Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Инна Лавренко

Время на чтение: 4 минуты

А А

Желчный пузырь расположен внизу правой доли печеночного органа, и имеет в норме длину до 14 см и ширину до 5 см. при небольших размерах и мягкой консистенции он не прощупывается, что является нормой для процедуры пальпации. Как только на осмотре врача его удается обнаружить, говорят о развитии патологии. Необходима профилактика застоя желчи и проверка желчного пузыря на наличие патологий.

Развитие патологии отличается утолщенным стенками органа из-за воспалений, опухолей, спаек или воспаленных серозных оболочек. Пациенты, у которых пальпация желчного пузыря обнаруживает орган, обычно имеют диагноз рака билиарной системы, водянки, желчнокаменного заболевания, эмпиемы с накоплением гноя в полости органа.

Измененный орган можно обнаружить в области печени в виде плотного яйцевидного или грушевидного образования. К пальпации печени и желчного пузыря прибегают редко, только если есть особые признаки пальпаторного типа, указывающие на изменения органа.

Применяется пальпация не для определения места расположения органа, а для выявления проявлений и болезненных точек, которые свидетельствуют о патологиях в органе или его протоках. К примеру, Ортнеровский синдром отличается болью при постукивании ребром ладони осматривающего врача по краям ребер в области желчного пузыря. Такой симптом однозначно указывает на воспаление билиарной системы. Также показательны симптомы Образцова-Мерфи и Захарьина, когда боль возникает при поколачивании области желчного пузыря. По Образцову-Мерфи обследование желчного пузыря делается на выдохе, когда рука врача сжимает правое подреберье, а в момент вдоха боль резко усиливается.

Что выявляет пальпация?

Пальпация при осмотре врачом выявляет ряд болевых точек, по которым определяется патология билиарной системы:

• зона эпигастрии;
• точка самого желчного пузыря, находящаяся в месте крепления к реберным дугам прямой брюшной мышцы;
• холедохопанкреатическая зона возле пупка с отступом на 5 см;
• диафрагмальный нерв в шейном сплетении. Боль возникает в плече или под ключицей, иногда в правом подреберье. Врачи называют этот симптом «Френикус»;
• акромиальная точка правого плеча сбоку лопатки;
• точки 8,9 и 10-го позвонков.

Боль ощущается пациентом при надавливании от 10 до 12 позвонка или при постукивании ладонью по 9-11 позвонкам в грудном отделе.

Расположение печени и желчного пузыря отличается близостью, методы пальпации выбираются те же, что и для печеночной системы. Профессионалы используют свои методы, которые наиболее информативны и закреплены в клинической практике.

Пальпация в положении сидя

Больной должен сидеть с небольшим уклоном вперед для расслабления мышц живота. Врач стоит справа от пациента, удерживая его левой рукой за плечо. Правая рука ставится у прямой мышцы живота, с каждым выдохом погружаясь в подреберье все глубже, до самой стенки. После этого осматриваемый делает глубокий медленный вдох, печень опускается на ладонь врача и проводится пальпация скользящими движениями. Такая проверка желчного пузыря определяет эластичность, края органа и низ, чувствительность к нажатию. В некоторых случаях удается нащупать накопитель желчи, особенно если у пациента ослаблены брюшные стенки или размер превышен из-за утолщений стенок.

Осмотр в положении сидя дает врачу больше преимуществ из-за прощупывания органов концевыми фалангами пальцев, у которых чувствительность выше, чем у ладони. Площадь осматриваемых печени и желчного пузыря существенно превышает те же показатели при классического осмотре лежа. Осмотр сидя позволяет определить причину боли в правом подреберье, обычно это болезни билиарной системы, двенадцатиперстной кишки или печени.

Альтернативный способ пальпации

Альтернативой осмотра концами пальцев врача является метод левой ладони с пальцами на грудной клетке. Большой палец при этом находится над желчным пузырем. При медленном и глубоком вдохе больного врач ощупывает зону билиарного накопителя, при этом его движения скользящие и все глубже погружающиеся в подреберье.

В целях улучшения достоверности диагноза есть несколько пальпаторных методов выявить причину болевого синдрома у пациента:

• симптомы Кера и Образцова-МЕрфи – проникающая пальпация;
• симптомы Грекова-Ортнера – поколачивание тыльной стороной ладони в зоне под реберными дугами справа;
• Френикус-симптом – надавливание в точку правой грудинно-сосково-ключичной мышцы, между её ножками.

Выявление патологической симптоматики

Пальпация не всегда обнаруживает желчный пузырь, но всегда определяет болезненность и спазмирования мышечной ткани. Многочисленные клинические исследования доказывают, что есть много точек, вызывающих боль при пальпаторном осмотре, указывающих на воспаления в протоках и пузыре. К примеру, напряженные мышцы в брюшной полости справа свидетельствуют о переходе воспаления на зону живота.

Наиболее характерными зонами болевого синдромы признаны области на 6 см выше пупка и на 45 градусов выше вправо, это треугольник Шоффара.

Болезненные проявления, указывающие на воспаления, определяют ряд симптомов для выявления патологии:

Лепене

Болезненность нарастает и резко усиливается при внезапном ударе тыльной часть ладони по правой половине живота в области под ребрами. Пациент при этом должен вдохнуть очень глубоко. При выдохе боль менее резкая и стихает.

Мерфи

Пациент прерывает дыхание на вдохе при сильной боли в животе, где врачом прощупывается большим пальцем печень и желчный пузырь. Кисть правой руки специалиста находится на реберной дуге, а большой палец – ниже этого уровня. Возможны различные способы пальпаторного исследования, к примеру, положение пациента сидя. Тогда при возникновении острой боли дыхание будет прервано во время вдоха. Пальпаторная проверка желчного пузыря показывает, что в некоторых случаях боль усиливается при самом вдохе, непроизвольно.

Лидского

Симптом пальпаторного осмотра отмечается атрофией мышц правого подреберья и их дряблостью. Эти признаки указывают на длительное присутствие воспалительного процесса, врач выносит подозрение на хронический холецистит.

Боаса

Этот симптом всегда появляется при остром холецистите и отличается сильной болезненностью при надавливании врача на зону 12-го грудного позвонка. При этом специалист, проводящий пальпацию, слегка смещает ткани на 4-5 см в правую сторону.

Кера и Лепене

Симптомы Лепене и Кера указывают на возрастание болевого синдрома при обычной пальпации билиарного органа при выполнении пациентом вдоха.

Сквирского

Пальпация методом Сквирского определяет воспаление в билиарном органе по болям, усиливающимся при осмотре врача или при выполнении перкуссии щадящего типа. Её проводят тыльной часть ладони немного правее позвоночника в области 9-11 грудного позвонка.

Мюсси-Георгиевского

Симптом Мюсси-Гергиевского также называют френикус-симптомом. Его обнаруживают у пациентов с болезнями билиарной и печеночной системы. Эта патология всегда отличается сильной болью при нажатии врачом точки в самом верху правой ключицы. Это обусловлено прохождением в этой области диафрагмального нерва, который раздражается при развитии заболеваний печени и желчного пузыря.

Ортнера-Грекова

Симптом Ортнера-Грекова выявляет воспаления в билиарной системе по сильным болям у пациента при поколачивании тыльной частью ладони врача по нижним реберным дугам, с правой стороны.

Нормальные и патологические показатели

Пальпация здорового пузыря представляет слишком сложной из-за расположения и незначительного размера органа. При патологии билиарной системы или проблемах в выделении желчи он обнаруживается довольно легко. Изменение размеров бывает при увеличенном объеме желчи, воспалениях с гнойными или серозными обильными выделениями, если есть множественные камни в желчном пузыре. Также билиарный орган сильно растет при водянке, которая бывает при длительном сдавливании или обструкции протока инородными телами. Спустя некоторое время полость заполняется транссудатом, отечной жидкостью, а желчь всасывается в стенки.

Размер поражения и его консистенция, характер тканей в воспалительных процессах различаются исходя из содержимого билиарного органа:

Закупорка камнями протока

Когда камни в желчном пузыре вызывают обструкцию или обтурацию протока, он растягивается и меняет свои размеры на значительные. Вместимость при застоях возрастает до 300 мл. При этом возникает продолжительное и вялотекущее воспаление. Стенки становятся с бугристыми поверхностями, очень плотными и болезненными. Такие же симптомы отмечаются при поражении органа раковыми опухолями и если есть множественные камни в желчном пузыре. Необходима дополнительная диагностика камней в желчном пузыре.

Когда обтурация носит характер ракового заболевания и опухоль сдавливает или перекрывает просвет в желчевыводящих протоках, орган растягивается из-за скопления желчи. В таком случае при пальпаторном осмотре врачом делается вывод о грушевидной форме органа с эластичной массой внутри. Этот симптом в клинической медицине носит название Курвуазье-Терье. Также встречается образование полипа желчного пузыря, который нередко трансформируется в злокачественную опухоль. Для своевременного обнаружения таких образований назначается диагностика полипов желчного пузыря.

Опухоль в поджелудочной железе

Почти все больные при пальпаторном осмотре жалуются на боли, которые отдают в правое плечо или лопатку. Исключением является сдавливание холедоха опухолями головки в поджелудочной железе. Тогда орган становится на вид грушевидным и почти безболезненным, со структурой гладкого и эластичного типа, и смещается при осуществлении глубоких вдохов и выдохов. На развитие раковой опухоли в железе укажет механическая желтуха, которая окрашивает кожу и склеры глаз пациента в желтый цвет, а моче придает зеленоватый оттенок.

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположен­ная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы жи­вота

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положи­телен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпен­дикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти - левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для печени тупой звук (рис. 54).

Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).

На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.

Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные - располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.

При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть "животом", врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.

Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.

Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений пальпирующей руки.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).

В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.

Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.

В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.

Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность).

Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).

Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных вен - гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).

После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю - перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.

При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.

Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.

Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.

Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении.

Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.

Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье).

В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха "животом" (симптом Кера) либо, если больной делает вдох "животом", после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи).

Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:

• симптом Василенко - болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе;
• симптом Грекова-Ортнера - боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис.59);
• симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 60).

Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.

Техника проведения

Болевые точки

Выявленные нарушения

Болевые приемы

Дорогие читатели, в распоряжении докторов есть несколько способов диагностики состояния желчного пузыря, и первое, что сделает врач на осмотре - проведет пальпацию желчного пузыря. Здоровый орган трудно прощупать. Поэтому данный диагностический метод применяется при заболеваниях билиарной системы, когда появляются жалобы на боли под правым ребром, желтушность кожи, тошноту и другие симптомы желчнокаменной болезни и воспаления протоков.

Врач проводит пальпацию печени и желчного пузыря, так как эти органы анатомически связаны и прощупать какой-то один затруднительно даже для опытного специалиста.

Метод по информативности значительно уступает , но позволяет получить общие сведения о состоянии билиарного тракта и ЖКТ.

В норме при пальпации желчного пузыря не должна появляться боль. Определить границы здорового органа практически невозможно. Желчный расположен под нижней частью правой доли печени, его длина - до 14 см, а ширина - всего 4-5 см. Но во время воспалительных процессов, при , опухолях и других патологических состояниях размер органа увеличивается, изменяется и его консистенция - он становится более плотным и напряженным.

Кроме того, есть определенные симптомы и точки, которые при пальпации желчного пузыря позволяют заподозрить о наличии патологии. Но метод применяют только специалисты. Самостоятельная пальпация может спровоцировать осложнения и еще большее усиление и протоках.

С помощью пальпации желчного пузыря можно заподозрить наличие следующих заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холангит (воспаление протоков);
• доброкачественные и злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• эмпиема пузыря (гнойное воспаление);
• водянка желчного.

Перечисленные выше заболевания сопровождаются воспалительным процессом, изменением структуры и размера органа. При пальпации желчного пузыря в таком состоянии можно обнаружить характерные для определенных патологий изменения. Это дает дополнительную информацию о состоянии билиарной системы и позволяет подобрать более информативные методы диагностики.

Показания для пальпации желчного

Пальпацию желчного пузыря проводит врач-гастроэнтеролог или терапевт при наличии следующих жалоб:

• любые болезненные ощущения в области правого подреберья, эпигастрия и кишечника;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• вздутие живота;
• приступообразные боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, жареных продуктов и алкоголя;
• привкус горечи во рту.

Подобные симптомы позволяют заподозрить наличие распространенных заболеваний желчного пузыря и печени. Во время пальпации можно увидеть лишь грубые нарушения в размере, форме и консистенции органов. Для уточнения диагноза обязательно проводят УЗИ.

Техника проведения

Существует несколько техник пальпации желчного пузыря. Врач выбирает ту, которая подходит для пациента и его текущего состояние здоровья. Пальпировать печень и желчный пузырь можно как в положении сидя, так и лежа.

Классический метод пальпации

Больному предлагают присесть на стул или кушетку, немного наклонившись вперед. Врач кладет руку в области наружного края прямой мышцы живота, которая расположена с правой стороны. Во время вдоха пальцы специалиста проходят внутрь подреберья. Врач просит пациента медленно и глубоко вдохнуть, а затем постепенно выдыхать. На выдохе печень становится доступна для прощупывания. Врач изучает ее консистенцию, размеры, состояние края и нижней части. При слабости брюшной стенки и значительном увеличении желчного пузыря классический способ позволяет прощупать этот орган. Но выраженный мышечный каркас мешает пальпации.

Для получения большей информативности пальпации прощупывание осуществляют с помощью большого пальца. Врач кладет его на область проекции желчного пузыря и делает скользящие движения во время дыхания. На вдохе можно прощупать край желчного пузыря, а при погружении в подреберную область - оценить консистенцию и размер органа.

Пациента просят лечь на кушетку. Врач прощупывают желчный пузырь большим пальцем. Пальпацию проводят на вдохе, когда печень и желчный пузырь естественным образом приподнимаются, и специалист получает возможность глубже проникнуть под реберную другу, чтобы изучить состояние органов.

Диагностика малоинформативна при выраженном мышечном каркасе в области брюшной стенки, лишнем весе и сильном вздутии живота. Пальпацию проводят на голодный желудок или через 2-3 часа после еды.

Болевые точки

Во время пальпации желчного врач оказывает давление на специальные диагностические точки, которые могут говорить о проблемах в работе билиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Болезненность в определенных зонах говорит о течении воспалительного процесса, а изменение формы, консистенции и размера органа - о наличии патологических образований или конкрементов.

Основные болезненные точки расположены в эпигастрии и области правого подреберья. Прощупывания этих зон позволяет обнаружить следующие характерные симптомы:

• Лепене - усиление болезненности в тот момент, когда врач на вдохе слегка ударяет ладонью в нижнюю часть ребер справа;
• Образцова-Мерфи - возникновение болевого синдрома при погружении пальцев специалиста под правое подреберье;
• Сквирского - усиление боли при пальпации на уровне IX-XI грудных позвонков;
• Боаса - сильная боль при прощупывании области XII грудного позвонка, что чаще всего говорит о развитии острого холецистита;
• Мюсси-Георгиевского - возникновение острой простреливающей боли при нажатии на точку, которая расположена в области верхнего края ключицы, что говорит о развитии заболеваний печени и желчного пузыря инфекционно-воспалительного или опухолевого характера;
• Лидского - во время пальпации желчного специалист обнаруживает характерную атрофию мышц в области правого подреберья, и это свидетельствует о течении хронического воспалительного процесса.

У каждого специалиста свой алгоритм пальпации желчного пузыря. Профессионал может использовать различные приемы, включая постукивание ребром ладони, проникающую пальпацию, изучение контуров органов большим пальцем руки. Полученной информации недостаточно для постановки точного диагноза, но она необходима на предварительном этапе обследования и осмотра, когда специалист изучает анамнез и ставит предварительный диагноз.

Выявленные нарушения

Во время пальпации желчного можно обнаружить следующие нарушения:

• увеличение размеров печени и желчного пузыря;
• болевая реакция в момент давления на определенные точки;
• скопление жидкости и гноя внутри органа;
• изменение формы пузыря;
• наличие новообразований, большого количества конкрементов.

Из-за хронических заболеваний билиарной системы нарушается отток желчи, возникает воспалительная реакция. Это приводит к увеличению желчного пузыря. Обнаруживая подобное отклонения во время пальпации, врач может заподозрить наличие камней, водянки, новообразований. При наличии опухоли пузырь принимает неправильную форму, имеет плотную консистенцию и бугристые стенки.

Особое внимание специалист уделяет болезненности при пальпации желчного. Она появляется на фоне перерастяжения стенок из-за желчного застоя, острого и хронического воспалительного процесса, роста доброкачественных и злокачественнных опухолей.

Болевые приемы

Для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря специалисты используют несколько приемов, которые вызывают характерную болевую реакцию. По ней можно понять, какие проблемы имеет пациент с желчным пузырем.

Врач кладет руки на живот пациента таким образом, чтобы кончики 2 и 3 пальцев располагались на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги. На вдохе врач продвигает пальцы под правое подреберье. В случае появления боли диагностируют положительный симптом Кера.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Для определения симптома Образцова-Мерфи необходимо положить руку вдоль прямой мышцы живота, чтобы большой палец оказался в месте пересечения наружная края прямой мышцы и реберной дуги справа. Эта точка называется точкой желчного пузыря. Во время ровного дыхания большой палец врач продвигает под правое ребро на несколько сантиметров. Затем пациент должен сделать медленный глубокий вдох, во время которого желчный пузырь упирается в палец. Появление боли в этот момент говорит о наличии положительного симптома Образцова-Мерфи.

Определение симптома Грекова-Ортнера используют также для диагностики имеющихся заболеваний желчного пузыря. В здоровом состоянии боль при использовании этих приемов отсутствует. Для определения симптома Грекова-Ортнера необходимо провести покалачивающие движения по реберной дуге. Справа при болезнях желчного появляется боль.

Определения болевого симптома Мюссе

Для выявления симптома Мюссе при пальпации желчного пузыря необходимо проводить давление указательным пальцем в точках над ключицами, а затем между ножками кивательных мышц. Появление боли позволяет заподозрить нарушения в работе желчного пузыря.

Дорогие читатели, желаю всем вам здоровья! Вам могут быть полезны следующие статьи:

Предлагаем посмотреть видео пальпации желчного пузыря и других органов ЖКТ, применения различных приемов и точек, которые используют специалисты во время осмотра.

Методы физикального исследования больных с болезнями печени и желчевыводящих путей: осмотр пациента, пальпация и перкуссия (печени, желчного пузыря, селезенки), аускультация живота. У больных жалобы могут отсутствовать в случае скрытого и бессимптомного течения, но детальный и тщательный расспрос позволяет выявить некоторые из них.

Расспрос больного

Боли в правом подреберье являются основными жалобами при поражении печени и желчных путей.

• Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими, имеющими волнообразный характер. Такие боли обычно возникают при опухолях и абсцессах печени, сопровождающихся развитием перигепатита.
• Давящие боли могут возникать при увеличении печени (гепатомегалия), например, при хронической сердечной недостаточности (застойная печень).
• Боли могут носить острый приступообразный характер, их причиной является спастическое сокращение гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков (печеночная колика), развивающееся при продвижении камня по желчным путям. Интенсивность боли нарастает. Нередко во время болевого приступа развивается диспептический синдром: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Боли обычно имеют типичную иррадиацию в правый плечевой сустав, правую половину шеи и нижний угол правой лопатки.

Диспептические расстройства. Нередко у больных с поражениями печени и желчных путей возникают тошнота и рвота, особенно после нарушения диеты (прием жареной или жирной пищи). Некоторые больные жалуются на снижение аппетита, горький вкус во рту по утрам, отрыжку, вздутие живота, расстройства стула (запоры сменяются поносом).

Кожный зуд. Характерным симптомом болезней печени и желчных путей является кожный зуд, который обычно развивается при печеночной и подпеченочной . Зуд обычно усиливается по ночам и нарушает у больного сон. На коже обычно появляются инфицированные расчесы.

Нарушения функции ЦНС. У многих больных с нарушенной функцией печени развиваются нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При прогрессировании заболеваний присоединяются нарушения сна, апатия, замедление реакций, изменения почерка с последующей дезориентацией во времени и пространстве.

Анамнез играет большую роль в выявлении причин болезней печени. Случаи желтухи, анемии, холецистэктомии у ближайших родственников позволяют предположить у больного возможность гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии, желчно-каменной болезни. Необходимо выявить возможное воздействие токсинов, таких как фосфор, бензол, медь, свинец, четыреххлористый углерод, бериллий и др. Необходимо расспросить больного о внутривенных введениях наркотиков, использовании стимулирующих препаратов, аминазина, метилтестостерона, изофенина, группы тетрациклиновых антибиотиков, диуретиков, сульфаниламидных противодиабетических препаратов, противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол). Большое значение имеют сведения о потреблении алкоголя больными, которые следует проверить, расспросив родственников или друзей. Необходимо установить возможные контакты с больными желтухой. Заражение может произойти в случаях инъекций в течение последних 6 месяцев, при взятии крови на анализы, переливании крови или плазмы, стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах.

Физикальное обследование

Осмотр. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и тяжелым. При поражении печени развивается похудание, достигающее иногда кахексии. У таких больных видна выраженная асимметрия тела: истощенная верхняя половина и увеличенная нижняя за счет массивных отеков и асцита.

При общем осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, развивающуюся обычно при циррозе или и анемии; желтушность - основное проявление повышенного содержания билирубина в крови. На коже выявляют сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), гиперемию (пальмарная эритема) ладоней ("печеночные ладони") и стоп, развивающиеся при вирусной и алкогольной этиологии. Возможно появление на коже изменений сосудов по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейна-Геноха), отражающего активность или цирроза печени.

Нередко при гепатитах и циррозах печени на коже обнаруживают геморрагические петехии и кровоподтеки, развивающиеся в результате снижения содержания протромбина и тромбоцитов. При первичном , хроническом , находят расчесы, утолщение ногтевых фаланг ("барабанные палочки"), ксантомы (депо холестерина) на веках, рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена). При алкогольном циррозе печени вследствие нарушения метаболизма эстрогенов развивается гинекомастия. Нередко у таких больных выявляются атрофия яичек, увеличение околоушных слюнных желез и облысение в подмышечной и лобковой областях. Язык обычно обложен желтовато-коричневым налетом, у больных циррозом печени он может быть ярко-красным ("кардинальский" язык). В углах рта выявляют ангулярный стоматит.

При осмотре живота можно обнаружить асимметрию и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье при увеличении печени в связи с объемными образованиями, циррозом и хронической сердечной недостаточностью. У некоторых больных циррозом печени видны расширенные околопупочные вены (голова Медузы) и асцит.

При развитии хронической печеночной недостаточности развиваются некоторые изменения психики: снижение интеллекта и минимальные изменения личности - и неврологические симптомы: хлопающий тремор кистей, нарушение походки, изменение почерка.

Пальпация печени по В.П. Образцову (бимануальная пальпация) проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его формы, определения его консистенции и болезненности. При пальпации больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены. Врач сидит справа от больного, левая рука должна фиксировать правую половину грудной клетки в нижней трети, усиливая тем самым экскурсию печени при дыхании. Правая пальпирующая рука лежит плашмя на правой половине брюшной стенки на уровне пупка, латеральнее наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают.

Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вверх и вперед. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами. Этот прием повторяется 2-3 раза до контакта с краем печени. При очередном глубоком вдохе кончики пальцев встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выходят. У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный.

Смещение нижнего края выявляется при опущении печени, но в этом случае опустится и верхняя граница печени, определяемая при перкуссии. Обычно это наблюдается при увеличении печени, развивающемся при венозном застое в печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, опухолях и кистах печени, обструкции желчных протоков. При застойной печени край острый, может быть закругленным, консистенция печени мягкая. При хронических гепатитах и циррозах край печени заострен, более плотный, неровный и болезненный; при опухолях край фестончатый. При развитии гепатомы или метастазов пальпируется увеличенная плотная печень, на ее поверхности определяются крупные узлы. Малые размеры плотной печени позволяют предположить декомпенсированный цирроз. Продолжающееся быстрое ее уменьшение свидетельствует о массивном некрозе печени или тяжелом гепатите.

При наличии асцита не удается провести пальпацию печени. В таком случае рекомендуется пальцами правой руки наносить толчкообразный легкий удар по брюшной стенке в правом подреберье. При ударе по печени врач ощущает плотное тело, которое углубляется в асцитическую жидкость и возвращается в исходное положение (симптом "плавающей льдинки").

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь у здоровых не пальпируется. Иногда виден и пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в случае закупорки желчных путей при желчно-каменной болезни и при раке головки поджелудочной железы. При ощупывании желчного пузыря можно определить болезненность в правом подреберье. При резкой болезненности в этом же месте при пальпации определяется мышечное напряжение. Обычно этот симптом выявляется при и обострении хронических, особенно развивающихся на фоне желчно-каменной болезни.

При заболевании желчного пузыря и желчных путей выявляют некоторые болезненные точки:

• точка желчного пузыря, расположенная в месте прикрепления правого края прямой мышцы живота к реберной дуге;
• эпигастральная зона;
• холедохопанкреатическая зона, расположенная справа от пупка на 5 см и на 2 см выше от этой точки;
• точка диафрагмального нерва, расположенная между ножками правой грудиноключичной мышцы; надавливание в этой точке вызывает боль под ключицей, на плече, а иногда в правом подреберье (френикус-симптом);
• акромеальная точка на правом плече;
• лопаточная точка, расположенная у нижнего угла правой лопатки;
• точки VIII, IX и X позвонков.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного на правом боку (по Сали). Правая нога должна быть выпрямлена, левая - согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку в нижней трети, правой проводит глубокую скользящую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием. В норме селезенка не пальпируется. Увеличенная селезенка при глубоком вдохе опускается в левое подреберье и соприкасается с пальцами исследующего. При значительном увеличении нижний край селезенки опускается в левое подреберье, ее поверхность становится доступной для прощупывания и определения консистенции и болезненности, хорошо определяется характерная вырезка.

Перкуссия печени начинается с определения верхней границы по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр располагают во II межреберье параллельно реберным дугам и проводят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Верхняя граница в норме находится в V межреберье.

Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до получения тупого звука. В норме нижняя граница проходит по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги. В норме полученное расстояние - первый прямой размер - между верхней и нижней границей равняется 9 ± 1 см.

Второй прямой размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце. Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией. Для определения нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии, наносят тихие удары и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. Полученное расстояние между точками - второй прямой размер - в норме равняется 8 ± 1 см.

Третий размер определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на реберную дугу перпендикулярно к ней, наносят тихие удары и смещаются до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между установленными точками - левый косой размер - в норме равняется 7 ± 1 см.

Перкуссию селезенки проводят по методу Курлова в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок по X ребру, начиная от позвоночника. По границам притупленного звука определяют продольный размер (длинник) селезенки, который в норме равняется 8 см. Ширину (поперечник) селезенки определяют по направлению от передней подключичной линии к задней перпендикулярно к длиннику селезенки. Ширина селезенки в норме составляет 5 см. Следует отметить небольшую точность перкуторного определения размеров селезенки.

Аускультация живота. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка и над крупными регенерирующими узлами при циррозе печени. Появление шума трения над печенью указывает на новообразование или абсцесс.