''Поясничные'' боли: Диагностика. Причины
Размер: px
Начинать показ со страницы:
Транскрипт
1 П. Л. ЖАРКОВ Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей Издательство "Медицина" Москва 1994
2 ББК53.6 Ж 35 УДК = = Рецензент О. Л. Нечволодова, докт. мед. наук, руководитель рентгенологического отделения ЦИТО им. Н. Н. Приорова Жарков П. Л. Ж35 Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, с: ил. - ISBN П. Л. Жарков доктор мед." наук, главный научный сотрудник Московского НИИ диагностики и хирургии МЗРФ. В монографии рассмотрены различные формы дистрофических изменений позвоночника, обоснована необходимость различать их, поскольку они отличаются друг от друга не только морфологически, но и клинически. Обращено внимание на дистрофические изменения связок и сухожилий позвоночника, диагностика которых в отечественной литературе не отражена и которые нередко ошибочно трактуются как остеохондроз. Описаны дистрофические изменения позвоночника у детей, отличающиеся от подобных изменений у взрослых. Поскольку морфологическую форму дистрофической патологии прижизненно возможно определить только с помощью рентгенологического исследования, то на симптомах этого метода сделан основной акцент. Рассмотрены диагностические ошибки и их причины, а также спорные вопросы в проблеме дистрофических изменений позвоночника. Изложены методики рентгенологического исследования, облегчающие диагностику заболеваний позвоночника. Монография рассчитана на рентгенологов, невропатологов, ортопедов, хирургов, терапевтов Ж 039/01/ - М 94 ISBN ББК 53.6 "Медицина" П. Л. Жарков, 1994 Формат 60x88 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Уел печ. л. 15. Тираж 7000 экз. Заказ 76. Издательство "Медицина". Лицензия ЛР от 11 марта 1992 года. Отпечатано в Московской типографии 8 Мининформпечати РФ, Москва, Центр, Хохловский пер., 7.
3 Оглавление Предисловие... 4 Введение... 7 Глава 1. Терминология в физиологии и патологии позвоночника Глава 2. Классификация дистрофических изменений позвоночника...20 Глава 3. Анатомические особенности нормального и деформированного позвоночника, предрасполагающие к его дистрофическим изменениям Глава 4. Хондроз позвоночника (дискоз)...36 Глава 5. Остеохондроз позвоночника...50 Глава 6. Спондилоз...60 Глава 7. Спондилоартроз артроз суставов позвоночника Глава 8. Фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье)...76 Глава 9. Остеопеническая дистрофия позвоночника Глава 10. Сочетанные дистрофические изменения 1 позвоночника Глава 11. Дистрофические поражения позвоночника в детском и юношеском возрасте...91 Глава 12. Дистрофические изменения "сухожилий мышц и связок позвоночника (тендиноз и лигаментоз)...99 Глава 13. Некоторые спорные вопросы в проблеме дистрофических изменений позвоночника Глава 14. Основные условия правильной диагностики патологии позвоночника. 112 Глава 15. Методики рентгенологического исследования позвоночника Глава 16. Обеспечение лучевой безопасности больных и персонала Список литературы
4 Предисловие Болевые ощущения в области позвоночного столба знакомы практически каждому взрослому человеку, а в зрелом возрасте с лет позвоночные боли могут причинять особенно много неприятностей и надолго лишать трудоспособности. Сложившийся за последние десятилетия взгляд на остеохондроз как подавляюще частую причину такого болевого синдрома завел практическую медицину, а особенно неврологию, в тупиковую ситуацию, при которой любая боль в области головы, шеи, спины, поясницы, в ногах стала приписываться остеохондрозу. Это привело к снижению качества врачебного обследования и росту диагностических ошибок. Прежде всего следует сказать, что на остеохондроз возводится много напраслины. Как правило, он вовсе не повинен в тех бедах, которые ему приписываются. Причина болей чаще всего кроется в патологии мягких тканей, окружающих позвоночник и суставы. Однако остеохондроз и другие дистрофические состояния позвоночника возникают на определенном этапе жизненного пути, постепенно нарастают и формируют патологические состояния, приводящие людей в группу риска, предрасположенную к возникновению позвоночных и суставных болевых синдромов. Эти патологические состояния не являются болезнью, они остаются и после ликвидации болевого синдрома. Кроме того, в литературе последних десятилетий рассматривается главным образом остеохондроз, тогда как другие формы дистрофических изменений остаются вне поля зрения как научных исследований, так и врачебной практики, вследствие чего их правильная диагностика практически не проводится. Настоящая работа призвана восполнить этот пробел, познакомив читателя с многообразием патоморфологических форм дистрофических изменений позвоночника, показать возможности их прижизненной различительной диагностики, дать основные критерии дифференциальной диагностики с воспалительной, опухолевой и иной патологией. Значительная часть вопросов, разбираемых в настоящей монографии, получила четкое и недвусмысленное отражение в работах х годов. Приходится признать, что наши пред-
5 щественники сделали гораздо больше нас в изучении дистрофических изменений опорно-двигательной системы. Исследования Щморля, Юнгханса, Рохлина, Косинской и др. базировались не на умозрительных представлениях, а на точных, существующих в Природе фактах. Однако работы ученых х годов в силу ряда объективных причин остались мало или вовсе неизвестными широкому кругу врачей, и мы до сих пор беспомощно барахтаемся В проблемах, уже давно решенных. Виной тому и чиновная медицина, желающая убедить общественность, что медицинская наука началась только с них, для чего запрещено приводить библиографические данные более чем десятилетней давности под предлогом знания новейшей литературы и экономии бумаги. А в этот период ничего стоящего в области патологии позвоночника и суставов опубликовано не было. Но зато любые псевдонаучные умозрительные фантазии можно представить как новейшие научные достижения. Говоря о дистрофической патологии позвоночника, мы подчеркиваем, что она существует не только в форме остеохондроза, но также и других формах, нередко имеющих гораздо большее клиническое значение. Цель настоящей работы четко разграничить морфологические формы дистрофических изменений позвоночника, используя при этом и те данные, которые были получены нашими предшественниками и блестяще обобщены в монографии Н. С. Косинской (1961). Более четкой и обоснованной группировки дистрофических изменений позвоночника, чем та, которую представила Н. С. Косинская, в мировой литературе не существует. К сожалению, многое из этой монографии не было воспринято, а затем просто забыто. За годы, прошедшие после исследований Шморля (1932) и Косинской (1961), было получено много ценных данных по частным вопросам с помощью новейших морфологических и биохимических методик. В связи с этим необходимы изменения в классификации дистрофической патологии позвоночника. В монографии уделено внимание правильному использованию современной медицинской терминологии, поскольку она отражает теоретические взгляды исследователей, использующих ее, четкость их представлений о сущности явления, а значит, не может не отразиться на лечении больного, определении прогноза заболевания и, конечно, направлении научного поиска. При изложении материала мы стремились избегать псевдонаучных оборотов речи и зашифровывающих терминов, старались говорить Языком, понятным не только узкому специалисту, но и любому Медику. Вместе с тем, в обозначении видов патологии и анатоми-
6 ческих терминов стремились не допускать какой-либо небрежности и настаиваем на недопустимости доморощенного терминот-ворчества. Предлагая группировку дистрофических изменений позвоночника, мы вовсе не претендуем на истину в последней инстанции, а напротив, надеемся, что наша публикация вызовет обсуждение этого важного вопроса. В любой группировке природных явлений невозможно избежать ошибок как вследствие недостаточности объективных данных, так и в силу субъективных возможностей авторов классификаций. Несомненно, классификация должна меняться по мере накопления новых научных данных. Поэтому по ходу изложения материалов монографии мы считали своим долгом подчеркивать неполноту наших знаний, акцентировать внимание читателей на неясных вопросах. Тем самым мы хотим помочь начинающим исследователям сразу получить представление о состоянии дел, не тратя десятки лет на выяснение того, что является объективным фактом, а что плодом умозрительных построений авторов руководств и монографий. Попутно, отчасти доказательно, отчасти гипотетически и потому дискуссионно, разбираются вопросы возможной связи разных дистрофических патологических состояний с болевым синдромом. В основу монографии положены результаты исследований и наблюдений, проведенных в Российском научном центре медицинской реабилитации и физической терапии, Научно-исследовательском институте медицинской радиологии РАМН и Ленинградском научно-исследовательском институте хирургического туберкулеза. Автор, не являясь непосредственным учеником Н. С. Ко-синской и далеко не во всем с нею согласный, считает свою работу продолжением того большого дела, которое она так блестяще и плодотворно осуществляла. Надеемся, что работа принесет пользу всем врачам, встречающимся с позвоночными болевыми синдромами, легкомысленно именуемыми остеохондрозом. Москва, Автор
7 Введение По поводу дистрофических изменений позвоночника в отечественной литературе ведутся споры уже около пяти десятилетий. Одни авторы, преимущественно невропатологи и в меньшей степени ортопеды, придерживаются мнения о единстве дистрофического процесса и считают выделение конкретных морфологических форм скорее данью моде и уступкой рентгенологам, полагая, что все эти изменения можно обозначать любым из существующих терминов, например "остеохондроз" или "спондилоартроз" (Я. Ю. Попелянский, О. Г. Коган, А. И. Осна, М. К. Бротман, 1. Цончев, Г. Я. Лукачер и др.). Другие предлагают выделять некоторые формы. Так, например, Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1973, 1984) полагают, что вполне достаточно выделение двух форм спондилоза и остеохондроза. Разновидностью первого они считают фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье). Все остальные поражения (диска, тел смежных позвонков, дугоотростчатых суставов, связочного аппарата) они считают остеохондрозом. Однако особую путаницу внесло применение термина "остеохондроз" в качестве синонима неврологической патологии (Я. Ю. Попелянский). " " Сторонники наиболее дифференцированного рассмотрения дистрофических поражений позвоночника рентгенологи. Так, Д. Г. Рохлин (1940) предлагал различать фиброз дисков, остеохондроз дисков*, деформирующий спондилез, обызвествление дисков, деформирующий спондилоартроз и старческий кифоз. И. Л. Тагер и В. А. Дьяченко (1971, 1983) считают часто встречающимися дистрофическими поражениями позвоночника деформирующий спондилез, деформирующий артроз суставов позвоночника, межпозвоночный остеохондроз, хрящевые узлы (Шморля). Наибольшей дифференцировке дистрофические поражения позвоночника подвергла Н. С. Косинская (1961), выделив остеохондроз, спондилез, хрящевые грыжи (Шморля), обызвествление диска, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), деформирующий артроз межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов. Кроме того, она отнесла к дистрофическим поражениям болезнь Кальве, считая ее асептическим некрозом тела позвонка, Здесь и далее использована терминология авторов приводимых работ.
8 а также болезнь Кюммеля и распространенную дистрофию позвоночника, проявляющуюся остеопорозом. Классификация Ко-синской основана главным образом на результатах патоморфо-логических исследований Ch. G. Schmorl. Вызывает удивление тот факт, что в последующих многочисленных работах, посвященных дистрофическим поражениям позвоночника, каждый автор предлагает собственную группировку, не полемизируя с другими исследователями и не объясняя, чем же его не устраивает уже опубликованная. Определенно выразили свою позицию лишь Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман, отметив, что классификация Шморля, на которой основана классификация Косинской, для клиники мало приемлема, не объяснив, однако, по какой причине. Такая постановка вопроса нам представляется неправомерной. Классификация Шморля патоморфологическая. Мы лишь должны установить, правильно ли она отражает объективную действительность, и если правильно, то она не может быть неприемлемой для клиники. Значит, клиницисты прости еще не научились вслед за патоморфологами дифференцировать эти состояния. Представленные Ch. G. Schmorl данные за все последующие десятилетия не только не опровергнуты, но и не поставлены под сомнение, хотя есть в чем усомниться, если сопоставить их с новыми трактовками. Результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, в том числе гистохимических и электронно-микроскопических, лишь дополнили и уточнили 1 данные Ch. G. Schmorl [Зайдман А. М. и др., 1980; Корж А. А. и др.1980; Сак Н. Н., 1980; Беззубик С. Д., Шуваев В. Е., 1981; Бурухин А. А., 1982]. По нашему мнению, причина продолжающихся недоразумений кроется отчасти в недостаточном знакомстве с исследованиями Ch. G. Schmorl, а главным образом в не совсем правильном понимании их результатов. Особенно много недоразумений в понимании остеохондроза и спондилоза. Так, Я. Ю. Попелянский (1983) предлагает термином "остеохондроз" обозначать локальное поражение в зоне одного диска, а термином "спондилез" распространенное поражение нескольких сегментов. При этом остеохондроз он связывает с обязательно неврологической симптоматикой. Г. Я. Лукачер (1985) считает целесообразным выделять пять форм дегенеративного межпозвоночного процесса грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, деформирующий спондилоз, грыжи тела позвонка (грыжа Шморля), спондилоартроз и указывает, что форма процесса должна быть указана в диагнозе. Однако, он тут же замечает: "...Указанные формы не являются самостоятельными заболеваниями, исключающими друг друга", а вслед за этим заключает: "...Общий дегенеративный процесс следует называть остеохондрозом позвоночника," и все это в одном абзаце.
9 Примером смешения всех понятий может служить монография П. В. Пульбере (1984), в которой отмечается: "Деформирующий спондилоз и спондилоартроз сопутствуют друг другу", "артроз предшествует спондилозу" и "сочетание остеохондроза с деформирующим спондилозом наблюдается довольно часто". Понять же, чем отличаются эти формы одна от другой, невозможно. Может быть, нет смысла ломать копья, стараясь выделить разные формы дистрофических поражений, может быть, действительно, все равно, как их называть, поскольку в основе всех форм лежит дистрофический процесс? И все же каждый автор понимает, что делать это нужно, поскольку эти формы встречаются с неодинаковой частотой и клинически проявляются по-разному. Однако грань между ними очень расплывчата и у разных исследователей выглядит по-разному. Наиболее отчетливы границы у Н. С. Косинской, поскольку она четко выделяет морфологические признаки, характерные для этих состояний. По-видимому, пока мы не разберемся в анатомическом субстрате, в котором развиваются дистрофические процессы, и не уясним, в чем заключается их патоморфологическая сущность, мы никогда не придем к общему мнению в вопросе о том, нужно ли разграничивать эти состояния. В этой дискуссии не должны фигурировать приблизительные знания и умозрительные построения, оперировать необходимо только безусловными фактами и четкими морфологическими представлениями, поскольку все разбираемые формы дистрофических поражений позвоночника состояния патоморфологические. Об этом нужно постоянно помнить, чтобы ни "остеохондроз", и ни какой иной термин дистрофического изменения позвоночника не употреблять в качестве синонима клинического диагноза. Любое из известных дистрофических изменений позвоночника может не сопровождаться и, как правило, не сопровождается никакой клинической симптоматикой, и после лечения клинические симптомы исчезают, основной же морфологический субстрат остается без изменений. Патоморфология в большом долгу перед врачами, занимающимися патологией позвоночника. По существу после Ch. G. Schmorl никто не проводил фундаментальных патоморфологиче-ских исследований при дистрофических изменениях позвоночника, а ведь он не делал различий между спондилозом и болезнью Форестье, нет у него и четкого разделения грыж в телах позвонков, которые он описал в 1932 г., и грыж, образующихся при разрывах фиброзного кольца: те и другие он называл в 1957 г. грыжами Шморля. Однако роль их в клинике далеко не равнозначна, поэтому их необходимо строго различать.
10 Глава 1 Терминология в физиологии и патологии позвоночника В современной медицинской литературе, к сожалению, часто встречаются неправильные или устаревшие медицинские термины. Нередко игнорируется лингвистическое значение употребляемых терминов, примером чему может служить словосочетание "травматическое повреждение": в любом толковом словаре можно найти разъяснение, что травма в переводе с греческого означает повреждение. Существующие правильные термины часто используют небрежно, в их бытовом понимании, например "плотность" вместо "твердость". В случаях употребления терминов "клинико-ренттенологический", "клинико-лабораторный" неясно, что имеется в виду: рентгенология в клинике или клиника в рентгенологии. Не менее редко заимствуют термины из другой дисциплины, не заботясь о том, какую смысловую нагрузку они там несут. К примеру, рентгенологи, ортопеды, невропатологи широко используют термины "дисплазия", "дистрофия", "дегенерация", "плотность" и др., не учитывая их значения в патологической анатомии или физике, из которых эти термины заимствованы. Часто в медицинской литературе можно встретиться с образованием новых сложных терминов, состоящих из двух и более прбстых. При этом не учитывают значение простых терминов в основной специальности, где их уже давно используют. Примерами такого терминотворчества могут служить словосочетания "дегенеративно-дистрофический" или "нейростеофиброз". Значение первого термина указано в приведенном ниже словаре, о втором же термине следует сказать следующее. В патологической анатомии под фиброзом понимают замещение какой-либо ткани фиброзной тканью, поэтому данный термин должен означать замещение нервной и костной ткани фиброзной тканью. Однако в него вкладывают совсем иной смысл: болевой синдром в месте прикрепления сухожилия или связки к кости. Неправомерность такого термина очевидна, поскольку грамотный читатель понять его не может. 10
11 Почти во всей клинической и анатомической литературе и даже "Большой медицинской энциклопедии" употребляют устаревшие анатомические и патологоанатомические термины из устаревших номенклатур. Так, всюду фигурируют "дужки" вместо "дуги", "корень дужки" вместо "ножка дуги", "межпозвоночные" суставы вместо "дугоотростчатые", "дегенерация" вместо "дистрофия" и т. д. Очень легко проникают в литературу звучные термины с неясным смыслом, например уже упоминавшийся "дегенеративно-дистрофический", "межпозвоночный остеохондроз", "деформирующий остеоартроз". Остеохондроз, если речь идет о позвоночнике, не может быть межпозвоночным, поскольку поражаются и тело позвонка (остео-), и хрящ (хондро-). Следовательно, говорить можно об остеохондрозе позвоночника, или позвоночном остеохондрозе, поскольку может быть и остеохондроз сустава. "Деформирующий остеохондроз" другой пример "архитектурных" излишеств в терминотворчестве. Артроз не часто бывает деформирующим. О деформирующем артрозе можно говорить лишь в том случае, когда выявлена деформация суставных концов костей и не всякая деформация, а только специфическая, присущая только артрозу. В ранних стадиях артроз характеризуется поражением только суставного хряща, в связи с чем нельзя еще говорить об остеоартрозе, поэтому наиболее правильным следует признать термин "артроз", объединяющий все фазы дистрофического процесса в суставе. Изложенное выше свидетельствует о терминологической путанице в медицинской литературе. В связи с этим, прежде чем приступить к изложению конкретного материала, необходимо четко определить предмет разговора и уточнить терминологию. Мы полагаем, что "изобретение" собственных терминов должно быть сведено к минимуму. Поскольку рентгенология дисциплина морфологическая, употреблять необходимо прежде всего современную анатомическую терминологию; в тех же случаях, когда речь идет о фуцкции тех или иных морфологических структур, следует использовать физиологическую терминологию. Для более четкой ориентации читателя мы считаем необходимым дать перечень основополагающих терминов с их правильным современным толкованием, поскольку полагаем, что не вправе отсылать читателя к словарям и номенклатурам, которые не всегда могут быть под рукой. Для удобства термины приведены в алфавитном порядке. 11
12 Артроз дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз). Если отмечается деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирующем артрозе. Таким образом, термин "артроз" общий для всех стадий дистрофического процесса в суставе. Анкилоз отсутствие подвижности в суставе вследствие внутри- или внесуставного сращения костей, образующих сустав (анкилоз костный, фиброзный). Анкилозирующий гиперостоз см. Фиксирующий гиперостоз. Аплазия полное отсутствие органа, его части или участка какой-либо ткани как результат нарушения их развития (аплазия всего позвонка, дуги, отростков). Апофиз участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и не участвующий в образовании сустава. Атрофия уменьшение объема органа или ткани по отношению к первоначально нормальной величине. По существу это не атрофия, а гипотрофия. Вывих смещение сочленяющихся костей с полным нарушением контакта их сочленяющихся поверхностей. Галистерез см. Халистерез. Гипермобильность увеличенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом. Гиперплазия увеличение размера органа, его части или участка ткани как результат нарушения формирования в процессе роста. Гиперостоз патологическое увеличение объема кости (в основном ее толщины) за счет разрастания костной ткани. Гипертрофия увеличение объема органа или ткани по отношению к первоначально нормальной величине. Гипомобильность уменьшенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом. Гипоплазия недоразвитие органа или его части. Гипотрофия см. Атрофия. 12
13 Губчатая кость кость или участок кости, имеющий губчатое строение. Дегенерация 1) в биологии упрощение, деградация, вырождение; 2) в патологии см. Дистрофия. Дегенеративно-дистрофический неправомочный термин. См. Дегенерация, дистрофия. Деструкция в патоморфологии разрушение структуры органа, ткани, клетки. Деформирующий артроз одна из стадий артроза, характеризующаяся специфической деформацией суставных концов костей. Деформирующий остеоартроз см. Деформирующий артроз, артроз. Диафиз участок трубчатой кости, имеющий костномозговой канал. Дискоз (син. хондроз межпозвоночного диска) термин, введенный нейрохирургами; см. Хондроз. Дисплазия все без исключения нарушения развития и формирования органов или тканей независимо от причин и времени их возникновения (как в процессе эмбриогенеза, так и в постнатальном периоде). Дистрофия патологический процесс, имеющий патомор-фологические проявления, возникающий вследствие нарушения обмена веществ и характеризующийся накоплением а клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов обмена. В рентгенологическом изображении проявляется рядом признаков, свидетельствующих о патологических изменениях определенных морфологических структур (например, патологический остеосклероз, остеопороз, обызвествление и т. п.). Рентгенологи, заимствовавшие этот термин из патологической морфологии, должны придерживаться того толкования, которое дают ему па-томорфологи. В связи с этим термин "дегенеративно-дистрофический" применять не следует, поскольку он рожден в рентгенологии в переходный период, когда в морфологии термин "дегенерация" заменяли термином "дистрофия". В настоящее время в патологии применяют только термин "дистрофия". Дугоотростчатые суставы суставы между суставными отростками позвонков (по Парижской анатомической номенклатуре 1955 г.). 13
14 Костная балка (син. костная перекладина, костная трабеку-ла) структурный элемент кости. Из костных балок построена кость. Костная перекладина см. Костная балка. Костная пластинка структурный элемент костной ткани, состоящий из тонкого пучка коллагеновых волокон, соединенных аморфным веществом, с отложенными в них минеральными солями. Использование этого термина в качестве синонима термина "костная балка" неправомерно. Костная ткань материал, из которого построены костные балки. Костная трабекула см. Костная балка. Кость орган, образованный костной тканью структурно оформленной в костные балки, включающий в себя костный мозг, эндост, периост, сосуды, нервы, лимфоидную ткань и хрящевые структуры. Кроме механической функции (опорная, рессорная, защитная), кость выполняет ряд других важных функций кроветворения, минерального обмена, рецепторную, фагоцитарную, иммунную и др. Лигаментоз дистрофическое изменение связки, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением или окостенением участка связки вблизи кости. Клинически может сопровождаться болями и болезненностью при движениях или натяжении связки. Межпозвоночные (межпозвонковые) суставы см. Дугоотро-стчатые суставы. Межпозвоночный остеохондроз неточный термин. Остеохондроз свидетельствует о поражении кости и хряща, в позвоночнике это тела позвонков и диск между ними. Правильно: остеохондроз позвоночника, или позвоночный остеохондроз; см. Остеохондроз. Метаболизм (от греч. перемена, превращение) обмен веществ и энергии в организме на любом из его уровней организм, орган, ткань, клетка. В отличие от дистрофии обозначает не морфологические, а химические превращения, поэтому использовать этот термин в рентгенологии дисциплине морфологической нерационально. Метафиз губчатый участок трубчатой кости, располагающийся между эпифизом и диафизом. 14
15 Миотендиноз см. Тендиноз. Некробиоз необратимое нарушение жизнедеятельности ткани, предшествующее ее гибели некрозу. Некроз омертвение, необратимое прекращение жизнедеятельности ткани, органа или его части. Нестабильное смещение (см. Нестабильность) выявленное не рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого меняется при движениях позвоночника, что определяют с помощью рентгенофункционального исследования. Нестабильность (см. Нестабильное смещение) термин, употребляемый в ортопедии для обозначения определенных нарушений функции позвоночника и суставов, поэтому применение его в рентгенологии для обозначения другого понятия неправомерно. Остеоартроз см. Артроз. Остеоид (син. остеоидная ткань) органическая основа (матрица) костной ткани, образующаяся в процессе ее формирования. После минерализации остеоида образуется костная ткань.)р Остеоидная ткань см. Остеоид. Остеолиз рассасывание кости (как правило, ее концевых участков), характеризующееся исчезновением ее участка при отсутствии реактивных изменений в оставшейся части кости и окружающих тканях. Остеомаляция размягчение кости вследствие нарушения обменных процессов в костной ткани при патологических состояниях организма. Она возникает в процессе физиологической перестройки кости, когда вновь образующаяся остеоидная ткань не пропитывается минеральными солями в достаточном количестве. Остеопения (от греч. penia бедность, недостаток) уменьшение плотности кости любой природы. Термин применяют для обозначения как остеопороза, так и остеомаляции, когда хотят сказать о разрежении кости, не зная природы процесса (остеопороз, или остеомаляция, или то и другое). Остеопороз уменьшение количества костной ткани в единице объема кости вследствие уменьшения толщины и количества костных балок без изменения количества извести в костной ткани. Остеопоротическая перестройка см. Остеопороз. 15
16 Остеосклероз увеличение количества костной ткани в единице объема кости вследствие увеличения толщины и количества костных балок без изменения количества извести в костной ткани. Осетосклеротическая перестройка см. Остеосклероз. Остеофит (син. экзофит, экзостоз) патологический косный нарост на поверхности кости. Остеохондроз дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань. Остеохондроз позвоночника дистрофическое изменение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков. Рентгенологически проявляется специфическими краевыми костными разрастаниями, служащими продолжением площадок тел позвонков. Эти разрастания расположены перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпятившегося диска. При этом обязательны признаки хондроза (см.). Перестройка кости всякое биологически активное изменение структуры, формы или размеров кости под влиянием внешних (по отношению к организму) или внутренних факторов. Кость может измениться только путем перестройки, если не считать изменений, происходящих под влиянием внешних травмирующих воздействий: перелома, непосредственной термической или химической травмы. Использование этого термина в качестве самостоятельного диагноза, без уточнения природы перестройки, неграмотно. Перестройка кости физиологическая: 1) обменная изменение (замена) кости в процессе нормального обмена веществ; 2) возрастная возрастные нарушения равновесия созидания и разрушения костной ткани; 3) функциональная приспособительные изменения в рамках физиологической анатомо-функциональной адаптации. Перестройка кости патологическая любое биологически активное изменение формы, размеров или структуры кости, в процессе которого нормальная кость превращается в патологическую. Периостальные наслоения периостальное костеобразова-ние, развивающееся в ответ на любое раздражение или повреждение надкостницы (перелом, воспаление, опухоль, функциональная перестройка и т. п.). Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни- в опухолевый процесс, а участвует в нем лишь тем, что в той или иной мере реагирует на 16
17 воспаление, опухоль, механическое повреждение. При этом клеточный механизм костеобразования во всех случаях одинаков. Использование термина "периостит" или "периостоз" нерационально, поскольку назвать причину активности надкостницы можно только после установления диагноза заболевания. Периостит см. Периосталъные наслоения. Периостоз см. Периосталъные наслоения. Плотность физическое понятие, характеризующее массу вещества в единице объема. Плотность пропорциональна удельному весу вещества. Для определения плотности в физике используют рентгенологический метод. В медицинской литературе термин "плотность" нередко ошибочно используют в значении "твердость". Подвывих неполный вывих с сохранением частичного соприкосновения поверхностей соединяющихся костей. Позвоночный сегмент два соседних позвонка с расположенными между ними диском, суставами, связками, составляющими единую морфофункциональную единицу. Этот термин используют рентгенологи, невропатологи, ортопеды, травматологи. Спондилит воспаление в любом из элементов позвоночного сегмента. Спондилит анкилозирующий новое название болезни Бехтерева, поскольку при ней поражаются не только дугоотростча-тые суставы (спондилоартрит), но и другие анатомические элементы позвоночника. Спондилоартрит воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление в реберно-позвоноч-ных суставах и неоартрозах позвоночника. Спондилоартрит анкилозирующий устаревшее название спондилита анкилозирующего болезни Бехтерева. Спондилоартоз артроз суставов позвоночного столба дугоотростчатых суставов (суставы между суставными отростками позвонков). Спондилоз одна из форм локального дистрофического поражения позвоночника. Заболевание проявляется костеобра-зованием под передней продольной связкой, специфика которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвоночный диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Процесс ограничен одним, редко двумя сегментами. Эта форма дистрофического поражения позвоночника впервые установлена и названа 17
18 спондилозом Ch. G. Schmorl (1932). В таком понимании термин закрепился в рентгенологии и патоморфологии. В литературе его нередко неправильно употребляют в качестве термина, объединяющего все дистрофические поражения позвоночника. В этом значении он приведен и в "Энциклопедическом словаре медицинских терминов", что для профессиональной литературы нельзя считать правильным (см. Остеохондроз, Фиксирующий ги-перостоз). Стабильное смещение (см. Нестабильное смещение) выявленное на рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании. Тендиноз дистрофическое изменение сухожилия мышцы, проявляющееся в замещении ткани сухожилия у места его прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вначале обыз-вествляется, а затем замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением и окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными выростами или напластованиями. Клинически тендиноз проявляется локальными болями и болезненностью при пальпации и напряжении соответствующих мышц. При коротком сухожилии в дистрофический процесс может вовлекаться участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин "миотендиноз". Твердость степень сопротивления вещества какому-либо механическому воздействию. Грубо может определяться на ощупь (твердость дерева достаточно велика, свинца и ртути мала). Точка окостенения очаг образования костной ткани в хрящевой или мезенхимальной основе формирующейся кости. Травма повреждение, следствие какого-либо внешнего воздействия на организм механического, химического, электрического, радиационного, психического и т. д. Травма всегда конкретна: ушиб, перелом, ожог, обморожение, нервный стресс и т. п., поэтому травмой не могут быть падение, авария и т. п. Травматическое повреждение тавтология. Травма в переводе с греческого означает повреждение (см. Травма). Фиксирующий гиперостоз (син. анкилозирующий гипер-остоз, болезнь Форестье, фиксирующий лигаментоз см.) распространенное костеобразование под передней продольной связкой позвоночника, встречающееся в пожилом возрасте. В первую очередь поражается грудной поясничный отделы, иногда и шейный. Толщина скобообразных напластований может до- 18
19 стигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилоза и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева). Фиксирующий лигаментоз термин неточный, поскольку сама передняя продольная связка при этом заболевании дистрофическим процессом не поражается. Наоборот, функция ее камбиального слоя, обладающего свойствами надкостницы, резко усилена (см. Фиксирующий гиперостоз, Периостальные наслоения). Физиологическая перестройка кости см. Перестройка кости физиологическая. Функциональная перестройка кости см. Перестройка кости функциональная. Халистерез прижизненная деминерализация костной ткани, в результате чего на месте костной ткани остается ее органическая (остеоидная) матрица. Возможность халистереза морфологами оспаривается. Хондроз дистрофическое изменение хряща, чаще всего суставного или межпозвонкового, его истончение, потеря турго-ра, замена гиалинового хряща-волокнистым, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу. Экзостоз см. Остеофит. Экзофит см. Остеофит. Эпифиз участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и участвующий в образовании сустава. Ядро окостенения см. Точка окостенения.
20 Глава 2 Классификация дистрофических изменений позвоночника В настоящее время, как и в предшествующие десятилетия, существует множество обозначений одних и тех же заболеваний опорно-двигательной системы. Прав был Д. Г. Рохлин, который еще в 1939 г. говорил, что не существует общепринятой классификации и даже рабочей группировки заболеваний костно-сус-тавного аппарата. Это же отмечала Н. С. Косинская (1961) 22 года спустя. За истекшие десятилетия положение не изменилось. Так, например, один и тот же патологический процесс в области плечевого сустава может быть назван окаменевающим бурситом, миотендинитом, миотендинозом, тендинитом, плечелопаточным периартритом, периартрозом, а Я. Ю. Попелянский (1983) предложил называть подобные процессы нейроостеофиброзом. Не лучше положение и в терминологии, используемой для обозначения патологических состояний позвоночника, особенно его дистрофических изменений. Так, Я. Ю. Попелянский считает остеохондрозом локальное поражение одного сегмента с обязательной неврологической симптоматикой, а спондилозом распространенное поражение нескольких сегментов. Г. Я. Лукачер (1985) полагает, что "...общий дегенеративный процесс следует называть остеохондрозом позвоночника". Т. Цончев (1965) все дистрофические поражения позвоночника называет спондилоартро-зом. Такая многозначность в названиях заболеваний отражает разную трактовку одного и того же процесса, разное понимание патоморфологической, патогенетической и этиологической сущности происходящих изменений, что отрицательно сказывается на разработке правильной лечебной тактики. Все это свидетельствует о необходимости продолжения работы по созданию классификации заболеваний опорно-двигательной системы и о том, что такая работа проводится совершенно неудовлетворительно. Классификация, которой пользуются в настоящее время ревматологи и которую они предполагают применять в будущем, вряд ли может удовлетворить широкий круг врачей специалистов в области патологии опорно-двигательной системы. Счита- 20
21 ем необходимым привести рубрику X, включающую дистрофические поражения позвоночника. X. Остеоартроз 1.0 Первичный. 1.1 Полиостеоартроз, олиго-, моноартроз. " 1.2 Спондилоз, спондилоартроз.* 1.3 Межпозвоночный остеохондроз.* 1.4 Болезнь Кашина Бека (эндимический остеоартроз). 1.5 Диффузный идиопатический гиперостоз (болезнь Форестье). Характеризовать эту рубрику классификации очень сложно из-за ее нелогичности. Почему-то под названием "остеоартроз" объединены такие нозологические формы, как спондилоз, остеохондроз, болезнь Форестье, не имеющие никакого отношения к суставам. Непонятно также объединение спондилоза и спонди-лоартроза в одной подгруппе. Совершенно ясно, что ни для практической, ни для научной работы такая классификация непригодна. Полученные к настоящему времени данные о сущности дистрофических процессов в опорно-двигательной системе позволяют сгруппировать дистрофические изменения позвоночника, положив в основу патоморфологический принцип. Дистрофические изменения позвоночника Локальные 1. Хондроз диска 2. Остеохондроз позвоночника 3. Спондилоз 4. Спондилоартроз 5. Патологическая функцио нальная перестройка тел и дис ков растущего позвоночника 6. Тендиноз локальный 7. Лигаментоз локальный Распространенные 1. Фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье) 2. Остеопеническая дистрофия позвоночника (цисгормональная, эндокринная, алиментарная, при нарушениях витаминного баланса, заболеваниях внутрен них органов, интоксикациях, в том числе лекарственных) См. главу 1. 21
22 По нашему мнению, патоморфологический принцип наиболее приемлем в диагностике: вначале определяют тип морфологических изменений, вызванных болезнью, а затем выясняют их причины. В отдельную подгруппу вьщелено дистрофическое изменение межпозвонкового диска, предшествующее остеохондрозу. В рациональности такого выделения нас убедил анализ результатов обследований более 16 тыс. больных с дистрофическими изменениями позвоночника. Патоморфологически эта стадия дистрофического процесса в межпозвонковом диске выделена еще в 1932 г. Ch. G. Schmorl. Ее выделяют также нейрохирурги, называя дискозом. Подробно этот вопрос освещен в главе 4. 22
23 Глава 3 Анатомические особенности нормального и деформированного позвоночника, предрасполагающие к его дистрофическим изменениям Поскольку настоящая работа посвящена морфологической характеристике дистрофических состояний позвоночного столба, необходимо кратко остановиться на особенностях его анатомического строения, предрасполагающих к развитию этой патологии. Термин "морфология" применительно к рентгенологии использован нами сознательно, поскольку рентгенология дисциплина чисто морфологическая и, по существу, является прижизненной анатомией и патологической анатомией. Даже о функции различных органов мы судим по изменениям их формы и структуры, т. е. по морфологическим критериям; в этом случае рентгенология выступает в роли функциональной морфологии. Нормальное анатомическое строение позвоночного столба общеизвестно из анатомии и приведено во всех руководствах, посвященных заболеваниям позвоночника. Прямохождение человека коренным образом повлияло на форму и функцию позвоночного столба, привело к перераспределению направления нагрузок, создало изгибы лордозы, кифозы, которых нет у других животных. Нормальный, полностью сформированный позвоночный столб имеет физиологические изгибы вперед (шейный и поясничный лордозы) и назад (грудной и Крестцовый кифозы). Позвоночный столб состоит из позвонков, из которых 24 (шейные, грудные, поясничные) соединены подвижно и 9-10 (крестцовые, копчиковые) неподвижно. Крестец с копчиком соединен подвижно. В подвижной части тела позвонков соединены эластичными хрящевыми межпозвонковыми дисками симфизами, а дуги суставами. Дуги, суставы, поперечные и остистые отростки имеют сложный и достаточно мощный связочный аппарат, ограничивающий движения позвоночного столба. Комплекс, состоящий из межпозвонкового диска, прилежащих к нему двух позвонков с суставами и связками, назван 23
24 Ch. G. Schmorl и Н. Junghanns (1932) позвоночным сегментом (рис. 1). Сегментарное строение позвоночника позволяет рассмотреть его нормальную и патологическую анатомию на примере одного сегмента. Площадки тел позвонков, называемые замыкающими пластинками, образованы плотной костью, пронизанной множеством отверстий, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запустевающие к годам. Межпозвонковый диск (см. рис. 1) состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающих площадки тел смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем студенистого (пульпозного) _ Рис. 1. Позвоночный сегмент по Шморлю и Юнгхансу 1 передняя продольная связка; 2 фиброзное кольцо; 3 студенистое ядро; 4 задняя продольная связка. ядра. За счет пластинок гиалинового хряща происходит рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо состоит из плотных переплетающихся соединительнотканных пучков, расположенных вокруг студенистого ядра. Студенистое ядро образовано небольшим количеством хрящевых и соединительнотканных клеток и беспорядочно переплетающихся набухших гидрофильных соединительнотканных волокон. В зрелом возрасте в центре ядра может находиться небольшое количество жидкости, напоминающей синовиальную, в детском же и молодом возрасте она всегда содержится в ядре. Несмотря на видимость полной герметизации студенистого ядра, как показали многочисленные исследования, между ядром и внепозвоночными тканями идет активный обмен жидких сред. Так, водорастворимое контрастное вещество, введенное в студенистое ядро взрослого человека, исчезает уже через 20 мин. . Исследования, проведенные в последние годы, показали, что межпозвонковый диск представляет собой систему, находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатического давления. При увеличении нагрузки по оси позвоночника происходит отток жидкости из дисков, а устранение нагрузки приводит к ее притоку [Зайченко Н. И., 1983; Kraemer J., Laturnus H., 1982; Urban J. P. et al., 1982]. При любом 24
25 изменении механической нагрузки на диск, что происходит при всех движениях позвоночника, он действует как насос. Естественно, чем моложе субъект и эластичнее диск, тем крупнее студенистое ядро и активнее протекает этот процесс. Так, например, после ночного отдыха студенистое ядро приобретает максимальный тургор, поэтому утром высота диска увеличивается. К вечеру же, особенно при больших становых нагрузках, величина, а значит, и упругость студенистого ядра, а также высота диска уменьшаются, причем эти колебания могут доходить до 1/3 высоты дисков (Рохлин Д. Г., Рубашева А. Е., 1936]. Согласно данным J. Calve и М. Galland (1930), студенистое ядро представляет собой центр, вокруг которого происходят взаимные перемещения смежных позвонков. При сгибании позвоночника студенистое ядро перемещается кзади, при разгибании кпереди, при боковых наклонах в сторону выпуклости [Николаев А. П., 1950]. При условии сохранения жидкого студенистого ядра, а также окружающего его эластичного и упругого фиброзного кольца сегмент может в полной мере выполнять буферную функцию, совмещая свойства рессоры и амортизатора. Эти свойства позвоночника известны давно [Лесгафт П. Ф., 1905; Roux W. 1893; Fick, 1911; MtillerW., 1932]. Буферная функция тем совершеннее, чем большей гидрофильностью обладает студенистое ядро, чем больше эластичность и выше тонус фиброзного кольца, позволяющего ядру смещаться при движениях. С возрастом эти свойства диска постепенно утрачиваются. Каждый межпозвонковый диск шире тел прилежащих к нему позвонков, его края немного выступают за пределы тел позвонков (рис. 2) и покрыты с боков и спереди передней продольной связкой, а сзади задней продольной связкой. Определенные особенности характерны для строения позвоночного сегмента в шейном отделе. Здесь как тела позвонков, так и диски по строению отличаются от позвонков и дисков в других отделах. Особенность их заключается прежде всего в форме тел позвонков. Во-первых, в боковой проекции тела шейных позвонков выглядят не Рис. 2. Соотношение прямоугольниками, как в других отделах, а параллелограммами с на- выступает за пределы тел межпозвонкового диска и тел позвонков: диск клоном вперед и вниз (рис. 3). Эту позвонков. 1 особенность необходимо учитывать межпозвонковый диск; 2 передняя продольная связка. 2 5
26 при выборе методики съемки в прямой проекции. Во-вторых, верхняя поверхность тел Сш-Cvii слегка вогнута во фронтальной плоскости, а их боковые участки значительно приподняты и образуют так называемые крючки тела позвонка. Нижние поверхности тел Сц-Cvi имеют выпуклую во фронтальной плоскости форму соответственно вогнутой форме нижележащего позвонка (рис. 4). верхнегрудном отделах позво- Рис. 3. Форма и расположение позвонков в шейном и Форма межпозвонкового ночника в боковой проекции, а диска соответствует форме форма тел шейных позвонков; б наклон тел позвонков вперед и позвонков, диск отделяет вниз. крючки тела нижнего позвонка от тела вышележащего позвонка. Крючки тела позвонка в норме никаких суставов не образуют. Обнаруженное заострение их на верхушках проявление остеохондроза. Новый сустав (неоартроз) образуется только при резком истончении всего диска, когда тела позвонков сближаются и остеохондрозные костные разрастания на верхушках крючков упираются в дугу вышележащего позвонка (рис. 5, 6). Требует также внимания своеобразие последнего поясничного сегмента Lv-Si. Очень часто тело Lv, а иногда и Lrv имеет клиновидную форму (острие клина направлено кзади). Именно такая форма. при лордозе способствует наиболее равномерному распределению нагрузки на всю поверхность диска (см. рис. 15). Другая особенность касается высоты межпозвонковых дисков. Принято считать, что высота поясничных дисков нарастает сверху вниз и наибольшую высоту имеет диск Lv-Si позвонков в прямой Рис. 4. Форма тел шейных [Косинская Н. С, 1961]. Однако проекции. 1 крючок тела результаты проведенных нами ис- позвонка; 2 межпозвонковый диск. 26
27 следований показали, что в норме высота последнего диска почти в 75% случаев меньше высоты предыдущего, примерно в 15% равна ей и только в 7-10% случаев больше высоты остальных дисков. Это необходимо учитывать в практической работе, поскольку сравнительно небольшую высоту диска нередко расценивают как признак патологии. Особого внимания заслуживают анатомические особенности продольных связок. Передняя продольная связка тянется вдоль всего позвоночного столба от нижней поверхности тела затылочной кости до передней поверхности крестца, где она переходит в его надкостницу. Связка покрывает не только переднюю, но и боковые поверхности тел позвонков и дисков. Она прочно сращена с телами позвонков, над дисками же перекидывается свободно и отделена от них рыхлой соединительной тканью. Необходимо обратить внимание на два чрезвычайно важных обстоятельства без которых невозможно понять как нормальную динамическую функцию позвоночника, так и ряд патологических процессов. Во-первых, в нормальном физиологическом положении позвоночника передняя продольная связка, как и большинство связок, имеет запас длины (см. рис. 2). Во многих руководствах высказывается мнение о фиксирующей, стабилизирующей функции связочного аппарата позвоночника, однако результаты проведенных нами исследований позволяют утверждать, что связки позвоночника не выполняют такой функции. Их функция заключается в ограничении движений, Рис. 5. Развитие шейного остеохондроза с формированием унко-вертебральных изменений так называемого "унковертебрально-го артроза" (схема). 1 экзостоз на верхушке крючка тела позвонка. Рис. 7. Натяжение передней продольной связки при разгибании позвоночника (схема). 1 межпозвонковый диск; 2 студенистое ядро; 3 передняя продольная связка. предотвращении превышения предела движений, поэтому при наклонах позвоночника на выпуклой 27
28 стороне дуги связка натягивается и не допускает дальнейшего движения (рис. 7). Во-вторых, прочно сращенная с телом позвонка передняя продольная связка имеет внутренний камбиальный слой, способный продуцировать костную ткань. Иными словами, передняя продольная связка является надкостницей, чем отличается от всех других связок организма человека. Любой процесс, способный пробудить костеобразующую функцию передней продольной связки, приводит к такому костеобразованию. Сама же передняя продольная связка не вовлекается ни в воспалительный, ни в опухолевый, ни в какой-либо другой процесс и не обызвествляется. Говоря об обызвествлении или окостенении передней продольной связки, мы демонстрируем или небрежное обращение с терминами, или незнание этих особенностей. Для того чтобы убедиться в объективности таких представлений, достаточно вспомнить картину позвоночного столба при фиксирующем гиперостозе (болезнь Форестье), когда толщина костных напластований на поверхности позвоночника может достигать 1 см и более (см. рис. 56). По мере продуцирования новой кости передняя продольная связка отодвигается, покрывая эти напластования спереди и по бокам. Задние поверхности тел позвонков и дисков покрыты задней продольной связкой, которая, в отличие от передней, прочно сращена с диском и свободно перекидывается над телами позвонков, имея определенный запас длины. Между нею и телом позвонка располагается рыхлая соединительная ткань с венозными сплетениями (см. рис. 2, 7). Задняя продольная связка не обладает костеобразовательной функцией и, возможно, в отличие от передней, может обызвествляться (рис. 8). Как передняя, так и задняя продольные связки богато иннервированы. Помимо диска и продольных связок, смежные позвонки соединены двумя дугоотростчатыми суставами и короткими связками: желтыми, соединяющими дуги соседних позвонков, межпоперечными, расположенными с обеих сторон, межостистой и соответствующим участком надостистой связки. Объем движений в каждом сегменте определяется высотой и эластичностью межпозвонкового диска, длиной связок в данном сегменте, а также размерами, формой и пространственным расположением суставных и остистых отростков. В идеале развитие всех анатомических элементов сегмента должно происходить гармонично, они должны соответствовать друг другу. К примеру, длина связок должна быть такой, чтобы 28
Глава 1. Строение и основные функции суставов 9 Не разбираясь в строении сустава, не понимая, как он работает, невозможно говорить о его болезнях и лечении. Вообще, каждый человек должен знать, как работает
Глава 1 Как важно иметь здоровую спину Функции позвоночника и его строение Человеческий организм устроен очень сложно, в нем все взаимосвязано, и ухудшения в функционировании или нарушения в строении одного
Синоним: растяжение, тракционное повреждение. Определение: разрыв мышечных волокон или повреждение связок в результате непрямого травматического воздействия. Лучевая диагностика Основные характеристики
А.В.Смирнов ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва Патологические изменения в плечевых суставах можно разделить на заболевания, поражающие костно-хрящевые структуры сустава, и на заболевания, которые проявляются
Глава 1 ПОЗВОНОЧНИК ОСНОВА ЗДОРОВЬЯ Опорно-двигательный аппарат человека состоит из скелета, его соединений и мышц. Основой скелета является позвоночник, который придает телу нужную форму. К нему прикрепляются
Определение: перелом пластинки дужки позвонка в результате форсированного дорзального смешения головы и верхних сегментов шейного отдела позвоночника. Лучевая диагностика Основные характеристики Наиболее
Заболевания периферической нервной системы Анатомические образования ПНС 1.Волокна двигательных нейронов (аксоны мотонейронов) 2.Чувствительные нейроны (дендриты чувствительных клеток спинномозговых
П.Л. Жарков А.П. Жарков С.М. Бубновский «ПОЯСНИЧНЫЕ» БОЛИ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ ЛЕЧЕНИЕ МОСКВА, 2001 Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль
Система динамической межостистой стабилизации позвоночника ДИАМ Дегенеративные заболевания позвоночника Информация для пациентов Эта брошюра поможет вам принять информированное решение по поводу лечения
Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальностей «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Функциональная анатомия костей и их соединений» #В составе скелета
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: Анатомия как наука. Оси и плоскости. Анатомическая терминология. Общая остеосиндесмология. Кости позвоночного столба и грудной клетки и их соединение. Позвоночник в целом.
USMF N.Testemiţanu Catedra Anatomia Omului Лекция: Функциональная анатомия позвоночного столба Лектор Бенделик А. План лекции 1. Позвоночный столб в целом. 2. Суставы позвоночного столба. 3. Биомеханика
Диагностический алгоритм заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника Морозов А.К., Карпов И.Н., Патрикеев Е.А. ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России По данным ВОЗ болью в спине страдает
Здоровый позвоночник какой он? Строение позвоночника Позвоночник это основа нашего организма. Благодаря ему наше туловище может находиться в вертикальном положении, а не безудержно падать вниз бесформенной
РАЗДЕЛ Введение в анатомию Продолжительность изучения раздела 2,5 часов практических занятий Цель изучения содержания раздела - изучить общие анатомические термины, области и части тела, общие термины
1. Рост кости в толщину происходит за счет 1) суставного хряща 2) красного костного мозга 3) желтого костного мозга 4) надкостницы ТЕМА «Опорно-двигательная система» 2. Недостаток кальция и фосфора наблюдается
РАЗДЕЛ Введение Продолжительность изучения раздела 3 часа практических занятий Цель изучения содержания раздела введение в анатомию, ее предмет и содержание, определение ее места в ряду медико-биологических
Памяти Павла Львовича Жаркова (1928 – 2015гг.)
После непродолжительной болезни 18 мая 2015г.на 87 году ушел из жизни один из последних «могикан» отечественной рентгенологии главный научный сотрудник Научно – исследовательского отдела новых технологий и семиотики заболеваний органов и систем «Российского научного центра рентгенорадиологии» МЗ РФ профессор, докт. мед.наук П.Л.Жарков.
П.Л.Жаков родился г. Осташков, Тверской обл.12 сентября 1928г. Во время Великой Отечественной войны пережил
блокаду Ленинграда, принимал посильное участие в обороне города, за что был отмечен как «Житель блокадного Ленинграда»
и «Ветеран Великой Отечественной войны».
В 1947 - 1953 гг. окончил лечебный факультет Военно-морской медицинской академии.
До 1957 года служил на кораблях Тихоокеанского военно-морского флота военврачем. После демобилизации обучался в ординатуре
по рентгенологии в «Ленинградском институте хирургического туберкулёза и костно-суставных заболеваний».
С 1959 по 1961 год –
младший научный сотрудник этого же института. После защиты кандидатской диссертации в 1968 г., перешел в Институт медицинской
радиологии АМН СССР в г.Обнинске где возглавил отделение рентгенодиагностики патологии опорно-двигательной системы. Через два
года в 1970г. защитил диссертацию на звание доктора мед.наук. С января 1974 г. по декабрь 1976 г. работал в должности старшего
научного сотрудника Всесоюзного научно-исследовательского института физической культуры, участвовал в подготовке команды гребцов
к Олимпийским играм 1980 г., которая стала чемпионом олимпиады.
С 1977 г. по 1992 г.- руководитель диагностического отдела
Центрального института физиотерапии и курортологии. С 1992 года по настоящее время работал в «Российском научном центре рентгенорадиологии»,
где в 1994г. было присвоено звание профессора по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия». П.Л. Жаркову был
высококвалифицированным специалистом в рентгендиагностике воспалительных, опухолевых, дистрофических, диспластических
заболеваний костно – суставной системы. Им опубликовано 350 научно – практических работ посвященных заболеваниям костно
– суставной системы, соавтор трёх руководств по рентгенодиагностике, в том числе многотомное, т. 3. совместно с Г.А. Зедгенидзе,
М., 1984, автор 8 оригинальных монографий, посвящённых различным видам патологии опорно-двигательной системы среди которых -
«Поясничные боли, Диагностика, причины, лечение» П.Л. Жарков и соавт. М., 2001, «Остеохондроз и другие дистрофические изменения
опорно-двигательной системы у взрослых и детей» М., 2009, «Нарушения формирования (дисплазии) опорно-двигательной системы в
повседневной практике врача» М., 2012,.
Опираясь на разработки традиционной рентгенологии разработал новые технологии углубленной
дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений костей, впервые исследовал не только костные структуры, но и мышечно – связочный аппарат, хрящевую ткань при целом ряде заболеваний, дегенеративно – дистрофических процессах. Разработал
критерии определения эффективности лечения первичных и вторичных поражений скелета в том числе онкологических.
П.Л.Жарков вел изучение патогенеза асептического некроза кости, возможностей и пределов клинической и лучевой диагностики
дистрофических изменений связок, сухожилий, мышц. Доказал, что именно эти анатомические структуры являются основным источником болевой
симптоматики в опорно-двигательной системе. Изучал особенности кровоснабжения и наличия болевых рецепторов в костях, хрящах, связках,
сухожилиях, мышцах, анатомических образованиях сустава. Разработал классификацию нарушений развития (дисплазий), дистрофических изменений
опорно-двигательной системы. Дал определение дисплазии в соответствии с её патоморфологической сущностью.
П.Л.Жарковым разработан целый
ряд новых методик рентгенографии опорно-двигательной системы. Под его руководством защитилось 8 кандидатов и докторов медицинских наук.
Наряду с научной работой, П.Л.Жарков обладал талантом педагога, передавал свои опыт и знания молодым врачам, занимаясь преподавательской
деятельностью в Ленинградском ГИДУВе, Российской медицинской академии последипломного образования, выездных учебных сессиях в областных
и республиканских центрах Российской федерации по практической диагностике патологии опорно-двигательной системы и по методикам рентгенографии
опорно-двигательной системы.
П.Л Жарков, наряду с научной, постоянно вел практическую диагностическую работу, консультируя больных в РНЦРР, Московском центре медицинской реабилитации. За заслуги в области развития отечественной рентгенологии Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов присвоил ему звание Лауреата Почетного знака имени проф. Ю.Н.Соколова, награжден почетной грамотой Министра здравоохранения РФ.
Жизненным девизом П.Л.Жаркова было «Не живи уныло, Не жалей что было, Не мечтай что будет, Береги что есть!»
Коллектив научно – исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ выражает соболезнование родным и близким П.Л.Жаркова, память о котором будет жить в его сослуживцах, учениках, пациентах.
ISSN 1999-7264
Название: Поясничные боли.
Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при «поясничных» болях.
Работа предназначена всем медицинским специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением болей в опорно-двигательной системе.
Вниманию читателя представляется не очередная концепция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формировании всех известных болезней. Такие умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, медицине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить «поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60-80 % населения Европы и северной Америки (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И.П. Антонов, ГГ. Шанько, 1989).
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (П.Л.Жарков) 5
Вместо введения (П.Л.Жарков) 8
1. Терминология в клинической анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба (П.Л.Жарков) 14
2. История поиска причин болей в нижней части спины (А.П.Жарков) 25
3. Диагностика при болях в нижней части спины (А.П.Жарков) 29
3.1. Методики клинического обследования больных 32
3.2. Варианты клинической картины при болях в нижней части спины 40
3.3. Итоговые результаты клинического обследования 47
4. Выяснение возможных анатомических причин болевых синдромов в области нижней части спины (А.П.Жарков, П.Л.Жарков) 49
4. 1 Топографоанатомические особенности поясничных позвоночных сегментов 50
4.2. Некоторые анатомические особенности крестца 53
4.3. Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений 55
4.4. Анатомические особенности связочного аппарата поясничного и крестцового отделов позвоночника 57
4.5. Анатомические особенности расположения и хода мышц и фасций спины, ягодичной области и задней стенки полости таза 62
4.6. Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в нижней части спины 67
4.7. Итоговые результаты анатомических исследований 74
5. Обсуждение клинических и анатомических данных (А.П.Жарков, П.Л.Жарков) 77
6. Лечение при болях в нижней части спины (А.П.Жарков) 87
6.1. Общие принципы лечения 87
6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме 91
6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме 96
6.1.3. Профилактика болевых синдромов в области спины 98
7. Кинезитерапия при болях в спине (С.М.Бубновский) 101
Введение 101
7.1. Методика кинезитерапии 103
7.1.1. Терапия при хроническом болевом синдроме 104
7.1.2. Терапия при обострении болевого синдрома 109
7.2. Партерная гимнастика 112
7.2.1. При хроническом болевом синдроме ИЗ
7.2.2. При обострении болевого синдрома 115
7.3. Профилактика болевого синдрома 116
Заключение (П.Л. Жарков) 118
Литература 119
Рисунки 129
Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Поясничные боли - Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. - fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.
Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.
П.Л. Жарков А.П. Жарков С.М. Бубновский
«ПОЯСНИЧНЫЕ»
ДИАГНОСТИКА
МОСКВА, 2001
Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при «поясничных» болях.
Работа предназначена всем медицинским специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением болей в опорно-двигательной системе.
ЛР№066725от6.07.99.
ООО "Юниартпрингг"
Подписано в печать 15.03.2001 г.
Формат 60x88/16. Печать офсетная. Бумага газетная. Объем 8,0 печ. л.+ 2 печ. л. вкл.
Отпечатано в ОАО "Оригинал" 101990, Москва, Центр, Хохловский пер.,7
Предисловие | (П.Л.Жарков) | ||
Вместо введения (П.Л.Жарков) | |||
1. Терминология в клинической анатомии, физиологии | |||
и патологии позвоночного столба | (П.Л.Жарков) | ||
2. История поиска причин болей в нижней части спины | |||
(А.П.Жарков) | |||
3. Диагностика при болях в нижней части спины | |||
(А.П.Жарков) | |||
3.1. Методики клинического обследования больных | |||
3.2. Варианты клинической картины при болях | |||
в нижней части спины | |||
3.3. Итоговые результаты клинического обследования | |||
4. Выяснение возможных анатомических причин | |||
болевых синдромов в области нижней части спины | |||
(А.П.Жарков, | П.Л.Жарков) | ||
4. 1 Топографоанатомические особенности поясничных | |||
позвоночных сегментов | |||
4.2. Некоторые анатомические особенности крестца | |||
4.3. Анатомическое строение и пространственная | |||
ориентация крестцовоподвздошных соединений | |||
4.4. Анатомические особенности связочного аппарата | |||
поясничного и крестцового отделов позвоночника | |||
4.5. Анатомические особенности расположения | |||
и хода мышц и фасций спины, ягодичной области | |||
и задней стенки полости таза | |||
4.6. Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях
5. Обсуждение клинических и анатомических данных | ||
(А.П.Жарков, П.Л.Жарков) | ||
6. Лечение при болях в нижней части спины | ||
(А.П.Жарков) | ||
6.1. Общие принципы лечения | ||
6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме | ||
6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме | ||
6.1.3. Профилактика болевых синдромов | ||
в области спины | ||
7. Кинезитерапия при болях в спине (С.М.Бубновский) | ||
Введение | ||
7.1. Методика | кинезитерапии | |
7.1.1. Терапия при хроническом болевом синдроме | ||
7.1.2. Терапия при обострении болевого синдрома | ||
7.2. Партерная | гимнастика | |
7.2.1. При хроническом болевом синдроме | ||
7.2.2. При обострении болевого синдрома | ||
7.3. Профилактика болевого синдрома | ||
Заключение (П.Л. Жарков) | ||
Литература | ||
ПРЕДИСЛОВИЕ
Вниманию читателя представляется не очередная концепция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формировании всех известных болезней. Такие умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, медицине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить«поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60-80 % населения Европы и северной Аме-
Уже сама боль где то в области спины считается верным признаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обязательно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвящённых болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз
Это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфологических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего времени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патоморфологической безграмотности. Почему-то авторов наших отечественных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе
не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохондроз позвоночника - это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позвоночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того,ос-
теохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же, Если хондроз - это дистрофическое изменение только
дискового хряща, то остеохондроз - дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологиче-
ские состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бывают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах,что может случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых - редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей - это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может.
Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, повидимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специа- листов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в полной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, патологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обоснованная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов
прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвящённую остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине - анатомической. Самоустранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие
ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о
доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степени способствуют сами морфологи, периодически совершенно необоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой анатомами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной.
Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяемая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и званиями они ни обладали, а только на объективных, строго проверенных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть вещи: наука и мнение;
из них первая рождает знание, второе - невежество»1 . Теория, а точнее - концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный аргумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции.Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого физиолога мира И.П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недос-
татки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пузырь - он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не останется». «Факты - это воздух учёного, без них ваши «теории» - пустые потуги». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.
В процессе настоящей работы выявилось много фактов, идущих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной мере осознают всю меру моральной и юридической ответственности за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю сложность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами.
Гиппократ, 400 лет до рождества Христова.
ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ
Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, - одна из самых частых причин обращения больных к невропатологам, ортопедам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего - 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом - поясничный (пояснично-крестцовый) остеохондроз. Реже фигурируют диагнозы - люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях - с подозрением на грыжу диска - на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медикосоциальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных.
Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позвоночника приняло угрожающие размеры.
Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное кли-
ническое обследование, если всё равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничиваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не
удалось найти ни в одной монографии или руководстве по неврологии. Лишь И.П.Антонов и ГГ. Шанько (1989), говоря о люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое
давление выпавшей части диска на чувствительный задний корешок».Почему выпадающий спереди диск сдавливает не передний, а задний корешок авторы не объясняют.
К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены говорить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значительно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная неудобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь разговор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномозговых нервах.
Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а также объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ограничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.
Мы обратили внимание на то, что при самой разной патологии, обнаруженной при рентгенографии,и самой разнообразной их локализации в историях болезни фигурировалаодна и та же локализация болевого синдрома - «поясничная» область, а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений.
Примером могут служить следующие наблюдения.
Б-й 83лет. При обследовании по поводу урологической патологии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остеохондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеосклерозом. Кроме того - выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. 1)1 . Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Мно-
го лет был на тяжелых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот пациент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.
Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молочной железы.
При плановом контрольном обследовании остеосцинтиграфия (радиоизотопное исследование скелета) показала на-
1 Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги.
