Черепно-мозговая травма, как и любой трав­матический процесс, является острой (недаром выделяется острый период ЧМТ). Учитывая фун­кциональную важность мозговых структур в жиз­недеятельности организма, следует считать, что в остром периоде ЧМТ все пострадавшие времен­но нетрудоспособны. Однако сроки ВН будут раз­личны у пострадавших даже при одной и той же клинической форме травматического поврежде­ния. От правильного проведения ЭВН во многом зависит трудовой и клинический прогнозы. При оценке клинического и трудового прогнозов в остром периоде ЧМТ следует учитывать факто­ры, которые оказывают влияние на сроки ВН, а именно:

тяжесть перенесенной травмы в остром пе­ риоде травматического процесса (имеется прямая зависимость между клинической формой ЧМТ, сте­ пенью ее тяжести и сроком ВН);

возраст пострадавшего в момент травмы (у детей и лиц молодого возраста компенсаторные воз­ можности организма выше, чем у пожилых, отягощенных сопутствующей патологией);

топика поражения и характер клинического (клинических) синдрома (синдромов);

социальные факторы (особенно характер и условия выполняемой работы).

Особое значение у этой категории пациентов имеет полноценное лечение с соблюдением необ­ходимых сроков ВН и лечебно-охранительного ре­жима; ранняя выписка на работу приведет к де­компенсации посттравматических нарушений и переход регредиентного типа течения в прогреди-ентный или ремиттирующий. Поэтому при ЭВН больных, перенесших ЧМТ, необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы, а также ориентировочные сроки ВН, рекомендован­ные МЗ и ФСС РФ.

В остром периоде ЧМТ все пострадавшие нуж­даются в стационарной лечении, поскольку толь­ко в стационарных условиях можно обеспечить пол­нопенный лечебно-охранительный режим (т.е. со­стояние физического и, что особенно важно, пси­хического покоя).

При определении сроков стационарного лече­ния следует учитывать сроки, рекомендованные в соответствующих главах данного Руководства, по­скольку они вырабатывались с учетом многолет­них наблюдений и научных исследований, прово­димых под руководством ведущих специалистов главного лечебного учреждения нашей страны, за­нимающегося проблемой нейротравматизма, - Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

В то же время следует принимать во внимание и региональные стандарты оказания медицинской помощи в условиях стационара, поэтому при со­трясениях головного мозга рекомендуемый срок стационарного лечения составляет от 3 до 8 дней, что соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН (в т.ч. постельный режим в течении 1 - 3 дней). В зависимости от клинического течения, срок временной нетрудоспособности составляет от 3 до 4 недель, что также соответствует утвержден­ным ориентировочным срокам ВН.

Следует обратить внимание врачей на то, что продолжительность острого периода ЧМТ (до 2 недель) и продолжительность ВН не совпадают, что не является случайностью. Это продуманная экспертная тактика, которая позволяет оценить компенсаторные способности организма и вклю­чить в общий срок ВН не только продолжитель­ность острого периода, но и часть промежуточного.

Сотрясение головного мозга - это клиничес­кая форма, относящаяся к легкой ЧМТ, не сопро­вождающаяся значительными функциональными расстройствами, характеризующаяся обратимостью функциональных нарушений. Поэтому прогноз при сотрясении головного мозга, как клинический, так и трудовой, является благоприятным, и больные возвращаются к трудовой деятельности, в которой были заняты до травмы. В некоторых случаях от­дельным категориям работающих может быть ре­комендовано ограничение в труде по заключению КЭК ЛПУ (временно или постоянно), если в вы­полняемой работе есть противопоказанные факто­ры (воздействие вредных производственных фак­торов, значительные физические и нервно-психи­ческие нагрузки, работа в ночное время, дополни­тельные и сверхурочные работы и т.д.). Этим боль­ным можно рекомендовать работу по индивидуаль­ному графику.

Однако иногда имеет место неблагоприятное течение посттравматического процесса, сопро­вождающееся переходом обратимых функциональ­ных нарушений в стойкие, необратимые, что кли­нически будет проявляться нарастанием общемоз­говых симптомов, прежде всего, углублением пси­хопатологических расстройств, цефалгии. Это при­ведет к необходимости дополнительных консуль­таций у специалистов (психиатра, психолога, пси­хотерапевта), увеличению объема медикаментоз­ной терапии и принятию дополнительных мер для коррекции нарушенных функций. Поэтому у этой категории больных сроки ВН будут более продол­жительными. Данная клиническая форма при ка­жущейся экспертной простоте (прогноз ясен -

.■ ■".-;",■. - ■

благоприятный) в действительности представля­ет определенные сложности: при преждевремен­ной выписке на работу возможно прогрессирова-ние посттравматического процесса, но, если «пе­редержать» больного дома, продолжая, иногда без достаточных оснований, продлевать ЛН, у него начинают формироваться рентные установки, что затрудняет выписку на работу. Поэтому клиницист должен уметь провести четкую грань между уже наступившим клиническим выздоровлением и еще продолжающимся текущим посттравматическим процессом, чтобы своевременно выписать боль­ного к труду.

В утвержденных ориентировочных сроках осталь­ные клинические формы ЧМТ не представлены. Поэтому мы предлагаем лишь рекомендуемые спе­циалистами Института нейрохирургии им.Н.Н.Бур­денко сроки стационарного лечения при указан­ных клинических формах ЧМТ:

ушиб головного мозга легкой степени - 10- 14 дней;

ушиб головного мозга средней тяжести - 14- 21 день.

Основные принципы экспертного подхода, ука­занные выше, должны соблюдаться при определе­нии общего срока ВН при данных клинических формах ЧМТ для проведения дальнейших реаби­литационных мероприятий, включаю направление на МСЭ.

Общая продолжительность ВН должна захваты­вать не только острый период ЧМТ, но и часть промежуточного для оценки адаптационных и ком­пенсаторных возможностей организма. При опре­делении срока ВН мы рекомендуем лечащим вра­чам пользоваться еще одним экспертным прин­ципом ЛН следует продлевать до тех пор, пока продолжается регресс патологических симптомов, что является благоприятным прогностическим при­знаком. По окончанию восстановительного процесса вопрос о дальнейшем ведении больного будет оп­ределяться оставшейся, не регрессировавшей кли­нической симптоматикой. При тяжелой Ч МТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное ак-сональное повреждение, сдавление головного моз­га) клинический прогноз либо сомнительный (не­ясный), либо неблагоприятный, что обуславли­вает неблагоприятность и трудового прогноза. Несмотря на это, больные должны получать пол­ный объем медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара, срок пребывания в котором будет за­висеть от клинической симптоматики и ее регрес­са. Тяжелые формы травматического повреждения мозга при отсутствии регресса основных клиничес-

ких сидромов требуют своевременного направле­ния больных на МСЭ в более ранние сроки (в свя­зи с очевидной неблагоприятностью прогноза), не превышающие 4 месяца ВН, а иногда даже раньше. Однако в некоторых случаях при тяжелых формах ЧМТ, как правило, у лиц молодого возраста с хо­рошими компенсаторными возможностями регресс основных синдромов может продолжаться и спус­тя 4 месяца, что является хорошим прогностичес­ким признаком и, несмотря на тяжесть травмы, этим больным ЛН может быть продлен до завер­шения восстановительного процесса.

В остром и промежуточном периодах ЧМТ в не­которых случаях осложняется: гематомами различ­ной локализации, переломами костей черепа, кос­тными дефектами, инородными телами в веществе мозга, гнойными осложнениями, которые вызыва­ют необходимость дополнительного лечения, в т.ч. оперативного, влияют на прогноз и увеличивают сроки ВН. В последующем при сформировавшемся типе течения последствий травматического повреж­дения головного мозга (ремиттируюшем или про­грессирующем) ВН может наступать либо в период обострения (декомпенсации), либо при изменении темпа прогрессирования. Срок ВН в этих случаях будет определяться временем наступления компен­сации. Как правило, этот срок колеблется от 2 до 4 недель в зависимости от выраженности клиничес­ких симптомов, быстроты их регресса и адекватно­сти назначенного лечения. Наиболее частым типом течения последствий травматического повреждения является ремиттирующий, что обусловлено многи­ми факторами, в т.ч. несоблюдением лечебно-охра­нительного режима, неблагоприятными условиями труда, интоксикациями, в т.ч. алкогольными. В не­благоприятных условиях ремиттирующий тип тече­ния может перейти в прогредиентный, который в конечном итоге всегда приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).

33.2.2. Медико-социальная экспертиза при черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма является одной из веду­щих причин, приводящих не только к временной, но и стойкой утрате трудоспособности, особенно у лиц молодого возраста, наиболее активных в со­циальной отношении. Так, ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35 % составляют

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

инвалиды с последствиями ЧМТ. При этом в боль­шинстве случаев инвалидами становятся лица наи­более трудоспособного возраста - до 45 лет. Обра­щает на себя внимание тяжесть последствий че­репно-мозгового травматизма: большой удельный вес составляют инвалиды II и I групп, т.е. нетру­доспособные и нуждающиеся в постоянном посто­роннем уходе. По данным разных авторов, в струк­туре инвалидности их количество достигает 63 % (по данным Е.М.Боевой ), 40-60 % - по дан­ным Санкт-Петербургского института усовершен­ствования врачей-экспертов , 80 % - по дан­ным Московского нейрохирургического бюро МСЭ. Более высокий процент инвалидности 1 и 2 групп в нейрохирургическом бюро МСЭ связан с тем, что там проходят освидетельствование более тяже­лые пострадавшие.

В соответствии с действующими нормативными документами решение вопроса об установлении группы инвалидности возложено на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ). В связи с особой важностью проблемы черепно-мозгового травма­тизма и большим количеством пострадавших, нуж­дающихся в высококвалифированной и высокотех­нологической помощи, на базе ведущего научного учреждения нашей страны, Института нейрохирур­гии им.Н.Н.Бурденко, около 40 лет назад по ини­циативе директора института А.И.Арутюнова была создана первая и единственная в стране нейрохи­рургическая ВТЭК, которая стала в последующем нейрохирургическим БМСЭ.

Это было актом гуманного отношения к тяжело пострадавшим пациентам, которые нуждались в длительном лечении, результат которого был не всегда предсказуем, и их родственникам. Это из­бавляло их от мучительной для больных процедуры оформления необходимых документов и повторного обследования.

Ежегодно через нейрохирургическое БМСЭ про­ходит около 250 первичных и 400 повторных боль­ных с ЧМТ (среди 2000-2100 освидетельствован­ных, т.е. каждый третий больной с последствиями ЧМТ).

В направлении на МСЭ нуждаются больные, у которых, несмотря на проведение в полном объе­ме лечебно-реабилитационных и социально-трудо­вых мероприятий, клинический и трудовой про­гнозы остаются неблагоприятными, сохраняются выраженные нарушения функции, имеет место ремиттирутощее или прогредиентное течение бо­лезни, приводящее к стойкому ограничению жиз­недеятельности и трудоспособности, т.е. к инвалид­ности.

Медико-социальная экспертиза больных, пере­несших черепно-мозговую травму, основывается на комплексном анализе медицинских, социально-бытовых и профессионально-трудовых факторов. При оценке медицинских факторов учитывается характер (открытая, закрытая), тяжесть, клиничес­кая форма перенесенной травмы, все осложнения и последствия, эффективность проведенного лече­ния, выраженность нарушения функций. При оцен­ке социально-бытовых факторов принимается во внимание семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение, условия соци­ально-бытовой адаптации, возможность выполне­ния бытовой деятельности, способность к незави­симому существованию, самостоятельному прожи­ванию.

Анализ профессионально-трудовых данных про­водится с учетом общего и профессионального образования, основной профессии, квалификации, профессионального маршрута, общего трудового стажа, соответствия психофизиологических требо­ваний, предъявленных основной профессией, со­стоянию здоровья пациента; профессия в которой работает инвалид на момент освидетельствования, условия и организация его труда, рациональность трудоустройства, трудовая направленность освиде­тельствованного лица, сохранность его професси­ональных знаний и навыков, способность к при­обретению знаний, овладению навыками.

На основе анализа этих данных выносится суж­дение о сохранности или нарушении профессио­нально-трудового статуса вследствие ограничения способности к трудовой деятельности и/или спо­собности к обучению, дифференцированной по трем степеням выраженности, а также об ограни­чении жизнедеятельности. Многолетние наблюде­ния больных, перенесших ЧМТ, свидетельствуют о чрезвычайном полиморфизме клинических про­явлений в ее отдаленном периоде, которые харак­теризуются многообразным нарушением функции нервной системы, других органов и физиологичес­ких систем организма и оказывает влияние на со­стояние трудоспособности. Инвалидизируют боль­ных нарушения психических функций эмоциональ­ной сферы, речевые расстройства, эпиприпадки, нарушения стато-динамической функции (парезы, параличи конечностей, кестибулярно-мозжечковые нарушения), ликвородинамические расстройства, проявляющиеся цефалгическим синдромом, веге­тативно-сосудистые нарушения и т.д.

Ограничение самообслуживания первой степе­ни наблюдается при умеренных двигательных нару­шениях (умеренный парез, умеренный гемипарез,

Медицинская экспертиза при черепно-мозговой травме

умеренные вестибулярно-мозжечковые наруше­ния), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств. Вторая степень ограничения самообслуживания обусловлена вы­раженными двигательными нарушениями: выра­женный гемипарез, выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения с выраженным стойким психоорганическим синдромом, при которых са­мообслуживание возможно с использованием вспо­могательных средств и/или при частичном содей­ствии других лиц. Неспособность к самообслужива­нию и полная зависимость от других лиц (третья степень ограничения) наблюдается у больных со значительно выраженными двигательными наруше­ниями (грубыми, значительно выраженными ге-мипарезами, парапарезами), вестибулярно-мозжеч-ковыми нарушениями, с невозможностью выпол­нения координированных движений, ходьбы, пси­хоорганическим синдромом с деменнией.

Первая степень ограничения передвижения ха­рактеризуется трудностью в самостоятельном пе­редвижении вследствие умеренно выраженных дви­гательных расстройств. Вторая степень ограничения передвижения наблюдается у больных с выражен­ными двигательными нарушениями, когда пере­движение возможно при использовании вспомога­тельных средств и/или частичной помощи других лиц. Третья степень ограничения передвижения воз­никает у больных со значительно выраженными двигательными нарушениями и характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц.

Первая степень ограничения трудовой деятель­ности соответствует состоянию здоровья больного с такими последствиями черепно-мозговой трав­мы, которые препятствуют выполнению работы по своей основной профессии, а рекомендуемое тру­доустройство связано со снижением или потерей квалификации или уменьшением объема производ­ственной деятельности. Вторая степень ограниче­ния трудовой деятельности соответствует состоя­нию здоровья больного с такими последствиями ЧМТ, при которых трудовая деятельность возмож­на лишь в специально созданных условиях с ис­пользованием вспомогательных средств или специ­ально оборудованного рабочего места и/или с по­мощью других лиц (при выраженных двигательных, вегетативно-сосудистых, психопатологических на­рушениях и т.д.) или вообще невозможна. Под спе­циально созданными условиями понимается орга­низация работы, при которой пострадавшему ус­танавливается сокращенный рабочий день, инди­видуальные нормы выработки, дополнительные

перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средства­ми, проводится систематическое медицинское на­блюдение и другие мероприятия.

33.2.2.1. Критерии определения групп инвалидности при черепно-мозговой травме

Группа инвалидности устанавливается с учетом степени ограничения отдельных категорий жизне­деятельности или их совокупности.

33.2.2.1.1. Критерии определения первой группы инвалидности

Первая группа инвалидности устанавливается в слу­чаях, когда из-за стойких, значительно выражен­ных расстройств, обусловленных последствиями ЧМТ, больной не может себя обслуживать и нуж­дается в постоянной посторонней помощи, уходе и надзоре. При этом функциональные нарушения приводят к резко выраженному ограничению од­ной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: ограничение способности к самооб­служиванию третьей степени (параличи, значитель­но выраженные парезы, гемипарезы, парапарезы, тетрапарезы; выраженные атактические расстрой­ства, генерализованные стойкие гиперкинезы, зна­чительно выраженный подкорковый амиостатичес-кий синдром, деменции и т.д.).

Ограничение способности к передвижению выз­вано теми же синдромами, что и способность к самообслуживанию третьей степени. Ограничение способности к ориентации третьей степени вызы­вают деменция, слепота, концентрическое сниже­ние полей зрения 5-10° и т.д.

Ограничение способности к общению третьей степени возникает у больных со значительно выра­женными речевыми нарушениями (тотальная афа­зия, психоорганический синдром с переходом в де-менцию).

Ограничение способности контролировать свое поведение третьей степени наблюдается у больных со значительными нарушениями высших корковых функций, приводящими к слабоумию.

33.2.2.1.2. Критерии определения второй группы инвалидности

Вторая группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи,

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

обусловленная последствием ЧМТ и приводящая к выраженному ограничению одной из следую­щих категорий жизнедеятельности либо их соче­танию:

ограничение способности к самообслужива­ нию второй степени;

ограничение способности к передвижению второй степени;

ограничение способности к обучению тре­ тьей, второй степени (неспособность к обучению, способность к обучению только в специальных учеб­ ных заведениях или по специальным программам в домашних условиях);

ограничение способности к трудовой дея­ тельности третьей, второй степени (неспособность к трудовой деятельности, способность к выпол­ нению трудовой деятельности в специально со­ зданных условиях с использованием вспомога­ тельных средств и (или) специально оборудован­ ного рабочего места, с помощью других лиц) у больных с выраженными двигательными, рече­ выми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, ликвородинамическими, вестибулярно-мозжеч­ ковыми, психопатологическими и другими на­ рушениями;

ограничение способности к ориентации вто­ рой степени.

Ограничение способности к общению второй степени возникает у больных с выраженными ре­чевыми нарушениями (моторная афазия, дизарт­рия), выраженным снижением слуха на оба уха, выраженным психоорганическим синдромом со склонностью к аффективным реакциям.

Ограничение контроля за своим поведением второй степени обусловлено выраженными когни­тивными расстройствами, частыми пароксизмаль-ными состояниями и генерализованными эпипри-падками.

33.2.2.1.3. Критерии определения

третьей группы инвалидности

Третья группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вслед­ствие нарушения здоровья со стойким незначитель­ным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последстви­ем ЧМТ, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий или их сочетанию:

Ограничение способности к самообслужива­ нию и передвижению первой степени;

Способность к обучению первой степени (спо­собность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учеб­ного процесса и (или) с использованием вспомо­гательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала));

Ограничение способности к трудовой дея­тельности первой степени возникает у больных с незначительными умеренными последствиями ЧМТ, с различными функциональными рас­стройствами (пароксизмальной формой вегета­тивно-сосудистой дистонии, с редкими или сред­ней частоты, легкими или средней тяжести, а также редкими тяжелыми кризами; с вестибуляр­ными или ликвородинамическими нарушениями нарушениями с редкими или средней частоты па-роксизмальными состояниями и т.д.), если они приводят к снижению квалификации, уменьше­нию объема производственной деятельности или невозможности выполнения работы по своей профессии.

Следует обратить внимание, что при данной категории ограничения жизнедеятельности учиты­ваются не только умеренно выраженные функцио­нальные расстройства, но и незначительные, если они препятствуют выполнению работы по основ­ной профессии. При всех прочих ограничениях жиз­недеятельности для определения группы инвалид­ности требуется как минимум наличие умеренных функциональных расстройств.

Ограничение способности к ориентации первой степени наблюдается при умеренно выраженных зрительных и слуховых расстройствах вследствие ЧМТ, для коррекции которых используются вспо­могательные средства и спецкоррекция.

Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степе­ни может быть основанием для установления тре­тьей группы преимущественно в сочетании с огра­ничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

По последнему, седьмому, критерию ограни­чения способности контролировать свое поведение первой степени не предусмотрено установление группы инвалидности.

При проведении МСЭ лиц, перенесших ЧМТ, следует учитывать, что дефицитарность мозговых функций, связанная с органической очаговой па­тологией, значительно менее выражена в отдален­ном периоде по сравнению с острым. Если в пер­вый год после травмы выявляется прямая зависи­мость между клинической формой травмы, ее тя­жестью и временем наступления инвалидности

Медицинская экспертиза при черепно-мозговой травме

(инвалидами становятся, как правило, лица, пе­ренесшие средней тяжести и тяжелую черепно-мозговую травму: ушиб мозга средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга), то в отдаленном периоде такая зависимость отсутствует, и нередко относительно легкая травма (сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени) сопровождается выраженными нарушениями функций организма, ремиттирую-шим или неуклонно прогрессирующим типом те­чения, приводящими к инвалидности в отдален­ном периоде.

Одновременно при проведении МСЭ в отда­ленном периоде ЧМТ следует учитывать характер течения посттравматического процесса. Если у больных, несмотря на проводимое лечение, име­ет место ремиттирующий тип течения с частыми длительными декомпенсациями или прогрессиру­ющее течение с выраженными функциональны­ми нарушениями, больные нуждаются в направ­лении на МСЭ.

33.2.2.2. Причина инвалидности

При освидетельствовании в бюро МСЭ одновре­менно с определением группы инвалидности ре­шается вопрос о ее причине.

Причины инвалидности у лиц с последствиями ЧМТ могут быть следующие:

общее заболевание;

с детства;

трудовое увечье;

при выполнении долга гражданина РФ;

вследствие военной травмы;

ранение (контузия, увечье), полученное в пе­ риод военной службы;

ранение (контузия, увечье), полученное в боях при защите СССР на фронте;

общее заболевание (трудовое увечье), полу­ ченное в районе военных действий;

травма (ранение, контузия, увечье), полу­ ченная при исполнении обязанностей военной службы;

ранение (контузия, увечье), полученное на фронте;

ранение (контузия, увечье), полученное при исполнении интернационального долга;

ранение (контузия, увечье), полученное при других боевых действиях;

ребенок-инвалид.

Нами перечислены наиболее часто встречающи­еся в практике бюро МСЭ причины инвалиднос­ти, хотя их список значительно больше.

33.2.2.3. Особенности

медико-социальной экспертизы у детей с последствиями черепно-мозговой травмы

Учитывая особенности течения черепно-мозговой травмы у детей, разработан определенный поря­док признания этой категории детей инвалидами.

В настоящее время для детей до 18 лет установ­лено понятие «ребенок-инвалид». Предусмотрены следующие сроки инвалидности: от 6 месяцев до 2 лет, от 2 лет до 5 лет и на срок до достижения 18-летнего возраста («Инструктивные и методи­ческие материалы по установлению инвалиднос­ти у детей» МЗ РФ, М., 1996).

Медицинские показания для признания ребен­ка инвалидом вследствие ЧМТ следующие.

МСЭ при ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Определение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (вещества мозга, оболочек, сосудов, черепных нервов), проявляющееся очаговой, общемозговой и смешанной симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем - непрямыми (опосредованными) патофизиологическими и патоморфологическими процессами.
Эпидемиология
ЧМТ относится к числу наиболее распространенных видов повреждений. Их частота составляет 1,8-5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2 % в год. ЧМТ составляют 30-50 % в общей структуре травматизма. Среди причин ЧМТ в России преобладают бытовые факторы (50-78 %), на втором месте находится транспортный (в основном автодорожный) травматизм (10-30%), на третьем (12-15%) - производственный (Лихтерман J1. Б., 1995). Увеличивается количество пострадавших с ЧМТ вследствие военных действий. По сравнению с Великой Отечественной войной во время локальных вооруженных конфликтов последнего времени почти в 2 раза возросло число повреждений черепа и позвоночника. В целом около 1 млн 200 тыс. человек ежегодно получают повреждения головного мозга, что приводит к огромным экономическим потерям.
Велико социальное значение ЧМТ. Оно обусловлено: 1) преимущественным поражением лиц в возрасте до 50 лет, наиболее активных в социальном, трудовом и военном отношении; 2) частой причиной потерь рабочего времени и экономического ущерба (около 2,5 % в случаях и 6 % в днях по отношению ко всем заболеваниям нервной системы с временной утратой трудоспособности); 3) как причина смертности и инвалидности у лиц молодого и младшего среднего возраста ЧМТ опережает сердечнососудистые и онкологические заболевания; 4) полное выздоровление после ЧМТ наступает лишь у 30-50 % пострадавших-
5) частотой и тяжестью инвалидности. Ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35% составляют лица с последствиями ЧМТ (Боева Е. М., 1991). Среди причин инвалидности неврологических больных травмы занимают 2-3-е место (около 12 %). Велико количество тяжелых инвалидов (40-60 % освидетельствованных определяется II и I группа инвалидности); 6) инвалидность вследствие ЧМТ весьма длительная (нередко определяется бессрочно), а в 30-35 % случаев она устанавливается в отдаленном периоде’ спустя многие годы после травмы.
Классификация
I. Периоды в течении травматической болезни головного мозга:
1. Острый (2-10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ).
2. Промежуточный. При легкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжелой-до 4 месяцев, при тяжелой - до 6 месяцев.
3. Отдаленный: при клиническом выздоровлении-до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.
II. Классификация острого периода ЧМТ (Коновалов А. Н. и др., 1986; утверждена Минздравом).
1. а) закрытая: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытой ЧМТ;
б) открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ЧМТ относят к непроникающим, а при нарушении ее целостности - к проникающим. Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.
2. Клинические формы закрытой ЧМТ:
а) сотрясение мозга;
б) ушиб мозга легкой степени;
в) ушиб мозга средней степени;
г) ушиб мозга тяжелой степени;
д) сдавление мозга на фоне его ушиба;
е) сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.
3. По степени тяжести выделяют: а) легкую ЧМТ - сотрясение и ушиб мозга легкой степени; б) среднетяжелую ЧМТ - ушиб мозга средней степени; в) тяжелую ЧМТ - ушиб тяжелой степени и сдавление.
4. ЧМТ может быть:
а) изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
б) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов);
в) комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);
г) первичной;
д) вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);
е) полученной впервые и повторной.
III. Классификация последствий ЧМТ (по Лихтерману Л. Б., 1994; с изменениями).
1. Преимущественно непрогрессирующие: локальная или диффузная атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, субарахнои- дальные и внутримозговые кисты, аневризмы; костные дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, поражения черепных нервов и др.
2. Преимущественно прогрессирующие: гидроцефалия, базальная ликворея, субдуральная гигрома, хроническая субдураль- ная (эпидуральная) гематома, каротидно-кавернозное соустье, порэнцефалия, церебральный арахноидит, эпилепсия, паркинсонизм; вегетативные и вестибулярные дисфункции, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, психические расстройства и др.).
Ведущие неврологические посттравматические синдромы:
1) неврологического дефицита; 2) психических дисфункций; 3) вегетативных дисрегуляций; 4) эпилептический; 5) вестибулярный;
6) ликворо-динамический.
Часто наблюдается сочетание различных последствий. Прогрессирующие и непрогрессирующие варианты последствий во многом обусловлены видом (открытая, закрытая) и тяжестью ЧМТ.
Патогенез
В последние годы изучены многие вопросы патогенеза ЧМТ, позволившие дополнить концепцию Л. И. Смирнова о травматической болезни головного мозга (Лихтерман Л. Б., Коновалов А. Н. и др., 1990-1996; Шогам И. И. и др., 1989-1990; Михайленко А. А. и др., 1993, и др.). Во многом это стало возможным благодаря использованию современных методов визуализации мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), иммунологических, биохимических, нейрогуморальных исследований.
1- Разработана проблема диагностики, патогенеза и лечения Диффузного аксонального повреждения мозга, чаще встречающегося у детей и молодых лиц в остром периоде травмы. Получены новые данные о формировании и динамике посттравматического отека головного мозга (на основании данных КТ, МРТ).
2. Получило развитие исследование некоторых нейрохимических процессов в остром периоде травмы (перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной системы). Показано, что увеличение содержания малонового альдегида в крови и ликворе соответствует тяжести травмы и коррелирует с количеством лактата.
3. Иммунологические исследования показали, что в патогенезе острого периода и последствий закрытой ЧМТ важная роль принадлежит иммунодефицитному состоянию. Аутоиммунные процессы играют важную роль в патогенезе диффузного пост- травматического арахноидита головного мозга.
4. Активно изучаются нейропептиды, биогенные амины- медиаторы и другие нейрогуморальные факторы ликвора и крови, имеющие значение для патогенеза и саногенеза ЧМТ. Полученные данные используются при определении тяжести травмы, локализации и объема контузионного очага, лечении больных (Вартанян Г. А., Клементьев Б. И., 1991; Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1982, 1995).
Существенное внимание уделяется сосудистым осложнениям отдаленного периода закрытой ЧМТ (вегетативная дистония, артериальная гипертензия, ранний атеросклероз), обусловленным поражением лимбико-ретикулярных структур мозга.
6. Специально рассматриваются геронтологические аспекты проблемы острого и отдаленного периодов ЧМТ, патогенетические и клинические особенности сосудистой патологии, развивающейся у пожилых больных на фоне последствий травмы (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1994, 1996).
Клиника и критерии диагностики
1. В остром периоде ЧМТ.
1) Сотрясение головного мозга встречается у 70-80% пострадавших с ЧМТ. Представляет собой совокупность преходящих нарушений церебральных функций: кратковременное выключение сознания (от нескольких секунд до нескольких минут); головная боль, головокружение, тошнота, рвота, олигокинезия, бледность кожных покровов (особенно лица), тахи- или бради- кардия, артериальная гипер- или гипотензия. Могут быть ретро-, кон- и антероградная амнезия менее 30 минут, затрудненная концентрация внимания, ослабление процессов запоминания, горизонтальный нистагм, слабость конвергенции. Давление ликвора и его состав, КТ мозга без патологии, однако иногда МРТ позволяет выявить изменения в белом веществе полушарий.
2) Ушиб головного мозга - более тяжелая форма ЧМТ, характеризующаяся очаговой неврологической симптоматикой, разной степени выраженности общемозговыми, а в тяжелых случаях и стволовыми расстройствами. Нередко ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, в 35 % случаев - переломами костей свода и основания черепа.
Пои КТ или патологоанатомическом исследовании выявляются морФологические изменения в веществе мозга.
N а) ушиб головного мозга легкой степени (у 10-15% пострадавших) протекает с утратой сознания (от нескольких минут до часа), легкой или умеренной общемозговой симптоматикой, пирамидной недостаточностью в виде анизорефлексии, быстро проходящего моно- или гемипареза, возможны нарушения функции черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика регрессирует через 2-3 недели, антеро- и ретроградная амнезия непродолжительна. Давление ликвора у большинства больных повышено, реже - нормальное или пониженное. В случае субарахноидального кровоизлияния обнаруживаются эритроциты. КТ в половине наблюдений выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к показателям отека головного мозга;
б) ушиб головного мозга средней степени (у 8-10% пострадавших) характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Психические расстройства в виде снижения критики своего состояния, дезориентированности во времени, окружающей обстановке, нарушения внимания и т. п. наблюдаются в течение 7-12 суток после прояснения сознания. Иногда отмечается кратковременное психомоторное возбуждение. На фоне общемозговых расстройств выявляются очаговые, а нередко и оболочечные симптомы, сохраняющиеся от 2 до 3-5 недель. Могут возникать фокальные эпилептические припадки. В ликворе - макроскопически заметная примесь крови. Содержание белка может достигать 0,8 г/л. Давление ликвора различно, но чаще повышено. Переломы костей свода и основания черепа встречаются в 62 % случаев. На КТ в 84% случаев очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности;
в) ушиб головного мозга тяжелой степени встречается в 5- 7 % случаев. Выделяют четыре клинические формы: экстрапира- мидную, диэнцефальную, мезэнцефальную и мезэнцефало-буль- барную. Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине - гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся гипотонией, иногда Двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коматозном состоянии, восстановление сознания происходит медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне длительного (от нескольких часов до нескольких недель) сопора или комы выраженная гипертермия, учащенное, волнообразное или апериодическое дыхание, повышение артериального давления, тахикардия, нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы"
Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы клинически проявляются помимо нарушения сознания вплоть до комы общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
Ликвор при ушибах мозга тяжелой степени может содержать значительную примесь крови, санация его наступает на 2-3-й неделе после травмы. У большинства больных выявляются переломы костей свода и основания черепа. На КТ - очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного или гомогенного повышения плотности. Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты выраженные последствия в виде двигательных и психических нарушений.
Наиболее тяжело протекает так называемое диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором на КТ или на вскрытии обнаруживают множество ограниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или отека. Последний обусловливает нарастание внутричерепной гипертензии с дислокацией мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях. Типичны изменения мышечного тонуса (горметония, диффузная гипотония), геми- и тетрапарезы, отчетливые вегетативные нарушения, гипертермия. Характерен переход из длительной комы в стойкое или транзи- торное вегетативное состояние, проявляющееся открыванием глаз (спонтанным или в ответ на раздражение). Его продолжительность от нескольких суток до нескольких месяцев, после чего выявляются отчетливые экстрапирамидные, атактические, психические нарушения. Прогноз обычно неблагоприятный - летальный исход или глубокая инвалидность.
3) Сдавление головного мозга (у 3-5 % пострадавших) характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стертым либо отсутствует. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные), которые хорошо выявляются при КТ-исследовании. Особенно сложна диагностика хронических субдуральных гематом, клинически проявляющихся позже
3 недель, нередко через несколько месяцев после травмы у лиц пожилого и старческого возраста. Они могут быть после нетяжелых травм, при отсутствии переломов костей черепа, часто сопровождаются психическими нарушениями (делирий, дезориентировка), легкой очаговой симптоматикой, тогда как гипертензивный синдром отсутствует или выражен слабо. Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифо- альным отеком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. В каче- к ве особой формы описывают синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф). Протекает тяжело - длительное и глубокое нарушение сознания, не соответствующее тяжести ЧМТ, высокая температура, выраженные общемозговые и соматические нарушения.
2. В отдаленном периоде ЧМТ.
1) Прямые последствия. Их особенности: а) возникают непосредственно после травмы или в промежуточном периоде; б) в отдаленном периоде регрессируют в различной степени, стабилизируются (достигают того или иного уровня компенсации) или прогрессируют; в) характер ведущего синдрома в значительной мере зависит от тяжести ЧМТ (Михайленко А. А. и др., 1993): при легкой травме преобладает синдром вегетативной дистонии; при среднетяжелой - синдром ликвородинамических нарушений и эпилептический; при тяжелой - церебрально-очаговый.
Основные синдромы:
- синдром вегетативной дистонии (в 60 % случаев). Наблюдается в основном у перенесших легкую закрытую ЧМТ, значительно чаще в первые месяцы и годы после травмы. Клинические проявления типичны для вегетативной дистонии (см. разд. 12.2). Вегетативные нарушения могут усугубляться, либо трансформироваться под влиянием дополнительных факторов: физические и эмоциональные перегрузки, соматические заболевания, интоксикации (чаще алкогольная) и др.;
- психопатологические нарушения (в большинстве случаев сочетаются с вегетативными) наблюдаются у 80-90 % больных. Могут быть в любом периоде травмы. В отдаленном периоде являются отражением имевшихся в остром, но иногда появляются впервые, спровоцированные воздействием дополнительных факторов (алкогольная интоксикация, инфекции и др.). Они многообразны: астенический (у перенесших легкую и среднетяжелую травму является основным в 40 % случаев), астено-невротический, ипохондрический, психопатоподобный, патологическое развитие личности, деменция;
- вестибулярный синдром (у 30-50% больных, перенесших закрытую ЧМТ). Возможен в любом периоде травмы. Сочетается с нарушением слуха. Вестибулярные расстройства (нередко приступообразные) проявляются головокружением, нарушением равновесия, тошнотой, рвотой. Провоцируются резкими движениями туловища, головы, поездкой на транспорте, метеорологическими факторами и др. Могут быть обусловлены как первичной травмой ствола мозга, так и вторичными нарушениями крово- и лик- вороциркуляции, приводящими к дисфункции кохлео-вестибу- лярных структур. Отличаются стойкостью, слуховые нарушения нередко прогрессируют;
- ликвородинамические нарушения (у 30-50% пациентов) чаще проявляются внутричерепной гипертензией. Реже (обычно в остром и промежуточном периодах) встречается гипотензия. Ги-
пертензивный синдром, как правило, представляет собой сложный симптомокомплекс: симптомы повышения ликворного давления, вегетативные, вестибулярные, нередко психопатологические и др. На фоне постоянной головной боли различной выраженности периодически (с различной частотой) возникают гипертензивные кризы (подробнее см. гл. 6). При диагностике учитывается возможность нормотензивной гидроцефалии, обычно развивающейся в отдаленном периоде травмы в результате диффузной атрофии мозга и клинически проявляющейся прогрессирующей деменцией, нарушением функции ходьбы, недержанием мочи;
- посттравматическая эпилепсия. Встречается в 15-25 % случаев, чаще у перенесших среднетяжелую травму. Имеются основания выделять три варианта эпилепсии, обусловленной ЧМТ (Макаров А. Ю., Садыков Е. А., 1997): 1) последствия ЧМТ с эпилептическими припадками, отчетливыми изменениями на КТ, МРТ. Основу клинической картины, тяжесть и прогноз определяют другие последствия травмы мозга; 2) собственно посттравматическая эпилепсия. На органическом фоне отдаленных последствий ЧМТ (при наличии морфологических изменений на КТ, МРТ) ведущая роль принадлежит эпилептическим припадкам, имеется определенное своеобразие клинической картины, особенности изменений личности; 3) последствия закрытой травмы мозга (как правило, легкой) при отсутствии морфологического компонента (по данным КТ и МРТ) или органического фона припадков. Травма служит провоцирующим фактором развития эпилепсии при весьма вероятной наследственной предрасположенности.
У 60-70 % больных клинически и по данным ЭЭГ выявляется фокальный компонент в структуре припадка. Наиболее типичны первично и вторично генерализованные судорожные припадки, в частности джексоновские, реже психомоторные. Эпилепсия раньше формируется после тяжелого ушиба (около года), позже (через
2 года и более) - после сотрясения мозга. В динамике (через
5 лет после травмы) количество больных с припадками увеличивается, достигая максимума к 20 годам. В отдаленные сроки после травмы припадки становятся реже, трансформируются в более легкие. Однако они могут вновь появиться после повторной ЧМТ, интоксикации, в экстремальной ситуации, на фоне церебральной сосудистой патологии, развившегося посттравматиче- ского арахноидита;
- нарколептический синдром травматической этиологии наблюдается в 14% случаев. Обычно проявляется на фоне других последствий ЧМТ, обусловленных дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса (см. гл. 13);
- нейроэндокринно-обменная форма гипоталамического синдрома клинически формируется в отдаленном периоде закрытой ЧМТ. Нередко имеются сопутствующие нейротрофические нарушения. Основные нейроэндокринные синдромы и течение заболевания описаны в разд. 12.4;
- церебрально-очаговые синдромы встречаются значительно чаще у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой травмой, причем У последних они являются ведущими в 60 % случаев. Помимо
иба мозга, частой причиной очаговых поражений является открытая ЧМТ. Выраженность очаговых нарушений в отдаленном периоде травмы значительно меньше, чем в остром. Регресс при большинстве синдромов наиболее активно происходит в первые месяцы и первый год после ЧМТ, однако компенсация и приспособление к дефекту возможны и в дальнейшем. Вместе с тем темп и степень восстановления функций отчетливо зависят от характера неврологической симптоматики. Например, пирамидные двигательные и координаторные нарушения, афазия, апраксия обычно регрессируют быстрее и более полно, чем зрительные (например, гемианопсия), невропатия слухового нерва. Экстрапира- мидные синдромы - паркинсонизм (иногда гемипаркинсонизм), хорея, атетоз и др. - встречаются редко (в 1-2 % случаев), прогрессируют медленно, их выраженность не достигает степени, наблюдающейся при иной этиологии заболевания (см. гл. 10). Однако выраженность двигательного дефицита, как и других прямых последствий ЧМТ, может нарастать на фоне присоединившейся сосудистой церебральной патологии.
Очаговые неврологические нарушения, как правило, сочетаются с другими последствиями ЧМТ: при открытой травме чаще с эпилептическими припадками, при закрытой - с вегетативной дистонией, вестибулопатией, ликвородинамическими, психопатологическими расстройствами.
2) Непрямые (опосредованные) последствия. Их особенности:
а) встречаются, как правило, после закрытой ЧМТ, чаще легкой, среднетяжелой; б) формируются через много месяцев, лет после острого периода травмы; в) в основе патогенеза лежат эндокринно-обменные, аутоиммунные, ангиодистонические нарушения, обусловленные патологией лимбико-ретикулярных структур мозга; г) прогредиентное течение с периодами обострений, относительных ремиссий.
Основные синдромы:
- сосудистые осложнения, выявляющиеся в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у 80 % больных, преимущественно нелечен- ных и плохо леченных (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1996);
- симптоматическая артериальная гипертензия. Развивается у 18-24 % лиц, перенесших закрытую ЧМТ, причем у 70% из них через 5-20 лет после травмы. Основные критерии диагностики и отличия от гипертонической болезни: возникновение после ЧМТ обычно на фоне других последствий травмы; относительно невысокие цифры, большая лабильность и асимметрия АД (достигает 20 40 мм) на протяжении многих лет; отсутствие параллелизма межДУ длительностью повышения АД и состоянием глазного дна; гипертрофия левого желудочка сердца развивается поздно и не всегда; нет почечного синдрома. Стадийность в течении заболевания не наблюдается, характерно многолетнее течение с ремиссиями и обострениями под влиянием неблагоприятных факторов (стрессовые состояния, инфекции, злоупотребление алкоголем).
сложнения: ПНМК (в первую очередь кризы), ишемический ин- Ульт (обычно при сочетании с церебральным атеросклерозом);
- ранний атеросклероз сосудов головного мозга. Способствуют ангиодистония, нарушения липидного и других видов обмена эндокриннопатия, обусловленная ЧМТ. Встречается чаще, чем в популяции у здоровых, обычно диагностируется после многолетней компенсации травматической болезни в возрасте 30-40 лет Нередко сочетается с атеросклерозом аорты, периферических и коронарных артерий, симптоматической артериальной гипертензией. Приводит к прогрессированию психопатологических нарушений (включают травматические и сосудистые черты). Осложнения: транзиторные ишемии, инсульты, деменция;
- посттравматический церебральный арахноидит (диагностируется у 7-10% лиц, перенесших закрытую ЧМТ). Аутоиммунная природа процесса обусловливает длительность светлого промежутка после травмы. Активный (актуальный) арахноидит клинически чаще проявляется в сроки от 6 месяцев до 1,5-2 лет. Тяжесть ЧМТ может быть различной. Вопросы клиники, диагностики, в частности различий активного арахноидита и резидуальных спаечных атрофических и кистозных изменений после ушиба мозга и открытой ЧМТ, изложены в гл. 6.
3. Особенности последствий открытой ЧМТ:
а) дефект черепа вследствие ранения и (или) последующего оперативного вмешательства, инородные тела внутри черепа. Значительным считается дефект, когда его размер по измерению на краниограмме превышает 3 * 1 см (площадь 3 кв. см) или при меньшей площади, если имеется пульсация мозга;
б) велика опасность инфекции и возникновения гнойных осложнений: менингит, менингоэнцефалит (нередко рецидивирующие), абсцесс мозга;
в) возможность посттравматической базальной (назальной, ушной) ликвореи, обычно вследствие перелома костей основания черепа. Длительно существующая ликворея (до 3 и более лет) в 60-70 % случаев является причиной рецидивирующих гнойных менингитов;
г) имеются осложнения, вызываемые рубцовыми изменениями оболочек мозга (джексоновские эпилептические припадки, окклюзионная гидроцефалия и др.);
д) преобладание (в отличие от закрытых ЧМТ) церебральноочаговых синдромов над вегетативно-сосудистыми, нейроэндокринными, нейросоматическими и др., обусловленными дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса;
е) ограниченность спаечного оболочечного процесса зоной ранения в отличие от диффузного церебрального арахноидита, свойственного закрытой ЧМТ;
ж) максимум клинических проявлений в остром периоде травмы, удовлетворительный (в неосложненных случаях) регресс очаговых симптомов в промежуточном в отдаленном периодах.
4. Данные дополнительных исследований:
- ликворологическое исследование: давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы); состав ликвора: эритроциты - объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтро-
Аильный плеоцитоз - осложнение гнойным менингитом; увели- ение содержания белка - наибольшее в остром периоде тяжелой тту1вмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат - Увеличение до 3-5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе; продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, фермен-
тЫ) суждение о тяжести последствий ЧМТ, преимущественной
чокализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга);
эхо-ЭГ - ориентировочное суждение о наличии гидроцефалии, смещении срединных структур мозга вследствие оболочечной и внутримозговой гематомы;
- КТ, МРТ - весьма информативные методы визуализации мозга, позволяющие: объективизировать состояние желудочковой системы, субарахноидального пространства, вещества мозга, уточнить клиническую форму ЧМТ, в частности тяжесть ушиба, наличие внутримозговой и оболочечной гематомы, гигромы; проследить динамику процесса восстановления функций в промежуточном периоде ЧМТ; получить информацию о характере и локализации очагов поражения мозга (кисты, рубцово-атрофические изменения) в отдаленном периоде ЧМТ; определять показания к оперативному лечению; уточнить клинический прогноз, степень ограничения жизнедеятельности больного в отдаленном периоде травмы;
- ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет на основании определения уровня энергетического метаболизма (по потреблению глюкозы и состоянию кровотока) определить функциональные изменения в ткани мозга, локализацию и степень его повреждения. В отдаленном периоде ЧМТ он чувствительнее КТ в определении повреждения коры, а особенно подкоркового серого вещества, выявляет поражение базальных ядер мозжечка. ПЭТ показана для оптимизации лечебной тактики в тех случаях, когда клиническая симптоматика не укладывается в объем поражения мозга по данным КТ или МРТ (Рудас М. С. и др., 1996);
- рентгенограмма костей черепа - выявление переломов костей черепа, определение костного дефекта, его локализации и размеров, внутричерепных инородных тел;
- ЭЭГ - используется в отдаленном периоде травмы при определении локализации поражения мозга, в частности мезодиэнцефальных структур, ствола, объективизации эпилептического характера припадков, с целью суждения о динамике процесса;
- РЭГ - позволяет уточнить наличие и выраженность ангиодистонических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ при вегетативной дистонии, артериальной гипертензии;
- иммунологическое исследование используется с целью суждения о патогенезе последствий ЧМТ, в частности церебрального арахноидита, для выявления иммунодефицитного состояния;
- офтальмологическое и отоларингологическое исследование;
- соматическое и эндокринологическое обследование (выявление нейросоматической и нейроэндокринной патологии);
- экспериментально-психологическое исследование (в отдаленном периоде для объективизации характера и степени психических нарушений, в частности когнитивного дефекта).
Дифференциальный диагноз
Проводится в основном в отдаленном периоде ЧМТ и при отсутствии или неполном анамнезе, свидетельствующем о возможности травмы, в связи с необходимостью: 1) уточнения причины эпилептических припадков, нарколепсии и других пароксизмальных состояний; 2) определения этиологии церебрального арахноидита, гнойного менингита; 3) диагностики субдуральной гематомы (в основном у пожилых больных, отягощенных сосудистой патологией; 4) выявления деменции; 5) в некоторых других ситуациях.
Течение и прогноз
Прогнозировать течение травматической болезни в остром и промежуточном периодах ЧМТ в силу ряда причин чрезвычайно трудно. Наиболее сложен прогноз отдаленных исходов травмы, степени ограничения жизнедеятельности и уровня социальнотрудовой реадаптации пострадавших. Некоторые прогностически значимые моменты:
1. Тяжесть травмы. На этапе отдаленных последствий сближаются клинические проявления легкой и среднетяжелой закрытой ЧМТ, обусловленные в основном поражением преимущественно лимбико-ретикулярных структур мозга, тогда как при тяжелой травме достоверно чаще наблюдаются церебральноочаговые поражения (Шогам И. И., 1989; Михайленко А. А. и др., 1993). Развитие непрямых последствий закрытой ЧМТ (арахноидит, сосудистые осложнения) возможно не только после тяжелой, но и после легкой травмы. Вместе с тем декомпенсация пост- травматических нарушений в отдаленном периоде травмы чаще наблюдается у лиц, перенесших тяжелые повреждения мозга (Бурцев Е. М., Бобров А. С., 1986). Когнитивный дефект и поведенческие расстройства после легкой травмы в большинстве случаев регрессируют в течение 3 месяцев.
2. Возраст пострадавшего в момент травмы. Например, при тяжелой ЧМТ прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44 % у детей и 39 % у молодых до 20 % у пожилых и стариков (Коновалов А. Н. и др., 1994).
3. Топика поражения и характер клинического синдрома (относительно лучший прогноз при церебрально-очаговом синдроме, особенно у лиц с открытой ЧМТ, чем при общецеребральных нарушениях).
4 Несомненное значение имеет полноценность по срокам и бъемУ лечения пострадавших в остром и промежуточном пери- °дах травмы. Нераспознанная в раннем периоде легкая ЧМТ и °вязанное с этим нарушение лечебно-охранительного режима - одна из главных причин ремиттирующего, а нередко и прогреди- ентного течения травматической болезни.
5. Социальные факторы: образование, профессиональные навыки, условия труда, быта и др.
В целом при легкой ЧМТ прогноз в отношении жизни, сохранения жизнедеятельности, социального статуса и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. В случае среднетяже- ггой травмы часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пациентов, однако возможны и описанные выше последствия, в той или иной степени ограничивающие жизнедеятельность больных. При тяжелой ЧМТ смертность достигает 30-50 %. Почти у половины выживших - значительное ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность, тяжелая инвалидность.
Практическое выздоровление наблюдается приблизительно у 30 % перенесших закрытую ЧМТ. У остальных встречаются различные варианты течения травматической болезни:
1. Регредиентный с продолжающейся стабилизацией клинической симптоматики и максимальной реабилитацией больного. Наблюдается, как правило, у детей, лиц молодого и среднего возраста, у пожилых и стариков, встречается редко.
2. Ремиттирующий с периодами декомпенсации прямых последствий травмы и ремиссиями. Причины: повторные травмы, интоксикации, инфекции, противопоказанные условия труда. Прямая зависимость между характером, тяжестью травмы и временем декомпенсации и прогрессирования отсутствует.
3. Прогредиентный с нарастанием выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, появлением и развитием сосудистой патологии (артериальной гипертензии, атеросклероза). Последняя может развиваться на фоне полной, но неустойчивой компенсации в различные сроки после травмы или в предпенсионном возрасте после многолетнего периода устойчивой компенсации посттравматических нарушений. Сосудистые проявления заболевания у 40 % пожилых больных значительно усугубляют другие последствия ЧМТ.
Принципы лечения в остром и промежуточном периодах ЧМТ
1- Этапность и преемственность лечения:
а) на догоспитальном этапе (на месте происшествия) - устранение опасных для жизни осложнений (асфиксия, кровотечение, ш°к, судорожный синдром);
б) обязательно стационарное лечение с учетом характера и тяжести ЧМТ. Наиболее целесообразно в нейрохирургическом отделении (при необходимости - реанимационные мероприятия, интенсивное наблюдение, оперативное вмешательство); возможно в неврологическом отделении (легкая травма); в травматологическом стационаре (сочетанная травма в случае легкой или среднетяжелой ЧМТ).
2. Соблюдение сроков пребывания в стационаре, постельного режима и оптимальная терапия в зависимости от формы (тяжести), характера ЧМТ (открытая, закрытая, сочетанная, комбинированная, вторичная, повторная и др.).
а) сотрясение. Постельный режим 3-5 суток, пребывание в стационаре в течение 7-10 суток, иногда до 2 недель, с учетом динамического наблюдения за больным. Медикаментозная терапия - аналгетики, седативные, вегетотропные, дегидратирующие препараты;
б) ушиб головного мозга легкой и средней степеней. Постельный режим от 7 суток (легкий ушиб) до 2 недель (ушиб средней тяжести). Стационарное лечение до 3-4 недель. Направления медикаментозной терапии: улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, уменьшение степени гипоксии (реополи- глюкин, кавинтон, трентал, солкосерил, глюкозо-калиево-и:".су- линовая смесь), дегидратация, антигистаминные препараты, антибиотики, проникающие через гемато-энцефалический барьер, и другие средства с учетом особенностей клинической картины;
в) тяжелый ушиб и острое травматическое сдавление головного мозга. Стационарное лечение обычно более месяца (иногда
2- 3 месяца) с учетом тяжести состояния, осложнений, применявшегося оперативного лечения. Направления медикаментозной терапии: борьба с церебральной гипоксией, синдромом ДВС, ней- ровегетативная блокада, коррекция внутричерепной гипертензии. Показания для оперативного вмешательства: острое травматическое сдавление (гематомы, гигромы, участки размозжения, выраженная дислокация мозга), вдавленные переломы свода черепа и
др.;
г) открытая ЧМТ, в частности перелом основания черепа, оскольчатые и огнестрельные ранения. Продолжительность стационарного лечения с учетом вида и степени тяжести травмы, характера осложнений (внутричерепные геморрагии, менингит, менингоэнцефалит и др.). Основным являются антибактериальное и хирургическое лечение. Объем и тактика последнего зависят от особенностей травмы.
3. Учет особенностей лечения в зависимости от возраста пострадавшего, отягощающей соматической патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические пневмонии и др)- Для больных пожилого возраста необходимы: меньшая дозировка препаратов, осторожность при дегидратации, активное применение антиагрегантов, настороженность в отношении сопутствующей цереброваскулярной патологии, возможности формирования субдуральной гематомы.

4. Специальная терапия осложнений ЧМТ - эпилептические припадки, вестибулопатия, вегетативная дисфункция, гнойный менингит (при открытой травме, в частности переломе основани черепа, ликворее), пневмония и др. 5. Из современных средств - высокоэффективен Нейростим

Медико-социальная экспертиза. Критерии ВУТ

1. В остром и промежуточном периодах закрытой ЧМТ:
а) при сотрясении мозга ВН-1-1,5 месяца, в отдельных случаях (продолжающееся плохое самочувствие, неблагоприятные условия труда) до 2-3 месяцев;
б) при ушибе мозга легкой степени ВН - 1, 5-2 месяца;
в) при ушибе средней степени ВН - 2,5-4 месяца, сроки зависят от ближайшего трудового прогноза. В случае продолжающегося регресса симптоматики возможно продолжение лечения по решению КЭК до 6 месяцев и более. В случае признаков стойкой потери трудоспособности целесообразно направление на БМСЭ через 2-3 месяца после травмы;
г) при тяжелом ушибе трудовой прогноз в течение длительного времени неблагоприятен, клинический сомнителен. Поэтому ВН, как правило, не должна продолжаться более 3-4 месяцев.
2. В остром и промежуточном периодах открытой ЧМТ сроки ВН различны, зависят от объема оперативного вмешательства, тяжести и характера гнойных осложнений. Возможно продление лечения по больничному листу свыше 4 месяцев при продолжающемся восстановлении функций (с учетом клинического и трудового прогноза).
3. В отдаленном периоде ЧМТ больные временно нетрудоспособны при декомпенсации в течении травматической болезни, выявившихся осложнениях (хроническая субдуральная гематома, гнойный менингит при ликворее, эпилептические припадки, церебральный арахноидит, сосудистая патология и др.). Обычно необходимо стационарное обследование, лечение, сроки которого весьма индивидуальны, определяются особенностями осложнений, выраженностью декомпенсации. После большого судорожного припадка, тяжелого гипертензивного криза больные временно нетрудоспособны 2-3 дня. ВН определяется также в случае пластики дефекта черепа, реконструктивных, шунтирующих операций.
Основные причины ограничения жизнедеятельности в отдаленном периоде ЧМТ
Учитывается многообразие, различное сочетание клинических синдромов, которые чаще всего комплексно влияют на состояние жизнедеятельности и трудоспособность больных.
1. Синдром вегетативной дистонии. Жизнедеятельность ограничивают как перманентные нарушения, так и кризовые состояния. Они же определяют и трудовые возможности больных.
2. Психопатологические нарушения. Астенический, астено- ипохондрический синдромы проявляются снижением активности, неспособностью к длительному интеллектуальному и физическому напряжению, преобладанием депрессивного фона настроения а психопатоподобный - значительной эмоциональной неустойчивостью, склонностью к аффективным вспышкам, торпиднос- тью в достижении поставленной цели. Возможно патологическое развитие личности. Для астеноорганического синдрома типичен когнитивный дефект: снижаются память, внимание, затрудняется усвоение нового, уменьшается объем восприятия. Ограничения жизнедеятельности проявляются (в зависимости от выраженности и клинических особенностей синдрома) в нарушении социальной адаптации, в частности ситуативного поведения на работе, в семейных отношениях; неадекватном поведении в кризисных ситуациях (болезнь, происшествие), в нежелании вернуться на работу после травмы), отсутствии интереса к общественным и личным событиям. Снижается способность к обучению (приобретению новой профессии), становится невозможным длительное психическое и физическое напряжение. Это приводит к ухудшению качества жизни, может явиться причиной стойкого снижения трудоспособности, необходимости ограничений в трудовой деятельности по рекомендации КЭК, а при выраженных изменение психики и определению II группы инвалидности.
Деменция травматического генеза в связи со стойким и выраженным снижением памяти, интеллекта, нарушением ориентировки в месте, времени приводит к невозможности самообслуживания.
3. Кохлеовестибулярные нарушения нередко прогрессирующие, сопровождающиеся вестибулярными кризами обусловливают снижение выносливости к воздействию ряда факторов в быту и на производстве: резкой перемене положения головы, туловища, подъему на высоту, езде на транспорте, фиксации взгляда на непрерывно движущихся предметах. Ограничивается способность передвижения. Значительное ухудшение слуха вызывает снижение способности коммуникации. Отсюда понятны ограничения жизнедеятельности в быту, противопоказанные виды и условия труда. Последние весьма индивидуальны, так как учитывают выраженность кохлеовестибулярных расстройств и особенности профессии: допускается легкое снижение слуха (слух необходим для контакта с людьми в процессе труда), возможно ухудшение слуха и усугубление вестибулопатии при воздействии атмосферных факторов, чрезмерного шума, вибрации и др. Поэтому недоступны профессии в службе движения различных видов транспорта, связанные с пребыванием на высоте, под землей, у движущихся механизмов (в случае выраженной вестибулярной дисфункции) и др.
4. Нарушения ликвородинамики могут привести к существенному ограничению жизнедеятельности и невозможностй-работы, требующей значительного или умеренного, но постоянного физического напряжения, протекающей в неблагоприятных метеорологических условиях, при воздействии психических факторов.
5. Эпилептические припадки, несомненно, сказываются на жизнедеятельности, могут приводить к ограничению или утрате трудоспособности больных в отдаленном периоде ЧМТ. При том учитывается возможность ремиссии и трансформации припадков, их появление под влиянием различных неблагоприятных акторов, сочетание с психическими нарушениями.
6. Нарколептическии синдром с учетом императивности приступов засыпания, возможности катаплектических эпизодов ограничивает жизнедеятельность и трудоспособность в связи с периодическим нарушением контроля больного за своим поведением, опасностью неблагоприятных влияний на него или окружающих
^СМ7. Нейроэндокринно-обменная дисфункция и нейротрофиче- ские нарушения гипоталамического генеза. Степень и характер их влияния на жизнедеятельность зависят от конкретного синдрома. его курабильности. Это же определяет и трудовые возможности больного.
8. Церебрально-очаговые синдромы влияют на жизнедеятельность и трудоспособность в зависимости от их характера, выраженности, способности к компенсации.
9. При непрямых последствиях ЧМТ (симптоматической артериальной гипертензии, раннем атеросклерозе, других соматических осложнениях, церебральном арахноидите) степень и характер ограничения жизнедеятельности зависят не только от их клинических особенностей, но и сочетания с другими (прямыми) последствиями травмы.
10. При открытой ЧМТ суждение об ограничении жизнедеятельности и трудоспособности больного наряду с изложенными выше причинами зависит от дополнительных факторов: а) наличия дефекта черепа (незамещенного или после замещения пластическими материалами) - трудоустройство должно исключать возможности повторной травмы черепа, физическое напряжение, влияние колебаний атмосферного давления, инсоляции и т. п.;
б) последствий гнойных осложнений (менингоэнцефалит и др.), а также их опасности при наличии ликвореи.
Примеры формулировки диагноза в отдаленном периоде травмы
- отдаленные последствия закрытой ЧМТ с умеренно выраженной вестибулопатией и астеническим синдромом. Состояние устойчивой компенсации;
- отдаленные последствия закрытой ЧМТ (тяжелый ушиб головного мозга) с умеренно выраженным правосторонним гемипа- резом, элементами моторной афазии, редкими вторично генерализованными тонико-клоническими припадками. Неустойчивая компенсация;
- отдаленные последствия повторных закрытых ЧМТ с пост- травматической артериальной гипертензией (умеренно выражений), двусторонней нейросенсорной тугоухостью со значитель
ным снижением слуха, психопатоподобным синдромом. Ремитти- рующее течение с частыми обострениями;
- отдаленные последствия осколочного проникающего ранения правой теменной области с дефектом черепа 3x4 см, мелкими металлическими осколками в веществе мозга, легким левосторонним гемипарезом, астеноорганическим синдромом. Состояние устойчивой компенсации.

Противопоказанные виды и условия труда

1. Общие: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, выраженные колебания атмосферного давления, воздействие токсических веществ и др.

2. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома или сочетания нескольких синдромов, определяющих характер и степень ограничения жизнедеятельности больного.

Трудоспособные больные

1. Лица, перенесшие легкую, реже среднетяжелую закрытую ЧМТ, практически выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде дефект, без социальной недостаточности.

2. Больные с хорошей компенсацией нарушенных функций при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации КЭК.

3. Больные после краниопластики, без инородных тел в полости черепа, иных значимых последствий травмы и рационально трудоустроенные (чаще через год после операции).

Показания для направления на БМСЭ

1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженными нарушениями функций и значительным ограничением жизнедеятельности несмотря на проведенные лечебновосстановительные мероприятия.

2. Ремиттирующее или прогрессирующее течение травматической болезни (поздние осложнения, сосудистые заболевания, церебральный арахноидит и др.).

3. Невозможность вернуться к труду по основной специальности, значительная потеря заработка, наличие противопоказанных факторов в работе, которые не могут быть устранены по заключению КЭК.

Перечень минимальных обследований для прохождения МСЭ

1. Результаты люмбальной пункции.
2. Краниограмма, при необходимости прицельный снимок.
3. Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ (по показаниям).
4. КТ и (или) МРТ.
5. Данные офтальмологического и оториноларингологического обследования.
6. Данные осмотра терапевта; эндокринолога.

7. Экспериментально-психологическое исследование.

8. Общие клинические анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

Некоторые общие положения:
1. При освидетельствовании в первые 6-12 мес. после ЧМТ основную роль играют тяжесть перенесенной травмы, нарушения функций, обусловленные очаговой органической патологией мозга.
2. В отдаленном периоде к тяжелой инвалидности в 60 % случаев приводят последствия относительно легкой травмы.
3. Непрямые последствия закрытой ЧМТ, прогредиентное течение травматической болезни могут явиться основанием для первичного определения инвалидности спустя многие годы с момента травмы.
4. Возможны положительная динамика инвалидности, возвращение к труду в связи со стабилизацией, уменьшением выраженности неврологического дефицита, частоты пароксизмальных состояний, успешными реконструктивными операциями (по поводу дефекта черепа, ликвореи).
5. При определении инвалидности имеет значение возрастной фактор: в пожилом и старческом возрасте более выражена и хуже регрессирует очаговая симптоматика, усугубляется сосудистая и соматическая патология, удлиняются промежуточный и отдаленный периоды травмы, нарастает степень одряхления.
I группа: стойкие выраженные нарушения функций или их сочетание, приводящие к резко выраженному ограничению жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к самостоятельному передвижению, ориентации, самообслуживанию третьей степени).
II группа: выраженные нарушения функций вследствие неврологического или психического дефицита, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности третьей, второй степени, самообслуживанию, ориентации, контролю за своим поведением второй степени). Причиной утраты трудоспособности может явиться и комплекс неврологических синдромов различной выраженности, а при сочетанной травме - сопутствующая патология костно-мышечной системы, внутренних органов. При этом
отдельные виды труда могут быть доступны при специально созданных условиях.
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к трудовой деятельности, передвижению, ориентации первой степени). При этом учитываются социальные факторы: возраст, образование, возможности переквалификации и переобучения и др.
Больным со стойкими травматическими повреждениями головного мозга, проявляющимися резко выраженными двигательными нарушениями, афазией, прогрессирующей гидроцефалией, деменцией, с обширным костным дефектом или инородным телом в веществе мозга при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности определяется бессрочно через 5 лет наблюдения.
Причины инвалидности могут быть различными в зависимости от обстоятельств травмы: 1) общее заболевание; 2) травма, полученная в период военной службы. Необходимо документальное подтверждение факта травмы. Однако при отсутствии военномедицинских документов причинная связь последствий ранения, контузии, увечья устанавливается ВВК на основании других военных документов (характеристика, наградной лист и др.), если в них имеются указания на ранение, контузию, увечье. Причина инвалидности «в связи с прохождением военной службы», но не связанная с «исполнением обязанностей военной службы» устанавливается без военно-медицинских документов, если травма имела место в период военной службы или не позднее 3 месяцев после увольнения из армии; 3) трудовое увечье (в соответствии с «Методическими указаниями по определению причин инвалидности»). В этом случае на БМСЭ возложена обязанность определения степени утраты профессиональной трудоспособности («Положение...» от 23 апреля 1994 г., № 392); 4) инвалидность с детства.
Основанием для признания ребенка инвалидом (чаще на срок от 6 месяцев до 2 лет) являются выраженные двигательные, психические, речевые нарушения после ЧМТ.
Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: предотвращение ситуаций, способствующих травматизму вообще и ЧМТ в частности.
2. Вторичная профилактика: а) соблюдение сроков постельного режима, пребывания в стационаре, оптимальный объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая хирургическое вмешательство в остром и промежуточном периодах травмы;
б) диспансерное наблюдение за пострадавшими после выписки из стационара: перенесшие тяжелую травму должны наблюдаться
2 раза в месяц в первые 2 месяца после выписки, затем не реже
3- 4 раз в год; после легкой и среднетяжелой травмы кратность осмотра - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев после выписки, затем 1 раз в 3 месяца; в) соблюдение сроков ВН (с учетом тяжести ЧМТ, эффективности лечения, профессии и условий труда боль
ного); г) продление ВН для долечивания больных с относительно благоприятным клиническим и трудовым прогнозом, создание на определенное время облегченных условий труда по заключению КЭК лечебно-профилактического учреждения; д) ранняя пластика значительного дефекта черепа гомотрансплантатом, аутопластика.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение осложнений у лиц с последствиями открытой ЧМТ: своевременная операция в случае базальной ликвореи; оптимальная терапия больных с сосудистыми осложнениями и церебральным арахноидитом при закрытой ЧМТ; б) рациональное трудоустройство инвалидов
III группы, исключение воздействия неблагоприятных факторов в быту, на производстве; в) обоснованное и своевременное определение инвалидности с учетом степени и характера ограничения жизнедеятельности; г) осуществление других мер социальной защиты.
Реабилитация
Основные принципы (Угрюмов В. М. и др., 1979; Арбатская Ю. Д., 1981): 1) комплексность лечебно-восстановительных мероприятий; 2) этапность и преемственность лечения; 3) направленное воздействие на личность больного с учетом преморбидных особенностей. Основой реабилитации больного с последствиями ЧМТ должна быть индивидуальная программа, составленная с учетом реабилитационного потенциала, включающая весь комплекс медицинских и социальных мероприятий и предусматривающая достижение максимального уровня реабилитации - полной, частичной или бытовой.
1. Медицинская реабилитация. Восстановительное лечение в промежуточном и отдаленном периодах травмы: а) в неврологическом отделении, реабилитационном стационаре или центре, реабилитационном отделении поликлиники, в домашних условиях с учетом характера посттравматического дефекта; б) в нейрохирургическом стационаре: пластика костного дефекта черепа, другие реконструктивные операции.
2. Профессиональная реабилитация. С учетом возраста больного, особенностей нарушения функций, осуществляется обучение новой специальности, переобучение с последующим рациональным трудоустройством. Конкретные трудовые рекомендации должны учитывать клинические особенности и течение травматической болезни, противопоказанные виды и условия труда, со- циально-профессиональные факторы, личные наклонности больного.

3. Социальная реабилитация предусматривает обучение инвалида самообслуживанию в зависимости от характера дефекта, психотерапию. Нередко необходима психологическая поддержка и членам семьи больного. Важной мерой социальной помощи является снабжение больного с двигательным дефектом после ЧМТ специальным транспортом с ручным управлением (в соответствии с «Перечнем медицинских показаний...» и с учетом противопоказаний), а также техническими средствами для реабилитации (слуховой аппарат, специальные тренажеры и т. п.).

№ 34 174 Невропатолог 25.06.2016

В марте 2005 года пролежала 20 дней в отделении нейрохирургии с диагнозом: ЗЧМТ, ушиб головного мозга средней степени, контузионный очаг правой височной доли, субарохноидальное кровоизлияние, ушиб мягких тканей головы. Проведена комплексная консервативная терапия с регрессом общемозговой симптоматики. При выписке сохранялся парез глазодвигательного нерва слева. Лучше видела с только одним глазом, второй прикрывала, обязательно. Двумя открытыми глазами видела плохо, как-будто с резкостью, двоилось. Примерно месяца 2 не могла ходить без посторонней помощи на улице. В помещении становилось лучше, но головокружения были постоянными. Самое удивительное, я очнулась в больнице и ничего не помнила. Думаю - это сон. Лежу, заходит муж, который сказал, что я наяву в больнице. Я не спрашивала почему. Голова не так работала что-ли. Его я узнавала, и только. А то, что он мой муж, и есть у нас сын, живем с его матерью, я не помнила. Через 3-е суток меня выписали. Я просто пошла с ним, не о чем не думала. Дом, сына, его мать, вспомнила когда увидела. Мне говорили, что я находилась в 90-х годах. Говорила, что приходили родители, далее сестра. Их давно нет в живых. Не помню с вечера, когда машина меня сбила. Про машину не помню, до сих пор. Меня поставили на "Д" учет и сказали проходить лечение 2 раза в год. 2 раза в год прохожу лечение, после которого примерно месяц или 1.5 месяца головные боли не беспокоят, сон восстанавливается, раздражение проходит. Дальше всё начинается заново. В 2010 году МРТ прошла, где крупная ликворная киста по конвекситальной поверхности, окруженные зоной глиозных изменений, размером 6.4х2.4х3.8 см и дано заключение " МР картина кистозно-атрофических, глиозных изменений в правой височной области посттравматического характера. Умеренная наружная заместительная гидроцефалия". В заключении Дуплексного сканирования брахицефальных сосудов: "Умеренное снижение ОСА, ВСА, НСА". С 2014-го года мне поставили гипотонию. Давление опускалось до 60/30. У меня еще поясничный остеохондроз, срединная грыжа диска L5-S1 с размером 5.4 мм, межпозвоночная протрузия L4-L5 до 4.0 мм. На грудном отделе позвоночника была снижена высота дисков Th6-Th8. На сегодня давление скачет, 80/60.120/80. Лечащих неврологов поменялось очень много, каждый начинает свое лечение. Я не вижу улучшений, наоборот, ВУЗ не смогла окончить - памяти нет, растерянная стала, при волнении из головы всё выходит, не могу ничего сделать. У меня 3-е детей, 2003.2013, 2015 годов. Вы можете мне порекомендовать или посоветовать, что мне дальше делать? Помогите пожалуйста, буду очень благодарна. Спасибо.

Телефонная консультация 8 800 505-91-11

Звонок бесплатный

Инвалидность после травмы

У нашего ребёнка (13 лет) после травмы не видит на 100% один глаз, положена ли ему инвалидность?

Данный вопрос решает только комиссия!

Возможно ли получить инвалидность ребёнку, если острота зрения на одном глазу (после травмы) 0,05-0,06,и лечению не поддаётся, а на втором 1,0?

Татьяна, согласно Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», Признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. Вам необходимо получить направление на МСЭ и пройти обследования по результатам которого будет вынесено решение о предоставлении группы инвалидности.

После производственной травмы и длительной реабилитации дали 3 группу инвалидности. Работодатель предлагает ниже должность и соответственно ниже зарплату. Какие мои права?

Не принимаю что вы вкладываете в мои права но работодатель прав вы же стали инвалидом.

Сыну 15 лет, признали инвалидность после травмы, я могу уйти на пенсию досрочно, стажа хватает, но не могу предоставить справку, что воспитывала его до 8 лет. Я его прописала, когда ему исполнилось 14 лет. Так сложились обстоятельства. Как мне доказать, что я его воспитывала. Соседи по месту прописки свидетельствовать не будут, все бояться ответственности, кто-то в силу занятости. Есть ли еще досудебные методы?

Доказательства это документы или показания свидетелей.

Врач сказал, что я имею право оформить инвалидность после 10 месяцев после травмы, верно ли это?

Для установлении группы инвалидности нужно получить направление от лечащего врача больницы, где вы прикреплены и наблюдаетесь. В направлении лечащий врач указывает всех специалистов, которых вы должны пройти, сдать необходимые анализы, затем после прохождения всех врачей пишется заключение и направление передается Главному врачу участковой больницы, который направляет все документы в МСЭ вашего района. Откуда Вам придет вызов для прохождения медицинской экспертизы установления инвалидности.

Мне интересует вопрос о инвалидности ребёнку после травмы.

Конкретнее, пожалуйста, какой вопрос Вас интересует?

Можна ли оформить инвалидность ребенка после травмы головы и как это сделать.

Добрый день, Анна! Обратитесь к вашему лечащему врачу за направлением на МСЭК. Решение о назначении инвалидности принимает комиссия, травмы головы бывают разные.

Произошло ДТП.. в результате после причинённых мне травм...2 группа инвалидности сменилась 3. я была пассажиром своей машины... в аварии виновен бывший муж который находился за рулём... могу ли я рассчитывать на компенсацию по страховке.. за причинённый вред здоровью? И есть ли срок давности.. ведь прошло 2 года.

Здравствуйте! Да Вы вправе предъявить иск о взыскании компенсации вреда здоровью к виновнику ДТП, срок исковой давности не истек.

Ничего не понимаю. Как после травм ваше состояние могло улучшиться? Ведь третья группа это лучше чем вторая? На компенсацию рассчитывать можете.

Здравствуйте. Сейчас Вам надо лечиться. В больнице Вас навестит сотрудник полиции, который ведет Ваше дело, чтобы взять Ваши показания. После выписки сообщите сотруднику ГАИ об окончании лечения, он направит Вас на судебно-медицинскую экспертизу для определения степени тяжести Ваших травм. Обязательно идите на экспертизу - это главное доказательство для суда по делу об административном правонарушении (или уголовном деле) в отношении виновника ДТП. Ни в коем случае не отказывайтесь от проведения экспертизы. Даже если на отказе будет настаивать Ваш бывший муж, который был за рулем. После судмедэкспертизы можете обратиться к виновнику ДТП с предложением оплатить Ваши расходы на лечение, и компенсацию морального вреда до суда. Если придете к согласию о сумме компенсации (рекомендую предлагать заплатить компенсацию от 100 000 до 300 000 руб.), и Вы получите всю сумму до суда, можно будет просить суд наказать виновника штрафом, а не лишением права управления т/с, если у Вас установят средней тяжести вред здоровью. Если будет тяжкий вред здоровью, то возбудят уголовное дело. Если в результате ДТП были получены телесные повреждения, то Вам, потерпевшей, полагаются несколько выплат от страховой компании виновника: обязательная страховая выплата за травмы согласно таблице выплат, компенсация утраченного заработка за весь период нахождения на лечении. (Выплаты по больничному листу в расчет не принимаются, они платятся по другому закону). Если пострадавший находится на пенсии, то компенсация утраченного заработка рассчитывается исходя из его заработной платы на последней (или аналогичной последней) должности, если официально на день травмы не работал, в том числе, если несовершеннолетний - то рассчитывается исходя из установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации. Также возмещаются расходы на дополнительное лечение (санаторий, при заключении лечащего врача о нуждаемости в санаторно-курортном лечении, пластические операции), дополнительное питание, но не более 500 000 руб. Если виновник ДТП не заплатит Вам денег, можно в судебном порядке взыскать с него компенсацию морального вреда, в судах Москвы присуждают в зависимости от тяжести травм от 30 000 до 1 000 000 руб. При наличии установленного судом виновника в причинении вреда здоровью, после исчерпания лимита ответственности страховой компании (500 000 руб.), пострадавший сможет, при ухудшении здоровья, обращаться к виновнику за выплатами ПОЖИЗНЕННО. Действия виновника ДТП будет оценивать суд по месту совершения ДТП, который накажет его за нарушение ПДД, повлекшее причинение телесных повреждений. Наказание за данное правонарушение: Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ Статья 12.24. Нарушение Правил дорожного движения или правил эксплуатации транспортного средства, повлекшее причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего 1. Нарушение Правил дорожного движения или правил эксплуатации транспортного средства, повлекшее причинение легкого вреда здоровью потерпевшего, - влечет наложение административного штрафа в размере от двух тысяч пятисот до пяти тысяч рублей или лишение права управления транспортными средствами на срок от одного года до полутора лет. 2. Нарушение Правил дорожного движения или правил эксплуатации транспортного средства, повлекшее причинение средней тяжести вреда здоровью потерпевшего, - влечет наложение административного штрафа в размере от десяти тысяч до двадцати пяти тысяч рублей или лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет. Если будет тяжкий вред здоровью: . Нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств 1. Нарушение лицом, управляющим автомобилем, трамваем либо другим механическим транспортным средством, правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. 2. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, совершенное лицом, находящимся в состоянии опьянения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, - наказывается принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. 3. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности смерть человека, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. 4. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, совершенное лицом, находящимся в состоянии опьянения, повлекшее по неосторожности смерть человека, - наказывается лишением свободы на срок от двух до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. 5. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, - наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет либо лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. 6. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, совершенное лицом, находящимся в состоянии опьянения, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, - наказывается лишением свободы на срок от четырех до девяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Примечания. 1. Под другими механическими транспортными средствами в настоящей статье и статье 264.1 настоящего Кодекса понимаются трактора, самоходные дорожно-строительные и иные самоходные машины, а также транспортные средства, на управление которыми в соответствии с законодательством Российской Федерации о безопасности дорожного движения предоставляется специальное право. КонсультантПлюс: примечание. П. 2 примечаний к ст. 264 УК РФ не соответствует Конституции РФ в части преимущественного положения лица, управлявшего ТС и скрывшегося с места ДТП, и в этой связи не прошедшего освидетельствование на состояние опьянения (Постановление КС РФ от 25.04.2018 N 17-П). 2. Для целей настоящей статьи и статьи 264.1 настоящего Кодекса лицом, находящимся в состоянии опьянения, признается лицо, управляющее транспортным средством, в случае установления факта употребления этим лицом вызывающих алкогольное опьянение веществ, который определяется наличием абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, установленную законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях, или в случае наличия в организме этого лица наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, а также лицо, управляющее транспортным средством, не выполнившее законного требования уполномоченного должностного лица о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения в порядке и на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Ваше присутствие на суде обязательно. После суда, получив копию постановления (приговора) у судьи, можно обращаться в страховую компанию виновника ДТП с заявлением о страховых выплатах. Необходимые для получения выплат документы: постановление суда по делу об административном правонарушении о наказании водителя-виновника ДТП, копия заключения судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести травм, справка из скорой помощи, выписка из амбулаторной карты о проведенном стационарном, и амбулаторном лечении, копии больничных листов (если они оформлялись), справка о зарплате (или о з/п с последнего места работы, если не работали) за год до ДТП (т.е. две справки - за 2017 и 2018). В 99 % случаев страховые компании платят только обязательную выплату за травму, а в утраченном заработке отказывают. Без судебного разбирательства со страховой не удастся получить все полагающиеся Вам деньги за разбитый автомобиль, и компенсацию вреда здоровья. Нужно подготавливать много документов, без специалиста не справитесь. Дела по возмещению вреда здоровью очень сложные по оформлению, и продолжительные по времени рассмотрения в суде. Необходимо уже сейчас начинать заниматься Вашим делом, тогда больше шансов на более быстрое получение денег. Если в досудебном порядке виновник откажется платить, можете обратитесь ко мне. У меня отлаженная схема помощи иногородним пострадавшим в судах Москвы. Обращайтесь. Помогу. Контакты в подписи.

Добрый день. По взысканию ущерба по здоровью срок исковой давности 3 года. Вы можете обратиться в страховую и к виновнику. Они все обязаны производить выплаты.

Если человеку дали вторую группу инвалидности после производственной травмы и у организации нет лёгкого труда для продолжения работы, имеет ли право организация уволить? И должна ли организация теперь платить пенсию, вдобавок к пенсии по инвалидности от государства?

В статье 73 тК РФ сказано: ТРУДОВОЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Если в соответствии с медицинским заключением работник нуждается во временном переводе на другую работу на срок более четырех месяцев или в постоянном переводе, то при его отказе от перевода либо отсутствии у работодателя соответствующей работы трудовой договор прекращается в соответствии с пунктом 8 части первой статьи 77 настоящего Кодекса. То есть человека могут уволить по пункту 1 ст 77 ТК РФ в связи с отсутствием необходимой работы Организация в этом случае ничего доплачивать не обязана.

Мой ребенок был инвалидом, но не с детства, а поставлена инвалидность после травмы. Возможно ли получить досрочную пенсию?

Как то странно Вы ставите вопрос. Установление инвалидности, САМО ПО СЕБЕ подразумевает ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ ОТ ГОСУДАРСТВА. Если вашему ребёнку установлена инвалидность Бюро МСЭ (Медико социальной экспертизы), то ваш ребёнок должен получать ПЕНСИЮ ПО ИНВАЛИДНОСТИ.

Есть 8 лет горячего стажа (1 список), но после производственной травмы, получил 3 группу инвалидности, ВТЭК запретил мне работать по горячему стражу, могу ли я выйти на пенсию в 50 лет, и если это можно то какие документы (полный перечень) мне нужно предоставить вСАБЕС, то что я инвалид безсрочно они знают т.к.платят мне пенсию по инвалидности.

Добрый день Дмитрий Викторович, 8 лет стажа по Списку 1 дают право на досрочную пенсию мужчине в возрасте 52 года (пункт 1.1 статьи 30 ФЗ №400-ФЗ"О страховых пенсиях"), но кроме льготного стажа у Вас должно быть 20 лет общего, только в этом случае у Вас будет право на досрочную пенсию в возрасте 52 г.

Обращалась к врачам рассмотреть причины болей после травм и просьбой поставить инвалидность, врачи психиатры вынесли диагноз шизы, ни жаловалась нет симптомов, ни делали МРТ мозга и т. Д.комиссия мсэ ответила что у них по псих заболеваниям, а изменить причины выяснить обратиться к лечещему врачу психиатру, чтобы выяснить причины, врач не рассмотрели что делать?

Согласно ст. 12 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ (ред. от 27.11.2017) "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. Если Ваше письменное обращение не рассмотрели в 30-ти дневный срок и Вам не предоставили ответ, Вы вправе обратится в суд и обжаловать принятое в отношении Вас решение или действие (бездействие) в установленном процессуальным кодексом порядке. Кроме того, в Вашем случае целесообразно записаться и сходить на личный прием к главному врачу больницы, изложить Вашу проблему. Работе с личным обращением граждан уделяется большое внимание в настоящее время. Если меры не будут приняты, то можно написать обращение в министерство здравоохранения Саратовской области, жалобу в Роспотребнадзор на некачественно оказанную медицинскую услугу.

Я на больничном уже год после травмы сегодня было заседание мск по определению инвалидности её не дали я работаю в магазине работодатель не может предоставить лёгкий труд я продолжаю быть не трудоспособности мои дальнейшие действия.

Доброго времени суток! Работодатель обязан предоставить вам легкий труд. В противном случае отправляйте жалобу в Государственную инспекцию труда. Желаю Вам успехов и всего наилучшего!

Доброго вам времени суток. В данном случае работодатель просто-напросто обязан предоставить вам легкий труд либо Пишите жалобу в трудовую инспекцию. Удачи вам и всего наилучшего.

Мой муж получил 3 группу инвалидности после производсвенной травме. Он работал водителем попал в дтп (погодные условия). пробыв на больничном листе более 10 месяцев ему дали 3 группу инвалидности. Так как предприятие не смогло ему предоставить место работы по его сегодняшним критериям, он уволился по выходу на пенсию по инвалидности (так написано в трудовой книжке). меня интересует на какие выплаты с предприятия он имеет право, если за все время нахождения на больничном листе он получал только по листу нетрудоспособности.

Добрый день, уважаемая Наталья Необходимо подать в суд и взыскать с предприятия моральный ущерб за травму Удачи вам и вашим близким!

Пожалуйсто можно ли получить инвалидность после травмы глаза. Один глаз невидит совсем.

Доброго вам времени суток. Боюсь что только из-за травмы глаза вам инвалидность не дадут. На медико-социальную экспертизу направляет лечащий врач. Удачи вам и всего наилучшего.

Вам нужно обратиться по месту жительства в больницу к специалисту по инвалидности, написать заявление пройти врачей, написать заявление на мсэк и вам врачи выдадут группу если посчитают нужным, если вы будите не согласны с их решением можете подать в суд.

Добрый день, уважаемый посетитель! Да, можно - по результатам МСЭ. Берите направление на МСЭ Всего доброго, желаю удачи.

Положена ли инвалидность после травмы головы и трипанации черепа?

Здравствуйте. Это больше медицинский вопрос, чем юридический. Присвоением группы инвалидности занимается комиссия МСЭК, поэтому вам нужно обратится к участковому терапевту для подготовки всех необходимых документов

(сын живет в Петербурге) у моего сына 3 группа инвалидности (после травмы в 2015 г.), работу потерял из-за долгого лечения-в.т.ч. протезирования, работу не может найти пока, хотя ищет, пенсия по инвалидности 7500 руб, возможна ли доплата до прожиточного минимума по Петербургу?

Здравствуйте, если размер пенсии меньше прожиточного минимума обращайтесь в ПФ за доплатой. Желаю Вам удачи и всех благ!

Мне отказали в инвалидности после черепно мозговой травмы.
По мимо пластины в голове пластина в ноге после открытого перелома, на мсэ откозали помогите куда обращаться?

---по установлению или отказу, в группе инвалидности, решают ТОЛЬКО медики МСЭ , для установления группы инвалидности (или её усиления), нужно обратиться к лечащему врачу терапевту, с просьбой заполнить посыльный лист на МСЭ бланк Формы №080/у. Получаете этот лист и обходите всех указанных в нём врачей, а затем, проходите МСЭ, согласно Постановления Правительства РФ № 95 от 20.02.2006 г. "О порядке и условиях признания лица инвалидом". Форма №080/у-06 подписывается заведующим отделением, в качестве председателя Врачебной комиссии. А при отказе в установлении группы инвалидности, обжалуете отказ в суде в течении 3 месяцев со дня его получения [u] . Суд назначит комиссионное обследование и вынесет своё решение. Удачи Вам и всего хорошего.:sm_ax:

Через какое время можно оформить инвалидность после травмы головы?

Вам необходимо пройти лечение и обследование, а в какое время направить вас на МСЭ решает исключительно ваш лечащий врач.

Это не к нам вопрос, а к врачам- экспертам. Сходите на прием к неврологу или нейрохирургу, проведут обследования, всегда нужны новые. Ранее 6 месяцев бесполезно. Вас лечить будут. А уже после решать вопрос.

Работник получил легкую производственную травму, после выписки с больничного оформляет инвалидность, кто будет платить и наши действия? Спасибо.

Интересно, а как сочетается легкая производственная травма с инвалидностью? Инвалидность-это всегда тяжкий вред здоровью...

Есть ли ограничения в течении какого срока нужно оформить инвалидность после травмы.

Здравствуйте Лариса. Никаких особых ограничений не существует, особенно если вы нигде не работаете. Все эти нюансы уточните у своего лечащего врача

Здравствуйте. Никаких ограничений по срокам нет. Вы можете получить направление на МСЭ у своего лечащего врача или терапевта в поликлинике, к которой прикреплены.

После ДТП, где я была пешеходном, получила травмы средней тяжести и инвалидность 2 й группы. Подала документы в страховую компанию, где застрахован автомобиль виновника наезда. По 2 й группе положены выплату в размере 350000, но мне перечислили только 165250... правильно ли поступила страховая компания "ЗЕТТА СТРАХОВАНИЕ"

А как вы определили, что вам положены 350 000 руб? Если считаете, что выплаченная сумма меньше положенной, вы вправе обратиться с иском в суд о взыскании со страховой недостающей суммы. С виновника можете взыскать сумму морального вреда.

В части ущерба, не покрытого страховкой, подавайте иск в суд к виновнику ДТП. Вы вправе потребовать компенсацию за утрату здоровья, дополнительное лечение и иные расходы, документально подтвержденные.

Положена инвалидность ребёнку, если у него после травмы левый глаз видит - 0, правый - 100%

Доброго времени суток, Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. Вам необходимо обратиться именно туда.

Через какое время после травмы можно оформить инвалидность если человек до травмы работал неофициально?

Добрый день! Группа инвалидности определяется МСЭ. Граждане и должностные лица, виновные в нарушении прав и свобод инвалидов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Споры по вопросам установления инвалидности, реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, предоставления конкретных мер социальной защиты, а также споры, касающиеся иных прав и свобод инвалидов, рассматриваются в судебном порядке.

Здравствуйте. Время оформления инвалидности и нуждаемость - определяется лечащим врачом. Юристы к этому отношения не имеют. Так же как и информация - официально работал или нет. Всего доброго. Спасибо, что выбрали наш сайт.

Через какое время можно начинать оформлять инвалидность после получения травмы в ДТП? ...

Берите направление на комиссию у терапевта. В соответствии со ст. 7 Федерального закона "О социальной защите инвалидов", п. п. 2, 5 Правил признания лица инвалидом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. N 95 (далее - Правила), медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (Минздравсоцразвития РФ). В силу п. п. 2, 5 названных Правил признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Условиями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию (п. 5 Правил). Из нормы п. 6 Правил следует, что основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом, является совокупность вышеприведенных условий. В соответствии с п. 42 Правил гражданин (его законный представитель) может обжаловать решение бюро в главное бюро в месячный срок на основании письменного заявления. В силу с п. 45 Правил решение главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро на основании заявления, подаваемого гражданином (его законным представителем) в главное бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в Федеральное бюро. Вопрос об инвалидности решают врачи. Если Вы не согласны – Вы вправе обжаловать.

Вопрос установления инвалидности решится только на МСЭ, которая проводится в соответствии с Приказом Минтруда России от 29.01.2014 N 59 н "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы". При этом «Правила признания лица инвалидом» утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95.

В любой момент можете начать оформление, Олеся, при наличии показаний к тому (тем более, процедура эта не быстрая, к сожалению).

Через какое время можно начинать оформлять инвалидность после получения травмы в ДТП? ... Ну как решите так и обращайтесь к своему терапевту получайте направление на МСЭ.

Является ли пенсия по инвалидности после производственной травмы компенсацией вреда причиненного здоровью? Не моральный вред а просто здоровью.

Не является. Каждый работник, получивший травматическое или профессиональное заболевание вследствие несчастного случая на производстве, имеет право на возмещение вреда здоровью в виде: пособия по временной нетрудоспособности (назначается на основании больничного листа в размере полной заработной платы); ежемесячных страховых выплат; единовременной выплаты, назначаемой в связи с повреждением здоровья; компенсационной выплаты за лечение, лекарственные препараты и средства индивидуального ухода; компенсации проезда, необходимого для прохождения курса реабилитации; оплаты санаторно-курортной реабилитации; оплаты, внесенной за изготовление протезно-ортопедических изделий; профессионального переобучения, обучения (при необходимости); возмещения морального вреда. Читать полностью: http://pravovedus.ru/practical-law/medical/invalidnost-posle-travmyi/

Моей супруге 40 лет, после травмы позвоночника ей дали третью группу инвалидности бессрочно, но у неё есть трудовой стаж до травмы, если собрать этот стаж, будет ли перерасчёт пенсии по инвалидности. Спасибо.

Вам придется выбирать либо пенсия трудовая либо по инвалидности, никакого перерасчета никто делать не будет - не предусмотрено законодательством.