Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

А. Ю. Буланов

Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Трансфузиология № 4, 2011

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений травмы является коагулопатия. Основой терапии этого состояния является трансфузия свежезамороженной плазмы. Представленная статья обобщает информацию о патогенезе посттравматической коагулопатии и принципах коррекции, основанных на тромбоэластографическом мониторинге гемостаза.

Ключевые слова: травма, коагулопатия, тромбоэластография, свежезамороженная плазма.

В число наиболее тяжелых осложнений травмы входит коагулопатия, крайним выражением которой является ДВС-синдром. Нарушения гемостаза развиваются в 25-35% случаев и являются частой причиной смертности пациентов с тяжелой травмой. Патогенез посттравматической коагулопатии и ДВС-синдрома многогранен. К числу ведущих патогенетических факторов относится потребление компонентов системы гемостаза на остановку кровотечения и их потеря с истекающей кровью, активация коагуляционного каскада и фибринолиза в связи с повреждением тканей, изменения, обусловленные шоком, ацидозом, гипотермией.

Основным компонентом трансфузионной терапии постравматической коагулопатии на современном этапе является СЗП. Необходимость ее применения не вызывает сомнений у специалистов. Жаркие дебаты посвящены определению показаний и срокам назначения плазмы, критериям ее эффективности. Подходы к назначению СЗП в настоящее время можно разделить на три группы: клинические (основа - наличие и выраженность клинических проявлений коагулопатии, в первую очередь геморрагического синдрома), ситуационные - исходя из тяжести травмы, объема кровопотери (чаще всего назначение СЗП в этом случае соотносят с потребностью в эритроцитах) и лабораторные (основа - наличие лабораторных признаков коагулопатии). Экстраполируя современную классификацию методов диагностики перечисленные подходы можно определить как качественные, полуколичественные и количественные соответственно.

Чаще всего при травме и острой кровопотере в качестве критерия для назначения плазмы используется потребность в трансфузии эритроцитов. Представители отечественной трансфузиологической Школы являются сторонниками раннего и высокообъемного использования СЗП в соотношении с эритроцитами 3:1. В Европе в 90-е годы прошлого века использовался протокол компонентной терапии острой кровопотери, содержащий практически диаметрально противоположные принципы: позднее (при достижении объема кровопотери более 80% ОЦК) назначение СЗП в соотношении с эритроцитами 1:4. В последние годы больше сторонников появилось у принципа «золотой середины». Чаще всего специалистами обсуждается соотношение основных трансфузионных сред 1:1. К такому выводу приходят J.L. Kashuk с соавт. на основании опыта работы с хирургическими больными. P.I. Johansson на основании анализа 15 исследований, включающих более 4500 больных и данных собственной исследовательской группы демонстрирует целесообразность раннего объемного использования плазмы.

J.C. Duchesne с соавт. показали снижение смертности, связанное с трансфузиями СЗП в соотношении 1:1 с эритроцитами против 1:4 на 20-65% при боевой травме и на 11,8-21,2% при травмах мирного времени. Но мнения ученых далеко неоднозначны. Так, T.M. Scalea с соавт. неувидели улучшения исходов, связанного с ранним агрессивным использованием СЗП при травме. К выводу об эффективности трансфузии СЗП при посттравматической коагулопатии в меньшем объеме и, соответственно, в меньшем соотношении с эритроцитами пришли R. Davenport и соавт.

В целом, анализ современной литературы демонстрирует отсутствие тенденции к разрешению противоречий вокруг оптимального соотношения основных трансфузионных сред при травме и кровопотере. Напрашивается вывод о несовершенстве обсуждаемого «полуколичественного» подхода к назначению плазмы. Очевидно, он вполне оправдан как исходная точка. Но требует вслед за собой обязательного контроля, желательно максимально объективного, эффективности выполненной трансфузии.

Следует учесть и такой фактор, как нестандартизованность СЗП как лекарственного средства. На всех этапах, начиная от производственного сырья до разморозки и непосредственного использования, она тесно связана с «человече-ским фактором». Следуя стандартнымпринципам терапии, мы далеко не всегдаможем быть уверены в стандартности ис-пользуемых нами трансфузионных сред,в частности плазмы, что так же говорито необходимости объективных критериевее назначения.

Современная медицина имеет в своем арсенале широкий спектр лабораторных тестов контроля гемостаза, применимых и для контроля эффективности трансфузионной терапии. Из традиционных коагулологических тестов для оценки показанийи эффективности СЗП чаще используют хронометрические показатели свертывания АЧТВ и МНО (форма представления протромбинового времени) и содержание фибриногена, реже XIIa-зависимый фибринолиз и активность антитромбина III. Следует отметить, что перечисленные тесты ни в наборе, ни, тем более, в изолированном виде не позволяют полноценно оценить характер изменений гемостаза при большинстве критических состояний. Более объективны в этом плане функциональные методы оценки гемостаза, из которых на сегодняшний день на первый план выходит тромбоэластография.

Метод не нов. Впервые ТЭГ была предложена H. Harter"ом в 1948 г.. Ссередины 90-х годов прошлого века наблюдается ренессанс метода, связанный с использованием современных компьютерных технологий. Суть ТЭГ состоит в оценке состояния системы гемостаза путем исследования вязко-эластическихсвойств тромба. После компьютерной обработки процесс тромбообразованияи фибринолиза принимает вид характерной кривой (рис 1). Для ее описания предложено порядка 20 показателей, основные из которых это интервалы r иk, угол α, МA (максимальная амплитуда ТЭГ), 30LY. Первые три показателя характеризуют главным образом состояние системы свертывания. Причем отмечается четкое их соответствие фазам тромбообразования, описанным в клеточной (cell-base) модели свертывания крови (рис. 2). Интервал r отражает инициацию тромбообразования (initiation), k -фазу усиления (amplification), а уголα - фазу распространения (рropagation). Максимальная амплитуда в основном зависит от функции тромбоцитов (на 80%), в меньшей степени от фибриногена. При необходимости можно выделить вклад каждого из компонентов в МA. Для этого существует относящийся к специальным методикам ТЭГ тест на активный фибриноген (functional fibrinogen). Вклад фибриногена, выявленный этим тестом в высокой степени коррелирует с концентрацией фибриногена, определенной по Клаусу, что можно учитывать при отсутствии возможности выполнить данный тест. Показатель 30-минутного лизиса характеризует активность фибринолиза. Ошибкой было бы обойти вниманием еще один показатель - коагуляционный индекс (CI). Он является расчётным, исходя из r, k, α и МA и характеризует направленность изменений гемостаза и степень их компенсации.

Рис. 1.

Тромбоэластограмма - графическое представление процессатромбообразования и фибринолиза

А - Принципиальная схема тромбоэластограммы

Б - пример нормальной тромбоэластограммы

Рис. 2.

Клеточная модель (cell-base) свертывания крови

TF - тканевой фактор; II, X - факторы свертывания крови; Va, Xa, VIIa - активированные факторы свертывания. Стандартные стрелки обозначают превращения, каплевидные - стимулирующее влияние. Согласно современным представлениям о гемостазе, в биохимическом процессе свертывания крови существенная роль отводится и клеткам, в первую очередь тромбоцитам, что отражено в так называемой «клеточной» (cell-base) модели свертывания крови. Согласно ей, в процессе свертывания выделяют три фазы. Как известно, в кровотоке постоянно циркулирует небольшое количество активированного VII фактора свертывания, но это не сопровождается активацией коагуляционного каскада. Для запуска процесса свертывания необходим контакт VIIa с тканевым фактором,что происходит при разрушении эндотелия сосудов. Комплекс TF-VIIa активирует X фактор, который в свою очередь в комплексе с активным V фактором стимулирует появление небольшого количества тромбина. Этот комплекс процессов составляет фазу иницации (initiation). Задачей тромбина на данном этапе является активация тромбоцитов, и только на это хватает его концентрации в этот момент. Работа X фактора по поверхности активированных тромбоцитов отличается существенно большей производительностью (фаза усиления или amplification). Результат - генерация огромного количества тромбина («тромбиновый взрыв»), которого уже становится достаточно для выполнения основной функции- стимуляции главного этапа тромбообразования - перехода фибриногена в фибрин (фаза пролонгации - prolongation).

В настоящее время в мире существуют две основные модификации тромбоэластографии: это классическая ТЭГ и тромбоэластометрия (РОТЭМ). Методики имеют определенные технологические различия, но объединены общим принципиальным устройством. Присутствует аналогия и в основных показателях ТЭГ иРОТЭМ (табл. 1).

Таблица 1

Основные показатели ТЭГ и РОТЭМ

Суть тромбоэластографии в интегральной оценке состояния системы гемостаза. Принципиальное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов состоит в том, что из известных компонентов системы гемостаза ТЭГ одновременно оценивает четыре основных (коагуляционный каскад, тромбоциты, против освертывающие механизмы и систему фибринолиза), причем оценивает их во взаимодействии. За пределами нашего внимания остается только сосудистая стенка. Другими словами, ТЭГ позволяет, не вдаваясь в тонкие подробности, оценить состояние гемостаза в целом, наличие и степень компенсации расстройств в этой системе, общую динамику при критических состояниях и ответ на лечебные мероприятия.

ТЭГ имеет ряд существенных преимуществ перед стандартными гемостазиологическими тестами. К ним относится: работа с цельной кровью, быстрота выполнения (с целью ускорения теста возможна активация процесса свертывания каолином либо комплексом каолина и тканевого фактора), оценка гемостаза при реальной температуре пациента, возможность выявления гиперфибринолиза.

Область клинического применения ТЭГ можно очертить следующим образом:

Скрининг гемостаза в предоперационном периоде, перед инвазивными процедурами;

Дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических кровотечений;

Динамический контроль гемостаза при кровопотере и критических состояниях;

Динамический контроль гемостатической терапии;

Динамический контроль антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Большинство из вышеперечисленных пунктов, без сомнения, актуально для пациентов с тяжелой травмой. Основная функция тромбоэластографии при этой патологии - «отсечь» необоснованные трансфузии и отследить эффективность проводимой терапии и необходимость ее коррекции при наличии значимой коагулопатии. Нагляднее всего это можно проиллюстрировать на примере кровотечений. Так в одной из ранних работ по тромбоэластографии наша исследовательская группа продемонстрировала возможность безопасного снижения частоты интраоперационных трансфузий СЗП при использовании данной методики более чем в 2 раза. Специалисты из нейрохирургической клиники показали, что применение тромбоэластографии для оценки системы гемостаза при операциях со значительной по объему кровопотерей позволяет снизить частоту использования донорской СЗП практически в 4 раза без ухудшения результатов лечения. P.I. Johansson"оми соавт. опубликован анализ результатов 20 клинических исследований об использовании ТЭГ в хирургической клинике. Авторами выявлено снижение частоты трансфузий СЗП на основании данных ТЭГ за счет перераспределения «гемостатических обязанностей». Как причина нарушений гемостаза в периоперационном периоде ТЭГ нередко выявляла избыточный фибринолиз, остаточную гепаринизацию, изолированную гипофибриногенемию, для коррекции которых использовались более специфичные меры воздействия. Применялись ингибиторы фибринолиза, нейтрализация гепарина, введение концентрата фибриногена или криопреципитата. В другой работе того же автора, основанной на аудите собственной трансфузионной практики и ее изменения на основе широкого внедрения ТЭГ, продемонстрировано, напротив, увеличение объема трансфузий СЗП. Существенно увеличилась и частота трансфузий концентрата тромбоцитов. При этом значимо улучшились исходы лечения больных с кровотечениями, о чем можно судить по снижению смертностис 31,5 до 20,4%. По результатам исследования сформирован так называемый «стандартный транфузионный пакет» для лечения кровотечений, состоящий из 5 доз эритроцитов (как определяющей величины), 5 доз СЗП и 2 концентратов тромбоцитов. Ряд других авторов говорят об изменении трансфузионной тактики в связи с использованием ТЭГ. Хотя чаще звучит снижение трансфузионной нагрузки, как эффект применения данного метода мониторинга гемостаза, правильнее было бы назвать этот процесс оптимизацией трансфузионной терапии.

Предлагать клинические рекомендации, основанные только на лабораторных методах дело сложное и не благодарное. Тем не менее, нельзя не упомянуть существующие алгоритмы трансфузионной терапии, основанные непосредственно на данных ТЭГ. В качестве иллюстрации приведем один из них (табл. 2).

Таким образом, мультифакторность патогенеза посттравматической коагулопатии, недостаточная стандартизованность СЗП, как основного трансфузионного средства ее коррекции, обуславливают необходимость мониторинга системы гемостаза при этой патологии. Оптимальным методом такого мониторинга на сегодняшний день является тромбоэластография.

Таблица 2

Алгоритм лечения продолжающегося кровотечения на основании данных ТЭГ

* Приведены показатели для ТЭГ, активированной каолином.

Кровотечение – частое осложнение операций на сердце. Что делать в этой ситуации? Какие причины кровотечения? Нужна ли повторная операция? Какие препараты и в каких дозировках использовать для коррекции гемостаза? Ответ на эти вопросы дает тромбоэластограмма.

Основные причины кровотечений в кардиохирургии

• Дооперационный прием антикоагулянтов и антиагрегантов
• Дисфункция эндотелия
• Длительное искусственное кровообращение
• Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
• Применение гепарина, протамина
• Дефицит факторов в результате гемодилюции и повышенного потребления
• Гипотермия
• Гиперфибринолиз
• Нерациональное использование отсосов во время операции (повреждение форменных элементов крови)
• Неадекватный хирургический гемостаз
• Длительный контакт крови с внешним воздухом

Отличия тромбоэластограммы от основных тестов коагулограммы

• Оценка влияния всех компонентов составляющих сгусток:

Фибрина
Тромбоцитов
Эритроцитов
Лейкоцитов

• Не требуется центрифугирования образца крови (уменьшается время выполнения анализа)

• В образовании сгустка участвуют все перечисленные компоненты, как это и происходит в организме больного

Главные параметры тромбоэластограммы

CT (clotting time): время от начала исследования до начала образования сгустка до начала свертывания крови, образование тромбина, начало полимеризации сгустка. Clotting time зависит от количества факторов и наличия ингибиторов (гепарина).

CFT (clot formation time): время от начала образования сгустка до плотности сгустка в 20 мм. Полимеризация фибрина, стабилизация сгустка тромбоцитами и F XIII. Сlot formation time зависит от времени полимеризации фибрина и в меньшей степени от наличия субстрата (фибриноген, тромбоциты).


MCF (maximum clot firmness): максимальная амплитуда плотности сгустка. Увеличение стабилизации сгустка за счет полимеризации фибрина, тромбоцитов, а также F XIII. Maximum clot firmness зависит от наличия субстрата (фибриноген, тромбоциты).

ML (maximum lysis): уменьшение плотности сгустка относительно его максимальной плотности, выраженное в процентах. ML < 15% (в течение 1 часа) – стабильность сгустка.
ML > 15% (в течение 1 часа) – гиперфибринолиз. Maximum lysis зависит от активности фибринолитической системы.

Основные тесты тромбоэластограммы

EXTEM

Активация внешнего пути свертывания крови.
Позволяет оценить:

• факторы VII, X, V, II, I,
• тромбоциты,
• фибринолиз

Слабая чувствительность к гепарину.

INTEM

Активация внутреннего пути свертывания крови.
Позволяет оценить:

• факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I,
• тромбоциты,
• фибринолиз

Высокая чувствительность к гепарину.
При нормальных показателях в тестах EXTEM и INTEM проблем с «терапевтическим» гемостазом нет.

Показывает изолированный вклад фибриногена в плотность сгустка.
Полностью исключено влияние тромбоцитов на сгусток.
Сравнивается с EXTEM.

APTEM

Показывает наличие либо отсутствие гиперфибринолиза.
Сравнивается с EXTEM.
Оценивается ML.

ML < 15% (в течение 1 часа) – стабильность сгустка
ML > 15% (в течение 1 часа) – гиперфибринолиз

Показывает наличие либо отсутствие свободного гепарина в крови.
Сравнивается с INTEM.
Оценивается CT.
Укорочение СТ на 25% и более по сравнению с CT в INTEM.

FIBTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) нормальная

=> Уровень фибриногена достаточный
=> Дефицит тромбоцитов

EXTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая
FIBTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая

=> Гипофибриногенемия

Показания к использованию тромбоэластограммы

• Пациенты высокого риска

Экстренная хирургия
Ре-операции
Операции на аорте
Пациенты с многоклапанной коррекцией
Пациенты с искусственными желудочками
Операции с предполагаемым циркуляторным арестом
Пациенты с декомпенсированной сердечной недостаточностью

• Длительное искусственное кровообращение > 180 мин.
• Повышенный геморраж после нейтрализации гепарина и в послеоперационном периоде.

Рутинное применение тромбоэластограммы не показано!

Временные интервалы

1. До операции
2. За 30 мин до окончания искусственного кровообращения
3. Не менее чем ч/з 10 мин после нейтрализации гепарина при наличии кровотечения в постперфузионном периоде
4. В палате интенсивной терапии при повышенном геморраже
5. Не менее чем ч/з 10 мин после проведенной консервативной терапии

Анестезия

Цель: оценить исходное состояние гемостаза. Полезно для сравнения с последующими тестами.

ИК

Цель: ранняя диагностика тромбоцитопатии и гипофибриногенемии.

Дефицит тромбоцитов: А10 HEPTEM < 35 мм и А10 FIBTEM > 9 мм

Дефицит фибриногена: А10FIBTEM < 9 мм

ОРИТ

Цель: дифдиагностика причины кровотечения и выбор тактики лечения.

CT INTEM >> CT HEPTEM (> 25% разница) : наличие свободного гепарина - нужно вводить ПРОТАМИН

СТ INTEM > 240 и CT HEPTEM /CT INTEM < 0,75

Гиперфибринолиз

ML (LI60) > 15% (<85%) в любых из тестов HEРTEM, INTEM, EXTEM:
Нужно вводить апротинин.
При применении апротинина, СТ в INTEM может увеличиваться. Следовательно требуется контроль по EXTEM.

Дефицит факторов

Если CT HEPTEM > 280 при наличии свободного гепарина - вводить СЗП
CT INTEM > 280 или СT EXTEM > 90 при отсутствии свободного гепарина - вводить СЗП
CT EXTEM > 90 при применении апротинина - вводить СЗП

Основные принципы коррекции

• Лечить кровотечение, а не показатели тромбоэластограммы

• При наличии изменений в тромбоэластограмме, но без кровотечения – наблюдение, повторный анализ

• Коррекция показателей КЩС, температуры, гематокрита, гипокальциемии

При наличии «почти нормального» результата при продолжающемся кровотечении:

В анамнезе прием дезагрегантов за 5 дней до операции – трансфузия концентрата тромбоцитов.

Введение криопреципитата для достижения А10 FIBTEM >15

Рестернотомия для исключения хирургического источника

Алгоритмы лечения

Скачать Нормальные показатели тромбоэластограммы (pdf, 1,1 МБ)

Селюн Юрий Аркадьевич , РНПЦ "Кардиология", Минск, 2012

Девочки, помогите советом У меня АФС, беременность 20 недель, антитела как говорит врач в ЖК очень высокие. Я, святая простота, думала, что достаточно контролировать ТЭГ и если все будет в норме, то все будет хорошо. Ездила в 52 больницу москвы, там его сдавала и всегда ТЭГ был в норме.последний раз сдавала неделю назад, и по случаю сдела коаголограмму беспатно в ЖК. По ТЭГ кровь идеальная. А сегодня дошла до ЖК, с полной уверенностью, что там по анализам тоже...

Кто разбирается в гемостазе и всем, что связано с кровью?! Помогите

Впервые сдавала анализ ТЭГ, и там есть отклонения. Хочется понять, на сколько это все страшно. К врачу только 10 января. а вот другие анализы Кстати, я однажды писала, что у меня сомнения по поводу правдивости результатов с Гемотеста, там д - димер всегда был 0,5-0,6… всю беременность. а тут в другой клинике уже совсем другие цифры… что-то мне подсказывает, что Гемотест и нефига не проводил этот анализ...

Тромбоэластограмма позволяет судить не только об общей коагуляционной активности крови, но и об отдельных фазах этого процесса. Кроме того, по максимальной амплитуде ТЭГ можно ориентировочно судить о количестве образующегося фибрина и активности тромбоцитарных факторов. Запись ТЭГ производится с помощью тромбоэластографа. На ТЭГ различают следующие параметры:

R - время реакции. Характеризует I и II фазы свертывания крови. Это время от момента взятия крови до расхождения ветвей ТЭГ. В норме этот показатель равен от 5 до 6 мин.

К- время коагуляции. Характеризует III фазу свертывания крови. Оно

определяется от начала расширения ветвей, т.е. от конца параметра

К до расширения ветвей на 20 мм. В норме этот показатель равен от

3 до 6 мин. Т - константа тотального свертывания крови. Измеряется от начала записи до максимального расширения ветвей ТЭГ. В норме 25-35 мин.

Угол или угловая константа. Образуется касательной от начала записи ТЭГ к одной из ее ветвей. В норме равен 12-25 гр.

МА - максимальная амплитуда. Максимальное расширение ветвей гиперкоагуляции или усиление протекающей ретракции кровяного сгустка. Низкая амплитуда может свидетельствовать о снижении числа тромбоцитов, концентрации фибриногена или повышении уровня естественных антикоагулянтов

Анализ экг

Расшифровку ЭКГ следует начинать с определения величины контрольного mV (чаще всего 1 mV равен 10 мм). Затем, учитывая величину контрольного mV, определить высоту всех зубцов ЭКГ. Продолжительность зубцов, сегментов, интервалов измерить с помощью вертикальной разлиновки диаграммой ленты. Расстояние между 2 вертикальными линиями соответствует 0,02 с, при скорости записи 50 мм/сек.

Алгоритм расшифровки:

определение водителя ритма. Ритм может быть синусовый (водитель ритма – синусный узел, перед каждым желудочковым комплексом присутствует предсердный или зубец Р) и несинусовый.

правильность ритма. Если продолжительность интервалов RR одинакова, то ритм правильный, если нет – то неправильный (аритмия).

подсчет ЧСС. Частота сердечных сокращений равна отношению продолжительности минуты (60 сек) к продолжительности интервала RR (в сек) при правильном ритме. При аритмиях подсчитывается ЧСС максимальная (при этом анализируется минимальный по продолжительности RR) и ЧСС минимальная (при этом изучается максимальный по продолжительности RR).

определение положения электрической оси сердца. При нормограмме максимальная амплитуда R регистрируется во II стандартном отведении. При левограмме – в I, и, кроме того, сумма амплитуд зубцов R во II и III равна амплитуде R в I, а также III отведении регистрируется «отрицательный» комплекс QRS. При правограмме амплитуда зубца R максимальна в III отведении и равна сумме амплитуд зубцов R во II и III, а также в I стандартном отведении регистрируется «отрицательный» комплекс QRS.

анализ интервалов, зубцов и сегментов.

Нормальная ЭКГ:

ритм синусовый.

ритм правильный.

ЧСС 60-80 в минуту (реже – брадикардия, чаще – тахикардия).

нормограмма (направление электрической оси сверху вниз, справа налево, сзади наперед).

амплитуда зубцов: Р<0,2мв, Q<1/4R, R=0,8-1,6мв, S=0,02-0,03мв, Т=0,4мв. Продолжительность зубцов: Р=0,07-0,1сек, Q=0,02-0,03сек, R=0,2-0,7сек, S=0,02-0,03сек, Т=0,1-0,25сек. Продолжительность интервала PQ (от начала Р до начала Q) = 0,11-0,2сек, ST (от конца S до конца Т) = 0,2-0,4сек. Продолжительность сегмента PQ (от конца P до начала Q) = 0,04-0,1сек, ST = 0,1-0,15 сек.