Предрак – сокращенный термин предраковой болезни (предракового состояния). О нём говорят тогда, когда имеющееся у больного хроническое заболевание переходит в критическую стадию, на которой возможно развитие злокачественного процесса.

Конечно, нельзя сказать, что предрак всегда переходит в злокачественное новообразование, однако, риск такого перерождения повышается.

По статистике подобное перерождение происходит в 3% случаев. Причём этот процесс пациенты практически не замечают и узнают об этом, как правило, на приёме у врача.

Разновидности предраковых состояний

Нужно отметить, что предраковая болезнь может выражаться во множестве разновидностей и состояний. К ним относят практически все имеющиеся специфические и неспецифические хронические воспалительные заболевания.

Например, для желудка предраковым состоянием являются хронические гастриты, язвенная болезнь. Также в это же группу можно отнести состояние желудка после хирургического урезания.

Если говорить о лёгких, то к этому опасному состоянию могут привести любые хронические воспалительные заболевания. Например, хроническое воспаление лёгких. К предраку печени можно отнести циррозы, наличие хронических гепатитов любой формы.

Также спровоцировать предраковое состояние могут такие заболевания, как: лейкоплакия, наличие узлов на щитовидной железе и даже дистрофические процессы, которые развиваются из-за нарушения обмена веществ в организме.

Нередко предрак обнаруживается при дерматитах, возникших от ультрафиолетового излучения, а также при травмах поверхностных и внутренних тканей организма вследствие радиационного облучения.

Это опасное состояние может развиться вследствие регулярных механических травм, которые сопровождаются раздражением слизистой. Например, неправильно установленные зубные протезы, устройства для поддержания полости матки. Также сюда можно отнести хронический дерматит, ожог слизистой, которые возникли вследствие воздействия химических веществ.

У женщин к предраковым состояниям относят, например, мастопатию, так как она негативно влияет на общий гормональный фон организма. Кроме того к самым часто встречающимся формам этого состояния относят железистую гиперплазию эндометрия и эрозию шейки матки (встречаются очень часто).

Также женщинам нельзя забывать, что наличие папиллом на шейке матки, внутриутробные патологии плода при беременности, наличие не пролеченных полипов, миом и фибром, а также наличие в организме парзитов – также относят к предраку.

Данное состояние разделяют на две формы - факультативную и облигатную.В раннюю стадию онкологического заболевания входит прединвазивные болезни, когда рак еще не внедрился и инвазивные состояния уже с внедренным раком.

На ранней стадии онкологическое заболевание делится на несколько степеней :

Факультативное предраковое состояние
- облигатный предрак, или предраковые условия
- прединвазивная онкология
- инвазивная онкология.

К первой степени , факультативным предраковым состояниям, относятся почти все хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофией, переходящей в последующую атрофию тканей при активном механизме их регенерации.

Ко второй степени , предраковым условиям, относят все случаи развития дисплазии, основанной на процессе дисрегенерации.

В свою очередь, при течении процесса дисрегенерации происходит разрастание тканей, так как вследствие новообразования клеток происходит дисбаланс в процессах развития и созревания этих клеток. Это значит, что в предраковом состоянии происходит активная выработка клеток, но они не успевают созревать и выполнять свои обычные функции. Таким образом, хроническое воспаление перерождается в опухоль.

Что делать, если поставлен диагноз предрак?

Пациенты, которым был поставлен такой диагноз, должны обязательно находиться под постоянным контролем врача-онколога в медицинском учреждении. В зависимости от того, в каком органе или системе организма имеется патология, пациент направляется к соответствующему специалисту для контроля и лечения.

Например, в случае женских болезней, состояние больной контролируется гинекологом. В других случаях, контроль осуществляют другие специалисты, например, гастроэнтерологи, отоларингологи и т.д.

Терапия предраковых заболеваний состоит в профилактических мерах развития онкологии, поэтому лечение обычно состоит в приеме противовоспалительных, антибактериальных препаратов. Рекомендуют минеральные, витаминные комплексы, которые поддержат иммунную систему и общее состояние. Также обычно выписывают средства для поддержания нормального состояния гормональной системы, повышения иммунитета.

Меры профилактики

В том случае, если у вас имеется хроническое воспалительное заболевание, обязательно посещайте своего лечащего врача, проходите медицинское обследование, принимайте рекомендованные врачом препараты и выполняйте его предписания.

Кроме того бросайте курить, откажитесь от алкогольных напитков, особенно крепких. Избегайте прямого солнечного воздействия на открытую кожу, старайтесь находиться в тени. Не допускайте стрессовых состояний и депрессии, боритесь с лишним весом.

Все это позволит вам предотвратить развитие онкологического заболевания, или вовремя его обнаружить и вылечить. Будьте здоровы!

До сих пор также неясно, что такое предрак. По смыслу и значению предрак должен отвечать двум критериям: всегда предшествовать раку и превращаться в рак неизбежно, т.е. во всех случаях. Иначе это не предрак.

Если предрак соответствует этим двум критериям, то его значение понятно всякому: диагностика предрака и его ликвидация должны предотвращать рак. Это единственный путь уменьшения числа больных раком. В настоящее время это крайне необходимо, т.к. стандартные методы лечения рака – хирургический, лучевой и лекарственный – позволяют удалить и уничтожить лишь часть раковых клеток, но не все, т.е. продлить жизнь пациента.

Согласно теории Р. Вирхова, в основе любой болезни лежит патология клетки или клеток. Клетка – наименьшая единица жизни, подвержена заболеваниям. Отсюда не будет ошибкой, если употреблять выражение «больная клетка».

Рак в широком смысле – это популяция злокачественных клеток из любой ткани, клетки которой обладают зловещими свойствами – инвазии и метастазирования. Процесс образования рака в виде схемы можно представить так1:

1 По такой же схеме образуется незлокачественная опухоль.

Нормальная

«клетка-мишень»1

> Раковая клетка

> Рак (клон или популяция раковых клеток)

Из схемы видно, что рак – это конечный результат болезни клетки- мишени. Но сам рак возникает из раковой клетки вследствие ее неограниченного деления. Из схемы следует также, что если есть предрак, то его место должно быть между клеткой-мишенью и раковой клеткой. То, что может быть на этом месте, и должно быть предраком. Назовем это пока «кое-что», о чем узнаем из последующего изложения.

Еще Аристотель писал: «Чтобы познать какую-либо вещь, нужно знать ее возникновение и развитие». Для нас это означает выяснение того, как нормальная клетка-мишень превращается в раковую клетку, т.е. нам необходимо обратиться к канцерогенезу. Однако прежде следует привести некоторые сведения о клетке и ее свойствах.

Жизнь клетки и ее свойства определяются генотипом. Каждый ген через свой продукт – белок, создает какое-то свойство клетки. Все свойства клетки – это ее фенотип. Генотип клетки нарушается от воздействия на клетку канцерогена – химического, физического или биологического – вирус. В таком случае изменяется и фенотип клетки: изменяются или исчезают прежние свойства, появляются новые. Свойства раковых клеток: способность к инвазии и метастазированию – главные причины трудностей для излечения от рака. Таким образом, клетка-мишень может стать опухолевой лишь после воздействия на ее генотип канцерогена.

В настоящее время выяснено, что генетическими нарушениями, в результате которых клетка-мишень превращается в раковую клетку, могут быть: 1) дерепрессия в ней ряда фетальных генов – эпимутации и 2) изменения в генах- супрессорах, репарации ДНК, в генах клеточного цикла, апоптоза и иммунного ответа в клетке – эпимутации и мутации.

Хотя картина генных причин еще неполная, но уже сейчас имеющиеся знания могут быть использованы в практике.

1 «Клетка-мишень» – это клетка ткани, подвергшаяся воздействию канцерогена.

Основным методом для выявления эпимутаций в клетке является метил- специфическая полимеразная цепная реакция (МС–ПЦР), для выявления мутаций полимеразная цепная реакция методом молекулярных колоний (ПЦР– ММК). Такие методы позволяют выявить раковой клетки по изменениям в их генах в материале биопсии, а также в образцах из биологических жидкостей от пациента – плазма крови и др.

Канцерогенез – это процесс превращения нормальной клетки в опухолевую. В него могут вовлекаться только незрелые клетки ткани и чаще тогда, когда они находятся в стадии деления. Есть два пути канцерогенеза: 1) «де ново»

– из клетки-мишени нормальной ткани и 2) «на почве» («на фоне») – из клетки- мишени, измененной тем или иным воздействием ткани; в измененной ткани больше пул делящихся клеток, чем в нормальной ткани.

В эксперименте доказано, что канцерогенез в ткани любого органа состоит из двух стадий: 1-я – инициации и 2-я – промоции. Эти стадии вначале были открыты И. Бирнблумом (1947, 1956), Г.П. Руш, Б.Е. Клайн (1950) и др. на коже мышей, а затем подтверждены на различных тканях других органов и других животных.

(J. Berenblum, P. Shubik,1947)

Примечания:

1) для индукции опухоли необходимо соблюдение последовательности воздействий – канцероген, затем промотор;

1 Эти стадии имеют место при любом типе канцерогенеза. По ним возникает и незлокачественная опухолевая клетка.

2) инициация обратима и может осуществляться в считанные часы или дни;

3) промоция обратима, но требует длительного и повторного воздействия агента;

4) позднее при исследовании на генетическом уровне было показано включение различных генов на стадиях канцерогенеза (H. Land, I.F. Parada, R.A. Weinberg, 1983).

Концепция канцерогенеза будет более понятной из примера опыта на животных.

Опыт на коже мышей. Однократно смазывают участок кожи подпороговой, т.е. минимальной дозой канцерогена, которая сама по себе не приводит к возникновению опухоли. Через некоторое время – от недели до нескольких месяцев, это же место на коже начинают смазывать не канцерогенным веществом

– кротоновым маслом, которое также само по себе не вызывает рака. Это смазывание производят в течение определенного минимального периода, равного нескольким неделям. В результате на коже образуются множественные папилломы и рак.

Примечания:

1) в опыте в качестве промотора применено кротоновое масло – неспецифический раздражитель, вызывая раздражение ткани, приводит к выраженной пролиферации клеток этой ткани;

2) если в качестве промотора применяется канцероген, то опухоли возникают в более ранние сроки, чем от неспецифического раздражителя.

Стадия инициации вызывается только специфическим раздражителем, т.е. канцерогеном, поэтому его называют инициатором. Период времени от первого воздействия канцерогена на ткань до появления видимой глазом опухоли называется латентным. Стадия промоции может быть вызвана как канцерогеном – его неспецифической частью свойств, так и различными неспецифическими раздражителями. Раздражитель, вызывающий стадию промоции, назы вается промотором. Роль промотора двоякая: усиление пролиферации «дремлющих» опухолевых клеток или усиление пролиферации незрелых клеток исходной ткани.

В 1-й стадии воздействие канцерогена вызывает в клетке-мишени нарушения генотипа, т.е. опухолевый генотип, а затем и опухолевый фенотип, т.е. клетка становится опухолевой. Она осуществляет не менее одного цикла деления, и эти клетки остаются в ткани в таком состоянии – как бы «дремлют»; для их активации необходимо воздействие промотора. На этом канцерогенез заканчивается. Это стадия «дремлющих» опухолевых клеток.

Во 2-й стадии лишь под воздействием промотора, даже не канцерогенного характера, например, кротонового масла, происходит активация «дремлющих» опухолевых клеток и их пролифереция, ведущая к образованию видимой глазом опухоли. Из этих данных И. Бирнблум сделал вывод, что «дремлющие» опухолевые клетки являются предраком.

Однако позднее рядом авторов (В.В. Худолей, 1985; Я.Г. Эренпрейс, 1986-1987; И.Ф. Сейц, 1986) в сущность стадий были внесены дополнения: клетка-мишень не сразу становится опухолевой. В 1-й стадии в клетке под воздействием канцерогена возникают эпигенетические изменения – опухолевый генотип. Это состояние сохраняется после прекращения действия канцерогена, но изменение признаков инициации возможно, клетка еще сохраняет нормальный фенотип, т.е. это предраковая клетка. Она не менее одного раза делится, и образовавшиеся клетки остаются до того момента, пока на них не подействует промотор. Это стадия инициированных клеток (Я.Г. Эренпрейс, 1986).

Во 2-й стадии под воздействием промотора инициированные клетки, т.е. предраковые, приобретают опухолевый фенотип, т.е. превращаются в раковые клетки. На этом канцерогенез заканчивается. После этого раковые клетки неограниченно делятся, образуя опухоль. При числе клеток 108-109 в опухоли она различается невооруженным глазом.

Из анализа сущности стадий следует, что в 1-й стадии клетка-мишень вначале становится предраковой, а во 2-й стадии – стадии промоции, приобретая опухолевый фенотип, превращается в раковую. Итак, «кое-что» – это инициированная клетка или клетки в ткани, т.е. предрак (1-я стадия – стадия инициированных клеток). В связи с этим в схему образования рака между «клеткой-мишенью» и раковой клеткой необходимо добавить недостающий этап –

Этап предраковой клетки:

Нормальная «клетка-мишень»

> Предраковая клетка(-и)

> Раковая >

Клетка(-и)

Рак (клон или популяция раковых

Оценка опытов на мышах И. Бирнблумом (1947, 1956) проводилась по конечному результату, т.е. по образованию рака. Отсюда логично вытекал вывод: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка.

Однако, в опытах:

1) не изучалось состояние клеток в промежутке между однократным смазыванием кожи канцерогеном и действием промотора. Это причина того, что этап предраковой клетки оказался незамеченным;

2) предраковая клетка имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип. Поэтому морфологическими методами ее нельзя отличить от нормальной клетки ткани. Для этого необходима ПЦР – метод, который был разработан лишь в 1983 г.

Отсюда следует, что предрак сегодня – это предраковая клетка, а определение: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка, теперь не точно.

Таким образом, за столь длительный период времени – от предложения термина «предрак» по настоящее время, многие ученые пытались выяснить, что же такое предрак, но достичь этой цели им так и не удалось. Главная причина в том, что предрак искали в отрыве от канцерогенеза. В основе такого подхода лежал принцип: если в каком-либо местном изменении ткани, например, лейкоплакия, возникает рак, то такое изменение и есть предрак. На этом и с учетом степени атипии клеток ткани – А, В, С (Т. Венкеи и Я. Шугар, 1962) созданы классификации «предраковых заболеваний» – кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ проф. А.Л. Машкиллейсоном (1970) и «Комитетом по изучению опухолей головы и шеи» (1977), а также другими авторами. Но это ошибочный подход.

В настоящее время всякое местное изменение ткани не считают предраковым заболеванием и обозначают его термином «фоновый процесс».

В онкологии пока существуют два критерия предрака: очаг дисплазии III степени, возникающий в каком-либо участке фонового процесса и выявляемый морфологическими методами, и предраковая клетка. Но дисплазия III степени по некоторым признакам не отвечает критериям предрака. Это ясно из характеристик дисплазии:

Она трактуется по-разному – очаг незрелых клеток или очаг незрелых клеток с атипией клеток и структуры ткани;

По морфологии – это самое близкое к раку изменение клеток и нередко дисплазия III степени превращается в рак;

Обнаруживается она в ткани морфологическими методами, но ими нельзя определить генотип ее клеток;

В каждом конкретном случае ее судьба неизвестна: превращение в рак или регресс;

Очаг дисплазии III степени в качестве предрака рекомендуют использовать для любой ткани. Возникает вопрос: если очаг дисплазии III степени – это предрак, тогда почему никто не говорит, что ее клетки – предраковые?

Н.А. Краевский и соавторы (1993) пишут: «Патологоанатом видит под микроскопом или нормальную клетку, или клетку опухоли, а при картине, которую считают предраком, он не имеет четырех морфологических данных для выяснения его подлинной сущности». Каков генотип клеток дисплазии III степени – пока не ясно. Для этого клетки дисплазии необходимо исследовать с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами. Ясно, что без опухолевого генотипа клеток очага дисплазии III степени ее нельзя считать предраком.

Новый подход к ответу на вопрос, что такое предрак, возник с открытием стадий канцерогенеза. Из анализа стадий, предрак – это инициированная клетка

В той или иной ткани. Его характеристики отвечают тем двум критериям предрака, о которых мы сказали в начале этого раздела.

В этапах канцерогенеза участвует не ткань, а только клетка этой ткани. Если она имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип, – это предраковая клетка. Важно и то, что в любой ткани предрак – это предраковая клетка данного типа клетки. Отсюда: есть предрак, но нет предраковых заболеваний. (А.И. Рукавишников, 1994, 1999).

О связи предрака с 1-й стадией – стадией инициации, раньше нас сказал проф. В.М. Дильман (1986). Он подчеркивал: 1) «наличие стадии инициации можно трактовать как состояние биологического предрака, так как в этот период клетка уже генетически отличается от нормальной, но еще не является раковой»;

2) «…после действия инициирующего агента на клетку, она уже не является нормальной, так как фаза инициации, по-преимуществу, необратима. Но эта клетка не является и злокачественной, поскольку вне промоции опухолевый процесс не проявляется. Следовательно, клетка, претерпевшая изменения под влиянием инициирующего агента, уже является предраковой» (цит. по: И.Ф. Сейц, 1986).

Итак, предраковая клетка имеет дефектный генотип, но нормальный фенотип. В норме в организме такая клетка должна уничтожаться апоптозом, т.е. самоубийством, как дефектная, и клетками иммунной системы, как чужеродная.

Акад. В.П. Скулачев (2002) об этом пишет так: «Предраковые клетки уничтожают сами себя с помощью апоптоза. В половине случаев рак появляется тогда, когда?ломается? ген wt53, кодирующий белок р53, который?следит? за поломками ДНК. При их обнаружении он посылает предраковой клетке с измененным генетическим материалом сигнал?покончить жизнь самоубийст- вом?».

Иммунные клетки организма – цитотоксические Т-лимфоциты «распознают и уничтожают чужеродные предраковые клетки». «Но если вдруг изменения в генетическом аппарате клетки зашли слишком далеко и происходит

Сбой в иммунной системе, предраковая «клетка перерождается в раковую клетку».

Очаг предраковых клеток в ткани в условиях эксперимента (1-я стадия инициации) сходен с очагом дисплазии III степени, выявляемым морфологическими методами в ткани от пациента. И тот, и другой в самом начале процесса представляет небольшую группу или узелок из клеток в ткани размером 1-2 мм в диаметре. Заманчиво выяснить, не окажутся ли они идентичными по генотипу и фенотипу своих клеток. Такое предположение можно проверить с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР в таких клетках материала биопсии из подозрительных мест в области фонового процесса. В случае совпадения генотипов и фенотипов их клеток можно сделать вывод: предрак в эксперименте есть то же, что очаг дисплазии III степени из предраковых клеток, но в условиях макроорганизма. Пока мы не встретили работ, в которых бы клетки дисплазии III степени из фонового процесса от пациента, были проверены методами ПЦР–ММК и МС–ПЦР.

А.В. Лихтенштейн, Г.И. Потапова (2005) пишут, что «устоявшаяся к настоящему времени практика выявления и уничтожения уже существующего рака – это момент, когда?битва? в значительной степени проиграна. С этой точки зрения, значительно, более благодарной мишенью для терапевтических воздей- ствий является предшествующий раку массив мутантных клеток, не обладаю- щих еще всеми свойствами злокачественности». Такие мутантные клетки – не что иное, как предраковые клетки, – Прим. – А.Р.

В онкологии до сих пор используются термины: облигатный и факультативный предрак. Они вошли в монографии и во все учебники, в которых есть раздел онкологии.

При этом под предраком понимают измененную ткань в целом, а не очаг дисплазии Ш степени и не предраковую клетку в ткани. Термин «облигатный» означает, что эта измененная ткань во всех случаях превращается в рак, а «фа культативный» – не всегда. Эти представления о предраке, а также и термины его обозначающие, не соответствуют уровню знаний о предраке и поэтому должны быть исключены из медицинской литературы.

Поиск предраковой клетки и рака в подозрительных местах в области фонового процесса проводится на материале фрагмента ткани из этих мест, взятого при биопсии. Любой фоновый процесс на коже или слизистой оболочке, или в других местах тела и предраковая клетка в ткани – это онкопатология, и такой пациент относится к 1б клинической группе диспансерного наблюдения у врача-онколога.

На наш взгляд, для пациентов с фоновым процессом и предраком в каждом крупном городе должен быть организован предраковый центр. В таком центре, должны быть организованы: ПЦР-лаборатория, лаборатория культуры клеток, лаборатория стволовых клеток и др.

При наличии предракового центра вклад врача-стоматолога или врача другого профиля поликлиник в отношении пациентов с фоновым процессом и предраком, будет сведен к решению двух задач: 1) диагностировать клиническими методами фоновый процесс у пациента и направить его в предраковый центр. В отсутствие предракового центра, пациента необходимо направлять к специалисту в онкологический диспансер. В нем врачом-онкологом будет сделана биопсия из подозрительных мест в области фонового процесса и материал исследован морфологическими методами, а в будущем ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами.

Для лечения пациента с фоновым процессом и предраком на слизистой оболочке и коже применяются два метода: криодеструкция жидким азотом и иссечение. Иссеченный материал направляют на исследование в патогистологическую лабораторию. Такое лечение должно выполняться в условиях онкологического учреждения. Это уже закреплено в лечебно-диагностической тактике врача-стоматолога выпускника в «Программе по хирургической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских учебных заведений. М., 1996 г.»:

Лечебно-диагностическая тактика врача-стоматолога выпускника

Предрак, илипредраковое заболевание , - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюоается в 0,1-5%.

Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся прак­тически все хронические воспалительные специфические и неспецифически процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этио­логии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; легких - хронический бронхит; в печени - хронический гепатит и цирроз, холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной железе - мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии - железистая гиперплазия; в шейке матки - эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб з щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреж­дения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирус­ные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи - дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); парази­тарные заболевания (описторхоз и др.).

Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей в соответствии с локализацией заболевания (терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а лечение предрако­вых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначаются анти­бактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлемен­ты, производится коррекция гормонального и иммунологического статуса.

К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарци­ному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - фа­культативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак -carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак.

К / фазе предрака -предраковым состояниям, или факультативному пред­раку, - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождаю­щиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­водящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.

II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию(dys - нарушение,plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­ной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

Дисплазия

Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:

1) клеточная атипия;

2) нарушенная дифференцировка клеток;

3) нарушение архитектоники ткани.

Дисплазия не ограничивается лишь появлением клеток с признаками клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной структуры всего тканевого комплекса.

В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне предшествующей гиперплазии (увеличение количества клеток), связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Но зачастую гиперплазия и дисплазия эпителия сочетаются с атрофией ткани. Это сочетание отнюдь не случайно, так как гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы, в которых участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие пролиферацию клеток - c-myc иbcl-2, а также ген-супрессорp53, который блокирует пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Поэтому в одних случаях последовательная активация этих генов приводит к пролиферации клеток и дисплазии, в других - к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков.

Относительно некоторых органов для характеристики переходных предраковых изменений термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания переходных этапов от нормальных к раковым пролифератам в предстательной железе используется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» - PIN (prostatic intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шейки матки - CIN (cervical intraepithelial neoplasia), во влагалище - VaIN и вульвы - VIN. Для

эндометрия вместо терминов «cancer in situ» и «дисплазия» применяют термины «атипическая железистая гиперплазия» или «аденоматоз» и «железистая гиперплазия».

Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии. По мере нарастания степени дисплазии увеличиваются размеры ядер, отличаются их полиморфизм, гиперхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличение количества и относительных размеров ядрышек, усиление митотической активности. Со временем дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителия в значительной мере зависит от степени ее выраженности и длительности существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку; обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития. Возможность перехода дисплазии в cancer in situ (которую можно рассматривать как крайнюю степень дисплазии) и, следовательно, в рак возрастает по мере усиления ее выраженности.

Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расценивается как облигатный (угрожающий) предрак - стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Морфологические проявления выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не обладает инвазивными свойствами, что в основном соответствует молекулярно-генетическим изменениям в клетках. Поэтому при облигатном предраке необходимы комплекс профилактических мер и даже радикальное лечение, а больные облигатным предраком должны состоять на учете у онколога. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее в рак представлены на рис. 4.1:

а) нормальный эпителий. Четкая стратификация слоев. Герминативная зона эпителия - базальный слой темных клеток незначительной ширины. Ее клетки всегда обладают довольно высокой митотической активностью; БМ - мембрана;

б) слабо выраженная дисплазия эпителия шейки матки. Герминативная зона расширена примерно до 1 / 3 эпителиального пласта и замещена пролиферирующими клетками базального эпителия;

Рис. 4.1. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее в рак:

а - нормальный эпителий; б - слабовыраженная дисплазия эпителия; в - умеренно выраженная дисплазия; г - выраженная дисплазия; г - cancer in situ

в) умеренно выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки. От У 2 до 2 / 3 высоты эпителиального пласта замещено клетками герминогенной зоны. Наряду с высокой митотической активностью встречаются патологические митозы. Клеточная атипия выражена;

г) выраженная дисплазия. Более 2 / 3 высоты эпителиального пласта замещено клетками базального слоя. Наблюдаются клеточная атипия, патологические митозы. В верхнем ряду сохраняется пласт зрелых клеток. БМ сохранена;

д) cancer in situ. Вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми пролиферирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, патологическими митозами. БМ сохранена.

Если в отношении эпителия понятие «предрак» - это отчетливая дефиниция, то в других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния невозможно. Так, в настоящее время широко обсуждается понятие «предлейкоз». Под этим и близкими к нему терминами (миелодиспластический синдром, гемопоэтическая дисплазия, дисгемопоэз) объединяются различные типы нарушения кроветворения, нередко предшествующие развитию лейкоза. К ним относят цитопению, рефрактерную анемию, в том числе без бластоза или с небольшим бластозом костного мозга, признаки неэффективного эритропоэза, длительный неясный моноцитоз, транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз сегодня рассматривается миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после массивной химиотерапии некостномозговых, злокачественных опухолей с последующей аплазией костного мозга. Любая опухоль образуется из так называемого опухолевого зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются только в условиях эксперимента, обнаружить их в клинической практике не удается.

Online Тесты

• Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

  Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...

Предопухлевые состояния (предраки)

Что такое Предопухлевые состояния (предраки) -

Предраки - патологические процессы, обязательно предшествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходящие в неё.

Термин "предрак " предложен на международном конгрессе дерматологов (Лондон, 1896 г.) М.В. Дюбрейлем. Он поставил вопрос о кератозах как предшественниках (предраках) злокачественных опухолей кожи. С тех пор этот термин широко применяется в клинической практике к заболеваниям, служащим фоном развития злокачественных опухолей всех локализаций. Однако задолго до этого были известны случаи возникновения рака на месте различных патологических процессов. Так, еще М.М. Руднев (1870) говорил о том, что рак развивается на заранее предуготовленной различными заболеваниями почве. Тем не менее, до сих пор нет единого суждения о роли патологических процессов в развитии злокачественных опухолей. Одни считают, чго понятие "предрак" необходимо сузить и включать в него некоторые редкие заболевания, не считая его обязательной фазой в развитии опухолей. Другие расширяют это понятие и считают, что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак переходит в рак.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что развитию опухоли предшествуют вполне определённые патологические процессы.

Шабад Л.М. различает 4 стадии в развитии рака:

• Неравномерная диффузная гиперплазия, извращённая морфологически и функционально.
• Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из мультицентрических зачатков. Признаки незрелости, атипии.
• Сливаясь, очаговые пролифераты образуют узел, отграниченный от окружающих тканей (доброкачественная опухоль).
• Малигнизация. Ряд специалистов считают собственно предраковыми 2 и 3 стадии, т.е. очаговые пролифераты и доброкачественные опухоли. Они предлагают отграничить предраки от фоновых заболеваний.

Практически перечисленные стадии переходят одна в другую без чётких границ. Возможно образование злокачественной опухоли без 3-й стадии.

Таким образом, предрак - это динамическое состояние, которое переходит в рак в результате прогрессии, т.е. постоянного изменения свойств клеток в сторону злокачественности. Предрак переходит в рак не столько в результате количественных изменений (время, масса), сколько вследствие изменения биологической сущности клеток, накопления в них свойств, присущих злокачественным клеткам.

Предраковым процессам не хватает одного или нескольких признаков, позволяющих диагностировать рак. Биологическая особенность клеток предраковых очагов - в большой их чувствительности к действию факторов, вызывающих клеточное размножение.

Динамика предракового состояния может быть разной. В одном случае отмечаются прогрессия и развитие рака, в другом - образование доброкачественной опухоли, в третьем - регрессия. Причины этих изменений до сих пор не ясны. Полагают, что они зависят от иммунобиологического состояния организма, длительности и интенсивности действия онкогенных факторов.

Морфологическая и клиническая диагностика предраковых состояний очень сложны, т.к. к предраковым отнесён широкий круг заболеваний различного генеза.

С клинической точки зрения к предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток, на фоне которых может развиться рак. Понятно, что судить о наличии клеточной пролиферации без морфологического исследования нельзя. Доныне понятие о предраковых состояниях не имеет четкого определения.

Что провоцирует / Причины Предопухлевого состояния (предраков):

Причиной возникновения предраков могут быть неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а также нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

• Экзогенные факторы

Механические раздражители : грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.). К механическим факторам Н.Ф. Данилевский (1966) относит некоторые профессиональные вредности. Установлено, что железорудная, свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкератозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих производствах. Способствуют раздражению слизистой оболочки алюминиевые шины вследствие возникновения гальванических токов (Пенев, Тодоров, 1970). поэтому следует использовать стальные шины.

Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит от силы механического воздействия. Сильный механический раздражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюся нарушением целости ткани. У большинства больных травмирующий фактор устраняется и рана заживает. В противном случае острый раневой процесс переходит в хронический, в результате чего нарушается процесс развития эпителия на данном участке.

В большей степени процессы ороговения нарушает микро-(травма (хроническая травма).

Химические раздражители делятся на две большие группы: бытовые и производственные. К первой группе относятся химические вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко второй группе относятся вещества, с которыми человек сталкивается в процессе производства.

Бытовые химические раздражители включают пряности, высококонцентрированные р-ры этилового спирта, табак (курение, жевание), негашёная известь (бетель). Острая пища с большим количеством пряностей широко распространена среди жителей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака полости рта у них.

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизистую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. В организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма, в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных по раздражающему действию: пиридиновые основания (переход никотина в пиридин - наиболее вредная сторона действия), синильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических углеводородов, содержится 3-4 бензпирен и мышьяк. Углеводороды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табак в результате применения химических средств защиты при выращивании табака. С увеличением потребления табачных изделий растет количество больных лейкоплакией и раком полости рта. Среди больных раком полости рта 80-90% были курильщиками.

Одним из раздражающих моментов курения является тепловой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку, сигарету до конца, так, что жжёт губу. Среди народов стран Индийского субконтинента распространено жевание бетеля и наса. По статистике у 70% этих лиц возникает рак дна полости рта.

Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, другие химические вещества). В зависимости от концентрации и времени воздействия могут приводить к острой или хронической химической травме.

Температурные раздражители (горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых предприятиях). При длительном воздействии способствуют развитию предраковых заболеваний.

Метеорологические факторы . Представляют собой комплекс неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покровные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

Биологические факторы . К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны к малигнизации).

• Эндогенные факторы

Анатомо-физиологические предпосылки . Склонность слизистой полости рта к повышенному ороговению объясняется её происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом эпителиальный покров истончается и становится более подвержен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гормональные изменения (особенно у женщин).

Целый ряд заболеваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могут сопровождаться нарушением процессов ороговения.

Перечисленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе - постоянные спутники жизни человека и оказывают постоянное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полости рта:

• стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов (например, красного плоского лишая) отмечают многие исследователи;
• заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах развиваются состояния пара- или гиперкератоза;
• лихорадочные состояния;
• ксеростомии различной этиологии;
• красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

Патогенез (что происходит?) во время Предопухлевого состояния (предраков):

Типы нарушения процесса ороговения на слизистой полости рта

• Кератоз - клиническое понятие, объединяющее группу заболеваний кожи и слизистых оболочек невоспалительного характера, характеризующихся утолщением ороговевающего и образованием рогового слоев.

• Гиперкератоз - значительное увеличение рогового слоя по сравнению с толщиной его при кератозе. Клинически проявляется в измерении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это возвышающиеся над уровнем нормальной слизистой оболочки образования белесоватого цвета (папулы, бляшки). В специальной литературе встречается термин "лейкокератоз", означающий участок гиперкератоза белого цвета.

• Дискератоз - нарушение физиологического процесса ороговения эпителия, при котором происходит дискератинизация и дегенерация клеток шиповидного слоя. При этом клетки выпадают из общей связи, нарушается соединение между ними, клетки располагаются хаотично. Различают доброкачественный и злокачественный дискератоз. Доброкачественный дискератоз клинически проявляется в виде участков мелкочешуйчатого шелушения. Злокачественные дискератозы встречаются при болезнях Педжета и Боуэна (Бовена).

Дискератоз может быть очаговым (ограниченным) и распространённым (диффузным). Очаговый дискератоз проявляется в виде избыточного разрастания покрова {продуктивный). В других случаях он имеет вид дефекта, изъяна покрова (деструктивный). Чаще наблюдается сочетание обеих форм (смешанная).

На красной кайме, чаще на границе её с кожей, продуктивный дискератоз возникает в виде шиловидного разрастания с роговым напластованием (периодически отпадающим) на вершине. Разрастаясь, оно может приобрести вид кожного рога. Деструктивный дискератоз проявляется резким истончением красной каймы на ограниченном участке в виде поверхностного изъязвления, трещины, щели. Паракератоз - гистологическое понятие, характеризующее нарушение ороговения, связанное с потерей клетками эпителия способности вырабатывать кератогиалин. При этом отмечаются разрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновение зернистого слоя. Для большинства участков слизистой это состояние является нормальным. Как патология паракератоз квалифицируется в тех участках, где в норме отмечается полное ороговение.

• Акантоз - гистологический термин, характеризующий утолщение эпителия за счёт усиленной пролиферации базального и шиловидного слоев с повышением в них энергетического обмена (пролиферационный акантоз) или понижением обмена (ре-тенционный акантоз).

Классификация предраковых заболеваний

В 1976 г. группа учёных во главе с проф. Н.И. Ермолаевым (по линии Комитета по изучению опухолей головы и шеи) разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта, в основу которой положены две основные особенности предракового процесса: течение заболевания (вероятность и частота трансформации в рак) и патоморфологи-ческие изменения. По этой классификации предраковые заболевания делятся на 2 группы:

• С высокой частотой озлокачествления (облигатные)
  • Болезнь Боуэна.
• С малой частотой озлокачествления (факультативные)
  • Лейкоплакия веррукозная.
  • Папилломатоз.
  • Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
  • Постлучевой стоматит.

Н.Ф. Данилевский и Л.И. Урбанович (1979) приводят другую классификацию, отмечая, что она аналогична классификации А.Л. Машкиллейсона (1952) и V. Sugar (1962):

• Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык).
• Факультативный предрак в широком смысле (с частотой озлокачетвления до 6%): плоская лейкоплакия, гиперкератозная форма красного плоского лишая, пемфигоидная форма красного плоского лишая.
• Факультативный предрак в узком смысле (с частотой озлокачествления от б до 15%): бородавчатая, эрозивная формы лейкоплакии, бородавчатая форма красного плоского лишая, эрозивная форма красного плоского лишая, гиперластическая форма ромбовидного глоссита).
• Облигатный предрак с возможностью озлокачествления более 16% (язвенная форма лейкоплакии, келоидная форма лейкоплакии, язвенная форма красного плоского лишая, фолликулярный дискератоз, болезнь Боуэна, атрофический кератоз, пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз).

Большинство онкологов различают в морфогенезе предраков 3 фазы:

• На основе регенерации возникает диффузная пролиферация и гиперплазия. Эти изменения обратимы, если устранена причина их появления.
• Очаговая пролиферация.
• Фаза предракового состояния в узком смысле слова.

При этом усиливается гиперплазия, появляется клеточный атипизм, хотя раковых разрастаний ещё нет.

Шабад Л.М. помимо этих фаз выделяет и 4-ю фазу доброкачественных опухолей. Признаки озлокачествения предраковых состояний:

• длительное, вялое течение процесса;
• безуспешность консервативного лечения;
• увеличение размеров патологическою очага, несмотря на адекватное лечение;
• появление уплотнения вокруг или в основании патологического очага;
• кровоточивость.

Эти клинические признаки могут встречаться как порознь, так и в различных сочетаниях. В любом случае они должны насторожить врача. Наблюдение или консервативное лечение больного (без применения прижигающих, раздражающих средств, физиопроцедур (не должно в этом случае превышать 3-недельный срок во избежание появления запущенных в результате несвоевременной диагностики форм злокачественных опухолей.

Предраковые состояния имеют своеобразную морфологическую картину, которой свойственны:

• гиперплазия эпителия (чрезмерное разрастание клеток покровного или железистого эпителия);
• увеличение количества митозов (клеток в фазе деления);
• появление клеточной атипии (клеток с измененной формой);
• гиперкератоз (усиление ороговения эпителия).

Симптомы Предопухлевого состояния (предраков):

• Лейкоплакия

Термин "лейкоплакия " введён венгерским дерматологом Швиммером в 1887 году. Клинические проявления зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизистой оболочки. Включает помутнение эпителия, кератоз, гиперкератоз, деструктивные изменения, являющиеся реакцией слизистой оболочки на различные раздражения. При лейкоплакии увеличивается содержание холестерина и уменьшается количество витамина А в пораженных тканях.

Несвоевременная диагностика увеличивает количество случаев перехода лейкоплакии в рак.

Типичная локализация - на передней части спинки языка, слизистой в углах рта и щёк по линии смыкания зубов, ретромолярной области. Преимущественно болеют лица в возрасте 41-55 лет.

У молодых встречается редко.

А.Г. Шаргородский (1976) различает 3 формы лейкоплакии:

• простая (плоская);
• веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);
• эрозивная.

Этой же классификации придерживаются А.И. Пачес с соавт. (1988).

Простая форма лейкоплакии встречается чаще всего. Очаг поражения имеет вид четко отграниченных, не возвышающихся над поверхностью слизистой участков ороговения серого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабливанию. Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости или жжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация в рак наблюдается редко (0,25-2,7-4%).

• Веррукозная лейкоплакия -дальнейшая стадия развития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистой оболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихся над окружающими участками ороговения, наблюдаются участки поражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастания имеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет. Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании. Моут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторые больные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происходит в 20% случаев.

• Эрозивная форма - результат осложнений двух предыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегося очага лейкоплакии.

Параллельно могут появляться трещины. Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающих ся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоской или веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно муж чины в возрасте 41-70 лет. Пациенты жалуются на жжение, иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, хи мических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначи тельная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятных факторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к за живлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20% случаев.

Некоторые исследователи выделяют язвенную форму лейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается 1 - 2 язвы округлой или овальной формы. Дно выполнено некротическим распадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болезненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жалобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакии встречается редко (3,5%), но является истинным предраком. Если больной своевременно не лечится, то эта форма лейкоплакии неизбежно трансформируется в рак. Местное лечение - хирургическое, общее - по выше описанному принципу.

Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены длительным механическим травмированием слизистой оболочки. Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов, санации полости рта. В случае отсутствия положительного эффекта в течение 2-3 недель следует провести цитологическое исследование или биопсию.

• Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 г. Этиология и патогенез не ясны. На слизистой полости рта её некоторые исследователи рассматривают как дальнейшую стадию развития болезни-Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (нёбные дужки, мягкое нёбо, корень языка). Возможно поражение ретро-молярных областей и красной каймы губ. Заболевание встречается у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45-70 лет, преимущественно у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем, папул, эрозий. В начале возникает пятнисто-узелковое поражение Д=1,0 см и более, которое медленно увеличивается. Поверхность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелкими сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелушение, зуд. При длительном существовании очаг поражения кажется слегка западающим, иногда на его поверхности появляются эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очерчены, застойно красного цвета.

Гистологически это заболевание относят к "канцер ин ситу" - рак на месте (cancer in citu). Под микроскопом обнаруживают гигантские ("чудовищные") клетки в шиловидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто наблюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. В строме - инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит в рак). В настоящее время некоторые онкологи относят это заболевание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

• Эритроплазия Кейра - описана в 1921 г. На слизистой губ, щёк появляются резко очерченные ярко красные очаги с малозаметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются над поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая, гиперемированная, бархатистая.

Заболевание характеризуется медленным упорным течением, не поддаётся лечению. Постепенно на поверхности очага появляются изъязвления и происходит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфоузлы. Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укладывается в понятие "рак на месте").Некоторые не видят необходимости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Лечение только хирургическое радикальное. Лучевой терапии поддаётся плохо.

• . В 1933 году Manganotti выделена из группы хейлитов форма заболевания, характеризующаяся проявлением эрозий (1-2), чаще на нижней губе. Очаги округлой или неправильной формы размерами от 0 , 5 до 1 , 5 см с как бы отполированным дномрозовато-красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после снятия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперплазирован.

Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участках губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать на том же или другом месте красной каймы.

Морфология характеризуется погружением эпителиальных тканей, иногда атитумом клеток.

• . Относится к облигантным предракам. Впервые описан Машкилленсоном А.Л. в 1970 г. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг поражения представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймой губы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмечается воспаление.

Гистология : очаговая пролиферация эпидермиса в виде тяжей. Дискомплексация клеток мальпигиева слоя.

Заболевание может протекать десятки лет, но может наступить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

• Папиллома - собирательное понятие. Имеет вид сосочко-вых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гиперкератоза, акантоза. Имеег ножку по цвету не отличимую от нормальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38-40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. При гистологическом обнаружении дискератоза делают заключение о малигнизации папилломы. Лечение хирургическое.

Папилломатоз - множественная папиллома. Разрастание напоминает цветную капусту. В остальном клиника такая же, как при папилломе. С учетом более частой малигнизации oпyхоль следует удалить с последующим гистологическим исследованием.

Кожный рог - ограниченный, резко выраженный гиперкератоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, выступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плотностью, слоистым строением рог. Предрасполагающие факторы - инсоляция, ветер.

Кожный рог - факультативный преканцероз. Возникает на почве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, старческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом возрасте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на непокрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кистей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром от нескольких миллиметров до 10-20 мм, приподнятое над уровнем кожи на 2-3 мм. В длину кожный рог может достигать 1,5-2,0 см и более. На ощупь образование шютное, эластичное, грязно-серогоили коричневого цвета. Признаки малигнизации: развитие резко ограниченной бущи стой поверхности,.стирание кожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост по краям, распространение в глубину^врзникновение воспаления.

Морфология: все слои эпидермиса, особенно зернистый, утолщены. Отмечаются явления паракератоза, дискератоза, клеточного атипизма. Граница эпителия и соединительной ткани стёрта. Нередко картина соответствует начальному раку.

Лечение хирургическое. Если есть морфологические признаки малигнизации, проводят лучевую терапию.

Кератоакантома - атипичная жировая киста, полусферическая шиловидная ороговевающая опухоль высотой до 2,0 см. Предполагают вирусную природу. Болеют чаще мужчины, сельские жители. Обычная локализация на нижней губе, может быть поражена слизистая и кожа щёк. Одиночные элементы поражения чаще встречаются у пожилых, множественные (2-3) - у молодых.

Развитие кератоакантомы : плотный на ощупь узелок овальной или округлой формы быстро растет. Центр кратерообразно углублен и содержит роговые массы. Всё образование покрыто нормальной или гиперемированной кожей. Цитологически: атипичные клетки обнаруживаются редко (8%), чаще видны митозы без признаков атипии.

Гистологически: гиперплазия эпидермиса с гиперкератозом, пролиферация клеточных элементов с глубоким инфильтративным ростом.

Лечение: удаление хирургическим путём с последующим гистологическим исследованием. Возможна близкофокусная рентгенотерапия.

Диагностика Предопухлевого состояния (предраков):

Методы обследования больных с предраковыми состояниями

Ввиду отсутствия субъективных ощущений в начальных стадиях предраков, следует проводить тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта всем больным, обратившимся к стоматологу.

Диагностика заболеваний данной группы требует от стоматолога знаний дерматологии, патологии внутренних органов и систем, неврологии, психиатрии и др. В затруднительных случаях следует обращаться за консультацией к специалистам соответствующего профиля.

Больные с предраковыми состояниями нуждаются в специальном обследовании. Оно должно проводиться планово и в определённой последовательности, что позволит врачу детально изучить картину заболевания, не пропустив ни одного симптома. Обследование начинают с опроса. При этом важно исключить канцерофобию. Как правило, особых жалоб у больных с предраками нет. Жалобы могут сводиться к ощущению шероховатости в каком-то участке слизитой оболочки, выбуханию, ощущению инородного тела, жжения или болезненности во время приёма горячей или острой пищи. У многих больных жалоб нет вообще. Особое внимание уделяется наследственному анамнезу, наличию вредных привычек, производственных вредностей, перенесенных и сопутствующих заболеваний.

После выяснения жалоб переходят к осмотру. Проводят его обязательно при естественном освещении, т.к. искусственное изменяет окраску слизистой оболочки и может способствовать диагностическим ошибкам. Больному следует придать удобное для осмотра положение в кресле. Начинают осмотр с кожи лица, т.к. многие заболевания слизистой сочетаются с поражением кожи. На слизистой щёк и губ можно заметить редуцированные сальные железы, обычно расположенные группами в виде желтоватых узелков. С помощью шпателя или зеркала осматривают преддверие полости рта. Исследуют функцию околоушных слюнных желез, выводные протоки которых открываются на уровне вторых верхних моляров. Затем осматривают полость рта. Исследуют функцию подчелюстных слюнных желез, язык, зев.

Очень важным элементом обследования больного явдяется пальпация . Щёки, губы, язык пальпируют двумя пальцами; большим и указательным или бимануально. При этом определяются консистенция, подвижность, болезненность органов и тканей; подлежат обязательной пальпации регионарные лимфатические узлы (все группы!).

Стоматоскопия является наиболее приемлимым диагностическим методом в стоматологической практике. При необходимости с её помощью можно выбрать участок для биопсии. В 1959 г. Шёнеманн сообщил о первых применениях кольпоскопа Гинзельмана для стоматоскопии. В настоящее время для этой цели применяется фотодиагноскоп, позволяющий одновременно фотографировать интересующие участки слизистой.

Стоматоскопию (простую) проводят следующим образом. Больной садится на стул, подбородок кладет на специальную подставку на расстоянии от прибора 30-40 см. Производят наводку на резкость и приступают к исследованию, начиная с красной каймы губ и далее, соблюдая последовательность, как описано выше. Расширенную стоматоскопию применяют для получения большей чёткости рисунка слизистой. Для этого предварительно применяют тот или иной способ витальной окраски (4% уксусная кислота, 2% р-р Люголя, 1% р-р толуидинового голубого, гематоксилин по А.Б. Деражне).

Проба уксусной кислотой: прикладывают ватный тампон, смоченный 2-4% уксусной кислотой на 20-30 секунд. Кислота способствует быстрому устранению слизи, мешающей осмотру. Возникает набухание эпителия, в результате сосуды исчезают из поля зрения и не мешают изучать поверхность слизистой оболочки. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 1-1,5 мин. Наиболее показательна эта проба на слизистой щёк.

Йодная реакция (проба Шиллера ) - используют 2% водный раствор Люголя. Методика заключается в наложении аппликации из ватного тампона, смоченного раствором Люголя, на 1 мин, на исследуемый участок с захватом 1 - 2 см визуально нормальной слизистой оболочки. Затем исследуют полученный результат с помощью стоматоскопа. Следует иметь в виду, что при этой пробе слизистая оболочка окрашивается неодинаково.

подвижных участках (губы, щеки, переходные складки, подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашивание, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спинки языка дают йод-негагивность, так как покрыты эпителием, имеющим небольшой слой ороговения. Сущность этой пробы в следующем: активные защитные функции регенерации и ороговения сопровождаются высоким энергетическим обменом в эпителии.

Синтез и накопление большого количества гликогена характерны для клеток многослойного плоского эпителия. Больше всего он накапливается в тех отделах слизистой оболочки, где эпителий в норме не подвергается ороговению (подвижные участки слизистой). В ороговевающем эпителии (неподвижные участки) в норме гликоген полностью отсутствует или имеются его следы.

Считают, что гликоген играет роль источника энергии или пластического материала для синтеза белка кератина. В неороговевающем эпителии клеток с кератином нет, зато в нём содержится много глыбок и зерен гликогена. В тех участках слизистой, где эпителий подвергается ороговению, гликоген быстро расходуется на синтез белка - кератина и поэтому не обнаруживается при гистохимическом исследовании. С развитием воспаления в ткани процессы ороговения резко ослабевают или полностью прекращаются, а количество гликогена сильно увеличивается. Это можно использовать для дифференциальной диагностики.

Выделены 3 степени йоднегативности:

• 1 степень - полное отсутствие окрашивания,
• 2 степень - йоднегативность при патологических состояниях слизистой оболочки, сопровождающихся паракератозом эпителия,
• 3 степень - йоднегативность выявляется в участках предполагаемой (визуально) нормальной слизистой оболочки и в окружении очага поражения.

Окраска гематоксилином по А.Б. Деражне основана на способности красителя интенсивно восприниматься ядрами клеток. Раствором гематоксилина смазывают слизистую оболочку в течение 2-3 мин. При этом атипичный эпителий окрашивается в тёмно-фиолетовый, а нормальный - в бледно-фиолетовый цвета. Интенсивность окраски при раке объясняется увеличением количества ядерной субстанции. Участки ороговения, содержащие клетки, бедные ядрами, определяют эффект йоднегативности (3 степени), как при пробе Шиллера. При гиперкератозе окрашивания нет.

Окраска толуидиновым голубым . Применяя 1 % р-р толуидинового голубого, отмечают разницу в окраске. Атипичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормальный - в бледно-синий. Эта окраска даёт более чёткий результат, чем окраска гематоксилином.

Люминисцентное исследование - позволяет изучить картины при гиперкератозе в его разнообразных проявлениях. Для этого используют фотодиагноскоп Ленинградского завода "Красногвардеец". Метод заключается в наблюдении вторичного свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной волны 365 ммк. Исследование проводят в полной темноте. Здоровая слизистая отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом; кератоз даёт средней интенсивности свечение с желтоватым оттенком; гиперкератоз - голубовато-фиолетовым; воспалённые! ткани дают интенсивное синюшно-фиолетовое окрашивание; эрозии и изъязвления проявляются в виде тёмно-коричневых или чёрных пятен.

Цитологический метод - простой, безопасный, позволяет быстро получить ответ. Впервые изучен и внедрён в гинекологии в 1941 г. Папаниколау. Забор материала можно осуществить разными способами: путём соскоба, мазка-отпечатка, смыва, аспирации, пункции. Полученный материал сразу помещают на обезжиренное предметное стекло, маркируют его (четко указывают на стекле фамилию и инициалы больного специальным карандашом) и заполняют направление на цитологическое исследование. Материал отправляют в цитологическую лабораторию.

Гистологическое исследование - один из самых достоверных методов морфологического исследования, позволяющий поставить диагноз на основании изучения тканевого среза (в отличие от морфологии клеток при цитологическом исследовании).

Индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают в эксфолиированном материале общее количество ороговевших и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения индивидуален. В норме индекс кератинизации десны равен 50%, твёрдого нёба - от 83,5 до 94,3%.

Радиоизотопное исследование - применяется для своевременного выявления озлокачествления предраков. Суть метода сводится к интенсивному поглощению радиоактивных изотопов атипичными клетками.

Кроме выше перечисленных методов диагностики предраковых состояний используют определение уровня витамина Е в крови (у больных с эндокринными нарушениями, мышечными дистрофиями, коллагенозами). В норме количество этого витамина 0,8-1,0 мг%. Применяют бактериологическое исследование (устанавливают состав микроорганизмов на участке поражения). Используют электронно-микроскопическое и гистохимическое исследования.

Учение о предраке имеет большое практическое значение. С учётом его строится одно из важнейших направлений онкологии - профилактика злокачественных опухолей. Клиническая профилактика злокачественных опухолей заключается в своевременной диагностике, лечении и учёте предраковых состояний, так как только это гарантирует от развития злокачественных новообразований. Среди предраков немало заболеваний, трудно излечиваемых. Это длительно незаживающие язвы, лейкоплакии и др. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелеченное предраковое состояние, тем больше опасность трансформации его в рак.

Больные с предраковыми состояниями должны состоять на диспансерном учёте (1-Б клиническая группа).

Лечение Предопухлевого состояния (предраков):

• Лейкоплакия

Лечение преимущественно консервативное . Прежде всего устраняются факторы, способствующие появлению заболевания (см.выше). Обязательна санация полости рта. Медикаментозная терапия заключается в назначении больших доз витамина А местно и внутрь, а также комплекса витаминов В и С. При тенден ции к распространению применяют хирургическое лечение (диатермокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последующим гистологическим исследованием).

• Веррукозная лейкоплакия

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий. Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих неспецифическую реактивность организма (алоэ, продигиозан и др.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устраняют источники раздражения в полости рта путём санации, лечат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употребление острой пищи. При наличии элементов поражения на губах рекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклонности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическому лечению.

• Эрозивная форма

Лечение комплексное (общее и местное) . Общее лечение такое же, как при веррукозной форме. Местное - после санации полости рта и устранения всех выявленных неблагоприятных факторов - консервативное воздействие на очаг: комбинации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибиотиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% р-р новокаина + 5% р-р вит. В1) для улучшения трофики тканей в очаге поражения. Способствует эпителизации эрозивной поверхности аппликации 30% масляного р-ра вит. Е, эмульсии пирамиданта с фурацилином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратному развитию, прибегают к хирургическому лечению, как при веррукозной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам.

• Болезнь Боуэна

Лечение: хирургическое. Удалить очаг поражения необходимо в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых границ образования на 1-1,5 см. Работать надо электроножом. Если хирургическое лечение невозможно - применяют близкофокус-ную рентгенотерапию.

• Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Лечение заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день, рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и Д2,витамином Е.

• Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.

Профилактика Предопухлевого состояния (предраков):

Санация полости рта, предупреждение травм красной каймы губ во время работы и в быту, исключение ожогов при курении, предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмерной инсоляции. Лица, у которых имеется сухость кожи, должны пользоваться увлажняющими кремами.

Полезно принимать внутрь концентрат витамина А по 5-7 капель 3 раза в день в течение 2-х месяцев, повторяя курсы 2-3 в год. Рекомендуется также длительный прием витаминов группы В. Исключается курение, употребление спиртных напитков. Необходимо проведение лечения актинических, гаяндулярных хейлитов, ликвидация последствий пузырькового лишая и предупреждение его рецидивов. Предупреждение хронической травмы слизистой оболочки полости рта зубами, протезами, пломбами, исключение химического, термического, бактериологического повреждения её. Бессолевая, безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Предопухлевые состояния (предраки):

• Онколог
• Стоматолог
• Дерматолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Предопухлевого состояния (предраков), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни зубов и полости рта: