Диастема 5 мм что делать. Диастема — милая особенность или серьёзный недостаток? Какие бывают диастемы

Гипотония матки , гипотонические кровотечения - понижение способности мускулатуры матки сокращаться, приводит к недостаточному зажатию сосудов матки и вследствие этого к кровотечениям в последовом и послеродовом периоде.

Причины гипотонического состояния матки : недоразвитие матки , роды у пожилых первородящих, роды у женщин, имеющих в анамнезе большое количество абортов; перерастяжение матки при многоводии и многоплодии, наличии миоматозных узлов в матке , интоксикация при лихорадящих родах. К гипотонии матки может привести переполнение мочевого пузыря и прямой кишки. Главной и наиболее частой причиной гипотонических кровотечений является неправильное ведение последового периода, разминание и массаж брюшной стенки и матки до отделения плаценты, дача роженице в это время сокращающих матку средств, особенно препаратов спорыньи. В редких случаях причиной гипотонических кровотечений в последовом периоде являются аномалии плаценты (добавочная долька, кольцевая форма плаценты, приращение плаценты и др.).

Симптомы и течение ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В практическом отношении удобно разделить гипотонические кровотечения на кровотечения при наличии плаценты в матке и кровотечения после рождения всей или большей части плаценты из половых путей.

Кровотечение при наличии плаценты в матке : кровотечение в 600 мл и больше. Кровотечение при несвоевременной помощи роженице может достигнуть опасных размеров и привести к смерти;
матка размягчена, ее границы не отчетливы, матка как бы расплывается в ширину; дно ее находится выше уровня пупка, достигая подреберья.

Профилактика ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Профилактика в основном сводится к правильному ведению родов, в особенности последового периода.

Лечение ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Лечение преследует две цели:

опорожнить матку;
вызвать хорошее и стойкое сокращение ее.

Достигнуть этого врач может следующими мероприятиями:

опорожнением мочевого пузыря,
легким поглаживанием стенки матки. При безуспешности указанных приемом прибегнуть
к выжиманию плаценты по способу Креде или Гейтера; при безрезультатности последнего приема приступают
к выжиманию плаценты по Креде или Гентеру под наркозом или же (при необходимости немедленного прекращения кровотечения)
производят ручное отделение плаценты с использованием рукава Окинчица;
по отделении плаценты той же рукой, не вынимая ее из матки, производят ручное обследование полости матки, чтобы убедиться, что матка цела и свободна от остатков плаценты и сгустков крови;
назначают питуикрин 1 мл подкожно, эрготин 1 мл подкожно или экстракт спорыньи 30 - 40 капель внутрь, лед на живот; периодический контроль за сокращением матки и умеренный массаж матки при ее склонности терять свой тонус;
переливание крови и кровозаменяющих жидкостей. Капельные клизмы из физиологического раствора в смеси с излившейся кровью, приподнимание ножного конца кровати.

Кровотечение после рождения всей или большей части плаценты из половых путей зависит от задержания в матке части плаценты, переполнения ее кровяными сгустками или же от истинной гипотонии матки .

Лечение . Энергичное сокращение матки путем применения эрготина, питуикрина. В целях более энергичного действия эти средства можно ввести в ткань шейки матки . С этой же целью применяют массаж матки . При безуспешности указанных мер, а также при малейшем подозрении на возможность оставления в матке части плаценты (данные осмотра плаценты, рваная, размозженная плацента, многодольчатая плацента) необходимо ручное обследование полости матки и удаление имеющихся там плацентарных остатков и сгустков крови. Матка после этого обычно хорошо сокращается, и кровотечение прекращается. Тонус матки поддерживают назначением эрготина, питуикрина, водного экстракта спорыньи и периодическим массажем матки. При безуспешности указанного лечения, что зависит от истинной гипотонии матки , причины которой связаны с нервно-мышечной структурой и функциональным состоянием самой матки, следует применить самые энергичные средства для немедленной остановки кровотечения:

прижатие брюшной части аорты к поясничной части позвоночника кулаком через брюшные покровы или резиновым жгутом-трубкой на 30 минут;
приподнять через брюшные покровы вверх тело матки и плотно прижать ее к лону, что ведет к ее обескровливанию. Это положение матки можно удержать фиксацией над дном матки плотного валика из скатанной простыни.

Добившись указанными приемами хотя бы временного прекращения кровотечения, можно в более спокойной обстановке подготовить все необходимое для стойкой остановки кровотечения.

К последующим мероприятиям, если в них окажется необходимость, относятся:

а) промывание матки через длинный маточный наконечник горячим (до 50º) стерильным слабым раствором борной кислоты или кипяченой воды. Влагалище раскрывают зеркалами; шейку матки пулевыми щипцами низводят к входу во влагалище (чтобы избежать инфекции) и держат канал шейки матки широко раскрытым, чтобы обеспечить обратный отток жидкости. В этих же целях можно применить наконечник с двойным оттоком. Количество жидкости, необходимое для промывания, может достигать от 1 до 3 - 4 л;
б) тампонада матки и влагалища: маточный зев низвести пулевыми щипцами ко входу во влагалище и длинным пинцетом или рукой туго затампонировать всю полость матки, начиная от углов труб и дна, длинным широким марлевым бинтом или связанными друг с другом марлевыми салфетками; по окончании тампонады матки тампонируют туго своды и влагалище; тампон оставляют на 12 часов; противодавление со стороны живота повязкой;
в) прижатие маточных сосудов зажимами: шейка матки низводится, как описано выше, ко входу влагалища. С обеих сторон, без кровавого разделения тканей, через боковые своды накладывают длинные крепкие зажимы на боковые части шейки матки, на уровне внутреннего зева, чтобы зажать в клеммах маточные артерии. Во избежание травмы можно надеть на окончания зажимов резиновые трубки соответствующего диаметра. Зажимы обертывают в марлю и оставляют на 12 - 24 часа;
г) удаление матки (редко дает успех).

После остановки атонического кровотечения родильница должна остаться под тщательным врачебным наблюдением не меньше 2 - 4 часов, так как кровотечения могут возобновиться. Для предупреждения возможного развития инфекции показано применение пенициллина (25 000 единиц через 3 часа в течение 2 - 3 дней, всего 400 000 - 600 000 единиц) и сульфаниламидных препаратов. При развившейся послеродовой инфекции - лечение по общим правилам (см.

Атония - полная потеря тонуса и сократительной способности матки; подобная патология встречается очень редко. Причины истинной атонии еще полностью не изучены. В одних случаях они те же, что и при гипотонии , в других - атония матки наступает без предшествующей гипотонии и, возможно, объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Последнее может быть обусловлено: 1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды); 2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетил-холин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), играющих большую роль в сократительной деятельности матки; 3) нарушением химизма маточной мускулатуры (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокииазы и активности гистеромиозина).Таким образом, термины «гипотония» и «атония» матки совершенно неидентичны, и нельзя все случаи пониженной сократительной деятельности матки называть ее атонией. Дифференциация этих понятии имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как терапия гипотонии и атонии различна.Клиническое течение гипотонии матки весьма вариабельно. У одних родильниц сразу после отхождения последа начинается значительное кровотечение и матка при пальпации оказывается мягкой, недостаточно сократившейся. В других случаях спустя 10-15-30 мин после выделения последа возникает незначительное кровотечение, которое прекращается в результате опорожнениямочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Однако после некоторого, довольно короткого, промежутка времени матка снова размягчается, дно ее поднимается до уровня пупка и.выше и кровотечение возобновляется. При массаже матки из влагалища выделяется довольно значительное количество сгустков. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как оно ведет к тяжелой постгеморрагической анемии родильницы. Вместе с тем недостаточно опытный врач (акушерка) может недооценить серьезность положения, основываясь на временном прекращении кровотечения, повторном выделении небольших сгустков крови и отсутствии струйного кровотечения. Последствия такой ошибки могут быть опасными для жизни родильницы. Как указано выше, наиболее часто кровотечение наблюдается в ближайшие минуты после родов; значительно реже оно появляется спустя несколько часов.Кровотечения, связанные с задержкой дольки плаценты или послеродовой инфекцией, часто возникают значительно позже - на 1-й, 2-й неделе после родов; их называют поздними послеродовыми кровотечениями.

Атония матки - ослабление мышечных стенок матки. Возникает сразу после родов в 90% случаев. Является самой частой причиной послеродовых кровотечений.

Общая информация

Атония может возникнуть не только у пациенток из группы риска, но и у остальных женщин. Из-за того, что сильное растяжение матки может привести к атонии, то рожавшие женщины, женщины с крупными плодами или многоводием относятся к группе риска. Общая анестезия, расслабляющая матку, затяжные или стремительные роды увеличивают кровопотерю. Индукция родов или передозировка окситоцина, а также применение сульфата магния ведет к усилению кровотечения. Зафиксирован также тот факт, что наличие атонии в анамнезе и хориоамнионит повышают риск возникновения атонии.

Атония матки может сопровождаться сильным наружным кровотечением, но не стоит полагаться только на это при диагностике. Кровь может скапливаться в матке, растягивая ее. Необходима для определения увеличения размера матки частая пальпация дна . Кроме того атония может привести к кровотечению, которое остаётся скрытным, а через несколько часов возникает тяжелое наружное кровотечение.

Лечение атонии матки

В данном случае лучше лечение это профилактика, а значит выявление пациенток из группы риска, для того чтобы быть готовыми к возможным осложнениям и принятию соответствующих мер. Устранение предродовой анемии, если позволяет время и имеется возможность использовать консервированную кровь.

Представляет собой такое состояние, при котором имеет место резко сниженный тонус и сократительная способность матки.

Под воздействием мероприятий и медикаментозных средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, в большинстве случаев мышца матки сокращается, тем не менее нередко сила сократительной реакции не соответствует силе оказываемого воздействия. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии развивается атония матки , т. е. максимальный вариант гипотонии матки , при этом возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, т. е. нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Следует, правда, отметить, что атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины Гипотонуса матки

выраженное истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина;
тяжелое течение гестозов (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;
анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;
функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Симптомы Гипотонуса матки

Гипотония и атония матки проявляется в первую очередь развитием кровотечения в послеродовой период. Важный момент в клинической картине подобного рода состояния заключается в том, что сразу достаточно трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, в связи с чем целесообразнее пользоваться единым термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить лишь, когда оказываются неэффективными все проведенные мероприятия.

Симптоматика развивающегося кровотечения. Первый симптом данной патологии: отличительной чертой подобного рода кровотечений можно назвать его массивность и, как следствие, появление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. В результате достаточно быстро развивается характерная клиническая картина геморрагического шока. В целом состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения, а также от общего первоначального состояния. В норме физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Следует заметить, что истощенный организм родильницы значительно снижает реактивность организма, поэтому даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать достаточно выраженную клиническую картину у тех, у кого уже низкий объем циркулирующей крови (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Непосредственно выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз Гипотонуса матки

Диагноз гипотонии устанавливается в первую очередь на основании наличия кровотечения из матки, что выявляется влагалищным исследованием: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Лечение Гипотонуса матки

Лечение при гипотоническом и атоническом кровотечениях комплексное и интенсивное. Терапию гипотонии матки начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. При этом лечебные манипуляции рекомендуется начинать с консервативных мероприятий, а в тех случаях, когда они малоэффективны, незамедлительно следует переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Установлен определенный порядок выполнения мероприятий по остановке кровотечения при данной патологии, они выполняются без перерыва и направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Первым в этом случае является выполнение опорожнения мочевого пузыря (катетером). Далее необходимо произведение наружного массажа матки: через переднюю брюшную стенку дно матки нужно охватить ладонью правой руки и произвести круговые массирующие движения, не оказывая при этом активного силового воздействия. На этом фоне матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Наряду с этим вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно).

Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то следует переходить к дальнейшим лечебным мероприятиям. Выполнение ручного обследования полости матки и массаж матки на кулаке. К непосредственному выполнению манипуляции приступают после обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием. Рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка после этого недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак при этом должен соприкасаться с дном внутренней поверхности матки, тогда как второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. Сразу после повышения тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение практически сразу прекращается. Руку из матки необходимо немедленно извлечь. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Нужно заметить, что одновременно с массажем матки на кулаке необходимо введение средств, сокращающих матку (окситоцина, простагландинов).

По выполнении всех указанных манипуляций важно закрепить уже полученный лечебный эффект остановки кровотечения, с данной целью можно применить шов по Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом). Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения являются свидетельством развившегося атонического кровотечения , что вызывает необходимость экстренного хирургического вмешательства. Производится чревосечение, при котором выполняется перевязка маточных и яичниковых сосудов с обеих сторон, после чего возможна остановка кровотечения и сохранение матки. Тем не менее в половине случаев этого не происходит, особенно если есть признаки коагулопатии , кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация, или экстирпация, матки. Объем выполнения операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Непосредственно во время операции и после проводится борьба с малокровием:

проводится гемотрансфузия, трансфузия кровезаменителей;
вводятся средства, корригирующие свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.);
вводятся сердечные средства и гормональные препараты — коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиды;
уделяется обязательное внимание коррекции кислотно-основного состояния крови;
выполняется восстановление электролитного состава крови, нарушений макроциркуляции и перфузии тканей.

Выполняя восполнение объема циркулирующей крови с целью ликвидации гиповолемии , необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

Не следует забывать, что после восстановления объема циркулирующей крови и остановки кровотечения лечение больной следует непременно продолжать во избежание тяжелых осложнений.