Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Симптоматическое лечение миастении – использование антихолинэстеразных препаратов

Антихолинэстеразные препараты (АХЭП) применяют при глазной и при генерализованной форме миастении. Это наиболее применяемые при данном заболевании класс препаратов. Их механизм действия связан с блокадой фермента холинэстеразы в синаптической щели. В результате происходит «пролонгация» воздействия молекулы ацетилхолина на холинорецепторы постсинаптической мембраны.

Наиболее широко применяют Пиридостигмина бромид в виде таблеток по 60 мг. Лечение обычно начинают с 30 — 60 мг каждые 8 ч. Дозу увеличивают поэтапно в зависимости от состояния пациента. Максимальная доза — 60 — 120 мг каждые 4 ч.

К самым частым побочным эффектам относятся гастроинтестинальные нарушения: абдоминальная боль, диарея, мышечные фасцикуляции. В высоких дозах способен спровоцировать холинергический кризис.

Иммуномодулирующая терапия.

Глюкокортикоиды относятся к препаратам первой линии модулирующих средств при миастении. Глюкокортикоиды широко используют в мире из-за высокой эффективности, относительной дешевизны, относительной безопасности. Механизм иммуномодулирующего влияния этого класса препаратов до конца не ясен.

Побочные действия кортикостероидов хорошо известны и имеют четкий дозозависимый эффект.

Назначать терапию следует с 10 — 25 мг преднизолона через сутки, постепенно увеличивая дозу (по 10 мг прием в неделю) до достижения целевой дозы 60 — 80 мг (в один прием через день). Можно использовать метилпреднизолон с соответствующим пересчетом дозы: 5 мг преднизолона = 4 мг метилпреднизолона.

При тяжелом состоянии больного, кортикостероиды следует применять сразу с высоких доз ежедневно (наряду с краткосрочной терапией — плазмаферез или введение иммуноглобулина внутривенно) до стабилизации состояния. После достижения ремиссии (обычно через 4 — 16 недель) дозу кортикостероидов начинают постепенно снижать к поддерживающий.

Азатиоприн — пуриновый аналог, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Первично воздействует на пролиферирующие лимфоциты, индуцирует Т и В-лимфопению.

Начинать необходимо с дозы в 50 мг / сутки, внутрь под контролем клинического анализа крови и ф-и печени (в начале терапии эти анализы следует сдавать еженедельно). В том случае, когда пациент отлично переносит препарат и нет негативных результатов анализов, то через 7 — 14 дней дозировку повышают на 50 мг каждые 7 — 14 дней до достижения max дозы 2 — 3 мг / кг массы тела в сутки (в среднем — около 150 — 200 мг / сут.).

Препарат хорошо переносится и имеет незначительные побочные эффекты (тошнота, кожные высыпания, лимфопения, панцитопения, панкреатит и др.).

Следует помнить, что начало терапевтического эффекта может быть отсрочено до 4 — 12 месяцев, а максимальный терапевтический эффект развивается обычно через 6 — 24 месяца.

Азатиоприн следует использовать как дополнительный препарат (к преднизолону) для пациентов, которые длительное время находятся на иммуносупрессивной терапии. Это позволяет не увеличивать дозу кортикостероидов и поддерживать их эффективность («спаррингэффект») .

Циклоспорин — препарат со сложным механизмом действия, конечным результатом является ингибирование активации и пролиферации Т-клеток.

Развитие побочных реакций (головная боль, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, инсомния, тремор и др.) имеет дозозависимый характер.

Циклоспорин применяют нечасто. Учитывая спектр и характер побочных реакций, его назначают лишь пациентам, нечувствительным к азатиоприну (в сочетании с глюкокортикоидами).

В начале терапии назначают в дозе 3 — 5 мг / кг массы тела в сутки, в два приема. Уровень циклоспорина в крови необходимо измерять один раз в месяц. Целевой уровень — 200-300 мкг / мл. Одновременно с этим следует контролировать концентрацию электролитов в плазме крови, магния и ф-ю почек (количество креатинина в сыворотке крови не должно превышать показатели более чем в 1,5 раза в начала лечения).

При лечении циклоспорином необходимо избегать приема НПВС и калийсберегающих диуретиков. Если пациент одновременно с циклоспорином принимает кортикостероиды, то их дозировку удается понизить, но полная отмена преднизолона зачастую невозможна.

Микофенолат мофетила — современный препарат, основной механизм действия – ингибирование репликации В- и Т-клеток. К главным побочным эффектам относятся: диарея, головная боль, кожные реакции и др. Исследования эффективности применения данного препарата при миастении продолжаются.

Согласно данных ретроспективного анализа, показана эффективность препарата в стандартных дозах — 2000 — 3000 мг / сутки в два приема (начальная доза — 500 мг дважды в сутки, повышение дозы до 1000 мг дважды в сутки проводят через 7 — 14 дней от начала терапии).

При использовании Микофенолат мофетила ежемесячно проводят клинический анализ крови. Считается, что спектр побочных действий у данного препарата меньше, чем в циклоспорина, а эффективность их сопоставима.

Циклофосфамид применяют в качестве иммунодепрессанты при тяжелых иммунологических заболеваниях. В основе механизма действия лежит угнетение Т и В-клеток (как и других активно делящихся клеток организма).

Циклофосфамид используют редко — при неэффективности сочетанного применения кортикостероидов и азатиоприна или метотрексата, или циклоспорина.

Назначают в дозе 150-200 мг внутрь (3 — 5 мг / кг массы тела в сутки) или 250 мг / сутки при в/в введении (с дальнейшим переходом на таблетки).

Приблизительно у 50% пациентов наблюдается улучшение состояния через 1-2 месяца после начала лечебной терапии.

Употребление препарата необходимо отменить при возникновении выраженных побочных реакций.

Метотрексат ингибирует процесс деления активно делящихся клеток (в том числе Т и В-клеток). Побочные эффекты: миелосупрессия, мукозиты, тошнота, алопеция, цистит, тошнота и др.

Метотрексат следует использовать как препарат резерва (при неэффективности терапии первого ряда — глюкокортикоидов и азатиоприна).

Препарат применяют в/м по 0,02 — 0,08 мг дважды в неделю на протяжении 2 — 4 недель или в/в по 25 — 50 мг дважды в неделю.

Ритуксимаб — моноклональное антитело с высоким сродством к антигенам клеток CD20. К основным побочным действиям относят лихорадку, кожные высыпания, тошноту, редко – бронхоспазм и др. Имеются сообщения о эффективности ритуксимаб в дозе 375 мг / м2 в виде инфузий 1 раз в неделю в течение 4 недель, интервал между курсами лечения — 6 мес. многоцентровые исследования эффективности ритуксимаба при миастении продолжаются.

Краткосрочная терапия – плазмаферез и иммуноглобулин внутривенно.

В основе механизма действия внутривенного введения иммуноглобулина лежит нейтрализация активированного комплемента, аутоантител, модуляция провоспалительных цитокинов и др. К побочным действиям относят: эритематозные кожные высыпания, головную боль, миалгии, лихорадку и др.

Иммуноглобулин используют в дозе 2 г / кг массы тела в течение 3 — 5 дней (обычно применяют дозу 0,4 г / кг массы тела 1 раз в сутки на протяжении 5 дней).

В результате проведения плазмафереза из плазмы крови больных, удаляются аутоантитела, иммунные комплексы, воспалительные медиаторы.

Плазмаферез при миастении проводят коротким курсом (4 — 5 сеансов): при тяжелых формах болезни, при подготовке к оперативному лечению, при быстром темпе нарастания симптоматики.

Иммуноглобулин внутривенно при миастении используют по тем же показаниям, что и плазмаферез. Считается, что эффективность ЭТИХ методов одинаковая.

Хирургическое лечение — тимэктомия

Тимэктомия — один из наиболее часто применяемых методов в лечении миастении.

Тимэктомия обычно проводят при наличии доказанной тимомы, а также пациентам в возрасте до 50 — 60 лет с генерализованной миастенией (без тимомы) при обнаружении в них AchR-Ab. При генерализованной форме миастении пациентам, в крови которых не обнаруживаются AchR-Ab, но имеются MuSK-Ab, проводит тимэктомия нецелесообразно.

Клинический эффект после тимэктомии наступает через 6 — 12 месяцев.

Таким образом, в последние годы получено много данных, касающихся патогенеза миастении.

Современные методы исследования позволяют не только диагностировать, но и прогнозировать характер течения заболевания.

Понимание сути заболевания, основных звеньев его патогенеза, знание арсенала современных терапевтических агентов и алгоритмов их применения позволяют улучшить качество оказания помощи больным с миастенией.

Список литературы находится в редакции

В. М. ШКОЛЬНИК, А. И. КАЛЬБУС,
А. Н. БАРАНЕНКО, А. В. ПОГОРЕЛОВ
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Лечение миастении включает симптоматическую терапию с использованием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а также терапию, направленную на изменение естественного течения заболевания (тимэктомия, иммуносупрессия кортикостероидами, азатиоприном и/или циклоспорином, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин). Хотя знание патогенеза миастении, несомненно, помогает объяснить положительный эффект указанных методов лечения, к сожалению, не проведены крупные двойные слепые контролируемые исследования, результаты которых помогли бы определить, какой метод лечения наиболее целесообразен у определенного больного в данное конкретное время. В результате разные специалисты рекомендуют неодинаковые схемы лечения миастении.

Антихолинэстеразные препараты могут увеличить мышечную силу, удлиняя период полужизни АХР в нервно-мышечном синапсе, что повышает вероятность того, что нейромедиатор сумеет преодолеть расширенную синаптическую щель и вступить во взаимодействие с АХР на мышечной мембране, численность которых снижена. Из ингибиторов ацетилхолинэстеразы наиболее широко применяется пиридостигмин. Лечение обычно начинают с дозы 60 мг, которую назначают до 4-6 раз в день. Выпускается лекарственная форма пиридостигмина с замедленным высвобождением, содержащая 180 мг препарата и обычно назначаемая перед сном - чтобы поддержать мышечную силу в ранние утренние часы и позволить больному проглотить утреннюю дозу препарата. Фармакологическое действие дозы в 60 мг начинается через 30-60 мин и достигает пика через 2-3 ч, а затем ослабляется в течение 2-3 ч. Чувствительность мышц к препарату вариабельна, в связи с этим для усиления их силы дозу и частоту приема препарата приходится увеличивать. Однако необходимость принимать препарат в дозе, превышающей 120 мг, чаще, чем каждые 3 ч, возникает редко. Важно заметить, что при увеличении дозы ингибитора ацетилхолинэстеразы в некоторых мышцах сила может увеличиваться, тогда как в других - снижаться. В период лечения необходимо тщательно следить за тем, чтобы улучшение функции определенных групп мышц не сопровождалось ухудшением функции дыхания, которую следует особенно тщательно контролировать. Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы включают диарею, болезненные спазмы, усиленную бронхиальную секрецию, большинство из которых легко поддается коррекции. Поскольку ингибиторы ацетилхолинэстеразы обеспечивают только симптоматическое улучшение, их часто сочетают с иммуносупрессивнои терапией, которая влияет на течение заболевания.

Кортикостероиды, несомненно, оказывают положительный эффект при миастении, однако среди специалистов нет единого мнения об оптимальной схеме их применения. Терапевтический эффект кортикостероидов, вероятно, связан с их влиянием на иммунные процессы, однако специфические механизмы их действия при миастении остаются неясными. Как и при других аутоиммунных заболеваниях, начиная лечение с высоких доз кортикостероидов, можно получить более быстрый эффект, чем назначая более низкие дозы. Побочные эффекты являются основным фактором, ограничивающим продолжительность кортикостероидной терапии. В число этих побочных эффектов входят сахарный диабет, язва желудка, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, задержка жидкости, асептический некроз костей, остеопороз, катаракты. Опасения также вызывает возможность рецидивирующих инфекций, которые нередко возникают при использовании любых схем лечения. Если у больного уже до лечения выявляется одно из указанных состояний (например, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка), то кортикостероиды противопоказаны.

Применение кортикостероидов при миастении сопряжено с особым риском, поскольку их высокие дозы могут спровоцировать быстрое нарастание слабости, особенно дыхательных мышц. В зависимости от дозы и способа введения препарата это осложнение может возникать через 4-7 дней после начала лечения. Следовательно, высокие дозы кортикостероидов можно назначать только при возможности тщательного контроля за состоянием больного. При выраженной слабости орофарингеальных или дыхательных мышц обычно показана госпитализация для того, чтобы обеспечить контроль за неврологическим статусом, дыхательной функцией и реакцией на лечение. При тяжелой генерализованной миастении у больных с нарушением глотания и легкой или умеренно выраженной дыхательной недостаточностью в отсутствие противопоказаний можно прибегнуть к внутривенному введению высоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут в течение 5 дней) при тщательном контроле за сахаром крови, артериальным давлением, функцией дыхания. Одновременно следует назначить препараты кальция и антагонисты Н2-рецепторов. При ухудшении дыхательной функции больного следует перевести в отделение интенсивной терапии и рассмотреть вопрос о применении других методов иммунотерапии, таких как плазмаферез и в/в введения иммуноглобулина. При уменьшении симптомов больного переводят на преднизолон, назначаемый внутрь через день. В некоторых центрах успешно вводят метилпреднизолон в/в по несколько иным схемам.

При легкой слабости больных можно лечить амбулаторно, при этом вначале преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут ежедневно, а спустя несколько недель постепенно переходят на прием препарата через день. В последующем дозу преднизолона снижают на 10 мг в месяц до минимальной дозы, обеспечивающей поддержание клинического эффекта. Обычно поддерживающая доза составляет 15-20 мг через день. Однако даже при приеме дозы 60 мг/сут у некоторых больных внезапно нарастает слабость. В связи с этим некоторые специалисты начинают лечение с дозы 20 мг/сут, а затем еженедельно повышают дозу на 10 мг до достижения дозы 60 мг/сут. После чего постепенно переходят на прием препарата через день. Медленно наращивая дозу кортикостероида, можно избежать внезапного ухудшения дыхательной функции, однако при использовании этой схемы терапевтический эффект развивается более медленно, а вероятность появления других побочных эффектов не уменьшается. Необходимость постепенного снижения дозы кортикостероида продиктована стремлением сбалансировать клиническое улучшение в виде увеличения мышечной силы с нарастающим риском побочных эффектов. Однако при слишком быстром снижении дозы кортикостероидов возможно нарастание симптоматики миастении.

Азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг/сут оказывает положительный эффект у значительной части (70-90%) больных с миастенией. Как показывают клинические испытания, эффективность монотерапии преднизолоном или азатиоприном, а также их комбинации существенно не отличается. Однако в тяжелых случаях при резистентности к преднизолону эффект может принести комбинация преднизолона и азатиоприна. К недостаткам азатиоприна следует отнести медленное развитие клинического эффекта (он наступает лишь через 3-6 месяцев). Лечение азатиоприном обычно начинают с дозы 50 мг/сут, затем ее повышают на 50 мг каждые 3 дня до достижения суточной дозы 150-200 мг. Особое внимание следует уделить возможности развития гематологических осложнений и поражения печени. Раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт можно ослабить, если принимать азатиоприн дробно после еды. Возможность мутагенного эффекта исключает применение азатиоприна у фертильных женщин. Применение азатиоприна ограничивает также его относительно высокая стоимость.

По некоторым данным, циклоспорин вызывает существенное улучшение у больных миастенией, ранее не лечившихся иммуносупрессивными средствами. Лечение циклоспорином начинают с дозы 5 мг/кг/сут, которую назначают в 2 приема с интервалом в 12 часов под контролем уровня препарата в сыворотке. Применение циклоспорина ограничивают его высокая стоимость и возможные побочные эффекты, в том числе токсическое действие на почки и печень, артериальная гипертензия, которые, однако, можно скорректировать снижением дозы препарата. Однако из-за высокой стоимости и опасности побочных эффектов большинство клиницистов не считает циклоспорин препаратом выбора при миастении.

Плазмаферез показан, главным образом, при внезапном нарастании симптомов миастении, при необходимости увеличить мышечную силу в процессе подготовки к оперативному вмешательству, при развитии побочных эффектов кортикостероидов, а также при неэффективности других методов лечения. Плазмафарез вызывает улучшение, которое может сохраняться всего несколько дней, но иногда длится много недель. Чаще всего проводят 6 сеансов с заменой 2 л на протяжении 9 дней. После процедуры во избежание рикошетного усиления симптомов назначают ежедневно 30 мг преднизолона и 100 мг циклофосфамида. После окончания курса плазмафереза схему приема преднизолона меняют - больной через день чередует дозы 50 мг и 10 мг препарата, циклофосфамид назначают на 1 месяц, а затем отменяют. Комбинация плазмафереза с двумя указанными иммуносупрессивными средствами позволяет удлинить его обычно ограниченный во времени эффект на несколько месяцев. В результате у многих больных, которых лечат по этой схеме, потребность в повторении плазмафереза возникает не ранее чем через 1 год. Побочные реакции при применении этой схемы обычно минимальны. Применение плазмафереза ограничивают главным образом высокая стоимость и возможные осложнения, такие как боль и инфекции, связанные с наложением шунта для обеспечения доступа к сосудистому руслу.

При миастении с успехом применяется и внутривенный иммуноглобулин. В среднем эффект иммуноглобулина проявляется через несколько дней и сохраняется в течение нескольких недель, однако реакция у разных больных весьма вариабельна. При наличии противопоказаний к применению кортикостероидов и плазмафереза, в/в введение иммуноглобулина может быть методом выбора. При миастении иммуноглобулин назначают в той же дозе, что и при других нервно-мышечных заболеваниях, а именно 2 г/кг. Ее вводят в/в в несколько приемов на протяжении 2-5 дней. Для поддержания эффекта прибегают к «пульс-терапии» с внутривенным введением 600 мг/кг иммуноглобулина 1 раз в месяц. Хотя механизм действия иммуноглобулина при миастении точно не известен, по-видимому, он тот же, что и при других заболеваниях: благодаря наличию антиидиотипических антител, блокирующих Fc-компоненты антител, иммуноглобулин предупреждает отложение комплемента, развитие иммунной реакции и продукцию цитокинов. Побочные эффекты иммуноглобулина - озноб, головная боль, лихорадка - описаны ранее. Основной фактор, ограничивающий применение в/в иммуноглобулина, - высокая стоимость. В одном из недавних исследований 87 больных миастенией с ухудшением симптоматики были рандомизированы на две группы, которых лечили соответственно тремя сеансами плазмафереза или в/в иммуноглобулином (400 мг/кг) в течение 3-5 дней. Эффект отмечен при применении и того, и другого метода, однако при использовании иммуноглобулина несколько реже наблюдались побочные эффекты. Выборка в этом исследовании была довольно мала, в связи с этим необходимы более масштабные, правильно организованные контролируемые испытания, чтобы сравнить эффективность плазмафереза и в/в иммуноглобулина и определить оптимальную схему их применения.

Тимэктомия, несомненно, также оказывает положительное действие при миастении. Ее эффект продолжает нарастать даже спустя 7-10 лет после операции, при этом частота ремиссии составляет примерно 50%. Улучшение отмечается как у мужчин, так и у женщин и бывает длительным. У женщин с ранним началом заболевания, гиперплазией вилочковой железы, высоким титром антител к АХР эффект проявляется раньше, однако он не всегда бывает более значительным. У больных старше 60 лет функционирующая ткань тимуса имеет весьма ограниченные размеры, в связи с этим эффективность тимэктомии может быть ниже. Оптимальная подготовка к операции больных с выраженной слабостью может требовать предварительного проведения плазмафереза или назначения иммуносупрессивной терапии. В руках опытного хирурга чрезгрудинный трансторакальный доступ создает наилучшие условия для максимального удаления ткани тимуса. Послеоперационное лечение, проводимое в условиях отделения интенсивной терапии опытными специалистами, обеспечивает хороший конечный результат. Наличие тимомы в переднем средостении, выявляемой при компьютерной томографии, требует хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде чувствительность больных к ингибиторам ацетилхолинэстеразы резко повышается, в связи с этим необходима осторожность при применении этих средств в первые 24-36 часов после операции.

Развитие миастенического криза с нарушением дыхания и глотания требует экстренной госпитализации. Уменьшение жизненной емкости легких ниже 2 л - показание для перевода в отделение интенсивной терапии, имеющего опыт в лечении дыхательной недостаточности. При дальнейшем ухудшении функции дыхания и уменьшении жизненной емкости легких ниже 1 л или 25% от должной величины показаны интубация и искусственная вентиляция легких. Особое внимание необходимо также обратить на водно-электролитный баланс и возможное развитие инфекции. В условиях отделения интенсивной терапии в отсутствие инфекции показано применение плазмафереза для ускорения восстановления. При наличии инфекции предпочтительно применение в/в иммуноглобулина в сочетании с адекватной антибактериальной терапией. Хотя иммуносупрессивная терапия также может быть эффективна, более важным фактором, определяющим исход криза, является, по-видимому, адекватная поддерживающая и прежде всего дыхательная терапия, проводимая опытными специалистами. В настоящее время прогноз для больных миастенией драматически улучшился, и более чем 90% из них получают возможность возвратиться к полноценной продуктивной жизни.

УДК 616.74 - 009.1 - 08

Т.В. Каймак, А.К. Калиева, А.Т. Тургамбаева, Р.М. Бикбаев

Государственный медицинский университет города Семей,

Медицинский центр Государственного медицинского университета города Семей

МИАСТЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Аннотация

Работа посвящена клиническому анализу эффективности применения октагама при миастении по данным неврологического стационара МЦ ГМУ г. Семей. На результатах применения у 30-и пациентов Октагама выявлена его определенная эффективность при негрубых побочных эффектах, что позволило сзначительно снизить дозы базовых АХЭП и преднизолона, а также избежать кризовых обострений заболевания. Это позволяет рекомендовать октагам как препарат выбора при данной патологии с учетом его иммунных и неиммунных быстро наступающих компенсаторных эффектов.

Ключевые слова: миастения, иммуноглобулины, лечение, октагам.

Растущая частота миастении - синапти-ческого заболевания аутоиммунной природы, при котором процесс, направленный против никотинового аце-тилхолинового рецептора постсинаптической мембраны мышцы, является определяющим в патогенезе - определила актуальность работы. Существует целый ряд доказательств патогенетической неоднородности данного заболевания , с вовлечением в патологический процесс белковых структур мышцы, нейрональных холинорецепторов и ионных каналов аксона .

Миастения характеризуется многогранностью клинических проявлений и форм, часто с наличием сопутствующей патологии, влияющей на синаптические и аутоиммунные процессы, что делает значимым проблему поиска новых патогенетически обоснованных подходов для оптимально эффективного комплексного лечения данного заболевания.

C 80-х годов XX века в лечении аутоиммуных заболеваний используют препараты иммуноглобулина G, основываясь на гипотезе иммуносупрессивного эффекта при введении больших доз данных лекарственных средств и/или исходя из наличия в них аутоантител к антителам к АХР . Рекомендуемая доза внутривенного введения нормального человеческого иммуноглобулина - 0,4 г на 1 кг массы тела пациента ежедневно в течение 5 дней . Также актуальным на сегодняшний день является быстрое и максимально полное купирование экзацербации миастенического синдрома в сочетании с хорошей переносимостью препарата, что является важной характеристикой средства для лечения миастении . При этом, с точки зрения больного, скорость и стойкость ремиссии относятся к основным критериям оценки качества лечения при миастении. Это нашло отражение в клиническом анализе результатов по использованию препарата из группы иммуноглобулинов класса G - 10% Октагам™ -Иммуноглобулин G человеческий нормальный. Препарат относится к группе Иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ), в жидкой форме, с широким спектром антител к возбудителям различных инфекций. Октагам содержит антитела, относящиеся к различным подклассам иммуноглобулина G, которые

имеют специфическую направленность в отношении определенных возбудителей. Объединение плазмы от 3500- 60000 доноров дает широкий спектр нейтрализующих антител. Соотношение подклассов ^ аналогично их физиологическому распределению, как показано в таблице №1.

Таблица №1.

Соотношение подклассов!дО в Октагаме и плазме

Подклассы IgG Октагам Обычные показатели в плазме крови

Характеристика больных по полу, возрасту и клинической картине.

Препарат является представителем нового поколения гаммаглобулинов, может с успехом использоваться для ургентного купирования неотложных состояний при миастенических расстройствах, а также других аутоиммунных заболеваниях, так как в основе его содержатся антиидиотипические антитела, которые нейтрализуют аутоиммунные антитела. Механизм действия Октагама включает как иммунные (уменьшает Т-лимфоцитарную пролиферацию, подавляет действие провоспалитель-ных цитокинов, проявляет Fc-направленное торможение продукции антител, подавляет функцию макрофагов), так и неиммунные механизмы (связывание и удаление микробных токсинов, коньюгирование с антителами, стимулирование ремиелинизации).

Цель исследования - оценка клинической эффективности препарата на основе действующего вещества иммуноглобулина класса G - Октагама - при миастении.

Материалы и методы.

Обследовано и пролечено Октагамом в отделении неврологии МЦ ГМУ г. Семей за 2012-2013 годы 30 пациентов с верифицированным диагнозом миастения. Из них женщин было 18, мужчин - 12 соответственно, в возрасте от 8 до 68 лет. Средний возраст составил 39,52 ± 13,53 года. Длительность заболевания составляла от 1 года до 25 лет, в среднем 6,67±4,82 года. Характеристика больных представлена в сводной таблице №2.

Таблица №2.

№ Форма миастении 1 группа. Взрослые 2 группа. Дети Итого

Муж. n=10 Жен. n=15 Муж. n=2 Жен. n=3 n=30

1 Генерализованная, с преобладанием туловищных расстройств 3 4 1 2 10

2 Генерализованная, с преобладанием кранио-бульбарных расстройств 7 11 1 1 20

У всех пациентов диагноз был подтвержден клиническими тестами, включая прозериновую пробу, электромиографическими данными, КТ/МРТ исследованиями переднего средостения и данными развернутой клинической картины в стадии обострения. У 17 пациентов в анамнезе была тимэктомия, при этом у 7 из них имела место тимома; в 1случае при наличии тимомы операция не была проведена из-за сопутствующей сердечнососудистой патологии; при этом после операции эффект «А» наблюдался у 2 больных; «В» - у 8; «С» - у 5; у 2 больных был эффект «Д»; 7 больных имели в анамнезе от 1 до 4 миастенических кризов; 3 - холинэр-гические; у 3 имели место смешанные кризы. В 4 случаях тяжесть кризов являлась причиной трахеостомии, причем у 1 больной - дважды в течении 1 года. 5 больных получали терапию только АХЭП; 25 - комбинированное лечение с преднизолоном. В 9 случаях имела место гормонозависимость, из них 2 больных ранее получали препараты в сочетании с курсами азатиопри-на 25 человек ранее получали получали неоднократные курсы плазмафереза, при этом с эффектами «А» - 1; «В»-13; «С»-8; «Д» - 3. У 12 пациентов были сопутствующие конкурирующие аутоиммунные заболевания 1 -витилиго; 2 - рассеянный склероз; 3 - ревматоидный

Как следует из данных, представленных в таблице №3, у пациентов объективно отмечалось после инфу-зий Октагама нарастание силы по всем группам мышц в 1,5 и более раз. При этом в целом, пациенты также отмечали и субъективное улучшение в виде общей

артрит; 1 - тромбоцитопеническая пурпура; у 5 - аутоиммунный тиреоидит.

Кроме тимомы, в 5 случаях имел место опухолевой процесс различной локализации (гортани; правой миндалины; легких; корня языка; щитовидной железы), когда пациенты в анамнезе дополнительно получали лучевую терапию и химиотерапию. Октагамм назначался из расчета 400 мг/кг веса пациента на одну инфузию, ежедневно, 5 инфузий на курс лечения. В виду того, что в РК Октагам внесен в Протокол лечения миастении и для больных с данной нозологией отпускается по бесплатному государственному фонду, пациенты получали препарат по показаниям 2-4 раза в год.

Результаты. Клинический эффект Октагама оценивался по динамике уменьшения миастенического дефицита, изменению объема движений в пораженных мышцах, наличию побочных эффектов, а также по изменению базовых доз получаемой до Октагама терапии АХЭП, преднизолона, а также по динамике показателей ЭМГ, что представлено ниже в сводных таблицах №34. При этом нарушения функции мышц туловища и конечностей оценивались по стандартной пяти балльной шкале, где минимальное снижение силы мышц оценивалось в 4 балла.

легкости при движении, дыхании, разговоре на протяжении всего дня, что катамнестически сохранялось до 3-4 месяцев. Изменение доз базовых препаратов на фоне приема Октагама можно проследить в таблице №4.

Таблица №4.

Динамика доз базовых препаратов при лечении Октагамом. _

Группы Калимин 60 мг (в таблетках, в сутки); Преднизолон / метилпред, (мг в сутки);

пациентов До лечения После лечения До лечения После лечения

1 Взрослые п=25; 120-600 мг/сут; в среднем 310,31±139,69мг 60-240 мг/сут; в среднем 138,75±49,92мг п=21; 60-120 мг/сут; п=10; 20-50 мг/сут;

2 Дети п=5; 30-180 мг/сут п=3; 30-90мг/сут п=4; 20-60мг/сут п=1; 10мг/сут; ч/д

Таблица №3.

Динамика неврологического статуса при лечении Октагамом.

№ п/п Показатели неврологического статуса До лечения После лечения

1-я группа взрослые 2-я группа, дети 1-я группа, взрослые 2-я группа, дети

1 Слабость круговой мышцы глаз, в баллах п=20, 2,8±0,72 п=5, 2,5±1,0 п=20, 4,05±0,38 п=5 3,5±0,5

2 Птоз: односторонний двусторонний п=7; п=13 п=2; п=2 п=3; п=5 п=1; п=0

3 Двоение п=16 п=3 п=7 п=2

4 Гипомимия: выраженная негрубая п=14; п=9 п=3; п=2 п=7; п=10 п=1; п=2

5 Нарушения при глотании, поперхивания п=22 п=2 п=10 п=1

6 Назолалия, дизартрия п=22 п=2 п=11 п=1

7 Слабость дыхательной мускулатуры п=21 п=2 п=12 п=1

8 Слабость сгибателей шеи, в баллах п= 25; 2,64±0,88 п=4; 2,5±0,5 п=14; 4,05±0,12 п=2; 3,5±0,5

9 Слабость в проксимальных мышцах рук, в баллах п=23; 2,31 ±0,77 п=4; 2,0±1,0 п=23; 4,19±0,31 п= 4, 3,5±0,5

10 Слабость в дистальных мышцах рук, в баллах п=25; 2,59±0,86 п=4; 2,5±1,0 п=25; 4,41±0,48 п=4; 4,0±0,5

11 Слабость в проксимальных мышцах ног, в баллах п=25; 2,45±0,71 п=4; 2,75±0,75 п=25; 4,09±0,19 п=4; 4,25±0,375

12 Слабость в дистальных мышцах ног, в баллах п=25; 2,78±0,96 п=2; 3,5±0.5 п=25; 4,42±0,47 п=2; 4.5±0.5

Все электромиографические обследования были проведены на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов не менее, чем за 6 часов до начала исследования. Повторные обследования проводились в тех же условиях. Оценивалось состояние нервно-мышечной передачи в m.deltoideus и m.abductor digiti minimi по следующим критериям:

1) амплитуде негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул локтевого нерва в области запястья и дельтовидной мышцы в точке Эрба;

Средняя амплитуда мышцы Abductor digiti minimi до введения Октагама - 11,34±3,36; после введения -15,08±1,78; Deltoideus - до введения -16,38±4,01; после курса Октагама - 19,63±2,62. После лечения исследования показали, что на фоне лечения Октагамом в мышцах больных миастенией, как правило, регистрировались нормальные параметры М-ответов, выявлялся декремент при стимуляции частотами 3 и 50 имп/с, но был, значительно менее выражен, чем до лечения. В 20% исследованных мышц отмечался феномен постте-танического облегчения (ПТО) более 120% и в 60% мышц выявлялся феномен посттетанического истощения (ПТИ). Величина декремента при низкочастотной стимуляции в мышцах обследованных больных была пропорциональна степени их клинического поражения. Улучшение клинического состояния отмечалось: после первой инфузии - у 4 больных; после второй - у 7; после третьей - у 9; после четвертой - у 5; после пятой -у 5. Из побочных эффектов при введении препарата в 1 случае отмечалось повышение АД; в 2 случаях - негрубое снижение АД; симптомы изменения АД сопровождались головной болью и головокружением, что сразу купировалось симптоматическими препаратами. В 4 случаях было чувство подташнивания, в 2 случаях -парестезии в виде ползания мурашек в области носо-губного треугольника и в дистальных отделах рук. При этом, в итоге, пациенты отмечали в конце курса лечения значительное - 70% - или умеренное - 20% - улучшение состояния. 10% больных субъективно улучшения не чувствовали, хотя клинически отмечалось нарастание силы в мышцах, вследствие чего была несколько снижена доза базовых препаратов. Возникшее улучшение состояния у данных пациентов отмечалось на период от 3 до 6 месяцев и поддерживалось регулярными повторными курсами введения октагама в случаях необходимости (интеркуррентные заболевания, беременность) при нарастании мышечной слабости миасте-нического типа. За данные 2 года наблюдений не отмечалось ни одного криза. Преимущество октагама перед традиционно применяемыми в лечении миастении препаратами состоит в том, что он быстро и эффективно восстанавливает жизненно важные функции у больных в период обострения миастенического процесса и практически не имеет побочных эффектов.

Выводы: Таким образом, полученные данные указывают, что гаммаглобулины класса G (Октагам) являются эффективным средством снижения степени ми-астенической слабости с первых суток поступления в стационар пациентов с экзацербацией миастении - как у больных перенесших ранее тимэктомию, так и у не-оперированных пациентов, не зависимо от наличия или отсутствия тимомы, без существенных побочных эффектов в большинстве случаев - 70%. Данная терапия позволяет существенно снизить дозы принимаемых базовых препаратов и при повторных курсах предотвращать развитие кризов любого типа при миастении.

Эти выводы согласуются с данными полученными другими авторами , и указывают на целесообразность использования Октагамма при миастении для лечения экзацербаций миастенического процесса и во избежание миастенических/холинэргических кризов.

Литература:

1. Гехт Б.М., Ланцова В.Б., Сепп Е.К. Роль антител к ацетилхолиновому рецептору в патогенезе миастении // Неврологический журнал. 2003. - Т.8. - Приложение 1. - С. 35-37.

2. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Ипполитов И.Х., Гурфинкель Ю.И., Сиднев Д.В., Меркулова Д.М., Щербакова Н.И., Середкин Е.А., Гуркина Г.Т., Соколова В.И., Примеров В.Н., Павлова И.Г. Лечение кризов при миастении. М., 2000. - 26 с.

3. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И. Сравнительный анализ эффективности человеческого иммуноглобулина (октагама) и других методов патогенетической терапии у больных миастенией // Неврологический вестник. 2003. - Приложение №1. - С. 45-48.

4. Жусупова А.С., Попандопуло П.Х, Агеева О.В., др. Результаты применения препарата ОКТАГАМ™ 10% (внутривенного человеческого иммуноглобулина G) у пациентов с миастенией в Республике Казахстан. // Медицина. - 2012. - С. 72-75.

5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. "Неврология": Национальное руководство, - М. «ГЭОТАР-Медиа», 2010 г. - С. 822-836.

6. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Капитонова Ю.А., Галкина О.И., Давыдова Т.В. Антитела к титину при миастении у лиц пожилого возраста и миастении, сочетающейся с тимомой // Аллергология и иммунология. -2004. -Т.5. - №1. -С. 198-200.

7. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Гехт Б.М., Хлебникова Н.Н., Чугунова Н.А., Щербакова Н.И. Антитела к ацетилхолиновому рецептору в диагностике миастении и других форм, связанных с патологией нервно-мышечной передачи // Неврологический журнал. - 2003.

Т.8. - Приложение 1. - С.19-20.

8. Сепп Е.К., Ланцова В.Б. Миастения // М., 2002. 64 с.

9. Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Щербакова Н.И., Галкина О.И., Карганов М.Ю. Антитела к ацетилхолино-вым рецепторам в сыворотке крови больных с различными клиническими формами миастении // Патогенез. -2006. - Т.4. - №1. - С.66-67.

10. Щербакова Н.И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении: автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук. - Москва: 2008.

11. Arsura E., Brunner N.G, Namba T., Grob D. Highdose intravenous immunoglobulin in the management of myasthenia gravis // Arch Intern Med. 1986. - V.146. - № 7 -P.1365-1368.

12. Kalb В., Matell G., Pirskanen R., Lambe M. Epidemiology of myasthenia gravis: a population-based study in Stockholm, Sweden. Neuroepidemiology. 2002. - V.21. -№ 5 - P.221-225.

13. Pekmezovic Т., Lavrnic D., Jarebinski M., Apos-tolski S. Epidemiology of myasthenia gravis // Srp Arh Celok Lek. 2006. - V.134. -№ 9 - P.453-456.

14. Phillips L.H. The epidemiology of myasthenia gravis // Semin Neurol. -2004. V.24. № 1 - P. 17-20.

15. Romi F., Skeie G.O., Aarli J.A., Gilhus N.E. The Severity of Myasthenia Gravis Correlates With the Serum Concentration of Titin and Ryanodine Receptor Antibodies // Arch Neurol. 2000. - V.57. - P. 15961600.

16. Shigemoto K, Kubo S, Maruyama N, Hato N, Yamada H, Jie C, Kobayashi N, Mominoki K, Abe Y, Ueda N, Matsuda S. Induction of myasthenia by immunization against muscle specific kinase // J Clin Invest. 2006. - V.116. № 4 - P.1016-1024.

17. Somnier F.E. Increasing incidence of late-onset anti-AChR antibody-seropositive myasthenia gravis // Neurology. 2005. - V.65. - № 6 - P.928-930.

18. Vincent A. Immunology of disorders of neuromuscular transmission // Acta Neurol Scand Suppl. 2006. - V. 183. - P: 1-7.

19. Vincent A., Leite M.I. Neuromuscular junction autoimmune disease: muscle specific kinase antibodies and treatments for myasthenia gravis // Curr Opin Neurol. 2005. - V. 18. -N.5. - P.519-525.

МИАСТЕНИЯ: ЕМДЕУДЩ ЗАМАНАУИ ЭД1СТЕР1 Т.В. Каймак, А.К. Калиева, А.Т. Тургамбаева, Р.М. Бикбаев Семей к. Мемлектпк медицинальщ университет, Семей каласыныц Мемлекетпк медицина университетшщ Медицинальщ орталыгы

Жумыс Семей к. ММУ МО неврологиялык м8лiметreрi бойынша миастения кезiндегi октагаманы колдану тиiмдiлiгiнiи клиникалык талдауына арналган. Октагаманы 30 пациентке колдану н8тижелерще ерескел емес жанама 8серлерi кезЫдеп оныщ накты тиiмдiлiгi аныкталган, ол базалык АХЭП ж8не преднизолонныщ дозаларын ед8уiр темендетуге, сол сиякты аурудыщ кYЙзелiстiк аскынуларын болдырмауга мYмкiндiк бередк Оныщ иммундык ж8не иммундык емес тез болатын компенсаторлык 8серлерiн ескерумен осы патологиялар кезЫдеп тачдау препараты ретще октагамаларды усынуга мYмкiндiк бередк

Негiзгi сездер: миастения, иммуноглобулиндер, емдеу, октагамалар.

MYASTHENIA GRAVIS: MODERN APPROACHES TO TREATMENT T.V. Kaymak, A.K. Calieva, A.T. Turgambaeva, R.M. Bikbaev State Medical University of Semey, Medical Center of the Semey State Medical univesitet

The article is devoted to the clinical analysis of Octagam" efficiency in case of the myasthenia on the data of the neurologic hospital patients research in Medical Centre of Semey State Medical Univercity. The clinical experience of use Octagam at 30 of the patients has revealed it higher efficiency and absence of any side-effects, expressed in significant reduction of all clinical symptoms of the myasthenia, that has allowed to lower doses of basic AHEP and Prednisolonum, and also to avoid the exacerbations of this disease. It allows to recommend Octagam as a choice preparation in this pathology, account its immune and not immune quickly coming compensatory effects.

Key words: myasthenia, the immunoglobulins, treatment, octagam.

УДК 616.72-002:616.72-007.248-071.3 М.Г. Ногаева

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы Кафедра амбулаторно-поликлиничеэдой терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ

Аннотация

В статье представлены клинические особенности суставного синдрома больных реактивным артритом в зависимости от форм заболевания.

Ключевые слова: реактивный артрит, суставной синдром, клиническая картина.

Известно, что заболевания опорно-двигательного аппарата занимают ведущее место среди всех причин первичной инвалидности взрослого населения, исходя из этого, проблему своевременной диагностики и рационального лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и, в частности, патологии суставов, относят к одной из наиболее актуальных в деятельности врача общей практики . Суставный синдром - практически универсальное проявление ревматических заболеваний, его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо орга-

нические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов одним из, наиболее часто, встречающихся является реактивный артрит (РеА).

РеА относят к группе серонегативных спондилоарт-ропатий, которые представляют большой интерес для врачей-ревматологов, ортопедов, травматологов, врачей общей практики, что связано со значительным ростом урогенитальной патологии, венерических заболеваний, болезней кишечника, вирусных и инфекционных болезней.

Миастения – тяжелое аутоиммунное заболевание, которое проявляется патологической слабостью мускулатуры и медленно прогрессирует. Чаще от него страдают дети, но данная патология встречается и у взрослых.

Немного о причинах

Миастения – это врожденное наследственное заболевание. Его признаки появляются в раннем детском возрасте. Синдром может развиваться с разной скоростью и степенью тяжести. Из-за генетических отклонений нарушается связь нейронов и мышечных волокон. Ввиду того, что мышцы фактически отключаются, не функционируют, постепенно развивается их атрофия.

Ученые до сих пор не смогли полностью выявить механизм возникновения заболевания, однако доподлинно известно, что причина кроется в дефиците гена, который отвечает за работу мионевральных связей. В первую очередь страдают зрительные функции, так как атрофируются мышцы глаз. Потом процесс переходит на лицевые мышцы, шею, мышцы рук, ног, глотательную мускулатуру.

Нередко этот врожденный синдром приводит к тяжелым последствиям и даже гибели больного, но при правильном лечении возможно выздоровление или временная ремиссия. Наследоваться эта патология может от одного из родителей или через поколение.

Выделяют такие причины заболевания среди детей:

1. Сбои биохимических процессов из-за патологий тимуса, гипоталамуса.
2. Тимус атакуют собственные иммунные клетки, из-за чего меньше вырабатывается и расщепляется ацетилхолина.

Обратите внимание, что состояние больного ребенка могут ухудшать стрессовые ситуации, ОРВИ, нарушение иммунитета.

Симптомы

Симптомы миастении напрямую зависят от ее формы. Главный симптом – непривычная слабость в мускулатуре. Больной быстро утомляется, не способен справиться с работой, обучением. Особенно это заметно, если нужно совершать ряд однотипных движений.

После отдыха функции мускулатуры восстанавливаются. Просыпаясь утром, пациенты чувствуют себя бодрыми, отдохнувшими, ощущают прилив сил. Спустя некоторое время начинают нарастать характерные симптомы, больной чувствует себя буквально разбитым.

Миастения гравис

Миастения гравис может проявляться по-разному, все зависит от формы. Их выделяют три:

1. бульбарная;
2. глазная;
3. генерализованная.

При бульбарной форме страдает лишь одна локальная группа мышц. Они обеспечивают жевание, глотание, потому у пациента начинает меняться голос. Он становится хриплым, тихим и даже почти беззвучным.

При глазной форме миастении страдают мышцы, которые обеспечивают движение глазных яблок. Это мышцы, которые поднимают веко, наружная круговая. Пациента, страдающего миастенией, легко узнать по опущенным векам – он не может поднять их из-за поражения мускулов.

Если миастения генерализованная, постепенно затрагивается глазодвигательная, мимическая, шейная мускулатура. У больных на лице появляются глубокие морщины, а улыбка становится неестественной, натянутой. Со временем человеку становится сложно даже держать голову. Это следствие ослабления мышц шеи.

Когда заболевание прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются мышцы рук, ног. Такие больные практически утрачивают способность ходить, двигаться, так как мускулатура не испытывает нормальной нагрузки, со временем она атрофируется. Именно генерализованная форма встречается чаще всего.

Миастения может сопровождаться и характерными кризами. Это самая тяжелая форма заболевания. Во время криза полностью отключаются глоточные и дыхательные мышцы. Это прямая угроза жизни, ведь полностью прекращаются движения грудной клетки, ввиду чего наступает кислородное голодание организма.

Диагностика

Очень важно провести тщательное обследование, чтобы понять, в какой степени прогрессирует заболевание, из-за чего оно развивается. Для правильного подбора схемы лечения необходимо пройти все этапы диагностики. Она включает:

1. Электромиографию. Она поможет выявить миастеническую реакцию.
2. Прозериновую пробу. Пациенту вводят в мышцу препараты-антагонисты холинэстеразы.
3. Исследование серологии. Его цель – выявить у пациента антитела рецепторов для ацетилхолина.
4. КТ. Помогает выявить возможные опухоли (например, тимома).

Именно прозериновая проба является основным диагностическим методом, который способен подтвердить миастению окончательно.

Лечение

Миастения гравис является серьезной и угрожающей жизни патологией. При постановке подобного диагноза обязательно нужно сразу начать лечение миастении. Нередко требуется еще и офтальмологическое лечение, так как заболевание может провоцировать нарушения функций глаз. Также потребуется правильно питаться.

Механизм терапии строится на том, что постоянно учитываются новые проявления миастении и корректируется доза препаратов. Она не должна превышать ту, которая обеспечивает устойчивый терапевтический эффект. Терапии легче поддаются больные дети и молодые люди, у пожилых ремиссия наступает реже.

Родителям важно помнить, что миастению может вызвать даже обычная простуда, потому следует лечить любое инфекционное заболевание. На этом настаивают такие известные инфекционисты, как, например, академик Юрий Владимирович Лобзин. Важно подобрать хорошую клинику, в которой будут обеспечены все современные методы лечения этого непростого заболевания.

Правильное лечение может приостановить развитие заболевания, а в некоторых случаях можно добиться полного выздоровления. Терапия должна полностью соответствовать современным стандартам, так как последние годы в медицине были значительно усовершенствованы способы лечения миастении.

Обязательно должна учитываться симптоматика у конкретного пациента. Заболевание может иметь довольно разные формы и степень тяжести. Все зависит от причины его развития. Это может быть не только нарушенный генетический код, но и инфекционное поражение, травма головы, укус змеи и т.д.

Лечение будет основываться на поддержании в крови нужного уровня антихолинэстеразных веществ. Эти средства постоянно вводятся в организм. Иногда трудно сразу определить безопасную дозу для конкретного пациента, потому введение препаратов начинают с предельно малых доз. Таким больным необходим постоянный уход и регулярные курсы лечения.

Передозировка этих препаратов чревата серьезными побочными эффектами и неприятными явлениями со стороны печени, почек. Она даже может спровоцировать холинергический криз, который проявляется в виде судорог, миоза, брадикардии. Их сопровождает боль в области живота. Если наступает подобный криз, пациенту вводят немедленно нужную дозу атропина.

Суть лечения состоит в том, что больному подбирается антагонист ацетилхолинэстеразы. Этот подбор осуществляется строго индивидуально. Важно учесть возраст пациента, вес, форму и тяжесть заболевания. Также назначают оксазил, прозерин, галантамин или калимин.

Если установлена псевдопаралитическая миастения, больному дополнительно вводят спиронолактон, соли калия. Они поддерживают состояние организма. Если больной страдает от тяжелой формы заболевания, ему обязательно выписываются глюкокортикостероиды, цитостатики. В случае выявления тимомы единственный путь лечения – хирургическое удаление опухоли.

Для купирования миастенического криза применяют прозерин, ИВЛ, плазмаферез, препараты на основе человеческого иммуноглобулина. Если это болезнь гравис (тяжелая наследственная форма), терапия будет отличаться от лечения при других формах заболевания.

Чаще всего назначается Пиридостигмина бромид. Препарат вызывает ряд побочных проявлений: диарея, абдоминальные боли, мышечные фасцикуляции. Повышенная доза препарата способна вызвать холинергический криз.

Иммуномодулирующее лечение

Одно из направлений терапии – модулирование иммунитета. Для этой цели назначают глюкокортикоиды. Они эффективны, относительно безопасны и стоят недорого. В этом состоит секрет их мировой популярности. Ученые пока до конца не выяснили, как работают эти препараты, но неоспорим тот факт, что они могут значительно облегчить состояние больного и привести к длительной ремиссии.

У данной группы медикаментов есть ряд побочных эффектов, но они напрямую зависят от дозы. Поэтому врач должен назначать минимальную эффективную дозировку для конкретного пациента. Самый популярный препарат этой группы – Преднизолон.

Его назначают с минимальной суточной дозы (10-25 мг) и потом медленно увеличивают дозировку. В идеале суточная доза должна составить 60-80 мг (одноразовый прием через сутки). Его можно заменить Метилпреднизолоном.

Если больной страдает от тяжелой формы заболевания, лечение назначают сразу с высокой дозы кортикостероидов. Препарат вводят каждый день. Параллельно проводится плазмаферез или внутривенно вводят иммуноглобулин. Цель такой усиленной терапии – стабилизировать состояние больного. На достижение ее потребуется от 4 до 16 недель. После улучшения состояния постепенно уменьшают дозы кортикостероидов. Их доводят до уровня поддерживающей терапии.

Азатиоприн – это аналог пурина, который замедляет синтез нуклеиновых кислот. Он воздействует на лимфоциты. При использовании препарата обязательно нужно контролировать функцию печени, состояние крови. Поначалу анализ крови берется каждый день. Если препарат переносится пациентом хорошо, то спустя 1-2 недели дозировка повышается. Максимальная доза – 2-3 мг на кг массы (средняя суточная доза составляет 150-200 мг).

Данное средство довольно хорошо переносится, хотя иногда может вызывать тошноту, лимфопению, высыпания на коже, панкреатит, панцитопению.

Обратите внимание, что лечебный эффект может наступать не сразу. Нередко он проявляется через 4-12 месяцев после начала лечения. Максимальный эффект обычно наблюдается через полгода-год.

Азатиоприн применяют, как дополнение к Преднизолону. Его назначают тем больным, которые принимают длительную иммуносупрессивную терапию. Благодаря такой комбинации дозу кортикостероидов можно не повышать, не утрачивая их эффективность. Это так называемый спарринг-эффект, когда один препарат усиливает лечебный эффект другого.

Циклоспорин – еще один препарат, который назначают при миастении. У него сложное действие, которое в конечном итоге приводит к замедлению активации Т-клеток. Препарат может вызывать тремор, бессонницу, почечную недостаточность, повышенное давление, головную боль. Эти побочные эффекты зависят от применяемой дозы. Если ее снизить, неприятные проявления могут уйти или сводятся к минимуму.

Циклоспорин назначают довольно редко. У него гораздо более выраженные побочные действия, чем у других препаратов, потому данное средство применяют, если остальные показали низкую эффективность. Если медикамент назначен, важно контролировать уровень электролитов в крови, магния, работу почек. Начинают с малых доз, постепенно доводя суточную дозировку до терапевтически эффективной.

Если назначен Циклоспорин, нельзя принимать диуретики (калийсберегающих) и НПВС, а когда нужно принимать кортикостероиды, следует максимально снизить их дозу. Полностью отменить Преднизолон не получится.

Микофенолат мифетила – современный препарат. Ученые пока до конца не изучили, как он работает, но результаты вызывают оптимизм. Вещество замедляет репликацию В-, Т-клеток. При использовании препарату нужно каждый месяц сдавать анализ крови. Ученые сходятся во мнении, что Микофенолат мифетила также эффективен, как Циклоспорн, но при этом у него меньше побочных действий.

Циклофосфамид – эффективный иммунодепрессант, который назначается при тяжелой форме заболевания, угнетающий Т- и В-клетки. Его назначают редко, лишь тогда, когда другие препараты не показали своей эффективности. Уже спустя пару месяцев наблюдается устойчивая ремиссия у 50% тяжелых пациентов. Если же появились заметные побочные эффекты, данное средство придется отменить.

Метотрексат замедляет деление клеток, но может провоцировать тошноту, цистит, мукозиты, алопецию, миелосупрессию. Врачи рассматривают его как резервный препарат, если средства из первого ряда оказываются неэффективными.

Ритуксимаб – это антитело, которое характеризуется повышенным родством с антигеном клеток CD20. Он может вызывать лихорадку, высыпания на коже, тошноту, иногда – бронхоспазм. Между его приемом можно сделать достаточно большой перерыв – до полугода.

Краткосрочная терапия

Наряду с лекарственными препаратами назначается краткосрочное лечение: плазмаферез, внутривенно вводится иммуноглобулин.

Механизм воздействия иммуноглобулина состоит в том, что он нейтрализует активированный комплимент, аутоантитела, модулирует цитокины и т.д. он может вызывать лихорадку, головную боль, высыпание на коже.

Цель проведения плазмафереза – убрать из крови аутоантитела и другие компоненты, производимые иммунной системой. Проводится 4-5 сеансов плазмафереза. Чаще его назначают в процессе подготовки кооперации, тяжелом состоянии, когда симптомы быстро нарастают. Эти два метода имеют примерно одинаковую эффективность.

Миастения относится к категории аутоиммунных заболеваний, вызывающих мышечную слабость, вызванную нарушением работы нервно-мышечной передачи.

В подавляющим большинстве случаев недуг поражает мышцы глаз, а также лицевые и жевательные мышцы, реже – мышцы дыхательной системы. Именно этим объясняются ярко-выраженные и характерные для данного заболевания симптомы.

Комплекс терапевтических мер

Основной целью, преследуемой при лечении миастении является увеличение показателей ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах.

Потому как достичь этого путем стимуляции естественного синтеза весьма затруднительно, рациональнее предотвратить разрушение данного вещества в тканях. Больному назначают медикаментозные препараты, обладающие мягким действием.

Чаще применяется Пиридостигмин и Оксазил длительными курсами. Если терапия не приносит должного эффекта, специалист может порекомендовать дополнительное использование препаратов, предотвращающих реакцию иммунной системы на поступающие в организм вещества.

С этой целью назначают глюкокортикоиды или иммунодепрессанты. Избегать следует лекарственных средств с наличием фтора в составе, потому как их действие на организм больного может оказаться крайне нежелательным.

Лечение пациентов возрастной категории от 70 лет преимущественно хирургическое – вилочковая железа полностью удаляется.

Однако, методы лечения миастении во многом зависят от степени прогрессирования недуга.

Начало…

На начальном этапе хорошие результаты показывает медикаментозная терапия с использованием Калимина или иных препаратов на основе калия:

• Калимина 60Н (таблетки) – три раза в день с промежутками времени между приемами от 6 часов и более;
• Хлористого калия , назначаемого в объеме 1 гр, три раза в день;
• Калия-нормина в объеме одной таблетки три раза в день.

В случае прогресса симптоматики

Прогрессирование болезни, наличие бульбарных нарушений и неэффективность медикаментозного лечения могут стать причиной необходимости назначения глюкокортикоидов. Чаще всего это Преднизолон дозировке в 1мг/1 кг веса пациента.

Инъекции совершают один раз в сутки – утром. Частота приема: сутки через сутки.

Крайние меры

В запущенных случаях или при неэффективности медикаментозной терапии, либо при наличие иных показаний проводят хирургическое лечение – удаление вилочковой железы.

Эффект от операции развивается не сразу, а в течении 1-1,5 лет. Хирургическое вмешательство проводят и на начальных этапах, в зависимости от индивидуальных особенностей организма и прогноза.

Медикаментозная терапия должна проводиться исключительно под контролем опытного невролога и других специалистов, в числе которых также числится эндокринолог. Необходим тщательный контроль за уровнем сахара в крови больного, который может измениться под воздействием лекарств.

Народные методы лечения

Наряду с медикаментозной терапией, возможно лечение миастении в домашних условиях народными средствами с целью ускорения выздоровления и облегчения состояния. Однако, любые народные методы лечения должны согласовываться с наблюдающим специалистом.

Эффективные средства:

1. Овес . Зерна тщательно промывают, заливают водой в объеме 0,5 л. Далее емкость помещают на огонь, состав доводят до кипения, и пропаривают в течении не менее получаса. Далее, для приготовления настоя следует выждать еще 2 часа, сняв овес с огня. Полученный отвар принимают за час до еды, не реже 4 раз в сутки. Продолжительность терапии – 3 месяца с перерывом на 1 месяц и еще один курсовым приемом.
2. Репчатый лук . Продукт в объеме 200 грамм (очищенный) смешивают с 200 граммами сахара и заливают водой в объеме 0,5 литра. Состав помещают на медленный огонь и варят в течении 1,5 часа. Далее массу остужают, добавляют две столовые ложки меда и принимают по две чайные ложки три раза в день.
3. Чеснок в количестве трех головок измельчают и смешивают с четырьмя лимонами, литром меда и льняным маслом (200 гр.). Все ингредиенты нужно тщательно перемешать и принимать ежедневно по одной чайной ложке три раза в день.

Восстановительный период

Особое значение имеет питание больного в процессе лечения и ремиссии. Нужно обязательно включить в рацион инжир, курагу, изюм, бананы, печеный картофель.

Важны и рациональные физические нагрузки, массаж, укрепление иммунитета. Однако ни в коем случае нельзя перенапрягать мышцы.

Восстановительный этап иногда занимает довольно много времени. Его продолжительность зависит от ряда факторов, в числе которых как возраст больного, так и своевременность обращения за медицинской помощью.

Профилактика рецидива

Когда основное лечение позади, а ремиссия уже достигнута – важно позаботиться о профилактике рецидивов. Пациенту придется придерживаться определенных правил: отказаться от вредных привычек, снизить вес если имеет место быть ожирение, наладить рацион питания, обогатив его продуктами, содержащими витамины и микроэлементы.

В профилактических целях применяются и средства народной медицины.

Прогноз и последствия

Миастения – коварный недуг, который еще недавно считался чуть ли не неизлечимым и даже приводил к летальному исходу. Тем не менее, сегодня ситуация не столь печальна.

Благодаря современным медикаментозным препаратам, болезнь удается успешно излечить, добиваться стойкой ремиссии. Дальнейшая жизнь пациента мало отличается от жизни полностью здоровых людей.

То, насколько эффективно будет лечение миастении и каков прогноз, зависит от множества факторов:

• формы недуга – генерализованная миастения излечивается намного труднее глазной и хуже поддается медикаментозной терапии;
• времени начала лечения – обращаться к врачу всегда лучше на начальном этапе, не дожидаясь прогрессирования болезни;
• типа течения недуга ;
• половой принадлежности ;
• возрастной категории – в преклонном возрасте от недуга избавиться сложнее, медикаментозную терапию и вовсе применять бессмысленно, по причине неэффективности;
• условий и качества оказания медицинской помощи, соблюдения правил, требований и рекомендаций врача .

Данное заболевание не требует госпитализации (за исключением хирургического метода лечения). Терапия проводится амбулаторно, но тем не менее, специалист будет осуществлять постоянный контроль и тщательно отслеживать динамику.

Миастения – это болезнь, которую нельзя запускать. Качественное лечение и строгое следование указаниям специалиста – залог успеха.

Почти 90% больных, своевременно начавших терапию, успешно справляются с недугом и продолжают вести привычный образ жизни, качество которой как правило не страдает. Если же болезнь не лечить, последствия могут быть печальными.