Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

16 января с.г. в Хорской больнице, единственное среди сельских районов края, открылось отделение паллиативной помощи, призванное оказывать помощь пациентам с тяжелыми и порой неизлечимыми болезнями. И оно уже заслужило немало благодарностей от пациентов и их родственников.

Стоит особо отметить, что в последние годы паллиативной медицине в нашей стране стало уделяться серьезное внимание. Она начинает прочно утверждаться в системе здравоохранения.

О том, что же это за направление современной медицины, ставшее теперь уже реальностью и для нашего района, мы узнали у заведующей паллиативным отделением Хорской больницы Е. Г. Бражниковой.

— Само слово «паллиатив» происходит от латинского слова pallium (покрывало, плащ) и имеет значение «временная помощь». Действительно, паллиативная медицинская помощь — особая. Для нашей страны это новое направление. В 2011 году в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», появилась 36-я статья, которая называется «Паллиативная медицинская помощь». Оказывать ее начали с 2014 года. Хочется отметить, что за последние годы произошел значительный позитивный сдвиг, государство повернулось лицом к этой серьезной проблеме. Современные технологии в медицине сохраняют жизнь пациентам, перенесшим инсульт, инфаркт, онкологическое заболевание, значит, увеличивается и количество людей, которым требуется паллиативная помощь после перенесенных операций, Она также оказывается, когда исчерпаны все возможности лечения больного и излечение его основного заболевания невозможно. Но человека можно поддержать и помочь ему дожить свой век без мучительных болей и страданий. Девиз паллиативной помощи — " Не можешь вылечить больного — облегчи его страдания, не можешь облегчить — раздели их».

Изначально паллиативная помощь оказывалась только онкологическим больным. Но ведь не только больные раком нуждаются в помощи и поддержке, и со временем показания к госпитализации были расширены. Паллиативные больные — это люди с далеко зашедшими заболеваниями, которым лучше уже не станет. Наше отделение принимает пациентов с поздними стадиями онкологического заболевания. Ведь поддерживать в домашних условиях хоть сколько-нибудь приемлемое качество их жизни на последних этапах болезни практически невозможно. Далее идут пациенты с хроническими заболеваниями — сердечно-сосудистой системы, обструктивной болезнью легких, ишемией головного мозга, желудочно-кишечного тракта, циррозом печени, почечной недостаточностью, больных в тяжелом постинсультном состоянии, с черепно-мозговыми травмами. А также с неврологическими диагнозами, например с болезнью Альцгеймера, старческой деменцией. Это люди, которые в большинстве своем не лежачие, но с дефицитом самообслуживания и самоухода. Пациенты, которые к нам поступают, в основном, пожилые люди. Но, к сожалению, бывали случаи, когда приходилось госпитализировать и молодых.

Вопреки бытующему мнению, к нам привозят одних не только безнадежных больных людей. Конечно, процент наших пациентов с заболеванием при ее далеко зашедшей стадии высок, но поступают и те, у которых шанс на выздоровление, пусть и незначительный, но есть. У больного появляются положительные сдвиги в состоянии здоровья, несмотря на то, что нет реабилитационного потенциала, и он безнадежен. Пациенты лежат в отделении 30 дней, затем их выписывают. В дальнейшем они снова могут к нам вернуться. В палатах больные находятся под круглосуточным медицинским наблюдением. Всеми необходимыми медикаментами отделение оснащено. Проводятся мероприятия по максимально полному обезболиванию и купированию негативных физических симптомов.

Ну, а если человек уже идет к завершению своего жизненного пути, и нет желания у родственников и у него самого умереть дома, то тогда мы его оставляем в отделении. Но бывает и наоборот — больной хочет доживать в привычной домашней обстановке, среди родных, тогда мы его выписываем. Но это бывает редко.

— Какова потребность в паллиативной помощи у нас в районе?

— Наше отделение начало свою работу с января этого года. До этого были 4 койки в терапевтическом отделении в Переяславке и 2 — в Мухене. С выделением паллиативной помощи в отдельную службу, а, значит, с появлением юридического обоснования, нормативных документов и целевого финансирования, стала формироваться полноценная структура службы с сетью отделений. Так появилось наше отделение — с 14-ю койками.

Востребованным оно стало практически сразу. На сегодняшний день, помимо того, что все места заняты, образовалась очередь, потому что людей, нуждающихся в паллиативной помощи, на самом деле очень много.

Необходимость в таком отделении очевидна для общества, но в первую очередь для родственников больного. Все мы знаем, что ухаживать за тяжелобольным человеком очень нелегко, у родных происходит эмоциональное выгорание и физическая усталость. Передав больного в паллиативное отделение, где ему будут обеспечены необходимый уход и должное отношение, они сами могут отдохнуть, восстановить свои силы. Такая передышка помогает преодолеть накопившиеся проблемы. Хотя и родственники бывают разные. Некоторые, например, навещают больного каждый день. Мы их убеждаем, что этого делать необязательно, но они переживают и все равно приходят. Бывает и наоборот. На каком-то этапе болезни иные родственники отказываются от своих стариков. «Спихнут» их, иначе не скажешь, к нам в отделение, а забирать потом не хотят. Некоторые настраивают больного родственника, что паллиативная медицинская помощь — это финал. А делать этого категорически нельзя! Мы не имеем права планировать, сколько человеку дано прожить. Мы можем только создать ему такую атмосферу, чтобы каждый свой день он воспринимал, как возможность достойно жить в кругу людей, готовых в любое время протянуть ему руку помощи.

— Работать ведь в таком отделении сложно. В первую очередь, наверное, морально тяжело?

— Работа, действительно, очень тяжелая, как физически, так и морально. И основной груз этих трудностей ложится на плечи младшего медперсонала. Хочу сказать, что случайных людей в нашем отделении нет. Выручает общая сплоченность коллектива, девчата друг другу помогают, не разделяют работу на «мою» и «твою». Медсестры, например, сами переодевают и переворачивают больных во избежание пролежней, хотя и не обязаны этого делать. Санитарки кормят пациентов, а это тоже не их работа. Здесь работают люди, не побоюсь сказать, с особыми душевными качествами — состраданием и сочувствием, и те, кто, осознанно взял на себя нелегкую миссию помощи тяжелобольному. Мы стараемся создать теплую атмосферу, отлично понимая, что такому больному и так очень непросто. Где-то по душам с ним поговорим, где-то подбодрим, где-то пошутим.

Но есть и проблемы: персонал недоукомплектован, а очереди из желающих работать здесь не выстраиваются. Вот скоро встанет вопрос об отпусках, заменить работников некем, придется девчатам работать через сутки. А в таком отделении это выше возможностей.

Несмотря на то, что паллиативная медицина была признана государством официально, специалистов и профессионалов в этой области фактически нет, их не готовит ни одно образовательное учреждение. Специалистами по паллиативной медицине становятся врачи других профилей, прошедшие программу повышения квалификации, да и их не хватает. Может быть, в будущем и появится такая специальность, ведь паллиативная помощь развивается довольно быстро и широко. А пока медработники повышают квалификацию на курсах, которые обязательно пройдут и наши медсестры.

— Как лично Вы относитесь к своей работе?

— Моя главная задача врача — помогать. Я испытываю профессиональное удовлетворение, когда мне удается помочь тяжелому больному, поддержать его, облегчить страдания. Конечно, очень важно и милосердное отношение к таким людям. Не скрою, морально тяжело, но это моя профессия, и я должна сделать так, чтобы оставшуюся жизнь человек прожил достойно. Главное, не зачерстветь душой. В паллиативе очень важным считается принцип открытой и правдивой информации. В связи с этим всегда возникает очень много вопросов, что и как говорить человеку с неизлечимым заболеванием. Ведь они задают самые разные вопросы, например: «Я умру?», «Что со мной происходит?» С одной стороны, отвечая на такие вопросы, нельзя больного обманывать, потому что он многое понимает, видит и чувствует. Ложь только усугубляет тяжелое психологическое состояние человека, в одиночку ему труднее переживать свои тяготы, чем делиться с тем, кто находится рядом и понимает его. Приходится часто разговаривать и с родственниками, готовить их. Не зря ведь в таких отделениях предусмотрен психолог. А пока нам всем понемногу приходится быть в роли психотерапевтов

— Каковы планы на будущее?

— Отделение финансируется из краевого бюджета, и вся помощь пациентам оказывается бесплатно. В настоящее время проводятся конкурсные процедуры, в результате чего отделение будет дооснащено. Планируется приобрести функциональные кровати с противопролежневыми матрацами, плюс мелкое оборудование, такое как ультрафиолетовый облучатель, подъемник для мытья лежачих пациентов и.т.д. А так как паллиативных больных много, то, если возникнет такая необходимость, в перспективе будем выходить с вопросом о расширении отделения. Помимо того, такой вид помощи планируется оказывать и амбулаторно, т. е. тем пациентам, которые лечатся на дому.

" onclick="window.open(this.href," win2 return false > Печать

Инструкция

Первое что хочется сделать - все забыть и убежать. Но способ «купить путевку на море или билет в деревню к бабушке» далеко не самый лучший. Он даст лишь сиюминутный результат. А потом все равно нужно будет вернуться домой в реальный мир. И тогда боль станет только острее. Все в привычной жизни будет напоминать о боли – память была приглушена на короткое время. А по возвращении она вновь завладеет сердцем.

Чтобы избавиться от боли, нужно назвать ее причину. Четко проговорить ее вслух. Или написать. Главное – осознать. Может для этого потребуется собеседник – это может быть лучшая подруга или психолог. Если боль вызвана потерей близкого человека, нужно разобраться, что же ранит в уходе боль ше всего? Это может быть страх или чувство вины перед . Если бросил любимый человек, нужно понять, что действительно произошло в результате его ухода: потеряна уверенность в завтрашнем дне или уязвлено самолюбие.

Теперь можно начать избавляться от того, что напоминает вам о причине душевной боли. Убрать на время или вовсе выкинуть фотографии и вещи человека, который является источником боли. Или поменьше общаться с ним, если он все еще присутствует . Если источник душевной боли – , то не читать статьи на профессиональные темы, избегать общения с коллегами.

Когда причина названа и осознана, нет ничего, что может напомнить о ней, а пустота в жизни заполнена любимым занятием, можно сказать: «Я начинаю новую жизнь, в которой нет места душевной боли». И начать радоваться каждому дню. Искать для этого подвод. Это может быть любимая , услышанная по радио, разговор с близким человеком, съеденная на ночь шоколадка, прогулка под дождем босиком и без зонта, покупка нового платья или галстука. Поводов для радости очень много. Их гораздо боль ше, чем поводов для грусти!А каждый новый день – это мощная пилюля против душевной боли.

Полезный совет

Не ждите мгновенных результатов, а первое облегчение не принимайте за выздоровление.

С физической болью все просто: есть и обезболивающие, есть и врачи. А как быть, если болит душа?

Инструкция

Причин душевной боли может быть множество. Мы обижаемся, занимаемся самоедством, переживаем о родных и близких, сталкиваемся с грубостью и предательством - и на все это тело реагирует острой, пронизывающей насквозь, горячо растекающейся по всем тканям болью, ноющей, пронзительной, от которой хочется кричать. Кажется, что унять ее нельзя, только через время боль немного притупится и можно будет периодами о ней забывать.

На самом деле, справиться с душевной болью можно. Как ни странно, но помочь может привычное обезболивающее средство, которое мы принимаем от головной боли, например. Если терпеть нет сил, то можно выпить таблетку обезболивающего и легкое успокоительное, например, пустырник или валериану. По возможности укутаться пледом, выпить травяной чай (ромашка, мята, шалфей, листья малины, клубничные хвостики - на выбор, что больше по вкусу) и поспать. Сон - хорошее лекарство.
Это не панацея, и боль, конечно, не пройдет так сразу, по щелчку, но даст возможность трезво оценить ситуацию. К сожалению или к счастью, но мы не можем объяснить мотивов чужих поступков. Поэтому и не надо пытаться. Не зацикливайтесь. Да, произошло событие, которое мы приняли близко к сердцу, ранил, обидел близкий человек или собственный недостойный поступок не дает покоя. Но ситуация уже сложилась именно так. И надо ее принять такой, какая она есть. Не ищите ни причин, ни виноватых.

Примите боль и позвольте ей быть, поплачьте, если хочется, не сдерживайте слез. "После отчаяния наступает покой", - говорила великая Анна Ахматова. Попробуйте, станет легче.
Когда образуется пустота, она требует немедленного заполнения - таков закон физики. Вечер в кругу друзей, праздник в честь хорошего дня, устроенный вместе с детьми, как ни банально звучит - шоппинг, даже не выходя из дома, поможет отвлечься и получить удовольствие.

Рисуйте, лепите, пеките пироги, варите борщ, стреляйте, сходите на неделю в лес, в компании, с палатками, посетите театр или выставку - спросите себя, чего хочется именно сейчас. Расскажите о боли, пусть даже листу бумаги - возьмите ручку и пишите, что чувствуете.

И не ждите, что все скоро пройдет - душевные раны затягиваются долго. Только помните, что жизнь чудесна, что бы в ней ни происходило. Всегда есть выход. Если, несмотря на все усилия, боль все равно нестерпима, можно обратиться за помощью к специалисту - хороший психолог даст совет, который подходит конкретному человеку в определенной ситуации.

Головная боль может быть симптомом серьезного заболевания либо следствием усталости и стресса. Улучшить свое самочувствие можно с помощью таблеток, растительных препаратов и нетрадиционной медицины.

Инструкция

Определите характер и причину головной боли. Если дело в перенапряжении, или усталости, можно попробовать вылечиться собственными силами. Если же болезненное состояние сопровождается тошнотой и рвотой, сохраняется в течение трех дней и более, либо стало следствием травмы головы (в том числе сотрясения), необходимо обратиться к врачу.

Постарайтесь расслабиться, лягте на спину, создайте в комнате полумрак и откройте окно, обеспечив приток свежего воздуха. По возможности постарайтесь побыть в тишине хотя бы несколько часов. Легкими круговыми движениями помассируйте височно-теменную часть головы, аккуратно пройдитесь по волосам массажной щеткой.

Если боль не сильная, постарайтесь обойтись без препаратов. Они обладают массой , вызывают и действуют краткосрочно, хоть и оперативно. Также не принимайте (можно прополоскать рот коньяком, не проглатывая его, если вы знаете, что головная боль развилась на фоне давления) и не курите. Если вы гипотоник, выпейте чашку кофе, если нет - травяной чай с валерианой, шалфеем или мятой перечной.

Воспользуйтесь проверенными методами. Приложите к правому виску корочку лимона и держите до легкого жжения кожи. Либо приложите к больному месту марлевый мешочек с ржаным хлебом, замоченным в столовом уксусе. Выпейте стакан теплого молока с размешанной в нем четвертью чайной ложки соды. Испытанным средством для снятия головной боли также является обыкновенный черный чай: его нужно заварить, размешать в стакане чайную ложку сахара и медленно выпить, после чего лечь спать. Если от перенапряжения, в чай можно добавить мяту.

Примите ванну с аромомаслами лаванды, мяты, сосны, шалфея, эвкалипта, полыни, ромашки. От четырех до восьми капель одного из этих масел смешайте со столовой ложкой оливкового масла или молока и вылейте в прохладную воду в ванне. Если ванна вам недоступна или противопоказана, капните эфирного масла на ткань и приложите на минуту к вискам, либо просто сделайте холодный компресс на голову.

Используйте технику точечного массажа: при определенном навыке им можно снять головную боль за считанные минуты. На левой руке найдите точку между широко разведенными большим и указательным пальцем, прямо , и в течение тридцати секунд сжимайте на это место с помощью двух пальцев правой руки.

Источники:

• Головные боли в 2019

Когда вы испытываете физическую боль , выход очевиден – вы обращаетесь к , который прописывает вам необходимое лечение, и неприятные ощущения отступают. Гораздо сложнее обстоит дело с болью душевной. Люди редко в минуты отчаяния обращаются к психотерапевту, а все чаще пытаются заглушить переживания самостоятельно.

Инструкция

Большинство людей пытаются заглушить душевные терзания при помощи алкоголя. Это может помочь, если вы проведете один вечер с лучшим другом, распивая вино и обсуждая свою проблему. Наутро после задушевных разговоров вам должно стать легче. Однако если вы будете проводить подобное «лечение» регулярно, к вашей проблеме прибавится еще одна – проблема алкоголизма.

Займитесь спортом. Во время занятий вырабатывается эндорфин – гормон радости, а ритмичные повторяющиеся действия помогают отвлечься от переживаний. Кроме того, после регулярных тренировок у вас улучшится фигура, что также поднимет вам настроение.

Смените обстановку. Возьмите отпуск и отправляйтесь на курорт, где давно мечтали побывать. Если у вас нет такой возможности – отправляйтесь на выходные в другой город. Сделайте все, чтобы получить новые впечатления, которые заглушат душевную боль и отвлекут вас.

Уйдите с головой в работу. Смело берите на себя новые проекты, задерживайтесь после окончания рабочего дня. Если вам этого мало, найдите себе хобби. Клейте модели кораблей, вышивайте. Если вы будете постоянно заняты, вам некогда будет и подумать о ваших проблемах.

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным.

Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения. Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.

Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.

Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.

При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент - лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ - на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна. Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях?

Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно. Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день-два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной?

Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий - это не столь важно. Если осознает и воспринимает - это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена.

Больной не должен оставаться изолированным от активных дел. Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния?

Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения. Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы - все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться?

Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека. Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи.

В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного. На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи.

Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой - с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины. Подготовленные медицинские сестры и владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной?

Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи. Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное.

Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала. «Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок).

У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Приметы и народные поверья

В старину наши предки обращали внимание на поведение умирающего человека перед смертью. Симптомы (признаки) у лежачего больного могли предсказать не только кончину, но и будущий достаток его семьи. Так, если умирающий просил в последние мгновения еду (молоко, мед, масло) и родственники ее давали, то это могло сказаться на будущем семьи. Существовало поверье, будто умерший может забрать с собой достаток и удачу.

Нужно было готовиться к близкой смерти, если больной без явных причин сильно вздрагивал. Считалось, что заглянула в его глаза. Также признаком близкого ухода из жизни был холодный и заостренный нос. Было поверье, что это за него смерть держит кандидата в последние дни перед его кончиной.

Предки были убеждены, что если человек со отворачивается от света и большую часть времени лежит лицом к стене, он находится на пороге в мир иной. Если он внезапно почувствовал облегчение и попросил переложить его на левый бок, то это верный признак скорой кончины. Такой человек умрет без мук, если открыть в помещении окна и дверь.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет. Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать.

Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее. Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть - неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

Душевная боль – чувство, вызванное большим потрясением: смертью близкого человека, расставанием или разводом, обидой и подобными ситуациями. Однако стресс, который мы испытываем в результате вышеупомянутых ситуаций, часто не так масштабен, как его раздувает сам человек. Да, огорчение и болезненное чувство пустоты буквально захлестывают с головой, но не стоит забывать, что в любом случае – жизнь продолжается. Как справиться с душевной болью? Нужно продолжать заботиться о близких людях, ходить на работу и заниматься всеми прочими ежедневными делами.

Как справиться с душевной болью самостоятельно

Следует несколько изменить отношение к ситуации, которая ее вызвала. А главное не забывайте, что самоуничижение и накручивание приведет к душевным расстройствам, но отнюдь не поправит ситуацию, тем более, если ее еще можно поправить.

Если речь идет о смерти близкого человека. Поймите, что слезы и самоистязание его не вернут, а тот факт, что убиваясь, вы губите свою жизнь и жизнь других близких вам людей, не сделает никого счастливым и никого не вернет.

Расставаясь с любимым человеком, не отчаивайтесь и верьте, что время все расставит на свои места и поможет принять правильное решение. А пока займитесь собой и всеми, кто от вас зависит. Например, женщины часто при разводе настолько увлечены своими чувствами, что забывают о детях.

Если вы хотите справиться с душевной болью, старайтесь сами позитивно мыслить, настраивать себя на положительные эмоции, верить и надеяться на хорошее, вращаться больше среди людей. Переключение на другие судьбы, на ежедневные проблемы и других близких позволяет понять, что на самом деле много людей переживает подобные ситуации.

Если вы страдаете от неразделенной любви, поймите, что вы теряете время на объект, которому вы безразличны и рискуете пропустить момент, когда рядом окажется человек, любящий и жаждущий больше всего быть именно с вами.

В преодолении душевного страдания важно больше общаться, посещать публичные места и увеселительные мероприятия, смотреть комедийные фильмы и т. д. Новые увлечения или старые хобби тоже помогут отвлечься от грустных мыслей. Активные действия, спорт и физические нагрузки также неплохо помогают избегать негативных мыслей и накручивания.

А иногда, бывают ситуации, когда нужно сцепив зубы, жить дальше и воспринимать все таким, как оно есть. Тогда боль притупляется и отступает.

Это вовсе не означает, что все раны, полученные в результате неудачного сексуального опыта, будут сразу залечены. Бог прощает, но естественные последствия вашего греха могут частично оставаться.

Если мужчина в нетрезвом состоянии врежется в телефонную будку, разобьет машину и поломает себе руку, он может обратиться к Богу с молитвой покаяния и получить прощение, однако ему все равно придется пойти к врачу и сдать в ремонт машину. Таким образом, покаяние не устраняет полностью шрамы от ошибок. Что же нам делать с этими рубцами?

Библия учит нас быть честными во всем. Если в прошлом вы вели свободную половую жизнь, а теперь собираетесь вступить в брак, вы должны честно рассказать все своему потенциальному мужу или жене. В супружеской жизни не должно быть скелетов в шкафу.

Что было, то было, и с этим ничего не поделаешь! Ваш избранник должен знать о вас всю правду, иначе нет смысла создавать с ним семью. Раскройте свои карты. Принимать друг друга такими, какие вы есть на самом деле - неотъемлемое условие супружеских отношений.

Кроме того, прежде чем быть принятым потенциальным супругом или супругой, вы должны принять сами себя и победить свое прошлое. Если вы, скажем, чувствуете из-за неудачного опыта отвращение к сексу, не стоит скрывать это и вести себя как ни в чем не бывало. Чтобы справиться с душевной болью, признайте проблему и постарайтесь ее решить.

Возможно, вам понадобится помощь психолога, которая также включает в себя духовное исцеление. Для христианина все начинается с глубокого исследования Писания. Ваше отношение изменится, так как библейский взгляд на интимные отношения между супругами позитивен.

Это великолепная здоровая сексуальная близость, плюс ко всему - задуманная Богом. Познание истины в этом вопросе освободит вас от негативного отношения к ней. Поблагодарите Бога и попросите Его дать вам чувства, соответствующие истине.

Вы не обречены на несчастный брак из-за ошибок прошлого. Вам только придется пережить душевную боль, убрать с пути некоторые камни, которых бы не было, следуй вы изначально совершенному Божьему плану. Но не печальтесь, ведь Иисус пришел избавить нас от слабостей и помочь нам раскрыть свой потенциал!

Мы обсудили с вами столпы, на которых зиждется супружеское единство. Если секс - ваша единственная цель, то все, о чем мы говорили раньше, покажется вам маловажным. Если все, что вам нужно от брака, - это вкусная еда и оплаченные счета, найдите себе соответствующего партнера.

Если же вы мечтаете о гармонии и единстве в супружеской жизни, проверьте, есть ли у вас для этого крепкое основание. Не вступайте в брак, пока достаточно не укрепите фундамент, чтобы он мог выдержать бремя посвящения на всю жизнь.

Как показывают недавние исследования, 87% одиноких людей, никогда не состоявших в браке, хотят жениться или выйти замуж один раз и на всю жизнь". Они были свидетелями развода родителей и не хотят повторения их опыта. Первым шагом к счастливому, долголетнему браку является правильный выбор супруга(и).

Как научиться не чувствовать душевной боли

У каждого их нас время от времени в жизни появляются такие ситуации, в которых мы испытываем душевную боль. Иногда это чувство столь невыносимо, что наш мозг и организм пытаются бороться с ним, но не всегда это эффективно. Со стороны организма эта боль выплывает в виде разнообразных заболеваний. А мозг ищет логические выходы и ходы, чтобы ввести нас в обман и дать понять нам, как научиться не чувствовать боль.

Для чего мы ее испытываем? Многие считают, чтобы чувствовать радость и любовь, познать цену счастливой жизни, обязательно для сравнения нужно испытать и боль.

Но испытав боль, мы закрываемся от вопроса о себе, о своем характере, о своем развитии. Мы никогда не думаем, что может нужно улучшить свой характер, чтобы не чувствовать боль. Это чувство практически манипулирует поведением всех людей.

Мы всегда говорим: «Смотри, до чего ты меня довел (а) ! Изменись и моя жизнь станет намного лучше!» Обвиняя друг друга, мы никогда не задумываемся, что стоит изменить не партнера, а самого себя.

Во-первых, если вы хотите справиться с душевной болью, нужно научиться осознанно относиться к этому чувству. Сможете ли вы ответить на вопрос: « Моя боль, что ты хочешь мне сказать, на что обратить внимание?» Поищите ответ в сердце. К примеру, вы услышали обвинение партнера в вашу сторону и теперь испытываете боль. Теперь можно начать исследование того, что вызывает эту боль? У всех будет свой ответ.

Примите то, что вы не идеальны. Не гонитесь за тем, чтобы идеализировать себя. Посмотрите на то, чем вы не владеете, ни как на недостаток, а как на личностный ресурс, который в любой момент может развиться в вас.

Не занимайтесь самобичеванием, ставя при этом себе диагнозы. Старайтесь не испытывать по этому поводу душевную боль. Но когда вам это понадобиться, в любой момент вы можете развить это в себе, чтобы понять. Так само и в отношениях. Допускайте то, что если вы не можете решить проблему, это не означает, что вы полный кретин.

В любой момент можно начать посещать тренинги, почитать необходимую литературу, касающуюся вопроса «как научиться не чувствовать боль» для развития в себе этого навыка.

Прощайте своим близким и друзьям, радуйтесь своим ошибкам. Чтобы справиться с душевной болью, попросите ваших близких, друзей, коллег научить чему-то вас.

Каждый день задавайте себе цель для развития какого-либо навыка в себе или для его поддержания, чтобы быть всегда в форме.

Еще в древние времена люди пытались помочь и поддержать друг друга во время болезни и в преддверии надвигающейся смерти. Умирающего человека окружала обстановка таинственности и торжественности. Болезнь и смерть есть и всегда будут неизбежной частью человеческого опыта. По тому, как общество заботится о детях, престарелых и умирающих, судят о зрелости этого общества. C целью облегчения страданий инкурабельного больного, в том числе умирающего, зарождается паллиативная помощь (и хосписная как ее компонент для оказания помощи в конце жизни).

Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения .

Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.

Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36) . Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.

Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:

• утверждает жизнь и считает смерть естественным закономерным процессом;
• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
• старается насколько возможно долго обеспечить условия для того, чтобы больной мог вести активный образ жизни;
• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;
• использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
• улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
• при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного .

Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.

В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.

К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.

Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.

Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.

Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.

У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать .

Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.

В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.

Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.

В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.

Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.

Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить . Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного . В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.

При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, по-этому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.

Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.

Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид . Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.

Неврологические изменения. Неврологи-ческие изменения, связанные с процессом умирания, обусловлены рядом одновременно происходящих необратимых процессов. Наличие или отсутствие таких изменений обуславливает тяжесть процесса умирания и некоторыми авторами называется «дорогой» к смерти (рис.). Большинство больных следуют по «обычной дороге», для которой характерно постепенное угасание сознания, после чего наступает кома, а затем смерть .

Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.

Если делирий нераспознан или не приняты меры для его устранения, то членам семьи скорее всего запомнится страшная смерть «в ужасных мучениях», что возможно, по их мнению, было спровоцировано назначением лекарств. Это произведет тяжелое впечатление на родственников, даже если вся предыдущая медицинская помощь была организована безупречно.

Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.

Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли . Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.

Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.

Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы .

Предварительно растворенный лоразепам для приема внутрь можно наносить на слизистую оболочку щеки, увеличивая дозу до получения нужного эффекта. Необходимо помнить, что на некоторых больных бензодиазепины оказывают парадоксальное действие, вызывая возбуждение. По мнению некоторых авторов анти-психотические средства, галоперидол и хлорпромазин, не обеспечивают адекватную седацию и могут приводить к усилению тонуса мышц и появлению конвульсий .

Диазепам 5-10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6-12 ч, и доза титруется по эффекту.

Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5-10 мг подкожно через 2 ч или 10-20 мг в сутки.

Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие .

Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60-120 мг, подкожно каждые 4-8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.

Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.

При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).

Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.

Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.

Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.

Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.

Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.

С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.

По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.

Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подер-жите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.

Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:

• будьте всегда готовы оказать помощь;
• проявляйте терпение;
• дайте возможность ему выговориться, умейте активно слушать;
• произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны;
• спокойно относитесь к его гневу и недовольству;
• избегайте неуместного оптимизма.

Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.

Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.

Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.

Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.

Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

В заключение хочется процитировать слова митрополита Антония Сурожского: «Если бы я знал, если бы вы знали, что человек, с которым вы разговариваете, может вот-вот умереть и что звук вашего голоса, содержание ваших слов, ваши движения, ваше отношение к нему, ваши намерения станут последним, что он воспримет и унесет в вечность — как внимательно, как заботливо, с какой любовью мы бы поступали!.. Опыт показывает, что перед лицом смерти стирается всякая обида, горечь, взаимное отвержение. Смерть слишком велика рядом с тем, что должно бы быть ничтожно даже в масштабе временной жизни» .

Литература

1. Doyle D., Hanks G., MacDonald N. Introduction. Oxford textbook of Palliative Medicine. 1993. P. 3.
2. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ .
3. Введенская Е. С., Соколова Е. Г., Петрушов П. К. Паллиативная помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных // Росмедпортал.ком, электронный научно-практический журнал. 2012, т. 3, с. 136-144.
4. Введенская Е. С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2011.
5. Введенская Е. С. Паллиативная помощь — инновационное направление современного здравоохранения. В кн.: Актуальные проблемы химии, биологии и медицины. Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. Кн. 3. С. 5-26.
6. Эккерт Н. В., Новиков Г. А., Хетагурова А. К., Шарафутдинов М. Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И. М. Сеченова. 2008. 58 с.
7. Рекомендации Rec. (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи. М.: Медицина за качество жизни. 2005. 30 с. URL: http://pallcare.ru/ru/images/user/Ryskversion3.pdf (Дата обращения 01.10.2011).
8. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323?ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (Дата обращения: 09.02.2012).
9. Singer P. A., Martin D. K., Kelner M. Quality end-of-life care: patient’s perspectives // JAMA. 1999, 281: 163-168.
10. Vachon M. L., Kristjanson L., Higginson I. Psychosocial issues in palliative care: the patient, the family, and the process and outcome of care // J Pain Symptom Management. 1995, 10: 142-150.
11. Bruera E., Fainsinger R. L. Clinical management of cachexia and anorexia. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2 Edition Oxford University Press, Oxford, England 1998, 548.
12. Billings J. A. Comfort measures for the terminally ill: Is dehydration painful? // J Am Geriatr Soc. 1985, 33: 808-810.
13. Ellershaw J. E., Sutcliffe J. M., Saunders C. M . Dehydration and the dying patient // J Pain Sympt Manage. 1995, 10: 192-197.
14. Musgrave C. F., Bartal N., Opstad J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydration // J Pall Care. 1995, 11: 17-21.
15. Musgrave D. R. Terminal dehydration: to give or not to give intravenous fluids? // Cancer Nursing. 1990, 13: 62-66.
16. Twycross R. B., Lack S. A. Therapeutics in terminal cancer, Churchill Livingstone3 Edition. 1990, 134-136.
17. Frank D. Ferris, Charles F. von Gunten, Linda L. Emanuel. Ensuring competency in end-of-life care: controlling symptoms // BMC Palliative Care. 2002, 1: 5.
18. Ferris F. D., von Gunten C. F., Emanuel L. L. Competency in end of life care: The last hours of living // J Palliat Med. 2003; 6: 605-613.
19. Shuster J. L. Delirium, confusion, and agitation at the end of life // J Pall Med. 1998, 1: 177-186.
20. Twycross R., Lichter I. The terminal phase. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2 Edition (Edited by: Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.). Oxford University Press, Oxford, England, 1998, 987-988.
21. Паллиативная помощи онкологическим больным. Учебное пособие под редакцией профессора Г. А. Новикова и академика РАМН, профессора В. И. Чиссова, М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006.
22. Сурожский А. Жизнь. Болезнь. Смерть, Издательство: Фонд «Духовное наследие митрополита Антония Сурожского», 2010, 96 с.

Е. С. Введенская, кандидат медицинских наук

ГБУЗНО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород