Родовая опухоль. Родовые травмы
Родовой травматизм занимает третье место в структуре перинатальной смертности. Родовые травмы можно подразделить на механические и гипоксические. Механические родовые травмы: несоответствия размеров ребенка и родовых путей. Со стороны ребенка - крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие. Со стороны матери - аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы, перенесенные травмы с повреждением костей таза), а так же длительность акта родов, особенности внутриутробного развития плода..
Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум - экстрактора и др К механическим формам родовых травм относятся: родовая опухоль, кефалогематома, кровоизлияния в мышцы, переломы костей, повреждения нервов. К гипоксическим родовым травмам относятся поражения головного и спинного мозга, а также внутренних органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.
Основными симптомами являются чрезмерная возбудимость или угнетение. Чрезмерная возбудимость проявляется в том, что ребенок ведет себя беспокойно, часто плачет, отмечается тремор конечностей и судороги. Угнетение, напротив, проявляется в сонливости и слабом тонусе мышц, ухудшении рефлексов и расстройствах аппетита. Такие дети чаще срыгивают пищу.
При образовании родовой опухоли на голове она распространяется за пределы одной кости. Чаще встречается у детей первородящих матерей, при длительном прорезывании головы, у более крупных детей. Лечения опухоли не требует, самостоятельно проходит через 1-3 дня.
Кефалогематома Кефалогематома - это кровоизлияние под надкостницу какой - либо кости свода черепа, чаще теменной или затылочной, которое может появиться лишь через несколько часов после рождения. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна.
Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена. В первые дни жизни кеф. может увеличиваться. На 2-3- й недели жизни размеры кеф. уменьшаются, и полное рассасывание наступает к 6-8 неделе. Причина кеф. - отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания. Осложнения кеф.: анемия, вследствие значительной потери крови, желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния, нагноение. Лечение кефалогематомы: заключается в кормлении ребенка сцеженным материнским молоком в течение 3-4 дней, назначении глюконата кальция и витамина К.
Проблемы пациента: Нарушение питания, сна из - за общего состояния ребенка, гипогалактии; Основные принципы ухода: Ежедневно проводить мероприятия по уходу; Проводить утренний и вечерний туалет; Провести беседу с родителями; Создать покой Холод к голове Бережное отношение к новорожденному; По назначению врача вводить кровоостанавливающие средства (Викасол)
Терапия родовой травмы новорожденного Лечение данной патологии должно быть комплексным и продолжительным. Дети, страдающие родовыми травмами, должны желательно получать грудное молоко, хотя первое приложение к груди таких малышей, как правило, осуществляется не сразу после рождения. Вначале малышей выкармливают при помощи ложечки сцеженным молоком, после этого дают бутылочку. По разрешению врача возможно приложение ребенка к груди. Для устранения симптомов родовой травмы показаны процедуры физиотерапии и ЛФК. При особой тяжести случая медикаментозное лечение может продолжаться на протяжении нескольких лет.
Методы диагностики родовой травмы Эхоэнцефалография как метод ультразвуковой диагностики, основанный на свойстве ультразвука отклоняться на границе раздела сред с различной плотностью. Нейросонография - ультразвуковой метод исследования головного мозга ребенка через открытый родничок. При этом на область большого родничка устанавливается ультразвуковой датчик и путем его наклона спереди назад и от центра в стороны получают на экране ультразвукового прибора изображения мозга, наблюдения у невропатолога, ультразвуковая диагностика.
Профилактика родовой травмы новорожденного Так как основной причиной развития родовой травмы новорожденного и ее последствия является нехватка кислорода, то все усилия должны быть направлены на предупреждение данного патологического явления. Беременной женщине необходимо вести активный и здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, так как все это негативно сказывается на ребенке. Причиной развития кислородного голодания плода может стать инфекционное поражение организма матери, поэтому грамотная подготовка женщины к беременности приобретает особую важность. Перед зачатием необходимо пройти общее медицинское обследование и своевременно вылечить все заболевания.
В течение вынашивания ребенка необходимо тщательно следить за своим состоянием и консультироваться с врачом по поводу возникающих недомоганий. Каждая беременная должна встать на учет в консультации по месту жительства и вовремя проходить плановые исследования УЗИ, которые помогут вовремя распознать какие - либо отклонения развития Профилактика родовой травмы новорожденных заключается в своевременном выявлении и лечении осложнений и заболеваний беременных и рациональном ведении родового акта с учётом состояния плода.
Каждая новоиспеченная мама ожидает, что с ее новорожденным малышом все хорошо. Это, пожалуй, самый большой страх после родов: чтобы у крохи не обнаружилось никаких осложнений и патологий. И когда женщина слышит от врача о родовой опухоли у ее ребенка, то эти страшные слова буквально повергают ее в шок. Но в действительности данный диагноз нечасто несет в себе высокие риски. В большинстве случаев родовая опухоль у новорожденного неопасна.
Под таким страшным определением неонатологи подразумевают отек мягких тканей в предлежащей области тела малыша, то есть в том месте, которым он прокладывал себе дорогу в этот мир. Если ребеночек рождался вперед затылком, то отек образуется именно здесь, но, конечно же, не всегда. К этой и подобным родовым травмам располагают некоторые факторы:
- узкий таз у роженицы;
- неправильное предлежание плода;
- затянувшиеся роды, слабая родовая деятельность;
- кислородное голодание плода в родах;
- преждевременные роды;
Также было замечено, что у первородящих женщин и их детей родовые травмы встречаются чаще, в то время как при рождении уже не первого малыша родовые опухоли исчезают быстрее.
Если в течение продолжительного времени крохе приходится упираться той или иной частью тела в твердые тазовые кости матери, то в тканях образуются отеки вследствие задержки в них крови и лимфы. Кроме того, нередко в родах происходят разрывы хрупких детских сосудиков - вследствие того же сдавливания, недостаточности кислорода и перепада атмосферного давления между утробой матери и внешним миром.
Чаще всего бывает родовая опухоль у новорожденного на голове: на затылке, темени, лице (обычно на лбу), но при других видах предлежания она локализируется на ягодицах, промежности, бедрах или голенях. Отек не имеет четких очертаний, мягкий, но упругий на ощупь - наподобие теста. Цвет кожных покровов в этом месте может изменяться на желтый, красноватый и даже бордовый или синюшный, если кровоизлияние сильное.
Сама по себе родовая опухоль, как правило, неопасна, но она может скрывать более серьезные повреждения в головочке. В частности, нередко опухоль сочетается с кефалогематомой. Это тоже кровоизлияние, но оно локализируется в области между черепом и надкостницей поврежденной кости (теменной, затылочной, лобной) и в отличии от опухоли не выходит за рамки поврежденной кости. Кефалогематома склонна к самостоятельному рассасыванию в течение 3-8 недель, но при ее обнаружении (обычно это происходит спустя несколько дней после родов, когда сходит отек, или во время ультразвукового исследования головного мозга) за младенцем необходимо будет постоянно наблюдать, поскольку кровь ввиду еще неразвитого механизма ее сворачивания будет продолжать скапливаться в месте повреждения.
При отсутствии положительной динамики скопившуюся под родничком кровь придется отсосать во избежание осложнений.
Одним из таких может быть окостенение гематомы, что в будущем можно будет исправить только хирургическим путем (иначе головка будет деформирована, на ней образуется нарост в виде шишки). Также существует высокий риск развития анемии из-за больших кровопотерь и патологической желтухи вследствие просачивания скопившейся крови в общий кровоток.
Родовая опухоль у новорожденного: последствия, осложнения
Прокалывать кефалогематому очень нежелательно ввиду высокого риска занесения инфекции и возможного нагноения, что влечет за собой необходимость хирургического вмешательства. Но если в этом будет необходимость, то после процедуры отсасывания за малышом какое-то время тоже нужен будет врачебный присмотр.
Существует опасность воспалительных процессов и непосредственно в родовой опухоли, ведь скопившаяся жидкость является очень благоприятной средой для развития бактерий. А потому за ее состоянием тоже необходимо следить: в норме в течение нескольких дней после родов она исчезает самостоятельно. Если этого не происходит, то нужно в срочном порядке пройти дополнительное обследование (в частности нейросонографию), поскольку сильные повреждения сосудов могут затрагивать даже головной мозг, что чревато серьезнейшими осложнениями. Справедливости ради отметим, что встречается такое лишь в единичных случаях, но возможную опасность лучше, все же, исключить.
Пройти ультразвуковое исследование необходимо еще и потому, что под отеком может скрываться даже перелом черепных костей! Кроме того, при пониженной способности крови ребенка к сворачиванию и склонности к кровотечениям подтеки могут быстро нарастать и увеличиваться.
Не следует придавать этой травме слишком большого значения, если нет более серьезных повреждений: при отсутствии осложнений никакого лечения родовой опухоли не требуется. У хорошо физически развитых деток она стремительно уменьшается уже в первые часы после родов.
Гематомы рассасываются лучше и быстрее у малюток с нормальным тонусом мышц (сниженный тонус препятствует процессам восстановления). Обычно спустя 2-3 дня ее бывает и вовсе не видно, а потому для начала следует успокоиться и внимательно выслушать врачебные прогнозы.
Если опухоль скрывает большие опасности, чем просто отек тканей, то УЗИ сможет определить их все в точности - и локализацию, и степень поражения или объем скопившееся крови.
Возможно, педиатр посоветует родителям временно подкладывать под головку мягкую подушечку или обрабатывать зону повреждения антисептическими растворами, если имеются глубокие внешние ссадины. При пониженной сворачиваемости крови вводят кровеостанавливающие лекарственные средства, при риске воспалений и нагноений - антибактериальные , для укрепления сосудов назначаются препараты кальция. Дополнительное обследование и внеплановый осмотр младенца требуется лишь в том случае, если спустя 7-10 дней отек не исчезнет. Обязательно в срочном порядке нужно показать ребенка с родовой опухолью врачу, если сочетаются хотя бы несколько из приведенных ниже факторов:
- мышечный тонус всего тела ребенка понижен;
- кишечные колики сильно выражены;
- новорожденный плохо спит ночью ;
- есть проблемы с кормлением младенца (он обильно срыгивает или плохо сосет грудь);
- наблюдаются выделения из глаза;
- ребенок очень сильно и резко запрокидывает голову к спине;
- сильно видна неровность или деформация головы, кроха держит голову в одну сторону;
- малыш выражает повышенное беспокойство.
Ваша же основная задача сейчас - правильного организовать процесс грудного вскармливания, поскольку материнское молочко сможет защитить кроху от большого множества неприятностей. И не волноваться лишний раз, если для этого нет веских оснований.
Специально для - Елена Семенова
Вопрос Родовые травмы у детей: родовая опухоль, кефалогематома, повреждение скелета.
Родовые травмы.
Родовые травмы – нарушение целостности тканей и органов ребенка, приводящие к расстройствам их функций.
Могут поражаться:
· Костный аппарат
· Мягкие ткани
· Внутренние органы
Родовая опухоль – отек в мягкие ткани и предлежащие части (на затылке, лице, ягодицах)
Клиника:
Опухоль мягкая и безболезненная на ощупь. В области опухоли могут быть кровоизлияния. Опухоль рассасывается через 2-3 дня, не оставляя следов.
Кефалогематома.
Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа, чаще теменные и затылочные. Упругая не пульсирует, кожа не изменена, безболезненная. На второй-третьей неделе начинает уменьшаться.
Исход:
1. полное рассасывание к 6-8 неделе
2. иногда бывает нагноение
3.обызвествление
Перелом ключицы.
Обычно ломается средняя треть.
Поднадкостнечный, по типу зеленой веточки.
Клиника:
Беспокойство в первые часы и дни жизни. Припухлость. Отсутствие свободного движения на стороне повреждений. При пальпации трепетание.
Пренатальное повреждение ЦНС.
Глубокие пато-морфологические изменения в головном мозгу в виде кровоизлияний и деструкция тканей.
Причина:
Острая или длительная гипоксия плода в антинатальный или интранатальный период.
Клиника:
Острый период : 7-10 дней.
2 синдрома:
· Гипервозбудимость, судороги, регидность затылочных мышц, тремор.
· Мозговой монотонный крик, постанывания.
Ранний восстановительный период:
3 синдрома:
· Астеноневротический.
Повышенная возбудимость, двигательные нарушения, мышечная гипер/гипотония.
· Гипертензионный
Повышение внутричерепного давления, возбуждение, общая гипертензия с повышением внутричерепного давления.
Ликвор вытекает струей или частыми каплями. Окружность головы в норме.
· Гидроцефальный.
Избыточная секреция ликвора, нарушение его оттока. Засчет этого окр.головы больше нормы на 2 см., ежемесячная
прибавка. Расхождение швов черепа, выражена венозная сеть, большой родник выбухает, пронзительный крик.
Поздний восстановительный период(годами):
Неблагоприятные симптомы: дряблые плечи, перекрестка нижних конечностей при ходьбе, задержка нервно – психического развития.
Период остаточных явлений:
ДЦП, эпилепсия, гидроцифалия.
Вопрос Хроническое расстройство питания. Причины, клиника I, II, III степени гипотрофии. Диагностика гипотрофии.
Гипотрофия – хроническое расстройство питания у детей раннего возраста с дефицитом массы тела по отношению к росту. Задержка ФП и НПР, нарушение обмена веществ и снижение иммунитета.
Причины:
· Врожденные
· Заболевания беременной
· Частые аборты
· Плохие социально-бытовые условия
Индекс Туре = (60-80); ниже 60 – Задержка ВнутриУтробного развития
· Приобретенные
· Экзогенные (количественное и качественное недоедание)
Инфекционные заболевания
Дефекты ухода
Экология
Токсическое действие ЛС
· Эндогенные
Наследственная аномалия обмена веществ
Галактоземия
Фруктоземия
Иммунодефицит
Перинатальное повреждение нс
Патогенез:
пищеварение – поступление, расщепление, всасывание, усвоение, отложение, выделение пищи. Нарушение одной функции приводит к гипотрофии.
Клиника:
1 степень:
Дефицит массы 10-20%
Состояние удовлетворительное, аппетит снижен, кожа в норме, снижен тургор тканей, подкожно жировой слой уменьшен в области живота.
2 степень:
Дефицит массы 20-30%. Длина тела ниже на 2-4 см.
Состояние средней тяжести, вялость, адинамия, кожа сухая – бледно – серая, эластичность снижена, гипотония мышц, ПЖК снижена, тургор снижен. Аппетит снижен, сон беспокойный, дыхательная аритмия, тахикардия, стул устойчивый.
3 степень:
Дефицит массы более 30%. Длина тела ниже на 7-10 см.
Внешний вид: скелет обтянутый кожей. Кожа серая, сухая, эластичность отсутствует, обильные морщины, утрачен тургор, атрофия мышц.
Признаки обезвоживания: западает большой родничок и глазные яблоки. Щеки провалены, склонность к переохлаждениям, стул неустойчивый, иммунитет резко снижен, легко заболевает, заболевания протекают с осложнениями.
5 вопрос Аномалии конституции. Этиология, патогенез, симптомы экссудативнокатарального (аллергического диатеза).
Конституция – комплекс индивидуальных и анатомических особенностей организма, который определяет его реакцию на воздействие внешней среды. (сумма наследственных, врожденных и приобретенных особенностей).
Аномалии конституции – предрасположенность к необычным реакциям организма на ряд внешних раздражителей.
Формы диатеза:
· Экссудативно – катаральный (ЭКД)
Характеризуется высыпаниями на коже, повышенной ранимостью слизистых, снижением иммунитета, частыми инфекционно - аллергическими заболеваниями, неустойчивостью водно – солевого обмена.
Причины:
· Генетический фактор
· Возрастные особенности ферментативной системы ЖКТ
· Возрастные особенности иммунитета
· Инфекционные заболевания
· Массивная медикаментозная терапия
· Характер вскармливания
· Пищевые манифестанты (белки коровьего молока, яйца, кондитерские изделия)
Клиника:
Изменения на коже (чаще во 2 полугодии жизни)
· Гнейс (на волосистой части головы, лбу, чешуйки с явлениями шелушения)
· Упорные опрелости (при хорошем уходе)
· Молочный струп (на щеках гиперемия, инфильтрация, шелушение)
· Строфулюс (мелкая узелковая сыпь с точечной везикулой в центре)
А) мокнущая
На коже лица, туловища, конечностях, в начале мелкие, едва заметные папулы, быстро лопаются, появляется мокнущая поверхность с выделением большого количества желтоватой жидкости. Жидкость подсыхает в корки, зудит. Течение длительное.
Б) сухая
Обильное шелушение на коже. У старших детей (более 3л.) – почесуха конечностей в области складок. Мелкие плотные зудящие узелки, кожа сухая, шелушение.
Поражение слизистых.
· Глаза – аллергический конъюнктивит. (отек век, сужение глазной щели, обильное слезотечение)
Блефарит (чешуйки, зуд.)
· Нос – аллергический ринит (нарушение дыхания за счет отека, выделения скудные)
· Рот – географический язык (за счет усиленного неравномерного слущивания эпителия)
Стоматит (воспаление слизистой рта)
· Поражение слизистой мочевыводящих путей (в моче белок)
Лейкоцитурия
Много плоского эпителия в моче (норма 0-1)
· Дисфункция кишечника
Вопрос Острый и хронический гастрит в детском возрасте.
Гастрит – заболевание, характеризующееся воспалительным процессом слизистой оболочки желудка. Различаются острая и хроническая формы заболевания. Гастрит у детей чаще всего возникает в период интенсивного роста организма (5-6, 9-12 лет).
Виды гастрита:
· поверхностный гастрит (воспалена только слизистая оболочка);
· эрозивный гастрит (эрозивное поражение слизистой);
· атрофический гастрит (уменьшение слизистой оболочки желудка);
· флегмонозный гастрит (осложнение язвы или рака желудка, воспалительному процессу подвержены все слои желудка).
ПРИЧИНЫ
Заболевание возникает в результате воспаления внутренней оболочки стенки желудка (в частности, бактерией Helicobacter pilori). Причины развития острого гастрита:
пищевые токсические инфекции (сальмонеллезы);переедание;злоупотребление алкогольными напитками, курение;раздражение слизистой оболочки лекарственными препаратами (анальгетики, цитостатики);пищевая аллергия;стрессы, переутомления, хроническое недосыпание.
Причины хронического гастрита:
отсутствие должного лечения острого гастрита;длительные нарушения режима питания;злоупотребление острой и грубой пищей;плохое разжевывание пищи;наследственная предрасположенность.
СИМПТОМЫ
Характерные для заболевания «гастрит» симптомы:
сильная боль в верхней части живота, появляющаяся или исчезающая в момент приема пищи;отрыжка;тошнота;рвота;метеоризм;быстрая потеря веса.
ДИАГНОСТИКА
Чтобы определить, как лечить гастрит, врач-гастроэнтеролог может назначить одно из следующих исследований:
ультразвуковое исследование желудка;эзофагогастродуоденоскопию (осмотр желудка с помощью гастроскопа);биопсию слизистой оболочки желудка;исследование желудочной секреции;клинический анализ крови;рентгенографию брюшной полости.
ОПАСНОСТЬ
Если вовремя не начать лечение обострения гастрита, это приведет к развитию хронической формы заболевания и таким осложнениям, как:
желудочные кровотечения;язва желудка.
Хронический гастрит, в свою очередь, приводит к раку желудка.
Профилактика гастрита представляет собой:
соблюдение рационального питания;отказ от курения и алкогольных напитков;своевременное лечение заболеваний брюшной полости;плановое обследование у врача-гастроэнтеролога два раза в год.
Классификация ДЖВП
гипокинетическая (гипомоторная)
гиперкинетическая (гипермоторная)
Симптомы ДЖВП - боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые-острые, после еды-после нагрузки, типичная иррадиация - вверх, в правое плечо. Также могут быть тошнота, рвота, горечь во рту, признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы, часто наблюдается неприятный запах изо рта. А также часто наблюдается болезненность при пальпации в эпигастральной области и в зоне Шоффара-Риве (холедохопанкреатический треугольник, холедохопанкреатическая зона) - зона между серединной линией и правой верхней биссектрисой несколько выше пупка.
Методы диагностирования
Инструментальные методы позволяют оценить моторику желчевыводящих путей и определить характер дискинезии. К ним относятся дуоденальное зондирование, рентгенологические методы (пероральная и внутривенная холецистографии), УЗИ, радиоизотопные методы (гепатобилиарная сцинтиграфия).
Лабораторные методы : для оценки состояния желчевыводящей системы используют биохимический анализ крови. Анализ крови на липидный спектр, или «липидограмма» показывает содержание липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП), а также холестерина.
Лекарственная терапия
Из препаратов назначают желчегонные средства - холеретики и холекинетики, а также холеспазмолитики. Также назначают ферментные препараты, нейротропные средства, физиотерапевтические методы лечения.
10 вопрос Бронхиты: острый бронхит, обструктивный, бронхиолит, Этиология, клиника.
Бронхит.
Воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева с выделением слизи. Может сочетаться с воспалением трахеи – трахеобронхит.
Этиология:
· Вирусы (грипп, риновирусы)
· Бактерии (стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка)
· Цитомегаловирусы
· Хламидии (микоплазмы)
Клиника:
· Повышение температуры (может быть в течение нескольких дней)
· Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, першение в горле, гиперемия слизистых)
· Неприятные ощущения за грудиной
Основные признаки
· Умеренно выраженные симптомы интоксикации
· Кашель (вначале сухой, болезненный, усиливающийся ночами, без выделения мокроты. С 5 дня влажный с отделением мокроты – беловато-желтая. В легких жесткое дыхание с 2 сторон. Сначала сухие хрипы, затем влажные.)
Особенности течения бронхита у новорожденных.
· Симптомы интоксикации
· Катаральные явления
· Отек слизистых
· Много вязкой мокроты в бронхах, что уменьшает их просвет и приводит к развитию бронхиальной обструкции с последующей дыхательной недостаточностью.
Острый бронхиолит.
Чаще болеют дети до 2 лет (максимально в первые 6 мес.)
Характерно – воспалительная обструкция верхних дыхательных путей.
Этиология:
· Вирусы (грипп, аденовирусы, микоплазмы)
Источник: член семьи
Клиника:
· Симптомы интоксикации
· Температура 38-39
· Катаральные явления со стороны носоглотки
· Катаральные явления со стороны органов дыхания
· Дыхание учащается 60-80/мин, кашель свистящий. Дыхание жесткое, влажные рассеянные хрипы. При полной обструкции дыхание прослушивается с трудом, нарастает дыхательная недостаточность, цианоз, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.
· Печень и селезенка выступают из под края реберной дуги.
Изменение ОАК (умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
Вопрос Пневмония у детей. Классификация, этиология, клинические симптомы, диагностика. Особенности пневмонии у новорожденных детей, у детей страдающих рахитом, анемией, гипотрофией, аллергическим диатезом.
Острая пневмония.
Острое воспаление легочной ткани (альвеол)
Этиология:
· Бактерии (стрептококк, стафилококк, пневмококк. Бактерии чаще у детей до 5 лет, старше 5 лет - пневмококк)
· Вирусы (герпес, грипп)
· Цитомегаловирусы (хламидии, микоплазмы, гемофильная палочка)
Пути распространения инфекции:
· Бронхолегочный
· Гематогенный
· Лимфогенный
Классификация:
· Очаговая пневмония
Часто встречается.
Этиология: вирус.
Клиника:
Нарастают симптомы интоксикации.
Непрерывный навязчивый кашель, стонущее дыхание на выдохе, нарушается частота и ритм дыхания, диспноэ, в акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура.
Аускультативно:
Укорочение легочного звука при перкуссии на стороне поражения. Мелкопузырчатые хрипы (скрип снега), ослабленное везикулярное дыхание в участке поражения.
Со стороны сердца:
Тахикардия, глухость тонов, функциональный систолический шум, боль и вздутие живота, разжижение стула.
ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Особенности течения у недоношенных и новорожденных:
Ведущий признак – симптом интоксикации, отсутствие температурной реакции.
Кашля нет, его аналог – хрюкающие звуки. Пена около рта, дыхание ослаблено, хрипы скудные, отсутствие изменения со стороны ОАК.
· Сегментарная пневмония
У детей всех возрастов. Поражение всех сегментов.
Клиника, как при очаговой, зависит от количества пораженных сегментов. Затяжное течение. Может развиться органический пневмосклероз, возможно абсцедирование.
· Долевая (крупозная) пневмония
Школьники. Бурное, внезапное начало. Выражены симптомы интоксикации, катаральный синдром – кашель вначале редкий, сухой, затем усиливается с формированием мокроты красно-коричневого цвета, признаки ДН 1 и 2 степени. Часто абдоминальный синдром, боли в области живота (пупок, правая подвздошная область), метеоризм, при поражении верхней доли правого легкого – явление менингизма.
Диагностика: рентген
· Интерстициальная (между альвеолами) пневмония
Новорожденные, недоношенные, старший возраст.
Процесс развивается в интерстициальной межальвеолярной ткани, в основном – токсическая форма пневмоний с быстрым поражением сердца, ЦНС, ЖКТ и развитием ДН.
Кашель мучительный, приступообразный. Течение длительное.
На рентгене – эмфизема + ячеистый рисунок.
Пневмония новорожденных.
Тяжелое течение.
Внутриутробное, приобретенное.
Клиника:
Симптомы интоксикации, признаки угнетения ЦНС, адинамия, гипотония, гипорефлексия. Выраженная ДН – ранние приступы цианоза. Апноэ, выделение пенистой слизи изо рта и носа, кашель, редкий/отсутствует.
Затяжное течение. Клиника скудная.
Диагностика: рентген.
Синдром Дауна.
Трисомия по 21 хромосоме. Частота 1:7000. Мальчики:девочки 1:1.
Основная клиника:
· Маленькая округлая голова, плоский затылок. Деформированные ушные раковины, короткая шея.
· Широкое плоское лицо, уплощенная переносица.
· Монголовидный разрез глазных щелей, пигментная радужная оболочка, кожная складка в углах глаз (эпикант).
· Маленький открытый рот, высунутый бороздчатый язык, аномалии зубов, короткий нос и подбородок.
· Низкорослость, короткие пальцы, поперечная (обезьянья) ладонная борозда. Недоразвитые половые органы. Изменения со стороны других органов. Мышечная гипотония, повышенная подвижность, разболтанность суставов. Пороки развития сердца, ЖКТ, иммунодефицитное состояние. Врожденное слабоумие в розной степени. Плохо развита речь, голос, слух.
Прогноз:
Риск ранней смерти, чаще от простудных заболеваний. Лейкоз. Отсталость ФР и НПР.
Фенилкетонурия.
Наследственное заболевание, связанное с нарушением аминокислотного обмена с поражением ЦНС.
Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще болеют девочки. Риск возрастает при родственных браках.
Механизм развития заболевания:
В организме отсутствует фермент печени – фенилаланингидроксилаза. В норме он превращает аминокислоту аланин в тирозин (тирозин необходим для синтеза гормона щитовидной железы и пигмента меланина). Аминокислота аминофеллин будет содержаться в крови, моче, спинномозговой жидкости.
Диагноз ставится на основании повышения уровня фенилалонина в плазме крови и уровня фенилперовиноградной кислоты в моче.
Клиника:
При несвоевременной диагностике выявляется с 4-6 мес.
Основные симптомы:
· Невротические нарушения, гипертонус мышц, тремор рук, подбородка, судороги.
· Белый цвет волос, голубые глаза, светлая кожа, склонность к экземе.
· Появляется сильный, затхлый (мышиный) запах мочи.
· Изменения лицевого скелета: выступающая верхняя челюсть с широко расставленными зубами, микроцефалия; снижение весоростовых показателей, задержка развития моторных функций (позже начинает сидеть, ходить, нарушен интеллект)
Бронхиальная астма.
Хроническое заболевание, характеризующееся периодическими приступами экспираторной одышки (удушье), связанное с нарушением бронхиальной проходимости.
Формы:
· Атапическая
· Инфекционно – аллергическая
· Смешанная
Этиология:
· Атапическая – сенсибилизация к неинфекционным аллергенам (пищевые, ЛС, пыль, шерсть)
· Инфекционно – аллергическая – грипп, парагрипп, РС вирусы, бактерии, грибы)
· Смешанная – 1+2
Патогенез:
Наследственная предрасположенность, аллергический механизм.
Происходит обструкция дыхательных путей: спазм мелких бронхов, воспаление, отек, образование вязкой, плохо отделяющейся мокроты.
Клиника:
I период: предвестники
За несколько часов/дней до приступа появляется беспокойство, нарушение сна, зуд глаз/кожи, чихание, заложенность носа, появление навязчивого сухого кашля.
II период: приступ удушья
Чувство сдавления в груди, ощущение нехватки воздуха, экспираторная одышка, дыхание свистящее.
Взрослые дети занимают вынужденное положение, маленькие – не находят место. Лицо бледное, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Мокрота вязкая, отходит с трудом, грудная клетка в состояние максимального вдоха.
Перкуторно: коробочный звук. Глухие свистящие хрипы. Тахикардия, приглушение тонов сердца.
III период: послеприступный
Улучшение состояния, в течение нескольких дней сохраняется кашель – влажный, с отхождением слизистой мокроты. Проводные хрипы.
IV период: ремиссия (межприступный)
По течению астмы делят на:
· Легкая – 1-2раза/год. Легко купируется.
· Среднетяжелая – 1раз/месяц. ЛС парентерально.
· Тяжелая – частые приступы (еженедельно). Переходит в астматический статус.
Астматический статус.
Приступ не купируется 6-8ч. Нарастает ДН. Большое количество сухих хрипов. Дыхание ослаблено, исчезают хрипы, формируется немое легкое, развивается гипогликемическая кома.
Лечение спазмофилии
Приступ ларингоспазма или эклампсии требует оказания неотложной помощи ребенку, а при остановке дыхания и сердечной деятельности – проведения реанимационных мероприятий. Для восстановления спонтанного дыхания при ларингоспазме может быть эффективно обрызгивание лица ребенка холодной водой, встряхивание, похлопывание по ягодицам, раздражение корня языка, обеспечение доступа свежего воздуха. При неэффективности проводится искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, обеспечивается подача увлажненного кислорода.
При любых проявлениях явной спазмофилии показано введение противосудорожных препаратов (сибазона внутримышечно, внутривенно или в корень языка, оксибутирата натрия внутримышечно, фенобарбитала внутрь или ректально в свечах, хлоралгидрата в клизме и т. д.). Также показано в/в введение 10% р-ра глюконата кальция и 25% р-ра сульфата магния в/м.
При подтвержденном диагнозе спазмофилии устраивается водная пауза на 8-12 часов, затем вплоть до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии грудные дети переводятся на естественное или смешанное вскармливание; более старшим детям назначается углеводистая диета (овощные пюре, фруктовые соки, чай с сухариками, каши и пр.).
Для ликвидации гипокальциемии внутрь назначается глюконат кальция. После нормализации уровня кальция крови и исчезновения признаков спазмофилии продолжают противорахитическую терапию. В восстановительном периоде показаны гимнастика, общий массаж, длительные прогулки на свежем воздухе.
Причины и факторы риска
Очень часто основными причинами, вызывающими гипертиреоз и субклинический тиреотоксикоз называют:
1. вирусыДиффузно токсический зоб (болезнь Базедова).
2. Узловые образования в щитовидной железе.
3. Перенесенные вирусы и инфекции.
4. Воспалительные процессы органа.
Помимо вышесказанных заболеваний, существуют факторы, которые могут вызывать повышенный гормональный уровень щитовидки.
1. Генетическая предрасположенность.
2. Неблагоприятная экология.
3. Психические расстройства и стрессы.
4. Нездоровый образ жизни.
Симптомы гипертиреоза
Явными признаки болезни являются:
· пучеглазие
· Повышенная нервозность.
· Чувство страха и беспокойство.
· Слабость.
· Тахикардия, повышенное артериальное давление.
· Чрезмерное выделение пота.
· Беспричинное понижение веса.
Помимо этого, симптомы недуга могут проявляться в частых мочеиспусканиях, у женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла, снижение полового влечения, а мужчин понизиться эректильная функция. Также происходят некоторые физиологические изменения.
· Увеличение глазных зрачков.
· Учащенное дыхание, одышка.
· Дрожание рук.
· Иногда рвота и диарея.
· Мышечная слабость, ломота в суставах.
В любом случае наблюдая, те или иные симптомы, следует обратиться к специалисту и начать лечение.
Туберкулинодиагностика.
· Микроскопия/бактериоскопия (метод окраски по Целю-Нильсену) – микроскопия в световом микроскопе с инверсионным объективом.
· Бактериологический метод. Используют яичные среды.
Оценка:
· Бактериоскопия «-», посев «+» - выделяют небольшое количество МБТ.
· Бактериоскопия «+», посев «-» - выделяются кислотоустойчивые бактерии, с пониженной жизнеспособностью/погибшие.
Туберкулинодиагностика – метод выявления туберкулеза у детей и подростков, методом изучения инфицированности МБТ, также реактивности инфицированных/вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб.
В России используют отечественный сухой, очищенный туберкулин ППД-Л в стандартных разведениях, активностью 2ТЕ в 0,1мл с 0,005% твином-80. Выпуск в ампула по 3мл, во флаконах по 5мл. Педиатр планирует выявление туберкулеза у детей, начиная с 12мес. 1р/год.
Результаты проб:
Фиксируются в форме 060/У, 026/У и истории ребенка 112/У (серия, №, дата выпуска туберкулина, дата проведения пробы, размер инфильтрата).
Пробы проводятся до прививок, если после. То не ранее 4нед.
Противопоказания:
· Кожные заболевания
· Аллергии
· Ревматизм, астма
· Эпилепсия (градуированная проба)
· Острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая 2мес. реконвалесценции.
Градуированная проба Перке.
Используется дли диф.диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическим заболевание у детей, находящихся на диспансерном наблюдении.
Для постановки используют 100%, 25%, 5%, 1% туберкулин. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длинной 5мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем 1%, 5%, 25% раствора по оси верхней конечности, плоской стороной втирают туберкулин, оставляют на 5мин., на месте должен остаться белый валик. Остатки удаляют белой ватой.
Оценка пробы через 48 и 72ч. в мм, поперечно к царапине и определяют наибольший размер инфильтрата.
Отрицательная реакция – нет гиперемии, нет папулы.
Сомнительная реакция – папула 1-2мм/только гиперемия
Положительная реакция – папула 3 и более мм (до 10)
Гиперергическая реакция – папула более 10мм, везикулоперитические изменения.
Оценку градуированной пробы определяют по Шмелеву выделению 5 проб:
· Неспецифическая
· Среднеспецифическая
· Гиперергическая
· Уравнительная
· Парадоксальная
Проба Коха.
Используется фтизиатрической службой для определения активности туберкулезного процесса с туберкулином 20-80ТЕ.
П/к у нижнего угла лопатки вводят туберкулин.
Оценка по местной, уколочной, очаговой и общей реакции. На месте через 48-72ч. инфильтрат 15-20мм. Общая реакция – высокая температура, недомогание через 6-12ч. очаговая – обострение туберкулезных изменений: появление/усиление кашля, инфильтрация вокруг очагов в легких, увеличение л.у. при специфическом лимфадените, болезненность суставов при артрите. Особенно чувствительна проба при специфическом поражении глаз.
Этиология
Возбудитель менингококковой инфекции – neisseria meningitides относится к роду Neisseria семейства Nеisseriасеае.
Средние размеры менингококка – 0,6–1 мкм.
Форма. В мазках цереброспинальной жидкости и крови менингококки выявляются в форме кофейного или бобового зерна, располагаются в типичных случаях попарно, выпуклыми краями наружу и находятся внутриклеточно. Встречаются и внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Менингококки исключительно требовательны к составу питательных сред, размножаются только в присутствии человеческого или животного белка либо специального набора аминокислот. Экзотоксина не образуют, при гибели микробной клетки высвобождается эндотоксин липополисахаридной природы..
Менингококковая Пневмония
В некоторых случаях менингококки вызывают первичную пневмонию, протекающую без каких‑либо проявлений данной инфекции. Менингококковая пневмония может иметь очаговый или лобарный характер. В том и другом случае ее отличает довольно тяжелое и продолжительное течение.
Менингококкемия
Это менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.
Менингококковый менингит
Может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки заболевания возникают внезапно, среди полного здоровья.
При менингите с большим постоянством обнаруживается следующая триада симптомов:
1) лихорадка, 2) головная боль, 3) рвота.
Менингоэнцефалит
Относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо.
Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз неблагоприятный, даже в современных условиях летальность остается высокой, а выздоровление неполным.
Смешанная форма (менингококковая + менингит)
Встречается в 25–50 % случаев генерализованной менингококковой инфекции, причем в последние годы определилась тенденция к нарастанию частоты смешанной формы в общей структуре заболеваемости, особенно в периоды эпидемических вспышек. Клинически характеризуется сочетанием симптомов менингококкового сепсиса и поражением мозговых оболочек.
Редкие формы менингококковой инфекции (артриты и полиартриты, эндокардит, иридоциклиты) в подавляющем большинстве случаев, по‑видимому, являются следствием менингококкемии. Прогноз их при своевременной и достаточной терапии благоприятный.
Прогноз
До появления антибиотиков летальность при менингококковой инфекции была очень высокой. Антибиотики позволили снизить летальность до 10-15%, но ниже 10% она не падает даже при своевременно начатой антибиотикотерапии и современных методах поддержания жизненно важных функций. При менингококковом менингите летальность составляет менее 5%, при молниеносном менингококковом сепсисе - достигает 50-60%, так как многие больные поступают в стационар уже в состоянии шока. Смерть при молниеносном менингококковом сепсисе в большинстве случаев наступает через 24-48 ч после госпитализации.
Неврологические дефекты у переболевших менингитом (тугоухость, поражение черепных нервов, умственная отсталость) в настоящее время наблюдаются редко.
Стоматиты.
Воспаление слизистых полости рта
По течению различают:
· Катаральный
Клиника:
Воспаляется слизистая десен. Десны отечные, гиперемированные, легкоранимые, целостность слизистой сохраняется, обильное слюнотечение. Внешне общее состояние мало нарушено. Из-за местных изменений полости рта снижение аппетита.
· Герпетический
Клиника:
Отек, гиперемия десен, обильное слюнотечение, на слизистой герпетические высыпания.
Предрасполагающие факторы:
Высокая температура, симптомы интоксикации, снижение аппетита.
· Афтозный
Клиника:
Слизистые отечны, афты-язвы, в центре которых пузырек белого цвета.
В основе лежат бактерии.
Высокая температура, симптомы интоксикации, отказ от еды.
· Кандиодзный (грибковый)
В основе лежат грибы. Дефект ухода за грудью при кормлении.
На слизистых полости рта (губы, щеки, язык) белые налеты творожистого характера. При обильном высыпании нарушено общее состояние ребенка.
Стоматиты протекают долго, требуют интенсивного лечения.
Этиология:
· Бактерии
Предрасполагающие факторы:
Дефект ухода за слизистой рта.
СИМПТОМЫ
Симптомы краснухи проявляются не сразу, вирус может сидеть в организме без признаков 16-21 день, так называемый инкубационный период. Позже наступают первые признаки болезни: слабовыраженный насморк, кашель, которые могут пройти незамеченными, появляется высокая температура. Характерным признаком болезни является припухание и лёгкая болезнь лимфатических узлов на шее и затылке. Вместе с этими симптомами, или же через 1-2 дня, на теле и лице ребёнка появляется бледно-розового цвета сыпь в виде мелких пятен, фото краснухи у детей вам представлены на протяжении всей статьи. Сыпь исчезает через 2-3 дня, не оставляя после себя никаких следов. Температура держится около 1-3 суток, нередко в течении всей болезни она остаётся нормальной.
Дифференциальную диагностику при краснухе проводят с корью, энтеровирусной экзантемой, аллергической сыпью, скарлатиной, псевдотуберкулёзом, инфекционным мононуклеозом (табл. 22-4).
Этиология и эпидемиология
Патогенные кишечные палочки по антигенным свойствам условно разделяют на 4 группы: энтеропатогенные кишечные палочки (0111, 055, 018, 026 и др.), вызывающие эпидемические вспышки энтеритов и гастроэнтеритов гл. обр. у детей раннего возраста, в т. ч. у новорожденных (особенно часто у недоношенных и ослабленных детей); энтеротоксигенные кишечные палочки (06, 07, 08, 09, 015, 020, 075, 0159 и др.), обусловливающие заболевания типа гастроэнтерита, энтерита и, редко, энтероколита у детей всех возрастов (чаще у детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет) и взрослых; энтероинвазивные кишечные палочки (0124, 0129, 032, 0144 и др.), являющиеся причинами заболеваний, сходных по клинике с дизентерией, у детей всех возрастных групп (преимущественно у детей старше 1 года) и взрослых; кишечные палочки 0157, вызывающие эпидемические вспышки геморрагических колитов у взрослых.
Кишечные палочки довольно устойчивы в окружающей среде (на загрязненных поверхностях пеленальных столов, игрушках могут сохраняться более 100 дней); при кипячении гибнут в течение 15 с, под действием 1% р-ра хлорамина или 5% р-ра лизола - в течение 3- 5 мин.
Источниками патогенных кишечных палочек являются больной коли-инфекцией, бактерионоситель, а также инфицированные молодые домашние животные (телята, поросята и др.). Пути заражения - пищевой, водный, у детей раннего возраста (особенно новорожденных), кроме того, и контактно-бытовой (возбудитель инфекции передается через загрязненные руки матерей, обслуживающего персонала, через предметы ухода за ребенком и др.).
Сезонный подъем заболеваний, вызванных энтеропатогенными кишечными палочками, наблюдается в зимне-весенние месяцы, а заболеваний, обусловленных другими видами патогенных кишечных палочек, - летом.
Клиника
Характерные для коклюша симптомы представляют собой
ринит (насморк);незначительное повышение температуры;продолжительный кашель в приступообразной форме, усиливающийся по ночам и в утренние часы;болезненные ощущения в грудной клетке;хрипы, сип при дыхании;выделение слизистой мокроты, рвота;кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза, на коже лица, на носоглотке;посинение, припухлость лица;судороги.
Проявления инфекции в своем развитии имеют определенные периоды:
Предсудорожный период – следует непосредственно после инкубационного периода, длительность 3-14 дней. Проявляется нормальным общим состоянием больного без повышения температуры тела, появлением сухого кашля, но он еще не имеет приступообразного характера.
Период приступообразного кашля – самый длительный период от 3-4 до 6-8 недель. Клиническая картина характеризуется появлением характерного кашля, состоящего из серии кашлеобразных толчков на выдохе, с последующим свистящим вдохом – репризы. Спровоцировать такой приступ могут даже небольшие раздражители. Лицо ребенка при этом становится красным и одутловатым. Иногда сопровождается рвотой. Количество приступов судорожного кашля в течение суток колеблется от 8-10 при легком, до 20-30 и более при тяжелом течении инфекции.
Ранняя реконвалесценция (выздоровление) – количество и тяжесть приступов кашля становятся меньше, общее состояние улучшается, длится около 2-8 недель.
Путь малыша на свет не устлан розами – травмы тут нередки. Что надо знать о родовых травмах маме?
Чтобы свести риск к минимуму, природа снабдила дитя прочными и в то же время очень эластичными косточками черепа, соединив их между собой естественными амортизаторами – швами и родничками . Благодаря такому строению косточки способны немного расходиться или сближаться, чтобы головка рождающегося ребенка, меняя конфигурацию, вписывалась в узкие места мамочкиного таза.
Но защитный механизм не всегда может уберечь малыша от появления характерной припухлости – родовой опухоли . Как правило, она проходит быстро и без последствий для внешнего вида и здоровья. Врачи считают такую травму естественным явлением и стараются успокоить мамочек, которые переживают из-за случившегося с малышом.
Родовые травмы головы: опухоль, подкожные гематомы
Многих пугает уже само слово «опухоль», хотя к онкологии оно, разумеется, отношения не имеет. Просто в том месте, которое у малыша предлежало, то есть прокладывало дорогу наружу во время родов (темечко или затылочек, а иногда – личико, лобик, ягодички), ткани отекли из-за застоя крови и лимфы.
Это вызвано, во-первых, перегрузками, которые малыш испытывает в родовых путях, а во-вторых, разницей между давлением внутри матки и во внешней среде. Из-за такого перепада лопаются сосудики, возникают кровоизлияния в подкожную клетчатку и кожу.
Иногда здесь же образуются пузыри величиной с горошину, заполненные прозрачной жидкостью. Выглядит все это действительно несколько пугающе, но в данном случае у маминого страха глаза велики.
Отек быстро спадает, опухоль рассасывается. Уже на второй, максимум – третий день кожица в этой области выравнивается без всякого лечения, а багрово-синие кровоподтеки бледнеют, желтеют и исчезают сами собой к концу первой началу второй недели.
Правда, бывают исключения из благополучного сценария. Подкожные гематомы могут нарастать у детей, склонных к кровоточивости. Она запрограммирована в генах или связана с повышенной проницаемостью сосудов, дефицитом витаминов К, С, Р и других веществ, необходимых свертывающей системе крови.
Тут уж без лечения не обойтись! Новорожденному введут кровоостанавливающие вещества (витамины, хлористый кальций) и, возможно, подключат антибиотики. Ведь кровь – отличная питательная среда для бактерий.
Гематомы имеют обыкновение нагнаиваться, а допускать этого нельзя! Очень полезно в такое время кормить малыша грудью – мамино молочко снижает риск осложнений.
Кефалогематомы
Важный момент, на который обратит внимание врач, обнаружив на головке малыша родовую опухоль: она никогда не ограничивается пределами одной только черепной кости.
Отек мягких тканей захватывает несколько смежных косточек и не прерывается по шву между ними. Этим родовая опухоль отличается от кефалогематомы, при которой кровь скапливается под надкостницей соответствующей косточки – затылочной, теменной, височной или лобной. При нажиме на это место под пальцами будто волны расходятся.
Кефалогематомы встречаются у 1-2 новорожденных из ста. В первые дни они обычно скрываются под родовой опухолью и становятся заметными, лишь когда та рассасывается. Не волнуйтесь: небольшие поднадкостничные кровоизлияния исчезают сами за 7-10 дней. Этого не случилось? Нужно откачать кровь из-под надкостницы через специальные иголочки.
Одна – собственно для удаления крови, а другая – чтобы в освободившейся полости не возникло отрицательное давление (оно провоцирует новое кровоизлияние).
Мамочек эта манипуляция пугает, но ничего сложного и опасного в ней нет. Вот если ее не сделали вовремя, тогда есть о чем тревожиться: кефалогематома может нагноиться, а впоследствии – окостенеть, оставив некрасивую шишку на детской головке.
Следы на кожице
Спереди или сзади на шейке малыша и в других местах наибольшего напряжения кожицы при родах иногда остаются полосы от растяжения. Они исчезнут в ближайшие дни.
Если родовые пути узковаты, на шейке, личике, ушках и под волосиками малыша могут проступить следы от давления костных выступов маминого таза. Эти красные пятна или полосы с небольшими кровоизлияниями и кровоподтеками тоже быстро бледнеют и проходят.
