Пузырчатка (пемфигус). Механизм развития. Виды и клиническая картина. Пузырчатка у детей. Диагностика и лечение

Спасибо

Что такое пузырчатка?

Пузырчатка – это группа редких, тяжелых и хронических аутоиммунных заболеваний, которые поражают кожу и слизистые оболочки. Общим признаком заболеваний из данной группы является акантолиз (разрушение шиповатого слоя эпидермиса ) с образованием внутриэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. В свою очередь, акантолиз связан с растворением межклеточного связывающего вещества эпителия, что приводит к расширению межклеточных пространств и отделению одной половины десмосом (межклеточных мостиков ) от другой. Чаще всего данное заболевание наблюдается у женщин после 40 лет.

Пузырчатка МКБ-10

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ) пузырчатка кодируется шифром L10. Вид пузырчатки поясняется дополнительной цифрой, например, вегетирующая пузырчатка - L10.1.

Код пузырчатки по МКБ-10 может быть следующим:

• L10. Пузырчатка (пемфигус, истинная, акантолитическая пузырчатка ).
• L10.0. Пузырчатка обыкновенная (вульгарная ).
• L10.1. Пузырчатка вегетирующая.
• L10.2. Пузырчатка листовидная.
• L10.3. Пузырчатка бразильская.
• L10.4. Пузырчатка эритематозная.
• L10.5. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами.
• L10.8. Другие виды пузырчатки.
• L10.9. Пузырчатка неуточненная.

Механизм развития пузырчатки

Для того чтобы понять механизм развития такого заболевания как пузырчатка, необходимо иметь представление о строении кожи и ее функциях.

Кожа состоит из трех слоев – эпидермиса, дермы и гиподермы. Наружная часть кожи представлена эпидермисом, который является многослойным плоским ороговевающим эпителием. Основными клетками эпидермиса являются кератиноциты. Эпидермис, в свою очередь, состоит из 5 слоев.

Выделяют следующие слои эпидермиса:

• Базальный слой. Этот слой самый внутренний, который состоит из одного ряда мелких клеток цилиндрической формы, и называются они базальными кератиноцитами. Между собой эти клетки соединены межклеточными мостиками (десмосомами ).
• Шиповатый слой. Данный слой расположен над базальным слоем. Кератиноциты в шиповатом слое увеличиваются в размере и располагаются в 3 – 6 рядов, постепенно уплощаясь к поверхности кожи.
• Зернистый слой. Этот слой состоит из 2 – 3 рядов клеток, которые имеют цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи – ромбовидную.
• Блестящий слой. Данный слой можно увидеть на ладонях и подошвах, где он состоит из 3 – 4 рядов вытянутых по форме клеток.
• Роговой слой. Этот слой состоит из полностью ороговевших безъядерных клеток (корнеоцитов ). Роговой слой наиболее развит там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы ). Рогового слоя, как и зернистого, нет в эпителии слизистых оболочек (за исключением спинки языка и твердого неба ).

Второй слой кожи – это дерма. Дерма является опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез ), сосудов и нервов. Она относительно бедна клетками и состоит из тонкого верхнего сосочкового слоя и более толстого – сетчатого слоя. От структуры сетчатого слоя зависит прочность кожи, и он, в свою очередь, различен по мощности в разных участках кожного покрова.

И, наконец, третий слой кожи – это гиподерма (подкожная жировая клетчатка ). Она состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются скопления крупных жировых клеток. Толщина данного слоя составляет от 2 мм (на черепе, например ) до 10 см и более (на ягодицах ). На веках, под ногтевыми пластинами, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке гиподерма отсутствует.

Кожа выполняет несколько функций:

• защитную (защита от внешних воздействий );
• иммунную (защита от чужеродных агентов при различных заболеваниях );
• рецепторную (восприятие при помощи нервных рецепторов болевого, температурного и тактильного раздражения );
• терморегулирующую (путем поглощения и выделения кожей тепла );
• обменную (участие в обмене углеводов, белков, жиров, воды, минеральных веществ и витаминов );
• секреторную (осуществляется сальными и потовыми железами );
• дыхательную (заключается в незначительном поглощении кислорода из воздуха и выделения углекислого газа ).

Следует отметить, что в основе различных заболеваний кожи лежат разнообразные процессы, которые происходят в эпидермисе, дерме или гиподерме. Знание данных процессов позволяет установить диагноз. В эпидермисе различают патологические процессы, связанные с нарушением эпидермальной кинетики, дифференцировки клеток и эпидермальных связей.

Пузырчатка относится к заболеваниям, которые образуются в результате нарушения эпидермальных связей – акантолиза. Акантолиз – это процесс, при котором связь между кератиноцитами шиповатого слоя нарушается. Это приводит к образованию внутриэпидермальных полостей (пузырей ), которые заполнены межклеточной жидкостью. Вследствие потери связей между собой, клетки шиповатого слоя называются акантолитическими клетками (клетками Тцанка ). Метаболизм в них минимален, в дальнейшем они подвергаются разрушению и гибнут. Акантолиз является типичным процессом для пузырчатки.

Как было сказано ранее, в результате акантолиза образуются пузыри. Пузыри состоят из дна, покрышки и полости, которая содержит серозный или геморрагический экссудат (жидкость, которая при воспалении выделяется из мелких кровеносных сосудов в ткани ). Покрышка пузыря может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Размер пузырей может составлять от 0,5 см до 7 см в диаметре. Они могут образоваться как на внешне неизмененной коже, так и на местах ее травматизации.

Диагностировать процесс акантолиза можно путем потягивания обрывка покрышки пузыря. При этом происходит отслойка верхних слоев эпидермиса, и данный феномен назван симптомом Никольского. Таким образом, если наблюдается данный феномен, то симптом Никольского считается положительным. Также симптом Никольского можно вызвать путем трения пальцем внешне здоровой кожи как вблизи пузыря, так и в отдалении от него.

Как передается пузырчатка и заразна ли она?

Как было сказано выше, пузырчатка относится к заболеваниям кожи, основным высыпным элементом которых является пузырь. Этиология (условия и причины происхождения ) данного заболевания остается невыясненной. Существует ряд теорий развития пузырчатки – инфекционная, нейрогенная, наследственная, эндокринная, ферментная и токсическая. Однако ни одна и этих теорий не подтверждена.

Но следует отметить, что возможно заразиться пузырчаткой при некоторых ее видах или она может носить наследственный характер (бразильская, эпидемическая пузырчатка новорожденных, семейная ). Случаи заболевания здорового человека от больного бывают, но они встречаются крайне редко.

Факторы риска развития пузырчатки

Помимо патоморфологических процессов, которые происходят в коже, существует ряд факторов, при помощи которых может развиться и прогрессировать пузырчатка. В группе риска оказываются пациенты, которые имеют те или иные заболевания. Медицинский осмотр пациентов из группы риска должен проводиться один раз в 6 – 12 месяцев.

Факторами риска развития пузырчатки являются:

• поражения слизистых оболочек;
• метаболические нарушения (сахарный диабет , тиреотоксикоз и другие );
• различные новообразования;
• аутоиммунные заболевания;
• лимфопролиферативные заболевания (острые лимфобластные лейкозы , хронический лимфолейкоз );
• поражение центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем;
• инсоляция (солнечная радиация );

Виды и клиническая картина истинной пузырчатки

Истинная пузырчатка (другое название - пемфигус, пузырчатка акантолитическая ) – это аутоиммунное заболевание, при котором в крови больного образуются пемфигусные антитела класса IgG к межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя.

По клиническому течению заболевания истинная пузырчатка делится на следующие виды:

• обыкновенную (вульгарную );
• вегетирующую;
• листовидную;
• бразильскую;
• эритематозную (себорейную );
• лекарственную.

Обыкновенная (вульгарная ) пузырчатка

Данная патология встречается наиболее часто из других разновидностей пузырчатки. Происхождение данного вида пузырчатки до настоящего времени не выявлено. Как правило, начинается заболевание с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Образовавшиеся пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в ярко-красные болезненные эрозии, окаймленные обрывками эпителия (остатками покрышки пузыря ).

На коже высыпание в виде пузырей начинается, преимущественно, на груди и спине в небольшом количестве. Затем их становится больше, они располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным содержимым и имеют различную величину. Через несколько дней эти пузыри подсыхают и образуют корки или вскрываются, обнажая при этом эрозии ярко-красного цвета. Иногда содержимое пузырей становится мутным или даже гнойным. Вокруг пузырей образуется воспалительная кайма. В начальной стадии заболевания, образовавшиеся эрозии довольно быстро эпителизируются и оставляют после себя пигментацию различной интенсивности. Симптом Никольского при обыкновенной пузырчатке положительный.

Общими жалобами пациентов при вульгарной пузырчатке являются чувство болезненности в пораженных местах, особенно на слизистых оболочках (из-за этого затруднен прием пищи ). Затем состояние пациентов ухудшается – появляется общая слабость , чувство беспокойства, потеря аппетита , нарушение сна, субфебрильная температура (около 37 градусов ), а эрозии медленнее эпителизируются. Состояние больного может осложниться развитием гнойной инфекции . Если вовремя не начать лечение, то нарастающее истощение организма может привести к летальному исходу (в течение 1 – 2 лет ).

Вегетирующая пузырчатка

Выделяют классическую (тип Нейманна ) и доброкачественную (тип Аллопо ) форму вегетирующей пузырчатки. Пузыри чаще всего возникают на слизистой оболочке рта, а затем располагаются, преимущественно, вокруг естественных отверстий и в кожных складках (паховые области, межпальцевые складки, подмышечные ямки, пупок, за ушными раковинами, под молочными железами ). На коже вне складок и на слизистых оболочках вегетации встречаются редко, пузыри в таком случае такие же, как и при вульгарной пузырчатке.

Вегетации образуются после вскрытия пузырей через 4 – 6 дней (на поверхности эрозий образуются папилломатозные разрастания, покрытые сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками ). Данные образования являются розово-красного цвета, мягкой консистенции, высотой 0,2 - 1 см и более. Они образуют между собой обширные вегетирующие поверхности (разрастания ) в результате слияния между собой. Через некоторое время вегетации подсыхают, уплощаются, эрозии подвергаются эпителизации, оставляя на коже выраженную пигментацию. Пациент при этом ощущает боль, жжение и зуд в месте поражений.

Листовидная пузырчатка

Листовидная пузырчатка встречается гораздо реже, чем вульгарная. Данным типом пузырчатки болеют одинаково часто и мужчины, и женщины. Слизистые оболочки не поражаются в данном случае. Процесс может возникнуть в области лица и волосистой части головы. Для листовидной пузырчатки характерны плоские пузыри небольших размеров, которые имеют тонкую и дряблую покрышку. Эта покрышка очень легко разрывается (даже при незначительном травмировании или под действием давления пузырной жидкости ). Кожа, на которой появляются пузыри, может оставаться неизмененной или может быть слегка гиперемирована (с покраснением ). Затем пузыри вскрываются, обнажают сочные, ярко-красные эрозии с экссудатом, который ссыхается в слоистые корки. Признаком, который характерен для листовидной пузырчатки, является повторное, иногда непрерывное образование на месте прежних эрозий поверхностных пузырей под корками.

Общее состояние больного при данном заболевании ухудшается (в течение многих месяцев, а иногда и лет ), повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия (истощение организма ) и пациент может даже погибнуть (без наличия адекватного лечения, например, кортикостероидами ).

Бразильская пузырчатка

Данный тип пузырчатки назван именно так из-за его эндемического характера распространения (распространения в определенной местности ) в юго-западных районах Бразилии и прилегающих к этой зоне государств. Бразильская пузырчатка клинически идентична листовидной пузырчатке. Она характеризуется появлением на коже лица или груди плоских пузырей, а затем распространяется на волосистую часть головы и конечности. Пузыри часто вскрываются и на их месте образуются серозно-кровянистые слоистые корки.

Данное заболевание может иметь различные клинические и морфологические особенности.

Различают несколько форм бразильской пузырчатки:

• буллезную;
• пустулезную;
• листовидную;
• эритродермическую;
• герпетиформную.

При хроническом течении (от 2 до 9 месяцев ) бразильской пузырчатки развивается гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса ) ладоней и подошв, онихорексис (расщепление ногтя в продольном направлении ), вегетация (разрастание кожи, возвышающееся над ее поверхностью ) в подмышечных складках, а также может возникнуть анкилоз (неподвижность ) крупных суставов и атрофия скелетных мышц. При остром и подостром течении болезни повышается температура тела, и бразильская пузырчатка может закончиться летально.

Эритематозная (себорейная ) пузырчатка

Называется также этот вид пузырчатки синдромом Сенира-Ашера. Клиническая картина данной патологии включает в себя отдельные симптомы эритематозной волчанки , пузырчатки и себорейного дерматита . Начинается заболевание с образования на коже лица, волосистой части головы и лишь в дальнейшем на туловище эритематозных очагов с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые сероватые корки. Корки образуются в результате ссыхания экссудата пузырей, которые быстро вскрываются (поэтому их возникновение часто остается незамеченным ). Со временем появляются пузыри аналогичные таковым при обыкновенной и листовидной пузырчатке. Рядом с очагами и в их пределах хорошо выражен симптом Никольского.

Лекарственная пузырчатка

Данный вид пузырчатки относится к редким вариантам заболевания. Клиническая картина лекарственной пузырчатки включает в себя симптомы вульгарной, листовидной и эритематозной пузырчатки.

Выделяют 2 типа данной патологии:

• Первый тип. В этом случае лекарственное средство является сенсибилизатором и вызывает заболевание. Клиническая картина при этом не отличается от обыкновенной пузырчатки, но характеризуется более легким течением заболевания.
• Второй тип. Главным фактором в развитии данного типа служит лекарственное вещество, которое запускает процесс у пациентов, имеющих генетическую или иммунологическую предрасположенность к развитию пузырчатки.

Причиной возникновения лекарственной пузырчатки являются препараты, которые содержат сульфгидрильную группу (SH группу ) – пироксикам , диметилцистеин, пиритинол и другие. А также лекарственную пузырчатку могут вызвать и нетиоловые препараты – пенициллин , ампициллин , эналаприл , фенобарбитал , цефалоспорины и другие.

После отмены препарата, который вызвал лекарственную пузырчатку возможно полное выздоровление пациента.

Диагностика истинной пузырчатки

Диагностика пузырчатки, как и других заболеваний, заключается в сборе анамнеза (истории болезни ), осмотре и назначении дополнительных исследований.

История болезни пациента играет важную роль в диагностике. Так, в ходе опроса врач интересуется, когда появились пузыри, обстоятельства их появления, есть ли у пациента сопутствующие заболевания. Также не менее важно врачу знать о наследственных заболеваниях (семейный анамнез ) пациента, его аллергологический и иммунологический анамнез (наличие в прошлом каких-либо аллергических реакций или заболеваний иммунной системы ).

Далее врач приступает к осмотру пациента. Особое внимание уделяется не только поражениям на коже, но и неизмененной коже. Диагностика пузырчатки основывается на наличии высыпаний в виде пузырей, эрозированных участков на слизистых оболочках и коже, а также положительного симптома Никольского, суть которого заключается в отслойке клинически неизмененного эпидермиса при скользящем надавливании (или трении ) на его поверхность. Симптом Никольского считается наиболее информативным при диагностике всех видов пузырчатки.

Анализы и исследования при пузырчатке

Несмотря на то, что иногда диагноз очевиден, лечащий врач, как правило, назначает пациенту пройти дополнительное исследование и сдать анализы.

Обязательными исследованиями в диагностике пузырчатки являются:

• Гистологическое исследование (обнаружение внутриэпидермального расположения щелей и/или пузырей ). При гистологическом методе исследования необходимо биопсировать (иссекать ) свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непораженной кожи.
• Цитодиагностика по Тцанку. Она заключается в исследовании поверхностного слоя клеток в мазках-отпечатках на акантолитические клетки. Данные клетки обладают некими морфологическими особенностями, которые хорошо выявляются при их окраске (величина меньше нормальных кератиноцитов, наличие одного или нескольких ядер, которые интенсивно воспринимают окраску и другие ).
• Прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции. При методе прямой иммунофлюоресценции на срезах биоптата кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения IgG (антитела класса G, которые обеспечивают гуморальный иммунитет при иммунных и инфекционных заболеваниях ). При методе непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке крови выявляют аутоантитела (IgG ) к белкам десмоглеину-3 и десмоглеину-1 («антитела пемфигуса» ).

Для определения состояния пациента, выявления возможных осложнений ранее проводимого лечения глюкокортикостероидами или другими препаратами, а также для назначения дальнейшего адекватного лечения необходимо проводить дополнительные исследования.

Дополнительными исследованиями в диагностике пузырчатки являются:

• общий анализ крови , скорость оседания эритроцитов (СОЭ ) ;
• печеночные пробы (исследование крови для определения концентрации билирубина , АсАТ, АлАТ, ГГТ и щелочной фосфатазы для оценки состояния печени );
• ультразвуковое исследование (УЗИ ) внутренних органов;
• гликемия (определение концентрации глюкозы в крови );
• рентген органов грудной клетки и трубчатых костей;
• протеинограмма (определение белковых фракций сыворотки крови );
• ионограмма (исследование крови, которое определяет концентрацию натрия, калия, кальция, хлора, фосфора и магния );
• тестирование на ВИЧ ;
• общий анализ мочи ;
• бактериологическое исследование и антибиотикограмма (при наличии вторичной инфекции ).

Также при наличии соответствующих показаний рекомендуется консультация у таких специалистов как терапевт (записаться ) , эндокринолог (записаться ) , иммунолог (записаться ) , офтальмолог (записаться ) , стоматолог (записаться ) , онколог (записаться ) и других.

Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки и других кожных заболеваний (как отличить пузырчатку от других кожных заболеваний? )

Для того чтобы правильно отличить пузырчатку, необходимо различать и другие схожие заболевания кожи. Ниже представлена таблица, в которой указано, чем отличаются другие кожные заболевания от пузырчатки.

Отличия кожных заболеваний от пузырчатки

Вид пузырчатки	Кожное заболевание, от которого отличается пузырчатка	Отличительные признаки
Вульгарная (обыкновенная ) пузырчатка	Буллезный пемфигоид Левера	пузыри в большинстве случаев напряженные с плотной покрышкой; преимущественно, локализуются на коже; акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна пузырей отсутствуют; течение более благоприятное.
	Токсический эпидермальный некролиз Лайелла	тяжелое общее состояние больного; лихорадка; полиморфизм высыпаний; острое развитие патологического процесса.
	Хроническая семейная доброкачественная пузырчатка	хроническое длительное течение, но благоприятный прогноз для жизни; возникает у лиц молодого возраста; носит наследственный характер; пузыри небольших размеров, быстро вскрываются и сливаются с образованием эритематозных бляшек неровных очертаний.
Вегетирующая пузырчатка	Вторичный рецидивный сифилис	отсутствие пузырей; отрицательный симптом Никольского; положительная реакция на сифилис .
	Лекарственные токсидермии	множественность очагов поражения, состоящих из полиморфной сыпи ; отсутствие преимущественной локализации в складках кожи и вокруг естественных отверстий; общее тяжелое состояние пациента; анамнез, из которого следует, что пациент принимал медикаменты, содержащие бром или йод ; симптом Никольского отрицательный;
Листовидная пузырчатка	Вульгарная пузырчатка	более напряженные пузыри; отсутствие способности повторного образования пузырей на месте старых очагов поражения; расположение пузырей в эпидермисе внутри шиповатого слоя, а не под роговым слоем.
	Бразильская пузырчатка	эндемический характер заболевания; поражение лиц молодого возраста, в том числе детей; острое развитие заболевания, с высокой температурой или вялое, хроническое течение; обнаруживается нарушение функций эндокринных желез (желез внутренней секреции ).
		кожа напряжена, имеет интенсивную красную окраску; в процесс вовлекаются волосы и ногти; наличие зуда, жжения, парестезии; симптом Никольского отрицательный; отсутствие акантолитических клеток.
	Вторичные эритродермии	более выраженная инфильтрация кожи; симптом Никольского отрицательный; отсутствие поверхностных дряблых возобновляющихся пузырей.
Бразильская пузырчатка	Универсальный эксфолиативный дерматит Вильсона-Брока	отсутствие эндемического характера распространения; отсутствие внутриэпидермальных щелей и пузырей при гистологическом исследовании ; благоприятный прогноз.
	Вульгарная пузырчатка	слизистые оболочки не вовлечены в процесс; нехарактерно молниеносное течение заболевания; отсутствие эндемического распространения.
Эритематозная (себорейная ) пузырчатка	Себорейная экзема	симптом Никольского отрицательный; отсутствие акантолитических клеток; поражение слизистой оболочки полости рта; при экземе отсутствуют подроговые щели, пузыри и акантолиз.
	Красная волчанка	течение зависит от времени года (обострение весной и летом ); симптом Никольского отрицательный; отсутствие акантолитических клеток; не обнаруживаются подроговые щели и пузыри.

Какой врач занимается лечением пузырчатки?

Основным специалистом, который занимается диагностикой и впоследствии лечит пузырчатку, является дерматолог (записаться ) . Так как пузырчатка – это кожное заболевание, то и лечит ее врач, который занимается диагностикой и лечением различных заболеваний кожи, а также слизистых оболочек и придатков кожи (волос и ногтей ). Изначально заподозрить пузырчатку может и терапевт (семейный врач ).

Лечение истинной пузырчатки

Лечение истинной пузырчатки предполагает как лечение в стационаре (лечение пациента в больнице ), так и дальнейшее лечение в амбулаторных условиях (лечение, проводимое на дому или при посещении самим пациентом лечебного учреждения ). В настоящее время считается, что основным лекарственным средством лечения больных пузырчаткой являются глюкокортикостероидные гормоны . Также используются и другие терапевтические средства, но, преимущественно, для борьбы с осложнениями (ожирение , стероидный диабет, повышенное артериальное давление , тромбоз , остеопороз , бессонница , депрессия , инфаркт миокарда , инфекции и другие ), которые могут быть вызваны применением глюкокортикостероидов. Лечение пузырчатки является как системным, так и наружным.

Существуют следующие принципы лечения истинной пузырчатки:

• Применение глюкокортикостероидов. Основным препаратом является преднизолон . Он обладает противовоспалительным , противоаллергическим и антиэкссудативным (направленным на устранение повышенной проницаемости сосудов и выхода жидкости в ткани ) действием. Изначально применяется пульс-терапия (внутривенное ведение высоких доз глюкокортикостероидных гормонов ) – 10 – 20 мг на 1 кг массы тела пациента в день (до 1 г в день ) в течение 3 – 5 дней. Затем применяется внутрь 1,5 – 2,0 – 3,0 мг преднизолона на 1 кг массы тела пациента в день, в течение 2 – 3 недель. При наступлении адекватного терапевтического эффекта суточная доза снижается (на 20 – 30 % от первоначальной дозы ), и последующие 2 недели дозу не меняют, достигая поддерживающей дозы, которая составляет 10 – 40 мг в день. Поддерживающую терапию пациент должен проводить длительное время, практически всю жизнь. Вместо преднизолона при истинной пузырчатке могут назначить метилпреднизолон, метипред, дексаметазон , бетаметазон и другие (в дозах, эквивалентных по действию преднизолону ). Противопоказаниями к применению преднизолона являются язвенная болезнь , сахарный диабет, сердечная недостаточность и почечная недостаточность , артериальная гипертензия , беременность и период кормления грудью , остеопороз, туберкулез и другие заболевания.
• Применение цитостатиков и иммунодепрессантов. Препараты, которые применяются для лечения пузырчатки – это циклофосфамид, метотрексат , азатиоприн . Данные препараты дополняют кортикостероидную терапию. Метотрексат можно применять как внутрь (по 15 – 17,5 мг в неделю, курс из 4 – 6 приемов ), так и внутримышечно (по 15 – 30 мг с интервалами в 1 неделю, курс из 6 – 8 инъекций ). Противопоказаниями в применении метотрексата являются повышенная чувствительность к препарату, беременность, острые инфекции, язвы в желудочно-кишечном тракте, почечная и печеночная недостаточность . Азатиоприн и циклофосфамид назначают внутрь по 100 – 200 мг в сутки. Продолжительность их применения зависит от их переносимости пациентом и терапевтического эффекта. Нельзя применять метотрексат и азатиоприн при повышенной чувствительности к данным препаратам, беременности, нарушениях функции печени и почек и острых инфекциях. У пациентов могут наблюдать и некоторые побочные эффекты, такие как анемия , тошнота , рвота , понос , анорексия (отсутствие аппетита ), алопеция (облысение ) , изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, головная боль , озноб .
• Симптоматическое лечение. Данное лечение направлено на устранение определенных симптомов заболевания, которые наблюдаются у пациента. Для этого используются препараты калия (калия оротат, панангин ), препараты кальция (кальция глюконат ), анаболики (нандролон ), дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор натрия хлорида, плазмаферез ), витамины В1, В6, В12, С, противогрибковые средства (флуконазол ), антибактериальные препараты и другие.
• Местное лечение. При пузырчатке местное лечение играет вспомогательную роль. Для этого применяют антисептические и дезинфицирующие препараты (метиленовый синий, цитраль ), противовоспалительные мази или эмульсии (гидрокортизон , оксикорт ), антибактериальные мази (банеоцин , гиоксизон ), местные анальгетики (лидокаин , бензокаин ).

Питание при пузырчатке

При пузырчатке рекомендуются частые и дробные приемы пищи. Диета пациента должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины. Пациенту рекомендуется употреблять меньше сахара, выпивать не менее 1,5 литров жидкости в день, устраивать разгрузочные дни. При поражении полости рта в рацион включаются супы-пюре, а также слизистые каши с целью недопущения полного отказа от пищи.

Профилактика пузырчатки

При пузырчатке отсутствует специфическая профилактика. Однако существуют некоторые принципы, которым необходимо следовать. К ним относится соблюдение личной гигиены (с целью устранения очагов инфекции ), ведение здорового образа жизни (исключение курения , алкоголя ) и другие. Так, при лекарственной пузырчатке, например, необходимо осторожно назначать препараты, которые обладают выраженным сенсибилизирующим эффектом.

Прогноз при пузырчатке

Прогноз при пузырчатке является условно неблагоприятным. Течение данного заболевания является хроническим, а лечение является длительным и, в основном, уменьшает выраженность клинических проявлений, но не может устранить саму причину заболевания. Также, в зависимости от степени тяжести пузырчатки, снижается и трудоспособность пациента, иногда даже может привести к инвалидности .

Инвалидность при пузырчатке

Признание инвалидности носит разрешительный характер со стороны государства, посредством медико-социальной экспертизы. Установление группы инвалидности зависит от степени нарушения функций организма, от степени ограничения жизнедеятельности и способности к общению, трудовой деятельности, самообслуживанию и передвижению пациента. Если заболевание протекает с частыми обострениями, которые плохо поддаются лечению или появляются осложнения (синдром Иценко-Кушинга, остеопороз ), которые связаны с глюкокортикостероидной терапией, то устанавливают II группу инвалидности. При полном поражении кожи и слизистых оболочек, присоединении вторичной инфекции и выраженных симптомах интоксикации (лихорадка, понос, истощение организма ) устанавливают I группу инвалидности.

Пузырчатка у детей

К сожалению, пузырчатка встречается и в детском возрасте. Пузырчатка отмечается, в основном, среди новорожденных детей. Клинические проявления различных видов пузырчатки у детей описаны ниже.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, импетиго новорожденных )

Это заболевание характерно для новорожденных детей и возникает в первые дни их жизни (период до 7 – 10 суток с момента рождения ). Возбудителем данной патологии является золотистый стафилококк . Инфекция может развиться чаще всего через пупочную рану, а источником инфекции могут быть медицинский персонал или роженицы.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных обычно начинается с появления пузырей на фоне гиперемии (покраснения ). Покрышка пузырей беловатого цвета, тонкая, вялая, дряблая, морщинистая, лишь слегка поднимается над уровнем кожи. Содержимого в пузырях не так много, но это содержимое является сначала серозным, а затем становится серозно-гнойным. Покрышка пузырей легко разрывается и обнажает эрозивную поверхность (диаметр которой от 2 – 3 мм до нескольких сантиметров, края неровные, дно сочное, розово-красное ). Поражение кожи обычно локализуется на коже туловища, волосистой части головы, кожных складках. При распространении заболевания обычно наблюдается повышенная температура тела, нарушение общего состояния ребенка (плаксивость, рвота, отказ от пищи, диспепсия ), лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ). Нередко могут развиться осложнения в виде отита (воспалительный процесс в ухе ), пневмонии (воспаление легких ), а также возможен сепсис (общее заражение крови ). При благоприятном течении болезни ее длительность составляет 2 – 4 недели.

Диагностика эпидемической пузырчатки новорожденных основана на клинической картине, подкрепленной в сомнительных случаях бактериологическим исследованием.

Лечение эпидемической пузырчатки новорожденных заключается в изоляции пациентов, антибиотикотерапии (пеницилиназорезистентные пенициллины, кефзол, цепорин ), назначении гемодеза, полиглюкина, антистафилококкового гамма-глобулина, лактобактерина , бифидумбактерина , витаминов группы В, А, С, а также местно применяют водные растворы анилиновых красителей и присыпки ксероформом.

Сифилитическая пузырчатка у детей

Сифилитическая пузырчатка возникает в первые дни и недели жизни ребенка. Заражение плода происходит от матери, которая болеет сифилисом, и происходит данное заражение еще во время беременности. Высыпания при данном заболевании локализуются на ладонях, подошвах, предплечьях и голенях. Пузыри вначале являются серозными, а затем гнойными и располагаются на инфильтрированном основании медно-красного цвета, диаметром от 0,5 до 1 см, дряблые. Из содержимого пузырей выявляется бледная трепонема , а специфические серологические реакции на сифилис положительны. Общее состояние ребенка при сифилитической пузырчатке не нарушено. Главным методом лечения данного заболевания является применение производных пенициллина.

Наследственная пузырчатка Брока (буллезный эпидермолиз )

Это группа наследственных буллезных заболеваний кожи, которые характеризуются образованием пузырей на слизистых оболочках или коже и возникают при незначительном травмировании или даже спонтанно. На основе особенностей образования пузырей и клинической картины выделяют несколько типов данного заболевания.

Буллезный эпидермолиз (наследственная пузырчатка Брока ) бывает 3 типов:

• Простой (нерубцующийся ). Данный вид наследственной пузырчатки характеризуется образованием внутриэпидермальных пузырей в результате дезинтеграции (распада ) и цитолиза (разрушения ) кератиноцитов без признаков рубцевания, атрофии и образования милиумов (белых прыщей ). Наследуется данное заболевание по аутосомно-доминантному типу (вид наследования, при котором болезнь проявляется, если у человека есть хоть один «дефектный» ген, и этот дефект унаследован от любого из родителей ). Клиническая картина характеризуется проявлением первых признаков на первом году жизни ребенка, иногда сразу после рождения. На месте легкого травмирования появляются пузыри различных размеров (от 0,5 до 7 см и более ) с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через несколько дней эти пузыри вскрываются и образуют эрозии, которые покрываются корками и быстро эпителизируются. Чаще всего пузыри расположены в области кистей, спины, стоп, локтевых и коленных суставов и затылочной области. С возрастом пузыри располагаются, в основном, на конечностях, особенно на стопах и кистях. При простом буллезном эпидермолизе пузыри продолжают появляться на протяжении всей жизни. Диагностика простого буллезного эпидермолиза заключается в выявлении высокого содержания в сыворотке беременной женщины альфа-фетопротеина во II триместре.
• Соединительный. Он характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования (тип наследования, при котором болезнь проявляется в том случае, если «дефектный» ген был унаследован от обоих родителей ). Данная патология характеризуется появлением пузырей и эрозий уже при рождении ребенка или сразу после рождения. В основном, поражения возникают на коже груди, головы, слизистой оболочке рта, гортани и трахеи. Следует отметить, что кожа кистей и стоп не поражена, но ногтевые пластины могут отсутствовать, и может развиться акроостеолиз (распад костной ткани, преимущественно, пальцев ). На месте пузырей очень медленно образуются эрозивные поверхности, которые оставляют участки атрофии кожи. При данной патологии многие дети умирают в первые месяцы жизни от сепсиса и анемии.
• Дистрофический. Данное заболевание характеризуется как аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным типом наследования. При аутосомно-доминантном варианте заболевания крупные пузыри располагаются на конечностях, а также могут быть на слизистых оболочках. Первые проявления болезни возникают в возрасте от 4 до 10 лет. Пузыри появляются после незначительной травмы, они напряженные, плотные, с серозным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей образуются эрозивно-язвенные поверхности, которые медленно заживают с образованием рубцовой атрофии. На месте пузырей в области суставов формируются поля поражения в виде рубцовой ткани с множеством милиумов. При этом варианте заболевания ногти, которые вовлечены в процесс, утолщены и дистрофичны, волосы и зубы обычно не изменяются. Аутосомно-рецессивный вариант заболевания характеризуется появлением первых признаков уже при рождении или в первые недели жизни. Спонтанно появляются крупные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, на любом участке кожи и слизистых оболочек. После вскрытия пузырей образуются обширные длительно не заживающие эрозивно-язвенные поверхности, и это затрудняет уход и вскармливание новорожденных. На данных поверхностях развиваются в дальнейшем вегетации (разрастание кожи, возвышающееся над поверхностью ), заживление которых происходит очень медленно, и вскоре образуются рубцы. Эти рубцовые изменения могут появиться на слизистой оболочке пищевода, глотки, рта и, тем самым, они затрудняют прием пищи, ограничивают подвижность языка. У пациентов могут наблюдаться поражения глаз (в виде эрозивно-язвенного кератита с последующим рубцеванием ), которые могут привести к потере зрения , рубцовому эктропиону (выворот нижнего века ), закупорке протоков слезных желез. Также при данном варианте заболевания характерна дистрофия ногтей, волос, зубов, возможны нарушения эндокринной (пониженная активность щитовидной железы , гипофиза ) и нервной (эпилепсия , отставание умственного развития ) систем. При этом заболевании отмечается высокая смертность в раннем возрасте от сепсиса, анемии и нарушения питания, а в старшем возрасте от злокачественных новообразований кожи, пищевода и органов полости рта.

Лечение наследственной пузырчатки Брока является симптоматическим. Назначаются средства, которые ускоряют заживление эрозий (раствор куриозин, солкосерил , аргосульфан и другие ), водные растворы антисептиков , антибактериальные препараты внутрь (эритромицин , тетрациклин ), витамин Е в больших дозах (взрослым до 1500 мг в сутки ), витамин А , витамины группы В, витамин С . При простой форме буллезного эпидермолиза важно защищать кожу от травм, воздействия высоких температур, тесной одежды и обуви, а также от присоединения вторичной инфекции. Помимо указанных средств, при соединительном и дистрофическом эпидермолизе, можно применять кортикостероиды (1 – 3 мг в сутки ) в комбинации с антибиотиками , препараты железа (тардиферон ), сердечные средства, фенитоин (дифенин ) для снижения активности коллагеназы (8 – 10 мг на килограмм массы тела у детей и 3,5 мг на килограмм массы тела у взрослых, 2 раза в день ). При необходимости показано хирургическое вмешательство (при наличии сужения пищевода, рубцовых сращений пальцев ).

Другие виды пузырчатки

К другим видам пузырчатки относятся некоторые заболевания, которые имеют характерную клиническую картину. Первичным элементом при всех данных формах заболевания также является пузырь.

Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли

Данное заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 20 – 30 лет. Возникновение хронической доброкачественной семейной пузырчатки является невыясненным. Для этого заболевания типичен семейно-наследственный характер и доброкачественное течение при наличии акантолиза. Поражения кожи возникают в естественных складках (паховых, бедренных, межъягодичных, подмышечных, под молочными железами ), а также на боковых поверхностях шеи, внутренней поверхности бедер, половых органах. Пузыри небольших размеров с серозным содержимым располагаются симметрично и часто их возникновение остается незаметным для пациента, так как покрышка быстро разрывается. На месте пузырей образуются эрозии, на поверхности которых возникают серозно-гнойные корки.

Диагностика хронической доброкачественной семейной пузырчатки Гужеро-Хейли-Хейли основана на обнаружении акантолитических клеток в мазках с поверхности эрозии, которые отличаются от таковых при истинной пузырчатке отсутствием дегенеративных изменений. Симптом Никольского является положительным не у всех пациентов и только в пределах очагов поражения. При исследовании сыворотки крови пациента наблюдается высокая концентрация IgA, IgG и низкая концентрация IgM. Течение данного заболевания является длительным и цикличным, даже при удовлетворительном самочувствии больного. Также важным моментом диагностики являются сведения из истории болезни о возможности заболевания нескольких членов одной семьи.

Лечение хронической доброкачественной семейной пузырчатки включает в себя методы, которые дают временный эффект и полного излечения не наступает. На первом этапе, перед тем как начать лечение, необходимо обследовать пациента для исключения гипертонической болезни , сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, которые нередко могут отяготить течение пузырчатки. Следует также обратить внимание на наличие у пациента сопутствующей инфекции. Поэтому начальным этапом в лечении данного заболевания является назначение антибиотиков из группы макролидов (кларитромицин , азитромицин , доксициклин ), которые принимаются внутрь в течение 10 - 12 дней. Также целесообразно наряду с антибиотиками назначать пациентам инъекции витаминов группы В, витамина С, витамина Е и ретинола (витамина А ), препаратов кальция, антигистаминных средств . Назначать глюкокортикостероиды пациентам следует лишь в том случае, когда другие методы лечения не оказали положительного результата. Начальная доза глюкокортикостероидов должна составлять 40 мг преднизолонового эквивалента 2 раза в сутки. Однако, стоит отметить, что и при лечении глюкокортикостероидами можно не получить терапевтического эффекта.

Из наружных методов лечения данного заболевания в медицинской практике используют кремы и аэрозоли с глюкокортикостероидами, антибиотиками, анилиновыми красителями и другими средствами (дезинфицирующими и бактериостатическими ).

При хронической доброкачественной семейной пузырчатке прогноз для жизни является благоприятным. Все пациенты должны быть трудоустроены и взяты под наблюдение специалистов, а также им противопоказан контакт с химическими раздражителями, сыростью, грязью.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта

Высыпания при данной патологии локализуются только на слизистой оболочке полости рта, не сопровождаются акантолизом и не приводят к образованию рубцов и спаек . Характеризуется данное заболевание развитием напряженных пузырей с плотной покрышкой, диаметром 0,1 – 1 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые располагаются на неизмененной или слегка гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Пузыри через несколько дней лопаются и образуются эрозии с сочным ярко-красным дном. Спустя 1 – 2 недели эрозии эпителизируются, не оставляя рубцов, но через несколько месяцев могут возникнуть вновь.

Диагностика данного заболевания основана на наличии подэпителиальных пузырей исключительно в полости рта. Эти пузыри не сопровождаются акантолизом и не приводят к рубцовым изменениям.

При лечении заболевания необходимо соблюдать диету, принимать поливитамины А и С, а также используются анилиновые красители.

Прогноз при доброкачественной неакантолитической пузырчатке полости рта является благоприятным.

IgА-зависимая пузырчатка

Данное заболевание является довольно редким и характеризуется везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием IgA-антител, которые направлены к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия. Высыпания (везикулы и пустулы ) на коже располагаются как на гиперемированной, так и на видимо здоровой коже. Локализация высыпаний чаще всего на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Пациенты часто жалуются на интенсивный зуд. Протекает данное заболевание, как правило, более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.

Паранеопластическая пузырчатка

Паранеопластическая пузырчатка – это аутоиммунное заболевание, которое в 70% случаев развивается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз , хронический лимфолейкоз, Т-клеточная лимфома , В-клеточная лимфома ) и диагностика кожного процесса предшествует выявлению онкологического заболевания. Клиническая картина данного заболевания сходна с другими формами пузырчатки. Первым признаком является тяжелый постоянный стоматит с переходом на красную кайму губ. Затем на коже туловища и конечностей появляются вялые пузыри с прозрачным содержимым, которые располагаются, как правило, на неизмененной коже. Данные пузыри вскрываются довольно быстро и образуются болезненные эрозии, которые имеют красную мокнущую поверхность и увеличиваются при легкой травматизации.

На основе клинической картины и гистологического исследования устанавливают диагноз паранеопластической пузырчатки.

Лечение данного заболевания является малоэффективным и для него характерна высокая смертность больных (примерно 75 – 80% ). Тем не менее, пациентам назначают преднизолон, цитостатики (метотрексат, азатиоприн ), наружные средства для ускорения заживления эрозий, а при инфицировании – антибиотики.

Пемфигоид ()

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка ) – это доброкачественное хроническое заболевание кожи, которое характеризуется наличием пузырей, формирующихся субэпидермально без признаков акантолиза. В группу неакантолитической пузырчатки входят 2 заболевания, которые имеют сходные иммунологические механизмы, но различные клинические появления.

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка ) бывает двух видов:

• Буллезный пемфигоид (собственно неакантолитическая пузырчатка, пемфигоид Левера, пузырчатка хроническая доброкачественная ). Встречается гораздо реже, чем истинная пузырчатка. Данным заболеванием обычно страдают пациенты старше 60 лет, но может встречаться и у более молодых пациентов. Происхождение данного заболевания неизвестно. Клиническая картина характеризуется развитием крупных напряженных пузырей. Пузыри могут располагаться на туловище или конечностях и могут быть единичными или множественными. Их величина достигает 1 – 2 см в диаметре, полусферической формы, с плотной напряженной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей образуются быстро эпителизирующиеся эрозии, не имеющие тенденции к периферическому росту. После подсыхания содержимого пузырей образуются корки желтоватого или желтовато-коричневого цвета различной величины и толщины.
• Рубцующий пемфигоид (пемфигус глаз, конъюнктивы, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек ). Клиническая картина данного заболевания характеризуется поражением слизистых оболочек полости рта (преимущественно, щек, неба, гортани ), затем носа, глотки, пищевода, органов мочеполового тракта, конъюнктивы и в дальнейшем кожи. Пузыри при рубцующем пемфигоиде залегают глубоко, напряжены и имеют плотную покрышку. При разрыве покрышки образуются эрозии красного цвета, не склонные к периферическому росту, покрытые плотным серовато-белым налетом. Главной особенностью данного заболевания является возникновение пузырей и эрозий на одних и тех же местах, что приводит к развитию рубцовых изменений, формированию спаек и сужений на слизистой оболочке глотки, пищевода, заднего прохода и мочеиспускательного канала.

Диагностика буллезного пемфигоида основана на возникновении данной патологии, как правило, в пожилом возрасте. Пузыри чаще крупные, напряженные, с плотной покрышкой. Общее состояние пациента при этом средней тяжести или тяжелое (за счет других сопутствующих заболеваний ). Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Диагностика рубцующего пемфигоида также основана на клинической картине. При данном заболевании длительно протекает конъюнктивит , и сопровождается он спаечным процессом и эктропионом (выворотом нижнего века ), который приводит к возникновению бельма (беловатого пятна на глазу вследствие помутнения роговицы ) и потере зрения.

Лечение данной патологии заключается в применении таких препаратов как преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и дипроспан . Средняя суточная доза глюкокортикостероидов составляет 40 - 60 мг преднизолонового эквивалента (зависит от возраста пациента и его состояния ). Наряду с глюкокортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн, метотрексат или циклофосфамид ) для ускорения терапевтического эффекта. Суточная доза цитостатиков должна составлять 100 – 150 мг (по 50 мг азатиоприна 3 раза в день

Истинная пузырчатка (pemphigus) (синоним: акантолитическая пузырчатка) - тяжелое хронически рецидивирующее, аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, морфологической основой которого является процесс акантолиза - нарушение связей между клетками эпидермиса. Пузыри возникают вследствие акантолиза. Механизм иммунных нарушений полностью не установлен.

Пузырчаткой болеют люди всех национальностей, но чаще страдают лица еврейской национальности. Заболевание также часто регистрируется у средиземноморских народностей (греки, арабы, итальянцы и др.), в восточной Индии. Такая частая встречаемость пузырчатки, возможно, объясняется кровнородственными браками, допускаемыми у некоторых народностей. В большинстве научной литературы, посвященной проблеме пузырчатки, указывается на преобладание данного дерматоза среди женщин.

Причины и патогенез истинной пузырчатки

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез пузырчатки остаются неизвестными. Существует множество теорий, объясняющих возникновение заболевания: теория задержки хлоридов, теория токсического происхождения, теория цитологических аномалий, теория нейрогенного происхождения, эндокринная теория, теория энзимного происхождения, теория аутоиммунного происхождения и др. Однако многие существующие теории являются устаревшими и имеют лишь историческое значение.

На основании имеющихся на настоящий момент иммунологических данных пузырчатка является аутоиммунным заболеванием, хотя причины нарушения функционирования иммунной системы при данной патологии остаются до конца неясными. Возможно, изменение иммунной системы происходит под влиянием экзогенных факторов при наличии генетических особенностей иммунной системы.

Данные по исследованиям клеточного иммунитета разнородные и в них отмечается увеличение IgG, аутоантител в сыворотке крови, снижение Т-клеточного иммунитета, снижение пролиферативного ответа на Т-клеточные митогены, такие как конканавалин А и фитогемагглютенин. Однако полученные данные имеют место только у пациентов с тяжелым и распространенным процессом.

Отмечается разница в продукции различных IgG у больных в острой фазе заболевания и в состоянии ремиссии. IgGl и IgG4 преобладают у пациентов с обострениями. Выявлено, что IgG пемфигусные антитела фиксируют как ранние (Clq, СЗ С4), так и поздние (СЗ-С9) компоненты комплемента. Ранние комплементы могут предварительно накапливаться в мембране кератиноцитов, что приводит к активации поздних под влиянием пемфигусных IgG. При этом происходит образование комплекса, нарушающего проницаемость мембран кератиноцитов.

Аутоантитела в сыворотке крови больных пузырчаткой направлены к антигенам межклеточной склеивающей субстанции (десмосомам) многослойного плоского эпителия, который коррелируется с активностью болезни.

В настоящее время известны три представителя класса десмоглеинов (Dcr). Это десмоглеин-1 (Dсr1), десмоглеин-2 (Dсr2) и десмоглеин-3 (Dcr3). Вес они кодируются генами, расположенными на 18-й хромосоме, что подтверждает их родство. Электронно-микроскопические исследования показали локализацию как Dсr1, так и Dcr3 в десмосомах. Оба десмоглеина хорошо представлены в многослойном плоском эпителии и связаны с дисульфидными связями с плакоглобулинами - белками десмосомальных бляшек. Dcr2 является наиболее распространенным белком десмосом и локализован в десмосомах неэпителиальных клеток.

Иммуногистохимическими исследованиями выявлено, что Dcr1 является антигеном для листовидной, a Dcr3 - для вульгарной пузырчатки. Такой подход к патогенезу пузырчатки позволяет категорически утверждать о наличии только двух ее форм: вульгарной и листовидной (поверхностной). Все остальные формы являются их вариантами.

Симптомы истинной пузырчатки

Клинически акантолитическую пузырчатку подразделяют на обыкновенную, вегетирующую, листовидную и эритематозную (себорейную, или синдром Сенира-Ашера).

Обыкновенная пузырчатка характеризуется высыпаниями вялых пузырей, располагающихся, как правило, на неизмененной коже и слизистых оболочках, с прозрачным содержимым. Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий, имеющих красную мокнущую поверхность, увеличивающихся даже при легкой травме. При трении эрозии могут возникать и на внешне неизмененной, коже, особенно вблизи пузырей (симптом Никольского). Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но наиболее часто поражаются слизистые оболочки, складки кожи, а также участки, подвергающиеся травматизации. Примерно у 60 % больных процесс начинается в полости рта и длительное время может ограничиваться только этой областью, напоминая стоматит. Изолированные очаги поражения, иногда с вегетациями, гиперкератозом, особенно у детей, нередко имея значительное сходство с импетиго, себорейным дерматитом, розовым лишаем, буллезной многоформной экссудатавной эритемой и другими дерматозами, могут быть и на коже. С целью диагностики в таких случаях исследуют мазки-отпечатки с эрозивных поверхностей для обнаружения акантолитических клеток и проводят иммуноморфологическое исследование для выявления иммунных комплексов в зпилермисе.

Описываются смешанные формы с признаками пузырчатки и пемфигоида, а также варианты, имеющие сходство с герпетиформным дерматитом Дюринга. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, хотя может наблюдаться и у детей.

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка обычно имеет острый характер и у большинства больных (более 60 % случаев) начинается с поражения слизистой оболочки полости рта, являясь длительное время единственным симптомом заболевания. Возможно, начало заболевания с поражения слизистой оболочки половых органов, гортани, трахеи. Вначале появляются единичные или немногочисленные пузыри, часто располагающиеся в ретромалярной области, на боковой поверхности языка. Под влиянием нищи или зубов тонкая и дряблая покрышка пузырей быстро вскрывается и обнажаются ярко-красные эрозии, по периферии которых иногда можно наблюдать обрывки покрышек пузырей. Эрозированные участки слизистой рта очень болезненны: больные не могут жевать и глотать пищу, отмечается выраженная саливация, глубокие трещины в углах рта, не позволяющие его открывать. Больные с поражением слизистой полости рта иногда обращаются к стоматологу и длительное время получают лечение по поводу стоматита. Спустя 3-6 месяцев отмечается появление единичных пузырей на коже и при прогрессировании начинается генерализация процесса. Для пузырчатки характерно появление вялых пузырей (мономорфный характер сыпи) на видимо неизмененной, редко на эритроматозной коже. Пузыри могут быть мелкими или крупными, с серозным, а по прошествии некоторого времени - мутноватым, иногда геморрагическим содержимым. Со временем пузыри имеют тенденцию к периферическому росту, слиянию между собой с образованием крупных фестончатых очагов. Через некоторое время содержимое пузырей подсыхает, образуя желтоватые корки, при отпадении которых остаются гиперпигментированные вторичные пятна. При повреждении покрышки пузыря образуются ярко-красные болезненные эрозии с сочным красным дном, отделяющие густой экссудат, по периферии которых имеются обрывки покрышки пузыря. В этот период почти всегда положителен симптом Никольского (не только в непосредственной близости от очага поражения, но и на участках внешне неизмененной кожи). Суть этого феномена заключается в отслойке клинически неизмененного эпидермиса при скользящем надавливании на его поверхность. Модификацией симптома Никольского является феномен Асбо-Хансена: при надавливании пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивается его площадь за счет акантолиза.

Феномен «груши» описал Н. Д. Шеклаков (1961): под тяжестью скопившейся в пузыре жидкости при выраженных явлениях акантолиза площадь основания его увеличивается и пузырь приобретает грушевидную форму. Движение больных из-за болезненности эрозии ограничено.

Пузыри могут появляться на отечном и эритематозном фоне и имеют тенденцию к группировке. Считается, что пузыри при обыкновенной пузырчатке возникают на неизмененной коже и клиническая картина имеет сходство с герпетиформным дерматитом Дюринга. В подобных случаях речь идет о герпетиформном пемфигусе. В литературе приводят следующие клинические, гистологические и иммуноморфологические критерии герпетиформного пемфигуса как варианта обыкновенной пузырчатки:

• герпетиформный характер высыпаний, сопровождающихся жжением и зудом;
• супрабазальный и субкорнеальный акантолизс образованием интраэпидермальных пузырей;
• выявление IgG в межклеточном пространстве эпидермиса.

В дальнейшем наряду с герпетиформными высыпаниями у больных все чаще появляются крупные вялые пузыри на внешне неизмененной коже, и клиническая картина принимает классические черты, свойственные вульгарной пузырчатке.

Эрозии медленно эпителизируются и после заживления очагов на слизистых оболочках и конъюнктиве рубцов не остается. В случае присоединения вторичной инфекции или при вовлечении в патологический процесс базальной мембраны на месте бывших очагов поражения образуются участки рубцовой атрофии или рубцы. Генерализация процесса часто сопровождается ухудшением общего состояния больных, отмечаются недомогание, слабость, бессонница, повышение температуры тела, иногда лихорадка. Если лечение не проводится, больные умирают от присоединения вторичной инфекции или кахексии.

Гистопатология. В очагах поражения отмечаются утрата межклеточных мостиков, в глубоких слоях эпидермиса - акантоз, формирование внутриэпидермальных полостей. В пузырях содержатся круглые акантолитические клетки Тцанка. В межклеточных пространствах эпидермиса выявляют антитела класса IgG.

Гистогенез. В основе акантолиза лежат изменения в цементирующей субстанции, находящейся в непосредственном контакте с наружным слоем плазматической мембраны эпителиоцитов и в большем количестве в десмосомах. Установлено, что в первичном повреждении цементирующей субстанции играют большую роль иммунные нарушения. Методом прямой иммунофлюоресценции выявлены в коже антитела типа IgG. локализующиеся в межклеточных промежутках эпидермиса. Методом непрямой иммунофлюоресценции выявлены антитела против компонентов межклеточной цементирующей субстанции эпидермиса при обработке люминесцирующей aнти-IgG-сывороткой человека. Обнаружен также С3-компонент комплемента, что позволяет отнести это заболевание к иммунокомплексным.

Механизмы иммунных нарушений при пузырчатке пока не установлены. Считается, что основная патогенетическая роль принадлежит циркулирующему в крови антигену к десмоглеину III, который представляет собой гликопротеин в комплексе с плакоглобином и является медиатором клеточной адгезии в области десмосом. Предполагается, что началу реакции антиген-антитело, способствующей акантолизу предшествует активация протеаз и активатора плазминогена. Путем иммунохимического анализа эпидермальных антигенов Е.П. Матушевской (1996) выявлен ранее не изученный антиген - водорастворимый глобулин кожи а2-BГK. Кроме того, в пузырной жидкости обнаружены два специфических белка а2-ГПВП-130 и а2-ГПЛП-160, ассоциированных. соответственно, с обыкновенной и листовидной формами пузырчатки. Указывается на повреждение иммунной системы на различных уровнях, включая тимус и кожу, возможную роль генетических факторов, предполагающуюся на основании семейных случаев заболевания, данных об учащении обнаружения некоторых антигенов тканевой совместимости. В частности, установлена ассоциация заболевания с НLA-A10, НLА-А26, HLA-DRW6, HLA-DRW4, BW38. Полагают, что носители DRw6 серотипа имеют повышенный в 2.5 раза риск развития заболевания, а предрасположенность к заболеванию пузырчаткой связана с неравновесным сцеплением с DQw3 и DQwl аллелями локуса DQ. Обнаружен новый аллель (PV6beta) этого же локуса и предложена проба с PV6beta - аллель специфическим олигонукдеотидом для диагностики заболевания на ранних стадиях или в атипичных случаях. Роль вирусной инфекции не доказана. В основном изменяется В-клеточный иммунитет, но при длительном течении развивается также дефект Т-клеток. Выявлена недостаточность синтеза интерлейкина-2. Вегетируюшая пузырчатка отличается наличием в области эрозий папилломатозно-веррукозных разрастаний, локализующихся преимущественно в складках кожи и периорифициально. У некоторых больных очаги поражения могут быть сходными с таковыми при вегетирующей пиодермии за счет появления вегетации з пустулезных элементах (вегегирующий пемфигус Аллопо). Дифференциально-диагностическим признаком в таких случаях является обнаружение методом прямой иммунофлюоресценции IgG, образующих иммунные комплексы с антигеном в эпидермисе. Вегетирующая пузырчатка этого типа протекает более благоприятно, чем классический вариант Неймана.

Патоморфология. Акантоз с удлинением эпидермальных выростов и сосочков дермы и пролиферацией клеток эпителиальных тяжей. В области веррукозных вегетации - акантоз, папилломатоз, внутриэпидермальные абсцессы, содержащие эозинофильные гранулоциты. Наличие этих абсцессов характерно для вегетируюшей пузырчатки. При типе Аллопо в очагах, представляющих собой пузыри-пустулы, наблюдается акантолиз с образованием вокруг пустул маленьких надбазальных шелей. Полости заполнены эозинофильными гранулоцитами и акантолитическими клетками.

Для обеспечения правильной диагностики необходимо биопсировать кожу из очага поражения со свежими, преимушестпенно маленькими пузырями. Ранними признаками пузырчатки являются межклеточный отек эпидермиса и деструкция межклеточных мостиков (десмосом) в нижних участках мальпигиева слоя. В результате потери связи между эпителиоцитами (акантолиз) образуются сначала щели, а затем пузыри, локализующиеся преимущественно надбазально. Назальные клетки, хотя и теряют связь друг с другом, остаются прикрепленными к базальной мембране. Полость пузыря, как правило, содержит округлые акантолитические клетки с большими гиперхромными ядрами и бледно окрашенной цитоплазмой. Акантолиз может наблюдаться и в эпителиальных влагалищах фолликулов волос, где, как и в эпидермисе, формируются щели, преимущественно над базальным слоем. В старых пузырях происходит: регенерация эпидермиса, дно их покрыто несколькими слоями эпителиальных клеток. В местах отторжения покрышки пузыря дно его выстлано клетками базального слоя. В процессе заживления отмечают пролиферацию сосочков дермы и удлинение, иногда значительное, эпидермальных выростов. В этих случаях гистологическая картина напоминает вегетирующую пузырчатку. В дерме воспалительные изменения могут быть ярко выраженными. Инфильтрат состоит из эозинофильных гранулоцитов, плазмоцитов и лимфоцитов.

Аналогичные изменения находят на слизистых оболочках. При поражении слизистой ободочки полости рта очень трудно иссечь целый пузырь, поэтому для диагностики пользуются мазками-отпечаткам и. в которых после окраски по методу Романовского-Гимзы находят акантолитические клетки (тест Тцанка). Однако этот тест только дополняет, но ни и коем случае не заменяет гистологического исследования При электронно-микроскопическом исследовании кожи в области пузыря и в клинически неизмененных ее участках обнаружены основные изменения в области межклеточных контактов. В начальных стадиях образования акантолиза выявлены изменения в межклеточной субстанции почти на всем протяжении мальпигиева слоя, что ведет к потере способности образовывать десмосомальные связи. Клетки, потерявшие между собой связь, округляются, количество тонофиламентов в них уменьшается. они концентрируются вокруг ядра, затем подвергаются лизису и исчезают.

Гистогенез этого вида пузырчатки такой же, как и обычной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется поверхностным расположением пузырей, в результате чего они клинически мало заметны, быстро покрываются чешуйко-корочками, часто слоистыми из-за повторного образования пузырей под ними. Процесс обычно генерализованный, в отличие от обычной пузырчатки протекает с воспалительной реакцией, что предает очагам поражения сходство с эксфолиативной эритродермией, псориазом, себорейным дерматитом и другими дерматозами. Слизистые оболочки поражаются редко. Симптом Никольского резко положительный, при травмировании возникают обширные эрозивные поверхности. Прогноз при этой форме менее благоприятный, чем при обыкновенной пузырчатке.

Патоморфология. В свежих очагах акантолиз происходит обычно и зернистом слое или непосредственно под ним с образованием пузырей субкорнеальной локализации. Явления акантолиза могут быть как в основании, так и в покрышке пузыря. Иногда вследствие акантолиза роговой и частично зернистый слой могут отделяться без образования пузыря. В окружности щели эпидермоциты не имеют десмосом и наблюдается тенденция к их отделению, в результате чего щели могут образоваться и в средних отделах эпидермиса. Возможно отделение всего эпидермиса над базальным слоем. В старых очагах при более доброкачественном течении болезни обычно наблюдаются акантоз, папилломатоз и гиперкератоз, иногда с гиперкератотическими пробками в устьях волосяных фолликулов. В участках гиперкератоза могут наблюдаться пикноз с гетерохромией отдельных клеток, напоминающих по внешнему виду "зерна" при болезни Дарье, в дерме умеренно выраженный инфильтрат, иногда с наличием эозинофильных гранулоцитов.

Гистогенез. В основе образования пузыря при листовидной пузырчатке также лежит акантолиз, возникающий в результате патологической реакции антиген-антитело, но аутоантитела направлены против иного, чем при указанных выше видах пузырчатки, антигена, а именно десмоглеина I - другого важного белкового компонента десмосом в комплексе с плакоглобином I. Кроме того, в развитии пузырей может играть роль так называемый эозинофильный спонгиоз, выявляющийся в эпидермисе в самых ранних стадиях патологического процесса, иногда до развития акантолиза, напоминающий морфологически герпетиформный дерматит Дюринга. При электронной микроскопии в этот период болезни обнаруживают растворенный межклеточный цемент и уменьшенное число десмосом. Тонофиламенты располагаются перинуклеарно, как при дискератозе. При этом виде пузырчатки в межклеточных промежутках эпидермиса выявляют аутоантитела, идентичные таковым при обыкновенной пузырчатке.

Эритематозная пузырчатка рассматривается нами как ограниченный вариант листовидной пузырчатки, однако имеется мнение, что это самостоятельная форма пузырчатки или сочетание пузырчатки с красной волчанкой. На это указывают клинические и морфологические признаки, свойственные обоим заболеваниям. Очаги поражения располагаются преимущественно на спине, груди и в межлопаточной области. Они имеют клинические признаки пузырчатки (пузыри), красной волчанки (эритема, иногда атрофия) и себорейного дерматита (наслоение чешуйко-корок) могут напоминать также импетиго, экссудативный псориаз. Симптом Никольского положительный, часто наблюдаются изменения на слизистых оболочках.

Патоморфология. Изменения аналогичны листовидной пузырчатке. В старых элементах отмечаются фолликулярный гиперкератоз с акантолизом и дискератозом в зернистом слое. При клиническом сходстве красную волчанку дифференцируют от эритематозной пузырчатки только гистологически. Акантолиз и локализация пузыря в зернистом слое эпидермиса, незначительные воспалительные инфильтраты в дерме при эритематозной пузырчатке отличают ее от красной волчанки.

Гистогенез. Изменения в эпидермисе. выявленные при электронной микроскопии, аналогичны таковым при листовидной пузырчатке, так же как и аутоиммунный статус. Однако при этом заболевании методом прямой иммунофлюоресценции обнаруживают свечение базальной мембраны в результате отложения в ней иммуноглобулина G. а также антинуклеарные антитела, что свойственно аутоиммунным заболеваниям вообще. Th. Van Joost и соавт. (1984), проводя иммуноморфологическое исследование при себорейной пузырчатке, нашли, что в патогенезе этого заболевания лежит первичный дефект функции Т-супрессоров, выражающийся в гиперпродукции аутоантител.

Дифференциальный диагноз. Обыкновенную пузырчатку необходимо отличить от других форм истинной пузырчатки, пемфигоида, болезни Дюринга и других пузырных заболеваний.

В клиническом течении вегетирующей пузырчатки различают классическую (тип Неймана) и доброкачественную (тип Галлопо) формы.

Симптомы. При типе Неймана внезапно, как при вульгарной форме, появляются дряблые пузыри, покрышка которых быстро вскрывается, обнажая ярко-красные эрозии овальной, округлой или неправильной формы, имеющие тенденцию к периферическому росту. Высыпания часто появляются вокруг естественных отверстий и в складках (пахово-бедренных, межъягодичных, подмышечных, под молочными железами, в области пупка). Со временем (на 5-6 день) на поверхности эрозий образуются сочные, мелкие, ярко-красные вегетации со зловонным отделяемым. Количество и размер вегетацирующих эрозий увеличивается. По периферии эрозии могут появляться пустулы. Симптом Никольского у большинства больных положительный.

При доброкачественной вегетирующей пузырчатке (тип Галлопо) очаги поражения преимущественно располагаются на интертригинозных участках кожи и реже - на слизистых оболочках рта. Течение заболевания более благоприятное. Эта форма всегда сопровождается пустулезными и фолликулярными элементами, сливающимися в инфильтрированные бляшки с вегетациями.

Гистопатология. На ранних этапах болезни гистологическая картина в области пузырей и эрозий схожа с наблюдаемой при обыкновенной пузырчатке. Папилломатозные и веррукозные разрастания характеризуются явлениями папилломатоза и акантоза с внутриэпидермальными абсцессами, состоящими из эозинофильных гранулоцитов. При иммуноморфологических исследованиях в межклеточных пространствах эпидермиса у больных обнаруживают отложения IgG.

Дифференциальный диагноз. Вегетирующую пузырчатку Неймана необходимо дифференцировать от обыкновенной пузырчатки, вторичного рецидивного сифилиса, лекарственных токсикодермий (йододерма, бромодерма), вегетирующей формы фолликулярного дискератоза Дарье, хронической семейной доброкачественной пузырчатки Хейли-Хейли.

Листовидная пузырчатка встречается гораздо реже, чем обыкновенная.

Симптомы. Листовидная пузырчатка имеет характерные специфические особенности: появление на неизмененной или слегка гиперсмированной коже поверхностных дряблых пузырей с гонкой покрышкой. Их покрышка быстро разрывается даже при легком прикосновении или под действием давления пузырной жидкости. При этом обнажаются сочные, ярко-красные эрозии с экссудатом, который вскоре ссыхается в слоистые чешуйко-корки. Обширные эрозированные участки, покрытые слоистыми корками, напоминают эксфолиативную эритродермию. Важным клиническим признаком листовидной пузырчатки является повторное, иногда непрерывное, образование поверхностных пузырей под корками на месте прежних эрозий.

Симптом Никольского (впервые данный симптом описан при листовидной форме) хорошо выражен как вблизи очагов поражения, так и на отдаленных участках кожного покрова. Как и при других формах, нарушается общее состояние больных (повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия).

Гистопатология. Гистологически при листовидной пузырчатке отмечается акантолиз обычно в зернистом слое или под ним (субкорнеальные щели), выражен акантолиз. В дерме имеется выраженный воспалительный инфильтрат. В межклеточных пространствах эпидермиса выявляют антитела класса IgG.

Дифференциальный диагноз. Листовидную пузырчатку необходимо дифференцировать от эритродермии различного происхождения (вторичные эритродермии, токсикодермии), обыкновенной пузырчатки, герпетиформного дерматита Дюринга (пузырная форма), токсического эпидермального некролиза эритематозной (себорейной) пузырчатки и др.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка (синдром Сенира-Ашера) является одним из вариантов истинной пузырчатки, о чем свидетельствуют нередкие случаи перехода ее в обыкновенную или листовидную пузырчатку.

Симптомы. При эритематозной пузырчатке встречаются симптомы таких дерматозов, как эритематозная волчанка, пузырчатка и себорейный дерматит.

Как правило, ранние высыпания возникают на волосистой части головы, коже лица (в области щек или на спинке носа с переходом на прилегающие участки щек, лба), в дальнейшем очаги поражения появляются на туловище. Наблюдаются эритематозные очаги с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые сероватые чешуйко-корки. В случае мокнутия очаги поражения покрываются серовато-желтыми или коричневатыми корками. Корки возникают в результате высыхания экссудата пузырей, которые образуются на очагах поражения или соседних с ними участках кожи. Появляющиеся пузыри часто не заметны как для больного, так и для врача, поскольку они тонкие и дряблые. Они быстро вскрываются и покрываются плотными или рыхлыми корками, могут сливаться между собой или I длительное время оставаться изолированными. Симптом Никольского положителен у большинства больных.

На волосистой части головы высыпания могут быть похожими на себорейный дерматит.

Слизистые оболочки поражаются приблизительно у трети больных. Течение болезни длительное, с ремиссиями.

Гистопатология. При гистопатологическом исследовании выявляются щели или пузыри под роговым или зернистым слоем эпидермиса как при листовидной пузырчатке. Для эритематозной пузырчатки нередко патогномоничным является фолликулярный гиперкератоз.

Методом прямой иммунофлюоресценции в межклеточном пространстве эпидермиса у больных эритематозной пузырчаткой обнаруживаются фиксированные IgG.

Дифференциальный диагноз. Эритематозную (себорейную) пузырчатку необходимо отличить от красной волчанки, себорейной экземы, обыкновенной, листовидной, бразильской пузырчатки, субкорнеального пустулезного дерматоза Снеддона-Уилкинсона.

Лечение пузырчатки

Поскольку пузырчатка является аутоиммунным заболеванием, то и ее лечение должно быть исключительно патогенетическим. В связи с этим современное лечение больных пузырчаткой осуществляется кортикостероидными гормональными препаратами и состоит из двух этапов:

1. достижение оптимальных результатов (полное прекращение новых высыпаний, разрешение морфологических элементов) в условиях стационара;
2. длительное амбулаторное лечение поддерживающими дозами под тщательным диспансерным наблюдением.

Кортикостероиды назначают в больших ударных дозах в зависимости от тяжести и распространенности процесса, веса больного. По данным разных авторов, доза составляет 1-2 мг/кг веса пациента. Для снижения дозы и побочных эффектов кортикостероидов, а также для повышения эффективности лечения глюкокортикостероиды сочетают с приемом метотрексата.

Сочетание по различным схемам. Некоторые авторы рекомендуют назначать иммунодепрессанты после достижения терапевтического эффекта от кортикостероидов. Другие авторы назначают метотрексат в начале лечения 1 раз в неделю по 10-15 мг.

Иммуносупрессанты, в частности метотрексат, подавляют синтез антител, замедляют аллергические процессы и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие. Метотрексат (EBEWE) отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитостатиками.

В лечении пузырчатки хороший эффект оказывает циклоспорин А (сандиммун-неорал). При этом начальная доза циклоспорина составляет 2,5 мг на 1 кг веса. Эффективность повышается при сочетании циклоспорина с кортикостероидами.

Для повышения терапевтического эффекта кортикостероидов к лечению добавляют системные энзимы (флогэнзим, вобэнзим). Доза зависит от тяжести заболевания и в среднем составляет 2-3 таблетки 3 раза в день.

Для восстановления нарушенного белкового, углеводного и жирового обмена, повышения активности иммунобиологических процессов и уменьшения декальцикуляции к кортикостероидной терапии следует присоединить анаболические гормоны - ретаболил. Ретаболил также стимулирует синтез белка в организме.

Наружно применяют анилиновые красители, кремы, мази, содержащие глюкокортикостероиды и антибиотики, средства, усиливающие эпителизацию.

Для улучшения обменных процессов, микроциркуляции и эпителизации в очагах поражения к базисной терапии некоторые авторы присоединяют лазеротерапию.

Поскольку в сыворотке крови больных активным пемфигусом присутствуют антитела к межклеточному веществу эпидермиса и циркулирующие иммунные комплексы, для удаления этих субстанций из сосудистого русла используются методы плазмофореза, плазмосорбции и гемосорбции.

Пузырчатка (пемфигус) истинная (объективная) (L10) — это дерматоз, характеризующийся акантолизом с образованием интраэпидермальных пузырей.

Распространенность: 1,5% среди всех дерматозов. Чаще болеют лица 40-60 лет.

Отмечается распространение высыпаний по всему кожному покрову, прогрессирование процесса, часто приводящее к летальному исходу.

Предрасполагающие факторы:

• Иммунные нарушения.
• Семейная предрасположенность (случаи подобных заболеваний у ближайших родственников).

Сначала появляются пузыри на слизистой оболочке, чаще в полости рта (80%). При этом отмечается гиперсаливация с неприятным специфическим запахом (65%). Затем на коже возникают пузыри, быстро увеличивающиеся в размерах, с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет (до 100%). Часть пузырей спадается, ссыхается в корки; остальные разрываются с образованием раневой поверхности. Пораженные участки могут инфицироваться (70%).

При физикальном осмотре кожи выявляют пузыри в области слизистых оболочек ротовой, носовой полостей, области гениталий; хронические болезненные эрозии.

Выделяют некоторые специфические симптомы (90%): «симптом груши» (по форме пузырей), симптом Никольского (при незначительном прикосновении пузыри вскрываются с отслойкой эпидермиса), симптом Асбо-Хансена (при надавливании на пузырь он увеличивается в размере).

Диагностика пузырчатки

Диагноз ставится на основании дерматологической картины. Проводятся:

• Общеклинические анализы крови и мочи (анемия, лейкоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов, гипоальбуминемия, протеинурия).
• Определение общего Ig G.
• Цитология на акантолитические клетки в мазках-отпечатках в области дна пузырей и эрозий.
• Гистология биоптата (интраэпидермальное расположение пузырей).
• Иммунофлюоресцентное обследование (надбазальное свечение).

Дифференциальный диагноз:

• Буллезный пемфигоид.
• Болезнь Дюринга.
• Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка.
• Синдром Лайелла.

Лечение пузырчатки

• Глюкокортикоидные средства.
• Антисептики.
• Соблюдение диеты.
• Исключение инсоляции, физических перегрузок.
• Диспансеризация.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (системный ГКС). Режим дозирования: рекомендуется начинать лечение большими дозами, однако необходимо учитывать индивидуальные особенности орга-низма, возраст, противопоказания и клиническую картину пузырчатки. Ударные суточные дозы Преднизолона — 60-80 мг, а при поражении слизистых оболочек — до 100 мг. Прекращать прием гормонов или снижать их суточную дозу рекомендуют весьма осторожно и постепенно. Так, при лечении по мере наступления явного улучшения суточную дозу гормона постепенно снижают, примерно 1 раз в 4-5 дней на 2,5-5 мг преднизолона до тех пор, пока не будет достигнута минимальная поддерживающая эффективная доза гормона, введение которой обеспечивает ремиссию заболевания.
• (иммунодепрессант из группы антиметаболитов). Режим дозирования: устанавливают индивидуально с учетом показаний, тяжести течения заболевания, дозиров-ки одновременно назначаемых препаратов. Обычно назначают внутрь по 1,5-2 мг/кг/сут в 2-4 приема. В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 200-250 мг в 2-4 приема. Длительность курса лечения устанавливается индивидуально.

Раздел:		Гинекология Урология Артрология Венерология Гастроэнтерология Генетика Гомеопатия Дерматология Иммунология и аллергии Инфекционные заболевания Кардиология Косметология Неврология Онкология Отоларингология Офтальмология Проктология Психиатрия Пульмонология Сексопатология Стоматология Терапия Травматология и ортопедия Хирургия Эндокринология Логопедия
Ключевые слова:
Искать		все слова:
		хотя бы одно слово:

Всего страниц: 1

Резюме. Последнее место работы: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Институт комплексных проблем восстановления резервных возможностей человека. АКАДЕМИЯ СЕМЕЙНОЙ И РОДИТЕЛЬСКОЙ КУЛЬТУРЫ «МИР ДЕТЕЙ» В рамках национальной программы демографического развития России ШКОЛА БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ «ОБЩЕНИЕ ДО РОЖДЕНИЯ» Должность: Старший научный сотрудник. Врач акушер – гинеколог, инфекционист. Образование 1988-1995 Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко, по специальности лечебное дело (диплом ЭВ№362251) 1995- 1997клиническая ординатура при ММСИ им. Семашко по специальности «акушерство и гинекология» с оценкой «отлично». 1995 « УЗИ диагностика в акушерстве и гинекологии» РМАПО. 2000 «Лазеры в клинической медицине» РМАПО. 2000 «Вирусные и бактериальные заболевания вне и во время беременности» НЦАГи П РАМН. 2001 «Заболевания молочных желез в практике акушера – гинеколога» НЦАГ и П РАМН. 2001 «Основы кольпоскопии. Патология шейки матки. Современные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки» НЦАГ и П РАМН. 2002 «ВИЧ – инфекция и вирусные гепатиты» РМАПО. 2003 экзамены «кандидатский минимум» по специальности «акушерство и гинекология» и «инфекционные болезни».

Вопрос: Недавно у меня выявился пемфигус и мне назначили преднизолон 64мг в день.Скажите,пожалуйста,это не очень большая доза или столько нужно для лечения этого заболевания?На какое время нужно принимать это лекарство?

Ответ врача: Здравствуйте! Пемфигус, или пузырчатка - группа редких, но нередко весьма тяжёлых, инвалидизирующих и потенциально смертельных везикулобуллёзных (пузырчатых) аутоиммунных заболеваний, поражающих кожу и слизистые оболочки.

Основой лечения пемфигуса является назначение глюкокортикоидов, таких, как дексаметазон, преднизолон. При этом нередко, особенно при тяжёлом течении пемфигуса, требуются высокие дозы глюкокортикоидов. Ваш лечащий доктор контролирует дозировку преднизолона.

Так же показано внутривенное вливание высоких доз нормального человеческого иммуноглобулина, особенно при паранеопластическом пемфигусе. В последние годы показана высокая эффективность анти-CD20 моноклонального антитела ритуксимаб (мабтера) при не поддающемся другим методам терапии пемфигусе. Также показан и эффективен плазмаферез, способствующий быстрому удалению циркулирующих антител к десмоглеину из крови.

Медицинские услуги в Москве:

Вопрос: Болею пузырчаткой Гужеро Хейли-Хейли уже 5лет Подскажите возможное лечение? Излечимо ли это заболевание?Знаете ли причины возникновения болезни и возможность устранения этих причин

Ответ врача: Гужеро -- Хейли -- Хейли пузырчатка, дискератоз буллезный наследственный, Хейли -- Хейли болезнь) -- наследственная Пузырчатка., характеризующаяся локализацией поражений на лопатках, шее, в подмышечных впадинах и паховых складках; наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Наследственные заболевания к сожелению не лечатся...Следуйте рекомендации вашего лечащего врача это может обеспечить ремиссию...

Вопрос: Здравствуйте,у меня пузырчатка(Pemphigus vulgarius) болею 3,5 года, лечение традиционное(стероиды) с волнами обострений

Обратил внимание на четкую зависимость от

нервных потрясений.

Вопрос:Существуют ли другие методы лечения,

какое влияние оказывают имунносупрессоры

(иммуран) и есть ли необходимость в приеме

успокаивающих препаратов.Я на жесткой диете

без соли и сахара.

Ответ врача: Здравствуйте. Лечение пузырчатых дерматозов основано на применении стероидных препаратов. Терапия должна быть рациональной. Выздоровление возможно. При длительном применении кортикостероидов в больших дозах происходит снижение иммунитета, нарушается обмен веществ. Существует комплекс мер, направленных на снижение побочного действия кортикостероидов. Назначения делает врач при очной консультации. Вам следует обратиться к дерматологу.

Вопрос: Год назад появились пузыри на коже, ок. 1см, которые чешутся, потом образуются эрозия, корочка, потом корочка отваливается и следов не остается. Поставили диагноз пузырчатка, но гормоны не назначали, т.к.в диагнозе большие сомнения. Гистология как сказали очень неоднозначная. Акантолитический клеток в мазках нет. Болезнь не прогессирует, но и не проходит. Высыпания только на груди и спине.

Ответ врача: Здравствуйте. Извините, но если врачи, которые видели высыпания и гистологию не могут поставить диагноз, то врач, который ни разу не видел больного, по интернету, уж подавно диагноз не поставит.

Обратитесь на кафедру дерматологии.

Вопрос: У моей матери (47 лет)последнее полгода постоянно появляются непонятные мозоли, которые вызывают жжение. Она обращалась к врачам, но все чем ей могут помочь- -это вспороть эти мозоли и выпустить скопившуюся жидкость. .. Однако они постоянно появляются вновь, чуть ли не на следующий день после проколов. .. Подскажите, пожалуйста, что это такое и как можно избавиться от этой беды- -маме больно ходить. ..

Ответ врача: Здравствуйте. Подобные кожные изменение могут при разных кожных заболеваниях. Пузырчатка, например. Обратитесь к квалифицированному дерматологу, сожалеем, но диагностика по интернету невозможна.

Всего страниц: 1

Пузырчатка (син.: пемфигус) – группа буллезных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов системы десмосомального аппарата многослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода и других органов).

Этиология и эпидемиология пузырчатки

Развитие пузырчатки наблюдается у генетически предрасположенных лиц. Наиболее значимой является ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA). В разных странах обнаруживается корреляция с различными аллелями генов, кодирующих HLA.
Заболевание развивается под действием различных факторов (прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы; инсоляция; инфекционные агенты; стресс; употребление определенных пищевых продуктов; физические факторы и др.), однако зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным. В процессе заболевания инициируется распознавание антигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отмена толерантности Т- и В-клеток к собственным аутоантигенам и синтез аутоантител.

Аутоиммунные процессы приводят к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолизу) за счет образования IgG-аутоантител к так называемым «пемфигусным» антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеин 1 и 3) и связывания их с гликопротеидами клеточных мембран. Сформировавшиеся иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей.

Заболеваемость пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год.

В Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 году заболеваемость пузырчаткой составила 1,9 случаев на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность – 4,8 случаев на 100000 взрослого населения.

Классификация пузырчатки

• L10.0 Пузырчатка обыкновенная
• L10.1 Пузырчатка вегетирующая
• L10.2 Пузырчатка листовидная
• L10.3 Пузырчатка бразильская
• L10.4 Пузырчатка эритематозная
• Синдром Сенира-Ашера
• L10.5 Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
• L10.8 Другие виды пузырчатки
• Субкорнеальный пустулез
• Внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз

Симптомы (клиническая картина) пузырчатки

Все клинические формы пузырчатки характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствии лечения к нарушению общего состояния больных, а в некоторых случаях – к летальному исходу.

Вульгарная пузырчатка – наиболее частая форма заболевания, характеризующаяся наличием пузырей различных размеров с тонкой вялой покрышкой, с серозным содержимым, возникающих на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, глотки, гениталий.

Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерным признаком является гиперсаливация и специфический запах изо рта.

Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и летальным исходом при отсутствии терапии. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского, который является клиническим проявлением акантолиза и представляет собой отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу в очагах поражения, расположенную рядом с ними и, возможно – на отдаленных участках кожного покрова.

Себорейная или эритематозная пузырчатка (синдром Сенира-Ашера), в отличие от вульгарной пузырчатки, при которой чаще вначале поражаются слизистые оболочки, начинается на себорейных участках кожи (лице, спине, груди, волосистой части головы).

В начале заболевания на коже появляются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки различной толщины желтоватого или буровато-коричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки, при отторжении которых обнажается влажная эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, сохраняющуюся непродолжительное время, поэтому часто они остаются незамеченными больными и врачами. Симптом Никольского положительный преимущественно в очагах поражения. Заболевание может иметь ограниченный характер в течение многих месяцев и лет. Однако возможно распространение поражения на новые участки кожного покрова и слизистые оболочки (чаще полости рта). При генерализации патологического процесса болезнь приобретает симптоматику вульгарной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек нехарактерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Симптом Никольского положительный как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку.

Герпетиформная пузырчатка – это редкий атипичный буллезный дерматоз, который в ряде случаев клинически напоминает герпетиформный дерматит Дюринга. Высыпания могут быть представлены в виде бляшек, по периферии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей, как при герпетиформном дерматите Дюринга. Для герпетиформной пузырчатки характерен выраженный зуд кожи. При отсутствии адекватной терапии заболевание может прогрессировать и приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки.

Паранеопластическая пузырчатка протекает на фоне неоплазии, а также может возникать в течение или вскоре после химиотерапевтического лечения по поводу злокачественных новообразований. В большинстве случаев паранеопластическая пузырчатка сочетается с лимфопролиферативными неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными раками различных локализаций. Как правило, клиническая картина паранеопластической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдаются нетипичные для заболевания поражения кожи, сопровождающиеся зудом и напоминающие многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид или токсический эпидермальный некролиз.

Лекарственно-индуцированная пузырчатка (медикаментозная) может напоминать клиническую картину вульгарной, себорейной или листовидной пузырчатки. Ее развитие чаще всего связано с приемом медикаментов, содержащих сульфгидрильные радикалы (Д-пеницилламин, пиритол, каптоприл), и антибактериальных препаратов группы β-лактамов (пенициллин, ампициллин и цефалоспорины) и вызвано биохимическими, а не аутоиммунными реакциями. В случаях развития лекарственно-индуцированной пузырчатки после отмены медикамента возможно полное выздоровление.

IgA-зависимая пузырчатка представляет собой редкую группу аутоиммунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов, характеризующихся везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием как фиксированных, так и циркулирующих IgA-аутоантител, направленных к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия.

Клиническая картина IgA-зависимой пузырчатки независимо от типа ее проявления представлена вялыми везикулами или пустулами, располагающимися как на гиперемированной, так и на видимо «здоровой» коже. Пустулы имеют тенденцию к слиянию с формированием очагов в виде кольцевидных форм с корками в центральной части. Высыпания чаще всего локализуются на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Реже в патологический процесс вовлекаются кожа волосистой части головы и заушной области, а также слизистые оболочки. Часто больные предъявляют жалобы на интенсивный зуд. Как правило, IgA-зависимая пузырчатка протекает более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.

Диагностика пузырчатки

Для постановки диагноза необходимо проведение следующих исследований:

• клинический осмотр больного;
• определение симптома Никольского;
• цитологическое исследование на акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна свежих эрозий слизистых оболочек и/или кожи (наличие акантолитических клеток является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком; в начале заболевания, особенно при себорейной пузырчатке, акантолитические клетки могут отсутствовать);
• гистологическое исследование (позволяет обнаружить внутриэпидермальное расположение щелей и/или пузырей);
• метод непрямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить циркулирующие IgG-аутоантитела против антигенов межклеточной связывающей субстанции), для проведения анализа используется сыворотка крови больного;
• метод прямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить иммуноглобулины класса G в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса в биоптате видимо здоровой кожи, полученном рядом с очагом поражения);
• определение антинуклеарных антител (для дифференциальной диагностики эритематозной пузырчатки).

Для определения состояния больного, выявления возможных осложнений ранее проводимой терапии глюкокортикостероидными и другими иммуносупрессивными препаратами и назначения сопутствующей терапии необходимо проведение следующих исследований:

• клинический анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов);
• биохимический анализ крови (с определением уровня билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция);
• клинический анализ мочи;
• определение плотности костной ткани в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению остеопороза ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование внутренних органов.

При поражении слизистых оболочек рекомендуются консультации оториноларинголога, окулиста, гинеколога, уролога (при наличии соответствующих показаний). При возникновении побочных эффектов от лечения могут потребоваться консультации: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, психиатра, хирурга, травматолога, фтизиатра.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, рубцующим пемфигоидом, дискоидной красной волчанкой, себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, многоморфной эритемой, хронической вегетирующей пиодермией и др.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от пузырчатки наличием напряженных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся эрозий (при отсутствии вторичной инфекции), отсутствием симптома Никольского, подэпидермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудящей сыпью, плотными, напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-отпечатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулинов А в области сосочков дермы, высоким содержанием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

При хронической доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли отличительными признаками являются семейный характер поражения, доброкачественное течение, ухудшение кожного процесса в летнее время года, локализация очагов поражения (боковая поверхность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации кожи с образованием извилистых трещин по типу «мозговых извилин», патогномоничных для этого заболевания. Симптом Никольского положителен не всегда и только в очагах поражения. Акантолитические клетки обнаруживают, но без признаков дегенерации, отложение иммуноглобулинов нехарактерно. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения преимущественно в летнее время года. Высыпания часто регрессируют при назначении только наружной терапии (без применения лекарственных средств системного действия).

Рубцующий пемфигоид отличается от пузырчатки отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке рта, коже и конъюнктиве, подэпидермальным расположением пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологическом исследовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса.

Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутриэпидермальные пузыри не выявляют. Симптом Никольского – отрицательный.

При себорейном дерматите отсутствуют акантолиз, поражение слизистых оболочек, гистологические и иммунофлюоресцентные признаки, характерные для пузырчатки.

Синдром Лайелла (некролиз эпидермальный токсический) – острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, полиморфизмом высыпаний, крайне тяжелым общим состоянием и обычно связанное с приемом лекарственных средств. Заболевание характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных болезненных эрозий. Симптом Никольского – резко положительный. Возможно поражение слизистых оболочек.

При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.

Хроническая вегетирующая пиодермия помимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, имеет симптомы глубокой пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. Симптом Никольского – отрицательный, а параклинические признаки пузырчатки отсутствуют.

Болезнь Снеддона-Уилкинсона (субкорнеальный пустулезный дерматоз) характеризуется развитием поверхностных пустул-фликтен диаметром до 1,0–1,5 см с дряблой покрышкой, расположенных на гиперемированном фоне, слегка отечном основании, склонных к группировке и герпетиформному расположению. Вследствие слияния элементов образуются фестончатые очаги поражения, по периферии которых возникают свежие элементы, а в центральной части очага высыпания находятся в стадии разрешения. Патологический процесс локализуется большей частью на коже в области живота и конечностей (сгибательные поверхности), в области подмышечных впадин и под молочными железами. Из субъективных ощущений в редких случаях отмечается легкий зуд. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Заболевание протекает приступообразно с неполными ремиссиями. Циркулирующие и фиксированные IgA в межклеточных пространствах многослойного эпителия не выявляются.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами пузырчатки.

Лечение пузырчатки

Цели лечения

• стабилизация патологического процесса;
• подавление воспалительной реакции;
• эпителизация эрозий;
• достижение и поддержание ремиссии;
• повышение качества жизни больных.

Общие замечания по терапии

Основу терапии пузырчатки составляют системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают каждому больному с подтвержденным диагнозом. Они назначаются по жизненным показаниям, поэтому абсолютных противопоказаний для их применения нет.

Помимо глюкокортикостероидных препаратов возможно назначение адъювантной терапии (азатиоприн и др.), позволяющей уменьшить их дозу либо преодолеть резистентность к глюкокортикостероидным препаратам. При наличии показаний назначается симптоматическая терапия.

Показания к госпитализации

• появление свежих высыпаний на коже или слизистых оболочках (неэффективность терапии в амбулаторных условиях);
• наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.

Эффективные методы лечения пузырчатки:

Системная терапия

Глюкокортикостероидные препараты

Наиболее часто применяют преднизолон, другие глюкокортикостероидные препараты (ГКС) назначают в соответствии с преднизолоновым эквивалентом.

На первом этапе проводится терапия максимальными дозами системных ГКС (80–100 мг в сутки, но не менее 1 мг на кг массы тела больного) в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. При тяжелом состоянии больного назначают и более высокие дозы ГКС – до 200 мг в сутки и выше. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00). При этом прием высоких доз КГС можно осуществлять в два этапа в 7.00–8.00 и 10.00–11.00, но обязательно после каждого приема пищи. Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или введением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней).

Критерии оценки положительного эффекта от лечения системными глюкокортикостероидами аутоиммунной пузырчатки: отсутствие свежих буллезных высыпаний; эпителизация 2/3 очагов поражений с продолжением активной эпителизацией сохраняющихся эрозивных дефектов, в частности располагающихся на слизистой оболочке полости рта; отрицательный феномен Никольского; отсутствие акантолитических клеток.

Второй этап терапии разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 мг до 20 мг в сутки и соответствует средним дозам системных глюкокортикостероидных препаратов при пузырчатке. Продолжительность этапа составляет 9 недель.

Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от максимальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых инфекционных заболеваний и обострений хронических заболеваний.

На третьем этапе доза системных ГКС снижается, начиная с 20 мг в сутки.

Таблица 2.

Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона), начиная с 4 таблеток по дням недели.

	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Неделя 1	4	4	4	4	4	4	4
Неделя 2	3,75	4	4	4	4	4	4
Неделя 3	3,75	4	4	3,75	4	4	4
Неделя 4	3,75	4	4	3,75	4	3,75	4
Неделя 5	3,75	4	3,75	3,75	4	3,75	4
Неделя 6	3,75	4	3,75	3,75	4	3,75	3,75
Неделя 7	3,75	4	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75
Неделя 8	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75

Таким образом, в течение 8 недель отменяется ¼ таблетки преднизолона, в течение 128 недель достигается поддерживающая доза 6,25–3,75 мг в сутки. Такая схема позволяет избежать рецидива заболевания в период снижения дозы препарата. Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг в сутки. Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки.

Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения ГКС удается отказаться.

Цитостатические препараты

Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.

• метотрексат 20 мг (при хорошей переносимости до 25–30 мг)

В процессе лечения необходим контроль клинического и биохимического анализов крови и клинического анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю.

Иммунодепрессанты

Применяют при недостаточной терапевтической эффективности ГКС и наличии противопоказаний к применению цитостатиков:

• циклоспорин 5 мг на кг массы тела в сутки. Лечение циклоспорином следует проводить строго под контролем креатинина крови и мочи
• азатиоприн назначают в суточной дозе 100–200 мг перорально. Он легче переносится больными и редко дает осложнения. Лечение азатиоприном следует проводить строго под контролем клинического анализа крови.

Наружная терапия

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими ГКС и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.

Также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В 2 , пантотеновую и фолиевую кислоту). При развитии вторичных инфекций применяют антибактериальные препараты.

Диета при пузырчатке:

Рекомендуются частые и дробные приемы пищи. При поражении полости рта в рацион больного включают супы-пюре, а также слизистые каши с целью не допущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины.

Требования к результатам лечения

• прекращение появления новых высыпаний;
• эпителизация эрозий;
• устранение инфицирования в очагах поражения.

Профилактика обострений пузырчатки

Тактика амбулаторного ведения пациента и профилактические меры по предупреждению обострения аутоиммунной пузырчатки.

При улучшении общего самочувствия, прекращении появления свежих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов.

Доза системных глюкокортикостероидных препаратов в дальнейшем снижается очень медленно до поддерживающей дозы по схемам, представленным выше, строго под контролем врача-дерматовенеролога. В летнее время и периоды эпидемий вирусных инфекций снижать дозу системного глюкокортикостероидного препарата нецелесообразно. Перед проведением хирургических вмешательств, зубного протезирования необходимо повышать дозу системного глюкокортикостероидного препарата на 1/3 от суточной дозы на 3–5 дней или провести курс инъекций бетаметазона в дозе 2 мл в/м за 5 дней до планируемого хирургического вмешательства, перед операцией и через неделю после нее. Обязательно проведение корригирующей терапии.

Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма) должен проводиться как минимум 2 раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится контроль уровня электролитов в крови, рентгенография легких, денситометрия, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, щитовидной железы, органов малого таза и маммография (у женщин), простаты (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры, а также консультации смежных специалистов (терапевт, невропатолог, эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог и др.).

Больные могут быть допущены к работе, не требующей чрезмерного физического и умственного перенапряжения, а также не связанной с переохлаждением и пребыванием на солнце. Больным со всеми формами пузырчатки противопоказана инсоляция, необходимо постоянно использовать солнцезащитные кремы с максимальной степенью защиты. Больным важно соблюдать режим труда, отдыха и сна. Не допускается перемена климатических условий и лечение минеральными водами и грязями на курортах, лечебные и косметические массажи.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При отсутствии эффекта от проводимой терапии могут быть использованы внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, экстракорпоральная фотохимиотерапия, для ускорения заживления эрозий – эпидермальный фактор роста нервов…

Ответить

У меня такая бяка на губе была, прямо как показано на фото, только с другой стороны. Как заметил(спустя, может быть, недели 2-3), обратился ко врачу. Выписал гексал. После долго курса, где то около 40 дней — прошло. Надеюсь, такого больше не повторится, очень противная зараза.

Ответить