Виды онкологических заболеваний у детей. Основные формы злокачественных опухолей у детей

Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых особенностях опухолей у детей по сравнению с таковыми у взрослых. В основном различают 4 особенности:

Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканейв период внутриутробного развития зародыша . Поэтому подавляющее большинство опухолей у детейразвивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне , часто располагавшихся не на месте -дистопично . Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей являетсябольшая частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных , в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще. Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являютсяопухоли кожных покровов -ангиомы и невусы .

Третьей особенностью опухолей у детей являютсяпреобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение. Среди сарком в детском возрасте преобладаютлимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей являетсясвоеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детейот периода новорожденности до 6-летнего возраста . Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

Примечание:

Опухоли, которые наиболее характерны для детей и практически не встречаются у взрослых (нефробластома, нейробластома, ретинобластома);

Опухоли, которые у взрослых занимают существенное место в структуре заболеваемости, у детей наблюдаются крайне редко (рак желудка, кишки);

У детей на первом месте по частоте заболеваемости находятся гемобластозы, затем опухоли центральной нервной системы, почек, костей, мягких тканей и т.д.;

Существует два возрастных пика заболеваемости: до 4-6 лет и в 11-12 лет. У детей младшего возраста чаще диагностируются лейкозы, нефробластома, нейрогенные опухоли; в подростковом возрасте - новообразования костей, болезнь Ходжкина;

В отличие от взрослых опухоли детского возраста в основном не связаны с факторами риска, обусловленными образом жизни, например, курением, потреблением алкоголя, неправильным питанием и недостаточной физической активностью;

Несмотря на редкость опухолей у детей и впечатляющие успехи лечения, злокачественные опухоли остаются ведущей причиной смерти у детей моложе 15 лет, уступая лишь несчастным случаям в большинстве возрастных групп.

Классификация.

Чрезвычайное многообразие клинико-морфологических вариантов О., отличающихся по тканевому происхождению, гистологической структуре, клиническому течению, прогнозу, чувствительности к противоопухолевой терапии, привело к необходимости их систематизировать и создать унифицированную номенклатуру (основные названия и синонимы) О. и общепринятые рабочие классификации.

Международные группы экспертов ВОЗ создали классификационные схемы О. различных органов и систем, в основу которых был положен гистопатологический (гистогенетический) принцип. В каждой классификации имеются следующие рубрики:доброкачественные О.,злокачественные О. иопухолеподобные процессы . Делается попытка внутри каждой рубрики придерживаться гистогенетического (происхождение О. из конкретного типа клеток) либо структурного (по тенденции образовывать те или иные тканевые структуры) принципа.

В зависимости от особенностей роста макроскопически различают узловатые идиффузные О.. По отношению к просвету полых органов рост О. может бытьэкзофитным (О. выступает в просвет полого органа) иэндофитным (О. распространяется преимущественно в толще стенки органа).

Международная система клинической классификации злокачественных опухолей (TNM ) предусматривает характеристику опухолевого процесса по трем основным критериям: величине первичной опухоли, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах и появлению отдаленных метастазов.

В зависимости от степени распространения опухолевого процесса (это касается главным образом рака различных органов) выделяют 4 клинические стадии заболевания :

первая - опухоль небольших размеров, без метастазов в регионарных лимфатических узлах;

вторая - опухоль большего размера, но в пределах пораженного органа либо такая же, как при первой стадии, но с единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах;

третья - опухоль распространяется на соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

четвертая - опухоль распространяется на соседние органы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Установление у каждого больного морфологического типа опухоли и клинической стадии заболевания составляет основу диагностики, что, в свою очередь, определяет характер и объем лечебных мероприятий, а в ряде случаев и прогноз заболевания.

Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет создание их классификации. С одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного гистогенеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому классифицировать опухоли у детей по гистогенетическому принципу, как классифицируют опухоли взрослых, не всегда возможно.

Если исходить из принципов онтогенетического развития , то все опухоли у детей можно разделить натри основных типа:

К опухолям 1 типа относятсятератомы, или кератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формировании каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недифференцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их персистирование приводят к развитию тератом. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы. Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы. Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чаще экстраэмбриональные, способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью. Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов. К гамартомам у детей относятся ангиомы, невусы, эмбриональные опухоли внутренних органов, эмбриональные опухоли мезодермального и мезенхимального гистогенеза (доброкачественные и злокачественные). В группу гамартом включают также опухоли, развивающиеся на основе прогоном - остатков органов эмбрионального периода, не подвергшихся своевременной инволюции, например опухоли из остатков спинной хорды, жаберных дуг, гипофизарного хода и др.

К опухолям 2 типа относятся те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития . Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей 2 типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям 2 типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.

К опухолям 3 типа относятся опухоли, возникаюшие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доброкачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают относительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бывают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и половых органов.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Многие злокачественные опухоли у детей возникают в самом раннем возрасте. Некоторые из них являются следствием семейной предрасположенности, обусловленной генетическими (наследственными) факторами. Воздействием радиации можно объяснить развитие некоторых типов опухолей детского возраста. Причина большинства злокачественных опухолей у детей остается не выясненной.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей представляет большие сложности. Для этих целей можно рекомендовать регулярный медицинский осмотр и обследование. При этом важно вовремя обратить внимание на появление необычных признаков и симптомов, которые могут включать наличие припухлости или опухолевого образования, бледность кожи и повышенную утомляемость, необъяснимое появление синяков, боли или прихрамывание, длительную температуру, частые головные боли с рвотой, неожиданное ухудшение зрения, быстрое похудение.

Основные формы злокачественных опухолей у детей:

Лейкоз представлен главным образом острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), который составляет 33% от общего числа опухолевых заболеваний у детей и занимает первое место по частоте.

Опухоли головного и спинного мозга занимают второе место по частоте и развиваются преимущественно в мозжечке и стволе головного мозга. У взрослых, в отличие от детей, опухоли возникают в различных частях головного мозга, но чаще всего в полушариях. Новообразования спинного у детей и взрослых встречаются значительно реже.

Нефробластома (опухоль Вилмса) поражает почки, причем опухоль может быть одно- и двусторонней. Встречается чаще всего в возрасте 2-3 лет.

Нейробластома является наиболее частой внечерепной опухолью, которая возникает преимущественно в животе у детей первого года жизни.

Ретинобластома - злокачественная опухоль глаза, которая встречается редко, но является причиной слепоты у 5% больных.

Рабдомиосаркома - самая частая опухоль мягких тканей у детей.

Остеогенная саркома - наиболее частая первичная костная опухоль у детей и молодых взрослых.

Саркома Юинга встречается несколько реже и обычно у детей и подростков.

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз) развивается из лимфатической ткани (лимфатические узлы и органы иммунной системы) как у детей, так и взрослых, чаще всего в двух возрастных группах: от 15 до 40 лет и после 55 лет. У детей до 5 лет болезнь Ходжкина диагностируется очень редко. 10-15% опухолей выявляется в возрасте 16 и менее лет.

Неходжкинская лимфома (лимфосаркома) занимает третье место по частоте и, аналогично болезни Ходжкина, возникает из лимфатической ткани.

Лечение. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение - иссечение в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных опухолях, в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию.

Химиотерапия предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики - вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др.

Интенсивно развивается иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы.

Опухоли у детей наблюдаются сравнительно часто, в 5-7% по отношению ко всем хирургическим заболеваниям. Преобладают доброкачественные опухоли, их соотношение со злокачественными приблизительно 9:1. Злокачественные опухоли у детей обычно мезодермального происхождения, тогда как у взрослых - эпителиального. В связи с этим у детей чаще встречаются саркомы и чрезвычайно редко рак.

Опухоли у детей встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности. В большинстве случаев их обнаруживают с самого рождения или в первые месяцы и годы жизни, обычно в возрасте до 5-6 лет. Опухоли поражают девочек несколько чаще, чем мальчиков (в соотношении 3: 2).

Различные виды опухолей, которые наблюдаются у взрослых, отмечаются и у детей. Однако существуют новообразования, свойственные только детскому возрасту. Эти опухоли обнаруживают ряд особенностей.

В этиологии и патогенезе опухолей у детей большую роль играет порочное развитие эмбриональных зачатков, неправильное расположение клеточных групп различных зародышевых листков. Так, значительная часть сосудистых опухолей, которые являются самым частым и характерным новообразованием детского возраста, представляет собой порок развития типа гамартом. Ряд авторов считает, что наиболее характерными для детского возраста являются опухоли, развивающиеся на почве аномалий развития, т. е. опухоли дизонтогенетического происхождения. Полагают, что отклонение от нормального развития почек может служить почвой для возникновения опухоли Вильмса (см. Вильмса опухоль). Таким образом, у детей целый ряд опухолей находится на грани порока развития и истинного новообразования.

Особенностью опухолей детского возраста является их развитие из низкодифференцированной ткани. В некоторых случаях дифференцировка так мало выражена, что нельзя установить, из какого зародышевого листка происходит опухоль.

Гистологическая картина некоторых незрелых опухолей у детей отражает не малигнизацию, а только недостаточную зрелость тканей и иногда столь своеобразна, что не позволяет даже отличить клетки соединительнотканного происхождения от эпителиальных. Это чрезвычайно затрудняет морфологическую диагностику опухолей у детей.

Клиническое течение многих опухолей у детей имеет также свои особенности. Например гемангиома, будучи по гистологическому строению доброкачественной, в то же время по быстрому инфильтрирующему, а иногда и разрушающему росту напоминает злокачественную опухоль. Описаны невробластомы, принявшие доброкачественное течение вследствие того, что невробласты могут дозревать и дифференцироваться в зрелые ганглионарные клетки. Меланома у детей клинически протекает доброкачественно, а после полового созревания приобретает злокачественное течение. Аденосаркома почки (опухоль Вильмса), будучи инкапсулированной, долгое время ничем себя не проявляет, остается «немой». Тератомы, состоящие из зрелых тканей, могут метастазировать. Несмотря на то, что некоторые опухоли у детей, построенные из незрелых клеток, клинически протекают доброкачественно, их следует рассматривать как потенциально злокачественные, так как они в любой момент могут малигнизироваться.

Таким образом, у детей границы доброкачественности и злокачественности опухолей менее выражены, чем у взрослых, и нередко стираются.

Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых особенностях опухолей у детей по сравнению с таковыми у взрослых.

Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша. Поэтому подавляющее большинство опухолей у детей развивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне, часто располагавшихся не на месте - дистопично. Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста.

У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей является частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных, в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще.

Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являются опухоли кожных покровов - ангиомы и невусы.

Третьей особенностью опухолей у детей являются преобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение.

прикасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детей от периода новорожденности до 6-летнего возраста. Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

Классификация. Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет создание их классификации. С одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного гистогенеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому классифицировать опухоли у детей по гистогенетическому принципу, как классифицируют опухоли взрослых, не всегда возможно. Если исходить из принципов онтогенетического развития, то все опухоли у детей можно разделить на три основных типа.

К опухолям I типа относятся тератомы, или тератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формировании каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недифференцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их персистирование приводят к развитию тератом.

По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы (см. Опухоли). Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы.

Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы.

Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чаще

экстраэмбриональные, способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью.

Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов. К гамартомам у детей относятся ангиомы, невусы, эмбриональные опухоли внутренних органов, эмбриональные опухоли мезодермального и мезенхимального гистогенеза (доброкачественные и злокачественные). В группу гамартом включают также опухоли, развивающиеся на основе прогоном - остатков органов эмбрионального периода, не подвергшихся своевременной инволюции, например опухоли из остатков спинной хорды, жаберных дуг, гипофизарного хода и др.

К опухолям II типа относятся те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития. Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей II типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям II типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.

К опухолям III типа относятся опухоли, возникающие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доброкачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают относительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бывают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и половых органов.

Дизонтогенетические опухоли

Гамартомы и гамартобластомы сосудистого происхождения

Гемангиома - опухоль из кровеносных сосудов, обладает автономным, прогрессирующим ростом в отличие от гемангиоэктазий, местного расширения сосудов, при которых прогрессирующий рост отсутствует. У детей наблюдаются два основных типа: капиллярная и кавернозная гемангиомы.

Капиллярная, или гипертрофическая, гемангиома (см. Опухоли) - гамартома из пролиферирующих капилляров, имеет вид дольчатого узелка синеватого или красноватого цвета. Это самая частая доброкачественная опухоль у детей. Однако иногда, особенно у детей грудного возраста, она начинает быстро расти. Редко встречаются гигантские врожденные частично капиллярные, частично - кавернозные гемангиомы (рис. 326), сопровождающиеся тромбоцитопенией, массивными кровотечениями со смертельным исходом (синдром Казабаха-Меррита). Локализуются капиллярные ангиомы преимущественно в коже, реже - в печени и других органах и характеризуются высокой пролиферативной способностью. Они могут изъязвляться, и тогда у детей грудного возраста они служат источником сепсиса. Особенностью капиллярных ангиом является инфильтративныи характер роста, с чем связаны частые рецидивы после их удаления. Метастазов опухоль никогда не дает.

Кавернозная гемангиома - скорее порок развития сосудов, чем истинная опухоль, встречается у детей реже, чем капиллярная. Локализуется в печени, коже, желудочно-кишечном тракте и в других органах. У детей грудного возраста изредка наблюдаются врожденные гигантские кавернозные ангиомы, занимающие до 2/3 объема печени (рис. 327). Такие больные погибают от кровотечений. Гемангиомы могут подвергаться рубцеванию - самопроизвольной регрессии.

Относительно редко у детей встречается ангиосаркома - истинная злокачественная опухоль из сосудов.

Лимфангиома встречается у детей реже, чем гемангиома. В гипертрофической лимфангиоме происходит пролиферация эндотелия лимфатических капилляров, образуются кавернозные полости с муфтами из лимфоидных клеток в их стенках. Развитие кавернозной лимфангиомы может сопровождаться макрохейлией и макроглоссией. Наблюдаются врожденные гигантские лимфангиомы шеи (hydroma cysticum colli congenitum), которые могут достигать размера детской головки. Опухоль прорастает в органы шеи, приводит к асфиксии или вторично инфицируется. Удаление ее невозможно. Опухоль состоит из многочисленных полостей, выстланных эндотелием, между ними имеется бедная клетками рыхлая мезенхимальная ткань, наблюдается пролиферация солидных тяжей из эндотелия и капилляров, за счет которых и осуществляется инфильтрирующий рост. Редко у детей встречается лимфангиосаркома.

Гамартомы и гамартобластомы поперечнополосатой мышечной ткани

Рабдомиома - доброкачественная опухоль из эмбриональных мышечных клеток. Относится к редким опухолям, наблюдается преимущественно у детей. Локализуется в сердце и мышцах конечностей в виде узла, диаметр ее достигает иногда 10-15 см на разрезе коричневатого цвета. Множественные врожденные рабдомиомы сердца следует дифференцировать с гликогенозом (см. Дистрофия).

Рабдомиобластома, или эмбриональная рабдомиосаркома, - злокачественная опухоль из отщепившихся эмбриональных зачатков мышечной ткани (см. Опухоли). Она состоит из крупных клеток с крупными, часто полиморфными ядрами, напоминающими эмбриональные миобласты. В цитоплазме обнаруживается продольная и поперечная исчерченность (рис. 328). Локализуется у детей эктопично в органах малого таза - моче-

Рис. 328. Эмбриональная рабдомиосаркома

вом пузыре, влагалище, клетчатке малого таза, в половых железах, реже - в носоглотке и других органах. В области мочевого пузыря и влагалища имеет вид беловатых полипозных, гроздевидных разрастаний, покрытых эпителием слизистой оболочки, откуда и название опухоли этой локализации - ботриоидный (от botryoides - гроздевидный) полип.

Эта редкая злокачественная опухоль встречается преимущественно у детей. Инфильтрируя органы малого таза, вызывает обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития уремии, изъязвляется, кровоточит, подвергается вторичному инфицированию. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы и гематогенно - в легкие.

Гамартобластомы внутренних органов

Нефробластома, или эмбриональная нефрома (опухоль Вильмса, аденосаркома), - злокачественная опухоль почки, развивающаяся из плюриопотентной почечной закладки - метанефрогенной ткани (рис. 329). Долго растет экспансивно, в пределах капсулы, сдавливая и оттесняя ткань почки. Иногда достигает гигантских размеров. На разрезе розовато-белого цвета, узловатого вида, с очагами свежих и старых кровоизлияний. Позднее опухоль прорастает окружающие ткани и метастазирует в легкие. Состоит из солидных полей или тяжей клеток с овальным или круглым ядром, в центре которых формируются трубочки, напоминающие почечные канальцы или почечные клубочки. Между солидными полями и трубочками имеется рыхлая нежноволокнистая ткань с вытянутыми клетками. В ней могут встречаться различные производные мезодермы - поперечнополосатые и гладкие мышечные волокна, жировая клетчатка, сосуды, хрящ, в редких случаях - производные эктодермы в виде нервной ткани.

За редким исключением, нефробластома встречается у детей (преимущественно от 1 года до 4 лет) и по частоте у них занимает четвертое место среди других опухолей.

Гепатобластома, или эмбриональная гепатома, - злокачественная опухоль печени, развивающаяся из эмбриональной плюрипотентной закладки. В виде многочисленных беловато-желтых узлов прорастает ткань печени, растет быстро, мета-

Рис. 329. Нефробластома (препарат В.Н. Суховой)

Рис. 330. Гепатобластома

стазирует в лимфатические узлы и гематогенно - в легкие (рис. 330). Может продуцировать желчь как в основном узле, так и в метастазах. Состоит из солидных полей эмбриональных печеночных клеток, среди которых встречаются трубочки и кисты, напоминающие желчные ходы (рис. 331). Степень дифференцировки печеночной ткани опухоли варьирует. Между солидными полями имеется рыхлая мезенхимальная ткань, содержащая иногда множество сосудов синусоидного типа, вплоть до образования кавернозных полостей. В некоторых опухолях могут встречаться производные мезенхимы и мезодермы: жировая ткань, хрящ, кость и иногда даже эмбриональная поперечнополосатая мышечная ткань. Гепатобластома обнаружи-

Вается преимущественно у детей

грудного и раннего возраста.

Смертельный исход наступает иногда у ребенка до развития метастазов

от кровоизлияния в брюшную полость, так как опухоль богата сосудами,

и кровотечение возникает иногда при небольшой травме.

Тератомы и тератобластомы

Тератомы организмоидные и органоидные - экспансивно растущие опухоли, часто достигают большого размера, состоят из разнообразных тканевых структур - производных всех трех зародышевых листков с наличием или отсутствием элементов экстраэмбриональных тканей (элементов трофобласта).

Тератомы имеют определенную, типичную для них локализацию: яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа. У взрослых чаще всего встречаются тератомы половых желез и средостения. Самой частой локализацией тератом у детей является крестцово-копчиковая область.

Крестцово-копчиковая тератома, как правило, обнаруживается с рождения, встречается и у плодов, чаще у девочек. Большинство тератом этой локализации доброкачественные, организмоидные. Они достигают иногда очень большого размера и тогда затрудняют течение родов. Могут заполнять полость малого таза, не повреждая при этом кости таза. Опухоль состоит из структур, напоминающих органы, и разнообразных тканей, например петель кишки, ткани печени, рудиментов конечностей и др. (рис. 332). Реже встречаются когда наряду со зрелыми тканями преобладает рост карциномоподобных солидных или папиллярных структур. Папиллярные разрастания являются производными экстраэмбриональных тканей (трофобласта).

Из тератом яичников у детей по сравнению со взрослым чаще встречаются злокачественные тератобластомы, чем доброкачественные дермоидные кисты. Они имеют характер многокамерных кист, состоящих

Рис. 332. Крестцово-копчиковая тератома у девочки:

а - многослойный плоский эпителий; б - жировая клетчатка; в - железистая ткань

из зрелых тканей, между которыми встречаются поля солидных разрастаний, недифференцированного эмбрионального и экстраэмбрионального характера. Такие тератобластомы могут давать метастазы в легкие. У детей наблюдаются случаи зрелых тератом, состоящих из дифференцированных тканей, которые при оперативном удалении дают, однако, обсеменение по брюшине.

Тератомы яичек чаще встречаются у детей в возрасте моложе 2 лет, нередко обнаруживаются с рождения. Тератомы яичек в противоположность тератомы яичников у детей чаще бывают доброкачественными. У взрослых, наоборот, они чаще бывают злокачественными. Злокачественные тератомы описаны у мальчиков в возрасте 15-16 лет: гистологически они чаще состоят из производных эпителиальной ткани - плоского ороговевающего эпителия, слизистых желез, недифференцированной эпителиальной ткани.

Забрюшинные и мезентериальные тератомы в большинстве случаев проявляются с рождения или в возрасте 2-3 лет. Они достигают большого размера, чаще встречаются у девочек. Располагаются ближе к диафрагме, чем к тазовой области, как правило, доброкачественные, очень редко бывают злокачественными.

Крупные поликистозные и солидные тератомы с наличием незрелых тканей всегда бывают злокачественными.

Тератомы зева (врожденные полипы зева) - полиповидные образования, встречающиеся у плодов и новорожденных. Располагаются в области верхнего купола глотки, откуда растут в виде полиповидных разрастаний, одна часть которых покрыта слизистой оболочкой, другая - кожей. Достигают иногда значительного размера и тогда затрудняют роды. Как правило, они состоят из зрелых тканей и рудиментарных органов. Иногда встречаются высокодифференцированные формы, соответствующие неполноценному второму близнецу, достигающему размера головы ребенка; опухоль прикрепляется в области челюстей или зева (так называемый epignatus). Злокачественные тератомы этой области встречаются редко.

Внутричерепные тератомы в половине случаев бывают злокачественными, содержат эмбриональные растущие ткани. В редких случаях экстрапинеальные тератомы бывают хорионэпителиомами, они дают гематогенные метастазы в легкие, располагаются в области основания черепа. Описаны у плодов и новорожденных. У мальчиков часто локализуются около шишковидной железы и могут сопровождаться эндокринными нарушениями в виде преждевременного полового созревания.

Тератобластома - злокачественный аналог тератомы, в ней всегда имеются поля незрелой активно пролиферирующеи эмбриональной или чаще экстраэмбриональной ткани, которые могут комбинироваться с элементами зрелых тканей. Тератобластомы растут быстро и метастазируют. В метастазах обнаруживается, как и в первичном узле, комбинация зрелых и незрелых тканей. Реже встречаются тератобластомы, состоящие только из незрелых, как правило, экстраэмбриональных тканей.

Опухоли из камбиальных эмбриональных тканей

Медуллобластома - злокачественная опухоль из нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток - медуллобластов. Состоит из овальных или округлых клеток со скудной почти неразличимой цитоплазмой. Клетки складьгваются в розетки (образуют кольцевидные структуры), в центре которых обнаруживаются клеточные отростки. Типичным является образование ритмичных структур, имеющих вид клеточных рядов или колонок (рис. 333). Считают, что в ходе онтогенеза медуллобласты дифференцируются на нейробласты и спонгиобласты. Опухоль встречается преимущественно у детей, локализуется в области мозжечка по средней линии - по линии смыкания медуллярной трубки. Она мягкой консистенции, серовато-розового цвета, прорастает ткань мозга и мягкую мозговую оболочку. Метастазирует по ликворным путям в пределах ЦНС. Очень редко дает гематогенные метастазы в легкие.

Ретинобластома - злокачественная опухоль из эмбриональных недифференцированных клеток сетчатки глаза. Некоторые считают, что источником развития являются также медуллобласты. Опухолевые массы серовато-желтого цвета, мозговидной, мягкой консистенции. Опухоль состоит из круглых и овальных клеток, образует розетки, склонна к некрозам, часто имеет вид муфт, расположенных вокруг сосудов. Очаги некроза легко подвергаются кальцинозу. Ретинобластомы встречаются чаще у детей в возрасте моложе 2 лет, бывают двусторонними, иногда возникают спонтанно, иногда имеют наследственный характер (наследуются по доминантному типу). Описаны единичные случаи спонтанного излечения (реверсии). Опухоль прорастает окружающие ткани, приводит к выпячиванию глаза, обезображивает лицо, прорастает в область основания черепа. Метастазирует в кости, печень, реже - в легкие и лимфатические узлы.

Рис. 333. Медуллобластома у девочки

3 лет 2 мес

сти, забрюшинном пространстве. Может возникать мультицентрично - в обоих надпочечниках, в надпочечнике и ганглиях грудной полости и др. Имеет вид узла в тонкой капсуле, который разрушает надпочечник, на разрезе розовато-белого цвета, с многочисленными некрозами и кровоизлияниями. Гистологически опухоль состоит из круглых лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой цитоплазмой - симпатогониев, откуда старое название этого недифференцированного вида опухоли - симпатогониома. Клетки образуют розетки (рис. 334), в центре которых при импрегнации серебром выявляются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с кариорексисом и кровоизлияния. В более дифференцированных опухолях - симпатобластомах клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра светлее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена отчетливее. Еще более дифференцированный тип опухоли - ганглионейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных клеток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые доброкачественные ганглионевромы и ганлионейрофибромы (рис. 335), как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Нейробластома растет быстро и широко метастазирует. Различают два типа метастазов: 1) в регионарные лимфатические узлы и печень; 2) в кости скелета - ребра, позвоночник, кости таза и черепа. Иногда наблюдаются метастазы в кожу. Клиническое течение у детей может сопровождаться повышением артериального давления, потливостью вследствие секреции клетками опухоли катехоламинов, которые у больного можно

обнаружить в крови и в моче. Нейробластома чаще встречается у детей до 1 года, но может наблюдаться до 11-летнего возраста. Описаны случаи нейробластомы у плодов и новорожденных, у взрослых она описывается как казуистика.

Опухоли у детей, развивающиеся по типу опухолей у взрослых

Преобладающими опухолями у детей являются опухоли ЦНС - астроцитомы и опухоли кроветворной ткани (лейкозы, злокачественные лимфомы). Из доброкачественных опухолей мягких тканей следует отметить юношескую ангиофиброму носоглотки. Встречается в возрасте 8-18 лет. Имеет плотную консистенцию и вид полипозных разрастаний, покрытых слизистой оболочкой, локализуется в носоглотке, растет очень быстро, заполняет полость носа, прорастает кости лицевого скелета, основания черепа. Часто изъязвляется, кровоточит, инфицируется. Микроскопически является фибромой с наличием сочных фибробластов и большого числа тонкостенных сосудов (рис. 336). Радикально удалить опухоль трудно, после операции она часто рецидивирует. Иногда после полового созревания подвергается реверсии. Хотя структура опухоли доброкачественная и метастазов не наблюдается, клиническое течение и прогноз неблагоприятные.

Частыми опухолями у детей являются опухоли костей: доброкачественные - остеомы и хондромы, остеобластокластомы и злокачественные - остеосаркомы, саркомы Юинга. Доброкачественные хондромы, или так называемые хрящевые экзостозы, часто встречаются у детей школьного возраста в области конечностей. Остеосаркомы (включая саркому Юинга) составляют 18% всех сарком у детей; хондросаркомы у детей встречаются редко. В половине случаев остеосаркомы локализуются в нижнем метафизе бедра, встречаются у детей преимущественно 11-14 лет. Обладают очень быстрым прогрессирующим ростом и широко метастазируют.

Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша. Поэтому подавляющее большинство опухолей у детей развивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне, часто располагавшихся не на месте - дистопично. Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.

У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей является частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных, в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще.

Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являются опухоли кожных покровов - ангиомы и невусы.

Среди саркрм в детском возрасте преобладают лимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детей от периода новорожденности до 6-летнего возраста. Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

23. Тератомы и тератобластомы, их виды.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы (см. Опухоли). Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы .

24. Опухоли из сосудов. Ангиомы у детей.

Капиллярная, или гипертрофическая, гемангиома (см. Опухоли) - гамартома из пролиферирующих капилляров, имеет вид дольчатого узелка синеватого или красноватого цвета. Это самая частая доброкачественная опухоль у детей. Однако иногда, особенно у детей грудного возраста, она начинает быстро расти. Редко встречаются гигантские врожденные частично капиллярные, частично - кавернозные гемангиомы, сопровождающиеся тромбоцитопенией, массивными кровотечениями со смертельным исходом (синдром Казабаха-Меррита). Локализуются капиллярные ангиомы преимущественно в коже, реже - в печени и других органах и характеризуются высокой пролиферативной способностью. Они могут изъязвляться, и тогда у детей грудного возраста они служат источником сепсиса. Особенностью капиллярных ангиом является инфильтративныи характер роста, с чем связаны частые рецидивы после их удаления. Метастазов опухоль никогда не дает.

Кавернозная гемангиома - скорее порок развития сосудов, чем истинная опухоль, встречается у детей реже, чем капиллярная. Локализуется в печени, коже, желудочно-кишечном тракте и в других органах. У детей грудного возраста изредка наблюдаются врожденные гигантские кавернозные ангиомы, занимающие до 2/3 объема печени. Такие больные погибают от кровотечений. Гемангиомы могут подвергаться рубцеванию - самопроизвольной регрессии.

25. Нефробластома (опухоль Вильмса).

Нейробластома - наиболее частая солидная детская опухоль, развивающаяся за пределами ЦНС. Частота нейробластомы составляет 6-8 случаев на миллион детей. Среди всех новообразований у детей она составляет 14%. В 85-90% нейробластомы обнаруживают у детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома бывает несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков.Существует наследственная предрасположенность к развитию нейробластомы. Частота опухоли повышена у близнецов и сибсов, при синдроме Видеманна-Бекуита, нейрофиброматозе. У маленьких детей опухоль, как правило, обнаруживают случайно при пальпации живота или рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. У старших детей опухоль в большинстве случаев, к сожалению, диагностируют лишь при проявлении отдалённых метастазов. Диагностика нейробластомы основана на клинических и морфологических данных. Результаты биохимических и цитогенетических исследований помогают в диагностике, но недостаточно специфичны. В крови пациентов увеличена концентрация катехоламинов, в 90% повышено их выделение с мочой. В клинической практике используют определение суточной экскреции ванилилминдальной и гомованилиновой кислот.

Нейробластома развивается из клеток неврального гребешка. Наиболее частая (до 40%) локализация - мозговое вещество надпочечников и параспинальные ганглии, реже - область таза, шеи, груди. У взрослых нейробластомы изредка находят в области головы, шеи, ног.

Морфология . Макроскопически нейробластома имеет вид узла, его размеры могут значительно варьировать. Часть нейробластом чётко отграничена от окружающих тканей и может иметь тонкую капсулу, другие обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечную и нижнюю полую вены, аорту). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тканями, напоминающими вещество мозга. В крупных опухолях нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты. Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли. В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами (рис. 24-7). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и расположены в фибриллярной строме. Иногда в опухолях наблюдают формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронной микроскопии в опухолевых клетках видны нейросекреторные гранулы и нервные отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию клеток типа ганглиозных - крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром с хорошо выраженными ядрышками, в ткани опухоли увеличено количество фибриллярной стромы. Опухоль с законченной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окружёнными пучками соединительной ткани, нервных волокон, шванновскими клетками. Такие опухоли называют ганглионейромами. Опухоль может иметь участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы устанавливают лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Ряд нейробластом подвергается дифференцировке и дозревает до ганглионейром или спонтанно регрессирует. Регрессия чаще происходит при маленьких размерах опухоли. Метастазы наблюдают в 50% случаев нейробластом у детей до 1 года и в 70% случаев в более старшем возрасте. Наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, костный мозг, кости, печень, подкожную клетчатку.

26. Гепатобластома.

Частота гепатобластомы - 1 случай на 100 тыс. детей до 15 лет. Среди опухолей детского возраста она составляет не более 5%. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек. Более половины случаев выявления опухоли происходит в возрасте до 2 лет.У детей с гепатобластомами описывают ряд хромосомных аномалий, менее постоянных, чем при нейробластоме [потеря гетерозиготности 11р15.5, изохромосома i(8q), трисомия 20, трисомия 2, мутация гена р53 в кодоне 249]. Описаны семейные случаи гепатобластомы. Возможно сочетание опухоли с рядом заболеваний и состояний: гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, меккелевым дивертикулом. Не обнаружено связи опухоли с приёмом матерью во время беременности гепатотоксических веществ (алкоголя, нитрозаминов, эстрогенов), а также с гепатитом, перенесённым во время беременности. В то же время, существуют указания на связь гепатобластомы с фетальным алкогольным синдромом.

Клинические проявления гепатобластомы. Обычно опухоль обнаруживают случайно при пальпации живота. Сопутствующее повышение содержания α-фетопротеина в крови используют для диагностики опухоли и выявления рецидивов. Реже опухолевые клетки синтезируют хорионический гонадотропин, что может вызвать преждевременное половое созревание. Типично развитие выраженного тромбоцитоза в связи с синтезом опухолью тромбопоэтина.

Обычно гепатобластома развивается в правой доле печени, иногда в обеих долях. Опухоль имеет вид плотного многоузлового образования желтовато-коричневого цвета, может быть окружена капсулой. Часто возникают очаги некроза с образованием кистозных полостей и кровоизлияний.

Морфология . Микроскопическая картина зависит от степени зрелости опухолевых клеток, соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов опухоли. Эпителиальный компонент опухоли может быть представлен крупными светлыми клетками с круглым ядром, напоминающими нормальные гепатоциты плода. Клетки образуют колонки, такие участки бывает трудно отличить от нормальной печени плода. В менее зрелых опухолях клетки с меньшим ободком цитоплазмы нередко образуют тубулярные структуры; в таких опухолях часты митозы. Анапластические формы гепатобластомы могут быть крупно- и мелкоклеточными.

Иммуногистохомически в гепатобластомах обнаруживают α-фетопротеин, в ряде случаев - рецепторы трансферрина. Возможный маркёр - печёночный белок, связывающий жирные кислоты.

Прогноз . При сочетании хирургического лечения и комбинированной химиотерапии 18-месячная выживаемость достигает 80%. На прогноз влияет плоидность (диплоидные опухоли имеют лучший прогноз по сравнению с гиперплоидными). Вероятно, как и при других эмбриональных опухолях, у маленьких детей прогноз лучше.

27. Медуллобластома. Нейробластома

Нейробластома - злокачественная опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. В последнее время появилась точка зрения, что нейробластомы гистогенетически относятся к апудомам, так как они выделяют катехоламины. Локализуются в области надпочечников, симпатических узлов шеи или грудной полости, забрюшинном пространстве. Может возникать мультицентрично - в обоих надпочечниках, в надпочечнике и ганглиях грудной полости и др. Имеет вид узла в тонкой капсуле, который разрушает надпочечник, на разрезе розовато-белого цвета, с многочисленными некрозами и кровоизлияниями. Гистологически опухоль состоит из круглых лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой цитоплазмой - симпатогониев, откуда старое название этого недифференцированного вида опухоли - симпатогониома. Клетки образуют розетки (рис. 334), в центре которых при импрегнации серебром выявляются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с кариорексисом и кровоизлияния. В более дифференцированных опухолях - симпатобластомах клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра светлее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена отчетливее. Еще более дифференцированный тип опухоли - ганглионейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных клеток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые доброкачественные ганглионевромы и ганлионейрофибромы , как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Лекция. Опухоли у детей .

Профессор Кравцова Г.И.

Среди всех встречающихся злокачественных новообразований только 0,5 % приходится на детей в возрасте до 15 лет, вместе с тем, среди детского населения опухоли являются второй по частоте после несчастных случаев причиной смерти. В большинстве стран и регионов мира заболеваемость составляет 110–130 случаев на миллион детского населения в год.

Детские опухоли имеют ряд особенностей, что требует специального подхода к их диагностике и лечению.

Особенности детских опухолей:

1. Преобладают доброкачественные опухоли, которые чаще локализуются в мягких тканях, коже, костях.

2. Существует предрасположенность некоторых органов и тканей к возникновению опухолей в детском возрасте, например, симпатическая нервная ткань, почки, мягкие ткани.

3. Среди злокачественных опухолей доминируют лейкемия, саркомы мягких тканей, нейробластомы, в то время как у взрослых чаще встречаются раки, причем у взрослых чаще наблюдаются рак желудка, легких, кишечника, молочной железы, матки, у детей – щитовидной железы, почки, назофарингеальной области.

4. 80–90% опухолей у детей в возрасте до года – врожденные, всего врожденный характер опухолей отмечается почти у 25 % детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно.

5. Многие опухоли детского возраста (2/3 доброкачественных опухолей) имеют дизонтогенетическое происхождение, т. е связаны с тканевыми пороками развития пораженного опухолью органа (сосудистые, фиброзные гамартомы, герминоклеточные опухоли, нефробластома, гепатобластома).

6. Опухоли у детей, особенно в раннем возрасте, нередко сочетаются с врожденными пороками развития (ВПР), например, синдром Дауна и лейкоз.

Особенностями опухолей детского возраста в морфологическом аспекте являются: а) высокий уровень пролиферации неопластических клеток и быстрый рост не только в злокачественных, но и некоторых доброкачественных (например, инфантильная гемангиома) опухолях, особенно у детей грудного и раннего детского возраста; б) несмотря на высокий пролиферативный индекс, отмечается способность опухоли к дифференцировке и вызреванию, что иногда наблюдается в нейробластомах, эмбриональной рабдомиосаркоме и герминоклеточных опухолях; в) выраженная вариабельность гистологического строения не только в группе опухолей, но и в одной опухоли (нефробластома, гепатобластома, опухоль желточного мешка).

Наследственность.

У детей чаще, чем у взрослых, отмечаются генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность к опухолевому росту.

В пользу этого свидетельствуют: 1) группа наследственных опухолевых синдромов (синдромы Гиппеля – Линдау, Горлина, Штурге – Вебера, Гарднера, туберозный склероз и др.); 2) аутосомно-рецессивные нарушения репараций ДНК (пигментная ксеродерма и анемия Фанкони), при которых часты злокачественные опухоли; 3) синдромы с хромосомными поломками (атаксия – телеангиэктазия, синдром Блума); 4) хромосомные синдромы (синдром Дауна, 11q−, 13q−), при которых имеются как ВПР, так и опухоли, как правило, дизонтогенетические; 5) семейные формы опухолей и 4) сочетание опухолей с ВПР, например, нефробластома сочетается с синдромом Видемана – Беквита и аниридией, нейрофиброматоз 1 типа – с ВПР конечностей.).

Классификация .

Классифицирование детских опухолей для статистических целей ведется в соответствии с Международной классификацией болезней для онкологии (ICD-O), в которой эти опухоли распределены в 12 основных диагностических группах: лейкемии, лимфомы, опухоли ЦНС, опухоли симпатической нервной системы, ретинобластома, опухоли почек, печени, костей, мягких тканей, герминоклеточные, эпителиальные и другие редкие или неспецифические новообразования.

Структура.

1. Лейкемии – 1/3 всех опухолей (1/4 – острый лимфобластный лейкоз).

2. Опухоли головного и спинного мозга (преимущественно астроцитарные) составляют 20–25 %.

3. Злокачественные лимфомы – 11 %.

4. Опухоли эмбриональной природы – нефробластома, нейробластома, ретинобластома, гепатобластома – 15 %.

5. Злокачественные опухоли мягких тканей, среди которых преобладает рабдомиосаркома – 6 %.

6. Герминоклеточные опухоли – 2 %.

7. Различные варианты первичных карцином – 2 %.

Особенностью эпидемиологической ситуации в Беларуси и некоторых областях Украины и России является значительное увеличение заболеваемости детей раком щитовидной железы в 90-е годы, спустя короткое время после аварии на Чернобыльской атомной станции.

Нейробластома – одна из наиболее частых детских опухолей, занимает четвертое место после лейкозов, злокачественных лимфом и опухолей мозга. Наиболее уязвимый возраст у детей – с момента рождения и до 4 лет. Нейробластома – это эмбрионального типа мелко-круглоклеточная опухоль, которая содержит разное количество нейропиля и возникает из клеток-предшественниц нервного гребешка. Чаще всего первичные очаги нейробластомы локализуются в надпочечниках и симпатических брюшных ганглиях, несколько реже – в симпатических ганглиях грудной полости и еще реже – в шее и в малом тазу. Существуют и нетипичные места локализации - орбита, легкие, кожа, яичники, семенной канатик, мочевой пузырь.

Большинство нейробластом функционально активны и сопровождаются повышенной продукцией катехоламинов и выделением их метаболитов с мочой, что используется в диагностике заболевания.

Макроскопические особенности нейробластомы во многом зависят от ее первичной локализации.

В случаях типичной локализации (надпочечники либо заднее средостение) нейробластома имеет вид четко очерченного солидного узла диаметром от 1 до 10 см, покрытого плотной фиброзной псевдокапсулой. На разрезе опухоль представлена несколькими узлами с пестрой окраской от темно-красного до коричневого или серо-коричневого цвета. Нередки кровоизлияния, которые приводят к формированию кист. Кроме того, макроскопически могут выявляться очаги некроза и/или кальцификации. Вненадпочечниковые нейробластомы могут состоять из нескольких соприкасающихся между собой узлов либо могут быть представлены нечетко определяемым инфильтрирующим образованием в плотном фиброзном ложе.

Микроскопически в нейробластомах в том или ином виде можно выделить три основных компонента: нейробластоматозный, ганглионейроматозный и промежуточный. Опухолевые нейробласты - недифференцированные мелкие круглые клетки с большими ядрами и узким ободком цитоплазмы. В ядрах хорошо различим хроматин, имеющий вид «соли с перцем», много ядрышек, они крупные и хорошо видны при обычных окрасках. Часты митозы, полиморфизм клеток выражен отчетливо.

Ганглионейроматозный компонент представлен ганглиозными клетками и пучками тончайших отростков – нейритов, окруженных шванновскими клетками, имеющими вид мелких веретенообразных или продолговатых клеток.

Промежуточный компонент состоит из различных сочетаний нейробластов, зрелых и атипичных ганглиозных клеток, параллельно расположенных пучков нейропиля и веретенообразных или продолговатых клеток, которые, вероятно, являются созревающими шванновскими клетками.

К специфическим гистологическим структурам в нейробластомах относятся истинные и ложные розетки. Истинные розетки (синоним: розетки Флекснера) представляют собой концентрические клеточные образования с центрально расположенным каналом. Ложные розетки (синоним: розетки Хомера Райта, псевдорозетки с центральной фибриллярностью) не содержат канала, в их центральной части располагаются переплетающиеся отростки клеток.

Наличие или преобладание одного из компонентов позволяет разделить нейробластомы внутри себя по агрессивности и прогнозу. Так, выделяют недифференцированную нейробластому, где гистологически доминирует нейробластомный компонент. Более зрелый вариант – ганглионейробластома – характеризуется преобладанием ганглионейроматозного компонента. Ганглионеврома – самый зрелый вариант нейробластомы и по своей клинической характеристике абсолютно доброкачественна. Гистологически она представлена исключительно ганглионейроматозным компонентом.

Нейробластома метастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфоузлы и гематогенным путем в легкие, костный мозг, печень, кожу.

Медуллобластома одна из частых эмбриональных детских опухолей - примерно 20% всех случаев новообразований ЦНС в детском возрасте. Изредка встречается у взрослых. Ее типичная локализация - червь мозжечка с инфильтративным ростом в полушария мозжечка, ствол головного мозга, мягкие мозговые оболочки, просвет и стенки IV желудочка. Метастазирует преимущественно по ликворным путям.

Выделяют несколько гистологических вариантов медуллобластомы – недифференцированный, с нейрональной, с глиальной дифференцировкой и др. Все они обладают схожим биологическим поведением и относятся к опухолям IV степени злокачественности.

Недифференцированная (классическая) медуллобластома имеет солидное строение без признаков дифференцировки опухолевых клеток, встречается очень редко. Определяются многочисленные митозы и очаги колликвационного некроза, иногда с формированием псевдопаллисад.

Медуллобластома с нейрональной дифференцировкой - самый частый вариант опухоли (40%). Наряду с солидными полями недифференцированных клеток встречается нейрональная дифференцировка, проявляющаяся наличием нейробластических розеток Хомера-Райта; колонкообразным расположеним клеток и др. При глиальной дифференцировке в опухоли определяются участки астроцитарной дифференцировки в виде положительного иммунного окрашивания клеток с антителами к кислому глиальному фибриллярному белку. Возможно сочетание нейрональной и глиальной дифференцировки.

Среди генетических нарушений в медуллобластомах чаще выявляется делеция короткого плеча 17 хромосомы. Использование послеоперационной радио- и химиотерапии позволяет увеличить продолжительность жизни больных медуллобластомой до 5 лет в 50-70% случаев. В возрасте до одного года радиотерапия не проводится и прогноз неблагоприятен.

Ретинобластома (РТБ) – злокачественная эмбриональная опухоль, исходящая из недостаточно дифференцированной оптической части сетчатки. Среди опухолей глаз она занимает первое место с популяционной частотой 1:14000 детей. Средний возраст больных составляет примерно 13 месяцев, в 89 % случаев диагностируется в возрасте до 3 лет. После 7 лет РТБ наблюдается редко. Описаны единичные случаи заболевания у взрослых.

В большинстве случаев РТБ односторонняя (65-80 %). Поражение обоих глаз отмечается в 20-35 % и может возникать разновременно. Очень редко наблюдается трехсторонняя РТБ - сочетание РТБ обоих глаз с примитивной нейроэктодермальной опухолью головного мозга.

Выделяют спорадическую (94 %) и семейную (6 %) формы РТБ. Спорадическая форма в 30 % случаев возникает в результате герминогенных и в 70 % соматических мутаций. Мутации, вызывающие возникновение ретинобластомы, затрагивают ген Rb, находящийся в позиции 13q14.1 - q14.2. Комбинация ретинобластомы с делецией длинного плеча 13-й хромосомы называется синдромом D-делеции. Если ребенок рождается с двусторонней РТБ, заболевание является наследственным и возникает в результате наследуемых или новых мутаций. Односторонняя спорадическая РТБ наследуется в 20% случаев. Семейная же форма представляет собой аутосомно-доминантное заболевание.

У больных с наследственной передачей опухоли существует риск возникновения остеосаркомы, а также других опухолей мягких тканей.

Клинически выявляется триада симптомов: желтоватое свечение в области зрачка, резкое снижение зрения, быстро увеличивающееся серо-желтое образование на глазном дне.

РТБ имеет вид узла мозговидной консистенции серо-желтого цвета, часто с кальцификатами и кровоизлияниями. При нередко возникающем некрозе опухолевая ткань становится слизеподобной.

РТБ может расти эндофитно, экзофитно, эндофитно-экзофитно и мультицентрически. При эндофитном росте опухоль врастает в стекловидное тело и переднюю камеру глаза с развитием вторичной глаукомы. Экзофитный рост сопровождается инфильтрацией опухолевыми клетками субретинального пространства с отслойкой сетчатки, может приводить к ее распространению на субарахноидальное пространство и инвазивному росту в головной мозг. В большинстве случаев РТБ растет эндофитно-экзофитно и иногда распространяется на орбиту. Мультицентрический рост наблюдается относительно часто.

Микроскопическая картина РТБ зависит от степени ее дифференцировки.

Недифференцированная РТБ состоит из солидных полей мелких мономорфных клеток со скудной цитоплазмой, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и округлыми ядрами с гранулярным хроматином. Часто обнаруживаются кальцификаты.

Дифференцированная РТБ гистологически характеризуется формированием специфических структур - розеток и «букетиков цветов» («fleurettes»). В РТБ встречаются розетки Хомера-Райта и Флекснера, наиболее характерны последние.

Прогноз заболевания во многом зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения, более благоприятен при дифференцированной форме РТБ.

Опухоль Вильмса (синоним: нефробластома (НБ), эмбриональная нефрома, эмбриональный рак) – злокачественная эмбриональная опухоль, микроскопически напоминающая незрелую почечную ткань на разных стадиях дифференцировки.

В 1899 г. М. Вильмс (M. Wilms) подробно описал клиническую и морфологическую картину этой опухоли и высказал предположение о происхождении ее из недифференцированной нефрогенной мезенхимы. С тех пор она стала называться опухолью Вильмса (Wilms tumor, WT). В настоящее время все авторы считают, что опухоль развивается из метанефрогенной бластемы, отсюда более современное название – нефробластома.

НБ – самая распространенная почечная опухоль у детей. Чаще диагностируется в возрасте 2–4 года, редко у взрослых и новорожденных.

НБ нередко сочетается с ВПР, практически всех органов и систем. Особенно характерно сочетание с аниридией (синдром аниридия – опухоль Вильмса), гемигипертрофией и синдромом Видемана – Беквита. Часты сочетания с ВПР ЦНС, мочевой и половой систем. В возникновении НБ имеет значение мутации генов WT. Семейный характер опухоли установлен в 1 % случаев, наследственный - в 15–20 % случаев, при двустороннем поражении – в 38 %).

Макроскопическое строение . Как правило, опухоль представлена одним узлом, реже двумя, не связанными между собой. Очень редко встречается мультицентрический рост. Размеры широко варьируют, может достигать гигантских размеров. На разрезе опухоль беловато-розовая (напоминает саркому) или пестрая с очагами некроза и кровоизлияний. Изредка встречаются участки обызвествления (особенно после химиотерапии) и даже оссификации. Характерны вторичные кисты вследствие некроза и кровоизлияний и истинные первичные эпителиальные кисты (кистозная НБ). Опухоль отделена от почечной ткани фиброзной псевдокапсулой, долго растет экспансивно, позднее прорастает в окружающие ткани НБ обычно односторонняя, двусторонний характер отмечен в 5 % - 38 % случаев. Описана экстраренальная локализация НБ.

Микроскопическое строение. Типичная НБ состоит из трех компонентов – бластемного, эпителиального и мезенхимального. Бластемные клетки – это относительно мелкие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом. Ядра округлые или овальные, цитоплазма едва различима. Часты митозы. Эпителиальный компонент обычно представлен маленькими трубочками типа почечных канальцев или трубочками, выстланными примитивным недифференцированным эпителием (примитивные канальцы) и/или из гломерулоподобных структур различной дифференцировки. Мезенхимальный компонент представлен тканями различной мезенхимальной дифференцировки, наиболее часты фиброзная и миксоидная. Встречаются также хрящевая, костная, жировая, гладкие и поперечнополосатые мышцы, нейроэндокринные клетки.

Если все три компонента находятся в равном соотношении, такая опухоль называется «классической» (трехфазная НБ). Если один из компонентов доминирует (более 65 % площади), то опухоль является монофазной и обозначается согласно преобладающему компоненту (преимущественно бластемная, эпителиальная или мезенхимальная НБ.

Метастазирует в легкие, реже – в печень, лимфатические узлы (регионарные и отдаленные), кости.

Гепатобластома (синоним: эмбриоанльный рак, эмбриональная смешанная опухоль, эмбриональная гепатома) (ГПБЛ) - злокачественная опухоль из клеток, напоминающих примитивные клетки печеночной паренхимы или представленная сочетанием этих клеток с мезенхимальным компонентом. Это самая частая первичная опухоль печени у детей. Диагностируется в возрасте до 5 лет, чаще в первые 2 года жизни. Кроме того, она может явиться причиной внутриутробной гибели плода и источником метастазов в плаценту.

Патогномоничным для ГПБЛ считается значительное увеличение в плазме крови уровня альфа-фетопротеина (АФП), которое отмечается у 80-90 % больных. Определение уровня АФП в сыворотке крови не только помогает установить первичный диагноз, но и следить за динамикой развития болезни. ГПБЛ сочетается с синдромами множественных пороков развития, особенно часто синдромом Видемана-Беквита. Описано также сочетание с гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, трисомией 21 и 18, а также гликогенозом 1 типа и другими.

Макроскопическое строение. Опухоль обычно солитарная (85% случаев), реже отмечается несколько первичных узлов и множество мелких узелков-сателлитов. Чаще локализуется в правой доле. Размеры вариабельны. Опухоль обычно четко отграничена и даже инкапсулирована, однако граница с неизмененной печенью может быть как отчетливой, так и размытой. На разрезе, как правило, дольчатого вида вследствие наличия фиброзных перегородок, разделяющих разнообразные по цвету (темно-коричневые, серые и черные) опухолевые узлы мягкой или плотной консистенции. Такая пестрота обусловлена наличием фокусов некроза и кровоизлияний, а также кист, заполненных кровью.

Микроскопическое строение ГПБЛ весьма полиморфно. Опухоль представлена сочетанием эпителиального и мезенхимального компонентов. Эпителиальный компонент состоит из опухолевых эпителиальных клеток различной степени дифференцировки, среди которых выделяют: А - высокодифференцированные "фетальные" гепатоциты, или зрелые клетки, наиболее близкие по строению к нормальным гепатоцитам; Б - низкодифференцированные "эмбриональные" клетки. Они меньшие фетальных, овальной формы с более крупными гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Митозы встречаются более часто, чем в фетальных клетках. Гликоген, муцины, липиды и желчные пигменты отсутствуют; В - большие атипичные гепатоциты. Они крупнее фетальных и эмбриональных; Г - маленькие примитивные "анапластические" клетки. Необходимо отметить, что практически все типы опухолевых клеток всегда по размеру меньше нормальных гепатоцитов.

Мезенхимальный компонент в большинстве случаев представлен очагами эозинофильного "остеоид"-подобного матрикса, реже обнаруживаются хрящ, поперечно-полосатые мышцы, формирующиеся нервные ганглии.

В зависимости от соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов различают: 1) эпителиальный, 2) смешанный (эпителиально-мезенхимальный) и 3) неклассифицируемый типы (варианты).

Эпителиальный тип составляет 50-60 % всех случаев ГПБЛ. Чаще всего встречаются чисто фетальный и смешанный фетально-эмбриональный подварианты.

Чисто фетальный вариант характеризуется классической микроскопической картиной сочетания светлых и темных клеток, что придает опухоли весьма характерный вид. Выявляется балочное строение. Балки состоят из 2 или 3 слоев клеток, разделенных хорошо сформированными синусоидами. В синусоидах (главным образом в нелеченных случаях) всегда содержатся гемопоэтические клетки. В цитоплазме опухолевых клеток может быть желчь, но желчные протоки в опухоли не определяются. В фетально-эмбриональном варианте отмечается сочетание фетальных и эмбриональных клеток.

Смешанный эпителиально-мезенхимальный тип включает, наряду с эпителиальным, выраженный мезенхимальный компонент. В случаях невозможности отнести опухоль ни к одному из описанных выше вариантов строения, говорят о неклассифицируемом типе .

Герминоклеточные опухоли (ГКЛО) состоят из примордиальных зародышевых половых (герминогенных) клеток или из эмбриональных соматических клеток, локализуются в гонадах и экстрагонадно, чаще всего в крестцово-копчиковой области, забрюшинной клетчатке, переднем средостении, пинеальной области, голове и шее. Описаны во многих других органах. Относятся к дизонтогенетическим опухолям.

Классификация . В основу большинства современных классификаций ГКЛО положен гистогенетический принцип происхождения опухолей из примордиальных плюрипотентных герминогенных клеток.

Классификация ГКЛО.

1. Опухоль желточного мешка (ОЖМ).

2. Герминома: (семинома, дисгерминома).

3. Эмбриональный рак (ЭР).

4. Хориокарционома (ХК).

5. Полиэмбриома.

6. Гонадобластома.

7. Тератома:) зрелая; б) незрелая; в) зрелая или незрелая тератома в сочетании с компонентами 1–4-й групп (злокачественная).

Опухоли 1–5-й групп – злокачественные, тератома бывает доброкачественной (зрелой и незрелой) и злокачественной.

Тератома (от греч. teratos – урод, oma – опухоль) – опухоль, дифференцирующаяся в направлении трех зародышевых листков (экто-, мезо- и энтодермы). Тератома может также дифференцироваться в направлении структур одного или двух зародышевых слоев. К таким тератомам относятся эпидермальные кисты, струма и эпендимома яичника, нейроэктодермальные гетеротопические опухоли, локализующиеся вне ЦНС, – в гонадах, почках, других органах. Тератомы локализуются в крестцово-копчиковой области, средостении, области головы и шеи, зева (врожденный полип зева и эпигнатус), забрюшинной области, половых органах и многих др. органах.

Тератомы делятся на три подтипа – зрелые, незрелые и со злокачественным компонентом.

Зрелые тератомы – доброкачественные, высокодифференцированные опухоли. Гистологически может быть зрелая нейроглия, кости, волосы, хрящ, гепатоциты, гладкие и поперечнополосатые мышцы и другие зрелые соматические структуры. Дефиниция зрелая тератома подразумевает отсутствие клеточных элементов злокачественных экстраэмбриональных опухолей или эмбрионального рака.

В незрелой тератоме имеются не полностью дифференцированные (незрелые) соматические структуры, которые воспроизводят процессы органогенеза у эмбрионов. Наиболее характерный компонент – незрелая нейроэктодерма с примитивными медуллобластоподобными клетками, нейробластами и нейробластомоподобными розетками. Эти структуры могут дифференцироваться в зрелую нервную ткань. Возможны также незрелые эпителиальные, почечная и печеночная ткани, хрящ, реже – примитивная мезенхима, рабдомиобласты. Как правило, незрелые ткани сочетаются со зрелыми. Тератомы из полностью незрелых тканей редки у детей. Около 80 % тератом детского возраста – доброкачественные (зрелые и незрелые). Незрелые тератомы способны метастазировать.

Тератома определяется как злокачественная , если в ней обнаруживаются компоненты ОЖМ, ЭР, герминомы или ХК, т. е. когда она по сути является смешанной герминоклеточной опухолью, а также саркоматозные, раковые поля или поля эмбриональных опухолей.

Крестцово-копчиковые тератомы . Это наиболее частая локализация тератом у детей. Составляют 1:40000 рождений, в 3 раза чаще встречаются у девочек. Большая часть их выявляется при рождении или в возрасте до года. Характерно сочетание с ВПР – аноректальными, мочевой и половой систем, позвоночника, которые отдельные авторы рассматривают как вторичные. Описаны семейные случаи пресакральных тератом с А–Д типом наследования в сочетании с дефектами крестца и стенозом анального отверстия.

В зависимости от локализации различают четыре типа крестцово-копчиковых тератом: 1) постсакральные; 2) постсакральные и пресакральные с преобладанием постсакрального компонента; 3) асимметричные «гантелевидные» опухоли с преобладанием пресакрального компонента; 4) полностью внутритазовые.

Наиболее часто встречаются постсакральные тератомы, которые локализуются снаружи от прямой кишки, располагаясь между ножками ребенка, иногда распространяясь на одну из ягодиц. Они покрыты кожей. При очень больших размерах опухоль может вызвать водянку плода, затруднять роды или разорваться, что приводит к массивному кровотечению.

Макроскопически доброкачественные крестцово-копчиковые тератомы обычно крупные, до 15–26 см в диаметре, инкапсулированы, четко отграничены. У детей старшего возраста имеются более маленькие по размерам опухоли. На разрезе опухоль кистозная или солидная. Кисты содержат серозную жидкость, слизь, сыровидные или хлопьевидные белковые массы, кровянистую жидкость, а также рудиментарные органы (например, зубы) и ткани плода. На рентгенограммах в 20–50 % случаев определяются очаги обызвествления или зубы. Солидный характер опухоли часто коррелирует со злокачественностью.

Микроскопически в большинстве случаев выявляются хорошо дифференцированные ткани. Основную часть опухоли составляют ткани эктодермального происхождения. Практически может определяться любая ткань. Примитивная нейроэктодерма – наиболее характерный незрелый компонент, однако он обычно не является показателем злокачественности. В 65–75 % случаев крестцово-копчиковые тератомы зрелые, доброкачественные. На прогноз оказывают влияние следующие факторы: а) увеличение возраста к моменту диагноза; б) преобладание пресакрального или тазового компонента; в) включение структур ОЖМ или других злокачественных ГКЛО; г) наличие осложнений.

Отмечена корреляция между возрастом ребенка и прогнозом. Считается, что у новорожденных большинство тератом доброкачественные, а у детей в возрасте 1 год уже 37% злокачественные. В связи с этим необходимо раннее хирургическое удаления опухоли сразу после установления диагноза. В большинстве случаев единственный метод лечения – хирургический.

Тератома яичников – вторая по частоте локализация тератом у детей, составляет около 28 % всех детских тератом. Пик выявляемости – 9–11 лет.

Клинически часто асимптоматична, пока не достигает больших размеров. Могут наблюдаться симптомы преждевременного полового созревания – увеличение молочных желез, рост волос на лобке, ранние менструации. При злокачественных тератомах отмечается увеличение АФП или βХГН.