Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (nephrolithiasis ; син. нефролитиаз ) - хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках с образованием в их паренхиме, чашечках и лоханках камней, формирующихся из солевых и органических соединений мочи. П. б. является основным и наиболее частым проявлением мочекаменной болезни, или уролитиаза (см.), заключающейся в наличии мочевых камней в почках, мочевом пузыре и уретре.

«Каменная болезнь» известна с глубокой древности, о чем свидетельствуют памятники письменности Древнего Египта, Персии, Китая, Индии и др. Камни мочевого пузыря и почек обнаружены в мумиях с давностью захоронения 3500-4000 лет до н. э. Первое описание операции камнесечения принадлежит римскому врачу А. Цельсу (1 в. н. э.). Имеются сведения о лечении П. б. в период средневековья. В конце 17 в. опубликованы данные о строении мочевых камней и кристаллов мочевых солей. Со второй половины 19 в., благодаря развитию морфологии, топографической анатомии, внедрению лабораторных и рентгенол. методов исследования, представления о П. б. получили научное обоснование. В России первую операцию при П. б. произвел Н. В. Склифосовский в 1883 г. Значительный вклад в учение о П. б. внесли С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, М. А. Мир-Касимов, Г. С. Гребенщиков, Ранделл (A. Randall), Карр (J. A. Carr), Бойс (W. Н. Boyce) и др.

Статистика

П. б. встречается во всех р-нах мира, но распространена она неравномерно. Относительно низкая заболеваемость наблюдается в нек-рых р-нах Севера, Африки и др. Районы с частой заболеваемостью (эндемические очаги) расположены в странах Ближнего Востока, Индии, Китае, Австралии, Латинской Америке и отдельных регионах Европы. В СССР эта болезнь также распространена неравномерно. Так, в р-нах с холодным и умеренным климатом ежегодная заболеваемость составляет 0,19 -1,0 и выше на 10 000 жителей, в эндемических р-нах республик Средней Азии и Кавказа ежегодная заболеваемость колеблется в пределах 2,5-3,6 и более на 10 000 жителей. По данным большинства урологов, П. б. составляет 25-35% от всех заболеваний почек хирургического профиля. Заболевание встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой, чаще в лоханке, чем в чашечках, или одновременно в лоханке и чашечках. Частота расположения камней в почках и мочевых путях представлена на рисунке 1. Однако эти данные могут меняться в зависимости от возраста больных, климатогеографической зоны и других причин. По хим. составу камни бывают оксалатные - до 40% случаев, фосфатные - в 27-30%, уратные - в 12 - 15%, цистиновые и белковые - до 1%, смешанного состава- в 20- 30% случаев. Соотношение камней различного хим. состава у больных также неодинаково; оно зависит от климатогеографической зоны, условий окружающей среды, содержания солей в питьевой воде и пищевых продуктах, характера питания, возраста. В пожилом возрасте чаще выявляются уратные и фосфатные камни, в молодом - оксалатные.

Этиология

П. б. может возникать в результате воздействия одиночного и множественных факторов, иметь экзогенное и эндогенное происхождение. Хим. состав и микроструктура мочевых камней во многом зависят от причин их образования. Так, при нарушении пуринового обмена могут образовываться уратные камни, при нарушении обмена щавелевой к-ты - оксалатные; фосфатные камни появляются в основном при нарушении фосфорно-кальциевого обмена и при наличии инфекции мочевых путей, вызывающей щелочную реакцию мочи.

Нарушение фосфорно-кальциевого равновесия в организме возможно вследствие нескольких причин. Основную регулирующую роль в обмене кальция и фосфора играют паращитовидные железы. При избыточном поступлении в кровь паратгормона из паращитовидных желез (вследствие аденомы, гиперплазии и др.) у больных развивается гиперкальциемия (св. 11,5 мг/100 мл), гипофосфатемия (ниже 2,5 мг/100 мл), гиперкальцийурия (св. 250 мг в суточном количестве мочи). У этих больных возможны и другие проявления нарушения фосфорнокальциевого обмена; декальцинация костей, диспептические нарушения, боли в мышцах и др. Первичный гиперпаратиреоз (см.) как причина П. б. выявлен у 2,8-10% больных. Гиперкальциемия может быть также идиопатической, возникает при травме костей, болезни Реклингхаузена, болезни Педжета, саркоидозе Бека, гипервитаминозе D, длительном приеме щелочей, солей кальция, жесткой питьевой воды и др. Гиперкальцийурия любого происхождения способствует нефрокальцинозу (см.) и литогенезу (камнеобразование).

Инф. поражения мочевых путей являются этиол, фактором П. б. Хрон, пиелонефрит (см.), по данным большинства клиницистов, часто встречается при П. б. У многих больных он является первичным, т. е. предшествует развитию П. б., у части больных - присоединяется к существующей П. б. При пиелонефрите нарушаются микроциркуляция, Лимфоотток из почки и уродинамика. Большинство микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, стафилококк, энтерококк и др.), разлагает мочевину мочи, и образующийся при этом аммиак ощелачивает мочу (см.). За счет продуктов воспаления (уротелий, эритроциты, лейкоциты, слизь и др.) накапливаются гидрофобные коллоиды, повышается вязкость мочи. В щелочной среде фосфаты легко выпадают в осадок, возникает возможность развития фосфатурии (см.) или образования фосфатных мочевых камней.

Определенная этиол, связь существует между П. б. и нек-рыми заболеваниями. Так, при аномалиях развития почек и мочевых путей камнеобразование происходит в основном при наличии мочевого стаза (см.), или уростаза, и присоединения инфекции. Опухоли малого таза, обструкция мочевых путей также способствуют уростазу и камне-образованию. При язвенной болезни желудка, хрон, энтероколитах возможна повышенная адсорбция кальция, щавелевой к-ты и других соединений с последующей экскрецией их почками и камнеобразова-нием. Малярия предрасполагает к образованию оксалатных и уратных мочевых камней вследствие повышенного биосинтеза мочевой и щавелевой к-т.

В нек-рых эндемических р-нах отмечена сезонность развития П. б.: у людей в летнее время резко повышается концентрация солей в моче, одновременно наблюдаются морфологические и функциональные изменения в почках, которые могут служить пусковым механизмом камне-образования.

Мочевые камни могут образоваться (как вторичные) в мочевых путях на инородных телах.

Патогенез

Патогенез при П. б. сложный и во многом зависит от особенностей этиол, факторов, которые могут меняться в процессе болезни. Имеется ряд теорий патогенеза П. б. Согласно коллоидно-кристаллизационной теории для зарождения камня нужна определенная ситуация, при к-рой сочетаются высокая концентрация солей и наличие гидрофобных коллоидов в моче, а также соответствующая точке кристаллизации имеющихся солей величина pH мочи и уростаз. При отсутствии уростаза и патол, изменений в коллоидной системе мочи процесс заканчивается образованием свободных кристаллов.

Началом образования первичного центра камня могут быть как кристаллизация солей, так и конгломерация (соосаждение) органических веществ; это зависит гл. обр. от того, в какой из двух сред мочи (коллоидной или солевой) первоначально более выражены изменения. Рост камней происходит ритмично, с чередованием процессов кристаллизации солей и осаждения органического вещества (см. Мочевые камни). Зарождение камней может также начинаться на уровне канальцев, где обнаруживают микролиты в виде сфер и других форм. Коллоидно-кри-сталлизационная теория считается наиболее научно обоснованной и доказанной.

Согласно другой теории, авторами к-рой являются Ранделл и Карр, зарождение мочевых камней может происходить на почечных сосочках. Карр обнаружил в ткани почки микрочастицы (конкреции), содержащие кальций и гликолизоаминогликаны. По его мнению, происходит постоянное перемещение образовавшихся конкреций в лимф, систему почки. При нарушении лимфооттока вследствие пиелонефрита, педункулита, а также при перегрузке почки солями кальция и др. возникают условия для развития нефрокальци-ноза и камнеобразования. Конкреции мигрируют в сторону почечных сосочков, образуя на них бляшки, которые описал Ранделл. Эти бляшки сдавливают капилляры сосочков и могут вызывать некротический па-пиллит (см. Почечных сосочков некроз). На некротизированных почечных сосочках кристаллизуются соли и зарождаются камни (ок. 8-10% камней).

Другие ранее созданные теории камнеобразования (алиментарная, инфекционная) утратили свое значение и только дополняют вышеописанные теории.

Патологическая анатомия

Морфол. изменения при П. б. отличаются разнообразием и зависят от локализации камней, их величины, давности и вида патол, процесса, наличия инфекции и т. п.

В начальных фазах заболевания в системе нефрона обнаруживаются так наз. минимальные изменения клубочков (см. Гломерулонефрит, патологическая анатомия), сопровождающиеся повышенной проницаемостью клубочкового фильтра. Микроскопически в просвете капсул клубочков и проксимальных канальцев определяется белково-углеводный выпот, который реабсорбируется проксимальными канальцами в виде ШИК-положительных гранул. Электронно-микроскопически в нефроцитах находят большое количество фагосом и лизосом, включающих резорбированные белковоуглеводные комплексы. Эти комплексы как в просвете канальцев, так и внутриклеточно являются органической матрицей для последующего отложения извести. Соли кальция в значительном количестве откладываются также в митохондриях нефроцитов.

Присоединение гнойной инфекции проявляется формированием ограниченных гнойников и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы.

Нередко при П. б. находят очаги дистрофического кальциноза в сосочках пирамид (бляшки Ранделла). Секвестрация этих бляшек вместе с органической матрицей сосочка может явиться ядром свободного внутрилоханочного камня.

Дальнейшие изменения почек обусловлены прогрессирующим пиелонефритом и нарушением оттока мочи вследствие увеличения размеров камня. Обтурирующий камень лоханки может вызвать расширение чашечек (гидрокаликоз) или пиел-эктазию, а в дальнейшем гидронефроз (см.). При этом паренхима почки подвергается постепенной атрофии и склерозу с образованием в конечном итоге тонкостенного заполненного жидкостью мешка. При гидрокаликозе наблюдается постепенное расширение почечных канальцев соответственно в зоне обтурации. В последующем такие канальцы постепенно утрачивают эпителиальную выстилку, и на их месте образуются ретенционные кисты. Обтурация камнем мочеточника вызывает расширение его проксимального отдела, а также лоханок и чашечек (гидроуретеронефроз). В зоне расположения камня могут возникнуть пролежни и воспаление стенки мочеточника (см. Мочеточник , уретерит), а в дальнейшем его стриктура, редко прободение. Калькулезный асептический гидронефроз встречается чрезвычайно редко, поскольку нарушение оттока мочи чаще всего осложняется восходящей или гематогенной инфекцией; при этом возникает калькулезный пионефроз, пиоуретеронефроз. При относительной сохранности паренхимы почки развиваются апостематозный нефрит и карбункул почки. Воспаление нередко переходит на околопочечную клетчатку с образованием острого гнойного или хрон, паранефрита (см.). При хрон, паранефрите почка замурована в толстую капсулу, состоящую из грануляционной ткани и склерозированной жировой клетчатки. Гораздо реже наблюдается замещение атрофированной почки жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

При двустороннем поражении почек постепенно развивается почечная недостаточность, являющаяся непосредственной причиной смерти.

Клиническая картина

Проявления П. б. разнообразны и зависят от функции почек, степени нарушения уродинамики, количества, формы и локализации камней, длительности заболевания, наличия осложнений (пиелонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия и др.)- Субъективными признаками П. б. являются боли - тупые, ноющие, постоянные, периодически острые, обусловленные почечной коликой, к-рая может быть однократной или многократно повторяться без каких-либо закономерностей. Колика чаще возникает при локализации камней в лоханочномочеточниковом сегменте или в физиол. сужениях мочеточника (мочеточниковая колика). Острый болевой приступ вызывается резким нарушением оттока мочи из почки, повышением внутрилоханочного давления, растяжением фиброзной капсулы почки, нарушением крово- и лимфообращения в ней. Боли локализуются в поясничной области и могут распространяться на боковые и нижние отделы живота, сопровождаясь рефлекторным парезом кишечника. При почечной колике больные беспокойны, часто меняют положение. Тошнота и рвота сопровождают почечную колику примерно у 1/3 больных, иногда бывают ознобы и повышение температуры тела за счет резорбции мочи. Эти проявления более выражены при сопутствующем остром пиелонефрите (см.), при к-ром вследствие рефлюксов в венозную и лимф, системы из почки проникают вместе с мочой продукты воспаления. При остром калькулезном пиелонефрите может развиться бактериемический шок. При камнях единственной (или единственно функционирующей) почки при почечной колике может возникнуть обтурационная анурия (см.), к-рая, по данным М. Д. Джавад-Заде и др., встречается у 1-2,7% больных П. б.

Бессимптомное течение П. б., особенно при коралловидных камнях, наблюдается у 7-10% больных. Первые признаки болезни у них можно обнаружить только на основании данных анализа мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, щелочная реакция мочи и др.).

Клин, картина при локализации камней в мочеточнике почти такая же, как и при камнях почки. Основные отличия мочеточниковой колики - локализация болей по ходу мочеточника, иррадиация болей в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, нередко дизурия.

Клин, картина П. б. у лиц пожилого и старческого возраста имеет некоторые особенности: она менее выражена; почечная колика встречается в 3 раза реже, чем у больных в молодом возрасте; почти в 30% случаев наблюдается безболевое течение вследствие снижения тонуса мочевых путей; чаще встречаются каль-кулезный пиелонефрит, почечная недостаточность. Симптоматика острого калькулезного пиелонефрита также может быть атипичной и стертой.

Осложнения

Основные осложнения П. б.- пиелонефрит, почечная недостаточность, гидронефроз, артериальная гипертензия (см. Гипертензия артериальная). Острый калькулезный пиелонефрит при неправильном или запоздалом лечении быстро переходит из серозного в гнойный - апостематозный нефрит (см.), карбункул почки (см. Почки, патология). При этом реальна опасность развития бактериемического шока и уросепсиса (см. Сепсис).

Хрон, пиелонефрит приводит к нефросклерозу (см.), склерозу околопочечной жировой клетчатки, при нарушении оттока мочи развиваются инфицированный гидронефроз (см.) и пионефроз (см.).

В диагностике П. б. для определения функции почек, кровоснабжения и уродинамики используют радиоизотопные методы исследования (цветн. рис. 1-6): ренографию (см. Ренография радиоизотопная) и динамическую сцинтиграфию (см.).

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. Консервативное лечение - диетическое питание, медикаментозное, сан.-кур. лечение, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Диетическое питание (см. Питание лечебное) назначают с учетом этиологии П. б., нарушений фосфорно-кальциевого обмена, обмена щавелевой к-ты, пуринового обмена, хим. состава мочевых камней или мочевого песка, pH мочи, функционального состояния почек и др.

При оксалатурии и оксалатных камнях необходимо ограничить потребление продуктов, содержащих в избытке щавелевую и лимонную к-ту (салат, шпинат, щавель, перец, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, земляника, цитрусовые и др.). При нарушениях углеводного обмена ограничивают углеводы (сахар, виноград и др.). Больным рекомендуются преимущественно в отварном виде мясо, рыба, растительные масла, мучные, крупяные блюда, овощи (свекла, огурцы, капуста, дыни, арбузы), фрукты (яблоки, груши, вишня и др.). Поскольку ионы магния блокируют кристаллизацию оксалатов кальция, назначают длительно препараты магния (окись магния, тиосульфат магния, карбонат магния по 0,5 г 2- 3 раза в день после еды). Применяют также метиленовый синий в капсулах по 0,1 г 2-3 раза в день. Периодически назначают внутрь витамин В6 (пиридоксин по 0,01 г 2-3 раза в день). Для уменьшения концентрации оксалатов в моче и повышения pH мочи рекомендуется увеличивать прием жидкости до 2-2,5 л в сутки.

Консервативное лечение больных с уратными камнями и уратурией направлено на ограничение продуктов, содержащих пурины (какао, кофе, шоколад, печень, мясо). Белковый состав пищи должен быть не более 1 г на 1 кг веса больного. Противопоказаны мясные бульоны; мясо, рыбу рекомендуют употреблять преимущественно в отварном виде. В диете преобладают молочно-растительные продукты. При гиперурикемии и урикурии применяют препараты, уменьшающие синтез мочевой к-ты (аллопуринол по 0,1 г 2-3 раза в день), под контролем уровня мочевой к-ты сыворотки крови. При уратурии, отхождении у ратных камней одновременно периодически назначают препараты цитратов. Для снижения концентрации мочевых солей увеличивают прием жидкости до 2- 2,5 л.

Больным с уратными (рентгенонегативными) камнями при удовлетворительной функции почек и уродинамике, отсутствии острого пиелонефрита назначают так наз. растворители - препараты цитратов (магурлит, солуран и др.). Дозировка их индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от pH мочи (необходимо поддерживать pH в пределах 6,2-6,9). Курс лечения 1,5-2,5 мес. с последующим контрольным рентгенол, исследованием. В ряде случаев лечение дает положительный результат (рис. 7). При отсутствии эффекта повторные курсы лечения нецелесообразны.

Принципы лечения при цистиновых камнях такие же, как и при у ратных.

При фосфатных камнях и фосфатурии ограничивают в пище кальций (молочные продукты, картофель, яйца и др.), исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи и др.). Рекомендуют продукты, способствующие окислению мочи (мясо, рыба, жиры, растительные масла, сливочное масло и др.). Медикаментозное антибактериальное лечение направлено на подавление инфекции, ощелачивающей мочу; применяют средства, способствующие окислению мочи (глутаминовая к-та, метионин по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновая, борная, бензойная к-ты по 0,2 г 2-3 раза в день и др.). Прием жидкости до 1,5 л.

У больных с камнями смешанного и меняющегося хим. состава мочевых солей питание должно быть разнообразным, с ограничением продуктов, способствующих образованию солей.

Всем больным одновременно проводят лечение, направленное на восстановление уродинамики, ликвидацию уростаза, нормализацию крово-и лимфообращения в почках.

Для изгнания мелких камней почек и мочеточников применяют также ависан, олиметин, цистенал и др., физиотерапевтические процедуры, ЛФК и бальнеотерапию. Водную нагрузку, или так наз. водный удар, назначают 1-2 раза в неделю при удовлетворительной уродинамике: больные принимают спазмолитические препараты и 1,5 л слабого чая или теплой воды в течение 1-2 час. Лечение водной нагрузкой противопоказано при почечной колике, нарушении уродинамики, сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертонической болезни и др. При отсутствии эффекта производится катетеризация мочеточника (см. Катетеризация мочевых путей) обычно в сочетании с хромоцистоскопией.

Для снятия почечной колики применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, баралгин, атропин и др.), болеутоляющие средства (промедол и др.), при мочеточниковой колике производят новокаиновую блокаду семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин) по Лорин-Эпштей-ну (см. Новокаиновая блокада). Во время приступа почечной колики с целью устранения спазма мочеточника, прекращения боли и для отхождения камней применяют тепло в виде общих ванн при температуре воды 38-39° продолжительностью 10-20 мин., облучение поясничной области лампой соллюкс в течение 20-30 мин., парафиновые или озокеритовые аппликации при t° 48- 52° на поясничную область, грелки, индуктотермию (см.) или воздействие в течение 15-20 мин. дециметровыми волнами при такой интенсивности энергии, когда у больного возникает ощущение умеренного тепла (см. Микроволновая терапия). В межприступный период (наиболее эффективно сразу же после колики), если имеются условия для отхождения конкрементов (отсутствие острых выступов у камня, низкое расположение, размер до 10 мм, отсутствие выраженной дилатации мочеточника) , с целью усиления сокращения мочеточника, стимулирования отхождения камня по мочевым путям применяют воздействие синусоидальными модулированными токами (см. Импульсные токи) в сочетании с водной нагрузкой и теплом. Больной выпивает не менее 1/2 л жидкости, через 30-40 мин. в течение 20 мин. проводят индуктотермия) или воздействие дециметровыми волнами на область почек и мочеточника. При этом больной должен ощущать умеренное тепло. Возможен и другой вариант: больной принимает теплую ванну, затем в течение 10- 15 мин. воздействуют синусоидальными модулированными токами. При локализации конкрементов в верхней и средней трети мочеточника электрод размером 4 X б ед помещают на область проекции лоханки, а второй - размером 8-12 X 12-15 см - над лобковым симфизом с соответствующей стороны. При локализации камня в нижних отделах мочеточника сначала в течение 5-8 мин. воздействуют синусоидальными модулированными токами, расположив электроды, как указано выше, а затем в течение такого же времени - поместив малый электрод над лобковым симфизом, а большой - на поясничную область.

Бальнеологическое лечение (см. Бальнеотерапия) проводят на курортах Трускавец, Железноводск, Березовский, Шкло, Джермук, Ессентуки и др. Основные показания к направлению больных на сан.-кур. лечение: мелкие камни, способные отойти самостоятельно и не нарушающие уродинамику, мочевые диатезы (уратурия, оксалатурия, фосфату-рия, Цистинурия); кроме того, сан.-кур. лечению подлежат больные после оперативного удаления камней или уретеролитоэкстракции (через 1 - 1,5 мес. при отсутствии острого пиелонефрита). Используют минеральные воды, оказывающие диуретический эффект, обладающие спазмолитическим и противовоспалительным действием, влияющие на pH мочи и снижающие ее вязкость. При уратных и оксалатных камнях или мочевых солях и кислой реакции мочи показаны воды Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Березовская, Нафтуся и др., способствующие уменьшению кислотности мочи. Больным с фосфатными камнями и фосфатурией при щелочной реакции мочи целесообразны воды Доломитный нарзан, Арзни, Марциальные воды, Нафтуся и др.

При П. б. широко применяют ЛФК, содействующую отхождению камня, улучшению мочевыделения, стимуляции обмена веществ. Физические упражнения, вызывая колебания внутрибрюшного давления, изменяют тонус гладких мышц мочеточника, стимулируют его перистальтику и способствуют отхождению камня. Показанием к назначению ЛФК является наличие в любом отделе мочеточника камня, полностью обту-рирующего его просвет, причем размеры камня не должны превышать 1 см, т. к. камни большего размера самостоятельно отойти не могут.

Противопоказание к ЛФК - обтурация мочеточника, сопровождающаяся повышением температуры тела и болями, почечная недостаточность, а также камни, расположенные в чашечке или лоханке. Основная форма ЛФК - гимнастика. Перед упражненияхми назначают мочегонные и спазмолитические средства, прием большого количества жидкости. Используют специальные упражнения для мышц брюшного пресса, наклоны, прогибания и повороты туловища, движения с резким изменением положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов; частую смену исходных положений (стоя, сидя, лежа на спине, на боку, на животе, упор стоя на коленях и др.). Эти упражнения чередуют с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Продолжительность занятия 30-45 мин. Кроме леч. гимнастики, рекомендуется на протяжении дня самостоятельно выполнять специальные упражнения, в утреннюю гиг. гимнастику включать 2-3 специальных упражнения, ходьбу, соскоки со ступенек лестницы и др.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и физиотерапии и остром нарушении оттока мочи может быть применена эндовезикальная уретеролитоэкстракция , для к-рой предложено несколько экстракторов - Джонсона, Дормиа, Паш-ковского, Цейсса (рис. 8) и др. Составными частями их являются катетер, проводник и захватывающее устройство (петля, корзина), в нек-рых из них имеются приспособления для управления экстрактором и фиксации камня в корзине.

Основными показаниями к уретеролитоэкстракции служат камни нижнего отдела мочеточника небольших размеров (до 0,8 см), отсутствие признаков периуретерита, сохранение удовлетворительного тонуса мочеточника.

Противопоказания к низведению камней мочеточника - острый пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, анурия, уросепсис, стриктура, воспалительные заболевания уретры и др. У мужчин уретеролитоэкстракцию следует применять крайне осторожно из-за возможности развития острого простатита, уретроррагии и других осложнений.

Уретеролитоэкстракцию производят в стационаре. Больной должен быть обследован полностью в связи с возможностью экстренной операции. Перед экстракцией камня больному назначают спазмолитические и обезболивающие средства (платифиллин, атропин, промедол и др.), производят рентгенографию мочевых путей. После применения различных методов обезболивания, включая наркоз, экстрактор вводят в мочеточник через цистоскоп таким образом, чтобы петля или корзинка его была проведена в закрытом виде выше камня. Затем раскрывают корзинку экстрактора и низводят его. При этом одновременно выполняют легкие вращательные движения, пытаясь захватить камень и извлечь его. В тех случаях, когда камень из мочеточника вывести невозможно, экстрактор оставляют в состоянии натяжения, к-рого достигают с помощью подвешивания груза до 200 а (через блок) на срок 1-4 сут. до отхождения камня. Одновременно применяют антибактериальные и спазмолитические препараты. После извлечения камня рекомендуются катетеризация мочеточника в течение 2-3 дней и противовоспалительное лечение.

Основные осложнения уретеролитоэкстракции могут быть технического, травматического и воспалительного характера (отрыв, «перелом» экстрактора, ущемление камня, обострение пиелонефрита, перфорация стенки мочеточника и др.). При невозможности экстракции камня применяют уретеролитотомию.

Оперативное лечение является основным методом удаления камней из почек и мочеточников. Доказана целесообразность раннего удаления камней, размеры к-рых не позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение, особенно при камнях единственной почки. Абсолютным показанием к оперативному лечению П. б. являются обтурирующие камни, калькулезная анурия, частые постоянные боли, выраженная гематурия, частые приступы почечной колики, пионефроз и гнойный паранефрит. Показания к плановым операциям строго индивидуальны у больных с сопутствующими заболеваниями и в старческом возрасте. Благодаря развитию анестезиологии, нефрологии, возможности применения гемодиализа (см.), совершенствованию техники операций (гипотермия почки, временная окклюзия почечной артерии, экстракорпоральная хирургия и др.) расширяются показания к оперативному лечению больных с коралловидными камнями.

Противопоказанием к оперативному лечению служат камни чашечек, паренхимы почки без существенных клин, проявлений.

Предоперационная подготовка зависит от состояния больного, течения П. б., наличия осложнений (пиелонефрит, почечная недостаточность и др.) и сопутствующих заболеваний.

У больных с хрон, пиелонефритом в стадии обострения, особенно при щелочной реакции мочи, предоперационная подготовка включает антибактериальную терапию.

При хрон, почечной недостаточности применяют противоазотеми-ческую и дезинтоксикационную терапию (внутривенно р-ры глюкозы, электролиты, плазмозаменители, анаболические гормоны, сердечнососудистые средства, витамины и др.). В отдельных случаях, особенно при коралловидных двусторонних камнях и хрон, почечной недостаточности, возможно применение гемодиализа.

При остром обтурационном гнойном пиелонефрите экстренно производят катетеризацию мочеточника, а при невозможности выполнения ее показана экстренная операция. Поскольку у этих больных может развиться бактериемический шок, им в предоперационном периоде проводят комплекс противошоковых мероприятий, включая введение кортикостероидов, плазмозаменителей, сердечно-сосудистых средств, витаминов и ДР-

Больных сахарным диабетом перед операцией переводят на простой инсулин (вместо препаратов инсулина пролонгированного действия и таблетированные противодиабетиче-ских средств).

Обезболивание - интубационный наркоз с миорелаксантами или перидуральная анестезия; другие виды обезболивания применяют редко.

Оперативные доступы - обычно внебрюшинные поясничные по Федорову и Бергманну (см. Люмботомия). При необходимости операции на мочеточнике можно использовать разрез Израэля или параректальный Внебрюшинный разрез; при камнях нижней его трети - разрез по Пирогову и др. Одиночные камни мочеточников можно удалять через межмышечные доступы. Существуют и более редкие оперативные доступы - трансперитонеальная пиелоли-тотомия или уретеролитотомия и др.

При П. б. выполняют следующие виды операций: пиелолитотомию, пиелокаликолитотомию, нефролитотомию, каликотомию, резекцию почки, нефростомию (см.) и нефрэктомию (см.). Применяют различные виды пиелолитотомии (рис. 9). Наиболее широко используется задняя продольная или поперечная пиелолитотомия, при небольших лоханках этот разрез выполняется субкортикально. Нижнюю пиелолитотомию рекомендуют при внутрипочечных лоханках, верхнепоперечную пиелолитотомию применяют редко. Передняя пиелолитотомия показана преимущественно при аномалиях формы и положения почек. После удаления камня большинство урологов считает целесообразным ушивать наглухо разрез лоханки кетгутом.

Наряду с пиелотомией при множественных камнях чашечек и коралловидных камнях выполняют дополнительно нефротомию. Камень нащупывают иглой и по ней производят нефротомию, на разрез почки накладывают П-образные кетгутовые швы. Операцию чаще заканчивают нефростомией.

Резекцию почки применяют гл. обр. при гидрокаликсах, заполненных фиксированными одиночными или множественными камнями, суженных шейках чашечек с явлениями сегментарного нефросклероза. С этой целью используют плоскостную и клиновидную резекцию почки. Операцию нередко заканчивают дренированием почки.

Нефростомия при П. б. для временного дренирования почки показана при операциях, сопровождающихся почечным форникальным кровотечением, при отсутствии уверенности удаления всех камней (множественные, коралловидные) из почки, гнойном воспалении, нарушении оттока мочи из почки и др. При остром каль-кулезном апостематозном нефрите, карбункуле почки дополнительно проводится декапсуляции ее, рассечение карбункула и широкое дренирование околопочечной клетчатки.

Сроки удаления нефростомической трубки зависят от послеоперационного течения болезни, восстановления нормального пассажа мочи, отхождения или удаления мелких конкрементов, солей и продуктов воспаления. По мнению А. Я. Пытеля, И. П. Погорелко, средние сроки сохранения нефростомы составляют 1-2 мес. Однако при тяжелых деструктивных изменениях в почке и мочеточнике, отсутствии возможности выполнить повторные операции нефростома может оставаться и на более длительный срок.

Нефрэктомия, несмотря на тенденцию осуществлять органосохраняющие операции при П. б., применяется нередко (10-15% и даже более среди всех операций у больных П. б.). Основными показаниями к ней служат калькулезный пионефроз, нефункционирующая почка при наличии нефросклероза, карбункул почки с обширной деструкцией ее паренхимы, профузные кровотечения и др. В случае развития тяжелого склерозирующего паранефрита целесообразно применять суб-капсулярную нефрэктомии).

Послеоперационный период при П. б. имеет прямую связь с этиологией, патогенезом заболевания и характером оперативного вмешательства. Антибактериальное лечение проводится в зависимости от результатов бактериол, исследований, чувствительности микробов к антибиотикам и химиопрепаратам. Питание, медикаментозное лечение проводят в зависимости от нарушений обменных процессов в организме, функции почек, хим. состава мочевых камней, pH мочи и др.; при почечной недостаточности применяют противоазоте-мическое лечение, дезинтоксикационные средства и анаболиты (5-20% р-р глюкозы, ретаболил, гемодез, витамины группы В и С), при явлениях ацидоза - щелочи (4% р-р гидрокарбоната натрия и др.).

После операции показана ранняя активизация больных и ЛФК, что улучшает уродинамику, устраняет парез кишечника, предупреждает развитие пневмонии и др.

Лоханку почки через нефростому периодически промывают антисептическими р-рами. После удаления множественных фосфатных и коралловидных камней некоторые урологи рекомендуют длительное орошение лоханки антисептическими р-рами (фурацилин 1: 5000), а с 10-12-го дня дополнительно назначают препараты, способствующие растворению фосфатных солей и уменьшению вязкости мочи (трилон-Б, химотрипсин и др.). Орошение проводят по двухканальному дренажу или специально установленному тонкому катетеру.

Прогноз при своевременном консервативном и оперативном лечении П. б. относительно благоприятный. Он хуже при коралловидных, множественных и двусторонних фосфатных камнях. Отрицательно сказывается на течении П. б. нарушение уродинамики и уростаз, стойкая щелочная реакция мочи.

Послеоперационная летальность составляет в среднем 1-2,5%. Основные ее причины - терминальная стадия почечной недостаточности, уремия, уросепсис, тромбоэмболические и другие осложнения.

Рецидивы камней при П. б. могут быть истинными и ложными, последние чаще бывают после удаления множественных и коралловидных камней. Истинные рецидивы камней наблюдаются в 3-5% случаев при асептических камнях, в 10-12% - при инфицированных, 20-46% - при коралловидных, множественных и двусторонних камнях.

Профилактика зависит от особенностей этиологии, патогенеза П. б. и является индивидуальной. Профилактические мероприятия проводятся с учетом нарушений тех обменных процессов, при к-рых возникает камнеобразование. При назначении диеты и медикаментозного лечения следует учитывать pH мочи (поддерживать в пределах 6,2-6,9). При повышенных концентрациях мочевых солей, солевых диатезах необходимо увеличивать прием жидкости до 2- 2,5 л. Больные должны состоять на диспансерном учете, основными задачами к-рого является наблюдение, противорецидивное лечение, трудовые рекомендации, отбор больных на сан.-кур. лечение и своевременная их госпитализация.

Почечнокаменная болезнь у детей

Почечнокаменная болезнь у детей составляет 15-48% от числа всех заболеваний мочеполовых органов, а в эндемических очагах - 55- 76%. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается П. б. с двусторонним поражением, коралловидные и множественные камни.

В этиологии П. б. наряду с обменными нарушениями в организме важную роль играют аномалии и пороки развития мочеполовой системы, дисплазии, диспропорциональное развитие различных частей и органов, создающее условия для уростаза. Среди приобретенных факторов развития П. б. имеют значение воспалительные заболевания мочевых путей. Они способствуют развитию процессов литогенеза или явлений уростаза. У детей чаще встречаются камни из солей щавелевой к-ты, реже фосфорной и смешанные.

В старшем возрасте течение болезни у детей обычно не отличается от ее течения у взрослых, но лейкоцитурия, гематурия наблюдаются чаще и могут быть единственным проявлением болезни, при этом преобладает микрогематурия. Болевой симптом встречается реже, он может проявляться в виде почечной колики или носить характер тупых болей. Боли локализуются в области пупка или распространяются по всему животу, часто сопровождаются расстройствами функции жел.-киш. тракта. При осмотре ребенка можно выявить сколиоз, ригидность мышц брюшной стенки на стороне камня.

П. б. у детей обычно сочетается с пиелонефритом, течение к-рого бывает, как правило, хроническим. Сочетание П. б. и гидронефроза наблюдается редко.

Самым частым осложнением П. б. является почечная недостаточность, развивающаяся более чем у V3 детей, гл. обр. при двустороннем поражении. Хрон, почечная недостаточность начинает формироваться в раннем детском возрасте, достигая максимума проявлений к 7 годам. Значительно реже встречаются такие осложнения, как пионефроз, паранефрит, калькулезная анурия.

В диагностике П. б. у детей основное место принадлежит рентгенол, методам. У детей, особенно в раннем возрасте, экскреторная урография является самым доступным и информативным, а порой и единственным методом исследования. При резко сниженной или отсутствующей функции почек можно использовать восходящую уретеропиелографию.

Дифференциальный диагноз проводят с опухолью Вильмса (см. Вильмса опухоль), в случаях острой обтурации конкрементом - с острым аппендицитом (см. Аппендицит), острой непроходимостью кишечника (см.), перитонитом (см.).

Лечение П. б. у детей преимущественно оперативное. Консервативное лечение допустимо при хорошем функциональном и морфологическом состоянии почек, при небольшом по разхмеру камне и возможности его самостоятельного отхождения. Возрастные анатомо-физиологические и иммунобиологические особенности организма детей первых лет жизни характеризуются чрезвычайной активностью фибробластической реакции ткани почек на воспалительный процесс (пиелонефрит), к-рая в короткий срок приводит к развитию нефросклероза. Поэтому оперативное лечение должно быть максимально ранним независимо от возраста и степени патол, изменений в почках. При выборе вида операции нужно учитывать общее состояние, локализацию, количество и размеры конкрементов, сочетание их с пороками развития мочевых путей, функциональное состояние почек, активность пиелонефрита, стадию хрон, почечной недостаточности. Наряду с удалением конкрементов, по возможности, устраняют причины уростаза, т. е. производят и реконструктивную операцию. При двустороннем процессе оперативное вмешательство вначале осуществляют на стороне лучше функционирующей почки, при одинаковых изменениях - на стороне с более выраженным болевым синдромом. Тяжелое состояние, обусловленное острой обструкцией мочевых путей, является показанием к двухэтапному лечению: по экстренным показаниям производят нефростомия), затем в плановом порядке осуществляют восстановление проходимости мочевых путей. Множественные и коралловидные камни удаляют путем нефролитотомии, при этом лоханку рассекают в поперечном направлении вдали от лоханочно-мочеточникового сегмента. Нефрэктомия) производят только в случаях значительной деструкции почки. В пред- и послеоперационном периодах уделяется внимание коррекции обменных нарушений, лечению пиелонефрита.

Рецидивы П. б. у детей возникают в 11% случаев.

Библиография: Благодаров В. Н, Изменение почек при мочекаменной болезни по данным электронной микроскопии, Врач, дело, № 8, с. 52, 1976; Болезни почек, под ред. Г. Маждракова и Н. Попова, пер. с болг., с. 709, София, 1980; Вайнберг 3. С. Камни почек, М., 1971, библиогр.; Джавад-Заде М. Д. Камни мочеточников, М., 1961, библиогр.; Мурванидзе Д. Д. и Гуджабидзе Д. Б. Почечнокаменная болезнь у детей, М., 1973, библиогр.; Новиков И. Ф. Камни мочеточников, Л., 1974, библиогр.; Олефиренко В. Т. Водо-теплоле-чение, М., 1978; Ормантаев К. С. и Чичасова О. Я. Мочекаменная болезнь у детей, Алма-Ата, 1975, библиогр.; Основы нефрологии, под ред. E. М. Тареева, т. 2, с. 672, 841, М., 1972; Паливода Н. И. Коралловидные камни почек, Минск, 1973; По-горелко И. П. Мочекаменная болезнь, Ташкент, 1960, библиогр; П у-латов А. Т. и КуркинА. В. Нефролитиаз и пиелонефрит у детей, Душанбе, 1977, библиогр.; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966, библиогр.; T а р асов Н. И. Эндемический уролитиаз в аридной зоне, Ашхабад, 1978; T и к т и н-с к и й О. JI. Почечная форма, первичного гиперпаратиреоидизма, Л., 1972; он же, Уролитиаз, Л., 1980; Ц а р ф и с П. Г. и Данилов Ю. Е. Основные принципы лечения больных на курортах СССР, М., 1975; Ясногородский В. Г. и Певзнер П. Н. Применение синусоидальных модулированных токов и индуктотермии для изгнания камней мочеточников, в кн.: Актуальные вопр. клин, курортол. и физиотер., под ред. Ю. Е. Данилова, с. 233, М., 1971; В о n d e r H. a. o. Diagnostic and therapeutic aids in urology, Springfield, 1974; Calcium, phosphate and magnesium metabolism, ed. by B. E. C. Nordin, Edinburgh a. o., 1976; Сое Г. L. Nephrolithiasis, pathogenesis and treatment, Chicago - L., 1978; D e u t i- c k e P. Die Rontgenuntersuchung der Niere und des Harnleiters in der urologi-schen Diagnostik, Miinchen - Grafelfing, 1974; Handbuch der medizinischen Radio-logie, hrsg. v. O. Olsson, Bd 13, T. 1, B. u. a., 1973; Heptinstall R. H. Pathology of the kidney, v. 2, Boston, 1974; Klinische Urologie, hrsg. v. С. E. Aiken u. W. Staehler, Stuttgart, 1973; Kneise O. u. Schober K. L. Die Rontgenuntersuchung der Harnorgane, Lpz., 1963; Pollack H. M. Radiologic examination of the urinary tract, Hagerstown, 1971; P у rah L. N. Renal calculus, В. a. o., 1979; T e i c li ma n n W. Untersuchungen von Harn und Konkrementen, B., 1975; Treatment of urinary lithiasis, ed. by A. J. Butt, Springfield, 1960.

В. С. Рябинский, И. С. Колпаков; В. П. Илларионов (леч. физ.), П. Н. Певзнер, В. Г. Ясноградекий (физиотер.), В. М. Перельман (рент.), Н. К. Пермяков (пат. ан.), А. Т. Пулатов (дет. хир.), Г. А. Зубовский (сцинтиграммы - цветн, рис. 1 - 6).

По статистическим данным, все чаще среди пациентов диагностируется почечнокаменная болезнь. При недуге в почках пациентов появляются камни, разрастающиеся из мелких соляных кристаллов. В последние 10 лет в большинстве случаев недуг выявляется у молодого поколения, хотя ранее нефролитиаз почек считался болезнью пожилых людей. Заболевание тяжело переносится пациентами из-за появления неприятных симптомов, а некоторые камни разрастаются до 15 сантиметров и больше, из-за чего больному нужна неотложная помощь врача. В более чем 60% случаев диагноз ставится мужчинам в возрасте до 50 лет. Из-за чего появляется заболевание? Как оно проявляется и как его лечить?

Общие сведения о недуге

С годами молодым людям все чаще ставят диагноз почечнокаменного недуга. При этом размеры камней варьируются от 1 миллиметра до 15 сантиметров. Примерно в 75−80% случаев выявляют нефролитиаз левой почки или правой, реже недуг поражает обе части. При поражении всей чашечно-лоханочной системы диагностируют коралловидные почечные камни. У здорового человека соляные массы выходят из организма вместе с уриной. Но под воздействием определенных причин процесс нарушается, а урина имеет высокий уровень концентрации, вследствие чего соляные массы скапливаются и соединяются с отмершими элементами эпителия, микроорганизмами и кровяными лейкоцитами. Через время соединения превращаются в кристаллы, и у пациента выявляют конкременты.

Классификация конкрементов

В каком виде могут быть представлены конкременты в почках? Из чего они состоят? Процесс формирования конкрементов может длиться годами, а пациент в этот момент ни о чем не догадывается, потому что вначале симптомы не проявляются. Спустя время больного иногда тревожат болевые ощущения в зоне поясницы. При обследовании у человека обнаруживаются почечные конкременты, которые проявляются в разном виде . В зависимости от химического состава, различают такие образования:

• Оксалатного типа, которые чаще всего обнаруживают у пациентов. Они появляются при соединении кальция и щавелевых кислот. Камни формируются у людей, которые употребляют много кофе, шоколадных изделий и продуктов, в составе которых имеется витамин С. Из-за острой формы образований у пациента появляются внутренние кровотечения.
• Уратные, появляющиеся из-за переизбытка в организме солей мочевых кислот. Уратный нефролитиаз занимает второе место по распространенности у пациентов.
• Фосфатного типа, которые формируются при излишке соли фосфорной кислоты, которая скапливается при употреблении большого количества молочно-растительных продуктов. За счет гладкой структуры они не ранят внутренние органы, однако камни формируются быстрыми темпами.
• Цистинового вида, встречающиеся при нарушенных обменных процессов у человека.
• Струвитные, которые диагностируются при наличии в организме вредоносных микроорганизмов, расщепляющих мочевину.
• Карбонатного типа, появляющиеся при переизбытке солей угольных кислот.

Форма и место локализации

От формы и места локализации камней зависит развитие и исход болезни.

В зависимости от формы, распространены такие виды камней: круглые, коралловидные, плоские, граненные. В зависимости от места локализации бывает конкремент левой почки, правой и двухсторонний. Наиболее опасным считается последний вид, потому что он приводит к почечной недостаточности, что вызывает осложнения, а в некоторых случаях наступает летальный исход. Правосторонний или левосторонний нефролитиаз менее опасны для пациента, так как формируются камни, имеющие гладкую структуру, поэтому человеку можно спасти органы. При двухстороннем недуге коралловидные образования блокируют работу почек.

Какие причины развития недуга?

Несмотря на широкое распространение недуга, причины формирования камней не изучены до конца, однако выделяют факторы, способствующие появлению конкрементов. Во-первых, все зависит от того, как питается человек. Недуг развивается у людей, в рационе которых много жирной пищи, продуктов животного происхождения. Во-вторых, нефролитиаз развивается из-за выделения небольшого количества урины за сутки. Это происходит в случае употребления недостаточного количества жидкости в день, а также при повышенном потоотделении.

В-третьих, почечный недуг появляется у пациентов с инфекционными болезнями, которые не были излечены вовремя. В-четвертых, признаки почечного нефролитиаза проявляются у пациентов, которые увлекаются диетами и быстро теряют вес. Также почечные камни формируются из-за неочищенной питьевой воды, наследственного фактора или малоподвижного образа жизни.

Симптомы и возможные осложнения

Острые боли внизу живота и в поясничной области являются симптомами почечнокаменной болезни.

Симптомы почечнокаменной болезни при небольших камнях начинают проявляться с острых болей, которые ощущаются в поясничной области, а иногда внизу живота и в паховой зоне. При этом у пациента наблюдается частое мочеиспускание, в некоторых случаях повышается температура и начинается рвота. В перерывах между появлением приступов у человека проявляются тупые болевые ощущения в пояснице, которые усиливаются, если человек долго ходил, ездил в транспорте или поднимал тяжелые предметы.

Если у больного сформировались большие конкременты, то их выявляют только во время рентгена или УЗИ, которые проводятся при других болезнях организма. Это объясняется тем, что образование больших камней не сопровождается никакими признаками, кроме тупой боли в пояснице. Если недуг не обнаружили вовремя, то у пациента развиваются осложнения нефролитиаза, которые нередко заканчиваются летальным исходом. Почечнокаменная болезнь может заканчиваться пиелонефритом, закупориванием мочевых каналов или печеночной недостаточностью.

Диагностические мероприятия

Чтобы поставить точный диагноз, врач проводит комплексную диагностику. Прежде всего, составляется анамнез больного и изучаются жалобы. У пациента спрашивают о количестве потребляемой жидкости за сутки, о питании, принятии препаратов и образе жизни. Далее пациенту назначают рентген или УЗИ, во время которых оценивают состояние органов. Экскреторная урография позволяет врачу определить структуру конкрементов, их местоположение. Но подобный способ исследования нельзя проводить на пациентах, у которых почечная колика.

При любом химическом обследовании нужно изучать состав применяемых веществ, чтобы не навредить больному. Кроме этого, пациенту назначают общие анализы мочи и крови. При почечном нефролитиазе проводится дифференцированная диагностика, чтобы исключить развитие острого аппендицита, холецистита, язвы, кишечной непроходимости, раковых образований, панкреатита и внематочной беременности.

Как лечат заболевание?

Медикаментозный лечебный способ

Спазмолитические препараты уменьшают болевые ощущения при заболевании.

Этот консервативный метод назначают пациентам, у которых выявлены небольшие конкременты. Камни маленького размера могут выходить из организма без хирургического вмешательства. Для уменьшения риска развития воспалительных процессов или инфекционного заражения, больным выписывают антибиотики. Чтобы снизить показатели боли, людям назначают спазмолитики (например, «Метацин», «Атропин»). С помощью цитратных препаратов («Блемарен», «Уроцит») растворяются уратные конкременты.

Почечнокаменная, или как её ещё называют, мочекаменная болезнь - это заболевание, связанное с образованием в почках, твёрдых образований, называемых камнями или конкрементами, что вызывает разнообразные патологические изменения почек и мочевых путей. Заболеванию подвержены люди всех возрастов, но особенно в период между 20 и 50 годами.

Причины образования камней в почках изучены недостаточно. Определенную роль играют нарушения обмена веществ: фосфорно-кальциевого, щавелевой кислоты, мочевой кислоты и др. Важными факторами образования мочевых камней являются инфекции и нарушения функции регулярной ликвидации вновь образовавшейся мочи из почек и мочевых путей. Расстройства фосфорно-кальциевого обмена бывают обусловлены некоторыми эндокринными заболеваниями, повреждением костей, избыточным поступлением в организм витамина D, длительным приемом щелочей и солей кальция, (например при неумеренном употреблении минеральной воды) т. е. избыточным выделением почками кальция и фосфора, при этом образуются камни называемые фосфатами.

Усиленное выделение солей щавелевой кислоты и образование камней из оксалата кальция обусловлены как избыточным образованием оксалатов в организме, так и избыточным поступлением с пищей щавелевой кислоты или веществ, формирующих оксалаты (например, прием больших доз аскорбиновой кислоты).

Образование уратов (камней состоящих из солей мочевой кислоты) наблюдаются при нарушении обмена мочевой кислоты (подагра), при заболеваниях, сопровождающихся распадом собственных белков, и при избыточном поступлении с пищей так называемых пуриновых оснований (содержащихся в основном в бобах, горохе, мясных продуктах). Уратные камни образуются при рН мочи ниже 5,5, а при рН выше 6,2 они растворяются.

Реже образуются камни другого химического состава. Часто мочевые камни имеют смешанный состав. Для образования конкрементов (камней) необходимы, кроме того, определенные условия - мочевая инфекция и\или задержка регулярной ликвидации мочи из почек. Инфекция и обструкция (закупорка) мочевых путей усугубляют патологические изменения и нарушают функции почек.

Течение заболевания.

Для неосложнённого течения заболевания характерно следующее. Тупая боль в поясничной области обычно усиливается при длительной ходьбе, во время тряской езды, после поднятия тяжестей, но чаще без определенных причин. Поскольку больной часто применяет грелку (после чего боль утихает), можно видеть "мраморную" пигментацию кожи в области над пораженной почкой. Повторные исследования мочи при почечнокаменной болезни всегда обнаруживают так называемую микрогематурию (присутствие небольшого количества крови в моче, выявляемого только при помощи лабораторного исследования), усиливающуюся после ходьбы и физических нагрузок.

Иногда болезнь протекает скрыто и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу или ее первые признаки появляются тогда, когда камень имеет уже большие размеры, а больной отмечает лишь тупые неопределенные боли в поясничной области. Чаще всего при небольшом камне заболевание проявляется приступами почечной колики, а в период между приступами тупыми болями, изменениями в моче, отхождением камней и песка. Учитывая важность данного осложнения на нём надо остановиться подробно.

Почечная колика.

Почечная колика является наиболее неприятным и болезненным осложнением почечнокаменной болезни. Наиболее частой причинами почечной колики бывает именно почечнокаменная болезнь, но могут быть и другие состояния, при которых нарушается нормальное прохождение мочи через верхние мочевые пути. Почечную колику, кроме того, могут вызвать закупорка мочеточника сгустком крови, опухолью, а также другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии картины почечной колики принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, то есть нарушением кровоснабжения последних, растяжению капсулы почки и обратному забросу мочи из мочевых путей обратно в полость почки, в так называемую лоханку почки.

Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на мотоцикле, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое.

Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, отдаёт в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило, в ней обнаруживают эритроциты, и небольшое количество белка, иногда - кусочки мочевых камней, соли, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, в таких случаях её можно спутать с острым аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом. Зачастую отличить эти состояния бывает нелегко, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, учащённым сердцебиением, он может быстро закончиться или продолжаться много часов.

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и боли, данных осмотра, а так же на основании изменений мочи, рентгенографии и других методов обследования.

Другие осложнения почечнокаменной болезни.

Часто осложняет течение почечнокаменной болезни гнойная инфекция, что приводит к возникновению так называемого калькулезного пиэлонефрита, то есть воспалительного заболевания почек сопровождающегося наличием в них камней. При нарушении оттока мочи это осложнение сопровождается повышением температуры тела, интоксикаций, то есть отравлением организма продуктами деятельности бактерий, лейкоцитозом (повышением количества лейкоцитов в крови) и другими изменениями со стороны крови. Пиурия (присутствие в моче гноя) - нередкий симптом заболевания, который наряду с бактериурией (наличием в моче бактерий) свидетельствует об инфицировании камня. Длительные и не снимаемые лекарственными средствами боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры и лейкоцитозом, могут служить показанием к госпитализации больного.

Другим грозным осложнением почечнокаменной болезни является анурия, то есть полное отсутствие возможности для прохождения мочи по мочевыводящим путям и соответственно, невозможность пациента помочиться. Она может быть результатом закупорки мочевых путей камнями с обеих сторон (или единственной почки), но нередко анурия развивается в результате нарушения проходимости мочеточников, вследствие бактериального процесса.

Диагностика.

Почечнокаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия (кровь в моче) и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных обследования. Рентгенологическое исследование - основной метод диагностики почечнокаменной болезни. Наиболее ценна внутривенная урография, особый вид рентгеновского исследования позволяющий оценить функцию почек, она позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, Проводится такое обследование следующим образом: внутривенно вводится рентгеноконтрастное вещество которое затем выводится почками и проходя мочевыводящие пути контрастирует их. Благодаря этому становятся видны на снимке, как сами мочевыводящие пути, так и заполняющие их образования и нарушения проходимости. Например, обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, возможно, только при проведении именно такого исследования.

Лечение.

Лечение почечнокаменной болезни направлено на устранение приступов почечной колики, удаление камней, лечение инфекции и предупреждение камнеобразования в дальнейшем. Решение этих задач требует специальных знаний и консультации уролога. Самостоятельно может отойти лишь гладкий камень диаметром менее 10 мм. Хирургическое удаление камней почек показано при сопутствующей инфекции, мучительных повторяющихся болях. Лечение почечнокаменной болезни и профилактика камнеобразования зависят от состава камней. Устранение инфекции и подкисление мочи - основные мероприятия по профилактике рецидивов образования фосфатов. Диета должна быть богатой белками, содержать животные жиры. Можно назначать аскорбиновую кислоту по 3-4 г в сутки или метионин по 3-4 г в сутки.

Профилактика образования оксалатов заключается в соблюдении диеты, исключающей продукты, богатые щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). При фосфатурии и оксалатурии (присутствии данных солей в моче) целесообразно применять препараты магния (окись магния по 0,15 г 3 раза в день). Уратные камни удается растворять, применяя диету и средства, подщелачивающие мочу, и препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты. Диета при уратах исключает продукты, богатые пуриновыми соединениями (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Пища должна быть преимущественно растительной. Применяется так же аллопуринол - препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты. Кроме того, эффективно применение программы электромагнитной полевой терапии «Почечнокаменная болезнь». В профилактике любого камнеобразования важно, чтобы моча была малоконцентрированной. С этой целью больной должен много пить жидкости.

При приступе почечной колики показана экстренная помощь. Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37-39° С), спазмолитических и обезболивающих средств, таких как, например баралгин или подкожные инъекции раствора атропина. Хорошей альтернативой лекарственным препаратам может служить применение электромагнитной полевой терапии, в данной ситуации, например, могут быть показаны такие программы как «Почечная колика», «Антиболь» и «Спазмолитический эффект».

При затянувшемся приступе иногда применяется новокаиновая блокада. В случае невозможности купирования приступа в домашних условиях показана госпитализация.

Диагноз "почечнокаменная болезнь" устанавливается после жалоб на приступы постоянной тупой боли в районе поясницы. Но главный показатель для врача - результаты пиелографии, ультразвукового исследования, рентгенографии, анализа мочи, который выявляет наличие в ней эритроцитов.

Это связано с тем, что почечнокаменная болезнь имеет ряд признаков, схожих с симптомами других заболеваний, которые необходимо исключить. Так ее нужно своевременно отличить от пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза и даже от остеохондроза в поясничном отделе позвоночника.

Тупые боли в районе почек могут продолжаться и между приступами, усиливаться после переохлаждения или физической работы. Клиническое проявление заболевания многовариантно: оно может протекать абсолютно скрытно, а может и сопровождаться невыносимой коликой.

Почечнокаменная болезнь заключается в том, что в и в тех отделах мочевыводящих путей, которые находятся вверху, откладываются конкременты. Камни, которые часто встречаются, - ураты, фосфаты и оксалаты. Бывают и комбинированные отложения.

Ураты образуются при избытке в пище пуриновых соединений. Для них благоприятна кислая среда.

Для образования фосфатов нужна только щелочная среда, когда питание богато овощами и фруктами.

При злоупотреблении сульфаниламидными препаратами, особенно если реакция мочи кислая, возникают камни с таким же названием.

Опыт народной медицины позволяет проводить лечение почечнокаменной болезни, не прибегая к химическим лекарствам и оперативному вмешательству. Вот наиболее распространенные и эффективные средства.

1. Семена дыни. Сто грамм сырья нужно залить литром воды и не варить, а просто настоять ночь и выпить стакан жидкости за весь день, разделяя его на три приема до еды.

2. Залить 200 г мелко порезанного лука белым вином (0,5 л), две недели настоять в комнате. Жидкость отфильтровать и пить три недели по столовой ложе после еды. После недели-двух перерыва повторять курс до четырех раз.

3. Принимать по рюмочке трижды в день свежий сок, выжатый из луковицы. Этот рецепт противопоказан тем, кто болеет гастритом с повышенной секрецией или язву желудка в стадии обострения.

4. Так как молоко, оказывающее щелочное воздействие, нежелательно употреблять, полезно принимать за день два стакана сыворотки.

5. Стараться летом не пропускать арбузный сезон, есть их побольше.

6. Принимать перед едой по одному грамму порошка из семян моркови.

7. Во время принимать по рюмочке в день настойки из чеснока. Готовится она из горсти нарезанного чеснока, залитого водкой. Настаивать его надо 9 дней под прямыми лучами солнца. Не забывать встряхивать жидкость перед тем, как ее пить.

Лечение не может быть успешным без соблюдения диеты.Необходимо ограничивать специи, соль, острые блюда. Пища должна быть витаминизированной, разнообразной.

Если в осадке мочи преобладают ураты, из питания следует исключить продукты, содержащие пуриновые соединения: бульоны из мяса, почки, мозги, печень. В рационе должны преобладать свежие фрукты и овощи.

Фосфорно-кальциевые камни растворяются при подкислении среды организма рыбными, мясными, мучными продуктами, яйцами, творогом и растительным маслом. А употребление фруктов, овощей и молока, наоборот, следует ограничить.

При наличии недопустимы следующие продукты: щавель, кофе, ревень, чай, шпинат. Стоит поменьше есть картофеля и помидоров. Растворению этого вида камней способствует лимонная кислота в натуральном виде.

Почечнокаменная болезнь будет побеждена за полгода-год при условии комплексного подхода к лечению, включающего применение лекарственных трав и соблюдение диеты.

МКБ – это одно из наиболее распространённых заболеваний урологического профиля. Им страдает около 40 % больных, наблюдающихся у уролога. При этом 4 % приходится на долю работоспособного населения. Почечнокаменная болезнь может долгие годы не давать о себе знать и протекать бессимптомно. Заболевание иногда обнаруживается совершенно случайно при проведении ультразвукового или рентгенологического исследования. В нашей статье мы рассмотрим особенности этого заболевания, причины, вызывающие его, симптомы болезни, лечение, а также профилактические методы.

Причины

Почечные отложения могут образовываться в разном возрасте

Почечные отложения могут образовываться в разном возрасте. 70-75 % случаев заболевания приходится на долю пациентов в возрасте 20-40 лет. Причём мужчины болеют чаще. Камни обычно откладываются в правой почке, реже в левой, и только в 10% случаев они появляются в двух почках сразу.

Половина случаев – это единичные камни. Но иногда их бывает сотня и более. Размер конкремента может быть от песчинки и доходить до 12 см и веса в 2 кг. Самые крупные – коралловидные образования.

Почечнокаменная болезнь может возникать по причинам, которые можно условно разделить на две группы:

Климат, образ жизни больного, пища и вода относятся к группе внешних факторов.

К внутренним факторам можно отнести строение мочевыводящих путей, различные перенесённые травмы, нарушения метаболизма, гормональный сбой, нехватку витаминов, длительный лежачий образ жизни.

Причины возникновения мочекаменной болезни следующие:

• Оказывается, что даже место проживания имеет немалое значение для развития МКБ. Так, люди, живущие в Заполярье и на юге, больше подвержены этому заболеванию. Всё дело в концентрации витамина D, участвующего в фосфорно-калиевом метаболизме. Его много в желтке, масле сливочном и печени. Он вырабатывается организмом под влиянием солнечных лучей. Избыток или недостаток солнца может привести к его нехватке или переизбытку, что может спровоцировать болезнь.
• Климат. В постоянном жарком климате организм теряет много жидкости, из-за чего моча перенасыщена солями, которые могут откладываться в почках.
• Регулярное употребление жёсткой питьевой воды также может спровоцировать отложение солей кальция в этом органе.
• Режим питания. Сухомятка, нерегулярный приём пищи, однообразная еда повышают концентрацию солей в организме. Избыток мясной и жирной пищи повышает количество мочевой кислоты, что способствует отложению уратов. Молочная и растительная пища способствуют формированию фосфатов, поскольку вызывают накопление в организме фосфорнокислых щелочных солей. Острые блюда, маринады, пряности, соления приводят к образованию оксалатов.
• Расстройства ЦНС вызывают нарушения метаболизма, что приводит к изменению водно-солевого баланса.
• Эндокринные нарушения особенно в работе околощитовидных желёз способствуют попаданию в мочу солей фосфорнокислого кальция. Сбои в работе надпочечников вызывают накопление азотистых веществ. Также существенное значение имеет нарушение функции потовых желёз.
• Нехватка коллоидов в моче приводит к выпадению солей в осадок.
• Иногда формированию камней способствуют болезни желудка, печени и кишечника.
• Малоподвижный образ жизни, например, длительное пребывание в постели по причине тяжёлой травмы.
• Также важен кислотно-щелочной уровень мочи.

Виды камней

Почечнокаменная болезнь сопровождается формированием многих видов конкрементов

Почечнокаменная болезнь сопровождается формированием следующих видов конкрементов:

• оксалаты;
• фосфаты;
• ураты;
• белковые камни;
• цистиновые;
• карбонатные;
• холестериновые;
• смешанные.

Фосфаты – мягкие беловатые или сероватые образования с шероховатой или гладкой поверхностью. Образуются в щелочной моче и состоят из солей кальция фосфорнокислого. Эти конкременты очень быстро увеличиваются в размерах. Моча таких больных белого цвета.

Оксалаты – это отложения тёмно-коричневого или серого цвета с неровной поверхностью и шипами. Растут они очень медленно и формируются из солей щавелевой кислоты в нейтральной или кислой моче.

Ураты – плотные мелкие отложения красноватого или желтоватого цвета с гладкой поверхностью. Они формируются из кристаллов мочевой кислоты в нейтральной или кислой моче.

Реже в почках можно найти цистиновые, белковые, карбонатные или холестериновые образования. Чаще формируются смешанные камни, которые в разрезе имеют слоистую структуру, поскольку состоят из различных солей.

Симптомы

Главный симптом, которым проявляется почечнокаменная болезнь,– это почечная колика

Главный симптом, которым проявляется почечнокаменная болезнь,– это почечная колика. При этом у человека возникает сильная резкая боль в пояснице, которая может отдавать в пах. Иногда боль сопровождается рвотой и потерей сознания. При этом в моче может обнаруживаться кровь, а во время мочеиспускания могут выходить соли и мелкие камни.

Как правило, почечные колики начинаются тогда, когда конкремент закрывает просвет мочеточника или выход из лоханки. Толчок к коликам может дать травма, физическое напряжение и тряская езда.

Важно: почечные колики при МКБ наблюдаются у 90 % больных.

Почечные колики могут закончиться через три часа, если отложение имеет небольшие размеры и округлую форму. В этом случае почечное образование спускается и выходит в мочевой пузырь. Но если из-за размеров и формы конкремента он не может пройти по мочевыделительным путям, то приступ может продолжаться долго. При этом камень будет раздражать ткани органа, и вызывать в них воспаление. В итоге может развиваться гнойный процесс и нарушение оттока мочи.

Почечнокаменная болезнь – сопутствующие симптомы:

• повышение температуры;
• лейкоцитоз;
• симптомы общей интоксикации;
• повышение СОЭ;
• сдвиг влево лейкоцитарной формулы;
• кровь и гной в моче.

Нередко ещё одним симптомом заболевания может быть пигментация кожи в районе поражённой почки. При этом кожные покровы напоминают «мраморные». Болевые ощущения при разных видах камней могут немного отличаться:

Обычно сильное беспокойство и боли причиняют мелкие конкременты, поскольку из-за небольших размеров они подвижны и легко травмируют ткани органа и мочевыводящих путей. Именно такие образования могут перекрывать выход из лоханки. Однако острые сильные боли при этом виде камней длятся недолго.

Крупные конкременты малоподвижны, поэтому не перекрывают мочевые протоки.

Коралловидные образования значительного размера причиняют тупую боль, переходящую в почечную колику.

Отложения с острыми краями шиловидной формы значительно травмируют ткани и вызывают сильнейшие почечные колики.

Диагностика

Диагностируется почечнокаменная болезнь по наличию камней в мочевыводящих путях

Диагностируется почечнокаменная болезнь по наличию камней в мочевыводящих путях, а также на основании оценки характера и степени нарушений метаболизма и при выявлении сопутствующих осложнений. Точно поставить диагноз и выбрать подходящее лечение помогают следующие диагностические методики:

Ультразвуковое исследование помогает определить локализацию конкрементов в органе, уточнить их размеры, состояние тканей почки. Также это исследование помогает выявить иные новообразования органа – кисты и опухоли.

Поскольку камни хорошо поглощают рентгеновские лучи, для их обнаружения подходит и рентгеновское исследование. Наличие камня можно установить на основании обзорного снимка, где хорошо видны карбонаты, оксалаты и фосфаты. Но такой метод не подходит для обнаружения уратов, поскольку они не видны на снимке. Данная методика не подходит для диагностики МКБ у тучных людей.

Для диагностики цистиновых, холестериновых и белковых камней прибегают к более точным методикам исследования, а именно ретроградной пиелоуретерографии и экскреторной урографии.

Иногда для постановки диагноза используют радиоизотопные методики исследования и эхографию.

Для выявления формы и разновидности почечного образования нужно знать состав камня. Для этого нужно исследовать сыворотку крови и мочу. По наличию тех или иных мочевых кристаллов судят о составе конкремента.

Осложнения

Осложнения почечнокаменной болезни чаще всего проявляются в виде пиелонефрита – воспаления почек

Осложнения почечнокаменной болезни чаще всего проявляются в виде пиелонефрита – воспаления почек. Особенно опасен гнойный пиелонефрит. Иногда случается закупорка протока мочевыводящих путей. Как правило, такая ситуация требует срочного оперативного вмешательства и как минимум установки катетера для оттока мочи из лоханки, мочеточника или мочевого пузыря.

Также могут возникнуть следующие осложнения этого заболевания:

• Калькулёзный пионефроз. В этом случае в ткани почек возникают гнойные полости.
• Почечная недостаточность в острой форме.
• Калькулёзный паранефрит. При таком осложнении гной скапливается в клетчатке около почки.

Лечение

Открытая операция применяется тогда, когда другие методы лечения не подходят или не дали должного результата

На сегодняшний день для лечения почечнокаменной болезни используются следующие мероприятия:

Хирургическое вмешательство. Открытая операция применяется тогда, когда другие методы лечения не подходят или не дали должного результата.

Консервативное лечение и терапия. Обычно используются препараты и лекарственные растения для улучшения кровообращения в этом органе, расслабления мышц и оказания мочегонного действия.

Дистанционная литотрипсия (ударно-волновая). Суть метода заключается в разрушении образования направленной сфокусированной ударной волной. Для этого используется специальный прибор литотриптор.

Звуковая стимуляция. Обычно применяется ультразвуковая стимуляция почечной, мышечной и нервной ткани органа. Метод подходит при непродолжительном пребывании конкремента в почке.

Чрескожная и контактная литотрипсия. Этот метод разрушения и выведения камней подразумевает использовать ударно-волновой или лазерной энергии. Но процедура выполняется не дистанционно, а при непосредственном контакте с новообразованием.

Поскольку почечнокаменная болезнь, лечение которой мы описали выше, может давать рецидивы, очень важно после успешного лечения применять профилактические меры и придерживаться определённой диеты.

Профилактика

Различные медикаментозные средства и народные рецепты помогут избежать рецидива заболевания

Для профилактики почечнокаменной болезни (нефролитиаза) очень важно наладить отток мочи. Для этого нужно вылечить мочевыводящую систему. Помимо этого могут использоваться следующие профилактические средства:

• Различные медикаментозные средства и народные рецепты помогут избежать рецидива заболевания.
• Для поддержания организма полезна витаминотерапия. Однако не все витамины одинаково полезны для почек. Так, витамины А и D принесут только пользу, а вот витамин группы С опасен при наследственной предрасположенности к этому заболеванию.
• Важна достаточная двигательная активность.
• Диета подбирается исключительно врачом с учётом состава конкремента. При разных видах камней показана разная диета. Общей рекомендацией при всех видах камней может быть только полный отказ от нефротоксичных продуктов и суррогатного алкоголя.