Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное Бюджетное Образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский Государственный Медицинский Университет»

Кафедра терапии и сестринского дела с уходом за больными

Утверждаю

Зав. кафедрой,

Профессор Назифуллин В.Л.

«___»____________2014 г.

Лекция по дисциплине «Сестринское дело-2»

Тема: «Особенности реализации плана системного ухода за больными взрослыми и детьми терапевтического профиля»

Тема: Особенности реализации плана системного ухода за больными взрослыми и детьми терапевтического профиля.

Системный уход включает обслуживание больного, создание наиболее благоприятных условий для его выздоровления, облегчения страданий и предотвращения осложнений.

Уход за больными включает комплекс мероприятий, имеющих целью облегчить состояние больного и обеспечить успех лечения.

В ряде случаев больные нуждаются в применении специальных методов ухода, что зависит в первую очередь от характера заболевания.

На всех этапах деятельности медсестры при осуществлении сестринского процесса обязательными условиями являются:

Профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общение, анализ и интерпретация полученных данных;

Создание доверительной обстановки при общении с пациентом;

Соблюдение конфиденциальности;

Согласие и взаимодействие пациента, планирование и реализация сестринского процесса по организации ухода;

Организация сестринского системного ухода за терапевтическими больными взрослыми и детьми начинается с выяснения жалоб (т.е. расспрос анамнеза заболеваний, анамнеза жизни), выявление проблем пациента, нуждающегося в удовлетворении и оценки общего состояния здоровья.

При оценке общего состояния больного взрослого и ребенка терапевтического профиля медсестра определяет:

Сознание пациента (ясное, адекватная реакция на окружающую обстановку), ступор (оглушение), сопор (глубокая стадия оглушения, беспамятство), кома (полная потеря сознания, утрата реакции на внешние раздражители).

Положение больного в постели: вынужденное, пассивное, активное.

Температура тела: нормальная, субфебрильная лихорадка(36,4-37⁰), гиперпиретическая лихорадка.

Состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата (цвет, развитие подкожно-жировой клетчатки, тонус, тургор кожи, сосудистый рисунок, отеки и.т.д.).

Состояние сердечнососудистой системы, и органов дыхания, пищеварения, почек и мочевыводящих путей.

Функции жизненно-важных органов.

Характер заболеваний (легкой тяжести, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое течение).

Наблюдая за больными в процессе системного ухода, оценивается общее состояние. Различают:

Удовлетворительное,

Средней тяжести,

Тяжелое,

Крайне тяжелое,

Терминальное,

Состояние клинической смерти.

Системный уход – это поддержание санитарного порядка в помещении, где находится больной, забота о его удобной постели, чистоте белья и одежды, организация питания, помощь при приеме пищи, туалете, физиологических отправлениях и.т.д., выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за самочувствием, состоянием больного.

Специальный уход включает особенности ухода, обусловленные спецификой того или иного заболевания или повреждения.

Правильно построенный режим обеспечивает пациентам своевременное питание, выполнение гигиенических и лечебно-диагностических мероприятий, полноценный отдых, а также способствует поддержанию соответствующего санитарного состояния в палатах (отделении).

Младшая медицинская сестра обязана следить за соблюдением в отделении тишины, своевременным отключением осветительных приборов, радио, телевизора во время дневного и ночного отдыха. Соблюдать правила внутреннего распорядка необходимо всем медицинским работникам. Четкий режим наряду с другими правилами способствует поддержанию лечебно-охранительного режима в лечебно-охранительном учреждении (отделении).

Каждому пациенту в зависимости от тяжести состояния назначается определенный индивидуальный режим.

Строгий постельный режим . Пациенту не разрешается вставать, садиться, активно двигаться в постели, поворачиваться.

Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Младшая медицинская сестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены тяжелобольного.

Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять младшая медицинская сестра.

Полупостельный режим . Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью младшей медицинской сестры (в зависимости от устройства палаты).

Общий режим . Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы.

Наблюдение за состоянием больного – важный элемент ухода. Лечащему врачу необходимо сообщать обо всех изменениях, происходящих с больными. Обращают внимание на психику: нет ли нарушения сознания, настораживающих отклонений в поведении, изменений в эмоциональной сфере. Положение тела больного может быть активным, вынужденным, пассивным. Активное – это обычная или достаточная подвижность больного, при пассивном положении отмечается его обездвиженность или малая подвижность. Для некоторых болезней характерно вынужденное положение больного; например, при согнутых в коленях и приведенных к животу ногах уменьшается боль у страдающих некоторыми заболеваниями органов брюшной полости; положения, сидя или полусидя облегчает дыхание при удушье. При ряде заболеваний отмечается судорожные подергивания определенных групп мышц или общие судорожные припадки, при их появлении нужно вызвать врача. Обращают внимание на изменение окраски кожи, повышение или понижение температуры тела, появление высыпаний, зуда, выражение лица, которые могут указывать на улучшение или ухудшение состояния. Бледность, легкую желтизну кожи и видимых слизистых оболочек лучше выявлять при дневном свете. При обнаружении на коже сыпи надо обратить внимание на ее цвет, вид, а также характер распространения. Ценной информацией для врача могут служить данные о резких изменениях цвета мочи и кала больного. Необходимо следить также за переносимостью лекарственных препаратов и при появлении кожных высыпаний, зуда, жжения языка, тошноты, позывов на рвоту надо воздержаться от очередного приема лекарства до консультации с врачом.

Особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста. Многие заболевания у людей пожилого возраста протекают атипично, вяло, без выраженной температурной реакции, с присоединением тяжелых осложнений, что требует особого наблюдения.

Пожилые люди нередко проявляют повышенную чувствительность к нарушениям температуры окружающей среды, питанию, к изменению светового и звукового режима, к лекарствам. Подверженность их к инфекциям, воспалительным процессам обязывает к особому тщательному гигиеническому уходу. Эмоциональная неустойчивость, легкая ранимость психики; а при сосудистых заболеваний мозга – резкое снижение памяти, интеллекта, самокритичности, капризность, беспомощность, а подчас и неопрятность, требуют особого внимания и терпения со стороны близких и медсестры.

Учитывая склонность пожилых и старых людей к застойным явлениям, сопровождающимся пневмонией, рекомендуется в пределах допустимого поддерживать их активность (чаще поворачивать и.т.п.). Нередко врач стремится ограничить постельный режим этим больным, назначает массаж, дыхательную гимнастику. Все это надо обязательно выполнять, несмотря на то, что такие процедуры и сокращение срока постельного режима иногда вызывают недовольство больных.

Особенности ухода за больным ребенком. Уход за детьми требует определенного минимума знаний и навыков, заботливого отношения к ним.

Если ребенок заболел, нужно до прихода врача измерить температуру, умыть, надеть на него чистое белье и уложить в постель. Если он не хочет ложиться – постараться умерить его активность, например, удобно усадить, рядом поставить столик и положить на него предметы для рисования, рукоделия, предложить книгу или спокойную, интересную для него игру.

Больному ребенку нельзя давать лекарства без рекомендации врача. Особенно опасно при болях в животе прикладывать грелку и давать слабительное. Если болезнь начинается с рвоты или поноса, до прихода врача кормить больного нельзя, при жажде можно дать лишь кипяченую воду или слегка подслащенный чай. Заболевшему выделяют отдельную посуду, полотенце, горшок с крышкой, чистый тазик. Пеленку или горшок с испражнениями сохраняют до прихода врача. При наличии в семье других детей, заболевшего изолируют от них.

Уход за больным ребенком, помимо применении лекарств, включает соблюдение правил личной гигиен; содержание в чистоте помещения и постели, белья и одежды, правильное питание, предоставление, доступных развлечений и игрушек, ласковое, спокойное, и терпеливое обращение, точное выполнение врачебных назначений.

Каждое утро необходимо умыть ребенка, перестелить постель. Если больному нельзя ходить, его умывают в постели, предварительно подготовив таз, ковш с водой; мягкое полотенце, зубную щетку, зубную пасту и.т.д. При утреннем туалете нос и уши прочищают ватными жгутиками, прополаскивают рот раствором, рекомендованным врачом. Полоскать полость рта желательно также после каждого приема пищи.

Подмывание ребенка в зависимости от его состояния приводят ежедневно утром и вечером, для этого используют тазик, сложенную в несколько раз пеленку, вату или чистую ткань, смочив их в теплой (не горячей) воде.

Особенно тщательно должен быть гигиенический уход за ребенком грудного возраста. Чтобы не причинять болевых ощущений и не утомлять малыша, который болезненно реагирует на каждое прикосновение.

Особенности ухода за больными взрослыми и детьми терапевтического профиля при различных заболеваниях.

Особенности системного ухода за больными с заболеваниями органов дыхания.

Заболевания органов дыхания занимают первое место среди всех болезней, встречающихся в детском возрасте. Чаще всего дети болеют острыми респираторными вирусными бронхитами, пневмониями, аллергическими заболеваниями (респираторные аллергозы), бронхиальная астма и др.

При поступлении в больницу детей с заболеваниями органов дыхания, их помещают в светлые, хорошо приветриваемые палаты. Дети грудного возраста, особенно новорожденные, госпитализируются в баксы.

Основными симптомами (существующими проблемами) заболеваний органов дыхания являются кашель (продуктивный, непродуктивный), затруднение дыхания, повышение темературы тела (лихорадка) , боль в грудной клетке, одышка, слабость. Потенциальными проблемами являются – осложнение заболевания, переход в хроническую форму.

Наблюдение за дыханием пациента следует вести незаметно и считать число дыханий положив руку на конец грудины при одышке и приступах удушья (астмы) число дыханий возрастает. В этих случаях, чтобы облегчить состояние, следует освободить грудь больного от стесняющей одежды и тяжелых одеял, придать ему полусидящее положение, создать доступ свежего воздуха, применять кислородо-терапию.

При кашле необходимо проследить за его характером и помочь больному придать такое положение при котором будет лучше отходить мокрота, медсестра должна определить цвет мокроты (гнойная, слизистая, кровянистая), пользоваться индивидуальной плевательницей с плотной крышкой.

При кровохарканье (выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле) обеспечить им полный покой, помочь пациенту принять удобное полусидящее положение с наклоном в пораженную сторону, во избежание попадания крови в здоровое легкое, на больную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом.

При появлении боли в грудной клетке (чаще при плеврите), необходимо помочь выбрать удобное положение, хорошо укрыть, поставить горчичники. Если боли не уменьшаются, то в результате отвлекающей терапии, тогда осуществляется обезболивающая терапия.

При повышении температуры тела, сопровождающейся ознобом, сестра обязана:

Положить теплые грелки к ногам;

Напоить теплым крепким чаем;

При появлении одышки или удушья специалист сестринского дела должен немедленно сообщить врачу свои наблюдения; за характером одышки, частотой дыхания и принять меры для облегчения состояния больного: создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить и помочь больному принять удобное возвышенное (полусидящее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушку; освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, при наличии назначения врача дать карманный ингалятор и объяснить, научить как им пользоваться, по показаниям ингаляции и оксигенотерапии.

В процессе ухода наблюдают за пульсом и артериальным давлением, чтобы своевременно предупредить развитие осложнений со стороны ССС (острой сосудистой и сердечной недостаточности).

При крупе – необходима безотлагательная помощь. Существующие проблемы при крупе: приступообразный лающий кашель, затруднение вдоха.

Сестринское вмешательство: немедленно вызвать врача, успокоить пациента, обеспечить приток свежего воздуха, дать теплое щелочное питье, провести отвлекающие местные процедуры (ножные ванны, горчичники на грудную клетку, теплые щелочные ингаляции), при развитии удушья немедленно проводят ИВЛ.

При острой дыхательной недостаточности помощь заключается в проведении оксигенотерапии, респираторно-ингаляционная терапия, ИВЛ.

Одышка по происхождению:

Легочная;

Сердечная;

Центральная (черепно-мозговая травма и др.);

Психогенная.

Первая помо щь при одышке:

Вызвать врача.

Ограничить физическую активность.

При тяжелой одышке усадить пациента в кресло или в кровать.

Придать возвышенное (сидячее) положение, подложив подголовник или несколько подушек под спину, или приподняв верхнюю часть функциональной кровати.

Успокоить пациента и объяснить ему, что после того, как начнется лечение, одышка уменьшится.

Постараться переключить внимание пациента.

Астма, или удушье (греч. аsthma – тяжелое короткое дыхание) – общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.

При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного:

Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.

Помочь больному принять возвышенное (полусидящее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.

Освободить от стесняющей одежды и тяжелых одеял.

Обеспечить доступ свежего воздуха в помещении (открыть форточку).

При наличии соответствующего назначения врача дать больному карманный ингалятор и объяснить, как им пользоваться.

Пользование карманным ингалятором при бронхиальной астме:

Снять с мундштука баллончик с аэрозолем защитный колпачок.

Повернуть баллончик вверх дном и хорошо встряхнуть его.

Попросить пациента сделать глубокий выдох, взять мундштук в рот, зажав его плотно губами.

После начала вдоха нажать на ингалятор.

Продолжать медленно вдох до заполнения лёгких.

Задержать дыхание на 10 секунд или долго, как пациент может вытерпеть без неприятных ощущений.

После этого попросить пациента вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох.

Количество доз аэрозоля определяет врач. После вдыхания глюкокортикоидов больной должен прополоскать рот водой для профилактики развития кандидоза полости рта. Глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников.

Боли в грудной клетке. При заболеваниях органов дыхания болевой синдром чаще всего связан с вовлечением в патологический процесс плевры (плеврит, плевропневмония, пневмоторакс, карциномитоз плевры и др.). Плевральные боли провоцируются дыхательными движениями, в связи с чем больные стараются дышать поверхностно.

Уход: придание больному удобного, ограничивающего дыхательные движения положения (на больном боку), выполнении по назначению врача простейших физиотерапевтических процедур (постановки горчичников и др.). При повышении у больного температуры тела выше 38 о С любые физиотерапевтические процедуры противопоказаны.

Необходимо по назначению врача обеспечить больному прием обезболивающих препаратов и лекарственных средств, уменьшающих кашель. При наличии у больного экссудативного плеврита (воспаления плевры с пропотеванием жидкости (выпотом) в плевральную полость) по назначению врача ему проводят плевральную пункцию.

Организация системного ухода за больными взрослыми и детьми при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Наиболее частыми симптомами заболеваний органов кровообращения являются боли в области сердца, отдышка и удушье (сердечная астма), головные боли, отеки и др.

Боли в области сердца – один из наиболее характерных признаков многих заболеваний. В одних случаях это проявление тяжелых органических заболеваний сердца и коронарных сосудов (стенокардия, инфаркт миокарда), в других – менее опасных болезней (кардионевроз). Боли в области сердца при острой коронарной недостаточности обусловлены спазмой или тромбозом коронарных артерий.

Запомните! При острой коронарной недостаточности характерны следующие признаки:

Приступообразный характер боли;

Локализация боли за грудиной (или несколько влево от нее);

Иррадиация боли в левую руку, лопатку, плечо, шею;

Быстрое прекращение или ослабление боли после приема нитроглицерина (за исключением случаев инфаркта миокарда, когда боли купируются только наркотическими анальгетиками);

Однотипность условий, вызывающих боли (например, быстрая ходьба по лестнице, ночные боли и т.д.).

При инфаркте миокарда боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку могут длиться от 20-30 минут до нескольких часов. Они более интенсивны, нередко купируются только после введения наркотических анальгетиков и часто сопровождаются страхом смерти.

Сестринское вмешательство: При возникновении у больного болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого сестра должна оказать первую помощь.

Последовательность действий:

Усадить или уложить больного, обеспечив ему полный психологический и физический покой.

Дать больному нитроглицерин (1 таблетку под язык или 1-2 капли 1% раствора нитроглицерина на сахаре или на таблетке валидола) и 30-40 капель корвалола или валокардина.

Поставить горчичники в области сердца и на грудину.

При оказании больному неотложной доврачебной помощи следует помнить, что действие нитроглицерина наступает быстро – через 1-3 минуты. У некоторых больных нитроглицерин вызывает сильную пульсирующую головную боль, которую можно предотвратить или уменьшить, дав вместо нитроглицерина 3-5 капель ментолового спирта и нитроглицерина на сахаре. Легкая головная боль и головокружение, шум в ушах не являются противопоказаниями к назначению нитроглицерина.

Если купировать боль не удалось, то дальнейшее лечение приводится по назначению врача.

Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявить выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости.

Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны. Поэтому сообщать больному обо всех обнаруженных у него изменениях надо достаточно тактично и осторожно, иначе состояние больного может резко ухудшиться. Не следует перешептываться за спиной больного, так как это часто воспринимается как желание скрыть от него что-то опасное.

Головная боль может быть симптомом многих заболеваний, при которых необходимо оказание экстренной помощи. Пульсирующая, давящая боль, часто локализующаяся в области затылка, является одним из первых симптомов гипертонического криза. Гипертоническим кризом называют резкое повышение у больных гипертонической болезнью артериального давления, сопровождающееся головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой, иногда рвотой, мельканием «мушек» перед глазами. Медицинская сестра должна уметь оказать доврачебную помощь при гипертоническом кризе.

Последовательность действий:

Вызвать врача;

Уложить больного в постель с приподнятым изголовьем, обеспечив ему полный физический и психический покой;

Обеспечить ему доступ свежего воздуха (можно ингаляции кислорода);

Поставить горчичники на затылок и икроножные мышцы;

Сделать горячие или горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холодный компресс к голове;

Приготовить необходимые лекарственные средства.

Удушье (сердечная астма) – один из грозных симптомов острой сердечной недостаточности. Приступ удушья появляется внезапно: дыхание становится частым (30-50 в минуту), клокочущим, слышимым на расстоянии, иногда выделяется пенистая розовая мокрота. Больные занимают вынужденное сидячее или полусидящее положение в постели, несколько облегчающее дыхание.

Возникновение приступа удушья требует оказания больному экстренной медицинской помощи.

Последовательность действий:

Вызвать врача;

Измерить артериальное давление;

Придать больному полусидящее положение (при гипотензии) или сидячее (при гипертензии) положение;

Если систолическое давление у больного не ниже 100 мм рт.ст., дать ему нитроглицерин;

Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер. Самым простым пеногасителем являются пары этилового спирта: 96% спирт наливают в дозиметр или специальный увлажнитель и пропускают через него кислород, идущий от баллона или по централизованной системе через носовой катетер. Более активным пеногасителем, который применяется тем же способом, что и спирт, является 10% спиртовой раствор антифомсилана;

Через 5-10 минут после перевода больного в полусидящее (сидячее) положение наложить венозные жгуты на конечности (часть крови при этом депонируется в конечностях, уменьшается объем циркулирующей крови и облегчается работа левого желудочка).

В качестве жгутов можно использовать резиновые бинты или резиновые трубки. Накладывают их одновременно на три конечности: на ноги жгуты накладывают приблизительно на 15 см ниже паховой складки, на руку – примерно на 10 см ниже плечевого сустава. На руку вместо жгута можно накладывать манжетку от тонометра, нагнетая в нее воздух и одновременно используя ее для периодического контроля за уровнем артериального давления. Через каждые 15-20 минут один из жгутов снимают и накладывают его на свободную конечность.

Если приступ сердечной астмы или отек легких развился дома, больного госпитализируют в специализированной машине скорой помощи в кардиологическое отделение. При транспортировке больного головной конец носилок должен быть приподнят.

Обморок – это кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровенаполнения сосудов головного мозга. Обморок наступает обычно при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, резкие болевые раздражения, вид крови), при переутомлении, волнении, в душном помещении.

Больной чувствует головокружение, тошноту, у него темнеет в глазах, он теряет сознание. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, слабый частый пульс.

В неосложненных случаях обморок длится не более 20-40 секунд, после чего сознание полностью восстанавливается. Медицинская сестра должна уметь оказать больному помощь до прихода врача.

Последовательность действий:

Уложить больного горизонтально (без подушки!) или приподнять ножной конец кровати;

Открыть окно;

Расстегнуть стесняющую больного одежду;

Обрызгать лицо и грудь больного водой;

Поднести в носу больного тампон или вату, смоченную нашатырным спиртом;

Потереть им виски;

Растереть виски и грудь больного руками;

Похлопать больного по лицу ладонями или смоченными в холодной воде полотенцем;

Положить грелки к конечностям и укрыть больного одеялом;

Коллапс – это клинические проявления остро развивающейся сосудистой сердечной недостаточности с резким понижением артериального давления и расстройствами периферического кровообращения. Наблюдается при инфаркте миокарда, острой кровопотере, травме и т.п.

В большинстве случаев коллапс развивается остро, внезапно: появляются выраженная слабость, головокружение, шум в ушах. Больные отмечают «пелену перед глазами», снижение зрения, похолодание конечностей. Сознание чаще всего сохраняется, но больные заторможены, безучастны к окружающему, почти не реагируют на внешние раздражители. В тяжелых случаях сознание постепенно затемняется и исчезает, могут наблюдаться судороги мышц лица и конечностей. Зрачки расширяются, сердечная деятельность ослабевает, это состояние может закончиться смертью.

При коллапсе кожные покровы и видимые слизистые оболочки вначале бледные, покрыты холодным липким потом. Вскоре губы, пальцы рук и ног становятся синюшными, затем цианоз распространяется на кисти рук, стопы. Черты лица больного заострены, глаза тусклые, запавшие, взгляд безразличный. Пульс на лучевых артериях учащенный, слабый, иногда с трудом ощутимый (нитевидный). Систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст., а диастолическое определить не удается.

Последовательность действий:

Немедленно вызвать врача;

Обеспечить больному полный покой, горизонтальное положение в постели без подголовника, с несколько приподнятыми ногами;

Укрыть больного одеялом, к ногам положить грелки;

Обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляции кислорода;

Подготовить необходимые лекарственные препараты.

Заболевания, связанные с недостаточностью кровообращения:

Одним из тяжелых осложнений многих органических заболеваний сердца является хроническая недостаточность кровообращения. Она обусловлена прогрессирующим снижением сократительной способности сердечной мышцы, застоем крови в малом и большом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме.

Наиболее характерными симптомами хронической недостаточности кровообращения являются:

Одышка и периодически возникающие приступы удушья (приступы сердечной астмы);

Отеки на ногах и в области поясницы;

Выраженный цианоз (синюшное окрашивание кожи) конечностей, губ, ушных раковин, кончика носа;

В тяжелых случаях – скопление жидкости в полости плевры (гидроторакс), в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард);

Прогрессирующее снижение функции всех органов: легких, печени, желудка, кишечника, ЦНС, почек.

В зависимости от выраженности тех или иных симптомов уход за больными с хронической недостаточностью кровообращения отличается некоторыми особенностями. Больные с преобладанием симптомов застоя в малом круге кровообращения (в легких) почти постоянно нуждаются в приподнятом положении верхней половины туловища, так как в этом положении несколько облегчается одышка или удушье.

Осуществляя уход за больными с хронической недостаточностью кровообращения, следует помнить, что сердечные отеки на начальных стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме проявляется быстрым увеличением массы тела и уменьшением выделения мочи.

Очень важно у больных с хронической недостаточностью кровообращения ежедневно определять количество выделенной за сутки мочи (суточный диурез), сопоставляя его с количеством выпитой и введенной парентерально жидкости (водный баланс). При подсчете количества выпитой жидкости учитывается не только чай, вода и т.п., но и супы, фрукты, овощи. Масса съеденных фруктов и овощей принимается целиком за количество поглощенной жидкости.

Для определения суточного диуреза пользуются специальными градуированным сосудом.

Последовательность действий:

Мочу, выделенную больным в 6 часов утра, вылить (она не учитывается);

Определять количество выделенной в течение суток мочи (до 6 часов утра следующего дня);

В течение суток фиксировать количество выпитой жидкости (влючая овощи и фрукты) и количество вводимых парентерально растворов;

Данные, полученные при определении водного баланса, записать в температурный лист.

Суточный диурез должен составлять не менее 70-80% от всей потребляемой больным за сутки жидкости. Если больной в течение суток выделяет мочи меньше, чем потребляет жидкости (отрицательный диурез ), значит, часть жидкости задерживается в организме, увеличиваются отеки и накапливается жидкость в полостях (водянка полостей). Если моча выделяется за сутки больше общего количества выпитой жидкости, говорят о положительном диурезе . Он наблюдается у больных с недостаточностью кровообращения в период схождения отеков, при приеме мочегонных препаратов.

Состояние водного баланса организма можно контролировать также путем взвешивания больного: увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости.

Следует помнить, что в связи с необходимостью строгого соблюдения постельного режима и более частого мочеиспускания (прием мочегонных!) больные должны быть обеспечены мочеприемниками.

У больных с хронической недостаточностью кровообращения, как правило, отмечаются выраженные трофические изменения кожи, особенно в области развития отеков: на ногах, в области поясницы, крестца, лопаток и т.д. В этих местах легко возникают пролежни. Поэтому особенно важны для этих больных уход за кожей и профилактика пролежней.

Диета больного должна быть достаточно калорийной, легкоусвояемой, с включением растительной клетчатки, с повышенным содержанием витаминов и значительным ограничением соли и жидкости (диета №10, №10а). Лучше готовить пищу без соли, а соль выдавать на руки 3-5 г в сутки. Пища должна содержать продукты, богатые солями калия (картофель, капуста, курага, инжир) и кальция (молоко и молочные продукты), обладающие мочегонным эффектом. Целесообразно дробное питание: 5-6 раз в сутки. Режим питания и питья имеет большое значение в борьбе с отеками и застоем жидкости во внутренних органах.

Оказывая помощь больным с хронической недостаточностью кровообращения, медицинская сестра должна следить за работой кишечника : при запорах больному с отеками нужно ставить гипертоническую или масляную клизму.

При выполнении ежедневных плановых назначений врача может возникнуть необходимость в производстве срочной инъекции, во внутривенном капельном вливании или кровопускании и т.д. Умение выполнить все эти манипуляции является необходимым условием работы любой медицинской сестры, особенно обслуживающей больных с заболеваниями органов кровообращения.

Системный уход за больными взрослыми и детьми с заболеваниями органов пищеварения

Ведущая роль в структуре заболеваемости органов пищеварения принадлежит болезни желудка двенадцатиперстной кишки. Болезни органов пищеварения у детей и взрослых широко распространены как в качестве самостоятельного заболевания, так и в качестве сопутствующего при других заболеваниях. В последние годы у детей в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни желудка. Чаще наблюдается у детей в возрасте 5-6 и 9-14 лет, что связано с периодами наиболее интенсивного роста и развития всех органов и систем. Также на рост частоты заболеваний органов пищеварения немаловажное значение оказывают ухудшения экологической обстановки, увеличения частоты аллергических заболеваний, режим повышенной нервно-психической нагрузки, малоподвижный образ жизни, нарушение режима питания.

Вот почему вопросы профилактики, ранней диагностики, лечения, организации ухода заболеваний органов пищеварения, особенно у детей, представляют собой сложную и большую медико-социальную проблему.

Основные симптомы (проблемы пациента):

Резкие боли различной локализации, чаще в верхней половине живота, в эпигастральной области;

Чувство тяжести в подложечной области;

Тошнота, отрыжка воздухом, может присоединиться неоднократная рвота (рвотные массы кислые с остатками непереваренной пищи); после рвоты, как правило, наступает облегчение;

Нарушение питания, сна;

Дисфункция кишечника (стул неустойчивый);

Общая слабость, вялость, снижение аппетита и др.;

Страх перед обследованием;

Риск возникновения осложнений.

Сестринский процесс:

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента, оказывать психологическую поддержку больным и членам семьи.

Сестринское вмешательство:

До выявления причины, диагноза не следует давать болеутоляющие и слабительные средства, ставить клизмы, грелки, искусственно вызывать рвоту. Рвотные массы и испражнения лучше сохранить до прихода врача. При хронических заболеваниях ЖКТ (гастрита, колита, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) рекомендуется строго соблюдать диету и назначения врача.

Информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст, о факторах риска развития заболевания, клинических проявлениях, принципах лечения, профилактики, возможных осложнениях.

При обострении гастродуоденита, язвенной болезни госпитализировать пациента в гастроэнтерологическое отделение.

Создать атмосферу психологического комфорта. Вовлекать ребенка и его родителей в планирование и реализацию сестринского ухода.

Определить пульс, АД, характер боли, рвоты, физиологических отправлений и др.

Соблюдать тишину и охранительный режим.

Успокоить ребенка, придать удобное положение.

После рвоты помочь умыться, дать прополоскать рот теплой водой и выпить несколько глотков кипяченой воды.

Обеспечить пациента лечебным питанием.

Ознакомить родителей ребенка с особенностями диеты, №1а, №1, №5, №10, с правилами приема минеральной воды.

Соблюдать правила применения лекарственных средств, раздражающих слизистую оболочку желудка.

Обучать родителей, правильно оценивать, своевременно и качественно выполнять назначение врача и подготовить к инструментальным и лабораторным методам исследования.

Оценивать состояние ребенка, вносить изменения, в план ухода в зависимости от наличия болевого синдрома, общего физического и психического состояния ребенка, вносить изменения в план ухода в зависимости от наличия болевого синдрома, общего физического и психического состояния, заботиться и поддерживать у ребенка положительного эмоционального тонуса.

Оказать содействия по формированию и поддержанию здорового образа жизни всеми членами семьи.

Несмотря на могучие действия новых лекарственных препаратов, при заболевании ребенка огромное значение имеет правильный, тщательный и терпеливый уход за ним. Цель ухода состоит в том, чтобы помочь организму справиться с заболеванием, а для этого нужно поддержать его силы. В деле восстановления здоровья больного человека, а в особенности ребенка раннего возраста, правильный уход является одним из основных условий быстрого победы недуга.

Правильный уход - это профилактика… осложнений. Когда мы говорим об уходе, то включаем в это понятие и поддержание высокого уровня гигиены помещения и постели, в которой находится больной ребенок, его белья и одежды. Сюда включается личная гигиена больного ребенка и методы педагогического подхода к нему.

Уборка комнаты и предметов, окружающих ребенка, производится влажной тряпкой. Не забывать ежедневно проветривать комнату и постель больного. Проветривание помещения должно происходить не менее трех раз в сутки: после ночи, после обеда и на ночь. Ребенок в это время должен быть хорошо прикрыт, чтобы не чувствовать охлаждения, или вынесен в другое помещение.

Сейчас очень в продаже есть довольно широкий выбор аппаратов домашнего пользования, помогающих облегчать состояние малышей во время, ускоряющих процесс выздоровления. К примеру, аппараты теплового лечения в Domdoktora.ru , которые можно использовать для борьбы с такими частыми недугами детей как ринит, бронхит, он помогает и при пневмонии, некоторых видах неврологии. Обязательно используйте такие новинки медицины, ведь благодаря им уменьшается количество принимаемых лекарственных препаратов, которые не могут быть совершенно безвредными для детского организма.

Вопрос о прогулке ребенка решает врач, режим прогулки меняется в зависимости от возраста и болезни. Больному ребенку необходимо больше воздуха. Как больной, так и здоровый ребенок нуждается в равномерно поддерживаемой температуре помещения в пределах 16 - 18°С, для новорожденных и недоношенных температура в комнате должна быть 20 - 22°С. Перегревание, так же как и охлаждение комнаты, для детей всех возрастов вредно.

Кроватка больного ребенка должна стоять в самом светлом месте комнаты. На ней не должно лежать или висеть ничего лишнего, например, одежда, белье и т. п. Подкладная клеенка кладется обязательно, если даже ребенок просится в туалет, так как при наличии клеенки можно подмывать его и подавать ночную посуду без риска, что промокнет матрац или подушка. На клеенку кладется пеленка-подстилка, которая часто меняется. Уход за чистотой кровати с постелью должен быть самый тщательный; даже белье, слегка загрязненное мочой, калом, рвотными массами и мокротой должно быть заменено чистым. Постельное белье необходимо менять 1 раз в неделю, а нательное белье - ежедневно. Около кроватки должен быть столик для предметов ухода, здесь же должно быть полотенце для протирания рук и лица.

Не балуйте ребенка. Когда ребенок болен, ему, естественно, уделяется много внимания. Вам приходится часто готовить ему еду и питье, и если он, например, отказывается от какого-то напитка, вы тут же охотно готовите ему другой. Вы с удовольствием покупаете ему новые игрушки, лишь бы он был счастлив и спокоен. Ребенок очень быстро привыкает к такой ситуации и начинает использовать ее в своих интересах, превращая родителей в рабов. К счастью, большинство детей выздоравливают за несколько дней. Как только родители перестают чрезмерно беспокоиться за ребенка, он прекращает выдвигать завышенные требования. Через несколько дней все возвращается на круги своя.

Если же болезнь длится долго, то постоянная чрезмерная забота и усиленный уход не самым лучшим образом сказываются на ребенке. Он становится чересчур требовательным. Если он для этого слишком хорошо воспитан, то может стать раздражительным и вспыльчивым, как избалованный вниманием публики актер. Он слишком быстро привыкает к тому, насколько хорошо быть больным и пользоваться всеобщим вниманием. Его способность к самостоятельности ослабевает подобно мышцам, которые долгое время находятся без движения.

Забота в рамках разумного

Родителям следует как можно скорее отыскать золотую середину в своем отношении к больному ребенку. Это означает, что вы должны входить к нему в комнату с приветливым и спокойным, но не озабоченным выражением лица, задавать ему вопрос о самочувствии таким тоном, словно вы ожидаете от него хороших, а не плохих новостей. Такой вопрос, видимо, стоит задавать ему только раз в день. Если вы уже на собственном опыте знаете, что именно он будет с удовольствием есть и пить, приготовьте ему эти блюда и не спрашивайте с робким видом, нравятся они ему или нет. Тем более не хвалите его за то, что он поел.

Не настаивайте, если он отказывается от еды (за исключением тех случаев, когда доктор считает, что ему необходимо усиленное питание). Если ребенок болен, то чрезмерная настойчивость очень легко может отбить у него остатки аппетита.

Если вы покупаете ребенку новые игрушки, выбирайте такие, которые будут стимулировать его воображение: кубики и конструкторы, наборы для шитья, рисования и моделирования, альбом для коллекционирования марок. Не давайте ему больше одной игрушки за раз. Дома всегда найдется множество занятий, например вырезание картинок из старых журналов, пересматривание книг, рукоделие, строительство домов и целых городов из кубиков, игра с куклами. Ребенку можно немного посмотреть телевизор или поиграть на компьютере, однако не стоит увлекаться, поскольку дети от этого становятся вялыми и такого рода занятия побуждают их подольше оставаться больными.

Если ребенок болеет продолжительное время, но состояние здоровья позволяет ему учиться, пригласите учителя или репетитора на дом или сами занимайтесь с ним каждый день. Конечно, хорошо, если вы можете много времени посвятить больному ребенку, однако вам совсем не обязательно находиться рядом с ним постоянно. Ребенку полезно знать, что у родителей тоже есть свои дела, но в случае необходимости они всегда будут в его распоряжении. Если болезнь у ребенка не заразная и врач позволяет ему общаться с другими детьми, регулярно приглашайте его друзей поиграть и пообедать с ним.

Самая трудная пора наступает, когда ребенок уже в целом выздоровел, но еще не восстановил свою былую форму. Вы сами должны решить, насколько ему еще необходим особый уход с вашей стороны. В общих чертах можно порекомендовать позволить ребенку вести свою прежнюю жизнь, насколько это позволяют сложившиеся обстоятельства. Вы уже вправе ожидать от него хорошего поведения и отношения к вам и остальным членам семьи.

Покой, питье и свежий воздух

Больного малыша могут раздражать обычные домашние звуки , особенно работающий телевизор; присутствие людей, тем более не очень знакомых; назойливое внимание близких и т. д. Это связано с тем, что все силы его организма мобилизованы на борьбу с болезнью, а любые внешние факторы этому только мешают.

Спокойнее всего кроха чувствует себя на маминых руках , и вам нужно быть готовой к тому, что он не даст зам заниматься домашними делами, поэтому либо переложите их на плечи других членов семьи, либо оставьте до лучших времен. Погладьте малышу спинку и животик, побаюкайте его, поцелуйте, расскажите ему что-нибудь хорошее. Не забывайте, что мысли и слова обладают не только информацией, но и энергией, а это означает, что «биокомпьютер» малыша воспринимает все посылы, идущие от вас. Поэтому ни в коем случае не давайте воли своим «дурным» опасениям и страхам (особенно если ребенок рядом)!

Некоторые заболевания, такие как скарлатина, корь, ветряная оспа, представляющие опасность для здоровья и даже жизни взрослых, детьми переносятся относительно легко.

При частых, но не тяжело протекающих ОРЗ не всегда следует паниковать. Количество вирусов, вызывающих заболевания, ограниченно, против них каждый раз вырабатывается иммунитет, и в конечном итоге вероятность заболевания с возрастом снижается, особенно если не забывать о закаливании малыша.

Больному малышу нужно больше пить: во-первых, при температуре организм интенсивнее теряет жидкость; во-вторых, с большим количеством воды выводятся вредные вещества (через пот и мочу).

Если кроха питается только грудным молоком, посоветуйтесь с врачом: он порекомендует, поить ребенка водой или просто чаще прикладывать его к груди, чтобы он пил первое, более жидкое, молоко.

Если же малыш находится на искусственном или смешанном вскармливании, лучше всего давать ему негазированную минеральную воду; отвар изюма, кураги; компот из свежих или сухих фруктов. Дополнительное питье еще более актуально, если у ребенка была диарея или рвота.

Бывает, что ребенок отказывается пить - попробуйте давать ему более жидкую пищу (разбавленную молочную смесь, прозрачные супы на курином бульоне). Отказ и от еды, и от питья - повод вызвать врача. В крайних случаях для предотвращения обезвоживания организма ребенка может потребоваться госпитализация.

Кормить больного малыша нужно более мелкими порциями, но почаще. Пища должна быть более жидкой - и для восполнения жидкости, и для лучшего глотания, особенно если болит горло. Во время болезни не следует вводить в прикорм новых продуктов, предпочтение должно отдаваться легкоусвояемой, нежирной, теплой пище.

Помните, что чистый прохладный воздух необходим заболевшему малышу так же, как и здоровому! Не стоит выводить на прогулку малыша, у которого заразное заболевание. Гулять не рекомендуется, если на улице холодно и ветрено, а у ребенка повышенная температура тела. Прогулки также противопоказаны в остром периоде заболевания, пробелах, слабости, плохом самочувствии. Напомним, что поддержание температуры тела на холоде требует значительных энергозатрат. Прогулки на свежем воздухе пойдут малышу на пользу, особенно если у него заболевание дыхательных путей. При затрудненном дыхании свежий воздух и вовсе является средством первой помощи. Тем не менее, если у вас есть сомнения, то обязательно посоветуйтесь с врачом. Любой малыш уникален, а приводимые нами советы носят общий характер.

Лечебные процедуры дома

Выясните у врача, какие у лекарства могут быть побочные эффекты, на какие симптомы следует обращать внимание, после применения средства сообщите педиатру о возникающих реакциях. Запишите их для себя на будущее.

Если вы уже давали и ребенку до этого какое-либо лекарство, не забудьте сказать об этом лечащему врачу: некоторые средства несовместимы между собой.

Как правило, лекарства дают лучший эффект, если принимать их через равные интервалы в течение суток. На практике же лекарства дают ребенку во время бодрствования - 3-4 раза в день.

Капли в ухо закапывают детям старше 3 месяцев. Нужно положить малыша к себе на колени больным ухом вверх и накапать в него лекарство, после чего подержать малыша в таком положении еще некоторое время. Детям до 3 месяцев лекарство капают на ватку, которую закладывают в ушко.

В некоторых случаях вам придется ставить ребенку очистительную или лекарственную клизмы.

Грудным малышам при запорах вводят от 50 до 100-120 мл жидкости. Очистительную клизму рекомендуют делать с отваром ромашки.

Для лечения некоторых воспалительных заболеваний (например, отита) применяются местные прогревания.

Во время приступа рвоты или сильного кашля с мокротой нужно держать ребенка так, чтобы он не подавился: положите малыша поперек своих коленей, лицом вниз (подставив тазик или подстелив пеленку, чтобы он мог сплевывать). Ритмично, но не сильно похлопывайте ребенка по спине. После приступа оботрите лицо малыша водой и дайте ему попить. Укладывая ребенка в кроватку, немного приподнимите ее изголовье; кладите его спать на бочок.

Уход за больным ребенком часто имеет не меньшее значение, чем лечение. Особенности ухода зависят от возраста ребенка, от того, чем он болен, от тяжести заболевания. Но существуют и некоторые общие правила. Главные из них, конечно, тщательное и аккуратное соблюдение назначений врача, рекомендованных им диеты и режима.

Не всегда легко удается выполнить некоторые назначенные процедуры: дать горькое лекарство, поставить горчичники или , . Здесь все зависит от терпения и изобретательности родителей. Не стоит только обманывать малыша, говорить ему, что это "совсем не больно", а назначенный врачом лекарственный препарат сладкий и вкусный, в то время когда он имеет отвратительный горький вкус. Если вы совершите такую ошибку - ребенок, вполне возможно, перестанет вам доверять и в будущем может бояться самых безобидных медицинских процедур. Советуем перевести ваши уговоры несколько в другую плоскость - что укольчик болеть будет, но совсем не долго, а уменьшить боль можно если малыш вместе с вами будет часто дышать, рассказывать скороговорку, повторять какую-либо фразу «шиворот-навыворот« («мячик-пальчик», «пальчик-мячик»)…

Прием лекарств

В первую очередь следует помнить, что лекарства должны быть недоступны для ребенка. После каждого приема таблеток, сиропов и других медпрепататов их необходимо убрать подальше с глаз малыша.

Нелишней будет внимательность и осторожность - ведь в спешке вполне возможно перепутать лекарства, особенно изготовленные в виде таблеток.

В точности соблюдайте режим приема лекарств и дозировку. Ориентируйтесь на указания лечащего врача, которого, впрочем, нелишне перепроверить, прочитав инструкцию к медпрепарату.

Таблетки обычно дают целиком (или долями - половина, четверть), хотя возможен и прием предварительно размолотой таблетки, смешанной с небольшим количеством воды или молока (для грудных детей).

Сиропы дают с помощью специальных ложечек, находящихся в коробочке с лекарством, если такой ложечки нет - используйте обычную ложку из нержавеющей стали. После приема сиропа обязательно помойте ложечку. Температура сиропа должна быть комнатной, если нет других указаний в инструкции по применению препарата.

Горькие лекарства лучше всего запивать обычной водой, в крайнем случае - сахарным сиропом. Неплохо, если вы превратите процедуру приема лекарства в игру, интересную ребенку - поиграйте в больницу с дочкой или сыном, «дайте» вначале лекарство кукле, пожалейте ее и расскажите почему надо пить горькое лекарства, и только затем давайте микстуру ребенку.

Кормление больного ребенка

Не менее сложной проблемой становится подчас и кормление. У большого ребенка аппетит понижен, а кушать ему необходимо. Ни в коем случае не кормите его насильно: это лишь закрепит отрицательное отношение к еде, или может даже спровоцировать рвоту. Лучше уменьшить порции, готовить (в пределах назначенной диеты) более любимые блюда, красиво оформлять их. Строго должен соблюдаться и режим приема пищи.

Если у малыша больное горло - протрите или измельчите пищу, давайте ее осторожно и медленно.

Особый подход необходим при кормлении больного ребенка, находящегося на постельном режиме. Кормите его сами, или устройте стол в постели, поставив возле дивана или кровати табуретку. Можно соорудить стол и в постели используя в качестве столешницы большой поднос.

Чистота и покой

Ребенку необходимо создать покой. Но это не значит, что его следует лишать игрушек и других доступных развлечений. Они необходимы чтобы поддерживать хорошее настроение, бодрость; надо только следить, чтобы ребенок не утомлялся, не давать слишком тяжелых и громоздких , таких, которыми неудобно играть находясь на постельном режиме.

Больного малыша лучше положить на отдельную постель в светлом месте помещения. Обязательное условие - ежедневная смена постельного белья. Следите за тем, чтобы не образовывалось складок, бугров и неровностей - если ребенок "лежачий" это может вызвать возникновение пролежней.

В распоряжении ребенка, находящегося в кровати должно быть полотенце, носовой платок, кипяченая вода, посуда, горшок, книжки.

Следите за чистотой тела ребенка - умывайте, купайте, переодевайте в чистую одежду. Малышей, находящихся на постельном режиме умывают с помощью ваты теплой кипяченой водой. Не забывайте протереть складки на коже, уши, шею.

Спросите лечащего врача можно ли купать ребенка, если можно - не игнорируйте эту процедуру. Оптимальная температура воды для купания - 37-38°С, а время купания необходимо ограничить до 7-8 минут. После выхода из ванной дайте малышу теплого чая. Следите чтобы он не раскрывался, лежа в кровати после купания.

Своевременно чистите уши ребенку, подрезайте ногти и волосы.

Комнату, в которой находится больной ребенок необходимо ежедневно проветривать.
После проветривания, если температура в комнате понизилась - нагрейте воздух до комнатной температуры. Почаще делайте влажную уборку в помещении, где находится заболевший малыш.

Лучшая одежда для заболевшего ребенка - короткая теплая кофточка с длинными рукавами и удобными пуговицами или пижама. Лучше не одевать ребенка в одежку, на которой есть завязки, молнии, капюшоны. Ножки можно оставить без одежды, или использовать широкие штанишки из мягкой ткани.

Маленьких детей заматывают в пеленку, одевают подгузник, который следует проверять намного чаще, чем обычно.

Родительская любовь и внимание

Кроме назначенных врачом процедур немаловажное значение в выздоравливании имеет и психологический фактор.

Психическое состояние заболевшего ребенка усугубляется тем, что в период лечения он практически не контактирует с друзьями, одногрупниками и одноклассниками. Ему тяжело осознавать что он болеет, ограничен во многих вещах и доставляет лишние заботы окружающим. Так что все заботы о поддержании нормального настроения у больного ребенка целиком и полностью находятся на совести родителей.

Не разговаривайте о течении болезни и назначенных врачом процедурах в присутствии ребенка - это может взволновать его. Уделяйте своему чаду побольше внимания - поговорите о детском садике, школе, расскажите о своем детстве, почитайте вместе книгу. Рисуйте вместе, занимайтесь рукоделием - одним словом покажите ему свою заботу и любовь. И помните что это необходимо делать не только во время болезни!