Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер, т.е. не сопровождающихся органическими изменениями ГМ, а выражающихся только в расстройстве его функций. Повреждающие факторы могут быть как привычные, так и выходящие за пределы известного человеческого опыта. Выделяют несколько форм реактивных состояний, рассмотрим некоторые из них.

Острые реакции на стресс (их ещё называют реактивные психозы) могут быть короткими и исчисляться несколькими часами-днями (например, аффективно-шоковые реакции, истерические неврозы), а могут принимать затяжную форму (на недели-месяцы) и проявляться реактивной депрессией, развитием бреда и галлюцинаций (реактивным параноидом). Причины возникновения острых реакций на стресс различны: стихийные бедствия, землетрясения, наводнения, обстоятельства, угрожающие жизни человека, близких ему людей. Клинически они проявляются в 2-х вариантах:

· реактивный ступор (невозможность человека двигаться, отвечать на вопросы, предпринимать действия в угрожающей жизни ситуации);

· реактивное возбуждение (характерна хаотичная активность, крики, метание, паника, «реакция бегства»).

Как реактивный ступор, так и реактивное возбуждение возникают на фоне помрачения сознания, с последующей полной или частичной амнезией.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или травматический невроз. Для возникновения ПТСР человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера (например, автокатастрофа, военные действия, тяжёлый несчастный случай, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, изнасилования, другого серьёзного преступления)*.

В течение 6 месяцев после стрессогенной реакции возникают следующие симптома: стойкие воспоминания или «оживления» стрессора в навязчивых воспоминаниях, снах («обратные кадры»), либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих стрессор; появляется стремление фактического избегания стрессора или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до его воздействия); забывание важных аспектов периода воздействия стрессора; наличие стойких признаков повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленных затруднением засыпания или частым пробуждением, раздражительностью или вспышками гнева, затруднением концентрации внимания, повышением уровня бодрствования, усилением ориентировочных реакций (рефлекс «сторожевого пса»).

Расстройство адаптации – это снижение продуктивности в повседневных делах и нарушение социального функционирования после стрессовой ситуации или значительных изменений в жизни. Клинические проявления: раздражительность, эмоциональная конфликтность с повышенной истощаемостью, фиксация на психогенных аспектах неприятного события. Непосредственной причиной расстройств адаптации могут быть: ситуация приспособления к новым условиям жизни, например, после ареста, смерть близких, тяжёлое соматическое заболевание и др.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства.Ранее в психиатрической практике они рассматривались как истерические неврозы. Имеют две особенности: психогенный характер заболевания (возникают после психотравмы) и выгодность заболевания для больного.

* - В США женщины становятся жертвами насилия и других сексуальных нападений в 10 раз чаще мужчин. В этой стране каждые 16 секунд происходит преступление с насилием, каждые 5 минут – изнасилование, каждую 21 минуту – убийство (из официального доклада ФБР о преступлениях).

Механизм возникновения истерических феноменов следующий: имеют место функциональные, обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии (переносе) внутренней тревоги в яркие, демонстративные (истерические) формы поведения.

Выделяют несколько форм этих расстройств:

- диссоциативная амнезия – это утрата памяти, связанная с психотравмой. Амнезия частичная, не связанная с органической патологией;

- диссоциативная фуга – характерны неосознаваемые уходы из дома, с работы, поездки в другие города. Внешне поведение человека упорядочено, по выходе из болезненного состояния у него наблюдается полная амнезия;

- диссоциативный ступор – обездвиженность (но при этом человек не спит, не теряет сознания), при внимательном осмотре заметны движения глаз, сохранён мышечный тонус, дыхательные движения;

- транс и утрата идентичности личности – это утрата больным оценки окружающей обстановки и собственного «Я»;

- диссоциативные двигательные и сенсорные расстройства – проявляются парезами, параличами (снижением или отсутствием двигательной функции с нарушениями чувствительности), гиперкинезами (непроизвольными подёргиваниями мышц) и другими двигательными нарушениями, а также расстройствами чувствительности в виде анестезии (потери чувствительности), гипо- и гиперстезии (её снижении или усилении), парестезий кожи (ощушения щекотания, покалывания, ползания мурашек), потерей зрения, слуха. Зоны расстроенной кожной чувствительности при этом не соответствуют зонам иннервации определённых нервов, что исключает наличие нервных заболеваний. Возможны истероидные боли, которые могут локализоваться в любом месте.

синдром Мюнхгаузена – различные истероидные боли, не связанные с реальными телесными заболеваниями, могут явиться причиной постановки неправильных диагнозов, проведения ошибочных хирургических операций;

- сомато-вегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Чаще они проявляются ощущением комка в горле, нехватки воздуха, нарушением глотания, тошнотой, рвотой, потливостью, снижением аппетита, запором, поносом, мнимой беременностью;

- истерические психозы имеют своиособенности – они непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, в итоге – всегда заканчиваются полным выздоровлением (причём, даже без участия врача), за исключением реактивной депрессии и реактивного параноида;

- синдром Ганзера – как форма реактивного состояния проявляется в беспомощности в ответах на простейшие вопросы, неспособности правильно назвать части тела, отличать «правую» и «левую» его стороны, сочетаются с дезориентировкой и «детскостью». Пациент понимает смысл вопроса, но отвечает как бы «мимо», возможны галлюцинации. Может возникать при длительном содержании в одиночной камере в условиях мест лишения свободы;

- синдром одичания – сходен во внешних проявлениях с синдромом Ганзера, проявляется животным поведением (больные ходят на четвереньках, лакают из тарелки, воют, скалят зубы, пытаются укусить…).

- пуэрилизм – это реактивное состояние характеризуется детским поведением (высказываниями типа: «Я ещё маленький…», «Эй, дяденька или тётенька…»), пациенты играют в куклы, скачут на палке, просятся на руки, сосут палец, высовывают язык. Они говорят с детской интонацией, строят детские гримасы.

- псевдодеменция – это мнимая утрата приобретённых простейших знаний и умений (например, не могут умножить 2 х 2; самостоятельно одеться, им недоступен счёт пальцев на руке и т.п.).

Как разновидность реактивных состояний возможно развитие соматоформных расстройств («сома» - тело), которые проявляются различными ложными телесными нарушениями, которые якобы имеют место. Они обычно связаны с эмоциональными конфликтами, психологическими и социальными проблемами. Их особенность в том, что имеют место повторные жалобы пациентов на различные болезненные ощущения, их сомнения в возможности наличия различных заболеваний при объективной лабораторно-инструментальной норме. Врачу важно уточнить наличие у таких пациентов тревожно-депрессивной симптоматики. К ним относятся ипохондрические расстройства , когда у больного налицо постоянная озабоченность возможным наличием у него одного и более прогрессирующих заболеваний, ни один врач ничего плохого у него не находит.

Реактивные состояния могут протекать с синдромом дереализации-деперсонализации. Дереализация – это ощущение больным изменённости окружающего мира: «нереальный», «чуждый», «подстроенный». Деперсонализация – это болезненное переживание пациентом собственной изменённости, утраты идентичности, раздвоения или потери своего «Я».

Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.

Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п.

Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.

Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы - в результате острой, сильной психической травмы.

Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на четыре основные группы: 1) двигательные расстройства; 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности; 3) вегетативные нарушения; 4) психические расстройства.

Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех четырех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии.

Неврастения - распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмо­циональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице.

Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной си­стемы, а в последующем - повышенная истощаемость, утомляе­мость («раздражительная слабость»), неспособность сосредото­читься на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с раз­нообразными жалобами нанеприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения.

Реактивные психозы по клинической картине, характеру и дли­тельности течения делят на острые шоковые, подострые и затяжные.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влияни­ем очень сильной психогенной травмы (при тяжелом потрясе­нии, связанном с неожиданным известием, арестом, объявлением приговора и т.п.) или в результате возникшего испуга и страха в связи с прямой угрозой жизни, при стихийных бедствиях и ка­тастрофах.

Проявляются шоковые состояния в одних случаях во внезапно наступившем состоянии неподвижности, оцепенении, своеобразном «параличе чувств» и «остановке» всех психических проявлений. Человек в этот момент не в состоянии произнести ни слова, хотя окружающее воспринимает правильно. Это т.н. гипокинетическая форма, обусловленная психогенной психомоторной заторможенностью, Она сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания (по типу сноподобной оглушенности) с последующей амнезией.

К гиперкинетической форме шоковых реакций следует отнести также острые психозы страха. В этих случаях при психомотор-том возбуждении ведущим симптомом является панический, бе-удержный страх, который отражается в мимике, движениях и ру­ководит поведением таких лиц.

Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, когда люди застывают в позе, выражаю­щей ужас и отчаяние. Эти острые реакции продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются после­дующей амнезией.

Некоторое сходство с реакцией шокового характера имеет аффективный взрыв. Под последним, как уже указывалось, понимается кратковременное болезненное состояние, возникающее психогенным путем в результате тяжелых сильных «страстей», волнений, особенно гнева, неожиданного оскорбления,

унижения.

Подострые реактивные психозы возникают не внезапно и не сразу после психической травмы (как при реакции шокового ха­рактера и аффекте), а в результате длительных переживаний и на­пряженной, мучительной психологической переработки в мыслях травмирующей ситуации. Причинами переживаний могут быть возбуждение уголовного дела, арест, содержание под стражей, изменение режима в местах отбывания наказания, отказ в помило­вании, неприятные вести. Такие реактивные состояния носят не­глубокий, нестойкий характер и быстро проходят. В некоторых случаях они достигают глубокой степени, вплоть до психоза, и тя­нутся длительное время (от 2-3 до 8-12 недель). Разновидностью подострых реактивных психозов могут быть психогенная реак­тивная депрессия, психогенный реактивный ступор, психогенная реакция истерического характера. Психогенная реактивная деп­рессия - частая форма, возникающая в ответ не только на психи­ческие, но и на соматические вредности. Она характеризуется уг­нетенным настроением, вплоть до подавленности и глубокой тоски, психической и физической заторможенностью. У больных, нахо­дящихся в депрессии, сознание не нарушено, выражение лица скорб­ное и страдальческое, речь тихая, с большими паузами, все рису­ется в мрачных, безнадежных тонах, мысли сосредоточены на травмирующих событиях. Поведение сопровождается растерян­ностью и тревогой.

Они громко плачут, плохо спят, отказываются от еды. Некото­рые из них в таком состоянии сидят неподвижно или лежат в по­стели, не проявляя инициативы. Возможно появление нестойкого депрессивно-параноидного синдрома с бредовыми идеями пре­следования,

Психогенный реактивный ступор внешне может быть сходен со ступором при других заболеваниях, в частности с кататоническим ступором при шизофрении. Больные в состоянии реактив­ного ступора неподвижны, все время находятся в одной и той же застывшей позе, не разговаривают и не отвечают на вопросы, а ес­ли и разговаривают, то мало, речь их однообразна. Они упорно отказываются от еды и лекарств. Мимика лица выражает страх, глаза широко раскрыты. От малейшего прикосновения они вздра­гивают, как от электрического тока.

При напоминании о фактах, с которыми связаны тяжелые пере­живания, у лиц с реактивным ступором появляется ряд вазомотор­ных изменений: покраснение лица, обильный пот, учащение пульса. В таком состоянии сознание расстраивается, становится неясным, суженным.

Психогенная реакция истерического характера проявляется самовнушением, «бегством в болезнь» и целевыми установка­ми, которые выражаются в желании лица быть больным, чтобы избежать предстоящей ответственности за совершенные про­ступки, добиться некоторых льгот, облегчить себе режим отбывания наказания, попасть в больницу уголовно-исполнительной системы.

Истерические реакции наблюдаются не только у психопатов-истериков, но и у психически здоровых людей в условиях тяже­лых переживаний. Всякого рода соматические нарушения, сопут­ствующие истерической реакции, обычно не имеют под собой органической основы.

Такого рода проявления нередко имеют психологическое со­держание: паралич ног отражает нежелание ходить (передвигать­ся), истерическая глухонемота - нежелание общаться и контак­тировать с окружающими.

Такого рода нарушения обычно бесследно проходят после уст­ранения вызвавшей их причины или после того, как человек внут­ренне примирился с создавшимся положением. При неблагоприят­ных условиях нарушения могут возобновляться по уже известному образцу.

Реактивное состояние истерического типа выражается также в истерических припадках, при которых сознание помрачается не полностью. Нередко больной с истерическим расстройством созна­ния как бы «выключается» из реальной действительности и живет в мнимой ситуации. В таких случаях говорят об истерических пси­хозах. При затяжном течении наблюдается уменьшение истериче­ской симптоматики, особенно при физическом истощении.

Синдром псевдодеменции (ложное слабоумие) выражается в том, что больной на фоне некоторого сужения сознания ведет себя как бы нарочито нелепо. Он «не знает» своего имени, не мо­жет сказать, сколько ему лет, где находится, какое сейчас время года. На элементарные вопросы дает неправильные ответы, счи­тает с ошибками.

При этом всегда создается впечатление, что больной все же понимает смысл вопроса и строит свой ответ в его русле. Внешне псевдодеменция напоминает симулятивное поведение, но отлича­ется от последнего тем, что псевдодеменция протекает при не­сколько измененном сознании и как бы не продуцируется созна­тельными волевыми усилиями, в то время как симуляция - без нарушения сознания и всегда является результатом продуманных действий.

В одних случаях псевдодеменция протекает с психомоторной расторможенностью и дурашливостью, театральностью и искусст­венностью. Больные беспричинно смеются, таращат глаза, у них глупое выражение лица. В других она сопровождается подавлен­ным настроением, тоскливостью, депрессией.

Псевдодеменция - состояние кратковременное (несколько дней, недель) и в дальнейшем обычно заканчивается выздоровле­нием или же переходит в депрессию, ступор, а иногда в симуля­цию. В крайне редких случаях псевдодеменция принимает затяжное течение, и больной как бы «деградирует» и «дичает», становится неряшливым.

Близко к синдрому псевдодеменции стоит т.н. ганзеровский синдром (название по фамилии Ганзера, 1898 г.). При рассматривае­мом синдроме наблюдается сумеречное суженное сознание, поте­ря элементарных знаний, растерянность, тревога, страх, неправиль­ные ответы, возможны зрительные галлюцинации.

Пуэрилизм - это также истерическая реакция, сопровождаю­щаяся чертами детского поведения. Такой человек как бы возвраща­ется в детство, говорит на ломаном, сюсюкающем языке с детски­ми интонациями, капризничает, кривляется, ходит мелкими шажками, держит во рту палец, хихикает, говорит, что он еще ма­ленький, делает куклы и играет с ними, по-детски плачет, когда игрушки отбирают. Пуэрилизм часто сочетается с псевдодементным поведением. Длится он, как правило, недолго и заканчивается исчезновением признаков клинической картины.

Психогенный (реактивный) параноид обычно выражается в бредовых идеях преследования и отношения, возникает на фоне суженного сознания и резко выраженного страха и тревоги.

Следует иметь в виду, что реактивный параноид встречается и в качестве самостоятельной формы, а также в виде включений при ступоре, псевдодеменции и других реактивных состояниях.

Клиническая картина реактивного параноида складывается из внутренней растерянности и тревоги, депрессивного фона и сужен­ного сознания на определенном комплексе переживаний. При этом больные беспрерывно слышат звон ключей, команду, крики, шаги, плач жены, детей, сообщения о помиловании. Они растеряны, не знают, где находятся, не понимают, что происходит вокруг, беспо­мощны, отказываются от пищи и лекарств, просят пощадить их и не убивать, отпустить домой. Отмечаются бредовые идеи, чаще - бред преследования.

К реактивному параноиду относят и т.н. «железнодорожный параноид», возникающий в условиях длительных железнодорож­ных путешествий и сутолоки, порождающих всякого рода опа­сения. Возникает он сразу, развивается бурно и быстро прохо­дит. Иногда в таком состоянии больные совершают общественно опасные действия.

Реактивный параноид довольно часто возникает также у военнопленных или просто эмигрантов, находящихся.в тяжелых условиях - среди людей, говорящих на непонятном для них языке. По указанным же причинам может возникнуть и бред у лиц с пониженным слухом («бред тугоухих»), у которых присущая им подозрительность иногда переходит в уверенность, что окружающие смеются над ними, договариваются об убийстве, отравлении.

Реактивный параноид нередко имеет большое сходство с ши­зофренией, и поэтому отграничивать одно заболевание от другого в отдельных случаях трудно.

Психогенно обусловленные бредоподобиые фантазии характери­зуются наличием в основном у истерических личностей в «экстремальных» условиях фантастических идей разнообразного содержа­ния. Такие лица говорят о силе, могуществе, богатстве, о своей осо­бой значимости и ценности для общества и государства.

Упорно трудятся над сочинением «философских» и «научных трактатов» наивного и фантастического содержания, над описанием изобретений.

Считают, что своими «открытиями» совершают переворот в нау­ке и их гениальность оценят только потомки. От истинных бредовых идей бредоподобные фантазии отличаются тем, что последние воз­никают легко, изменчивы и не сопровождаются той уверенностью в их правдоподобности, как это бывает при истинном бреде.

Психопатии.

Астеническая психопатия[править]

Основная статья: Расстройство типа зависимой личности

Для психопатических личностей этого круга характерны с детства повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Особенно теряются они в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая при этом чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляется как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок. Довольно часто они не выносят вида крови, резких перепадов температуры, болезненно реагируют на грубость и бестактность, но их реакция недовольства может выражаться в молчаливой обидчивости или брюзжании. У них часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон. Они быстро истощаемы, склонны к фиксации на своем самочувствии.

Психастеническая психопатия[править]

Основная статья: Ананкастное расстройство личности

Основная статья: Психастения

Личностям этого типа свойственны выраженная стеснительность, нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Психастеники легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерно стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т. д.), это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем они исполнительные, дисциплинированные, нередко педантичны и назойливы. Они могут быть хорошими заместителями, но никогда не могут работать на руководящих должностях. Необходимость принятия самостоятельного решения и проявления инициативы для них губительны. Высокий уровень притязаний и отсутствие чувства реальности способствуют декомпенсации таких личностей.

Шизоидная психопатия[править]

Основная статья: Шизоидное расстройство личности

Личности этого типа отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности - если проблема лично значима, и эмоциональной холодности, непробиваемости в плане чужих проблем («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, его жизнь направлена на максимальное самоудовлетворение без стремления к славе и материальному благополучию. Увлечения его необычны, оригинальны, «нестандартны». Среди них много лиц, занимающихся искусством, музыкой, теоретическими науками. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, так как трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Однако, в определенных областях, где требуется художественная экстравагантность и одаренность, нестандартность мышления, символизм, они могут достичь многого. У них нет постоянных привязанностей, семейная жизнь обычно не складывается из-за отсутствия общности интересов. Однако, они готовы к самопожертвованию ради каких-то отвлеченных концепций, воображаемых идей. Такой человек может быть абсолютно безразличен к больной матери, но в то же время будет призывать к оказанию помощи голодающим на другом конце света. Пассивность и бездеятельность в решении бытовых проблем сочетается у шизоидных личностей с изобретательностью, предприимчивостью и упорством в достижении особо значимых для них целей (например, научная работа, коллекционирование).

Следует заметить, что не всегда наблюдается подобная клиническая картина. Так, материальное благополучие и власть, как средство самоудовлетворения, может стать основной задачей шизоида. В некоторых случаях шизоид способен использовать свои (хотя и порой не замечаемые другими) уникальные способности, чтобы воздействовать на внешний для него мир. В отношении же деятельности шизоида на рабочем месте следует отметить, что наиболее удачная комбинация наблюдается тогда, когда эффективность работы приносит ему удовлетворение, причем не важно, какого типа деятельностью он занимается (естественно, только в том случае, если она связана с созиданием или, по крайней мере, с восстановлением чего-либо).

Параноидная психопатия[править]

Основная статья: Параноидное расстройство личности

Главной особенностью психопатических личностей этого круга является склонность к образованию сверхценных идей, которые формируются к 20-25 годам. Однако, уже с детства им свойственны такие черты характера, как упрямство, прямолинейность, односторонность интересов и увлечений. Они обидчивы, злопамятны, самоуверенны и очень чувствительны к игнорированию их мнения окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению, безапелляционная категоричность суждений и поступков, эгоизм и крайняя самоуверенность создают почву для конфликтов с окружающими. С возрастом личностные особенности обычно усиливаются. Застреваемость на определенных мыслях и обидах, ригидность, консервативность, «борьба за справедливость» являются основой для формирования доминирующих (сверхценных) идей, касающихся эмоционально значимых переживаний. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, базируются на реальных фактах и событиях, конкретны по содержанию, однако суждения при этом основаны на субъективной логике, поверхностной и односторонней оценке действительности, соответствующей подтверждению собственной точки зрения. Содержанием сверхценных идей может быть изобретательство, реформаторство. Непризнание достоинств и заслуг параноидальной личности ведет к столкновению с окружающими, конфликтам, которые, в свою очередь, могут стать реальной почвой для сутяжного поведения. «Борьба за справедливость» в таких случаях заключается в бесконечных жалобах, письмах в разные инстанции, судебных разбирательствах. Активность и настойчивость больного в этой борьбе не могут сломить ни просьбы, ни убеждения, ни даже угрозы. Сверхценное значение для подобных личностей могут представлять также идеи ревности, ипохондрические идеи (фиксация на собственном здоровье с постоянным хождением по лечебным учреждениям с требованиями дополнительных консультаций, обследований, новейших методов лечения, не имеющими реального обоснования) .

Возбудимая психопатия[править]

Основная статья: Импульсивное расстройство личности

Ведущими чертами возбудимых личностей являются крайняя раздражительность и возбудимость, взрывчатость, доходящая до приступов гнева, ярости, причем реакция не соответствует силе раздражителя. После вспышки гнева или агрессивных поступков больные быстро «отходят», сожалеют о случившемся, но в соответствующих ситуациях поступают так же. Такие люди обычно многим недовольны, ищут поводы для придирок, вступают в споры по любому поводу, проявляя излишнюю горячность и стараясь перекричать собеседников. Отсутствие гибкости, упрямство, убежденность в своей правоте и постоянная борьба за справедливость, сводящаяся в конечном итоге к борьбе за свои права и соблюдение личных эгоистических интересов, приводят к их неуживчивости в коллективе, частым конфликтам в семье и на работе. Одним из вариантов возбудимой психопатии является эпилептоидный тип. Для людей с этим типом личности, наряду с вязкостью, застреваемостью, злопамятностью, характерны такие качества, как слащавость, льстивость, ханжество, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов. К тому же чрезмерный педантизм, аккуратность, властность, эгоизм и преобладание мрачного угрюмого настроения делают их невыносимыми в быту и на работе. Они бескомпромиссны - либо любят, либо ненавидят, причем окружающие, особенно близкие люди, обычно страдают как от их любви, так и от ненависти, сопровождаемой мстительностью. В некоторых случаях на первый план выступают нарушения влечений в виде злоупотребления алкоголем, наркотиками (снимают напряжение), стремления бродяжничать. Среди психопатов этого круга встречаются азартные игроки и запойные пьяницы, сексуальные извращенцы и убийцы.

Истерическая психопатия[править]

Основная статья: Истерическое расстройство личности

Для истерических личностей наиболее характерна жажда признания, то есть стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих. Это проявляется в их демонстративности, театральности, преувеличении и приукрашивании своих переживаний. Их поступки рассчитаны на внешний эффект, лишь бы поразить окружающих, например, необычно ярким внешним видом, бурностью эмоций (восторги, рыдания, заламывания рук), рассказами о необыкновенных приключениях, нечеловеческих страданиях. Иногда больные, чтобы обратить на себя внимание, не останавливаются перед ложью, самооговорами, например, приписывают себе преступления, которых не совершали. Таких называют патологическими лгунами. Для истерических личностей характерен психический инфантилизм (незрелость), что проявляется и в эмоциональных реакциях, и в суждениях, и в поступках. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Внешние проявления эмоциональных реакций демонстративны, театральны, не соответствуют вызвавшей их причине. Для них характерны частые колебания настроения, быстрая смена симпатий и антипатий. Истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому постоянно играют какую-то роль, подражают поразившей их личности. Если такой пациент попадает в больницу, то он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате. Истерическим личностям свойственен художественный тип мышления. Суждения их крайне противоречивы, часто не имеют под собой реальной почвы. Вместо логического осмысления и трезвой оценки фактов, их мышление основано на непосредственных впечатлениях и собственных выдумках и фантазиях. Психопаты истерического круга нередко достигают успехов в творческой деятельности или научной работе, так как им помогает необузданное стремление быть в центре внимания, эгоцентризм.

Аффективная психопатия[править]

К этому типу относятся личности с различным, конституционально обусловленным, уровнем настроения. Лица с постоянно пониженным настроением составляют группу гипотимных (депрессивных) психопатов. Это всегда мрачные, унылые, всем недовольные и малообщительные люди. В работе они излишне добросовестны, аккуратны, исполнительны, так как во всем готовы видеть осложнения и неудачи. Для них характерны пессимистическая оценка настоящего и соответствующий взгляд на будущее, в сочетании с пониженной самооценкой. Они чувствительны к неприятностям, способны к сопереживанию, но чувства свои пытаются скрыть от окружающих. В беседе сдержанны и немногословны, боятся высказать свое мнение. Им кажется, что они всегда неправы, ищут во всем свою виновность и несостоятельность. Гипертимные личности, в отличие от гипотимных, отличаются постоянно повышенным настроением, активностью и оптимизмом. Это общительные, оживленные, говорливые люди. В работе они предприимчивы, инициативны, полны идей, но их склонность к авантюризму и непоследовательность вредят в достижении поставленной цели. Временные неудачи не огорчают их, они с неутомимой энергией берутся вновь за дело. Чрезмерная самоуверенность, переоценка собственных возможностей, деятельность на грани закона часто осложняет их жизнь. Такие личности бывают склонны ко лжи, необязательности при исполнении обещаний. В связи с повышенным сексуальным влечением бывают неразборчивы в знакомствах, вступают в опрометчивые интимные связи. Лица с эмоциональной неустойчивостью, то есть с постоянными колебаниями настроения, относятся к циклоидному типу. Настроение их изменяется от пониженного, грустного, до повышенного, радостного. Периоды плохого или хорошего настроения разной продолжительности, от нескольких часов до нескольких дней, даже недель. Их состояние и активность изменяются в соответствии с переменой настроения.

Неустойчивая психопатия[править]

Люди этого типа отличаются повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабовольные, легко внушаемые, «бесхарактерные» личности, легко поддающиеся влиянию других людей. Вся их жизнь определяется не целевыми установками, а внешними, случайными обстоятельствами. Они нередко попадают в дурную компанию, спиваются, становятся наркоманами, мошенниками. На работе такие люди необязательны, недисциплинированны. С одной стороны, они всем дают обещания и стараются угодить, но малейшие внешние обстоятельства выбивают их из колеи. Они постоянно нуждаются в контроле, авторитетном руководстве. В благоприятных условиях они могут хорошо работать и вести правильный образ жизни.

Алкогольная зависимость – диагностические критерии.

Алкогольная зависимость – заболевание, основным проявлением которого является болезненное пристрастие к употреблению спиртных напитков, нарколог на дом проводит вывод из запоя. Однако выяснить является ли в конкретном случае чрезмерное употребление алкоголя признаком заболевания, либо укладывается в рамки злоупотребления (бытового пьянства) бывает непросто даже специалисту. Тем более что процесс формирования зависимости постепенный, а большинство диагностических критериев касающихся начальной стадии заболевания носят субъективный характер. Продолжительность вывода из запоя на дому составляет в большинстве случаев от одного до трех дней.

Диагностические кретерии хронического алкоголизма.

К наиболее ранним клиническим признакам (симптомам) алкогольной зависимости относятся:

Увеличение толерантности к алкоголю – для достижения состяния опьянения человек употребляет большее количество алкоголя чем раньше.

Утрата защитного рвотного рефлекса.

Потеря количественного контроля – употребление чрезмерных доз алкоголя приводит к тому, что пациент «напивается» в ситуациях, в которых это недопустимо.

Амнезия (провал в памяти) конечного эпизода картины опьянения. Часто больной алкогольной зависимостью не помнит «как вернулся домой с праздника».

К однозначным диагностическим критериям сформированной алкогольной зависимости относятся:

Алкогольный абстинентный синдром (похмельный синдром) – необходимость опохмеления для облегчения тягостного самочувствия, вызванного употреблением алкоголя накануне.

Возникновение запойных состояний – эпизодов употребления алкоголя в течение двух и более дней подряд, связанных с потребностью в опохмелении.

Изменение личности пациента (алкогольная деградация личности) – сужение сферы интересов вокруг темы употребления алкоголя и связанных с этим событий; «алкогольный юмор» с «плоскими» шутками без критики к ситуации в которых они произносятся.

Клиническая динамика алкоголизма.

Стадии болезни[править]

Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость). Алкоголизм как патология проходит несколько этапов развития, которые характеризуются постепенным увеличением алкогольной зависимости, уменьшением возможности самоконтроля в отношении употребления спиртных напитков, а также прогрессивным развитием различных соматических нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем.

Наиболее простая дифференциация алкоголизма основывается на присутствии клинических и психических признаков алкогольной зависимости, а также частоте и количестве употребляемого алкоголя: Различают следующие группы лиц:

Лица, не употребляющие алкоголь

Лица, умеренно потребляющие алкоголь

Лица, злоупотребляющие алкоголем (развитие алкогольной зависимости)

Без признаков алкоголизма

С начальными признаками алкоголизма (утрата ситуационного и дозового контроля, запои)

С выраженными признаками алкоголизма (регулярные запои, поражение внутренних органов, психические нарушения, свойственные алкоголизму)

Из вышеприведённой классификации можно заметить, что алкогольная зависимость развивается от случайных эпизодов употребления алкоголя до развития тяжелого алкоголизма.

В развитии алкоголизма различают три основные стадии.

Первая стадия[править]

На первой стадии алкоголизма больной часто испытывает труднопреодолимое желание употребить алкоголь. При невозможности употребления спиртного чувство влечения на время проходит, однако в случае употребления алкоголя контроль по отношению к количеству выпитого резко падает. На этой стадии заболевания состояние опьянения нередко сопровождается чрезмерной раздражительностью, агрессивностью и даже случаями потери памяти в состоянии опьянения. У алкоголика пропадает критическое отношение к пьянству и появляется тенденция оправдать каждый случай потребления алкоголя. В конце первой стадии начинается рост толерантности (переносимости алкоголя). Первая стадия алкоголизма постепенно переходит во вторую.

Вторая стадия[править]

Вторая стадия алкоголизма усугубляется толерантностью к алкоголю. Постепенно достигая наивысшей планки - «плато толерантности». Постепенно, человек теряет контроль над употребимой выпивкой (уменьшение контроля). Именно на второй стадии возникает абстинентный алкогольный синдром. Возникает замкнутый круг зависимости - многодневное пьянство, которое невозможно прервать. Резкое прерывание запоя (или, по ранее употребляющейся классификации, псевдозапоя) без медицинской помощи, может привести к различным осложнениям, вплоть до металкогольных психозов.

Третья стадия[править]

Третья стадия характеризуется постепенным уменьшением к толерантности алкоголя, вплоть до интолерантности. Тяга к алкоголю усиливается, пропорционально контроль снижается. Организму требуется уже незначительное количество спиртосодержащих напитков. При этом нарушения в психике приводят всё больше к амнезии.Социальная деградация увеличивается. Постепенно возникает временное состояние, приближенное к понятию «истинного запоя» - человек, уже бессознательно, испытывает нетерпимое влечение к выпивке. Учитывая, что для опьянения достаточно малой дозы спиртного (рюмка и меньше), такой запой иногда заканчивается лишь полным истощением организма. К данному моменту нарушения психики становятся необратимыми, наступает алкогольная деградация. Запой, прерванный без соответствующей медицинской помощи, часто сопровождается металкогольными психозами.

Диагностические признаки[править]

Для установления диагноза «алкоголизм» в России определяют наличие у больного нижеперечисленных симптомов:

отсутствует рвотная реакция на приём большого количества алкоголя

потеря контроля над количеством выпитого

частичная ретроградная амнезия

наличие абстинентного синдрома

запойное пьянство

Более точную диагностическую шкалу устанавливает МКБ-10:

Острое опьянение[править]

Основная статья: Алкогольное опьянение

F10.0 по МКБ.

Диагноз является основным лишь тогда, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами. Необходимо также учитывать

уровень дозы;

сопутствующие органические заболевания;

социальные обстоятельства (поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах);

время, прошедшее после употребления вещества.

Этот диагноз исключает алкоголизм. В ту же категорию попадает (дополнительный знак 7, - то есть, F10.07) патологическое опьянение.

Употребление с вредными последствиями[править]

F10.1 по МКБ.

Модель употребления алкоголя, вредящая здоровью. Вред может быть физическим (гепатит и пр.) или психическим (например, вторичная депрессия после алкоголизации). Диагностические признаки:

Наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя;

Дополнительно подтверждает диагноз наличие негативных социальных последствий.

Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии более специфической формы расстройства, связанной с алкоголем (см. ниже). Этот диагноз также исключает алкоголизм.

Синдром зависимости[править]

F10.2 по МКБ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя начинает выходить на первое место в системе ценностей больного. Для диагностики необходимо наличие не менее 3 из признаков, возникавших в течение года:

Сильная потребность или необходимость принять алкоголь.

Нарушение способности контролировать употребление алкоголя, то есть начало употребления, окончание и/или дозировку.

Состояния отмены (см. F10.3 и F10.4).

Повышение толерантности.

Прогрессирующее забывание альтернативных интересов в пользу алкоголизации, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема алкоголя или восстановления после его действия.

Продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия, такие как повреждение печени, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие алкоголизации (следует определять, сознавал ли и мог ли сознавать больной природу и степень вредных последствий).

Синдром зависимости для большинства врачей - достаточная причина для постановки диагноза «алкоголизм», однако постсоветская психиатрия более строга.

Диагноз F10.2 может быть уточнён пятым знаком:

0 - в настоящее время воздержание;

1 - в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в госпитале, тюрьме и т. д.);

2 - в настоящее время под клиническим наблюдением, на поддерживающей или заместительной терапии (например, ГОМК);

3 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (тетурам, соли лития);

4 - в настоящее время употребление этанола (активная зависимость);

5 - постоянное употребление;

6 - эпизодическое употребление.

Состояния отмены[править]

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема алкоголя после неоднократного, обычно длительного и/или массированного (в высоких дозах) употребления. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют дозам, непосредственно предшествующей воздержанию.

Для синдрома отмены характерны психические расстройства (например, тревога, депрессия, расстройство сна). Иногда они могут вызываться условно-закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости.

Состояние отмены с делирием (F10.4) выделяют вследствие другой клинической картины и на основании кардинальной разницы в механизме его возникновения.

Психические расстройства, причиной которых является психическая травма. Реактивные состояния чаще возникают у психопатических личностей, а также при сочетании психической травмы с соматическими, сосудистыми заболеваниями, травмой головы, переутомлением, длительной бессонницей.

Клинические проявления психогенных реакций зависят в известной степени от характера психической травмы. При острых травмах, особенно при массовых катастрофах (землетрясении, пожаре и т. д.), возникают аффективные шоковые реакции в гиперкинетической или в гипокинетической форме.

При гиперкинетической форме больной возбужден, куда-то бежит, не ориентируется в окружающем, совершает нелепые поступки; при гипокинетической форме больные недвижимы, молчаливы, как бы парализованы страхом; иногда же не испытывают страха, хотя и сознают опасность (так называемый эмоциональный паралич). Отмечаются выраженные вегетативные и сердечно-сосудистые нарушения. Аффективно-шоковые реакции кратковременны, обратимы, прогноз их благоприятен.

Депрессивные психогенные реакции. Характеризуются депрессивным аффектом с оттенком раздражительности, нарушением сна и аппетита. Идеи самообвинения не наблюдаются. Аффект чаще лабильный, больные нередко капризны, обидчивы, требуют повышенного внимания к себе со стороны окружающих. Мысли больных фиксированы на перенесенной психической травме.
Реактивные параноиды и галлюцинозы. Наблюдаются редко, возникают остро на фоне резко-выраженного страха. Для острого реактивного параноида характерно преобладание бредовых идей отношения и преследования, содержание которых отражает травмирующую ситуацию и тревогу больного за свою судьбу. При реактивном галлюцинозе преобладают слуховые галлюцинации, содержание которых также отражает психическую травму. Реактивные параноиды и галлюцинозы кратковременны, прогноз благоприятен.

Истерические реакции. Довольно часто встречаются во врачебной практике. Клинические варианты истерических реакций разнообразны и могут сменять друг друга.
Ганзеровский синдром. Больные растеряны, нелепо отвечают на самые простые вопросы, не выполняют самых простых действий.

Псевдодеменция. Характеризуется не столь выраженными нарушениями сознания. Клиническая картина определяется симптомами ложного слабоумия,- больные нарочито нелепо отвечают на простейший вопрос, но могут справиться вдруг со сложной задачей. Выражение лица - подчеркнуто непонимающее, больные демонстративно таращат глаза и т. п. Аффект больных чаще депрессивный. Длительность псевдодеменции - от нескольких дней до нескольких месяцев.

Например, реактивные психические нарушения возникают у лиц в пресенильном возрасте, у психопатов, у соматически ослабленных, у лице сосудистыми заболеваниями головного мозга и некоторых других.

Симптомы, течение реактивных психозов

Особенности симптоматики и течения связаны с тем или иным видом реактивного состояния. Остановимся на клинических проявлениях наиболее часто встречающихся реактивных состояний и психозов.

Реактивная депрессия характеризуется подавленным настроением, заторможенностью в двигательной сфере. Больным полностью овладевают психотравмирующие обстоятельства, все мысли его сосредоточены вокруг определенных переживаний. Нарушаются сон, аппетит, больные теряют в весе, не могут чем-либо заняться, а иногда и обслужить себя, часто плачут, не находят себе места. Иногда появляются мысли о никчемности дальнейшего существования. Течение реактивной депрессии зависит от особенностей психической травмы, ее продолжительности, а также от почвы, на которой она развивается. Лечение см. Депрессивный синдром.

Реактивный (психогенный) ступор проявляется полной обездвиженностью и мутизмом, мимика отражает реакцию страха. Часто наблюдается отказ от еды. Отличия от других проявлений ступора - см. Ступор.

Лечение реактивных психозов

Назначают седативные препараты, аминазин, проводят курс амитал-кофеиновых растормаживаний.
Псекдодеменция проявляется картиной, внешне напоминающей слабоумие. Больной дает заведомо неправильные ответы на элементарные вопросы. При этом он как бы демонстрирует слабоумие: таращит глаза, усиленно наморщивает лоб и т. п.

Пуэрилизм. Больной как бы изображает маленького ребенка: взрослый человек играет в куклы или скачет верхом на палочке; манера разговаривать, мимика и все поведение больного напоминает то, что свойственно детям. Например, больная 50 лет во время обхода врача просит, чтобы он взял ее «на ручки».

1. Реактивные состояния. Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.

Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п. Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.

Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы - в результате острой, сильной психической травмы. Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствует о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.

Клинические проявления неврозов. Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой. В международной классификации болезней неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения; истерический невроз; невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с истощаемостью, раздражительной слабостью, невыносливостью к обычным раздражителям - громким звукам, шуму, яркому свету. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно астении, психического и физического истощения. Постоянное чувство усталости, вялость лежат в основе снижения трудоспособности. За счет истощаемости активного внимания, рассеянности ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску и по мере его развития иногда формируется невротическая депрессия. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства, головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на своих неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой стороны, от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно. В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз, нередко возникающий при истерической психопатии, а также у лиц с другими патологическими чертами характера; однако он может возникнуть и при отсутствии соответствующих личностных особенностей.

Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на четыре основные группы: 1) двигательные расстройства; 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности; 3) вегетативные нарушения; 4) психические расстройства.

Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех четырех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии. В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Очень характерны в последнее время истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Отмечаются также болевые ощущения в различных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Нередко ведущее место занимают страхи по поводу своего здоровья. Иногда отмечаемые при истерическом неврозе функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота и т.п.), возникая обычно в травматизирующей ситуации, способствуют удалению из этой ситуации. Таким образом, эти истерические проявления приобретают характер «условной желательности». В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам «бегства в болезнь». В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения.

Навязчивые явления разделяют на две основные формы: 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер, и 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием. В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы - раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна. К отвлеченным навязчивостям относится навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка). Навязчивости, преимущественно чувственно-образные с тягостным аффективным содержание более многообразны. К этой группе относятся: 1) навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий; 2) навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым); 3) навязчивые воспоминания - непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательного эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий; 4) навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия); 5) навязчивые.действия - движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник и т.п.). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность.

Другая группа навязчивых движений и действий сопровождает фобии, возникает одновременно с ними и носит характер ритуалов. Эти действия, имеющие значение своего рода заклинаний, направленных на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни. В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

Реактивные психозы. Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы. Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко.

По данным авторов, изучавших психические расстройства при массовых катастрофах (чернобыльская авария, землетрясения), в последние годы острые шоковые реакции встречаются реже, чем при стихийных бедствиях в прошлом. Острые шоковые реактивные психозы клинически проявляются в двух формах: гипокинетической и гиперкинетической.

Гипокинетическая форма (или психогенная психомоторная заторможенность) проявляется внезапно наступающим состоянием оцепенения, полной обездвиженностыо, нарушением восприятия внешних раздражителей и отсутствием речи. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей амнезией.

Гиперкинетическая форма (или психогенное психомоторное возбуждение) характеризуется внезапно наступающим хаотическим беспорядочным метанием, бессмысленным бегством, нередко в направлении опасности. Больные куда-то стремятся, их движения бесцельны, недифференцированы и нецелесообразны. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Вегетативные нарушения выражаются тахикардией, резким побледнением или покраснением, проффузными потами, поносами. Состояние возбуждения сопровождается сумеречным расстройством сознания с последующей полной амнезией. К гиперкинетической форме шоковых реакций следует относить также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, но в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха. В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.

Подострые реактивные психозы. В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. По психопатологической картине подострые реактивные психозы более сложны и многообразны, чем острые шоковые реакции. Они развиваются более медленно и постепенно. После воздействия психогенной травмы проходит определенный период переработки травматизирующего переживания. Иногда подострые реактивные психозы имеют вначале острую стадию, которая затем переходит в подострую. В других случаях подострым реактивным психозам предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2-3 недель до 2- 3 месяцев. К ним относятся: психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы.

Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром, проявляющийся в аффекте тоски, тревоги и более или менее выраженной общей психомоторной заторможенности.

Клиническая картина психогенных депрессий многообразна и изменчива. Условно можно выделить четыре клинических варианта, наиболее часто встречающихся в настоящее время в судебно-психиатрической практике: 1) простые или, по терминологии некоторых авторов, «чистые» реактивные депрессии; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдромы.

Простая реактивная депрессия может развиваться и у психически здоровых лиц в непосредственной связи с травматизирующим переживанием. Особенности формирования клинической картины, темп развертывания болезненной симптоматики и длительность патологической депрессивной реакции определяются силой и характером воздействия психической травмы. В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. Депрессивный аффект мотивирован, тоскливость связана с психогенно травматизирующей ситуацией, сочетается с внутренним напряжением. Для этого варианта депрессии характерна динамичность, подвижность психопатологической симптоматики, в зависимости от внешних обстоятельств. Депрессия может колебаться от незначительно выраженной подавленности до сравнительно глубокой тоски. Заторможенность интеллектуальной деятельности нерезко выражена, более характерно своеобразное нарушение течения представлений, обусловленное концентрацией на узком круге идей, непосредственно связанных с психогенией - предстоящим следствием, судом, возможным наказанием. Больные не могут отвлечься от тяжелых мыслей и переживаний, в мрачных тонах оценивают свое прошлое, воспринимают настоящее, опасаются за будущее. В психотрав-матизирующих ситуациях (беседы о деле, письма из дома и т.п.) отмечается временное ухудшение состояния, а также утяжеление депрессии к вечеру. Депрессивная реакция заканчивается полным выздоровлением.

Депрессивно-параноидный синдром развивается предпочтительно у психопатических личностей, а также на фоне посттравматических и церебрастенических психопатоподобных состояний. Медленному и постепенному развитию и нарастанию состояния подавленности и тревоги предшествует длительный период психической переработки травмирующего переживания. Часто появляется бессонница, потеря аппетита, различные неприятные физические ощущения. Первое время депрессия обычно носит характер более или менее адекватной и психологически понятной реакции и формируется на невротическом уровне. Больные обеспокоены своим будущим, высказывают реальные опасения за свою судьбу, судьбу близких, исход дела. Далее, наряду с элементами боязливого ожидания, тревогой, тяжелыми предчувствиями углубляется подавленность, тоскливость, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. На фоне углубляющейся депрессии появляются идеи отношения преследования, бредовая интерпретация окружающего, непосредственно связанные с травмирующим поводом. Больные замечают, что окружающие как-то по-особенному внимательно присматриваются к ним, считают, что за ними следят по поручению следственных органов, соседи по палате своими движениями и жестами «намекают», что их ожидает тяжелое наказание, в газетах и по радио «иносказательно» сообщают о тяжелых будто бы совершенных ими преступлениях.

Течение обычно длительное (2-3 месяца). При этом больные теряют в весе, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения - тахикардия, колебания артериального давления, чувство сдавления, боли и тяжесть в области сердца. Нередки упорные суицидальные тенденции и попытки, которые в связи с отсутствием демонстративности могут быть особенно опасны. При изменении ситуации или при лечении прежде всего исчезает бредовая интерпретация окружающего. Депрессия становится менее глубокой и более адекватной, постепенно проходит психомоторная заторможенность, появляется критика к перенесенному болезненному состоянию.

Астено-депрессивные состояния чаще возникают у психопатических личностей тормозимого круга, при церебрастении посттравматического и сосудистого характера, а также у лиц, до того здоровых. Этот клинический вариант депрессий начинается с явлений нервно-психического истощения, достигающего степени глубокой физической и психической астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность, которая однако в последние десятилетия не достигает степени ступора (общей обездвиженности с мутизмом (немотой).

Аффект тоски носит маловыразительный характер, замещаясь состоянием монотонного уныния, апатии. Замедленность темпа психических процессов, повышение порога восприятия отражают изменения сознания по типу легкой оглушенности. Об этом свидетельствует также то, что после выхода больных из реактивного состояния о периоде наиболее выраженной заторможенности у них остаются неотчетливые смутные воспоминания. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может углубляться и принимать затяжное течение. При спонтанном обратном развитии, а также в результате терапии или изменения неблагоприятной ситуации уменьшается психомоторная заторможенность, начинает отчетливее звучать депрессивный аффект, появляется тревога и беспокойство, адекватные конкретной ситуации. Постепенно психическая деятельность восстанавливается, однако длительное время наблюдается состояние постреактивной астении.

Истерическая депрессия наиболее часто встречается в судебно-психиатрической практике, в основном - у психопатических личностей истерического круга, при сходных по клиническим проявлениям психопатоподобных состояниях органической природы, а иногда и у здоровых.

В последние годы истерическая депрессия чаще развивается подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения, подавленности с элементами раздражительности и истерическими реакциями с внешне обвиняющими тенденциями. Иногда же, как в прошлом, отмечается острое развитие депрессии после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина этого варианта депрессии отличается особой яркостью и подвижностью симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностыо, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда тоска сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.

Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями. В структуру депрессии включаются элементы пседодеменции. При этом больные либо отказываются отвечать на вопросы, повторяя «не знаю», «не помню», либо отвечают с задержкой, неправильно. Обычно дается краткий односложный ответ на один из вопросов, который повторяется на все последующие. Иногда псевдодементная симптоматика сочетается с пуэрильной, больные говорят с детски-капризными интонациями в голосе, по-детски безутешно плачут. Колебания интенсивности депрессии непосредственно зависят от травматизирующих обстоятельств. При упоминании о волнующем переживании у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения, которые носят характер истерического отчаяния. Больные громко плачут, рыдают, иногда преобладает злобно-тоскливый напряженный аффективный фон с высказываниями по типу патетического монолога, отражающими психогенно-травмирующую ситуацию с агрессией и демонстративными самоповреждениями. При усугублении ситуации у больных отмечаются кратковременные состояния психомоторной заторможенности, при этом не утрачивается присущая истерическим депрессиям выразительность симптоматики. Однако течение остается благоприятным. Выход из болезненного состояния может наступить сразу после изменения ситуации или проведенного лечения, может быть и постепенным.

Психогенный параноид и галлюциноз, острые параноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Возникают они, как правило, у психопатических и анцентурованных личностей тормозимого круга, у лиц в возрасте обратного развития (после 50 лет), а также с последствиями органического поражения головного мозга (травматической и сосудистой природы) обычно после ареста, в тюрьме, нередко на фоне бессонницы. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания, оно характеризуется недостаточной четкостью дифференцированности восприятий. Все кажется больным странным, непонятным, воспринимается как бы в тумане (явления дереализации). Бред особого значения, отношения и преследования носят интерпретативный характер. Тематика параноида отражает травматизирующую ситуацию. Больные считают, что в камере, где они находятся, их окружают «подставные лица», которые следят за ними «днем и ночью», «перемигиваются», подавая таким образом «какие-то сигналы», собираются «убить», «отравить». В незнакомых прежде лицах узнают следователя, «судью», «своих бывших врагов» (явления ложного узнавания).

Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, боясь быть отравленными, отказываются от еды, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Такое состояние продолжается недолго - недели две - месяц. Постепенно, обычно после перевода в условия стационара, больные успокаиваются, состояние страха сменяется тоской и подавленностью, соответствующими реальной ситуации. Бредовая интерпретация исчезает. Однако, не высказывая уже каких-либо новых бредовых идей, больные все же остаются непоколебимо уверенными в реальности всего пережитого. Критика к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается постепенно.

В течение длительного времени отмечается астения. Подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне тех же личностных особенностей, что и психогенный параноид, а также у психически здоровых. Эта форма реактивного психоза возникает в ситуации относительной изолированности. В прошлом - в условиях одиночного заключения.

В настоящее время эта форма реактивного психоза встречается сравнительно редко, когда условия относительной изолированности создаются в силу различных случайных обстоятельств (помещение в отдельную палату из-за карантина или какого-либо заболевания, пребывание в камере ИВС в отсутствие других задержанных и т.п.). Характеризуется острым развитием всех психотических проявлений. На фоне тревоги, бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, активная психическая деятельность оказывается затрудненной.

К реактивным состояниям относятся реактивные психозы и неврозы, а также заболевания, возникающие непосредственно после психических травм, к которым относятся аффекты страха и гнева, чувство обиды и оскорбления, и другие виды отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний. Для детского возраста травмирующими моментами могут быть помещение ребенка в детский сад или интернат, изменение привычного образа жизни, уход отца из семьи, смерть близких, все, что вызывает перенапряжение функциональных систем.

Переживание является одной из непременных и постоянных сторон психической деятельности человека. Следовательно, когда речь идет о патогенной роли тех или иных эмоций, необходимо всегда учитывать сложившуюся ситуацию, реакцией на которую эти эмоции являются, а также общее состояние человека, предшествовавшее психотравме, т. е. преморбидное («морбус» – болезнь) состояния человека.

Для понимания механизмов реактивного состояния необходимо учитывать некоторые разделы из учения И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. И.П. Павлов и А.А. Ухтомский указывали, что на человека постоянно падает большое количество раздражителей различной силы из внутренних органов и внешней среды, обуславливающих психическое напряжение, мобилизацию всех аппаратов психической деятельности в состоянии боевой готовности, т. е. к наиболее оптимальному уровню работоспособности. Таковы условия восприятия раздражителей в нормальных условиях.

Для возникновения реактивного состояния необходимо два условия:

Ослабление деятельности коры головного мозга, происходящие под влиянием различных заболеваний: инфекции, интоксикации, травмы черепа, недосыпания, физического истощения, возрастного фактора;

Сверхсильный раздражитель для данного человека.

В этих условиях, раздражитель, дошедший до коры головного мозга, не задерживается в одной точке, а растекается по коре. Возникает разлитое возбуждение, которое не может быть сдержано ослабленным тормозным процессом, происходит сшибка нервных процессов. Возбуждение охватывает всю кору и достигает подкорки, концентрируясь там. На месте возбуждения в коре формируется разлитое охранительное торможение. В зависимости от силы раздражителя и типа нервной деятельности развиваются различные психогении: реактивные психозы и неврозы.

Однако, как отмечает Г.Е. Сухарева, деление реактивных состояний на психозы и неврозы очень условно, так как граница между ними нередко стертая, не резко выраженная. Наблюдаются случаи, когда заболевание начинается с невротических реакций и переходит в психотические. Отсюда и возникновение такого обобщенного термина, как «психоневроз» (С.С. Ляпидевский), для обозначения подобных состояний, патофизиологический механизм которых также является общим (перенапряжение нейродинамических процессов в мозге, нарушение взаимодействия между основными процессами возбуждения и торможения).

Реактивные психозы

Реактивные состояния в детском и подростковом возрасте. Реактивные состояния могут наблюдаться как в детском, так и подростковом возрасте. Ряд авторов (Ю.С. Шевченко, Г.И. Бобылева, Е.И. Морозова, 1989) наблюдали реактивные состояния у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, посещавших специализированные круглосуточные ясли для детей с пограничной нервно‑психической патологией. Отрыв от привычной домашней обстановки и родителей был для детей сверхсильным раздражителем, на который они давали тяжелую реакцию в виде реактивной депрессии, протекавшей длительное время.

Реактивная депрессия развивалась в связи с затрудненной адаптацией к детскому учреждению, которое дети продолжали посещать весь период динамического изучения. Дети не были подготовлены к длительному отрыву от семьи. Авторы условно выделили пять этапов динамики затяжной реактивной депрессии у детей раннего возраста.

Первый этап – этап острых аффективно‑шоковых реакций характеризовался сопротивлением ребенка пребыванию в новых условиях в отрыве от родителей. Это состояние проявлялось в форме психомоторного возбуждения с выраженным вегетативным компонентом (покраснением лица, учащенным сердцебиением, повышением температуры тела), бурной реакцией протеста, криком, слезами. Дети долго не могли успокоиться, звали мать, стояли у окна или у двери, отказывались от еды, прогулок, дневного сна, не выполняли инструкции воспитателя. В процессе наблюдений выявлялся отказ от речевого общения, контакта с другими детьми. При появлении родителей дети давали агрессивную реакцию: били и ругали родителей, не слушали их.

Второй этап – этап подострой реактивной депрессии характеризовался подчиняемостью ребенка, подавленностью новыми условиями жизни. Ведущими психопатологическими симптомами являлись тоскливо‑апатический аффект и регрессивное поведение (возвращение к поведенческим реакциям более раннего возраста). Обращало на себя внимание грустное или отрешенное выражение лица, заторможенность и бедность движений, пассивность и безучастность при выполнении заданий, отказ от игровой деятельности и экспрессивных проявлений недовольства свидетельствовало о наличии тяжелого депрессивного состояния. К соматовегетативным проявлениям психогенной депрессии относились снижение реакции на дискомфорт, голод, мокрую одежду, дневной энурез, падение веса и снижение аппетита, ослабление сопротивления вирусным инфекциям и другим соматогенным вредностям.

Третий этап – этап затяжного полиморфного депрессивно‑невротического состояния характеризовался невротическими и поведенческими расстройствами. Протяженность этого этапа от нескольких месяцев до 1 года и более. На этом этапе депрессивные симптомы сглаживались: общая подавленность сменялась адекватной эмоциональной заинтересованностью музыкальными занятиями, во время индивидуальной игры со взрослыми. Свободная игра осуществлялась в одиночестве и, как правило, нестойкая, кратковременная. В то же время любое изменение окружающей обстановки, повышение тона при обращении к ребенку вызывало у него тревожно‑паническую реакцию: дети уходили в сторону, садились на стул и долго раскачивались, тряся ногами или руками, перебирая пальцами.

Невротические реакции нарастали и характеризовались полиморфизмом. Обращал на себя внимание феномен тождества, придающий поведению ребенка ритуальный характер. Дети стремились сохранить неизменность маршрута из дома в ясли, не хотели расстаться с любимой игрушкой.

К патологически привычным действиям и системным нарушениям (энурез, энкопрез, мутизм) присоединялись страхи темноты, одиночества, машин, сказочных персонажей. Полиморфизм клинических проявлений этого этапа расширялся за счет присоединения тормозных черт характера, выражавшихся в нарастании боязливости, тревожности, ранимости, пассивной подчиняемости и задержки психоречевого развития.

Четвертый этап – этап обратного развития болезни, компенсация состояния. Клинически характеризовался постепенным (в течение многих месяцев, иногда до окончания ясельного периода) процессом выхода из болезненного состояния, что выражалось в ослаблении аффективных и невротических расстройств и выравнивания темпа психического развития.

Пониженный уровень настроения постепенно сменялся более адекватным окружающей обстановке: дети активно начинали играть с игрушками, смеялись, появлялась избирательная привязанность к детям и взрослым, поведение становилось более адекватным. Несмотря на улучшение общего состояния у детей сохранялись невротические элементы: тревожность, тормозимость, соматовегетативные симптомы.

Пятый этап – этап постреактивного состояния, характеризующий исход психогении. Наблюдение за детьми в течение длительного времени после окончания реактивного периода показало два варианта исхода:

Выздоровление с остаточными симптомами;

Постреактивное формирование личности.

Для первого варианта характерно достаточно полное завершение периода реактивного состояния. Сохранившиеся некоторые невротические и соматовегетативные нарушения обусловлены основным неврологическим расстройством (речевые и моторные), по поводу которого ребенок находился в специализированных яслях.

Для второго варианта характерно сохранение невротических расстройств: страхи, ритуалы, патологически привычные действия, остаточные проявления мутизма, склонность к застыванию в эмоциональных ситуациях, нарушение сна, аппетита, вегетативная лабильность. Но даже при отсутствии указанных нарушений такие черты характера, как тормозимость, робость, боязливость, тревожность, стеснительность, обидчивость, плаксивость, в значительной степени затрудняли социальную адаптацию, что проявлялось при переходе в дошкольное или школьное учреждение. Невротические реакции отражали психомоторный уровень нервно‑психического реагирования (тики, элективный мутизм, навязчивые движения). Эти наблюдения указывали на постреактивное формирование личности.

Приведенные данные показали, что дети с различной органической неврологической симптоматикой по‑разному реагируют на помещение в специализированные учреждения, нуждаются в постоянном наблюдении, внимании, подготовленности к пребыванию в закрытом учреждении. Подобные реакции могут наблюдаться у различных детей младшего и среднего возраста при направлении в интернат или больницу. В этих случаях большая роль в помощи детям принадлежит воспитателю и педагогу‑дефектологу.

Реактивные состояния в условиях чрезвычайных ситуаций. Военные конфликты, террористические акты, катастрофы, стихийные бедствия – чрезвычайные ситуации, влияющие на психику взрослых и детей, вовлеченных в них. Острые реактивные состояния по срокам возникновения и течения подразделяются на несколько групп:

Острые аффективные реакции, возникающие сразу после психотравмы со сроком течения 1–2 часа; помощь пострадавшим оказывается на месте, и больные не госпитализируются;

Кратковременные острые реактивные состояния, возникающие сразу после психотравмы, со сроком течения от нескольких часов до 5–7 суток; больные могут быть помещены в больницы общесоматического профиля, где они должны получить психотерапевтическую и медицинскую помощь;

Острые реактивные состояния средней тяжести со сроками течения до 15–20 суток (пострадавших направляют в дневные стационары психоневрологической или психиатрической больницы);

Психотические и затяжные формы реактивных состояний со сроками течения свыше 2–3 недель (нуждаются в специализированной медицинской помощи и лечения в психиатрической клинике).

Дети дают более затяжные формы реактивных состояний и с большим трудом выходят из них. Требуется длительная психотерапевтическая и психологическая работа специалистов, чтобы вывести детей из реактивных состояний.

Реактивные психозы у взрослых. Тяжелые психотравмы (смерть близких, пожар, землетрясение и т. д.) могут приводить к психогенным (реактивным) психозам. Чаще они развиваются у людей, ослабленных инфекционными или соматическими заболеваниями, у психопатов или акцентуированных личностей, после перенесенной черепно‑мозговой травмы или длительной бессонницы. Реактивные психозы можно разделить на три группы: острые, подострые и затяжные.

Острые психогенные психозы (аффективно‑шоковые реакции ). В опасных для жизни обстоятельствах у человека может внезапно развиться сумеречное расстройство сознания с двигательным ступором («реакция мнимой смерти») либо с хаотичной, неупорядоченной и неадекватной деятельной активностью («реакция двигательной бури»). Такие состояния обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Подострые психогенные психозы (реактивно‑истерические ). В различных психотравмирующих ситуациях, особенно при затяжном, томительном ожидании (например, вынесение приговора суда), на фоне сумеречного состояния сознания у больного могут появиться следующие психопатологические расстройства:

Острая речевая спутанность – бессвязность речи и мышления больного с невозможностью установления с ним продуктивного контакта;

Пуэрилизм – детское поведение, когда речь, мимика, поступки больного напоминают утрированные формы поведения ребенка раннего возраста;

Синдром псевдодеменции – больной внезапно начинает вести себя как слабоумный человек, давая неправильные ответы на простейшие вопросы;

Синдром архаической психики – больной ведет себя как дикое животное: речью не пользуется, бегает на четвереньках, лает, воет, кусает окружающих, хватает ртом пищу с пола и т. д. Продолжительность таких психотических состояний от нескольких дней до 2–3 недель.

Затяжные психогенные психозы продолжаются 2–3 месяца и более. Они бывают двух видов: реактивная депрессия и реактивный параноид.

Реактивная депрессия значительно глубже невротической депрессии. Больные перестают заботиться о себе, не следят за своим внешним видом, не выходят на улицу, не едят, не адекватно обвиняют себя и других в происшедшем несчастном случае и не считают себя больными. Они пытаются реализовать свои суицидальные замыслы, считая положение безнадежным. Соматовегетативные компоненты депрессии выражены резко.

Реактивный параноид. У больных формируются бредовые идеи, своей фабулой связанные с психотравмирующими обстоятельствами. Иногда искаженная бредовая логика звучит настолько убедительно для родственников, что они тоже начинают разделять и поддерживать ложные умозаключения больного (так называемые индуцированные психозы). В силу бредовых идей такие люди опасны для себя и для других, поэтому нуждаются в госпитализации.

В случаях реактивного психоза у взрослых наблюдаются расстройства психической деятельности, характеризующиеся галлюцинациями и бредом. В специальной литературе приводится выписка из истории болезни одной женщины, которая приехала после длительного перерыва в больницу проведать своего ребенка и узнала, что ребенок умер и похоронен. О родителях в больнице не было достаточно сведений. Получив известие о смерти ребенка, у матери развилось острое реактивное психотическое состояние, она все время говорила, что «ребенка закопали живым так, как она слышит его голос из земли, ребенок ее зовет». Мать требовала эксгумации и не могла успокоиться. Наличие в этом случае галлюцинаций и бредовых высказываний дает основание предполагать реактивный психоз. Таким образом, реактивный психоз является следствием психогенной травмы и проявляется бредом и галлюцинациями.

Психогенные психозы обычно носят обратимый характер и заканчиваются выздоровлением. Однако, когда ситуация складывается неблагоприятно и в течение длительного времени возникают дополнительные психотравмы сходного сюжета, то, несмотря на прекращение психоза, у больных формируется патологическое развитие личности (особенно часто – паранойяльное развитие).

Неврозы

Неврозы – это психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы, при которых, в отличие от реактивных психозов, сохраняется критическое отношение к болезни и не утрачивается способность руководить своим поведением. Это определение, предложенное В.В. Ковалевым (1979), подчеркивает сущность неврозов: обратимость симптоматики, динамичность клинической картины, отсутствие органических симптомов поражения.

Учение о неврозах имеет свою историю. В медицине XVII–XVIII вв. были известны органические поражения нервной системы (травмы, опухоли, кровоизлияния) и психические заболевания (расстройства сознания, бред, галлюцинации). Все, что при предъявлении жалоб больными не укладывалось в картину органических и психических расстройств, получило название «пограничные состояния», а в дальнейшем – «неврозы».

Термин «неврозы» ввел в 1776 г. шотландский врач У. Келлен, обозначавший им расстройства движений и ощущений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от поражения какого‑либо определенного органа, и обусловлены общим страданием. Из формулировки Келлена возникло и упрочилось представление о неврозах, как о пограничных состояниях между неврологическими и психическими заболеваниями, т. е. расстройствах нервной системы без выраженных симптомов. Это положение допускало в группу неврозов различные, не резко выраженные формы неврологических и психических расстройств с невыясненной этиологией. Не ясны были не только клинические проявления неврозов, но и их этиология и патогенез. По мере уточнения диагностики многие симптомы, входившие в понятие «неврозов», соединились со своим основным заболеванием. Остался термин «неврозы» без определенной клинической картины. Только благодаря работам И.П. Павлова и его школы можно было доказать этиологию, патогенез и проявления данного заболевания. Термином «неврозы» были объединены три заболевания: «неврастения», «невроз навязчивых состояний» и «истерия», которые ранее считались самостоятельными, имели свою историю изучения и клиническую картину заболевания. Объединить их в одну клиническую форму помогли работы И.П. Павлова, который экспериментальным путем доказал, что срыв высшей нервной деятельности может быть обусловлен перенапряжением:

Возбудительного процесса;

Тормозного процесса;

Подвижности нервных процессов.

М.К. Петрова, ученица и коллега И.П. Павлова, на экспериментальном материале показала, что невроз ограничивается не только нарушением функции ВНД, но и отражается на всех органах и тканях организма. К.М. Быков (1947) в работе «Кора и внутренние органы» доказал огромную роль коры головного мозга в регуляции деятельности внутренних органов и возможные изменения в них при нарушении функции мозга.

Клинические проявления невроза были описаны американским врачом Д. Бирдом (1860) под названием «Болезни большого города». Он обратил внимание на то, что рабочие, работавшие на данном производстве, часто жаловались на сонливость, утомляемость, головные боли, боли в области сердца, желудка, неприятные ощущения во внутренних органах, беспокойный сон и устрашающие сны. Опросив больных, Бирд выяснил, что многие рабочие живут далеко от производства и в тяжелых условиях, ночью спят тревожно, боясь опоздать на работу, плохо питаются, волнуются в связи с возможной потерей работы. На производстве монотонный труд и труд у конвейера, требующий быстрого темпа деятельности, что приводило к напряжению и утомлению, а с ними и сонливости. Обследуя больных, Бирд не находил какого‑либо заболевания со стороны внутренних органов, и связывал высказываемые жалобы с постоянными волнениями и напряжением нервной системы. Он давал соответствующие рекомендации: медикаментозные и психотерапевтические. В последующем симптомы, описанные Бирдом, вошли в клинику «неврастения».

В Европе проблемами невроза занимался 3. Фрейд (1895), который разрабатывал теорию психоанализа. По теории 3. Фрейда возникновение невроза обусловлено неудовлетворением влечения и инстинктов в детском возрасте. 3. Фрейд отрицал значение внешних факторов для возникновения неврозов, центр тяжести переносил на «сферу подсознательного», в бесконтрольное царство примитивных инстинктов и влечений. По мнению 3. Фрейда, большинство людей, страдающих неврозами, рождаются больными, а не становятся ими. Последователем 3. Фрейда в Германии был А. Кречмер, являвшийся представителем конституционально генетической теории в психиатрии, также отрицал патогенетическое значение внешних вредностей, считал, что все расстройства нервно‑психической сферы обусловлены врожденными механизмами.

Во Франции во второй половине XIX в. большое значение в понимании клиники неврозов сыграли работы Ж. Шарко и П. Жане, разрабатывавшие методы лечебного воздействия при неврозе навязчивых состояний и истерии.

В отечественной литературе теория 3. Фрейда, А. Кречмера и их последователей не получила достаточного распространения. Базируясь на работах И.П. Павлова и его школы, проблема неврозов рассматривалась как срыв высшей нервной деятельности вследствие воздействия социальных факторов на подготовленную биологическую почву.

В 1974 г. канадский эндокринолог Г. Селье выдвинул теорию стресса – эмоционального перенапряжения, лежащего в основе возникновения неврозов. По мнению Г. Селье, эмоциональное перенапряжение обусловлено нарастающим темпом жизни, урбанизацией (городская жизнь), информационными перегрузками, адинамией, которая является одной из ведущих причин все возрастающих невротических и сердечно‑сосудистых заболеваний современного человека.

Для понимания механизма неврозов большое значение сыграли работы П.К. Анохина, «о функциональных системах». П.К. Анохин – физиолог, ученик и последователь работ И.П. Павлова, считал, что функциональные системы представляют собой динамические, саморегулирующиеся организации, все составные компоненты которых взаимодействуют с целью достижения полезных для организма приспособительных реакций. В отличие от теории стресса Г. Селье, согласно которой стресс любого происхождения вызывается внешним стимулом, специальным стрессором, теория функциональных систем П.К. Анохина доказывает, что эмоциональный стресс развивается лишь в тех случаях, когда та или иная доминирующая поведенческая функциональная система не может обеспечить жизненно важного для организма приспособительного результата.

Согласно теории П.К. Анохина, эмоции как субъект переживания, возникли в ходе эволюции как средство быстрой оценки возникающих у животных потребностей, их удовлетворения, а также оценки биологического значения действия внешних факторов. В эволюционном плане эти механизмы оказались очень важными в деле адаптации (приспособления ). У человека эмоции играют определенную роль в оценке не только биологических, но и социальных потребностей, а также их удовлетворения. Даже биологические потребности человека приобрели социально‑эмоциональную окраску.

Клиническая картина невроза рассматривается как психогенное (конфликтное) нервно‑психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (бреда и галлюцинаций) явлений. Различают три формы неврозов: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерию.

Неврастения

Термин «неврастения» подчеркивает быструю истощаемость, ослабление нервной деятельности, слезливость, головные боли. Эти состояния наблюдаются у лиц с уравновешенными сигнальными системами вследствие перенапряжения основных нервных процессов. Отмечается преобладание возбудительного процесса над тормозным. Клинические проявления характеризуются повышенной возбудимостью, раздражительностью, несдержанностью, слезливостью.

Предрасполагающие причины: инфекции, интоксикации, чрезмерное физическое и умственное перенапряжение, недостаточное питание, хроническое недосыпание, эндокринные расстройства.

Вызывающие причины: конфликтная ситуация на работе, в семье, в школе, в детском коллективе, различные переживания, потери близких и другие. Вызывающие причины могут быть одноразовые, сильные или не сильные, но многократно повторяющиеся, оказывающие влияние на человека.

Родители часто «воспитывают» ребенка, собираясь вместе за обеденным столом или за ужином. Причинами «воспитательных» моментов являются неудовлетворительные оценки ученика или записи учителя в дневнике о плохом поведении в школе, жалобы воспитателя на трудности поведения ребенка в детском саду. Как реакция на постоянные замечания и обидные разговоры родителей у ребенка появляется икота, рвота, отказ от еды, боли в животе, ощущение удушья и другие симптомы проявления невротической реакции.

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний развивается у людей с тревожно‑мнительными чертами характера. Развитию этой формы невроза способствуют переутомление, инфекции, интоксикации, постоянные волнения и переживания. Навязчивые состояния могут быть и у здорового человека, но они не подчиняют себе его поведение, они кратковременны и легко преодолимы.

Навязчивые состояния, свойственные неврозу, несмотря на понимание бессмысленности и необоснованности насильственно входит в процесс мышления, подчиняет себе и меняет поведение, приводит к нарушению трудоспособности. Навязчивые состояния характеризуются аффективной насыщенностью и проявляются в виде навязчивых страхов (фобии), навязчивых воспоминаний, навязчивых мыслей. У больных постепенно появляются ритуалы – навязчивые действия, носящие защитный характер, как бы предохраняющий человека от грозящей ему опасности или облегчающее ему речевое высказывание (например, заикающиеся).

Динамика клинических проявлений разнообразна. В хронических случаях болезнь протекает длительно. Появляются навязчивые сомнения, нерешительность, склонность к умственной жвачке, навязчивым воспоминаниям имен, дат, событий, образный их характер сменяется отвлеченным. Большое значение имеет возрастной аспект. Школьник по дороге в школу навязчиво вспоминает, взял ли он с собой нужные тетради или книги; во время урока в школе все время думает, вызовут ли его или нет, сможет ли правильно ответить урок, не покраснеет ли, не будут ли над ним смеяться и т. д., что составляет характерную основу «умственной жвачки». Встречаются навязчивые страхи высоты, открытых площадей, закрытого пространства, одиночества и т. п. Все эти переживания делают школьника нерешительным, дают основание ощущать себя неполноценным. Несмотря на то, что подросток понимает необоснованность своих мыслей, относится к ним критически, но справиться со своим состоянием не может. Навязчивость может перейти в сверхценную идею.

Необходимо отметить, что вегетативные и аффективные компоненты невроза навязчивых состояний со временем ослабляются. Постепенно склонность к «умственной жвачке», тревожность и мнительность становятся чертами характера и начинают определять невротическое развитие личности. В этих случаях широко используется лечебная и психолого‑педагогическая помощь: внушение, психотерапия, аутогенная тренировка.

Истерия

Истерия – это одно из наиболее древних заболеваний, нашедших свое отражение в литературе. Еще в Древней Греции врач Платон описал заболевание, наблюдавшееся только у женщин. Он связывал данное заболевание с нарушением функции внутренних органов, в частности миграцией или возбуждением матки, что и явилось определяющим термином («гистера» – матка). В XVII в. появились работы, указывающие на возможность истерических расстройств и у мужчин. Но только в XIX в. прочно сформировался взгляд на истерию как болезнь нервной системы, развивающуюся под влиянием психической травмы (Ж. Шарко, Я. Бабинский, П. Жане).

За период изучения истерии создавались различные теории ее происхождения. Одни авторы объясняли симптомы нарушения повышенной аффективностью, внушаемостью, инфантильными чертами личности. Другие (А. Кречмер и его последователи) считали, что истерические приступы представляют собой результат высвобождения филогенетически более древних механизмов, причем утрачивается тормозящее влияние более поздних уровней психики. По 3. Фрейду, истерия возникает как результат подавления больным напряженности аффекта и символически заменяет собой действие, которое из‑за подавленности аффекта не реализуется в поведении.

И.П. Павлов обосновал и ввел свою концепцию в теорию изучения истерии. Он считал, что в основе возникновения истерии лежат два основных момента:

Слабость второй сигнальной системы и превалирующей оказывается первая сигнальная система (поэтому истерия чаще возникает у людей художественного типа);

Относительная слабость коры головного мозга, обусловливающая внешнюю тормозимость соответствующих индивидуумов.

В отношении «соматических» компонентов, встречающихся у больных по истерии, большое значение играет механизм внушения и самовнушения. И.П. Павлов писал, что остающиеся симптомы страха и временная безопасность жизни благодаря этим компонентам, совпадают во времени и должны будут по закону условных рефлексов ассоциироваться, связываться. Отсюда ощущение различных «соматических» симптомов и представление о них получают положительную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроизводятся.

Клинические проявления при истерии разнообразны и изменчивы. Г.К. Ушаков (1973) приводит несколько примеров из литературных источников, в которых указывается, что истерия – это «протей», который принимает на себя бесконечное множество различных видов, что это – «хамелеон», который беспрестанно меняет свои цвета. Ж. Шарко писал, что при истерии симптомы проявления могут напоминать любое заболевание и называл ее «великой симулянткой». Это понимание истерии, как симуляции болезни, длительное время существовало в клинике, и только работы И.П. Павлова доказали, что истерия – это своеобразное функциональное заболевание нервной системы и является следствием психотравмы.

В клинической картине истерии выделяют несколько состояний: истерические вегетативные и сенсомоторные расстройства; истерический припадок; истерическое изменение личности. При всем многообразии проявлений они отличаются психогенным происхождением, наличием элемента условной приятности и желательности, а также соответствием возникшего симптома представлениям о болезни (элемент самовнушения).

К вегетативным расстройствам относятся: спазмы в горле и потеря голоса при волнении (истерический ком), спазмы в желудке, отрыжка, тошнота и рвота, икота, сердцебиение, чувство жара, отеки и гиперемия, покашливание, затруднение дыхания (стеснение в груди) – все симптомы, возникающие в определенных психотравмирующих ситуациях.

К сенсомоторным расстройствам относятся: чувство онемения и покалывания в руках, истерические гипостезии или анестезии (снижение или потеря чувствительности), слепота, сужение полей зрения, глухота, параличи, контрактуры, мутизм и сурдомутизм, афония, астазия, абазия (невозможность ходить при отсутствии параличей). В отличие от органических параличей и парезов истерические параличи не соответствуют локализации поражения в нервной системе, их симптоматике, но отражают представление больного. При истерии больные жалуются на потерю чувствительности в руках по типу «перчаток» и на ногах по типу «носок», что не соответствует выпадению чувствительности при поражении определенного нерва.

Истерический приступ всегда обусловлен психогенной конфликтной обстановкой (отказ в получении желаемого), происходит сшибка нервных процессов (возбуждения и торможения), в результате которой человек жалуется на боли в области сердца, со словами «мне плохо, умираю» присаживается или падает, сознание сужено или отсутствует. Такое состояние сопровождается бурными двигательными реакциями, рыданиями, мимика и движения соответствуют переживаниям. В клинической и педагогической практике нередко приходится дифференцировать истерический и эпилептический приступ.

Существует дифференциальная диагностика между истерическим и эпилептическим приступом, которую необходимо знать психологам и педагогам для оказания необходимой помощи (табл. 4).