Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Менструальный цикл-это периодические (циклически повторяющиеся)изменения в организме девушки и женщины,связанные с процессами овуляции, и внешнепроявляющиеся регулярными маточнымикровотечениями - менструациями (menses).

Физиологический менструальный цикл 1) является трехфазным (с овуляцией – созреванием и выходом яйцеклетки в брюшную полость – и полноценной второй фазой – фазой секреции); 2) продолжается от 21 до 35 дней, причем продолжительность цикла постоянна для каждой женщины; 3) длительность менструации составляет 3-7 дней, общий объем кровопотери составляет 50-150 мл; 4) не нарушается общее состояние организма и отсутствуют выраженные болезненные явления.

Причины нарушения : стрессовые ситуации, нервные и психические заболевания;гинекологические (в т.ч. воспалительные) и экстрагенитальные (негинекологические) заболевания, эволюционная и инволюционная перестройка регулирующих систем;смена климата, неблагоприятные экологические факторы, профессиональные вредности, вредные привычки;

нарушение питания, ожирение, авитаминоз; прием медикаментов;врожденное недоразвитие половых органов;хр.заболевания внутренних органов;период грудного вскармливания и др.

Классификация В зависимости от уровня поражения выделяют:Центральные нарушения (корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные, гипофизарные); 2)Периферические нарушения (яичниковые и маточные); 3)нарушения, обусловленные заболеваниями щитовидной железы, надпочечников;4)генетические аномалии;5) смешанные нарушения менструальной функции.

От вида нарушения 1. Аменорея и гипоменструальный синдром 2. Дисфункциональные маточные кровотечения и гиперменструальный синдром 3. Альгодисменорея

Для характеристики нарушений менструального цикла используются следующие термины: аменорея - отсутствие менструаций у половозрелой женщины; гипоменструальный синдром - скудные и редкие менструации; гипоменорея и гиперменорея - менструации с уменьшением или увеличением количества теряемой крови; полименорея и олигоменорея - нарушение продолжительности менструаций в виде соответственно затяжных (7 -12 дней) или коротких (менее 2-х дней);дисменорея - общие нарушения при менструации (головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита и пр.);пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла менее 21 дня; опсоменорея - редкие менструации, от 35 до 90 дней. альгоменорея- локальные боли во время менструаций;альгодисменорея - сочетание общих проявлений и местной боли при менструациях; метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;

60.Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями женской половой сферы, сопр-ся маточными кровотечениями… Это ациклические маточные кровотечения после задержки менструации на 1,5 – 6 мес; Могут проявляться в виде:- Меноррагий,- Метроррагий, - Менометроррагий

Этиология Дисгормональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники при отсутствии беременности, органических и воспалительных изменений гениталий, а также заболеваний, связанных с нарушением свертываемости кровиФакторы риска: Психоэмоциональный стресс;Нейроэндокринные заболевания;Смена климата;Острые и хр.инфекции;Интоксикации; Умственные и физическое переутомление;Прием некоторых лекарственных препаратов (нейролептики);Нарушения гормонального гомеостаза (аборты)Классификация 1. Ановуляторные кровотечения: а) Ювенильные (пубертатные) кровотечения(атрезия фолликула); б)Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте (атрезия фолликула); в)Кровотечения репродуктивного возраста (персистенция фолликула)2. Овуляторные кровотечения:1) ДМК репродуктивного возраста (недостаточность лютеиновой фазы)

Клиника Общие симптомы: Определяются длительностью кровотечения и величиной кровопотери,Слабость,Утомляемость,Головные боли,Гемодинамические нарушения,Анемия Дисфункциональные ановуляторные кровотечения чередование периодов задержки менструации различной продолжительности (от 5-6 нед до 3-4 мес) и кровотечений, кровотечения могут быть незначительными, но продолжительными(до 1,5-2 мес), в ряде случаев они очень обильные, с развитием вторичной анемии. Овуляторные кровотечения - имеют меньшую интенсивность и длительность

Методы исследования 1.Кольпоцитологическое исследование 2.Гистологическое исследование эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание); 3.УЗИ органов малого таза 4. Гистероскопия или гистеросальпингография (для исключения патологии матки); 5. Коагулограмма, определение времени свертывания и кровотечения

Дифференциальная диагностика У подростков :с такими заболеваниями как: Гранулезоклеточная опухоль яичников; Дисгерминома яичников; Опухоль коры надпочечников; Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза;Синдром поликистозных яичников.

У женщин репродуктивного возраста: Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке; Внематочная беременность; Пузырный занос; Хорионэпителиома; Воспалительные заболевания половых органов; Миома матки (субмукозная форма); Аденомиоз У пациенток пременопаузального возраста: Аденокарцинома миометрия,Миома матки,Полипы эндометрия и эндоцервикса,Аденомиоз,Гормонально-активные новообразования яичников,Рак шейки и тела матки Лечение Задачи: Остановка кровотечения,Устранение последствий геморрагии (симптоматическая терапия), Гормональная терапия, Профилактика рецидивов кровотечения Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию: *Длительное обильное ювенильное кровотечение с гемодинамическими нарушениями (тахикардия, падение АД, головокружение), *Hb ниже70 г/л и Ht 20% и ниже, При неэффективности гормонального гомеостаза; У,пациенток в пре- и постменопаузальном периоде,*Диагностическое выскабливание эндометрия в анамнезе у женщин репродуктивного возраста

Принципы гормональной терапии ювенильных кровотечений: Синтетические прогестины , содержащие эстрадиол в дозе не менее 0,05 мг (нон-овлон, марвелон, селест), до 4-6 т. в день до остановки кровотечения; Гемостаз наступает обычно через 24-48ч; После этого дозу препарата постепенно снижают до 1 т. в день; Длительность применения 20 дней

Профилактика рецидивов ювенильных кровотечений *Синтетические прогестины с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес. *Можно использовать чистые гестагены: норколут, 17-ОПК*Эндоназальный электрофорез витамина В1 или новокаина. *Гальванизация молочных желез и вибрационный массаж области верхних шейных симпатических ганглиев – 10-15 сеансов через день. *Электростимуляция полости матки в течение 4-6 менструальных циклов по 5-10 процедур

Принципы лечения ДМК у женщин в пременопаузальном периоде *Метод выбора – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки*Гормональный гомеостаз не применяется*Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования эндометрия*Для профилактики климактерических кровотечений после выскабливания применяются прогестагены

Профилактика рецидивов дисфункциональных кровотечений *Стимуляция овуляции, поскольку наблюдается ановуляция, реже недостаточность желтого тела*Женщинам с неполноценной лютеиновой фазой назначают синтетические прогестины в контрацептивном режиме в течение 3 циклов*Противоанемическая терапия

перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности.

1. Наличие инвалидности I-II группы у мужа.

2. Смерть мужа во время беременности у жены.

3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Женщина, не состоящая в браке.

7. Расторжение брака во время беременности.

8. Бер-ть в результате изнасилования.

9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

11. Многодетность (число детей 3 и более).

12. Наличие в семье ребенка-инвалида.

13. Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен­ного для данного региона.

Противопоказаниями являются: острые и подострые воспалительные заб-я половых органов (воспаление придат­ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­цессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания.

Способы прерывания бер-ти до 12 нед :1) до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) - мини-аборт путем вакуум-аспирации 2)до 6 нед м. медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ки-486(стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона). 3)Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов-а) зондирование матки; б) расширение канала шейки матки и в) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал

4) в 6-10 нед м. производить посредством вакуум-экскохлеации(это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром). Методы прерывание бер-ти в поздние сроки (13-22 нед): возбуждение сократительной деятельности матки (витаминоглюкозокальциевый фон + окситоцин,для расширения канала ш/м применяют также простагландины и ламинарии), интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов(20% NaCl, вводится из расчета 10 мл на каждую неделю бер-ти, путем трансабдоминального,

трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза) или простагландинов (тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40-59 мг), малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

Осложнения:

*внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

*перитонит при ранении органов брюш­ной полости

Нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образова­нию шеечно-влагалищного свища

*кровотечения из матки (обу­словлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалени­ем остатков плодного яйца)

Воспалительные заболевания органов малого таза; септический шок

Нарушение менструального цикла;

Бесплодие.

Септический шок

Внезапно возникающие и прогрессирующие на­рушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.).

Этиология: инфицированный аборт, криминальные, в конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) все инфекционные послеродовые осложнения - мастит, эндометрит, перитонит и др.

В 70 % случаев возбудителями септического шока являются Гр-микроорганизмы - кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Значительно реже Гр+ флора: стафилококки. стрептококки, энтерококки.

Клиническая картина : Различают 3 фазы развития септического шока.

1. Ранняя, или "теплая", гипотензивная фаза характеризуется повыше­нием температуры тела до 38,4-40 °С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (систолическое давление 95-85 мм рт.ст.). Почасовой диурез 30 мм/ч. Продолжительность составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

2. Поздняя, или "холодная", гипотензивная фаза определяется субнор­мальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влаж­ная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия: систолическое дав­ление до 70 мм рт.ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия.

3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респира­торный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдаются тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты.

Диагностика: 1)Контроль АД и ЦВД, 2)ректальн.темпер-ра 4 р/сут,3)ОАК и б/х крови4)бак.иссл.крови и мочи5)ежечасный контроль за диурезом6)ЭКГ7)Rg гр.кл-ки, ОБП8)свертываемость крови-кол-во Thr, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, агрегации Thr

Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дрени­рование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорож­нение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в ста­ционар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

2. Проведение массивной длительной целенаправленной а/б терапии, (широкого спектра действия - цефотаксин, цефуроксин, цефпирон, карбапенемы(меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами)

3. Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции (глюкоза, реополиглюкин, реоглюканаминазол, белковые гидрализаты)

4. Коррекция ДН, оксигенотерапия, кисло­родная маска, по показаниям трахеостомия.

5. Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофа­гов; иммуноглобулин.

6. Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей.

7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (ку-рантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов - гепа­рин (20 000-60 000 ЕД в сут., либо в/в кап. в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови

8. В некоторых случаях, целесообраэ-но проведение энтерального зондового сбалансированного питания в режи­ме гипералиментации (2000-4000 ккал).

9. В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстра­корпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция)

Установление конкретных причин и механизма развития того или иного нарушения менструального цикла (дисменореи) в каждом отдельном случае представляет собою нелегкую задачу. Это объясняется тем, что этиология и патогенез дисменорей отличаются большой сложностью, так как в осуществлении менструального цикла участвует ряд высших центров и периферических желез. Внешним, наиболее заметным проявлением дисменорей является изменение ритма и количества маточного кровоотделения, а причина этого может зависеть от нарушений, возникающих в любом звене сложной нейрогормональной цепи. Кроме того, патологический очаг сам по себе может прекратить свое действие и перестать, служить непосредственной причиной дисменореи, а как непосредственная причина будет выступать нарушение функции того органа, который отреагировал на бывший первоначальный патологический очаг. Сложность обусловливается еще и тем обстоятельством, что в возникновении и развитии расстройств менструального цикла всегда участвует несколько систем и органов, находящихся в определенной функциональной взаимозависимости.

Множество причин, ведущих к расстройству менструальной функции, можно разделить на группы, обусловленные: а) вегетативно-дисфункциональными; б) эндокринно-дисфункциональными и в) общесоматическими причинами.

Сложность патогенеза привела к тому, что к настоящему времени общепринятой классификации, использование которой давало бы в руки практического врача способы облегченного поиска причины нарушения цикла, его диагностики и выбора способа лечения, нет.

Существующие классификации в какой-то мере дополняют друг друга, опираясь при этом либо на внешние проявления нарушений цикла, либо на нарушения, которые происходят в одном из эффекторных органов (яичник), либо на теоретические представления, позволяющие по диагностике внешних нарушений создать картину патогенетической цепи.

В этом плане нам представляется целесообразным рассмотреть несколько предложений.

Нижеприводимая классификация К. Н. Жмакина (1966) является патогенетической и построена на принципе определения уровня поражения в сложной нейрогуморальной цепи (таблица 3).

Приведенная классификация имеет много положительных сторон, основной из которых является отнесение той или иной патологии к определенному уровню поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной цепи, что способствует выбору патогенетической терапии.

В то же время в представленной классификации имеются некоторые недочеты. По-видимому, эти недочеты обусловлены тем обстоятельством, что в классификации не нашли четкого разделения заболевания, которые следует отнести к функциональным аномалиям менструального цикла и те нозологически четко очерченные болезни, при которых расстройства менструаций выступают лишь как симптом этой болезни.

Действительно, в классификацию включены такие заболевания, как туберкулез эндометрия, гормонопродуцирующие опухоли яичников и т. д., которые, как известно, сопровождаются нарушениями менструального цикла. Между тем, по нашему мнению, эти состояния не должны вноситься в раздел аномалий менструального цикла, так как расстройства цикла здесь выступают лишь как симптом основного заболевания. По-видимому, то же самое должно относиться и к таким заболеваниям, как синдромы Киари - Фроммеля, Шихана, Штейна - Левенталя, гиперплазия или опухоль коры надпочечника и т. д., где нарушение менструальной функции выступает лишь как один из симптомов наряду с другими.

Круг заболеваний (или состояний), подлежащих включению в классификацию аномалий менструальной функции, должен быть сужен за счет рассмотрения только таких нарушений, которые характеризуются первичными функциональными изменениями в одном из звеньев нейрогуморальной регуляции без четко выраженного анатомического субстрата, т. е. те состояния, где на первый план выступают не структурные, а функциональные нарушения.

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: дать определения, характеризующие нарушения менструального цикла, в том числе представление о дисфункциональных маточных кровотечениях - ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Дать определение аменореи. Аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний. Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Классификация ВОЗ и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи и олигоменореи. Основные направления первичной профилактики нейроэндокринных расстройств.

Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения менструального цикла, в том числе определение дисфункциональных маточных кровотечений; определение аменореи, этиопатогенез, классификацию; основные причины нарушений менструального цикла и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений менструального цикла; основные лекарственные средства для регуляции менструальной функции (аналоги гонадолиберина, гонадотропины, эстрогены, гестагены).

Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением менструального цикла (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клинико-гормонального обследования при нарушении менструального цикла; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии .

Оснащение: таблицы, слайды, классификация, методы обследования и лечения нарушений менструального цикла, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

План организации занятия:

Организационные вопросы – 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.

Занятие теоретическое с повторением понятий о нормальном менструальном цикле, его нарушениях с демонстрацией таблиц, методов обследования, лекарственных средств, обсуждение методов их применения – 140 мин.

Занятие практическое – в отделении гинекологии, демонстрация 2-3 больных с нарушением менструального цикла, в малой операционной – проведение лечебно-диагностического выскабливания, обсуждение дальнейшего ведения – 90 мин.

Определения

Согласно современной классификации основные нарушения частоты, периодичности менструального цикла, интенсивности и времени появления кровотечений, могут быть определены следующими терминами: меноррагия, метроррагия, межменструальные кровотечения, полименорея, олигоменорея, аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения.

Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.

Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.

Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.

Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными, короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.

Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями.

При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции, а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.

Аменорея

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16 – 45 лет; может быть нормогонадотропной (эугонадотропной), гипергонадотропной или гипогонадотропной.

Классификация

Истинная аменорея – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена, и для осуществления циклических изменений в эндометрии половых гормонов недостаточно.

Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).

Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.

Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации в 16 лет при наличии других признаков полового созревания.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.

В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную и гипоталамическую форму аменореи.

Этиология

Причинами первичной аменореи могут быть как поражение гонад (синдромы Тернера, тестикулярной феминизации и резистентных яичников), так и внегонадная патология (гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников, аномалия развития яичников, матки и влагалища, психические заболевания).

Причинами вторичной аменореи являются: беременность, постменопауза, туберкулез эндометрия, снижение массы тела, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), ампутация матки, гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза), нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.

Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов.

Аменорея, обусловленная первичным поражением яичников, сопровождается повышенным уровнем гонадотропинов в крови.

Аменорея, возникшая в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса), характеризуется снижением уровня ЛГ и ФСГ.

В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.

В качестве отдельных нозологических форм для аменореи с нормальным уровнем пролактина могут быть приведены синдром Рокитанского - Кюстнера – отсутствие слияния мюллеровых потоков, агенезия влагалища, нормальные яичники и аномалии почек, задержка менархе; синдром Ашермана – приобретенная форма нарушения функции матки из-за полной или частичной облитерации полости матки после травматизации эндометрия и миометрия чрезмерным выскабливанием, осложненным эндометритом; туберкулез гениталий.

Аменорея с повышенным уровнем гонадотропинов включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. К ним относятся: дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Тернера (синдром 45ХО), синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.

Следует отметить, что в течение последних лет были обнаружены случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью. При этом иммуноферментным или радиоиммунологическим исследованием обнаруживаются высокие уровни (количество молекул, но не активность!) ЛГ или ФСГ. Выявить эту форму аменореи достаточно сложно, так как в обычной клинической практике определение биологической активности (не концентрации!) ЛГ и ФСГ проводится редко.

Частным случаем аменореи с низким уровнем гонадотропинов являются синдром Каллмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи: аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, прием высокодозированных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболевания гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующие аденомы; синдром Шихена – ишемия и некроз гипофиза при геморрагическом шоке).

Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.

При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии – патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Лечение аменореи должно быть направлено на коррекцию причины этого состояния (основного заболевания), т. е. быть этиопатогенетическим. При маточной форме аменорее вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций. При синдроме Ашермана проводят рассечение внутриматочных синехий кюреткой под контролем гистероскопии, после чего устанавливают ВМК с последующим лечением эстрогенами.

При яичниковой форме аменореи назначают заместительную гормональную терапию для профилактики и лечения соматических (атеросклероза , остеопороза) и урогенитальных осложнений. При дисгенезии гонад решают вопрос о проведении программ оплодотворения и переноса донорских ооцитов.

При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (чаще бромэргокриптином), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.

При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, например прегнилом) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, например хумегоном). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.

Лечение гипоталамической аменореи зависит от причин ее развития. При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ). При алиментарном истощении лечение должно быть начато с восстановления массы тела. При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т. д.), необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ (например хумегоном и прегнилом).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (синдроме поликистозных яичников) лечение будет зависеть как от клинических особенностей заболевания, так и от необходимости восстановления фертильности (лечения бесплодия). При ожирении на первом этапе проводят мероприятия по снижению массы тела. В случае положительного решения по поводу индукции овуляции на первом этапе применяют антиэстрогены (чаще всего кломифен-цитрат), а при их неэффективности – препараты гонадотропинов, реже – препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме (например лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ предпочтение отдают препаратам чистого ФСГ (например пурегону).

При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона клетками теки. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Для производных 19-норстероидов - это дезогестрел и гестагенсодержащие таблетированные препараты (марвелон, мерсилон, фемоден), а для производных прогестерона – инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинилэстрадиол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона. При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (препарат диане) или спиронолактона (например верошпирон).

При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом. Цель операции – снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение гиперандрогении, последующее восстановление нормального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального резерва (количества фолликулов). В этой связи при лечении бесплодия в большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, а не хирургическому вмешательству.

При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (например преднизолоном). При гипотиреозе проводят лечение препаратами L-тироксина или его комбинациями с трийодтиронином.

Контрольные вопросы:

1. Что называют меноррагией?

2. Определение полименореи.

3. Определение олигоменореи.

4. Определение ДМК.

5. Определение аменореи.

6. Классификация аменореи по отношению к менархе.

7. Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.

8. Дифференциальная диагностика аменореи.

9. Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.

10. Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменореи и олигоменореи.

11. Основные принципы лечения различных форм аменореи и олигоменореи.

12. Что такое индукция овуляции?

13. Лечение надпочечниковой гиперандрогении.

Задача № 1

Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача?

Задача № 2

Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача?

Задача № 3

Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача?

Нейрогуморальная регуляция репродуктивной функции женщины

Менструальный цикл - это комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности.

Менструация - циклическое непродолжительное маточное кровотечение, возникающее в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первый день менструации принимают за первый день менструального цикла.

Продолжительность менструального цикла составляет время между первыми днями двух последних менструаций и колеблется в норме от 21 до 36 дней, в среднем - 28 дней; длительность менструации - от 2 до 7 дней; объем кровопотери - 40-150 мл.

Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов в различные возрастные периоды

Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие:

Антенатальный (внутриутробный) период;
- период новорожденности (до 10 дней после рождения);
- период детства (до 8 лет);
- период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет);
- период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет);
- пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы);
- постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций).

Гипоменструальный синдром и аменорея

Гипоменструальный синдром

Гипоменструальный синдром (ГС) - это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.

Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции - пубертатном и менопаузальном.

Классификация гипоменструального синдрома

I. По времени возникновения: первичный и вторичный.
II. По характеру циклических нарушений менструального
цикла:
1. Опсоменорея или брадименорея - очень редкие менструации (через 6-8 недель).
2. Спаниоменорея - значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2-4 раза в год).
III. По продолжительности менструации: Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней).
IV. По количеству теряемой крови:

Гипоменорея - менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).

Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.

Причины первичного ГС: аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров-кой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.

Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников.

Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники - ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.

Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоме-норея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия - дефундация матки или разрушающие его - чрезмерное выскабливание).

Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.

Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.

Опсоменорея. Формы:

1. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
2. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии - железисто-кистозная гиперплазия.
3. Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.

Аменорея

Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16-45 лет.

Классификация аменореи

I. По этиологии:

1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.

II . По механизму развития:

1. Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).
2. Ложная - криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).

Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, ин-дуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой.

III. По уровню поражения репродуктивной системы:

Первичная аменорея

1. Гипоталамического генеза- гипоталамический гипогонадизм:
синдром Колмена;
синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипо-зогенитальная дистрофия);
болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена;
синдром Лоренса-Муна-Барде-Билля.

2. Гипофизарного генеза - гипогонадотропный гипогонадизм:
гипофизарный нанизм;
гигантизм;
гипофизарный евнухоидизм.

3. Яичникового генеза:
А. Дисгенезия гонад:
типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера);
чистая форма (синдром Свайера);
смешанная форма.
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).

4. Маточная форма аменореи:
синдром Рокитанского-Кюстнера;
агенезия матки.

5. Ложная аменорея - врожденные пороки развития на-ружных и внутренних половых органов.

6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовид-ной железы:
врожденный адреногенитальный синдром;
врожденный гипотиреоз.

Вторичная аменорея

1. Гипоталамического генеза:
психогенная;
при нервной анорексии;
при дефиците массы тела;
при ложной беременности;
при чрезмерных физических нагрузках;
нейрообменно-эндокринный синдром;
синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.

2. Гипофизарного генеза:
A. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
синдром «пустого» турецкого седла;
синдром Симмондса;
синдром Шихана;
синдром Марфана.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
функциональная гиперпролактинемия;
синдром Киари-Фроммеля;
синдром Аргонса-дель Кастильо;
синдром Форбса-Альбрихта.
B. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатываю
щих пролактин:
акромегалия;
болезнь Иценко-Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.

3. Яичникового генеза:
синдром истощения яичников;
синдром резистентных яичников;
болезнь поликистозных яичников;
андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
ятрогенная форма.

4. Маточная форма:
синдром Ашермана;
генитальный туберкулез;
ятрогенная аменорея;

5. Ложная аменорея - атрезия канала шейки матки.
6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
синдром Иценко-Кушинга;
гипотиреоз;
постпубертатный адреногенитальный синдром.

7. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.

Менструация – это неотъемлемый аспект жизни всех женщин и девочек. Менструальный цикл начинается примерно с 10 лет и продолжается в течение 30-40 лет. За это время у 70 % женщин возникают какие-либо нарушения в функционировании этой системы. Но мало кто знает, почему происходят нарушения менструального цикла. Какие присутствуют симптомы патологии, и в чем заключается профилактика и лечение НМЦ?

Менструация: норма и патология

Менструальный цикл состоит из трех фаз:

Такой процесс дает возможность женщине зачать ребенка. Цикл контролируется гипофизом, яичниками, маткой и нервной системой. Длительность цикла составляет от 28 до 35 дней. Возможны отклонения от этого периода на несколько дней и даже неделю. Чаще всего это является нормой.

Нарушение менструального цикла в гинекологии характеризуется:

• задержкой месячных более, чем на 10 дней;
• слишком коротким циклом (менее 21 дня);
• обильными кровотечениями более 7 дней;
• нерегулярностью цикла;
• болезненностью.

Важно при наличии одного из этих симптомов, обращаться за помощью к врачу, чтобы установить причины отклонения и вовремя начать лечение.

Некоторые из заболеваний, вызывающих у женщин нарушение месячного цикла, могут привести к бесплодию или даже развитию раковых опухолей.

Виды НМЦ

Существует такая классификация нарушений менструального цикла:

Особенности НМЦ в юном возрасте

Менструации начинаются у девочек в возрасте 10-14 лет. Постоянный менструальный цикл устанавливается примерно в течение года. У подростков он составляет от 20 до 40 дней. Менструации в это время не обильные и длятся 3-7 дней. Тревогу должны вызывать слишком большие кровотечения во время менструации, сильная боль, отсутствие месячных более полгода. С такими симптомами необходимо обратится к врачу.

Эти нарушения происходят у девочек во время полового созревания, так как репродуктивная система в этот период особо чувствительна к влиянию неблагоприятных факторов. Наиболее распространенные причины НМЦ у подростков это:

• плохое питание;
• стрессы;
• булимия и анорексия;
• инфекционные и простудные заболевания.

Виды НМЦ, встречающиеся у девочек:

• Олигоменорея.
• Метроррагии.
• Меноррагии.

Заболевания, которые являются причиной нарушений месячного цикла у девочек-подростков:

Причины нарушений и методы диагностики

На функционирование системы менструаций могут повлиять такие факторы:

Нарушение менструального цикла может быть симптомом многих болезней, к ним относятся:

Это довольно серьезные заболевания, поэтому при появлении НМЦ необходимо обратиться к врачу-гинекологу для установления диагноза.

Для установления причины НМЦ для начала врач собирает данные анамнеза у пациента. Тут важны все подробности:

После опроса пациентки проводится гинекологический осмотр для выявления отклонений во внутренних и внешних половых органах. Также врач осматривает грудь и проверяет, не увеличена ли печень и щитовидка.

Из анализов могут назначить:

• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• мазок из влагалища;
• анализ уровня гормонов в крови;
• коагулограмму (анализ на свертываемость крови).

Чтобы установить точный диагноз, используют методы функциональной диагностики:

• рентгенографию;
• УЗИ органов малого таза или других органов (в зависимости от конкретного случая);
• гистероскопию;
• компьютерная томограмму;
• МРТ.

Основываясь на всех этих данный, врач поставит диагноз и назначит лечение. Если причины НМЦ заключаются не в гинекологии, то потребуется консультация других специалистов, например: эндокринолога, психиатра или терапевта.