Вопрос 40 Возрастные особенности переломов у детей

У детей травматические переломы имеют свои особенности. Перелом, как правило, носит изолированный характер. Перелом верхних конечностей наблюдается в два раза чаще, чем нижних. Наблюдаются также травматические эпифизиолизы и апофизиолизы, например эпифизиолизы в области проксимального конца плечевой кости, дистального конца лучевой или бедрепной кости. Это передко заканчивается отставанием роста соответствующего сегмента конечпости.

При трансэпифизарных переломах дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны. Это, как правило, служит причиной отставания роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Кости детей более гибкие, поэтому довольно часто наблюдаются поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При них нарушается целость кортикального слоя, а целость надкостницы сохраняется.

Особенности в строении кости у детей обусловливают переломы, свойственные только детскому возрасту. К таким относятся надломы или переломы по типу «зеленой ветки» (рис. 6), а также поднадкостничные переломы, когда сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей (рис. 7). Отломки в этих случаях смещаются незначительно. Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается (рис. 8). По механизму травмы эпифизеолизы подобны вывихам у взрослых и происходят в тех костях, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (нижний конец бедренной кости, лучезапястный и голеностопный суставы). Клинические признаки переломов у детей в общем аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых, но у детей часто отмечается значительное повышение температуры в первые дни после травмы. Диагностика представляет трудности при поднадкостничных переломах и при эпифизеолизах без смещения, а также из-за плохого контрастирования на рентгенограммах хрящевой ткани эпифиза у маленьких детей. Сращение переломов у детей благодаря хорошему кровоснабжению кости и надкостницы происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Лечение определяется видом перелома и возрастом ребенка. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде гипсовой лонгеты, которая должна захватывать 2/3 окружности конечности и два смежных сустава - выше и ниже места перелома. Лонгета фиксируется марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей не применяют из-за большой опасности нарушения питания конечности. При наличии смещения отломков перед наложением лонгеты необходимо добиться их сопоставления. При репозиции отломков следует особенно тщательно исправлять угловые смещения. Чаще всего применяется одномоментная ручная репозиция под наркозом. При переломе бедренной кости и костей голени со значительным смещением применяют вытяжение, которое у детей грудного и ясельного возраста осуществляется с помощью липкого пластыря или клеола. У более старших детей при переломе бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости или дистальный метафиз бедренной.

При переломе костей голени со значительным смещением у старших детей спица проводится через пяточную кость. У новорожденных и грудных детей при переломе бедренной кости применяют, как правило, липкопластырное вертикальное вытяжение. Показания к оперативному лечению переломов у детей весьма ограничены.

Переломы у детей отличаются рядом особенностей. Это обусловлено содержанием большого количества оссеина в кости ребенка, а также толстой надкостницей, которые придают гибкость и эластичность кости у детей. Анатомическими особенностями можно объяснить перелом, характерные только для детей (отрыв ядер окостенения, поднадкостничных П., надломов и эпифизеолизов), и редкое возникновение травматических вывихов в суставах. П. шейки бедра и П. лодыжек встречаются исключительно редко.

Вследствие хорошего кровоснабжения и выраженности надкостницы, а также меньшей толщины костей у детей процессы регенерации при переломе выражены лучше и срастание отломков происходит быстрее, чем у взрослых. Примерные сроки срастания П. (в сутках) у здоровых детей в зависимости от возраста - см. таблицу.

Особенности перелома костей у детей следующие.

Биомеханика и даже анатомия костной системы детей и взрослых значительно отличается – в детских костях много хрящевой ткани, а их надкостница намного крепче и способна к быстрому образованию костной мозоли. Что же касается прочности самих костей, то у ребенка она меньше, поскольку меньше минеральная их плотность, а пористость напротив большая. Все это приводит к высокому риску костных травм при механическом воздействии на скелет ребенка.

Переломы у детей, связаны с нарушениями зон роста. Связки мышечной системы укреплены к костным эпифизам, а их прочность зависит от перихондральных колец и сосцевидных телец, которые переплетаясь, увеличивают устойчивость сустава к нагрузкам. Поэтому сложность перелома, в большой степени, обусловлена состоянием надкостной ткани. Если она развита, перелом, как правило, не дает смещения костей и наоборот.

Сроки восстановления целостности костей при переломах

Здесь, наиболее значимыми факторами считаются – близость перелома к суставу и возраст ребенка. Чем меньший возраст ребенка, тем быстрее происходит процесс сращения – восстановление кости путем нарастания новой костной ткани в поврежденном участке.

Так же существенное влияние на скорость восстановления оказывает место и тип травмы – переломы в районе участка роста и по оси движения сустава срастаются скорее, а вот если перелом ротационный, со смещением или нарушает суставную подвижность, то он заживает несколько труднее.

Ускоренный рост костей после перелома

Защитная реакция организма при переломе стимулирует усиленное кровоснабжение поврежденного участка, при этом нередко у детей, возрастом менее 10 лет. наблюдается чрезмерный рост косной ткани, особенно длинных костей, например, бедренных. Такое явление может спровоцировать последующее удлинение поврежденной бедренной кости на 2 – 3 см больше чем здоровой. Во избежание таких неприятностей при сращивании бедренных костей, травматологи проводят специальную процедуру – анатомическое восстановление костных обломков. Эта процедура позволяет сохранить нормальную симметрию костей бедра у ребенка в возрасте до 10 лет, а для более взрослых, достаточно обычной репозиции, так как по мере взросления, явление усиленного костного роста выражено значительно меньше.

Виды переломов, встречающихся у детей

Наиболее часто можно встретить следующие травмы детских костей:

• Полный перелом. Он, в свою очередь бывает косой, поперечный и винтообразный. Есть еще один тип – вколоченный, но он в детской травматологии занимает почетное последнее место, то есть встречается крайне редко;
• Перелом компрессионного типа. Как правило он возникает на дистальном участке лучевой кости при ее сильном сдавливании по продольной оси. По причине своей трубчатой структуры она наименее устойчива к таким деформациям. Заживление травмы лучевой кости проходит на протяжении трехнедельного срока;
• Перелом по типу «зеленой веточки». Такие травмы, ребенок получает при поперечном давлении на кость с усилием, которое деформирует кость за пределами ее естественных пластических возможностей. Особенно подвержены этому типа травмирования длинные кости бедра. При этом возникает некоторое нарушение костных тканей, но без полного перелома;
• Пластическая деформация. Этот вид травм наиболее часто наблюдают в центральных суставах верхних и нижних конечностей – в коленках, локтях и суставах бедра. При этом полного перелома не происходит.

Отдельно стоит рассмотреть травмы эпифизарные. Здесь нужно отметить пять разновидностей травм такого типа:

1. Перелом кости в участке роста. Чаще всего такие травмы случаются по причине гипертрофии или дегенеративных процессов в столбе костного хряща;
2. Травмирование ростовой пластины с распространением повреждения на метафиз;
3. Перелом участка пластины роста с повреждением эпифиза и сустава;
4. Переломы эпифиза, метафиза и пластины роста;
5. Раздробление пластины роста.

Такая классификация используется травматологами для определения типа лечения травмы и прогнозирования рисков снижения активности зон эпифизарного роста. В первых двух случаях, применяют репозицию закрытого типа. Переломы, описанные в пунктах 3 и 4, требуют полной репозиции поврежденных участков кости и сустава, а вот переломы 5 типа чаще всего обнаруживаются не сразу. Это происходит несколько позже, по мере ослабления зоны эпифизарного роста.

Особым случаем, считается перелом дистального участка кости бедра. Лечение такой травмы предполагает обязательное полное сведение отломков кости, иначе могут возникнуть негативные последствия – асимметрия левой и правой костей бедра и хромота.

Травмы ключицы

Травмы ключицы, у детей выражены чаще всего переломами на ее среднем и латеральном участках. Причины могут быть различными – от неудачного приземления на выпрямленную руку и ударного воздействия, до родового травмирования. Эти переломы считаются относительно легкими, поскольку им очень редко сопутствуют повреждения нервных окончаний и сосудов. Диагностика вполне уверенная – достаточно рентгеновского обследования, которое показывает смещение в месте перелома на 1-2 см.

Для восстановления целостности ключицы, делают плечевую повязку, фиксирующую кости без движения. При этом абсолютное сведение отломков кости вовсе не обязательно. Травма заживляется в промежутке от 3 до 6 недель, а на протяжении от полугода до 12 месяцев, нередко ощущаются ее последствия в виде костной мозоли.

Перелом плеча проксимальный

Такой перелом чаще всего является последствием заднего падения ребенка на выпрямленную руку. При этом происходит перелом проксимального участка плеча, зачастую сопровождаемый травмированием соседних нервных окончаний и (или) кровеносных сосудов. Для установления четкого диагноза делают рентгеновские снимки надплечья и кости плеча в двух проекциях – переднезадней и боковой.

Проксимальный перелом лечат путем проведения обычной иммобилизации, а если наблюдается существенное смещении отломков кости, то проводят репозицию закрытого типа. Как правило, эти повреждения не требуют полного восстановления деформации. Повязка косынкой или шинирование, считаются вполне достаточными процедурами.

Перелом дистальной части кости плеча

Такие травмы дети получают в большинстве случаев. Они делятся на три типа – надмыщелковый, чрезмыщелковый и эпифизарный. При падении на выпрямленную руку, случаются переломы надмыщелковый и эпифизарный, а чрезмыщелковые переломы дистального участка плеча характерны в основном при неаккуратном или даже жестоком физическом обращении с ребенком.

Диагностика, как и в описанных выше ситуациях, проводится путем рентгеновского исследования поврежденного участка в двух проекциях – спереди и сзади, слегка с боку. При чрезмыщелковом переломе нарушаются связи костей плеча с лучевой и локтевой костьми и образуется отечность на локтевом участке руки. Если перелом произошел на участке расположения локтевого, серединного или лучевого нерва, возникают сильные боли и даже расстройства неврологического характера.

Лечение травм дистального участка требует качественной репозиции отломков, иначе возникнет деформация плечевой кости, что в последствии приведет к ее патологическому развитию. Такое требование заставляет травматологов довольно тщательно совмещать отломки кости любыми возможными способами, вплоть до внутренней их фиксации и даже применять репозицию открытого типа.

Перелом дистального участка локтевой и лучевой костей

Такие травмы типичны при сильном ударе руки с разогнутой кистью, например, во время падения. При этом возникает перелом лучевой кости компрессионного типа. Эти повреждения по симптомам очень схожи с ушибами, что нередко приводит к тому, что маленький пациент попадает на прием к травматологу по прошествии нескольких дней с момента травмирования. При подозрении компрессионного перелома лучевой кости, делают снимок кисти с боку и спереди, а лечебная процедура исчерпывается наложением гипсовой предплечной повязки с захватом лучезапястного сустава. Срок заживления травмы – от 3 до 4 недель.

Нередко, компрессионному травматизму подвергается позвоночник, особенно его затылочные позвонки. Помимо травматизма, вызванного падениями, ушибами и подобными физическими воздействиями, переломы затылочных позвонков у ребенка могут быть последствием остеомиелита или остеопороза, при которых способность позвонков ребенка выдерживать компрессионные нагрузки настолько снижаются, что достаточно одного неловкого движения для получения такой травмы. Перелом позвонков затылочной области нередко встречаются и во время сложных родов при неправильном прилежании плода.

Перелом костей фаланг пальцев рук

Наиболее распространенная причина таких переломов – защемление пальцев в дверном проеме. При этом, часто страдают ногти — под ними возникают гематомы, которые необходимо устранять способом дренирования. Такие переломы бывают как закрытого, так и открытого типов. Перелом, открытый часто сопровождается частичным, а иногда и полным отслоением ногтя во время которого, наблюдается кровотечение ногтевого ложка.

Для диагностики делают рентгеновский снимок, после чего проводят наложение гипсовой повязки и профилактический курс терапии антибиотиками, а также обязательный укол против столбняка. В тяжелых ситуациях, при сильной деформации и ротации фаланги, перед наложением гипса, проводят процедуру репозиции.

Перелом пальцев на ногах

Такие переломы случаются чаще всего в теплое время года при хождении ребенка без обуви. Первые симптомы – боль и кровоподтеки на пальцах, а если добавляется кровотечение, можно говорить о переломе открытого типа. Если нет серьезного смещения, то лечение заключается в фиксации поврежденного пальца, путем приматывания его к здоровому, на срок, необходимый для снятия отечности.

Переломы у малышей, делающих первые шаги

Дети, возрастом до четырех лет, нередко ломают большеберцовую кость в ее дистальном участке. Особенность этого возраста — растущее желание у ребенка самостоятельно ходить, при этом его походка крайне нестабильна, что часто приводит к падениям т травмированию. При падении возникает заметный отек мягких тканей, ребенок плачет от боли и не хочет шевелить ножками.

В этой ситуации рентгеновский снимок делают в проекции спереди и сбоку, а иногда, по показаниям нужен дополнительный снимок – косой. Лечение проводят накладыванием гипса по методу высокого сапожка. В течение пары недель нарастает костная ткань, а для полного сращения нужен примерно месяц.

Перелом латеральной части кости лодыжки

Симптоматика такого перелома схожа с растяжением – в латеральном участке лодыжки возникает отечность и боль. Особенность перелома в том, что для установления точного диагноза необходимо рентгенографическое исследование с приложением нагрузки, поскольку обычный снимок здесь не поможет.

Сращивают перелом путем наложения гипсового сапожка на 5-6 недель, необходимых для восстановления кости.

Перелом плюсны

Ушибы стопы ребенка в тыльной ее части, нередко оборачиваются повреждением плюсны, вплоть до ее перелома. Симптомы выражены явными кровоподтеками и сильной отечностью. Предварительный диагноз проверяют на рентгеновских снимках, сделанных с бокового и переднезаднего ракурсов. Лечение – гипсовый сапожок, а если поврежден диафиз плюсневой кости, процесс сращения контролируют рентгеновским исследованием и только по мере появления явных признаков срастания кости, ребенку понемногу позволяют опираться на травмированную конечность.

Хирургические методы лечения сложных детских переломов

Особенность физиологии детского организма позволяет его костям срастаться относительно легко, однако, примерно в 4 случаях из 100, все же требуется хирургическое вмешательство. Оно показано в случае сложных открытых, множественных переломов нестабильного характера, а также для лечения переломов внутри суставов и при сильных смещениях костных отломков. Существует три основных типа хирургического вмешательства для восстановления целостности костей ребенка – открытая и закрытая репозиции с внутренней фиксацией и наружная фиксация.

Открытая репозиция показана при:

• Переломах с заметным смещением отломков кости;
• Переломах костей голени и бедра открытого типа;
• Переломах суставных впадин;
• Нестабильных переломах.

Закрытая репозиция показана при:

• Метафизарном переломе;
• Диафизарном переломе;
• Сложном переломе кости бедра, а особенно его шейки, дистального плечевого участка и фаланг пальцев;
• Сложных переломах внутри суставов;
• Переломах эпифеза.

Наружная фиксация показана при:

• Тяжелых открытых переломах 3 степени;
• Переломах с повреждением сосудов и нервных цепей;
• Нестабильных переломах тазовых костей.

Наружную иммобилизацию применяют также в случаях, когда переломы сопровождаются ожогами или другого типа серьезными повреждениями целостности кожного покрова ребенка.

Переломы костей у детей отличаются от подобных повреждений у взрослых. У детей перелом может произойти в зоне роста кости, которая, как правило, находится на ее конце. В результате кость перестает расти. Детская кость может расщепляться с одной стороны, подобно согнутому молодому побегу дерева. Бывает и так, что кость ломается полностью.

Иногда у ребенка бывает трудно отличить растяжение связок от перелома. Если конечность заметно деформирована, например рука изогнута под необычным углом, то налицо, без сомнения, перелом. Однако часто бывает, что поврежденное место лишь опухает и болит. Если это не проходит в течение продолжительного времени, то можно предположить, что у ребенка перелом. Единственным способом установить это является рентгеновский снимок.

Если вы подозреваете, что у ребенка перелом, постарайтесь обездвижить поврежденный участок, чтобы не нанести еще большего вреда. Ослабить боль помогут парацетамол, ибупрофен или аспирин. Если есть возможность, наложите на поврежденный участок шину и приложите лед, а затем отвезите ребенка к врачу.

Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости вследствие того или иного травмирующего воздействия (удара, перегиба, сдавления, сжатия). Когда костные отломки смещаются относительно друг друга, говорят о полном переломе. Если же образуются надлом или трещина, принято говорить о неполном переломе. Также различают закрытые, открытые и осложненные переломы. При закрытом переломе нет повреждения кожи. При открытом переломе есть нарушение целостности кожи, зачастую в ране видны отломки костей.

Осложненные переломы - это переломы, сопровождающиеся разложением мягких тканей, кровотечением. Открытые переломы протекают тяжелее, чем закрытые переломы, потому что при открытых переломах в рану попадает инфекция, которая вызывает воспаление мягких тканей. Переломы бывают поперечные, продольные, косые, винтообразные, осколочные. Легче других протекают косые переломы, тяжелее же всего протекают переломы осколочные. Следует знать, что осколки, смещаясь, могут повреждать кровеносные сосуды, нервы, мышечную ткань, те или иные внутренние органы. Например, опасность переломов ребер состоит в том, что острый осколок ребра может повредить легкое, и в последующем возникнет спадение легочной ткани.

Следует немедленно обратиться к врачу, если травму получил грудной ребенок или если при движении поврежденной конечности слышится хруст и ребенок не может ею двигать. При любом открытом переломе надо срочно вызывать неотложку.

Классификация переломов

• Степень I: костный отломок протыкает кожу изнутри.
• Степень II: обширное повреждение мягких тканей (кожи и мышц) при действии внешней силы.
• Степень III: с повреждением крупных сосудов и нервов.

Особенности при переломах у детей

Неправильные положения кости, обусловленные переломами по оси и по длине, могут исправиться по мере роста чем младше ребенок, тем благоприятнее прогноз.

Неправильные положения, обусловленные ротационными переломами, после репозиции не могут быть компенсированы с ростом.

После репозиции первичным наложением гипса из-за сильной склонности к отекам используют гипсовую лангету.

Поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки»: перелом с сохранением неповрежденной надкостницы → при смещенных переломах репозиция в некоторых случаях возможна только после завершения перелома.

Переломы в зоне роста: опасность неправильного роста, точная открытая или закрытая репозиция и бережное обращение с зонами роста при аккуратной открытой или закрытой репозиции.

Лечебная гимнастика в послеоперационном лечении детям обычно не требуется.

Костные атрофии (дистрофии Зудека), анкилозы или псевдоартрозы среди детей встречаются редко.

Симптомы и признаки перелома костей у детей

• боли, отек, ограничение функции;
• крепитация обломков кости, аномальная подвижность, деформация.

Переломы по типу «зеленой ветки»: часто только скрытые проявления.

Для переломов характерны следующие клинические признаки: сильная боль, припухлость тканей в месте травмы, изменение формы конечности, некоторое укорочение конечности, подвижность в месте повреждения, в некоторых случаях, когда костные отломки задевают друг от друга, слышен своеобразный «хруст». При прикосновении к месту травмы боль резко усиливается.

Диагностика перелома у детей

• Обязательное рентгеновское исследование в двух плоскостях.
• Специальные снимки, например, костей запястья или черепа.
• КТ, например, при переломах костей черепа.

Лечение перелома у детей

• Консервативное лечение: например, повязки, вытяжения.
• Оперативный остеосинтез: винты, пластины, стягивающие ремни, аппараты внешней фиксации.

Уход при наложении гипсовой повязки

При переломах необходимо иммобилизовать два соседних сустава. Исключение составляет гипс при переломе лучевой кости.

Преимущества:

• часто возможно амбулаторное лечение;
• отсутствует опасность инфицирования, так как перелом остается закрытым;
• возможна ранняя активизация.

Недостатки:

• опасность появления пролежней под гипсом;
• при длительной иммобилизации - опасность формирования контрактур (скорее, у детей старшего возраста);
• абсолютная неподвижность невозможна из-за смещения мягких тканей.

При свежих переломах нельзя накладывать циркулярные гипсовые повязки из-за опасности развития отеков.

Наблюдение за больным

• Жалобы на боли принимать всерьез пациент всегда прав.
• Следить за температурой и кровоснабжением кожи, пальцев синюшность=слишком узкий гипс.
• Проверять подвижность и чувствительность пальцев.
• Следить за появлением пролежней по краям гипса, при покраснении подложить мягкую ткань.
• Повреждение повязки → наложение новой.
• Принимать во внимание все жалобы, в сомнительных случаях гипсовую повязку разжимать или накладывать новую.
• После спадания отека конечности слишком свободный гипс заменить более подходящим новым гипсом.

Уход

• Положение в постели: избегать пролежней и неправильных положений.
• Приподнятое положение конечности, например, на подушках → отек исчезает быстрее.
• Убирать гипсовые крошки из постели.
• При зуде под гипс нельзя вводить заостренные предметы → опасность повреждения.
• Подсобные средства для активизации, мытья и туалета.
• После снятия гипса - ванна и удаление остатков гипса.
• После мытья пораженной области, за исключением ран, кожу хорошо смазать кремом.

Дети с параличами неспособны оценить состояние конечности в гипсе. После наложения гипса в области надколенника и пятки вырезают отверстие для ежедневной оценки состоянии кожи и своевременного выявления пролежней. Отверстия можно разбинтовывать только для контроля, в остальное время их следует оставлять плотно забинтованными во избежание отека.

Уход при вытяжениях

Вытяжение в продольном направлении конечности или, например, позвоночника, во избежание дислокации или разгрузки суставов.

Виды вытяжений:

• специальные вытягивающие повязки без фиксации костей-» отсутствует опасность инфицирования, но возможны пролежни, предназначено преимущественно для грудных и маленьких детей, например, при переломе бедренной кости;
• зафиксированное скобами для вытяжения проволочное вытяжение по Киршнеру, например, надмыщелковый перелом плеча.

Наблюдение за больным

• Проверить положение проволоки, контролировать проволочное натяжение.
• Следить за входным отверстием проволоки: покраснение, отек, боли, отделяемое, гной?
• Следить за тем, чтобы груз и скобы для вытяжения висели свободно.
• Следить за появлением пролежней.
• Регулярно проверять кровоснабжение, моторику и чувствительность.
• Об особенностях сообщить врачу.

Уход

• Груз установить по назначению врача (направление вытяжения и сила вытяжения).
• При транспортировке в кровати (лифт) следить за грузом и рамой.
• Соблюдать особую осторожность при перекладывании.
• Санитаров (убирающий персонал) приучать к осторожности.
• Ежедневно дезинфицировать место вхождения проволоки.
• Оказывать помощь при мытье и во время физиологических отправлений.
• Перестилать кровать вдвоем.
• Профилактика пролежней.
• Следить за ровностью простыни и матраца.
• Оказывать помощь при приеме пищи и питье, например, использовать поильник или соломинку.
• Предлагать занятия, например, читать вслух книги, играть, мастерить.

Первая помощь при переломах костей черепа у детей

Когда после травмы головы возникает подозрение на перелом костей черепа и нельзя исключить того, что сломанные кости повреждают головной мозг, что есть сдавление головного мозга в результате кровоизлияния, не следует самостоятельно транспортировать ребенка; также не следует поворачивать лежащего ребенка или перекладывать его на носилки. Необходимо в первую очередь зафиксировать пострадавшему ребенку голову и шею какими-либо тяжелыми предметами, для этой цели более всего подходит валик-воротник, выполненный из мягкой ткани. Если валика-воротника под руками не оказывается, в ход идут подручные средства: матерчатые или целлофановые пакеты или мешочки, наполненные песком, землей, какими-нибудь крупами, мукой и пр. Вполне годятся для фиксации головы и шеи твердые предметы вроде камней (камни следует предварительно обернуть чем-нибудь мягким, например, рубашкой, шарфом, полотенцем). В то время, когда один человек занят фиксированием головы и шеи пострадавшего ребенка, другой человек должен вызвать «скорую помощь». Под контролем прибывшего врача ребенка перекладывают на.щит (в положении лежа на спине), голову кладут на мягкую, «тощую» подушку и так на щите транспортируют.

Первая помощь при подозрении на переломы костей позвоночника и таза у детей

Нужно очень осторожно (совместными слаженными усилиями нескольких человек) переложить пострадавшего ребенка на щит. В качестве щита, могут быть использованы фанера, широкая доска, снятая с петель дверь и т. п. Ни в коем случае нельзя перекладывать ребенка на мягкие носилки. Пострадавший ребенок должен лежать на спине. Если у ребенка перелом шейного отдела позвоночника, под лопатки подкладывается небольшой валик, а голова и шея фиксируются мягкими предметами. Если же у ребенка повреждены кости таза, ноги фиксируют в разведенном состоянии (поза лягушки), под коленные суставы подкладывается валик из скатанной одежды, из скатанного одеяла.

Первая помощь при переломах ребер у детей

Если возникает подозрение на перелом одного ребра или нескольких ребер, необходимо слегка стянуть ребенку грудную клетку повязкой или полосками пластыря - но стягивать не сильно, чтобы не затруднять дыхание. При сильной боли в месте травмы дать болеутоляющее средство. Затем в срочном порядке доставить пострадавшего ребенка в ближайшую клинику. Транспортировать ребенка следует очень осторожно, в полусидячем положении. Лучше всего - санитарным транспортом. Во время транспортировки следить за тем, чтобы ребенок не совершал каких-либо резких движений.

Первая помощь при переломе бедренной кости у детей

Необходимо наложить шины. Если под рукой нет стандартных шин, могут быть использованы в качестве шин такие подручные средства, как достаточной длины и ширины дощечки, полоски фанеры или картона, прямые и достаточно толстые ветки, свернутые в плотную трубку газеты, толстый журнал и т.п. Накладываются шины для того, чтобы обездвижить место перелома, чтобы уберечь пострадавшего ребенка от новой боли, от возникновения шока. Кроме того, шины эффективно препятствуют травмированию мягких тканей острыми костными отломками, предохраняют от повреждения стенки кровеносных сосудов. Если поблизости не оказывается ничего такого, что могло бы использоваться в качестве шины, то поврежденную ногу достаточно плотно прибинтовывают к здоровой ноги... После того как будет наложена шина, пострадавшего ребенка необходимо доставить в ближайшую больницу. При транспортировке к месту травмы рекомендуется прикладывать холод. Важно знать следующее: при открытых переломах промывать рану не следует, рекомендуется только перевязать рану с использованием стерильного бинта.

Первая помощь при переломах костей голени у детей

Следует наложить шину на заднюю поверхность поврежденной нижней конечности (от стопы до ягодицы). Фиксировать шину бинтом или подходящими подручными средствами в двух местам - в области голеностопного сустава и в области коленного сустава. Можно доставить пострадавшего ребенка в больницу и своим транспортом.

Первая помощь при переломах костей кисти и пальцев у детей

Поврежденной кисти следует придать так называемое «хватательное» положение и прибинтовать к ней плотный ватный валик, или пластиковую бутылку, или подходящей величины мячик. Руку нужно подвесить на косынке и в срочном порядке доставить пострадавшего ребенка в травмпункт или в больницу. При переломе костей пальцев иммобилизацию можно выполнить также с использованием плотного ватного валика или пластиковой бутылки, мячика; в качестве шинки может использоваться упаковка бинта. Если нет названных подручных средств, можно травмированный палец не туго прибинтовать к соседнему здоровому пальцу.

Первая помощь при переломе ключицы у детей

Руку ребенка со стороны сломанной ключицы нужно подвесить на косынку. Эта мера создаст покой в области плечевого пояса. Можно для разведения отломков ключицы связать ребенку руки за спиной с помощью шарфа, косынки, брючного ремня и пр. В этом положении доставить ребенка в больницу.

Перелом запястья у детей

Весьма распространенной травмой у детей является перелом запястья. Это обычно случается, когда ребенок падает и приземляется на вытянутую руку. Боль в запястье появляется сразу же, не иногда она не очень сильная, и может пройти несколько дней, прежде чем ребенок все-таки попадет к врачу. Если рентгеновский снимок подтверждает диагноз, то на место пере лома накладывается шина.

Как наложить шину при переломе костей у детей

Наложение шины до приезда врача уменьшает боль и не позволяет двигаться поврежденной конечности, снижая тем самым риск дальнейшего повреждения тканей и сдвиг; обломков кости. Чтобы шина могла эффективно выполнить свою роль она должна обеспечить неподвижность конечности.

Чтобы сделать длинную шину, вам потребуется доска. Короткую шину для маленьких детей можно сделать из картона. При наложении шины старайтесь очень осторожно двигать поврежденную кость, не трогая само место перелома. Конечность привязывается к шине в 4-6 местах с использованием носовых платков, веревок, полосок ткани или бинтов Две повязки должны находиться непосредственно возле места перелома повязке следует наложить по краям шины. После наложения шины приложите лед в районе места перелома (но не непосредственно на него). Лед должен быть во что-то завернут и прикладывается не более чем на 20 минут. При переломе ключицы возьмите большой треугольный кусок ткани и, перекинув его через шею, зафиксируйте с его помощью согнутую в локте руку.

Надломы и переломы по типу зеленой веточки обусловлены высокой гибкостью костей у детей. Особенностью такого перело­ма является то, что кость слегка сгибается и нарушается ее целость по выпуклой поверхности, а по вогнутой поверхности кость сохра­няет свою структуру.

Поднадкостничные переломы костей у детей характеризуются сохранением целостности надкостницы и отсутствием смещения костных от­ломков.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы характеризуются отры­вом и смещением эпифиза от метафиза или смещением с частью метафиза по линии ростковой пластинки.

Апофизиолиз это отрыв апофизакости по линии росткового хряща.

Наиболее часто можно встретить следующие травмы детских костей:

Особенности рентгенологической диагностики переломов костей у детей

Эпифизы и определенная часть метафизов трубчатых костей у детей, а также апофизы имеют хрящевое строение и нерентгеноконтрастны.

Наличие ростковых пластинок, которые имеют хрящевое строение, обусловливает то, что эпи­физы и метафизы трубчатых костей представляются разъединен­ными.

По мере роста происходит изменение формы и размеров оссифицированной части кости и соответственно - изменение рентгенологической картины.

Особенности лечения переломов костей у детей

Ведущий принцип лечения переломов детей - консервативный, который включает раннюю одномо­ментную репозицию костных отломков с последующей иммобилизаци­ей гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 ее окружности и с фиксацией двух соседних с переломом суставов.

Вытяжение применяют при переломах у детей плечевой кости, костей голени и бедренной кости. До 3 лет используют лейкопластырные вытяжения, после 3 лет пользуются скелетным вытяжением.

Оперативное лечение проводят в случаях сохраняющегося сме­щения отломков после неоднократных попыток одномоментной репозиции.

Хирургическое лечение переломов у детей проводится в 2-5% случаев. Стабилизацию хирургическим способом проводят при нестабильном переломе, при множественных или открытых переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифизов со смещением отломков.

При лечении переломов у детей применяют три основных хирургических метода:

открытая репозиция с внутренней фиксацией;

закрытая репозиция с внутренней фиксацией;

наружная фиксация.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией применяется внутрисуставных переломах, при смещенных переломах эпифизов, при нестабильных переломах, при повреждении сосудов и нервов, а также при открытом переломе голени или бедра.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией используется метафизарном или диафизарном переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифиза, а также при переломе шейки бедра, фаланг пальцев или дистальной части плеча.

Наружную фиксацию (полную иммобилизацию места перелома) делают при переломах, сопровождающихся тяжелым ожогом, при нестабильном переломе таза, при открытом переломе 2-й или 3-й степени, при переломе, сопровождающемся повреждением нервов и сосудов.

Особенность физиологии детского организма позволяет его костям срастаться относительно легко, однако, примерно в 4 случаях из 100, все же требуется хирургическое вмешательство.

Оно показано в случае сложных открытых, множественных переломов нестабильного характера, а также для лечения переломов внутри суставов и при сильных смещениях костных отломков.

Существует три основных типа хирургического вмешательства для восстановления целостности костей ребенка – открытая и закрытая репозиции с внутренней фиксацией и наружная фиксация.

Открытая репозиция показана при:

• Переломах с заметным смещением отломков кости;
• Переломах костей голени и бедра открытого типа;
• Переломах суставных впадин;
• Нестабильных переломах.

Закрытая репозиция показана при:

• Метафизарном переломе;
• Диафизарном переломе;
• Сложном переломе кости бедра, а особенно его шейки, дистального плечевого участка и фаланг пальцев;
• Сложных переломах внутри суставов;
• Переломах эпифеза.

Наружная фиксация показана при:

• Тяжелых открытых переломах 3 степени;
• Переломах с повреждением сосудов и нервных цепей;
• Нестабильных переломах тазовых костей.

Наружную иммобилизацию применяют также в случаях, когда переломы сопровождаются ожогами или другого типа серьезными повреждениями целостности кожного покрова ребенка.

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

v У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.

v Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.

v Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.

v При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

Ø поднадкостничные переломы,

Ø эпифизеолизы,

Ø остеоэпифизеолизы

Ø апофизеолизы

Ø перелом по типу "зеленой ветки",

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура. (Рис. 8).

Рис. 8 Рентгенограмма нижней трети правого предплечья в прямой и боковой проекции: поднадкостничный перелом дистального метадиафиза лучевой кости без существенного смещения.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. (Рис. 9).

Рис. 9 Рентгенограмма нижней трети голени в боковой проекции: дистальный поднадкостничный перелом метадиафиза большеберцовой кости без смещения.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину. (Рис. 10).

Рис.10 Рентгенограммы левого предплечья в прямой и боковой проекции: метаэпифизиолиз лечевой кости со смещением по ширине и угловой деформации между фрагментами.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза. При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;

повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;

повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.

повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;

повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости. (Рис. 11).

Рис.11 Рентгенограмма нижней трети плечевой кости в прямой и боковой проекциях: закрытый отрыв медиального надмыщелка плечевой кости (апофизиолиз).

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.