Sângerări după naștere și perioada postpartum timpurie. Desprinderea și evacuarea placentei Tulburări de separare a placentei și evacuare a placentei
Titlu Sângerări în perioada post-naștere și perioada postpartum timpurie
_Autor
_Cuvinte cheie
Anterior, oamenii au murit din cauza acestor sângerări.
Perioada normală de după naștere durează 2 ore (în decurs de 2 ore, postnașterea ar trebui să se separe de pereții uterului). Placenta este situată în mod normal de-a lungul peretelui posterior al uterului, cu o tranziție către lateral (sau fund). Separarea placentei are loc în primele 2-3 contracții după nașterea fătului, deși se poate separa de pereți în timpul nașterii fătului.
Pentru ca placenta să se separe, contractilitatea uterului trebuie să fie mare (adică egală cu cea din prima perioadă).
Placenta este separată datorită faptului că există o discrepanță între volumul cavității uterine și locul placentar. Separarea are loc cel mai adesea în primele 10-15 minute după nașterea fătului (în obstetrică clasică, placenta se poate separa în 2 ore după naștere).
Mecanism
hemostaza în uter.Retracția miometrială – cel mai important factor este contractilitatea uterului.
Factorul de hemocoagulare - procese de tromboză a vaselor de sânge ale locului placentar (acestea nu se aplică altor sisteme de organe). Oferă procese de tromboză:
factorii plasmatici
celule de sânge
substanțe biologic active
Nașterea este întotdeauna însoțită de pierderi de sânge, deoarece există o structură de tip hematocorial a placentei.
Factori tisulare
Factori vasculari.
Prof. Sustapak consideră că o parte din placentă, lichidul amniotic și alte elemente ale ovulului fetal sunt, de asemenea, implicate în procesul de formare a trombului.
Aceste ipoteze sunt corecte deoarece încălcările apar atunci când:
moartea fetală antenatală (nașterea mortii) dacă fătul se naște la mai mult de 10 zile după deces, se poate dezvolta coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, în caz de deces prenatal, ei se străduiesc să încheie cât mai repede nașterea.
Embolia lichidului amniotic (rata de mortalitate 80%) duce, de asemenea, la coagulare intravasculară diseminată.
Tulburările în orice parte a hemostazei pot duce la sângerare în perioada post-naștere și perioada postpartum timpurie.
Pierderea normală de sânge nu este mai mare de 400 ml, orice mai mare este patologia (nu mai mult de 0,5% din greutatea corporală).
Separarea placentei are loc de centru (formarea unui hematom retroplacentar) sau de margine, de unde diferența clinică în timpul perioadei:
dacă placenta se separă de centru, sângele va fi în membrane și nu va exista spotting înainte de nașterea placentei.
Dacă se separă de margine, atunci când apar semne de separare a placentei, apare sângerare.
risc de sângerare (în general).
I. Dacă presupunem că retracția musculară este principalul mecanism al hemostazei, atunci putem distinge 3 grupe de risc:
încălcarea contractilității uterine înainte de debutul travaliului:
anomalii ale uterului
tumori uterine (fibroame)
dacă au existat boli inflamatorii ale uterului (endometrită, metroendometrită).
Tulburări distrofice.
Femeile care au miometrul hiperîntins:
fructe mari
polihidramnios
nașteri multiple
Femei care au patologii somatice și endocrine.
Grupa de risc II.
Femei a căror contractilitate a uterului este afectată în timpul nașterii.
Nașterea complicată de anomalii ale travaliului (travaliu excesiv, slăbiciune a travaliului).
Cu utilizarea excesivă a medicamentelor antispastice.
Femei cu leziuni traumatice (uter, col uterin, vagin).
III grupa de risc. Acestea sunt femei ale căror procese de atașare și separare a placentei și anomalii în localizarea placentei sunt perturbate:
placenta previa completă și incompletă
PONRP se dezvoltă în timpul nașterii
atașamentul ferm de placentă și adevărata placenta accreta
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
spasm al orificiului intern cu placenta separată.
Adică, grupele de risc sunt femeile cu patologie extragenitală, cu complicații ale sarcinii, cu complicații ale nașterii.
Sângerare
în perioada postnașterii.Cauzat de întreruperea proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei.
Există 2 faze în timpul perioadei:
separarea placentei
evacuarea placentei
Încălcarea procesului de separare a placentei:
la femeile cu travaliu slab
cu atașament strâns și creștere adevărată
Atașarea strânsă a placentei este atunci când vilozitățile coriale nu se extind dincolo de stratul compact al deciduei. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Acreție adevărată - vilozitățile pătrund în mucoasa musculară a uterului până la seroasă și uneori provoacă ruptură uterină. Apare la 1/10.000 de nașteri. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Dacă există o acreție completă și o atașare strânsă completă, atunci nu va exista niciodată sângerare, adică atunci când întreaga zonă placentară se învecinează sau crește în peretele muscular.
Cu acreta parțială adevărată, o parte a placentei se separă și sângerarea are loc în perioada de după naștere.
Sângerarea în placentă se poate dezvolta atunci când părți ale placentei sunt reținute, când o parte a placentei este separată și eliberată, dar rămân mai mulți lobuli sau rămâne o bucată de membrană și interferează cu contracția uterului.
Secreție afectată a placentei.
Încălcare când:
hipotonicitatea uterului
spasm al faringelui intern
Spasmul poate apărea dacă agenții contractili sunt utilizați incorect în perioada de după naștere.
managementul perioadei postnașteri.
Principiu: mâinile de pe uter!
Înainte de a verifica semnele de contact, trebuie să verificați semnele de non-contact: uitați-vă la cordonul ombilical, care se alungește (semnul Alfeld pozitiv). Uterul deviază spre dreapta, în sus și se aplatizează (semnul lui Schroeder), cordonul ombilical se retrage cu o respirație profundă (semnul lui Dovzhenko).
Incepe
trebuie să separați imediat placenta de îndată cea apărut
semne ale despărțirii sale.Sau fiziologic (împingere)
tehnici externe (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - aceste tehnici pot separa doar placenta separată.
Dacă sângerarea apare în perioada de după naștere, prima sarcină a medicului obstetrician este să determine dacă există semne de separare a placentei.
Există semne de separare a placentei. | Nu există semne de separare a placentare. |
|
|
Dacă pierderea de sânge este normală, atunci trebuie să:
| |
Dacă pierderea de sânge este patologică, atunci trebuie să faceți:
|
Operațiune
separarea manuală a placentei și a secreției placentei.Mâna este introdusă în cavitatea uterină.
Profesorul Akinints a propus o metodă - un manșon steril este pus pe mână și degetele sunt acoperite atunci când sunt introduse în vagin; asistenții trag manșonul spre ei și astfel reduc infecția.
Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, astfel încât prin mișcări de tăiere să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze postnașterea.
Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.
Compensați pierderea de sânge.
Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.
Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). În condițiile moderne, regula este să se separe placenta la 30 de minute după nașterea fătului dacă nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:
Dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:
estimarea pierderilor de sânge
Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.
Înainte de operația de separare manuală a placentei, nu pot fi utilizate date pentru a face un diagnostic diferențial al atașamentului dens sau al placentei adevărate. Diagnosticul diferențial se face doar în timpul intervenției chirurgicale.
Dacă este atașată strâns, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent
cu o creștere reală, acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.
În cazul acretei adevărate, uterul trebuie îndepărtat - amputație, extirpare, în funcție de localizarea placentei, istoricul obstetric etc. aceasta este singura modalitate de a opri sângerarea.
Sângerare
în perioada postpartum timpurie.Cel mai adesea este o continuare a complicațiilor în toate etapele travaliului.
Motivul principal este starea hipotonică a uterului.
risc.
Femei cu slăbiciune a travaliului.
Nașterea unui făt mare.
Polihidramnios.
Nașteri multiple.
Patogeneza. Deteriorarea formării trombilor din cauza excluderii factorului muscular din mecanismele hemostazei.
De asemenea, cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie pot fi:
leziuni ale uterului, colului uterin, vaginului
boli de sânge
Variante ale sângerării hipotonice.
Sângerări imediate și abundente. În câteva minute poți pierde 1 litru de sânge.
După luarea măsurilor de creștere a contractilității uterului: uterul se contractă, sângerarea se oprește după câteva minute - o mică parte de sânge - uterul se contractă etc. si astfel treptat, in portiuni mici, pierderile de sange cresc si apare socul hemoragic. Cu această opțiune, vigilența personalului este redusă și deseori duc la deces, deoarece nu există compensare în timp util pentru pierderea de sânge.
Operația principală care se efectuează pentru sângerare în perioada postpartum timpurie se numește EXAMENUL MANUAL A CAVITĂȚII UTERINE.
Obiectivele operațiunii ROPM:
determinați dacă există părți reținute ale placentei rămase în cavitatea uterină și îndepărtați-le.
Determinați potențialul contractil al uterului.
Determinați integritatea pereților uterini - dacă există o ruptură uterină (dificil clinic de diagnosticat uneori).
Determinați dacă există o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (un nod fibromatos este adesea cauza sângerării).
Urmare
efectuarea unui examen manual al cavității uterine.Determinați cantitatea de sânge pierdere și starea generală a femeii.
Tratați mâinile și organele genitale externe.
Se face anestezie intravenoasa si se incepe (continua) administrarea de uterotonice.
Goliți cavitatea uterină de cheaguri de sânge și părți reținute ale placentei (dacă există).
Determinați tonusul uterului și integritatea pereților uterin.
Inspectați canalul moale de naștere și deteriorarea suturii, dacă există.
Reevaluați starea femeii pentru pierderea de sânge și compensați pierderea de sânge.
Urmare
acțiuni la oprire hipotonic sângerare.Evaluați starea generală și volumul pierderilor de sânge.
Anestezie intravenoasă, începe (continuă) administrarea de uterotonice.
Continuați cu examinarea manuală a cavității uterine.
Îndepărtați cheagurile și părțile reținute ale placentei.
Determinați integritatea uterului și tonusul acestuia.
Inspectați canalul moale de naștere și suturați deteriorarea.
Pe fondul administrării intravenoase în curs de desfășurare a oxitocinei, injectați simultan 1 ml de metilergometrină intravenos și 1 ml de oxitocină poate fi injectat în colul uterin.
Introducerea tampoanelor cu eter în fornixul posterior.
Reevaluarea pierderii de sânge și a stării generale.
Rambursare pentru pierderea de sânge.
Obstetricienii disting, de asemenea, sângerare atonică (sângerare în absența completă a contractilității - uterul lui Couveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet inactiv și nu răspunde la administrarea de uterotonice.
Dacă sângerarea hipotonă nu se oprește cu ROPM, atunci alte tactici sunt următoarele:
aplicați o sutură pe buza posterioară a colului uterin cu o ligatură catgut groasă - conform lui Lositskaya. Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului, deoarece un număr mare de interoreceptori sunt localizați în această buză.
Același mecanism apare la introducerea unui tampon cu eter.
Aplicarea clemelor pe colul uterin. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o ramură deschisă este situată în cavitatea uterină, iar cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină pleacă de la artera iliacă în zona orificiului intern și este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme comprimă artera uterină.
Aceste metode uneori ajută la oprirea sângerării și, uneori, sunt pași de pregătire pentru intervenție chirurgicală (deoarece reduc sângerarea).
Pierderea masivă de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii de 1200 - 1500 ml. O astfel de pierdere de sânge dictează necesitatea unui tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.
Când începeți operația de histerectomie, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:
ligatura vaselor conform Tsitsishvili. Se ligatură vasele care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul propriu-zis al ovarului, tubul uterin și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul coastei uterului. Dacă nu ajută, atunci aceste cleme și vase vor fi pregătite pentru îndepărtare.
Stimularea electrică a uterului (acum se îndepărtează de el). Electrozii sunt plasați pe peretele abdominal sau direct pe uter și se eliberează un șoc.
acupunctura
Odată cu oprirea sângerării, pierderea de sânge este compensată.
Prevenirea
sângerare.Sângerarea poate și ar trebui prezisă pe baza grupurilor de risc:
patologia extragenitală
complicatii ale sarcinii
gestoza (stadiul cronic al coagulării intravasculare diseminate)
multipare
făt mare, polihidramnios, nașteri multiple
slăbiciune a travaliului în timpul nașterii
Acest lucru necesită examinarea femeii în timpul sarcinii:
testul trombocitelor din sânge
potenţial de coagulare a sângelui
management calificat al muncii
Prevenirea sângerării în perioada postpartum și în perioada postpartum timpurie:
Administrarea de uterotonice în funcție de grupa de risc.
Grup de risc minim: femei fără antecedente medicale. Sângerarea poate apărea deoarece nașterea este o situație stresantă, iar reacția organismului poate fi diferită. Administrarea de uterotonice intramuscular după nașterea placentei: oxitocină, pituitrină, hifotocină 3-5 unități (1 unitate = 0,2 ml)
grup de risc mai mare. Picurare intravenoasă de oxitocină, care începe în a doua etapă a travaliului și se termină în 30-40 de minute după naștere. Sau conform schemei: metilergometrină 1 mg în 20 ml soluție fiziologică (soluție de glucoză 5%) intravenos în flux în momentul erupției capului.
Într-un grup cu risc ridicat, o combinație de administrare intravenoasă prin picurare de oxitocină + administrare simultană de metilergometrină.
Încălcarea hemostazei în timpul nașterii este identificată după cum urmează:
Testul Lee-White (sângele este luat dintr-o venă într-o eprubetă și văzut când sângele se coagulează).
Puteți determina potențialul de coagulare pe o lamă de sticlă folosind metoda Folia: 2-3 picături de pe deget și determinați câte minute se va coagula sângele.
Norme.
Prima etapă a travaliului este de 3-5 minute.
A doua etapă a travaliului este de 1-3 minute.
A treia perioadă 1-3 minute.
Normă conform lui Lee-White.
Prima perioadă este de 6-7 minute.
A treia perioadă 5 minute.
Perioada postpartum timpurie 4 minute.
O femeie cu risc trebuie să primească înlocuitori de sânge și sânge înainte de a intra în travaliu.
Anterior, oamenii au murit din cauza acestor sângerări.
Perioada normală de după naștere durează 2 ore (în decurs de 2 ore, postnașterea ar trebui să se separe de pereții uterului). Placenta este situată în mod normal de-a lungul peretelui posterior al uterului, cu o tranziție către lateral (sau fund). Separarea placentei are loc în primele 2-3 contracții după nașterea fătului, deși se poate separa de pereți în timpul nașterii fătului.
Pentru ca placenta să se separe, contractilitatea uterului trebuie să fie mare (adică egală cu cea din prima perioadă).
Placenta este separată datorită faptului că există o discrepanță între volumul cavității uterine și locul placentar. Separarea are loc cel mai adesea în primele 10-15 minute după nașterea fătului (în obstetrică clasică, placenta se poate separa în 2 ore după naștere).
^ MECANISMUL HEMOSTAZEI ÎN UTER.
Retracția miometrială – cel mai important factor este contractilitatea uterului.
Factorul de hemocoagulare - procese de tromboză a vaselor de sânge ale locului placentar (acestea nu se aplică altor sisteme de organe). Oferă procese de tromboză:
factorii plasmatici
celule de sânge
substanțe biologic active
Factori tisulare
Factori vasculari.
Aceste ipoteze sunt corecte deoarece încălcările apar atunci când:
moartea fetală antenatală (nașterea mortii) dacă fătul se naște la mai mult de 10 zile după deces, se poate dezvolta coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, în caz de deces prenatal, ei se străduiesc să încheie cât mai repede nașterea.
Embolia lichidului amniotic (rata de mortalitate 80%) duce, de asemenea, la coagulare intravasculară diseminată.
Pierderea normală de sânge nu este mai mare de 400 ml, orice mai mare este patologia (nu mai mult de 0,5% din greutatea corporală).
Separarea placentei are loc de centru (formarea unui hematom retroplacentar) sau de margine, de unde diferența clinică în timpul perioadei:
dacă placenta se separă de centru, sângele va fi în membrane și nu va exista spotting înainte de nașterea placentei.
Dacă se separă de margine, atunci când apar semne de separare a placentei, apare sângerare.
^ GRUPURI CU RISC DE SÂNGERARE (ÎN GENERAL).
I. Dacă presupunem că retracția musculară este principalul mecanism al hemostazei, atunci putem distinge 3 grupe de risc:
încălcarea contractilității uterine înainte de debutul travaliului:
anomalii ale uterului
tumori uterine (fibroame)
dacă au existat boli inflamatorii ale uterului (endometrită, metroendometrită).
Tulburări distrofice.
Femeile care au miometrul supraîntins:
fructe mari
polihidramnios
nașteri multiple
Femei care au patologii somatice și endocrine.
Femei a căror contractilitate a uterului este afectată în timpul nașterii.
Nașterea complicată de anomalii ale travaliului (travaliu excesiv, slăbiciune a travaliului).
Cu utilizarea excesivă a medicamentelor antispastice.
Femei cu leziuni traumatice (uter, col uterin, vagin).
III grupa de risc. Acestea sunt femei care au perturbat procesele de atașare și separare a placentei și anomalii în localizarea placentei:
placenta previa completă și incompletă
PONRP se dezvoltă în timpul nașterii
atașamentul ferm de placentă și adevărata placenta accreta
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
spasm al orificiului intern cu placenta separată.
Adică, grupele de risc sunt femeile cu patologie extragenitală, cu complicații ale sarcinii, cu complicații ale nașterii.
^ SÂNGERARE ÎN PERIOADA DE URMAR.
Cauzat de întreruperea proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei.
Există 2 faze în timpul perioadei:
separarea placentei
evacuarea placentei
la femeile cu travaliu slab
cu atașament strâns și creștere adevărată
Acreție adevărată - vilozitățile pătrund în mucoasa musculară a uterului până la seroasă și uneori provoacă ruptură uterină. Apare la 1/10.000 de nașteri. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Dacă există o acreție completă și o atașare strânsă completă, atunci nu va exista niciodată sângerare, adică atunci când întreaga zonă placentară se învecinează sau crește în peretele muscular.
Cu acreta parțială adevărată, o parte a placentei se separă și sângerarea are loc în perioada de după naștere.
Sângerarea în placentă se poate dezvolta atunci când părți ale placentei sunt reținute, când o parte a placentei este separată și eliberată, dar rămân mai mulți lobuli sau rămâne o bucată de membrană și interferează cu contracția uterului.
^ Secreție afectată a placentei.
Încălcare când:
hipotonicitatea uterului
spasm al faringelui intern
^ TACTICA PERIOADAI DE URMAR.
Principiu: mâinile de pe uter!
Înainte de a verifica semnele de contact, trebuie să verificați semnele de non-contact: uitați-vă la cordonul ombilical, care se alungește (semnul Alfeld pozitiv). Uterul deviază spre dreapta, în sus și se aplatizează (semnul lui Schroeder), cordonul ombilical se retrage cu o respirație profundă (semnul lui Dovzhenko).
^ ESTE NECESAR SĂ ÎNCEPEȚI SEPARAREA AFTERMISĂRII Imediat ce APAR SEMNE ALE SEPARĂRII.
Sau fiziologic (împingere)
tehnici externe (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - aceste tehnici pot separa doar placenta separată.
| Există semne de separare a placentei. | Nu există semne de separare a placentare. |
|
|
| Dacă pierderea de sânge este patologică, atunci trebuie să faceți:
|
^ OPERAREA SEPARĂRII MANUALE A PLACENTEI ȘI EVACUAREA DUPULUI.
Mâna este introdusă în cavitatea uterină.
Profesorul Akinints a propus o metodă - un manșon steril este pus pe mână și degetele sunt acoperite atunci când sunt introduse în vagin; asistenții trag manșonul spre ei și astfel reduc infecția.
Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, astfel încât prin mișcări de tăiere să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze postnașterea.
Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.
Compensați pierderea de sânge.
Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.
Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). În condițiile moderne, regula este să se separe placenta la 30 de minute după nașterea fătului, dacă nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:
Dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:
estimarea pierderilor de sânge
compensează pierderile de sânge și continuă să acționeze ca în timpul nașterii normale
Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.
Dacă este atașată strâns, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent
cu o creștere reală, acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.
^ SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE.
Cel mai adesea este o continuare a complicațiilor în toate etapele travaliului.
Motivul principal este starea hipotonică a uterului.
^ GRUPUL DE RISC.
Femei cu slăbiciune a travaliului.
Nașterea unui făt mare.
Polihidramnios.
Nașteri multiple.
De asemenea, cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie pot fi:
leziuni ale uterului, colului uterin, vaginului
boli de sânge
Variante ale sângerării hipotonice.
Sângerări imediate și abundente. În câteva minute poți pierde 1 litru de sânge.
După luarea măsurilor de creștere a contractilității uterului: uterul se contractă, sângerarea se oprește după câteva minute - o mică parte de sânge - uterul se contractă etc. si astfel treptat, in portiuni mici, pierderile de sange cresc si apare socul hemoragic. Cu această opțiune, vigilența personalului este redusă și deseori duc la deces, deoarece nu există compensare în timp util pentru pierderea de sânge.
Obiectivele operațiunii ROPM:
determinați dacă există părți reținute ale placentei rămase în cavitatea uterină și îndepărtați-le.
Determinați potențialul contractil al uterului.
Determinați integritatea pereților uterini - dacă există o ruptură uterină (dificil clinic de diagnosticat uneori).
Determinați dacă există o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (un nod fibromatos este adesea cauza sângerării).
Determinați cantitatea de sânge pierdere și starea generală a femeii.
Tratați mâinile și organele genitale externe.
Se face anestezie intravenoasa si se incepe (continua) administrarea de uterotonice.
Introduceți mâna în vagin și apoi în cavitatea uterină.
Goliți cavitatea uterină de cheaguri de sânge și părți reținute ale placentei (dacă există).
Determinați tonusul uterului și integritatea pereților uterin.
Inspectați canalul moale de naștere și deteriorarea suturii, dacă există.
Reevaluați starea femeii pentru pierderea de sânge și compensați pierderea de sânge.
^ SECVENȚA ACȚIUNILOR ÎN OPRIREA SÂNGERĂRII HIPOTONICE.
Evaluați starea generală și volumul pierderilor de sânge.
Anestezie intravenoasă, începe (continuă) administrarea de uterotonice.
Continuați cu examinarea manuală a cavității uterine.
Îndepărtați cheagurile și părțile reținute ale placentei.
Determinați integritatea uterului și tonusul acestuia.
Inspectați canalul moale de naștere și suturați deteriorarea.
Pe fondul administrării intravenoase în curs de desfășurare a oxitocinei, injectați simultan 1 ml de metilergometrină intravenos și 1 ml de oxitocină poate fi injectat în colul uterin.
Introducerea tampoanelor cu eter în fornixul posterior.
Reevaluarea pierderii de sânge și a stării generale.
Rambursare pentru pierderea de sânge.
Obstetricienii disting, de asemenea, sângerare atonică (sângerare în absența completă a contractilității - uterul lui Couveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet inactiv și nu răspunde la administrarea de uterotonice.
Dacă sângerarea hipotonă nu se oprește cu ROPM, atunci alte tactici sunt următoarele:
aplicați o sutură pe buza posterioară a colului uterin cu o ligatură catgut groasă - conform lui Lositskaya. Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului, deoarece un număr mare de interoreceptori sunt localizați în această buză.
Același mecanism apare la introducerea unui tampon cu eter.
Aplicarea clemelor pe colul uterin. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o ramură deschisă este situată în cavitatea uterină, iar cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină pleacă de la artera iliacă în zona orificiului intern și este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme comprimă artera uterină.
Pierderea masivă de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii de 1200 - 1500 ml. O astfel de pierdere de sânge dictează necesitatea unui tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.
Când începeți operația de histerectomie, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:
ligatura vaselor conform Tsitsishvili. Se ligatură vasele care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul propriu-zis al ovarului, tubul uterin și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul coastei uterului. Dacă nu ajută, atunci aceste cleme și vase vor fi pregătite pentru îndepărtare.
Stimularea electrică a uterului (acum se îndepărtează de el). Electrozii sunt plasați pe peretele abdominal sau direct pe uter și se eliberează un șoc.
acupunctura
^ PREVENIREA Sângerărilor.
Sângerarea poate și ar trebui prezisă pe baza grupurilor de risc:
patologia extragenitală
complicatii ale sarcinii
gestoza (stadiul cronic al coagulării intravasculare diseminate)
multipare
făt mare, polihidramnios, nașteri multiple
slăbiciune a travaliului în timpul nașterii
testul trombocitelor din sânge
potenţial de coagulare a sângelui
management calificat al muncii
Administrarea de uterotonice în funcție de grupa de risc.
Grup de risc minim: femei fără antecedente medicale. Sângerarea poate apărea deoarece nașterea este o situație stresantă, iar reacția organismului poate fi diferită. Administrarea de uterotonice intramuscular după nașterea placentei: oxitocină, pituitrină, hifotocină 3-5 unități (1 unitate = 0,2 ml)
grup de risc mai mare. Picurare intravenoasă de oxitocină, care începe în a doua etapă a travaliului și se termină în 30-40 de minute după naștere. Sau conform schemei: metilergometrină 1 mg în 20 ml soluție fiziologică (soluție de glucoză 5%) intravenos în flux în momentul erupției capului.
Într-un grup cu risc ridicat, o combinație de administrare intravenoasă prin picurare de oxitocină + administrare simultană de metilergometrină.
Testul Lee-White (sângele este luat dintr-o venă într-o eprubetă și văzut când sângele se coagulează).
Puteți determina potențialul de coagulare pe o lamă de sticlă folosind metoda Folia: 2-3 picături de pe deget și determinați câte minute se va coagula sângele.
Prima etapă a travaliului este de 3-5 minute.
A doua etapă a travaliului este de 1-3 minute.
A treia perioadă 1-3 minute.
^ NORMA DUPA LEE-WHITE.
Prima perioadă este de 6-7 minute.
A treia perioadă 5 minute.
Perioada postpartum timpurie 4 minute.
O femeie cu risc trebuie să primească înlocuitori de sânge și sânge înainte de a intra în travaliu.
^ PRELEGERE Nr. 17.
TEMA: LEZIUNI LA NAȘTERE.
Ruptura uterină.
Ruptura uterină în timpul sarcinii și al nașterii este cea mai gravă manifestare a traumatismelor obstetricale. Frecvența acestuia este de 0,015-0,1% din numărul total de nașteri. Rata mortalității pentru ruptura uterină este ridicată - 12,8-18,6%. Acest lucru este asociat cu traume extinse, pierderi masive de sânge, șoc, complicații purulent-septice, care necesită întotdeauna intervenție chirurgicală calificată, măsuri de resuscitare direcționate și terapie intensivă pe termen lung.
Clasificarea rupturilor uterine, dezvoltată de L.S.Persianinov în 1964, a fost acum perfecționată și modificată de M.A. Repina, luând în considerare caracteristicile obstetricii moderne.
1. Prin patogeneză.
Ruptura uterină spontană: 1) cu modificări morfologice la nivelul miometrului; 2) cu obstrucție mecanică la nașterea fătului; 3) cu o combinație de modificări morfologice la nivelul miometrului și obstacole mecanice în calea nașterii fătului.
Ruptura uterină forțată: 1) curată (în timpul operațiilor de naștere vaginală, traumatisme externe); 2) mixte (cu diferite combinații ale unui factor violent, modificări morfologice ale miometrului, obstacole mecanice în calea nașterii unui copil). 2. Conform cursului clinic. Risc de ruptură uterină. Amenințarea cu ruptura uterină. Ruptură uterină completă. 3. După natura prejudiciului. Ruptură uterină incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală).
Ruptura uterină completă (pătrunzând în cavitatea abdominală). 4. Prin localizare.
Ruptura în segmentul inferior al uterului: 1) ruptura peretelui anterior; 2) ruptură laterală; 3) ruptura peretelui posterior; 4) separarea uterului de bolta vaginală.
Ruptura în corpul uterului: 1), ruptura peretelui anterior, 2) ruptura peretelui posterior. Ruptură în fundul uterului.
Semnificația practică a clasificării de mai sus dictează necesitatea identificării unui grup de risc pentru apariția rupturii uterine. Se formeaza:
Femei însărcinate cu cicatrici pe uter după cezariană, miomectomie conservatoare, perforație uterină în timpul unui avort indus;
Femei însărcinate cu antecedente obstetricale împovărate (multipare, au avut mai multe avorturi, curs complicat al perioadei post-avort);
Femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu care sunt expuse riscului din cauza unei discrepanțe clinice între capul fetal și pelvisul mamei (făt mare, bazin îngust, inserție incorectă a capului fetal, hidrocefalie fetală);
Femei însărcinate cu sarcină multiplă, polihidramnios, poziție transversală a fătului;
Femeile în travaliu cu anomalii ale travaliului și utilizarea nerezonabilă a terapiei de stimulare a travaliului.
Caracteristicile rupturilor uterine în stadiul actual includ o scădere a frecvenței rupturilor uterine spontane din motive mecanice. Rupturile violente (traume severe, intervenții obstetricale analfabete, utilizarea inadecvată a medicamentelor care stimulează nașterea) sunt rare. Cu toate acestea, rolul rupturilor uterine cauzate de modificările cicatrici ale peretelui său a crescut. Acest lucru se datorează creșterii frecvenței operațiilor cezariane la 9-10% în țara noastră și până la 20% în străinătate, unui număr mare de avorturi, adesea complicate de perforația uterului, în procesul inflamator al uterului, precum și o creștere a numărului de operații plastice conservatoare pentru fibrom la tinerele femei.
Etiologie și patogeneză. Modificările structurale ale uterului vor fi considerate ca un factor predispozant,
Iar un obstacol mecanic este un factor revelator. Tabloul clinic al rupturii uterine depinde de relația dintre acești factori și de predominanța unuia sau a celuilalt.
Conform teoriei lui Bandl, ruptura uterină este o consecință a hiperextensiei segmentului său inferior, asociată cu prezența unui obstacol mecanic în calea trecerii capului fetal (îngustarea pelvisului, făt mare, hidrocefalie, inserarea incorectă a capului fetal, poziția incorectă a fătului, modificări cicatriciale la nivelul colului uterin sau vaginului, exostoză tumori ale ovarului sau uterului fixate în pelvis).
Natura histopatică a rupturilor se datorează inferiorității miometrului datorită cicatricilor pe uter, infantilismului, malformațiilor, leziunilor miometrului în timpul avortului și metroendometritei.
În ultimii ani, au fost identificați noi factori, numiți „traumă biochimică a uterului”. Această afecțiune apare în timpul travaliului prelungit, travaliului dezordonat, când, din cauza perturbării metabolismului energetic și a acumulării de compuși sub-oxidați, mușchiul devine flasc și se rupe ușor.
Clinică și diagnosticare. Tabloul clinic al rupturii uterine va depinde de cauza care duce la ruptură, stadiul, localizarea și natura leziunii. Viteza și severitatea dezvoltării șocului hemoragic (principala cauză a decesului pacienților) este influențată de fondul pe care a avut loc ruptura uterină: boli cronice concomitente ale organelor parenchimatoase, toxicoza femeilor însărcinate, epuizarea forței fizice și spirituale. a femeii în travaliu și adaosul de infecție.
Clinică pentru amenințarea rupturii uterine.
Ruptura mecanică a uterului descrisă de Bandle se numește tipică și se caracterizează prin următoarele simptome: femeia în travaliu este foarte agitată, țipă de durere, care cu greu scade între contracții, fața este hiperemică și exprimă frică. Tahicardie, temperatură ușor crescută, limba uscată. Contracțiile sunt violente, luând caracter de împingere. Uterul nu se relaxează între contracții, este alungit, inelul de contracție este situat la nivelul buricului sau deasupra uterului are o formă neobișnuită de clepsidră, palpare
Încordate, dureroase în părțile inferioare, ligamentele rotunde sunt întinse brusc. Părțile fătului, de regulă, nu pot fi simțite. Frecvența cardiacă fetală este măsurată sau absentă. Există umflarea organelor genitale externe din cauza ciupitului buzei anterioare a colului uterin, care, din cauza lipsei de experiență a medicului, poate fi considerată o dilatație incompletă. Tumoarea la naștere pe capul fetal este pronunțată, ceea ce face dificilă determinarea naturii inserției capului.
Utilizarea actuală pe scară largă a anesteziei în timpul nașterii și a medicamentelor antispastice poate duce la diagnosticarea întârziată a rupturii uterine iminente, deoarece simptomele rupturii devin neclare. Prin urmare, baza pentru diagnosticul rupturii uterine iminente ar trebui să fie semnele de disproporție între făt și pelvisul mamei, factori de risc pentru incompetența uterină.
Diagnosticul unei rupturi uterine amenințătoare de natură histopatică în prezența unei cicatrici pe uter este mult facilitat de cunoașterea faptului operației și a stării cicatricei pe baza anamnezei. Semnele unei cicatrici defecte sunt următoarele:
Operația cezariană a fost efectuată cu mai puțin de 2 ani înainte de sarcina propriu-zisă;
Curs postoperator cu febră;
Supurația suturilor peretelui abdominal anterior în perioada postoperatorie;
Cicatrice după cezariană corporală;
Prezența durerilor abdominale și a sângerărilor rare cu mult înainte de naștere, diagnosticul este facilitat de ecografie.
În timpul nașterii, semnele caracteristice sunt: 1) durere în zona cicatricei postoperatorii, pe uter sau în abdomenul inferior, care persistă dincolo de contracție; 2) durere a întregii cicatrici uterine sau a secțiunilor sale, subțierea, prezența nișelor; 3) anxietatea mamei, care nu este adecvată forței contracției; 4) muncă ineficientă; 5) apariția încercărilor neproductive cu un cap înalt.
Manifestările clinice ale amenințării rupturii uterine cu alte modificări structurale ale peretelui sunt similare cu cele cu rupturi de-a lungul cicatricei. În astfel de cazuri, ruptura uterină este precedată de slăbiciune a travaliului, care este o reflectare funcțională a modificărilor morfologice din uter și stimularea travaliului (administrarea intravenoasă prin picurare a oxitocinei și prescrierea nerezonabilă a stimulării travaliului sunt deosebit de periculoase).
Clinica rupturii uterine complete.
Cu o ruptură uterină tipică, apare un „calm” după o imagine clinică furtunoasă: contracțiile se opresc brusc, durerea se atenuează. În fața ochilor noștri, forma abdomenului și contururile uterului se modifică (forma neregulată), balonarea intestinelor se dezvoltă treptat, iar abdomenul devine dureros, mai ales în secțiunile inferioare. Când uterul este rupt complet și fătul este expulzat în cavitatea abdominală, părțile sale sunt ușor palpate, fătul devine mobil, iar capul fix se mișcă în sus. Un uter contractat poate fi simțit lângă făt. Bătăile inimii fetale dispar. Simptomele de șoc și anemie ca urmare a sângerării cresc.
În patogeneza șocului în timpul rupturii uterine, sunt importante pierderea de sânge, durerea și componentele traumatice. Sângerarea poate fi externă, internă sau combinată. Cu rupturi incomplete se formează un hematom subperitoneal, situat pe partea laterală a uterului, deplasându-l în sus și în sens opus. În unele cazuri, hematoamele se răspândesc mult în sus, implicând zona perinefrică. În acest caz, hematomul este palpat ca o tumoare dureroasă de consistență aluoasă, cu contururi neuniforme care se contopesc cu pereții pelvisului.
Sângerarea crescută este asociată cu o stare hipotonică a uterului și cu dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Pierderea de sânge poate fi imediat foarte semnificativă și poate duce la moartea rapidă a pacientului. Mai des, pierderea de sânge și șocul hemoragic cresc lent, deoarece sursa sângerării sunt adesea vasele de calibru mic care hrănesc această zonă a uterului. Mai rar, sursa sângerării este artera uterină sau ramurile acesteia.
Ruptura uterină poate apărea la sfârșitul travaliului, iar simptomele acestuia pot fi șterse. Următoarele simptome vor ajuta la suspectarea unei rupturi uterine: sângerare în timpul nașterii de origine necunoscută, semne de hipoxie fetală, deteriorarea stării mamei imediat după nașterea copilului. În acest caz, trebuie efectuată o examinare manuală a cavității uterine. Pentru a exclude ruptura uterină, această operație trebuie efectuată și după operații de distrugere a fătului, rotație obstetrică combinată a fătului, după nașterea la o femeie cu cicatrice pe uter. Semnele clinice ale unei rupturi uterine complete de-a lungul cicatricei sunt următoarele: 1) creșterea rapidă a durerii existente în cicatrice și a durerii; 2) scurgeri de sânge din vagin; 3) adaos de durere și senzație de greutate în epigastru, greață, vărsături 4) leșin de scurtă durată, pareză intestinală ușoară, simptome vagi de iritație peritoneală; 5) modificări ale bătăilor inimii fetale.
Tabloul clinic nu poate fi împovărat de șoc și anemie dacă ruptura este limitată la zona vechii cicatrici sau poate fi șters din cauza procesului adeziv în zona cicatricii, cu doar dureri minore în abdomenul inferior.
Tratamentul rupturii uterine depinde de stadiul procesului (amenințat sau finalizat), dar este întotdeauna o transecție imediată.
Dacă există o cicatrice pe uter, tactica este aceeași - intervenție chirurgicală abdominală imediată, deoarece este imposibil să se facă distincția între clinica unei rupturi amenințătoare și o ruptură completă. În primul rând, activitatea contractilă a uterului este îndepărtată.
În cazul rupturii uterine de origine mecanică, tacticile medicale sunt oarecum diferite pentru amenințarea și ruptura uterină completă. Astfel, dacă există o amenințare de ruptură uterină, sarcina medicului este de a preveni debutul rupturii, care se realizează în următoarele moduri:
Îndepărtarea imediată a activității contractile a uterului. În acest scop, se folosește anestezia prin inhalare cu ftorotan, care trebuie să fie destul de profundă (o supradoză de ftorotan poate provoca sângerare uterină atonică);
Naștere urgentă prin cezariană abdominală sau prin intervenție chirurgicală de distrugere a fătului (dacă fătul este mort sau viabilitatea lui este discutabilă) dacă există condiții pentru implementarea sa.
Tratamentul unei rupturi uterine complete constă în implementarea simultană a următoarelor măsuri: 1) intervenție chirurgicală, 2) anestezie adecvată, 3) terapie perfuzională-transfuzională, pierderi adecvate de sânge și severitatea stării pacientului, 4) corectarea tulburărilor de hemocoagulare. .
Intervenția chirurgicală se efectuează imediat după diagnostic folosind anestezie endotraheală cu ventilație mecanică. Scopul tratamentului chirurgical:
a) eliminarea sursei de sângerare, b) restabilirea relațiilor anatomice perturbate de leziune, c) eliminarea porții de intrare pentru introducerea infecției în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal. Se efectuează doar o laparotomie mediană inferioară, fătul, placenta și sângele și lichidul amniotic sunt îndepărtate din cavitatea abdominală prin aspirație electrică, se determină natura leziunii și se efectuează hemostaza.
Domeniul de aplicare al operației este strict individual și este selectat în funcție de severitatea stării pacientului, de localizarea daunelor, de dimensiunea daunelor, de prezența infecției etc. În absența contraindicațiilor și a prezenței condițiilor adecvate, ar trebui să se străduiască să păstreze funcția menstruală și reproductivă.
Scopul minim al operației este suturarea rupturii. Poate fi efectuată în următoarele condiții: fără semne de infecție, un interval scurt anhidru, prezența unei rupturi liniare proaspete (în special de-a lungul unei cicatrici vechi) și păstrarea contractilității uterine. În primul rând, marginile rănii sunt împrospătate.
Extinderea domeniului de aplicare a operației la amputarea supravaginală a uterului sau extirparea acestuia este necesară în prezența unei răni extinse cu margini rupte, zdrobite, o ruptură complexă, o hemoragie semnificativă în peretele uterin,
Volumul maxim de intervenție chirurgicală - histerectomie - este selectat în cazuri de: afectare gravă a segmentului inferior, trecerea rupturii la colul uterin, separarea uterului de bolta vaginală, peritonită. Pe lângă histerectomie, drenajul spațiului retroperitoneal se efectuează în cazul hematoamelor extinse care ajung în regiunea perinefrică, iar cavitatea abdominală după igienizarea completă a acesteia în caz de peritonită.
In timpul tuturor operatiilor de ruptura uterina este indicat sa se lase drenuri mameloare in cavitatea abdominala pentru administrarea de antibiotice.
O îngrijire anestezică adecvată trebuie să fie asigurată în toate etapele: în timpul transportului pacientului, în timpul examinării manuale a cavității uterine dacă se suspectează o ruptură uterină - și se continuă atunci când diagnosticul de ruptură uterină este confirmat. La schimbarea anesteziei generale combinate.
Terapia prin perfuzie-transfuzie este adecvată pierderii de sânge și severității stării pacientului. Efectuarea corectării tulburărilor de hemocoagulare.
Rupturi cervicale (CC).
Incidența cancerului de col uterin este de 25% dintre toate complicațiile nașterii. Cancerul de col uterin necesită sutură, deoarece aceasta poate fi urmată de: imediat după o ruptură - sângerare (uneori abundentă), iar pe termen lung - cervicita, răspândirea inflamației la organele genitale interne, formarea ectropionului colului uterin, eroziune și alte forme precanceroase. boli.
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ. Cancerul de col uterin poate fi spontan în timpul travaliului spontan normal și violent în timpul nașterii forțate sau operaționale în cazul dilatației incomplete a faringelui uterin.
Grupul de risc include femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu dacă au:
fructe mari,
inserții extensoare ale capului fetal,
sarcina postterminata,
centura scapulară largă și prezentarea podală a fătului;
în timpul travaliului rapid,
distocie cervicală;
modificări morfologice în țesuturile colului uterin în cazurile de apăsare prelungită de către capul fetal cu un pelvis clinic îngust
infantilism
la primiparele în vârstă
în procesele inflamatorii
modificări de cicatrice după intervenții chirurgicale la nivelul colului uterin (diatermocoagulare, diatermoexcizie, amputație chirurgicală a colului uterin, chirurgie plastică pentru fistule, rupturi vechi)
placenta previa.
CLASIFICARE.
Există 3 grade de cancer de col uterin pe una sau ambele părți:
Gradul 1 - o ruptură de până la 2 cm lungime, gradul 2 - o ruptură de peste 2 cm lungime și care nu ajunge la 1 cm de bolta vaginală, gradul 3 - o ruptură care ajunge la boltă sau care implică bolta.
În cele mai multe cazuri, cancerul de col uterin are formă liniară, corespunzătoare axei longitudinale, iar în localizare este lateral, unilateral sau bifacial.
^ CLINICA SI DIAGNOSTIC.
Principalul simptom al cancerului de col uterin este sângerarea din canalul de naștere de intensitate diferită, cu un uter bine contractat. Diagnosticul final se stabilește după examinarea colului uterin într-un speculum: după finalizarea perioadei de succesiune, sub rezerva regulilor de asepsie și antisepsie, fără anestezie prealabilă, se efectuează o examinare secvențială a colului uterin în sensul acelor de ceasornic. Inspecția se efectuează prin aplicarea alternativă de pense hemoroidale sau cu glonț la marginile faringelui, întinzând marginile faringelui cu acestea.
Constă în sutura de rupturi de gradul 1-3 cu suturi catgut separate (catgut Nr. 3-4), fără a implica membrana mucoasă a canalului cervical. Prima sutură este plasată deasupra vârfului rupturii pentru a lega vasul care sângerează. În continuare, cusăturile se așează de sus în jos la o distanță de 1,5 - 2 cm, injectarea și puncția se fac la o distanță de 1 - 1,5 cm de marginea rupturii.
Prevenirea cancerului de col uterin constă în gestionarea rațională a travaliului (utilizarea antispastice, reglarea travaliului) și livrarea chirurgicală competentă.
^ PRELEZA Nr. 18. PARTEA 2.
RUPTĂ DE CÂNCE.
Acesta este cel mai frecvent tip de traumă la naștere maternă și complicații ale nașterii, cel mai des întâlnit la mamele care se află pentru prima dată. Consecințele rupturii perineale:
sângerare
inflamația vaginului, a colului uterin și generalizarea infecției
prolaps și prolaps de col uterin și vagin
incontinență de gaze și fecale (cu ruptură de gradul 3)
disfuncție sexuală
Cauzele rupturii perineale sunt:
starea anatomică și funcțională a perineului
înalt, cu picioare bine musculate
inflexibil, slab extensibil la primigravidasle vârstnice
modificări cicatrice după traumatisme la nașterile anterioare și după intervenții chirurgicale plastice
perineu umflat
caracteristicile pelvisului osos (arcada pubiană îngustă, unghi mic de înclinare a pelvisului);
gestionarea necorespunzătoare a travaliului (travaliu rapid și rapid, naștere operativă, îngrijire obstetricală incorectă în timpul îndepărtarii capului și umerilor fetali).
Mecanismul RP (secvența modificărilor) este următorul.
Ca urmare a compresiei plexului venos, fluxul de sânge este întrerupt;
Apare cianoza pielii perineului (stagnare venoasă), umflarea pielii (transpirație a părții lichide a sângelui din vase în țesut); o strălucire și o paloare deosebită a pielii (comprimarea arterelor);
scăderea rezistenței țesuturilor din cauza tulburărilor metabolice; ruptura de tesut perineal.
Secvența de deteriorare a țesuturilor în timpul rupturilor spontane (din exterior spre interior):
comisura posterioara, piele, muschi perineali, perete vaginal. Când se aplică forcepsul obstetric, ruptura începe din partea vaginală, dar pielea poate rămâne intactă.
CLASIFICARE.
Există rupturi spontane și violente, iar în funcție de grad - 3 grade de ruptură perineală:
Gradul I - ruptura comisurii posterioare, o parte a peretelui posterior vaginal și a pielii perineale.
Gradul 2 - mușchii planșeului pelvin (elevatori) sunt implicați suplimentar în ruptură.
Gradul 3 - ruptura sfincterului (sfincterului) anusului și, uneori, o parte a peretelui anterior al rectului.
^ CLINICA SI DIAGNOSTIC.
Orice ruptură a perineului este însoțită de sângerare. Diagnosticat prin examinarea canalului moale al nașterii. Dacă se suspectează o ruptură perineală de gradul trei, este necesară introducerea unui deget în rect. Un sfincter intact creează rezistență atunci când un deget este introdus în rect. O ruptură a peretelui intestinal este ușor de determinată de aspectul specific al mucoasei intestinale inversate.
Dacă există o sângerare semnificativă din țesutul perineal, se aplică o clemă pe țesutul sângerând fără a aștepta nașterea placentei.
TRATAMENT. Tratamentul tuturor rupturilor consta in suturarea acestora dupa nasterea placentei.
^ SECVENȚA ACȚIUNILOR URGENȚE.
Tratamentul organelor genitale externe, mâinile obstetricianului.
Anestezie cu medicamente anestezice generale (1 ml soluție de promedol 2%), anestezie locală de infiltrare cu soluție de novocaină 0,25 - 0,5% sau soluție de trimecaină 1%, care se injectează în țesuturile perineului și vaginului în afara leziunii la naștere; Acul este introdus din partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului nedeteriorat.
Cusătura unei rupturi perineale atunci când suprafața plăgii este expusă cu oglinzile sau degetele mâinii stângi. Se pun suturi pe marginea superioară a rupturii din peretele vaginal, apoi se aplică secvenţial, de sus în jos, suturi catgut înnodate (Nr. 2-4) pe peretele vaginal, distanţate la 1-1,5 cm până se obţine o aderenţă posterioară. format. Injectarea și puncția acului se efectuează la o distanță de 1 -1,5 cm de margine.
Aplicarea de suturi de mătase înnodate (lavsan, letilan) pe pielea perineului - cu gradul I de ruptură.
In cazul rupturii de gradul II, inainte (sau ca) suturarea peretelui posterior al vaginului, marginile muschilor planseului pelvin rupti sunt cusute impreuna cu suturi catgut innodate, apoi se pun suturi de matase pe pielea perineului. La aplicarea suturilor, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură unde se va acumula sânge. Vasele individuale care sângerează puternic sunt legate cu catgut sub o clemă. Țesuturile dezumflate, necrotice sunt mai întâi tăiate cu foarfece.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată cu un tampon de tifon și lubrifiată cu o soluție 3% de tinctură de iod.
La sutura unei rupturi perineale centrale, țesutul rămas în zona comisurii posterioare este mai întâi tăiat cu foarfece, adică este mai întâi transformat într-o ruptură perineală de gradul 2, iar apoi rana este suturată strat cu strat. în 2-3 straturi în mod obișnuit.
^ SECVENȚA DE MĂSURI PENTRU RUPTĂ PERINEALĂ DE 3 grade.
Pregătirea câmpului chirurgical și a mâinilor chirurgului conform regulilor adoptate pentru operațiile obstetricale.
Anestezie generala.
Dezinfectarea zonei expuse a mucoasei intestinale (cu alcool sau soluție de clogexidină după îndepărtarea fecalelor cu un tampon de tifon).
Sutura peretelui intestinal: prin toată grosimea peretelui intestinal (inclusiv prin mucoasă) sunt trecute ligaturi subțiri de mătase și se leagă din partea intestinală. Ligaturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt îndepărtate prin anus (în perioada postoperatorie se desprind de la sine sau sunt strânse și tăiate în zilele 9-10 după operație).
Schimbarea mănușilor și a sculelor.
Conectarea capetelor separate ale sfincterului folosind o sutură cu noduri.
Operatia continua ca la o lacrima de gradul 2.
Prevenirea rupturilor perineale constă în gestionarea rațională a travaliului, naștere calificată și perineotomie în timp util în cazul amenințării cu rupturi perineale.
^ UTER EVERION.
Frecvența acestei complicații este de 1 la 45 - 450 de mii de nașteri. Esența inversării uterului este că fundul uterului din partea laterală a acoperirii abdominale este presat în cavitatea sa din ce în ce mai mult, dar inversarea completă a uterului nu va avea loc. Uterul se dovedește a fi situat în vagin, cu endometrul îndreptat spre exterior, iar din partea laterală a cavității abdominale peretele uterului formează o pâlnie adâncă, căptușită cu o acoperire seroasă, în care capetele uterine ale tuburilor, rotunde. se desenează ligamentele și ovarele.
CLASIFICARE.
Există o inversare completă și incompletă (parțială) a uterului. Uneori, inversarea completă a uterului este însoțită de inversarea vaginului. Eversia poate fi acută (rapidă) sau cronică (apare lent). Inversiunile acute sunt mai frecvente, 3/4 dintre ele aparând în perioada post-naștere și 1/4 în prima zi a perioadei postpartum. După factorul etiologic, inversiunea uterină se împarte în forțată și spontană, deși la sfârșitul secolului al XIX-lea s-a dovedit că inversiunea uterină este întotdeauna spontană și se asociază cu patologia uterină. Violenta este înțeleasă ca o inversare care are loc atunci când cordonul ombilical este tras sau se aplică brusc manevra Lazarevich-Crede - cu uterul relaxat.
ETIOPATOGENEZĂ.
Motivul principal este relaxarea tuturor părților uterului, pierderea elasticității miometrului său. În această afecțiune, chiar și o creștere a presiunii intra-abdominale în timpul împingerii, tusei sau strănutului poate duce la inversarea uterului. Factorul predispozant este atașarea fundului placentei, precum și fibroamele mari submucoase care provin din fundul uterului.
CLINICA. Clinica de inversiune uterină acută: durere severă bruscă în abdomenul inferior, șoc, sângerare uterină. Poate începe înainte de inversiunea uterină din cauza atoniei și continuă după apariția sa.
Inversarea completă a uterului poate fi sau nu însoțită de inversiunea vaginală. În primul caz, uterul și placenta sunt situate în afara vulvei. În al doilea, uterul este identificat în vagin atunci când este examinat într-un speculum. În ambele cazuri, la palpare nu există uter deasupra uterului.
Cu inversarea incompletă a uterului, starea generală nu se schimbă atât de rapid și sever. Pentru diagnosticul diferențial cu alte complicații (de exemplu, ruptura uterină), se efectuează un examen bimanual, care determină locația neobișnuit de joasă a marginii superioare a uterului pentru placentă și perioada postpartum timpurie și prezența unei depresiuni în formă de pâlnie la locul fundului uterin.
Prognosticul dacă nu se acordă asistență de urgență este decesul pacientului prin șoc și pierderi de sânge, iar în zilele următoare din infecție (peritonită, sepsis). Corecția spontană a inversării nu are loc.
Reducerea uterului sub anestezie cu îndepărtarea manuală preliminară a placentei.
^ SECVENȚA MĂSURILOR DE URGENȚĂ CÂND REPOZIȚIONAREA UTERNULUI PRIN TEHNICI MANUALE:
administrați anestezie generală și terapie antișoc
dezinfectează organele genitale și mâinile chirurgului
se administrează 1 ml de atropină 0,1% subcutanat pentru a preveni spasmul cervical.
Goliți-vă vezica urinară
apucă uterul inversat cu mâna dreaptă, astfel încât palma să fie în partea inferioară a uterului, iar capetele degetelor să fie în apropierea colului uterin, sprijinindu-se pe pliul inelar cervico-uterin.
Reglați uterul; apăsând pe uter cu toată mâna, îndreptați mai întâi vaginul inversat în cavitatea pelviană, iar apoi uterul, începând de la fundul sau istmul său. Mâna stângă este plasată pe partea inferioară a peretelui abdominal, îndreptându-se spre uterul înșurubat. Odată cu inversiunea uterină recentă, reducerea acesteia se realizează fără prea multe dificultăți. Masajul uterului cu pumnul nu trebuie efectuat, deoarece pe fondul șocului și pierderii de sânge, stoarcerea substanțelor tromboplastice din uter în fluxul sanguin general poate duce la deteriorarea coagularii sângelui și la continuarea sângerării uterine;
se introduc agenti contractili (simultan oxitocina, metilergometrina), continuand sa le administreze cateva zile.
PREVENIRE.
Prevenirea inversiunii uterine constă în gestionarea corectă a placentei, eliberarea placentei în exterior dacă există semne de separare a placentei fără tragerea de cordonul ombilical.
^ HEMATOMUL VULVEI ŞI VAGINEI.
Localizare - sub și deasupra mușchiului principal al planșeului pelvin (mm. Levator ani) și fasciei acestuia. Mai des, un hematom apare sub fascia și se extinde la vulvă și fese, mai rar - deasupra fasciei și se extinde de-a lungul țesutului paravaginal retroperitoneal până în regiunea perinefrică.
Etiopatogenie. Principala cauză a hematoamelor sunt modificările peretelui vascular. Apare cu varice ale organelor genitale externe și pelvisului, hipovitaminoză C, hipertensiune arterială, glomerulonefrită cronică, gestoză la gravide. Pe acest fond, un hematom se formează nu numai ca urmare a travaliului complicat (lung sau rapid, cu bazin îngust, aplicarea pensei obstetricale, extracția de capătul pelvin), ci și în timpul travaliului spontan necomplicat.
Hematoamele se formează mai des pe stânga, ceea ce este asociat cu asimetria dezvoltării sistemului venos și formarea mai frecventă a unei poziții cu poziția longitudinală a fătului.
Clinică și diagnosticare. Mărimea hematoamelor poate varia, iar severitatea manifestărilor clinice depinde de aceasta. Simptome ale unui hematom de dimensiuni semnificative: durere și senzație de presiune la locul de localizare (tenesmus din cauza compresiei rectului), precum și anemie cu un hematom extins. La examinarea femeilor postpartum, se descoperă o formare asemănătoare unei tumori de culoare albastru-violet, care iese în exterior spre vulvă sau în lumenul orificiului vaginal, deformându-l. La palpare, hematomul fluctuează. Diagnosticul hematomului vaginal este mai dificil.Este necesar să se folosească examenul vaginal, examenul cu speculum și examenul rectal pentru a determina dimensiunea și topografia hematomului. Dacă hematomul se extinde la țesutul parametrial pe cale vaginală, o examinare vaginală dezvăluie uterul împins în lateral și între acesta și peretele pelvin o formațiune imobilă și dureroasă asemănătoare unei tumori. În această situație, este dificil să diferențiezi un hematom de o ruptură uterină incompletă în segmentul inferior.
Tratamentul hematomului - conservator sau chirurgical; depinde de localizarea, dimensiunea și evoluția clinică a acestuia. Hematoamele mici, neprogresive, ale vaginului și vulvei, care se rezolvă treptat, sunt tratate conservator. Tratamentul chirurgical de urgență este necesar dacă hematomul crește rapid în dimensiune cu semne de anemie; cu un hematom care produce sângerări externe abundente; cu un hematom mare care a apărut înainte de debutul travaliului și în prima perioadă. Acesta din urmă va crea un obstacol în calea nașterii unui copil și va contribui la traume suplimentare și la zdrobirea țesuturilor.
Operația se efectuează sub anestezie generală și constă în următoarele etape: incizia țesutului deasupra tumorii; îndepărtarea cheagurilor de sânge; ligatura vaselor de sângerare sau cusătura cu suturi catgut în formă de 8; inchiderea si drenarea cavitatii hematomului. Un hematom al ligamentului uterin larg necesită secțiunea transversală, deschiderea peritoneului între ligamentul rotund al uterului și ligamentul infundibulopelvin, îndepărtarea tumorii de sânge și ligatura vaselor deteriorate. Operația se limitează la aceasta, cu excepția cazului în care uterul se rupe.
Prevenirea hematoamelor vaginale constă în tratamentul bolilor care afectează starea peretelui vascular, precum și în managementul calificat al operațiunilor de travaliu și de naștere.
^ FISTULE OBSTETRICE.
Acest concept include fistulele genito-urinale și enterogenitale. Acestea apar ca urmare a unor traume severe la naștere și duc la pierderea permanentă a capacității de muncă, tulburări ale funcțiilor sexuale, menstruale și generative ale femeii. Fistulele contribuie la dezvoltarea infecției ascendente a organelor genitale și a sistemului urinar.
Clasificare. Pe baza naturii apariției lor, fistulele sunt împărțite în spontane și violente. După localizare, se disting fistulele vezicovaginale, cervicovaginale, uretrovaginale, ureterovaginale și enterovaginale.
Etiologie și patogeneză. Fistulele spontane sunt mai frecvente, iar în funcție de localizare - vezicovaginale. Formarea fistulelor este asociată cu necroza unei secțiuni a pereților vezicii urinare sau rectului atunci când circulația sângelui în acestea este afectată ca urmare a comprimării prelungite (mai mult de 3-4 ore) a țesuturilor de către capul fetal. Acest lucru se observă cu un pelvis funcțional îngust sau cu slăbiciune severă a travaliului. Fistulele de natură violentă se formează rar și apar în timpul operațiilor de naștere (operații de distrugere fetală, forceps obstetrical, operație cezariană). Fistulele rectovaginale se pot forma ca urmare a suturii nereusite a unei rupturi perineale de gradul 3.
^ CLINICA SI DIAGNOSTIC.
În cazul fistulelor genito-urinale, urina curge din vagin de intensitate diferită, iar în cazul fistulelor entero-genitale se eliberează gaze și fecale. Momentul la care apar aceste simptome este de importanță diagnostică: leziunea organelor adiacente este indicată de apariția acestor simptome în primele ore după nașterea chirurgicală. Când se formează o fistulă ca urmare a necrozei tisulare, aceste simptome apar la 6-9 zile după naștere. Diagnosticul final se face prin examinarea vaginului într-un speculum, precum și prin utilizarea metodelor de diagnostic urologic și radiologic.
TRATAMENT.
Tratamentul fistulelor este doar chirurgical. Dacă organele adiacente sunt rănite de instrumente și nu există necroză tisulară, operația se efectuează imediat după naștere; în cazul formării de fistulă ca urmare a necrozei tisulare – la 3-4 luni după naștere. Fistulele mici se închid uneori ca urmare a tratamentului local conservator.
PREVENIRE.
Identificarea unui grup de risc pentru discrepanța clinică între capul fetal și pelvisul mamei, spitalizarea precoce a acestor gravide în secția prenatală pentru a rezolva problema unei operații cezariane planificate.
Managementul rațional al nașterii
diagnosticarea în timp util și tratamentul discrepanței clinice dintre capul fetal și pelvisul mamei, tratamentul slăbiciunii travaliului, împiedicând capul fetal să stea într-un singur plan mai mult de 2-3 ore,
monitorizarea funcției vezicii urinare și a intestinului
efectuarea competentă a operațiunilor de livrare
^ PRELEGERE Nr. 20.
Sângerarea este cea mai periculoasă complicație a perioadei de după naștere. Pierderea de sânge cu 0,5% sau mai mult din greutatea corporală (400-500 ml) este considerată patologică, iar 1% sau mai mult din greutatea corporală (1000 ml sau mai mult) este considerată patologică.
masiv.
Cauzele sângerării în a treia etapă a travaliului:
Încălcarea separării placentei și a secreției placentei
Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;
Defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei.
ÎNCĂLCAREA SEPARĂRII PLACENTEI ȘI EVACUAREA DUPĂ ÎNCĂLARE
Observat când:
A. atașarea patologică a placentei;
b. anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei de peretele uterului.
V. strangularea placentei în uter
d. hipotensiunea uterului
LA atașarea patologică a placentei raporta:
Atașarea strânsă a placentei în stratul bazal al mucoasei uterine ( placenta adhaerens);
Acreția de placentă în stratul muscular ( placenta accreta);
Placenta accreta în stratul muscular ( placenta increta);
Germinarea placentei în stratul muscular și stratul seros al uterului ( plAcenta percreta)
Atașarea patologică a placentei poate fi în întregime (completă) sau local într-un singur loc (incompletă).
În literatura străină termenul placenta"adhaerens" nefolosit. Termenul de placentă „accretă” implică creșterea în interior și se combină plAcenta " increta" Și " percreta".
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
În mod normal, placenta se formează în stratul funcțional al membranei mucoase, care se transformă în stratul decidual. La nivelul stratului spongios al deciduei, placenta este separată de peretele uterin în a treia etapă a travaliului.
Pentru boli inflamatorii sau modificări distrofice ale endometrului stratul funcțional degenerescenta cicatriciala, motiv pentru care separarea sa independenta impreuna cu placenta in stadiul al treilea al travaliului nu are loc. Această stare se numește atașament strâns. Cu atrofia nu numai a stratului funcțional, ci și a stratului bazal al membranei mucoase, stratul Nitabuch (zona de degenerare embrionară), unul sau mai mulți cotiledoane ale placentei în curs de dezvoltare ajung direct în stratul muscular ( placenta accreta) sau crește în ea ( placenta increta), sau îl înmuguresc ( placenta percreta) (adevărată creștere în interior) (Fig. 25.1).
Orez. 25.1. Opțiuni pentru placenta accreta.A - increta; B - percreta. 1 - orificiul extern al colului uterin; 2 - orificiul intern al colului uterin; 3 - peretele muscular al uterului; 4 - membrana seroasă a uterului; 5 - placenta
Atașarea patologică a placentei este cauzată fie de modificări ale mucoasei uterine, fie de caracteristicile corionului.
Modificări ale mucoasei uterine înainte de sarcină, care contribuie la perturbarea formării trofoblastului, pot fi observate în următoarele boli:
Leziuni inflamatorii nespecifice și specifice (chlamydia, gonoree, tuberculoză etc.) endometriale;
Chiuretaj excesiv al uterului în timpul extragerii ovulului fertilizat sau proceduri de diagnosticare;
Cicatrici postoperatorii pe uter (cezariană și miomectomie).
O creștere a activității proteolitice a vilozităților coriale contribuie, de asemenea, la întreruperea atașării sau a creșterii în interior a trofoblastului.
Anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei de peretele uterului contribuie adesea la perturbarea separării și excreției sale. Pentru separarea placentei, zona de contact a acesteia cu suprafața uterului este importantă. Cu o zonă mare de atașare, care se observă mai des cu o placentă relativ subțire, grosimea sa nesemnificativă împiedică separarea fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lobi, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de pereții uterului cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine (Fig. 25.2).
Încălcarea separării și evacuarea placentei poate fi cauzată de locul de inserare a placentei: în segmentul uterin inferior (cu localizare şi prezentare joasă), în colţul sau pe pereţii laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos. În aceste locuri, mușchii sunt mai puțin completi, astfel încât activitatea contractilă a uterului, necesară pentru separarea placentei, nu poate dezvolta suficientă forță.
Strangularea placentei după separarea lui, apare atunci când este reținută într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului, ceea ce se observă cel mai adesea în timpul contracțiilor dezordonate din perioada postnașterii (Fig. 25.3).
De regulă, această patologie este observată cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei de după naștere. O încercare prematură de a elibera placentei, masajul uterului, inclusiv conform lui Crede-Lazarevich, tragerea de cordonul ombilical și administrarea de doze mari de medicamente uterotonice perturbă cursul fiziologic al celei de-a treia etape a travaliului și secvența corectă a contracții ale diferitelor părți ale uterului.
Unul dintre motivele pentru încălcarea separării placentei și a secreției placentei este hipotensiunea uterină. În cazul hipotensiunii uterine, contracțiile după naștere sunt fie slabe, fie absente pentru o lungă perioadă de timp după nașterea fătului. Ca urmare, atât separarea placentei de peretele uterin, cât și eliberarea placentei sunt perturbate, iar placenta poate fi strangulată într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului. Perioada de succesiune este caracterizată de un curs prelungit.
DIAGNOSTICĂ.
Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică a placentei cu ultrasunete țintite și separarea manuală a placentei. La ecografie, următoarele sunt caracteristice placentei accreta:
Distanța dintre membrana seroasă a uterului și vasele retroplacentare este mai mică de 1 cm;
Prezența unui număr mare de incluziuni/chisturi hiperecogene intraplacentare.
Cele mai fiabile date pot fi obținute folosind maparea tridimensională a culorilor Doppler.
Cu separarea manuală a placentei și prezența unei atașări strânse a placentei (placenta adhaerens), este de obicei posibilă îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei. Cu o adevărată creștere a vilozităților coriale, este imposibil să se separe placenta de perete fără a-i încălca integritatea. Adesea, placenta accreta este stabilită numai prin examinarea histologică a uterului, care a fost îndepărtat din cauza hipotensiunii suspectate și a sângerării masive în perioada postpartum.
Clinicaîncălcările separării placentei și secreția placentei sunt determinate de prezența sau absența zonelor de placente separate. Dacă placenta nu este separată pe toată lungimea sa (atașament patologic complet), atunci principalele simptome care caracterizează tabloul clinic al bolii sunt:
Fără sângerare.
Mai des, se observă separarea parțială a placentei (atașarea incompletă), când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter (Fig. 25.4). În această situație, când placenta rămâne în cavitatea uterină, contracția musculară, în special la nivelul placentei separate, nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar. Ca urmare, principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt:
Fără semne de separare a placentei;
Sângerare.
Sângerarea de la locul placentar începe la câteva minute după nașterea copilului. Sângele care curge este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni, curge în porții, oprindu-se temporar, pentru a relua cu vigoare reînnoită după un minut sau două. Retenția de sânge în uter și vagin creează adesea o impresie falsă a absenței sângerării, drept urmare măsurile care vizează diagnosticarea și oprirea acesteia pot fi întârziate. Uneori, sângele se acumulează inițial în cavitatea uterină și vagin, apoi este eliberat sub formă de cheaguri, intensificându-se atunci când sunt utilizate metode externe pentru a determina separarea placentei. O examinare externă a uterului nu arată semne de separare a placentei. Fundusul uterului este la nivelul ombilicului sau mai sus, deviind spre dreapta. Starea generală a femeii în travaliu este determinată de cantitatea de sânge pierdută și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.
Tabloul clinic tulburări ale secreției placentei nu diferă de cel în cazul încălcării separării sale de peretele uterului și se manifestă prin sângerare.
LEZIUNI DE ȚESUT MOI ALE CANALULUI DE NAȘTERE
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
(vezi accidentare)
CLINICA.
Sângerarea de la rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere poate fi severă atunci când vasele de sânge sunt deteriorate. Rupturile cervicale sunt însoțite de sângerare atunci când ramura descendentă a arterelor uterine este deteriorată. Vasele sunt deteriorate din cauza rupturilor laterale ale gatului. Cu atașarea placentară scăzută și vascularizarea pronunțată a țesuturilor segmentului inferior al uterului, chiar și leziunile minore ale colului uterin pot duce la sângerare masivă.
Cu rupturi vaginale, sângerarea se observă atunci când venele varicoase sunt afectate, a. vaginalis sau ramurile sale. Sângerarea este, de asemenea, însoțită de rupturi mari care implică fornixul și baza ligamentelor largi uterine, uneori chiar cu afectarea a. uterine
Cu rupturi perineale, sângerarea apare atunci când ramura a. Pudenda.
Rupturile din zona clitorisului, unde există o rețea mare de vase venoase, pot fi, de asemenea, însoțite de sângerări severe.
Diagnosticul de sângerare din rupturi ale țesuturilor moi nu prezintă dificultăți cu excepția afectarii ramurilor profunde ale a. vaginalis, atunci când sângerarea de la ele poate simula sângerarea uterină.
În diagnosticul diferențial, sunt luate în considerare următoarele semne de sângerare de la rupturile țesuturilor moi:
Sângerarea apare imediat după nașterea copilului;
În ciuda sângerării, uterul este dens și bine contractat;
Sângele nu are timp să se coaguleze și curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.
Caracteristici ale sângerării defecte de hemostază este absența cheagurilor în sângele care curge din tractul genital (vezi tulburări de hemostază).
TRATAMENT.
Măsuri terapeutice cu patologie în a treia etapă a travaliului sunt:
Separarea placentei și evacuarea placentei;
Suturarea rupturii țesuturilor moi ale canalului de naștere;
Normalizarea defectelor de hemostază.
Secvența de beneficii pentru placenta reținută și absența scurgerilor de sânge din organele genitale:
1. Cateterizarea vezicii urinare, după care deseori apare o creștere a contracțiilor uterine și separarea placentei;
2. Puncția sau cateterizarea venei ulnare și administrarea intravenoasă de cristaloizi pentru a corecta adecvat eventualele pierderi de sânge ulterioare;
3. Administrarea de medicamente uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină, 5 unități intravenos la 500 ml soluție NaCl 0,9% sau 0,5 ml intramuscular după 15 minute de 2 ori) pentru creșterea contractilității uterine;
4. Când apar semne de separare a placentei, se izolează folosind una dintre metodele de izolare a placentei separate (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) (Fig. 25.5);
5. În absența semnelor de separare a placentei, în 20-30 de minute, pe fondul introducerii agenților contractanți, separarea manuală a placentei și eliberarea placentei. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, atunci separarea manuală a placentei și eliberarea placentei se efectuează pe fundalul acesteia. Dacă nu a fost utilizată anestezie în timpul nașterii, atunci această operație se efectuează pe fondul administrării intravenoase de analgezice (diprivan).
Tehnica de operare(separarea manuală a placentei și eliberarea placentei).
Poziția gravidei în timpul acestei operații pe scaunul ginecologic este aceeași ca și în timpul altor operații vaginale. Organele genitale externe ale femeii sunt tratate cu o soluție dezinfectantă. Se folosesc manusi lungi sterile.
După golirea vezicii urinare, întindeți labiile cu mâna stângă. Mâna dreaptă pliată într-un con („mâna obstetricianului”) este introdusă în vagin, după care mâna stângă este plasată pe fundul uterului (Fig. 25.6). Cu mâna dreaptă, introduse în cavitatea uterină, ajung la marginea placentei cu degetele întinse, strâns alăturate între ele, suprafața palmară îndreptată spre placentă, spatele - spre zona placentară, cu mișcări cu dinți de ferăstrău, se dezlipesc cu grijă. placenta din zona placentară până când este complet separată. Cu mâna situată în partea inferioară a uterului (stânga), se aplică o presiune moderată pe secțiunea uterului, deasupra zonei placentare.
După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, strângând strâns brațul. Dacă tonusul uterului nu este restabilit, atunci se administrează medicamente uterotonice suplimentare și se efectuează un masaj extern-intern al uterului pe pumn (Fig. 25.7). După ce uterul s-a contractat, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
6. Dacă se suspectează rotația adevărată a placentei, încercarea de separare trebuie oprită. O complicație a zelului excesiv la îndepărtarea manuală a placentei este sângerarea masivă și perforarea uterului. Pentru a opri sângerarea după laparotomie, ligatura arterelor iliace interne se efectuează în stadiul 1. Dacă este disponibil un angiograf, este posibil să se efectueze embolizarea vaselor uterine. Este eficient în diagnosticarea rotației placentare în timpul sarcinii. În această situație, este posibil să se efectueze cateterizarea vaselor uterine înainte de intervenția chirurgicală, iar după îndepărtarea copilului, embolizarea. Prin ligatura arterelor iliace interne și embolizarea vaselor, este posibil să se creeze condiții pentru excizia uterului împreună cu placenta accreta și apoi să se suture defectul. Dacă nu există efect și sângerarea continuă, se efectuează amputarea sau extirparea uterului.
Secvența de beneficii pentru sângerareIIIin timpul nasterii:
1. Cateterizarea vezicii urinare. Puncția sau cateterizarea venei ulnare cu racordarea perfuziilor intravenoase.
2. Determinarea semnelor de separare a placentei (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).
3. Dacă există semne pozitive de separare a placentei, placenta se izolează conform Crede-Lazarevich, respectând următoarea ordine: localizarea uterului pe linia mediană, masaj extern ușor al uterului, prinderea corectă a uterului (Fig. 25.5). ), strângându-se. Separarea placentei prin această metodă are de obicei succes.
4. Dacă nu există semne de separare a placentei, trebuie utilizată tehnica Credet-Lazarevich, inițial fără anestezie, iar dacă nu există efect, cu utilizarea anesteziei, deoarece strangularea placentei într-unul dintre unghiurile uterine. sau în zona segmentului inferior nu poate fi exclusă. La utilizarea anesteziei, spasmul mușchilor circulari este eliminat și este posibilă izolarea placentei separate.
Dacă nu există niciun efect din metodele externe de eliberare a placentei, este necesară separarea manuală a placentei și eliberarea placentei. În perioada postoperatorie, este necesar să se administreze medicamente uterotonice și, din când în când, să se efectueze masaj extern al uterului și să stoarce cheaguri din acesta.
Sângerări din cauza rupturii colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului se oprește prin suturarea lor imediată și restabilirea integrității țesuturilor. Suturile pot fi plasate pe lacrimile din canalul moale al nașterii numai după ce placenta a fost eliberată. Excepție fac rupturile clitorisului, când este posibilă restabilirea integrității acestuia imediat după nașterea copilului. Sângerarea vizibilă din vasele plăgii perineale după epiziotomie este oprită în prima etapă prin aplicarea clemelor, iar după îndepărtarea placentei din uter - prin sutură. Normalizarea hemostazei. (vezi șoc hemoragic)
SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE
Sângerarea în perioada postpartum timpurie apare la 2 - 5% din toate nașterile.
Sângerare în decurs de 2 ore după naștere din cauza:
1) reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
2) hipotensiune arterială și atonie a uterului;
3) ruptura uterului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere;
4) defecte de hemostază ereditare sau dobândite.
În străinătate, sunt propuși 4 termeni „T” pentru a determina etiologia sângerării:
„Tonul” - scăderea tonusului uterului;
„Țesut” - prezența resturilor locului copilului în uter;
„Traumă” - rupturi ale canalului moale al nașterii și uterului;
„Trombul” este o încălcare a hemostazei.
DETENȚIA PĂRȚILOR DIN AFTERMISERE ÎN CAVITATEA UTERINĂ
Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină împiedică contracția și compresia normală a vaselor uterine. Motivul reținerii unor părți ale placentei în uter este atașarea strânsă parțială sau acumularea lobulilor săi. Întârzierea membranelor este asociată cel mai adesea cu gestionarea necorespunzătoare a placentei, în special cu accelerarea excesivă a nașterii placentei. Retenția membranelor poate apărea în timpul infecției intrauterine, când integritatea acestora este ușor deteriorată.
Nu este dificil să se determine reținerea unor părți ale placentei în uter după naștere. La examinarea placentei, se dezvăluie un defect al țesutului placentar, absența membranelor sau prezența unei părți a acestora.
Prezența unor părți ale placentei în uter poate duce la infecție sau sângerare atât în perioada postpartum timpurie, cât și târzie. Detectarea unui defect al placentei (placentă și membrane), chiar și în absența sângerării, este o indicație pentru examinarea manuală a uterului și golirea cavității acestuia.
HIPOTENSIUNEA ŞI ATONIA UTERULUI
Hipotensiunea uterină - o scădere a tonusului și a contractilității mușchilor uterului - este o afecțiune reversibilă.
Atonia uterină - pierderea completă a tonusului muscular și a contractilității - este extrem de rară și este o afecțiune ireversibilă.
În perioada postpartum timpurie, sângerarea masivă, de regulă, este combinată cu afectarea hemostazei, cauzată fie de patologia congenitală, fie dobândită, care apare ca coagulare intravasculară diseminată (sindrom DIC). Odată cu dezvoltarea sindromului DIC, produsele de degradare a fibrinei/fibrinogenului blochează receptorii responsabili de formarea actomiozinei, care provoacă sângerare masivă.
Factorii de risc pentru hipotensiunea uterină sunt următorii:
Primigravidas tinere, în vârstă de 18 ani sau mai puțin;
Patologia uterului: malformații; miom; cicatrici după intervenții chirurgicale (miomectomie, operație cezariană); modificări distrofice ale mușchilor (multipare, endometrită); supraîntinderea țesuturilor în timpul sarcinii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare);
Complicații ale sarcinii (amenințare pe termen lung de avort spontan);
Tulburări ale travaliului: slăbiciune a travaliului cu activare prelungită de către oxitocină, travaliu violent;
Poziția anterioară sau joasă a placentei;
Sindromul DIC care se dezvoltă pe fondul șocului de orice origine (anafilactic, sindrom Mendelssohn, embolie de lichid amniotic);
Prezența patologiei extragenitale și a complicațiilor sarcinii asociate cu hemostaza afectată (boli cardiovasculare, endocrinopatii, insuficiență venoasă cronică, gestoză etc.);
Insuficiența multiplă de organe, care se dezvoltă cu patologia extragenitală și complicațiile sarcinii, precum și cu pierderi masive de sânge, contribuie simultan la formarea unui „uter de șoc” cu dezvoltarea hipotensiunii sau atoniei sale.
Principalele simptome ale hipotensiunii arteriale și ale atoniei uterine sunt:
Sângerare;
Scăderea tonusului uterin;
În timpul hipotensiunii, sângele este eliberat cu cheaguri în stadiile inițiale, de obicei după masajul extern al uterului. Tonul uterului este redus: uterul este flasc, marginea sa superioara poate ajunge la buric si deasupra. Se poate recupera după masaj extern, apoi scădea din nou, iar sângerarea se reia. Sângele poate curge într-un curent. În absența asistenței în timp util, sângele își pierde capacitatea de a coagula. Cu pierderi semnificative de sânge, transformându-se în masiv, apar simptome de șoc hemoragic: paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială.
Cu atonia uterină, sângerarea este continuă și abundentă, contururile uterului nu sunt definite. Simptomele șocului hemoragic se dezvoltă rapid.
Diagnosticul sângerării hipotonice nu este dificil. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu traumatisme ale uterului și tractului genital.
Măsuri pentru oprirea sângerăriiîn caz de hipotensiune arterială și atonie a uterului, acestea trebuie efectuate în timp util, ținând cont de cantitatea de pierdere de sânge (Diagrama 25.1).
În stadiile inițiale ale sângerării, este necesară cateterizarea unei vene, adesea cubitale, și perfuzii. Cateterul este introdus ulterior fie în vena subclaviară, fie în vena jugulară.
Măsurile pentru restabilirea pierderii de sânge sunt determinate de amploarea acesteia. Când pierderea de sânge este între 400 - 500 ml, se efectuează un masaj extern al uterului. Punând mâna pe fundul uterului, începeți să faceți mișcări ușoare de masaj. De îndată ce uterul devine dens, cheagurile acumulate sunt stoarse din el, folosind o tehnică care amintește de tehnica Crede-Lazarevich. În același timp, se administrează medicamente uterotonice: oxitocină, enzaprost. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.
Dacă pierderea de sânge este mai mare de 400 - 500 ml, se efectuează o examinare manuală a uterului sub anestezie.
Pentru a ajuta la oprirea sângerării, aorta abdominală poate fi apăsată pe coloana vertebrală prin peretele abdominal anterior. Acest lucru reduce fluxul de sânge către uter.
Ulterior, se verifică tonusul uterului prin metode externe, iar uterotonicele continuă să fie administrate intravenos.
Dacă sângerarea continuă, al cărei volum este de 1000 ml sau mai mult, sau femeia reacționează la pierderi mai mici de sânge, este necesară o metodă chirurgicală. Nu te poți baza pe administrarea repetată de oxitocină, examinarea manuală și masajul uterin dacă nu au fost eficiente prima dată. Pierderea timpului la repetarea acestor metode duce la creșterea pierderii de sânge și la deteriorarea stării mamei: sângerarea devine masivă, hemostaza este întreruptă, se dezvoltă șocul hemoragic și prognosticul pentru pacient devine nefavorabil.
Ca metodă intermediară în pregătirea pentru intervenție chirurgicală, puteți tăia arterele uterine conform lui Baksheev (Fig. 25.8) sau puteți efectua o tamponare intrauterină cu balon (testul de tamponare). Pentru a fixa vasele uterine, colul uterin este expus cu speculum. 3-4 avorțiști sunt așezați pe laterale. În acest caz, o ramură a clemei este plasată pe suprafața interioară a gâtului, a doua - pe suprafața exterioară. Efectul reflex asupra colului uterin și posibila compresie a ramurilor arterelor uterine ajută la reducerea pierderilor de sânge. Dacă sângerarea se oprește, avorțiștii sunt îndepărtați treptat.
Baloanele Bahri sunt folosite pentru tamponarea uterului.
Dacă nu există efect, este indicată laparotomia. În prima etapă, dacă este posibil (disponibilitatea unui chirurg vascular), se efectuează ligatura arterelor iliace interne.
În absența condițiilor de ligatură a arterelor iliace interne, pentru a opri sângerarea, este posibilă ligatura vaselor uterului sau utilizarea compresiei verticale a uterului folosind o sutură B-Lynch (Fig. 25.9). După laparotomie, se face o incizie transversală în segmentul inferior uterin și se efectuează un control suplimentar al cavității uterine. Apoi, la 3 cm în jos de incizie și de la marginea laterală a uterului în segmentul inferior, se face o injecție în cavitatea uterină cu o puncție la 3 cm deasupra marginii superioare a inciziei și la 4 cm medial de marginea laterală a inciziei. uterul. Apoi, un fir de sutură (monocryl sau alt material de sutură absorbabil) este trecut peste fundul uterului. Pe peretele din spate, la nivelul ligamentelor sacrale, se face o injecție în cavitatea uterină și din aceasta se face o puncție pe partea opusă. Firele merg apoi în jurul uterului din spate în față; Injecția se efectuează pe peretele frontal la 3 cm deasupra, iar puncția este la 3 cm sub incizia transversală. Apoi firele sunt trase, se leagă un nod și se suturează incizia din segmentul inferior uterin. Efectul suturii durează în următoarele 24-48 de ore.
Dacă segmentul inferior este supraîntins, i se aplică suturi de strângere.
Dacă sângerarea continuă, se efectuează histerectomia. Dacă este posibil, în loc de ligaturarea vaselor și îndepărtarea uterului, se efectuează embolizarea vaselor uterine. Este foarte recomandabil să se transfuzeze propriul sânge din cavitatea abdominală folosind un dispozitiv de reinfuzie intraoperatorie a sângelui autolog.
În cazul rupturii uterului sau canalului moale al nașterii, acestea sunt suturate; dacă hemostaza este afectată, se corectează (vezi șoc hemoragic).
În același timp, se efectuează terapia perfuzie-transfuzie (vezi șoc hemoragic).
PREVENIRE.
1. Gestionarea atentă și corectă a celei de-a treia etape a travaliului. Ar trebui excluse tragerea nerezonabilă de cordonul ombilical și palparea uterului.
2. La pacientele care prezentau risc de sângerare cauzată de hipotensiune uterină, la sfârşitul celei de-a doua perioade, administrarea intravenoasă de oxitocină.
3. În cazul defectelor ereditare și congenitale ale hemostazei, este necesar să se schițeze un plan de management al travaliului înainte de naștere, împreună cu medicii hematologi. Măsurile, de regulă, constau în administrarea de plasmă proaspătă congelată și glucocorticoizi.
TEMA: SANGERAREA IN PERIOADA POSTPARTUM SI POSTPARTUM PRECOCE.
Anterior, oamenii au murit din cauza acestor sângerări.Perioada normală de după naștere durează 2 ore (în decurs de 2 ore, postnașterea ar trebui să se separe de pereții uterului). Placenta este situată în mod normal de-a lungul peretelui posterior al uterului, cu o tranziție către lateral (sau fund). Separarea placentei are loc în primele 2-3 contracții după nașterea fătului, deși se poate separa de pereți în timpul nașterii fătului.
Pentru ca placenta să se separe, contractilitatea uterului trebuie să fie mare (adică egală cu cea din prima perioadă).
Placenta este separată datorită faptului că există o discrepanță între volumul cavității uterine și locul placentar. Separarea are loc cel mai adesea în primele 10-15 minute după nașterea fătului (în obstetrică clasică, placenta se poate separa în 2 ore după naștere).
MECANISMUL HEMOSTAZEI ÎN UTER.
1. Retracția miometrială – cel mai important factor este contractilitatea uterului.
2. Factorul de hemocoagulare - procese de tromboză a vaselor de sânge ale locului placentar (nu se aplică altor sisteme de organe). Oferă procese de tromboză:
factorii plasmatici
elemente formate din sânge
· substanţe biologic active
Nașterea este întotdeauna însoțită de pierderi de sânge, deoarece există o structură de tip hematocorial a placentei.
3. Factori tisulare
4. Factori vasculari.
Prof. Sustapak consideră că o parte din placentă, lichidul amniotic și alte elemente ale ovulului fetal sunt, de asemenea, implicate în procesul de formare a trombului.
Aceste ipoteze sunt corecte deoarece încălcările apar atunci când:
· moarte fetală antenatală (naștere mortină) dacă fătul se naște la mai mult de 10 zile după deces, se poate dezvolta coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, în caz de deces prenatal, ei se străduiesc să încheie cât mai repede nașterea.
· Embolia lichidului amniotic (rata mortalității 80%) duce și la coagulare intravasculară diseminată.
Tulburările în orice parte a hemostazei pot duce la sângerare în perioada post-naștere și perioada postpartum timpurie.
Pierderea normală de sânge nu este mai mare de 400 ml, orice mai mare este patologia (nu mai mult de 0,5% din greutatea corporală).
Separarea placentei are loc de centru (formarea unui hematom retroplacentar) sau de margine, de unde diferența clinică în timpul perioadei:
· dacă placenta se separă de centru, sângele va fi în membrane și nu va exista sângerare până la nașterea placentei.
· Dacă se separă de margine, atunci când apar semne de separare a placentei, apare sângerarea.
GRUPURI CU RISC DE SÂNGERARE (ÎN GENERAL).
I. Dacă presupunem că retracția musculară este principalul mecanism al hemostazei, atunci putem distinge 3 grupe de risc:
1. încălcarea contractilității uterine înainte de debutul travaliului:
dezvoltarea anormală a uterului
tumori uterine (fibroame)
· dacă au existat boli inflamatorii ale uterului (endometrită, metroendometrită).
· Tulburări distrofice.
2. Femeile care au miometrul supraîntins:
· fructe mari
polihidramnios
sarcina multipla
3. Femei care au patologii somatice și endocrine.
Grupa de risc II.
Femei a căror contractilitate a uterului este afectată în timpul nașterii.
1. Nașterea complicată de anomalii ale travaliului (travaliu excesiv, slăbiciune a travaliului).
2. Cu utilizarea excesivă a medicamentelor antispastice.
3. Femei cu leziuni traumatice (uter, col uterin, vagin).
III grupa de risc. Acestea sunt femei ale căror procese de atașare și separare a placentei și anomalii în localizarea placentei sunt perturbate:
1. placenta previa completa si incompleta
2. PONRP se dezvoltă în timpul nașterii
3. atașamentul dens de placentă și adevărata placenta accreta
4. reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
5. spasm al orificiului intern cu placenta separată.
Adică, grupele de risc sunt femeile cu patologie extragenitală, cu complicații ale sarcinii, cu complicații ale nașterii.
SÂNGERARE ÎN PERIOADA DE URMAR.
Cauzat de întreruperea proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei.
Există 2 faze în timpul perioadei:
1. separarea placentei
2. scurgerea placentei
Încălcarea procesului de separare a placentei:
1. la femeile cu travaliu slab
2. cu atașament strâns și increment adevărat
Atașarea strânsă a placentei este atunci când vilozitățile coriale nu se extind dincolo de stratul compact al deciduei. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Acreție adevărată - vilozitățile pătrund în mucoasa musculară a uterului până la seroasă și uneori provoacă ruptură uterină. Apare la 1/10.000 de nașteri. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Dacă există o acreție completă și o atașare strânsă completă, atunci nu va exista niciodată sângerare, adică atunci când întreaga zonă placentară se învecinează sau crește în peretele muscular.
Cu acreta parțială adevărată, o parte a placentei se separă și sângerarea are loc în perioada de după naștere.
Sângerarea în placentă se poate dezvolta atunci când părți ale placentei sunt reținute, când o parte a placentei este separată și eliberată, dar rămân mai mulți lobuli sau rămâne o bucată de membrană și interferează cu contracția uterului.
Secreție afectată a placentei.
Încălcare când:
Hipotonicitatea uterului
spasm al faringelui intern
Spasmul poate apărea dacă agenții contractili sunt utilizați incorect în perioada de după naștere.
TACTICA PERIOADAI DE URMAR.
Principiu: mâinile de pe uter!
Înainte de a verifica semnele de contact, trebuie să verificați semnele de non-contact: uitați-vă la cordonul ombilical, care se alungește (semnul Alfeld pozitiv). Uterul deviază spre dreapta, în sus și se aplatizează (semnul lui Schroeder), cordonul ombilical se retrage cu o respirație profundă (semnul lui Dovzhenko).
ESTE NECESAR SĂ ÎNCEPEȚI SEPARAREA AFTERMISĂRII Imediat ce APAR SEMNE ALE SEPARĂRII.
· Sau fiziologic (împingere)
· tehnici externe (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - aceste tehnici pot separa doar placenta separată.
DACĂ SÂNGERAREA AURĂ ÎN PERIOADA ULTERIOARĂ, PRIMA SARCINA A OBSTETRICULUI ESTE DETERMINAREA DACĂ EXISTĂ SEMNE DE SEPARARE A PLACENTEI.
Există semne de separare a placentei. Nu există semne de separare a placentare.
· Izolați imediat placenta folosind metode externe · evaluați pierderea de sânge · introduceți sau continuați administrarea de uterotonice · puneți gheață și greutate pe abdomen · clarificați starea femeii în travaliu și cantitatea pierderii de sânge · examinați placenta și integritatea a țesuturilor sale · se evaluează starea generală a femeii în travaliu și cantitatea de sânge pierdută · se administrează anestezie intravenoasă și se începe sau se continuă administrarea de uterotonice după efectuarea unui masaj extern al uterului; se trece la operația de separare manuală a placentei și eliberarea placentei.
Dacă pierderea de sânge este normală, atunci trebuie să: · monitorizați starea femeii · administrați uterotonice pentru încă 30-40 de minute.
Dacă pierderea de sânge este patologică, atunci trebuie să faceți: 1. Clarificați starea femeii2. Compensați pierderea de sânge: · dacă pierderea de sânge este de 400-500 ml - gelatinol + soluție salină + oxitocină intravenos. · Dacă pierderea de sânge este mai mare de 500 ml, atunci apar tulburări hemodinamice, este necesară transfuzia de sânge.
OPERAREA SEPARĂRII MANUALE A PLACENTEI ȘI EVACUAREA DUPULUI.
1. Mâna este introdusă în cavitatea uterină.
2. Profesorul Akinints a propus o metodă - puneți o mânecă sterilă pe mână și acoperiți degetele atunci când sunt introduse în vagin, asistenții trag mâneca spre ei și reduc astfel infecția.
3. Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, pentru ca apoi, prin mișcări de tăiere, să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze postnașterea.
4. Examinați canalul moale al nașterii și reparați deteriorarea.
5. Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.
6. Compensați pierderea de sânge.
7. Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.
Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). În condițiile moderne, regula este să se separe placenta la 30 de minute după nașterea fătului dacă nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:
1. dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:
Evaluați pierderea de sânge
· compensează pierderile de sânge și continuă să acționeze ca în timpul nașterii normale
2. Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.
Înainte de operația de separare manuală a placentei, nu pot fi utilizate date pentru a face un diagnostic diferențial al atașamentului dens sau al placentei adevărate. Diagnosticul diferențial se face doar în timpul intervenției chirurgicale.
1. Când este strâns atașată, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent
2. cu increment adevărat acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.
În cazul acretei adevărate, uterul trebuie îndepărtat - amputație, extirpare, în funcție de localizarea placentei, istoricul obstetric etc. aceasta este singura modalitate de a opri sângerarea.
SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE.
Cel mai adesea este o continuare a complicațiilor în toate etapele travaliului.
Motivul principal este starea hipotonică a uterului.
GRUPUL DE RISC.
1. Femei cu travaliu slab.
2. Nașterea cu făt mare.
3. Polihidramnios.
4. Nașteri multiple.
PATOGENEZĂ. Deteriorarea formării trombilor din cauza excluderii factorului muscular din mecanismele hemostazei.
De asemenea, cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie pot fi:
1. leziuni ale uterului, colului uterin, vaginului
2. boli de sânge
Variante ale sângerării hipotonice.
1. Sângerări imediate, abundente. În câteva minute poți pierde 1 litru de sânge.
2. După luarea măsurilor de creștere a contractilității uterului: uterul se contractă, sângerarea se oprește după câteva minute - o mică parte de sânge - uterul se contractă etc. si astfel treptat, in portiuni mici, pierderile de sange cresc si apare socul hemoragic. Cu această opțiune, vigilența personalului este redusă și deseori duc la deces, deoarece nu există compensare în timp util pentru pierderea de sânge.
Operația principală care se efectuează pentru sângerare în perioada postpartum timpurie se numește EXAMENUL MANUAL A CAVITĂȚII UTERINE.
Obiectivele operațiunii ROPM:
1. determinați dacă există părți reținute ale placentei rămase în cavitatea uterină și îndepărtați-le.
2. Determinați potențialul contractil al uterului.
3. Determinați integritatea pereților uterini – dacă există o ruptură uterină (din punct de vedere clinic uneori este dificil de diagnosticat).
4. Stabiliți dacă există o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (un nodul fibromatos este adesea cauza sângerării).
SECVENȚA DE EFECTUARE OPERAȚIEI DE EXAMINARE MANUALĂ A CAVITĂȚII UTERINE.
1. Determinați cantitatea de sânge pierdere și starea generală a femeii.
2. Tratați mâinile și organele genitale externe.
3. Se face anestezie intravenoasa si se incepe (continua) administrarea de uterotonice.
4. Introduceți mâna în vagin și mai departe în cavitatea uterină.
5. Goliți cavitatea uterină de cheaguri de sânge și părți reținute ale placentei (dacă există).
6. Determinați tonusul uterului și integritatea pereților uterin.
7. Inspectați canalul moale de naștere și deteriorarea suturii, dacă există.
8. Reevaluați starea femeii pentru pierderea de sânge și compensați pierderea de sânge.
SECVENȚA ACȚIUNILOR ÎN OPRIREA SÂNGERĂRII HIPOTONICE.
1. Evaluați starea generală și volumul pierderilor de sânge.
2. Anestezie intravenoasă, începe (continuă) administrarea de uterotonice.
3. Se continua cu operatia de examinare manuala a cavitatii uterine.
4. Îndepărtați cheagurile și părțile reținute ale placentei.
5. Determinați integritatea uterului și tonusul acestuia.
6. Examinați canalul moale al nașterii și reparați deteriorarea.
7. Pe fondul administrării intravenoase în curs de desfășurare a oxitocinei, injectați simultan 1 ml de metilergometrină intravenos și 1 ml de oxitocină poate fi injectat în colul uterin.
8. Introducerea tampoanelor cu eter în fornixul posterior.
9. Reevaluarea pierderilor de sânge și a stării generale.
10. Compensarea pierderilor de sânge.
Obstetricienii disting, de asemenea, sângerare atonică (sângerare în absența completă a contractilității - uterul lui Couveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet inactiv și nu răspunde la administrarea de uterotonice.
Dacă sângerarea hipotonă nu se oprește cu ROPM, atunci alte tactici sunt următoarele:
1. Aplicați o sutură pe buza posterioară a colului uterin cu o ligatură catgut groasă - conform lui Lositskaya. Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului, deoarece un număr mare de interoreceptori sunt localizați în această buză.
2. Același mecanism la introducerea unui tampon cu eter.
3. Aplicarea clemelor pe colul uterin. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o ramură deschisă este situată în cavitatea uterină, iar cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină pleacă de la artera iliacă în zona orificiului intern și este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme comprimă artera uterină.
Aceste metode uneori ajută la oprirea sângerării și, uneori, sunt pași de pregătire pentru intervenție chirurgicală (deoarece reduc sângerarea).
Pierderea masivă de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii de 1200 - 1500 ml. O astfel de pierdere de sânge dictează necesitatea unui tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.
Când începeți operația de histerectomie, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:
1. ligatura vaselor conform Tsitsishvili. Se ligatură vasele care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul propriu-zis al ovarului, tubul uterin și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul coastei uterului. Dacă nu ajută, atunci aceste cleme și vase vor fi pregătite pentru îndepărtare.
2. Stimularea electrică a uterului (acum se îndepărtează de el). Electrozii sunt plasați pe peretele abdominal sau direct pe uter și se eliberează un șoc.
3. Acupunctura
Odată cu oprirea sângerării, pierderea de sânge este compensată.
PREVENIREA Sângerărilor.
Sângerarea poate și ar trebui prezisă pe baza grupurilor de risc:
patologia extragenitală
complicatii ale sarcinii
· gestoză (stadiul cronic al coagulării intravasculare diseminate)
multipare
· făt mare, polihidramnios, nașteri multiple
slăbiciune a travaliului în timpul nașterii
Acest lucru necesită examinarea femeii în timpul sarcinii:
testul trombocitelor din sânge
potenţialul de coagulare al sângelui
· management calificat al nașterii
Prevenirea sângerării în perioada postpartum și în perioada postpartum timpurie:
Administrarea de uterotonice în funcție de grupa de risc.
· Grup de risc minim: femei fără antecedente medicale. Sângerarea poate apărea deoarece nașterea este o situație stresantă, iar reacția organismului poate fi diferită. Administrarea de uterotonice intramuscular după nașterea placentei: oxitocină, pituitrină, hifotocină 3-5 unități (1 unitate = 0,2 ml)
· grup cu risc mai mare. Picurare intravenoasă de oxitocină, care începe în a doua etapă a travaliului și se termină în 30-40 de minute după naștere. Sau conform schemei: metilergometrină 1 mg în 20 ml soluție fiziologică (soluție de glucoză 5%) intravenos în flux în momentul erupției capului.
· În grupul cu risc ridicat, o combinație de administrare intravenoasă prin picurare de oxitocină + administrare simultană de metilergometrină.
Încălcarea hemostazei în timpul nașterii este identificată după cum urmează:
1. Testul Lee-White (sângele este luat dintr-o venă într-o eprubetă și văzut când sângele se coagulează).
2. Puteți determina potențialul de coagulare pe o lamă de sticlă folosind metoda Folia: 2-3 picături de pe deget și determinați câte minute se va coagula sângele.
STANDARDE.
Prima etapă a travaliului este de 3-5 minute.
A doua etapă a travaliului este de 1-3 minute.
A treia perioadă 1-3 minute.
NORMA DUPA LEE-WHITE.
Prima perioadă este de 6-7 minute.
A treia perioadă 5 minute.
Perioada postpartum timpurie 4 minute.
O femeie cu risc trebuie să primească înlocuitori de sânge și sânge înainte de a intra în travaliu.
Separarea placentei începe după nașterea fătului și ruperea apei. Asta se intampla o scădere bruscă a volumului uterului, presiunea intramiometrului și tonusul bazal cresc semnificativ (crește de 2-3 ori). Presiunea intrauterina scade brusc. Începe retracția activă a straturilor interioare ale uterului.
Aria zonei placentare scade, blocul local de progesteron este îndepărtat. apărea contracții postnaștere, iar placenta se separă în centru sau de-a lungul marginii. Apar semne ale separării placentare și se determină cantitatea de pierdere de sânge.
Pierderea fiziologică de sânge– volumul acestuia nu depășește 0,3% din greutatea corporală a mamei. Pierderea fiziologică de sânge nu necesită înlocuire.
Pierderi de sânge limită- volumul său este de 0,3% -0,5% din greutatea corporală a mamei. Este necesar să înlocuiți pierderea limită de sânge dacă o femeie are:
· hipotensiune arterială.
Pierderea patologică de sânge - volumul său depășește 0,5% din greutatea corporală a mamei. Este necesar să înlocuiți volumul pierderii de sânge.
Eliberarea placentei are loc din cauza:
1) contracții postnaștere
Cauzele sângerării care apar în a treia etapă a travaliului:
1. traumatisme ale canalului moale al nașterii
2. încălcarea secreției placentei
3. tulburare de separare a placentei(atașamentul său patologic)
Atașarea parțială strânsă a placentei
· placenta adevărată parțială accreta.
ÎNCĂLCAREA SEPARĂRII PLACENTEI.
Pentru a determina cauza sângerării sau nivelul sângerării, este necesar să se identifice semne ale separării placentare:
1) semnul lui Schroeder- deplasarea fundului uterin în sus și spre dreapta
2) semn Alfeld- prelungirea cordonului ombilical cu 10-12 cm
3) semnul Küstner-Chukalov- la apăsarea deasupra uterului pe fundul uterului, cordonul ombilical nu se retrage
Dacă există o încălcare a separării placentei separate, toate aceste semne pozitiv.
Acest lucru se întâmplă cel mai adesea ca urmare a:
1. spasm al faringelui intern
2. debordarea vezicii urinare.
Placenta este un corp străin Prin urmare, activitatea contractilă a uterului este perturbată. Sângerarea se dezvoltă, a cărei sursă este vasele căscate ale locului placentar.
Măsuri pentru oprirea sângerării dacă separarea placentei separate este afectată:
1) goliți-vă vezica urinară
2) aduceți uterul în poziția de linie mediană
3) să aplice în mod consecvent metode externe de eliberare a placentei.
Metode externe de eliberare a placentei.
1) Recepția lui Abuladze - peretele abdominal anterior este colectat într-un pliu longitudinal și femeia în travaliu este rugată să împingă. Acest lucru determină o creștere a presiunii intra-abdominale. Dacă nu există niciun efect, treceți la următoarea procedură:
2) Recepția lui Genter - medicul palpează fundul uterului, își strânge mâna într-un pumn și apasă fundul uterului de sus în jos cu spatele. Dacă nu există niciun efect, treceți la următoarea procedură:
3) Metoda Credet-Lazarevich - medicul palpează fundul uterului și plasează 4 degete prin peretele abdominal anterior pe suprafața posterioară a uterului, iar degetul mare pe suprafața anterioară și stoarce placenta. Dacă nu există niciun efect din efectuarea deschiderilor externe, treceți la operația de separare manuală a placentei. Operațiune în curs sub anestezie prin inhalare– protoxid de azot, sau sub anestezie intravenoasă – promedol, sombrevin, calypsol. Treimea inferioară a abdomenului, coapsele interioare și organele genitale sunt tratate cu tinctură de iod. Cu o mână obstetricianul întinde inelul vulvar, iar cu cealaltă „de mâna unui obstetrician” intră înăuntru. Cu o mână, printr-un șervețel steril pe peretele abdominal anterior, se fixează fundul uterului. O mână este transformată în vagin, astfel încât axa să coincidă cu axa cavității sacrale și a uterului.
Obstetricianul găsește placenta folosind cordonul ombilical iar cu o mișcare de tăiere a mâinii între ea și uter, placenta este separată de peretele uterului. Dacă semne de separare placentară negativ, atunci se întâmplă tulburări de separare a placentei. Încălcarea separării placentare este cauzată de o atașare mai intimă decât cea normală a placentei de peretele uterului.
A evidentia 2 forme de tulburare de separare placentară (pe baza diferitelor adâncimi de penetrare a vilozităților placentare în peretele uterin):
1. Atașarea strânsă a placentei
2. Adevărata placenta accreta
