Современные инвазивные методы исследования сердечно сосудистой системы. Неинвазивные методы исследования

ГЛАВА 179. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об ана­томических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях арте­риального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Рас­ширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и конту­ров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки же­лудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незна­чительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выпол­няют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очер­таниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявле­ния кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить бо­лее четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтраст­ных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсер­дие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой про­екции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-меж­желудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разре­шения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.



Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Введение

Исследование патологии сердечно-сосудистой системы

Заключение

Список литературы

Введение

В связи с негативными изменениями условий жизни населения отмечен рост числа патологий сердечно-сосудистой системы (ССС).

К концу XX века стало совершенно очевидным, что ведущими заболеваниями среди кардиальной патологии стали:

артериальная гипертония (АГ),

ишемическая болезнь сердца (ИБС),

сахарный диабет (СД) второго типа

и как их итог - хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

В развитии этого квартета заболеваний доказана роль изменений нейрогормональной (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдестероновой) системы и дисфункции эндотелия, носящих спиралевидный и необратимый характер.

Это во многом соответствует идее А.Л. Мясникова, что эта группа заболеваний, вероятно, есть различные варианты, различные стороны одной патологии.

Этот феномен, а также увеличивающаяся распространённость рассматриваемых заболеваний, имеющих характер эпидемии, диктует необходимость улучшения качества и своевременность их диагностики в случаях, имеющих демонстративную клиническую картину, а также разработку методов превентивной диагностики для распознавания доклинических стадий этих заболеваний.

В связи с этим возникает необходимость улучшения качества диагностики этих заболеваний, имеющих характер эпидемии и наносящих наибольший социально-экономический урон, на догоспитальном этапе, как в случаях имеющих демонстративную клиническую картину, так и при распознавании доклинических стадий этих заболеваний.

Значительная распространенность патологии сердечно-сосудистой системы и большое социально-экономическое значение данной патологии, требуют создания простых, доступных и достоверных способов диагностики и прогноза этих заболеваний.

Исследование патологии сердечно-сосудистой системы

К методам исследования патологии сердечно-сосудистой системы относят электрокардиографию (ЭКГ), метод лекарственных проб, метод проб с дозированной физической нагрузкой, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (Эхо-КГ), кислородное насыщение крови (неинвазивный метод) с одновременным изменением частоты пульса, радионуклидное сканирование, тест на мвАЗТ (микровольтная альтернация зубца) и т.д.

Электрокардиография - методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии. Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) - графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

Применение лекарственных проб позволяет определить резерв адаптации проводящей системы сердца и миокарда к экзогенным (внешним) влияниям; возможности восстановления их функции и направленности терапевтического воздействия; позволяет выявить группу детей, угрожаемых по внезапной смерти.

Проба с дозированной физической нагрузкой является ценным неинвазивным методом выявления скрытой коронарной недостаточности, а также имеет важное значение при обследовании людей с нарушением нейровегетативной регуляции сердечной деятельности и определении адекватности уровня физической активности при реабилитации пациентов (после хирургической коррекции врожденных пороков сердца), для выявления групп риска по ранней гипертонической болезни и ишемической болезни и т.д. Нагрузочные тесты: велоэргометрия и тредмил-тест - могут использоваться с диагностической целью, для оценки функционального состояния, уточнения эффективности лечебных (терапевтических или хирургических) и реабилитационных мероприятий, определения физической работоспособности у здоровых лиц, профессионального отбора.

Значимость нагрузочных тестов, казалось бы, давно известна и доказана. Однако до настоящего времени проводится большая работа по изучению места и роли этих тестов в диагностике электрической нестабильности миокарда. Важным показателем для стратификации риска является обнаружение аритмий во время нагрузочных тестов, чаще всего речь идет о желудочковой экстрасистолии. Прогностически неблагоприятна четкая связь появления аритмии с физической нагрузкой, достаточно определенно свидетельствующая об ишемическом генезе электрической нестабильности. Регистрация донагрузочных аритмий или нарушений ритма сердца в восстановительном периоде чаще всего бывает обусловлена экстракардиальными факторами, в первую очередь нарушением вегетативного баланса. При нагрузочных тестах оценивается также адекватность увеличения ЧСС (частоты сердечных сокращений) на разных ступенях нагрузки, что позволяет выявить наличие хронотропной недостаточности, снижение хронотропного резерва. Недостаточная скорость восстановления ЧСС после физической нагрузки, в частности на первой минуте восстановительного периода, является мощным независимым предиктором ВСС (внезапной сердечной смерти).

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) - метод электрофизиологической инструментальной диагностики, предложенный американским биофизиком Холтером. Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата - рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов).

Суточное мониторирование АД (СМАД) является одним из основных методов контроля АД при проведении научных работ в области АГ, а признанием его высокой клинической ценности явилось включение в международные и национальные рекомендации по ведению пациентов с АГ. По результатам СМАД можно определить среднесуточные, дневные и ночные показатели АД, оценить влияние терапии на все составляющие его суточного профиля. В клинической практике СМАД позволяет оценить антигипертензивный эффект терапии и его стабильность в течение суток, провести индивидуальную коррекцию доз и времени приема антигипертензивных препаратов, осуществить контроль безопасности лечения (эпизоды гипотонии). Основными показаниями для проведения СМАД являются: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, обморочные состояния, кратковременные, трудно поддающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания артериального давления, гипертензия «белого халата», оценка медикаментозной терапии артериальной гипертензии и гипотензии.

Эхокардиография (Эхо-КГ) с цветной допплерографией (ДопКГ) представляет собой ультразвуковую диагностику заболеваний сердца (эхокардиография) занимает ведущее место в исследовании сердечно-сосудистой системы. Эхо-КГ с цветной допплерографией (ДопКГ) проводится на современном ультразвуковом аппарате. Применение цветной ДопКГ позволяет диагностировать на самых ранних стадиях любые пороки сердца, оценить качество оперативного лечения пороков и других заболеваний сердца, а также оценить качество медикаментозного лечения больных с нарушением ритма сердца и воспалительными заболеваниями (кардиты, бакэндокардиты, ревмокардиты и др.). Кроме того, проводится компьютерная обработка показателей Эхо-КГ исследования с дальнейшим прогнозированием и диагностикой пограничных и патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

Для более точной оценки течения ряда заболеваний неинвазивным методом измеряется функциональное кислородное насыщение крови (SO2) с одновременным измерением частоты пульса на аппарате Oxipac-2500.

Радионуклидная вентрикулография сердца основывается на использовании введенного в периферическую вену радиоактивного индикатора для получения серии (30 и более) изображений камер сердца и крупных сосудов в течение сердечного цикла. РВГ выполняют на гамма-камере в одной или двух проекциях с использованием короткоживущих нуклидов, обычно технеция (99тТс), которым метят эритроциты.

Позитронно-эмиссионная томография сердца (ПЭТ), она же двухфотонная эмиссионная томография - радионуклидный томографический метод исследования. Метод основан на регистрации пары гамма-квантов, возникающих при аннигиляции позитронов. Позитроны возникают при позитронном бета-распаде радионуклида, входящего в состав радиофармпрепарата, который вводится в организм перед исследованием.

В диагностике патологии сердечно-сосудистой системы использование более сложных и информативных методов, например, Холтеровского мониторирования ЭКГ, несмотря на его физиологичность, затруднено высокой стоимостью и сложностями дифференциации гипертрофических и ишемических изменений в миокарде, а также обнаружением у 50% обследуемых без кардиальной патологии диагностически значимой депрессии сегмента ST. Недостатками метода стресс-ЭхоКГ являются проблемы стоимости, доступности, субъективности оценок данных в связи с несовершенством количественного анализа, трудности визуализации у части больных и т.д. Эти методы (как и более сложные: радионуклидная вентрикулография, позитронно-эмиссионная томография и т.д.) используются лишь в крупных специализированных кардиологических центрах, что ограничивает их доступность для врачей общей практики. Кроме того, при высокой степени информативности они в основном выполняют верифицирующую роль, являются избыточными при обследовании практически здоровых лиц.

Тест на мвАЗТ (микровольтная альтернация зубца) может быть использован в целях разграничения пациентов с гипертрофической КМП (кардиомиопатией) и «простой» гипертрофией ЛЖ (левого желудочка), так как он с большей вероятностью будет положителен при ГКМП, чем в случае «простой» гипертрофии ЛЖ со схожей массой ЛЖ. Метаанализ «Микровольтная АЗТ для риск-стратификации желудочковых тахиаритмических событий» позволяет сделать вывод о том, что отрицательный тест на мвАЗТ является основанием для отнесения пациента к группе низкого риска аритмических событий, а положительный - укрепляет в решении об имплантации кардиодефибриллятора для первичной профилактики внезапной смерти при наличии на это других показаний. МВАЗТ - это эффективный неинвазивный предиктор риска желудочковых аритмий и ВСС (внезапной сердечной смерти), который в будущем займет свое место в комплексном обследовании пациентов группы риска ВСС.

На сегодняшний день большинство исследователей рассматривают электрическую нестабильность миокарда как состояние, имеющее многофакторную природу. Для надежного прогноза электрической нестабильности миокарда необходим комплексный анализ всех возможных причин и пусковых факторов (триггерных и модулирующих), в том числе баланса вегетативной регуляции, характера эктопии, электрофизиологических параметров и сократительной способности сердца.

Проведение стандартной ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов, неинвазивного электрофизиологического исследования, допплер-Эхо-КГ и т.д. позволяет объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы, выявить возможные риски формирования патологии и внезапной сердечной смерти у пациентов с ранее выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

патология сердечный электрокардиография холтеровский

Заключение

Патология сердечно-сосудистой системы является самой распространенной среди населения, часто приводит к инвалидности и лидирует среди причин смертности. Несмотря на проводимые лечебные и профилактические мероприятия, отмечается определенная тенденция к нарастанию частоты этих заболеваний. В 2000 г. удельный вес болезней системы кровообращения составлял 22,1% в общей структуре распространенности заболеваний. За последние десять лет данный показатель вырос на 17,6%. В структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания также занимают ведущее место. Этот показатель составил 892,0 на 100 000 населения. Все чаще острый инфаркт миокарда наблюдается у лиц молодого, трудоспособного возраста, что наносит значительный социальный и экономический ущерб.

Раннее выявление патологии сердечно-сосудистой системы имеет большое значение для выбора тактики лечения и прогноза развития заболевания. Основой лечебного процесса сердечно-сосудистых системы является диагностика заболеваний. Однако клинические проявления последних столь многообразны, что практикующий врач нередко сталкивается с большими трудностями при постановке диагноза, а подчас совершает ошибки. Высокая распространенность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний определила актуальность изысканий, направленных на своевременную постановку окончательного диагноза с целью правильного и раннего лечения.

При постановке правильного и полного кардиологического диагноза часто требуется привлечение всех шести основных методов обследования: сбор анамнеза; визуальное обследование; электрокардиография; рентгенография грудной клетки; неинвазивные графические методы исследования - эхокардиография, радионуклидное сканирование и др., а в ряде случаев и специальные инвазивные методы исследования, такие как катетеризация полостей сердца и ангиокардиография. Для большей эффективности данные, полученные при выполнении каждого из шести исследований, следует анализировать независимо и, лишь, затем сопоставить с результатами других методов исследования. Только при таком подходе можно избежать недооценки какого-либо незаметного, но чрезвычайно важного признака.

Список литературы

Голухова Е. З. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения. - М.: Медицина, - 2013. - 109 с.

Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение. II Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Том 1. - № 6(6).- С. 276-282.

Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Т. 8. - М.: Медицинская литература. 2014. - 416 с.

Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией. II Сердце: Журнал для практикующих врачей. - 2012. - Т.1.-№ 6(6).- С. 283-292.

На сегодняшний день самыми распространенными, забирающими жизнь чаще, чем любая другая болезнь, являются заболевания, связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

К счастью современная кардиология обладает большими диагностическими возможностями, что позволяет своевременно обнаружить то или иное отклонение в сердечно-сосудистой системе. Методы весьма разнообразны, однако их применяют только после пальпационного обследования врачом-кардиологом, который сначала проводит опрос пациента, акцентируя внимание на жалобах, прослушивает шумы и тоны сердечной мышцы, измеряет частоту пульса и величину артериального давления.

1. Электрокадиография (ЭКГ).

1.1 ЭКГ картирование.

1.2 Холтеровское мониторирование.

1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест.

2. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов.

3. Допплерографическое исследование сердца и сосудов.

4. Дуплексное исследование сосудов и сердца.

5. Триплексное исследование сосудов.

6. Рентгенологическое исследование сердца и сосудов.

6.1 Ангиокардиография.

6.2 Вазография.

6.3 Коронография.

7. Радиоизотопные методы исследования сердца.

8. Фонокардиография (ФКГ).

9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (ЭФИ).

1. Электрокадиография(ЭКГ) электрофизиологическое картирование сердца

Для окончательного установления диагноза и его подтверждения, после предварительного осмотра врачом, к пациенту применяют различные инструментальные методы исследований, основное из которых – ЭКГ.

Этот обязательный метод диагностирования занимает небольшой промежуток времени и позволяет:

  • установить месторасположение сердца относительно грудной клетки, его размеры, ритм работы;
  • обнаружить возможные рубцы и участки с плохим кровоснабжением;
  • определить наличие признаков инфаркта миокарда и стадию развития болезни.

Благодаря данному методу исследования своевременно обнаруживается инфаркт, ишемические болезни, стенокардия, миокардит, эндокардит и перикардит, патологические изменения размеров предсердий или желудочков, однако насчет иных сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ не дает полной картины, поэтому при необходимости дополнительно применяют дополнительные методы диагностики, к примеру, электрофизиологическое картирование сердца (ЭКГ картирование).

1.1 ЭКГ картирование

Такоеисследование основано на применении значительного количества проводов (электродов), что делает его длительным и непрактичным. Однако с помощью данного метода определяется:

  • наличие аномальных процессов в сердечно-сосудистой системе при бессимптомном течении или на ранних стадиях развития;
  • ранее перенесенная болезнь и степень ее обострения.

1.2 Холтеровское мониторирование

Мониторирование по Холтеру представляет собой длительный метод исследования – работа сердца регистрируется на протяжении целых суток. Данный метод помогает в диагностике скрытых нарушений работы сердца, что может быть незаметно при проведении обычного ЭКГ.

1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест

Данные методы исследования основываются на фиксировании работы сердечной мышцы во время выполнения дозированных физических нагрузок. В процессе тестирования пациент находится под надзором врача, который следит за давлением, работой и состоянием сердца больного при помощи ЭКГ.

При велоэргометрии используют велотренажор, а при тредмил-тестировании беговую дорожку, установленную под определенным углом для увеличения нагрузки.

Целью таких методов диагностики является выявление скрытых сердечно-сосудистых заболеваний и установление границы физической активности, при прохождении которой работа сердца подвергается опасности.

2. Ультразвуковое и эхокардиографическое исследование сердца и сосудов

Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) представляет собой метод обследования, при котором сердце обследуют с помощью ультразвука. Современное ультразвуковое исследование сердца и сосудов помогает объединить:

  • тщательный осмотр самих сосудов, их ход, просвет, толщину и плотность стенок;
  • изучить скорость потока крови, сопротивление стенок сосудов, спектральную характеристику кровяного потока любого участка сосуда;
  • определить направление и степень проходимости кровяного потока.

ЭхоКГ позволяет провести обследование сердца в движении, оценить его работу в целом и отдельных его участков. Зачастую такой метод исследования применяют после инфаркта для определения степени повреждения миокарда рубцами.

3. Допплерографическое (допплеровское) исследование сердца и сосудов

Допплерографическое исследование сердца и сосудов проводиться, как и ЭхоКГ, с помощью ультразвука, различие в том, что при таком ультразвуковом обследовании дополнительно происходит изменение частоты волн при отражении от эритроцитов, что позволяет в точности определить:

  • быстроту и курс движения красных кровяных телец;
  • характеристики работы, состояние и вид сосудов.

Допплеровское исследование сосудов дает возможность оценить риск возникновения разрывов сосудов или тромбоза. Допплерография с успехом используется при диагностике варикозной болезни и различных нарушений, вызванных закупоркой или сужением артерий. Современные системы дают возможность воспроизводить с помощью цветного доплеровского картирования (ЦДК) даже разноцветную картограмму кровотока в исследуемом сосуде, где цвет отображает интенсивность и направленность течения крови.

4. Дуплексное исследование сосудов и сердца

Дуплексное исследование сосудов и сердца – это метод, комбинирующий в себе два ультразвуковых режима – В-режим и допплеровский режим.

В-режим предполагает использование датчика с множеством кристаллов, излучающих ультразвуковые волны определенной частоты. Такие волны, проникая через ткани под разными углами и с разной временной задержкой, мгновенно сканируют исследуемый орган и, возвратившись, воспроизводят на экране двухмерную реконструкцию сердца и сосудов.

Допплеровский режим, при изучении движущихся элементов в кровеносных сосудах, наряду с В-режимом дает возможность получить данные о:

  • анатомическом строении сосудов и возможных морфологических изменениях
  • влиянии заболевания на кровоток.

С помощью дуплексного сканирования с успехом выявляют атеросклеротические бляшки, окклюзии, стенозы, сосудистые мальформации и прочие патологии.

5. Триплексное исследование сосудов

Триплексное исследование сосудов являет собой метод диагностики, основанный на применении эффекта Допплера и отображении исследуемых органов в предельно близкой к их анатомическому строению конфигурации.

Такое исследование сосудов сердца позволяет провести детальный осмотр кровотока, проходящего через отдельно взятые участки сосудистой системы. Этот диагностический метод дополнен ЦДК, что делает его более эффективным, нежели дуплексное исследование, на котором и базируется данное исследование.

Таким образом, благодаря триплексному методу диагностики одновременно тщательно исследуется:

  • анатомия сосудов;
  • кровоток;
  • сосудопроходимость в цветовом режиме.

Благодаря полученным точным сведениям врач определяет наиболее эффективное лечение.

6. Рентгенологическое исследование сердца и сосудов

Рентгенологическое исследование сердца и сосудов являет собой диагностический метод позволяющий узнать местоположение сердца. Изменение расположение сердца может указывать на наличие плевритов, опухолей средостения, всевозможных спаек, что делает данный метод исследование весьма востребованным в медицинской практике.

6.1 Ангиокардиография

Данный рентгенологичный метод исследования предполагает использование специального вещества, контрастирующего в магистральных сосудах.

Ангиокардиография дает возможность диагностировать состояние крупных сосудов и поэтому практически незаменима при установлении наличия врожденных сердечных пороков. К тому же данный метод являет собой базовое обследование перед выполнением операционных вмешательств на сердце.

6.2 Вазография

Рентгеновский снимок сосудов называется вазографией.

Данная процедура проводится наряду с введением особого вещества, которое кровяной поток быстро распространяет, в результате чего прокрашиваются сосуды и становятся видны на рентгеновском аппарате.

Вазография имеет множество разновидностей, каждый из которых имеет свою специфику. К основным видам такого рентгенологического исследования относят:

  • артенографию – обследование групп артерий;
  • флебографию – исследование вен;
  • коронарографию – обследование сердечных сосудов.

Особого внимания требует такой метод исследования сердца и сосудов как коронография, так как данная методика одна из самых эффективных при установлении сердечно-сосудистых патологий.

6.3 Коронография

Данный метод дополнительной диагностики используется не только для подтверждения диагноза, а и для определения месторасположения патологий. Результат исследования коронарных сосудов отображается на ангиографе, приборе что дает полную картину о сердечном заболевании. Благодаря коронографии четко определяется:

  • места, где сужаются сосуды, и происходит препятствие кровоснабжения сердца;
  • величина сужения сосудов.

Данное исследование помогает кардиологу определиться с методом лечения, так как на сегодняшний день представляет собой наиболее точный метод диагностики состояния коронарных артерий.

7. Радиоизотопные методы исследования сердца

При данных методах диагностики используется радиоактивный изотоп, который внедряется в организм и скапливается в сердце, отражая его состояние на данный момент времени. Вещество скапливается в разном количестве в зависимости от целостности или поврежденности участков миокарда, поэтому данный метод весьма эффективен при установлении:

  • степени кровоснабжения миокарда;
  • величины гипоксии – уровня выраженности кислородного голодания;
  • дефектов миокарда;
  • годности сердечных желудочков;
  • степени подвижности стенок сосудов.

8. Фонокардиография (ФКГ)

ФКГ помогает зарегистрировать сердечные шумы, которые невозможно уловить фонендоскопом. Этот метод весьма эффективен в тех ситуациях, когда встает вопрос об установлении правильности работы сердца.

9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (ЭФИ)

Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов основано на фиксировании потенциалов, возникающих на внутренней стороне сердца. Для проведения данной диагностики применяют особые катетерные трубки и аппарат для фиксации патологических выявлений. ЭФИ помогает точно определить источник и причину аритмии, а также установить место ее локализации.

ЭФИ весьма эффективно при диагностировании и при лечении заболеваний сердца, так как помогает контролировать и регулировать результативность назначенной терапии.

Лишь врачи-кардиологи имеют большой практический опыт, позволяющий точно диагностировать заболеваний сердца и сосудов, опираясь на данные комплекса проведенных диагностических методов. Все методы исследования сердца и сосудов являются эффективными для выявления того или иного сердечно-сосудистого заболевания, поэтому только лечащий врач, ознакомившись с жалобами пациента и проведя предварительный осмотр, может определить применение какого метода будет наиболее рационально в конкретном случае. Однако за годы практики эксперты убедились, что наиболее эффективными оказываются рентгеновские методы исследования, в частности коронография, и сложные диагностические методы, такие как дуплексное и триплексное исследования.

ГЛАВА 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Методы лучевых исследований сердца и сосудов

Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются ведущей причиной смертности во всех индустриально-развитых странах. Современные технологии лечения сердечно-сосудистой патологии тесно связаны с лучевой диагностикой. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов используются следующие лучевые методы исследований:

1. Первичные методы:

− рентгеноскопия и рентгенография в стандартных проекциях;

− эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерокардиография (ДопКГ).

2. Дополнительные методы (неинвазивные):

− сцинтиграфия, ОФЭКТ или ПЭТ

3. Дополнительные методы (инвазивные):

− вентрикулография;

− ангиография, включая коронарографию.

Для улучшения визуализации могут использоваться ЭхоКГ, КТ и МРТ с усилением – внутривенным введением контрастных соединений.

Методы рентгенологических исследований сердца и сосудов. Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях: прямой, левой боковой, левой и правых передних косых проекциях и в настоящее время остается распространенным исследованием, благодаря следующим возможностям:

− оценка состояния легочной гемодинамики;

− определение размеров и конфигурации сердца;

− выявление обызвествлений структур сердца и стенок сосудов;

− исключение патологии других органов, имитирующей клиническую симптоматику заболеваний сердца и сосудов.

Комплексное использование рентгенографии и ЭхоКГ позволяет в большинстве случаев обходиться без выполнения косых и боковых проекций. Дополнительные рентгенограммы в косых проекциях требуются лишь в 15% случаев.

Рентгенологическая анатомия сердца . Базовым исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография, выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Исследование в боковой проекции проводится с контрастированием пищевода для оценки заднего контура сердца.

В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа (рис. 4.1). Вдоль правого контура сердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной (в некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя – правым предсердием. По длине они соотносятся, как 1/1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояние от срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции 3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится от правого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см.

Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тени расположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют: дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочной ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичного сочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см. Длина второй дуги до 2 см.

Ушко левого предсердия образует третью дугу. Она прямолинейна или вогнута, длина до 2 см. Ушко левого предсердия визуализируется в норме лишь в 30% случаев.

Левый желудочек. В норме в прямой передней проекции левый желудочек образует четвертую дугу на левом контуре сердца, контур его не выходит левее среднеключичной линии, кардиодиафрагмальный угол острый.

В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами (рис. 4.2). Верхняя выпуклая дуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу и нисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняя часть которого представлена легочным конусом. Правый желудочек прилегает к грудине на протяжении 5-6 см. На границе легочного конуса и восходящей аорты образуется угол открытый кпереди. Между грудиной и передним контуром сердечно-сосудистой тени прослеживается треугольной формы участок, образованный проекцией легких.

По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху вниз прослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких. Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левый желудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правый желудочек к грудине.

В левой боковой проекции прослеживаются все отделы аорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищевод прилегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление.

В левой боковой проекции нормальный левый желудочек не касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полая вена четко дифференцируется в заднем кардиодиафрагмальном углу. В норме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равен линейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к грудной клетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношение указанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левой боковой проекции классифицируют по трем степеням изменений:

I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется;

II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство;

III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него.

Левое предсердие в прямой передней проекции образует слегка вогнутую третью дугу на левом контуре сердца – «талия сердца». Следует иметь в виду, что левое предсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% случаев. При увеличении левого предсердия третья дуга сглажена либо выпукла. Ее длина увеличивается более 2 см.

В оценке состояния левого предсердия информативной является конфигурация контрастированного пищевода в левой боковой проекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный. Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левой боковой проекции):

I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено;

II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто;

III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол.

В левой боковой проекции увеличение левого предсердия характеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого им контрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см – средний, более 6 см – большой радиус).

Следует отметить, что при систолической перегрузке левого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофии контрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает» с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен, несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень его увеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердия и ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левого предсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях (преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердие определяется в прямой передней проекции как дополнительная, более интенсивная тень справа от позвоночника.

Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямой передней проекции не является краеобразующим на контурах сердца. Выделяют три степени увеличения правого желудочка:

I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме − на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%;

II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%;

III степень – правый атриовазальный угол − на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%.

Коэффициент Мура – норма до 30% – представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки.

В левой боковой проекции увеличенный правый желудочек удлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковый коэффициент <1.

Правое предсердие. В прямой передней проекции в норме правое предсердие образует правый контур тени сердца. При изолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальный угол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердный коэффициент как отношение правого поперечника сердца к половине внутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правого купола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом:

I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%;

II степень – правопредсердный коэффициент 41-50%;

III степень – правопредсердный коэффициент >50%.

Следует заметить, что при увеличении правого предсердия II−III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки – расширение верхней полой и непарной вен.

Аорта. Выявление патологических изменений аорты, связанное с возможностью установления атеросклеротического ее поражения, находит отражение в характеристике интенсивности тени аорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тени аорты различается по следующей классификации:

I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты;

II степень – в переднезадней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта;

III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»).

Кроме усиления интенсивности тени аорты, следует отмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарных артерий, а также качественные характеристики изменения конфигурации аортальной тени. К последним относятся: удлинение аорты (смещение кверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одно межреберье ниже левого грудинно-ключичного сочленения), увеличение кривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортального окна» в левой боковой проекции).

КТ не обеспечивает естественного контраста между кровью в полостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеров полостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слоя позволяет устранить влияние дыхательных движений, но не достаточна для того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследовать быстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделы коронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда (рис. 4.3) и аневризм аорты. Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%.

При КТ с усилением дифференцируются полости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методом распознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы в его полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируются образования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупных сосудов и аневризмы аорты.

Для оценки быстропротекающих процессов (параметров сократительной функции миокарда) может использоваться КТ в режиме синхронизации с ЭКГ. КТ на менее совершенных аппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и не имеет преимуществ перед эхокардиографией в оценке сократительной функции миокарда.

Современная технология КТ обеспечивает трехмерную реконструкцию сосудистого дерева. КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативой ангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм. В отличие от ангиографии метод позволяет визуализировать не только просвет сосуда, но и его тромбированную часть с окружающими тканями. Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чем ангиографии. Выбор производится в пользу или пространственного разрешения, или изображения большей области интереса. Одно из показаний к КТ- ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе, окклюзиях, аномалиях развития, опухолях.

Вентрикулография . Методика исследования полостей сердца с помощью катетера, который вводится в их просвет через периферическую вену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левого плеча или бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии. Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии. Методом прямого измерения можно определить газовый состав и давление крови в полостях сердца, рассчитать показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики, зарегистрировать эндокардиальную ЭКГ, установить наличие и объем шунтирования крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства и выполняют серию вентрикулограмм. Катетеризация выполняется при проведении целого ряда интервенционных вмешательств (лечение пороков сердца и нарушений сердечного ритма).

Показания: катетеризацию и вентрикулографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью других методов лучевой диагностики и при предстоящей операции на сердце.

Противопоказания: катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, при отсутствии жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Противопоказаниями являются также: эндокардит, отек легких, кровохарканье, пароксизмальная тахикардия, флебит периферических вен, правожелудочковая недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, острые инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, заболевания крови, непереносимость йодистых препаратов.

Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастных средств. Ангиография является эталонным методом исследования при сосудистой патологии.

Для проведения исследования используются ангиографические аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, ЭОП и автоматическими шприцами-инъекторами. К таким системам предъявляются строгие требования по дозовым нагрузкам с учетом длительности процедуры.

Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой.

Для ангиографического исследования используются:

1. иглы Сельдингера.

2. смоделированные зонды в зависимости от характера и целей исследования и манипуляций.

3. проводники.

4. адаптер с трехходовым краном.

5. шприцы с иглами.

6. растворы (0,5% и 0,25% новокаина, 500 мл физ. раствора с 1 мл (5000 ЕД) гепарина, контрастные вещества).

Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист) в количестве 6-60 мл. Во избежание осложнений рекомендуется не превышать количество вводимого контрастного вещества более 1,5 мл/кг веса пациента.

Диагностическая ангиография проводится для:

1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии.

2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов.

3. Выявления источника кровотечения.

4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров.

5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии.

Противопоказания к ангиографическому исследованию:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний.

3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность.

4. Значительное нарушение свертывающей системы крови.

5. Повышенная чувствительность к йоду.

Последнее противопоказание является относительным. Этим больным в течение 3 дней перед исследованием делаются инъекции антигистаминных препаратов.

Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз.

Большая часть исследований проводится по модифицированной методике Сельдингера, состоящей из нескольких последовательных этапов (рис. 4.4):

1. Пункция артерии иглой Сельдингера (A).

2. Введение проводника в артерию (B).

3. Секция поверхностных тканей (C).

4. Установка катетера в артерии (D, E).

5. Извлечение проводника (F).

Для селективной ангиографии вводится диагностический катетер, который выбирается по диаметру и конфигурации в зависимости от анатомических особенностей исследуемого сосуда (рис. 4.5).

Коронарография – метод исследования коронарных артерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящую аорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводят водорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3 мл). Методика дает возможность объективно оценить локализацию, протяженность и степень сужения коронарных артерий, а также состояние коллатерального кровообращения (рис. 4.6).

Показаниями к коронарографии являются:

1. Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической

болезни сердца (ИБС).

2. Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии.

3. Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких.

4. Постинфарктная стенокардия.

5. Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов.

6. Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет.

Противопоказания: лихорадка, тяжелое поражение паренхиматозных органов, нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения, аллергия.

Под контролем коронарографии возможно лечебное воздействие – ангиопластика.

Методы ультразвуковых исследований сердца и сосудов.

ЭхоКГ является наиболее распространенным лучевым методом исследования сердца и сосудов, благодаря своей доступности и информативности. Сочетание ЭхоКГ и ДопКГ позволяет оценить:

− остояние отделов сердца и крупных сосудов;

− состояние внутрисердечных структур;

− внутрисердечную и центральную гемодинамику;

− тотальную и сегментарную сократительную функцию миокарда;

− наличие патологических внутрисердечных шунтов;

− перфузию миокарда при использовании эхоконтрастных средств.

Использование чреспищеводных и эндоваскулярных датчиков позволяет расширить показания к методу.

Ультразвуковая анатомия сердца . При исследовании сердца используются стандартные позиции датчика (рис. 4.7):

1. Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины.

2. Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка.

3. Субкостальный доступ – область под мечевидным отростком.

4. Супрастернальный доступ – югулярная ямка.

Для оценки основных показателей ЭхоКГ используется М-режим. Исследование проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца с последующим измерением в 3 стандартных позициях (рис. 4.8) на уровне устья аорты – D, створок митрального клапана – C, хорд митрального клапана - B. Для изучения аорты и аортального клапана несколько изменяют положение датчика так, чтобы диаметр корня аорты и ее восходящего отдела были максимальными. В этой позиции визуализируются только две створки аортального клапана: правая коронарная и некоронарная. При раскрытии они формируют в просвете аорты картину «коробочки» (рис. 4.4-D).

В начале систолы ЛЖ измеряется величина их максимального расхождения.

Для лучшего изучения полости левого желудочка и митрального клапана датчик устанавливают таким образом, чтобы раскрытие створок митрального клапана и переднезадний размер левого желудочка были максимальными. Створки митрального клапана характеризуются разнонаправленным

движением: передняя створка имеет М-образное движение, а задняя – W-образное (рис. 4.8-C).

Характер движения створок трикуспидального и легочного клапанов аналогичен митральному и аортальному, но условия визуализации клапанного аппарата правых отделов сердца при перпендикулярном прохождении ультразвукового пучка в большинстве случаев затруднены.

Увеличение отделов сердца определяется исходя из половозрастных нормативов (табл. 1). Превышение конечных диастолических размеров полостей сердца интерпретируется как дилатация, обусловленная преимущественно перегрузкой объемом или поражением миокарда. Утолщение стенок желудочков ассоциируется с перегрузкой давлением и развитием гипертрофии.

На основании прямых измерений в большинстве ультразвуковых систем автоматически производится расчет основных показателей гемодинамики и тотальной сократимости левого желудочка: ударный объем левого желудочка (от 60 до 80 мл), минутный объем кровообращения (от 4,5 до 6,7 л/мин), фракция выброса левого желудочка (не менее 55 %). Фракция выброса левого желудочка является одним из наиболее информативных показателей для оценки сердечной недостаточности.

Для точной топической диагностики поражения миокарда при наруше-

Таблица 4.1. Эхокардиографические показатели у взрослых здоровых лиц, определяемые в М-режиме

Примечание: КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, АК – аортальный клапан, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка.

ниях кровоснабжения производится оценка сегментарной сократительной функции левого желудочка (рис. 4.9). B- и М-режим позволяют выявить зоны нарушения локальной сократимости. Выделяют следующие варианты сократимости:

1. Нормокинез – все участки эндокарда в систолу одинаково утолщаются.

2. Гипокинез – уменьшение утолщения эндокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками. Локальный гипокинез, как правило, связан с мелкоочаговым или интрамуральным поражением миокарда.

3. Акинез – отсутствие утолщения эндокарда в систолу в одном из участков. Акинез, как правило, свидетельствует о наличии крупноочагового поражения.

4. Дискинез – парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание). Дискинез характерен для аневризмы.

Оценка состояния миокарда и прогноз течения заболевания производится с помощью индекса сократимости – суммы индексов, поделенных на число сегментов. Для этого оценивается сократимость каждого сегмента по 5-балльной системе: 1 – нормокинез, 2 – умеренный гипокинез, 3 – выраженный гипокинез, 4 – акинез, 5 – дискинез. В том случае, когда индекс сократимости больше 2, показатель фракции выброса составляет менее 30 %.

Аналогичные схемы оценки сегментарной сократительной функции используются при исследовании сердца другими методами лучевой диагностики: КТ, МРТ, ОФЭКТ.

ДопКГ позволяет качественно и количественно оценить функциональное состояние клапанного аппарата сердца, патологические шунты, внутрисердечную гемодинамику и сократительную функцию миокарда. Для этих целей используется комплекс допплерографических режимов: постоянный (ПД), импульсный (ИД), тканевой (ТД), цветное допплеровское картирование (ЦДК). Все режимы определяют скорость, направление и синхронность движущихся структур. Область применения ПД, ИД и ЦДК – оценка внутрисердечного кровотока. ТД обладает возможностью регистрации сегментарной сократительной функции миокарда. Основными количественными показателями ДопКГ являются производные скорости потока: максимальная, средняя, интегральная и др. Трансаортальный и транспульмональный потоки характеризуются однофазной кривой допплерограммы (рис. 4.10).

Потоки через атриовентрикулярные отверстия в норме имеют двухфазный характер, обусловленный фазами пассивного (пик Е) и активного (пик А) наполнения желудочков (рис. 4.11).

Нормальные скоростные показатели потока крови по данным ДопКГ приведены в табл. 2.

Таблица 2. Нормальные пределы скорости потоков у взрослых

Для качественной топической диагностики внутрисердечных потоков используется ЦДК. Цветовая кодировка потока позволяет определить его направление по отношению к датчику и турбулентность. Турбулентный поток характеризуется в отличие от ламинарного неоднородностью цвета – мозаичностью. На рис. 4.12 представлено исследование функции митрального клапана в режиме ЦДК. Тканевой допплер позволяет оценить движение стенок сердца и выявить их нарушения, используя стандартную схему сегментарного строения и бальной оценки сократимости (рис. 4.5). Аналогично ЦДК скорость движения стенок кодируется в соответствующей цветовой шкале (рис. 4.13).

Магнитно-резонансная томография. Преимущества МРТ над КТ и ЭхоКГ в изображении сердца:

1. Превосходит КТ в дифференцированном изображении кровотока в полостях сердца и сердечной стенки без искусственного контрастирования.

2. Мультипланарность с неограниченным выбором плоскости изображения.

3. Более точно, чем ЭхоКГ, позволяет рассчитать параметры систолической функции желудочков.

4. Превосходит ЭхоКГ в оценке правого желудочка.

МР-ангиография . При МР-ангиографии без усиления яркое отображение получает кровоток в сосудах на темном фоне окружающих неподвижных тканей. Используются два режима: более быстрая МР-ангиография (главным образом, для визуализации артерий) и более медленная, требующая субтракции фона – для визуализации вен и получения информации о направлении кровотока (обе возможны как с двумерным, так и с трехмерным сбором данных).

Преимущества: полная неинвазивность, отсутствие радиационной вредности и контрастных средств. Однако плохо отображает медленный и турбулентный кровоток; трудно отличить артериальный тромбоз от замедленного кровотока, переоценивается степень стеноза вследствие потери МР-сигнала, вызванной турбулентностью.

Усиление МР-сигнала от кровотока парамагнитными контрастными средствами при МР-ангиографии позволило уменьшить недостатки бесконтрастной МР-ангиографии.

Методы радионуклидных исследований сердца и сосудов. Сцинтиграфия сердца используется для оценки перфузии миокарда. Принцип перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) заключается в накоплении радиофармацевтического препарата пропорционально объему коронарного кровотока. Участки миокарда, кровоснабжаемые стенозированными коронарными артериями, накапливают РФП в меньшей степени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом.

Для выявления дефектов накопления РФП используются два подхода:

1. При выполнении планарного исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получают плоскостные изображения. Обычно используют 3 изображения: в передней прямой проекции, левой передней косой под углом 30°- 40° и в левой передней косой проекциях под углом 70° (рис. 4.14).

2. При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) детектор излучения описывает над пациентом дугу в 180°: обследование обычно начинается из правой передней косой проекции (45°) и заканчивается в задней левой косой проекции (135°). Дуга в 180° разбивается на 32 или 64 сегмента, из которых реконструируются изображения поперечных срезов сердца. ОФЭКТ существенно улучшает выявление мелких дефектов накопления препарата. Для получения более качественного изображения используется ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией.

К кардиотропным препаратам относятся 201 Tl и 99 m Tc-технетрила (Sestamibi, MIBI, Cardiolite). Таллий является моновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствам сходен с калием. 99m Tc-технетрил тоже характеризуется как моновалентный катион, хотя и имеет более сложную химическую структуру. Эти РФП, неся положительный заряд, проникают внутрь клетки и локализуются на мембране митохондрий, которые заряжены отрицательно. Таким образом, ПСМ отражает распределение метаболически активного миокарда и выявляет дефекты накопления РФП при инфаркте миокарда и других очаговых изменениях (рис. 4.15). Дефект накопления визуализируется при различии объемного кровотока в здоровой и стенозированной артериях в 30-50%.

Для улучшения чувствительности и специфичности ПСМ используется

стресс-тест с физической нагрузкой или фармакологическая проба с дипиридамолом или эргоновином.

Сцинтиграфия миокарда является высокоинформативным, неинвазивным методом верификации ИБС. Ее чувствительность и специфичность составляют 80-90%. Метод рекомендуется использовать при несоответствии клинической картины с данными нагрузочных тестов ЭКГ: отрицательные или сомнительные результаты.


Похожая информация:


Поиск на сайте:

Основные методы обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) применяются и для исследования состояния и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Расспрос позволяет выявить жалобы больного и симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы например, такие, как боль в области сердца, по характеру которой можно заподозрить стенокардию, инфаркт миокарда, перикардит и другие болезни сердца; ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, характерных для различного рода аритмий; одышка, кровохарканье, которые могут указывать на сердечную недостаточность или иметь особенности, характерные для тромбоэмболии легочных артерий; приступы удушья и кашля по ночам, требующие исключения сердечной астмы; головная боль и сопутствующие ей вегетативные расстройства, позволяющие заподозрить сосудистые кризы, в частности при гипертонической болезни; головокружения и обмороки - возможные проявления сосудистой недостаточности; боли в конечностях, в т. ч. перемежающаяся хромота, возможные при тромбофлебите, облитерирующих поражениях артерий конечностей и др.

При осмотре обращают внимание на цвет кожи (бледность при анемии, акроцианоз при сердечной недостаточности, "митральный румянец" при митральном стенозе, желтушный оттенок при инфаркте легкого или пороках трехстворчатого клапана); на наличие отеков; на форму грудной клетки (в частности, сердечный горб при врожденном или приобретенном в детстве пороке сердца); на патологическую пульсацию (в эпигастральной области при легочном сердце или аневризме брюшной аорты, во втором межреберье справа - при аневризме грудной аорты, во втором межреберье слева - при тромбоэмболии легочных артерий, в прекардиальной области - при аневризме сердца); на выраженность подкожной сосудистой сети (например, в случае портальной гипертензии при осмотре живота и груди нередко определяется сеть расширенных подкожных венозных коллатералей, пропускающих кровь в обход венозного русла).

С помощью пальпации определяют положение, силу и площадь верхушечного толчка сердца, изменяющиеся определенным образом при патологии (например, его усиление и смещение влево и вниз характерны для гипертрофии левого желудочка); наличие систолического дрожания передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье") при митральном и аортальном стенозах; температуру конечностей, отражающую интенсивность кровотока в них. Исследуют пульс на магистральных артериях, отмечая его частоту, наполнение и другие характеристики, по которым судят о сердечной деятельности, о проходимости и состоянии стенок исследуемых артерий и др. Пальпаторно на артериях могут быть обнаружены узелки, позволяющие заподозрить периартериит узелковый. При пальпации вен в них выявляют тромбы, болезненные участки (при тромбофлебите).

С помощью перкуссии устанавливают расширение границ сердца при его гипертрофии или дилатации, экссудативном перикардите; Перкуторно могут быть выявлены гидроторакс, асцит у больных с сердечной недостаточностью.

Путем аускультации оценивают сердечный ритм и сердечные тоны, выявляются диагностически важные шумы сердца, шум трения перикарда, сосудистые шумы.

Важным методом, также является и измерение пульса. Т. К. это один из наиболее простых, доступных и достаточно информативных показателей функционального состояния кровообращения. ЧСС измеряется при прощупывании (пальпации) височной, сонной, лучевой, бедренной артерий, по чревной пульсации и сердечному толчку, а также при аускультации - выслушивании сердца. В настоящее время широко применяются пульсометры.

ЧСС в покое и при небольшом учащении (тахикардии) удобно определять пальпаторным методом на лучевой артерии. Пульс рекомендуется подсчитывать в покое по 10-секундным отрезкам 2-3 раза подряд, чтобы получить достоверные цифры и заметить нарушение сердечного ритма (аритмиии). При недостаточном навыке -- за 30 с (в покое).

Обязательно измеряют артериальное давление (Артериальное давление (АД) -- это давление крови в артериях большого круга кровообращения. Для измерения АД применяются различные аппараты (Сфигмоманометры, тонометры).

Измерение АД позволяет выявить патологическое его повышение или понижение. Во многих случаях целесообразно измерять АД на обеих руках и обеих ногах. Если АД на ногах ниже, чем на руках, можно предположить коарктацию аорты; при разнице систолического АД на верхних конечностях более 20 мм рт. ст. следует исключить атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты или аортоартериит неспецифический. Внезапное значительное снижение АД на одной из конечностей заставляет думать о тромбозе или эмболии соответствующей артерии).

Из специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы наибольшее распространение имеет электрокардиография . (Электрокардиография - метод исследования сердечной мышцы путём регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. В медицине электрокардиография имеет наибольшее значение для диагностики инфаркта миокарда, аритмий сердца, легочного сердца, для оценки степени коронарной недостаточности в пробах с дозированной физической нагрузкой. Однако изменения ЭКГ отражают лишь характер нарушения электрических процессов и, как правило, не являются строго специфичными для определённой болезни. Изменения ЭКГ могут возникать не только в результате заболевания, но и под влиянием обычной дневной активности, приёма пищи, лекарственного лечения и других причин. Поэтому диагноз ставится врачом не по ЭКГ, а по совокупности клинико-лабораторных признаков заболевания. Диагностические возможности возрастают при сопоставлении ряда последовательно снятых ЭКГ (с интервалом в несколько дней или недель). Электрокардиограф используется также в кардиомониторах (аппаратах круглосуточного автоматического наблюдения за состоянием тяжелобольных) и для телеметрического контроля за состоянием работающего человека -- в клинической, спортивной, космической медицине, что обеспечивается специальными способами наложения электродов и радиосвязью между гальванометром и регистрирующим устройством).

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера - это метод непрерывной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту или твердотельный диск в течение от несколько часов до суток и более с последующей обработкой информации на компьютерном дешифраторе (например, на базе системы Oxford Excel-2). Используются прекардиальные биполярные отведения, что обеспечивает значительную информацию и более точные данные, даже если одно отведение не совсем исправно (2-х и 3-х канальные регистраторы). При проведении Холтеровского мониторирования больного просят вести дневник, куда он должен вносить сведения о выполненной работе с указанием времени, о симптомах, приеме лекарств. Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма.

Суточное мониторирование артериального давления - это неинвазивный метод непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, в нашей системе основанный на осциллометрическом методе измерения АД.

Амбулаторный монитор для измерения артериального давления Oxford Excel 2

Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик регистраторов данной системы, включающие возможность различных режимов мониторирования.

СМАД используют как для выявления лиц из групп высокого риска, так и для выбора антигипертензивной терапии, а также для оценки её эффективности. СМАД дает врачу более обширную информацию по сравнению с информацией при обычном измерении АД как в отношении повышений АД (величина, стабильность, время суток максимального подъёма), так и возможного наличия гипотонии в течение суток (выраженность её и время суток). На основании этих данных, а также в ряде случаев и данных суточного мониторирования ЭКГ можно оценить соотношение пользы и ожидаемого риска при назначении гипотензивных преператов различного механизма действия с учетом силы их антигипертензивного эффекта, а также особенностей их антигипертензивного эффекта в течение суток. Это позволяет врачу с помощью СМАД выбрать конкретный препарат из определенной группы АГС, адекватную лекарственную форму избранного препарата с оптимальной продолжительностью действия и назначить оптимальную схему его применения в течение суток с учетом специальных показателей. Использование одномоментного суточного мониторинга АД и Холтера ЭКГ позволяют выявлять те виды патологии, которые зачастую невозможно определить стандартным набором диагностических методов, что обусловлено тесной взаимосвязью всех гемодинамических нарушений.

Тредмилл тест- это ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой. Он имеет огромное значение для клинической оценки и лечения больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС. Он также используется в качестве метода скрининга у бессимптомных больных и для функциональной оценки здоровых лиц, как метод измерения работоспособности. Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce. Основным показанием является определение того, существует ли ишемическая болезнь сердца у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое. Тест может быть проведен больным, которые не получают никаких лекарственных препаратов, которые могли бы повлиять на интерпретацию результатов теста. Нагрузочные тесты могут быть полезны также в диагностике ранних признаков ишемической болезни сердца и выявлении аритмий или наблюдении за динамикой изменений ритма при нагрузке. В целях диагностики нагрузочные тесты могут использоваться для выяснения причин других симптомов, помимо болей, связанных с физической нагрузкой (обмороки, одышка и т.д.), и для выявления аномальной гипертензивной реакции (>220 мм рт.ст.).

Для диагностики пороков сердца широко используют фонокардиографию. (Фонокардиография- диагностический метод графической регистрации сердечных тонов и сердечных шумов. Применяется в дополнение к аускультации (выслушиванию), позволяет объективно оценить интенсивность и продолжительность тонов и шумов, их характер и происхождение, записать неслышимые при аускультации 3-й и 4-й тоны. Синхронная запись фонокардиограммы (ФКГ), электрокардиограммы и сфигмограммы центрального пульса - поликардиография - позволяет определить длительность фаз сердечного цикла, т. е. получить косвенные данные о сократительной способности миокарда).

Важную информацию дает также рентгеноскопия и рентгенография сердца в разных проекциях, помогающая выявить гипертрофию предсердий и желудочков сердца и ряд симптомов, характерных для отдельных пороков сердца и крупных сосудов, а также признаки перикардита, тромбоэмболии легочных артерий, аневризмы сердца или аорты и др.

В условиях крупных больниц и специализированных кардиологических стационаров используют более сложные рентгенологические, а также радио-изотопные, ультразвуковые (например, Ультразвуковое исследование сердца . При по-мощи этого метода осуществляется ультразвуковая диагностика таких патологических состоя -ний, как приобретенные и врожденные пороки сердца, воспалительные поражения (эндокардит, миокардит, перикардит), дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, диагностика кинетической дисфункции миокарда, наличие внутриполостных и околосердечных образований (доброкачественные и злокачественные опухоли сердца, образования средостения).

(Ангиокардиография - (апgiocardiography) - рентгенологическое обследование полостей сердца после введения в кровь, находящуюся в сердце, рентгеноконтрастного вещества. Контрастное вещество вводится непосредственно в предсердия, желудочки или крупные кровеносные сосуды, подходящие к сердцу, при помощи тонкого стерильного гибкого зонда (сердечного катетера) который вводится через вену или артерию конечности. Контрастное вещество продвигается к сердцу, причем одновременно делается несколько рентгенограмм с использованием рентгеновской или кинопленки (киноангиокардиография). Получаемое на пленке рентгеновское изображение называется ангиокардиограммой (angiocardiogram). Ангиокардиография является важным методом диагностики и планирования хирургических операции на сердце), ангиографии, в частности аортографии, коронарографии (позволяющей выявить нарушения коронарного кровообращения), флебографии . Высокую ценность для диагностики различных болезней сердца и оценки его сократительной функции имеет эхокардиография . (Эхокардиография - это ультразвуковая кардиография, метод исследования сердца при помощи импульсного ультразвука. Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (рис. 1 ). Эхокардиография применяется в диагностике приобретённых и некоторых врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.; (рис. 2 ), экссудативных перикардитов, опухолей сердца и т. д. С помощью эхокардиографии определяют объёмы левого желудочка сердца, толщину его стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели кровообращения. Сочетание методов эхокардиографии и ультразвуковое сканирование позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их динамику во время систолы и диастолы)

Рис. 1

Рис. 2

Для исследования сосудов различных областей тела и кровотока в них используют плетизмографию (Плетизмография - метод непрерывной графической регистрации изменений объёма, отражающих динамику кровенаполнения сосудов исследуемых органов, части тела человека или животного. П. пользуются при изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, изменений распределения крови в организме при физической и умственной работе, утомлении, различных эмоциях, а также под влиянием тепла, холода, тактильных и др. раздражителей, гипо- и гипертензивных веществ. В клинике П. служит для оценки тонуса и эластичности сосудов, пульсового объёма крови, состояния центральной нервной системы, для исследования кортико-висцеральных отношений (по реакции сосудов на различные раздражители), реографию (Реография - метод изучения кровенаполнения какого-либо участка тела путём графической регистрации колебаний его электрического сопротивления. Применяется в физиологии и медицине. Метод основан на том, что при пропускании через участок тела переменного тока звуковой или сверхзвуковой частоты (16--300 кгц ) роль проводника тока выполняют жидкие среды организма, прежде всего кровь в крупных сосудах; это даёт возможность судить о состоянии кровообращения в определённой области тела или органе (например, конечности, мозге, сердце, печени, лёгких). На кровенаполнение влияют тонус сосудов и общее количество крови, поэтому реография даёт косвенное представление о периферическом сопротивлении току крови в сосудах и об объёме циркулирующей крови), сфигмографию (Сфигмография - бескровный метод исследования кровообращения человека и животных, основанный на графической регистрации пульса -- колебаний стенок артерий при прохождении пульсовой волны. Для записи пульсовых кривых (сфигмограмм) применяют датчики, которые фиксируют над сонной артерией (сфигмограмма центрального пульса, отражающая главным образом процесс изгнания крови из левого желудочка сердца в аорту) или поверхностно расположенными артериями конечностей (сфигмограмма периферического пульса, характеризующая особенности распространения пульсовой волны в артериях). Синхронная запись этих кривых позволяет измерить время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному и определить скорость распространения пульсовой волны. Одновременная запись сфигмограммы центрального пульса, электрокардиограммы и фонокардиограммы -- поликардиограмма -- применяется для изучения сердечного сокращения методом так называемого фазового анализа. сфигмографию используют для распознавания некоторых пороков сердца, сосудистых и др. заболеваний), ультразвуковую доплерографию (Ультразвуковая доплерография - это методика ультразвукового исследования сосудов, которая позволяет под контролем экрана монитора исследовать сосуд в режиме еального времени, увидеть просвет сосуда, оценить и измерить параметры кровотока, определить клапанную недостаточность вен).

Состояние системы микроциркуляции позволяют оценить капилляроскопия (Капилляроскопия - метод прижизненного изучения осмотром (под увеличением) капилляров эпителиальных или эндотелиальных покровов животных и человека (кожа, слизистые оболочки и др.). У человека исследуют капилляры кожной складки ногтевого ложа, где они наиболее доступны наблюдению. Для используют микроскоп или специальный аппарат -- капилляроскоп. Увеличение микроскопа в 20--100 раз после нанесения на кожу капли просветляющего масла, хорошее боковое освещение обеспечивают хорошую видимость. Изменения капилляров наблюдаются при нарушениях периферического кровообращения различного происхождения (при сосудистых неврозах, ранних стадиях сердечной недостаточности, облитерирующем эндартериите и др.). Изменения, видимые при капилляроскопии, не являются строго специфичными для того или иного патологического состояния; они возникают как приспособительный механизм при нарушении общего кровотока. Поэтому капилляроскопия является лишь дополнительным диагностическим методом в общеклиническом исследовании), биомикроскопия конъюнктив (Биомикроскопия -- это прижизненная микроскопия тканей глаза. Метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора -- щелевой лампы. Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу) и некоторые радиоизотопные методики.

Современные принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на борьбе с факторами риска. Проведенные в нашей стране и за рубежом крупные профилактические программы показали, что это возможно, и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается в последние годы в некоторых странах, лучшее тому доказательство. Следует особо подчеркнуть, что некоторые из указанных факторов риска являются общими для целого ряда заболеваний.

Основные привычки образа жизни закладываются в детском и юношеском возрасте, поэтому особенно актуальным становится обучение детей здоровому образу жизни, чтобы предупредить развитие у них привычек, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, переедание и другие).

асимметрия мозг нейропсихологии сердечнососудистый



Популярное

Лучшие рецепты блюд из лука

Лечение

Сообщение о научном открытии Сообщение о новых научных исследованиях планет

Это интересно

Сильная молитва умягчение злых сердец

Больное горло

Притяжательные местоимения в испанском Что такое абсолютные притяжательные местоимения испанский

Грипп

Масса и плотность Отношение массы к плотности

Больное горло

Природные условия и ресурсы дальнего востока

Лечение

Лечо на скорую руку в мультиварке Лечо из перца в мультиварке

Больное горло

ВЫБОР РЕДАКТОРА

Куриный суп с яйцом: несколько интересных рецептов Как варить суп с яйцом

Куриный суп с яйцом: несколько интересных рецептов Как варить суп с яйцом

Как приготовить вкусный омлет в мультиварке по пошаговому рецепту с фото Омлет в мультиварке сколько готовить

Как приготовить вкусный омлет в мультиварке по пошаговому рецепту с фото Омлет в мультиварке сколько готовить

Что же

Что же "тёмного" в Таро Тота Алистера Кроули?

ПОПУЛЯРНЫЕ ЗАПИСИ

Гадание на восковых фигурах

Гадание на восковых фигурах

Как сделать баклажаны под гнетом

Как сделать баклажаны под гнетом

Хронология важнейших событий истории

Хронология важнейших событий истории

ПОПУЛЯРНАЯ КАТЕГОРИЯ

© 2024 mapkld.ru - Медицинский портал про кашель, вирусы, болезни