Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении больного, используя как прямое, так и боковое освещение. Предварительно больной должен обнажить живот таким образом, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области. Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его половин, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширения подкожной венозной сети.

В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, реберные дуги нерезко очерчены. У гиперстеников он обычно объемный, выпячивание более выражено. У астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут.

Равномерное увеличение размеров живота наблюдаются при ожирении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитонеум), а также при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается, главным образом, в средней своей части, втянутостъ пупка сохраняется, толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок иногда может быть сглажен.

Если увеличение размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль срединной линии появляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку, происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В неясных случаях показан осмотр гинеколога.

У больных с умеренно выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распластан за счет уплощения в пупочной области и выпячивания в боковых отделах ("лягушачий живот"). В положении стоя у таких больных отмечаются увеличение в объеме и отвисание нижней половины живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости.

При выраженном асците живот независимо от положения тела имеет куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей, истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается. Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного происхождения (нефротический синдром), застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины метастазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой.

Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом фланке - увеличением селезенки, в надлобковой области - чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо увеличенной маткой.

Большая опухоль почки иногда приводит к появлению выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в брюшной полости исходят чаще всего из поджелудочной железы или яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах, чаше всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов.

Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблюдаться также при столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того, равномерное западение живота бывает при резком истощении или обезвоживании организма. У астеников, страдающих гастроптозом, происходит западение живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастаза раковой опухоли.

Использование бокового освещения позволяет в некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки - при механической непроходимости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс).

Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка, чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем - и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка - о развитии коллатералей с системой нижней полой вены.

Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен, что вызвано восстановлением проходимости облитерированной в норме пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название caput medusae ввиду образного сравнения его с головой Медузы Горгоны - персонажа древнегреческого мифа, у которой на голове вместо волос было множество змей.

Расширение подкожных вен живота (обычно в боковых его отделах) может наблюдаться и при тромбозе нижней полой вены с развитием коллатералей с системой верхней полой вены. Чтобы отличить коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок вены, расположенный продольно и не имеющий боковых притоков. Положить поперек него два сложенных вместе пальца правой руки (ладонной поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену, вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом наполняется кровью и набухает, значит ток крови направлен сверху вниз, т.е. из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в спавшемся состоянии, это свидетельствует о коллатеральном кровотоке в направлении снизу вверх - из нижней полой вены в верхнюю полую вену.

Следует, кроме того, учитывать, что, в отличие от портальной гипертензии, при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью, цианозом и расширением подкожных вен.

У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кожных вен длиной 2-3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение данного феномена неизвестно.

При наличии на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного вмешательства и возможных его осложнениях, в частности, спаечного процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка гиперпигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.

Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку – симптом Валя – является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана).

При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге – более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжение мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. Иногда при пальпации живота иногда удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Наличие этого симптома свидетельствует обычно о запущенности заболевания и является показанием к операции.

При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

При аускультации в начальном периоде ОКН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов. При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли – выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.

Исследование больного с ОКН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием. При этом можно определить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком, характерным для низкой кишечной непроходимости, является атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге-Мантефейля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 – 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

Смотрите также

Психопатии
Психопатии - это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нарушениям межличностных отношений и адаптации к...

Возбудитель диплококковой инфекции
Str. pneumoniae был выделен в 1871 г. Л. Пастером из слюны ребенка, погибшего от бешенства. В чистой культуре пневмококки выделили в 1886 г. Френкель и Вексельбаум, которые установили роль пневмокок...

Скрининг
Клинический полиморфизм отклонения от классической картины, возможность проведения эффективного лечения при своевременной диагностике, диктует не­обходимость проведения скрининга. Целью скрининга я...

Прежде чем перейти к дифференциальной диагностике опухолей живота, необходимо остановиться на нескольких вопросах общего порядка.

Понятие «опухоль живота»

Н. Д. Стражеско рекомендует понимать под опухолью живота всякое обнаруживаемое в нем необычное образование, независимо от того, будет ли оно представлять собой целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не свойственного органам брюшной полости, может быть условно названо «опухолью живота».

Хотя такое клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-анатомическим понятием, однако с практической точки зрения можно на равных правах назвать опухолью живота и ограниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, исходящее из какого-либо органа или развившегося в свободной брюшной полости, и даже ненормально растянутую петлю кишок. При наличии больших или малых опухолей, но лежащих поверхностно, их присутствие большей частью легко определяется при осмотре или при ориентировочной пальпации. Более глубоко расположенная опухоль обыкновенно обнаруживается только при методически проведенной глубокой пальпации.

Причины патологического увеличения живота

Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците, большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано главным образом наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно переполненным мочевым пузырем.

Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клетчатке живота, как причины увеличения его размеров, обычно не представляет особых трудностей; в ряде подобных случаев отмечается так называемый отвислый живот, объем которого может к тому же быть увеличен за счет метеоризма и отчасти за счет переполнения кишечника.

Известные трудности может представить в некоторых случаях отличие беременной матки от кистомы яичника, в особенности в тех случаях, когда не прослушивается сердцебиение плода или не удается отчетливо прощупать его частей. Тщательный учет данных анамнеза, разрыхление шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез и ряд других, хотя и не специфических, но вероятных признаков беременности позволяют в подавляющем большинстве случаев правильно решить вопрос, если нет возможности прибегнуть к рентгенографии. Тем не менее из практики известно некоторое количество казуистических случаев, когда и опытные клиницисты принимали беременную матку даже в более поздние сроки за кисту яичника.

Одной из частых причин значительного увеличения живота является водянка. Количество асцитической жидкости может достигать очень больших размеров (10-15-20 л и больше).

Асцит может быть различного происхождения . При асците сердечного происхождения отмечаются сердечно-сосудистая декомпенсация, увеличение размеров печени, отечность нижних конечностей. При циррозе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, развитие коллатерального кровообращения.

Асцит при туберкулезном перитоните нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре, в половом аппарате.

Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей.

Значительный асцит может появляться при диссеминации в брюшной полости злокачественной опухоли (метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при , эмбриобластоме и др.).

Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных опухолях, в частности при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (синдром Мейгса-Meigs). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, развития гладкой или бугристой опухоли и др.

Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем тягучих густых желеобразных масс при ложном слизевике брюшины. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное увеличение живота, причем прощупать какую-либо отчетливую опухоль не удается. В отличие от изменений границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе (как это бывает при асците) - при ложном слизевике брюшины на большей части поверхности живота получается приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или нисходящей части толстых кишок. В то же время при перкуссии средней части живота и окружности пупка отмечается тупой звук, наподобие того, как это определяется при больших опухолях, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.

При увеличении нижней части живота, когда на глаз определяется выраженное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверять, опорожнен ли мочевой пузырь, так как встречаются случаи скопления в нем огромных количеств мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие опухоли. Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.

При эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В брюшной полости определяется наличие асцита. Исследование крови показывает эозинофилию.

С точки зрения дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнестические данные относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли).

При асимметричном выпячивании живота следует думать о наличии опухоли или об осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.

Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения функции кишечника: поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощупывается локализованная опухоль. Перкуссия выявляет зоны притупления, которые сменяются участками тимпанита. Характерно отсутствие болей при исследовании. При инкапсулированных формах фиброзного перитонита больные нередко жалуются на коликообразные боли и нарушения функции кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется «опухоль», которая иногда относительно сопутствующих явлений в виде острых и тупых болей, нарушений проходимости кишечника, повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание, на фоне которого стало вырисовываться увеличение живота) и др.

Весьма важное значение имеют данные тщательного объективного исследования состояния органов брюшной полости, в особенности пальпация и перкуссия, дополненные исследованиями крови, мочи, асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при свободном или осумкованном асците в зависимости от положения больной.

При подозрении на эхинококк показаны специальные лабораторные исследования в виде реакций Вайнберга (реакция связывания комплемента), Кацони и др.

Общая дифференциальная диагностика опухолей живота

При установлении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточнения, а именно: находится ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно; каков ее характер, подвижность, из какого органа она происходит.

Для решения этих вопросов нужно исходить из следующих установленных фактов. Опухоли брюшной стенки располагаются поверхностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, т. е. исходит из последней. Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опухоль не опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшным опухолям), а передвигается с перемещающейся брюшной стенкой сзади наперед и спереди назад. При более глубоком расположении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непосредственно впереди брюшины она при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, полностью, как это свойственно опухолям брюшной полости.

При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, за исключением грыж и тазовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. Грыжи распознаются по характерному положению в определенных местах (пупок, белая линия живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения - по изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газсодержащих и простых абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуация, инфильтрация вокруг абсцесса, а иногда и покраснение кожи над ним.

Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и образуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагностическое значение может иметь рентгенологическое исследование при боковом просвечивании брюшной полости после предварительного наложения пневмоперитонеума.

Что касается забрюшинной локализации опухолей, то характерными чертами последних являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с задней стенкой ее, расположение спереди от опухоли желудка или кишечника, а также ограниченная пассивная дыхательная смещаемость. Забрюшинные опухоли большей частью имеют широкое основание и при своем дальнейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или корешков нервов, они подчас вызывают жестокие боли вследствие давления, а иногда разрушают позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут вызывать ряд циркуляторных расстройств (особенно часто это касается таких сосудов, как нижняя полая и воротная вена и др.) с последующим развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении на почве давления воротного кровообращения происходит накопление асцитической жидкости, приобретающей подчас хилезный характер в случае сдавления крупных лимфатических сосудов.

Что касается перкуторных данных, то вследствие присутствия впереди опухоли полых органов, содержащих газ, при забрюшинных опухолях перкуссия дает спереди ясный или несколько приглушенный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрюшинные опухоли начинают частично соприкасаться с передней брюшной стенкой вследствие раздвигания брюшнополостных органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве выявляется тупой перкуторный звук.

В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием разнообразных процессов величины и объема последних, а также при изменении внутрибрюшного давления вышеуказанные нормальные топографические взаимоотношения могут быть значительно нарушены. В первую очередь это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или в силу своего естественного назначения меняют величину, форму и положение (например, желудок, кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только они, но и исходящие из них опухоли могут обнаруживаться совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать.

Расположенные в брюшной полости опухоли легче разыскиваются и отчетливее поддаются пальпации, чем опухоли той же величины, находящиеся забрюшинио. Они обладают значительно большей подвижностью при дыхании, в особенности, если располагаются недалеко от диафрагмы. Это касается опухолей, исходящих из печени, желудка, селезенки в случае отсутствия сращений с париетальной брюшиной. Опухоли, расположенные ближе к тазу, значительно менее подвижны.

При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны мы определяем ее пассивную подвижность. Последняя тем больше, чем более подвижен орган, из которого исходит опухоль. Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная подвижность в значительной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее она подвижна. Немалое значение в этом направлении имеют и брюшинные спайки.

Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшинной клетчатки могут возникать боли.

Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую последовательность:

• обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи ощупывания;
• уставновление ее локализации на основании определения ее местоположения и подвижности;
• изучение её характера и природы;
• выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и по возможности точное определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит.

Наконец, последнее - это выяснение влияния опухоли на функции органа, из которого она исходит, на соседние органы и на организм в целом.

Для уточнения последнего вопроса нередко приходится применять различные функциональные пробы.

При современном уровне наших знаний и современной методике исследования недопустимо ограничиваться диагнозом «опухоль живота», а должны быть использованы все находящиеся в нашем распоряжении методы физической диагностики.

В некоторых наиболее сложных случаях приходится прибегать с диагностической целью к так называемому пробному чревосечению.

Из разнообразных опухолей брюшной полости гинекологу довольно часто приходится встречаться с ложными и истинными опухолями почек.

Дифференциальная диагностика опухолей почек или околопочечной области путем физического исследования представляет нередко значительные трудности; о характере опухоли в таких неясных случаях мы судим главным образом на основании полной потери или значительной утраты функции органа (почки) и отмечаемых изменений в составе и количестве мочи. Из «опухолей» почки на первое место следует поставить дистопированную почку, которую мы встречаем в виде врожденной эктопии или приобретенного смещения органа.

При наличии увеличенной почки следует помнить об относительно нередко встречающейся в клинике почке с камнями, о гидро- или пионефрозе, о кистозной почке, о злокачественных новообразованиях и о поражении почки туберкулезом. При наличии камней почка увеличивается, становится более доступной прощупыванию; поверхность ее при этом часто неровная и консистенция неодинаковая. Существенное подспорье в диагностике может оказать рентгеновский снимок.

При наличии гидро- или пионефроза почка превращается в овоидную опухоль эластической консистенции. На основании пальпации такую почку трудно отличить от кистозно-перерожденной или пораженной эхинококком почки, равно как и от почки, пораженной туберкулезом. Следует помнить, что кистозное поражение почек нередко бывает двусторонним и почка отличается некоторой бугристостью и дольчатостью. Смещенная или блуждающая почка может быть безошибочно распознана посредством пиелографии.

При диагностике опухоли почки применение, с одной стороны, пиелографии, с другой стороны, снимка брюшной полости после наложения пневмоперитонеума или при наполнении ободочной кишки контрастной массой большей частью позволяет отчетливо распознать контуры опухоли и ее характерные взаимоотношения с кишкой.

Т. е. рентгенография после введения воздуха (resp. кислорода) в околопочечную клетчатку, позволяющая получить отчетливую тень почки и надпочечника на фоне газового пузыря, требует особой осторожности ввиду возможных (правда, редких) осложнений (подкожная эмфизема, эмболия и т. п.).

Особенно важное значение имеет исследование функционального состояния почки с помощью ряда оправдавших себя в клинике проб. В некоторых случаях необходимо получить мочу отдельно из каждой почки, а также произвести функциональное исследование каждой почки в отдельности, когда предполагается поражение, требующее удаления почки, и нужно иметь точные данные о состоянии второго (остающегося) одноименного органа.

При осмотре обращают на форму живота, симметричное (несимметричное) его увеличение или втяжение (западение), рубцы брюшной стенки, наличие подкожных вен, грыжи, характер перистальтики кишечника, участие живота в дыхании.

За пациентом, страдающим острой болью в животе соматического генеза, следует некоторое время понаблюдать - обратить внимание на его позу, положение рук, характер движений. Отечественные педиатры, чтобы составить впечатление о возможном диагнозе у малыша с подозрением на острый живот ориентировались на поведение ребенка в «естественной среде»: для этого врач, образ которого у детей неизменно связан с негативными ассоциациями (инъекции, прививки и пр.), длительное наблюдает за ребенком через приоткрытую дверь.

Н.Н. Крылов (2007) предлагает, знакомясь с пациентом, обратить внимание на его позу, положение рук, характер движений - все это может подсказать много важного. Например, при кашле больные с диффузным (распространенным) перитонитом придерживают живот руками или стараются сдерживать кашель из-за болей. Пациенты ходят, слегка наклоняясь, чтобы защитить определенные отделы живота. Мы наблюдали молодого пациента - студента с запущенным диффузным перитонитом аппендикулярного генеза - который из-за выраженного болевого абдоминального синдрома самостоятельно передвигался по приемному отделению на каталке. Такие больные садятся на стул, ложатся на кровать, приподнимаются на постели осторожно, опираясь на руки.

Обследование начинают в положении пациента лежа на спине (при переводе его в дальнейшем в вертикальное положение лучше выявляются имеющиеся изменения).

Вначале следует обратить внимание на лицо больного, его кожные покровы. Втянутые щеки, запавшие глаза, желтушность и бледность конъюнктив век и глазного яблока (как проявление печеночной недостаточности, анемии), сухость слизистых оболочек полости рта (как симптом выраженных электролитных нарушений) являются признаками «абдоминального лица». Детально оценивают состояние кожных покровов, частоту дыхания, пульса, величину АД с целью выявления признаков возможного SIRS. Врач, сидя на стуле слева от пациента с острой болью в животе, должен попросить его повернуться на один бок, потом на другой, покашлять, глубоко вздохнуть (старые авторы описывали это как «брюшной разговорный феномен»),

Опыт экстренной хирургии говорит о необходимости обнажить живот и грудную клетку пациента, чтобы его тело осмотреть до верхней трети бедер. Это требование должно неукоснительно соблюдаться в условиях неотложной хирургии, чтобы в дефиците времени не пропустить у больной, например, с подозрением на острый панкреатит, запущенный рак молочной железы или ущемленную паховую грыжу. Пациента с низкой локализацией боли в животе для смещения внутренностей кверху необходимо осмотреть в положении Тренделенбурга, когда таз находится выше головы.

При местном осмотре живота вначале определяют его внешний вид.

Форма (конфигурация) живота зависит от пола пациента или типа телосложения.

Причинами высокого (выше грудины) расположения брюшной стенки - равномерного выпячивания живота являются: скопление свободной жидкости в брюшной полости, выраженный пневматоз кишечника (диффузный перитонит, низкая обтурационная непроходимость), беременность, значительное отложение жира.

Чрезмерное скопление свободной жидкости в брюшной полости увеличивает живот и давление в нем настолько, что конфигурация живота вне зависимости от положения пациента почти не меняется; при этом тело самого больного является, как образно заметил В.М. Мыш, «как бы придатком растянутого живота».

При небольшом количестве транссудата в брюшной полости (особенно при отсутствии внутрибрюшинных сращений) жидкость, свободно перемещаясь по животу, занимает определенные его отделы в зависимости от положения пациента. Поэтому у лежащего на спине больного она распирает боковые отделы уплощающегося при этом живота (лягушачий живот); у вставшего больного стекающая книзу жидкость увеличивает переднезадний размер свисающего кпереди и книзу живота. В коленно-локтевом положении пациента транссудат скапливается в наиболее провисающем участке брюшной полости - мезогастральной (пупочной) области.

У лиц с недостаточно развитым подкожным жировым слоем живот иногда становится впалым. Только у худощавых мускулистых субъектов отмечается белая линия (tinea alba) в виде неглубокой борозды от мечевидного отростка до лона.

В ходе исследования отмечают симметричность живота, равномерное или неравномерное его выпячивание (втяжение), патологическую пульсацию. Зачастую асимметрия живота , обусловленная выпячиваниями в разных его областях, отмечается при вздутии петель кишечника в случае кишечной непроходимости, абсцессах брюшной полости, больших кистах и опухолях органов брюшной полости. Так, большие кисты брыжейки кишечника в зависимости от их локализации вызывают асимметричную деформацию передней брюшной стенки: киста брыжейки тонкой кишки сопровождается выбуханием околопупочной области, брыжейки сигмовидной - левой подвздошно-паховой области, поперечной ободочной кишки - левой подреберной области.

Симметричное вздутие живота отмечается при непроходимости терминальных отделов подвздошной кишки и при динамической паралитической непроходимости (наибольшее вздутие в мезогастральной, пупочной области Г. Мондор называл «центральным»). Асимметрия живота, характерная для толстокишечной непроходимости, в первую очередь зависит от уровня препятствия: может быть вздута только восходящая ободочная кишка или вся ободочная. При непроходимости на уровне сигмовидной кишки (заворот) вздутие вышележащих кишечных петель сопровождается довольно специфической асимметричной «яйцевидной» деформацией (так называемый «косой живот») с максимальным выбуханием брюшной стенки («широкий конец овоида» - Г. Мондор) в гипогастрии и правой подвздошной области.

Представители отечественной хирургии традиционно дифференцировали новообразования брюшной стенки и опухоли, локализующиеся в брюшной полости, на основании особенностей их перемещения при дыхании. Так, в положении больного на спине «брюшностеночная опухоль движется в вертикальном направлении, поднимаясь вверх (к потолку) при вдохе и опускаясь при выдохе; подвижная же опухоль полости живота, и именно верхнего и среднего его отделов, проделывает в ритм дыхания движения в направлении длинника тела, т. е. от головы к ногам (при вдохе) и обратно (при выдохе)».

Втянутый живот наблюдают при резком напряжении мышц в начальной стадии перфоративного перитонита.

При осмотре кожи живота отмечают послеоперационные рубцы, рубцы беременности, особенно у многорожавших, зоны пигментации (следствие частого применения грелок), расширенную подкожную венозную сеть. В ряде случаев рубцы, расположенные по направлению кожных складок, трудно различить. Поэтому врач, исходя из анамнестических указаний на чревосечение, должен искать их целенаправленно. Иногда пациент вспоминает о перенесенной операции лишь после того, как хирург обнаружит послеоперационный рубец.

Расположение рубцов позволяет сделать заключение о виде проводившегося оперативного вмешательства, которое не всегда известно больному. Так, след верхней срединной лапаротомии может свидетельствовать о выполненной операции; средней срединной лапаротомии - о вынужденной лапаротомии при неясном диагнозе острого живота; нижней срединной лапаротомии - об операции на сигмовидной кишке, органах малого таза.

Из доступа в паховой области выполняют грыжесечение, вмешательства на семенном канатике. Рубец после люмботомии свидетельствует, как правило, об операции на почке; разрез с продлением книзу - о забрюшинном доступе к мочеточнику. Из разреза типа «мерседес» выполняют комбинированную гастрэктомию (например, по поводу кардиоэзофагеального рака), резекцию печени, панкреатодуоденальную резекцию.

Вид рубцов позволяет сделать заключение о послеоперационном течении. Неровный, широкий, обезображивающий рубец указывает на бывшее нагноение брюшной стенки, возможно, с расхождением краев раны. Рубцы, лежащие по направлению кожных складок, как правило, бывают очень узкими, часто едва заметны. Рубцы, расположенные перпендикулярно к складкам кожи, напротив, всегда очень заметны. При склонности к чрезмерному образованию рубцовой ткани (особенно у молодых людей, а также после ожогов) появляются келоидные рубцы. Они представляются опухолевидными, твердыми при пальпации, безобразно заживающими.

Оценивая послеоперационные свежие рубцы, главным образом устанавливают расхождение краев раны, нагноение. Свежие послеоперационные рубцы из-за повышенной васкуляризации в течение нескольких недель остаются красными (белеют, только когда запустевают сосуды). Если рана заживает без осложнений, говорят о гладком ее заживлении первичным натяжением; заживление инфицированной раны происходит вторичным натяжением.

Для исключения грыж передней брюшной стенки обращают внимание на возможное появление припухлости (выпячивания) в характерных для локализации грыж местах - так называемые слабые места брюшной стенки, или «грыжевые точки». Для лучшего выявления выпячивания (грыжевого) в указанных точках стоящего больного просят покашлять.

Одна из редких разновидностей грыж брюшной стенки - грыжа полулунной линии.

Местом выхода поясничных грыж является:

• треугольник Лесгафта-Гринфельта;
• треугольник Пти.

При обнаружении подкожной венозной сети следует предположить патологические изменения верхней, нижней и полой вен. Подчеркнем, что поверхностное грудобрюшное венозное сплетение при физиологических условиях кровообращения почти не содержит крови, при этом вены сплетения в большей части находятся в спавшемся состоянии.

Основные типы коллатерального венозного кровообращения.

• При препятствии кровообращению в области верхней полой вены (трахеобронхиальные опухоли) грудные подкожные, грудино-надчревные, поверхностные надчревные вены расширяются и выпячивают кожу. Расширенные вены обнаруживаются в первую очередь на передней брюшной стенке. Это форма коллатерального кровообращения по типу верхней полой вены, при ней направление кровотока краниокаудальное, значительная часть венозной крови поступает в нижнюю полую вену.
• При препятствии кровообращению в системе нижней полой вены (значительных размеров опухоли брюшной полости, длительно существующий туберкулезный перитонит) отмечается значительное развитие венозной сети ниже пупка. Эта форма называется кровообращением по типу нижней полой вены, в этом случае направление кровотока каудокраниальное, при ней отток венозной крови осуществляется по направлению к верхней полой вене.

Синдром «головы Медузы» может отмечаться и при незаращенной пупочной вене, анастомозирующей с системой воротной вены с образованием видимых и/или пальпируемых варикозно-расширенных вен в области пупка. Данная аномалия развития носит название синдрома Крювелье- Баумгартена .

Возможно возникновение флебита то-ракоабдоминальных подкожных вен, который определяют как болезнь Мондора .

Эндофлебит торакоэпигастральных вен, отмечаемый чаще у женщин после гриппа, травмы, операции (может сопровождать также злокачественные новообразования, являясь одним из первых их проявлений), характеризуется развитием плотного, болезненного шнуроподобного утолщения (в виде тяжа), идущего от соска к реберной дуге. В клинической картине преобладают боль и ощущение жжения, гиперемия. После купирования вышеописанного патологического процесса сохраняется пигментация кожи.

Внимательно наблюдая за брюшной стенкой, обнаруживают (как проявление непроходимости кишечника) перистальтику ЖКТ в виде быстро возникающих, приподнимающих брюшную стенку валов, исчезающих и вновь появляющихся в других местах. При изучении распространения перистальтики у исхудавших больных с субкомпенсированным стенозом привратника отмечаются периодические медленные, идущие слева направо волнообразные движения.

Наблюдаемая усиленная перистальтика, указывает на явления кишечной непроходимости. Приведем цитату: «Метеористически растянутый живот у пожилого субъекта, страдающего с некоторого времени запорами, чередующимися с поносами, при наличности бурной и болезненной перистальтики дает основание заподозрить раковый стеноз дистального отдела толстой кишки, даже в отсутствие доступной прощупыванию опухоли».

Большое диагностическое значение, имеют при кашле болевых ощущений. С этой целью просят больного усиленно покашлять. Появление или усиление при кашле болевых ощущений в правом подреберье чаще свидетельствует об остром воспалительном процессе в желчном пузыре, в правой подвздошной области - об остром аппендиците, в надлобковой области - о сальпингите. Опыт практической медицины показывает, что клиницисту в выборе наиболее вероятного диагноза надо указывать наиболее часто встречаемое заболевание. Например, усиливающаяся при кашле боль в правой подвздошной области заставляет в первую очередь предположить наличие деструктивного аппендицита как наиболее частую причину местного неотграниченного перитонита. Следует иметь в виду, что и более редкие заболевания (осложненное течение дивертикула Меккеля и болезни Крона, воспаление органов малого таза, нарушенная внематочная беременность, перфорация рака слепой кишки) способны стать причиной возникновения острой абдоминальной (соматической) боли в этой зоне.

При исследовании больного в вертикальном положении врач сидит на стуле, лучше так, чтобы свет из-за его спины падал на стоящего лицом к нему больного с совершенно обнаженным животом.
Исследование брюшной полости в вертикальном положений начинают с осмотра живота - первоначально с определения его формы. Следует помнить, что форма живота в значительной степени определяется принадлежностью данного человека к определенной конституциональной группе.

Так, у лиц с астенической конституцией обычно небольшой живот, с малой по размерам эпигастральной областью вследствие острого эпигастрального угла, иногда с небольшим выпячиванием живота в нижнем его отделе. Напротив, у лиц с гиперстеническим типом телосложения обычно большой живот, с большой эпигастральной областью (эпигастральный угол, как известно, у них значительно превышает прямой) и часто равномерным выпячиванием живота кпереди.

Помимо того, при осмотре выявляют и другие особенности формы живота - западения, втяжения либо, напротив, выпячивание, выступание вперед. При этом как в первом случае (запавший живот), так и во втором (выпяченный живот) обращают внимание, насколько симметрично эти изменения захватывают обе половины живота. При неравномерном и несимметричном выпячивании живота чаще всего наблюдается увеличение внутренних органов или развитие в брюшной полости опухолей и т. п.

Равномерное выпячивание- живота встречается при чрезмерном развитии подкожно-жирового слоя, который в возрасте после 35-40 лет в первую очередь и начинает откладываться в области живота при усиленном питании. Такое выпячивание может быть обусловлено метеоризмом, а также асцитом. При этом небольшие по величине асциты нередко обусловливают выпячивание живота преимущественно в нижнем его отделе. Большое скопление жидкости в брюшной полости приводит к значительному выпячиванию живота, притом вследствие значительного повышения давления внутрибрюшной полости нередко наблюдается выпячивание пупка. Необходимо иметь в виду возможность беременности при обнаружении выпячивания живота у женщины, о чем всегда в таких случаях следует дополнительно осведомиться. Выпячивание живота только в нижнем его отделе - так называемый отвислый живот обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости. Это явление иногда отмечается у многорожавших женщин. Выпячивание живота в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем.

Несимметричные выпячивания живота, когда особенно выделяется одна его область, как уже говорилось выше, встречаются при увеличении отдельных органов, например печени, селезенки, почек, при развитии опухолей, исходящих как из этих органов, так и из других органов брюшной полости - желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также сальника. К местным выпучиваниям приводят, кроме того, большие опухоли или кисты, исходящие из генитального аппарата.

Особенно значительные асимметричные выпячивания живота наблюдаются при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы. Большие асимметричные выпячивания встречаются при некоторых опухолях почек, а также при значительных спленомегалиях, в особенности при миелолейкозах.
Втянутый живот встречается в первую очередь при общем истощении больных, например, при раковой кахексии, гипофизарном истощении, сильных поносах.

В некоторых случаях при значительных сужениях привратника, большей частью доброкачественного порядка (на почве язвенной болезни), удается обнаружить выпячивание в верхнем отделе брюшной стенки, которое не остается неподвижным, а в результате мощной желудочной перистальтики передвигается слева направо. На глазах у исследующего выпячивание из левой части верхнего отдела живота постепенно перемещается вправо и иногда несколько книзу. Это явление получило название видимой желудочной перистальтики и лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Изредка видимая желудочная перистальтика может наблюдаться у многорожавших женщин с дряблой мускулатурой брюшного пресса при отсутствии сужения привратника. Однако в последнем случае она вялая. Больные, как правило, не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. При наличии препятствий в каком-либо из отделов преимущественно толстого кишечника (например, сдавление опухолью, пережимание натянувшимися внутрибрюшными спайками, заворот кишок и т. п.) отмечается вздутие живота по ходу кишки, расположенной выше препятствия. В подобных случаях иногда отчетливо из-под брюшной стенки выступают контуры раздутой кишки, нередко к тому же периодически слабо перистальтирующей.