Искривление перегородки последствия. Чем опасно искривление перегородки носа
22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.
Ответ: Показания:
1)поперечные положения плода;
2) неблагоприятные предлежания и вставления головки;
3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.
Условия:
плод должен быть подвижен в полости матки;
маточный зев должен быть полносью раскрыт;
отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм);
плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.
Противопоказания:
угрожающий разрыв матки;
свершившийся разрыв матки;
запущенное поперечное положение плода;
водянка головки;
мертвый плод.
Техника операции:
1 этап: Введение руки для поворота. Выбор руки не имеет принципиального значения, хотя Малиновский рекомендовал вводить руку соответствующую тазовому концу плода. При первой позиции – левую, при второй – правую.
2 этап: Отыскивание и захватывание ножки. При повороте с головного конца на ножной следует захватывать впередилежащую ножку. При поперечных положениях это зависит от вида позициии: при переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем виде – вышележащая. При отыскивании ножки наружная рука акушера должна лежать на тазовом конце плода. При захватывании ножки всей рукой захват не должен быть круговым.
3 этап: Собственно поворот. Здесь следует сделать акцент, что внутренний поворот это двуручная операция. Будет ошибкой, если одна рука будет делать влечение, а вторая оставаться на дне матки. После захватывания внутренней рукой ножки плода, наружная рука должна быть, немедленно переведена с тазового конца плода на сторону головки, при тракциях отталкивая последнюю кверху. Поворот считается законченным, если коленка плода показывается вне половой щели и остается здесь, не уходя обратно во влагалище, а головка находится в дне матки. При всех манипуляциях в полости матки, следует помнить о пуповине!
23. Техника классического наружного поворота по Архангельскому.
Показание к операции: наличие тазового предлежания при нормальных размерах таза.
Условия:
1) срок беременности 34-36 недель;
2) податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки;
3) подвижность плода;
4) истинная конъюгата больше 9 см;
5) опорожненные мочевой пузырь и кишечник (непосредственно перед операцией).
Противопоказания:
осложнение беременности кровотечением, даже самым незначительным;
многоводие и маловодие;
сужение таза 2 степени и более;
многоводие;
гидроцефалия плода;
поздний гестоз;
аномалии развития матки, миома матки и другие опухоли в брюшной полости;
рубец на матке;
не допустим повторный поворот.
Техника:
Женщине придается горизонтальное положение. Поворот производится в направлении от тазового конца в сторону спинки, ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка в сторону головки и головка к входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода.
Первым движением акушер должен охватить всей рукой ягодицы плода и отвести их от входа в таз в сторону позиции (движения не должны носить насильственный характер). Далее левая рука при первой позиции охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в правую сторону матери, а правая рука удерживающая ягодицы, поднимает их по ребру матки. При смещении головки следует обратить внимание, чтобы над входом в малый таз оказался затылок. После поворота необходимо проверить состояние сердцебиения плода и зафиксировать положение плода бинтом с валиком.
Цель: перевести плод из неправильного положения в продольное.
Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излитая вод, или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение.
Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода и таза матери; живой плод.
Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцднг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы.
Алгоритм действия:
1. Выведите мочу катетером.
2. Получите информированное согласие пациентки на операцию.
3. Проведите обработку наружных половых органов
роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).
4. Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки.
5. Проведите общее обезболивание роженицы.
6. Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.
7. Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки.
8. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируемте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки.
9. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде - вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» - рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» - рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени.
10. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели.
11. Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода.
12. Поворот считается законченным, когда га половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.
61. Стандарт «Особенности механизма родов при различных формах узкого таза»
При общеравномерносуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Но, испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается веб больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очеігь низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки. В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются ещё над входом в таз. Благодаря тому, что стреловидный шов, вступающей в таз головки всегда располагается в одном из косых размеров, большой поперечный размер головки тоже проходит через косой размер входа в таз, который больше прямого.
Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности.
При общеравномерносуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это ещё больше затягивает роды и обуславливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища.
При простом плоском тазе в биомеханизме родов можно выделить следующие особенности.
1. Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз.
2. Более массивная затылочная часть головки, встречая большое сопротивление костей таза, вход которого сужен в прямом размере задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется сё разогнутое положене. Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок стоит выше большого.
3. Формируется выраженный асинклитизм.
4. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда даже не завершается и головка рождается в косом размере. В редких случаях внутренний поворот вообще не происходит, возникает низкое поперечное стояние головки плода, требующее оперативного завершения родов.
При плоскорахитическом тазе биомеханизм родов имеет такое же начало как и при простом плоском (ветвление головки стреловидным швом в поперечном размере, некоторое разгибание головки и формирование переднего асинклитизма).После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.
При поперечносуженном тазе , если изменения формы и размеров таза значительные, головка стреловидным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, и в таком виде она проходит через весь таз, не совершая поворота. На тазовом дне малый родничок подходит под нижний край лонного сочленения. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания.
При общесуженном плоском тазе механизм родов обычно такой же как при плоском тазе. Роды при этом имеют тяжёлое течение.
62. Стандарт «Определение признака Вастена»
Цель исследования: диагностика клинического несоответствия таза головке плода.
Алгоритм действия.
1. Объясните роженице цель исследования.
2. Уложите её на кушетку с выпрямленными ногами.
3. Стоя сбоку от роженицы, положите на её лобок ладонь, выпрямив пальцы, а затем передвигайте кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку.
Если ребро ладони руки при продвижении кверху наталкивается на возвышенность выступающую над верхним краем симфиза, это-головка плода. Она прижата к симфизу и не вставляется, т.к. её размеры не соответствуют размерам таза. Такое положение обозначается как положительный признак Вастена.
Если ребро кисти при продвижении кверху, как бы соскакивает с верхнего края симфиза на головку плода, т.к. головка свободно вставляется во вход газа и её поверхность располагается ниже поверхности симфиза - это отрицательный признак Вастена. Это свидетельствует об отсутствии какого-бы то ни было несоответствия между размерами головки и входа в таз матери.
Если ребро кисти руки беспрепятствеішо передвигается с симфиза кверху, на головку плода, оставаясь в одной плоскости, т.к. поверхность симфиза и головка плода, плотно прижатая ко входу в таз (но ещё не вставившаяся), находится также в одной плоскости - это признак
Вастсна вровень. Он свидетельствует о наличии в данный момент некоторого незначительного несоответствия между тазом и головкой, которое, как правило, преодолевается при развитии хорошей родовой деятельности и выраженной конфигурации головки плода. Есть основание рассчитывать, что головка пройдёт вход суженного таза.
Это операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем всегда только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева - классический, или своевременный, поворот.
Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов ( , преждевременная отслойка и др.).
Техника. Наружный поворот, особенно у многорожавших, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в .
При ясно выраженном поперечном положении плода для поворота требуются специальные наружные приемы. Роженице за 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора (для некоторого расслабления маточной мускулатуры с тем, чтобы дальнейшие манипуляции не причиняли лишних беспокойств). Роженица лежит на кушетке (лучше на твердой) на спине, со слегка согнутыми и притянутыми к животу ногами. Сидящий сбоку на краю кушетки акушер кладет обе руки на роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на тазовый конец плода, охватывая нижнюю его ягодицу (рис. 1). Обхватив таким образом , одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции делаются настойчиво, но крайне бережно, допустимы только во время паузы, в момент полного расслабления матки; при наступившей схватке рука акушера остается на месте, удерживая плод в занятой позиции.
Рис. 1
. Наружный поворот на головку при поперечном положении плода (передний вид).
Рис. 2
. Общие правила наружного профилактического поворота (по ходу стрелок) при тазовых предлежаниях: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки по направлению к входу в таз.
Рис. 3
. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения).
Наружный поворот на головку при тазовых предлежаниях, так называемый профилактический поворот, делается на 34-36-й неделе в условиях стационара врачом. Общие правила профилактического поворота - см. рис. 2. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. Если головное предлежание вновь заменяется тазовым, немедленно производят поворот повторно.
Для предупреждения тазового предлежания и исправления его в головное предложен следующий метод. Беременной (в сроки от 29 до 40 недель) предписывают занятия: лежа на кровати (кушетке), она должна попеременно поворачиваться то на один, то на другой бок, оставаясь на каждом из них по 10 минут. Упражнения повторяются 3-4 раза (в среднем на каждое занятие затрачивается 60-80 минут.), занятая проводят 3 раза в день перед едой. После нескольких занятий (обычно в первые 7 дней) происходит поворот плода на головку. После установления головки в целях предупреждения рецидива тазового предлежания беременной рекомендуют лежать на боку, соответствующем позиции плода, и на спине, а также носить фиксирующий . Беременная должна посещать врача не реже одного раза в неделю. При рецидиве проводят дополнительные занятия.
Классический внутренний поворот производит . В экстренных случаях при невозможности вызвать врача классический внутренний поворот может произвести . При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.
Техника внутреннего классического поворота на ножку при поперечных положениях. Следует различать три этапа: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) собственно поворот плода. При поперечном положении плода рекомендуется вводить руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера.
При переднем виде поперечного положения (спинка кпереди) следует захватывать нижележащую ножку плода (при захватывании вышележащей ножки легко может получиться задний вид, что невыгодно для ведения родов); при задних видах поперечного положения следует захватывать вышележащую ножку (рис. 3), так как легче задний вид перевести в передний. При отыскивании ножки плода рекомендуются два способа «короткий» - руку проводят прямо к ножке плода и «длинный» - продвигают руку вдоль спинки плода на ягодицы, потом по , до соответствующей ножки. Захватывают всегда одну ножку всей рукой (рис. 4) или двумя пальцами (рис. 5). При отыскивании ножки рукой, лежащей на брюшной стенке («наружная» рука), помогают руке, введенной в матку («внутренняя» рука). «Наружная» рука лежит на тазовом конце плода, низводя его ко входу в таз навстречу «внутренней» руке.
Как только ножка плода будет найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести «наружную» руку с тазового конца на головку и отталкивать ее ко дну матки (рис. 6). Если этого не сделать, оставить руку в прежнем положении и надавливать ею на тазовый конец, может произойти ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей повороту.
Рис. 4
. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 5
. Ножка захвачена двумя пальцами. Рис. 6
. Ножка захвачена «внутренней» рукой, «наружная» рука перемещена с тазового конца на головку и отталкивает ее ко дну матки.
Правила повертывания плода (самого поворота): тракцию (влечение) производят вне схватки; тракцию делают вниз, по направлению к (при тракциях на себя, а особенно кверху, будет мешать симфиз); делают тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено. Когда ножка выведена до колена и плод принял продольное положение, поворот закончен.
Дальше, если нет противопоказаний, роды можно предоставить силам организма и вести так же, как при неполном ножном предлежании. В настоящее время большинство акушеров придерживается другой тактики: в интересах плода вслед за сделанным поворотом сейчас же производят операцию извлечения плода за тазовый конец (см. ).
Внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делается по тем же правилам, что и при поперечном положении плода.
Показания: необходимость срочно закончить роды. Во и матку как можно глубже (до локтя) вводят руку, соответствующую мелким частям плода, считая сторону акушера. При проведении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. головки в этих случаях особенно невыгодно.
При акушерском повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо глубже вводить руку, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который служит отличием ножки от ручки.
Осложнения при акушерском повороте и помощь при них. 1. Выпадение ручки, . Выпавшую часть обратно не вправляют, так как заправленная часть обычно снова выпадает. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за головку. 2. Акушерский поворот не удается, потому что тракция делается неправильно (на себя или вверх, а не вниз). 3. Акушерский поворот делается неправильно - во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Ущемление головки (не перенесена «наружная» рука после захватывания ножки с тазового конца на головной). Необходимо прежде всего осторожно попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку (создать себе больше простора в полости матки) и снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, необходимо делать перфорацию головки. 5. Перекрещивание ножек: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию плода. Необходимо свести и вторую ножку.
К 36 неделе беременности ребенок занимает ту позицию, которая сохранится до момента родов. Та часть тела малыша, которая будет обращена в полость таза матери, называется предлежащей. В 97% случаев это голова, а самым благоприятным из головных является затылочное предлежание, когда подбородок плода приближен к груди. Но в 2,5% беременностей может сохраниться тазовое предлежание или, что еще реже, поперечное или косое положение. В таких случаях чтобы избежать кесарева сечения прибегают к акушерскому повороту плода.
Наружный поворот плода: показания и противопоказания
При тазовом положении ребенка до родов можно провести наружный акушерский поворот плода. Это серия манипуляций, которая признана акушерами всего мира, позволяет уменьшить частоту родоразрешения путем кесарева сечения.
Раньше при недостаточном развитии технических средств сложно было контролировать эффективность и безопасносность манипуляции. В настоящее время все проводится под контролем УЗИ и КТГ, поэтому риск развития осложнений значительно ниже, чем после операции кесарева сечения.
Процедура производится на 35-36 неделе. Вероятность сохранения головного предлежания после нее доходит до 60%. При выполнении в более поздние сроки эффективность значительно ниже. Обязательными условиями являются:
- хорошая подвижность плода;
- податливая брюшная стенка;
- таз беременной нормальных размеров;
- общее хорошее состояние матери и плода.
Нет необходимости выполнять акушерский поворот при тазовом предлежании, если запланированы роды путем кесарева сечения. Противопоказана манипуляция в следующих случаях:
- в анамнезе были преждевременные роды или антенатальная гибель;
- оперированная матка;
- беременность осложнялась токсикозом, гестозом или кровотечением;
- многоплодная беременность;
- маловодие и многоводие;
- крупный плод;
- аномалии развития матки, .
Техника выполнения акушерского поворота
Акушерский поворот выполняется в условиях стационара, где есть возможность при наличии показаний перевести женщину в родблок или развернуть операционную.
- До начала обязательно проводят УЗИ, чтобы определиться с положением плода, количеством вод и расположением плаценты, и КТГ для оценки состояния плода.
- Женщине выполняют клизму, просят опорожнить мочевой пузырь или выпускают мочу катетером.
- Обязательно вводятся токолитики, которые предупредят развитие тонуса матки.
- Беременная занимает положение на спине на кушетке.
- Врач располагается рядом, лицом к беременной. Одну руку он располагает на тазовом конце, а вторую на голове плода.
- Очень аккуратно проводится смещение таза кверху, одновременно оказывается давление на головку. Плод вращается в сторону своей брюшной стенки.
Акушерский поворот плода может иметь последствия в виде рецидива тазового предлежания. Чтобы этого избежать, рекомендуется наложить бандаж на уровне пупка или немного ниже его. Это может быть эластичная 10-сантиметровая лента. Она придаст матке более вытянутую вертикальную форму. Если бандаж снять, ребенок может принять поперечное положение.
Многие опасаются травматизации плода при выполнении поворота. Если нет противопоказаний, процедура вполне безопасна. Получить травму ребенок не может, все манипуляции смягчаются амниотической жидкостью.
Если во время манипуляции замечено ухудшение состояния матери или ребенка, ее немедленно прекращают. Вторая попытка проводится только при условии полного благополучия.
После поворота снова делают УЗИ, записывают КТГ для оценки состояния ребенка. Через 1-2 дня рекомендуется еще раз явиться для осмотра и оценки состояния плода. Если все прошло успешно, то роды могут пройти через естественные родовые пути. В противном случае будет предложено кесарево сечение.
Акушерский поворот может осложниться скручиванием или сжатием пуповины и развитием гипоксии плода. Непрерывное наблюдение позволяет проследить за состоянием ребенка и предпринять необходимые меры. Иногда могут отойти воды или развиться родовая деятельность. Это некритично, поскольку манипуляция проводится в 36 недель, когда уже нет риска для плода.
Поворот плода на ножку в родах: показания и техника выполнения
Погрешности диагностики могут привести к развитию поперечного положения плода в родах. Исправить ситуацию поможет выполнение акушерского поворота плода на ножку.
Поперечное положение - это не единственное показание, кроме него манипуляция проводится в случаях выпадения мелких частей тела и пуповины при предлежании головки. Сами по себе неправильные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое) не признаны показаниями для проведения манипуляции.
Данный тип вспоможения проводится при раскрытии зева на 10 см и сохраненной подвижности головки плода и целом плодном пузыре. Если развилось запущенное поперечное положение, к процедуре не прибегают. Головка плода должна соответствовать размерам таза матери, иначе все теряет смысл. При начавшемся разрыве матки поворот не проводят.
В современных условиях ход операции контролируется с помощью УЗИ и аппарата КТГ.
- Роженице дают наркоз, мочу выпускают по катетеру.
- Наружные половые органы тщательно дезинфицируют.
- Руку смазывают вазелином.
- Во влагалище врач вводит обычно правую руку, но некоторые практикуют соответствие позиции плода: если головка обращена влево, то и рука левая, если вправо - одноименная.
- Когда будет достигнут маточный зев, вторая рука располагается на животе. Вскрываются воды и происходит проникновение в полость матки.
- Для поиска ножки наощупь определяют бок ребенка, продвигаются от подмышечной впадины в неправлении ягодиц. Наружной кистью руки при этом придерживают таз плода и потихоньку смещают его навстречу.
- Ножку плода захватывают за голень, обхватив четырьмя пальцами, а большой расположив под коленом. Альтернативный вариант: производят захват за стопу, придерживая большим пальцем ее снизу.
- Наружную руку перекладывают на область головы, потягивают внутренней и опускают ножку во влагалище. Сразу после этого плод извлекается.
Во время процедуры могут возникнуть осложнения в виде выпадения петель пуповины. Действие продолжают аккуратно, стараясь не прижать ее. Если по ошибке будет захвачена и выведена ручка, то ее отводят в бок с помощью петли из бинта, повторно входят в родовые пути, отыскивают ножку и проводят поворот.
При несоблюдении всех обязательных условий для выполнения поворота, возможен разрыв матки. Чтобы его избежать, нужно с точностью следовать всем инструкциям.
Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт
Полезное видео