Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Можно ли на УЗИ увидеть развивающийся рак шейки матки? Злокачественное образование сегодня является достаточно распространенным состоянием среди женщин. Заболевание занимает одно из первых мест в женской онкологии, поэтому требует применение своевременной диагностики. Если болезнь будет выявлена на ранней стадии, ее в большинстве случаев можно будет вылечить.

Практика показывает, что рак шейки может развиваться несколько лет перед тем, как станет виден. Со временем болезнь переходит в опасную форму, и только тогда пациентки начинают бить тревогу. Перед появлением образования происходят определенные перерождения клеток. Дисплазия является начальным звеном образования рака шейки матки.

В случае игнорирования лечения или применения самолечения дисплазия прогрессирует и перерастает в сложную форму, что приводит к возникновению опасных новообразований.

Как определить сложную болезнь?

Для своевременного выявления предраковых состояний существуют скрининговые исследования.

Результаты мазка

• Нормальный (означает, что цитограмма без особенностей);
• Высокий (в организме происходит воспалительный процесс, который не исключает наличие дисплазии, грибковых и вирусных инфекций);
• Дисплазия (различают разные степени сложности);
• Предраковое состояние.

Рак и его диагностика

Как правило, на ранних стадиях заболевания клиника бессимптомна. Заметными становятся визуальные изменения. По мере развития опухоли, в организме женщины начинаются определенные изменения, которые предусматривают: бессимптомные кровотечения, наличие белей, нарушение менструального цикла.

Ультразвуковое исследование предусматривает проведение определенных диагностических манипуляций, которые с лёгкостью выявляют появление новообразований.

Кроме этого, УЗИ помогает выявить множество воспалительных заболеваний, влияющих на репродуктивные функции женщины. Исследование очень популярно среди пациенток.

Методика проведения УЗИ

Для обнаружения необходимо провести следующие подготовительные процедуры.

1. Провести очистительную клизму кишечника через прямую кишку. Данная манипуляция должна быть проведена не менее чем за 6 часов до процедуры.
2. Пациент должен определенное время придерживаться безбелковой диеты, а за час до обследования выпить указанное врачом количество жидкости.
3. Введение лечащим врачом датчика во влагалище. Никакой специальной подготовки на данном этапе не требуется.

Расшифровка показателей

Ее проводит специалист, обученный данной методики. Всю информацию видно на мониторе компьютера. На ней показываются все отрицательные и положительные моменты. Врач внимательно осматривает консистенцию и контурность стенок органа, его длину, ось нахождения и проходимость канала.

Может ли УЗИ определить рак?

С помощью ультразвукового обследования можно определить:

• Бочкообразное состояние матки;
• Степень изменения лимфатических узлов;
• Неровность контуров;
• Нарушение сосудов;
• Тип роста новообразования;
• Степень прорастания рака в шеечную стенку;
• Перемещение ракового процесса на другие органы: мочевой пузырь и кишечник;
• Наличие метастаз.

Эндофитная опухоль

Определение опухоли на УЗИ зависит от степени современности оборудования. Можно увидеть при прорастании от 3 мм.

Основные признаки рака

На первой стадии новообразование имеет овальную форму, четкие контуры и пониженную эхогенность. При росте – отмечается резкое изменение форм и контуров, начинается кровоток, происходит увеличение числа сосудов, шейка матки приобретает бочкообразный вид.

Контуры границ становятся бугрообразными и изрезанными.

При распространении опухоли на соседствующие органы происходит поражение мочеточников. Поэтому параллельно с проведением УЗИ половых органов, женщинам рекомендуется пройти ультразвуковое обследование почек.

Как говорилось ранее, начало болезни может проходить бессимптомно. Первые проявления видны лишь на второй стадии.

Именно этот период и способно увидеть УЗИ. Если такое случилось, не стоит сильно отчаиваться, поскольку при правильном лечении можно добиться положительных результатов.

При каких состояниях врач может назначить обследование?

Перед диагностикой доктор собирает анамнез.
Показаниями для обследования служат:

• Постоянная слабость и утомляемость, развитие анемии;
• Наличие влагалищных выделений желтоватого или кровянистого цвета;
• Субфебрильная температура;
• Болезненные ощущения в области таза и соседствующих органов;
• Хронические заболевания мочеполовой системы;
• Кишечные расстройства, связанные со слабостью прямой кишки или запорами.

Методы проведения УЗИ

Существует два способа ультразвукового исследования.

Трансабдоминальный

Этот метод предусматривает наличие полного мочевого пузыря, что позволяет хорошо увидеть шейку матки.

Живот пациентки обрабатывается специальным гелем, после чего врач водит по нему датчиком, и на мониторе компьютера отражаются определенные показатели, по которым специалист определяет состояние органа, можно увидеть и изменения в структуре.

Трансвагинальный

Противоположный метод, поскольку мочевой пузырь должен быть полностью пустой. В данном случае используется вагинальный датчик, который вводится во влагалище. Отличается своей эффективностью, и стал достаточно популярным в гинекологии, рак может определить очень быстро.

Проведение ультразвукового обследования на ранних стадиях малоэффективно. В данном случае лучше прибегать к использованию кольпоскопии.

Нормальное состояние шейки матки

Существуют параметры, соответствующие норме.

• Форма – цилиндрическая, при поперечном сечении овала. Контуры - ровные, без особенностей.
• Должна соответствовать следующим размерам: от 29х26х29 до 37х30х34 мм. Размеры по отношению длины тела матки к длине ее шейки равняются 3:1.
• Мышечный слой должен иметь однородную структуру.
• На протяжении менструации картина шейки матки не должна меняться.

Какими бы не были ваши результаты вы должны постоянно заботиться о своем здоровье и помнить о профилактических методах предупреждения заболевания, которые предусматривают:

1. Вакцинацию.
2. Постоянное посещение гинеколога и проведение кольпоскопии.
3. Недопущение беспорядочных половых связей.
4. Отказ от вредных привычек.
5. Минимальный прием гормональных препаратов.
6. Соблюдение правил интимной гигиены.
7. Своевременное предупреждение воспалительных и онкологических заболеваний.

Из вышесказанного следует сделать выводы, что самым лучшим методом своевременного выявления болезни являются ежегодные профилактические осмотры и проведение ультразвукового обследования, что и выявит рак, если он есть.

Получаем максимальный результат

Стопроцентный результат дает комплексное обследование, которое может подразумевать под собой:

1. Проведение скринингового обследования - позволяет определить на ранних стадиях форму заболевания и выявить отличие его от предраковых патологий.
2. Кольпоскопия - способствует своевременному выявлению истинной эрозии и псевдоэрозии, что позволяет начать своевременное лечение.
3. УЗИ и биопсия - методы, которые требуют доверия пациенток, поскольку позволяют поставить точный диагноз. Биопсия позволяет исследовать подозрительный участок эпителия на рак и подтвердить стадию, а УЗИ выявляет наличие метастаз и лимфоузлов в области таза и других соседствующих органов.

Кроме этого, основными проявлениями рака шейки матки, которые могут быть выявлены при помощи УЗИ являются: отсутствие четкого контура цервикального канала, нарушение показателей эхогенности, изменение матки своей структуры и толщины, наличие жидкости в полости матки или в цервикальном канале и появление неоднородной структуры в матке, связанной с множеством гиперэхогенных включений.

При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм преклинического рака шейки матки .

1. Пролиферирующая лейкоплакия - белое пятно с желтым, серым или розовым оттенком, с бугристым рельефом, с перламутровым блеском, подрытыми или приподнятыми краями. Гистологически - плоскоклеточный ороговевающий рак.

2. Поля атипичного эпителия - полиморфные эпителиальные участки, разделенные красными границами. Гистологически - плоскоклеточный неороговевающий рак.

3. Папиллярная зона атипичного эпителия - полиморфные красные вкрапления на фоне несколько приподнятого или углубленного белого с желтым или серым оттенком пятна. Такая картина чаще наблюдается при низкодифференцированном или плоскоклеточном неороговевающем раке.

4. Атипичная зона трансформации - эпителиальные образования в виде полиморфных ободков вокруг выводных протоков функционирующих желез. Они чаще всего являются эндоскопическим признаком железистого и железисто-солидного рака.

5. Атипичная зона васкуляризации определяется в виде полиморфных неанастомозирующих сосудов, которые не сокращаются под влиянием сосудосуживающих средств. Атипичные сосуды могут быть обнаружены при любой морфологической форме рака.

При цитологическом исследовании влагалищных и цервикальных мазков обнаруживается следующий комплекс главнейших признаков, являющихся основой для диагноза злокачественного процесса: значительная степень атипии групп и комплексов клеток; синцитиальные структуры; увеличение ядра клеток; полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, наличие гигантских ядер, гигантских клеток; изменение сети хроматина, интенсивность его окраски; базофилия протоплазмы; сохранение отличительных черт атипии в одиночных изолированных клетках.

Цитологические признаки позволяют определить дифференцированные (зрелые) и недифференцированные (незрелые) формы плоскоклеточного и железистого рака шейки матки.

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли - плотная или разнородная, рельеф - чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки (бочкообразная форма). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерна потеря эластичности и легкая кровоточивость, наличие перифокальной воспалительной реакции.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для преклинического рака.

Во влагалищных мазках кроме описанных выше единичных и комплексов раковых клеток определяются эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, дегенеративные и некротизированные клетки, слизь и другие элементы, подчас затрудняющие цитологическое исследование.

Для определения распространенности процесса на смежные с маткой ткани и органы кроме осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования в обязательном порядке проводится ректальное исследование. Per rectum можно наиболее точно определить инфильтрацию параметральной клетчатки и ее локализацию, одно- или двустороннее распространение, переход на стенку таза, небольшую инфильтрацию непосредственно у стенки матки, по ходу кардинальных или крестцово-маточных связок, или тотальное поражение всего параметрального пространства; уточнить состояние надвлагалищной части шейки матки, ее величину, положение, смещаемость.

Влагалищно-ректальное исследование дает наиболее полную информацию об органах малого таза и о распространении процесса, особенно о состоянии ректо-вагинальной перегородки.

Для наиболее полного представления о распространенности процесса на соседние органы необходимы цистоскопия, ректоскопия и рентгенологические исследования, включающие газовую пельвиографию, лимфографию и контрастное исследование прямой кишки и мочевого пузыря. Для уточнения состояния мочевыделительной системы применяется пиелография и ренография.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Наиболее часто метастазирует низкодифференцированный плоскоклеточный и железистый рак. Лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы поражаются метастазами в 59-63%, подчревная группа узлов - в 24-38% (В. К. Винницкая, 1977).

С целью определения курабельности и лечебной тактики показаны дополнительные методы исследования, позволяющие изучить состояние регионарных лимфатических узлов и параметральной клетчатки. Одним из таких методов является прямая лимфография. Производить лимфографию следует при отсутствии противопоказаний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, выраженная интоксикация, истощение, острые воспаления) с соблюдением правил асептики и антисептики.

Для контрастирования паховых, наружно-подвздощных, общеподвздошных и парааортальных лимфоузлов после соответствующей обработки тыльной поверхности обеих стоп с целью окраски лимфатических сосудов в первые межпальцевые промежутки подкожно вводят 1 мл синьки Эванса, проводят местную анестезию 0,5% раствором новокаина, выполняют продольный разрез 2-3 см на 5-6 см выше места инъекции синьки, пункцию лимфатического сосуда и медленно (в течение 45-60 мин) вводят 10-15 мл водорастворимых контрастных (диодон, урографин) или масляных (йодолипол) веществ. Снимки производят через 3, 24 и 48 ч в прямых и косых проекциях, а для повышения информации - первично увеличенные.

Неизмененные регионарные лимфатические узлы на рентгенограммах имеют округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную или мелкозернистую структуру. При наличии метастазов контрастное вещество неравномерно выполняет лимфатический узел, образуются так называемые дефекты наполнения, деформация или блокада лимфоузла.

Лимфография для определения степени распространенности рака шейки матки имеет большое значение, однако недостаточная специфичность рентгенологических аспектов побуждает к применению дополнительных методов исследования - флебографии и пневмопельвиографии.

Тазовая флебография - рентгенологический метод изучения состояния венозных сосудов таза. В зависимости от способа введения контрастного вещества можно исследовать париетальные или висцеральные вены малого таза.

При введении 20 мл йодсодержащего водного раствора путем пункции или прямой катетеризации бедренной вены, пункции лобковой, подвздошной или седалищной кости на париетальной флебограмме контрастируется наружная подвздошная, общая подвздошная, а при ретроградном заполнении - и внутренняя подвздошная вена. При внутриматочной пункции и введении контрастного вещества в толщу миометрия на висцеральной флебограмме видна венозная сеть матки. В наблюдениях с метастазами рака шейки матки в регионарные лимфоузлы, а также при инфильтрации параметральной клетчатки на париетальной флебограмме определяется очаговая деформация, расширение и стеноз. Изображение париетального сплетения малого таза преимущественно позволяет говорить о том, что процесс поражает область, соприкасающуюся с главной магистральной веной, которая проходит по стенке малого таза, например о метастазах в подвздошные лимфоузлы. Висцеральная флебография менее пригодна для получения дополнительной информации, характеризующей степень распространения рака шейки матки. Этот метод следует использовать в диагностике опухолей придатков и тела матки. Если при вагинальном и ректовагинальном исследовании не удается определить состояние мягких тканей в малом тазу и, следовательно, степень распространения рака шейки матки, некоторую дополнительную информацию можно получить с помощью пневмопельвиографии.

Техника этого метода проста. После опорожнения кишечника и мочевого пузыря и приема больной успокаивающих средств в брюшную полость трансабдоминальным путем под небольшим давлением (до 40 мм рт. ст.) вводят 1200-1500 мл кислорода или углекислого газа. Рентгеновский снимок следует производить в тренделенбурговском или коленно-локтевом положении больной. При отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке, если снимок таза симметричен (одинаковые размеры и форма запирательных отверстий), основания параметриев с обеих сторон одинаковой ширины. Расширение тени в этих местах является свидетельством инфильтрации параметрия или лимфатических узлов. Проведение пневмопельвиографии с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки (при введении 100-150 мл кислорода в мочевой пузырь и бариевой взвеси в прямую кишку) позволяет уточнить состояние смежных органов и их клетчатки.

В наблюдениях с гистологически подтвержденным раком шейки матки не исключается возможность наличия отдаленных метастазов, поэтому с целью уточнения стадии процесса необходимо исследовать печень методом пальпации и скеннографии, легкие - методом рентгеноскопии и рентгенографии, кости - методами рентгенографии и скеннирования, зоны периферических лимфатических узлов - методом пальпации.

Тщательный анализ полученной информации позволяет определить стадию рака шейки матки и избрать метод рационального лечения, радикализм которого определяется степенью распространенности процесса, состоянием смежных и отдаленных органов и тканей, возрастом и общим соматическим состоянием больной.

Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных процессов женских половых органов. Наиболее часто эта патология выявляется у женщин старшей возрастной группы (50-60 лет), однако отмечается тенденция к увеличению частоты заболевания среди женщин репродуктивного возраста. В последние годы развитие рака шейки матки во многом связывают с вирусной инфекцией, передаваемой половым путем. Международное агентство по исследованию рака официально объявило HPV 16 и 18 типов канцерогенными факторами, a HPV 31, 33 и 35 типов - возможными канцерогенами. Важными факторами в канцерогенезе являются раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, а также курение табака. Большую роль в развитии заболевания играют нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие вследствие ее травматических повреждений во время родов и абортов. Определенное место отводится наличию кольпитов и цервицитов, при которых нередко возникают фоновые и предраковые заболевания.

Рак шейки матки чаще всего (90-95%) развивается из плоского многослойного эпителия влагалищной ее части, реже (4-6%) - из железистого эпителия шеечного канала. Как правило, патологический процесс начинает развиваться в области переходной зоны, где стыкуются два эпителия (многослойный плоский и цилиндрический). Для молодого возраста характерна локализация патологического процесса на влагалищной части шейки матки, в период менопаузы - в цервикальном канале.

Начало развития рака шейки матки (фаза начальной инвазии) часто протекает со стертыми клиническими проявлениями заболевания. В этой фазе рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого разрастания, относительно поверхностного, ограниченного пределами шейки матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений, чаще всего в межменструальном периоде. При распространении опухоли помимо кровянистых белей возникают кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, полового сношения, спринцевания и т. п. (так называемые контактные кровотечения). В дальнейшем по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и стволов в области малого таза, сдавление мочеточников, что сопровождается появлением болей. Боль может стать также симптомом присоединившегося воспалительного процесса. Обычно боли локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. При распространении опухолевого процесса они могут иррадиировать в бедро, прямую кишку.

Основные пути распространения рака шейки матки - это стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, соседние органы: мочевой пузырь, прямая кишка. Реже встречаются отдаленные метастазы, связанные с распространением опухоли по кровеносным сосудам.

Клинически выраженные формы рака шейки матки

имеют экзофитный, эндофитный, смешанный характер и язвенно-инфильтративную форму.

Экзофитная форма рака характеризуется разрастанием опухоли, внешне очень напоминающей цветную капусту. При эндофитной форме раковый процесс имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит при прикосновении. Для смешанного типа опухоли характерны черты, присущие этим двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса (рак слизистой оболочки шеечного канала) происходят уплотнение, гипертрофия и деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки матки при осмотре в зеркалах может быть не изменена. Язвенно-инфилътративная форма обычно является показателем запущенности процесса. Она характеризуется наличием некроза и распада опухоли, при котором шейка матки частично или полностью разрушается. В своде влагалища образуется язва с неровными краями, покрытая грязно-серым налетом. Отделяемое язвы гнойно-кровянистое со специфическим неприятным запахом.

Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерны потеря эластичности ткани и легкая кровоточивость. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения, присущие экзо- или эндофитной форме опухоли. На ранних этапах при обработке шейки матки раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененного эпителия обнаруживают депигментированные участки. При кольпоскопическом исследовании могут определяться участки красновато-коричневого цвета со стекловидным блеском, "грубые" и "возвышающиеся" участки дискератозов (лейкоплакия, мозаика, пунктация), атипичные сосуды (шпильки, штопоры, запятые), которые не сужаются при обработке 3%-ным раствором уксусной кислоты, очаги некроза и изъязвлений (Э. А. Тарнаускас, Е. М. Кленицкая, 1971). Уточнить характер патологического процесса и установить глубину поражения позволяет цитологическое и гистологическое исследование материала с патологического участка.

Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта - плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак и аденокарциному из цилиндрического эпителия.

Существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки - в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте среди злокачественных новообразований ПО.

Этиология и патогенез : В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Серотипы 16 и 18 в странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки матки. Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и трансформирующее воздействие (CIN, рак).

Классификация:

Плоскоклеточный рак встречается в 85-95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома - в 5-15%.

Рак шейки матки может иметь экзофитный рост , более характерный для локализации опухоли на экзоцервиксе, и эндофитный рост , характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.

Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза.

Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью, клетки - с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии .

Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки:

Iа1 - микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет 0,3%);

Iа2 - микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%);

Iб - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II - опухоль распространяется за пределы шейки матки:

IIа - инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки;

IIб - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III - опухоль за пределами шейки матки:

IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;

IIIб - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично-сморщенной почкой.

Стадия IV - опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза:

IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

IV6 - отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечени я. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли, лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета , легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

Кольпоскопическая картина, вызывающая подозрение на плоскоклеточный рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацетобелый эпителий, йоднегативную окраску патологического эпителия.

При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цервикальный канал недоступен кольпоскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия).

При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки.

В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

При стадии Ia1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

При стадии Iа2 производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки).

У молодых женщин при стадии Iа2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины.

При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию.

При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химиолучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии - 55- 60%, при III стадии - 30-40%, при IV - менее 10%.

Рак Шейки Матки - Частота заболеваемости на 100 000 населения в имеет тенденцию к снижению и составила в 1973 г. - 13,1, против 15,0 в 1972 и 16,7 в 1967 г.

В структуре онкологической заболеваемости рак шейки матки составляет 7% и занимает 4е место (после желудка, органов дыхания и кожи). В структуре онкогинекологической заболеваемости - занимает первое место.

Предрасполагающими факторами являются родовые и абортные травмы, нарушение овариально-менструальной функции, хронические воспалительные процессы. Все патологические процессы в области шейки матки должны быть дифференцированы следующим образом: фоновые процессы (гормонального, воспалительного, травматического характера), предраковые состояния (дисплазии), рак (предклииические и клинические формы; И. А. Яковлева, Б. Г. Кукутэ, 1977).

I. Доброкачественные патологические процессы (фоновые) составляют 80 - 85% шеечной патологии; морфологически характеризуются нормоплазией эпителия; клинически определяются как эрозия или эктропион; кольпоскопически: 1) эктопия цилиндрического эпителия посттравматического и дисгормонального происхождения; 2) доброкачественная зона трансформации: а) - незаконченная; б) законченная; 3) экзо- и эндоцервициты; 4) истинная эрозия; 5) полипы железистые.

II. Дисплазии эпителия (облигатный предрак) составляют 15 - 18% шеечной патологии. Макроскопически в единичных случаях определяются как лейкоплакия, эритроплакия, у большей части больных - как эрозия, эктропион или остаются нераспознанными. Эндоскопически - морфологическая характеристика дисплазии:

Лейкоплакия; гистологически - гиперплазия многослойного плоского эпителия, гипер- и паракератоз.

Поля дисплазии; гистологически - очаговая гиперплазия и пролиферация многослойного плоского или метаплазированного цилиндрического эпителия.

Папиллярная зона дисплазии; систологически - очаговая гиперплазия многослойного плоского или метаплазированного цилиндрического эпителия с пролиферацией соединительнотканных сосочков.

Предопухолевая зона трансформации; гистологически - заживающая железистая эрозия с пролиферацией.

Предраковые цервикальные полипы; гистологически - полипы с гиперплазией и пролиферацией эпителия.

Профилактика рака предусматривает предупреждение и лечение факультативного и облигатного предрака: мероприятия по предупреждению и ликвидации родовых и абортных разрывов, воспалительных процессов и дисгормональных состояний. Посттравматические доброкачественные процессы без выраженной деформации шейки подлежат диатермокоагуляции, при деформации - пластической операции или диатермоэксцизии. Радикализм в лечении дисплазии обеспечивается иссечением патологического очага вместе с подлежащей соединительной тканью с помощью электропетли или электроножа Хеймса - Роговенко (диатермоэксцизия или диатермоконизация). Удаление доброкачественных полипов должно сопровождаться диатермокоагуляцией ложа полипа, а предраковых - выскабливанием цервикального канала.

Патологическая анатомия . Рак шейки матки преимущественно начинается на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, то есть в нижней трети цервикального канала или в области наружного зева.

Морфологическая структура: рак плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, низкодифференцированный, железистый и железистосолидный. Высоко-дифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные и железистые - чаще в процессе атипической метаплазии резервных клеток цилиндрического эпителия, однако в процессе малигнизации степень дифференциации может изменяться.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Чаще всего метастазируют низкодифференцированный и железистый. рак. По частоте поражения метастазами па первом месте - лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы (59 - 63%), на втором - подчревная группа узлов (24 - 28%). Поражение общих подвздошных и аортальных групп лимфатических узлов наблюдается в далеко зашедших стадиях (В. К. Винницкая, 1976).

Клинико-эндоскопическая картина и симптоматика . Начало развития рака шейки матки (прединвазивный и начальный инвазивный) зачастую протекают бессимптомно. Позже при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной тканей появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно подозрительны по раку такие симптомы в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления, либо свидетельствует о далеко распространенном процессе и является результатом сдавления нервных стволов и сплетений. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функций этих органов.

Клиническая макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм предклинического (прединвазивного и начального инвазивного) рака: пролиферирующая лейкоплакия, поля атипичного эпителия, папиллярная зона атипичного эпителия, атипичная зона трансформации, атипичная зона васкуляризации (Е. В. Коханевич, 1971).

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли - плотная или разнородная, рельеф - чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки («бочкообразная форма»). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерным является потеря эластичности и легкая кровоточивость.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты предклинического рака.

Прогрессируя, рак выходит за пределы шейки матки и поражает соседние ткани и органы, проявляясь нарушением их функции, инфильтрацией и изъязвлением.

Диагностика . Тщательно собранный анамнез позволяет лишь у части больных выявить симптомы рака. Пути ранней диагностики состоят в повышении качества проведения онко-профосмотров с массовым цитологическим исследованием. Обязательными методами исследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-кишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной биопсии.

Дополнительные методы исследования - лимфографии, тазовая флебография, скеннография лимфатических узлов, тазовая пельвиография, хромоцистоскопия, контрастная урогра-фия, ирригоскопия - помогают определить степень распространенности процесса.

Методы лечения : хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой определяются степенью распространенности процесса и общим состоянием больной.

Хирургическое лечение : диатермоконизация шейки матки - при T1S (Са In situ) с локализацией на влагалищной части; простая экстирпация матки - при T1S с распространением в цервикальном канале или с наличием доброкачественных опухолей матки и придатков; расширенная экстирпация матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, расположенными по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва при инвазивной форме преклинического рака (Т1а).

При клинически выраженном раке (T1bNXM0), а также при инфильтрации прилежащей непосредственно к шейке параметральной клетчатки и слизистой оболочки сводов влагалища (при проксимальном варианте 2-й стадии - по В. К- Винницкой - 1976), больные подлежат комбинированному лечению: расширенной операции с предоперационным курсом рентгено- или телегамматерапии.

При больших экзофитных опухолях шейки матки применяют предоперационную внутривлагалищную близкофокусную рентгенотерапию на аппарате ТУР-60, суммарно до 4000 - 8000 рентг. при ежедневной дозе 400 - 500 рентг. (Н. А. Ильяшенко, 1975); или внутриполостную кобальтотерапию с внутривлагалищными и внутриматочными аппликациями радиоактивного кобальта в дозах, обеспечивающих в точке А 3000 - 4000 рад и в точке В 800 - 1000 рад.

Предоперационная внутривлагалищная кобальтовая терапия особенно показана больным, у которых наблюдается кровотечение.

Предоперационную телегамматерапию рекомендуют проводить на аппарате «Рокус» подвижными методами облучения по интенсивной методике, при которой в короткий срок (5 - 6 дней) проводят суммарную дозу до 3000 рад при разовой дозе 500 - 600 рад (В. А. Довбищенко, 1975).

Наиболее целесообразный срок проведения операций после облучения: после близкофокусной и трансвагинальной полуглубокой рентгенотерапии - через 7 - 10 дней, после внутри-полостной кобальтовой терапии - через 12 - 14 дней, после наружного интенсивно-концентрированного облучения - через 1 - 2 дня. При обнаружении метастазов рака в лимфатических узлах (по данным гистологического исследования удаленного препарата) в послеоперационный период добавляется по 2000 - 2500 рад на параметрий пораженной стороны.

Послеоперационное дистанционное облучение следует проводить во всех случаях клинически выраженного рака (если не проводилось предоперационное облучение). Больных облучают на аппарате РУМ-17, а также на аппаратах высоких энергий ГУТ-Со-400-М, «Луч», «Рокус», «Бетатрон». Облучение проводят фракционным методом с 4 полей размером 6Х12 или 6Х14 см. Ежедневно облучают 2 встречные поля: параметральное и крестцовое. Разовая доза на очаг 200 - 250 рад, суммарная - до 3500 рад. Для увеличения глубинной дозы и щажения кожных покровов вторую половину курса дистанционной лучевой терапии желательно проводить ротационным методом.

В случаях влагалищного варианта в послеоперационном периоде показаны внутривлагалищные укладки Co 60 к культе влагалища в дозе до 4000 - 5000 рад на глубине 1 см.

Сочетанное лучевое лечение больных раком шейки матки проводят при распространенных формах II дистальной и III стадии. Предварительно составляются картограммы для каждой больной с учетом глубины расположения шейки матки, положения матки и взаимоотношения ее со смежными органами. Для составления картограммы всем больным следует проводить тройное контрастирование (в полость матки вводят металлический зонд, в прямую кишку - барий, в мочевой пузырь - мягкий катетер). Расчет доз с учетом картограммы проводится по таблице А. И. Шраменко.

Дистанционную лучевую терапию чередуют с внутриполостной кобальтовой терапией, суммарная доза от 2 видов лучевой терапии в точке А - 8000 - 9000 рад, в точке В - 5000 - 6000 рад. В зависимости от превалирования процесса в шейке или параметриях изменяется удельный вес внутриполостной или дистанционной лучевой терапии.

При III стадии рака шейки матки перед курсом кюрите-рапии проводят дистанционное облучение первичного очага и параметральных пространств в дозе 1200 - 1500 рад. Затем наружное облучение сочетают с внутриполостными аппликациями. Наиболее оправданы 23-часовые аппликации Co 60 , 1 раз в неделю по 1200 - 1500 рад на точку А. Суммарная доза от внутриполостной кюритерапии при I и II стадии рака шейки матки на точку А - 7000 - 8000 рад, на точку В - 1700 - 2000 рад. При III стадии - на точку А - 8500 - 9000 рад и соответственно на точку Б - 2000 - 2300 рад.

Прогноз - благоприятен в ранних стадиях.

Реабилитация и трудоустройство больных III клинической группы.

Практически здоровыми можно считать женщин, излеченных в стадии T1S через 2 - 3 мес после лечения, в стадии T1aNXM0 после хирургического лечения - через 6 мес; в стадиях Т1а и Т1в - после комбинированного лечения через год; в стадиях Т2 - ТЗ, а также при T1bNX + М0 - через 2 г. после комбинированного или сочетанного лечения. Лишь по истечении указанного срока женщин можно допускать к труду, связанному с физическим напряжением. Больные с онкологическими заболеваниями, в том числе и оздоровленные, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Срок обследований в 1-й год определяется 2 - 3 мес, а в последующие годы 2 - 3 раза в год. Излеченные больные (III клиническая группа) по показаниям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем могут быть подвергнуты методам санаторно-курортного лечения; противопоказанным при этом является грязелечение, электролечение органов брюшной полости и малого таза, лечение радоновыми и сероводородными ваннами.
читайте так-же