Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Для самодиагностики, описанной ниже, нужно сфотографировать свои глаза крупным планом и приступить к их изучению.

Иридодиагностика — диагностика болезней по изменению формы, структуры, цвета и подвижности радужной оболочки глаза (от греческого iris — радужка).

Суть сводится к тому, что у каждого органа или системы органов на радужке есть свой «представительский» сектор, являющийся его экстерорецептивной зоной.

1. Зрачок - выполняет роль диафрагмы, регулирует световой поток, поступающий в глаз. Диаметр зрачка, в среднем 3 мм, но может быть от 2 до 8.
2. Зрачковая кайма - очень красивая бахромка темно-коричневого цвета. Представляет собой недифференцированную сетчатку (первый слой сетчатки - слоя пигментного эпителия) - переходит на цилиарное тело и формирует зрачковую кайму. Зрачковая кайма часто дает иридологическую симптоматику.
3. Автономное кольцо - ломанная линия, которая делит радужку на 2 зоны - зрачковый пояс и цилиарный. Автономное кольцо - это проекция на поверхность радужной оболочки малого артериального круга.
4. Зрачковый пояс - зона между зрачковой каймой и автономным кольцом, состоящая из тонких радиально расположенных волокон (трабекул). Ширина ее 1-2 мм.
5. Лимб - иначе «корень радужки». В корне радужки (по ее окружности), располагается большой артериальный круг. От него идут сосудистые аркады к центру, которые, сливаясь, формируют малый артериальный круг радужки. Лимб непосредственно соединяется с роговицей.
6. Цилиарный пояс - зона между автономным кольцом и лимбом. Ширина 3-4 мм. В нем переплетаются мезодермальные тяжи - трабекулы - радужки. Крупные трабекулы соответствуют сосудистым анастомозам (соединениям) между большим и малым кругом кровообращения радужной оболочки в глубине радужки. Мелкие трабекулы не содержат сосудов и являются мелкими мезодермальными тяжами. В норме соотношение размеров зрачкового и цилиарного пояса 1:3 (зрачковый пояс в 3 раза уже цилиарного).

Зрачок

Зрачок - отверстие в центре радужки, регулирующее световой поток, воспринимаемый светочувствительными структурами глаза. Определяет состояние вегетативной нервной регуляции, эмоциональную активность, оценку уровня световой адаптации, реактивность. Некоторые патологические процессы в организме могут влиять на размеры зрачка.
Миоз - патологическое сужение зрачков (зрачок менее 2 мм), связанное с поражением или раздражением вегетативной иннервации глаза. Чаще всего миоз связан с возрастом. Он может быть у пожилых людей и у грудных детей - физиологический миоз. Также миоз наблюдается при дальнозоркости, интоксикациях, заболеваниях головного мозга.
Односторонний миоз может быть при синдроме Горнера - вместе с птозом (опущением верхнего века) и энофтальмом (западением глазного яблока). Синдром Горнера встречается при опухолях носоглотки, головного и спинного мозга, средостения, аневризме аорты, сирингомиелии, рассеянном склерозе.
Мидриаз - напротив, патологическое расширение зрачков (зрачок более 6 мм), связанное с возбуждением симпатической нервной системы (при страхе, боли, возбуждении), также с заболеваниями (гипертериоз, близорукость, феохромацитома, интоксикация, заболевания головного мозга).
Анизокория - неравномерность величины зрачков. Бывает при заболевания нервной системы, при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника, у больных с соматическими заболеваниями (туберкулез легких, плеврит, поражение аорты). Может встречаться у практически здоровых людей. При этом, обычно, правый зрачок шире левого.
Форма зрачка может быть изменена с круглой на овальную с различным направлением большой оси, в соответствии с которым данные изменения носят название овально-вертикальных, овально-горизонтальных и овально-диагональных. Чаще всего встречается овально-вертикальная форма. Различные изменения конфигурации зрачков бывают при наличии сосудистых заболеваний головного мозга или предрасположенности к ним.
Локальная деформация - зрачковое уплощение. Секторальное сужение зрачка в конкретном участке. В диагностике имеет значение локализация уплощения, которая может указывать на больной орган.
Децентрализация зрачка - смещение зрачка относительно центра радужки. Зрачок обычно смещается в сторону, противоположную слабому органу, т.е. напротив места смещения - больные органы.

Зрачковая кайма

Зрачковая кайма - пигментная бахромка, являющаяся переходной областью между зрачком и внутренним краем радужки.

Типичные формы:

1. Равномерно утолщенная - имеет вид густо пигментированной черной широкой каймы (размер 4,8 мм при увеличении в 36 раз).
2. Равномерно зернистая - напоминает черное ожерелье из крупных бусин, расположенных равномерно (размер 4,8 мм при увеличении в 36 раз).
3. Ореолоподобная - состоит как бы из 2 колец: внутреннего (отчетливо пигментированного) и внешнего (истонченного, светло-коричневого или серого цвета типа ореола) (размер 4,7 мм при увеличении в 36 раз).
4. Неравномерно утолщенная - характеризуется различной толщиной пигмента по ходу каймы (размер 1,9 мм при увеличении в 36 раз).
5. Неравномерно зернистая - состоит из набора бусинок различной величины, между бусинками могут быть промежутки, иногда похожи на «изъеденную молью» (размер 1,8 мм при увеличении в 36 раз).
6. Тонкая - характеризуется узкой каемкой пигмента, который может местами отсутствовать (размер 1.0 мм при увеличении в 36 раз).

Форма зрачковой каймы говорит о состоянии иммунной системы. Это основной признак сопротивляемости организма. С возрастом ширина зрачковой каймы уменьшается, что связано с возрастным снижением иммунитета.

Наиболее широкая кайма отмечается в молодом возрасте, затем она постепенно она уменьшается (приблизительно в 2 раза) к старости. Зрачковая кайма чувствительна к патологическим процессам и очень лабильна. Заболевания меняют форму зрачковой каймы, превращая ее из нормальной в патологическую (формы 3-6), характеризующейся локальной или диффузной потерей пигмента. Наличие хорошо выраженной зрачковой каймы у людей пожилого возраста указывает на высокий уровень иммунитета, адаптационно-защитных сил организма и хорошее здоровье. И наоборот, выявление патологических форм зрачковой каймы, особенно с диффузной потерей пигмента, в первую очередь у лиц молодого возраста, позволяет судить о хронических, длительно текущих заболеваниях.

Форма зрачковой каймы, кроме общей оценки сопротивляемости организма, может иметь и иридологическую интерпретацию:

a). Ореалоподобная зрачковая кайма часто бывает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Особенно при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией.
b). Тонкая зрачковая кайма рассматривается как один из признаков онконастороженности. Но может быть и при снижении тонуса парасимпатической нервной системы: чем она шире, тем выше тонус парасимпатической нервной системы.
c). При локальной потере пигмента участок истончения зрачковой каймы может указывать на патологию органа, к проекции которого он имеет отношение, особенно в сочетании с другими иридознаками.

Автономное кольцо

Формы адаптационных колец.

1. Концентрические кольца - равномерно расположены по кругу. Наиболее частый вариант адаптационных колец. Их обладатели - в основном люди впечатлительные, они часто замкнуты, не проявляют своих эмоций, переживая их глубоко внутри себя, производя впечатление уравновешенной, спокойной натуры. Сдерживание эмоций вызывает напряжение нервной системы, что может привести, в первую очередь, к возникновению неврозов, психосоматических расстройств и заболеваний (язвенной болезни, ишемической болезни сердца и др.). Необходимо обращать внимание на количество адаптационных колец и степень их выраженности:

А). Одно-два кольца , а на темных радужках до трех - проявление нормы, признак хорошей конституции о сопротивляемости.
б). Три-четыре кольца - признак снижения защитных сил. Бывает у замкнутых людей, а также при больших эмоциональных перегрузках, часто говорят о предрасположенности к неврозам, психосоматическим расстройствам и заболеваниям.
в) Пять-шесть колец и более - признак упадка защитных сил организма. Как правило, встречается при наличии перечисленных заболеваний, а также при тиреотоксикозе.

2. Эксцентрические кольца - направлены к проекционным зонам различных органов. Например, соприкосновение эксцентрических колец с лимбом на 12 часах бывает при эпилепсии, паркинсонизме.

3.Овальные (или вертикальные) кольца - адаптационные кольца с большой вертикальной осью. Бывают при наследственных неврологических заболеваниях.

4. Адаптационные кольца в виде звеньев разорванной цепочки - расположены линейно цилиарной зоны. Встречаются при выраженных спастических состояниях органов, спроецированных в этой зоне.

Схема проекционных зон органов тела человека на левой и правой радужках

Изменения в этих зонах - структурные и цветовые, - свидетельствуют о наличие заболевания.

В процессе зрения зрачок выполняет важную функцию, выступая в роли диафрагмы. Благодаря анатомическому строению, он способен расширяться и сужаться под воздействием света. Механизм расширения зрачка в офтальмологии получил название мидриаз, который может быть физиологическим в норме или патологическим вследствие влияния некоторых факторов.

Определение симптома

Считается, что термин «мидриаз» происходит от латинского слова «amydros», которое переводится, как темный или неясный. В норме диаметр зрачка может варьироваться от 2 до 5 мм в зависимости от уровня освещения или физиологического состояния, но когда его размер превышает допустимую границу, то можно говорить об отклонении. Как правило, патология сопровождается отсутствием или снижением реакции на воздействие света, изменением овальной формы на сферическую, реже грушевидную, а также затруднением движений глаза в одной или нескольких плоскостях.

Проявление мидриаза

По своей природе недуг может быть физическим или патологическим, а также односторонним или двухсторонним. Клинические проявления мидриаза определяются причинами его появления, поэтому выделяют несколько разновидностей аномалии в зависимости от происхождения. Отличить физиологический мидриаз от патологического можно при помощи воздействия света. В норме при сильном освещении происходит практически моментальное , а при патологической форме зрачок остаётся расширенным.

У некоторых людей зрачок имеет естественный увеличенный размер из-за анатомических особенностей строения глазного яблока, в таком случае мидриаз не является патологией.

Виды

В зависимости от этиологии выделяют следующие разновидности мидриаза:

• Физиологический . Естественное расширение зрачка при воздействии яркого света при общем низком освещении, а также во время сильного стресса или при чрезмерном волнении, что является признаком действия симпатической нервной системы. Подобные проявления всегда симметричные и двухсторонние;
• Медикаментозный . Возникает, как побочный эффект во время приема некоторых медикаментов, например, мидриаз является следствием закапывания многих глазных капель. Нередко расширение зрачков вызывается специально, например, при проведении офтальмологических операций или диагностических процедур. Кроме того, продолжительный мидриаз необходим на протяжении всего курса лечения стойкого ;
• Паралитический . Проявляется во время паралича сфинктера зрачка, может быть симптомом некоторых серьезных неврологических и инфекционных заболеваний ( , эпилепсия, сложные формы менингитов и другие). Данная форма мидриаза так же возникает при интоксикациях, за счет воздействия на нервную систему отравляющих веществ. Паралитическое расширение зрачка проявляется при приступе глаукомы, если в этот момент не была оказана медицинская помощь, патология может в частичном виде сохраниться навсегда;
• Спастический . Эта форма мидриаза возникает при спазме мышцы зрачка во время раздражения шейных отделов спинного мозга или при воздействии адренергических препаратов. Может быть проявлением заболеваний головного мозга и внутренних органов, а также побочным симптомом гипоксии. Для спастической формы характерна сохранность реакции зрачка на свет;
• Травматический . Является разновидностью паралитического мидриаза, поскольку патология зрачка обусловлена парезом мышцы. Разница лишь в этиологии, аномальное расширение в данном случае вызывается механическим повреждением глаза (контузия), осложнением хирургического вмешательства. Практически всегда носит временный характер, но после сложных операций, например, пересадки роговицы, может наблюдаться до нескольких лет;
• Мидриаз при синдроме Эди . Увеличение диаметра зрачка при этом заболевании вызывается нарушением функционирования цилиарного ганглия, что является вторичным симптомом некоторых сложных вирусных заболеваний. Как правило, проявление одностороннее, а реакция на свет отсутствует, либо совсем незначительна. Аномалия может сопровождаться снижением зрительных функций в силу ухудшения работы цилиарных мышц. Восстановление работы зрачка при синдроме Эди происходит продолжительное время.

При некоторых неврологических заболеваниях может развиться аномальная реакция зрачков на свет, при которой на свету происходит расширение, а в темноте – . Это приводит не только к фоточувствительности, но и к снижению рефракции.

Причины возникновения

Существует множество факторов, способствующих расширению зрачка. Их принято делить на две большие группы в зависимости от природы мидриаза:

Физиологические

В данном случае изменение диаметра зрачков является нормальной реакцией организма. Есть две причины, приводящие к двухстороннему мидриазу.

• Воздействие света в условиях пониженной освещенности . Расширение зрачка улучшает пропускную способность оптической системы глаза для полноценной передачи изображения на сетчатку;
• Психоэмоциональные переживания . При переживании сильных эмоций, стресса или страха, симпатическая система начинает активно работать, что приводит к мидриазу.

Патологические

Аномальное расширение зрачков может проявиться вследствие множества причин, как правило, они связаны со здоровьем глаз или наличием каких-либо заболеваний.

• Прием медицинских средств любой формы;
• Отравления токсическими веществами или лекарственными препаратами, особенно производными барбитуровой кислоты и ингибиторами ацетилхолинэстеразы;
• Инфекционные заболевания, которые приводят к поражению нервных узлов, связанных с мышцами глаза (грипп, полиомиелит, менингит);
• Гипоксия;
• Повреждение или нарушение проводимости глазодвигательных нервных окончаний. Это может быть вызвано черепно-мозговой травмой, переломом орбиты, опухолью или аневризмой в головном мозге;
• Контузия глаза, обычно вызванная травмой тупым предметом;
• Некоторые системные недуги, поражающие внутренние органы и эндокринную систему, например, сахарный диабет;
• Неврологические болезни, приводящие к спазму радиальной мышцы;
• Последствия ;
• Серьезные офтальмологические заболевания ( , ).

Естественное расширение зрачка не является симптомом заболевания и всегда носит временный характер, в отличие от патологического мидриаза.

Диагностика

Если патология проявляется длительное время, то сначала необходимо выявить причину, вызвавшую ее. Для этого используются следующие диагностические методы:

• Визуальный осмотр и сбор анамнеза позволяют определить длительность мидриаза, а также внешние проявления аномалии;
• Неврологический осмотр необходим для оценки уровня сознания пациента, определения фотореакции, а также для исключения заболеваний нервной системы;
• является вспомогательной процедурой и позволяет выявить наличие или отсутствие других зрительных нарушений (снижение остроты зрения, разрыв радужной оболочки, гиперемию склеры и другие);
• Клинический и биологический анализ крови. Помогают определить общий уровень состояния здоровья, диагностировать наличие инфекционных или структурных заболеваний;
• КТ и МРТ головного мозга. С помощью них можно определить состояние кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний в глазном аппарате и церебральных структурах. Кроме того, эти методы необходимы при подозрении на опухоль или аневризму головного мозга.

Наблюдение у офтальмолога

При затяжном мидриазе могут потребоваться консультации других специалистов, чаще всего это нейрохирург и инфекционист.

Лечение

Средства и методы терапии подбираются только при продолжительном и сильном расширении зрачков. Плюс к этому, в лечении нет необходимости при лекарственном мидриазе. В таких ситуациях рекомендуется использование солнцезащитных очков для снижения светочувствительности. При всех других формах, в первую очередь, необходимо устранение причин, вызвавших патологию. Большинство разновидностей патологического мидриаза успешно лечатся следующими препаратами:

• Направленные на усиление тонуса ресничной мышцы и ослабление радиальной. Это некоторые группы холиномиметиков (Н и М) и альфа-адреноблокаторы;
• Для улучшения питания и работы головного мозга (ноотропы и нейропротекторы);
• Улучшающие текучесть крови (антиагреганты и вазоактивные средства).

Во всех остальных случаях стратегия лечения полностью зависит от первоначального заболевания. Например, при отеке мозга назначают диуретическую терапию, введение инсулина при сахарном диабете, прием противоботулинической сыворотки при ботулизме. Выбор медикаментозных средств при этом не зависит от степени проявления мидриаза, а также или двусторонности симптома.

Видео

Выводы

Мидриаз – естественная или на воздействие внешних факторов. При продолжительном проявлении этого симптома необходимо обратиться к специалисту, ведь диагностика может помочь выявить скрытое тяжелое заболевание. Нет эффективной профилактики этого нарушения, однако рекомендуется избегать травм головы и глаз, вовремя лечить все болезни, а также всегда внимательно читать инструкцию перед приемом медикаментов, чтобы знать возможные побочные действия.

Зрение - это величайший дар природы, ценить который в полной мере мы начинаем только тогда, когда возникает угроза лишиться этого блага. Существует множество заболеваний глаз и разнообразных патологий, которые могут привести к частичной потере зрения или полной слепоте. Даже в наши дни существует множество мифов, связанных с непониманием строения и роли глаз. Яркий пример - так называемый двойной зрачок. Большинство людей воспринимает это название буквально, то есть как наличие в глазах двух отдельно существующих зрачков с собственной радужной оболочкой и функциями. На деле же это противоречит природе человека. При возникновении такой сложной патологии во время внутриутробного развития плода она непременно оказалась бы связанной с другими нарушениями строения тела и мозга ребенка, поэтому он не мог бы оказаться жизнеспособным.

Но некоторые патологии вполне могут существовать и у абсолютно нормальных людей, однако все они, так или иначе, связаны с нарушениями зрения, ведь понятно, что глаза без зрачков видеть не могут. Так что же такое феномен зрачка, и какие нарушения могут существовать на самом деле?

Глаза без зрачков абсолютно слепые, лишенные функциональности, так как в них не попадает свет и вместе с ним изображение окружающего мира. Зрачок - это отверстие в радужной оболочке глаза всех позвоночных животных. В этот большой класс существ входим и мы, люди.

Существует несколько видов зрачков:

Зрачки в обоих глазах работают синхронно, пропуская внутрь дозированное количество света, это называется содружественная реакция зрачков на свет. При ослаблении светового потока наступает увеличение зрачков, то есть они расширяются, чтобы пропустить больше света. При сильном свете зрачки сужаются, защищая глаз от повреждения слишком ярким светом. Таким образом, здоровые зрачки реагируют на свет и расширяются в темноте. На этой способности основан старый метод диагностики состояния здоровья человека: при очень серьезных травмах, особенно головного мозга, зрачок не реагирует на свет или же реакция неадекватная, например, один зрачок расширяется, а другой - нет.

Измерение размера зрачка при реакции на свет при состоянии пресбиопии является одним из первых признаков естественного старения организма и проявляется невозможностью сфокусироваться на мелких предметах, расположенных вблизи от человека.

Природных нарушений зрения, связанных со зрачком, существует множество. Упорно циркулирующие слухи о двойном зрачке требуют подробного объяснения.

Реальность существования двойного зрачка

Целиком двойной зрачок, то есть два отдельно существующих зрачка с собственной радужной оболочкой, как их часто изображают в интернете, на самом деле феномен, придуманный богатой фантазией человека, равно как и глаза без зрачков. В действительности же глаза без зрачков представляют собой разные виды заболеваний, например, бельмо, закрывающее глаз, или приобретенную колобому. При этом заболевании нарушается функционирование сфинктера и глаз кажется лишенным зрачка.

Два зрачка в одном глазу могут появиться в том случае, если нарушается правильная форма отверстия зрачка и в нем появляются своеобразные тяжи, которые визуально делят зрачок на несколько частей. В результате нам кажется, что глаз больного имеет не один, а несколько зрачков, которые мы видим как черные точки разной формы. При этом радужная оболочка глаза остается по-прежнему одной на глаз. Такое заболевание называется поликория, при нем в радужке существует несколько отверстий и из-за этого кажется, что изменяется дислокация зрачка.

В таком заболевании различаются два вида:

• Истинная поликория. При ней все имеющиеся в глазу зрачки расширяются и сужаются под действием света.
• Псевдополикория, при которой только один зрачок является «рабочим» и реагирует на свет.

Подводя итоги, можно сказать, что несколько зрачков действительно могут существовать, но только в пределах одной радужной оболочки.

Существующие дефекты строения зрачков

Любое изменение формы зрачка обязательно сказывается на зрении человека. Понятно, что двойной зрачок обязательно приведет к нарушениям восприятия окружающей среды, поэтому при врожденной поликории в возрасте первого года жизни ребенку показано выполнение хирургической операции для устранения косметического дефекта и восстановления зрения. Обычно на операцию отправляют в том случае, если имеется более 3 зрачков и их диаметр превышает 2 мм. В других случаях исправить внешний вид глаза и помочь улучшить зрение, убрать дискомфорт можно при помощи специальных контактных линз.

Понятно, что глаза без зрачков видеть не могут. Такое впечатление чаще всего создают глаза с бельмом, при катаракте или с колобомой. В большинстве случаев такие нарушения лечатся только путем хирургической операции. Очень часто дефекты глаз, при которых создается ложное ощущение полного отсутствия зрачка или деления его на несколько более мелких по размеру участков, возникает после механического или химического повреждения зрительных органов, а также после ряда травм, особенно связанных с проникающими ранениями и повреждениями глаз при взрывах. Иногда такие нарушения могут проявляться после неудачно проведенной хирургической операции.

Во многих случаях разнообразные изменения строения глаза и его внешнего вида связаны с наследственными генетическими заболеваниями или со «сбоями», которые происходят во время внутриутробного формирования органов плода. Глаза - очень тонкая структура, и повреждающее действие на них могут иметь множество факторов, например, заболевания, окружающая среда, прием разнообразных медикаментозных средств, а также стрессовые ситуации.

Зрачок неправильной формы очень часто является признаком колобомы. Это заболевание является следствием нарушений формирования глаза в беременности и не всегда приводит к сильным дефектам зрения, однако в силу своей врожденности может сопровождаться множеством других дефектов строения тела и внутренних органов. Иногда при колобоме появляются вертикальные зрачки, которые расширяются и сужаются как обычно, или же она выглядит, как пятно на радужке и посторонним кажется, что зрачка у человека просто нет.

Существует также такое нарушение размещения, как эктопия зрачка, при котором он находится не в центре радужки, а смещен в сторону. Такой синдром также означает, что зрение нарушено и требуется коррекция.

Постоянно увеличенные зрачки и ощущение, что в зрачке застряла мусоринка, говорит о наличии явного неблагополучия.

Любой дискомфорт, тем более изменение формы и размеров зрачков требует быстрейшего посещения офтальмолога для выявления истинной причины проблемы.

С момента рождения ребенка необходимо тщательно следить за его здоровьем, не забывая уделять внимание и глазам малыша. Множество неприятных заболеваний можно успешно откорректировать и вылечить именно в первый год жизни ребенка.

Анизокория это симптом, при котором зрачки правого и левого глаза отличаются по размеру. Данное состояние достаточно часто встречается в практике врачей и не всегда означает наличие какой-либо патологии в организме. Считается, что у 20% населения может иметь место физиологическая анизокория.

В норме ширина зрачков при обычном освещении должна составлять 2-4 мм, а в темноте – 4-8 мм. Разница между ними – не более 0,4 мм. На ярком свету и в темноте они отвечают равномерным сужением или расширением. Размер зрачков регулируется совместным действием мышц радужки – m. sphincter pupillae (суживающая) и m. dilatator pupillae (расширяющая). Их работа координируется вегетативной нервной системой: парасимпатическая вызывает сужение зрачка, а симпатическая – его расширение.

Сам по себе разный размер зрачков редко вызывает жалобы. Чаще дискомфорт приносят сопутствующие симптомы вызывающих анизокорию состояний (например, диплопия, фотофобия, боль, птоз, затуманенность, ограничение подвижности глазных яблок, парестезии и т.д).

Физиологическая анизокория

Не является патологией и рассматривается, как вариант нормы.

Характерные проявления :
. Анизокория выражена больше в темноте;
. реакция на свет сохранена, правильная;
. обычное различие в размерах зрачков до 1мм;
. при закапывании капель, расширяющих зрачок, симптом исчезает;
. при анизокории более 1 мм и наличии птоза в дифференциальной диагностике помогает кокаиновый тест (в норме).

Синдром Горнера

Вызывается поражением симпатической нервной системы, сопровождается в зависимости от локализации поражения птозом, миозом, энофтальмом, замедлением зрачковых реакций на свет и нарушением потовыделения (ангидрозом).

Характерные проявления :
. В освещенном помещении анизокория около 1 мм, но при снижении освещенности различие между зрачками увеличивается;
. при выключении освещения пораженный зрачок расширяется медленнее, чем здоровый;
. патологический кокаиновый тест;
. для более точной топической диагностики используется тропикамидовый или фенилэфриновый тест.

Парез или паралич глазодвигательного нерва

Нарушение парасимпатической иннервации зрачка в результате поражения третьей пары ЧМН обычно имеет компрессионную этиологию. В некоторых случаях состояние может иметь диабетическую и ишемическую природу, однако при этом зрачок затрагивается редко (около 33% случаев), а степень анизокории не сильно выражена (до 1 мм). Иногда происходит восстановление функций нерва аберрантным путем (аберрантная регенерация): от нервных волокон, иннервирующих глазодвигательные мышцы, начинают расти новые в сторону m. sphincter pupillae. Таким образом, при тех или иных движениях глазного яблока отмечается сужение зрачка.

Характерные проявления :
. Зрачок с пораженной стороны хуже реагирует на раздражители и расширяется в сравнении со здоровым;
. сопровождается птозом и ограничением движения глаза, изолированный мидриаз без вышеописанных симптомов практически никогда не встречается;
. возможно возникновение «зрачка псевдо-Аргайла Робинсона»: нет сужения зрачка на свет, но есть реакция на приближение объекта;
. сужение зрачка содружественно определенным движениям глаза (синкинезия);
. зрачок с поврежденной стороны более узкий в темноте и шире при ярком освещении;
. часто сопутствует приподнятость верхнего века в ответ на отклонение глазного яблока кнаружи (симптом псевдо-Грефе);
. может симулировать острый приступ глаукомы, сопровождаясь выраженными болями, отсутствием реакции на свет, однако, в отличие от него, боли возникают не только в глазу, но и при его движении, отсутствует отек роговицы.

Фармакологическая реакция на лекарственные препараты

Миоз (сужение зрачка) могут вызывать ацетилхолин, карбахол, гуанетидин и другие. Мидриаз (расширение зрачка) вызывают , скополамин, гоматропин, адреналин, нафазолин, ксилометазолин, кокаин и иные препараты. При использовании атропина анизокория более выражена, чем при других причинах (обычно около 8-9 мм). При системном введении реакция будет двусторонней.

Характерные проявления :
. В зависимости от агента может наблюдаться как мидриаз, так и миоз;
. расширенный зрачок не реагирует на световые импульсы, приближение рассматриваемых предметов или действие 1%-ного раствора пилокарпина;
. в отличие от травматического повреждения радужки осмотр не выявляет иных патологических изменений (движения глазных яблок, веки, глазное дно, функции тройничного нерва в норме);
. в результате применения препаратов с мидриатическим эффектом может нарушаться ближнее зрение, улучшающееся при использовании плюсовых линз;
. препараты, вызывающие миоз, напротив, провоцируют развитие аккомодационного спазма и ухудшение зрения вдаль.

Механическое повреждение мышечного аппарата радужки

Является результатом травмы, хирургического вмешательства (например, удаления катаракты) или воспаления (увеита).

Характерные проявления :
. Осмотр в щелевой лампе является основным для установления диагноза;
. зрачок пораженного глаза расширен, не реагирует на свет и закапывание медикаментозных препаратов.

Внутричерепное кровоизлияние

Анизокория в данном случае возникает, как результат сдавления и смещения головного мозга в области ствола гематомой, образующейся вследствие черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и т.д..

Характерные проявления :
. картина характерная для основного заболевания;
. зрачок расширен обычно на стороне поражения, более выраженная степень расширения может свидетельствовать о тяжести кровоизлияния;
. отсутствует реакция на свет.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Сопровождается механической дисфункцией радужки и ухудшением зрачковых реакций.

Характерные проявления :
. Всегда сопровождается болью, отеком роговицы, повышением ВГД;
. зрачок наполовину расширен, не реагирует на свет.

Транзиторная анизокория

Может возникать во время головной боли при мигрени, а также проявляться совместно с другими признаками парасимпатической или симпатической дисфункции, возникшей по иным причинам.

Характерные проявления :
. диагностика осложнена из-за частого отсутствия симптомов на момент осмотра;
. при гиперактивности симпатической иннервации зрачковые реакции на свет в норме или замедлены, глазная щель шире со стороны поражения, амплитуда аккомодации в норме или минимально снижена;
. при парезе парасимпатической иннервации зрачковые реакции отсутствуют или значительно угнетены, глазная щель на вовлеченном глазу меньше, а амплитуда аккомодации выраженно снижена.

Состояния, проявляющиеся синдромом диссоциации «свет-близь», при котором отсутствует реакция зрачка на световой раздражитель, но есть реакция на приближение рассматриваемого предмета .

Синдром Парино

Возникает при поражении дорсальных (задних) отделов среднего мозга. Причиной его могут являться травма, сдавление и ишемическое поражение, опухоль шишковидной железы, рассеянный склероз.

Характерные проявления :
. Возможно возникновение зрачка «псевдо-Аргайла-Робинсона»: нет сужения зрачка на свет, но есть реакция на приближение объекта;
. паралич взора кверху;
. конвергенционно-ретракционный нистагм: при попытке взглянуть вверх глаза сводятся кнутри, а глазное яблоко втягивается в орбиту;
. приподнятость верхних век (симптом Кольера);
. пилокарпиновый тест в норме;
. иногда сопровождается отеком ДЗН.

Зрачок Аргайла Робертсона

Состояние, причиной которого является поражение нервной системы сифилисом.

Характерные проявления :
. Поражение двустороннее, характеризующееся маленьким размером зрачков, отсутствием их реакции на свет и сохранением ее при рассматривании близко расположенных предметов;
. слабый или отсутствующий эффект на воздействие мидриатиков;
. пилокарпиновый тест в норме.

Тонический зрачок Эди

Развивается при одностороннем нарушении парасимпатической иннервации из-за повреждения цилиарного ганглия или коротких ветвей цилиарного нерва. Чаще встречается у женщин 30-40 лет. Причиной является вирусная или бактериальная инфекция, поражающая нейроны цилиарного ганглия, а также дорсальных корешковых ганглиев.

Характерные проявления :
. Расширившийся зрачок может приходить в прежнее состояние длительное время;
. неправильная форма зрачка, связанная с сегментарным параличом m. sphincter pupillae;
. червеобразные радиально направленные движения зрачкового края радужки;
. медленное сужение зрачка на свету;
. после сужения такое же медленное расширение;
. нарушение аккомодации;
. зрачок лучше реагирует при фокусировке на ближние предметы, чем на свет, однако реакция может быть замедлена;
. может сочетаться с утратой Ахиллова и коленного рефлексов (синдром Эди-Холмса) и сегментарным ангидрозом (синдром Росса);
. хорошо расширяется при использовании мидриатиков;
. патологический пилокарпиновый тест

Диагностика анизокории

Начало диагностического поиска лежит в тщательном сборе анамнеза. Важно выяснить наличие сопутствующей патологии, давности проявлений и динамику их развития. В диагностике часто помогают старые фотографии пациента - на них можно определить, имелся ли данный симптом ранее или возник позже.

Такие ключевые моменты обследования, как определение размеров зрачков на свету, в темноте, их реакция и ее скорость, симметричность в различных условиях освещенности, помогают определить причину и ее ориентировочную анатомическую локализацию. При анизокории, выраженной больше в темноте, патологическим является зрачок меньшего размера (ослаблена способность расширяться). При анизокории, больше выраженной при ярком освещении, патологическим является зрачок большего размера (затруднено его сужение).

Дополнительные проявления, такие, как боль, двоение (диплопия), птоз, помогают в дифференциальной диагностике. Диплопия и птоз в сочетании с анизокорией могут указывать на поражение третьей пары (глазодвигательной) черепно-мозговых нервов. Боль часто свидетельствует о расширении или разрыве внутричерепной аневризмы, приводящей к компрессионному параличу третьей пары ЧМН, или расслаивающейся аневризме сонной артерии, но также характерна и для микрососудистых глазодвигательных нейропатий. Проптоз (выпячивание глазного яблока кпереди) часто является следствием объемных поражений орбиты.

Из дополнительных обследований наиболее часто необходимы МРТ или КТ. При подозрении на сосудистые аномалии показательными будут контрастная ангиография, доплеровское УЗИ.

Фармакологические тесты

Кокаиновый тест . Тест с 5% раствором кокаина (у детей используется 2,5% раствор) применяется для дифференциальной диагностики физиологической анизокории и синдрома Горнера. Оцениваются размеры зрачков до и через 1 час после закапывания капель. При отсутствии патологии они равномерно расширяются (допустима анизокория до 1 мм), в то время, как при наличии синдрома Горнера максимальное расширение зрачка на пораженной стороне не превышает 1,5 мм. В качестве замены кокаина может применяться 0,5-1,0% раствор апраклонидина.

Тропикамидовый и фенилэфриновый тесты . 1%-ные растворы тропикамида или фенилэфрина применяются для установления поражения третьего нейрона симпатической системы, при этом они не исключают ее нарушения на уровне нейронов первого и второго порядков. Методика проведения схожа с кокаиновым тестом, но измерения зрачков проводят через 45 минут после закапывания. Патологической реакцией является расширение менее 0,5 мм. Если после закапывания анизокория увеличилась более чем на 1,2 мм, то вероятность повреждения около 90%.

Пилокарпиновый тест . Пораженный зрачок чувствителен к слабому 0,125-0,0625%-ному раствору пилокарпина, который не действует на здоровый зрачок. Результат оценивается спустя 30 минут после закапывания.

Лечение анизокории

Так как анизокория является только симптомом, то лечение напрямую зависит от вызвавшей ее причины. Так, физиологическая анизокория не требует какой-либо терапии, так как не имеет в своей основе патологического процесса. Однако, если она является следствием какого-либо патологического процесса в организме, прогноз выздоровления может быть непосредственно связан с как можно более ранним началом лечения. При необходимости оно проводится совместно с неврологом или нейрохирургом.

Состояние зрачков и их реакция имеют диагностическое значение как при глазных, так и при некоторых общих заболеваниях организма. Различают сужение зрачка (миоз), расширение зрачка (мидриаз) и неоди-наковую величину зрачков (анизокория). Возникают также нарушения зрачковых реакций. Двустороннее сужение зрачков отмечается при раз-дражении III пары черепных нервов, что может быть связано с заболе-ванием центральной нервной системы. Одностороннее поражение симпа-тической иннервации иногда дает триаду симптомов: сужение глазной щели, сужение зрачка и небольшой энофтальм (синдром Горнера).

При заболевании сифилитического происхождения (сухотка спин-ного мозга, прогрессивный паралич) нередко отмечается синдром Аргайла Робертсона - двусторонний миоз, анизокория, неправильная фор-ма зрачков, отсутствие реакции на свет и сохранение реакции на конвер-генцию й аккомодацию. Этот синдром наблюдается не только при сифили-тическом поражении центральной нервной системы, но и при других заболеваниях (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, черепно-мозго-вая травма).

Синдром Аргайла Робертсона следует дифференцировать от тониче-ской реакции зрачков на свет (см. Эди синдром), обусловленной вегета-тивной дисфункцией. При синдроме Эди имеется одностороннее расшире-ние зрачка и резкое ослабление реакции зрачка на свет и конвергенцию. В отличие от синдрома Аргайла Робертсона зрачки хорошо расширяют-ся под действием атропина. При большой ширине зрачка в первую оче-редь следует думать об искусственном мидриазе, вызванном приемом внутрь препаратов, содержащих белладонну. При этом отмечается от-сутствие реакции на свет и понижение зрения, особенно на близком рас-стоянии вследствие пареза аккомодации. Широкий и неподвижный зра-чок отмечается при слепоте из-за поражения сетчатки и зрительного нерва. Наличие прямой реакции на свет не исключает слепоты вследствие поражения центрального отдела зрительного пути выше уровня наруж-ного коленчатого тела. Это бывает после перенесенного базалыюго ме-нингита, при уремии и других общих интоксикациях.

Поражение глазодвигательного нерва приводит к расширению зрач-ка с отсутствием прямой реакции на свет. Если в процесс одновременно вовлечены волокна, идущие к цилиарной мышце, парализуется аккомо-дация. В таких случаях ставят диагноз внутренней офтальмоплегии. Она наблюдается при церебральном сифилисе, менингите, энцефалите, дифтерии, а также при заболеваниях глазницы или при травме с пора-жением глазодвигательного нерва или цилиарного узла. Одностороннее расширение зрачка возникает вследствие раздражения шейного симпа-тического нерва (увеличение лимфатического узла на шее, верхушеч-ный фокус легкого, хронический неврит и др.). Реже одностороннее расширение зрачка возникает при сирингомиелии, полиомиелите и менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга.

Клоническая судорога зрачка (гиппус) - своеобразный тип зрачко-вой реакции, когда независимо от действия света происходят ритмиче-ские сокращения и расширения зрачка. Встречается при рассеянном склерозе, иногда хорее и эпилепсии.

Редко наблюдается парадоксальная реакция зрачков, при которой на свету происходит расширение зрачка, в темноте - сужение. Она мо-жет быть при сифилисе центральной нервной системы, туберкулезном менингите, множественном склерозе, травме черепа, неврозах.