В последние годы были разработаны и внедрены в практику методы молекулярного и генетического исследования злокачественных клеток. Данные исследования позволяют определить степень агрессивности опухоли и как следствие этого назначение наиболее подходящего лечения рака в Германии .

В некоторых случаях стоит ограничиться только хирургическим вмешательством и болезнь не вернется даже без применения химиотерапии и облучения. Также существует возможность анализа определенных рецепторов роста раковых клеток, блокируя которые специальными антителами можно предотвратить их дальнейшее размножение.

Кроме этого, в современной онкологии можно определить мутации (генетические повреждения) в энзимах клеток опухоли, которые отвечают за то, поддается данная опухоль или нет определенной химиотерапии.

Мы предлагаем Вам даже без приезда в Израиль или Германию переслать нам по почте блок с патологией вашей биопсии или операции. На базе лаборатории ‹‹Геномик›› мы проводим генетический и молекулярный анализ материала, после чего на основании характера опухоли ведущие онкологи Израиля и Германии предоставят Вам конкретные рекомендации в лечении рака для достижения наиболее эффективного результата с причинением наименьшего вреда организму.

‹‹OncotypeDX›› - это не экспериментальные исследования. Результаты данных тестов основаны на наблюдении за пациентами свыше 8 лет. Они широко применяются в крупнейших онкологических центрах мира и избавили сотни тысяч людей от использования неэффективной химиотерапии.

Какие тесты существуют и кому они подходят?

Oncotype DX при раке молочной железы (груди)

1.а) Oncotype DX ® breast

‹‹Oncotype DX ® breast›› - диагностический тест, который выполняется после хирургического лечения рака молочной железы. Подходит женщинам в менопаузе с инвазивным раком молочной железы, с эстроген - рецептор - позитивной (ER +) и HER 2 -отрицательной опухолью с непораженными лимфатическими узлами.

Тест ‹‹Oncotype DX breast›› предоставляет дополнительную информацию, с помощью которой врачи применяют решении о ходе дальнейшего лечения.

Это происходит за счет того, что по результатам исследования определяется степень агрессивности опухоли, шанс рецидива и необходимость использования химиотерапии.

Тест ‹‹Oncotype DX›› представляет необходимую информацию в дополнение к стандартным измерениям характеристики опухоли, таким как: размер опухоли, степень дифференцировки опухоли и состояния лимфатических узлов, которые традиционно используются врачами для оценки. В прошлом на основании этих параметров принималось решении о тактике дальнейшего лечения. С появлением теста на 21 ген- ‹‹Oncotype DX breast›› у врачей появился действенный инструмент, указывающий на степень эффективности химиотерапевтического или гормонального лечения.

На сегодняшний день результаты теста ‹‹Онкотайп›› являются наиважнейшими в принятии решения об использовании химиотерапии в лечении рака молочной железы, он кардинально меняет решение по сравнения с тем, которое применялось в прошлом без его использования. Так как виды опухоли у всех отличны, иногда происходит, что маленькая опухоль с непораженными лимфоузлами может быть очень агрессивна. Поэтому необходимо проведение интенсивной химиотерапии. С другой стороны в тех случаях, когда это не так, с помощью теста ‹‹Онкотайп›› Вы можете себя спасти от ненужной химиотерапии и побочных явлений, связанных с ней.

Ниже мы приводим истории нескольких пациенток, которым помог тест ‹‹Oncotype DX››.

Сьюзен, возраст 59 лет на обычной маммографии выявлен рак.

После операции по удалению опухоли и биопсии лимфоузлов Сьюзен прошла серию обследований, в том числе ПЭТ / КТ, чтобы оценить степень распространения рака. Она успокоилась, когда все эти тесты были отрицательными, но Сьюзен хотела быть уверена, что ее болезнь не вернется. Узнав от подруги о ‹‹Oncotype DX ®››, Сьюзен спросила у врача, подходит ли ей этот тест. Изначальные данные опухоли подходили для проведения теста, так как ее опухоль была эстроген - рецептор - позитивная и с отрицательными лимфоузлами. Врач Сьюзен был сильно удивлен, когда увидел результат ‹‹Oncotype DX››, он был - 31, что указывает на высокий риск рецидива рака, и химиотерапия является необходимым дополнительным лечением в этом случае. Основываясь на результате теста ‹‹Oncotype DX››, лечащий врач Сьюзен рекомендовал ей проведение нескольких курсов химиотерапии, которые она начала незамедлительно, чтобы избежать возможного рецидива заболевания. До проведения теста, врач Сьюзен был уверен, что химиотерапия не нужна, но узнав о высоком риске возврата болезни, изменил свое решение.

Коммерческий пилот авиакомпании с 27-летним опытом, 50-летняя Диана обнаружила небольшой комок в левой груди во время самостоятельной проверки.

Биопсия ткани подтвердила ее худшие опасения. Рак Дианы принял форму множественных мелких опухолей разбросанных в груди. Она была немедленно прооперирована - удалена вся грудь. Хотя сами опухоли были очень маленькие, врач Дианы не могла с уверенностью исключить необходимость химиотерапии на основе стандартных мер, таких, как размер опухоли и стадия. Диана беспокоилась о своем будущем здоровье и безопасности труда. "Потому что я маленькая, было высказано опасение, что я в меньшей степени способна выдержать серьезные побочные эффекты от химиотерапии", сказала Диана. "Кроме того, авиакомпания неусыпно следила за здоровьем своих пилотов, а диагноз рака может означать постоянное отстранение от полетов".

В поисках информации врач Дианы обратилась к Oncotype DX для геномного анализа ее болезни. Примерно через неделю Диана узнала, что ее результат был - 13, предполагая, что она имеет более низкий риск рецидива (возврата болезни). В ходе бесед с ее лечащим врачом она чувствовала себя уверенно, она могла избежать химиотерапии и ее побочных эффектов, не увеличивая вероятность повторения болезни, и она смогла продолжить свою карьеру и активный образ жизни. Кроме того, она смогла сохранить свои длинные волосы, которые растила с 23 лет. «Тринадцать - мое счастливое число в настоящее время", - заявила Диана.

Тест подходит женщинам в менопаузе с инвазивным раком молочной железы, с эстроген - рецептор - позитивной (ER +) и HER-2 -отрицательной опухолью, с непораженными лимфатическими узлами. Проводится на образце ткани удаленной опухоли вовремя операции.

1.б) Иммуногистохимический тест ER, PR, HER-2 рецепторов в клетках опухоли

Генетический анализ Fish-реакция на чувствительность к антителу ‹‹Трастузумаб›› (Герцептин).

Иммуногистохимическое исследование: проверка опухоли на специальные белки - рецепторы, находящиеся на поверхности клеток опухоли и являющиеся мишенью для лекарств.

Анализ эстроген, прогестерон, HER-2 рецепторов позволяет установить их чувствительность к гормональной терапии и к специфическому антителу (биологическое лекарство, не химия, новое поколение онкологических лекарств).

Анализ ДНК опухоли, проверяющий гены в клетках опухоли на чувствительность к антителу. Герцептин (Fish реакция) подходит в 20-25% случаев больных раком груди. Данное лекарство существенно увеличивает продолжительность жизни при метастатической болезни и предотвращает возврат болезни после операции.

Вышеописанные тесты подходят как для первично обнаруженной опухоли на любой стадии, так и для метастатической опухоли.

1.в) CYP2D6 тест

После проведения операции многим женщинам показано профилактическое лечение для предотвращения в дальнейшем рецидива. Если в тканях опухоли есть эстроген - рецепторы и прогестерон - рецепторы, то больным в менопаузе часто прописывают гормональную терапию, таблетки ‹‹Тамоксифен›› на 5 лет.

Недавние исследования обнаружили специфический энзим в клетках печени, активирующий лекарство ‹‹Тамоксифен›› в активное вещество ‹‹Ендоксифен››, уничтожающее раковые клетки.

Следовательно, эффективность препарата во многом определяется степенью активности печеночного фермента CYP2D6, а активность фермента определяется генами больного.

Данный генетический тест обнаруживает мутации генов, связанных с ферментом CYP2D6, и позволяет точно оценить степень активности фермента и степень эффективности препарата ‹‹Тамоксифен››.

Определение CYP2D6 генетического кода помогает в выборе правильного гормонального лечения и предоставляет возможность спрогнозировать эффективность использования ‹‹Тамоксифена›› индивидуально для каждого пациента.

Из медицинской литературы известно, что 7-10% населения Европы и США имеют неэффективно работающий энзим, в этих случаях ‹‹Тамоксифен›› является бездейственным лекарством.
Очень важно найти тех женщин, для которых лечение ‹‹Тамоксифеном›› не подходит из-за неэффективного метаболизма препарата, вызванного низкой активностью фермента CYP2D6. У этих больных повышается риск рецидива рака молочной железы в случае приема ‹‹Тамоксифена››, и им необходим прием других гормональных препаратов.

Тест предназначен для больных, которым предполагается назначение ‹‹Тамоксифена››, на ранней или метастатической стадии болезни. Анализ проводится с использованием слюны пациентки.

2. Oncotype DX ® colon при раке толстой кишки

2А. Oncotype DX ® colon - это диагностический тест, который выполняется после хирургического удаления рака толстой кишки. ‹‹Oncotype DX colon›› тест помогает мужчинам и женщинам, больным раком толстой кишки больше узнать о биологических особенностях опухоли и определить вероятность рецидива. В сочетании с другими частями информации, результаты испытаний ‹‹Oncotype DX colon›› могут помочь пациентам и их врачам принять персональное решение о том, использовать или не использовать химиотерапию в комплексном лечении рака толстой кишки.

Одна из основных проблем в лечении больных раком толстой кишки, заключается в определении степени риска повторения заболевания после операции и оценки необходимости назначения послеоперационной химиотерапии с целью уменьшения шанса рецидива.

Oncotype DX обеспечивает новый способ оценки риска рецидива при второй стадии рака толстой кишки (без поражения лимфатических узлов) и повышает способность принятия обоснованного решения индивидуально для каждого пациента.

Вам недавно поставили диагноз рака толстой кишки II стадии без поражения лимфатических узлов, вы прошли хирургическую резекцию. Вы и ваш врач, должны принять решение о химиотерапии?

Тест ‹‹Oncotype DX›› предоставляет необходимую, дополнительную информацию, на основе геномных особенностей опухоли, которую врачи используют при принятии решения о тактике лечения. Он также указывает на степень вероятности возникновения рецидива. Тест ‹‹Oncotype DX colon›› предоставляет информацию в дополнение к стандартным данным таким как: стадия опухоли и состояния лимфатических узлов, которые врачи и их пациенты, традиционно используют для оценки, степени вероятности повторения болезни. В 15% случаев опухоль толстой кишки - абсолютно неагрессивная и в этом случае химиотерапия приносит только вред организму, т.к. болезнь и так не вернется.

Ниже приведены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы о тесте ‹‹Oncotype DX colon››

1. Что такое тест ‹‹Oncotype DX colon››?

‹‹Oncotype DX colon››- тестирует клетки рака толстой кишки, рассматривая в них активность 12 генов человека, для того чтобы оценить вероятность возвращения рака толстой кишки, у больных на ранней стадии рака толстой кишки с непораженными лимфатическими узлами.

2. Кому подходит тест ‹‹Oncotype DX colon››?

Мужчинам и женщинам с недавно диагностированной II стадией рака толстой кишки.

3. Как работает тест ‹‹Oncotype DX colon››?

ДНК, входящая в состав клетки, извлекается из образцов опухоли, а затем анализируются с целью определения степени активности каждого из 12 генов. Результаты анализа просчитываются с помощью математического уравнения, для преобразования значения в числовой результат.
Этот результат соответствует вероятности рецидива рака толстой кишки в течение 3 лет от первоначального диагноза среди лиц с ранней стадией (второй стадией) рака толстой кишки, которые прошли операцию по удалению первичной опухоли.

4. Сколько времени занимает тестирование?

Обычно это занимает от 10 до 14 календарных дней, со времени прихода патологии в лабораторию. Результаты исследования приходят в форме числа по шкале от 0 до 100, и означает степень вероятности возникновения рецидива.

‹‹Oncotype DX colon›› - это современное оружие врача, позволяющее оценить степень агрессивности рака толстой кишки, и помогает в назначении индивидуально подобранного лечения.

2Б. Проверка наличия мутации в К-RAS-Тест подходит больным раком толстой и прямой кишки с метастазами

Один из рецепторов, который характерен для опухолей толстой кишки, является эпителиальный рецептор факторов роста или эпидермального роста EGFR . Эти факторы роста со специфическим рецептором роста запускают цепь реакций, которые способствуют развитию и делению клетки опухоли. Изменения, мутации (генетические сбои кода, который определяет структуру рецептора), активация рецепторов EGFR ,могут привести к постоянному неконтролируемому делению клеток - это необходимые предпосылки для появления злокачественных опухолей. Определение EGFR рецептора (ген, который может привести к раковой трансформации) является целевым рецептором целенаправленного лечения опухолей толстого кишечника и прямой кишки.

Лекарственный препарат - антитело ‹‹Эрбитукс›› (Сетуксимаб) блокирует данные рецепторы и таким образом предотвращает дальнейшее деление и рост злокачественных клеток.

Что такое K-RAS?

Один из "актеров", участвующих в цепи событий. Действие происходит после активации белка семьи EGFR .Рецептор K-RAS- этот белок являющийся звеном в цепи сигналов деления в клетках, которая заканчивается в клеточном ядре.

Когда существует мутации в K-RAS-рецепторе, то даже при блокировании EGFR- рецептора антителом ‹‹Эрбитукс››, все равно будет происходить цепная реакция деления клеток, в обход звена EGFR-рецептора, другими словами антитело будет абсолютно неэффективным.

С другой стороны, если нет мутации в K-RAS, то биологическое лекарство ‹‹Эрбитукс›› дает статистически достоверное улучшение выживаемости пациентов с метастатической болезнью. В 55-60% случаев мутации не наблюдается, то есть, возможно, лечение антителом.

Комплексное лечение ‹‹Эрбитуксом›› в сочетании с химиотерапией позволяет уменьшить метастазы, а в дальнейшем в некоторых случаях, возможно, их хирургическое удаление, что может привести к полному выздоровлению.

Если 10 лет назад больные с четвертой метастатической стадией болезни толстого кишечника жили в среднем год, то сейчас они живут 3-5 лет, а в 20-30% случаев возможно полное выздоровление.

Таким образом, тест на наличие мутации в K-RAS помогает оценить степень эффективности лечения биологическими препаратами при метастатическом раке толстой кишки.

Тест подходит больным раком толстой и прямой кишки с метастазами.

Для проведения теста нужен блок с тканью опухоли биопсии или проба с удаленной опухоли.

3. Проверка ЕGFR мутации - немелкоклеточный рак легкого

На клетках опухоли немелкоклеточного рака легкого, находятся рецепторы роста, отвечающие за процесс деления клеток.

Специальные энзимы, передающие сигналы к делению клеток называются тирозин - киназа.
Ингибиторы Тирозин - Киназа - это направленная терапия препаратами, блокирующая сигналы, способствующие росту опухоли. Эти новые лекарства - маленькие молекулы ингибиторы тирозин - киназы и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) (Erlotinib (Эрлотиниб), Gefitinib (Гефетиниб) были первоначально разработаны для использования в качестве терапии второй линии после неэффективности химиотерапии.

В этих условиях Erlotinib показал увеличение показателя выживаемости, причем величина результата была аналогична химиотерапии второй линии, но без тяжелых побочных действий. Так как это целевая терапия, то поражаются конкретные раковые клетки, не нанося ущерба нормальным клеткам, тем самым не наносится вред организму.

Клинические исследования показали корреляцию между наличием, активацией конкретных мутаций в ТЗ области EGFR рецептора и повышением активности лекарств маленьких молекул - Erlotinib и Gefitinib. Наличие мутации обнаружено у 15-17 % больных, и им вместо тяжелой химиотерапии с побочными действиями подходит антитело в таблетках. Антитело можно давать как первую линию лечения при метастатической болезни. Это лекарство может годами тормозить рост опухоли, так как блокирует рецептор ее роста.

Тест подходит больным с немелкоклеточным раком легкого с метастазами, как до начала любой химиотерапии, так и при прогрессировании болезни во время лечения. Проводится на блоке биопсии или на материале, полученном в ходе операции.

4. Новое обследование - Target Now (Целевая проверка)

Так же как существует разница между разными людьми, существует она и между различными злокачественными опухолями, даже если они того же происхождения, из того же органа.
Так, например, рак молочной железы может реагировать на лечение гормонами у одной женщины, а у другой женщины, не будет реакции на них. Сегодня с развитием медицины разработаны тесты, помогающие врачам подобрать лечение индивидуально для каждого пациента, тем самым, значительно повышая эффективность лечения и снижая риск возникновения нежелательных побочных явлений.

Что такое Target Now (Целевая проверка)?

Это исследование, проводимое на материале раковой ткани, удаленной во время операции или биопсии.

Исследование проверяет потенциальные цели в клетках опухоли для различных лекарств.
В соответствии с этими целями (наличие или отсутствие тех или иных рецепторов, мутации или их отсутствие) позволяют врачу подобрать то или иное лекарство убивающее конкретную опухоль.

Тест определяет в раковых клетках большое число молекул, которые могут быть использованы в качестве места действия или цели, химических препаратов и/ или различных биологических антител. Молекулярные изменения могут свидетельствовать об ожидаемой хорошей эффективности или неэффективности данного лечения.

Результаты данного исследования были обнародованы в 2009 году на ежегодной конференции Американской Ассоциации исследования рака. Тест проводился на 66 пациентах, страдающих метастатическим раком. По результатам теста Target Now (Целевая проверка) больным подобрали необходимое лечение, после того как стандартное лечение, применяемое при их заболевании, оказалось неэффективным.

В ходе исследования обнаружилось, что молекулярные мишени могут быть выявлены в 98% случаев.

Кроме того, было установлено, что скорректированное лечение по результатам ‹‹Target Now›› теста, у трети пациентов продлило срок до прогрессирования болезни на 30% по сравнению с прошлым лечением до Целевой проверки. Многим больным была продлена жизнь на много месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о больных, которым не помогли множество лекарственных препаратов, назначенных по общепринятой для их болезни схеме.

Из результатов Целевой проверки выяснилось, что для их конкретной опухоли часто подходят лекарства, обычно не подходящие для их вида рака в общей группе.

Это исследование указывает, что Target Now (Целевая проверка) тест может обнаружить лекарства лично соответствующие для данной опухоли, что трудно сегодня определить другим способом. Теперь целевой тест позволяет провести оптимальную корректировку отдельных лекарств до начала лечения рака.

Это исследование подходит пациентам с метастатической болезнью любого органа, которым проходимое ранее лечение не дало никакого эффекта.

Для проведения исследования необходимо наличие ткани от биопсии или после операции.

5. Mamma Print - тест для определения риска рецидива рака груди

MammaPrint - это диагностический тест для оценки вероятности рецидива , который может прогнозировать возможное возникновение повторного рака груди в течение 10 лет после лечения первичной опухоли.

MammaPrint - это единственный тест подобного рода, который получил разрешения комиссии FDA в феврале 2007 года.

Результаты этого теста позволяют выбрать методику после операционного лечения. При высоком риске возникновения рецидива показано проведение химиотерапии.

Согласно рекомендациям FDA, этот тест показано проводить пациенткам младше 61 года, без пораженных лимфоузлов, при размерах опухоли менее 5 см. МамаПринт эффективен и при горомонозависимом раке груди и при других видах злокачественных опухолей.

В основе этого теста лежит анализ 70 онкогенов, ассоциированных с раком молочной железы. Анализ этих генов позволяет с большой точностью предсказать, как поведет себя конкретная злокачественная опухоль в будущем, это позволит лечащему врачу с большой точностью подобрать необходимое лечение.
Тест проводится на тканях опухоли, взятых во время биопсии или после хирургического удаления.

МамаПринт является первым высоко индивидуализированным диагностическим тестом.
Сегодня этот метод является очень популярным, ради прохождения диагностики с его использованием в Израиль приезжают немало пациенток из стран СНГ.
Чтобы пройти этот тест, необходимо на несколько дней приехать в Израиль, пройти биопсию или хирургическую операцию, так как для теста нужны свежие образцы ткани. После этого можно уехать домой или ждать результатов диагностики в Израиле. На ожидание уйдет около 10 дней.

Лечение в Израиле с центром "Cancermed" - организация качественной медицинской помощи.

Рак грудной железы (РГЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в Украине. По данным Национального канцер-регистра Украины, стандартизованный показатель заболеваемости РГЖ в 2009 г. составляет 60,5 случая на 100 тыс. женского населения. Хотя заболеваемость злокачественными новообразованиями грудных желез постоянно повышается, смертность от них имеет тенденцию к снижению .

РГЖ - это неоднородная группа опухолей, отличающихся по морфологии, клиническому течению и чувствительности к лечению. Однако даже гистологически аналогичные опухоли имеют разную естественную историю, что обусловлено определенной ограниченностью морфологической классификации РГЖ. Исследование экспрессии генов клетками РГЖ и их корреляции с фенотипическими проявлениями позволили выделить ряд биологических подтипов РГЖ, которые определяют естественную историю, клинические, патологические и молекулярные свойства опухоли, а также являются ключевыми факторами, предрешающими прогноз течения и эффективность системной лекарственной терапии. Использование в повседневной клинической практике трудоемких и дорогостоящих методик генетического анализа невозможно. Изучение корреляции между экспрессией генов и иммуногистохимическими маркерами в опухоли позволило выделить ряд так называемых молекулярных субтипов РГЖ, определение которых возможно в рутинной клинической практике. На основе иммуногистохимического исследования экспрессии клетками карциномы грудной железы рецепторов к эстрогену и прогестерону (ER и PR), а также рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа (Hеr2/neu, ErbB2), РГЖ можно классифицировать на 4 молекулярных подтипа, которые отличаются между собой по прогнозу течения и ответом на медикаментозную терапию . Молекулярные подтипы РГЖ, которые имеют принципиальное клиническое значение, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Иммуногистохимический фенотип молекулярных подтипов РГЖ

Выделяют люминальный, HER2+ и трижды негативный (ТН) молекулярные подтипы РГЖ. К люминальным относятся опухоли, экспрессирующие рецепторы к ER и PR, и в зависимости от экспрессии Hеr2/neu их классифицируют на А (не экспрессируют Hеr2/neu) и Б (экспрессируют Hеr2/neu). HER2+ называются опухоли с гиперэкспрессией Hеr2/neu и отсутствием ER и РR. Опухоли, негативные по 3 выше названным признакам, относятся к ТН (базальноподобному) РГЖ. Установлено, что люминальные типы связаны с менее агрессивным течением и хорошим прогнозом по сравнению с HER2+ и ТН РГЖ . ТН подтип связан с высокой частотой мутации BRCA1 , агрессивным течением, отсутствием реакции на гормонотерапию и трастузумаб, низкой общей и безрецидивной выживаемостью .

Корреляция между иммуногистохимическими маркерами и чувствительностью опухоли к медикаментозному лечению хорошо изучена и лежит в основе клинических рекомендаций по адъювантному лечению РГЖ. Однако количество исследований, в которых бы оценивали взаимосвязь между молекулярными подтипами и клинико-биологическими характеристиками РГЖ, ограничено.

Целью данного популяционного исследования является изучение распространенности, клинико-морфологических особенностей, общей и безрецидивной выживаемости больных РГЖ в зависимости от молекулярного портрета.

Материалы и методы

Подбор пациентов

В исследование включено 350 больных РГЖ в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст - 53±1,7 года), которые находились на лечении в клинике кафедры онкологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца на базе хирургического отделения Киевского городского клинического онкологического центра с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2006 г.

У всех пациенток регистрировали возраст на момент установления диагноза, менструальную функцию, определяли размер, гистологический тип и степень дифференциации опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (РЛУ).

Размер опухоли оценивали после измерения ее максимального диаметра и классифицировали согласно Международной TNM-классификации (5-е издание, 1997 г.) как Т1 (<2 см), Т2 (2–5 см), Т3 (≥5 см). Отсутствие менструаций у больных в течение 1 года до момента установления диагноза расценивалось как менопауза. Гистологический тип и степень дифференциации опухоли определяли в соответствии с национальными стандартами диагностики и лечения злокачественных новообразований, основанных на рекомендациях ведущих международных организаций. Для оценки метастатического поражения РЛУ из послеоперационного материала макроскопически отбирали 10 подозреваемых на наличие метастазов лимфатических узлов, из которых готовили гистологические препараты для микроскопического изучения.

Молекулярные подтипы РГЖ устанавливали на основании результатов иммуногистохимического исследования экспрессии ER, РR и Hеr2/neu. Все опухоли разделили на 4 подтипа: люминальний А (Luminal A) - ER+ и/или PR+, Hеr2/neu-, люминальний Б (Luminal B) - ER+ и/или PR+, Hеr2/neu+, HER2+ (ER- и PR-, Hеr2/neu+), ТН (Triple negative) - ER- и PR-, Hеr2/neu-.

Все больные получили адъювантную системную и лучевую терапию согласно национальным стандартам лечения РГЖ. Однако при гиперэкспрессии Hеr2/neu ни одна из пациенток, включенных в данное исследование, в адъювантном режиме не получала трастузумаб.

Иммуногистохимическое исследование

С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 4–5 микрон, которые помещали на стекла, предварительно обработанные поли-L-лизином. Затем материал исследовали по общепринятой стандартной методике с использованием следующих антител: ER - клон 1D5, PgR - клон 636, Hеr2/neu - клон СВ11.

Интерпретацию результатов иммуногистохимической реакции проводили с использованием качественной оценки ядерной реакции: отрицательная «-», слабо положительная «+», умеренно положительная «++», выражено положительная «+++» - и количественной системы оценки реакции в процентах окрашенных опухолевых клеток.

При определении экспрессии Hеr2/neu отмечали выраженность окраски цитоплазматической мембраны: реакция «-», «+» - отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» - гиперэкспрессия Hеr2/neu. Наличие гиперэкспрессии Hеr2/neu в случаях реакции «++» оценивали с помощью метода гибридизации in situ с использованием флюоресцентной метки FISH (fluorescence in situ hybridization - флюоресцентная in situ гибридизация). Исследования проводили в патогистологической лаборатории Киевского городского клинического онкологического центра (заведующая лабораторией - доктор медицинских наук Л.М. Захарцева).

Статистический анализ

Статистическую достоверность различий между клинико-биологическими особенностями молекулярных типов РГЖ оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (analysis of variance - ANOVA). Различия считали статистически достоверными при уровне значимости (р) <0,05.

Общую и безрецидивную выживаемость определяли с помощью метода Каплана - Мейера.

Все статистические расчеты проводили с помощью программы MS Exсel.

Результаты

В результате проведенного исследования всех больных на основе данных иммуногистохимического исследования экспрессии ER, РR и Hеr2/neu разделили на 4 группы: люминальний А - 152 (57,5%) пациентки, ТН - 49 (26,5%), люминальний Б - 28 (9%) и HER2+ - 15 (7%) женщин.

Клинико-биологические характеристики различных молекулярных типов РГЖ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинико-биологические характеристики молекулярных подтипов РГЖ

Примечания: *дольково-протоковая карцинома; **слизистая, медуллярная, папиллярная карцинома.

Статистически значимой достоверности различий в стадии заболевания между исследуемыми группами не выявлено, что свидетельствует об однородном распределении больных в группах по данному критерию.

Частота выявления различных молекулярных подтипов РГЖ статистически достоверно зависит от следующих клинико-морфологических характеристик: возраста и менструальной функции на момент установления диагноза, гистологического типа и степени дифференциации опухоли. У больных в возрасте 40–49 лет достоверно чаще диагностируют HER2+ и ТН подтипы РГЖ (34,5 и 34% случаев соответственно). Почти у половины пациенток (48%) с ТН молекулярным типом диагноз установлен в пременопаузе. У больных, которые на момент диагностирования находились в менопаузе, чаще других встречается люминальний А (63%) и люминальный Б (68%) типы РГЖ.

Также статистически значимые различия между иммуногистохимическими подтипами наблюдали при различных гистологических типах и степени дифференциации опухоли. Дольковые карциномы чаще диагностировали при люминальном А (19%) и ТН (16%) типах. Протоковый РГЖ регистрировали в 84 и 92% случаев HER2+ и люминального Б молекулярных подтипах соответственно. Дольково-протоковую, слизистую, медуллярную и папиллярную карциному одинаково часто выявляют при люминальных и ТН типах РГЖ, однако в данном исследовании не зафиксировано ни одного случая вышеперечисленных гистологических вариантов при типе HER2+. В исследуемых группах высокодифференцированные (G1) опухоли определяют с одинаковой частотой. Умереннодифференцированные (G2) карциномы грудной железы характерны для люминального А (82%) и Б (86%), а также HER2+ (80%) типов. У 28% пациенток из группы ТН РГЖ выявлены низкодифференцированные (G3) опухоли.

Статистически достоверной взаимозависимости между иммуногистохимическим фенотипом РГЖ и размером первичной опухоли, а также статусом РЛУ не установлено, что наряду со стадией заболевания свидетельствует о равномерном распределении больных в исследуемых группах по этим показателям.

Результаты анализа 5-летней общей и безрецидивной выживаемости пациенток с различными молекулярными типами РГЖ представлены на рис. 1 и 2, а также в табл. 3 и 4 соответственно.

Рис. 1.

Рис. 2.

Таблица 3. Общая выживаемость пациенток в зависимости от молекулярного типа РГЖ

Таблица 4. Безрецидивная выживаемость пациенток в зависимости от молекулярного типа РГЖ

Общая выживаемость наиболее высокая у пациенток с люминальным А (74%) типом РГЖ, а наиболее низкая - при HER2+ и люминальном Б (58 и 57% соответственно).

5-летняя безрецидивная выживаемость хуже у больных люминальным Б и ТН РГЖ (42 и 45% соответственно) по сравнению с пациентками с люминальным А иммуногистохимическим подтипом.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования подтверждают вариабельность РГЖ, которая заключается в наличии различных молекулярных типов данной нозологической формы. Разделение РГЖ на биологические подтипы, которые имеют собственную естественную историю, находит все большее применение в повседневной клинической практике, так как позволяют определить прогноз течения заболевания и являются ключевым фактором для выбора тактики системной медикаментозной терапии . Тем не менее классификация на молекулярные типы не заменяет, а скорее дополняет важные традиционные прогностические критерии, такие как возраст и состояние менструальной функции на момент установления диагноза, размер и степень дифференциации опухоли, наличие метастазов в РЛУ, а также выявление сопутствующей патологии.

Определение молекулярных типов РГЖ на основе имммуногистохимической оценки экспрессии ER, РR и Hеr2/neu является недорогим и достаточно информативным, но вместе с тем упрощенным методом диагностики. Благодаря внедрению новых маркеров молекулярная классификация претерпевает изменения, что позволяет повысить ее прогностическую достоверность. Так, например, при высокой митотической активности клеток (Кі-67 >14%) опухоли с люминальным А фенотипом, согласно рекомендациям Сент-Галленского конгресса по лечению РГЖ (2011 г.), отнесены к люминальному Б Her2/neu-негативному молекулярному подтипу. Необходимость выделения люминального Б Her2/neu-негативного типа РГЖ продиктована особенностями естественной истории этих опухолей, которая больше сходна с естественной историей люминальных Б, чем люминальных А опухолей. Поэтому пациенткам с ER+ и/или PR+, Her2/neu- РГЖ при высокой митотической активности опухоли, которая определяет плохой прогноз течения заболевания, перед назначением антигормональной терапии показано проведение адъювантной полихимиотерапии .

Полученные в данном популяционном исследовании результаты свидетельствуют о том, что частота выявления различных молекулярных типов РГЖ, определенных на основе имммуногистохимической оценки экспрессии ER, РR и Hеr2/neu, неодинакова. Чаще всего встречается люминальный А (57,5%) молекулярный подтип РГЖ, вторым по частоте является ТН (26,5%), потом люминальный Б (9%) и HER2+ (7%) типы.

Люминальный А иммуногистохимический тип РГЖ в большинстве случаев диагностируют у пациенток после 50 лет, которые находятся в менопаузе. Данный вариант РГЖ чаще других характеризуется дольчатым гистологическим типом и умеренной степенью дифференциации опухоли. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных с этим молекулярным типом РГЖ наиболее высокая и составляет 74 и 62% соответственно.

ТН РГЖ чаще выявляют у больных в возрасте от 40 до 60 лет независимо от состояния менструальной функции, для него характерен дольчатый гистологическим тип в 16% случаев, и в 28% данные опухоли являются низкодифференцированными. По сравнению с люминальным А типом у больных ТН РГЖ 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость ниже и составляет 60 и 45% соответственно.

Люминальный Б молекулярный тип, как и люминальный А, чаще диагностируют у женщин после 50 лет, которые находятся в постменопаузе. Более чем в 80% случаев это умереннодифференцированная протоковая карцинома. У пациенток с люминальным Б РГЖ - наименьшая 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость и составляет 58 и 42% соответственно.

HER2+ тип, как и ТН, чаще возникает у пациенток в возрасте от 40 до 60 лет независимо от статуса менструальной функции, практически всегда является умереннодифференцированной карциномой. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость одинаковая и составляет 57%.

Итак, наиболее благоприятным молекулярным подтипом РГЖ с точки зрения прогноза течения является люминальный А. Неблагоприятное клиническое течение люминального Б и HER2+ типов, возможно, связано с отсутствием терапии трастузумабом.

Список использованной литературы

1. Бюллетень Национального канцер-регистра № 12. «Рак в Україні, 2009–2010», Киев: 2011.

2. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B. et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours. Nature, 406(6797): 747–752.

3. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R. et al. (2001) Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 19(98): 10869–10874.

4. Sorlie T., Tibshirani R., Parker J. et al. (2003) Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 14(100): 8418–8423.

5. Sotiriou C., Neo S.Y., McShane L.M. et al. (2003)Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 18(100): 10393–10398.

6. Carey L.A., Perou C.M., Livasy C.A. et al. (2006) Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA, 21(295): 2492–2502.

7. Foulkes W.D., Stefansson I.M., Chappuis P.O. et al. (2003) Germline BRCA1 mutations and a basal epithelial phenotype in breast cancer. J. Natl. Cancer Inst., 19 (95): 1482–1485.

8. Liu H., Fan Q., Zhang Z. et al. (2008) Basal-HER2 phenotype shows poorer survival than basal-like phenotype in hormone receptor-negative invasive breast cancers. Hum. Pathol., 2 (39): 167–174.

9. Goldhirsch A., Wood W.C., Coates A.S. et al. (2011) Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann. Oncol., 8(22): 1736–1747.

Молекулярні типи раку грудної залози, визначені на основі імуногістохімічних маркерів: клініко-біологічні особливості та прогноз перебігу

І.Б. Щепотін¹, О.С. Зотов¹, Р.В. Любота¹, М.Ф. Анікусько², І.І. Любота²

¹Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ

2 Київський міський клінічний онкологічний центр

Резюме. Рак грудної залози - неоднорідна група пухлин, які відрізняються етіологією, морфологічною картиною, клінічним перебігом і чутливістю до проведеного лікування. Метою даного популяційного дослідження було вивчення поширеності, клініко-морфологічних особливостей, загальної та безрецидивної виживаності хворих на РГЖ залежно від молекулярного типу. Обстежено 350 пацієнток із РГЖ у віці від 23 до 76 років (середній вік - 53±1,7 року), які проходили лікування в клініці кафедри онкології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця на базі хірургічного відділення Київського міського клінічного онкологічного центру в 2005–2006 рр. Виявлено ​статистично значущі відмінності між молекулярним типом РГЖ та клініко-морфологічними особливостями, а саме: вік і статус менструальної функції на момент встановлення діагнозу, гістологічний тип і ступінь диференціювання пухлини, а також загальна та безрецидивна виживаність хворих.

Ключові слова: рак грудної залози, молекулярні типи, прогноз перебігу, клініко-морфологічні особливості.

Molecular types of breast cancer, established on the basis of immunohistochemical markers: clinical and biological characteristics and prognosis

I.B. Schepotin¹, A.S. Zotov¹, R.V. Lіubota¹, N.F. Anikusko², I.I. Lіubota²

¹A.A. Bogomolets National Medical University, Kyiv

2 Kyiv municipal clinical oncological centre

Summary. Breast cancer (BC) is heterogeneous group of tumors that has different etiology, morphological pattern, clinical course and sensitivity to the treatment. The aim of this study was to investigate population prevalence, clinical and morphological features, general and disease-free survival of patients BC depending on the molecular type. The study involved 350 patients with BC aged 23 to 76 years (mean age 53±1,7 years.) They were treated in the clinic of the Department of Oncology A.A. Bogomolets National Medical University, based on the surgical department of the Kyiv City Clinical Cancer Center in 2005–2006 years. A statistically significant difference between type BC molecular and morphological features, namely age and status of menstrual function at the time of diagnosis, histological type and degree of tumor differentiation, as well as general and disease-free survival of patients.

Key words: breast cancer, molecular types, prognosis, clinical and morphological features.

«Мы редко можем отказаться от своей любимой
клинической гипотезы и продолжаем лечить больных так,
как лечили их на протяжении многих десятков лет…
Между тем, настало время для смены существующих парадигм».

Richard Schilsky, президент ASCO

«Для самых тяжелых болезней нужны самые сильные лекарства, точно применяемые...»
Гиппократ

Прогноз при лечении рака зависит от клинической стадии заболевания (TNM), биологии опухоли и проведенного лечения. Современные достижения клинической онкологии неоспоримы. И все же, несмотря на очевидные успехи в создании новых противоопухолевых препаратов, каждый день тысячи онкологических больных принимают лекарства, которые им не помогают. Для некоторых пациентов эмпирическое лечение будет полезным и безопасным. Однако для множества других больных терапия может оказаться и бесполезной, и токсичной.

К концу 90-х гг. ХХ ст. цитотоксическая химиотерапия достигла предела своих возможностей. Развитие молекулярной биологии и ориентация на персонифицированную медицину привели к принципиально новому подходу в лечении больных c использованием молекулярных таргетных препаратов нового поколения. Блокада пролиферации раковой клетки была достигнута с помощью селективной ингибиции ее основных сигнальных путей – лигандов, мембранных рецепторов, внутриклеточных белков.
Однако, несмотря на очевидные успехи нового подхода, в конце первого десятилетия постгеномной эры возникла настоятельная необходимость пересмотра и этой, новой, лечебной парадигмы, что было обусловлено большим количеством клинических неудач в связи с развитием приобретенной резистентности опухоли.

Мишени таргетной терапии и механизмы резистентности
Наиболее целостный взгляд на развитие и эволюцию рака был представлен в двух хрестоматийных статьях D. Hanaan and R. Weinberg (Cell, 2000, 2011). Исходя из характеристик, мишенями терапии должны быть не только раковые клетки с их нестабильным геномом, особым типом метаболизма, активным неоангиогенезом и приобретенной способностью уклоняться от сигналов роста, циркулировать в кровотоке и метастазировать. Мишенями терапии должны быть также опухолевое микроокружение, стволовые клетки рака, а также все компоненты метастатического каскада.
Очевидно, что реализовать такую программу в рамках лечебного протокола для конкретного пациента просто невозможно, даже при использовании комбинации нескольких таргетных препаратов. Одно лекарство, даже с уникальным молекулярным механизмом действия, не может быть эффективным для лечения генетически гетерогенной прогрессирующей опухоли, в которой появляются и закрепляются многочисленные механизмы резистентности.
Частные механизмы резистентности к различным таргетным препаратам хорошо изучены. К ним относятся активация альтернативных EGFR-путей, способствующих выживанию клетки в ответ на ее лекарственное повреждение, формирование онкогенного bypass и аутокринной петли, потеря внеклеточного домена мембранного рецептора (формирование усеченного рецептора – truncated), перепрограммирование кинома, аутофагия, эпителиально-мезенхимальный переход, эпигенетические механизмы и др.
Во время прогрессии и под влиянием терапии в опухоли появляются дополнительные онкогенные мутации, меняется ее молекулярный ландшафт и развивается нестабильность генома, что сегодня принято называть геномным хаосом (W. George, Jr. Sledge, 2011).
Не только раковые клетки характеризуются индивидуальностью и изменчивостью. Кроме эпителиальных клеток изменения происходят также в опухоль-ассоциированной строме. Стромальные клетки также подвержены молекулярной эволюции, хотя и являются генетически более стабильным компонентом солидной опухоли.
Микроокружение, состоящее из доброкачественных клеток стромы, клеток иммунной системы и клеток воспаления, также влияет на эволюцию злокачественного клона и формирование вторичной резистентности к терапии.

Гетерогенность как причина неэффективности противоопухолевой терапии

Основной причиной низкой эффективности эмпирической терапии является опухолевая гетерогенность.
В течение многих десятилетий гистологи классифицировали рак по морфологическим признакам, описывая различные типы раковых клеток и их взаимоотношение со стромой опухоли.
Методы молекулярного анализа, особенно быстро развивающиеся в постгеномной эре, показали истинные масштабы опухолевой неоднородности.

Индивидуальная (интертуморальная) гетерогенность
Микрочиповая технология анализа уровня экспрессии тысяч генов позволила вначале (2000 г.) классифицировать рак грудной железы (РГЖ) на люминальный А, люминальный В, HER/2 и базальный. Несколько позже уточнение молекулярной таксономии с акцентом на базальные раки выявило дополнительные подтипы. Среди них выделяют такие, как Сlaudin-low (характерна экспрессия генов, аналогичная стволовым клеткам молочной железы), подтипы мезенхимальных опухолей (гены, регулирующие эпителиально-мезенхимальный переход), подтипы апокринных опухолей с экспрессией андрогенных рецепторов и активацией соответствующего сигнального пути, подтипы с активностью генов, регулирующих иммунный ответ.
Дальнейшие молекулярные исследования РГЖ были связаны с реализацией проекта METABRIC (Molecular Taxonomy of Breast Cancer International Consortium). Было установлено, что на геномный ландшафт опухоли могут влиять такие молекулярные события, как точечные мутации, инсерции, делеции, амплификации, дупликации, транслокации и инверсии. При этом оказалось, что соматическим мутациям могут подвергаться как гены, не связанные с канцерогенезом, так и гены, мутации которых при развитии рака встречаются часто (GATA3, TP53 и PIK3CA). Кроме повреждения генома при РГЖ были обнаружены различные эпигеномные нарушения (метилирование ДНК), повреждения на уровне транскрипции и микроРНК. В результате данных исследований только при люминальном А подтипе были классифицированы еще 10 различных молекулярных интегративных кластеров, влияющих на исход заболевания. Установлено также, что все четыре «основные» подклассы и новые «дополнительные» молекулярные подтипы РГЖ имеют разные профили чувствительности к противоопухолевым препаратам.
Молекулярно-генетические классификации, влияющие на особенности лечения, создаются для рака желудка, колоректальной карциномы, рака яичника и других локализаций.

Внутриопухолевая (интратуморальная) гетерогенность
Значительно большую фундаментальную проблему онкологии представляет внутриопухолевая гетерогенность. Сосуществование в опухоли нескольких субклонов с различными наборами молекулярных аберраций и различной чувствительностью к лекарственным препаратам делает неэффективными стратегии подавления одной фракции клеток по отношению ко всей опухоли. Дополнительным неблагоприятным фактором является изменение биологии опухоли во время ее развития.
Внутриопухолевую гетерогенность принято разделять на пространственную (географическую) и временную (эволюционную).
Пространственная неоднородность предполагает присутствие молекулярно-генетических различий в отдельных регионах опухоли, генетические различия между первичной опухолью и ее метастазами, а также различия между метастазами разных анатомических локализаций.
В зависимости от уровня генетической гетерогенности наблюдаются моногеномные (одинаковые генетические профили в различных географических районах) и полигеномные опухоли (различные субклональные популяции клеток в различных отделах).
Принципиальные изменения в геноме во время развития опухоли происходят в трех временных точках: в момент перехода cancer in situ в инвазивный рак, во время медленной эволюции первичного инвазивного рака и во время метастатической прогрессии.
Есть много причин полагать, что рак ведет себя как открытая нестабильная экосистема, развитие которой зависит от давления окружающих факторов, таких как действие иммунной системы и гипоксии. На формирование эволюционной (временной) гетерогенности первичной опухоли активно влияет также проводимое противоопухолевое лечение.
В солидной опухоли всегда существует редкий субклон клеток критической важности, определяющий окончательный исход заболевания. Смерть пациента чаще всего наблюдается в результате воздействия на организм того клона клеток, который в момент первичного диагноза не был доминирующим и представлял не более 1% от всех клеток опухоли. Наличие таких клеток было доказано на примере злокачественной миеломы, рака предстательной железы и при опухолях других локализаций. Анализ серийных биопсий, выполненных многократно на протяжении всей истории заболевания (от момента первичной диагностики до смерти больного) показал, что выживший в результате терапии клон клеток не был доминирующим вначале и получил свое развитие после лекарственной элиминации других, «основных», быстро пролиферирующих клонов.
Выявление и ликвидация этого смертельного клона клеток, приводящего к гибели пациентов, является необходимой терапевтической стратегией.

Неоднородность опухоли на уровне клетки
Большинство современных исследований молекулярных аберраций было проведено на клетках, представляющих основную популяцию опухоли. При этом выявлялись структурные изменения ДНК, происходящие на ранних стадиях развития опухоли и приводящие к вспышкам геномной эволюции (так называемые «большие мутационные часы»). Недостатком этих методик было то, что в процессе исследований не учитывалось наличие редких субклонов с уникальными генетическими мутациями, скрытых в общей массе основных клеток. Именно в этих клетках происходит постепенное накопление точечных мутаций, способствующих обширной субклональной генетической дивергенции («малые мутационные часы»).
В настоящее время этот недостаток (исследование опухоли на уровне одного, ведущего, злокачественного клона) пытаются преодолеть. Современные методы молекулярного профилирования позволяют это сделать. Установлено, что в опухоли имеются т.н. «мутации-драйверы» и «мутации-пассажиры». Мутации-драйверы придают селективное преимущество роста клеткам, несущим такие мутации. Мутации-пассажиры такого эффекта не имеют.
Обычно только мутации-водители были объектом исследований в качестве терапевтических мишеней. Однако в последнее время внимание исследователей привлекают и мутации-пассажиры, поскольку от них зависят такие эффекты, как индукция иммунного ответа и протеотоксический стресс. Мутации-пассажиры также могут быть объектом противоопухолевых стратегий.
Накопление многочисленных мутаций, являющееся характерным для опухолей с геномной и хромосомной нестабильностью, может завершиться мутационным кризисом. При превышении оптимального порога геномной нестабильности происходит нарушение жизнеспособности и снижение численности элементов всей системы.

Методы анализа опухолевой ткани
Методы молекулярного анализа опухолевой ткани чрезвычайно разнообразны и находятся далеко за пределами классической гистологии. Сегодня эти методы включают: метод микроматриц, саузерн-блоттинг, нозерн-блоттинг, вестерн-блоттинг, гибридизацию in situ, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), обратнотранскриптазную ПЦР в режиме реального времени, иммуногистохимию, иммунофлуоресцентную микроскопию, мальди-масс-спектрометрию.
Анализ опухолевой клетки можно провести на уровне генома (флуоресцентная гибридизация in situ, спектральное кариотипирование, сравнительная геномная гибридизация), транскрипции (технология микроматриц: профилирование экспрессии генов и РНК), протеома (двумерный гелевый электрофорез, масс-спектрометрия, поверхностно-усиленная лазерная десорбционная ионизация в режиме TOF: технология матриц + масс-спектрометрия).
Молекулярная томография тканей опухоли позволяет осуществлять визуализацию пространственного распределения белков, пептидов, лекарственных соединений, метаболитов, а также молекулярных предиктивных биомаркеров.
Молекулярному анализу должны подвергаться ткани первичной солидной опухоли, ткани реализовавшихся гематогенных метастазов (быстро растущих и клинически значимых), а также циркулирующие опухолевые клетки и циркулирующая опухолевая ДНК (показатель наличия «дремлющих» метастазов). Биопсия опухоли и метастазов должна выполняться из различных географических участков одной и той же солидной опухоли. Считается, что более информативной (и безопасной) является liquid-биопсия.

От эмпирической к персонифицированной терапии
Опухоль, являясь открытой нестабильной биологической системой, не только демонстрирует индивидуальную гетерогенность, но и изменяет свои молекулярные характеристики на протяжении всей эволюции, и особенно – во время метастатической прогрессии. Изменениям подвергаются как основные, так и недоминирующие клоны клеток солидной опухоли, а также клетки опухолевого микроокружения.
Для подавления пролиферации всех клеток опухоли используется стратегия комбинированной терапии. Впервые концепцию комбинированного (одновременного или последовательного) лечения более 30 лет назад предложили Goldie и Coldman. Концепция объединяла такие понятия, как рост опухоли, увеличение в ней частоты мутаций, появление устойчивых клонов клеток и развитие резистентности.
Сегодня стратегия современной терапии рака включает использование комбинаций цитостатиков, цитостатиков и таргетных препаратов и даже комбинации двух таргетных препаратов (ингибиторов тирозинкиназ и моноклональных антител). В основе этой стратегии лежит подавление опухоли с помощью лекарственных препаратов, воздействующих на пул основных, быстро пролиферирующих клеток. Жизненный цикл этих клеток определяется активностью мутаций-водителей. В целом же устойчивость системы объясняется множеством факторов, в том числе активностью мутаций-пассажиров, роль которых в терапевтических протоколах не учитывается.
Стратегия персонифицированной терапии, являющаяся сегодня основной парадигмой противоопухолевого лечения, учитывает постоянно изменяющийся ландшафт всего «опухолевого поля»: гетерогенность клонов первичной солидной опухоли, гетерогенность циркулирующих опухолевых клеток, а также фенотипическую и метаболическую гетерогенность «спящих» раковых клеток в многочисленных метастатических нишах костного мозга и висцеральных органов.

Caris Molecular Intelligence Services
Идея выявления индивидуальных предиктивных онкомаркеров, которые могли бы предсказать результаты противоопухолевой терапии, возникла в 2008 г., когда профессор Daniel D. Von Hoff создал уникальную лабораторию Caris Molecular Intelligence Services (CША). Сегодня для молекулярного профилирования тканей опухоли в лаборатории используется комбинация методов – IHC, CISH, FISH, Next-Generation Sequencing, Sanger Sequencing, Pyro Sequencing, PCR (cobas ®), Fragment Analysis.
За несколько лет молекулярная томография в этой лаборатории выполнена 65 тыс. пациентов при более чем 150 гистопатологических подтипах злокачественных опухолей. Комплексный подход, основанный на использовании не одного метода (например, только иммуногистохимического), а комбинации молекулярных методов, позволяет выявлять индивидуальные предиктивные онкомаркеры конкретного пациента и на основании этого анализа принимать решения о проведении персонифицированной терапии.
Экспрессия одних белков (или амплификация генов) требует назначения соответствующих препаратов, экспрессия других белков – исключает назначение того или иного препарата. Так, экспрессия TOPO1 является предпочтительной для назначения иринотекана, экспрессия RRM1 – для назначения гемцитабина, экспрессия MGMT является основанием для назначения темозоламида или дакарбазина, экспрессия TOPO2A с одновременной амплификацией HER2 позволяет проводить терапию доксорубицином, липосомальным доксорубицином и эпирубицином.
Для назначения трастузумаба, помимо выявления экспрессии/амплификации HER/2, с целью прогнозирования резистентности к препарату, необходимо исследовать PTEN (IHC) и PIK3CA (NGS).
С другой стороны, экспрессия TS требует избегать назначения флуороурацила, капецитабина, пеметрекседа; экспрессия SPARC (IHC), TLE3 (IHC), Pgp (IHC) требует избегать назначения доцетаксела, паклитаксела, наб-паклитаксела.
При такой комбинации онкомаркеров, как ER (IHC), HER2 (IHC), HER2 (CISH), PIK3CA (NGS), не следует назначать эверолимус и темсиролимус.
Комбинация современных методов биологической визуализации позволяет выявлять молекулярные предиктивные онкомаркеры для каждого известного цитосатика или таргетного препарата, применяющегося сегодня в клинической онкологии. Подобный подход, основанный сначала на проведении молекулярного профилирования тканей опухоли, выявлении в ней индивидуальных предиктивных онкомаркеров и только потом – выработке плана лечебной стратегии, получил доказательства в ряде клинических исследований. Одно из них – Bisgrove Study, в котором принимали участие TGen, Scottsdale Healthcare and Caris Dx.
Дизайн этого исследования был революционно новым. Учитывая тот факт, что каждая опухоль является индивидуальной, авторы дизайна исследования отказались от рандомизации больных на многочисленные группы, исходя из анатомической локализации опухоли или только одного иммуногистохимического признака. В данном исследовании не было групп сравнения – каждый пациент выступал в качестве собственного контроля.
Всего в исследовании принимали участие 66 больных из 9 онкологических центров США: 27% – РГЖ, 17% – КРР, 8% – РЯ, 48% – другие локализации. Все пациенты до включения в исследование получали терапию по поводу метастатического рака по общепринятым стандартам – всего от 2 до 6 линий. После последней прогрессии продолжали терапию, основанную на молекулярном профилировании.
Результаты исследования показали, что время до прогрессирования у больных РГЖ увеличилось на 44%, при КРР – на 36%, при РЯ – на 20%, при прочих локализациях – на 16%. Следует учесть, что у всех пациентов на момент включения в исследование развилась вторичная резистентность к лекарственной терапии, и общепринятых рекомендаций по их дальнейшему лечению не было. Таким образом, сделан вывод, что для агрессивных, редких опухолей, а также прогрессирующих опухолей с развившейся резистентностью, альтернативы молекулярному профилированию и персонификации лечения не существует.

Смена дизайна клинических исследований
Отдельно следует отметить, что парадигма персонифицированной терапии в онкологии активно меняет общепринятый дизайн клинических исследований. Все громче звучат голоса о том, что результаты клинических трайлов, основанные на рандомизации и стратификации пациентов на многочисленные популяции и когорты, следует пересмотреть с учетом индивидуальной интра- и интертуморальной гетерогенности. Как результат, дизайн современных клинических исследований становится все более персонифицированным.
Примером таких новейших современных дизайнов являются Master protocols, Basket trials, Adaptive trial design и, наконец, N-of-1 studies. Основная идея новых дизайнов следующая. Спонсорами исследования выступают одновременно несколько фармацевтических компаний, имеющих для терапии рака данной локализации препараты с различными мишенями и различным молекулярным механизмом действия. В исследование включаются больные после проведения возможно полного молекулярного профилирования опухоли. Участвуя в одном исследовании, пациент, в зависимости от наличия у него соответствующих белков-мишеней, может получать поочередно наиболее эффективные препараты. Во время терапии может проводиться индивидуальная адаптация препарата по дозе или использоваться cocktailmix из комбинации различных препаратов, необходимость в которых появилась во время лечения. Опухолевая прогрессия и токсичность не являются основанием для прекращения лечения, а только для смены вида терапии. На клиническое решение влияют результаты молекулярного профилирования опухоли, которое проводится сразу же после опухолевой прогрессии или очередного курса терапии. Таким образом, в процессе исследования пациент может получать совсем не тот препарат, который ему был первоначально назначен.
Наконец, уже существуют трайлы только для одного пациента – N-of-1 studies. Этот дизайн наиболее подходит парадигме персонифицированной терапии. Подобный подход позволит в ближайшем будущем создавать индивидуальные препараты для терапии рака.
Однако, уже и сегодня протоколы персонифицированной терапии, основанные на молекулярном профилировании опухоли, широко используются в клинической практике ведущих онкологических центров США, Европы, Японии, позволяя получать клинические результаты нового уровня. В числе подобных мировых центров – Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Center for Personalized Genetic Medicine at Harvard, Institute for Personalized Medicine at MD Anderson, Center for Personalized Health Care at the Ohio State University.
С января 2014 г. молекулярное профилирование тканей опухоли на основе платформы Caris Molecular Intelligence Services доступно в Украине. Это стало возможным благодаря компании Амакса Фарма (AmaxaPharma), которая является официальным партнером компании Caris Life Sciences в области проведения молекулярного профилирования опухолевой ткани в странах Восточной Европы. С января 2014 года благодаря такому сотрудничеству молекулярное профилирование Molecular Intelligence в Украине уже прошли десятки пациентов с редкими опухолями, при которых отсутствуют стандарты терапии, а также онкологические больные с первичной и приобретенной химиорезистентностью. Получены первые результаты, которые существенно отличаются от результатов эмпирического подхода.
Возможность осуществления молекулярного профилирования в нашей стране позволила вплотную приблизиться к решению проблемы персонифицированного лечения рака.

Заключение
Опухолевая неоднородность имеет глубокие клинические последствия для онкологических пациентов. Для принятия правильных клинических решений необходимо иметь наиболее целостную картину биологии раковой клетки и ее микроокружения. Молекулярное профилирование тканей первичной опухоли, гематогенных метастазов, циркулирующих опухолевых клеток и клеток метастатической ниши позволяет сделать большой шаг к реализации программы персонифицированного лечения рака.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

06.01.2019 Онкологія та гематологія Променева діагностика раку яєчника: можливості сучасних діагностичних зображень Применение микафунгина в гематологии

Инвазивные грибковые инфекции (ИГИ) повышают заболеваемость, смертность, длительность госпитализации и связанные с ней затраты у онкогематологических больных с тяжелым иммунодефицитом. У этих пациентов имеется большое количество взаимосвязанных факторов риска развития ИГИ, таких как нарушенные анатомические барьеры, супрессия иммунного ответа, индуцированная химиотерапией нейтропения, почечная или печеночная недостаточность, гипергликемия и реакция трансплантата против хозяина, а также лечение антибиотиками широкого спектра действия или кортикостероидами, установка центральных венозных катетеров....

06.01.2019 Онкологія та гематологія Резолюція засідання Ради експертів із проблеми тромбоцитопенії у практиці онкологів та гематологів

Тромбоцитопенії – ​це група захворювань і синдромів, об’єднаних спільною ознакою: наявністю геморагічного синдрому, що розвивається в результаті зниження числа кров’яних пластинок у периферичній крові <150×109/л....

Молекулярная медицина в лечении рака

Создание лекарств по генам-маркерам и белкам-маркерам позволяет, действуя только на них, избирательно уничтожать их носителей, не давая побочных эффектов. Это и есть молекулярная или генная медицина.

В ближайшие годы XXI-го века эта медицина должна заменить существующую, которую теперь уже называют, - "старой". Ведь при "старой" медицине лекарство создают методом "проб и ошибок", поэтому они часто и вызывают у пациентов тяжёлые побочные эффекты. В этом смысле в трудном положении находится сегодня стандартная химиотерапия рака.
Основные причины этого: 1) раковая клетка - это эукариот среди нормальных клеток организма человека, тоже - эукариотов; 2) отставание науки до последних лет об источниках канцерогенеза и его молекулярных причинах.

Лекарства стандартной химиотерапии сами по себе не могут различать раковую клетку среди нормальных клеток и направлены на уничтожение слишком быстро делящиеся клетки, к которым относили каждую клетку рака.

Недавно выяснено, что канцерогенез из двух источников: 1) из нормальной клетки ткани, ставшей прежде стволовой клеткой, или 2) из стволовой клетки ткани.

Оказалось также, что в составе клеток рака клетки неодинаковые:

Основную массу клеток составляют нераковые клетки: они быстро делятся и после выполнения функций ткани сами погибают через апоптоз; именно эти клетки - мишени для лекарств стандартной химиотерапии;
- значительно меньшую часть составляют раковые клетки: это раковые стволовые клетки, которые асимметричным делением копируют себя и генерируют нераковые клетки в составе клеток рака.

При этом, раковые стволовые клетки делятся редко и медленно. Это причина того, что лекарства стандартной химиотерапии оказываются неэффективными против раковых стволовых клеток (J.E. Trosko et al., 2005).
До сих пор в клинической практике преобладают пациенты с симптомами рака и крайне редко встречаются пациенты, у которых рак - "ин ситу", т.е. на месте.

Начинать лечение рака при его симптомах - это уже очень поздно. Ведь раковые клеткиначинают распространяться по организму при размере рака в ткани какого-либо органа всего лишь 2 мм в диаметре, т.е. с началом в узелке ангиогенеза и лимфангиогенеза.

Теперь же, когда наступила эрамолекулярной медицины, пациента начнут лечить ещё до того, как появятся первые симптомы болезни, в том числе и рака: в самом его начале - на уровне первой раковой клетки и её первых потомков, и даже до его начала - на уровне предраковых клеток.

Определив ген-маркер болезни, можно определить, какой именно белок её вызывает, а значит, надо и создать лекарство против этого белка или его гена - вот и "волшебная пуля", о чём так мечтал П. Эрлих. На этом и будет строиться фармакология будущего.
Новые лекарства и средства на основе генов-маркеров и белков-маркеров конкретной болезни станут прицельно атаковать только дефектные клетки, уничтожая их, и не повреждая при этом здоровые клетки. Отсюда - не будет побочных эффектов от лекарств у пациента.

Раковая стволовая клетка возникает из нормальной клетки или стволовой клетки ткани из-за дерепрессии в ней генов фетальных белков и одновременно репрессии генов-супрессоров метилированием CpG-динуклеотидов промотора этих генов или мутаций в генах. При этом она становится более живучей, чем нормальная клетка этого же типа.
Раковая клетка несёт в себе ряд уловок, делающих её неуязвимой и способной к самостоятельному существованию в организме пациента. Т.е. эта дефектная клетка не просто клетка, а целый одноклеточный организм.

1. Предболезнь.

Любая болезнь начинается с патологии клетки или клеток. Изменения в том или ином гене или генах клетки - не диагностика болезни, а лишь установление вероятной предрасположенности к ней.
При таких изменениях в половой клетке употребляют термин - предрас-положенность к болезни, а в соматической клетке, чаще говорят - предболезнь.
При предболезни такой ген ещё не проявляет себя, так как в клетке ещё нет синтеза продукта гена - белков. При возникновении в нормальной клетке таких изменений в генах, - это предраковая клетка.
"Ремонт" такого гена или генов, или замена его в клетке на нормальный ген, "выключение" генов свойств раковой клетки ликвидируют предболезнь.

2. Болезнь .

Когда в клетке под контролем гена или генов уже есть синтез его продукта - белков, то это признак того, что ген уже начал разрушительную работу в клетке, ведущую к болезни.
Здесь изменения в гене или генах - первопричина болезни клетки, а изменения свойств клетки вызываются продуктом гена, т.е. его белками. Эти свойства формируют затем симптомы конкретной болезни.
Ген-причина в клетке - это ген-маркер, а его белок - белок-маркер. Ингибирование гена-причины и его продуктов - белков в клетке, может остановить болезнь.

3. Ранняя диагностика болезни.

До сих пор многие болезни и среди них тяжёлые, в том числе - рак, диаг-ностируются на этапе их симптомов. Лечение многих болезней на таком этапе крайне затруднительно в смысле излечения или даже невозможно.
Теперь диагностика любой болезни, в том числе, самой опасной болезни - рак, станет возможной в досимптомном периоде.

"До начала". Это будет осуществляться путём выявления в клетке или клетках у пациента гена-маркера конкретной болезни. В отношении рака - это будет диагностика предраковой клетки или клеток.

"С самого начала". Это будет осуществляться выявлением в клетке или клетках не только гена-маркера, но и белка-маркера для конкретной болезни. В отношении рака, это будет выявлением в организме пациента первой раковой клетки и её близких потомков.
Материалами для этих исследований могут быть: образцы ткани фонового процесса соответствующего органа - биопсия, а также кровь и другие биоло-гические жидкости от пациента.

При любой локализации рака у пациента в крови за счёт мозаичности ка-пилляров узелка рака могут быть обнаружены как сами раковые клетки, так и их маркеры: в плазме крови - гены-маркеры, а в сыворотке крови - белки-маркеры из раковых стволовых клеток.
В плазме крови могут быть гены-маркеры из предраковых клеток, а также гены-маркеры - из раковых клеток, но различить их практически невозможно.
Теоретически найти эти различия можно с помощью МС-ПЦР и ПЦР-ММК и белковых микрочипов.

Если в плазме крови от пациента будут обнаружены гены-маркеры, ха-рактерные для раковой клетки, а в сыворотке этого же образца крови отсутствуют соответствующие белки-маркеры, то это могло бы указывать на присутствие предраковых клеток.
Обнаружение в плазме крови от пациента генов-маркеров из раковой клетки, можно было бы обозначать как I уровень ранней диагностики рака, так как нарушения в генах - это первопричина превращения нормальной клетки в раковую клетку. Тогда обнаружение белков-маркеров из раковых клеток в сыворотке крови от пациента - это II уровень ранней диагностики рака, так как белок-маркер - это продукт гена.

4. Лечение болезни.

Для этого в качестве мишеней для лекарств и средств будут использоваться - гены-маркеры и белки-маркеры клеток при каждой болезни.
Это новые лекарства и средства, которые будут прицельно действовать только на дефектные клетки, а для рака - это раковые стволовые клетки, не за-трагивая при этом нормальные стволовые клетки. То есть эти лекарства и средства будут избирательны и индивидуальны для конкретного пациента (А.И. Арчаков, 2000).

5. Критерии излечения от болезни и контроль.

Гены-маркеры и белки-маркеры позволят обнаружить дефектные клетки при любой болезни тогда, когда никакими другими методами их еще нельзя об-наружить в организме пациента.
Они позволят обнаружить рак у пациента при размере узелка из раковых клеток в ткани диаметром в 2 мм (А.С. Белохвостов, 2000).
Количество или титр генов-маркеров и белков-маркеров в крови из де-фектных клеток конкретной болезни или из раковых стволовых клеток позволит осуществлять слежение за процессом лечения болезни и результатом лечения пациента.
Если титр маркеров в процессе лечения не уменьшается, тактику лечения нужно менять. Полное отсутствие маркеров через две-три недели после окончания лечения - признак излечения пациента от болезни.

Очень удобно будет вести такой контроль с помощью биочипов: ДНК-чипы для генов-маркеров, а белковые чипы - для белков-маркеров дефектных клеток конкретной болезни и раковых стволовых клеток рака.

В результате прогресса новых научных направлений молекулярной биологии, молекулярной генетики и генной инженерии сделан огромный шаг вперед, что позволяет сейчас задавать природе вопросы, которые ранее ставить было невозможно. Речь идет о понимании самых фундаментальных основ таких явлений, как клеточное деление и дифференцировка, а также причин механизма их нарушений.

В конкретном приложении к одной из самых злободневных и волнующих проблем, стоящих перед человечеством, — проблеме злокачественных опухолей — можно говорить о появлении новой науки — молекулярной онкологии. Ее поразительные успехи в сфере изучения молекулярных механизмов онкогенеза и молекулярных основ ракового фенотипа связаны с применением уникальных, присущих ей методов исследования.

Выходящая в свет и предлагаемая читателям книга «Молекулярная онкология» посвящена подведению первых итогов и изложению достижений указанной молодой науки. В ней четко прослеживается преемственность основных принципов и постулатов классической теоретической онкологии прежде всего в главных вопросах: полиэтиологичности возникновения опухолей и многостадийности этого процесса.

Однако решения даются уже на другом уровне организации живой материи — молекулярном. Данная книга — первая и единственная пока в нашей стране. Она написана авторами, непосредственно и активно работающими в данной области, что предопределило глубину осмысления приводимых конкретных фактов и конструктивность обобщений. Через всю книгу проходит мысль об универсальности молекулярных механизмов онкогенеза.

Эта идея естественно вытекает из проводимого авторами анализа новейших исследований основных видов канцерогенеза: химического, физического, биологического, основа которых, как убедительно показывают авторы, едина и может быть выражена в принципиально общих молекулярных терминах.

Каждому из этих видов онкогенеза посвящены отдельные главы. 1-я глава обращает читателя к истокам теоретической онкологии, к ее классическим исследованиям начала нынешнего столетия. 2-я и 3-я главы посвящены соответственно молекулярным механизмам химического и вирусного канцерогенеза.

Упомянутые первые три главы логически предшествуют заключительным — 4-й и 5-й главам — подлинной сердцевине книги.

Именно в этих главах в концентрированном виде представлены факты и идеи, символизирующие суть и дух современной теоретической онкологии — онкологии молекулярной. Ее достижения вселяют уверенность в конечной победе человеческого разума над тяжелым недугом.

«Молекулярная онкология»,
И.Ф. Сейц, П.Г. Князев

Критически мыслящему наблюдателю современная теоретическая онкология, возможно, представляется деревом цветущим, но не плодоносящим. Такое впечатление в какой-то мере оправдано и обусловлено явным дисбалансом огромных интеллектуальных усилий и материальных вложений, с одной стороны, и скромных практических выходов — с другой. Все еще остаются неясными как природа злокачественных новообразований, так и первичный побудительный импульс, инициирующий неотвратимую цепь…

С течением времени выявление канцерогенных свойств химических агентов стало лишь делом техники, и наметилось явное смещение акцентов исследований от рутинного их тестирования на канцерогенность к изучению механизма онкогенного действия. В этом деле, наряду со значительными успехами, выявились и немалые трудности. Успехи касались чисто химической стороны проблемы: была установлена необходимость активации исходных канцерогенов, изучены метаболизм, взаимодействие…

Каким образом вторжение осколков химических канцерогенов в ДНК результируется в неконтролируемый рост и трансформацию клеток? Теория химического канцерогенеза для того, чтобы сделать новый и решающий шаг вперед, нуждается в каком-то научном событии, аналогичном по значимости открытию обратной транскриптазы в онковирусологии. В теории химического канцерогенеза подобного события пока не произошло. Тем не менее можно ожидать, что…

Главным успехом онковирусологии наших дней следует считать открытие онкогенов — дискретных материальных генетических элементов в структуре ДНК клеток, ответственных за индукцию злокачественных опухолей у человека и животных. Это направление исследований является наиболее перспективным в современной теоретической онкологии. Онкогены обнаружены в геномной ДНК не только животных, но и человека, а вероятность их участия в индукции опухолей…

Еще И. М. Сеченов в 1860 г. в тезисах докторской диссертации писал, что при настоящем состоянии естественных наук единственно возможный принцип патологии есть молекулярный. Сейчас можно только удивляться этому провидению. Сегодня молекулярная онкология стоит у порога тайны рака. Именно ей принадлежат наиболее выдающиеся успехи в области теоретической онкологии последних лет. К ним можно отнести следующие…

Если молекулярная биология в наиболее лаконичной интерпретации может быть охарактеризована как наука, выражающая и объясняющая сложные общебиологические явления в терминах свойств и взаимодействия молекул, то молекулярная онкология, естественно, призвана раскрывать молекулярные механизмы процесса канцерогенеза и особенностей опухолей. В данной книге сделана попытка подытожить успехи этой молодой науки. Все величие прогресса в познании опухолей в наше…

Использование методов переноса генов и молекулярного клонирования позволило установить некоторые наиболее важные, центральные детерминанты ракового процесса. Эти детерминанты — онкогены и их продукты — онкобелки, действующие как на структуру, так и на функции клеток, влияющие на регуляторные механизмы биохимических реакций. Многие из этих функций онкогенов и онкобелков пока неизвестны, однако при современном уровне знаний их…

Онкобелок p21cras в процессе трансформации клеток, по-видимому, существенно влияет на биоэнергетику клетки и передачу регуляторного сигнала от клеточной мембраны в ядро . Несомненно также и то, что онкобелок p2jcras в своем многофункциональном действии в процессе малиг-низации клетки-мишени кооперирует с функциями других активированных протоонкогенов . Для некоторых стероидных гормонов, например глюкокортикоидов, установлен механизм передачи их информации от специфического…