Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

În ultimele decenii, răspândirea uricozuriei și uricozemiei a crescut atât la copii, cât și la adulți. Patologia renală cauzată de tulburări ale metabolismului purinelor poate fi diagnosticată la 2,4% din populația copiilor. Veți afla din articol cum apare nefropatia dismetabolică la copii, cum este diagnosticată și tratată.

Nefropatia renală dismetabolică - ce este?

Conform studiilor de screening [Mukhin N.A., 1994], creșterea uricozuriei apare la 19,2% dintre adulți. Această creștere a tulburărilor metabolismului bazelor purinice se explică din motive de mediu: produsele motoarelor pe benzină care saturează aerul orașelor mari afectează semnificativ metabolismul purinelor.

A apărut termenul de „econefropatie”. Practic este important să se țină cont de faptul că hiperuricemia maternă este periculoasă pentru făt datorită efectului său teratogen și a posibilității de formare a nefropatiilor congenitale - anatomice și histologice. Acidul uric și sărurile sale au un efect nefrotoxic direct.

Tipuri de hiperuricemie

În patogeneza hiperuricemiei, este important să se determine tipul acesteia: metabolic, renal sau mixt.

• Tipul metabolic implică sinteza crescută a acidului uric, un nivel ridicat de uricozurie cu clearance-ul normal sau crescut al acidului uric.
• Tipul renal este diagnosticat atunci când secreția de acid uric este afectată și, în consecință, când acești parametri scad.
• O combinație de tip metabolic și renal, sau de tip mixt, este o afecțiune în care uraturia nu depășește normalul sau este redusă, iar clearance-ul acidului uric nu este modificat.

Încălcarea metabolismului purinelor la copii

Deoarece tulburările metabolismului purinelor sunt determinate ereditar, la majoritatea pacienților cu această patologie se pot găsi principalii markeri ai nefropatiilor ereditare: prezența în pedigree a persoanelor cu boli renale, sindrom abdominal recurent frecvent, un număr mare de mici stigmate de disembriogeneză, o tendință la hipo- sau hipertensiune arterială. Gama de boli din pedigree-ul unui proband cu nefropatie dismetabolică bazată pe tipul de tulburări ale metabolismului purinelor este largă: patologia tractului digestiv, articulații, tulburări endocrine.

Dezvoltarea patologiei metabolismului acidului uric poate fi urmărită în etape. Tulburările metabolice fără manifestări clinice au un efect toxic asupra structurilor tubulointerstițiale ale rinichilor, în urma cărora se dezvoltă nefrita interstițială de origine dismetabolică. Când apare o infecție bacteriană, apare pielonefrita secundară. Atunci când mecanismele litogenezei sunt declanșate, este posibilă formarea urolitiază. Este permisă participarea acidului uric și a sărurilor sale la restructurarea imunologică a organismului. Copiii cu metabolismul purinelor afectat sunt adesea diagnosticați cu o afecțiune hipoimună. Dezvoltarea glomerulonefritei nu poate fi exclusă.

Care sunt semnele nefropatiei dismetabolice?

Manifestările intestinale ale unei forme necomplicate de tulburare a metabolismului purinelor sunt nespecifice. La copiii mai mici (1-8 ani), cele mai frecvente simptome sunt dureri abdominale, constipație, disurie, mialgie și artralgie, transpirație excesivă, enurezis nocturn, ticuri și logonevroză. Cele mai frecvente manifestări la copiii mai mari și adolescenții sunt excesul de greutate corporală, mâncărimea la nivelul uretrei, dischinezia biliară și durerile de spate. Sunt posibile semne moderate de intoxicație și astenie.

La copiii cu tulburări ale metabolismului purinelor, se poate găsi de obicei un număr mare de stigmate externe ale disembriogenezei (până la 12) și anomalii în structura organelor interne defecte cardiace („minore”, adică prolaps de valvă, coarde suplimentare, anomalii). în structura rinichilor şi a vezicii biliare). În 90% din cazuri, este diagnosticată patologia cronică a tractului digestiv.

Principalele semne ale nefropatiei renale dismetabolice

Semnele tulburărilor metabolice la nivelul miocardului apar aproape la fel de des - în 80 - 82%. Mai mult de jumătate dintre acești copii au hipotensiune arterială, iar 1/4 dintre pacienți au tendință spre hipertensiune arterială, care crește odată cu vârsta copilului. Majoritatea copiilor beau puțin și au debit scăzut de urină („opsiurie”). Sindromul urinar este tipic pentru tulburările tubulointerstițiale: cristalurie, hematurie, mai rar – leucociturie (în principal limfociturie) și cilindrurie, proteinurie instabilă. Evident, există o strânsă legătură între metabolismul purinelor și metabolismul oxalaților. Cristaluria poate fi de compoziție mixtă. În 80% din cazuri pot fi detectate tulburări ale ritmului circadian al urinarii - predominanța diurezei nocturne asupra zilei. Pe măsură ce nefrita interstițială progresează, excreția zilnică a ionilor de amoniu scade.

Tratamentul nefropatiei dismetabolice la copii

Tratamentul pacientilor cu tulburari ale metabolismului purinelor se bazeaza pe restrictii alimentare la alimente bogate in baze purinice sau care provoaca o sinteza crescuta (ceai tare, cafea, peste gras, feluri de mancare care contin gelatina) si aport crescut de lichide. Se recomandă apele minerale cu reacție alcalină (Borjomi); un amestec de citrat este prescris în cure de 10 până la 14 zile sau Magurlit.

Medicamente pentru tratamentul nefropatiei dismetabolice

1. Pentru tipul metabolic de tulburare a metabolismului purinelor sunt indicate depresoarele uricozelor: alopurinol în doză de 150 mg/zi pentru copiii sub 6 ani, 300 mg/zi pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 10 ani și până la 600 mg/zi. pentru școlari mai mari. Medicamentul este prescris în doză completă timp de 2 - 3 săptămâni. după mese, cu trecerea la jumătate din doza de întreținere pentru un curs lung de până la 6 luni. În plus, se prescrie acid orotic (orotat de potasiu în doză de 10 - 20 mg/kg pe zi pentru 2 - 3 prize).
2. La tipul renal se prescriu medicamente uricozurice - aspirină, etamidă, urodan, anturan - care inhibă reabsorbția acidului uric de către tubii renali.
3. În cazul tipului mixt, se aplică o combinație de depresori ai uricozei cu medicamente uricozurice. Ambele medicamente sunt prescrise la jumătate din doză fiecare.

Este necesar să se monitorizeze reacția urinei cu alcalinizarea obligatorie. Pentru utilizarea pe termen lung în ambulatoriu, se recomandă medicamentul alomaron care conține 50 mg alopurinol și 20 mg benzobromaronă. Scolarilor și adulților în vârstă li se prescrie 1 comprimat pe zi.

Prognosticul nefropatiei dismetabolice cu alterarea metabolismului purinelor

În cazuri rare, sunt posibile situații extreme când hiperuricemia duce la ocluzia acută a sistemului tubular al rinichilor și tractului urinar cu dezvoltarea insuficienței renale acute („criză acută de acid uric”). Glomerulonefrita pe fondul tulburărilor metabolismului purinelor apare de obicei în formă hematurică cu episoade de scădere reversibilă a funcției renale cu perspectiva dezvoltării insuficienței renale cronice în decurs de 5 până la 15 ani. De regulă, pielonefrita secundară apare latent.

Sarcina medicului este de a diagnostica tulburările metabolismului purinelor în stadiul preclinic, adică de a identifica pacienții cu risc și de a oferi recomandări cu privire la stilul de viață și alimentație care vor ajuta la încetinirea dezvoltării patologiei și la prevenirea complicațiilor.

Acum știi ce este nefropatia dismetabolică la copii. Sanatate copilului tau!

Cele mai frecvente tulburări ale metabolismului purinelor sunt hiperuricemia și hiperuricozuria. Hiperuricozuria, de regulă, este secundară hiperuricemiei și este o consecință a eliminării de către rinichi a cantităților în exces de urat prezente în plasma sanguină.

Prevalența acestora, conform diverșilor autori, variază de la 5 la 24%. Ele sunt detectate cu o frecvență mai mare la bărbați și în perioada de postmenopauză - la femei.

Hiperuricemia este împărțită în primară (nu există o patologie predispozantă anterioară) și secundară (se dezvoltă ca o complicație a unei stări patologice existente), precum și hiperproducție (metabolică), în care sinteza purinelor este intensificată, hipoexcreția (renală), în care eliminarea renală a uratilor este redusă și mixtă.

Dezvoltarea hiperuricemiei primare de hiperproducție (HU) poate fi cauzată de diferite defecte enzimatice: deficiența de glutaminază, deficiența unei enzime specifice - hipoxantin-guanină-fosforibozil-transferază, hipoproducție de uricază, creșterea activității fosforibozil-pirofosfat sintetazei, hiperactivitatea xantinazei. oxidaza. Niveluri ridicate de acid uric se observă și în unele boli ereditare - sindromul Lesch-Nyhan, glicogenoză tip I (boala Gierke). Factorii de mediu, în special activitatea fizică și dieta, joacă, de asemenea, un rol important în dezvoltarea manifestărilor bolii.

Hiperproducția secundară GU se dezvoltă în toate bolile însoțite de metabolism crescut sau degradarea nucleoproteinelor. De asemenea, este caracteristică afecțiunilor asociate cu hipoxia tisulară și scăderea nivelului de ATP în țesuturi, fumatul intens, insuficiența respiratorie cronică și alcoolismul (Tabelul 8.9).

HU hipoexcreționar primar este cauzat de defecte ereditare renale specifice în transportul uratilor. Se observă în cazurile familiale de nefropatie cu urati sau gută juvenilă. Boala debutează, de obicei, la o vârstă fragedă, cu simptome de gută articulară, pe fondul căreia se constată o reducere bruscă a clearance-ului sUA și o excreție fracționată scăzută.

TU hipoexcreționară secundară se observă în diferite boli și afecțiuni ale rinichilor, însoțită de o scădere a masei renale funcționale, o scădere a filtrării glomerulare și/sau o încălcare a transportului tubular al uratilor (Tabelul 8.9). Aceasta se întâmplă cu insuficiență renală cronică, deshidratare cu diabet insipid și utilizarea inadecvată a diureticelor, cu post, cetoacidoză diabetică, intoxicație acută cu alcool, precum și cu utilizarea pe termen lung a salicilaților chiar și în doze mici de etambutol și acid nicotinic.

Hiperuricemia mixtă se dezvoltă de obicei într-un proces avansat, când acidul uric se acumulează atât ca urmare a sintezei crescute, cât și ca urmare a excreției reduse de către rinichii afectați.

Înainte de a lua în considerare caracteristicile patogenezei tulburărilor metabolismului purinelor, evidențiem principalele puncte ale fiziologiei și patologiei metabolismului UA (vederi moderne despre această problemă au fost prezentate cel mai pe deplin în lucrarea lui L.A. Nikitina):

Acidul uric este produsul final al catabolismului nucleotidelor purinice, care fac parte din acizii nucleici (ADN, ARN), compuși cu energie înaltă (ATP, ADP, GDP, GMP) și unele vitamine;

În corpul uman, se formează în toate țesuturile, în principal în ficat;

Acidul uric este un cetoacid slab. In lichidul extracelular este predominant in stare disociata cu predominanta uratului monosodic;

Solubilitatea compușilor acidului uric crește odată cu creșterea pH-ului mediului și scade odată cu scăderea acestuia și, de asemenea, dacă concentrația de urat depășește 0,66 mmol/l. Acesta joacă un rol decisiv în formarea cristalelor de urat în țesuturi din cauza tulburărilor metabolismului purinelor;

În medie, se formează și se eliberează aproximativ 750 mg pe zi (aproximativ 10 mg/kg BW). În același timp, 75-80% din acesta este excretat prin rinichi, restul este excretat în principal prin intestine, unde este descompus sub acțiunea uricolizei bacteriene la CO2 și 1CN3. În cazul disbacteriozei, excreția acidului uric prin intestine scade brusc;

Schema modernă de excreție a acidului uric în urină include 4 etape: 1) filtrarea 100% a uraților din plasmă sanguină prin membrana glomerulară; 2) reabsorbția precretorie a 98-99% urati în segmentul inițial al tubului proximal; 3) secreție masivă (40-50% din concentrația în plasma sanguină) de urati în medie și parțial în segmentul inițial al tubului proximal; 4) reabsorbția postsecretorie a 78-92% din uratii de intrare în segmentul final al tubului proximal;

LA concurează cu acizii organici pentru secreția din sânge în lumenul tubului;

Nivelul uricemiei la bărbați este în medie cu 0,06 mmol/l mai mare decât la femei și crește odată cu vârsta. După 50 de ani, diferențele de gen în conținutul UA sunt netezite;

La o persoană sănătoasă, rezervorul metabolic de acid uric din organism este de aproximativ 1-1,2 g. În caz de tulburări ale metabolismului purinelor, acesta poate crește la 15-35 g.

Odată cu producția în exces de acid uric, rinichii cresc în mod corespunzător excreția de urat în urină (hiperuricozurie compensatorie), menținând nomouricemia până când, din cauza leziunilor specifice uratei, rinichii încep să-și piardă această capacitate, ceea ce duce în cele din urmă la hiperuricemie. Leziunile renale progresează treptat până la dezvoltarea insuficienței renale cronice.

Din punct de vedere clinic, hiperuricemia se poate manifesta ca guta cu tofi si artrita gutoasa, hiperuricozurie - nefroplastie guta si urolitiaza. Aceste boli sunt adesea manifestări în etape ale aceluiași proces patologic.

Clasificarea gutei se bazează pe diferite tipuri de hiperuricemie. După etiologie, se împarte în primar și

secundar, iar în funcție de patogeneză – metabolic (supraproducție) și renal (hipoexcreție). Caracteristicile clinice și de laborator ale diferitelor tipuri de gută sunt prezentate în tabel. 8.10.

Evoluția completă a gutei trece prin patru etape: hiperuricemie asimptomatică, artrită acută gutoasă, perioadă intercritică și depozite cronice de urat gutoase la nivelul articulațiilor. Nefrolitiaza se poate dezvolta în orice stadiu al dezvoltării gutei, cu excepția primului. Printre variantele articulare ale gutei, în funcție de evoluția bolii, se numără: artrita gutoasă acută, artrita intermitentă și artrita cronică cu formare de tofi paraarticulare.

Hiperuricemia asimptomatică este o afecțiune premorbidă. Mai mult, o astfel de hiperuricemie poate fi observată la pacienți pe tot parcursul vieții și nu manifestă niciun simptom clinic. Pe de altă parte, acest tip de tesaurismoză este un factor predispozant serios la dezvoltarea atât a formei articulare a gutei, cât și a urolitiază a acidului uric.

Cursul tipic al gutei se caracterizează prin dezvoltarea periodică a artritei extrem de acute, cu simptomele tipice de „atacuri articulare chinuitoare”. La peste 30-40% dintre pacienți, artrita afectează mai întâi articulația metatarsofalangiană a primului deget de la picior. Pe măsură ce boala progresează, tot mai multe articulații sunt treptat implicate în proces. În stadiul cronic, leziunile funcționale ale articulațiilor în afara atacului articular persistă și se asociază atât cu deformarea suprafețelor articulare, cât și cu depunerea de cristale de acid uric în țesuturile periarticulare cu formarea de tofi. Destul de tipică este formarea de tofi pe urechi și spațiile intertendinoase. În plus, cristalele de acid uric sunt adesea depuse în rinichi și piele.

Semnificația diagnostică a diferitelor simptome de gută poate fi formalizată (Tabelul 8.11).

Acidul uric, care se formează în exces din cauza unei încălcări a metabolismului purinelor, este eliminat eficient din organism de către rinichi sănătoși. Cu hiperuricemie semnificativă, cristalele de urat, care pătrund în țesuturile articulațiilor, tubilor și țesutului interstițial al rinichilor, provoacă leziuni acolo, ca răspuns la care se dezvoltă o reacție inflamatorie celulară. Fagocitele polimononucleare care se grăbesc către țesutul deteriorat își realizează funcția prin fagocitarea cristalelor MK și a „fragmentelor” de țesut. Ca urmare a interacțiunii fagocitelor, în primul rând macrofagelor, limfocitelor T și B, sunt produși anticorpi care, atunci când sunt combinați cu antigenele tisulare, formează complexe imune care declanșează o cascadă de reacții imunoinflamatorii.

Astfel, un dezechilibru în metabolismul purinelor la pacienții cu gută este însoțit de modificări ale sistemului imunitar, în special, ca urmare a inferiorității genomului celular cu tulburări la nivelul ADN-ului în limfocitele T și detectarea titruri mari de anticorpi la ADN-ul țesutului renal. Având în vedere că o cale completă a metabolismului purinelor este necesară pentru menținerea reacțiilor normale ale imunității umorale și celulare, o serie de autori ajung la concluzia că tulburările răspunsului imun la pacienții cu gută pot fi atât primare, cât și secundare. Deteriorarea primară a sistemului imunitar se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a metabolismului purinelor în celulele imunocompetente și a tulburărilor secundare ale stării imunitare - din cauza expunerii prelungite la hiperuricemie și/sau a inflamației cronice autoimune.

Hiperuricemia duce la o creștere a conținutului de acid uric în lichidul sinovial, precipitarea acestuia sub formă de cristale în formă de ac cu patrunderea ulterioară în cartilaj și sinovial. Prin defectele cartilajului, acidul uric pătrunde până în osul subcondral, unde se formează și tofi, și are loc distrugerea substanței osoase (simptomul radiologic al „pumnului”). În același timp, sinovita apare în membrana sinovială cu hiperemie, proliferare a sinoviocitelor și infiltrare limfoidă. Trebuie remarcat faptul că dezvoltarea artritei gutoase acute nu are loc chiar în momentul creșterii accentuate a nivelului de acid uric în sânge, ci mai des în momentul scăderii acesteia după o creștere anterioară.

Leziuni ale diferitelor organe interne de severitate diferită în timpul cursului cronic de gută au fost găsite la mai mult de 2/3 dintre pacienții examinați. Cel mai adesea sunt afectați rinichii. Incidența afectării rinichilor în gută este mare și, potrivit diverșilor autori, variază între 30 și 65%. Clinic, aceasta se poate manifesta prin nefropatie cu acid uric si nefrolitiaza cu urati.

Există nefropatii acute și cronice cu acid uric

Nefrotia acută cu urat se caracterizează prin precipitarea cristalelor de acid uric, în principal în canalele colectoare. Este de obicei tranzitorie, tinde să reapară și este indusă de boli intercurente, activitate fizică semnificativă, proceduri termice și consumul de alimente bogate în purine, în special în combinație cu alcool. Manifestarea sa cea mai tipică este apariția ocazională de urină maro, uneori însoțită de creșterea tensiunii arteriale. Severitatea extremă a nefropatiei acute cu acid uric este insuficiența renală acută, care necesită adesea hemodializă. Acest tip de afectare a rinichilor este mai tipic pentru tulburările secundare ale metabolismului acidului uric, dar există posibilitatea dezvoltării sale în guta primară cu hiperuricozurie extremă.

Nefropatia gutoasă cronică se poate manifesta sub formă de nefropatie tubulară obstructivă persistentă hiperuricozurice cronică, nefrită interstițială cronică și glomerulonefrită cronică. În timpul nefropatiei gutoase cronice se pot distinge 3 stadii (vezi Tabelul 8.10). Stadiul I - hiperuricozuric - se caracterizează prin hiperuricozurie cu niveluri adesea normale sau ușor crescute de acid uric în plasma sanguină. Leziunile renale se manifestă prin microalbuminurie și creșterea activității N-acetil-O-glucozaminidazei (NAG). // stadiul - hiperuricemic - caracterizat prin hiperuricemie cu excreție zilnică normală, ușor crescută sau scăzută de acid uric. Leziunile renale se manifestă prin nicturie, scăderea densității relative a urinei, afectarea funcției de osmoreglare și proteinurie crescută. Această etapă este o reflectare a unei afecțiuni în care rinichii, din cauza leziunilor lor, nu sunt capabili să compenseze încărcătura crescută de urati. Stadiul III - azotemic - se manifestă prin hiperuricemie semnificativă, excreție zilnică scăzută de acid uric, creșterea concentrației creatininei plasmatice, scăderea filtrării glomerulare și dezvoltarea insuficienței renale cronice.

Leziunile tubulointerstițiale predomină în majoritatea cazurilor în stadiile incipiente ale bolii, leziunile glomerulare - în faza terminală a bolii, unde se observă glomerulo pronunțat - și angioscleroza.

Insuficiența renală cronică se caracterizează printr-o progresie lentă, în special cu un nivel inițial al creatininei sanguine care nu depășește 440 µmol/l (CRF-PA), cu un control adecvat al hiperuricemiei. Uremia terminală apare la 4% dintre pacienți. Se dezvoltă mai târziu decât la pacienții cu insuficiență renală cronică terminală cauzată de o altă patologie. Când este tratată cu hemodializă, artrita gutoasă tipică persistă. Exacerbările coincid adesea cu intensificarea hemodializei și cu deshidratarea semnificativă.

Urolitiaza se intalneste la 10-22% dintre pacientii cu guta primara. La un număr de pacienți, pietrele la rinichi se dezvoltă înainte de primul atac de artrită gutoasă. Factorii care predispun la dezvoltarea nefrolitiază în gută includ acidificarea persistentă a urinei, creșterea excreției de acid uric în urină și scăderea producției de urină.

La o proporție semnificativă de pacienți, afectarea cronică a rinichilor datorată gutei și hiperuricemiei se caracterizează printr-un curs latent și dezvoltarea treptată a insuficienței renale. Se bazează pe un proces inflamator cronic cu afectare a aparatului glomerular, precum și a interstițiului rinichilor.

Dintre mecanismele efectului dăunător al acidului uric asupra rinichilor se discută în prezent următoarele: efectul nefrotoxic direct, interacțiunea cristalelor de urat de sodiu cu leucocitele polimorfonucleare, conducând la dezvoltarea unei reacții inflamatorii.

Una dintre variantele clinic importante ale afectarii rinichilor in guta poate fi glomerulonefrita. Se caracterizează prin predominanța hematuriei și progresia constantă către insuficiență renală cronică. O caracteristică esențială a glomerulonefritei gutoase sunt episoadele de deteriorare reversibilă a funcției renale, cauzate de blocarea tranzitorie a acidului uric a unei părți a tubilor renali, care se dezvoltă în condiții de deshidratare și scăderea diurezei. O manifestare tipică a glomerulonefritei în gută este o scădere a capacității rinichilor de a concentra concentrația osmotică a urinei, detectată la aproximativ 1/3 dintre pacienții cu funcție de excreție a azotului încă conservată a rinichilor. Adesea, concomitent cu dezvoltarea glomerulonefritei, apar leziuni vasculare la nivelul microvasculaturii (inclusiv la nivelul rinichilor). Motivul este activarea complementului, a leucocitelor și a trombocitelor de către cristalele de acid uric, cu deteriorarea ulterioară a endoteliului vascular.

De interes deosebit sunt leziunile renale cu așa-numita hiperuricemie „asimptomatică”. În acest caz, se dezvoltă leziuni latente ale rinichilor, care se bazează pe modificări morfologice severe ale țesutului renal la tinerii cu hiperuricemie moderată și tensiune arterială normală. Modificările morfologice în acest caz se reduc la glomeruloscleroză, îngroșarea membranei bazale tubulare, atrofia tubulară, scleroza interstițiului și a vaselor de sânge. Obstrucția tubulară joacă un rol principal în patogenia acestor leziuni.

Printre pacienții cu glomerulonefrită cronică, există un grup de persoane cu hiperuricemie persistentă și/sau hiperuricozurie. O caracteristică a manifestărilor clinice ale unei astfel de glomerulonefrite la pacienți este prevalența predominantă a acestei afecțiuni în rândul bărbaților, hematuria macroscopică severă, o scădere a funcției de concentrare a rinichilor până la izostenurie, care se dezvoltă adesea cu mult înainte de azotemie, precum și posibilitatea a adăugării artritei gutoase la câțiva ani după descoperirea sindromului urinar persistent. O trăsătură distinctivă a imunității celulare la astfel de pacienți este frecvența ridicată (până la 80%) de sensibilizare la antigenele epiteliului de la marginea periei a tubilor renali, cu detectarea simultană a anticorpilor cu titru ridicat în sânge la aceste antigene. Includerea mecanismelor imunitare duce la deteriorarea aparatului glomerular al rinichiului, pe care un număr de cercetători o explică prin proprietățile reactive încrucișate ale antigenului glomerular și tubular pe fondul unui proces autoimun.

Din acest punct de vedere, hiperuricemia și hiperuricozuria pot fi considerate ca un posibil factor etiopatogenetic în dezvoltarea și progresia glomerulonefritei cronice.

Pe lângă hiperuricemie și tulburări ale sistemului imunitar, lipidele joacă un rol important în geneza nefropatiei gutei. Hiperlipidemia este considerată ca unul dintre factorii în progresia nefritei gutoase și o manifestare a sindromului nefrotic. Frecvența și gradul beta-lipoproteinemiei și trigliceridemiei, crescând pe măsură ce insuficiența renală progresează, confirmă acest lucru. Lipoproteinele sunt depuse în glomeruli și vasele renale. Toate acestea conduc la scleroza glomerulilor și la contracția rinichilor cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale și creșterea insuficienței renale. Se crede că dezvoltarea hiperlipoproteinemiei contribuie la

progresia leziunilor aterosclerotice sistemice.

Deși legătura dintre gută și ateroscleroză este cunoscută de mult timp, rolul gutei ca factor de risc independent pentru ateroscleroză este încă în discuție. Potrivit unor date, prevalența aterosclerozei la pacienții cu gută este de 10 ori mai mare decât în ​​populația generală. Pe lângă tulburările metabolismului lipidic, guta se caracterizează prin modificări tipice ale sistemului de reglare a stării agregate a sângelui, care sunt, de asemenea, caracteristice pacienților cu ateroscleroză.

Yu.A. Pytel și colab. a constatat că există o posibilă legătură între hiperuricemie și hiperglicemie. În cazul hiperuricemiei, aloxanul, un produs al oxidării și descompunerii acidului uric, se poate acumula în organism. S-a dovedit că acest metabolit poate provoca necroză a insulocitelor bazofile ale insulelor pancreatice fără afectarea clară a părții endocrine a glandei.

Astfel, patogeneza gutei se caracterizează prin închiderea unui număr de cercuri „vicioase”:

Dezvoltarea hiperuricemiei primare duce la afectarea toxică a rinichilor ca principal factor în progresia gutei, până la dezvoltarea insuficienței renale cronice, iar excreția acidului uric scade sub valorile normale deja în stadiile foarte incipiente ale nefropatie hiperuricemică;

Acidul uric și derivații săi, acumulându-se în țesuturi, inițiază dezvoltarea unei reacții inflamatorii imunopatologice cu tulburări în activitatea sistemului monocite-macrofag și a leucocitelor segmentate-nucleare. Tulburări ale imunității celulare și umorale, agravându-se reciproc, duc la dezvoltarea unui proces autoimun;

La o proporție semnificativă de pacienți cu gută, împreună cu tulburări ale metabolismului acidului uric, se observă tulburări ale metabolismului carbohidraților și lipidelor cu o evoluție rapidă și torpidă a leziunilor vasculare aterosclerotice și diabet zaharat de tip II. Aceste încălcări au un efect reciproc agravant.

Principala cauză a decesului la pacienții cu gută este uremia, precum și insuficiența cardiacă, infarcturile și accidentele vasculare cerebrale asociate cu hipertensiunea nefrogenă și ateroscleroza.

Abordări terapeutice. Tratamentul gutei se bazează pe o combinație a trei componente principale: dieta, terapia de bază și terapia simptomatică, care vizează în primul rând ameliorarea sindromului articular și reducerea hiperuricemiei.

Cura de slabire. Dieta antiguta (dieta nr. 6 conform lui A. Pokrovsky) prevede o limitare brusca a consumului de alimente bogate in purine (creier, ficat, rinichi, limba, caviar, hering, conserve de peste, leguminoase, ciuperci, conopida). , spanac, arahide, cafea, ceai, cacao, ciocolata, drojdie), iar in unele cazuri - acid oxalic, reducand cantitatea de proteine ​​si lipide consumate, zile de post (lactate, legume sau fructe) de 2 ori pe saptamana. Este indicat să folosiți ape minerale alcaline.

Terapia de bază. Atunci când se determină un program de terapie medicamentoasă pentru gută cu medicamente care normalizează metabolismul și eliberarea purinelor, trebuie îndeplinite mai multe condiții:

Luarea în considerare a tipului de tulburare a metabolismului purinelor; cu rare excepții, tratamentul medicamentos trebuie început numai în perioada interictală;

Menținerea diurezei zilnice ridicate (mai mult de 2 litri) și utilizarea agenților de alcalinizare a urinei;

Tratamentul trebuie să fie persistent (nu sunt permise pauze mai mari de 2-3 zile) și de lungă durată (ani) supuse unui regim nutrițional strict și fizic activ.

Există mai multe medicamente speciale care pot fi împărțite în mod fundamental în două grupuri mari. Primul grup de medicamente de terapie de bază este format din medicamente care blochează sinteza acidului uric - uricodepresori, al doilea grup este format din medicamente care sporesc excreția acidului uric - uricosuretice.

Inhibitor al sintezei acidului uric - alopurinol (milurit Eg18, allocyme §a\ua1, zyloric ShsPsotc. purinol Bis1\\1§ Meglye, urosin Boebppeger Mapbinspp. sanfipurol §apoy-\Vm1:- gor) - are o capacitate specifică de a inhiba enzima xantin oxidaza, care asigură conversia hipoxantinei în xantină și apoi a xantinei în acid uric. Este eficient în tratarea tuturor tipurilor de hiperuricemie, cu toate acestea, este cel mai eficient în:

La pacienții cu gută cu supraproducție evidentă de acid uric, nefrolitiază, insuficiență renală, tofi și cu ineficacitatea uricosuretice observată anterior;

La pacientii cu urolitiaza de orice origine cu excretie zilnica de acid uric peste 600 mg/zi, precum si la pacientii cu nefropatie a acidului uric sau cu risc crescut de dezvoltare a acesteia.

Doza inițială de alopurinol pentru formele ușoare de gută primară este de 200-300 mg pe zi; pentru formele severe poate ajunge la 400-600 mg în 2-3 doze. O scădere a nivelului de acid uric din sânge la normal (0,32 mmol/l) se realizează de obicei în 2-3 săptămâni, aceasta determinând trecerea la dozele de întreținere ale medicamentului (100-200 mg/zi). La pacienții cu hiperuricemie de diferite origini și afectarea funcției renale parțiale, doza de alopurinol trebuie redusă cu 25-30%. În astfel de cazuri, combinația de alopurinol cu ​​uricoeliminatori este justificată - sub formă de alomaron, a cărui tabletă conține 100 mg de alopurinol și 20 mg de benzobromaronă.

Utilizarea uricodepresoarelor și, în primul rând, a alopurinolului este destul de eficientă. Cu toate acestea, efectele sale secundare și efectele toxice apar la 5-20% dintre pacienți. Trebuie avut în vedere faptul că la aproximativ 1/4 dintre pacienții cu gută, funcția hepatică este afectată într-un grad sau altul, ceea ce necesită o atenție deosebită atunci când se prescrie alopurinol. Dificultățile în obținerea ameliorării tulburărilor de metabolism al purinelor au dictat nevoia de a căuta noi metode pentru corectarea acestora. În acest sens, experiența utilizării antagoniștilor purinelor este interesantă. Totuși, după cum a menționat O.V. Sinyachenko (1990), această metodă de tratament are indicații și contraindicații clare și nu poate fi utilizată pe scară largă la pacienții cu gută.

Uricoureticele reduc nivelurile plasmatice de acid uric prin creșterea excreției renale a acestuia. Acest lucru se realizează prin inhibarea parțială a reabsorbției acidului uric în tubul proximal sau prin alte mecanisme. Grupul de medicamente uricosuretice include probenecid, etebenecid (etamidă), acid acetilsalicilic în doze mari, sulfinpirazonă, ketazonă, benzbromarona etc. Indicațiile pentru utilizarea lor izolată pot include:

Absența nefropatiei gutoase severe;

Tip mixt de gută cu excreție zilnică de urat mai mică de 3,5 mmol (intoleranță la alopurinol.

Probenecidul este considerat medicamentul de primă alegere (Benemid). Doza inițială este de 0,5 g de 2 ori pe zi, care este apoi crescută la o doză eficientă, de obicei 1,5-2 g pe zi și menținută la acest nivel până la normalizarea uricemiei. Doza de întreținere - 0,5 g de 1-2 ori pe zi. În doze mari, crește excreția de acid uric, blocând resorbția tubulară; în doze mici, blochează doar secreția tubulară. Efectul medicamentului este blocat de salicilați. La rândul său, probenecidul interferează cu excreția renală a penicilinelor și indometacinei și metabolismul heparinei, care trebuie luate în considerare atunci când se utilizează acest uricoeliminator pe fundalul utilizării anticoagulantelor. Mai puțin eficient este etebenecidul (etamida), care inhibă și resorbția acidului uric în tubii renali. Doza uzuală de etamidă pentru adulți: 0,35 g de 4 ori pe zi, curs - 10-12 zile; după o pauză de o săptămână cursul poate fi repetat. În atacurile acute de gută, etamida este practic ineficientă, nu are efect analgezic, iar utilizarea AINS este dificilă.

Sulfinpirazona (anthuran Sla) este un derivat al pirosolidonei (butadionă). De asemenea, nu are un efect analgezic sau antiinflamator semnificativ, dar este un agent activ antiagregant plachetar, care permite utilizarea lui în perioada de recuperare după infarctul miocardic. Doza zilnică de anturan este de 400-600 mg în 2-3 prize după masă. Este bine absorbit, durata de acțiune a unei doze este de 8-12 ore.Odată ce efectul este atins, treceți la o doză de întreținere a medicamentului - 100 mg de 2-3 ori pe zi. Un alt derivat de pirosolidonă, ketazona (kebuzone BecNa), dimpotrivă, are un efect antiinflamator pronunțat. Acest lucru vă permite să îl utilizați în timpul unui atac acut de gută sub formă de injecție (soluție 20% 5 ml) 1-2 g pe zi timp de 2 zile, apoi 3-4 comprimate (0,25 mg fiecare) până când semnele de artrită dispar, cu comutare. la 1 comprimat ca doză de întreținere. Cu un volum mic de urină excretat și calculi renali de orice tip, aceste medicamente uricozurice sunt contraindicate.

Un agent uricozuric promițător este considerat a fi benzbromarona (desuric Labar, precum și normulat, hipuric), care nu numai că suprimă intens reabsorbția uratilor, dar într-o oarecare măsură blochează și sinteza purinelor. În plus, sub influența benzbromaronei, crește excreția purinelor prin intestine. Indicația pentru utilizarea sa este atât guta primară, cât și hiperuricemia latentă și secundară. Preparatele cu benzbromaronă se prescriu treptat, începând cu 50 mg pe zi; dacă monitorizarea de laborator nu realizează o scădere clară a uricemiei, treceți la o doză medie de 100 mg (1 comprimat de desuric sau normulat). În cazul atacurilor acute de gută, uneori se administrează imediat un curs scurt de doze mari - 150-200 mg pe zi timp de 3 zile, urmată de o tranziție la o doză de întreținere a medicamentului. Când durerea în articulațiile afectate crește cu benzbromarona, sunt indicate AINS. Tulburările gastrointestinale (diareea) este o complicație destul de rară, dar poate fi redusă prin utilizarea unei forme micronizate (hipurică), a cărei tabletă echipotențială conține 80 mg de benzbromaronă.

Uricoureticele sunt eficiente la 70-80% dintre pacienți. În aproximativ 9%, provoacă formarea de pietre la rinichi. Eficacitatea uricosureticelor scade odată cu afectarea clară a funcției renale. Când filtrarea glomerulară prin clearance-ul creatininei scade sub 30 ml/min, acestea devin complet ineficiente.

Puteți crește excreția de acid uric cu ajutorul enterosorbentelor. După cum credea XV. CoIT (1976), cu ajutorul cărbunelui adoptat reg 05, este posibil să se elimine din organism nu numai creatinina, ci și acidul uric. Potrivit lui S. Sporclan et al. , administrarea de cărbune de cocs în doză de 20-50 g pe zi a redus semnificativ concentrația de acid uric din sânge. Date similare au fost obținute de M. Max\\e11 și colab. (1972). După cum a menționat B.G. Lukichev și colab. , în timpul enterosorbției folosind sorbentul de carbon SKN, o scădere semnificativă statistic a concentrației de trigliceride din sânge la pacienții renali a fost determinată deja în a 10-a zi, iar până în a 30-a zi, în timp ce tendința de scădere a trigliceridelor a rămas, o scădere a totalului s-a observat colesterolul seric. Aceiași autori propun o administrare de probă a unor astfel de medicamente pe o perioadă de 10 zile ca test pentru a determina indicațiile pentru ES în nefropatie. Dacă, după perioada specificată, se înregistrează o scădere sau o stabilizare a creatininei din sânge, a lipidelor și a altor substanțe care caracterizează patologia, atunci tratamentul trebuie continuat. Trebuie remarcat faptul că, pentru a obține un efect clinic și de laborator pozitiv clar, ES ar trebui efectuată în mod persistent și pentru o lungă perioadă de timp - cel puțin o lună.

Tratamentul simptomatic al gutei include ameliorarea crizelor de gută articulară, prevenirea și tratamentul urolitiazelor și corectarea tulburărilor metabolice concomitente.

Cel mai puternic medicament care ameliorează artrita gutoasă acută este colchicina, al cărei mecanism de acțiune este de a suprima migrarea neutrofilelor și fagocitoza lor a cristalelor de acid uric. Cu toate acestea, în unele cazuri, la tratarea gutei cu colchicină, se dezvoltă complicații asociate cu toxicitatea acesteia. În acest caz, este necesar să reduceți și/sau să întrerupeți rapid medicamentul. S-a constatat că colchicina nu este eficientă la 25-40% dintre pacienți. Mijloacele simptomatice de ameliorare a atacurilor de gută includ medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene din seria pirazolonă (butadionă, reopirină, ketazonă, fenilbutazonă etc.) și indol (indometacină). Cu toate acestea, au și anumite efecte secundare și eficacitate limitată. Uneori, un atac articular acut poate fi oprit numai prin utilizarea locală, intra-articulară sau chiar sistemică a GCS.

Un întreg grup de preparate orale granulare este utilizat pentru a dizolva pietrele care conțin acid uric sau pentru a preveni formarea lor (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Baza acestor medicamente sunt sărurile de acid citric, care slăbesc reacția acidă a urinei și, prin urmare, previn pierderea de urati sub formă de cristale. Unele dintre aceste medicamente pot fi utilizate pentru alcalinizarea urinei atunci când se utilizează citostatice și se tratează porfiria cutanată tardivă. În cazurile cu reacție persistentă a urinei acide (pH mai mic de 5,5) și prezența pietrelor constând dintr-un amestec de oxalați și urati, este de preferat să se utilizeze Magurlit și Oxalite S. Pentru a obține un efect maxim, este de dorit ca reacția urinei să fie în intervalul de pH 6,0-6,4. Depășirea acestui nivel favorizează formarea de fosfat sau pietre de urat-oxalat practic insolubile.

Efectele secundare ale terapiei medicamentoase. Din ce în ce mai mult, există informații despre prezența contraindicațiilor pentru utilizarea pe termen lung a medicamentelor uricodepresoare și uricozurice, precum și

AINS la pacienții cu nefrită gutoasă. Astfel, utilizarea pe termen lung a alopurinolului poate provoca efecte hepatotoxice și nefrotoxice, ceea ce face necesară reducerea dozei de medicament sau anularea completă a acestuia și căutarea altor medicamente care pot afecta metabolismul purinelor. S-a stabilit că utilizarea etamidei și a analogilor săi din grupul de medicamente uricozurice este contraindicată în urolitiaza, precum și în progresia insuficienței renale cronice. Utilizarea pe termen lung a medicamentelor din acest grup pentru nefropatia gută pare de asemenea nedorită din cauza creșterii reale a riscului de formare a pietrelor la rinichi.

AINS utilizate pentru a trata artrita și artralgia la pacienții cu gută contribuie adesea nu numai la creșterea concentrației de acid uric în sânge, ci și la progresia nefritei tubulointerstițiale, unul dintre cele mai frecvente tipuri de nefropatie gută. Progresia sindromului urinar, hipertensiunea arterială și urolitiaza este observată atât cu utilizarea neregulată a medicamentelor uricozurice, uricopresoare, uroantiseptice, amestecuri de citrat, medicamente antihipertensive și diuretice, cât și cu utilizarea regulată a acestor medicamente în terapia complexă a gutei cu nefropatie gută.

În consecință, tratamentul pe termen lung al pacienților cu medicamente antigută convenționale pe fondul unei dinamici pozitive clare a articulațiilor și al reducerii tofilor subcutanați nu previne deteriorarea funcției renale. Mai mult, în prezența semnelor de nefropatie stabilită, deteriorarea suplimentară indusă de medicamente a interstițiului și a tubilor poate accelera semnificativ dezvoltarea insuficienței renale cronice. Necesitatea de a căuta noi metode de tratament este deosebit de acută la pacienții cu toleranță slabă la medicamentele tradiționale sau cu dezvoltarea rezistenței la acestea.

Hemocorecție extracorporală. Prima încercare de utilizare a hemocorecției extracorporale în tratamentul pacienților cu gută sub formă de hemosorpție a fost făcută la sfârșitul anilor 80 de către A.A. Matulis et al. . Cu toate acestea, această metodă nu a fost lipsită de dezavantaje; a fost adesea prost tolerată de astfel de pacienți și a avut adesea complicații. Studiem de multă vreme eficacitatea utilizării tehnologiei aferezei în tratamentul complex al gutei.

Pe baza rezultatelor cercetării și experienței clinice, credem că adăugarea terapiei tradiționale pentru gută cu un curs de hemocorecție extracorporală este indicată în următoarele cazuri:

Odată cu dezvoltarea rezistenței la medicamentele care ameliorează atacul de gută articulară sau la medicamentele pentru terapia de bază a gutei;

În caz de intoleranță sau toleranță slabă la medicamente pentru terapia de bază a gutei sau medicamente care opresc atacul articular;

Cu o evoluție constantă a cursului de gută;

În prezența progresiei nefropatiei gutoase;

În caz de tulburări imunologice severe. Inițial, operația de elecție a fost plasmafereza neselectivă. La sfârșitul cursului de tratament, toți pacienții care au primit PF au observat o dinamică clinică pozitivă sub formă de bunăstare îmbunătățită, absență de artralgie și mobilitate articulară crescută. PF neselectiv a redus semnificativ conținutul de CEC în plasma sanguină a pacienților cu nefropatie gută. S-a evidențiat o tendință de normalizare a concentrației de acizi sialici și fibrinogen, o scădere a conținutului de trombocite în testul general de sânge și densitatea relativă a urinei sub normă. Cu toate acestea, 1/3 dintre pacienți au avut o tolerabilitate slabă la operație. Dezavantajul a fost dezvoltarea frecventă a fenomenului de „rebound”, care s-a manifestat clinic printr-o creștere bruscă a sindromului articular cu o creștere simultană a concentrației sanguine de acid uric și diferiți mediatori inflamatori implicați în patogeneza și determinarea tabloului clinic al gutei. . Acest lucru m-a forțat să opresc tratamentul și să revin la terapia medicamentoasă convențională.

Chirurgia condiționată selectivă cu autoplasmă criosorbită (CSAP) este mai eficientă și mai rațională. Modificarea autoplasmei se bazează pe metoda de crioprocesare a plasmei prezentată mai sus. S-a constatat că în autoplasma tratată nivelul acidului uric a scăzut în medie cu 90%, MSM - cu 78%, CEC - cu 78%, fibrinogenul - cu 64%, creatinina - cu 61%, trigliceridele - cu 56% , beta-lipid.roteine ​​- cu 48%, uree - cu 38%, colesterol - cu 37%, 1§C - cu 36%, 1§A - cu 28%, cu o ușoară eliminare a proteinelor totale (cu 14% ) și albumină (cu 15%).

Când este aplicată ca curs, această metodă de hemocorecție are un efect de detoxifiere, imunocorectiv, reocorector și delipidizant mai pronunțat și o selectivitate mai mare față de factorii de patogenitate decât PF neselectiv. Pe lângă eliminarea acidului uric în timpul intervenției chirurgicale extracorporale, excreția acestuia de către rinichi crește semnificativ.

Toți cei 173 de pacienți au obținut remisie clinică și de laborator, care s-a exprimat în ameliorarea artralgiei, dispariția simptomelor artritei, creșterea capacității funcționale a articulațiilor, îmbunătățirea stării de bine și normalizarea parametrilor de laborator și funcționali. Tolerabilitatea operațiilor pe parcursul cursului a fost bună, frecvența fenomenului de „rebound uricemic” a scăzut semnificativ, efectul a fost mai pronunțat, iar remisiunea a fost mai lungă. În plus, atacurile de angină pectorală în prezența bolii cardiace ischemice concomitente au fost reduse, hipertensiunea arterială a fost redusă, sensibilitatea la terapia de bază a fost crescută și frecvența efectelor sale secundare a fost redusă semnificativ.

De remarcat în special este stabilitatea indicatorilor funcției renale (activitatea secreto-excretorie a aparatului tubular pe renografia izotopică, o creștere a intervalului de densitate relativă a urinei în testul Zimnitsky, filtrare glomerulară și reabsorbție tubulară) la 26 de pacienți cu gută diagnosticată. nefropatie, atât imediat după cursul operațiilor, cât și șase luni mai târziu după ea. Acest lucru a fost cel mai vizibil când s-a comparat un grup de pacienți care au primit tratament complex folosind un curs de schimburi de plasmă CSAP și terapie farmacologică convențională.

Combinația dintre sorbția plasmei cu schimbul de plasmă CSAP permite optimizarea și raționalizarea tratamentului. Cursul hemocorecției în acest caz constă în 2 operații de plasmafereză cu sorbție de plasmă și 2-3 operații CSAP. Volumul de exfuzie în timpul plasmaferezei este de 35-40% din VCP, volumul de sorbție a plasmei este de 1 VCP. Înlocuirea volumului și prelucrarea plasmei rezultate sunt efectuate în același mod ca și cu software-ul QSAP. Plasma exfuzată în timpul primelor două operații este reinfuzată în pacient la a treia operație. Când se utilizează acest regim de tratament, eficiența eliminării acidului uric crește semnificativ (de 1,6 ori). Un efect pozitiv și o remisiune pe termen lung sunt obținute la 72% dintre pacienții cu hiperuricemie mai mare de 500 µmol/l, cel mai rezistent la terapie. Dacă terapia este ineficientă, este necesar să se ia în considerare oportunitatea prescrierii uricopresoarelor în paralel cu terapia eferentă. . Criteriul pentru suficiența unui curs de intervenție chirurgicală este normalizarea nivelurilor de acid uric.

Metabolismul purinelor este o cascadă complexă de reacții biochimice la care iau parte multe sisteme enzimatice. Conținutul de purine din organism constă în aportul lor din alimente și sinteza endogenă. Majoritatea sărurilor acidului uric - urati - se formează endogen în timpul metabolismului acizilor nucleici, dar există și alte modalități de biosinteză a acestor substanțe. În toate variantele, cel mai important intermediar este acidul inozinic, care ulterior este supus hidrolizei. Hipoxantina rezultată este transformată în xantină și acid uric sub influența enzimei xantinoxidază. Din punct de vedere biochimic, tulburările metabolismului purinelor reprezintă diferite tipuri de dezechilibru între sistemele enzimatice responsabile de sinteza și transportul acidului uric și precursorii acestuia. Aportul unei cantități semnificative de purine din alimente este de asemenea esențial.

Se crede că corpul unui adult sănătos conține aproximativ 1000 mg de acid uric. Dacă metabolismul purinelor este afectat, această cifră poate crește de mai multe ori. Conținutul de acid uric din organism nu este un parametru rigid și nu are nicio valoare diagnostică. Chiar și principalul indicator al stării metabolismului purinelor - concentrația de acid uric în serul sanguin nu este deosebit de dură. Valorile normale minime și maxime diferă de aproximativ 2,5 ori - 200-450 µmol/l la bărbați și 160-400 µmol/zi la femei. La persoanele sănătoase, aproximativ 750 mg sau 2/3 din volumul total de acid uric este excretat și sintetizat din nou pe zi. Din această cantitate, aproximativ 80% sau 600 mg sunt excretate prin rinichi. Restul de 20% este excretat prin tractul gastrointestinal. Potrivit P. M. Klimenko și colab. (2010) clearance-ul normal al acidului uric este de 5,4-9,0 ml/min.

Excreția renală de urat este un proces complex și în mai multe etape. Filtrarea uratului plasmatic are loc în glomeruli. Urații care intră în ultrafiltrat sunt aproape complet reabsorbiți în tubul proximal și apoi secretați în lumenul nefronului. O parte din uratul secretat este reabsorbit. Procesul de secreție activă a uratilor este foarte sensibil la diverși agenți chimici. Se crede că secreția renală de urati este crescută de acid orotic, losartan, estrogeni și produse de descompunere a tetraciclinei (tetraciclinele expirate sunt foarte toxice!); excreția renală a uraților este redusă de etambutol, tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei și, într-o măsură mai mică, de furosemid și acetazolamidă. Este destul de evident că severitatea efectelor observate variază foarte mult de la medicament la medicament și nu are întotdeauna aplicație clinică. În special, proprietățile uricozurice ale estrogenilor nu sunt semnificative. Losartanul a început recent să apară în schemele de tratament pentru nefrita tubulointerstițială gută la pacienții care nu au nefrolitiază. Tendința tiazidelor și indapamidei de a reduce excreția renală a uratilor și de a crește concentrația lor în ser este destul de pronunțată, ceea ce face ca aceste medicamente să fie cel puțin nedorite pentru guta articulară și, mai ales, pentru nefropatia gutoasă.

Variante clinice ale afectarii rinichilor datorate metabolismului purinelor afectate

Bolile asociate cu tulburările metabolismului purinelor sunt relativ frecvente, ceea ce face relevante problemele legate de tratamentul lor. Specialiștii în urologie, precum și majoritatea medicilor generaliști, sunt bine conștienți de caracteristicile nefrolitiazei cu urati. În același timp, acești specialiști de multe ori habar nu au deloc despre existența altor boli, uneori mai grave, cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor. Între timp, toate apar cu o frecvență diferită în spitale, precum și în furnizarea de îngrijiri medicale în ambulatoriu.

Cea mai semnificativă consecință a tulburărilor metabolismului purinelor este creșterea nivelului de acid uric din sânge - hiperuricemia, care este principalul factor etiologic al diferitelor stări patologice. În funcție de etiologie, hiperuricemia se împarte în primară (fără o cauză evidentă) și secundară unei boli.

Consecința clinică a hiperuricemiei primare este guta în sensul larg al termenului. Aceasta include artrita microcristalină acută clasică și diverse variante de nefropatie gutoasă, dintre care una este nefrolitiaza cu urati și tofi de diferite locații și complicații ale tuturor acestor afecțiuni.

În grupul de boli asociate cu hiperuricemia primară, tulburările determinate genetic ale metabolismului purinelor se deosebesc oarecum. Printre acestea se numără sindromul Lesch-Nychen, boala Gierke, diverse variante de defecte ereditare în sistemele de transport ale tubilor renali și altele. Semnele distinctive ale hiperuricemiei moștenite ca tip monogenic (adică asociate cu un defect al unei anumite gene care determină dezvoltarea întregului complex de simptome) sunt manifestarea în copilăria timpurie, supraproducția ridicată de acid uric, rapidă, uneori chiar „malignă” progresia bolii până la formarea insuficienței renale în stadiu terminal , adesea eficacitatea foarte moderată a măsurilor de tratament, în ciuda terapiei cele mai active.

Diagnosticul clinic al tulburărilor metabolismului purinelor moștenite în mod poligenic este în prezent dificil. Manifestările și evoluția bolii în acest caz variază foarte mult în funcție de factorii externi, iar efectul biologic al unei părți semnificative a genelor nu este încă complet clar.

În practica nefrologică și terapeutică generală, conceptul de „rinichi gutos” a fost introdus cu câteva decenii în urmă pentru a determina afectarea rinichilor din cauza hiperuricemiei, care în medicina modernă a fost transformată în „nefropatie gută”. Având în vedere efectul dăunător demonstrat experimental al sărurilor de acid uric asupra structurilor renale, a fost propus și termenul de „nefropatie cu urati”. Toate aceste concepte sunt generalizatoare și combină mai multe procese care sunt destul de diferite în patogeneza lor: nefropatia acută a acidului uric, nefrolitiaza cu urati și nefrita tubulointerstițială cronică. Unii autori notează, de asemenea, posibilitatea apariției glomerulonefritei complexe imune, al cărei factor declanșator este supraproducția de acid uric.

În practica urologică, cel mai des sunt întâlniți pacienții cu nefrolitiază cu urati. Până la 80% dintre astfel de pacienți au avut cel puțin o dată în viață un episod de artrită acută și nu neapărat de localizare clasică - prima articulație metatarsofalangiană. Recent, variantele atipice ale artritei gutoase, de exemplu, guta, au devenit din ce în ce mai frecvente. În plus, utilizarea pe scară largă și necontrolată a antiinflamatoarelor nesteroidiene estompează adesea tabloul clinic, crescând proporția de artrită cu activitate mai mică a procesului inflamator. Se poate remarca faptul că combinația dintre artrită și nefrolitiază cu urati nu este obligatorie, ci mai degrabă caracteristică.

Tabloul clinic al unui calcul renal sau ureteral este bine cunoscut, așa că nu are rost să îl descriem din nou în detaliu. Singurul lucru care merită remarcat este că în cel mai sever, „malign” curs, împreună cu formarea de pietre de urat în lumenul tractului urinar, poate exista și depunerea de cristale de urat în interstițiul renal, care se numește „nefrocalcinoză”. ”. Spre deosebire de nefrolitiază, nefrocalcinoza în gută este întotdeauna bilaterală. Nefrocalcinoza nu are simptome specifice. Manifestările clinice se reduc la progresia insuficienței renale din cauza nefrosclerozei. Nefrocalcinoza este depistată în majoritatea cazurilor prin ecografie și necesită o terapie specifică.

Nefrita tubulointerstițială cronică este o variantă caracteristică și comună a nefropatiei gutoase. Cu toate acestea, datorită tabloului clinic mai puțin viu, este cunoscut în principal de nefrologi și reumatologi.

În stadiile inițiale ale nefritei tubulointerstițiale, procesul patologic afectează în principal tubii și interstițiul renal, astfel încât simptomul principal este o încălcare a funcției de concentrare a rinichilor - poliurie cu densitate scăzută a urinei (hiposthenurie). Proteinuria nu depășește 1 g/zi sau este complet absentă - este asociată cu afectarea reabsorbției proteinelor de către tubuli. Nefrita interstițială guoasă se caracterizează prin uraturie persistentă, precum și microhematurie persistentă sau episodică, mai ales după o infecție virală respiratorie.

Nivelul uratului din sânge este, de asemenea, crescut în mod natural, dar trebuie amintit că însuși faptul prezenței insuficienței renale cronice este și cauza hiperuricemiei. Cu un tablou clinic evident al nefritei tubulointerstițiale cronice, legătura sa cu tulburările metabolismului purinelor este fără îndoială cu următoarele rapoarte ale nivelurilor de urat și creatinina din sânge: respectiv > 536 µmol/l și< 132 мкмоль/л; >595 umol/l şi 132-176 umol/l; > 714 µmol/l și > 176 µmol/l.

Într-un studiu imunohistochimic al probelor de biopsie renală, unii pacienți cu un tablou clinic de nefrită tubulointerstițială gutoasă au prezentat fluorescența fracției C3 a complementului și IgG, care este caracteristică glomerulonefritei complexe imune. Acest lucru a făcut posibilă identificarea glomerulonefritei cronice ca o variantă separată a nefropatiei gutei.

Odată cu progresia nefritei tubulointerstițiale gutoase, dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a nefrosclerozei este naturală.

Nefropatia acută cu acid uric (rinichiul gutos acut) se bazează pe obstrucția tubulilor renali de către cristale de urat, ceea ce duce la insuficiență renală acută. Boala începe cu oligurie. Unii pacienți se plâng simultan de durere de tip colică renală și hematurie macroscopică, care poate fi explicată prin migrarea cristalelor mari de urat prin ureter. Patognomonic este uraturia ridicată, care nu este tipică pentru insuficiența renală acută de alte etiologii, precum și o creștere semnificativă a nivelului de acid uric din sânge (peste 850-900 µmol/l). În practica nefrologică modernă, se crede că diagnosticul de nefropatie acută cu acid uric este fără îndoială atunci când raportul dintre nivelurile de urat din sânge și creatinina (în mg) este > 1.

Asumarea nefropatiei acute cu acid uric se bazează pe o combinație a trei semne clinice - artrită foarte activă cu localizare caracteristică, scăderea bruscă a diurezei și urina cărămiziu. Diagnosticul este cu atât mai probabil dacă pacientul indică o hipohidratare de orice origine - de la vizitarea unei băi și munca fizică la temperaturi ridicate până la terapia cu perfuzie inadecvată și supradozajul de diuretice, precum și consumul de cantități semnificative de produse din carne și/sau alcool. În cursul natural al bolii, oliguria evoluează aproape întotdeauna spre anurie cu un tablou clinic detaliat al insuficienței renale acute.

Problema nefropatiei acute cu acid uric este strâns legată de hiperuricemia secundară. Motivele pentru creșterea nivelului de acid uric în serul sanguin sunt destul de numeroase și variate. Printre acestea: insuficiență renală cronică, indiferent de etiologie, obezitate, în special grade mari, diabet zaharat slab compensat, acromegalie, hipotiroidism, hipoparatiroidism, toxicoza sarcinii, boli mieloproliferative, sarcoidoză, intoxicație cronică cu plumb, alcoolism cronic. Există o legătură clară între riscul crescut de nefrolitiază cu urati și prezența psoriazisului sever la pacient, în special psoriazisul articular. În cele mai multe cazuri, severitatea hiperuricemiei în aceste boli este ușoară, mai rar moderată. Astfel, tulburările metabolismului purinelor rareori afectează semnificativ tabloul clinic al bolii.

Varianta cea mai frapantă și semnificativă clinic a hiperuricemiei secundare este „sindromul de liză tumorală” („sindromul dezintegrarii tumorii”), care se dezvoltă în timpul chimioterapiei și radioterapiei pentru bolile limfoproliferative, mai rar pentru tumorile de alte localizări. O componentă cheie a acestui sindrom, alături de hiperfosfatemia și hiperkaliemia, este supraproducția de acid uric, care duce la dezvoltarea nefropatiei acute de acid uric, adesea în rinichi intacți. Cu toate acestea, hiperuricemia severă cauzată de tulburări genetice duce extrem de rar la nefropatie acută a acidului uric.

Terapie medicamentoasă pentru bolile de rinichi cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor

Terapia conservatoare a oricărei variante de nefropatie gutoasă se bazează pe reducerea nivelului de hiperuricemie și, prin urmare, hiperuricurie, precum și pe creșterea solubilității uratului în urină.

Tuturor pacienților li se cere să li se prescrie o dietă, al cărei scop este reducerea aportului de purine în organism din alimente. Acest lucru se realizează prin excluderea completă a cărnii de la animale tinere, organelor, bulionului de carne, cârnaților etc. din dietă; carnea de la animale mature și peștele sunt permise într-o măsură limitată. Pacienților li se recomandă să aibă o dietă predominant pe bază de plante, multe băuturi alcaline, citrice și băuturi pe bază de acestea, precum și abstinența completă de la alcool.

În prezența insuficienței renale, a hipertensiunii arteriale, a insuficienței circulatorii și a obezității, se introduc restricții suplimentare. În primul rând, se recomandă reducerea consumului de sare de masă, deoarece eficacitatea inhibitorilor ECA, indicați în special pentru nefropatiile complicate de hipertensiune arterială, și într-adevăr toată terapia antihipertensivă depinde direct de cantitatea de sodiu care intră în organism. Cu o deficiență severă de filtrare, este necesar să se limiteze aportul de proteine. În caz de obezitate, reduceți aportul caloric total al dietei.

La un număr de pacienți, de exemplu, cu nefrolitiază uratică rar recurentă fără insuficiență renală, cu o motivație suficientă din partea pacientului, este, în general, posibil să se limiteze la corectarea dietei și a regimului de băutură, fără a recurge la prescripția de medicamentele.

Medicamentele utilizate pentru tratamentul patogenetic al nefropatiei gutei sunt împărțite în:

• medicamente care afectează metabolismul purinelor (allopurinol, febuxostat);
• medicamente care cresc excreția renală a purinelor (probenecid, benzbromarona);
• medicamente care cresc solubilitatea acidului uric și a sărurilor acestuia (acidul citric și sărurile sale - citrați).

Medicamentul de bază care afectează metabolismul purinelor este alopurinolul, care este un inhibitor al enzimei xantin oxidaza. Sub influența acestei enzime, are loc ultima etapă a sintezei acidului uric. Precursorii de urat xantină și hipoxantina au o solubilitate de aproape 10 ori mai mare în apă decât acidul uric. Oprirea metabolismului purinelor în această etapă reduce riscul de formare a cristalelor și, prin urmare, artrita microcristalină și nefropatia, la aproape zero.

Alopurinolul este indicat pentru nefrita tubulointerstițială gutoasă, nefropatia acută a acidului uric, nefrolitiaza cu urat în combinație cu hiperuricemie, precum și chimioterapie pentru neoplasmele maligne pentru a preveni dezvoltarea hiperuricemiei secundare și a insuficienței renale acute. Doza minimă efectivă este de 200 mg/zi, doza terapeutică medie este de 300-400 mg/zi. Chimioterapia pentru neoplasmele maligne necesită doze mari, apropiate de maxim, de alopurinol - 600-900 mg/zi.

Alopurinolul tinde să provoace tulburări dispeptice și erupții cutanate, care apar la aproape fiecare al cincilea pacient. Efectele secundare ale acestui medicament sunt adesea neplăcute, dar nu periculoase, iar din cauza lipsei aproape totale (până de curând) a alternativelor la acest medicament, majoritatea pacienților continuă tratamentul.

Recent, pe piața internă a apărut un nou inhibitor de xantin oxidază febuxostat, care diferă de alopurinol prin selectivitate mai mare. Experiența internă cu febuxostat este încă extrem de limitată, dar cercetătorii străini notează eficacitatea sa mai mare împotriva hiperuricemiei. Cu toate acestea, deja se poate observa că acest medicament este un înlocuitor complet al alopurinolului în condiții de intoleranță, alergii etc.

În concluzie, inhibitorii de xantinoxidază sunt contraindicați la pacienții cărora li se administrează azatioprină și 6-mercaptopurină, deoarece această enzimă este implicată în metabolismul acestora. Atunci când sunt administrate împreună, riscul de toxicitate, în primul rând toxicitatea măduvei osoase, crește brusc.

Urat oxidaza recombinantă, rasburicaza, este utilizată și în străinătate. Medicamentul este semnificativ mai eficient decât alopurinolul în reducerea hiperuricemiei și este utilizat în principal în practica hematologică pentru prevenirea nefropatiei acute cu urati.

Medicamentele care măresc excreția renală de purine - medicamente uricozurice - inhibă procesul de reabsorbție a uraților din lumenul tubilor renali. În practica clinică modernă, acest grup de medicamente este utilizat foarte limitat. Nu toți pacienții demonstrează suficientă eficacitate. În plus, efectul farmacologic direct al creșterii excreției renale de urat are ca rezultat un risc crescut de nefrolitiază. Cel mai cunoscut medicament uricozuric, probenecidul, este practic absent în prezent de pe piața internă. Benzbromarona este înregistrată în Rusia, dar este disponibil doar în cantități foarte mici. Toate medicamentele uricozurice suferă un metabolism hepatic în organism și au o oarecare hepatotoxicitate. O altă caracteristică a acestor medicamente este numărul mare de interacțiuni medicamentoase, ceea ce complică utilizarea lor ca parte a regimurilor multicomponente.

Terapia cu citrat este o parte integrantă a tratamentului medicamentos al nefropatiei gutei. Efectul sărurilor acidului citric asupra procesului de formare a cristalelor în urină are mai multe fațete. Solubilitatea acidului uric variază semnificativ în funcție de reacția mediului. Într-un mediu acid, urații au o solubilitate foarte slabă și trec ușor în faza solidă - se cristalizează. Cu o reacție neutră sau alcalină, solubilitatea acestor săruri crește. Efectul principal al citraților este capacitatea de a alcaliniza urina, care previne cristalizarea uratilor și creează condiții pentru dizolvarea cristalelor deja formate. Aceasta este baza terapiei litolice. Cu toate acestea, cu o reacție alcalină a mediului, solubilitatea fosfaților scade. Stratificarea unui film de fosfat pe piatra de urat face ca procesul de litoliză ulterioară să fie practic fără speranță. Acest lucru impune necesitatea monitorizării atentă a reacției urinare pe tot parcursul tratamentului. În condițiile moderne, utilizarea empirică a materialelor vegetale bogate în acid citric și sărurile sale a fost înlocuită cu medicamente care includ citrat chimic pur și un set de benzi de testare pentru monitorizarea reacțiilor urinare.

Cercetare 1980-90 a demonstrat eficacitatea litolizei calculilor de urat folosind amestecuri de citrat în monoterapie de aproximativ 75-80%. În prezent, ca urmare a îmbunătățirii tehnicii, eficiența litolizei a fost crescută la 85-90%, în funcție de caracteristicile compoziției chimice a pietrelor.

În ultimii ani, au apărut studii care indică oportunitatea includerii preparatelor cu citrat în regimurile de tratament cu mai multe componente. În special, în cazul calculilor cu urati ai ureterului, în special în treimea distală, terapia combinată, inclusiv citrat și tamsulosin, a dus la trecerea spontană a 84,8% din calculi, care diferă semnificativ de grupurile de pacienți care primesc monoterapie cu aceste medicamente (68,8% și 58,8%, respectiv), precum și de la pacienții cărora li sa administrat placebo (26,1%).

Există dovezi convingătoare pentru eficacitatea combinației de alopurinol și citrat în nefrita interstițială gutoasă. Un curs de douăsprezece săptămâni de terapie combinată, incluzând citrat 3 g/zi și alopurinol 100-200 mg/zi, a condus la o creștere a ratei de filtrare glomerulară cu o medie de 15 ml/min comparativ cu grupul martor. Clearance-ul acidului uric a crescut, de asemenea, semnificativ. Rețineți doza mică de alopurinol. 200 mg/zi este considerat minim eficient, iar 100 mg/zi este, în general, o doză subclinică; cu toate acestea, s-a dovedit a fi eficient. Se poate face o presupunere cu privire la posibila potențare a efectelor alopurinolului și citratului. O consecință pozitivă suplimentară ar trebui să fie o reducere a frecvenței efectelor secundare ale alopurinolului, care este un factor limitator semnificativ în tratamentul medicamentos al nefropatiei gutei. Din păcate, autorii nu s-au concentrat asupra acestui lucru.

Un efect mai izbitor al citratului asupra funcției renale a fost observat în tratamentul nefritei interstițiale cronice cauzate de hiperuricemie la pacienții obezi.

Mecanismul de acțiune al citratului nu se limitează la alcalinizarea urinei. Citratul este unul dintre inhibitorii fiziologici ai formării cristalelor. Deoarece urina este în mod normal o soluție salină suprasaturată, prezența inhibitorilor de formare a cristalelor în ea este o condiție necesară pentru funcționarea adecvată a întregului sistem urinar. Hipocitraturia este unul dintre factorii care contribuie la formarea pietrelor. Acest lucru poate explica eficacitatea amestecurilor de citrat nu numai pentru urat, ci și pentru nefrolitiaza calciu-oxalat.

Alături de mecanismele de acțiune descrise mai sus, sărurile acidului citric au în plus efecte antiseptice, citoprotectoare și metabolice, care pot fi utilizate și în practica clinică. În special, C. Strassner și A. Friesen au raportat dispariția candidorii la 16 din 18 pacienți în timpul terapiei cu amestecuri de citrat, ceea ce se datorează probabil unei modificări a reacției urinare. Concluzia despre efectul citoprotector al citratului a fost făcută pe baza încercărilor reușite ale lui P. Bruhl și colab. cu ajutorul acestuia, preveniți leziunile chimice ale mucoasei vezicii urinare în timpul terapiei cu medicamente din grupul oxazafosforinei - ciclofosfamidă și ifosfamidă (în practica oncologică și nefrologică modernă, un medicament din grupul mucolitic - mesna, care practic nu are niciun efect asupra acido-bazei). stat, este utilizat în acest scop). În plus, a fost raportată utilizarea citratului pentru corectarea acidozei cauzate de ureterosigmostomie.

Principala dificultate în terapia cu citrat pentru nefrolitiaza cu urati este selectarea unei doze adecvate de medicament. N.K.Dzeranov, care a studiat și dezvoltat acest aspect de mulți ani, recomandă să începeți cu prescrierea unei diete și evaluarea reacției urinare timp de 5 zile la un moment al zilei strict definit. Pe baza valorilor medii obținute ale nivelului pH-ului urinei, se determină doza inițială a medicamentului și, cel mai important, distribuția acestuia în timpul zilei. După 5 zile de tratament, reacția medie a urinei este determinată din nou la un moment strict similar al zilei și, dacă este necesar, doza de medicament este ajustată. „Interactiv”, adică în timp real, schimbarea dozei de citrat este ineficientă și chiar nesigură, deoarece duce la creșteri ale nivelului pH-ului, ceea ce poate provoca cristalizarea fosfatului.

Datorită faptului că citratul este prezent în mod normal în organism, medicamentele bazate pe acesta sunt practic lipsite de toxicitate. Cu toate acestea, există situații clinice în care utilizarea acestor medicamente necesită prudență. Utilizarea amestecurilor de citrat este nedorită pentru nefropatia acută cu acid uric și, în general, pentru insuficiența renală acută de orice etiologie. Factorul limitativ aici nu este ionul citrat, ci potasiul, a cărui îndepărtare este dificilă în această situație clinică. În nefropatia acută cu acid uric este indicat să se administreze o soluție de bicarbonat de sodiu 4%, soluție salină etc., în combinație cu diuretice de ansă. Este necesară menținerea diurezei la un nivel de cel puțin 100-150 ml/oră, pH-ul urinei nu mai mic de 6,5. Dacă este posibil, sunt prescriși inhibitori de xantioxidază. Amestecuri de citrați sunt recomandabile atunci când diureza este restabilită și rata de filtrare glomerulară ajunge la 25-30 ml/min, când riscul de hiperkaliemie este practic absent.

În insuficiența circulatorie severă, factorul limitativ este aportul crescut de sodiu în organism, conținut și în amestecurile de citrat. Uneori, acetazolamida este de preferat în această situație. Acest medicament din grupul de diuretice - inhibitori de anhidraz carbonică puternic și, cel mai important, alcalinizează în mod necontrolat urina, ceea ce o face necompetitivă în comparație cu citratul în terapia medicamentoasă a nefrolitiaza cu urati. Cu toate acestea, acetazolamida este practic singura modalitate de a crește nivelul pH-ului urinei fără a recurge la introducerea de săruri, ceea ce este extrem de nedorit în condiții de insuficiență cardiacă severă.

Astfel, tratamentul medicamentos al pacienților cu afecțiuni renale cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor, în ciuda alegerii foarte limitate a medicamentelor și a aparentei simplități a alegerii acestora, este o problemă complexă și multifațetă care necesită o abordare interdisciplinară.

Literatură

1. Klimenko P. M., Chabanov V. A., Akinsevici I. Yu. Posibilitati de tratament conservator al pacientilor cu nefrolitiaza cu urati // Stiri de medicina si farmacie. 2010. Nr 3. P. 5-7.
2. Orientări federale pentru utilizarea medicamentelor (sistem de formulare). Numărul X. 2009. Ed. Chuchalina A.G., Belousova Yu.B., Yasnetsova V.V.M.: JSC RIC „Omul și Medicina”.
3. Shcherbak A., Bobkova I., Kozlovskaya L. Prevenirea și tratamentul afectarii rinichilor la pacienții cu dismetabolism uratic // Doctor. 2013. Nr 6. P. 6-10.
4. Doherty M. Noi perspective asupra epidemiologiei gutei // Reumatologie. 2009; 48 (2): 2-8.
5. Nefrologie. Ghid pentru medici. Editat de I. E. Tareeva. M.: Medicină. 2000. 688 p.
6. Nefrologie. Conducerea națională. Ed. N. A. Mukhina. M.: GEOTAR-Media. 2009. 716 p.
7. Kenny J., Goldfarb D. Actualizare privind fiziopatologia și managementul calculilor uric și renal // Curr. Reumatol. Reprezentant. 2010. 12: 125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C.H. Linii directoare pentru managementul sindromului de liză tumorală pediatrică și adultă: o revizuire bazată pe dovezi // J. Clin. Oncol. 2008; 26: 27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. Febuxostat (TMX-67), un nou inhibitor selectiv, non-purinic, al xantinoxidazei, este sigur și scade uratul seric la voluntarii sănătoși // Nucleos. Acizi nucleici. 2004; 23:1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. Managementul calculilor de acid uric // J Pak Med Assoc. 1992, iulie; 42 (7): 153-155.
11. Petritsch P. H. Calculii de acid uric: rezultate ale tratamentului conservator // Urologie. 1977 Dec; 10 (6): 536-538.
12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Utilizarea citratului Uralit-U la pacienții cu gută și nefrolitiază // Reumatologie modernă. 2012. Nr 3. p. 13-15.
13. Pasechnikov S.P., Mitchenko M.V. Aspecte moderne ale terapiei cu citrat pentru urolitiază. Experiență de utilizare a medicamentului Uralit-U // Sănătatea bărbaților. 2007. Nr 3. P. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Rolul utilizării combinate a citratului de potasiu și a tamsulosinului în managementul calculilor ureterali distali de acid uric // Cercetări urologice. 2012, iunie, vol. 40, numărul 3, p. 219-224.
15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. Citratul alcalinizant reduce nivelul seric de acid uric și îmbunătățește rinichi // Endocr Res. 2010; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Administrarea alcalinizantului îmbunătățește funcția renală în hiperuricemia asociată cu obezitatea // Medicina clinică japoneză. 2013: 4.
17. Butz M. Profilaxia calculilor oxalati prin terapie alcalinizanta // Urologe A. 1982, mai; 21 (3): 142-6.
18. Ito H. Administrarea combinată de calciu și citrat reduce excreția urinară de oxalat // Hinyokika Kiyo. 1991, octombrie; 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H. G. Efectele diferitelor doze de citrat alcalin asupra compoziției urinei și cristalizării oxalatului de calciu // Urological Research 1990, februarie, voi. 18, Numărul 1, p. 13-16.
20. Strassner C., Friesen A. Terapia candidorii prin alcalinizarea urinei. Tratament oral cu potasiu-sodiu-acid citrat. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Alcalinizarea profilactică a urinei în timpul tratamentului tumorii citostatice cu derivați de oxazafosforină, ciclofosfamidă și ifosfamidă // Onkologie. 1979, iunie; 2 (3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Efectul amestecului standardizat de citrat de potasiu și sodiu și acid citric (Uralit-U) asupra corectării acidozei postoperatorii la pacienții care au suferit uriterosigmostomie // Nephron. 1994; 66: 477-478.
23. Dzeranov N.K., Rapoport L.M. Terapia litolică. Recomandări practice. M.: SRL „Informpoligraf”. 2011. 16 p.

S. K. Yarovoy 1, Doctor în științe medicale
R. R. Maksudov

Instituția Federală a Bugetului de Stat Institutul de Cercetare de Urologie, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Alimentele proteice conțin purine în concentrații mari. Aceste substanțe organice sunt „materialul de construcție” al genelor umane, reprezentanți ai lumii animale și vegetale. Dacă există un dezechilibru al purinelor, este necesară ajustarea meniului zilnic, astfel încât ingredientele alimentare să-și reumple aprovizionarea și să mențină sănătatea generală, în special pentru persoanele cu risc. Pentru a evita patologiile grave ale corpului, este important să răspundeți la primele semne ale bolii în timp util și să nu începeți procesul patologic.

Ce sunt purinele și acidul uric

Purinele sunt compuși chimici care stau la baza acizilor nucleici și sunt direct implicați în formarea și structura moleculelor de ADN și ARN. După proprietățile lor farmacologice, purinele ajută la absorbția vitaminelor și micro-/macroelementelor, stabilizează și susțin metabolismul. Concepte medicale precum „purinele și guta” sunt strâns legate; tot ce rămâne este să ne concentrăm pe așa-numita „verigă intermediară din acest lanț” - acidul uric (Acidum uricum).

Când celulele mor, predomină procesul de descompunere a purinelor în acid uric. Aceasta este o stare naturală a corpului, în care ultima componentă acționează ca un antioxidant natural care protejează în mod fiabil vasele de sânge de distrugere. Dacă nivelul acidului uric crește rapid, vorbim despre o patologie progresivă asociată cu disfuncția renală cronică. Ca urmare, concentrația de Acidum uricum crește peste normal în tendoane, articulații și organe interne, iar boala se numește artrită gută sau gută.

Metabolismul purinelor

Acesta este un set de procese de sinteză și descompunere a nucleotidelor purinice, unde acestea din urmă sunt dominate de reziduuri ale bazei purinice azotate și acid fosfat, carbohidrați de riboză (dezoxiriboză). O astfel de compoziție armonioasă este necesară pentru a menține metabolismul lipidic, atunci când este deranjat, greutatea corporală crește, predomină o creștere a tensiunii arteriale, iar simptomele severe ale bolilor cardiovasculare tind să progreseze la un curs cronic.

Compușii purinici sunt reprezentați de astfel de derivați ai purinei de bază azotată heterociclică, cum ar fi adenina, guanina și hipoxantina, care stau la baza nivelului acceptabil de reînnoire a acizilor nucleici și proteinelor în organism și a constantei metabolismului energetic. Inhibarea sintezei nucleotidelor purinice încetinește creșterea țesuturilor, iar concentrația de acid uric poate crește patologic. Pentru a atinge echilibrul, este important să se determine unde și ce baze purinice sunt conținute în produsele alimentare și modul în care consumul lor afectează sănătatea.

Standarde de aport de purine

Doza zilnică recomandată a acestui ingredient în organism ar trebui să varieze între 700-1.000 mg. Principala sursă de purine ar trebui să fie alimentele vegetale din dieta zilnică. Dacă consumați mai multe produse din carne, riscul de gută este deosebit de mare pentru pacienții cu risc. Când concentrația de acid uric depășește norma admisă, este necesar să se reducă volumul ingredientelor alimentare cu un conținut ridicat de purine și să se reducă aportul zilnic de nucleotide la 100-150 mg. În caz contrar, recidiva nu poate fi evitată.

Purine în alimente - tabel

Dacă acest indicator nu este controlat, bolile cronice care sunt predispuse la recidivă se dezvoltă în corpul unei persoane bolnave. Purinele din alimente sunt componente importante, prin urmare, dacă sunt dezechilibrate, este necesar să se introducă anumite modificări în meniul zilnic obișnuit și să se respecte dieta terapeutică din tabelul alimentar numărul 6. Mai jos este un tabel conform căruia puteți afla concentrația de compuși organici la 100 g de produs:

Dieta pentru tulburări ale metabolismului purinelor

Pacientul începe să devină interesat de conținutul de purine din produsele alimentare atunci când există un dezechilibru al acizilor nucleici în propriul său corp. Într-un astfel de tablou clinic, medicul recomandă aderarea la o dietă terapeutică pentru a preveni o nouă recidivă a gutei. O astfel de recomandare este potrivită și pentru alte boli, inclusiv urolitiază, nefrită acută sau cronică, diateză de acid uric, insuficiență renală, cistinurie, hiperuricemie, oxalurie. Iată recomandări valoroase din partea experților:

1. Este important să se evite postul pe termen lung sau scurt, deoarece în acest caz concentrația de acid uric în organism crește patologic și poate provoca o recidivă a bolii de bază.
2. Atunci când alegeți produse din carne, este important să nu uitați că concentrația de purine în țesutul muscular este direct proporțională cu intensitatea funcționalității acestora în organism. Este mai bine să lăsați carnea grasă în trecut și să acordați preferință iepurelui, puiului și curcanului.
3. O dietă cu purine pentru gută ar trebui să limiteze consumul de băuturi care accelerează procesul de eliminare a lichidelor din organism, de exemplu, cafea, sifon și ceai puternic la micul dejun. Dar sucurile proaspete sunt binevenite în meniu; în plus, îmbogățesc organismul cu vitamine.
4. În timpul unei exacerbări a gutei, este important să excludeți temporar din dieta terapeutică supele și supele de legume, preparatele din carne și pește cu conținut ridicat de grăsimi și să acordați preferință supelor vegetariene.
5. Este necesar să renunțați la obiceiurile proaste, să duceți un stil de viață sănătos, să vă controlați alimentația zilnică și să evitați una dintre formele obezității.
6. Este necesar să consumați numai grăsimile potrivite, printre care porumb, măsline și ulei de floarea soarelui sunt binevenite. În plus, este încurajată administrarea de vitamine P2, PP, C.

Purine scăzute

Scopul principal este reducerea nivelului de acid uric și sărurile acestuia formate în urma metabolismului purinelor și modificarea reacției urinei față de un mediu alcalin. Medicii recomandă respectarea tabelului alimentar 6, care presupune limitarea purinelor, reducerea dozelor zilnice de clorură de sodiu și evitarea completă a acidului oxalic. Proteinele trebuie reduse la 70 - 80 g, grăsimi - la 80 - 90 g, carbohidrații - la 400 g. Regimul de băut - la 2 litri sau mai mult. Valoarea energetică a dietei zilnice variază între 2.700-3.000 kcal.

Alcalinizarea urinei crește solubilitatea uraților, accelerează eliminarea Acidum uricum din organism și perturbă procesul de formare a acestora. Nutriția de zi cu zi este discutată cu un specialist și este important să nu încălcați astfel de reguli. Mai jos sunt alimentele permise în dieta hipopurină pentru fiecare zi:

• legume: vinete, dovlecei, cartofi, roșii, castraveți;
• fructe: mere, caise, mere;
• produse lactate: lapte, kefir, iaurt;
• păsări de curte: curcan, pui;
• produse din carne: iepure.

Purine precum cofeina, teofilina și teobromina, care se găsesc în cacao, cafea, ceai și ciocolată, nu prezintă un pericol semnificativ, dar dozele lor admise în meniul zilnic ar trebui să fie minime. Dar alimentele strict interzise dintr-o dietă cu conținut scăzut de purine sunt prezentate mai jos și sunt complet excluse din dieta zilnică a pacienților:

• leguminoase, linte, măcriș;
• produse pentru cârnați;
• cofetărie;
• Peste si fructe de mare;
• băuturi alcoolice și carbogazoase.

Antipurină

În acest caz, este necesar să se mănânce de până la 4-5 ori pe zi și este important să se limiteze consumul de grăsimi refractare. Produsele bogate în purine și acid oxalic rămân de asemenea interzise. Sarea și condimentele afectează negativ concentrația de Acidum uricum, așa că trebuie introduse anumite restricții. Dacă mănânci corect, menținând concentrația acceptabilă de purine în sânge, poți prelungi perioada de remisie și poți uita de atacurile neplăcute.

Când sunteți într-o dietă antipurinică, este recomandabil să controlați doza zilnică de proteine ​​în 70–80 g, grăsimi – până la 80–90 g, carbohidrați – până la 400 g. Regimul de băut nu poate fi limitat la 2 litri de apă , suplimentat cu ceai verde, sucuri naturale și decocturi medicinale . Valoarea energetică a dietei zilnice variază între 2.200 – 2.500 kcal. În ceea ce privește alimentația de zi cu zi, următoarele ingrediente alimentare trebuie să fie diferențiate de alimentele interzise.

Sindromul acetonemic la copii (AS) sau sindromul de vărsături acetonemice ciclice (cetoză non-diabetică, cetoacidoză non-diabetică, vărsături acetonemice), este un set de simptome care sunt cauzate de o creștere a conținutului de corp cetonic din sânge: acetonă , acid acetoacetic și acid β-hidroxibutiric - produse de descompunere a acizilor grași și aminelor cetogenice.

Există sindromul acetonemic primar (idiopatic) și secundar (pe fondul bolilor somatice, infecțioase, endocrine, tumori și leziuni ale sistemului nervos central). De cel mai mare interes este AS primar, care va fi discutat în continuare.

Prevalența

SA este o boală predominant a copilăriei, manifestată prin episoade stereotipe repetate de vărsături, alternând cu perioade de bunăstare deplină. Apare mai des la copiii din primii ani de viață. Prevalența SA este puțin înțeleasă. AS afectează 2,3% dintre austrieci, 1,9% dintre locuitorii Scoției. În India, AS reprezintă 0,51% din totalul internărilor în secțiile de pediatrie. Conform literaturii ruse, SA primară apare la 4-6% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 13 ani. AS se înregistrează mai des la fete. Vârsta medie de debut a SA este de 5 ani. 50% dintre pacienții cu această patologie necesită spitalizare și administrare intravenoasă de lichide. Costul mediu anual al examinării și tratamentului unui pacient cu această patologie în SUA este de 17 mii de dolari.

Etiologie și patogeneză

Principalul factor împotriva căruia apare SA este o anomalie constituțională - diateza neuroartritică (NAD). Cu toate acestea, orice influențe stresante, toxice, nutriționale, endocrine asupra metabolismului energetic, chiar și la copiii fără NAD, pot provoca dezvoltarea vărsăturilor acetonemice.

În mod normal, căile catabolice ale metabolismului carbohidraților, proteinelor și grăsimilor se intersectează în ciclul Krebs, o cale universală pentru alimentarea cu energie a organismului.

Factorul declanșator al dezvoltării cetozei este stresul cu un avantaj relativ al hormonilor contrainsulari și tulburările de nutriție sub formă de post sau consum excesiv de alimente grase și proteice (aminoacizi cetogeni) cu lipsă de carbohidrați. O lipsă absolută sau relativă de carbohidrați face ca lipoliza să fie stimulată pentru a satisface nevoile organismului.

Cetoza provoacă o serie de efecte adverse asupra corpului bebelușului. În primul rând, cu o creștere semnificativă a nivelului corpilor cetonici, care sunt donatori de anioni, apare acidoza metabolică cu un decalaj anionic crescut - cetoacidoza.

Compensarea acestuia se realizează datorită hiperventilației, care duce la hipocapnie, provocând vasoconstricție, inclusiv vasele cerebrale. În al doilea rând, excesul de corpi cetonici au un efect narcotic asupra sistemului nervos central, până la dezvoltarea comei. În al treilea rând, acetona este un solvent gras și dăunează stratului dublu lipidic al membranelor celulare.

În plus, utilizarea corpilor cetonici necesită cantități suplimentare de oxigen, ceea ce poate provoca o discrepanță între furnizarea de oxigen și consumul de oxigen, adică contribuie la dezvoltarea și menținerea stării patologice.

Excesul de corpi cetonici irită membrana mucoasă a tractului gastrointestinal, care se manifestă clinic prin vărsături și dureri abdominale. Efectele adverse enumerate ale cetozei în combinație cu alte tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic (deshidratare hipo-, izo- și hipertonică, acidoză metabolică datorată pierderii de bicarbonat și/sau acumulării de lactat) contribuie la o evoluție mai severă a boală și crește durata șederii în terapia intensivă.

NAD este o anomalie metabolică moștenită poligenic, care se bazează pe o încălcare a metabolismului purinelor cu producție în exces de acid uric și precursorii săi, instabilitatea altor tipuri de metabolism (în primul rând carbohidrați și lipide) cu tendința de cetoză și funcțiile mediatoare ale sistemului nervos. sistem, care determină caracteristicile reacțiilor sale.

Factorii genetici care cauzează hiperuricemia includ o serie de defecte enzimatice: deficit de hipoxintin guanil fosforiboziltransferazei; deficit de glucoză-6-fosfatază; creșterea activității catalitice a enzimei fosforibozil-pirofosfat sintetazei.

Factorul ereditar al tulburărilor metabolismului purinelor este confirmat de rezultatele studiilor genetice de familie ale copiilor cu NAD: frecvența de detectare a bolilor neuropsihiatrice în pedigreeul unor astfel de copii este de până la 18%, guta este înregistrată în 22% din cazuri. La rudele de gradul I, urolitiaza, diateza acidului uric și artrita metabolică sunt de 20 de ori mai frecvente decât în ​​grupul de control. Bolile sistemului circulator (boala coronariană, hipertensiune arterială) și diabetul zaharat sunt de 2 ori mai frecvente.

Purinele libere și compușii care le formează au o importanță deosebită în viața organismului; sinteza bazelor purinice este veriga centrală în biosinteza nucleotidelor, care participă la aproape toate procesele biochimice intracelulare:

- sunt precursori activaţi ai ADN-ului şi ARN-ului;

- derivați de nucleotide - produși intermediari activați ai multor reacții de sinteză;

- nucleotida de adenină a acidului adenozin trifosforic - o „monedă” energetică universală în sistemele biologice;

- nucleotide de adenină - componente a trei coenzime principale: NAD, FAD și SOA;

- nucleotidele purinice joacă un rol reglator general în activitatea biologică a celulelor, transformându-se în nucleotide ciclice - adenozin monofosfat ciclic și guanozin monofosfat ciclic.

La om, principalele surse de sinteză a purinelor sunt fosforibozil monofosfatul și glutamina, din care se formează acidul inozinic - principalul precursor al nucleotidelor purinice, care conține un sistem inelar purinic complet pregătit.

De la an la an, interesul pentru studiul metabolismului purinelor și al produsului său final, acidul uric, este în creștere, ceea ce este asociat cu o creștere constantă a frecvenței atât a hiperuricemiei asimptomatice, cât și a celor manifeste clinic, o anomalie biologică unică la om.

Există trei moduri principale prin care acidul uric se formează în organism:

- din purine, care sunt eliberate în timpul descompunerii țesuturilor;

- din purinele conținute în alimente;

- din purine create sintetic.

Hiperuricemia poate fi detectată la aproape 38% dintre oameni, iar nivelul de acid uric din sânge depinde de vârstă, sex, naționalitate, zonă geografică, nivelul de urbanizare și tipul de dietă.

Hiperuricemia poate fi primară sau secundară. Există două moduri de dezvoltare a hiperuricemiei primare - metabolică și excretorie. Primul este asociat cu un aport semnificativ de purine în organism și cu formarea sporită a acestora. Sinteza crescută a acidului uric, caracteristică NAD, poate fi cauzată de diferite defecte enzimatice, dintre care principalele sunt:

- lipsa glutaminazei, care transforma glutamina in acid glutamic si amoniac;

— deficit de hipoxintin guanil fosforiboziltransferaza, care asigură sinteza bazelor purinice (hipoxantina și guanina) și nucleotidele (inozin monofosfat și guanozin monofosfat);

- hipoproducție de uricază, care transformă acidul uric într-o alantoină mai diluată;

- fosforibozilpirofosfat sintetaza in exces, care catalizeaza sinteza fosforibozilpirofosfatului din ATP si riboza-5-fosfat;

- hiperactivitatea xantinoxidazei, care oxidează hipoxantina în xantină și acid uric.

Clinica, diagnostic

În prezent, NAD este considerată o stare de deficit enzimatic caracterizată prin:

- excitabilitate crescută și epuizare rapidă a sistemului nervos la toate nivelurile de recepție cu prezența unui focar dominant de excitație stagnantă în regiunea hipotalamo-diencefalică;

- deficit de enzime hepatice (glucozo-6-fosfataza, hipoxantin-guanin-fosforibozilpirofosfat sintetaza);

- capacitatea scăzută de acetilare a acetil coenzimei A datorită unui deficit de acid oxalic, necesar pentru implicarea acetil coenzimei A în ciclul Krebs;

— încălcarea mecanismului de reutilizare a acizilor uric și lactic;

- tulburări ale metabolismului grăsimilor și carbohidraților;

- perturbarea reglării endocrine a metabolismului.

Copiii cu NAD imediat după naștere se caracterizează prin excitabilitate crescută, labilitate emoțională, tulburări de somn și frică. Aerofagia și pilorospasmul sunt posibile. Până la vârsta de un an, ei rămân de obicei semnificativ în urmă în greutate față de semenii lor. Dezvoltarea neuropsihică, dimpotrivă, este înaintea normelor de vârstă. Copiii stăpânesc rapid vorbirea, manifestă curiozitate, interes față de mediul înconjurător, își amintesc bine și povestesc din nou ceea ce aud, dar manifestă adesea încăpățânare și negativism în comportamentul lor. Începând cu vârsta de 2-3 ani, se confruntă cu echivalente de atacuri de gută și crize sub formă de dureri nocturne tranzitorii la nivelul articulațiilor, dureri abdominale de natură spastică, diskinezii biliare și gastrice, intoleranță la mirosuri, alte tipuri de idiosincrazii, migrene, crizele acetonemice. Uneori se observă febră persistentă de grad scăzut. Posibile ticuri, hiperkinezie coreică și asemănătoare ticului, convulsii afective, logonevroză, enurezis. Se observă adesea manifestări alergice respiratorii și cutanate sub formă de astm bronșic atopic, dermatită atopică, urticarie, edem Quincke, iar la vârsta de până la 1 an, leziunile cutanate alergice sunt extrem de rare și apar de obicei după 2-3 ani. În patogeneza sindromului cutanat, sunt importante nu numai reacțiile alergice, ci și paraalergice (non-imune), cauzate de eliberarea de substanțe biologic active, scăderea sintezei nucleotidelor ciclice și efectul inhibitor puternic al acidului uric asupra adenilciclazei. . Una dintre manifestările tipice ale NAD este saluria cu uraturie predominantă. Excreția de sare se observă periodic concomitent cu disuria care nu este asociată cu infecția. Cu toate acestea, este posibil să se dezvolte pielonefrită, care este adesea asociată cu nefrolitiază. La copiii de vârstă prepuberală și pubertară este adesea detectată un tip de accentuare astenonevrotică sau psihastenică. Fetele prezintă trăsături de caracter isterice. Dintre nevroze predomină neurastenia. Disfuncția vegetativ-vasculară apare adesea la tipul hipercinetic.

Cea mai pronunțată manifestare a tulburărilor metabolice la copiii cu NAD, care necesită îngrijiri medicale intensive, este o criză acetonemică. Dezvoltarea lui poate fi facilitată de mulți factori care, în condiții de excitabilitate crescută a sistemului nervos, au un efect stresant: frică, durere, conflict, hiperizolație, stres fizic sau psiho-emoțional, modificări ale mediului microsocial, erori alimentare (ridicate). conținut de proteine ​​și grăsimi) și chiar emoții pozitive „în exces””. Excitabilitatea crescută a centrilor autonomi ai hipotalamusului, care apare cu NAD, sub influența factorilor de stres provoacă creșterea lipolizei și cetogenezei, ducând la formarea unui număr mare de corpi cetonici. În acest caz, apare iritația centrului de vărsături al trunchiului cerebral, ceea ce provoacă vărsături.

Crizele acetonemice apar brusc sau după precursori (aura), care includ anorexie, letargie, agitație, cefalee asemănătoare migrenei, greață, dureri abdominale mai ales în regiunea ombilicală, scaun acolic și miros de acetonă din gură.

Tabloul clinic al crizei de acetonă:

- vărsături repetate sau incontrolabile timp de 1-5 zile (încercarea de a da apă sau de a hrăni copilul provoacă vărsături);

— deshidratare și intoxicație (paloare a pielii cu un fard caracteristic, inactivitate fizică, hipotensiune musculară);

- anxietatea și entuziasmul la începutul crizei sunt înlocuite cu letargie, slăbiciune, somnolență, în cazuri rare, sunt posibile simptome de meningism și convulsii;

- tulburări hemodinamice (hipovolemie, slăbirea zgomotelor cardiace, tahicardie, aritmie);

- sindrom abdominal spastic (crampe sau dureri abdominale persistente, greață, retenție de scaun);

- mărirea ficatului cu 1-2 cm, care persistă 5-7 zile după încetarea crizei;

- creșterea temperaturii corpului la 37,5-38,5 ° C;

- prezența acetonei în urină, vărsături, aer expirat și o concentrație crescută de corpi cetonici în sânge;

- hipocloremie, acidoză metabolică, hipoglicemie, hipercolesterolemie, beta-lipoproteinemie;

- în sângele periferic există leucocitoză moderată, neutrofilie, o creștere moderată a VSH.

Diagnosticare

Diagnosticul SA se bazează pe studiul anamnezei, analiza plângerilor, simptomele clinice și rezultatele anumitor metode de examinare instrumentală și de laborator. Este imperativ să se stabilească natura AS: primară sau secundară. Diagnosticul trebuie să conțină o decodare a principalelor sindroame care determină severitatea stării copilului (deshidratare, acidoză, hipovolemie etc.).

Criteriile de diagnostic pentru sindromul de vărsături acetonemice ciclice (SA primară) au fost determinate de consens internațional (1994).

Criterii obligatorii:

- episoade repetate, severe, izolate de vărsături;

- intervale de sănătate normală între episoade de durată variabilă;

- durata episoadelor de vărsături de la câteva ore până la zile;

- rezultate negative ale examenelor de laborator, radiologice și endoscopice care ar putea explica etiologia vărsăturilor ca manifestare a patologiei tractului gastrointestinal.

Criterii suplimentare:

- vărsăturile se caracterizează prin stereotipie, iar fiecare episod este asemănător celui precedent ca timp, intensitate și durată;

- atacurile de vărsături se pot termina spontan și fără tratament;

- simptomele asociate includ greață, dureri abdominale, cefalee, slăbiciune, fotofobie, letargie;

- semnele asociate includ febră, paloare, diaree, deshidratare, salivație excesivă și inadaptare socială;

- Vărsăturile conține adesea bilă, mucus și sânge. Hematemeza este adesea o consecință a prolapsului retrograd al părții cardiace a stomacului prin sfincterul gastroesofagian (adică gastropatia propulsivă), ca în sindromul Mallory-Weiss clasic.

Diagnosticul diferențial al SA primară

Este necesar să se determine dacă AS este primar sau secundar. Necesită excepții:

— cetoacidoza diabetică (determinarea nivelului glicemic);

— patologia chirurgicală acută a tractului gastrointestinal;

— patologia neurochirurgicală (IRM, CT a creierului);

— patologia infecțioasă (tablou clinic, hiperleucocitoză, VSH crescut);

- otrăvire.

Tratament

Tratamentul sindromului acetonemic poate fi împărțit în două etape: oprirea crizei acetonemice și efectuarea măsurilor în perioada interictală care vizează prevenirea recăderilor.

Ameliorarea crizei acetonemice

Obiectivele și direcțiile de tratament al SA la copii pot fi formulate după cum urmează:

1) dieta este prescrisă tuturor pacienților. Ar trebui să conțină carbohidrați ușor digerabili, să fie îmbogățit cu lichide și să limiteze aportul de grăsimi;

2) administrarea de procinetice (domperidonă, metoclopramidă), enzime și cofactori ai metabolismului glucidic (tiamină, cocarboxilază, piridoxină) contribuie la restabilirea mai timpurie a toleranței alimentare și la normalizarea metabolismului carbohidraților și grăsimilor;

3) terapia cu perfuzie ar trebui:

— eliminarea rapidă a hipovolemiei și a deficitului de lichid extracelular pentru a îmbunătăți perfuzia și microcirculația;

4) în cazurile de cetoză moderată (acetonă în urină până la „++”), care nu este însoțită de deshidratare semnificativă, tulburări hidro-electrolitice și vărsături necontrolate, dieta terapia și rehidratarea orală sunt indicate în combinație cu utilizarea prokineticelor în vârstă -dozele aferente si terapia etiotropa a bolii de baza.

Cu simptomele inițiale ale unei crize de acetonă sau precursorii acesteia, este indicat să curățați și să clătiți intestinele cu o soluție 1-2% de bicarbonat de sodiu și să dați copilului la fiecare 10-15 minute ceai dulce cu lămâie, mineral alcalin necarbonatat. apă (Luzhanskaya, Borjomi etc.), soluție de bicarbonat de sodiu 1-2%, soluții combinate pentru rehidratare orală. Alimentele trebuie să conțină carbohidrați ușor digerabili și o cantitate minimă de grăsimi (griș lichid sau fulgi de ovăz, piure de cartofi, lapte, mere coapte). Terapia medicamentosă include antispastice (drotaverină pentru copii de la 1 la 6 ani - 10-20 mg de 2-3 ori pe zi, pentru copiii de vârstă școlară - 20-40 mg de 2-3 ori pe zi; bromură de papaverină (după 5 ani de vârsta - 50 -100 mg/zi);enterosorbente (în doze adecvate vârstei).Din cauza retenției de scaun la pacienți, nu se recomandă utilizarea diosmectinei.

În cazul dezvoltării unei crize acetonemice, însoțită de vărsături repetate sau incontrolabile, tratamentul vizează corectarea acidozei, cetozei, deshidratării și diselectrolitemiei. Este indicat să re-curățați intestinele și apoi să le clătiți cu o soluție 1-2% de bicarbonat de sodiu de 1-2 ori pe zi.

Indicații pentru prescrierea terapiei prin perfuzie:

1. Varsaturi persistente si repetate care nu se opresc dupa administrarea de prokinetice.

2. Prezența deshidratării moderate (până la 10% din greutatea corporală) și/sau severă (până la 15% din greutatea corporală).

3. Prezența acidozei metabolice decompensate cu un gap anionic crescut.

4. Prezenţa tulburărilor hemodinamice şi microcirculatorii.

5. Semne ale tulburărilor de conștiență (stupoare, comă cetoacidotică).

Prezența dificultăților anatomice și funcționale de rehidratare orală (malformații ale scheletului facial și cavității bucale), tulburări neurologice (tulburări bulbare și pseudobulbare).

Înainte de începerea terapiei cu perfuzie, este necesar să se asigure un acces venos fiabil (în principal periferic), folosind catetere precum Venflon sau analogi, pentru a determina starea hemodinamică, acido-bazică și apă-electrolită.

Principalele obiective ale terapiei inițiale cu perfuzie sunt:

- în corectarea hipoglicemiei, dacă aceasta există;

— eliminarea hipovolemiei;

- restabilirea unei microcirculaţii satisfăcătoare.

Ca soluții de perfuzie, se utilizează soluție de glucoză 5-10% cu insulină și soluții care conțin sodiu cristaloid (soluție de clorură de sodiu 0,9%, soluție Ringer) într-un raport de 1: 1 sau 2: 1, ținând cont de indicatorii electrolitului de apă. metabolism. Volumul total de lichid administrat este de 50-60 ml/kg/zi. Pentru combaterea hipovolemiei și hipoperfuziei periferice se utilizează reopoliglucina (10-20 mg/kg). În terapia cu perfuzie complexă se utilizează cocarboxilază (50-100 mg/zi), soluție de acid ascorbic 5% (2-3 ml/zi). Pentru hipokaliemie - corectarea nivelului de potasiu (soluție de clorură de potasiu 5% 1-3 ml/kg în 100 ml soluție de glucoză 5% intravenos).

Având în vedere dovezile disponibile cu privire la capacitatea limitată a celor mai comune soluții de cristaloizi (soluții saline și de glucoză) de a elimina rapid și eficient cetoza și consecințele ei patofiziologice, există premise teoretice și practice puternice pentru utilizarea soluțiilor de alcool zahăr ca tratamente alternative pentru cetoză. conditii. Principala diferență dintre alcoolii de zahăr (sorbitol, xilitol) este particularitățile metabolismului lor, și anume independența sa față de insulină și un efect anti-cetogenic semnificativ mai mare.

Dacă copilul bea de bunăvoie o cantitate suficientă de lichid, administrarea parenterală a soluțiilor perfuzabile poate fi înlocuită complet sau parțial cu rehidratare orală, care se realizează cu combinații de medicamente. Pentru vărsăturile persistente indomabile, este indicată administrarea parenterală de metoclopramidă (pentru copiii sub 6 ani o singură doză de 0,1 mg/kg, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 14 ani - 0,5-1,0 ml). Având în vedere posibilele reacții adverse nedorite ale sistemului nervos (amețeli, tulburări extrapiramidale, convulsii), nu se recomandă administrarea de metoclopramidă de mai mult de 1-2 ori.

În cazul sindromului spastic abdominal sever, antispasticele (papaverină, platifilină, drotaverină în doză specifică vârstei) se administrează parenteral. Dacă copilul este entuziasmat, neliniştit, se exprimă hiperestezie, se folosesc tranchilizante - medicamente diazepam în doze de vârstă medie. După oprirea vărsăturilor, este necesar să se ofere copilului o cantitate suficientă de lichid: compot de fructe uscate, sucuri de fructe dulci, ceai cu lămâie, ape minerale alcaline slab mineralizate. Este indicată o dietă cu o limitare accentuată a grăsimilor, proteinelor și altor alimente cetogenice.

Măsuri terapeutice în perioada interictală

Activitățile din perioada interictală au ca scop prevenirea recidivelor crizelor acetonemice și includ o serie de domenii, dintre care principalul este terapia nutrițională.

Terapia dietetică pentru NAD vizează:

- limitarea consumului de alimente bogate in purine;

- excretie crescuta de acid uric de catre rinichi datorita cresterii diurezei;

- scăderea excitabilității sistemului nervos autonom;

- favorizarea alcalinizării urinei;

— eliminarea alergenilor alimentari și a substanțelor alergene.

— proteinele (purinele) contribuie la formarea endogenă a acidului uric;

- grasimile afecteaza negativ excretia de urati din organism;

- carbohidratii au efect sensibilizant.

Cu toate acestea, având în vedere nevoia mare a corpului copilului de material plastic, este periculos să se reducă proporția de proteine ​​animale într-o dietă cu NAD, deși este necesar să se limiteze aportul cât mai mult posibil:

- carne de animale tinere, pasare si organe (rinichi, inima, ficat, plamani, creier, sange si carnati de ficat), deoarece contin o cantitate mare de purine. Se acordă preferință cărnii animalelor și păsărilor adulte (vită, porc slab, iepure, pui, curcan) în formă fiartă;

— leguminoase (mazăre, soia, fasole, fasole);

— unele tipuri de pește (șprot, sardine, șprot, cod, biban, știucă);

— ciuperci (ceps);

- sare, deoarece reține lichidul în țesuturi și previne excreția compușilor acidului uric prin rinichi.

Carnea jeleată, sosurile, bulionul de carne și pește ar trebui excluse din dietă, deoarece 50% din purine trec în bulion când sunt fierte. Nu trebuie să abuzați de alimentele care au un efect stimulator asupra sistemului nervos (cafea, cacao, ceai tare, gustări picante, condimente). Chiar și dozele mici de alcool pot afecta excreția acidului uric, iar nivelurile scăzute ale enzimei alcool dehidrogenază la copiii cu NAD crește riscul de a dezvolta dependență de alcool.

— lapte și produse lactate;

— legume (cartofi, varză albă, castraveți, morcovi, roșii);

— fructe, fructe de pădure (mere, cu excepția Antonovka, pepene verde, struguri, caise, piersici, pere, prune, cireșe, portocale);

- alune si nuci;

— produse din făină;

— cereale (cu excepția fulgii de ovăz și a orezului lustruit);

- zahăr și miere;

- produse imbogatite cu niacina, retinol, riboflavina si vitamina C;

- o cantitate mare de lichid (pana la 1,5-2,5 litri in functie de varsta) sub forma de amestecuri de citrice si citrat, bauturi de morcovi, ceaiuri de menta si tei, sucuri de legume, fructe de padure si fructe, decocturi de macese si fructe de padure, ape minerale alcaline. Apele minerale slab mineralizate acționează diuretic, stimulează procesele de filtrare glomerulară și normalizează metabolismul apă-sare. Apele minerale sunt prescrise în doză de 3-5 ml/kg pe doză de trei ori pe zi timp de o lună în 3-4 cure pe an. Alcalinizarea urinei crește solubilitatea acidului uric în urină și previne formarea calculilor de urat. Legumele și fructele sunt consumate în același scop. Efectul lor pozitiv este că conțin o cantitate mare de ioni de potasiu, care au efect diuretic și cresc excreția de urat în urină.

Tratamentul SA în perioada interictală se efectuează în cursuri de cel puțin 2 ori pe an, de obicei în extrasezon. Sunt prescrise hepatoprotectoare. Pentru crizele acetonemice frecvente și severe, derivații de acid ursodeoxicolic sunt prescriși pentru prevenire. Pe lângă hepatoprotectori, funcția hepatocitelor este optimizată prin medicamente lipotrope, a căror utilizare este recomandată de 1-2 ori pe an. Dacă funcția exocrină a pancreasului scade, tratamentul cu preparate cu enzime pancreatice se efectuează timp de 1-1,5 luni până când indicatorii coprogramului sunt complet normalizați. Pentru tratarea saluriei se folosește un decoct de fructe de ienupăr, extract de coada-calului, decoct și infuzie de frunze de lingonberry. Sunt indicate sedative din plante medicinale: ceai calmant, decoct de rădăcină de valeriană, decoct de fructe și flori de păducel, extract de floarea pasiunii, precum și amestecul lui Pavlov. Durata de utilizare a sedativelor este determinată de prezența unui sindrom de excitabilitate neuro-reflex crescută.

Copiii cu NAD trebuie să respecte întotdeauna unele reguli privind regimul. În primul rând - timp suficient în aer curat, activitate fizică regulată, strict dozată (nu suprasolicitați), proceduri obligatorii de apă (înot, duș de contrast, stropire), somn lung (cel puțin 8 ore). Ar trebui evitată hiperisolația. Este recomandabil să reduceți timpul petrecut urmărind televizorul și lucrând cu computerul. Datorită restricției multor alimente în dieta copiilor, se recomandă efectuarea de cursuri de terapie cu vitamine iarna și primăvara. Tratamentul sanatoriu-stațiune este indicat în condițiile unei stațiuni balneologice potabile.

Bibliografie

1. Gamenyuk N.I., Kirkilevsky S.I. Terapia prin perfuzie. Teorie și practică. - K.: Book Plus, 2004. - 208 p.

2. Georiyants M.A., Korsunov V.A., Shilova E.V. Cetoacidoza non-diabetică în copilărie: tablou clinic, diagnostic și terapie prin perfuzie (orientări). - K., 2006. - 23 p.

3. Zaichik A.Sh., Churilov L.P. Fundamentele patochimiei. - Sankt Petersburg: Elbi-SPb, 2000. - 687 p.

4. Zakirova R.A., Kuznetsova L.A. Cetoacitoza la copii // Kazan Medical Journal. - 1988. - Nr. 1. - P. 29-31.

5. Tabolin V.A., Veltishcheva I.I. Manifestări clinice ale hiperuricemiei la copii // Pediatrie. - 1981. - Nr. 6. - P. 5-78.

6. Kazak S.S., Beketova G.V. Sindromul de acetonă la copii // Medicină nouă. - 2003. - Nr. 2. - P. 58-61.

7. Kazak S.S., Beketova G.V. Diagnosticul și terapia dietetică a sindromului acetonemic la copii // Fețele Ucrainei. - 2005. - Nr. 1. - P. 83-86.

8. Kvashina L.V., Evgrafova N.B. Anomalii neuro-artritice ale constituției, tulburări ale metabolismului purinic și sindrom acetonemic la copii // Doctor. - 2003. - Nr. 3. - P. 79-82.

9. Korpaciov V.V. Zaharuri și îndulcitori. - K.: Book Plus, 2004. - 320 p.

10. Kurilo L.V. Sindromul primar de acetonă la copii // Medicus Amicus. - 2002. - Nr. 5. - P. 4-7.

11 Lasitsa O.I., Sidelnikov V.M. Diateza la copii. - K.: Sănătate, 1991.

12. Lukyanchikov V.S. Cetoza si cetoacidoza. Aspect patobiochimic // Cancerul de sân. - 2004. - T. 12, nr. 23.

13. Lutay T.I., Nechitalyuk I.M., Bratus O.P., Kincha S.D., Denisova S.I. Anomalii de constituție și sindrom acetonemic la copii // Practică și dovezi. - 2006. - Nr 2. - P. 31-35.

14. Petrova S.G. Vărsături acetonemice la copii // Almanah medical ucrainean. - 1998. - T. 1, nr. 4. - P. 105-107.

15. Petrova S.G. Principii de nutriție pentru copiii cu o anomalie neuro-artritică a constituției // Almanahul medical ucrainean. - 1999. - T. 2, Nr. 2. - P. 103-105.

16. Gordan N. Vărsături recurente în copilărie, în special de origine neurologică // Dev. Med. Copil Neurol. - 1994. - Nr. 36(5). - R. 463-467.

17. Li B.U., Balint J.P. Sindromul evoluției vărsăturilor ciclice în înțelegerea noastră a unei tulburări creier-intestin // Adv. Pediatr. - 2000. - Nr. 47. - R. 117-126.