Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Осложнения аппендицита формируются в зависимости от времени течения воспалительного процесса. Первые сутки патологического процесса, как правило, характеризуются отсутствием осложнений, так как процесс не выходит за пределы червеобразного отростка. Однако, в случае несвоевременно оказанного или неправильного лечения, спустя несколько суток могут сформироваться такие осложнения, как перфорация отростка, перитонит или тромбофлебит вен брыжейки.

Для предотвращения развития осложнений острого аппендицита, необходимо своевременно обратиться в медицинское учреждение. Своевременно диагностированная патология и проведённая операция по удалению воспалённого червеобразного отростка является профилактикой формирования жизненно опасных состояний.

Классификация

Осложнения при аппендиците формируются под воздействием разных факторов. Многие из нижеперечисленных последствий могут развиваться в организме человека как в дооперационный период, так и после проведения оперативного вмешательства.

Дооперационные осложнения формируются от продолжительного течения болезни без лечения. Изредка патологические изменения червеобразного отростка могут возникать из-за неправильно подобранной лечебной тактики. На основе аппендицита в организме больного могут сформироваться такие опасные патологии – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит и перитонит.

А послеоперационные осложнения характеризуются по клинико-анатомическому признаку. Они могут проявляться спустя несколько недель после проведения хирургического лечения. В эту группу входят последствия, которые связаны с послеоперационными повреждениями и патологиями соседних органов.

Развиваться последствия после удаления аппендицита могут по разным причинам. Наиболее часто клиницисты диагностируют осложнения в таких случаях:

• позднее обращение за медицинской помощью;
• несвоевременное установление диагноза;
• ошибки в проведении операции;
• несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде;
• развитие хронических или острых болезней соседних органов.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть несколько разновидностей в зависимости от локализации:

• в месте операционной раны;
• в брюшной полости;
• в соседних органах и системах.

Многих больных интересует вопрос, какие же последствия могут быть после проведения хирургического вмешательства. Клиницисты определили, что осложнения после операции подразделяются на:

• ранние – могут образоваться в течение двух недель после операции. К ним относят расхождение краев раны, перитонит, кровотечения и патологические изменения со стороны ближних органов;
• поздние – спустя две недели после хирургического лечения могут образовываться свищи раны, нагноение, абсцессы, инфильтраты, келоидные рубцы, кишечная непроходимость, спайки в брюшной полости.

Перфорация

Перфорация относится к ранним осложнениям. Она формируется спустя несколько дней с момента воспаления органа, особенно при деструктивной форме. При данной патологии происходит гнойное расплавление стенок червеобразного отростка и излитие гноя в брюшную полость. Перфорация всегда сопровождается перитонитом.

Клинически патологическое состояние характеризуется такими проявлениями:

• прогрессирование болевого синдрома в области живота;
• высокая лихорадка;
• тошнота и рвота;
• интоксикация;
• положительные симптомы перитонита.

При остром аппендиците прободение органа проявляется у 2,7% больных, у которых терапия началась на ранних сроках формирования недуга, а на поздних стадиях формирования заболевания перфорация развивается у 6,3% пациентов.

Аппендикулярный инфильтрат

Такое осложнение характерно для острого аппендицита у 1–3% пациентов. Оно развивается по причине позднего обращения пациента за медицинской помощью. Клиническая картина инфильтрата проявляется через 3–5 дней после развития недуга и провоцируется распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на ближние органы и ткани.

В первые дни патологии проявляется клиническая картина деструктивного аппендицита – выраженные боли в животе, признаки перитонита, лихорадка, интоксикация. На поздней стадии данного последствия болевой синдром утихает, общее самочувствие пациента улучшается, но температура держится выше нормы. При пальпации области аппендикса доктор не определяет мышечного напряжения живота. Однако в правой подвздошной зоне может определяться плотное, слегка болезненное и малоподвижное образование.

В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата, операция по удалению (аппендэктомия) воспалённого аппендикса откладывается и назначается консервативная терапия, основу которой составляют антибиотики.

В результате терапии инфильтрат может или рассасываться, или абсцедировать. Если в воспалённой зоне нет нагноения, то образование может исчезнуть через 3–5 недель с момента развития патологии. В случае неблагоприятного течения, инфильтрат начинает нагнаиваться и приводит к формированию перитонита.

Аппендикулярный абсцесс

Осложнённые формы острого аппендицита формируются на различных этапах прогрессирования патологии и диагностируется всего у 0,1–2% больных.

Аппендикулярные абсцессы могут формироваться в следующих анатомических отделах:

• в правой подвздошной области;
• в углублении между мочевым пузырём и прямой кишкой (Дугласов карман) - у мужчин и между прямой кишкой и маткой – у женщин;
• под диафрагмой;
• между петлями кишечника;
• забрюшинном пространстве.

Основные признаки, которые помогут установить осложнение у пациента заключаются в таких проявлениях:

• интоксикация;
• гипертермия;
• нарастание лейкоцитов и высокий уровень СОЭ в общем анализе крови;
• выраженный болевой синдром.

Абсцесс Дугласова пространства помимо общих симптомов характеризуется дизурическими проявлениями, частыми позывами к дефекации, ощущение болезненности в области прямой кишки и промежности. Пропальпировать гнойное образование данной локализации можно через прямую кишку, или через влагалище – у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс проявляется в правом поддиафрагмальном углублении. В случае развития гнойного образования, отмечаются ярко выраженные признаки интоксикации, затруднение дыхания, непродуктивный кашель и боли в груди. При исследовании воспалённой зоны, доктор диагностирует мягкий живот, большой объем печени и болезненность при пальпации, лёгкое и еле ощутимое дыхание в нижнем отделе правого лёгкого.

Межкишечное гнойное образование характеризуется слабовыраженной клиникой на начальных этапах патологического процесса. По мере увеличения абсцесса появляются напряжение мышц брюшной стенки, приступы боли, пальпируется инфильтрат, отмечается высокая температура тела.

Диагностировать аппендикулярный абсцесс можно при помощи УЗИ брюшной полости, а устраняется недуг вскрытием гнойного образования. После промывания полости, в неё устанавливается дренаж, а рана зашивается до трубки. Последующие дни проводится промывание дренажей для удаления остатков гноя и введения в полость лекарств.

Пилефлебит

Такое осложнение острого аппендицита, как пилефлебит характеризуется тяжёлым гнойно-септическим воспалением воротной вены печени с образованием множественных гнойников. Характеризуется быстрым развитием интоксикации, лихорадкой, увеличением в объёме печени и селезёнки, бледностью кожных покровов, тахикардией и гипотонией.

Летальный исход при такой патологии достигает 97% случаев. Терапия базируется на употреблении антибиотиков и антикоагулянтов. Если же в организме пациента сформировались абсцессы, то их обязательно нужно вскрывать и промывать.

Перитонит

Перитонит – воспаление брюшины, которое выступает последствием острого аппендицита. Местный отграниченный воспалительный процесс брюшины характеризуется такой клинической картиной:

• выраженный болевой синдром;
• гипертермия;
• побледнение кожных покровов;
• тахикардия.

Выявить данное осложнение может доктор с помощью определения симптома Щеткина-Блюмберга – при надавливании в болезненном участке боль не усиливается, а при резком отпущении отмечается появление более выраженной боли.

Терапия заключается в применении консервативных методов – антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая; и хирургического дренирования гнойных очагов.

Кишечные свищи

Одними из поздних осложнений, которые проявляются после удаления аппендицита, являются кишечные свищи. Они появляются при поражении стенок ближайших кишечных петель с последующей деструкцией. Также к причинам формирования свищей относятся такие факторы:

• нарушенная технология обработки отростка;
• сдавливание тканей брюшной полости слишком плотными марлевыми салфетками.

Если хирург не полностью зашил рану, то через рану начнёт протекать кишечное содержимое, что и приводит к формированию свища. При зашитой ране, симптоматика недуга ухудшается.

В случае формирования свищей, спустя 4–6 дней после проведения операции по устранению органа, больной ощущает первые болевые приступы в правой подвздошной зоне, где также выявляется глубокий инфильтрат. В крайних случаях, доктора диагностируют симптоматику ухудшенной работы кишечника и перитонита.

Терапия назначается доктором в индивидуальном порядке. Медикаментозное лечение базируется на применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Помимо лекарственного лечения, проводится хирургическое удаление свищей.

Произвольное открытие свищей начинается на 10–25 день после хирургического вмешательства. В 10% случаев данное осложнение приводит к смерти пациентов.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что предотвратить формирование осложнений аппендицита можно своевременно обратившись за медицинской помощью, так как своевременная и правильная аппендэктомия способствует быстрейшему восстановлению больного.

Страница 41 из 67

Гнойники дугласова пространства связаны не только с воспалительными процессами в малом тазу, но и острыми воспалительными процессами в любом органе брюшной полости. Среди них на первом месте стоят деструктивные формы аппендицитов. Они встречаются по данным отдельных авторов: Г. Я. Иосетт - в 0,6- 0,2%, А. И. Столяренко - в 0,015-1,5% случаев. Нередко абсцессы cavum Douglasi могут быть вызваны скоплением в них жидкости при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным воспалением желчного пузыря и др. Экссудат, стекающий в полость малого таза, в зависимости от условий (характер экссудата, резистентность организма, вирулентность микробов и др.) либо рассасывается, либо нагнаивается. По мере накопления экссудата спаявшиеся петли кишечника всплывают над экссудатом и вместе с сальником отгораживают полость таза от общей брюшной полости. В некоторых случаях этот абсцесс занимает не только малый таз, но и может подниматься до лобка или до одной из подвздошных областей. Количество гноя при этом иногда бывает до 2 л.
Если после операции по поводу любого острого заболевания брюшной полости появляется новая вспышка в виде болей внизу живота, повышения температуры и лейкоцитоза в крови, поносов (тенезмы) и выделения слизи из прямой кишки, то надо думать об абсцессе в полости таза. При пальцевом исследовании обнаруживают зияние сфинктера, нависание стенки прямой кишки, болезненность и напряжение ее (инфильтрация).
Так диагностируют абсцесс дугласова пространства. Постепенно в центре инфильтрата на передней стенке кишки может появиться размягчение. В тех случаях, когда сформировавшийся гнойник находит себе выход через стенку прямой кишки и стенка в этом месте истончается, появляется новый симптом - слизистая оболочка прямой кишки над этим местом перестает смещаться. Пункцией участка с размягченным инфильтратом можно обнаружить гной. В некоторых случаях инфильтрат может занимать всю полость малого таза и распространяться в обе подвздошные области и быть даже над лобком, но затем он рассасывается без образования гнойника.
Игнорировав систематическое исследование больных с разлитым перитонитом per rectum, можно просмотреть абсцесс дугласова пространства и самопроизвольное вскрытие его в прямую кишку.
Больной К., 14 лет, поступил в больницу с явлениями разлитого перитонита через 24 часа после начала заболевания. Произведена операция под интубационным наркозом закисью азота с кислородом и листеноном.
В брюшной полости обнаружено большое количество густого желтоватого гноя с запахом кишечной палочки. Гной поступает в рану со всех сторон (снизу, справа и слева). Из малого таза выделилось много гноя. Большие фибринозные наложения на вздутых и отечных петлях кишечника. Червеобразный отросток гангренозно изменен, перфорирован. Аппендэктомия. Брюшная полость осушена тампонами. Через контрапертуру в правой подвздошной области в брюшную полость введен тампон и дренаж. Из срединного разреза дренированы верхний и нижний этажи брюшной полости. Введен пенициллин, стрептомицин, колимицин и мицерин в новокаиновом растворе. Эти же антибиотики вводились через дренажи после операции. Тампон удален через 5 дней после операции. Перитонеальные явления держались до 12-го дня после операции и резко обострились к 14-му дню. На 20-й день тазовый абсцесс самопроизвольно вскрылся через прямую кишку. Проведено лечение следующими антибиотиками: левомицетин, окситетрациклин, левомицетин, ауреомикаин и сигмамицин.
После самопроизвольного вскрытия абсцесса дугласова пространства наступило быстрое выздоровление.
Гистологически обнаружен флегмонозно-деструктивный аппендицит. Посев из брюшной полости дал рост грамотрицательных палочек, слабо чувствительных к стрептомицину и левомицетину.
Для правильной диагностики тазовых гнойников необходимо внимательно наблюдать за больными после операции и помнить о возможном образовании абсцесса дугласова пространства; при появлении признаков воспаления, необходимо производить частое исследование
прямой кишки. При обнаружении инфильтрата больному назначают клизмы из ромашки температуры 35, 40° 2- 3 раза в день, антибиотики. При обнаружении созревания абсцесса показано вскрытие гнойника через прямую кишку. Операция простая, но вместе с тем может повлечь за собой ряд осложнений: вскрытие мочевого пузыря и кровотечение. Для предупреждения этого осложнения необходимо перед операцией катетеризировать мочевой пузырь.

Рис. 15. Пункция тазового гнойника через прямую кишку (по Нидерле, Сибеку).
Выпустив мочу, больного укладывают в положение, как для операции по поводу геморроя. Производят местную анестезию.
Сфинктер легко растягивают двумя пальцами, так как он в это время расслаблен. После этого вводят ректальное зеркало и на участке тусклой инфильтрированной, нависающей слизистой прямой кишки толстой иглой производят пункцию (рис. 15). Иглу вводить нужно строго посредине; получив гной, следуя ходу иглы, скальпелем производят разрез стенки кишки. Глубину вкола скальпеля можно регулировать, обернув его полоской ваты и оставив нужную величину острия скальпеля. Когда появится гной, отверстие разреза можно расширить корнцангом. В это отверстие вводят дренажную трубку на 2-3 дня, что предупреждает преждевременное склеивание краев разреза.
Мы в своей практике наблюдали ошибочное вскрытие вместо гнойника мочевого пузыря.
Больной М., 35 лет, оперирован через 20 часов после перфорации язвы желудка. Произведено ушивание язвы. После операции на 5- 6-й день у больного появились частые позывы на низ, поносы, боли в прямой кишке. При исследовании прямой кишки пальцем обнаружили тазовый инфильтрат. Больному начали проводить противовоспалительную терапию: теплые клизмы из ромашки, грелки.
Через 4 дня его демонстрировали студентам как больного с абсцессом дугласова пространства. Больному был дан наркоз, сфинктер расширен, и без предварительной пункции рассечено место, которое давало явное зыбление. При рассечении выделилось большое количество желтоватой жидкости, которая оказалась мочой. Таким образом, ранее диагностированный инфильтрат под влиянием лечения рассосался, а при операции была вскрыта стенка переполненного перед операцией мочевого пузыря. Больной выздоровел.
О подобных осложнениях сообщает С. Б. Будзинская-Соколова (1938) и др. Кровотечение во время разреза возникает в результате повреждения сосудов. Для предупреждения этого осложнения необходимо рассекать стенку кишки строго посредине, так как в боковых отделах ее стенки проходят сосуды.
Опорожнение гнойника у женщин можно производить также через влагалище. Для этого после пункции нужно сделать заднюю кольпотомию. Чаще всего после опорожнения гнойника выздоровление наступает очень быстро. Если гнойник вовремя не вскрыть, то он может вскрыться самостоятельно в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь, нередко с образованием свища.
Приведем пример грубой диагностической ошибки при каудальном (тазовом) расположении воспаленного червеобразного отростка и тактических ошибок, допущенных врачами при лечении больной острым аппендицитом и его осложнениями (абсцесс дугласова пространства.)
Больная С., 31 год, поступила в больницу 8/XI 1962 г. с диагнозом «острый аппендицит» (?), «воспаление придатков матки (?)». Заболела 28 часов назад: боли в начале заболевания отмечались в эпигастральной области, затем локализовались в правой подвздошной области и над лобком. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Температура 39,2°, лейкоцитов 9400.
Дежурный врач для уточнения диагноза решил наблюдать больную. Утром ее осмотрел консультант-хирург. Определялась болезненность над лобком и в правой паховой области. При исследовании влагалища - нависание правого свода. Гинеколог отрицает заболевание матки и ее придатков. В дальнейшем в правой подвздошной области боли не отмечались, они определялись над лобком и в паховой области. 13/XI над лобком четко определяется болезненный инфильтрат. 14/XI диагностирован абсцесс дугласова пространства, подтвержденный пункцией. При разрезе выделилось 200 мл гноя. 15/ХI произведена задняя кольпотомия. 16/XI явная картина разлитого перитонита (прорыв гнойника в брюшную полость). Лапаротомия: матка и придатки изменены вторично. Гнойный экссудат с фибрином. Самоампутация у основания гангренозно измененного червеобразного отростка. В день операции больная умерла.
Ошибка хирургов заключалась в недооценке типичных для острого аппендицита анамнеза и быстрого ухудшения местных и общих явлений у больной. Исследование больной через прямую кишку было произведено только 14/XI, несмотря на длительное динамическое наблюдение больной. Консервативное лечение длилось 6 суток. Отмечается также ошибочная тактика при хирургическом вмешательстве по поводу острого аппендицита: передняя ректотомия, задняя кольпотомия, лапаротомия - аппендэктомия. Не всегда вскрытие тазового гнойника приводит к выздоровлению.
У больной В., 32 лет, вскрыт тазовый гнойник, возникший после операции по поводу деструктивного аппендицита. После разреза выделилось обильное количество гноя. Состояние больной улучшилось, а затем у больной снова появилась температура, прогрессировало истощение и, несмотря на активное лечение, наступила смерть.
На вскрытии найдена тяжелая тазовая флегмона, а в левой фаллопиевой трубе обнаружена мертвая аскарида, часть ее была внутри трубы, а часть - в тазу. Нужно полагать, что аскарида попала в таз через разрез, сделанный на прямой кишке для опорожнения гнойника. Предугадать подобный исход было невозможно.
Выше мы приводили описание случая неправильной тактики хирурга в связи с возникшим осложнением в виде абсцесса дугласова пространства. Приведем еще одно наблюдение, когда гинекологи отрицали необходимость хирургического лечения у больной.
Больная Л., 21 год, оперирована по поводу острого аппендицита. На 3-й день состояние больной ухудшилось: повысилась температура, появились боли внизу живота. Консультант-гинеколог поставил диагноз «периметрит» и рекомендовал консервативное лечение. Хирурги с ним согласились, хотя при пальцевом ректальном исследовании отмечали резкие боли и как будто-бы размягчение справа передней стенки прямой кишки. На 7-й день внезапно наступило резкое ухудшение состояния больной: боли в животе, рвота, сухой язык, тахикардия, выраженный симптом раздражения брюшины. Произведена лапаротомия. Общий разлитой перитонит. Смерть на 12-й день. На секции найден абсцесс дугласова пространства, остатки разорванной пиогенной оболочки.
Такое течение периметрита должно настораживать хирурга на образование абсцесса, и в этих случаях необходимо тщательно производить исследования.

Абсцессы дугласова пространства 1 встречаются чаще всего после операции по поводу деструктивного аппендицита.

Частота этого осложнения по данным разных авторов приве­дена в табл. 25.

Абсцессы дугласова пространства представляют собой отгра­ниченные скопления гноя, возникающие в самом низком участке брюшной полости: excavatio rectovesicalis у мужчин и excavatio rectouterina у женщин. Благодаря топографическим особенностям этой области и пластическим свойствам брюшины создаются бла­гоприятные условия для отграничения скопившегося здесь гноя от свободной брюшной полости. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость.

1 В анатомии термином «Дугласова пространство» обозначается excavatio retnouterina у женщин, в хирургии же часто этим термином не совсем точно называют также excavatio rectovesicalis у мужчин. (Ред.),

При наличии острого аппендицита гной из отростка может по­пасть в дугласово пространство различными путями:

Таблица 25

Частота абсцессов дугласова пространства по собственным и литературным данным

Год опуб-ли кования		Число наблюдений
	В. С. Маят п Е. М. Гиндин-
	финкинштейн
	С. Б. Будзинская-Соколова..
	Д. А. Арапов
	Г. Касумов
	Б. П. Абрамсон
	Б. М. Махмудбеков
	И. М. Перельман и X. В. Кей-
	А. В. Грннберг
	А. А. Покровская
	О. И. Елецкая
	3. И. Бесфамильная
	Собственные данные

при расположении червеобразного отростка в малом тазу и образовании вокруг него периаппендикулярного абсцесса гной непосредственно скапливается в углублении Дугласа;

при нормальном положении отростка в правой подвздошной ямке или даже выше ее гной может затекать сверху в малый таз;

нагноение может произойти вторично вследствие инфици­рования серозного эксудата или крови, скопившихся в малом тазу в послеоперационном периоде;

при обратном развитии разлитого гнойного перитонита не­редко остаются осумкованные гнойники в различных участках брюшной полости, в том числе и в дугласовом пространстве.

По нашим и литературным данным, время появления такого абсцесса колеблется между 5-25 днями после приступа острого аппендицита. Размеры гнойников различны: от небольших, содер­жащих 50-100 мл гноя, до огромных, достигающих уровня пупка и содержащих 500-600 мл гноя. Некоторые авторы (С. Б. Буд­зинская-Соколова, А. А. Покровская) различают еще подвздош-но-тазовые гнойники, которые в дальнейшем своем развитии мо­гут разобщаться, принимая форму песочных часов.

У взрослого мужчины расстояние от заднего прохода до дна прямокишечно-пузырной ямки составляет приблизительно 5- 6 см, а у женщин расстояние между входом во влагалище и дном дугласова пространства варьирует между 4,5-10,8 см (Вальдей-зер). Поэтому дно абсцесса доступно для исследования и опера­тивного вмешательства через прямую кишку,

Существует мнение, что возникновению абсцесса дугласова пространства после аппендэктомии может способствовать тампо­нада брюшной полости. Это мнение основано на том, что при за­шивании наглухо брюшной стенки абсцессы малого таза встре­чаются гораздо реже, чем при введении в брюшную полость там­понов. Скорее всего учащение процента этих гнойников после

тампонады может быть объяснено тем, что брюшную полость там­понируют у больных с наиболее тяжело протекающим деструк­тивным аппендицитом.

Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это ос­ложнение своевременно. При всяком негладком послеоперацион­ном течении, в особенности после удаления прободных или ган­гренозных отростков, необходимо систематически, а может быть и ежедневно производить пальцевое исследование per rectum (рис. 40) или per vaginam

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на на­рушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свиде­тельствующими о формирующемся гнойнике на дне малого таза. Наряду с этими симптомами, а иногда несколько позже, появ­ляются жалобы на частое мочеиспускание, затруднения при выде­лении мочи, иногда боли в конце акта мочеиспускания; изредка наблюдается задержка мочи. Частые и болезненные мочеиспуска­ния Н. И. Гуревич считает одним из ранних симптомов абсцесса дугласова пространства.

Диспептические явления, как правило, отсутствуют. Иногда от­мечаются нерезкие боли в животе над лобком, мало беспокоящие больного. Обычно живот не вздут, мягкий, безболезненный, кроме неширокой зоны над лобком, где определяется болезненность при пальпации. При хорошем отграничении гнойника симптомов раз­дражения брюшины не наблюдается. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, которое может быть вызвано парезом кишечника.

Температура тела при развитии гнойника в малом тазу всегда повышена, при этом возможны два варианта лихорадки. При од­ном из них после аппендэктомии температура падает до нормаль­ных цифр, а затем через неделю или позже вновь повышается. При другом варианте температура после операции вовсе не снижается и дальше достигает высокого уровня (38,5-39°). Следует отме­тить диагностическое значение измерений температуры в подмы­шечной впадине и в прямой кишке. Вместо обычной разницы тем­пературы в 0,2-0,5° при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1-1,4° (Маделунг).

Общее состояние больных остается удовлетворительным или иногда достигает средней тяжести. Пульс соответствует темпера­туре.

Изменения со стороны крови при абсцессе дугласова прост­ранства, как обычно, проявляются лейкоцитозом, сдвигом фор­мулы белой крови (обычно в умеренной степени) и ускоренной реакцией оседания эритроцитов.

При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается рас­слабление жома заднего прохода. На почве поражения n. pelvici падает тонус сфинктера, что ведет к его слабости и плохому удер­живанию кала и газов (В. Р. Брайцев). Иногда имеется даже зияние заднего прохода. Исследуя изо дня в день прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить нависание ее; при исследовании per vaginam - болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня ме­сто выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; слизистая кишки перестает смещаться. Проходит еще некоторое время, и в одном из участков инфиль­трата выявляется размягчение; исследующий палец иногда как бы проваливается в плотном образовании. Этот симптом и является сигналом к переходу от консервативного к оперативному лечению.

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не рекомендуется вследствие опасности прокола соседних кишечных петель. Она допустима лишь при яс­ных признаках нагноения непосредственно перед вмешательством, на операционном столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Как при всяком остром воспалительном процессе, образованию гнойника в малом тазу часто предшествует стадия инфильтрата. В этой стадии не исключается возможность соответственным лече­нием добиться рассасывания инфильтрата.

Вот один из таких примеров.

Больная Е., 23 лет, поступила в клинику 17/II 1957 г., через 4 дня от начала заболевания. Распознан острый аппендицит.

Во время операции обнаружен серозный эксудат в брюшной полости.

Выделен из сращений измененный червеобразный отросток. Аппенд-эктомия.

Первые 5 дней послеоперационный период протекал благополучно. Затем появились боли внизу живота. Температура повысилась до 38,7°. Мочеиспу­скание затруднено.

Через прямую кишку и влагалище отчетливо прощупывался воспалитель­ный инфильтрат.

Лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин), горячие клизмы, новокаиновая поясничная блокада. Выздоровление.

Консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства сводится к назначению постельного режима, антибиотиков и не­больших (50-75 мл) теплых клизм с температурой воды 38-40° (2 раза в день) или спиртовых и кальциевых клизм, а также го­рячих спринцеваний у женщин.

В тех случаях, когда уже имеется скопление жидкого гноя, надежды на успех консервативного лечения мало. Как только рас­познано скопление гноя в дугласовой ямке, не следует медлить с операцией.

Непосредственно перед операцией необходимо позаботиться об опорожнении катетером мочевого пузыря и об очистительной клизме. В настоящее время принято вскрывать гнойник дугла-сова пространства per rectum у мужчин и детей и через задний свод влагалища у женщин.

Положение больного на операционном столе, как для операции геморроя.

Техника операции состоит в следующем.

Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинк­тера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Некоторые хирурги реко­мендуют смазать ее 10% раствором новокаина. Еще раз пальцем ориенти­руются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпа­цией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной.

Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомен­дуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание крово­течения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану мед­ленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых бран-шей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фик­сируется одним швом к коже промежности. Некоторые хирурги (Э. Гразер, Вельборн и др.) считают введение дренажей не обязательным.

У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рас­сечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введе­ние дренажной трубки.

При вскрытии гнойников малого таза могут встретиться неко­торые осложнения (повреждение одной из кишечных петель, ра­нение мочевого пузыря).

Иногда бывает кровотечение из стенки прямой кишки. Чтобы уменьшить вероятность кровотечения, следует производить раз­рез строго по средней линии, где меньше кровеносных сосудов. Можно также воспользоваться гемостатической губкой. Леталь­ных исходов от этих кровотечений обычно не бывает.

Послеоперационный период после вскрытия абсцесса дугласо-вой ямки, как правило, проходит гладко. Температура через не­сколько дней падает до нормальных цифр, выделение гноя пре­кращается, и больные быстро поправляются.

После операции мы назначаем легкую диету, опий для задер­жки стула на время пребывания в прямой кишке дренажа, анти­биотики внутримышечно.

Преждевременное сближение краев раны ведет к задержке гноя и возобновлению прежних симптомов заболевания. В таких случаях достаточно тупым путем вновь расширить отверстие в стенке кишки, чтобы обеспечить опорожнение и дренирование гнойной полости и добиться полной ликвидации процесса.

Абсцессы дугласова пространства, оставленные без оператив­ного лечения, часто приводят к тяжелым осложнениям. Нечастым, но наиболее опасным из этих осложнений является прорыв гной­ника в свободную брюшную полость с неизбежным развитием разлитого перитонита. Нередко прорыв абсцесса происходит в со­седние полые органы и чаще всего в прямую кишку. Клинически такой прорыв характеризуется примесью значительного количе­ства гноя к калу, что большей частью ведет к самоизлечению. Более опасен прорыв гноя в мочевой пузырь, при этом появляется учащенное мочеиспускание и в моче обнаруживается значитель­ная примесь гноя. Прорыв гнойника в мочевой пузырь может при­вести к тяжелой восходящей инфекции мочевых путей.

В литературе описаны отдельные случаи прорыва гноя из дуг-ласова пространства во влагалище, в слепую кишку, а у детей - в область пупка. Уникальным является наблюдение Морисона. У его больной правая фаллопиева труба послужила дренажом, через которую произошла эвакуация гноя из дугласовой ямки в полость матки, и больная выздоровела.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необ­ходимо во время операции удаления отростка, особенно при ган­гренозных и прободных аппендицитах, надежно отграничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя тщательно осушить полость брюшины и особенно малый таз от скопившегося эксудата.

Легко и быстро удается досуха удалить эксудат или кровь из брюшной полости (особенно из малого таза) с помощью насоса. Осушение всех закоулков полости брюшины салфетками обычно бывает несовершенным и может явиться одной из причин возник­новения осумкованных гнойников.

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы

Ограниченные скопления гноя после операции по поводу ост­рого аппендицита встречаются, помимо илеоцекальной области, и в других местах брюшной полости: между кишечными петлями, в забрюшиниом и поддиафрагмальном пространстве.

В послевоенный период эти осложнения, по-видимому, стали встречаться редко. За последние годы на 5757 случаев острого аппендицита мы наблюдали лишь 2 больных, у которых после аппендэктомии развился межкишечный гнойник.

Больная И., 14 лет, 11/IV 1954 г. оперирована по поводу гангренозного аппендицита через 60 часов после начала заболевания. В брюшной полости был жидкий гной. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов с оставлением в брюшной полости трубочки для введения анти­биотиков.

Послеоперационный период в течение 2 недель протекал своеобразно. При удовлетворительном самочувствии больной и отсутствии жалоб появились резкие изменения в составе крови.

Анализ крови от 14/VI: лейкоцитов-18200, юных - 0,5%, палочко-ядерных-35%, сеггментоядерн^гх -52%, лимфоцитов-7%, моноцитов-5,5%; на следующий день - лейкоцитов - 20 200. Температура субфебрильная.

18/IV под наркозом раскрыта вся рана. В брюшной полости гноя нет. Оставлены тампоны. С 21/IV повязка стала промокать гноем с запахом ки­шечной палочки, в брюшной полости при мягкой брюшной стенке стал про­щупываться инфильтрат слева от средней линии и ниже пупка. Картина крови пришла к норме, температура субфебрильная, живот безболезненный; был самостоятельный стул.

С 26/IV появились боли в левой половине живота, учащение пульса, по­вышение температуры до 38,5°, ухудшение состава крови. Заподозрено нагное­ние инфильтрата.

28/IV повторная операция. Разрез в левой подвздошной области. Найден конгломерат из петель кишечника и сальника, который спаян с париетальной брюшиной в области крыла подвздошной кости рыхлыми спайками. Спайки осторожно разъединены пальцем, после чего в рану стал выделяться густой гной с запахом В. coli. Обнаружена полость 20 X 10 см. Введены тампоны. Дальнейшее- течение без осложнений. Выздоровление.

Из этой истории болезни видно, что воспалительный инфиль­трат, а в дальнейшем межкишечный абсцесс образовался в значи­тельном отдалении от илеоцекального угла.

Клиническая картина начальной фазы формирования межки­щечного гнойника обычно выражена не отчетливо. Общее состоя­ние больных в этой стадии страдает мало. О неблагополучии послеоперационного периода свидетельствуют продолжающаяся лихорадка и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево) при отсутствии признаков нагноения в самой ране. Вначале при пальпации живота определяется бо­лезненность неясной локализации. С течением времени она кон­центрируется в той или иной части брюшной полости (иногда вблизи от средней линии, иногда в окружности пупка и даже в ле­вой подвздошной области). Диспептические явления могут отсут­ствовать.

В связи с тем, что процесс развивается в глубине, вначале про­щупать ничего не удается. Постепенно воспалительный очаг, уве­личиваясь в размерах, достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфиль­трата. Изредка можно заметить выпячивание брюшной стенки. Обычно живот остается мягким, только вблизи абсцесса опреде­ляется некоторая резистентность. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отсутствует. В некоторых случаях удается опреде­лить на месте гнойника зыбление.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфиль­трата после аппендэктомии при удовлетворительном общем со­стоянии больного сперва заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, назначение антибиотиков и проведение физио­терапевтического лечения приводят иногда к рассасыванию ин­фильтрата. При ухудшении же общего состояния пациента и по­явлении симптомов прогрессирующей интоксикации возникает угроза распространения процесса на всю брюшину, что заставляет решиться на операцию.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико-лабораторных данных возникает подозрение на образова­ние гнойного очага, то также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отно­шения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаялся с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости.

Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мы­шечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцес­са и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования ее пальцем, если необхо­димо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводятся тампоны.

Иногда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спая-ния гнойника с брюшиной. Тогда вскрывается брюшная полость, вокруг инфильтрата вводятся отграничивающие тампоны и произ­водится вскрытие гнойника.

Гной может иногда оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ре-троцекальной позиции отростка и образовании периаппендикуляр-ного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и также перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абс­цессов можно объяснить распространением инфекции из воспален­ного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

Самыми характерными признаками забрюшинного гнойника, помимо лихорадочного симптомокомплекса, является болезнен­ность по ходу гребешка подвздошной кости и в пояснице, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшииных гнойников осуществляется разрезом Пи-рогова или косым поясничным разрезом.

Более трудными для распознавания и лечения являются гной­ники поддиафрагмальной области. Обычно, они располагаются ин-траперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно.

По статистике К.П. Сапожкова, В. Керте и др., поддиафраг-мальньге абсцессы аппендикулярного происхождения составляют половину всех встречающихся гнойников субдиафрагмального пространства. Частота этих абсцессов по отношению к числу боль­ных острым аппендицитом невелика. Е. Зонненбург отметил их в 1,5% случаев, А. В. Гринберг - в 1%, Б. П. Абрамсон - в 0,2%, Г. Касумов - в 0,05%. За послевоенный период мы не отметили ни одного случая поддиафрагмального абсцесса в связи с острым аппендицитом.

Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области, может служить источником образования гнойника. При нормальном распо­ложении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки. В случае появ­ления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной может распро­страниться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя между печенью и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего в верхний отдел брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасы­вающему действию диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса затруднительна, особенно при малых его размерах и начальных формах. Под-диафрагмальный гнойник после удаления червеобразного отро­стка развивается исподволь. Далеко не всегда он распростра­няется на всю правую половину поддиафрагмального простран­ства, занимая только часть его то ближе кпереди, то кзади или к центру купола печени.

Обычно после некоторого светлого промежутка через различ­ные сроки от момента операции вновь возникают симптомы гной­ного очага неясной локализации. Боли ощущаются не то в ниж­нем отделе грудной клетки справа, не то в верхнем квадранте

живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. На последний симптом впервые указал А. А. Троянов. Затем боли сосредоточи­ваются в правом подреберье, особенно при глубоких вдохах, не­редко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выра­женных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Это существенные симптомы и их надо уметь рано подметить. В далеко зашедших случаях уже при осмотре определяется выпячивание правого «бока» (В. Ф. Войно-Ясенецкий). А. П. Яновская считает одним из ранних признаков поддиафрагмального абсцесса боли при глотании. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки.

Живот остается мягким, редко определяется легкое напряже­ние в области правого подреберья. Печень оттесняется вниз эксу­датом, поэтому часто выступает из-под реберного края, но обычно неболезненна. Желтухи не бывает. В редких случаях возникает тошнота, еще реже рвота или икота. Н. И. Гуревич придает боль­шое диагностическое значение симптому Крюкова - болезненно­сти при надавливании на область нижних межреберий, что он считает ранним и почти постоянным признаком.

При исследовании грудной клетки определяется притупление в задненижнем ее отделе справа с ослаблением там дыхания и голосового дрожания. Характерно повышение верхней границы печеночной тупости в виде выпуклой кверху дуги. В некоторых случаях поддиафрагмальные гнойники содержат газ - продукт жизнедеятельности гнилостных микробов. Тогда при перкуссии получаются три зоны: нормальный легочный звук переходит на уровне абсцесса в более или менее высокий тимпанит, а затем снова появляется печеночная тупость.

Поддиафрагмальный гнойник - тяжелое заболевание; темпе­ратура при нем высокая, ремиттирующая, часто с ознобами и обильным потоотделением. Имеются изменения крови, соответ­ствующие острому гнойному процессу.

Для распознавания поддиафрагмального нарыва большим подспорьем служит рентгенологический метод исследования. При просвечивании грудной клетки довольно рано выявляется высо­кое стояние диафрагмы, ограничение ее движений или полная ее неподвижность. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой - почти патогномоничный признак субдиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует про­изводить под местным обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При вы­боре места для пункции надо руководствоваться данными перкус­сии грудной клетки, наиболее выраженной болезненностью при надавливании на межреберные промежутки и данными рентгено­логического исследования. Большей частью это место располо-

жено го передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого и десятого межреберий.

Нередко пункцию приходится многократно повторять, прежде чем удастся получить гной. При правильном положении иглы в поддиафрагмальном пространстве она опускается при вдохе и поднимается при выдохе. Рекомендуется направлять иглу тем ниже, чем выше место пункции. Если игла проходит через плев­ральную полость, то нередко получается двуслойный эксудат: близко от поверхности насасывается из полости плевры прозрач­ный эксудат (сочувственный плеврит), а из глубины поддиафра-гмального абсцесса - гной.

При несвоевременном оперативном лечении гной из-под диа­фрагмы может прорваться в свободную полость брюшины, в по­лость плевры, наружу через межреберные промежутки и даже в редких случаях проложить путь в бронхиальное дерево.

Для опорожнения поддиафрагмального пространства суще­ствует два подхода: чрезплевральный и внеплевральный.

При первом методе на месте получения гноя под местной анестезией или общим обезболиванием производится резекция двух ребер (VIII и IX или IX и X) на протяжении не менее 8-10 см. Рана широко раздвигается мощным расширителем. В результате открывается широкий доступ в грудную полость. При заращении синуса или обнаружении гноя в плевральной полости опера­цию рекомендуют выполнять одномоментно. Если спаивания плевральных листков нет, то в целях предохранения плевральной полости от инфицирова­ния рекомендуют пришить реберную плевру и все ткани реберного ложа к диафрагме в области предполагаемого ее разреза. Линия швов должна по возможности герметично отделить плевральную полость.

Лучше все-таки операцию разделить на два этапа: в первый сеанс огра­ничиться подшиванием диафрагмы и введением тампонов; второй этап опе­рации, состоящий в рассечении диафрагмы и дренировании поддиафрагмаль-ного пространства, можно выполнить через несколько дней после образова­ния плевральных сращений и устранения опасности тотальной эмпиемы плевры.

Внеплевральные доступы к поддиафрагмальному простран­ству имеют несомненные преимущества перед внутриплевраль-ными. Опорожнение поддиафрагмадьных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опас­ность гнойного плеврита и не оставляет тяжелых плевральных сращений. Поэтому при малейшей возможности следует пользо­ваться внеплевральными способами оперативного лечения гной­ников поддиафрагмального пространства 1 . Для операции можно рекомендовать доступ А. В. Мельникова.Поддиафрагмалъные гнойники относятся к тяжелым осложне­ниям острого аппендицита, дававшим до применения антибиоти­ков высокую летальность (до 30-40%). В настоящее время это опасное осложнение встречается редко и излечивается гораздо лучше, чем прежде.

1 См, Краткий курс оперативной хирургии под ред. В. Н. Шевкуненко и А, Н. Максименкова. Л., 1951, стр, 403-404.

ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ

Острый разлитой перитонит еще остается самым грозным ос­ложнением острого аппендицита. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов раз­личной этиологии.

В числе причин летальности от острого воспаления червеоб­разного отростка разлитой гнойный перитонит играет ведущую роль.

Яркая клиническая картина острого перитонита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна.

Ниже будут рассмотрены перитониты не пробные, а возникаю­щие после удаления источника инфекции - воспаленного черве­образного отростка. Перитонит, развивающийся в послеопера­ционном периоде, не дает такой бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запазды­вают. Как при всех послеоперационных осложнениях, хирург не­редко медлит с повторной операцией, надеясь, что имеющиеся у больного неприятные симптомы (боль в животе, рвота, неот-хождение газов и др.) носят временный характер и отражают только тяжелое, но не угрожающее жизни послеоперационное течение. Задача состоит в том, чтобы распознать после­операционный перитонит в его ранней стадии.

В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза. У старых авторов, производивших при остром аппендиците поздние операции при легко распознаваемых, но уже запущенных перитонитах, леталь­ность была очень высокой: у М. М. Ростовцева - 80%, Тренде-ленбурга - 64% и т. п.

Таблица 26

Летальность от перитонита при различных сроках аппендэктомии

Значение срока операции при аппендикулярных перитонитах наглядно видно из данных М. П. Жакова, который изучил 73 слу­чая острого аппендицита, осложнившегося перитонитом (табл. 26).

Таким образом, промедление с оперативным вмешательством ведет к прогрессивному увеличению летальности.

В клинической картине перитонита самым постоянным яв­ляется симптом боли. В отличие от резко выраженной боли при перфорации отростка боль при послеоперационном перитоните на первых порах не столь интенсивна, но отличается постоянством и склонностью к постепенному нарастанию. Начавшись в правой подвздошной области, она с течением времени переходит на весь низ живота и другие участки брюшной полости. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирурга. Самостоятельность этих болей, усиление их даже при легком надавливании на брюшную стенку и, наконец, их непрерывность - вот те три признака, ко­торыми по Нотнагелю (Nothnagel) отличается боль при перито­ните. Некоторые больные жалуются не на боль, а на чувство рас-пирания живота. Только в очень тяжелых случаях септического перитонита при резко выраженной интоксикации боли могут от­сутствовать. Почти всегда встречаются рвота, тошнота и реже отрыжка. Рвоты имеют характер многократных, упорных, не при­носящих облегчения больному.

При разлитом воспалении брюшины нередко наблюдается му­чительная икота.

Функция кишечника сильно страдает. Вначале после очисти­тельной клизмы бывает стул, но в дальнейшем наступает паралич кишечника, прекращается отхождение газов и кала. Падает су­точный диурез. Изменение его может служить простым и обще­доступным показателем течения перитонита.

Уже в начальной стадии разлитого перитонита внешний вид больного меняется: лицо делается бледным и далее приобретает сероватый оттенок, в разгаре болезни черты лица заостряются, глаза западают. Больной лежит на спине, избегает движений.

На протяжении всего заболевания сохраняется сознание. В тяжелых случаях больной сонлив, адинамичен, говорит не­охотно и слабым голосом, в терминальных стадиях наблюдается эйфория. Язык обложен, вначале суховат, а затем делается су­хим и жестким, как щетка. Степень сухости или влажности языка также являются одним из клинических показателей тяжести вос­палительного процесса.

Пульс является весьма чувствительным показателем развития перитонита в послеоперационном периоде. Имеет значение даже небольшое на первых порах учащение пульса (на 10-15 ударов в минуту). При полном развитии клинической картины перито­нита падает кровяное давление, пульс учащается до 120 ударов в минуту и больше, становится малым и легко сжимаемым. Ха­рактерным для разлитого гнойного перитонита является расхож­дение между пульсом и температурой. При нормальной или уме­ренно повышенной температуре пульс частый и малый, что расце­нивается как неблагоприятный прогностический симптом.

Живот вначале имев нормальную конфигурацию, затем вздувается, слабо участвует в дыхании. При легкой перкуссии на основании локализации максимальной болезненности часто удается довольно точно установить исходный пункт перитонита. Одновременно перкуссия дает возможность установить наличие эскудата в отлогих местах живота. Обычно наибольшая перкутор­ная болезненность выражена в нижней половине живота, где находится источник перитонита.

Весьма важным признаком перитонита является большая или меньшая ригидность брюшных мышц. Для раннего выявления этого симптома требуется правильная техника пальпации.

Необходимо обнажить весь живот и часть грудной клетки. Вся кисть плашмя кладется на живот. Кончиками вытянутых пальцев хирург нежно надавливает на брюшную стенку. При этом можно уловить даже незначи­тельное напряжение мышц. После этого можно несколько усилить и углубить пальпацию. Грубое исследование может только ввести врача в заблуждение.

По мере развития воспалительного процесса брюшины на­пряжение брюшной стенки несколько ослабевает, живот взду­вается вследствие наступления паралитической непроходимости кишечника. Кишечная перистальтика совершенно прекращается. При выслушивании стетоскопом не удается определить ника­ких кишечных шумов.

При далеко зашедшем перитоните живот так сильно разду­вается, а брюшная стенка так растягивается (живот «как бара­бан»), что не остается сомнения в наличии у больного сопут­ствующей тяжелой динамической непроходимости, и такое со­стояние свидетельствует о печальном прогнозе заболевания.

Специфичным для перитонита является симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный про­цесс париетальной брюшины.

Пальцевое исследование per rectum является обязательным приемом, с помощью которого можно определить чувствитель­ные места брюшины или нависание передней стенки прямой кишки, что указывает на скопление эксудата в малом тазу.

В подавляющем большинстве случаев температура с самого начала заболевания бывает повышенной и нередко достигает 38,5-39°, но чаще держится на субфебрильных цифрах. Чем тя­желее протекает перитонит, тем ниже температура. Ничего ха­рактерного температурная кривая при перитоните не представ­ляет. Падение температуры ниже нормы наблюдается в терми­нальной стадии перитонита. Ознобы бывают не так часто.

Большим диагностическим подспорьем служат анализы крови. Для распознавания послеоперационного перитонита и оценки его течения имеют значение не однократные, а много­кратные (иногда даже 2 раза в сутки) исследования. Необхо­димо подчеркнуть всю важность динамического наблюдения за составом крови. Высокий лейкоцитоз (до 30000-35000) и сдвиг формулы белой крови влево бывают постоянными спутниками разлитого перитонита. Однако при тяжело протекающих пери­тонитах все же иногда встречается нормальное число лейкоци­тов при измененной формуле белой крови.

При анализе мочи часто находят немного белка и ряд пато­логических элементов (лейкоциты, эритроциты, цилиндры).

За послевоенный период на 5757 операций по поводу острого аппендицита в 11 случаях (0,19%) имелся разлитой гнойный перитонит. Из указанных 11 больных 5 были доставлены через 2-5 дней от начала заболевания и имели разлитой перитонит в момент поступления в клинику, у6 - он развился в послеопе­рационном периоде. Из последней группы 4 больных выздоро­вели и 2 - погибли. Таким образом, из числа больных, опериро­ванных по поводу острого аппендицита, умерло от перитонита 0,03%

Источником перитонита после аппендэктомии нередко бывает несостоятельность культи червеобразного отростка.

Лечебные мероприятия при перитоните предусматривают: 1) устранение источника перитонита, 2) обеспечение широкого и беспрепятственного оттока гноя из брюшной полости, 3) ос­лабление и подавление жизнедеятельности микроорганизмов, 4) дезинтоксикация, 5) создание наиболее благоприятных усло­вий для мобилизации защитных реакций и поднятия иммунобио­логических сил организма.

В комплексе лечебных мероприятий на первый план высту­пает хирургическое вмешательство. Как только поставлен диаг­ноз разлитого перитонита, необходимо произвести лапаротомию я удалить воспаленный червеобразный отросток. При развитии перитонита после аппендэктомии необходимо предпринять рела-паротомию. Чем раньше устранена причина пе­ритонита и начато лечение больного, тем больше шансов на благополучный исход.

В зависимости от особенностей случая операцию можно про­изводить под местным или общим обезболиванием. Однако предпочтительнее общее обезболивание.

При развитии разлитого перитонита в послеоперационном периоде необходимо возможно более раннее раскрытие раны в правой подвздошной области и наложение контрапертуры в левой подвздошной области. Дренирование брюшной полости с помощью многих разрезов нецелесообразно.

У женщин можно иногда прибегнуть к добавочному дрени­рованию брюшной полости через задний свод влагалища.

Необходимо тщательно осушить брюшную полость от эксу­дата электроотсосом, а при его отсутствии - тампонами. В раны вводят несколько тампонов и резиновые трубочки для постоян­ного поступления антибиотиков. К концу операции в брюшную полость вводится до 1 млн. единиц стрептомицина и до 500000 единиц пенициллина. Раны суживают редкими швами.

Мы давно отказались от оставления в брюшной полости тол­стых резиновых трубок для введения антибиотиков, считая их малоэффективными для оттока гноя и слишком грубыми и трав­матичными. Лучше пользоваться тонкими, мягкими трубочками. Ежедневно через них вводят по 1-2 раза до 1 -1,5 млн. единиц смеси пенициллина и стрептомицина. Кроме того, антибиотики вводятся внутримышечно.

Принимая во внимание, что при разлитых перитонитах на почве острого аппендицита в эксудате часто встречаются мик­робные ассоциации, следует считать более целесообразным при­менение смеси антибиотиков. В настоящее время накопилось достаточно наблюдений, свидетельствующих о высокой терапев­тической ценности совместного применения пенициллина и стрептомицина.

В нашей клинике за последние годы закончены экспериментальные ра­боты по изучению роли новых антибиотиков в профилактике и лечении раз­литых перитонитов. Полученные данные показывают, что левомицетнн, био­мицин и синтомицин, введенные крысам внутри брюшинно, обладают сильным антибактериальным действием, причем результаты лечения тем лучше, чем короче промежуток времени от загрязнения брюшной полости до введения антибиотиков. 6. С. Илларионова в своих экспериментах па животных дока­зала, что биомицин при введении его через рот уже через час после приема обнаруживается в перитонеальиой жидкости, угнетая жизнедеятельность па­тогенных микроорганизмов. Биомицин, принятый per os, повышает выживае­мость животных с экспериментальным перитонитом.

Клинических наблюдений над действием перечисленных выше антибиоти­ков пока что немного, но они весьма поучительны и заставляют думать, что внедрение новых антибактериальных средств значительно улучшит результаты лечения перитонитов. Кроме того, прием биомицина per os является хорошим средством профилактики перитонита при операциях на желудочно-кишечном тракте, так как этот препарат резко угнетает микрофлору кишечника и де­лает менее опасным случайное загрязнение брюшной полости.

Для успешного лечения перитонита требуется и ряд других мероприятий. В борьбе с интоксикацией мы, как и многие другие хирурги (А. В. Гуляев, П. Л. Сельцовский, Ю. А. Ратнер), при­даем важное значение длительным капельным внутривенным вливаниям физиологического раствора, 5% глюкозы, кровеза­менителей, аминокровина и др. (до 2-3 л жидкости в сутки).

При улучшении общего состояния и необходимости продол­жать вливание жидкостей игла от капельного аппарата перено­сится в подкожную клетчатку бедра.

Большую пользу приносят многократные переливания малых или средних доз крови, которая при перитоните является хоро­шим стимулирующим и дезинтоксикационным средством. Сле­дует обратить внимание на парентеральное питание больного.

В первые дни после операции нет основания отказываться от достаточных доз морфина или пантопона для борьбы с болями и в целях улучшения сна.

В послеоперационном периоде продолжающаяся рвота и па­рез кишечника мучительны для больного. Лучшим средством против рвоты является постоянный дренаж желудка тонким зон­дом через нос, который легко проводится после смазывания носа и носоглотки 2% раствором дикаина.

Если почему-либо больной плохо переносит постоянное пре­бывание зонда в желудке или отказывается от него, то необхо­димо промывать желудок толстым зондом по крайней мере 2 раза в сутки.

Для борьбы с парезом кишечника показано назначение газо­отводной трубки, сифонной или простой гипертонической или спиртовой клизмы, внутривенное введение 10% хлористого нат­рия до 50-75 мл pro dosi, подкожные инъекции физостигмина.

Больные с разлитым перитонитом нуждаются в постоянном контроле за деятельностью сердца и легких. Лучшими сердеч­ными средствами остаются камфарное масло и кофеин.

По прошествии самого острого периода заболевания, когда уже нет мучительных рвот и когда удален из желудка постоян­ный дренаж, больной должен получать малообъемистую, но, по возможности, высококалорийную диету, богатую витаминами.

Очень важен общий уход за больным. Больной помещается па подголовнике в полусидячем положении с согнутыми коле­нями на подложенных валиках. В клинике имени С. И. Спасо­кукоцкого после операции по поводу перитонита кровати при­дают наклонное положение с приподнятым головным концом (А. В. Гуляев). И то и другое положение способствует стеканию эксудата в малый таз, где всасываемость брюшины меньше.

Общий уход предполагает также принятие профилактических мер против паротита (гигиена ротовой полости), пролежней (по­вороты тела, растирание спины камфарным спиртом), пневмо­нии (дыхательная гимнастика).

Только энергичным проведением всех мероприятий комплекс­ной терапии можно добиться значительного снижения леталь­ности от разлитого гнойного перитонита, остающегося и по сей день самым опасным осложнением острого аппендицита.

Тесты по теме «Острый аппендицит».

1. Для острого аппендицита не характерен симптом:

1) Ровзинга

2) Воскресенского

4) Образцова

5) Бартомье-Михельсона

2.Специфическим для острого аппендицита является симптом.

1) Кохера-Волковича

2) Ровзинга

3) Ситковского

4) все три симптома

5) ни один из них

3. К перитонеальным при остром аппендиците относят симптомы;

1) Воскресенского (симптом рубашки)

2) Щеткина-Блюмберга

3) Раздольского

4) все названные симптомы

5) ни один из них

4. Острый аппендицит следует дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:

1) гломерулонефрита

2) острого панкреатита

3) острого аднексита.

4) острого гастроэнтерита

5) правосторонней почечной коликой

5. Клинически острый аппендицит может быть принят за:

1) сальпингит

2) острый холецистит

3) дивертикул Меккеля

4) внематочную беременность

5) любую из этих видов патологию

6. Неверным для острого аппендицита является утверждение, что;

1) ригидность брюшной стенки может отсутствовать при ретроцекальном расположении отростка

2) ригидности может не быть при тазовом расположении

3) рвота всегда предшествует боли

4) боль может начинаться в области пупка

5) боль чаще начинается с эпигастралъной области

7. Первично-гангреноэный аппендицит чаше всего встречается у;

2) тяжелых больных

4) женщин

5) пожилых больных

8. Острый аппендицит у детей отличается от такого у взрослых всем, кроме:

1) схваткообразного характера боли, поноса, многократной рвоты

2) быстрого развитие разлитого перитонита

3) высокой температуры

4) выраженной интоксикации

5) резкого напряжения мышц в правой подвздошной области

9. При остром аппендиците у лиц пожилого возраста целесообразно применение:

1) эндотрахеального наркоза

2) внутривенного наркоза

3) местной анестезии

4) преидуральной анестезии

5) спиномозговой анестезии

10. Для перфоративного аппендицита характерно:

1) симптом Раздольского

2) нарастание клинической картины перитонита

3) внезапное усиление болей в животе

5) все перечисленное

11.Решающим в дифференциальной диагностике острого аппендицита с нарушенной внематочной беременностью является;

1) симптом Koxepa-Волковича

2) симптом Промптова

3) гол овокружение и обмороки

4) симптом Бартомье-Михельсона

5) пункция заднего свода влагалища

12.Для диагностики острого аппендицита не применяют:

1) пальпацию брюшной стенки

2) клинический анализ крови

3) пальцевое ректальное исследование

4) ирригоскопию

5) влагалищное исследование

13.Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:

1) аппендикулярный инфильтрат

2) инфаркт миокарда

3) вторая половина беременности

4) геморрагический диатез

5) разлитой перитонит

14.Оптимальная длина кожного разреза при аппендэктоми у взрослого человека составляет:

15.При разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения, применяются:

1) срединная лапаротомия

2) аппендэктомия

3) промываний брюшной полости

4) дренирование брюшной полости

5) все перечисленное

16.Промывание брюшной полости показано при:

1) установленном диагнозе аппендикулярного инфильтрата

2) периаппендикулярном абсцессе

3) гангренозном аппендиците и местном отграниченном перитоните

4) воспалении лимфоузлов брыжейки тонкой кишки

5) разлитом перитоните

17.Оставление тампонов в брюшной полости после аппендэктомии показано при;

1) неостановленном капиллярном кровотечении

2) гангренозно-перфоративном аппендиците

3) местном перитоните

4) разлитом перитоните

5) всех этих состояниях

18.Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме:

1) аппендикулярного инфильтрата

2) парааппендикулярного абсцесса

3) местного перитонита

4) разлитого перитонита

5) воспаления дивертикула Меккеля

19.Для диагностики острого аппендицита используются методы:

1) лапароскопия

2) клинический.анализ крови

3) ректальное исследование

4) термография

5) все перечисленное верно

20.Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом нужно учитывать все, кроме;

1) данных аускультации органов дыхания

2) данных лапароскопии

3) данных рентгеноскопии органов грудной клетки

4) количества лейкоцитов крови

5) данных термографии

21.При остром флегмонозном аппендиците не наблюдается симптом:

1)симптом Щеткина-Блюмберга

2) Бартомье-Михельсона

3) Кохера-Волковича

4) Георгиевского-Мюсси

5) Крымова

22.При разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения показано;

1) аппендэктомия и санация брюшной полости

2) коррекция водно-электролитных нарушений

3) антибактериальная терапия

4) полное парэнтеральное питание 1-2 суток после операции

5) все перечисленное верно

23.К начальной фазе перитонита относятся все перечисленные симптомы кроме:

1) болезненности тазовой брюшины при ректальном исследовании

2) тахикардии

3) резких электролитных сдвигов

5) тенденции к нарастанию лейкоцитоза

24.Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме:

1) вздутия живота

2) обезвоживание

3) исчезновение кишечных шумов

4) рипопротеинемии

5)усиленной перистальтики

25.Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми при знаками, кроме:

1) гектической температуры

2) боли в глубине таза и тенезмов

3) ограничение подвижности диафрагмы

4) нависание стенок влагалища или передней стенки прямой кишки

5) болезненности при ректальном исследовании

26.Экстренная аппендэктомия не показана при:

1) остром катаральном аппендиците

2) остром аппендиците во второй половине беременности

3) первом приступе острого аппендицита

4) неустановленной причине болей в правой подвздошной области у пожилых людей

5) остром аппендиците у грудных детей

27.Симптомами аппевдикулярного инфильтрата являются все, кроме:

1) субфебрилькой температуры

2) симптома Ров чинга

3) профузных поносов

4) лейкоцитоза

5) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области

28.Для гангренозной формы аппендицита не характерно:

1. 
   доскообразный живот

+2) усиление болей в правой подвздошной области

3) уменьшение болевых ощущений в правой подвздошной области

4) тахикардия

5) симптом Щеткина-Блюмберга

29.Важнейшим в диагностике абсцесса Дугласова пространства является:

1) ректоромакоскопия

2) лапароскопия

3) перкуссия и аускультация живота

4) пальцевое исследование прямой кишки

5) рентгеноскопия брюшной полости

30.Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

1. 
   с серозного покрова червеобразного отростка

+2) со слизистой червеобразного отростка

3) с мышечного слоя червеобразного отростка

4) с купола слепой кишки

5) с терминального отдела тонкой кишки

31.После аппендэктсмии при остром катаральном аппендиците назначают:

1) антибиотики

2) анальгетики

3) сульфаниламиды

4) слабительные

5) все перечисленные

32.Наиболее рациональным методом обработки культи аппендикса у взрослых является,

1) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи

2) перевязка лавсановой лигатурой с погружением культи

3) погружение неперевяэанной культи

4) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи

5)перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи

33.Дивертикул Меккеля локализуется на:

1) тощей кишке

2) подвздошной кишке

3) восходящем отделе ободочной кишки

4) слепой кишке

5) сигмовидной кишке

34.Для острого аппендицита с червеобразным отростком в малом тазу характерно:

1) наличие болезненности в левой подвздошной области

2) примесь крови в каловых массах

3) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании;

4) отсутствие температурной реакции

5) положительный симптом Пастернацкого

35.При лечении аппендикулярного инфильтрата не применяют:

1) физиотерапевтического лечения

2) антибиотиков

3)стационарного лечения

4) наркотических средств

36.Противопоказанием к аппендэктомии является:

1) инфаркт миокарда

2) беременность 30-40 недель

3) непереносимость новокаина

4) аппендикулярный инфильтрат

5) нарушение свертываемости крови

37.При типичной картине острого аппендицита операционным доступом является:

1. 
   нижне-срединая дапаротомия

+2) разрез по Волковичу-Дьяконову

3) параректальный

4) трансректальный

5) поперечный разрез

38.В лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения основное значение имеет:

1) устранение источника перитонита

2) антибактериальная терапия

3) коррекция водно-электролитных нарушений

4) санация брюшной полости

5) все перечисленное верно

39.Основной симптом позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса;

1) Щеткина-Влюмберга

2) Ровзинга

3) резкая болезненность при ректальном исследовании

5) Крымова

40.Симптомами позволяющими заподозрить болезнь Крона являются:

1) боли в правой подвздошной области

3) лихорадка

4) все перечисленное верно

5) все перечисленное неверно

41.При аппендиците осложненном разлитым перитонитом используют доступ:

1) трансректальный

2) параректальный

3) средне-срединный

4) нижне-срединный

5) Волковича-Дьяконова

42.Наиболее часто острым аппендицитом болеют в возрасте:

1) до 10 лет

2) от 10 до 20 лет

3) от 21 до 40 лет

4) от 40 до 60 лет

5) старше 60 лет

43.Острый аппендицит обычно начинается:

1) с тошноты и рвоты

2) с дизурических явлений

3) с поноса

4) с появлением боли в животе

5) с запора

44.Брюшную полость после операции надо дренировать:

1) при ре ктоцек альном аппендиците

2) при флегмонозном аппендиците

3) при катаральном аппендиците

4) при аппендикулярном абсцессе

5) при аппендикулярном инфильтрате

45.Наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита:

1. 
   аппендикулярный инфильтрат

+2) пилефлебит

3) аппендикулярный абсцесс

4) абсцесс Дугласова пространства

5) разлитой перитонит

46.Наиболее важный симптом острого аппендицита:

1) Си тко вскоре

1. 
   Щеткина-Блюмберра

+3) напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области

4) Бартомье-Михельсона

1. 
   симптом Крымова

47. При проведений дифференциального диагноза между острым аппендицитом и прикрытой прободной язвой 12-перстной кишки необходимо применять следующие методы обследования:

А) гастродуоденоскопия; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) УБИ брюшной полости; г) лапароскопия; д) ирриго-скопия; Выберите правильное сочетание ответов.

5) все ответы правильные.

48. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих

Форм острого аппендицита:

1) катаральной

2) флегмонозной

3) первичной гангренозной

4) гангренозной с переходом невротического процесса на брыжейку отростка

5) адпендикулярном инаильтрате

49. При проведений дифференциального диагноза у больной 26 лет между острым аппендицитом и внематочной беременностью следует принимать во внимание следующие моменты: а) жалобы и данные анамнеза; б) показатели гемоглобина;

В) результаты пункции заднего свода влагалища; г) наличие симптома Кулленкампфа; д) результаты влагалищного и ректального исследований;

Выберите комбинацию ответов:

3) а,б,в,г.

4) а,б,в,д.

5) все ответы правильные

50. Больной 41 года, шесть суток назад прооперирован по поводу гагренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным и больной через 6 часов от начала появления болей повторно оперирован. На операции было выявлено, что на расстоянии 3,0 м. от связки трейца тонкая кишка деформирована по типу «двухстволки» проксимальные отделы живота раздуты, содержат жидкость и газ, дистальнее – в спавшимся состоянии. Какой объём оперативного вмешательства необходимо выполнить? а) рассечение спаек; б) интестинопликацияпо по Чайлдс-Филлипсу; в) интестинопликацияпо по ноблю; г) обходной энтнроэнтероанастомоз; д) назоинтестинальная интубация. Выберите правильную комбинацию ответов.

51. У больного аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки абсцедирования инфильтрат. Каким способом в современных условиях наиболее эффективно дренировать гнойник?

1) вскрыть абсцесс доступом в правой подвздошной области, тампонада и дренирование полости абсцесса, аппендэктомию произ­водить не следует

2) произвести аппендэктомию из доступа в правой подвздош­ной области и установить микроирризатор в брюшную полость для инфузии антибиотиков

3) лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной по­лости

4) дренировать абсцесс под контролем УЗИ

5) вскрыть абсцесс через задний свод влагалища

52. У больного, оперированного по поводу перфоратиного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы. При ренгеноскопии имеется выпот в правом плевральном синусе. Высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. При ультразвукавом исследовании в поддиафрагмальном пространстве выявлено объёмное образование содержащие жидкость. Какое заболевание следует заподозрить?

1) правосторонняя пневмония

2) поддиафрагмальный абсцесс

3) острый холецистит

4) острый панкреатит

5) перитонит правых отделов живота.

53. Больная 56 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через 72 часа от момента заболевания. На операции в правой подвздошной ямке имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкого кишечника и большого сальника. Хирург попытался разделить конгломерат, но червеобразный отросток не нашёл. Ваша дальнейшая тактика?

1) продолжить разделение тупым и острым путем воспали­тельного инфильтрата, произвести аппендэктомию

2) установить дренаж в малый таз, аппендэктомию не про­изводить, ушить операционную рану наглухо

3) ограничиться диагностической лапаротомией

4) произвести резекцию слепой кишки с отростком, и припаян­ными петлями тонкой кишки

5) ввести в брюшную полость через рану отграничивающие тампоны и микроирригатор для инфузии антибиотиков, аппендэктомия в плановом порядке через 4-6 месяцев.

Дугласовым пространством называют углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и кишечной поверхностью матки (у женщин) либо мочевым пузырем (у мужчин). Абсцесс дугласова пространства представляет собой инкапсулированный гнойный очаг, который развивается в острой или хронической форме. Патология встречается в 1–3% случаев хирургической, гинекологической и оперативной гастроэнтерологической практики и является наиболее распространенной разновидностью абсцессов брюшной полости.

Причины

Абсцесс дугласова пространства не является самостоятельным заболеванием, а носит вторичный характер. Обычно развивается на фоне острого аппендицита во флегмонозной, гангренозной и перфоративной форме в случае тазового расположения червеобразного отростка. У женщин причиной возникновения абсцесса может быть воспаление придатков. Патология может сформироваться из-за перфорации дивертикула ободочной кишки, парапроктита или диффузной формы перитонита. Но это происходит относительно редко.

В основном абсцесс выступает осложнением хирургических операций на органах малого таза, поскольку анатомические особенности способствуют попаданию в него крови, серозного или гнойного выпота при манипуляциях на операционных ранах.

Симптомы

Поскольку абсцесс чаще всего связан с операциями по поводу первичного гнойного заболевания, то симптомы проявляются через 5–10 суток после хирургического вмешательства. Все начинается с признаков интоксикации: внезапный озноб, высокая температура, тахикардия, тошнота, головная боль. Недомогания сопровождаются чувством распирания и болью внизу живота, неприятные ощущения усиливаются в движении, при ходьбе и физиологических отправлениях.

Пациент также может жаловаться на болезненное и частое мочеиспускание, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и кала. При критическом накоплении гнойного содержимого в дугласовом пространстве оно сдавливает прямую кишку и вызывает механическую кишечную непроходимость. Длительное течение абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни. При отсутствии лечения возможен прорыв гнойника в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, матку или прямую кишку.

Диагностика

Подозрение на абсцесс дугласова пространства появляется, если пациент недавно перенес операцию или имеет заболевания, которые могут приводить к подобному состоянию. По результатам осмотра отмечается болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц. Ректальное и влагалищное исследование позволяет обнаружить инфильтрат. У женщин абсцесс можно нащупать выше шейки матки, при этом наблюдается нависание заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить диагноз у женщин, поскольку клиническая картина напоминает тубоовариальный абсцесс. А УЗИ простаты позволяет исключить абсцесс предстательной железы у мужчин, с чем тоже имеются схожие признаки. В сложных случаях для диагностики требуется компьютерная рентгеновская томография.

Наиболее точную картину покажет пункция гнойника под датчиком УЗИ. Она выполняется через прямую кишку или задний свод влагалища. Гнойное содержимое отправляют на бактериологический анализ.

Лечение

На стадии накопления инфильтрата показаны микроклизмы и антибиотики. При окончательном формировании гнойного содержимого и появлении флюктуации гнойник требуется вскрывать. Для приближения гнойника к прямокишечной или влагалищной стенке назначаются горячие грелки и клизмы с ромашкой. Если гнойник самостоятельно прорвется в зону заднего прохода, это приведет к самоизлечению.

Для хирургического излечения проводится пункция толстой иглой через стенку прямой кишки или задний свод влагалища, после чего гной свободно отходит из полости абсцесса. Далее отверстие расширяется для установки дренажа, а затем проводится санация гнойной полости.

У женщин также может быть применена задняя кольпотомия (разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости). Если нельзя вскрыть абсцесс через кишку или влагалище, то используется оперативный доступ в подвздошной области с введением дренажа в малый таз.

Профилактика и прогноз

Вовремя выполненное лечение обычно приводит к благоприятному исходу. Осложнения возможны при прорыве гнойника в брюшную полость и органы малого таза.

Чтобы не допустить развития абсцесса, требуется тщательная ревизия и санация брюшной полости при оперативных вмешательствах, грамотная остановка кровотечений и, конечно, своевременное лечение гнойных образований в области малого таза. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится систематическое исследование дугласова пространства.