Гематома после аппендицита. Осложнения острого аппендицита

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г .

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ»

(для студентов)

ТЕМА : ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ : Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние

осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных

форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях.

Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием, с которым приходиться повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Аппендэктомия составляет 80% от экстренных оперативных вмешательств, но в последнее десятилетие отмечается уменьшение данной патологии. Смертность составляет от 1,5 до 3,0%.

Исторические вехи

Аппендикс известен как анатомическая единица с XVIстолетия, когда анатом и хирургBerangarioиз Болоньи описал его под названием придатка слепой кишки.

Топографо-анатомические особенности

Согласно мнению D.Gerota(1929) , топографические возможности расположения слепой кишки и червеобразного отростка могут быть синтезированы в четыре группы, каждая из них включая по три часовые позиции:

Нормальное расположение соответствует ориентировке к 7, 6, 5 часам, последняя представляет также и тазовое расположение аппендикса;

Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток

находится спереди или сзади подвздошной кишки;

Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам;

Вентральное или восходящее – 11, 12, 1 часам. В группу восходящего расположения включено и ретроцекальное расположение аппендикса, составляющее наибольший процент топографических аномалий.

Нормальные размеры аппендикса: длина 7-12 см, диаметр 3-8 мм. Разнообразие его размеров практически неограниченно.

Структура червеобразного отростка сходна со структурой толстой кишки, единственная разница в том, что продольный мышечный слой более тонкий на уровне проекции брыжейки аппендикса, продолжаясь в виде трех пучков, которые соединяются с тремя мышечными тяжами дна слепой кишки. Характерным для структуры отростка является тот факт, что под эпителием слизистой оболочки и вокруг железистых канальцев находится обильный лимфоидный инфильтрат, который в некоторых местах образует фолликулы со структурой, аналогичной миндалинам или лимфатическим ганглиям. Лимфатические сосуды отростка образуют богатую сеть, начинающуюся из глубины трубчатых желез слизистой оболочки и вокруг фолликулов. Эта сеть соединяется с сетью из подслизистого слоя и доходит до собирательных стволов. Собирательные стволы располагаются по длине брыжеечных сосудов и вливаются в лимфатические стволы правой половины толстой кишки, проходя на своем пути через группу илеоцекальных и брыжеечных лимфатических узлов и через дуодено-поджелудочную группу.

В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез.

Брыжейка отростка содержит жир между двумя перитонеальными листками, а по своему свободному краю – аппендикулярную артерию с соответствующими венами и лимфатическими сосудами. Аппендикулярная артерия является ветвью илеоцекальной, которая после своего отхождения из ствола, проходит позади терминального отдела подвздошной кишки и проникает в брыжейку отростка. При ретроцекальном расположении отростка, он может кровоснабжаться артериями, питающими заднюю стенку слепой кишки.

Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения.

Пути доступа.

Множество разрезов (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) было рекомендовано и применено в течение ряда лет, но настоящую пользу приносят только те разрезы, которые применяются повседневно и которые приемлемы для лечения любого поражения отростка. Для доступа к аппендиксу выбирался наиболее прямой путь, который одновременно обеспечивает и более легкое выполнение необходимых приемов.

Путь доступа должен соответствовать его проекции на брюшную стенку, в особенности, его основания. Согласно мнению Mac Burney (1889 г.) зона прикрепления отростка к слепой кишки соответствует точке, расположенной на средине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Разрез Mac Burney является путем доступа, применяемым исключительно при операции на аппендиксе – он пригоден для разрешения различных ситуаций: разрез – косой – в правой паховой области, диной 6-8 см, расположен параллельно пупартовой связке, на 2 см. медиальнее ее. Тучных больных или у больных с подозрением на наличие более сложных поражений отростка показано с самого начала производить более длинный разрез кожи длиной до 10-15 см. Поговорка что «великий хирург использует большой надрез» является правдивым и мудрым фактом. После разреза кожи рассекается подкожная клетчатка до апоневроза косой наружной мышцы. Надрез апоневроза косой наружной мышцы производится пересечением по направлению ее волокон. Для начала принято делать небольшую апоневротическую бутоньерку, в который вводится конец пинцета Кохера. Путем раскрытия пинцета и с одновременным подтягиванием его кверху, хорошо выявляются оба края пересеченного апоневроза. Апоневроз рассекается по всей длине кожного разреза.

Основной причиной осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений является поздняя госпитализация больных в стационар.

Осложненные формы острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный абсцесс.

Перитонит.

Послеоперационные осложнения.

Со стороны раны брюшной стенки:

Гематома;

Инфильтрат;

Нагноение.

2. Внутрибрюшные:

Несостоятельность культи червеобразного отростка;

Абсцессы полости малого таза;

Межпетлевые абсцессы;

Поддиафрагмальный абсцесс;

Внутрибрюшное кровотечение;

Ранняя непроходимость кишечника;

Прогрессирующий перитонит;

Пилефлебит;

Тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии;

Лигатурные свищи;

Кишечные свищи;

Непроходимость кишечника;

Послеоперационная грыжа.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Это конгломерат спаянных между собой органов, окружающих червеобразный отросток. Появляется на 2-5 сутки от начала приступа острого аппендицита.

Сохранение тупой боли в правой подвздошной области;

Удовлетворительное состояние больных;

Нормальная или субфебрильная температура;

Наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования

в правой подвздошной области;

Отрицательные симптомы раздражения брюшины;

Умеренный лейкоцитоз.

Рассасывание;

Абсцедирование.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное:

постельный режим; вставать разрешают при:

стойкой нормализации температуры;

нормализации лейкоцитов;

отсутствии признаков раздражения брюшины, четких границ инфильтрата, его уменьшении и исчезновении болезненности.

Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия.

Стол № О а. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции:

1. рыхлый – возможна аппендэктомия;

2. плотный – разделение органов опасно их повреждением, поэтому в данном случае производят экстаперитонизацию с подведением тампонов к инфильтрату, далее тактика см. выше.

Аппендикулярный абсцесс

Это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Является одним из исходов инфильтрата.

Состояние больного ухудшается;

Температура повышается до гектической с ознобами;

Боли в правой подвздошной области усиливаются;

Контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается;

ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ;

Над образованием положительные перитониальные симптомы.

Лечение: оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса. Лучше применять внебрюшинный доступ по Пирогову. После рассечения апоневроза и тупого разведения мышц, отодвигают брюшину кнутри, при появлении под пальцами участка флюктуации его вскрывают после предварительной пункции. Полость абсцесса промывают, дренируют.

Не следует выполнять аппендэктомию, т. к. поиски червеобразного отростка в гнойной ране не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к другим тяжелым осложнениям - массивному кровотечению, повреждению кишки.

Часто при абсцедировании инфильтрата происходит полная деструкция червеобразного отростка с его отхождением в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Иногда часть аппендикса остается (поэтому необходимо произвести обследование больного через 3-4 месяца после вскрытия абсцесса, включая ирригоскопию).

ПЕРИТОНИТ

Перитониты аппендикулярного происхождения по частоте развития занимают первое место среди перитонитов другой этиологии (41-72.2%). Летальность при аппендиците аппендикулярного происхождения составляет 4-12%. Подробнее эта патология рассматривается на цикле факультетской хирургии.

ГЕМАТОМА РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Гематомы в толще брюшной стенке обычно вначале просматривают, и выявляют лишь на 3-9 день послеоперационного периода, когда появляются болезненность и уплотнение шва, гиперемия кожи. Если вовремя не предпринимаются меры, гематома нагнаивается.

Лечение: снять несколько швов, развести края раны, опорожнить гематому, осуществить гемостаз (электрокоагуляция, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда). Рана дренируется на всю глубину подкожно жировой клетчатки перчаточной полосой.

ИНФИЛЬТРАТ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Это пропитывание тканей передней брюшной стенки в зоне послеоперационных швов серозным или серозно-фибринозным транссудатом, т.е. в процессе заживления подобной раны преобладает затянувшаяся фаза гидратации.

Наиболее склонны к образованию инфильтрата больные с выраженным слоем подкожно жировой клетчатки, а так же больные, которым были произведены операции по поводу деструктивных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости.

Этиологические факторы. Инфекция, излишняя травматизация подкожной клетчатки руками хирурга и инструментами, неадекватное дренирование раны у тучных больных, а также применение для наложения шва на подкожную клетчатку материала обладающего высокой тканевой реактивностью.

Обычно процесс локализуется в подкожной клетчатке и коже, но может захватывать и более глубокие слои брюшной стенки. Границы зоны инфильтрата достигают 5-10 см. от краев раны.

Клиника: развивается к 3-6 суткам. Жалобы на боли и чувство тяжести в области раны, особенно выраженное при ходьбе и движениях. Температура субфебрильная с небольшими колебаниями от 37 до 38 С. Интоксикация выражена не резко. В крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига влево, СОЭ повышено. При осмотре раны отмечается отечность ее краев и гиперемия. Ткани иногда выбухают над швами. Повышена местная температура. Пальпаторно определяется болезненное уплотнение без четких контуров.

Лечение: консервативное. Заключается в наложении спиртовых компрессов, физиотерапии (УФО, УВЧ, сухое тепло, магнитотерапия, лазеротерапия), антибиотики.

Профилактика:

1) обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки. Что позволяет предотвратить ткани от излишней травматизации и загрязнения.

2) замена инструментов и мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции.

3) использование для наложения шва на подкожную клетчатку и кожу ареактивных шовных материалов.

4) при выраженной подкожно-жировой клетчатке промывание раны перед ушиванием растворами антисептиков и ее дренирование в течение суток.

5) тщательная остановка кровотечения.

6) применение общей анестезии.

НАГНОЕНИЕ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, а так же местными и общими клиническими проявлениями острой хирургической инфекции.

Причины многообразны. Принято различать эндогенные и экзогенные источники инфицирования. К экзогенным относят: бациллоносительство среди больных и медицинского персонала, микробную загрязненность рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материала, воздуха операционной и др. проявления госпитальной инфекции. В этих случаях развитию инфекции способствуют грубое травмирование тканей руками хирурга и инструментами; наличие в ране участков некроза и размозженных нежизнеспособных тканей; гематомы и свертки крови; неадекватное сопоставление краев раны; наличие полостей и карманов между сшитыми слоями передней брюшной стенки.

Под эндогенным инфицированием подразумевают контактное проникновение микрофлоры в рану передней брюшной стенки из брюшной полости.

Клиника. Чаще нагноение бывает одним из исходов инфильтрата. Больной отмечает ухудшение общего состояния, боли или тяжесть в области раны. Эти ощущения усиливаются при движении. Температура тела повышается до 37-38С по вечерам, утром обычно нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены и болезненны, напряжены. В ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Лечение. Снять несколько швов с кожной раны, при отсутствии гноя в подкожно жировой клетчатке - с апоневроза, эвакуировать гной, промыть, дренировать рану, антибактериальные препараты, физиопроцедуры (УФО, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия).

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Чаще возникает при сопутствующем тифлите. Когда культя червеобразного отростка погружается в воспаленную, инфильтрированную стенку слепой кишки путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения несостоятельности культи и образования кишечного свища. Уменьшить риск возникновения осложнения позволяет укрытие культи отростка отдельными узловыми швами.

Клиника прободного перитонита.

Лечение. Релапаротомия через серединный доступ, повторное погружение культи отростка отдельными узловыми швами и отграничение купола слепой кишки сигарообразным тампоном; при перитоните - формирование цекостомы (аппендикостомы).

АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса.

При абсцессе малого таза существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость, в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение в просвет кишечника может закончиться самоизлечением.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции.

повышение температуры тела до 38-39С;

нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации;

симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют;

при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы, возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости;

per rectum: зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, нависание передней стенки ампулы, пальпация передней стенки прямой кишки вызывает боли, определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в полость прямой кишки, в центре определяется флюктуация;

аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании;

рентгенологическая диагностика затруднена, иногда в боковой проекции удаётся определить небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом с оставленной иглой надсекают скальпелем в поперечном направлении, затем зажимом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши и раскрывают рану, после эвакуации и промывания полость абсцесса дренируют дренажной трубкой, в полость прямой кишки вводят марлевый тампон. 5-6 суток больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку.

У женщин абсцесс можно вскрыть путём задней кольпотомии. Чрезвлагалищный доступ не следует проводить у девочек, девушек, а так же женщин в менструальном периоде.

Для более надёжной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объём манжеты уменьшается до полного её спадения. Обычно в течение 3-х суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 часов через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию.

При невозможности вскрытия абсцесса через прямую кишку, множественных абсцессов брюшной полости, обнаружении распространения воспалительного процесса возможна лапаротомия.

МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ

Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы.

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус.

Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей.

Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на

область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища.

Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %.

Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе.

Классификация.

По стороне поражения:

правосторонние;

левосторонние;

двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

внебрюшинные;

внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

передние;

Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение.

Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

Слабость, недомогание;

Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу;

Ощущение давления и тяжести в подреберье;

Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка;

Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании;

Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области);

Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого;

Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости.

Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса.

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

Лечение. Различают 2 вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те, и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными.

Одним из самых часто встречающихся заболеваний у людей, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, является воспаление аппендицита.

Атрофированная часть толстой кишки и является аппендиксом, похож он на червеобразный отросток слепой кишки. Образуется аппендикс между толстой и тонкой кишкой.

Врачи отмечают, что предугадать и предупредить недуг достаточно сложно. Специалисты не рекомендуют пить обезболивающее в случае с аппендицитом.

Прием будет мешать врачу поставить правильный диагноз пациенту. Заниматься этим должен исключительно специалист, который назначит пройти УЗИ.

Благодаря ним можно будет понять, какая форма у воспалившегося аппендикса. Он может быть закупоренным или же вздутым. Удалять его можно исключительно хирургическим путем.

Формы аппендицита

На сегодняшний день заболевание делят на острую и хроническую форму. В первом случае клиническая картина является ярковыраженной.

Пациенту очень плохо, а потому без экстренной госпитализации не обойтись. При хронической форме больной ощущает состояние, которое вызвано перенесенным острым воспалением с отсутствием симптоматики.

Типы аппендицита

Сегодня известно 4 типа аппендицита. Это: катаральный, флегмонозный, перфоративный; гангренозный.

Диагноз катаральный аппендицит ставится в том случае врачом, если было отмечено проникновение лейкоцитов в оболочку слизистой червеобразного органа.

Флегмонозный сопровождается наличием лейкоцитов в слизистой, а также иных глубоких слоях ткани аппендикса.

Перфоративный наблюдается в том случае, если стенки воспаленного отростка слепой кишки были разорваны, а вот гангренозный аппендицит представляет собой пораженную лейкоцитами стенку аппендикса, которая полностью омертвела.

Симптоматика

К симптомам заболевания стоит отнести:

острую боль в области живота, а точнее в правой половине в районе паховой складки;
повышение температуры тела;
рвоту;
тошноту.

Боль будет постоянной и тупой, если же попытаться сделать поворот туловища, она станет еще сильнее.

Нужно заметить, что не исключен случай, когда после сильного приступа боли синдром исчезает.

Больные примут это состояние за то, что им стало лучше, но на самом деле утихание боли несет в себе большую опасность, указывая, что фрагмент органа отмер, не просто так нервные окончания перестали давать реакцию на раздражение.

Заканчивается подобное успокоение боли перитонитом, который является опасным осложнением после аппендицита.

Также могут наблюдаться в симптоматике проблемы с ЖКТ. Человек будет ощущать чувство сухости во рту, его может беспокоить диарея, жидкий стул.

Давление может скакать, сердцебиение увеличиваться до 100 ударов в минуту. Человека замучает одышка, которая будет спровоцирована нарушенной работой сердца.

Если же у пациента хроническая форма аппендицита, то все вышеуказанные симптомы не проявляются, за исключением болевых ощущений.

Самые распространенные осложнения после аппендицита

Конечно же, доктора ставят перед собой задачу исключить все осложнения после удаления аппендицита, но порой их просто не избежать.

Ниже будут представлены самые распространенные последствия аппендицита.

Перфорация стенок аппендикса

В данном случае наблюдается разрывы на стенках червеобразного отростка. Содержимое его окажется в брюшной полости, а это провоцирует сепсис иных органов.

Инфицирование может быть весьма тяжелым. Не исключен летальный конец. Подобная перфорация стенок аппендицита наблюдается у 8-10% больных.

В случае, если это гнойный перитонит, то риск смерти высок, а также не исключены обострения симптомов. Такое осложнение после аппендицита наблюдается у 1% пациентов.

Аппендикулярный инфильтрат

Данные осложнения после проведения операции по удалению аппендицита наблюдаются в случае спайки органов. Процент подобных случаев — 3-5.

Начинается развитие осложнения на 3-5 сутки после образования заболевания. Сопровождается болевой синдром нечеткой локализацией.

Со временем боль утихает, а в области брюшной полости появляются контуры воспаленной области.

Инфильтрат с воспалением приобретает выраженные границы и плотную структуру, а также будет наблюдаться напряжение рядом расположенных мышц.

Около 2-х недель опухоль будет отходить, а боли прекратятся. Температура также стихнет, а показатели крови придут в норму.

Во многих случаях не исключено, что воспаленная часть после аппендицита станет причиной развития абсцесса. О нем будет рассказано ниже.

Абсцесс

Развивается заболевание на фоне нагноения аппендикулярного инфильтрата или же операции в случае диагностирования перитонита.

Как правило, на развитие заболевания уходит 8-12 суток. Все абсцессы нуждаются в скрытии и санировании.

В целях улучшения оттока гноя, врачи ставят дренаж. Во время лечения осложнения после аппендицита принято использовать антибактериальные средства медикаментозной терапии.

Если имеется подобное осложнение после аппендицита необходимо провести срочное оперативное вмешательство.

После этого больного будет ждать долгий реабилитационный период, сопровождающийся медикаментозным лечением.

Осложнения после аппендэктомии

Даже если операцию по удалению аппендицита провели до момента наступления тяжелой симптоматики, это еще не дает гарантии, что осложнений не будет.

Многие случаи летальных исходов после аппендицита заставляют людей обращать более пристальное внимание на любые тревожные симптомы.

Ниже будут указаны самые распространенные осложнения, которые могут возникнуть после удаления воспаленного аппендикса.

Спайки

Одна из самых частых патологий, которая появляется после удаления аппендикса. Сопровождаются тянущими болями и дискомфортом.

Диагностику провести сложно, ведь УЗИ и рентген их не видят. Нужно провести курс лечения рассасывающими препаратами и прибегнуть к лапароскопическому методу удаления спаек.

Грыжа

Явление действительно частое после аппендицита. Наблюдается выпадение части кишечника в область просвета между волокнами мышц.

Выглядит грыжа, как опухоль в районе шва, увеличивающаяся в размерах. Предусмотрено оперативное вмешательство. Хирург подошьет ее, усечет или же удалит часть кишки и сальника.

Абсцесс

Возникает в большинстве случаев после аппендицита с перитонитом. Он способен инфицировать органы.

Необходим курс антибиотиков и особых физиотерапевтических процедур.

Пилефлебит

Очень редкое осложнение после операции по удалению аппендицита. Наблюдается воспаление, которое распространяется на область воротной вены, брыжеечной вены и отросток.

Сопровождается повышением температуры, тяжелым поражением печени, острыми болевыми ощущениями в области брюшной полости.

Если же это острая стадия патологии, то все может привести к смерти. Лечение сложное, нужно введение антибиотиков в системы воротной вены.

Кишечные свищи

Встречается после аппендицита у 0,2-0,8% человек. Кишечные свищи образуют тоннель в области кишечника и кожи, порой и в стенках внутренних органов.

Причинами их появления могут быть плохие санации гнойного аппендицита, ошибки врача-хирурга, воспаления тканей во время дренирования внутренних ран и очагов развития абсцесса.

Лечить патологию сложно. Иной раз врачи назначают резекцию пораженного места, а также проведение удаление верхнего слоя эпителия.

Нужно заметить, что появление осложнения способствует игнорирование советов врача, отсутствие не соблюдений правил гигиены, нарушения режима.

Ухудшение состояние может наблюдаться и на 5-6 сутки после проведения операционного вмешательства.

Это будет говорить о развитии патологических процессов во внутренних органах. Во время послеоперационного периода не исключены случаи, когда нужно будет проконсультироваться с лечащим врачом.

Не стоит избегать этого, напротив, ваш организм дает сигналы, что развиваются иные недуги, они даже могут не иметь отношения к аппендэктомии.

Важно уделять должное внимание своему здоровью и не стесняться обращаться за помощью к врачу.

Повышение температуры тела

Воспалительный процесс может затронуть и иные органы, а потому не исключено возникновение дополнительных проблем со здоровьем.

Женщины часто страдают от воспаления придатков, что затрудняет диагностику и точную причину заболевания.

Зачастую, симптомы острой формы аппендицита можно спутать с подобными патологиями, а потому врачи назначают осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза, если операция не является экстренной.

Также повышение температуры тела говорит о том, что возможен абсцесс или же иные заболевания внутренних органов.

Если же температуры поднимется после проведения операции, то нужно пройти дополнительный осмотр и сдать анализы снова.

Расстройства пищеварения

Поносы и запоры могут говорить о сбое в работе функций ЖКТ после аппендицита. В это время пациенту тяжело с запорами, тужиться и напрягаться нельзя, ведь это чревато выпячиванием грыж, разрывами швов и прочими проблемами.

Чтобы не было расстройства пищеварения, нужно придерживаться диеты, следя за тем, чтобы стул не был закреплен.

Болевые приступы в животе

Как правило, на 3-4 недели болевых ощущений после операции не должно быть. Столько времени требуется, чтобы прошел процесс регенерации тканей.

В некоторых случаях боль говорит о грыжах, спайках, а потому не нужно пить обезболивающие, стоит обратиться к врачу.

Стоит заметить, что аппендицит часто встречается в медицинской практике врачей. Патология нуждается в срочной госпитализации и операции.

Все дело в том, что воспаление может быстро перейти на иные органы, что повлечет за собой много тяжелых последствий.

Дабы этого не было, важно своевременно прийти на прием к врачу, вызвать скорую. Не игнорируйте те сигналы организма, которые говорят о развитии недуга.

Аппендицит опасен, ни раз даже при проведенной удачно операции наблюдались смертельные исходы, что уже говорить о том, когда пациенты пренебрежительно относятся к своему здоровью.

Профилактика

Особых профилактических мер аппендицита не существуют, но есть некоторые правила, которые стоит соблюдать, чтобы снизить риск развития воспаления в области червеобразного отростка слепой кишки.

Отрегулируйте рацион питания. Умерьте потребление в рационе свежей зелени (петрушки, зеленого лука, укропа, щавеля, салата), твердых овощей и спелых фруктов, семечек, жирных и копченых угощений.
Следите за здоровьем. Стоит обращать на все сигналы о сбое в своем организме. Ни раз были в медицинской практике зафиксированы случаи, когда воспаление аппендикса было спровоцировано проникновением в него патогенных микроорганизмов.
Проводите выявление глистных инвазий, а также своевременное лечение.

Подводя итоги

Пусть аппендицит и не относят к опасным заболеваниям, но у патологии есть большой риск развития осложнений после оперативного удаления отростка слепой кишки. Как правило, они проявляются у 5% людей после аппендицита.

Пациент может рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь, но важно не упустить момент и обратиться к врачу своевременно.

Нужно носить бандаж, женщины могут надеть утягивающие трусики. Эта мера будет способствовать не только исключению осложнений после аппендицита, но и сохранению шва аккуратным, не вызвав его дефективность.

Обращайте внимание на свое здоровье, а уж если и был выявлен аппендицит, постарайтесь делать все, что указывает врач во избегание проблем в будущем.

Полезное видео

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г .

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

ТЕМА : ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ : Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние

осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных

форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях.

Исторические вехи

Топографо-анатомические особенности

Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток

находится спереди или сзади подвздошной кишки;

Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам;

В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез.

Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения.

Пути доступа.

Осложнения, диагностика, лечение

Осложненные формы острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный абсцесс.

Перитонит.

Послеоперационные осложнения.

Ранние:

Со стороны раны брюшной стенки:

Гематома;

Инфильтрат;

Нагноение.

2. Внутрибрюшные:

Несостоятельность культи червеобразного отростка;

Абсцессы полости малого таза;

Межпетлевые абсцессы;

Поддиафрагмальный абсцесс;

Внутрибрюшное кровотечение;

Ранняя непроходимость кишечника;

Прогрессирующий перитонит;

Пилефлебит;

Тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии;

Поздние:

Лигатурные свищи;

Кишечные свищи;

Непроходимость кишечника;

Послеоперационная грыжа.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Сохранение тупой боли в правой подвздошной области;

Удовлетворительное состояние больных;

Нормальная или субфебрильная температура;

Наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования

в правой подвздошной области;

Отрицательные симптомы раздражения брюшины;

Умеренный лейкоцитоз.

Рассасывание;

Абсцедирования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное:

постельный режим; вставать разрешают при:

стойкой нормализации температуры;

нормализации лейкоцитов;

Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия.

Стол №Оа. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции:

1. рыхлый – возможна аппендэктомия;

Аппендикулярный абсцесс

Состояние больного ухудшается;

Температура повышается до гектической с ознобами;

Боли в правой подвздошной области усиливаются;

Контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается;

ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ;

Над образованием положительные перитониальные симптомы.

ПЕРИТОНИТ

ГЕМАТОМА РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ИНФИЛЬТРАТ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Профилактика:

2) замена инструментов и мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции.

3) использование для наложения шва на подкожную клетчатку и кожу ареактивных шовных материалов.

5) тщательная остановка кровотечения.

6) применение общей анестезии.

НАГНОЕНИЕ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Клиника прободного перитонита.

АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции.

повышение температуры тела до 38-39С;

нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации;

симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют;

аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании;

МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Классификация.

По стороне поражения:

правосторонние;

левосторонние;

двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

внебрюшинные;

внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

передние;

Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

Слабость, недомогание;

Ощущение давления и тяжести в подреберье;

Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

Осложнения аппендицита могут возникать как в отсутствии лечения, так и в период после проведенной операции по удалению воспаленного аппендикса.

Причины осложнений, как правило, кроются в отсутствии своевременной диагностики заболевания и медицинской помощи.

Если не пресечь развитие аппендицита, то после прохождения критической фазы заболевания осложнения могут быть самыми тяжелыми.

Развитие аппендицита

Первую операцию на отростке слепой кишки провел еще Ибн Сина, известный как Авиценна. С тех пор прошло много времени, и аппендэктомия стала самым распространенным видом срочной операции на брюшной полости.

Процедура удаления аппендикса и уход за больным после операции относительно просты, если не сопровождаются осложнениями.

Но иногда аппендицит приводит к летальному исходу. Чтобы разобраться в причине осложнений, нужно понять особенности течения заболевания.

Большинство пациентов, у которых проявляются симптомы и возникает необходимость удаления острого аппендицита, находятся в возрасте 20 – 40 лет.

Но столкнуться с воспалением червеобразного отростка могут и дети, и пожилые люди, хотя такие случаи встречаются намного реже. Симптомы в разном возрасте могут отличаться.

Существует разные гипотезы возникновения аппендицита. Основная описывает аппендицит как развитие воспаления после перекрытия просвета аппендикса какими-либо образованиями.

Патологические процессы и первые симптомы развиваются, когда возникает отек. Стенки отростка пережимаются, в результате чего нарушается отток лимфы и крови.

Внутри аппендикса скапливается слизь и образуется благоприятная среда для обитания множества бактерий, которые являются обычной фауной толстого кишечника.

Подобный «эффект жгута» может привести к некротизации тканей. Симптомы на этой стадии уже довольно выражены, а ситуация требует срочного удаления воспалившегося образования.

Активность бактерий усиливает патологический процесс. Слизистая оболочка аппендикса быстро изъязвляется, после чего воспаление, начавшееся в результате инфицирования и развития отека, достигает серозной оболочки аппендикса.

Обычно период изъязвления занимает около 12 часов, хотя бывает и молниеносное развитие аппендицита.

Со временем и внешняя оболочка поддается внутреннему давлению массы из некротизированной ткани, слизи, микробов и гноя и прорывается в брюшную полость.

Вследствие перфорации возникает перитонит. Это наиболее частый вариант развития аппендицита без своевременной медицинской помощи.

Виды и особенности течения аппендицита

Выше представлены самые общие понятия о развитии аппендицита, а на самом деле особенности течения зависят от множества факторов – возраста человека, расположения и формы аппендикса, наличия сопутствующих заболеваний.

Считается, что при хроническом течении колита, аднексита, холецистита или энтерита симптомы аппендицита будут не выраженными, а патологические процессы могут далеко зайти, прежде чем будут диагностированы.

Если это женщина, то тот факт беременна она или нет, тоже повлияет на симптоматику, течение болезни и послеоперационное восстановление.

Классификация В. И. Колесова выделяет два видов аппендицита:

острый аппендицит;
хронический аппендицит.

Спорной является этиология и сам факт существования хронической формы заболевания, но данная классификация представлена как наиболее широкий взгляд на проблему воспаления аппендикса.

Острый аппендицит по В. И. Колесову также имеет разновидности:

поверхностный аппендицит характеризуется воспалением и отеком слизистой аппендикса;
деструктивный аппендицит часто ведет за собой осложнения с прорывами отростка и излияниями содержимого аппендикса в брюшину. В. И. Колесов описывает флегмонозный вид, когда воспаление затрагивает уже все ткани аппендикса, а на слизистой видны изъязвления, и гангренозный вид, который характеризуется некрозом тканей;
осложненный аппендицит вовлекает в воспалительный процесс и другие ткани, часто образовывая воспалительные конгломераты. Именно он становится причиной различных инфильтратов, пилефлебита и абсцессов.

Хронический аппендицит бывает:

первично-хроническим;
рецидивирующим;
резидуальным.

Осложнения острого аппендицита у детей чаще всего связаны с особенностями строения аппендикса. В юном возрасте это заболевание встречается редко, но если уж аппендикс воспалился, то потребуется срочное оперативное вмешательство, так как развитие патологических процессов будет стремительным.

Без лечения аппендицит обязательно повлечет за собой осложнения. Наиболее вероятной будет перфорация, которая может проявиться уже через сутки от начала аппендицита.

У детей преобладает деструктивный вид патологии, но после операции осложнения бывают крайне редко.

Осложненные виды аппендицита характерны особенно для пожилых людей. Связано это с тем, что с возрастом ткани аппендикса потеряют тонус, а лимфоидный слой истончается, что делает блокирование просвета червеобразного отростка маловероятным.

Но если патологический процесс все-таки появляется, то симптоматически заболевание почти никак себя не проявляет до критических изменений.

Поэтому у пожилых пациентов преобладают гангренозные формы с перфорацией и поражением сосудов.

Люди в возрасте тяжело переносят операции, а послеоперационное восстановление может занять больше времени.

Виды осложнений недуга до и после аппендэктомии

При развитии острого аппендицита без оперативного вмешательства можно наблюдать следующую картину осложнений:

В раннем периоде обострения аппендицита (в первые 2 дня), как правило, не наблюдается осложнений. В это время воспалительные процессы ограничены полостью аппендикса. Как правило, осложнения на этой фазе проявляются только юном возрасте;
Так называемый межуточный период длится примерно с 3 по 5 сутки. Именно в это время обычно и появляются осложнения. Как правило, либо происходит перфорация отростка и развиваются местные проявления перитонита, либо образуется аппендикулярный инфильтрат, или же воспаление захватывает сосуды, провоцируя развитие пилефлебита. Иногда осложнения сочетаются между собой;
На шестые сутки и после в поздний период осложнения уже не всегда поддаются операции. Перитонит приобретает разлитой характер, абсцессы и сепсис становятся более масштабными, в процесс втягиваются окружающие органы (печень и др.). Развивающийся пилефлебит может привести к летальному исходу.

В общем можно выделить несколько видов осложнений, развивающихся до операции:

аппендикулярный инфильтрат;
аппендикулярный абсцесс;
перитонит;
пилефлебит;
флегмону забрюшинной клетчатки.

Основной проблемой аппендицита является то, что, в отличие от других заболеваний, воспалительный процесс развивается довольно быстро, сразу наблюдается острая фаза, а самым эффективным лечением на сегодняшний день является именно оперативное вмешательство, без которого практически невозможно справиться с опасной ситуацией.

Если к операции прибегли уже на стадиях осложнений, то послеоперационное восстановление может затянуться и сопровождаться различными «неприятными сюрпризами».

Осложнения острого аппендицита, проявляющиеся в послеоперационный период, делят на ранние (развивающиеся в течение двух недель после операции) и поздние.

Ранние осложнения в основном касаются именно заживления раны после операции:

в ней может развиться гнойный воспалительный процесс;
края раны могут расходиться, что иногда сопровождается эвентрацией;
изредка у пациентов возникают кровотечения.

Поздние осложнения могут быть следствием операции или сбоя восстановительных функций организма, а иногда возникают в результате продолжающихся патологических процессов в брюшной полости:

в этот период тоже бывают проблемы с заживлением раны после операции: образуются рубцы и невриномы, возникают абсцессы и инфильтраты, свищи или грыжа.
в полости живота также могут развиваться воспаления: культит, абсцесс или инфильтраты.
в ЖКТ после операции могут проявиться острые непроходимости, спайки или свищи.

Причинами, вызвавшими послеоперационное осложнение, могут быть:

несвоевременная диагностика и отсутствие лечения аппендицита;
врачебные ошибки;
влияние сопутствующих заболеваний;
невыполнение пациентом предписаний врача.

Несмотря на возможные трудности, на сегодняшний день аппендицит хорошо лечится, даже когда есть осложнения.

Главное – вовремя распознать опасные симптомы и быстро обратиться за медицинской помощью.

Страница 1 из 43

И. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАЙТИС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Осложнения аппендэктомии
Киев - 1974
В монографии дана характеристика важнейших причин, вызывающих осложнения аппендэктомии, изложены основные принципы ведения пред- и послеоперационного периода, меры предупреждения и устранения осложнений со стороны операционной раны, органов брюшной полости и других систем. Описываются поздние осложнения, возникающие в брюшной стенке и органах брюшной полости, методы их лечения.
Книга рассчитана на врачей-хирургов и студентов старших курсов медицинских институтов.

От авторов
Аппендэктомия приобрела славу одной из наиболее легких полостных операций, и, пожалуй, это одно из первых вмешательств, которое поручается молодому специалисту. Это в значительной степени объясняется тем, что техника операции детально разработана, все ее приемы типичны и, в большинстве случаев, она не сопровождается большими техническими трудностями.
Возможно, это связано также и с огромным потоком аппендэктомий, в связи с чем она стала наиболее распространенной и доступной операцией для молодого врача. Порой студент, прошедший субординатуру, имеет на своем счету уже несколько десятков проведенных аппендэктомий, в то же время не выполнив ряда более простых и безопасных операций.
Молодой врач, быстро овладевший навыками операции удаления червеобразного отростка, не встретившись со значительными трудностями и наблюдая, как быстро нормализуется состояние больных, приходит к ложному заключению о том, что он стал вполне подготовленным и квалифицированным хирургом и это дает ему право с некоторым снисхождением относиться к таким «ходовым» операциям. В стремлении продемонстрировать свое искусство такой врач не удерживается от искушения проявить свою хирургическую виртуозность. Для этого он делает слишком малые разрезы, сокращает время операции до нескольких минут, рассчитывая, что именно эти моменты могут характеризовать его как опытного и блестящего хирурга-мастера.

Так продолжается до тех пор, пока молодой врач не встретится с тяжелыми осложнениями. Нередко при остром аппендиците возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда, казалось бы, чрезвычайно простая операция становится очень сложной. Представление об аппендиците как довольно легком хирургическом заболевании перешагнуло порог хирургических клиник и широко бытует среди населения. Если это в какой-то степени так для неосложненных форм заболевания, то нередко после аппендэктомии возникают грозные осложнения, которые могут стать причиной летального исхода или длительно текущего заболевания с целой серией последующих оперативных вмешательств, которое в конечном итоге приводит больных к инвалидизации.
Смерть оперированного больного всегда трагична, особенно в случаях, когда осложнение заболевания или операции могло быть предупреждено или устранено при правильной хирургической тактике при своевременных рациональных действиях. Относительные цифры послеоперационной летальности при аппендиците невелики, обычно достигают двух-трех десятых процента, но при учете огромного количества больных, оперируемых по поводу острого аппендицита, эти десятые доли процента вырастают в трехзначные числа фактически умерших больных. И за каждой такой смертью тяжелое стечение обстоятельств, вовремя не распознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.
Вот почему проблема аппендицита и аппендэктомии до настоящего времени является чрезвычайно актуальной, и возникает необходимость еще раз акцентировать внимание практических врачей, особенно молодых, на деталях выполнения операции, возможных тяжелых ее последствиях и предостеречь их от тактических и технических ошибок в будущем.

Причины послеоперационных осложнений аппендэктомии

Проблема осложнений острого и хронического аппендицита и аппендэктомии со времени впервые произведенной операции (Mahomed в 1884 г. и Kronlein в 1897 г.) достаточно освещена в литературе. Повышенное внимание к этой проблеме не случайно. Летальность после аппендэктомии, несмотря на значительное ее снижение из года в год, все же продолжает оставаться высокой. В настоящее время летальность при остром аппендиците составляет в среднем около 0,2%. Если принять во внимание, что в нашей стране выполняется болеет 1,5 млн. аппендэктомий ежегодно, то станет очевидным, что такому незначительному проценту послеоперационной летальности соответствует большое число умерших. В этом отношении весьма иллюстративными являются показатели послеоперационной летальности по Украинской ССР в 1969 г.- 0,24%, или 499 умерших после аппендэктомии. В 1970 г. их удалось снизить до 0,23% (449 умерших), то есть благодаря уменьшению летальности на 0,01% число умерших уменьшилось на 50 человек. В этой связи совершенно понятны стремления четко установить причины тех осложнений, которые являют собой смертельную опасность для оперируемого больного.
Изучение причин летальности после аппендицита и аппендэктомии многими авторами (Г. Я. Иоссет, 1958; М. И. Кузин, 1968; А. В. Григорян с соавт., 1968; А. Ф. Короп, 1969; М. X. Канаматов, 1970; М. И. Лупинский с соавт., 1971; Т. К. Мрозек, 1971, и др.) позволило выявить наиболее грозные осложнения, которые оказались роковыми для исхода заболевания. Среди них прежде всего разлитой перитонит, тромбоэмболические осложнения, в том числе и тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, воспаление легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная кишечная непроходимость и др.
Названы наиболее тяжелые, грозные осложнения, но далеко не все. Трудно предвидеть, какое осложнение может повлечь за собой особо тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода. Нередко даже относительно легкие послеоперационные осложнения, получив в дальнейшем совершенно неожиданное тяжелое развитие, значительно усугубляют течение заболевания и приводят больных к гибели.
С другой стороны, эти не столь тяжелые осложнения, особенно при вялом, торпидном течении заболевания, затягивают сроки лечения и последующую реабилитацию больных в условиях амбулаторного наблюдения. При учете огромного количества производимых аппендэктомий оказывается, что подобные, даже относительно легко протекающие осложнения становятся серьезной помехой в общей системе лечения аппендицита.
Все это потребовало более глубокого изучения всех осложнений аппендэктомии и причин их возникновения. В литературе приведены различные классификации послеоперационных осложнений (Г. Я. Иоссет, 1959; Л. Д. Розенбаум, 1970, и др.). Наиболее полно эти осложнения представлены в классификации Г. Я. Иоссета. В стремлении создать максимально полную классификацию, многие авторы сделали ее чрезвычайно громоздкой. Мы считаем целесообразным полностью привести одну из них.

Классификация осложнений после аппендэктомии (по Г. Я. Иоссету).

Осложнения со стороны операционной раны:
Нагноение раны.
Инфильтрат.
Гематома в ране.
Расхождение краев раны, без эвентрации и с эвентрацией.
Лигатурный свищ.
Кровотечение из раны брюшной стенки.
Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
Инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области.
Инфильтраты дугласова пространства.
Инфильтраты и абсцессы межкишечные.
Инфильтраты и абсцессы забрюшинные.
Инфильтраты и абсцессы поддиафрагмальные.
Инфильтраты и абсцессы печеночные.
Местный перитонит.
Разлитой перитонит.
Осложнения со стороны дыхательной системы:
Бронхит.
Пневмония.
Плеврит (сухой, экссудативный).
Абсцессы и гангрена легких.
Ателектаз легких.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Динамическая непроходимость.
Острая механическая непроходимость.
Кишечные свищи.
Желудочно-кишечные кровотечения.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Сердечно-сосудистая недостаточность.
Тромбофлебит.
Пилефлебит.
Эмболия легочной артерии.
Кровотечение в брюшную полость.
Осложнения со стороны выделительной системы:
Задержка мочи.
Острый цистит.
Острый пиелит.
Острый нефрит.
Острый пиелоцистит.
Прочие осложнения:
Острый паротит.
Послеоперационный психоз.
Желтуха.
Свищ между отростком и подвздошной кишкой.

К сожалению, автор не включил большую группу поздних осложнений аппендэктомии. Нельзя полностью согласиться и с предлагаемой систематизацией: например, внутрибрюшные кровотечения почему-то отнесены автором в раздел «Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы».
Позже была предложена несколько измененная классификация ранних осложнений (Л. Д. Розенбаум, 1970), также имеющая определенные дефекты. В стремлении систематизировать осложнения по принципу общности патологического процесса автор отнес в различные группы такие близкие осложнения, как расхождение краев раны, нагноение, кровотечение; абсцессы брюшной полости рассматриваются в одной группе, а перитонит совершенно особо, между тем абсцесс брюшной полости с полным основанием может считаться ограниченным перитонитом.
При изучении pанних и поздних осложнений аппендэктомии мы положили в основу существующие классификации, стремясь, однако, строго разграничить основные их группы. Мы считаем принципиально различными ранние и поздние осложнения, так как их разделяют не только сроки возникновения, но и причины, особенности клинического течения вследствие изменяющейся реактивности больных и их адаптации к патологическому процессу на различных этапах заболевания. Это, в свою очередь, требует различных тактических установок относительно сроков лечения, назначения оперативного вмешательства, особенностей технических приемов этих вмешательств и т. д.
Ранние осложнения считаются более грозными, требующими у большинства больных принятия самых срочных мер для их устранения и предупреждения распространения патологического процесса. Неотложность этих мер определяется характером самого осложнения, его локализацией. Поэтому логично рассматривать в отдельных группах осложнения, возникающие в операционной ране (в пределах передней брюшной стенки) и в брюшной полости. В свою очередь, в обе эти группы включены осложнения воспалительного характера (нагноения, перитониты), которые являются преобладающими, и другие, среди которых главное место занимают кровотечения. Особо могут быть выделены общие осложнения, не связанные непосредственно с операционной областью (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.).
Подобным образом поздние осложнения также логично рассматривать в двух больших группах: осложнения со стороны органов брюшной полости и осложнения в передней брюшной стенке.
Третью группу составляют осложнения функционального характера, при которых обычно не удается обнаружить грубых морфологических изменений. В практике каждого хирурга есть немало наблюдений, когда в отдаленные сроки после аппендэктомии больные отмечают боли в области перенесенной операции, носящие длительный и упорный характер и сопровождающиеся расстройствами деятельности кишечного тракта. Различные лечебные мероприятия, назначаемые при этом, не приносят облегчения, Безуспешность лечения в ряде случаев побуждает связывать их с особой эмоционально-психологической установкой больных. В основе таких рецидивов болей после аппендэктомии, как правило, лежат структурные изменения, не выявляемые обычными методами клинического исследования. Эта проблема нам представляется серьезной, требующей особого рассмотрения.
Относительно частоты послеоперационных осложнений в современной литературе существуют противоречивые сведения. В. И. Колесов (1959), ссылаясь на сведения других авторов, указывает, что до применения антибиотиков количество осложнений колебалось от 12 до 16%. Применение антибиотиков привело к снижению количества осложнений на 3-4%. В более позднее время, в связи с некоторой дискредитацией антибиотикотерапии, это снижение не устанавливается. Г. Я. Иоссет (1956) не придает вообще столь решающего значения применению антибиотиков, так как не наблюдал снижения числа гнойных осложнений в период наиболее интенсивного их применения. Б. И. Чуланов (1966), ссылаясь на данные литературы (М. А. Азина, А. В. Гринберг, X. Г. Ямпольская, А. П. Кияшов), пишет о 10-12% осложнений после аппендэктомии. В то же время Э. А. Сакфельд (1966) наблюдал осложнения лишь у 3,2% оперированных больных. Интереные данные приводит Kazarian (1970), отмечая, что применение сульфаниламидов и антибиотиков позволило значительно снизить летальность при остром аппендиците. Количество же осложнений не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (табл. 1).
Анализом статистических данных клиники за 6 лет (1965-1971 гг.) установлено, что из общего числа оперированных больных (5100) осложнения наблюдались у 506 (9,92%), умерло за этот период - 12 (0,23%). Сведения о частоте различных осложнений приведены в соответствующих разделах.

ТАБЛИЦА 1. Соотношение частоты перфораций, осложнений и летальности при остром аппендиците по Kazarian

	До антибиотиков	Сульфанил амиды	Современные данные
Количество больных
Процент перфоративных
аппендицитов
Процент осложнений
Летальность

Рассматривая причины неблагоприятных исходов хирургического лечения аппендицита, большинство хирургов ссылаются на следующие: запоздалое поступление, поздняя диагностика в отделении, сочетание острого аппендицита с другими заболеваниями, преклонный возраст больных (Т. Ш. Магдиев, 1961; В. И. Стручков и Б. П. Федоров, 1964, и др.).
При изучении причин послеоперационных осложнений следует выделить основные их группы. Сюда относится поздняя диагностика заболевания. Несомненно, степень развития патологического процесса, возникновение ряда патологических симптомов со стороны смежных органов, реакция брюшины, определенные сдвиги в ряде систем заболевшего организма сами по себе определяют характер течения послеоперационного периода и становятся причиной важнейших послеоперационных осложнений.
Второй причиной являются особенности течения патологического процесса у данного индивидуума. Течение заболевания находится в тесной связи с индивидуальными особенностями организма, его развитием, иммунобиологическими свойствами, наконец, запасом его духовных сил, возрастом больного. Перенесенные в прошлом заболевания, да и просто пережитое, подрывают силы человека, снижают его резистентность, способность к борьбе с различными вредными влияниями, в том числе с инфекционным началом.
Однако обе эти группы причин должны, вероятно, считаться создающими фон, на котором в дальнейшем протекает заболевание или развившееся осложнение. Необходимость учета их очевидна. Это должно нацелить хирурга в отношении выбора метода обезболивания и подсказать определенные тактические приемы, чтобы предупредить развитие грозных осложнений или смягчить их.
В какой мере правомерно рассматривать осложнения, возникшие у больного в послеоперационном периоде в связи с перенесенным вмешательством, если основной их причиной были патологические состояния, установленные еще до операции? Это касается и тех осложнений, которые явились следствием преходящих моментов и выявились уже в послеоперационном периоде. Этот вопрос является чрезвычайно важным, он неоднократно привлекал к себе внимание хирургов. В последнее время в специальных журналах по этому вопросу проведена дискуссия, возникшая по инициативе Ю. И. Датхаева. В ней приняли участие ряд известных хирургов нашей страны: В. И. Стручков, Н. И. Краковский, Д. А. Арапов, М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович. Большинство участников дискуссии сочли правильным рассматривать раздельно осложнения самого заболевания и послеоперационные осложнения. Совершенно особую группу составляют сопутствующие заболевания, иногда весьма тяжелые, даже приводящие больных к гибели. По предложению некоторых авторов (М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович), они не могут включаться в группу послеоперационных осложнений.
Можно согласиться с мнениями участников дискуссии в том, что указанные осложнения не являются послеоперационными в прямом смысле этого слова, то есть они не являются результатами неправильных тактических установок и определенных технических погрешностей, самого вмешательства. Вместе с тем, по многим соображениям, они должны рассматриваться в этой общей группе.