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치료적 저체온증- 일정 기간 동안 혈액 공급이 불충분한 후 허혈성 조직 손상 위험을 줄이기 위해 환자의 체온에 대한 치료 효과. 불충분한 혈액 공급 기간은 뇌졸중에서 흔히 발생하는 것처럼 심장 마비 또는 색전증으로 인한 동맥 폐색의 결과로 발생할 수 있습니다. 치료적 저체온요법은 특수 열교환 카테터를 대퇴 정맥을 통해 환자의 하대정맥에 삽입하는 침습적 방법이나 일반적으로 몸통에 수냉식 담요나 조끼를 사용하는 비침습적 방법으로 시행할 수 있습니다. 신체와 직접 접촉하는 다리의 어플리케이터 환자의 피부. 연구에 따르면 허혈성 뇌 손상 위험이 있는 환자는 치료적 저체온요법을 사용할 때 신경학적 결과가 더 좋아지는 것으로 나타났습니다.

배경

저체온증은 고대부터 치료 방법으로 사용되어 왔습니다. 그리스 의사 히포크라테스(아마도 현대에 지지를 받는 세계 유일의 고대 의사)는 부상당한 군인들을 눈과 얼음으로 덮을 것을 권고했습니다. 나폴레옹의 군의관인 도미니크 래리 남작(Baron Dominique Larrey)은 불 가까이에 있는 부상당한 장교들이 그러한 보살핌을 별로 받지 못한 보병들보다 심각한 부상에서 살아남을 가능성이 낮다고 서면으로 증언했습니다. 현대에 이르러 저체온증에 관한 최초의 의학 논문은 1945년에 출판되었습니다. 이 연구는 심각한 두부 손상으로 고통받는 환자에게 저체온요법이 미치는 영향에 초점을 맞췄습니다.

1950년대에 저체온증은 두개내 동맥류 수술 중 무혈 수술 영역을 만들기 위해 처음으로 의료 용도로 사용되었습니다. 대부분의 초기 연구는 체온 20~25°C(68~77F) 범위의 심부체온요법 사용에 중점을 두었습니다. 이렇게 체온이 극도로 낮아지면 많은 부작용이 발생하여 대부분의 임상 상황에서 심부체온요법을 비실용적으로 사용하게 됩니다. 같은 기간 동안 체온이 32~34°C(90~93°F) 범위로 적당히 감소하는 경미한 형태의 치료적 저체온증에 대한 별도의 연구도 나타났습니다. 1950년대에 Rosomoff 박사는 개의 뇌 허혈과 외상성 뇌 손상에 따른 가벼운 저체온증의 유익한 효과를 입증했습니다. 1980년대 추가 동물 연구에서는 경미한 저체온증이 뇌로 가는 혈류를 차단한 후 일반적인 신경 보호 역할을 하는 능력이 있음이 입증되었습니다. 이러한 동물 연구 결과는 2002년 New England Journal of Medicine에 동시에 발표된 두 가지 중요한 인간 연구에 의해 확인되었습니다. 유럽과 호주에서 진행된 두 연구 모두 심정지 후 중등도 저체온증의 유익한 효과를 입증했습니다. 이러한 연구에 대응하여 2003년 미국 심장 협회(AHA)와 국제 중환자 치료 연락 위원회(ILCOR)는 심정지 후 치료적 저체온 요법의 사용을 의무화했습니다. 오늘날 전 세계적으로 점점 더 많은 진료소에서 AHA 및 ILCOR 지침을 사용하고 있으며 심정지 환자를 위한 표준 치료 패키지의 일부로 저체온 치료를 포함하고 있습니다. 일부 연구자들은 더 나아가 저체온증이 약물 치료보다 뇌로 가는 혈류를 차단한 후 더 나은 신경 보호를 제공한다고 주장합니다.

RCHR(카자흐스탄 공화국 보건부 산하 공화국 보건 개발 센터)
버전: 카자흐스탄 공화국 보건부의 임상 프로토콜 - 2014

[P81] 신생아의 기타 체온조절 장애

신생아학

일반 정보

간단한 설명

전문위원회의 승인

건강 발달 문제에 관하여

카자흐스탄 공화국 보건부

중등도의 치료적 저체온증- 일정 기간 순환 장애가 발생한 후 뇌 조직에 대한 허혈성 손상 위험을 줄이기 위해 환자의 중심 체온을 32~34°C로 조절하여 유도합니다.

저체온증은 뚜렷한 신경 보호 효과가 있는 것으로 입증되었습니다. 현재 증거 기반 의학의 관점에서 볼 때 약리학적 신경 보호 방법이 단일하지 않기 때문에 저체온 치료는 뇌의 신경 보호 보호를 위한 주요 물리적 방법으로 간주됩니다. 치료적 저체온요법은 국제 소생술 연락 위원회(ILCOR), 미국 심장 협회(AHA)의 치료 표준뿐만 아니라 러시아 신경외과 의사 협회의 임상 권장 프로토콜에 포함되어 있습니다.

뇌의 돌이킬 수 없는 변화의 위험을 줄이기 위해 중등도의 치료적 저체온요법을 사용하는 것이 다음과 같은 병리학적 상태에 권장됩니다.

신생아의 뇌병증

심부전

스트로크

발열이 없는 뇌 또는 척수의 외상성 병변

신경성 열로 인한 뇌 손상

I. 소개 부분

프로토콜 이름:신생아의 저체온증(치료)

프로토콜 코드:

ICD-10 코드:

P81.0 환경 요인으로 인한 신생아 저체온증

P81.8 신생아의 기타 명시된 체온조절 장애

P81.9 상세불명의 신생아 체온 조절 장애

프로토콜에 사용된 약어:

HIE - 저산소성 허혈성 뇌병증

CP - 임상 프로토콜

CFM - αEEG를 통한 대뇌 기능 모니터링

EEG - 뇌파검사

αEEG - 진폭 통합 EEG

NMR - 핵자기공명

프로토콜 개발 날짜: 2014년

프로토콜 사용자:신생아 전문의, 마취과 전문의-소생술사(어린이), 소아과 전문의, 일반의

분류

임상 분류:

신생아의 치료 저체온증은 어린이 신체의 냉각을 조절하는 방법입니다. 다음이 있습니다:

전신 저체온증;

두개뇌저체온증;

치료적 저체온요법은 재태 기간이 35주 이상이고 체중이 1800g 이상인 어린이에게 제공됩니다.

치료용 저체온요법은 저산소성 허혈성 뇌 손상이 있는 어린이의 사망률과 신경 장애 발생률을 감소시킵니다.

진단

II. 진단 및 치료를 위한 방법, 접근법 및 절차

기본 및 추가 진단 조치 목록

외래 환자를 대상으로 수행되는 기본(필수) 진단 검사: 아니요.

외래 환자를 대상으로 수행되는 추가 진단 검사: 아니요.

예정된 입원 의뢰 시 반드시 실시해야 하는 최소 검사 목록: 없음.

병원 수준에서 수행되는 기본(필수) 진단 검사:

저체온증 치료 방법론

저체온 치료를 시작하기 전에 떨림을 조절하기 위한 약물을 투여해야 합니다.

환자의 체온은 32~34°C로 떨어지고 이 수준을 24시간 동안 유지합니다. 임상의는 온도를 목표 값 이하로 낮추는 것을 피해야 합니다. 허용되는 의료 표준에는 환자의 체온이 32°C 이하로 떨어지면 안 된다고 명시되어 있습니다.

그 후 냉난방 시스템 제어 장치 컴퓨터의 제어에 따라 체온이 12시간에 걸쳐 점차 정상 수준으로 올라갑니다. 합병증, 즉 부정맥, 응고 역치 감소, 감염 위험 증가 및 전해질 불균형 위험 증가를 피하기 위해 환자의 온난화는 시간당 최소 0.2-0.3 ° C의 속도로 이루어져야합니다.

치료적 저체온요법 시행 방법:

침습적 방법

냉각은 대퇴 정맥에 삽입된 카테터를 통해 수행됩니다. 카테터 내부를 순환하는 유체는 환자에게 들어가지 않고 외부의 열을 제거합니다. 이 방법을 사용하면 냉각 속도를 제어하고 목표 값의 1°C 이내에서 체온을 설정할 수 있습니다.

이 시술은 해당 기술을 잘 알고 있는 잘 훈련된 의사에 의해서만 수행되어야 합니다.

이 기술의 주요 단점은 출혈, 심부 정맥 혈전증, 감염, 응고 장애와 같은 심각한 합병증입니다.

비침습적 방법

오늘날 저체온 치료의 비침습적 방법은 수성 냉각/가온 시스템 장치와 열교환 담요로 구성된 특수 장치를 사용합니다. 물은 다리에 어플리케이터가 달린 특수 열 전달 담요 또는 몸통에 꼭 맞는 조끼를 통해 순환합니다. 최적의 속도로 온도를 낮추려면 열 전달 담요로 환자 신체 표면적의 최소 70%를 덮어야 합니다. 국소적으로 뇌 온도를 낮추기 위해 특수 헬멧이 사용됩니다.

마이크로프로세서 제어 및 환자 피드백을 갖춘 최신 냉각/가온 시스템은 저체온증/고체온증 치료를 제어합니다. 이 장치는 내부 온도 센서를 사용하여 환자의 체온을 모니터링하고 지정된 목표 값에 따라 시스템의 물 온도를 변경하여 이를 교정합니다.

환자 피드백의 원리는 냉각 중과 후속 재가온 중 모두 환자의 신체 온도를 먼저 달성하고 제어하는 ​​데 있어 높은 정확성을 보장합니다. 이는 저체온증과 관련된 부작용을 최소화하는 데 중요합니다.

신생아의 저체온 치료는 생체 신호 모니터링 시스템을 효과적으로 보완하는 뇌 활동의 장기 동적 분석 도구 없이는 수행할 수 없습니다.

단기 EEG 연구에서는 추적할 수 없는 신생아 뇌 활동 변화의 역학이 진폭 통합 EEG(aEEG) 추세, 압축 스펙트럼 및 압축 스펙트럼의 표시를 통해 장기 EEG 모니터링 중에 명확하게 나타납니다. 중추 신경계의 다른 정량적 지표와 소수의 EEG 리드(3~5)의 초기 EEG 신호.

AEEG 패턴은 뇌의 다양한 정상 및 병리학적 상태에 해당하는 특징적인 모양을 가지고 있습니다.

aEEG 추세는 여러 시간 연구 동안 압축된 형태(1 - 100cm/시간)로 EEG 진폭 변화의 역학을 표시하며 저산소성 허혈성 질환의 심각도, 수면 패턴을 평가하고 경련 활동을 식별하며 신경학적 상태를 예측할 수 있도록 해줍니다. 신생아의 뇌 저산소증으로 이어지는 상태의 aEEG 변화를 모니터링하고 치료 중재 중 환자 상태의 역학을 관찰합니다.

병원 수준에서 수행되는 추가 진단 검사:

AEEG는 치료적 저체온요법 시술 중 3시간과 12시간 후에 실시합니다.

1 번 테이블.대뇌 기능 모니터링을 위한 EEG 리드 회로의 일반적인 옵션

표 2. aEEG 패턴의 예

응급 단계에서 수행되는 진단 조치: 아니요.

진단 기준

불만 및 기억 상실: CP "신생아 질식"을 참조하십시오.

신체 검사: CP “신생아 질식” 참조.

실험실 테스트: CP "신생아 질식" 참조.

도구 연구: CP "신생아의 질식"을 참조하세요.

전문가와의 상담에 대한 적응증:

저체온 치료 전후 신생아 상태의 역학을 평가하기 위해 소아 신경과 전문의와 상담합니다.

감별 진단

감별진단: 아니오.

해외에서 치료

한국, 이스라엘, 독일, 미국에서 치료받기

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치료

치료 목표:

출산 중 질식 및 저산소증 후 중추신경계로 인한 신생아의 심각한 합병증 발생률을 줄입니다.

치료 전술

비약물 치료:

두개뇌 저체온증 시 냉각 수준은 34.5°C±0.5°C입니다.

전신 저체온증 중 냉각 수준은 33.5°C였습니다(그림 3).

72시간 동안 직장온도를 34.5±0.5°C로 유지한다.

시술 기간은 72시간입니다.

예열 속도는 시간당 0.5°C를 초과해서는 안 됩니다.

약물 치료: 아니요.

기타 치료법: 아니요.

외과적 개입: 아니요.

추가 관리:

ICU/NICU에 있는 어린이의 상태를 모니터링합니다.

1년 동안 신경과 전문의의 추적 관찰.

적응증에 따라 예방 접종을 통한 예방 접종.

프로토콜에 설명된 진단 및 치료 방법의 치료 효과 및 안전성 지표:

HIE 치료에서 저체온증은 뇌의 회백질과 백질에 대한 손상을 줄이는 것과 관련이 있습니다.

저체온증 치료를 받은 더 많은 어린이는 MRI에서 아무런 변화가 없습니다.

소생 시 일반적인 저체온요법은 급성 주산기 질식으로 인한 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 신생아의 사망 발생률과 중등도 및 중증 정신운동 발달 장애를 감소시킵니다. 이는 미국과 유럽의 여러 다기관 연구에서 확인되었습니다.

출생 직후 선택적 머리 냉각은 중등도에서 경증의 주산기 뇌병증이 있는 소아를 치료하여 심각한 신경학적 병리의 발병을 예방하는 데 사용될 수 있습니다. 선택적 머리 냉각은 중증 뇌병증에서는 효과가 없습니다.

입원

입원 유형을 나타내는 입원 적응증*** (계획, 긴급):

그룹 A 기준:

아프가 점수 10분에 5점 이하 또는

생후 10분 동안 기계적 환기가 계속 필요하거나

생후 60분 이내에 실시하는 첫 번째 혈액 검사(제대, 모세혈관 또는 정맥)에서 pH<7.0 или

생후 60분 이내에 실시한 첫 번째 혈액 검사(제대, 모세혈관 또는 정맥)에서 염기 결핍(BE)이 16mol/L 이상인 것으로 나타났습니다.

그룹 "B" 기준:

임상적으로 심각한 발작(긴장성, 간대성, 혼합성) 또는

근육 긴장 저하 및 반사 저하 또는

심한 고혈압 및 반사 저하 또는

동공 반사 장애(좁아지고 어두워지는 것에 반응하지 않고, 확장되고 빛에 반응하지 않고, 조명 변화에 대한 동공의 약한 반응).

그룹 "C" 기준 CFM 결과를 바탕으로

곡선 톱니의 위쪽 가장자리는 10μV 이상이고, 곡선 톱니의 아래쪽 가장자리는 5μV 미만입니다. 곡선은 25μV보다 큰 피크 또는 일련의 피크에 의해 중단될 수 있습니다.

파동의 위쪽 가장자리가 10μV 미만이고, 곡선이 중단되고 주기적으로 등치선으로 나타나거나 10μV 미만의 일련의 피크에 의해 중단됩니다.

25μV보다 큰 전압을 갖는 연속적인 일련의 피크 또는

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 신생아를 위한 냉각. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) 저산소성 허혈성 뇌병증 A Peliowski-Davidovich가 있는 신생아의 저체온증; 캐나다 소아과 학회 태아 및 신생아 위원회 소아 아동 건강 2012;17(1):41-3). 3) 러더퍼드 M., 외. 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 신생아의 중등도 저체온증 손상 후 뇌 조직 평가: 무작위 대조 시험의 중첩 하위 연구. Lancet Neurology, 2009년 11월 6일. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. 서보 제어 팬을 사용하여 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 영아에 대한 저체온 유도: 탐색적 파일럿 연구. 소아과 2009;123:e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. 저체온 신경보호에 적합한 유아를 식별하기 위해 진폭 통합 뇌파검사를 사용해야 합니까? 주산기학 저널 2008; 28: 117-122. 6) Kendall G. S. 외. 신생아 뇌병증에서 치료적 저체온요법 개시를 위한 수동 냉각 Arch. 디스. 어린이. 유쾌한. 신생아. 에드. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Cochrane 검토: 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 신생아를 위한 냉각 The Cochrane Library. 2008년 4호. 8) Edwards A. et al. 주산기 저산소성 허혈성 뇌병증에 대한 중등도 저체온 후 18개월의 신경학적 결과: 시험 데이터의 종합 및 메타 분석. BMJ 2010; 340:c363


프로토콜 검토를 위한 조건 표시: 3년 후 및/또는 더 높은 수준의 증거를 갖춘 새로운 진단/치료 방법이 이용 가능해지면 프로토콜을 검토합니다.




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1960년에 V.A.의 논문이 출판되었습니다. Negovsky "신체 활성화 및 인공 저체온증"은 치료 저체온증에 대한 실험 및 임상 연구 분야의 주요 세계 성과를 요약합니다. 고전적인 소생 전문가가 저체온증으로 전환한 주된 이유는 임상 사망 기간을 5~6분 이상 연장하는 수단과 방법을 모색했기 때문입니다. 이 기간 동안 완전하고 안정적인 회복이 가능합니다. 신체의 중요한 기능. 이 접근법에서는 최대 절전 요법과 달리 전체 허혈 및 저산소증 동안 장기 및 조직의 가역적 변화 기간을 연장하는 주요 역할은 물론 적절한 약리학 적 동반과 함께 저체온증에 속했습니다.

심혈관 수술 및 신경외과에서 저체온요법은 허혈성 및 재관류 합병증으로부터 뇌를 보호하고 쇼크 및 수술 후 고열에 맞서기 위해 특히 자주 사용되었습니다.

특별한 방법인 인공 저체온요법은 주로 순환기 저하 상태에서 뇌를 보호한다는 목표로 심장 조작 중 외과적 개입의 안전성을 보장하는 수단으로 사용되는 것으로 나타났습니다. McQuiston(1949)은 처음으로 청색형 심장병 환자의 저체온 상태에서 이러한 개입을 수행했습니다. 선천성 심장 결함의 외과적 교정에서 저체온요법은 특히 Bigelow(1950)가 이끄는 캐나다 과학자 그룹에 의해 널리 사용되었습니다.

지난 세기 50년대에는 Bakulev A.N., Shamov V.N., Vishnevsky A.A., Meshalkin E.N.이 수술 중 체온을 낮추는 방법을 사용했습니다. 그리고 소련의 다른 많은 유명한 외과의사들도 있습니다. 저체온요법의 성공은 정상체온요법에 비해 낮은 체온에서 심장수술을 시행하는 경우 사망률이 13.7%에서 5.5%로 감소한 것으로 입증됐다. 복잡한 심장 결함을 교정할 때 심폐기를 사용하지 않고 일반 순환을 비교적 안전하게 차단하는 기간은 15~20분 이상이었습니다. 이런 종류의 사실은 수술 및 소생술에서 저체온증 사용에 대한 연구와 신체의 퇴색 또는 최근 소멸된 필수 기능을 복원하는 문제와 함께 말기 질환에 대한 지원 제공에 대한 연구의 융합을 강조했습니다.

그 당시 수술 실습에서 환자의 체온을 낮추는 가장 일반적인 방법은 외부 냉각이었습니다. 예를 들어 환자를 얼음물 욕조 (신체 표면의 최대 2/3)에 담그고 얼음을 두는 등의 방법을 사용했습니다. 큰 혈관의 돌출부에 거품이 생깁니다.

보다 온화한 저체온증 유도를 위해 차가운 ​​물이 순환하는 튜브가있는 특수 냉각 담요 또는 신체의 벌거 벗은 표면에 찬 공기가 불어지는 "냉각실"이 사용되었습니다. 20세기 중반에 이런 종류의 기술을 사용하는 것은 저체온증의 조절이 잘 안 되는 현상과 신체 외피의 저온 손상 사실에 관한 상당히 공정한 논평을 바탕으로 한 비판을 피할 수 없었습니다. 열 제거 영역의 신경 줄기 손상. 이러한 단점을 방지하기 위해 다양한 접근 방식이 개발되었습니다. 특히 Laine P.는 전신 저체온증을 유도하기 위해 체외 혈액 냉각 기술을 제안했습니다. 실험에서는 큰 동맥의 혈액을 얼음물에 담근 실리콘 튜브를 통과시켜 동일한 동맥이나 정맥으로 되돌려보냈습니다. 차가운 용액을 사용하여 뇌를 포함한 장기를 관류하는 방법도 사용되었습니다.

저체온요법의 주요 적용분야는 수술이었기 때문에, 장기간 혈액순환이 중단되는 여러 장기를 보호하기에 충분한 전신의 온도 하강이 필요한 수준을 파악하는 것이 매우 중요했습니다. 실험 연구는 대혈관 수술 중 온도를 +27-30°С로, 심장 수술 중 온도를 +26-28°С로 낮추라는 권장 사항의 기초를 형성했습니다. 심부체온증은 중요 기관의 후속 기능 장애 없이 대정맥과 대동맥의 허용 가능한 클램핑 기간을 15~20분 이상 연장하는 반면, 정상체온증의 경우 3~5분을 초과해서는 안 됩니다. +24-25ºС의 체온에서는 혈액 순환이 1시간 30분 중단되어도 개의 척수 및 뇌 병변과 관련된 돌이킬 수 없는 장애가 발생하지 않았습니다.

점차적으로 저체온증이 심화됨에 따라 혈액 순환, 심장 마비 및 호흡을 끄는 허용 시간이 크게 증가했다는 사실이 축적되었으며 이는 심폐 기계 없이 중재를 수행할 때 특히 중요했습니다. 그러나 여기에서도 특히 저체온증 중 사람의 평균 치사 온도 수준과 관련된 한계가 발견되었으며, 이는 수많은 관찰을 기반으로 결정되었으며 +24- 26°С. 이러한 극한 온도에 도달하면 특정 "손상 가능성" 또는 오스본의 출현을 포함하여 심장 기능 장애(P-Q 간격 연장, QRS 복합체, 부정맥, 전기 기계적 해리 등)의 특징적인 징후가 ECG에 나타나는 것이 반드시 동반됩니다. 파도.

J파 또는 "저체온파"라고도 불리는 오스본파는 QRS 복합체를 따르는 잘 정의된 후기 직립파 또는 R파의 아래쪽 가장자리에 있는 노치입니다. ST 분절의 초기 부분은 높은 위치에 있으며(J 지점의 상승이 있음) 이는 초기 심실 재분극의 장애를 반영하고 고칼슘혈증 및 기타 병리학적 상태에서 나타납니다(그림 1).

쌀. 1. 저체온증 환자의 오스본파(Osborn wave)가 기록되었습니다.

평균 치사 온도 수준은 주로 심장 활동의 교란 증가와 중추 신경계 일부 기능의 심각한 차단으로 인해 발생합니다. 뇌의 온도가 감소함에 따라 대뇌 피질의 활동(약 +25°C)이 먼저 사라졌고, 온도가 낮아지면 호흡 센터의 활동이 사라졌습니다.

저체온증 중 뇌 대사에 관한 데이터는 매우 흥미로운 것으로 나타났습니다. 1950년에 체온 +28°C에서 뇌의 산소 소비량이 50% 감소하고 +25°C에서는 80% 감소하는 것으로 나타났습니다. 동시에, 이 저체온증 수준에서 뇌 조직의 혈류 체적 속도는 3배 이상 감소합니다. 이러한 조건에서는 산소 소비량이 크게 감소함에도 불구하고 동정맥 차이가 20-30% 증가하는데, 이는 일반 순환 저하로 인한 혈류량 감소로 설명됩니다.

또한 온도가 감소함에 따라 산화적 인산화가 점진적으로 억제되어 +25-26°C의 온도에서 최소값에 도달하고 체온이 추가로 감소해도 뇌의 대사 과정 속도에 큰 변화가 발생하지 않는 것으로 나타났습니다.

가벼운 저체온증(최대 +32°C) 조건에서도 대사 저하의 증거가 발견되고 뇌 온도가 1°C(+37에서 +32°C로) 감소하면 산소 소비량이 5~9% 감소합니다. 우리는 말기 상태, 국소 관류 장애에서 중추 신경계의 파괴적인 과정의 발달을 예방하는 효과적인 방법으로 치료 저체온증을 고려합니다.

저체온증의 보호 효과를 입증하는 대부분의 실험적, 임상적 결과는 신체를 미리 냉각시키면서 얻어졌습니다. 즉, 다양한 깊이의 이미 형성된 (예방) 일반 저체온증을 배경으로 외과 적 개입, 임상 사망 모델링, 전체 허혈 및 쇼크의 재현이 수행되었습니다.

또한, 저체온증 회복 시 체온 상승 속도가 저체온 보호 결과에 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다. 특히 V.A. Negovsky, 저체온증 후 집중적 인 가열은 소생 결과를 악화시키고 심혈관 합병증 발생률 증가에 기여했습니다.

저체온의 긍정적인 효과는 낮은 체온을 배경으로 장기간(최대 30분) 임상적으로 사망한 동물을 소생시킨 후 경흉부 제세동을 통해 심장 활동이 쉽게 회복된다는 사실에서도 나타났습니다. 저체온증 상태에서 유사한 조건에서 정상 체온 동물에 필요한 전압의 절반에 해당하는 방전으로 제세동을 성공적으로 수행할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.

저체온증 조건에서 실험 동물은 심각한 출혈, 용혈 및 외상성 쇼크 이후 생존율을 크게 증가시켰습니다. 그러나 충격 상태가 발생한 후 후기 단계에서 수행되는 신체 냉각은 덜 효과적인 것으로 나타났습니다. A. Labori에 따르면 최대 절전 모드 요법은 과도한 흥분을 방해하고 신진 대사를 억제하는 "용해성 칵테일"과 저체온증과 같은 복합 효과를 사용하기 때문에 극심한 노출 후 처음 6 시간 동안 쇼크에 매우 효과적입니다. .

20세기 중반에 인공호흡기는 낮은 체온 상태에서 다양한 원인으로 인해 발생하는 임상 사망 후 회복의 원리를 성공적으로 개발했습니다. 수술 시 저체온증 예방에 많은 관심이 기울여졌습니다. 동시에, 정상체온 상태에서 형성된 말기 질환의 치료에 저체온요법을 사용하는 실험적 연구와 임상 경험은 매우 제한적이었습니다.

논의된 자료는 주로 신체의 전반적인 냉각에 관한 것이며, 뇌의 선택적 저체온증에는 거의 관심을 기울이지 않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 일반적인 저체온증과 결합된 자율신경 차단이 신경 보호를 포함하여 신체의 전신 보호를 제공한다고 믿는 대부분의 저자는 이 두 가지 요소의 조합을 제공하는 것으로 충분하다고 믿었습니다. 더욱이 이 시기에는 활발한 중앙열 유입이 국소적인 냉각 효과를 중화시키기 때문에 두개뇌 열 제거만으로는 뇌 온도를 낮추는 것이 불가능하다는 의견이 우세했다. 뇌로 흐르는 혈액의 온도를 낮추는 것, 즉 몸 전체를 식혀야만 뇌를 식힐 수 있다는 명령에 근거하여 오늘날에도 동일한 의견이 지배적입니다.

이 문제에 대한 논의는 작업의 후속 섹션에서 주의를 기울일 것이지만, 2010-2014년 마취과 의사 및 소생술사 포럼에서 두개뇌 냉각에 대한 실험 및 임상 연구 결과를 반복적으로 제시했다고 말하는 것이 적절합니다. 다음과 같은 반대 의견에 직면했습니다. "뇌가 아니라 두개골의 편평한 뼈를 식히는 것입니다." 또는 "두개뇌 냉각은 냉각된 부위의 국부적인 저체온증이며 신체는 물론이고 뇌도 마찬가지입니다."

그러나 두개대뇌냉각, 즉 두피의 피부 표면만을 냉각시키는 것이 뇌온도의 하강을 유도할 수 있으며, 충분한 노출과 강도로 체온을 하강시킨다는 증거가 2011년에 실시된 대규모 연구에서 얻어졌다. 20세기와 일련의 작업에서 우리 팀.

치료적 저체온증

보통의치료적 저체온증 - 조절된 유도성 감소 환자의 심부 체온최대 32~34°C, 일정 기간의 순환 장애 후 뇌 조직의 허혈성 손상 위험을 줄이기 위해.

저체온증은 뚜렷한 신경 보호 효과가 있는 것으로 입증되었습니다. 현재 증거 기반 의학의 관점에서 볼 때 약리학적 신경 보호 방법이 단일하지 않기 때문에 저체온 치료는 뇌의 신경 보호 보호를 위한 주요 물리적 방법으로 간주됩니다.

치료 표준에는 치료 저체온증이 포함됩니다.

• 소생술에 관한 국제 교류 위원회 (일코르)
• 미국심장협회 (아하)
  

• 러시아 신경외과 협회

적당한 적용치료적 저체온증, 뇌의 돌이킬 수 없는 변화의 위험을 줄이는 것이 좋습니다.~에 다음과 같은 병리학적 상태:

1. 신생아의 뇌병증

2. 심부전

3. 스트로크

4. 발열이 없는 뇌 또는 척수의 외상성 병변

5. 신경성 열로 인한 뇌 손상

저체온증 치료 방법론

저체온 치료를 시작하기 전에 떨림을 조절하기 위한 약물을 투여해야 합니다.

환자의 체온이 다음으로 떨어집니다.32~34°C정도이며 24시간 동안 이 수준을 유지합니다.임상의는 온도를 목표 값 이하로 낮추는 것을 피해야 합니다. 허용되는 의료 표준에는 환자의 체온이 32°C 미만으로 떨어지면 안 된다고 명시되어 있습니다.

그 후 냉난방 시스템 제어 장치 컴퓨터의 제어에 따라 체온이 12시간에 걸쳐 점차 정상 수준으로 올라갑니다.합병증, 즉 부정맥, 응고 역치 감소, 감염 위험 증가 및 전해질 불균형 위험 증가를 피하기 위해 환자의 온난화는 시간당 최소 0.2-0.3 ° C의 속도로 이루어져야합니다.

치료적 저체온요법을 시행하는 방법 :

• 침습적 방법

냉각은 카테터를 통해 수행됩니다.대퇴 정맥에 삽입됩니다. 카테터 내부를 순환하는 유체는 환자에게 들어가지 않고 외부의 열을 제거합니다. 이 방법을 사용하면 냉각 속도를 제어하고 체온을 목표 값의 1 °C 이내로 설정할 수 있습니다.

이 시술은 해당 기술을 잘 알고 있는 잘 훈련된 의사에 의해서만 수행되어야 합니다.

이 기술의 주요 단점은 출혈, 심부 정맥 혈전증, 감염,응고병증.

• 비침습적 방법

저체온증 치료의 비침습적 방법을 위해 오늘날 블록으로 구성된 특수 장치가 사용됩니다.수성 냉각/가온 시스템 및 열 전달 담요. 물은 다리에 어플리케이터가 달린 특수 열 전달 담요 또는 몸통에 꼭 맞는 조끼를 통해 순환합니다. 최적의 속도로 온도를 낮추려면 열 전달 담요로 환자 신체 표면적의 최소 70%를 덮어야 합니다. 국소적으로 뇌 온도를 낮추기 위해 특수 헬멧이 사용됩니다.

현대식 냉각 시스템 /마이크로프로세서 제어와 환자의 피드백을 통한 가온은 제어된 치료용 저체온증/고체온증 생성을 보장합니다. 이 장치는 내부 온도 센서를 사용하여 환자의 체온을 모니터링하고 지정된 목표 값에 따라 시스템의 물 온도를 변경하여 이를 교정합니다.

환자 피드백의 원리는 냉각 중과 후속 재가온 중 모두 환자의 신체 온도를 먼저 달성하고 제어하는 ​​데 있어 높은 정확성을 보장합니다. 최소화하는 것이 중요합니다 저체온증과 관련된 부작용.

환자 저체온증 시스템 BLANKETROL (CSZ, USA)

신생아과에서의 저체온증 조절 프로토콜

미국에서 연습

영국에서 연습

신생아의 저체온증 치료 프로토콜 저산소증의허혈성뇌병증그리고(서두르다)

신생아의 이환율과 사망률에 대한 지표는 의료 수준에 대한 가장 중요한 기준 중 하나입니다. 저산소성 허혈성 뇌병증(HIE)은 신생아기에 가장 흔한 병리학적 상태로 진단됩니다. – 47% , 또는 중추신경계에 대한 저산소성 손상. 다양한 저자에 따르면 신생아의 6~8%에서 발견될 수 있습니다.

급성 주산기 질식으로 인해 발생하는 만삭 신생아의 저산소성 허혈성 뇌병증(HIE)은 후속 신경정신 발달 장애의 중요한 원인입니다. 중등도 HIEP가 있는 영아의 사망 위험은 10%이며, 살아남은 어린이의 30%에서는 신경심리학적 발달 장애가 발견됩니다. 심각한 GIEP가 발생하면 영아의 60%가 사망하고 살아남은 거의 모든 어린이가 장애를 갖게 됩니다.

주산기 저산소증과 관련된 임상 증후군은 HIE 기간에 따라 다릅니다. 급성기 증후군에는 신경 반사 흥분성 증가, 중추 신경계의 전반적인 우울증 증후군, 식물성 내장 기능 장애, 수두증-고혈압증, 경련, 혼수 상태가 포함됩니다. HIE의 회복 기간의 구조에는 언어 지연, 정신, 운동 발달, 고혈압 수두증, 식물성 내장 기능 장애, 운동 과잉, 간질, 뇌무력증 증후군이 포함됩니다. 일부 저자는 회복 기간 동안 운동 장애 증후군과 신경 반사 흥분성 증가를 확인합니다.

K. Nelsonet al. 연구에서 Apgar 점수가 10분, 15분, 20분에 3점 미만인 어린이와 살아남은 어린이는 점수가 높은 어린이보다 뇌성 마비, 정신 운동 발달 지연 및 발작이 발생할 가능성이 더 높았다고 지적했습니다. 예후 징후는 임상 증상의 심각도에 따라 다릅니다. 저산소성 중추신경계에 주산기 손상이 있는 신생아의 사망률은 11.5%입니다(중등도 뇌 장애가 있는 어린이 중 - 2.5%, 중증 - 50%). 신생아기에 경미한 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 소아에서는 합병증이 발생하지 않습니다. M.I. Levene 박사는 만삭 신생아의 80%에서 중증 CNS HIP가 사망 또는 중증 신경학적 손상을 초래합니다.

안에 손상 요인(외상, 산소 결핍 등)이 어린이의 뇌에 영향을 미치면 급성 뇌병증 기간이 시작되어 3~4주 동안 지속됩니다. 질병의 결과에 심각한 영향을 미칠 수 있는 적극적인 치료가 필요한 것은 급성기입니다.

급성 주산기 질식으로 인한 저산소성 허혈성 뇌병증(HIE)이 있는 신생아에서 소생 시 일반 저체온요법(GH)을 시행하면 사망 발생률과 중등도 및 중증 정신운동 발달 장애를 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 이는 미국과 유럽의 여러 다기관 연구에서 확인되었습니다. 더욱이, 출생 직후 선택적 머리 냉각을 사용하여 중등도에서 경미한 주산기 뇌병증이 있는 어린이를 치료하여 심각한 신경학적 병리의 발병을 예방할 수 있습니다. 선택적 머리 냉각은 중증 뇌병증에서는 효과가 없습니다.

HIE 치료에서 저체온증은 뇌의 회백질과 백질에 대한 손상을 줄이는 것과 관련이 있습니다. 저체온증 치료를 받은 더 많은 어린이들은 MRI에서 아무런 변화도 보이지 않았습니다(Rutherford M., et al.저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 신생아의 중등도 저체온증 손상 후 뇌 조직 평가: 무작위 대조 시험의 중첩 하위 연구.Lancet Neurology, 2009년 11월 6일).

"축적된 증거는 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 만삭 신생아의 신경 보호 치료 저체온요법의 이점을 뒷받침합니다."(Susan E. Jacobs)(호주 빅토리아 왕립 여성 병원의 신생아 서비스).

전신 저체온요법은 신생아의 목표 체온을 72시간 동안 33.5°C로 유지하는 것입니다.

치료적 저체온요법은 2세의 사망 또는 주요 감각신경 장애 위험을 줄이는 것으로 밝혀졌습니다.

저체온증의 최소한의 부정적인 영향만 언급됩니다. 저체온증 영아는 대조군 영아에 비해 QT 간격이 길었지만 치료나 저체온증 중단이 필요한 부정맥은 관찰되지 않았습니다.

"사망이나 주요 감각신경 장애로 인한 종합적인 1차 결과가 15% 감소한 것은 통계적으로도 임상적으로도 중요합니다."

전문가들의 노력의 결과로 미국과 영국에서 수많은 임상 프로토콜이 만들어졌습니다. 현재 이 방법은 호주의 신생아 전문의들에게도 인정되고 있습니다.

미국 유수의 클리닉이 참여한 전국 다기관 연구에 따르면(신생아 500명, 시스템 Blanketrol ® II, СSZ), 미국 소아과 학회( AAP) 2005년에는 나중에 신경학적 합병증을 줄이기 위해 신생아 시기 HIE에 대한 저체온요법의 필요성에 대한 결의안을 통과시켰습니다.

2007년 보스턴 아동병원 의사들은 담요 장치를 사용하는 국가 프로토콜을 개발했습니다. Blanketrol ® II Hypo - 고열치료 시스템 , 이때 신생아는 33.5°까지 냉각되었습니다.섭씨(92.3° 에프)72시간 동안 지속된 후 점차적으로 온도가 정상으로 상승합니다. 미국 국가 의정서 개발 중하버드 의과대학 소아과 교수이자 의료 디렉터인 Anna Hansen(앤 한센(Anne Hansen), MD, MPH).

유럽 ​​클리닉에서의 유사한 작업 결과가 다기관 연구에 반영되었습니다.남자 이름 (영국 국립 의료 표준 연구소), 이는 영국 임상 프로토콜의 기초를 형성했습니다. 영국, 스웨덴, 이스라엘, 핀란드의 클리닉이 이 연구에 참여했습니다. 이 프로토콜에 대한 자세한 내용은 http:/에서 확인할 수 있습니다. /www.npeu.ox.ac.uk/toby

치료적 저체온증은 이제 적절한 위험 그룹의 신생아를 위한 국가 진료 표준이 되었으며 영국 주산기 의학 협회의 승인을 받았습니다.

스위스 제네바에 있는 WHO 본부의 생식 보건 및 연구부의 WHO 생식 건강 라이브러리(RHL)는 다음과 같은 리뷰를 발표했습니다: "저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 신생아의 냉각", 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 만기 신생아의 치료적 저체온증 뇌병증 허혈성 뇌병증이 효과적인 것으로 보입니다. L.V. 우센코
유럽 ​​소생 위원회 회원
A.V. 차레프

"는 뇌 산소 소비 감소, 전달 증가, 충분한 뇌 혈류 유지, 저산소증 및 저산소증의 심각한 에피소드 예방을 목표로 하는 복합제 구현으로 구성됩니다. 현재까지 허혈을 퇴치하기 위한 실제 도구는 많지 않습니다. 허혈로부터 뇌를 보호하는 기본 원칙은 다음과 같습니다.

뇌 보호 중 BP 및 CPP 제어. 저혈압은 이차 허혈 발작의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 현재 동맥 저혈압을 교정하기 위한 임시 조치로 혈관수축제와 양성 수축촉진 효과가 있는 약물의 사용에 대한 권장 사항이 있습니다. 분명히 승압제는 순환 혈액량을 회복시키는 조치를 대체하지 않지만 저혈압 에피소드에 대한 뇌의 특별한 민감성을 고려할 때 승압제의 일시적인 사용은 정당한 것으로 간주됩니다. 일부 저자에 따르면 두개내 동맥류 수술 중 교감신경흥분제 사용 빈도는 25%에 이릅니다.

뇌 보호 중 혈당 조절. 혈당 수치의 감소는 에너지 균형의 붕괴, 글루타메이트, 아스파라긴산염 및 Ca++의 세포외 공간으로의 방출 증가로 인해 뉴런에 손상을 주어 허혈 및 뇌부종 발병 메커니즘을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 허혈 중 혈당 수치의 증가는 신경 손상의 발생에 기여합니다. 고혈당증은 일반 허혈과 국소 허혈 모두에서 뇌 손상을 증가시킵니다.

불완전 허혈 동안, 산소 공급 부족과 함께 세포 내 포도당 농도의 지속적인 증가는 대사를 혐기성 수준으로 전환시켜 뇌의 젖산염 함량을 증가시키고 대사성 산증을 악화시킵니다. 동시에 자유 라디칼이 형성되어 세포막을 손상시키고 세포 사멸을 유발합니다. 저혈당증과 고혈당증을 예방하는 것이 필요합니다. 환자의 혈액 내 포도당 수준을 5-9mmol/l 이내로 유지하는 것이 좋습니다.

뇌를 보호하는 저체온증:
신경보호 효과 저체온증 1955년부터 신경외과 분야에서 널리 알려지고 사용되었습니다. 뇌 보호에 대한 고전 이론은 혈액 공급이 부적절할 때 뇌의 대사 요구를 줄임으로써 신경 세포의 생존을 보장할 수 있다는 개념에 기초합니다. 오랫동안 뇌의 저체온 보호는 대뇌 대사 및 신경 세포 산소 요구량의 상당한 감소에 기초한다고 믿어졌습니다.

따라서 섭씨 1도당 뇌 온도가 떨어지면 뇌의 신진 대사가 5~7% 감소하고, 신진 대사가 50%로 감소하면 뇌파(EEG)에서 '플래시 억제' 현상이 관찰됩니다. 즉, 뇌가 37°C에서 5분 동안 완전 허혈에 저항한다면 27°C에서는 10분 이내에 완전 허혈에 저항합니다. 저체온증의 보호 효과는 뇌 대사의 감소에 의해서만 제공되는 것이 아니라는 것이 이제 분명해졌습니다.

언제라고 가정된다. 저체온증글루타메이트와 아스파르트산염의 방출이 억제되고, 자유 라디칼과 자유 지방산의 형성에 관여하는 산화질소의 생성이 감소됩니다.

저체온증 Ca++가 세포 내로 침투하는 것을 방지하는데, 이는 허혈성 연쇄반응의 발달을 예방하는 데 근본적으로 중요합니다. 저체온증은 세포막을 안정화하고 BBB 기능을 회복하는 데 도움이 됩니다.
심폐바이패스 없이상당한 체온 저하로 인해 심각한 심장 질환이 발생할 위험이 있으므로 중등도의 저체온요법(31~32°C)만 사용하는 것이 가능합니다.