Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Классификация. По распространённости и локализации различают следующие виды Пиопневмоторакс: тотальный (напряжённый и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) - пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в том числе сообщающийся и не сообщающийся (рисунок 1). По этиологии Пиопневмоторакс подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в лёгком и плевральной полости. С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клинические, формы Пиопневмоторакс: острая, мягкая, стёртая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в лёгком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в лёгком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития Пиопневмоторакс при пневмонии различают парапневмонические и метапневмонические формы.

Этиология. Причиной Пиопневмоторакс могут быть: пневмония (смотри полный свод знаний), абсцесс и гангрена лёгкого (смотри полный свод знаний Легкие), туберкулёз (смотри полный свод знаний Туберкулёз органов дыхания), проникающие ранения грудной клетки (смотри полный свод знаний Грудь), операции и диагностические манипуляции на органах грудной и брюшной полости, ущемление и перфорация полого органа брюшной полости при диафрагмальной грыже (смотри полный свод знаний Диафрагма) и другие Туберкулёзный Пиопневмоторакс возникает при прорыве субкортикально расположенных казеозных очагов либо в результате присоединения к туберкулёзному процессу банальной инфекции с последующей деструкцией лёгочной ткани и прорывом внутрилёгочной полости (полостей) в плевральную полость. Одной из причин Пиопневмоторакс является эмпиема плевры, вызванная Clostridium perfringens - микробом, ведущим к появлению газа в герметичной плевральной полости.

Патогенез и патологическая анатомия. Независимо от этиологии прорывающихся в плевральную полость некротических очагов либо абсцессов изменения плевры в области прорыва однотипны и зависят от стадии процесса (угрожающий прорыв, открытый легочно-плевральный свищ, прикрытый легочно-плевральный свищ). Стадия угрожающего прорыва характеризуется наличием небольшого субплеврально расположенного гнойно-некротического очага, который разрушает соответствующую часть плевры. От плевральной полости этот очаг отделяет тонкая пластинка, образованная пограничной мембраной и поверхностным коллагеновым слоем плевры; сетчатые коллагеново-эластические слои при этом разрушены.

После прорыва субплеврального некротического очага (стадия открытого легочно-плеврального свища) определяется небольшой участок неправильной формы, образованный рыхлым детритом. Снаружи некротическую зону ограничивает узкий слой воспалённой лёгочной ткани. В случае прорыва абсцесса диаметр свища достигает иногда 6 сантиметров и более, на плевре определяется большая язвенная поверхность, кратерообразно погруженная в ткань лёгкого. Количество проникшего в плевральную полость газа зависит не только от величины свища и абсцесса. Решающими факторами при этом являются интенсивность поступления газа в плевральную полость, зависящая от калибра сообщающегося бронха и его проходимости, а также скорость резорбции газа из плевральной полости. При наличии в бронхе, дренирующем гнойную плевральную полость, клапанного механизма развивается напряжённый Пиопневмоторакс, характеризующийся повышенным давлением в плевральной полости.

В стадии прикрытого легочно-плеврального свища противоположные края свища вместе с соседними участками плевры склеиваются и дефект закрывается. Дальнейшая судьба прикрытых свищей различна: они рубцуются или вновь открываются в плевральную полость. При проникающих ранениях грудной клетки Пиопневмоторакс возникает вследствие инфицирования крови, излившейся в плевральную полость. Наиболее часто в этих случаях Пиопневмоторакс развивается при попадании в плевральную полость инородных тел (осколков, обрывков одежды).

Клиническая картина зависит от скорости возникновения Пиопневмоторакс и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.

Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и так далее), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.

Острое развитие Пиопневмоторакс может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга). При перкуссии лёгких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном Пиопневмоторакс с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (смотри полный свод знаний Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рисунок 2).

Рис. 2. Прямая рентгенограмма грудной клетки при правостороннем пиопневмотораксе: 1 - уровень жидкости, 2 - воздушный пузырь, 3 - лёгкое. Изменения в организме при Пиопневмоторакс вызваны, с одной стороны, нагноением, резорбцией продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада тканей. Эти факторы обусловливают развитие гнойно-резорбтивной лихорадки (смотри полный свод знаний) или истощения, а в некоторых случаях явления тяжёлой интоксикации с признаками шока (смотри полный свод знаний). С другой стороны, при выраженном накоплении жидкости и газа в плевральной полости возможны расстройства кровообращения и дыхания, характерные для массивного закрытого или же клапанного пневмоторакса (смотри полный свод знаний).

Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом лёгочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.

Окончательный диагноз Пиопневмоторакс устанавливается с помощью рентгенологическое исследования.

При стёртой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгено логически определяется ограниченный Пиопневмоторакс

Диагноз устанавливается на основании клинические, картины, данных рентгенологическое исследования. Кроме того, при всех формах Пиопневмоторакс большую роль в диагностике играет плевральная пункция (смотри полный свод знаний).

Дифференциальный диагноз Пиопневмоторакс проводят с диафрагмальными грыжами, врождённой нагноившейся кистой лёгкого, абсцессом лёгкого.

Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать Пиопневмоторакс Однако при этом отсутствуют характерные для Пиопневмоторакс температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного Пиопневмоторакс При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенологическое исследованию желудочно-кишечного тракта.

Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого больших размеров также иногда напоминают картину Пиопневмоторакс. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование в латеропозиции: при Пиопневмоторакс экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте - только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах лёгкого можно определить контуры оболочки кисты.

Абсцессы лёгкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов поражённых участков лёгкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса лёгкого и осумкованного Пиопневмоторакс чрезвычайно трудна.

Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (смотри полный свод знаний) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (смотри полный свод знаний) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (смотри полный свод знаний Бюлау дренаж). При острой форме Пиопневмоторакс одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией - проводят гемодилюцию (реополиглюкин и другие), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение Пиопневмоторакс ведётся в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (смотри полный свод знаний). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путём его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят раствор метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить лёгкое и ликвидировать полость Пиопневмоторакс после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (смотри полный свод знаний) в сочетании с декортикацией лёгкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем лёгкого, уменьшенный в результате патологический процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение лёгочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (смотри полный свод знаний).

При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удаётся ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении Пиопневмоторакс в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции лёгкого.

Особенности пиопневмоторакса у детей. Пиопневмоторакс является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсцедирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается Пиопневмоторакс, обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врождённых кист лёгкого. У детей Пиопневмоторакс часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трёх лет жизни чаще всего наблюдается напряжённый Пиопневмоторакс, для которого характерна наиболее тяжёлая клинические, картина. У ребёнка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащённым, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затруднённым выдохом, нарастающим цианозом. Ребёнок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создаёт прямую угрозу для жизни ребёнка.

При тотальном ненапряженном Пиопневмоторакс и ограниченных формах Пиопневмоторакс клинические, картина менее тяжёлая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребёнка.

Лечебный тактика при Пиопневмоторакс у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление лёгкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах Пиопневмоторакс, протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения Пиопневмоторакс у детей является дренирование плевральной полости - пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Так как дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление лёгкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление лёгкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания лёгкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания лёгкого необходимо дренирование с активной аспирацией.

С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления лёгкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи - протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.

При лечении Пиопневмоторакс осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз поражённой доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии поражённого бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, которые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхогенного реинфицирования, расправлением лёгкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.

Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на лёгком и плевре при Пиопневмоторакс у детей. Некоторые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но лёгкое остаётся нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в лёгком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространённостью гнойных очагов в лёгком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани лёгкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию лёгкого (смотри полный свод знаний Лобэктомия, Пневмонэктомия, Сегментэктомия).

У детей Пиопневмоторакс даже при современных возможностях лечения остаётся грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10-20% случаев, причём опасность его обратно пропорциональна возрасту ребёнка.

Отдалённый прогноз у детей, перенёсших Пиопневмоторакс, в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хронический неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в лёгочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после Пиопневмоторакс на фоне глубоких абсцедирующих лёгочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенёсшие Пиопневмоторакс, находятся на диспансерном наблюдении.

Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в лёгком.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Пиопневмоторакс – одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкций легких. Его возникновение, как правило, свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевральную полость. При этом нередко формируется ее устойчивое сообщение с внешней средой через полость гнойника в легком и дренирующий ее бронх. Данное осложнение достаточно часто возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает воспалительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. В подобной ситуации пиопневмоторакс может развиться еще до формирования четко ограниченного гнойника, т.е. в стадии гнойного расплавления инфильтрата легкого.

Микробиологическая характеристика инфекционного поражения плевральной полости, как правило, совпадает с видовым составом микробиоты очага гнойной деструкции в легком и представлена чаще всего различными сочетаниями строгих неспорообразующих анаэробов с аэробной грамотрицательной палочковой микрофлорой при преобладании анаэробного компонента.

С течением времени в видовом составе микрофлоры возбудителей начинают преобладать синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла – как одно из проявлений так называемой госпитальной инфекции. Вид возбудителя может иметь решающее значение в течении пиопневмоторакса. Наиболее тяжелым оно становится в случаях преобладающего развития анаэробов.

Пиопнемоторакс сопровождается развитием плевропульмонального шока в момент его возникновения, вследствие раздражения гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры и тяжелой интоксикации из-за резорбции плеврой большого количества микробных токсинов (инфекционно-токсический шок). Однако наибольшую опасность для жизни больного в этих случаях представляет возникновение клапанного механизма, приводящего к развитию напряженного пневмоторакса, характеризующегося значительным повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, резким смещением средостения с нарушением оттока крови в системе полых вен.

Диагностика. Наиболее информативным в диагностике и всесторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое исследование, данные которого имеют чрезвычайно большое значение в определении лечебной тактики. Как правило, оно начинаться с выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и боковой), дополняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном положении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии. При этом появляется возможность установления количества и расположения пиопневмотораксных полостей, их величины, количества в них жидкости, степени спадения легкого и смещения средостения.

Эти данные служат показанием к выполнению пункции или дренирования плевральной полости для декомпрессии легкого при напряженном пиопневмотораксе. Важным моментом является также возможность определения оптимального доступа для производства этих процедур. При необычной локализации ограниченного пиопневмоторакса (парамедиастинально, наддиафрагмально, интерлобарно) пункцию или дренирование его для обеспечения наибольшей эффективности следует выполнять под рентгеноскопическим контролем.

Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопневмоторакса, более точно устанавливают при томографии. Информативность этого исследования существенно повышается после эвакуации из плевральной полости гноя и газа и расправления легкого, что с большой эффективностью достигается путем дренирования с активной аспирацией, особенно в режиме «опережающего разрежения».

Бронхография в остром периоде пиопневмоторакса противопоказана, поскольку может вызвать обострение гнойно-деструктивного процесса в легких.

В затруднительных с точки зрения диагностики случаях применяют КТ.

Лечение пиопневмоторакса должно начинаться как можно быстрее и быть комплексным. Лечебная программа при пиопневмотораксе диктуется его выраженностью, степенью коллабирования легкого, динамикой гнойно-деструктивного процесса в первичном очаге поражения, наличием или отсутствием сообщения просвета бронха с плевральной полостью, изменениями в общем состоянии больных. Выделяют общие и местные лечебные мероприятия.

Общие мероприятия: устранение боли; защита пораженных отделов легкого; нормализация расстройств дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений; иммунокоррекция; массивная антибактериальная терапия.

Местные мероприятия: полноценное дренирование очага нагноения в грудной полости. При этом диапазон мероприятий местного воздействия может быть достаточно широким: от пункций до оперативных вмешательств. В то же время допустимость применения как оперативных, так и неоперативных приемов хирургического лечения в значительной степени определяется эффективностью общих мероприятий, в т.ч. проводимых в режиме интенсивной терапии.

Основными задачами лечения пиопневмоторакса являются:

Устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью,

Ликвидация инфекционного процесса в плевральной полости и в легком.

В зависимости от степени этих расстройств приемы оказания специализированной помощи включают в себя как плевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Однако во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции, которая наряду с полным удалением гноя позволяет получить материал для бактериологического и цитологического исследования, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможность расправить легкое. Плевральную пункцию всегда сочетают с промыванием ее различными антисептическими и антибактериальными средствами, а при наличии густого гноя, фибрина или детрита – введением фибринолитических препаратов. Следует отметить, что в качестве самостоятельного и окончательного приема лечения пиопневмоторакса пункционный метод применяют редко – лишь в случаях, когда это осложнение возникло вследствие перфорации небольшого острого абсцесса кортикального слоя легкого, завершившегося самостоятельным закрытием дефекта висцеральной плевры после опорожнения гнойника в плевральную полость.

У абсолютного большинства больных с пиопневмотораксом плевральную пункцию целесообразно завершать дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Это обеспечивает возможность надежного и наиболее полного ее освобождения от патологического содержимого и, что особенно важно, многократного на протяжении суток фракционного промывания лекарственными растворами.

Место введения дренажа (ближе к дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют с помощью пункции полости. Через катетер полость эмпиемы промывают 1-2 раза в сутки растворами антисептиков. Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.

Особенно активная хирургическая тактика должна быть у пациентов с клапанным напряженным пиопневмотораксом. Промедление с дренированием плевральной полости может стоить больному жизни. Только немедленное удаление из плевральной полости гноя и поступающего под повышенным давлением воздуха обеспечивает восстановление естественных анатомических взаимоотношений органов груди, нормализуя деятельность сердца и легких.

В подобных ситуациях плевральную полость целесообразно дренировать двумя трубками – во II межреберье спереди по средней ключичной линии и в VI-VII по средней подмышечной – над диафрагмой. При явлениях напряженного пневмомедиастинума дополнительно выполняют горизонтальный разрез кожи над рукояткой грудины с дренированием расположенного за ней клетчаточного пространства средостения.

Если после развития пиопневмоторакса нагноительный процесс в дренированной плевральной полости поддерживается стойким бронхоплевральным свищом, препятствующим созданию устойчивого разрежения и полному расправлению легкого, то на его висцеральной плевре быстро формируются плотные фибринозные напластования. Они создают угрозу образования ригидной остаточной полости, развития хронической эмпиемы плевры. Для предотвращения подобной ситуации, обеспечения герметичности плевральной полости и быстрого расправления непораженных деструктивным процессом долей коллабированного легкого, по возможности в ранние сроки, используют метод временной окклюзии бронха, поддерживающего патологическое сообщение с плевральной полостью.

У больных с ограниченными формами пиопневмоторакса, при образовании общей легочно-плевральной полости, достаточно эффективна комбинация катетеризации полости гнойника через трахею и бронх и дренирования путем торакоцентеза, что обеспечивает проведение «проточного» промывания очага нагноения (Рис.2.4.). Это позволяет значительно быстрее уменьшить острые воспалительные изменения и создать условия для восстановления репаративных процессов.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу пиопневмоторакса, преследуют различные цели, которые определяются характером сформировавшихся у таких больных патологических изменений, как в легком, так и в плевральной полости. При этом на показания к оперативному вмешательству и его характер в первую очередь влияет степень распространенности гнойно-деструктивных изменений в легком. Безусловным противопоказанием к резекции всего или части легкого является деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном легком. В то же время локальные пневмонические изменения во втором легком не исключают выполнения операции на пораженном легком, но существенно повышают ее риск.

В настоящее время у больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, наиболее часто применяются менее травматичные хирургические вмешательства. К ним прибегают после улучшения общего состояния пациентов, повышения их функциональных и резервных возможностей под воздействием санационных и общеукрепляющих лечебных мероприятий, нередко проводимых достаточно длительно. В ряде случаев такие оперативные вмешательства выполняют в несколько этапов, на каждом из которых решают определенные задачи.

Напряженный пневмоторакс – накопление в плевральной полости воздуха под повышенным давлением в результате нарушения целостности грудной клетки.

Это угрожающее жизни состояние, которое развивается чаще всего при травмах и ранениях грудной клетки, а также при некоторых болезнях легких. Смерть при данной патологии возникает из-за сильного сдавления воздухом сердца и сосудов.

Вконтакте

Распространение

Пневмоторакс – не самостоятельное заболевание, а осложнение, возникающее наиболее часто при проникающих ранах грудной клетки или же травмах. По этой причине частота его встречаемость напрямую зависит от урбанизации того или иного региона или страны.

На частоту его возникновения также влияет распространенность хронических легочных заболеваний (эмфизема, пневмосклероз) и .

Напряженный пневмоторакс – одна из ведущих причин смерти в структуре дорожно-транспортного травматизма.

Происхождение заболевания

При повреждении плевральной полости она становится негерметичной и сообщается с атмосферным воздухом – либо через отверстие в грудной клетке, либо через отверстие в легких. В результате во время вдоха, когда давление в ней становится отрицательным, воздух начинает засасываться внутрь грудной клетки. И если в норме плевральная полость пустая, то при разгерметизации она очень быстро наполняется воздухом.

Если отверстие в стенке грудной клетки или легком прикрыто кусочком ткани (мышца, кожа, ткань легкого), то воздух во время вдоха попадает в плевральную полость, а во время выдоха не может из нее выйти.

Таким образом, человек с каждым вдохом усилием мышц нагнетает туда все больше и больше воздуха. В конце концов, грудная клетка увеличивается в размерах и становится похожей на бочку, а давление в ней настолько возрастает, что воздух перестает туда попадать даже во время самого сильного и глубокого вдоха. Это состояние и называется напряженным пневмотораксом.

Причины пневмоторакса

Наиболее частой причиной является травма грудной клетки, сопровождающаяся переломами ребер. В наше время эта ситуация обычно возникает во время дорожно-транспортных происшествий: характерно развитие пневмоторакса при рулевой травме, когда автомобильный руль в результате столкновения ломает ребра водителю.

Другая причина, связанная с травмой – это проникающие ранения грудной клетки — ножевые или огнестрельные, а также ранения, полученные при падении на острые выступающие предметы – арматуру, доски, большие гвозди.

У некоторых людей заболевание может возникать и спонтанно. В этом случае имеются врожденные или приобретенные слабые места в легких, где на месте эластичной, прочной ткани находится тонкая и легко рвущаяся.

Это пациенты с легочным туберкулезом, бронхиальной астмой, а также с – шарообразными дефектами развития легочной ткани. В таких случаях или падение на землю могут спровоцировать разрыв легкого и развитие .

Симптомы

• Сознание – вначале возбуждение, затем угнетение вплоть до комы;
• дыхание – одышка, ощущение нехватки воздуха, учащение дыхания;
• сердце – тахикардия, повышение давление, которое впоследствии сменяется его снижением
• грудная клетка – увеличивается в размерах со стороны поражения, при постукивании издает коробочный звук. При аускультации травмированной стороны в легких не выслушивается дыхания. Часто наблюдается сильная боль.
• кожа – бледная, а в дальнейшем с синюшным оттенком. При скоплении воздуха в подкожной клетчатке возникает быстро прогрессирующее утолщение шеи и лица, а сама кожа при пальпации издает звук, напоминающий скрип снега.

Наиболее типичное сочетание симптомов при напряженном пневмотораксе – возбуждение или потеря сознания, сопровождающееся одышкой, внезапным увеличением размеров лица и шеи и ощущением «снежного хруста» при пальпации.

Методы диагностики

Основана на данных анамнеза и клиники, которых, как правило, достаточно для постановки правильного диагноза. Из дополнительных методов «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки: на снимке можно увидеть скопление воздуха и поджатое легкое с пораженной стороны.

Дифференциальная диагностика

Обычно проводится с тромбоэмболией легочной артерии – тяжелым, часто смертельным заболеванием, при котором также наблюдаются изменения сознания, изменение цвета кожи и снижение артериального давления, однако дыхание прослушивается над всей поверхностью легких, нет изменения формы грудной клетки.

Первая помощь при напряженном пневмотораксе

Нужно срочно выпустить воздух из плевральной полости. Для этого необходимо взять толстую иглу (а лучше несколько игл) и проткнуть ими переднюю поверхность грудной клетки.

Место прокола находится следующим образом: от середины ключицы на стороне напряженного пневмоторокса вниз отступают 3-4 см и нащупывают ближайшее ребро, непосредственно под которым и выполняют пункцию. Если помощь оказана правильно, из иглы со свистом начнет выходить воздух, и через некоторое время больному станет легче.

Неотложная помощь должна оказываться как можно раньше, поскольку напряженный пневмоторакс развивается очень быстро и может привести к смерти в течение 15-30 минут.

Пневмоторакс. Развитие пневмоторакса с последующим накоп лением крови или

экссудата в плевральной полости может произой ти вследствие травмы, а также при

прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого,

разру стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча га и др

Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или

расхождения их при нагноении На конец, он может быть создан искусственно с

диагностической или лечебной целью

По характеру сообщения с внешней средой разпичают закры тый и открытый

пневмоторакс В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный

пневмоторакс

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение

плевральной полости с атмосферным вочду хом Сдавление легкого атмосферным

воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так

называемого парадоксального дыхания При вдохе воздух в легкое здоровой стороны

попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при

выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне

повреждения, несколько раздувая его Таким образом, при открытом пневмотораксе

спав шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на

здоровой стороне В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается

легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия.

Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые

рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает

флотация средостения Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной

деятельности.

Лечение: первая помощь сводится к наложению оклюзионной повязки, герметично

закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным

мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями

воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном

повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения

(ушивание раны легкого, резекция легкого)

12. Хроническая эмпиема плевры. Клиника. Диагностика. Принципы хирургического лечения .

Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2

Этиология: хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой

эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены: 1) особенностями патологического

процесса и 2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой

К первой группе причин относят: наличие большого бронхоплев-рального свища,

препятствующего расправлению легкого и обус постоянное

инфицирование плевры, распространен ную деструкцию легочной ткани с образованием

больших легоч секвестров, резкое уменьшение эластичности висцеральной

плевры, многополостные эмпиемы, снижение реактивности орга больного.

Ко второй группе причин относят, недостаточно полное удаление экссудата и

воздуха из плевральной полости при про лечебных пункций; нерациональную

антибактериальную те, недостаточно активное проведение мероприятий,

направ на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие

эмпиемы плевры, ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия

для герметизации плевральной полости.

Патогенез: длительное воспаление плевры ведет к обра толстых

неподатливых рубцовых шварт, которые удержи вают легкое, в спавшемся состоянии и

сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного

вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу.

В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или

менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания.

Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже

нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко

больного беспо кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится

особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить

наличие бронхоплеврального свища.

При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации бледность

больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах Грудная

клетка деформирована на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья

ока суженными.У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в

неповрежденную сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем При наличии

бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук При

аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при

бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.

Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве в эмпиематозную

полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе

свидетельствует о наличии свища.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо

обычной рентгенограммы, необходимо про плеврографию в положении больного

лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное

вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или

полости в ткани легкого необходимо выпол бронхографии.

Лечение, при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно

попытаться провести гщательное дре плевральной полости с последующим

ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией Одновре­менн

проводят дыхательную гинастику, направленную на расправ легкого

(раздувание резиновых баллонов и др) Иногда эффект дает эндоскопическая

тампонада бронха, имеющего де, прижигание свища через торакоскоп. При

неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута

путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких

Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную

стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.

Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной

полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг

другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован­ны

ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают

в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно

полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру­етс

Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута

на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью

эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют

швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного

через контрапертуру.

Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих

легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его

восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной

полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При

множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса

(хрони абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с

одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует

тщательной оценки общего состояния боль и хорошей предоперационной

подготовки.

ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первич опухоли могут быть

доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы

саркомы или рака дру органов в плевру.

Первичные опухоли плевры составляют небольшое число опу поражений и

среди других новообразований их частота не превышает 1%. Они могут быть как

мезенхимальными, так и мезотелиальными.

Большинство доброкачественных опухолей относится к мезенхимальным и развивается

из субмезентелиального слоя плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома,

невринома, хондро, остеофиброма, ангиома и др.).

Злокачественные опухоли развиваются из мезотелия с преобла эпителиального

(рак) или фиброзного (саркома) компонен. Иногда злокачественные опухоли

имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы

(саркокарци-номы).

Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз реже злокачественных.

Большинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей

гистологической картине, в зна степени представленной

фибропластическими элемен.

Локализованные мезотелиомы представляют собой круглое или овальное образование,

заключенное в хорошо васкуляризированную капсулу. Различают две формы этих

опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно

доброкачествен) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные).

При небольших размерах локализованные мезотелиомы проте обычно

бессимптомно. По мере увеличения опухоли в раз возможно появление болей в

груди, одышки, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Нередко по мере

роста опухоли развивается неспецифическая остеоартропатия (симптом Мари --

Бамбергера).

При значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно

месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой

области. Наибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункция

новообразования с последующим цитологическим или гистологи исследованием,

а также торакоскопия, при которой может быть произведена биопсия.

При доброкачественных мезенхимальных опухолях клиниче картина определяется

локализацией и размерами образова. При опухолях больших размеров возможно

развитие синдро Мари -- Бамбергера и симптомов, обусловленных компрессией

прилежащих органов (сдавление легкого, межреберная невралгия, синдром верхней

полой вены).

Лечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают

явления остеоартропатии и симптомы, обус компрессией органов.

13. Острый абсцесс легкого. Причины и факторы образования. Стадии развития абсцесса, клинические особенности. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения. Показания и методы хирургического лечения + 14. Гангрена лёгкого. Причины и факторы образования. Особенности клинического течения гангрены лёгкого. Диагностика. Осложнения. Методы хирургического лечения.

АБСЦЕС И ГАНГРЕНА ЛЁГКОГО

Абсцесс и гангрена легкого -- качественно различные патоло процессы.

При абсцессе имеет место ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной

ткани. Ограничение воспалительного очага и переход гнилостного распада в

нагноение свидетельствуют о выра защитной реакции организма, в то время

как распростра гангрена является результатом прогрессирующего некроза в

результате слабой реактивности или полной ареактивности ор.

Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30--35 лет, женщины болеют в 6--7 раз

реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более

распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к

нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез: основными факторами, обу развитие абсцессов

и гангрены легкого, являются убезвоздушность легочной ткани (вследствие

обтурации бронха,ателектаза и воспаления) расстройства кровообращения в ней,

непосредственное влияние токсинов на безвоздушную легочную ткань с нарушенным

кровообращением.

Различают бронхолегочный, гематогенно-эмболический, лимфогенный и

травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.

Бронхолегочный путь. Одной из наиболее частых причин возник абсцессов и

гангрены является нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов,

обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротоглотки.

При бессозна состоянии (вследствие алкогольного опьянения, после

опера), при тяжелых инфекционных заболеваниях функция реснит эпителия

бронхов нарушается, кашлевой рефлекс подавлен и инфицированный материал

(частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе столько

времени, сколько необходимо для развития ателектаза и воспалительных явлений в

соответствующем участке легкого. Как правило, абсцессы в этих случаях

локализуются в задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком.

Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опу, инородным телом,

при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного

тела и восстановление проходимости бронха в этих случаях нередко приводят к

быстрому излечению больного. Метапневмонические абсцессы возникают у 1,2--1,5%

больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности

организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого,

нередко обусловленные предшествующими заболеваниями легких, недостаточно

активное лечение легочного процесса.

Гематогенно-эмболический путь. Этим путем развиваются 7-- 9% абсцессов легкого.

Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови

инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии,

остеомиелите, гнойном тромбофлебите и др. Инфицированные эмболы закупори­ваю

сосуды легкого, -- развивается инфаркт легкого, который подвергается гнойному

расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение, чаще

локализуются в нижних долях; они множественны.

Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос

инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном гнойнике

Абсцессы и гангрены травматического происхождения являются результатом закрытой

травмы грудной клетки с повреждением легочной ткани и проникающих ранений.

Патологическая анатомия: в момент абсцедирования в легочной ткани на фоне

морфологических изменений, харак для пневмонии, появляется один или

несколько участков некроза. Под влиянием бактериальных протеолитических

ферментов происходит гнойное расплавление некротических масс, -- образует­с

полость, заполненная гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящихся в

зоне некроза, обусловливает поступле гноя в бронхиальное дерево. В

дальнейшем морфологические изменения определяются состоянием реактивности

больного, усло дренирования абсцесса и его размерами, течением

воспали процесса в окружающей легочной ткани. При одиночных гнойных

абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно

очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями, на месте абс­цесс

формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших плохо

дренирующихся полостях, длительном гнойном расплавлении некротических тканей,

наличии воспалительного процесса в окружающих отделах легкого освобождение

полости от некротических масс происходит медленно, в стенке абсцесса формируется

плотная рубцовая ткань, мешающая заживлению.

Формируется хронический абсцесс.

Множественным абсцессам обычно предшествует распространен воспалительный

процесс в легком. На этом фоне в нескольких участках происходит некроз легочной

ткани. Участки некроза под гнойному расплавлению в разное время,

прорыв гной в бронхиальное дерево происходит неодновременно.

При множественных абсцессах исходом острого периода являем образование

нескольких полостей, окруженных толстой оболочкой из некротической и

грануляционной ткани. Ткань легкого между абсцессами не восстанавливает своей

нормальной структуры.

Для гангрены легкого характерно отстствие ограничения из легочной ткани

от здоровой. Участок гангренизированной ткани без резких границ переходит в

рамягченную легочную ткань темного цвета, которая также без четких границ

переходит в здоровую ткань.

Клиника и диагностика: при типично протекающих формах заболевания в клинической

картине можно выделять два периода: 1) период до вскрытия абсцесса в бронх, 2)

период после вскрытия в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для пневмонии: повышается

температура тела, появляются боли в боку при глубоком вдохе, кашель. При

физикальном исследовании выявляют отставание при дыхании части грудной клетки,

cooтветствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации; здесь

же определяют укорочение перкуторного звука.

На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров

плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается и

приобретает затяжной характер. Высокая температура сопровождается ознобами и

проливные потом. Иногда больные отмечают неприятный запах изо рта. При

исследовании крови выявляют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. В тех

случаях, когда опорожнение его происходит через крупный бронх, сразу отходит

большое количество гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро

улучшается. Однако чаще опорожнение гнойника происходит не прямым путем, через

крупный бронх, а через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся

в верхней части абсцесса. Исходя из этого, освобождение его от гноя идет

медленно, состояние больного оста тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает

развитие гной бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот

миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при

стоянии в банке делится на три слоя. Нижний состоит из гноя, средний -- из

серозной жидкости и верхний -- пенистый. Иногда в мокроте можно видеть мелкие

об измененной легочной ткани (легочные секвестры). При ми­кроскопическо

ее исследовании обнаруживают большое количест лейкоцитов, эластические

волокна, множество бактерий.

Данные физикального исследования изменяются по сравнению с первым периодом. По

мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального

воспалительного процесса ис зона укорочения перкуторного звука. При

наличии большой полости, свободной от гноя, над ней может определяться

тимпа-нический звук, более отчетливо выявляемый, если при перкуссии больной

открывает рот. При значительных размерах абсцесса выслушиваются амфорическое

дыхание над полостью и разнокали влажные хрипы, преимущественно в

прилежащих отделах легкого.

При рентгенологическом исследовании после опорож нения гнойника определяют

полость, иногда с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры

вследствие перифокального воспаления. По мере опо гнойника и стиха­ни

воспалительного процес в окружности границы абсцесса становятся более

Если происходит заку отверстия, ведущего в бронх, температура тела вновь

повышается. При хо дренаже состояние постепенно улучшается и на­ступае

выздоровление.

Более тяжело протекают множественные абсцессы лег. 0бычно они бывают

метапневмоническими и воз на фоне воспали инфильтрации об­ширны

участков легочной тк.ани. Прорыв одного из образовавшихся абсцессов в

бронхиальное дерево не при к существенному уменьшению интоксикации и

улучшению состояния боль, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза

и гнойного расплавления. Утяжеляет состояние развивающийся гнойны бронхит с

обильным отделением зловонной мокроты. Физикальное исследование определяет

отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения, тупость при

перкуссии соответственно одной, или двум долям легкого; аускультативно --

множество хрипов разного калибра.

Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком;

по мере опорожнения гнойников от содержимого на фоне затемнения становятся видны

полости с уровнями жидкости. Выздоровления больного, как правило, не наступает.

Заболе вание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность,

застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных

органов. Все это быстро приводит к смерти.

Гангрена--наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Всасывание продуктов

гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов

приводит к резчайшей интоксикации больного. При гангрене легкого рано начи нает

отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей вид "мясных

помоев" вследствие примеси крови из аррозированных легочных сосудов. В процесс,

как правило, вовлека плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или

пиопневмоторакса. При исследовании больного обращают на себя внимание выраженная

одышка, анемия, цианоз, значительная зона укорочения перкуторного звука над

пораженным легким; при аускультации слышно множество влажных хрипов различного

калибра. Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, ко-торое

увеличивается с каждым днем. До появления антибиотиков больные с гангреной

легкого обычно погибали в течение первых дней заболевания.

Лечение: острые гнойные заболевания легких следует лечить комплексно; оно

направлено на повышение сопротивляемо организма, улучшение условий

дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности,

функции внутренних органов

1. Повышение сопротивляемости организма достигается: а) со­ответствующи

гигиеническим режимом, б) усиленным питанием Больные с мокротой теряют большое

количество белка и в первую очередь альбумина. Общая калорийность питания должна

состав 3500--4000. Питание должно быть белковым; для возмещения

энергетических затрат целесообразно полноценное парентеральное и энтеральное (в

том числе зондовое) питание.

2. Улучшения условий дренирования абсцесса удается достиг: (а) применением

отхаркивающих средств, (б) введением в бронхиальное дерево растворов

протеолитических ферментов, муко-лигических средств в виде аэрозоля, путем

заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную

стенку в случае субплеврального его расположения,(в) назначе лечебной

физкультуры в сочетании с постуральным дренажем (приданием больному положения,

при котором содержимое аб будет оттекать вследствие тяжести).

3. Рациональная антибактериальная терапия должна быть построена с учетом

чувствительности флоры, высеваемой из мокро. При отсутствии данных о

чувствительности флоры целесообраз использовать антибиотики широкого спектра

действия (амино-гликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами,

метронидазолом (трихопол).

Помимо введения антибиотиков внутривенно, внутримышечно или через рот,

необходимо вводить их в бронхиальное дерево или полость абсцесса (в виде

аэрозоля, через бронхоскоп при бронхо скопни, в полость абсцесса при пункции

гнойника).

4. Нормализации сердечной деятельности достигают примене нием сердечных средств.

Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции следует использовать гемодез,

реополиглюкин.

5. Большое значение имеет иммунокорригирующая терапия. Повторные переливания

крови, плазмы, введение IgG (гамма-глобулина), лечебных сывороток повышают

реактивность организ. Этому способствуют и некоторые медикаментозные

средства: левамизол, тимозин, продигиозан и др.

При стафилококковых деструкциях необходимо также введение липофундина или других

жировых эмульсий, используемых для парентерального питания. Вводимый в кровяное

русло жир связы бактериальные энзимы и уменьшает их разрушающее дей­стви

на легочную ткань.

Хирургическое вмешательство показано при гангрене легкого (пульмон- или

лобэктомия); при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные

очаги деструкции легочной ткани при огсутствии достаточно удовлетворительного

дренирования У этих больных выполняют одномоментную (при наличии сращений между

висцеральным и париетальным листками плевры) или двух моментную (при отсутствии

сращений) пневмотомию.

В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования

абсцесса можно достигнуть при использо вании пункции его через грудную стенку

введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис 16 а б) Последую щая

аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают

хороший эффект.

Консервативное печение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см очень

толстой капсуле абсцесса выявляемой при рентгенологическом исследовании

интоксикации не уступающей) полноценной комплексной терапии В этих случаях можно

Исходы острого абсцесса легкого 1) полное выздоровление при котором наряду с

исчезновением клинической симптоматики исчезают и рентгенологические симптомы

абсцесса легкого 2) клиническое выздоровление которое характеризуется полным

исчезновением клинических проявлений заболевания однако рент генологически в

легком выявляется сухая полость 3) клиническое улучшение к моменту выписки

больного остается субфебриальная температура тела больной выделяет небольшое

количество ели зисто гнойной мокроты Рентгенологически обнаруживается полость с

инфильтрацией легочной ткани в ее окружности 4) без улучшения у этих больных без

какой либо ремиссии острая форма заболе вания переходит в хроническую Быстро

нарастает интоксикация развивается легочно сердечная недостаточность дистрофия

парен химатозных органов 5) летальный исход.

Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде нередко обусловливающими

летальный исход являются а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием

напряженного пневмоторакса б) кровотечение в бронхиальное дерево вследствие

которого мо жет наступить асфиксия в) аспирация гноя в непораженные участки

бронхиального дерева и развитие новых абсцессов г) образование гнойников в

отдаленных органах чаще всего в головном мозге.

Лечебные мероприятия определяются характером осложнений а) при развитии

напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости

б) при кровотечении в бронхи альное дерево в качестве экстренного мероприятия

показана сроч ная интубация двухпросветнои трубкой что позволяет предупредить

затекание крови в бронхи непораженного легкого. В дальнейшем проводится

гемостатическая терапия. При наличии соответствующих условии целесообразна

эндоваскулярная операция -- эмболи зация бронхиальных артерий пораженного легкого

аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути в)

вновь образовавшиеся абсцессы в легком лечат в соот ветствии с изложенными выше

принципами, терапии абсцессов легкого г) метастатические абсцессы лечат по

общепринятой схеме (раннее вскрытие абсцесса рациональная антибактериальная

терапия иммунотерапия и др)

Этот термин объединяет сегодня целый ряд хирургических гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры, являющихся вариантами течения бактериальных пневмоний различной этиологии. Резко возросшая роль стафилококка в этиологии бактериальных пневмоний в 60-е годы нашего столетия сделала обоснованным введение термина «стафилококковая деструкция легкого». Это позволило выделить из обширной группы острых пневмоний заболевания с наиболее тяжелым течением, высокой летальностью, образованием абсцессов в легких и присоединением плевральных осложнений. Эти варианты заболевания требовали нередко хирургических и «парахирургических» методов лечения. Более ранняя диагностика и концентрация больных в условиях хирургических стационаров позволили значительно улучшить результаты лечения у этой тяжелой группы больных.

Однако в последнее десятилетие в этиологии гнойно-деструктивных пневмоний стала возрастать роль грамотрицательной флоры (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла) и ее ассоциаций со стафилококком. И хотя стафилококк еще прочно удерживает первенство в этиологии деструктивных пневмоний, стало более обоснованным введение термина «бактериальная деструкция легких». Очень часто развитие пневмонии происходит на фоне вирусной инфекции.

Наряду с множеством старых синонимов, характеризующих эту группу заболеваний, в литературе появились и новые, которые представляются нам вполне правомочными: «острая бактериальная деструкция легких» (ОБДЛ), «острая деструктивная пневмония» (ОДП) и др.

Из множества предложенных классификаций бактериальных деструкции легких наиболее приемлема следующая.

I. Острая бактериальная деструкция .

По генезу - первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная).

По клинико-рентгенологическим формам:

▲ деструкция с внутрилегочными осложнениями:

Абсцессы;

▲ деструкции с плевральными осложнениями:

Пиоторакс - плащевидный, тотальный (эмпиема плевры), отграниченный;

Пиопневмоторакс и пневмоторакс - напряженный, ненапряженный, отграниченный.

По течению - острое, затяжное, септическое

II. Хронические формы (исходы острой деструкции)

Хронический абсцесс,

Хроническая эмпиема плевры,

Приобретенные кисты плевры

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) встречаются первичные аэробронхогенные поражения легких. Реже имеет место гематогенный путь инфицирования легких при наличии гнойного омфалита, пиодермии, острого гематогенного остеомиелита, что свидетельствует о септической форме основного заболевания. Острые бактериальные деструкции легких встречаются в любом возрасте, но преимущественно у детей первых 3 лет жизни, что в значительной степени обусловливает тяжесть течения заболевания.

В начальной стадии деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты). В этом периоде заболевания отмечаются быстрое ухудшение общего состояния и высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, нарастание СОЭ. Нередко присоединяются абдоминальный, нейротоксическии или астмоидный синдромы.

Физикальные данные в этот период скудны, хрипы, характерные для мелкоочаговой пневмонии, отсутствуют. Перкуторно уловить притупление возможно только при обширной инфильтрации.

Неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов затрудняют диагностику на этом этапе, поэтому решающим методом для своевременной постановки диагноза является рентгенологический.

Адекватная терапия на ранних стадиях заболевания позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм деструктивной пневмонии.

Абсцедирование без плевральных осложнений . В случаях позднего установления диагноза или неуспешном лечении в стадии инфильтрации образуются абсцессы. Они различны по величине и могут находиться в обоих легких Данная форма легочной деструкции может иметь несколько вариантов абсцесс, заполненный гноем (не сообщающийся с бронхиальным деревом), абсцесс с уровнем жидкости (при дренировании полости абсцесса через бронх).

Обзорная рентгенограмма. Бактериальная деструкция легкого

Абсцесс с уровнем жидкости слева

В первом случае по рентгенограмме трудно дифференцировать абсцесс от инфильтрата, однако округлость форм и более интенсивное затемнение в центре позволяют с большей веренностью говорить об абсцедировании.

Абсцесс с уровнем жидкости дифференцировать от нагноившейся кисты возможно следующим образом при абсцессе на рентгенограмме определяется выраженная перифокальная инфильтрация, при нагноившейся кисте - тонкая, четко выраженная оболочка. Кроме того, нагноившаяся киста отличается более легким клиническим течением.

Распад паренхимы (деструкция) при абсцедировании инфильтрата характеризуется наиболее тяжелыми клиническими проявлениями заболевания Общее состояние ребенка к этому моменту продолжает прогрессивно ухудшаться. Температура становится гектической, нарастающая интоксикация может сопровождаться умеренно выраженной дыхательной недостаточностью. Кашель сухой. При прорыве гнойника в бронх кашель может быть влажным, однако даже у детей старшего возраста редко наблюдается отхождение большого количества гноя (полным ртом), как это часто бывает у взрослых во время прорыва абсцесса в бронх при крупозной пневмонии.

При лечении этой стадии развития ОБДЛ, кроме антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, целесообразно использовать бронхоскопию для удаления гноя и, возможно, для катетеризации полости абсцесса с промыванием его антисептиками. Устье бронха в области поражения выглядит воспаленным, суженным, из него может выделяться гной. Кроме бронхоскопической санации абсцесса, необходимо использовать постуральный дренаж в сочетании с перкуторным массажем и ингаляционной терапией. В отдельных случаях при неэффективности лечения у детей младшей возрастной группы (до 1 года) возможно оперативное лечение - торакотомия с интраоперационной санацией абсцесса вплоть до удаления пораженной части легкого с последующим дренированием плевральной полости. У детей старшего возраста при условии образования спаечного процесса в плевральной полости возможно дренирование абсцесса через грудную стенку по Моналди.

Буллезная форма деструкции является наиболее благоприятным исходом деструктивной пневмонии. При обратном развитии инфильтрата возможно образование микроабсцессов с разрывом стенок мелких бронхов и нагнетанием воздуха в паренхиму легкого. Рентгенологически буллы представляют собой воздушные полости округлой формы различной локализации и величины.

Обзорная рентгенограмма. Буллезная форма бактериальной деструкции с поражением обоих легких

Главное их отличие от других разновидностей патологии - отсутствие каких бы то ни было стенок. В этих полостях нет гноя, что обусловливает благоприятную клиническую картину. К моменту образования булл у больных исчезает лихорадка, улучшается аппетит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных нарушений, как правило, не наблюдается.

В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно исчезают. Тем не менее необходимо длительное диспансерное наблюдение с рентгенологическим контролем до полного выздоровления ребенка.

Деструкция с плевральными осложнениями является следствием воспаления не только легкого, но и плевральных листков. Висцеральная плевра может быть вовлечена в процесс на различных этапах деструкции. Обычно в стадии абсцедирования имеется реакция со стороны плевры. Эта реакция может быть разной степени выраженности. Вначале имеется плащевидный плеврит. В короткие сроки (2-3 сут) он может развиться в эмпиему плевры (пиоторакс). По мере подавления микрофлоры в плевральной полости увеличивается количество фибрина. При несвоевременном или неадекватном лечении может сформироваться фибриноторакс с уменьшением объема пораженной половины грудной клетки, сближением ребер, сколиозом и стойким коллапсом легкого.

Чаще при деструкции паренхимы во время развития абсцесса возникает несостоятельность висцеральной плевры и в плевральную полость поступает гной, что приводит к быстрому развитию эмпиемы. Обычно полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами, в результате чего в плевральную полость попадает воздух и образуется пиопневмоторакс. Чаще он бывает напряженный из-за наличия клапанного механизма атоничные мелкие бронхи пропускают воздух только на периферию. Реже встречается ненапряженный пиопневмоторакс при однократном попадании воздуха в плевральную полость и тампонировании полости абсцесса фибрином или прекращении функционирования бронхиальных свищей в результате отека. С учетом патофизиологических особенностей развития плевральных осложнений становится очевидным, что пневмоторакс в чистом виде в остром периоде практически не встречается.

Возникновение воспалительного процесса в плевральной полости приводит к спайкообразованию между плевральными листками. Это способствует отграничению патологического очага в плевральной полости. В этих случаях речь идет об отграниченном пиотораксе, пиопневмотораксе или пневмотораксе. Эти состояния, так же как и плащевидный фибриноторакс, являются признаком завершающей стадии воспалительного процесса. К этому времени нормализуется общее состояние ребенка, исчезает лихорадка, приходит к норме формула крови (но по-прежнему повышена СОЭ). Лишь в отдельных случаях остается необходимость в проведении плевральных пункций.

Плащевидным гнойным плевритом называют эмпиему с умеренным количеством свободного выпота в плевральной полости Клиническая картина в этой стадии определяется как степенью и объемом пораженной паренхимы легкого, так и обширной поверхностью пораженной плевры. Ухудшение общего состояния при этом связано главным образом с усилением интоксикации и в меньшей мере с нарастанием дыхательной недостаточности. Наиболее характерными физикальными данными в этот период являются сглаженность межреберных промежутков, увеличение полуокружности грудной клетки на больной стороне и дыхательная асимметрия, выявляемые при осмотре больного, а также (аускультативно) ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки.

Плевральная пункция необходима для удаления гноя (в этот период, как правило, гной имеет жидкую консистенцию) из плевральной полости, взятия его на посев для верификации микрофлоры и последующей антибактериальной терапии, а также для введения в плевральную полость растворов антибиотиков. Пункции выполняют в шестом-седьмом межреберье по лопаточной линии под местным обезболиванием.

Тотальный пиоторакс (эмпиема) - состояние, характеризующееся наличием большого количества гнойного выпота в плевральной полости Эмпиема развивается в тех случаях, когда не удалось купировать процесс на более ранних стадиях. У детей с эмпиемой плевры ухудшение состояния определяется не только гнойной интоксикацией, но и дыхательной недостаточностью. При этом степень дыхательных нарушений находится в прямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования легкого, смещения средостения и нарушений механики дыхания. Характерны следующие физикальные данные значительное притупление перкуторного звука и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия на стороне поражения. Перкуторно также определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологические симптомы подтверждают физикальные данные - тотальное затемнение грудной полости на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону. Межреберные промежутки могут быть расширены из-за увеличения объема плевральной полости.

Обзорная рентгенограмма. Тотальный пиоторакс слева при бактериальной деструкции

Интенсивное гомогенное затемнение всего левого легочного поля, включая синус. Средостение смещено вправо.

При эмпиеме плевры используется метод повторных плевральных пункций с целью эвакуации гноя и санации плевральной полости.

В запущенных случаях по мере подавления микрофлоры в плевральной полости скапливается фибрин, который забивает просвет иглы, и пункции становятся неэффективными. В таких случаях обычно применяют дренирование плевральной полости по Бюлау. Исход лечения эмпиемы в большой мере зависит от количества фибринозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Если легкое расправилось и на рентгенограмме видна четкая граница затемнения, расположенная паракостально, то такое состояние определяется как плащевидный фибриноторакс.

Пиопневмоторакс - самое частое и тяжелое осложнение деструктивной пневмонии При распаде паренхимы во время образования гнойника возникает несостоятельность висцеральной плевры и в плевральную полость опорожняется содержимое абсцесса Мелкие бронхи в полости абсцесса лишены хрящевого каркаса и в зоне воспаления теряют тонус, в результате чего воздух направляется на периферию Возникает клапанный механизм с образованием напряженного пиопневмоторакса

Ненапряженный пиопневмоторакс в остром периоде встречается гораздо реже и возникает вследствие одномоментного попадания воздуха в плевральную полость с последующей облитерацией полости абсцесса фибрином.

Тяжесть состояния больных с напряженным пиопневмоторак-сом обусловлена главным образом следующими патогенетическими факторами интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью Интоксикация в этот период нарастает за счет накопления гнойного экссудата в плевральной полости Внезапное ухудшение состояния у больных связано с выключением из дыхания легкого за счет коллабирования его воздухом и частичного коллапса противоположного легкого за счет смещения средостения.

Последний факт объясняет механизм возникновения нарушений кровообращения. Чем младше ребенок, тем легче смещаются органы средостения, поэтому у детей младшей возрастной группы смещение сердца и крупных сосудов, а также сдавление последних приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до кардиопульмонального шока.

Клиническая картина при этом осложнении весьма характерна: беспокойство, выраженная одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и носогубного треугольника, нередко цианоз кожных покровов. При осмотре ребенка обращает на себя внимание асимметрия дыхания за счет более или менее выраженного вздутия грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в верхних отделах коробочный, в нижних - отмечается его притупление от уровня жидкости и ниже. Перкуторно также определяется степень смещения средостения в сторону, противоположную поражению. При аускультации определяется полное отсутствие дыхания с пораженной стороны, а с противоположной оно становится жестким. Могут отмечаться средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. При выслушивании сердца - тахикардия, нередко приглушение тонов. У детей младшего возраста часто отмечается вздутие живота, что свидетельствует о парезе кишечника и оказывает существенное влияние на выраженность дыхательной недостаточности, так как уменьшает степень участия диафрагмы в акте дыхания.

Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении, позволяет выявить главный симптом пиопневмо-торакса - уровень жидкости в плевральной полости.

Определяется горизонтальный уровень жидкости, легкое поджато к корню, средостение смещено влево.

Этот симптом указывает на наличие границы двух сред - воздуха и жидкости, но может отсутствовать, если рентгенография выполнена в горизонтальном положении. Размеры и локализация уровня зависят от количественного соотношения воздуха и жидкости. Например, уровень может быть едва заметен при скоплении малого количества гноя в наружном синусе, однако и в этом случае речь идет о наличии пиопневмоторакса. Легкое чаще всего на рентгенограмме не определяется, так как оно в большинстве случаев полностью коллабируется и как бы распластывается в области корня, будучи сдавлено воздухом. Если легкое инфильтрировано, то оно сдавливается в меньшей степени и рядом с корнем можно видеть наружную его тень. Кроме этого, отчетливо определяется смещение средостения в противоположную сторону.

Клинико-рентгенологическая картина при ненапряженном пио-пневмоторксе весьма сходна с описанной выше и отличается отсутствием симптомов, обусловленных смещением средостения и повышением внутри грудного давления.

Лечение. Тяжестью состояния больных с напряженным пиопневмотораксом в большой мере определяется экстренность применения специальных методов лечения при этом осложнении. Так, первостепенную роль играет ликвидация внутригрудного напряжения с целью уменьшения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Если данное осложнение возникло не в условиях специализированного стационара, для транспортировки ребенка в качестве временной меры необходимо перевести закрытый напряженный пиопневмоторакс в открытый ненапряженный. С этой целью можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят в третьем-четвертом межреберье по переднеподмышечной линии, придают игле положение с наклоном книзу и закрепляют ее лейкопластырем.

Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пиопневмотракса - в возможно более ранние сроки расправить легкое. С этой целью выполняют дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж по Бюлау позволяет удалить гной из плевральной полости и снять внутригрудное напряжение. Однако при постоянном поддувании воздуха через бронхиальные свищи добиться расправления легкого не удается. При дренировании с активной аспирацией (к дренажу подсоединяется электровакуумный или водоструйный отсос) в плевральной полости создается отрицательное давление, что способствует расправлению легкого.

Тем не менее, как показывает практический опыт, чаще всего сброс воздуха по дренажу бывает значительным, и, несмотря на проведение активной аспирации, легкое не расправляется. Состояние ребенка может даже ухудшиться из-за одностороннего сквозного потока воздуха через бронхиальные свищи, плевральную полость и дренаж. В таких случаях лучше оставить пассивный дренаж, надеясь на скорое закрытие дефекта и расправление легкого.

В последние годы с целью максимально быстрого расправления легкого широкое применение находит методика временной окклюзии бронхов. Суть метода заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой или сегментарный бронх (бронхи) устанавливают бронхоблокатор (поролоновый шарик необходимого диаметра, смоченный антисептиками) для перекрытия потока воздуха через бронхиальные свищи. После перекрытия здоровые отделы легкого расправляются и участвуют в акте дыхания. Бронхоблокатор удаляют при повторной бронхоскопии через 7-10 суток. За этот период между плевральными листками образуются спайки, удерживающие легкое в расправленном состоянии. Если за это время очаг деструкции не ликвидировался и сохраняется продувание, то обычно речь уже идет об отграниченном процессе, который купируется значительно легче.

Методика санации плевральной полости при пиопневмотораксе имеет целый ряд модификаций. Некоторые клиницисты с этой целью используют дополнительный катетер, через который в плевральную полость вводят соответствующие растворы; так создается система постоянного промывания плевральной полости. Заслуживает внимания метод, заключающийся в проведении торакоцентеза с последующим воздействием на плевральную полость ультразвука и растворов протеолитических ферментов, а после эвакуации содержимого проводят сеанс ультразвукового воздействия с растворами антибиотиков.

Успех лечения в большой мере зависит от характера микрофлоры и иммунного статуса ребенка, однако основополагающими моментами являются своевременная диагностика, рациональная антибактериальная терапия и правильный выбор хирургических методов лечения на различных этапах развития процесса. В противном случае возможно возникновение хронических форм поражения легкого и плевры. При несвоевременном удалении гноя из плевральной полости при пиотораксе плевральные листки покрываются толстым и плотным слоем фибрина. На пораженной стороне фибрин замещается рубцовой тканью, при этом сближаются межреберные промежутки. Возникает сколиоз. Легкое, покрытое фибриновым «панцирем», не расправляется. При пиопневмотораксе в этом случае формируется постоянно функционирующий бронхиальный свищ с образованием остаточной полости в плевре, нередко с наличием свищевого хода на грудной стенке в области стояния дренажной трубки. Иногда наблюдаются случаи формирования напряженного пневмоторакса после перенесенного острого процесса. Это осложнение возникает на фоне более или менее выраженного фибриноторакса, за счет формирования незаживающих бронхиальных свищей, поддерживающих в плевральной полости положительное давление.

Лечение хронических форм деструктивной пневмонии во многом определяется характером осложнения. В основе хирургического пособия лежит радикальная операция декортикации легкого, заключающаяся в удалении фибринозного мешка (плеврэктомия) с ушиванием бронхиальных свищей или резекцией легкого с последующим дренированием плевральной полости. Нередко возникает необходимость проведения повторных вмешательств.

В настоящее время все реже встречаются хронические формы деструктивной пневмонии. Ранняя диагностика острой деструктивной пневмонии, правильный выбор комплекса консервативных мероприятий в сочетании с хирургическими методами лечения внутрилегочных и плевральных осложнений позволяют добиться полного выздоровления подавляющего большинства больных, страдающих этим тяжелым заболеванием.