П. л

Прочли статью профессора П.Жаркова «Бизнес… и ничего личного?» (см. «МГ» № 12 от 15.02.2013). Разделяем пафос автора в той её части, где говорится о недопустимости операции с целью наживы, о картиночном мышлении врача, о недостаточном внимании - человеческом и профессиональном - к пациентам.

Но основную концепцию П.Жаркова - считать ответственными завозникновение болей в спине и по ходу периферических нервов исключительно расположенные там мышцы, фасции, связки и сухожилия - отвергаем ровно с той же категоричностью, с какой это делает автор по отношению к их дискогенной этиологии.

Однако в позициях его и наших есть разница: оторванным от практики умозрительным рассуждениям П.Жаркова противопоставляем многолетние исследования и мировой опыт нейрорадиологии, неврологии, ортопедии и нейрохирургии.

Первое. Профессор П.Жарков недостаточно грамотен в анализируемой им проблеме. Для него, как он пишет сам, одно и то же - спинномозговой канал и дуральный мешок. А это абсолютно разные анатомические понятия и структуры. Никак не может спинной мозг, как утверждает П.Жарков, «плавать в спинномозговом канале». Достаточно взять в руки любой учебник по анатомии для студентов, как станет ясным и бесспорным, что спинномозговой канал, на расположении которого строит свои схемы П.Жарков, находится не вне, а внутри спинного мозга (почему его ещё называют центральным каналом) и представляет собой протяжённую щель, в отличие от позвоночного канала, внутри которого действительно лежит спинной мозг вместе со своими оболочками и циркулирующей цереброспинальной жидкостью. Также неправомерен ряд других постулатов П.Жаркова.

Второе. Утверждение П.Жаркова, что грыжа межпозвонкового диска в принципе не может давить на спинномозговой нерв в межпозвонковом отверстии, противоречит давно доказанной истине. Сошлёмся здесь, например, на книгу одного из признанных мировых авторитетов - невролога профессора Питера Дууса «Топический диагноз в неврологии» (Москва, 1997). На магнитно-резонансных томограммах (до хирургического вмешательства) и на операциях чётко видно это сдавление, именно сдавление в межпозвонковом отверстии соединившихся здесь передних и задних корешков (а также спинального ганглия) спинномозгового нерва, который часто выглядит распластанным и атрофичным. Также очевидно исчезновение болевого синдрома после устранения его причины - грыжи диска, что иллюстрируется тысячами и тысячами избавленных от страданий пациентов.

Любопытно, что П.Жарков, исключая роль межпозвонковых дисков вообще в патологии, почему-то даже не упоминает срединные грыжи межпозвонковых дисков, которые приводят к дискомедуллярному конфликту и сдавлению передних отделов спинного мозга с возникновением соответствующей симптоматики (парезы, расстройства чувствительности, нарушения тазовых функций и др.) Здесь значение мышечного фактора не притянешь и за уши.

Тот факт, который является посылом в обоснование всех рассуждений профессора П.Жаркова, - что в ядре и окружающей ткани самого межпозвонкового диска нет болевых рецепторов (как их нет в веществе спинного и головного мозга), нельзя использовать для исключения возможности дискогенной болевой патологии.

Думаем, что нет необходимости разъяснять, откуда же берутся две самые распространённые патологии - головная боль и боль в спине? Всё давно установлено: болевыми рецепторами богаты твёрдые мозговые оболочки головного и спинного мозга, капсула межпозвонкового диска, ну и конечно, сосуды и надкостница. Что же происходит в рассматриваемых П.Жарковым случаях? Дегенеративные изменения диска (причём гораздо чаще травматические, а не возрастные) обусловливают его смещение в направлении позвоночного канала или межпозвонкового от верстия, что при формировании грыжи диска приводит к раздражению указанных выше болевых рецепторов и возникновению различных болевых, мышечно-тонических, радикулярных и прочих симптомов. Причина болезни - грыжа диска, что, кстати, и лежит в основе мышечных, фасциальных и связочно-сухожильных изменений, которые, конечно, есть, но преимущественно вторичны. Другое дело, что не всякую грыжу межпозвонкового диска следует оперировать. Показания к хирургическим действиям, бесспорно, определяются не картиночным диагнозом, а клиническим мышлением врача.

П.Жарков дезориентирует врачей и население, упрощая огромную и социально значимую проблему остеохондроза позвоночника, сводя его к возрастным изменениям и объясняя болевые синдромы лишь изменениями состояния фасций, сухожилий, связок и мышц спины и поясницы. Не случайно в доказательство мышечного и фасциально-сухожильно-связочного генеза болей в пояснице П.Жарков может ссылаться только на авторов середины XX века. Исследователи последующих лет, а среди них и «виноватый», по П.Жаркову, в раскрытии патогенеза остеохондроза позвоночника выдающийся отечественный невролог Яков Юрьевич Попелянский, доказали, что главную ответственность за развитие болевого синдрома несёт патологический остеохондроз позвоночника (чаще вследствие травм, динамических и статических перегрузок). Надо сказать, что остеохондроз позвоночника у человека - это плата за вертикализацию - прямохождение. У собак, например, как и у других животных, его нет. Эволюция человека обогнала приспособительные биологические возможности.

Поэтому на первом плане должны быть предупредительные меры - позвоночник надо беречь от различных перегрузок. Далее при появлении болезни следует применять широкий лечебный спектр, где приоритет отдаётся укреплению мышечного корсета позвоночника. И, наконец, когда конфликты, обусловленные остеохондрозом позвоночника, достигают неустранимостииным путём, чем хирургическое вмешательство, допустимо прибегать к нему, используя микронейрохирургию и другие минимально инвазивные опе рации.

Конечно, далеко не все проблемы остеохондроза позвоночника решены. Поэтому их обсуждение, в частности, на страницах «Медицинской газеты», представляются актуальными и полезными.

Леонид ЛИХТЕРМАН,
невролог,
профессор,

Теодор ТИССЕН,
нейрорадиолог,
профессор,
главные научные сотрудники НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.

В последней четверти ХХ века ведущий научный сотрудник Института Курортологии и Физиотерапии г.Москвы, рентгенолог П.Л.Жарков активно примкнул к изучению проблемы вертеброгенных заболеваний нервной системы. Им был выдан ряд полезных советов и предложений, особенно терминологических. После распада СССР нечто подобное случилось и с изложениями вышеупомянутого доктора.

Вначале в его выступлениях и публикациях появился агрессивный оттенок, а затем они просто приняли характер безудержных нападок. Автор начал уверять, что мировой опыт анатомии, патанатомии, физиологии и нейрохирургии требует не определённых доработок, а серьёзного пересмотра. В частности, специалист по лучевой диагностике посчитал, что мир множества анатомических выступов, борозд, вырезок, щелей и извилин не заслуживает внимания медиков и не требует изучения, а лишь отвлекает от главной работы. Удумав и уверовав также, что ущемления спинальных корешков практически невозможны, пришёл, видимо, к выводу, что по всему Миру оперативные декомпрессии и патологоанатомические находки, равно как и результаты ЯМР исследований просто снятся специалистам. Вся вертеброневрология, созданная скрупулезным многолетним трудом десятков тысяч исследователей представляет собой результат умозаключения – считает наш герой.

Лучевой диагност счёл доказательные открытия современной медицины о целостности организма также чем-то наносным. Он, например, полагает, что мышечные реакции тонического или трофического характера есть нечто самостоятельное, местное, не имеющее отношение к нервной системе. Функциональный орган сам себя напрягает, сокращает и разрушает. Ей богу! Не верите? Тогда почитайте, хотя бы: «Вестник радиологии», № 5.

Вся эта нелепость могла бы быть лишь забавной, если бы в мире не существовали парадоксы. Так, например, в США, во избежание некоторых финансовых и юридических проблем, в клинических отделениях и социальных агенствах необходимо следовать почти любым указаниям и требованиям шизофреников, а широко открытые глаза и отвисшие рты их здоровых помощников, друзей, родственников при этом никого не волнуют. Можно ли тогда удивляться, если на другом полушарии Земли солидный журнал напечатал вышеописанные выкладки доктора П.Л.Жаркова, которые попали и в интернет, где на сей раз мишенью его жала стало всё фундаментальное руководство покойного профессора Я.Ю.Попелянского.

Письмо рентгенологу П. Л. Жаркову

Дорогой Павел Львович!

Позволил так обратиться в память о том теплом чувстве, с которым обычно было связано у Якова Юрьевича общение с Вами. Такие же приятные воспоминания сохранились и у меня после знакомства с Bами в Риге, а затем и после Вашего перманентного как бы участия в становлении отечественной вертеброневрологии, включая очень дельные трезвые замечания по лучевой диагностике. Мы опирались на них. Еще раз спасибо.

Хотел предложить Вам совместную работу, но вчера, вдруг мама обратила моё внимание на Ваш отзыв. Боже мой...! Вы не писали небылиц раньше.

Что произошло с Вами в последние годы, глубокоуважаемый Павел Львович? Если отмести последнюю тень лукавства, то признаюсь, что догадываюсь, а потому сочувствую. Все мы, ведь, еще и, немножечко, психологи тоже. Однако, еще больше тревожит другое. Обстоятельства творения Вашего шедевра проявили уже для всех всё то, что так точило и мешало Вам прежде. Как Вы умело держались, многоуважаемый Павел Львович! Это так объясняет позицию Якова Юрьевича по отношению к вам. Он всегда учил быть по возможности расположенным к людям. Настороженность очень отвлекает. А Вы, оказывается, испепелялись внутри.

Ваш отзыв не есть результат последних органических перемен. Да, само настроение, превалирующий процент диссоциаций содержания говорят сами за себя и объясняют Ваше нынешнее состояние даже студенту-медику, но мотивы... – нет. Они выношены издавна.. Они выстраданы. Бедняжка. Как оказывается, Вам всегда было трудно. А мы-то, толстокожие, не уловили, мучили Вас. Простите.

Услышав о Вашем отзыве, я вначале подумал, что Вас постиг рок великого Солженицына, который под конец жизни разочаровал передовую интеллигенцию своими последним грандиозным творением. Его главный оппонент просто сказал, что Великий писатель Земли Русской скурвился на склоне лет. Но – нет. У Вас сейчас другое и другое имело место еще до зрелых лет.

Со второго же абзаца Вашей статьи начинает исходить очень любопытная нелепость, уж извините, уважаемый Павел Львович! Вы, знающий Якова Юрьевича как неистового трудягу, черпающего, не в пример большинству, весь материал напрямую от постели больного, называете его клиническую дисциплину – «теорией». Заметьте, что это вменяет врачу научный сотрудник. Всегда в Мире происходит наоборот, что часто весьма обидно таким сотрудникам, а в нашем примере – с ног на голову и даже сформировало поучительский комплекс заветного мщения. Вы когда-нибудь наблюдали, как и что отвечает в таких случаях министр МЧС учёным и чиновникам после разгрёба очередных печальных ляпсусов последних специалистов?

Дополняет нелепость и Ваше искусственное отметание мировой литературы – второй важнейшей опоры в изысканиях Якова Юрьевича. Кому, как не Главному научному сотруднику П.Л.Жаркову знать тот величайший перелопаченный ее объем в руководстве Я.Ю.? А может мы и не учли, что вертеброневрология Вам не намного ближе вьетнамского балета? Правда В.П. Веселовский предостерегал.
Как быть с тем, что в том жутком тоталитарном мире Я.Ю. дали Всероссийский Центр по абсолютно оригинальному предмету, несмотря на непартийную принадлежность и непопулярные анкетные данные руководителя?. Потом ряд институтов взяли это направление за главное, появилось последипломное обучение вертеброневрологии. Большинство практических врачей используют его подход, диагностику, лечение. Где «теория», где «умозаключения», Павел Львович? Ау!

Кстати, Павел Львович, а как быть с нейрохирургами, которые во всем мире воочию отмечают компрессию корешков, освобождая их, несмотря на новые атласы анатомии из отзыва П.Л.Жаркова. Возможно им все снится? Впрочем, корешки всегда мало интересовали Я.Ю. 75% больных не страдают их вовлечением. У больных -- рефлекторные и адаптивные синдромы, некоторые из которых – миофасциальные -- Вы вообще вывели в самостоятельные.

Друг мой, Вы что, с врачами никогда не беседовали? Я уж не говорю, что не смотрели больных? Ой, ну, конечно! Конечно, нет. Вы же рентгенолог, да еще научный сотрудник. А я еще чего-то хочу от Вас, да еще теперь. К слову, а зачем Вы И.П. Павлова перевернули? В чём он провинился перед, конкретно, Вами? Я. Ю. его приводил в пример таким, как Вы. А Вы его зачем-то «раком» ставите и назад пихаете. Совсем не гоже. Где куры, где яйца?

Вы знаете, господин консультант, здесь, в США, тоже остеопаты и хиропракторы предпочитают лечить миофасциальные синдромы отдельно, а позвоночник – отдельно. Это удобно - больной становится постоянным клиентом, ты его все время наблюдаешь, лечишь. Если же лечить и позвоночник, и миофасциальные синдромы синхронно, то больной уплывает на неопределенное время из поля зрения, поправляется. Это Вам к вопросу о рыночной экономике, которой также досталось в обсуждаемом отзыве. К слову, я Вам посылаю копии на дарственных книгах первых мировых светил в миофасциологии. Ну, о чем еще говорить?

Есть о чем. Лет, эдак 12 назад уже был отзыв, подобный Вашему, от подобного же Вам неклинициста. Тот пошел еще дальше. Он сказал, не про нейроостеофиброз. Он сказал, что и остеохондроз -- это выдумка и разглагольствовал о термине. Что еще остается действительно настоящим теоретикам?

Прощаясь с детством, мыслящий человек меняет представление о происходящем. Только школьные задачи имеют один ответ или позже подобная конкретика может выражаться в ворчливой реакции жены.

В мире могут быть две, три и более правд. Объективная реальность. Действительно, многокорневой термин иногда предполагает переход одного состояния в другой. В ином случае предметы корней взаимодействуют или сочетаются. Например, «гепато-лентикулярная дегенерация» вовсе не означает преформацию печени в мозговое ядро по дегенеративному пути. Но самоуверенный максимализм и всезнайство таких нападок восхищает. Их авторы прекрасно выведены Н.А.Тэффи в популярном рассказе «Дураки».

Отчего такая ненависть к руководству именно сейчас? Ему уже более 30-ти лет. Впрочем, не трудно догадаться.

При всей неожиданности столкновения с прекрасным в Вашем отзыве, не могу не поблагодарить – оно меня развлекло. Мне вспомнился герой Е.Евстигнеева – бывший футбольный деятель из фильма «Берегись автомобиля», который создавал народный театр, говоря, что пора нам замахнуться на Вильяма... этого Шекспира. Ваш отзыв напомнил мне выступление Шарикова, сидящего за водкой перед проф.Преображенским, когда первый рассуждал, что не согласен ни с Энгельсом, ни с Каутским. А помните, что сказал Мастер поэту Бездомному, любителю писать? - Не пиши! Тот перестал и занялся делом. Стал профессором. А еще отзыв мне напомнил ответ Нобелевского лауреата-физика на вопрос -- всё ли в обозримом мире имеет свои ограничения? Да -- ответил физик -- кроме одного: безгранична лишь человеческая глупость.

Ваш отзыв еще бы мог огорчить меня, если бы не существовало в нем критики мировой анатомии. Могли бы найтись простачки среди начинающих, обратившие внимание на Ваш выпад. Однако, экстраполяция желчи ещё и на все отверстия, бороздки, выступы строения опорно-двигательного аппарата даже у старшего школьника уже не оставляет сомнений в конкретности происходящего процесса. В деликатном американском менталитете к такому случаю есть фраза: «Сэр, Вы нуждаетесь в помощи».

Перестроечный позитивный уход цензуры политической, к сожалению, захватил с собой и редактуру, и профессиональный контроль и элементарную этику. А уж редакции рады-радёханьки выдать скандальненькое.

Венцом Вашего произведения конечно же является последняя фраза, сама говорящая о глубинных сомнениях её автора в адекватности свершенного, но не способного остановить уже неуправляемый, но еще оцениваемый наплыв.

Разглядев Вашу остаточную способность к критике, я и решился подбодрить автора. Хотя ныне известные его процессы необратимы, следует учесть, что временные приостановки даже при очень злокачественном течении порой наблюдаются. По старой дружбе и рискнул попытаться Вам немножечко помочь. Получилось? Ради Бога, только не поймите буквально и не отвечайте, пожалуйста. Отзыв уже дал исчерпывающее представление о Вашей харизме.

Не уверен, что буду Вас разоблачать, буду писать открытые письма и вообще буду более с Вами переписываться, не беспокойтесь. Поверьте, воспринимать автора такого отзыва всерьез выше моих сил. Простите. Вы – не Понтий Пилат и не Герострат, хотя и претендуете. Осквернить святое Дело Я. Ю. Вам не по зубам.

На прощанье лишь напутствую Вас за папу ответом каменщика, которому случайный прохожий-верхогляд стал замечать и объяснять, как надо замешивать раствор и осуществлять кладку. Полагаю, комментарии излишни.

Сострадающий Вам,
Александр Попелянский

Вместо послесловия.

Прошло несколько месяцев. Непристойный отзыв из интернета был удалён. «Велико-Мудрые» поучения П.Л.Жаркова из последних монографий с сыном уже отдают попытками сдерживающего влияния молодого человека. Тем не менее, стержневая продолжающаяся упорная агрессивность вынуждает поменять намерения и поместить письмо теперь уже и на сайт.

Продолжение, анализ, комментарии, выводы.

“Путешествие в обратное я бы запретил
И скажу тебе по сердцу -- душу, не мути”

(“Подранки” )

Прошло несколько лет. За этот период коллега ознакомился с выше-представленным. Воспринял несколько неожиданно, как призыв к диалогу. Нашёл содержание весьма эмоциональным, а потому решил уделить большее внимание непосредственно самим фактам. Куда уж больше? Счёл себя неправильно понятым, утверждая, что лично к Якову Юрьевичу испытывает лишь пиeтет, а вот к продукции его конструктивной деятельности – ну, никак. Как-то витьевато, не правда ли? Вот и мне так показалось.

Уже с самого начала "ножницы" вырисовываются, как впрочем и в предыдущих нападках. И на автора, и на его доктрину изливался обличительный поток, который никак не обнаруживал своего русла ни в своей стране, ни за рубежом. Как бы ни были настойчивы заверенья, ни там, ни здесь терапевтическая и хирургическая практика не перекликалась с контр-аргументами П.Л. Жаркова о невозможности диско-радикулярного конфликта в зоне межпозвонкового отверстия и т.д. Повторно останавливаться на этих и подобных несуразицах не имеет смысла. Всё ведь уже определено в предыдущем письме. Тем не менее, уже наблюдались примеры во второй половине прошлого века, когда другой человек -- потомственный профессор губернии Казанской, также спокойно демонстрировал "белое" на рентгенограмме, обводя при этом "чёрный" объект. Можно ли обсуждать что-то, тем более спорить при намеренной слепоте? Можно ли, вообще иметь дело с подобными субъектaми?

Бывало и другое. Помнится, как один настырный критик-психиатр, вглядываясь своим "профессиональным" оком в спондилограммы, требовал рассматривать обострение остеохондроза функциональным шубом, продукцией воображения страдающего. Почему? Так ведь не видно же морфологической разницы до и во время болей в спине! Господи! Отсутствие прямых клинико-рентгенологических параллелей и является одним из обычных фактов обострения дистрофически-дегенеративной патологии позвоночника. Именно эта -- необычная для обывателя диссоциация между ожидаемым и отсутствующим, помогает специалисту в дифференциальной диагностике. Ну, посудите теперь -- как к такому относиться? Подумать только -- психиатр претендует на авторитетное рассуждение о многофакториальном заболевании абсолютно не своего профиля ориентации, да ещё по анализу картины уже третьей специальности. А наш – герой-рентгенолог, чем лучше? От длительной вынужденности пребывать в темноте рабочего кабинета, выход на свет божий ослеплял Павла Львовича не только в смысле зрительной функции. Он, похоже так сроднился с рентген-техникой, что действительно возомнил, что сам уже может просматривать насквозь всё и всех. Только вглядитесь, уже не молодой учёный, при этом не практикующий врач, позволил без тени смущения отрицать необходимость вековых наработок в области анатомии и полувековых в области уже объёмной клинической науки! А ведь это -- не анекдот!

Ведь пыжатся, ведь важничают, нисколько не боясь предстать клоунами. Как такое возможно? Зачем? Ответ не обсуждаем. Известен читателю.

Отец вступал в деловой спор только с достойным противником. В ином случае он произносил: "Предмета спора нет. Имеет место вопрос компетенции и некомпетенции".

Помню его очень горячие обсуждения принципиальных вопросов с А.И Осна, Я.Л. Цивьяном, К.Э.Левитом, учениками, да и самим П.Л. Жарковым. К мнению последнего в рентгенологической сфере Я.Ю. всегда прислушивaлся внимательно, многое учитывал, внедрял в практическую и педагогическую деятельность. Когда же замечал у кого бы-то ни было лженаучный занос, прерывал дальнейший разговор без церемоний. В случаях сомнений -- выжидал, перепроверял, дабы самому не оказаться по ту сторону неизведанного.

Разумеется, жизнь ведь течёт по своим законам. Бывают и пограничные состояния, требующие определённой гибкости. Меняется и время. Изменчивы и медицинские возможности в разных уголках мира. Полагаю отец не осудил бы меня за следующую уступку в достаточно принципиальной, вернее главной позиции врача -- "не навреди".

Здесь, в США, ко мне с большой надеждой обратился преклонного возраста обезноживший мужчина, бывший директор московского телеателье. Помнил его ещё по колледжу, где мы давно познакомились. Скептически ко многому настроенный, грубоватый, излишне прямолинейный, несколько заносчивый с одногруппниками и подчёркнуто угодливый с педагогами, он уверенно не нашёл там со мной взаимопонимания. Не знал я и о его проблемах со здоровьем. Когда затем его случайно увидел, он хромал. Однако на мой вопрос о причинах, отвечать отказался. Нет, так нет. Прошло несколько лет. Eго мучила спина, но последние месяцы почти не мог ходить из-за острейших болей в правом бедре, в момент наступания на гомолатеральную ногу. Далее -- любопытная подробность: он нашёл и тщательно проштудировал (ну, не ирония ли судьбы?) мой вебсайт, что-то даже понял, но уразумел главное -- попытаюсь ему помочь без операции. Поборол гонор и обратился.

Как врач не отказал, но как эмигранту не только без специализированного отделения, но даже без права назначить инъекцию, не говоря уж о её проведении, в нашу затею не верилось. Интересно, что будь он родичем или близким другом, процедуры бы не возбранялись. Даже вполне официально, гласно. Оценив его двигательные растройства, слыша его выразительные стоны, понимал, что полумеры (в данном примере, в данной стране ещё многократно меньшие) здесь бессильны. Да, ему лечили (если слово применимо) не то и не так. Как выяснилось после осмотра, главная причина страдания замыкалась вокруг острой тазо-бедренной миофасциальной патологии. Дисковые нарушения позвоночника, запустившие когда-то расстройства тканей вокруг капсулы крупного сустава, сейчас лишь тлели, почти не давая клинической симптоматики. Стоило лишь чуть потревожить мануально мышцы и связки в области бедра и таза, как запылали яркими красками все проявления даже в покое. Тем не менее, умелое наскрёбывание ортопедами симптомов откликания хронически нездорового позвоночника, давало основание для предложeния оперативного вмешательства в его глубину! Почему? По другому не знают как. Больной же очень не хочет операции. Как быть?

Остеопаты или хиропракторы за подобное если и берутся, то очень неохотно. Связи с позвоночной проблемой практически не видят. Дивидендов от их работы с советскими пенсионерами "кот наплакал", а капризов и возни хоть отбавляй. Нейрохирурги про вторичные осложнения межпозвонкового остеохондроза почти не знают, такой вопрос их интересует мало. Тем не менее, чисто эмпирически не могут не усматривать логику развития обсуждаемого заболевания. Отсюда есть основания для предложения дорогостоящей операции, на щедрое покрытие которой страховка пожилого беженца уже распостраняется. Как же поступить, всё-таки?

Как всегда..., но на противоположном континенте. Обратиться за помощью к вертеброневрологу и провести требуемое лечение. Следует положить больного в стационар и обеспечить комплексом консервативных мероприятий. Проведя нацеленные на вертебральный, а главное здесь на экстра-вертебральный фрагмент -- инфильтрации, блокады, физиотерапию, а затем и массаж, снимают боли, гипертонус, нейро-дистрофию, восстанавливают ягодично-бедренный паттерн. Разрушив имевшийся порочный круг, компенсируют состояние. Парадокс, но в ведущей державе мира это не принято. Выгод прямых -- нет. Об опосредованных, стратегических, как и о рефлекторных досаждающих синдромах сейчас думать особенно некому. Времена "джеферсонов" ушли. Главное -- быстро и просто срубить куш.

Мне был задан вопрос -- в чём причина болезни? Что лечить, поясницу или тазо-бедренный сустав? Объяснил! Тогда, лечите(!) -- мне было практически приказано. Конечно же, не в идеальном виде, но достаточно полноценно мог бы, оказывать посильную помошь, совершать вышеперечисленные манипуляции. К сожалению, пришлось бы серьёзно нарушить американские законы. Очень нарушить. Морально-душевный стержень этого вздорного сутяги не вызывал у меня доверия. Официально допустимыми мерами поднять его мне не представлялось возможным. Однако, к этому времени уже значительно усовершенствовалось проведение стереотаксических мало травматичных операций на позвоночных дисках, тем более в Сиэтле! Понимал, что при успешном устранении центральной хронической первопричины, постепенно на время улягутся и нынешние источники острой боли. Обдумав, отговаривать от вынужденной операции, не стал. Он выразил обиду так, как он всегда умел это делать.

Далее мне о его самочувствии известно мало. Он же обиделся! Похоже, отдался нейрохирургам. Спустя несколько месяцев, видел его на костылях. Прошло ещё месяцев восемь. Встретил его на днях. Шёл он с тросточкой, немного хромая, но достаточно бодро. Слава богу, удача в этот период сопутствовала ему. Поравнявшись, подчёркнуто увёл взгляд. Догадываетесь, кто из нас?

Видимо, взвесив тогда, приняли верное решение. Для нас обоих. Есть золотое простое правило, мало кем соблюдаемое. Если отрицаешь имеющееся или происходящее -- дай/предложи своё. Не знаешь или не можешь: ни душу, ни воду -- не мути! У некомпетенции, как и у наносной невозможности, есть тоже своя альтернатива.

Вот тоже есть мнение:
Зажатые нервные корешки - Бизнес… и ничего личного?

Если вас беспокоят боли в области спины - не торопитесь идти на КТ, МРТ, пугаться грыж Шморля и диагнозов " остеохондроз".
Посетите хорошего массажиста, либо специалиста владеющего мягкими мануальными техниками (не путать с мануальной терапией) Слово " мягкими " в этом словосочетании говорит о том, что специалист не стремится с помощью силовых приёмов " вправить" позвонки, а работает с организмом как с целостной структурой, устраняя напряжение в мягких тканях,мышцах, связках. И уж тем более не надо торопиться удалять хирургическими методами грыжи, позвонки. На приём приходят люди, которым одну за одной вырезали несколько грыж, а боли остались. Почему? читайте ниже мнение главного научного сотрудник Российского научного центра рентгенорадиологии, профессора Павла Жаркова.
"В настоящее время представление о причинах болей в области туловища, особенно спины, а также конечностей, если они локализуются вне суставов, базируется на утвердившемся во всём мире представлении о патологии межпозвонковых дисков (дискогенные боли), винят в них остеохондроз позвоночника, который якобы повреждает корешки спинномозговых нервов. Грыжи дисков относят к остеохондрозу. Боли в области суставов приписывают артрозу.
На самом деле в организме человека нет такого места, где бы могли быть повреждены корешки спинномозговых нервов. И вообще за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») корешков спинномозговых нервов нет. Корешки спинномозговых нервов могут быть сдавлены вместе с «дуральным мешком» только во всей своей массе и только в поясничном отделе при тяжёлых переломах этого отдела позвоночника, опухолях и воспалительных абсцессах в позвоночном канале. Такое повреждение всей массы корешков носит название «синдром конского хвоста», что сопровождается выпадением двигательных и чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов, а вовсе не болями. Выпадением этих функций, а не болями характеризуется любое повреждение любых нервных проводников.
Таким образом, если отдельные корешки спинномозговых нервов повреждены быть не могут, то и никаких «радикулитов» и «радикулярных» синдромов в природе не существует, как не существует и вертеброгенных периферических болевых синдромов. Выяснение этих обстоятельств коренным образом меняет не только диагностику, но и лечение, и прогноз заболевания. Диагностика упрощается, лечение сокращается с нескольких месяцев до нескольких дней, прогноз из пессимистического или неопределённого становится, в большинстве случаев, абсолютно благоприятным.
Поэтому поиск в позвоночнике причины болевых синдромов – напрасная трата времени и средств, особенно на дорогостоящие и трудоёмкие лучевые методы исследования.
От умозрительных размышлений – к знанию
К большому сожалению, не только клиницисты не читают морфологическую и физиологическую литературу, но и анатомы, патологоанатомы, физиологи, патофизиологи не читают клиническую литературу, а то бы они нашли много для себя интересного. А ещё бы они убедились, что плохо учат студентов, что их педагогическая работа имеет нулевой выход. Так, почитав литературу, посвящённую болям в спине, анатомы обнаружили бы, что авторы лишь понаслышке знакомы со студенческим курсом нормальной анатомии позвоночника и спинного мозга, что многие из них не знают различий между позвоночным и спинномозговым каналами, что, размышляя о корешках спинно-мозговых нервов, не знают, что это такое и где корешки находятся, и даже называют их спинномозговыми корешками. Корешки между тем имеются у нервов, а не у спинного мозга.
Патологоанатомы могли бы также обнаружить, что авторы многочисленных монографий об остеохондрозе также не знают, что это такое, а потому боли в спине и даже конечностях приписывают остеохондрозу позвоночника, а многие просто обзывают эти боли остеохондрозом. Узнали бы они также, что авторы многих солидных руководств не знают, что кости, хрящи, нервные проводники, спинной и головной мозг не имеют болевых рецепторов, а потому их повреждения, а тем более медленные, хронические, не дают болевой симптоматики. Поэтому разговор об этиологии и патогенезе болевых синдромов сводится к умозрительным размышлениям и рисованию таких же умозрительных схем, где обнажённые от хряща кости трутся друг о друга, где рисованные грыжи ущемляют эфемерные корешки и тем самым якобы вызывают мучительные боли.
Роль позвоночного столба, безусловно, велика в обеспечении функции опоры и движения, защиты спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Но взваливать на него все наши беды нет никаких оснований. Для доказательства этого, прежде всего, несколько слов о нормальной клинической анатомии позвоночника и заключённых в нём неврологических структурах.
«Ликбез» для специалистов
Позвоночный столб образует позвоночный канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, покрытыми задней продольной связкой. По сторонам и сзади позвоночный канал ограничен дугами позвонков и жёлтыми связками между ними. Внутри позвоночного канала располагается спинномозговой канал («дуральный мешок»), в котором заключён спинной мозг (от основания черепа до 2-го поясничного позвонка), а от 2-го позвонка – корешки спинномозговых нервов («конский хвост»). Пространство между стенками позвоночного и спинномозгового каналов заполнено рыхлой соединительной тканью, позволяющей «дуральному мешку» легко перемещаться во всех направлениях. Так на трупе при сгибательно-разгибательных движениях головы «дуральный мешок» перемещается в продольном направлении на 3-5 см.
Спинномозговой канал заполнен спинномозговой жидкостью, в которой «плавают» спинной мозг, а ниже первого поясничного позвонка – корешки спинномозговых нервов. При любом надавливании на «дуральный мешок» корешки смещаются в спинномозговой жидкости, легко уходя от сдавления.
Корешки спинномозговых нервов (передний и задний, т.е. двигательный и чувствительный) существуют раздельно только в спинномозговом канале, за пределы которого они выходят попарно в одной оболочке и называются спинномозговым нервом. Этот нерв направляется к межпозвонковому отверстию и выходит через его верхнюю часть, непосредственно из-под дуги одноимённого позвонка, то есть значительно выше межпозвонкового диска. Иными словами, спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях. Поэтому не только выпячивания диска, но и любые грыжи не могут повредить спинномозговой нерв. Любопытно, что американские анатомы давно знают это и даже создали специальный учебный муляж, показывающий невозможность такого сдавления. И, несмотря на это, в США проводится наибольшее количество операций по удалению грыж межпозвонковых дисков.
Несколько слов о патанатомии остеохондроза
Остеохондроз – термин патоморфологический, введён Шморлем в 1932 г. и означает дистрофическое изменение хряща и прилежащей к нему кости, то есть может быть везде, где есть хрящ и кость – в позвоночнике, суставе, симфизе, рёбрах и т.д. Причём начинается дистрофический процесс всегда с хряща. Хрящевая фаза названа Шморлем хондрозом. По существу остеохондроз является процессом старения – «своевременного» или преждевременного. Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние, такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т.п.
Развлекаясь умозрительными упражнениями, многие авторы утверждают, что остеохондрозные краевые костные разрастания тел позвонков могут травмировать спинной мозг или корешки спинномозговых нервов. По этому поводу следует сказать, что таких разрастаний в заднем направлении практически не бывает. Остеохондрозные разрастания идут вперёд и в стороны, вдоль выпячивающихся дисков. Кроме того, как уже говорилось, спинномозговые нервы (а не корешки!) и костные разрастания на уровне межпозвонковых дисков располагаются в разных поперечных плоскостях.
Таким образом, ни грыжи дисков, ни костные остеохондрозные разрастания не могут повредить спинномозговые нервы ни в позвоночном канале, ни в межпозвонковых отверстиях (по крайней мере в грудном и поясничном отделах позвоночника), ни тем более корешки спинномозговых нервов по той простой причине, что корешков за пределами «дурального мешка» нет. Причина болей, вероятно, была бы давно установлена, если бы при обследовании больного исследовали то, что болит, а не искали причину в позвоночнике или даже в голове. Теперь мы уже сталкиваемся с такими фактами, когда, не найдя никакой патологии в позвоночнике, считают, что нет морфологической основы для болей, а значит, это боли психогенные. Совместное лечение таких хронических больных с психиатрами преподносится как новейшее достижение неврологической науки. А это уже не трудности, а позор медицины. Многие клиницисты отвергали дискогенную концепцию болевых синдромов.
J.F.Brailsford (1955), G.S.Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G.Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий: связок, фасций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Попелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми нападками на дискогенную теорию ишиаса». Действительно, слабостью позиций указанных авторов являлось то, что они опирались лишь на свой большой клинический опыт, хоть и критически осмысленный, но не подтверждённый анатомическими исследованиями. Поэтому, несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция болевых синдромов в области туловища и конечностей постепенно завоёвывала всё больше сторонников, и к 80-м годам ХХ века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной и литературе, и практике, благодаря авторитетным работам Я.Попелянского и его школы, утвердился взгляд на поясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков.
Выход из тупика
Тупиковая ситуация, в которую зашли неврология и ортопедия в диагностике и лечении болевых синдромов, объясняется тем, что они вместо прямой и ясной дороги добросовестного клинического исследования больного пошли по пути умозрительных надуманных концепций и «теорий» о вине позвоночника вообще и остеохондроза и грыж дисков в частности. После этого всем случайным находкам в позвоночнике, начиная от остеохондроза и кончая вариантами нормы, начали приписывать вину в болевых синдромах. А уж когда появилась возможность с помощью томографии КТ и МРТ выявлять выпячивания и грыжи дисков, то на них свалили все беды.
Практически ни в одной истории болезни пациента с болями в спине не найти сведений о точной локализации болевой точки или хотя бы зоны, не говоря уже о пальпаторном исследовании указанной пациентом зоны. И это можно понять: зачем перегруженному больными врачу проводить такие исследования, если всем известно, что болит от остеохондроза или грыжи диска. А потому больного сразу и направляют на «рентген», на КТ, на МРТ. Перед многими кабинетами неврологов и ортопедов вывешены объявления, что пациенты с болями в спине без рентгенограмм позвоночника не принимаются. А от рентгенолога пациенты приходят с заключением о выявленном у них «распространённом остеохондрозе». О квалификации рентгенологов, РКТ и МРТ-специалистов разговор особый.
Из обследованных нами 1490 больных, направленных разными специалистами на рентгенографию, КТ, МРТ, 82% вообще не были раздеты и осмотрены.
Нам удалось показать и доказать, что причина болей в опорно-двигательной системе кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц, чаще уже изменённых дистрофическим процессом. Но все эти анатомические структуры располагаются не в позвоночнике, а в тех местах, которые болят. Эти места должны быть выявлены клинически и в обязательном порядке должны быть сделаны рентгенограммы всей области вокруг болевой зоны, чтобы не пропустить воспалительную или опухолевую патологию. Основным результатом нашей работы явился вывод, что источником боли могут быть только те анатомические структуры, в которых есть болевые рецепторы. Болевых рецепторов нет ни в позвонках, ни в межпозвонковых дисках, ни в костях, ни в суставных хрящах, ни в спинном мозге, ни в корешках спинномозговых нервов, ни в самих нервах, как нет их в ногтях и волосах. Они есть в небольшом количестве только в оболочках мозга и нервов (периневрии). Но зато ими насыщены связки, сухожилия мышц, сами мышцы, надкостница, сосуды. Именно анатомические образования, имеющие болевые рецепторы, и являются источником болей во всех системах организма.
Очнуться от гипноза
Наши исследования показали полную несостоятельность концепций, основанных на неправильных умозрительных анатомических представлениях. Незнание точных анатомических деталей и топографии нервной системы позвоночника привело к выдуманным «сдавлениям» корешков спинномозговых нервов и, соответственно, диагнозам «радикулитов» и «корешковых синдромов», а отсюда – и к поиску остеохондроза и грыж дисков. Поскольку, по представлению сторонников этой концепции, грыжи – причина болей, то их надо удалять, а нередко и не только грыжу, но и целиком диск, и даже с прилежащими к нему телами позвонков.
На этой лжетеоретической базе выросла целая индустрия диагностики и лечения болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Здесь и новейшие диагностические исследования, и высокотехнологичные операции, и изготовление сложных эндопротезов, а главное, сотни фармпрепаратов. Всё это вместе – колоссальный бизнес «и ничего личного». При таком бизнесе интересы пациентов в расчёт не принимаются.
Полагаю, что российская неврология искренне не знает, что творит, находясь под гипнозом «передовой западной медицины». Вал злоупотреблений назначением хирургических вмешательств и дорогостоящих фармпрепаратов достаточно велик и неуклонно нарастает, особенно в сфере платной медицины. Что касается западной медицины, то, по-видимому, бизнес победил Клятву Гиппократа. Россию активно приобщают к идеологии – максимальная нажива любыми доступными в данной ситуации средствами. Внедрение такой идеологии тем легче, чем менее компетентна и более аморальна среда внедрения. Задача государственного здравоохранения создать такую ситуацию, в которой стремление к аморальной наживе не только наших, но и западных медицинских бизнесменов на нашей территории пресекалось бы на корню.опубликовано econet.ru

П.Л. Жарков А.П. Жарков С.М. Бубновский «ПОЯСНИЧНЫЕ» БОЛИ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ ЛЕЧЕНИЕ МОСКВА, 2001 Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при «поясничных» болях. Работа предназначена всем медицинским специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением болей в опорно-двигательной системе. ЛР № 066725 от 6.07.99. ООО "Юниартпрингг" Подписано в печать 15.03.2001 г. Формат 60x88/16. Печать офсетная. Бумага газетная. Объем 8,0 печ. л.+ 2 печ. л. вкл. Отпечатано в ОАО "Оригинал" 101990, Москва, Центр, Хохловский пер.,7 ISBN 5 - 901254 - 05 - 08 © Коллектив авторов 2001 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие (П.Л.Жарков) 5 Вместо введения (П.Л.Жарков) 8 1. Терминология в клинической анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба (П.Л.Жарков) 14 2. История поиска причин болей в нижней части спины (А.П.Жарков) 25 3. Диагностика при болях в нижней части спины (А.П.Жарков) 3.1. Методики клинического обследования больных 3.2. Варианты клинической картины при болях в нижней части спины 3.3. Итоговые результаты клинического обследования 29 32 40 47 4. Выяснение возможных анатомических причин болевых синдромов в области нижней части спины (А.П.Жарков, П.Л.Жарков) 4. 1 Топографоанатомические особенности поясничных позвоночных сегментов 4.2. Некоторые анатомические особенности крестца 4.3. Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений 4.4. Анатомические особенности связочного аппарата поясничного и крестцового отделов позвоночника 4.5. Анатомические особенности расположения и хода мышц и фасций спины, ягодичной области и задней стенки полости таза 4.6. Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в нижней части спины 4.7. Итоговые результаты анатомических исследований 49 50 53 55 57 62 67 74 3 5. Обсуждение клинических и анатомических данных (А.П.Жарков, П.Л.Жарков) 77 6. Лечение при болях в нижней части спины (А.П.Жарков) 87 6.1. Общие принципы лечения 6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме 6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме 6.1.3. Профилактика болевых синдромов в области спины 87 91 96 7. Кинезитерапия при болях в спине (С.М.Бубновский) Введение 7.1. Методика кинезитерапии 7.1.1. Терапия при хроническом болевом синдроме 7.1.2. Терапия при обострении болевого синдрома 7.2. Партерная гимнастика 7.2.1. При хроническом болевом синдроме 7.2.2. При обострении болевого синдрома 7.3. Профилактика болевого синдрома 101 101 103 104 109 112 ИЗ 115 116 Заключение (П.Л. Жарков) 118 Литература 119 Рисунки 129 98 ПРЕДИСЛОВИЕ Вниманию читателя представляется не очередная концепция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формировании всех известных болезней. Такие умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, медицине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить «поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60-80 % населения Европы и северной Америки (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И.П. Антонов, ГГ. Шанько, 1989). Уже сама боль где то в области спины считается верным признаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обязательно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвящённых болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз - это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфологических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего времени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патоморфологической безграмотности. Почему-то авторов наших отечественных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе 5 не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохондроз позвоночника - это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позвоночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того, остеохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же, Если хондроз - это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз - дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологические состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бывают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах, что может случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых - редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей - это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может. Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, повидимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специалистов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в полной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, патологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обоснованная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвящённую остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине - анатомической. Самоустранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о 6 доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степени способствуют сами морфологи, периодически совершенно необоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой анатомами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной. Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяемая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и званиями они ни обладали, а только на объективных, строго проверенных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть вещи: наука и мнение; 1 из них первая рождает знание, второе - невежество» . Теория, а точнее - концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный аргумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции. Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого физиолога мира И.П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недостатки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пузырь - он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не останется». «Факты - это воздух учёного, без них ваши «теории» - пустые потуги». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу. В процессе настоящей работы выявилось много фактов, идущих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной мере осознают всю меру моральной и юридической ответственности за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю сложность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами. Гиппократ, 400 лет до рождества Христова. 7 ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, - одна из самых частых причин обращения больных к невропатологам, ортопедам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего - 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом - поясничный (пояснично-крестцовый) остеохондроз. Реже фигурируют диагнозы - люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях - с подозрением на грыжу диска - на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ). Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медикосоциальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных. Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позвоночника приняло угрожающие размеры. Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если всё равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничиваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не удалось найти ни в одной монографии или руководстве по неврологии. Лишь И.П.Антонов и ГГ. Шанько (1989), говоря о люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое давление выпавшей части диска на чувствительный задний корешок». Почему выпадающий спереди диск сдавливает не передний, а задний корешок авторы не объясняют. 8 К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены говорить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значительно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная неудобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь разговор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномозговых нервах. Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а также объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ограничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм. Мы обратили внимание на то, что при самой разной патологии, обнаруженной при рентгенографии, и самой разнообразной их локализации в историях болезни фигурировала одна и та же локализация болевого синдрома - «поясничная» область, а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений. Примером могут служить следующие наблюдения. Б-й 83 лет. При обследовании по поводу урологической патологии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остеохондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеосклерозом. Кроме того - выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. 1)1. Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Много лет был на тяжелых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот пациент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения. Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молочной железы. При плановом контрольном обследовании остеосцинтиграфия (радиоизотопное исследование скелета) показала на1 Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги. 9 копление радиофармпрепарата в области 3-го поясничного позвонка. Рентгенография (рис. 2) выявила антеролистез L3 почти на 1/2 переднезаднего размера тела позвонка, спондилолиз (дефект в дуге, позволяющий задней части дуги вместе с суставными отростками оставаться на прежнем месте), резкое истончение межпозвонкового диска за счёт хондроза, субхондральный остеосклероз в телах контактных позвонков. Если бы эта женщина предъявила жалобы на боли в «пояснице», они, безусловно, были бы объяснены выявленной на рентгенограммах патологией. Однако она никаких жалоб не предъявляет. На животноводческой ферме выполняет тяжёлую физическую работу раздатчицы кормов крупному рогатому скоту. В то же время при тяжелейшем болевом «поясничном» синдроме мы нередко не выявляли никакой патологии позвоночника, особенно у молодых (до 45-50 лет) людей. Примером может служить следующее наблюдение. Б-й 48 лет. Предъявляет жалобы на невыносимые боли в области «поясницы», отдающие в задне-наружную область правого бедра, колена, голени, невозможность ходить, сидеть. В положении лёжа вынужден искать позу, позволяющую хоть немного уменьшить боли. Впервые почувствовал умеренную боль около месяца назад после подъёма тяжести. Боль постепенно нарастала, особенно при ходьбе. Резкое обострение возникло в момент наклона туловища при попытке одеть носок. В течение месяца прошёл все возможные исследования, включая КТ, МРТ. Никакой патологии не обнаружено (рис. 3). Поскольку боли продолжались с прежней интенсивностью и распространялись в области иннервации L4, L5 правых спинномозговых нервов, то подозрение пало на суставные отростки этих позвонков. По поводу артроза дугоотростчатых суставов была предложена резекция суставных отростков и жёлтых связок соответствующих сегментов на больной стороне, от которой пациент отказался. В процессе всего обследования этого больного не было обращено внимания на точную локализацию резкой болезненности в области задней верхней ости правой подвздошной кости и в области суставного крестцового гребня на уровне S3-S4 и в промежутке между этими точками. Ниже этой зоны в большой ягодичной мышце пальпировался твёрдый участок спазмированной мышцы. После прицельного обезболивания, миорелаксации и физиотерапии болевой синдром в течение 2 недель был полностью ликвидирован. 10 Нам представляется чрезвычайно важным привести ещё один пример. Б-й 33 лет. В 20-летнем возрасте после физической работы и переохлаждения появились сильные боли в «пояснице». Тщательным расспросом удалось установить, что боли локализовались не в поясничной, а в крестцовой и ягодичной областях, в связи с чем ревматологом был заподозрен сакроилиит как проявление болезни Бехтерева, по поводу которой проводилось лечение и продолжается наблюдение до настоящего времени. Около трёх лет назад появилась слабость в ногах, нарастала неуверенная походка и ощущение онемения то в одной, то в другой ноге. При последнем плановом ревматологическом осмотре, в связи с новыми жалобами, были сделаны рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и обнаружен дефект в заднем отделе тела L2, с чем больной был направлен на консультацию. Неврологическое исследование выявило слабость мышц ног, асимметричное снижение рефлексов, асимметричное различной степени снижение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Рентгенологическое исследование (обычная рентгенография и продольная томография) показали значительное разрушение заднего отдела тела L2, в меньшей степени L1 и L3 по типу «атрофии от давления», при котором контуры поражённых поверхностей остаются чёткими, ровными (рис. 4а, б). В прилежащих к дефекту участках тел позвонков - функциональный остеосклероз, поскольку оставшаяся часть тела позвонка продолжает нести всю функциональную нагрузку. КТ уточнила объём разрушений, чётко выявила разрушение дуг 2, 3 и 4 поясничных позвонков, а также установила заполнение позвоночного канала опухолевым образованием со сдавлением «конского хвоста» и спинномозговых нервов (рис. 4в). Никаких жалоб на боли пациент не предъявляет, отмечает лишь небольшую болезненность при надавливании на остистые отростки 1-3 поясничных позвонков. Из всего сказанного можно заключить, что обнаруженная при последнем обращении больного патология не имеет никакого отношения к болям, бывшим 13 лет назад. В связи с этим возникает кардинальный вопрос к неврологам: а может ли вообще сдавление спинномозгового нерва, корешка, конского хвоста, спинного мозга, а тем более медленно нарастающее сдавление, дать болевой синдром да ещё такой силы, как это бывает при «прострелах»? 11 Из физиологии известно, что головной мозг не имеет болевых рецепторов, не имеют их и спинной мозг, и корешки, и нервы. В небольшом количестве болевые рецепторы имеются в оболочках спинного мозга и периневрии. Именно этим объясняется практически отсутствие или крайне малая выраженность болевого синдрома при сдавлениях спинного мозга, опухолями, воспалительными абсцессами и даже отломками позвонков при тяжёлых механических травмах, что хорошо известно и неврологам, и нейрохирургам, и травматологам, и специалистам по костно-суставному туберкулёзу (А.Н. Белова, О.А. Перльмуттер, 1999). Поэтому же ни в одном руководстве по неврологии, вышедшем до 1980-х годов, посвящённом спинному мозгу и периферической нервной системе, не фигурирует в качестве ведущего - болевой синдром. О боли упоминается лишь в последнюю очередь и как бы между прочим (А. В. Триумфов, 1965). В практике почти всех лечебных учреждений, когда выявляется хоть какая то приобретённая или врождённая патология (остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гиперостоз, клиновидные позвонки, незаращения дуг, переходные позвонки, «гемангиомы» позвонков) или даже варианты нормы (варианты ширины позвоночного канала, симметричная костная или хрящевая сакрализация или люмбализация, незначительная асимметрия половин дуг, и т.п.), всем этим находкам приписывается вина в болевом синдроме, если таковой возникает. При этом почему то не смущает ни разнообразие их этиологии, патогенеза, локализации при одной и той же «поясничной» локализации болевого синдрома. Во всей просмотренной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти точного обозначения локализации болевого синдрома. Везде фигурирует или «поясничная» область или столь же неопределённая «нижняя часть спины». Остаётся загадкой: что это? Результат кокетливой застенчивости или просто этих больных никто клинически не обследовал, а полагались лишь на слова больного? Лишь в монографии Я.Ю.Попелянского (1974) прекрасно описаны болезненные точки в области крыльев подвздошных костей, крестца, больших вертелов бедренных костей и т.д., которые он называет нейроостеофиброзом. При локализации болей и болезненности в «нижней части спины» Я.Ю.Попелянский называет их «поясничными». Вслед за демонстративным и убедительным показом точно локализованной автором патологии вдруг следует абсолютно бездоказательное и потому непонятное утверждение, что всё это - ре12 зультат остеохондроза поясничного отдела позвоночника. А если это так, то незачем тратить столько времени и сил на тщательное клиническое исследование. Наше исследование показало, что 82% больных, направленных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, вообще не были врачом раздеты и спину у них не обследовали. Часть больных (18%), направленная ортопедами и ревматологами была и осмотрена и обследована. Но при этом врач удовлетворялся приблизительным жестом больного при показе места боли, а объективное исследование проводилось, по-видимому/ под гипнозом учения об остеохондрозе как единственно возможной причине этих болей, и потому объективная реальность просто игнорировалась. Всё это заставило нас сопоставить рентгенологические находки с точной клинически определяемой локализацией болевого синдрома. Клиническое обследование проводилось по методике, заимствованной нами, в основном, у Я.Ю.Попелянского (1974). Поскольку болевой синдром у обследованных нами 1490 пациентов в 95,2% локализовался в «нижней части спины», а в 4,8% - в других областях спины, живота и ног, то мы предприняли анатомическое исследование с целью, во-первых, анатомически правильно назвать болевые области, а, во-вторых, попытаться найти какое-то анатомическое обоснование такой упорной локализации болевых ощущений в нижней части спины. Полученные нами анатомические данные оказались достаточно любопытными и могут представить интерес для многих медицинских специалистов и помочь пониманию причин так называемых «поясничных» болей. Однако, прежде чем вести конкретный разговор об анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба, необходимо договориться о предмете разговора, о терминологии, которой мы будем пользоваться. Мы полагаем, что разговор целесообразно начать с терминологии, погрешностями в которой грешит не только русская, но, пожалуй, в ещё большей степени, иностранная медицинская литература. И оправданий этому не может быть никаких, ибо анатомическая и патоморфологическая номенклатура как в научной, так и в практической медицине во всём мире одинаковы. Поэтому мы считаем необходимым дать перечень основополагающих терминов в их правильном современном толковании, поскольку полагаем, что не вправе отсылать читателя к словарям и номенклатурам, которые далеко не всегда могут быть под рукой. 13 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ В АНАТОМИИ, ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В современной медицинской литературе, к сожалению, часто встречаются устаревшие или неправильные медицинские термины. Нередко игнорируется лингвистическое значение употребляемых терминов, примером чему может служить словосочетание «травматическое повреждение». В любом толковом словаре сказано, что «травма» в переводе с греческого означает «повреждение». Правильные термины часто используются небрежно, в их бытовом понимании, например «плотность» вместо «твёрдость» и т.п. Не менее редко заимствуют термины из других дисциплин, нимало не заботясь о том, какую смысловую нагрузку они там несут. К примеру, невропатологи, ортопеды, ревматологи, рентгенологи широко используют термины «дистрофия», «дегенерация», «дисплазия», «плотность» и др., не учитывая их значения в патологической анатомии и физике, из которых эти термины заимствованы. Часто в медицинской литературе можно встретиться с образованием новых терминов, состоящих из двух и более простых. При этом не учитывается значение простых терминов в основной специальности, где их уже давно используют. Примером такого терминотворчества могут служить словосочетания «дегенеративно-дистрофический» или «нейроостеофиброз». Значение первого термина указано в приведённом ниже словаре, о втором же термине следует сказать следующее. В патологической анатомии под фиброзом понимают замещение какой-либо основной ткани фиброзной тканью. Поэтому данный термин должен означать замещение нервной и костной ткани фиброзной тканью. Автор же этого термина Я.Ю.Попелянский утверждает, что «клиническая характеристика нейроостеофиброза отражает его зависимость от состояния периферической и центральной нервной системы...». Неправомерность такого термина в таком его понимании очевидна. Более или менее грамотный в патоморфологии врач понять его не может. 14 Почти во всей клинической и даже патоморфологической литературе употребляют анатомические и патоморфологические термины из устаревших номенклатур. Так часто фигурируют «дужки» вместо «дуги», «корень дужки» вместо «ножка дуги», «межпозвоночные» или даже «фасеточные» суставы вместо «дугоотростчатые», «дегенерация» вместо «дистрофия» и т.д. Очень легко проникают в медицинскую литературу звучные термины с совершенно неясным смыслом, как например уже упомянутый «дегенеративно-дистрофический», «межпозвоночный (межпозвонковый)» остеохондроз, «деформирующий остеоартроз». Остеохондроз, не может быть межпозвонковым, поскольку при остеохондрозе обязательно поражаются и хрящ (хондро-), и кость (остео-) От изменения термина сразу же меняется смысл: сказав межпозвоночный (межпозвонковый), подразумевают, что изменения при остеохондрозе могут быть только в диске (хондроз, выпячивание диска, его разрыв с образованием грыжи), а это уже не остеохондроз, а другая патология, отличная не только от остеохондроза, но и разнящаяся между собой и требующая разной лечебной тактики. «Деформирующий остеоартроз» - другой пример «архитектурных излишеств» в терминотворчестве. Артроз не часто бывает деформирующим. О деформирующем артрозе можно говорить лишь в том случае, когда выявлена на рентгенограммах или при патоморфологическом исследовании деформация суставных концов костей и не всякая деформация, а только специфическая, присущая только артрозу, которая развивается лишь после дистрофического истончения суставного хряща. В ранних стадиях артроз характеризуется поражением только суставного хряща, поскольку артроз всегда, без всяких исключений, начинается с хряща, а не с кости. Патология костей может лишь предрасполагать к перегрузке суставного хряща и более раннему развитию артроза. Поэтому нельзя говорить об остеоартрозе, если ещё нет изменений кости. Следовательно, наиболее правильным является термин артроз, объединяющий все фазы дистрофического процесса в суставе. Немалую путаницу в терминологию, а значит и в понимание сущности происходящих процессов вносят врачи-непрофессионалы. Непрофессионализм - это, мягко говоря, недостаточная профессиональная грамотность. Так, к примеру, М.Я. Жолондз утверждает, что «никакого остеохондроза не существует». Если бы автор был знаком с патологической анатомией дистрофических изменений позвоночника или с их рентгенологиче15 ской картиной, то знал бы, что такое патологическое состояние все же существует. Другое дело, что можно спорить о роли этой патологии в болях в области спины и, тем более, в других частях тела, а также о правомерности использования этого термина в качестве клинического диагноза. Изложенное выше свидетельствует о терминологическом неблагополучии в медицинской литературе, которое не так безобидно, как это может показаться на первый взгляд, поскольку нарушает единообразие смыслового содержания каждого термина. Мы. полагаем, что изобретение собственных терминов должно быть сведено к минимуму. Когда же речь идёт об анатомических, патоморфологических или физиологических явлениях специалист любой медицинской дисциплины обязан пользоваться терминологией, узаконенной в этих основополагающих дисциплинах и которую он обязан знать со студенческой скамьи Нелишне также напомнить, что существуют руководства, атласы и справочная литература по этим специальностям. Мы приводим список терминов, наиболее часто употребляемых для характеристики нормального и патологического состояния позвоночника. Для удобства термины приведены в алфавитном порядке. Артроз - дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз). Если отмечается деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирущем артрозе. Таким образом, термин артроз - общий для всех стадий дистрофического процесса в суставе. Анкилоз - внутри- или внесуставное сращение костей, образующих сустав (анкилоз костный, фиброзный). Анкилозирующий гиперостоз - см. Фиксирующий гиперостоз. Аплазия - полное отсутствие органа, его части или участка какой-либо ткани как результат нарушения их развития (аплазия всего позвонка, дуги, отростков). Апофиз - участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и не участвующий в образовании сустава. Атрофия (гипотрофия) - Уменьшение объёма органа (его части) или какой-либо ткани по отношению к первоначально нормальной величине. Отставание органа в росте - не атрофия, а гипоплазия (см), как это бывает, например, при костносуставном туберкулёзе у детей. 16 Вывих - смещение сочленяющихся костей с полным нарушением контакта их сочленяющихся поверхностей. Галистерез - см. Халистерез. Гипермобильность (применительно к позвоночнику) - увеличенная подвижность в позвоночном сегменте, отделе позвоночника, во всём позвоночнике по сравнению с нормой, соседним сегментом, Гиперплазия - увеличение размера органа, его части или участка ткани как результат нарушения формирования в процессе роста или физиологической перестройки. Гиперостоз - патологическое увеличение объема кости (в основном её толщины) за счёт разрастания костной ткани. Гипертрофия - увеличение объёма органа или ткани по отношению к первоначально нормальной величине. Гипомобильность (применительно к п-ку) - уменьшенная подвижность в позвоночном сегменте, отделе позвоночника или во всём позвоночнике по сравнению с нормой или соседним сегментом. Гипоплазия - уменьшенный размер органа или его части в результате нарушения формирования в процессе роста. Гипотрофия - см. Атрофия. Губчатая кость - кость или участок кости, имеющий губчатое строение. Дегенерация - 1) в биологии - упрощение, деградация, вырождение; 2) в патологии - см. Дистрофия. Дегенеративно-дистрофический - неправомочный термин. См. Дистрофия, Дегенерация. Деструкция - в патоморфологии - разрушение структуры организма, органа, ткани, клетки. Деформирующий артроз - одна из стадий артроза, характеризующаяся специфической деформацией суставных концов костей. Деформирующий остеоартроз - см. Артроз, Деформирующий артроз. Диафиз - участок трубчатой кости, имеющий костномозговой канал. Дискоз (син. хондроз межпозвонкового диска) - термин, введённый нейрохирургами; см. Хондроз. Дисплазия - все без исключения нарушения развития и формирования органов или тканей независимо от причины и времени их возникновения (как в процессе эмбриогенеза, так и в постнатальном периоде). 17 Дистрофия - патологический процесс, имеющий морфологические проявления, возникающий вследствие нарушения обмена веществ и характеризующийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов обмена. Некоторые из дистрофических изменений могут быть выявлены рентгенологически по ряду признаков, свидетельствующих о патологических изменениях определённых морфологических структур (например патологический остеосклероз, остеопороз, обызвествления и т.п.). Рентгенологи, заимствовавшие этот термин из патоморфологии, обязаны придерживаться того толкования, которое дают ему патоморфологи. В связи с этим термин «дегенеративно-дистрофический» применять не следует, поскольку он рождён в переходный период, когда в морфологии термин «дегенерация» заменяли термином «дистрофия». В настоящее время в грамотной патоморфологии применяют только термин «дистрофия». Дугоотростчатые суставы - суставы между суставными отростками позвонков (по Парижской анатомич. номенклатуре 1955 г.). Костная балка (син. костная перекладина, трабекула) - основной структурный элемент кости. Из костных балок построена кость. Костная перекладина - см. Костная балка. Костная пластинка - структурный элемент костной ткани (см.), состоящий из тонкого пучка коллагеновых волокон, соединённых аморфным веществом с отложенными в них минеральными солями. Использование этого термина в качестве синонима термина «костная балка» неправомерно. Костная ткань - материал, из которого построены костные балки. См. Остеоид. Костная трабекула - см. Костная балка. Кость - орган, образованный костными балками, построенными из костной ткани. Включает в себя костный мозг, эндост, периост, сосуды, нервы, лимфоидную ткань и хрящевые структуры. Кроме механической функции (опорная, рессорная, защитная), кость выполняет ряд других важных функций - кроветворения, минерального обмена, рецепторную, фагоцитарную, иммунную и другие ещё не все нам известные. Лигаментоз - дистрофическое изменение связки, заключающееся в замещении связки вблизи её прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением или окостенением участка связки вблизи кости. 18 При механических повреждениях или перегрузках может проявляться болезненностью в области расположения связки при движениях или при её натяжении. Иногда болевой синдром может достигать очень сильных степеней, поскольку связки насыщены болевыми рецепторами. Межпозвонковые (межпозвоночные) суставы - см. Дугоотростчатые суставы. Межпозвоночный (межпозвонковый) остеохондроз - неточный термин. При остеохондрозе поражается и кость, и хрящ, т.е. тела позвонков и диск между ними. Правильно: остеохондроз позвоночника или позвоночный остеохондроз. См. Остеохондроз. Метаболизм (от греч. перемена, превращение) - обмен веществ и энергии в организме на любом из его уровней - организм, орган, ткань, клетка. В отличие от дистрофии обозначает не морфологические, а химические превращения. Поэтому использовать этот термин в рентгенологии - дисциплине морфологической - неправильно. Метафиз - губчатый участок трубчатой кости, расположенный между эпифизом (см.) и диафизом (см.). Миотендинит - клинически активный период тендиноза, когда при повреждении сухожилия в асептическое воспаление вовлекается не только перитендинеум, но, возможно, и прилежащая к сухожилию часть мышцы. Во всяком случае мышца реагирует на тендинит резко болезненным спазмом. Миотендиноз - термин патоморфологически неточный, так как дистрофический процесс в сухожилии развивается у кости, а не у мышцы. Некробиоз - необратимое нарушение жизнедеятельности ткани, предшествующее её гибели - некрозу. Некроз - омертвение, необратимое прекращение жизнедеятельности ткани, органа или его части. Нестабильное смещение (см. Нестабильность) - выявляемое на рентгенограмме смещение позвонков относительно друг друга, величина которого меняется при движениях позвоночника, что определяют с помощью рентгенофункционального исследования. Нестабильность (см. Нестабильное смещение) - термин, употребляемый в ортопедии для обозначения определённых нарушений функции позвоночника и суставов. Поэтому применение его в рентгенологии для обозначения другого понятия неправомерно. Остеоартроз - см. Артроз. 19 Остеоид (син Остеоидная ткань) - органическая основа (матрица) костной ткани, формирующаяся в процессе её образования остеобластами. После минерализации остеоида образуется костная ткань. Остеоидная ткань - см. Остеоид. Остеолиз - рассасывание кости (как правило, её концевых участков или суставных концов костей), характеризующееся исчезновением её участка при отсутствии реактивных изменений в оставшейся части кости и окружающих тканях. Остеомаляция - размягчение кости вследствие нарушения фиксации минеральных веществ во вновь образованных остеоидных балках. В результате кость сравнительно легко деформируется под действием механических нагрузок. Наблюдается О. при многих патологических процессах, например, при рахите, старческой остеопении позвоночника и др. Остеопения (от греч. penia - бедность, недостаток) - уменьшение количества костной ткани за счёт как остеопороза (см.), так и остеомаляции (см.). Термин, объединяющий оба этих понятия, как, к примеру, термины «воспаление» или «опухоль». Остеопороз - уменьшение количества костных балок (не их числа, а суммарного объёма) в единице объёма кости. Остеопоротическая перестройка (син. Остеопороз - см.) Остеосклероз - увеличение количества костных балок в единице объёма кости. Остеосклеретическая перестройка (син. Остеосклероз - см.). Остеофит (син. экзофит костный) - патологический костный нарост на поверхности кости. Остеохондроз - дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткани. Остеохондроз позвоночника - дистрофическое изменение как межпозвонкового диска, наступившее в фазе хондроза, так и прилежащих к нему тел позвонков. Рентгенологически это проявляется: 1) уменьшением высоты диска, 2) специфическими краевыми костными разрастаниями и 3) субхондральным остеосклерозом. Специфика костных разрастаний заключается в том, что они продолжают площадки тел позвонков вдоль выпяченных межпозвонковых дисков. Субхондральный остесклероз обычно присоединяется при значительном истончении диска и увеличении, тем самым, нагрузки на тела позвонков. Перестройка кости - любое биологически активное изменение структуры, формы, размеров кости под влиянием внешних 20 (по отношению к организму) или внутренних факторов. Кость может измениться только путём перестройки, если не считать изменений под влиянием внешних травмирующих воздействий: перелома, непосредственной термической или химической травмы. Использование термина «перестройка» в качестве самостоятельного диагноза, без уточнения её природы - неграмотно. Перестройка кости физиологическая: 1) обменная - изменение (замена) кости в процессе нормального обмена веществ; 2) возрастная - возрастные нарушения уравновешенности созидания и разрушения костной ткани; 3) функциональная физиолгическая- приспособительные изменения в рамках физиологической анатомо-функциональной адаптации. Перестройка кости патологическая - любое биологически активное изменение структуры, формы, размеров кости, в процессе которого нормальная кость превращается в патологически изменённую. Периостальные наслоения - реактивное костеобразование за счёт продукции кости раздражённой или повреждённой надкостницей (перелом, воспаление, опухоль, функциональная перестройка и т.п.). Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни в опухолевый процесс, а участвует в нём тем, что в той или иной мере реагирует на воспаление, опухоль, механическое повреждение. При этом механизм костеобразования во всех случаях одинаков - клеточный: остеобласты образуют остеоидную ткань, которая затем превращается в костную. Использование терминов «периостит» или «периостоз» нерационально, поскольку в таком случае назвать причину активности надкостницы можно только после установления диагноза заболевания. Периостит см. Периостальные наслоения. Периостоз см. Периостальные наслоения. Плотность - физическое понятие, характеризующее массу вещества в единице объёма. Плотность пропорциональна удельному весу вещества. Для определения плотности в физике широко используют рентгенологический метод. В медицинской литературе термин «плотность» нередко ошибочно используют в значении «твёрдости». Подвывих - неполный вывих с сохранением частичного соприкосновения суставных концов костей. Позвоночный сегмент - два соседних позвонка с расположенными между ними диском, суставами, связками, состав21 ляющими единую морфо-функциональную единицу. Этот термин используют невропатологи, ортопеды, травматологи, рентгенологи. Спондилит - воспаление в любом из элементов позвоночного сегмента. Спондилит анкилозирующий - болезнь Бехтерева (по Международной номенклатуре болезней). При ней поражаются не только и не столько дугоотростчатые суставы, сколько другие анатомические элементы позвоночника, в первую очередь - крестцовоподвздошные суставы. Спондилоартрит - воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление рёбернопозвоночных суставов и неоартрозов позвоночника (межостистых, унковертебральных). Спондилоартрит анкилозирующий - см. Спондилит анкилозирующий. Спондилоартроз - артроз дугоотростчатых суставов позвоночного столба. Спондилоз - (по G. Schmorl и Н.С. Косинской) - ограниченное чаще одним, реже двумя сегментами костеобразование под передней продольной связкой поясничного или шейного отдела позвоночника, специфика которого заключается в образовании остеофита, огибающего, как правило не изменённый, межпозвонковый диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Образовавшийся остеофит не изменяется в течение многих лет. Отрыв связки происходит выпячивающимся межпозвонковым диском в момент физического перенапряжения у людей молодого возраста, когда диски ещё достаточно эластичны. В таком понимании термин закрепился в патоморфологии и рентгенологии. В литературе его нередко неправильно используют вместо термина «остеохондроз» или в качестве термина, объединяющего все дистрофические изменения позвоночника. В этом значении он приведён и в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов», что для профессиональной литературы нельзя признать правильным (см. Остеохондроз, Фиксирующий гиперостоз). Стабильное смещение - выявленное на рентгенограмме смещение позвонков относительно друг друга, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании. Тендинит - асептическое воспаление в перитендинеуме, возникающее, как правило, после травмы сухожилия. В зрелом 22 и пожилом возрасте местом повреждения часто является участок дистрофически изменённого сухожилия (тендиноз - см.) Тендиноз - дистрофическое изменение сухожилия мышцы, сущность которого заключается в замещении ткани сухожилия у места прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вскоре обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением или окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными выростами или напластованиями. При повреждении дистрофически изменнного сухожилия развивается асептическое воспаление, которое сопровождается локальными болями, иногда очень сильными, и болезненностью при движениях с напряжением соответствующих мышц. В таких случаях уже можно говорить о тендините. При коротком сухожилии в асептическое воспаление может вовлекаться прилежащий участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин миотендинит. Твёрдость - степень сопротивления вещества какому-либо механическому воздействию. Грубо может определяться наощупь (твёрдость дерева достаточно велика, свинца и ртути мала). Точка окостенения - очаг образования костной ткани в хрящевой или мезенхимальной основе формирующейся кости. Травма - в буквальном переводе с греческого означает повреждение, то есть следствие какого-либо внешнего воздействия на организм - механического, химического, электрического, радиационного, психического и т.д. Травма всегда конкретна: ушиб, перелом, ожог, обморожение, нервный стресс и т.п. Поэтому травмой не являются падение, авария и т.п. Травматическое повреждение - тавтология. См. Травма. Фиксирующий гиперостоз (син. анкилозирующий гиперостоз, болезнь или синдром Форестье, фиксирующий лигаментоз - см.) - распространённое, на уровне многих сегментов костеобразование под передней продольной связкой позвоночника у пожилых людей. Начинается на уровне межпозвонковых дисков, а затем и на уровне тел позвонков. Кость продуцируется камбиальным слоем передней продолной связки, обладающей свойствами надкостницы. В первую очередь поражается грудной отдел справа, затем поясничный - слева, иногда и шейный - спереди. Толщина костных напластований может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо диф23 ференцировать от спондилоза и анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). Фиксирующий лигаментоз - термин неточный, поскольку сама передняя продольная связка позвоночника ни обызвествлению, ни окостенению не подвергается. Внутренний камбиальный слой связки, обладающий свойствами надкостницы, по невыясненным причинам начинает продуцировать новую кость (см. Фиксирующий гиперостоз, Лигаментоз). Физиологическая перестройка кости - см. Перестройка кости физиологическая. Функциональная перестройка кости - см. Перестройка кости функциональная. Халистерез - прижизненная деминерализация костной ткани, в результате чего на месте костной ткани остаётся её органическая (остеоидная) матрица. Возможность халистерез морфологами оспаривается. Хондроз - дистрофическое изменение хряща, чаще всего межпозвонкового или суставного, его истончение, потеря тургора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу. Хондроз может развиться везде, где есть хрящ, например, в хрящевых участках рёбер. Экзостоз (син. Остеофит, Экзофит костный) - патологический костный нарост, исходящий из поверхностных частей кости. Экзофит см. Экзостоз, Остеофит. Эпифиз - участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и участвующий в образовании сустава. Ядро окостенения см. Точка окостенения. 24 2. ИСТОРИЯ ПОИСКА ПРИЧИН БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ «Поясничные» боли или боли «в нижней части спины» долгое время (с конца 19 века до 60-70-х годов 20 века) фигурировали под названием «ишиас». История же вопроса уходит гораздо глубже, когда в 15 веке упоминается об этой болезни в рукописи Р. Кука1. Итальянский врач Котуньо1 описал ее в книге «О нервном ишиасе» в 1764 году. В дальнейшем почти безраздельно господствовало представление об этом заболевании как результате инфекционного поражения седалищного нерва (Antie, 1885; Lortat-Jacob et Sobareanu,1908; H. Oppenheim,1908; J.Dejerine, A. Tomas, 1909; Kliem,1909; A. Schmidt, 1910). Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболеванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме. Однако, поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимущественно чувствительность, то возникла мысль, что поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно - чувствительные корешки (Л.О. Даршкевич, 1907). С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». LA. Sicard, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин - «фуникулит», который начал широко применяться в нашей литературе (А.Н. Абрамова и Ш.А. Росин, 1936; М.Б. Кроль, 1936; Я.М. Балабан, 1939). Однако в экстрадуральном участке идут уже в одной оболочке и чувствительные и двигательные корешки. Поэтому вновь была нарушена логика поражения преимущественно, а часто и исключительно чувствительной сферы. В то же время признавалось, что процесс может локализоваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Roger (1930) различали верхний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение 1 По Я Ю Попелянскому, 1974 25 корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргулиса (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфекционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убедительных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топические классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными». Уже в 20-х - 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине поясничных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti,V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941). Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию ведущей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невропатологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949). Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалительными процессами, а другие - что корешки страдают в результате механического повреждения выпадающими грыжами дисков. Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концепцию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не признавал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в остальных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео26 миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиологии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы. Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали о дисках. G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице - это боль связочная». R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозрительны, за ними нет достаточной фактологической базы». Весьма категоричен был G. Keller (1962), который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей. Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фасций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. Попелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападками на дискогенную теорию ишиаса. Первые сообщения о болевых мышечных синдромах появились 1 в 1843 г. (Froriep) . С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревматизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миалгия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А. Бабенцова, 1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазунина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский, 1970; П.Л. Жарков, В.А. Талантов, Б.Д. Юдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955). Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциальный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигурирующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис1 Цит. по H.Kraus, 1970 27 пользовать более точное название: тендиноз (без клинических проявлений) или тендинит (при болевом синдроме) например в области большого вертела бедренной или бугорков плечевой кости. Боль обычно возникает при сильном напряжении одной или нескольких мышц - синергистов в местах их прикрепления к костям или реже в местах перехода мышцы в сухожилие. Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция «поясничного» болевого синдрома постепенно завоевывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авторитетным работам Я.Ю. Попелянского (1961, 1962, 1966, 1969, 1974, 1983) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на поясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков (Е.С.Заславский, 1966, 1978; И.Р. Шмидт, 1966, 1978, 1980; И.П.Антонов, Б.В. Дривотинов, 1968; В.П. Веселовский, 1978; Г.Я.Лукачер, 1985; Т.З.Ахмадов, 1987; X. А.А.Скоромец, Т.А.Скоромед, 1996; В.И.Самойлов, 1997; П.Дуус, 1997; Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов,1998; Н.М. Жулев с соавт., 1999 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома. 3. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Отношение к клиническому обследованию больных с поясничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попелянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаивалась достаточно пристального анализа». Примерно такое же отношение к клиническому исследованию и у специалистов других медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохирургов. Разные авторы предложили множество способов оценки формы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф. Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; Pezholz und Wolter,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика болезней суставов» (М. Доэрти и Д. Доэрти, 1993) подробно описываются способы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но вовсе отсутствует пальпаторное его исследование. Я.Ю. Попелянский подробно изучил не только влияние болевых ощущений на двигательную функцию позвоночника и суставов, но и выявил конкретные болевые точки, правильно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его нейроостеофиброзом1. Все болевые ощущения автор разделил по стадиям (Я.Ю. Попелянский, Е.С. Заславский и В.П. Веселовский, 1974). Тщательно проведенное пальпаторное исследование позволило выявить наиболее типичные места этих болевых точек, всего - 19 локализаций. Дистрофическую природу изменений в местах прикрепления сухожилий мышц к костям подтверждают многочисленные исследования мышц (Е.В. Усольцева, Ф.М. Халецкая, 1933; B.C. Марсова, 1935; И.Л. Крупко, 1 Правомочность именно этого термина весьма спорна (Вест рентг и радиол, 1997, 6, с 58-63) 29 ... Фальк и Б.П. Модяев, 1903, В.И. Рокитянский, 1964; И.П. Кипервас и Р.Л. Зайцева, 1967). Автор говорит также, что многие из этих болевых точек длительное время ошибочно расценивались как точки «по ходу корешков» или «по ходу седалищного нерва». Детально описав методику выявления болевых точек в местах прикрепления сухожилий мышц, дав методику определения степени выраженности болевых ощущений, автор вдруг после всего этого абсолютно бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы - некорешковые проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Я.Ю.Попелянский (1974) подробнейшим образом описывает симптомы напряжения и расслабления мышц спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега (1864) и считает, что этот симптом не является показателем натяжения седалищного нерва, поскольку корешки и нервы имеют запас длины (Ф.Ф. Оженко, 1973, М.Н. Холоденко и Л.Я. Воронова, 1949). При этой пробе натягиваются также и все другие анатомические образования задней поверхности бедра и ягодичной области, которые и могут давать болевые ощущения (М.Ф. Иваницкий, 1940). Я.Ю. Попелянский считает, что этот симптом связан, главным образом, с натяжением мышц и фиброзных тканей. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет ликворного толчка, а за счет происходящего при этом рефлекторного напряжения мышц туловища». Если при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу или хирургу, то при хронической и не очень резко выраженной боли таких больных нередко направляют к ревматологу. Поскольку ревматологи достаточно тщательно обследуют больных, используя метод пальпации, а внимание их направлено на возможную патологию крёстцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в этой области, подозревают сакроилиит. Хотя рентгенологическое исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть больных всё же получает лечение по поводу «рентгенонегативной стадии» болезни Бехтерева. Большой интерес представляют тщательно разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мышц в мануальной медицине. Однако все они направлены на определение амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активности сокращений мышц. Для этих же целей используется и паль30 звоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не пользуются. По крайней мере они об этом не говорят (К.Левит и соавт.,1993; А.Б.Ситель,1993, 1998). Чрезвычайный интерес представляют сведения К.Левит об электромиографических исследованиях ягодичных мышц, которые показали, что «сокращение большой ягодичной мышцы явно запаздывает и сразу, как бы пропуская его, следует усиленное сокращение мышцы, разгибающей спину»1. То есть, иными словами, имеет место асинхронность сокращений этих мышц и, соответственно, асинхронность воздействия на место их совместного прикрепления. К сожалению, автор не указывает на здоровых или больных людях проведены эти исследования. Мануальные терапевты, как и другие специалисты, полностью придерживаются концепции о вертеброгенной природе болей в нижней части спины. Поэтому на исследование двигательной функции позвоночника, а не других областей, и направлено всё их внимание. Таким образом, наиболее полное и детализированное описание методики клинического обследования представлено Я.Ю. Попелянским. Однако, последовавшее за этим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало абсолютно бессмысленным затрату сил и времени на такое обследование. В самом деле, зачем тратить столько драгоценного врачебного времени, если заранее известна причина того, что будет выявлено. Это и привело к тому, что прекрасная методика не нашла никакого применения в клинической практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по крайне мере, пальпаторному исследованию, имеющему основное значение для выявления болевых точек, описанных Я.Ю. Попелянским. Ни в одном современном руководстве по неврологии, ортопедии, нейрохирургии, начиная с 80-годов, пальпаторное исследование вообще не фигурирует, поскольку авторы считают это излишним, особенно при наличии КТ и МРТ. Обнаружение грыжи диска считается абсолютно достоверной причиной имеющегося болевого синдрома. Однако и в определении грыжи диска далеко не всё благополучно: чаще всего выпячивание дисК. Левит и соавт,1993, стр 269 31 ка вследствие снижения его тургора описывают как грыжу. В случае отсутствия «грыжи» причину ищут в различных аномалиях развития позвоночного столба. Если же не находят никакой патологии или вариантов развития, то вину умозрительно приписывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии желтых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах (С. Parlier-Cuak et al., 1999), врождённому стенозу позвоночного канала и т.п. Поэтому не удивительно, что основным методом обследования больных при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность видеть непосредственно изменённый диск, роль основных перешла к этим методам. Чаще всего общение врача с больным ограничивается выслушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шее и назначении рентгенографии, КТ, МРТ. Проводившееся нами клиническое обследование больных преследовало выяснение следующих вопросов: 1. Точная локализация болевых ощущений самим больным. 2. Точная анатомическая локализация болезненности, выявляемой при пальпации. 3. Иррадиация боли. 4. Наличие двигательных расстройств. 5. Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней болевой точки. 6. Связь локального болевого синдрома с двигательной функцией позвоночника. 3.1. Методика клинического обследования больных Клиническому исследованию при болях в спине уделяется, мягко говоря, недостаточно внимания. Иллюстрацией сказанному могут служить и последние по этой тематике монографии (Н.М. Жулев и соавт.,1999; Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов,1998; В.И.Самойлов, 1997; А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996; П.Дуус, 1997), где в клинической картине «остеохондроза» позвоночника анализируются лишь субъективные ощущения больного. И хоть неврологи и ортопеды настаивают на возможности клинической диагностики остеохондроза позвоночника, однако начинают обследование больного, как правило, с рентгенографии, и даже нередко не принимают больных без рентгенограмм позвоночника. 32 Клиническое обследование больного мы проводили по общепринятой врачебной схеме. Методические детали, как уже говорилось выше, мы заимствовали у Я.Ю. Попелянского (1974), а также у М. и Д. Доэрти (1993). Боли в области шеи, спины, верхних и нижних конечностей, на которые жалуются пациенты, обычно сразу относят на счёт позвоночника, руководствуясь утвердившейся концепцией. Как показали наши исследования, такая тактика недооценки клинического исследования больного неизбежно приводит к диагностическим ошибкам. Поэтому мы сочли необходимым подробно изложить методику клинического обследования больных, поскольку, как мы убедились, именно получаемые при этом данные заставляют усомниться в правомочности вертеброгенной концепции болей в области спины. 1. Жалобы больного Все без исключения больные предъявляли жалобы на боли в "пояснице". Мы уточняли: 1) локализацию боли, которую должен точно указать сам больной; 2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя), 3) какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли? 4) связаны ли боли с движениями? Какими? 5) Куда иррадиирует боль? 2. Анамнез болезни ставил целью выяснить следующее: 1) продолжительность болевого синдрома; 2) возникла боль впервые или бывала и раньше? 3) возникла боль внезапно или нарастала постепенно? 4) какие физические нагрузки или неловкие движения предшествовали болевому синдрому? 5) не было ли переохлаждения перед возникновением боли? 6) когда боли сильнее - утром, днём, вечером? 7) просыпается ли ночью от болей и встаёт ли с постели с болями или к утру они уменьшаются? 8) в какой постели легче спать - в жёсткой или мягкой? 9) заболевания, непосредственно предшествовавшие болевому синдрому. 3. Осмотр больного Раздев больного, обязательно просили его самого вновь точно (пальцем) указать локализацию боли. Для этого оказалось 2-258 33 необходимым проявить достаточную настойчивость. Пациенты вначале обычно указывают всю приблизительную область болей, махнув ладонью, и лишь при настойчивом требовании уточнить место боли, в конце концов останавливаются на самом больном месте. Обычно это оказывается точка в области верхневнутреннего квадранта ягодичной области, иногда в проекции крестцовоподвздошного сустава или нижней части крестца. Го- I раздо реже (при хронических умеренных, не остро возникших болях) такая точка или точки локализовалась в срединной области спины на линии остистых отростков. Иногда в остром периоде боль настолько сильна, что больного можно обследовать только в постели, поскольку он не может ни встать, ни сесть, да и лёжа ищет наименее болезненную позу на боку с согнутыми в разной степени ногами или полубоком на спине или животе. Но и в этих случаях нужно добиться точного указания болевой точки. При более умеренной выраженности болевого синдрома возможно обследование в положении стоя или сидя При этом может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить | возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше. Пальпаторное исследование - следующий этап обследования больного. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон (рис. 5) и расположив большие пальцы на уровне ладоней, определяют границу между 4 и 5 поясничными позвонками. Опустив большие пальцы под углом 45 градусов, одним из них на больной стороне почти точно попадают в болевую точку, указанную ранее пациентом (рис. 6). Надавливание на неё вызывает в разной степени выраженную болезненность. Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior), к которой крепится задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum post. longum). Нередко оказывается болезненной и вторая точка в области суставного гребня крестца на уровне S3-S4, то есть место прикрепления той же связки к крестцу. При сильных болях у худощавых мужчин ниже крестцовоподвздошной связки можно заметить припухлость, которая при пальпации оказывается твердоэластичной и резко болезненной. Обусловлена она спазмированным участком большой ягодичной мышцы, а возможно также и отёком окружающих тканей. 34 Рис. 5. Определение границы между L4 и L5 и симметричности расположения крыльев подвздошных костей. Ладони исследователя на крыльях подвздошных костей, большие пальцы - в плоскости ладоней Рис. 6. Определение положения задних верхних остей подвздошных костей Далее, фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента верхом на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде. Как правило (в наших исследованиях в 92%) именно такими они и были, а в разной степени выраженная болезненность ощущалась в тех же зонах: ягодичной, паховой, подвздошно-поясничной, что легко объяснимо натяжением мышц при определённых движениях туловища, о чём ещё в 1974 г. писал Я.Ю.Попелянский. Проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, 35 плечи) при рассматриваемой патологии всегда безболезненна. Приподнимание на носках и резкое опускание на пятки не вызывает болезненности в области позвоночника, но может усилить боль в основной болевой зоне, как правило, вне проекции позвоночного столба, за исключением тех случаев, когда болевой синдром локализуется в области остистых отростков. Для исключения патологии крестцовоподвздошных суставов, мысль о которой часто возникает у ревматологов, мы пользовались общеизвестными приёмами. В положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке надавливали на крылья обеих подвздошных костей. При воспалительном поражении крестцовоподвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцеллёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в области крестцовоподвздошных суставов. Этот же приём должен определять патологию передних крестцовоподвздошных связок. Болевую реакцию при воспалении крестцовоподвздошных суставов и повреждении задних крестцовоподвздошных связок должно вызывать надавливание на боковую поверхность крыла подвздошной кости в положении больного на боку на твёрдой кушетке. Однако ни у одного из наших пациентов этот симптом не оказался положительным, несмотря на резко болезненную пальпацию в проекции задней длинной крестцовоподвздошной связки. По-видимому более мощные задняя короткая крестцовоподвздошная и межкостная связки предотвращали натяжение длинной связки. Поскольку у больных с «поясничными» болями нередко наблюдаются чувствительные и двигательные неврологические расстройства, то в клиническое обследование таких больных обязательно должно входить неврологическое исследование. Оно должно включать в себя не только выявление сухожильных рефлексов, но и определение силы мышц сгибателей и разгибателей голени, стопы и пальцев, что позволяет определить даже незначительные двигательные расстройства. Исследование различных видов чувствительности позволяет выявить болевые, тактильные, температурные расстройства. Проба Лассега (пассивное сгибание выпрямленной в коленном суставе ноги - первая фаза) обычно считается способом натяжения седалищного нерва. Однако, при этой пробе, как считает Я.Ю.Попелянский, и мы полностью разделяем его точку зрения, натягивается не только нервы, но и все мышцы, сухожилия, фасции, связки задних отделов бедра, голени, 36 таза. И даже нерв, возможно, в меньшей степени, чем мышцы, поскольку природа предусмотрела запас длины как всего нерва, так и проводниковых волокон, создав их извилистыми. Иначе было бы невозможно предельное сгибание в тазобедренных суставах. Кроме того, при нетренированных или недостаточно растянутых ягодичных и задних бедренных мышцах сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги может и в норме дать болезненность в подколенной ямке. Поэтому, проводя пробу Лассега необходимо постоянно осведомляться о месте болезненных ощущений. В случае любого повреждения каждой из анатомических структур таза, бедра, голени - симптом Лассега обязательно будет положительным. Не несёт специфической для поражения нерва информации и вторая фаза пробы Лассега (дальнейшее пассивное сгибание в тазобедренном суставе ноги, согнутой в коленном суставе). Считается, что при поражении седалищного нерва движение станет безболезненным. Однако, при сгибании голени расслабляется не только седалищный нерв, но и мышцы, сухожилия, фасции задней области бедра. Можно было бы ожидать, что патология ягодичных мышц, сухожилий, связок ограничит или вовсе не позволит продолжить сгибание в тазобедренном суставе, поскольку эти мышцы и связки будут натягиваться и при согнутом положении голени. Однако, эта проба оказалась мало информативной и для ягодичных мышц и не шла ни в какое сравнение с пальпаторными данными, за исключением острого болевого синдрома типа «прострела», когда любое движение вызывало острейшую боль. Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области. Причём активное сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной противоположной ноги нередко оказывалось более болезненным, чем подъём ноги на стороне болевого синдрома. 4. Рентгенологическим исследованием, по существу как основным, пользуются все специалисты при обследовании больных с «поясничным» болевым синдромом, нередко пренебрегая клиническим исследованием. Однако, не определив точную ло1 кализацию боли, и, будучи убеждёнными в неизбежной вине убеждённость - твердая вера (в отличие от знания) 37 позвоночника, исследуют его поясничный отдел. Поскольку при этом часто нарушается методика рентгенологического исследования, то в снимок не попадает ни крестец, ни крестцовоподвздошные суставы. А кости таза не изучаются вовсе. Это практически всегда приводит к диагностическим ошибкам или за счёт случайных морфологических находок в позвоночном столбе, или за счёт пропущенной патологии в костях таза. С одной стороны, незнание как рентгенологами, так и клиницистами дистрофических изменений позвоночника (хондроза, остеохондроза, спондилоартроза, спондилоза, фиксирующего гиперостоза) ведёт к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причём, как правило, нормального диска, а не изменённого дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска остеохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе - артрозом. Признаком остеохондроза нередко считают и хрящевые узлы Шморля, которые вообще к дистрофическим изменениям не относятся, а являются следствием нарушения формирования тел позвонков в процессе роста, то есть дисплазией, и никакого клинического значения не имеют, так как никогда не дают болевой симптоматики. С другой стороны, могут быть пропущены воспалительные заболевания крестцовоподвздошных суставов, опухолевые процессы в тазовых костях и крестце, которые могут дать точно такой же болевой синдром. Примером может служить следующее наблюдение. Б-ная 44 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в «пояснице». С диагнозом «пояснично-крестцовый остеохондроз» была направлена на рентгенографию и МРТ поясничного отдела позвоночника, которые подтвердили этот диагноз. Была проведена физиотерапия, после которой боли усилились. Для дальнейшего лечения была направлена в Московский центр медицинской реабилитации. При осмотре перед госпитализацией пальпаторно обнаружена выраженная болезненность в наружнонижнем квадранте ягодичной области, что не характерно для «типичного» «поясничного» болевого синдрома. На рентгенограмме таза выявлены громадные очаги метастатического разрушения правой тазовой кости (рис.7). 38 За период набора нашего материала было выявлено 12 больных с такого рода метастатическими поражениями таза, проходивших лечение по поводу пояснично-крестцового остеохондроза. Поэтому рентгенография той области, в которой локализуется болевой синдром, абсолютно обязательна во всех без исключения случаях. Её не могут заменить ни КТ, ни МРТ, особенно, если исследуется не та область, где локализуется патология. Кроме того, хоть КТ и МРТ - прекрасные методы для уточнения многих деталей (причём каждый из них уточняет разные детали), но ни порознь, ни вместе они не позволяют создать общее, целостное представление об изучаемом объекте. Однако они могут стать абсолютно необходимы при подозрении на опухолевую или воспалительную деструкцию крестца и прилежащих к нему отделов крыла подвздошной кости, где обычная рентгенография мало информативна. Поскольку «поясничный» болевой синдром локализуется чаще всего в области таза, то именно рентгенограмма таза и должна быть сделана. В тех случаях, когда боли определяются в области остистых отростков, естественно, необходима рентгенограмма позвоночника, но сделана она должна быть так, чтобы были видны остистые отростки, а при трактовке обращено внимание не только на тела позвонков, а и на остистые отростки. 4. Основные лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи) должны быть обязательно проведены. Они могут оказать существенную помощь при дифференциальной диагностике с воспалительными и опухолевыми заболеваниями. Таким образом: обследование каждого больного с болями в спине должно быть проведено со скрупулёзным соблюдением всех методологических правил; 1) при выяснении жалоб и сборе анамиза необходимо ответить на все перечисленные выше вопросы; 2) при ортопедическом обследовании - тщательно пропальпировать всю болевую зону и особенно точку, указанную больным; - определить иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки; - установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии в ягодичной области и нижних конечностях; 39 - фиксировав таз, проверить связь болевого синдрома с движениями позвоночника; - исключить патологию крестцовоподвздошных суставов. 3) при неврологическом обследовании - пропальпировать всю болевую зону, особенно точку, указанную больным; - определить иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки; - выяснить наличие чувствительных и двигательных расстройств в нижних конечностях; - определить симметричность сухожильных рефлексов и степень их выраженности; - установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии; - проводя пробу Лассега, помнить, что она не является специфичной для седалищного нерва; при ней натягивается не только (и, возможно, не столько) нерв, но и все мышцы, сухожилия, фасции, связки заднего отдела ноги и ягодичной области. Патология любого из этих анатомических образований даёт положительный симптом Лассега, 4) обзорная рентгенография анатомических образований на уровне наивысшей болевой точки обязательна во всех без исключения случаях; 5) компьютерная ретгеновская (РКТ) и (или) магнитнорезонансная (МРТ) томография необходимы при подозрении на патологию крестца, прилежащих к нему отделов подвздошных костей и содержимого позвоночного канала. Выбор необходимой методики лучевого исследования должен делать специалист, знающий возможности и пределы каждой из них, то есть в данном случае - лучевой диагност. 3.2. Варианты клинической картины при болях в нижней части спины При обследовании по вышеприведённой методике 1490 больных были установлены следующие варианты локализации болевого синдрома (табл. 1). 40 Табл. 1. Локализация болевого синдрома и частота неврологических нарушений Вид боли Проекционная Количество больных С нарушен чувствительности С двигательными нарушениями 603 40,7% 31 2,1% 19 1,3% Бедро, голень 664 45% 108 7,3% 81 5,5% 4 5 6 7 Поясничная Линия остистых отростков Паховая Бедро, голень 62 4,2% 33 2,2% 13 0,9% 8 Всего 3 Крестцовая 2 Ягодичная Основная (местная) Ягодичная 1 Ягодичная +крестцовая Локализация боли Голень Бедро 41 2,8% 16 1,1% 5 0,3% 47 3,2% 55 3,6% 6 0,4% 12 0,8% 3 0,2% 1490 100% 191 12,8% 118 8% 1. У 40,7 % пациентов1 боли и болезненность локализовались только в ягодичной области (рис.8-1), то есть по неврологической терминологии у них имела место местная боль. Как правило, это была точка в верхне-внутреннем квадранте ягодичной области, у верхней задней ости подвздошной кости. Сильное надавливание на эту точку вызывало резкую болезненность. Если обратиться к анатомии, то станет очевидным, что эта точка соответствует месту прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки. Иногда болезненность распространялась ниже этой связки, на большую ягодичную мышцу. Эти больные на проекционные, иррадиирующие боли не жаловались, но при пальпации (только при пальпации) этой точки нередко возникала боль в бедре и голени. Чувствительные нарушения в этой группе больных отмечены у 2,1%, двигательные нарушения - у 1,3%. Кроме того, двигательные нарушения в виде ограничения движений, особенно активных, были обусловлены у многих пациентов болью в основной болевой точке. 1 Все фигурирующие в тексте проценты исчисляются от общего числа больных. 41 Рис. 8. Границы анатомических областей тела а) сзади, б) спереди (по Р.Д. Синельникову) и локализация болевых точек. 1-5 - точки в порядке убывающей частоты встречаемости болевого синдрома Regio niediana dorsi Regio Lumbalis Regio abdominalis lateralis Regto coxae Regio glutaea 4 3 1 2 Regio troehanterica Regio sacralis Regio perinealis Regio femoris postenor а) Regio abdominalis lateralis 5 Regio umbilicalis Regio inguinalis Regio pubica б) Рефлексы у этой группы больных не были изменены. 2. 45% пациентов, наряду с болью в ягодичной области, жаловались на боли по задней или наружной поверхности бедра. У 42 некоторых боль распространялась и на голень. Пальпация в ягодичной области была резко болезненна, пальпация бедра и голени - безболезненна. То есть, кроме основной местной боли, имелась и проекционная боль. У 7,3 % больных в этой группе определялась гипестезия в разных отделах голени и стопы. Двигательные нарушения в виде ослабления разгибателей голени, стопы и пальцев отмечены у 5,5% , из которых у 2 больных была свисающая стопа и резкое снижение коленного и ахиллова рефлексов на поражённой стороне. У них эти расстройства остались и после полной ликвидации болевого синдрома. Умеренные нарушения походки из-за ослабления разгибателей стопы остались у 0,5% пациентов. Ослабление сгибателей стопы и пальцев было у 1,5%, а сгибателей и разгибателей - у 1%. Рефлексы были или сохранены и равномерны, или несколько асимметричны - снижены или повышены на больной стороне. 3. У 4,2% пациентов определялись 2 точки местной боли: ягодичная и крестцовая (рис.8 - 1,2). Беспокоила также проекционная боль по задней поверхности бедра, по передневнутренней его поверхности, а у некоторых больных - и по передненаружной, то есть в зоне иннервации седалищного и бедренного нервов. Некоторые больные ощущали боль в голени, стопе, пальцах стопы. Однако пальпация мягких тканей бедра, голени, пальцев была безболезненной, что и подтверждало проекционный характер боли. Гипестезии в разных участках бедра, голени, стопы отмечены у 2,3%. У 0,9% пациентов отмечено ослабление силы сгибателей или разгибателей голени и стопы. Рефлексы, как правило, были нормальны, иногда неравномерны. 4. У 41 больного (2,8%) местная боль локализовалась только в области 3-4 крестцовых позвонков по линии суставного гребня (рис.8 - 2). Самостоятельных иррадиирующих болей в этой группе не отмечено. Лишь у нескольких человек сильное надавливание на основную болевую точку вызывало иррадиирующую боль в ноге на той же стороне. 5. Группа из 47 больных (3,2%) предъявляла жалобы на умеренные боли в поясничной области (над крылом подвздошной кости на границе со срединной областью спины) (рис.8 - 3), усиливающиеся в асимметричных позах (например при стоянии в об43 щественном транспорте). У 0,9% из этой группы боль иррадиировала в паховую область. Чувствительных и двигательных расстройств и патологии рефлексов в этой группе не было. 6. Большой клинический интерес представляет группа из 55 женщин (3,6%), из которых 45 (3%) были в возрасте от 25 до 46 лет. Все они предъявляли жалобы на боли в области остистых отростков поясничных, а нередко и грудных, и шейных позвонков (рис.8 - 4), а 0,4% жаловались, помимо болей в позвоночнике, ещё и на боли в локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных суставах, в области крыльев подвздошных костей. Количество жалоб и болевых ощущений нарастало с возрастом. Почти все они были направлены из поликлиник с диагнозом - остеохондроз позвоночника, а при болях в области суставов к диагнозу остеохондроз позвоночника добавлялся артроз. У молодых женщин преобладали жалобы на боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в меньшей степени - в поясничном отделе. Пожилые женщины чаще предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе, у них, как правило, определялся выраженный поясничный гиперлордоз, сформировавшийся по разным причинам (конституциональные особенности осанки, ожирение, диспластический или остеопоротический грудной кифоз с компенсаторным поясничным лордозом). Пальпаторно у всех пациенток этой группы определялась болезненность верхушек остистых отростков или межостистых промежутков. Рентгенологическое исследование не выявило остеохондроза ни у одной больной в возрасте до 41 года. Из 2,8% больных в возрасте 42-46 лет остеохондроз обнаружен только у 0,3%. У всех на рентгенограммах обнаружены крупные остистые отростки, которые при гиперлордозе сближаются, иногда до степени формирования межостистых неоартрозов (рис.9). Боли и болезненность были только местными, никуда не иррадиировали. Никаких чувствительных и двигательных расстройств, а также патологии рефлексов в этой группе не отмечено. При жалобах на боли в суставах болезненность определялась в надмыщелках плечевых костей (у локтевых суставов), большого и малого бугорков плечевых костей (у плечевых суставов), больших вертелов бедренных костей, гребней крыльев подвздошных костей, то есть в местах прикрепления сухожилий мышц. Ограничение движений там, где оно опре44 делилось, было обусловлено болезненностью именно в этих точках. В литературе эта патология фигурирует под множеством названий: периартроз, периартрит, локоть теннисиста и т.д. Первым понял их единую природу Я.Ю.Попелянский (1974) и назвал нейроостеофиброзом, и в этом его громадная заслуга, хотя сам термин нельзя признать удачным, поскольку на языке патоморфологии это должно обозначать фиброзное замещение нервной и костной тканей. Правильнее, конечно, называть эту, в основе своей дистрофическую патологию по её анатомической принадлежности - тендинозом. Ослабленные дистрофическим процессом сухожилия у мест прикрепления к костям (рис. 10) легко подвергаются внутрисухожильному микротравмированию, вследствие чего развивается асептический воспалительный процесс и тогда вполне законно название тендинит. А при вовлечении в воспаление и прилежащего участка мышцы - миотендинит (C.Sandstrum, 1937; П.Л.Жарков, В.А.Талантов, Б.Д.Юдин, 1983). 7. Мы посчитали необходимым включить в наш материал группу пациенток (0,4%), хоть и не предъявлявших жалоб на боли в спине, но, по существу, относящихся к той же категории больных. Все они предъявляли жалобы на упорные тянущие боли в паховой области (рис. 8 - 5), мучившие их и днём, и ночью. При глубокой пальпации паховой области иногда отмечалась болезненность. В некоторых случаях была болезненна пальпация в проекции малого вертела бедренной кости. Иногда был болезненен активный подъём выпрямленной ноги в положении лёжа на спине. Но у 4 пациенток из 6 этой группы выявлялась болезненность при глубокой пальпации промежутка между внутренней частью крыла подвздошной кости и позвоночником, то есть в проекции подвздошнопоясничной связки. По-видимому, патология этой связки и подвздошной мышцы и обусловливала боль в паховой области. Иррадиацию болей в паховую область при ишиасе отмечал ещё в 1933 г. М.М. Писмарев. Никаких чувствительных и двигательных расстройств и патологии рефлексов у этих больных не было. Все лабораторные данные не показали отклонений от нормы. Полное обследование у хирургов, гинекологов и урологов патологии не выявило. По-видимому, таких больных гораздо больше, но в сферу внимания ортопедов и неврологов они не попадают, а наблю45 даются хирургами, гинекологами, урологами. В то же время при правильной диагностике им может быть оказана своевременная и эффективная помощь. Естественно, что урологическая, гинекологическая, кишечная патология должна быть исключена. 8. Подобную же картину мы наблюдали у 12 пациентов (0,8%), предъявлявших жалобы на боли в ноге (в голени или голени и бедре). Боли усиливались при ходьбе, но и в покое и даже в постели утихали лишь после длительного поиска удобного положения. Пальпация болевых зон голени и бедра во всех случаях была безболезненной, что свидетельствовало о проекционном её характере. Все эти больные поступили на лечение с диагнозом - корешковый болевой синдром. Однако все движения позвоночника при фиксированном тазе на болевых ощущениях не сказывались, тогда как надавливание на заднюю верхнюю ость подвздошной кости вызывало резкую боль в ноге при незначительной болезненности или даже почти полной безболезненности самой ости. Сразу же скажем, что лечебное воздействие на эту область быстро приводило к ликвидации болей в ноге. Нам представляется, что этот феномен заслуживает внимания высококвалифицированных неврологов и не умозрительного объяснения, а глубокого научного изучения. Во всех основных группах больных рентгенологические находки были самыми различными. Более чем у трети больных (37%) не было найдено никакой патологии. У остальных обнаруженная патология отличалась крайним разнообразием: в пожилом возрасте - хондроз, остеохондроз, фиксирующий гиперостоз (синдром Форестье), спондилоартроз и межостистые неоартрозы (при гиперлордозе); редко в молодом или среднем возрасте - спондилоз; во всех возрастах - различные нарушения развития позвоночника (разные виды сакрализации, люмбализации, перекрест дуг позвонков, spina bifida, диспластический грудной кифоз, крупные остистые отростки, иногда с 1 формированием межостистых неоартрозов, "гемангиомы" , и т.п.). Иногда случайными находками были гигантоклеточные опухоли, метастатические поражения позвонков. Однако связать болевой синдром с этими находками мы могли лишь в случаях обнаружения межостистых неоартрозов и только при 1 Гемангиома позвонка является внутрикостной сосудистой дисплазией, существует всю жизнь, никак себя клинически не проявляет, всегда является случайной рентгенологической находкой, никакого отношения к опухолям не имеет и никакого лечения не требует. 46 наличии боли и болезненности в области остистых отростков и межостистых промежутков, а также при опухолевых метастазах в подвздошные кости (рис.7). Такие метастазы были обнаружены в 12 случаях (в наш материал они не вошли). При метастазах в подвздошные кости больные указывали на болевые зоны в области крыла подвздошной кости. При пальпации трудно было определить болевую точку, скорее это были расплывчатые болевые зоны, а если определялись особенно болезненные точки, то не в типичных местах. У 4 пациентов болевой синдром был двухсторонним и метастазы оказались в обеих подвздошных костях. Такая клиническая картина при опухолевых метастазах в тазовые кости не должна смущать исследователя. Практически по всем поверхностям крыла подвздошной кости прикрепляются мышцы. При выходе любого патологического процесса за пределы кости (воспалительного, опухолевого) повреждается надкостница, к которой в этой области крепятся мышцы. Именно надкостница, насыщенная болевыми рецепторами, и является в таких случаях источником болевой импульсации, независимо от повреждающего её фактора. Такая реальная возможность формирования ягодичного болевого синдрома и обусловливает необходимость обязательной рентгенографии таза, а при подозрении на патологию крестца - КТ или МРТ исследование, а там, где их нет, необходима обычная продольная томография, так как обзорная рентгенография в исследовании крестца мало информативна. У 9 из этих 12 пациентов в анамнезе был рак различной локализации, у 3 метастазы обнаружены до выявления первичной опухоли. Лабораторные показатели (анализы крови и мочи) в громадном большинстве случаев (89%) даже при острейшем болевом синдроме оставались в пределах нормы. У 11% отмечено увеличение СОЭ или изменение формулы крови и у нескольких - изменения мочи, которые мы не могли связать с болевым синдромом и отнесли к сопутствующим заболеваниям. Общей температурной реакции ни у одного пациента не было. 3.3. Итоговые, результаты клинического обследования 1) Боль при так называемых «поясничных» болях локализуется не в поясничной, а в ягодичной или крестцовой областях (92,7%), на что больной может указать сам точно, пальцем. 47 2) В этих же зонах определяется и болезненные точки при пальпации. 3) При глубокой пальпации в ягодичной и крестцовой зонах боль иногда отдаёт в ногу, причём часть больных ранее этой боли не испытывала вовсе. 4) Боль усиливается при напряжении ягодичных мышц, в меньшей степени - поясничных. 5) При фиксированном тазе движения позвоночника во всех направлениях у большинства больных не вызывают усиления болей, за исключением тех движений, которые напрягают ягодичные мышцы. 6) При жалобах на боли по средней линии позвоночного столба болезненность определяется даже при поверхностной пальпации остистых отростков и межостистых промежутков. 7) В пожилом возрасте, одновременно с хроническими болями по линии остисты отростков поясничного отдела, часты жалобы на болевые ощущения в области многих крупных суставов, особенно в области больших вертелов бедренных костей, а также в области гребней подвздошных костей. 8) При болях на границе ягодичной, подвздошной и поясничной областей пальпация болезненна в промежутке между крылом подвздошной кости и 4 поясничным позвонком. 9) Редко встречающаяся упорная хроническая боль в паховой области сопровождается болезненностью при пальпации в проекции малого вертела бедренной кости а также на спине - в промежутке между крылом подвздошной кости и 4 поясничным позвонком. При этой локализации болевого синдрома должна быть исключена хирургическая, гинекологическая и урологическая патология. 10) Рентгенография той области, в которой расположена клинически установленная основная болевая точка, обязательна во всех без исключения случаях. 11) Изменения крови и другие общие реакции организма для «поясничного» болевого синдрома не характерны. Если они имеются, то обусловлены другой патологией. Таким образом, проведённые клинические исследования позволяют утверждать, что болевые синдромы в области «нижней части спины» локализуются в строго определенных анатомических зонах. Пальпация именно этих зон наиболее болезнена. 48 4. ВЫЯСНЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ПРИЧИН БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Поскольку причину «поясничного» болевого синдрома принято искать в поясничном отделе позвоночника, то с него мы и начали наше исследование. Современная российская неврология практически все болевые синдромы в области спины объясняет остеохондрозом, который, якобы, ведёт к сдавлению корешков спинномозговых нервов выпяченным диском, его грыжей или костными разрастаниями в местах прохождения корешков через межпозвонковые отверстия, В нижних поясничных сегментах, кроме этой ситуации, предполагается также возможность сдавления грыжей диска корешков, проходящих в позвоночном канале к нижележащему сегменту. Иными словами, под остеохондрозом понимается любое дистрофическое и даже травматическое изменение диска, что, конечно, объясняется полным отсутствием знаний о патоморфологии дистрофических изменений позвоночника. Классификация и подробное описание этих изменений были разработаны ещё Г. Шморлем (1932) и блестяще представлены в рентгенологическом изображении Н.С. Косинской (1961). Поэтому те изменения, которые описывают при остеохондрозе патоморфологи и рентгенологи, не имеют ничего общего с представлениями о нём неврологов, ортопедов, терапевтов, поскольку грыжи дисков, их выпячивания и секвестрация могут характеризовать хондроз межпозвонкового диска, но вовсе не являются признаками остеохондроза (см. определение в разд. «терминология»). Поскольку и отечественные и зарубежные специалисты именно межпозвонковый диск чаще всего обвиняют в «поясничных» болях, то на поиск изменений дисков и направлены усилия, в том числе и с помощью наиболее современных исследовательских методов - КТ и МРТ. Поэтому мы попытались уточнить какой же конкретный анатомический субстрат и какие топографические особенности могут предрасполагать к такому гипотетическому повреждению нервных образований. 49 4.1. Топографо-анатомические особенности поясничных позвоночных сегментов Приходится сказать, что основоположником анатомической путаницы в строении позвоночного сегмента явился сам Г.Шморль, составивший такую его схему, которая совершенно неправильно отражает топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 11). Этой схемой в последующем пользовались многие авторы работ по патологии позвоночника, в том числе и Н.С. Косинская (1961). Пользовались ею и мы (1983, 1994), пока не выяснили полное её несоответствие объективной реальности. а) б) Рис. 11. Схема позвоночного сегмента (по Г.Шморлю и Юнгхансу, 1932). Неправильно отображены топографо-анатомические детали: размеры и взаимоотношения диска с межпозвонковым отверстием и спинномозговым нервом. Показана гипотетическая возможность повреждения нерва грыжей диска. Межпозвонковые отверстия в каждом поясничном межпозвонковом сегменте (рис. 12) ограничены сверху нижней поверхностью дуги верхнего позвонка, снизу - верхней поверхностью дуги нижнего позвонка, сзади его ограничивает дугоотростчатый (межпозвонковый) сустав, спереди - задняя стенка тела верхнего позвонка и межпозвонковый диск. 50 7 6 1 2 3 5 4 Рис. 12. Схема позвоночного сегмента, правильно отражающая взаимоотношения различных анатомических образований в области межпозвонкового отверстия. Грыжа диска не может повредить спинномозговой нерв, так как располагается в другой поперечной плоскости. 1 - тело позвонка; 2 - межпозвонковый диск; 3 - передняя продольная связка; 4 - задняя продольная связка; 5 - грыжа диска; 6 - межпозвонковое отверстие; 7 - спинномозговой нерв. В норме средняя высота межпозвонковых отверстий L1-L5 при измерении на 50 рентгенограммах взрослых людей (без учёта проекционного увеличения) составила от 22 до 33 мм в зависимости от индивидуальных размеров позвонков и высоты межпозвонковых дисков (рис. 13). При измерении межпозвонковых поясничных отверстий на 10 скелетированных позвоночниках, их вертикальный размер составил 17-25 мм (рис. 14). На долю межпозвонкового диска приходится 5-8 мм, т.е. около 1/3 высоты отверстия. Причём диск располагается на уровне нижней трети и уж, во всяком случае, нижней половины отверстия. Как показали КТ и МРТ-исследования, проведённые по поводу других заболеваний, диск и в норме выпячен кзади на 2-5 мм. Степень выпячивания межпозвонкового диска меняется в зависимости от высоты межпозвонкового диска, положения тела человека, а также возрастного тургора диска. В среднем возрасте он выпячен больше, чем в молодом. Степень выпячивания дисков кзади у пожилых людей пока ещё не изучена. Вперёд и в стороны поясничные диски у пожилых людей могут выпячиваться до 1 см и более, о чём можно судить по под связочному костеобразованию при фиксирующем гиперостозе (синдроме Форестье) (рис. 15). Задняя часть нижней половины межпозвонкового отверстия частично заполнена капсулой и связками дугоотростчатого сустава. Между ней и диском - небольшое количество жировой клетчатки. Верхние 1/2-2/3 полностью ограничены неподвижными костными образованиями тела и дуги позвонка. Именно эта часть межпозвонкового отверстия и предназначена природой для спинномозговых нервов (именно нервов, а не корешков, (см. 4.6) и сосудов. Эта часть межпозвонкового отверстия не меняет формы 51 и размеров не только при всех движениях позвоночника, но и при выраженном остеохондрозе, выпячиваниях и грыжах межпозвонковых дисков (рис. 16). Образующиеся при остеохондрозе костные разрастания направлены, главным образом, вперёд и, в меньшей степени, в стороны. Располагаются они под передней продольной связкой, имеющей на уровне дисков складки за счёт запаса длины (рис. 12), что и делает возможным разгибательные и боковые движения позвоночника. Этими разрастаниями поясничные спинномозговые нервы также не могут быть травмированы, так как сразу от межпозвонкового отверстия они уходят наружу, в поясничную мышцу. Именно поэтому можно часто видеть людей с выраженнейшим остеохондрозом, продолжающих заниматься тяжёлым физическим трудом и не страдающих никакими болями (рис.1). 6 1 2 5 4 3 а в б г Рис. 16. Схема, показывающая, что спинномозговой нерв не может быть повреждён ни при остеохондрозе, ни при движениях позвоночника. а) нормальный сегмент б) сегмент при остеохондрозе; в, г) сегмент при разгибании и сгибании позвоночника. 1 - передняя продольная связка; 2 - межпозвонковый диск; 3 - межпозвонковое отверстие; 4 - межостистая связка; 5 - надостистая связка; 6 - спинномозговой нерв. 52 Таким образом, изучение анатомо-топографических деталей строения поясничного позвоночного сегмента по имеющимся данным в анатомических руководствах, атласах, на скелетированных препаратах и рентгенограммах показало, что спинномозговые нервы одноименного сегмента в межпозвонковом отверстии не могут быть ущемлены 1) ни выпяченным диском, 2) ни его заднебоковой грыжей, даже если она доходит до задней стенки межпозвонкового отверстия (рис. 39), 3) ни в случае даже полного дистрофического истончения диска при остеохондрозе. 4.2. Некоторые анатомические особенности крестца Во врачебной неврологической практике в случаях возникновения болей в области иннервации крестцовых спинномозговых нервов в болевой симптоматике считают повинными некоторые анатомические особенности крестца. Поэтому анатомию крестца и варианты его строения должен знать каждый врач, имеющий дело с «поясничными» болями. Кроме того, нередко возникает необходимость инъекций в области крестцовой кости. Сложностей не возникает при определении выходного отверстия крестцового канала (hiatus sacralis). Однако иногда делаются попытки введения лекарственных веществ в позвоночный канал через задние крестцовые отверстия. В таких случаях чаще всего приходится ориентироваться на пальпируемые костные образования, например, на заднюю верхнюю ость подвздошной кости, поскольку крестцовые отверстия прощупать весьма затруднительно, особенно у тучных пациентов. Поэтому нередко, думая, что вводят иглу во второе крестцовое отверстие, на самом деле попадают в первое отверстие, а чаще не попадают в них вовсе, вводя лекарственное вещество в глубокие или даже поверхностные мышцы спины. Поэтому мы сочли целесообразным уточнить некоторые топографо-анатомические детали крестца. Анатомия крестца в общих чертах описана во всех анатомических руководствах. Средний крестцовый гребень (crista sacralis media) образован слившимися остистыми отростками верхних четырёх крестцовых позвонков. Верхушка каждого из этих отростков выстоит кзади и, как правило, прощупывается. Поэтому остистые отростки крестцовых позвонков можно пересчитать и они могут служить топографо-анатомическими ориентирами. 53 Примерно на 1,5 см кнаружи от среднего крестцового гребня располагается суставной крестцовый гребень (crista sacralis articularis), непосредственно кнаружи от которого расположены задние крестцовые отверстия (foramina sacralia posteriora). Причём расположены они точно на уровне верхушек остистых отростков соответствующих позвонков (рис. 17). В случае планирования введения иглы в крестцовое отверстие, необходимо найти остистый отросток соответствующего позвонка, кнаружи от которого в 2-2,5 см располагается заднее крестцовое отверстие. В нормальной анатомии описываются только задние и передние крестцов

Жаркова, Л. С.

Академик РАЕН; родилась в 1948 г.; доктор педагогических наук, профессор, академик Академии российских предпринимателей; ведущий специалист в области культурно-досуговой деятельности; возглавляет научное направление "Социальное администрирование в сфере культуры и искусства"; квалифицированно осуществляет разноплановые виды научной и педагогической деятельности, оказывает практическую помощь в сохранении развитии учреждений культуры Москвы; автор ряда научных статей по вопросам образования и науки.

. 2009 .

Смотреть что такое "Жаркова, Л. С." в других словарях:

Жаркова фамилия. Известные носители: Жаркова, Анна Петровна (1918 1994) железнодорожный работник, Герой Социалистического Труда. Жаркова, Елена (р. 1961) советская фигуристка. Жаркова, Лидия Михайловна (1926 2009) российский… … Википедия

Лидия Михайловна Жаркова (7 августа 1926, деревня Кузнечиха Ивановской области 4 января 2009, Москва) российский библиотекарь. Окончила Московский государственный библиотечный институт (1948). В 1948 1969 гг. сотрудник Государственной публичной … Википедия

Ольга Николаевна Жаркова (родилась 11 января 1979 года) российская спортсменка, член олимпийской сборной команды России по кёрлингу на Олимпиаде в Турине … Википедия

Судья Конституционного Суда РФ с июня 1997 г.; родилась 3 сентября 1955 г. в г. Петрозаводске; окончила юридический факультет Ленинградского государственного университета по специальности "правоведение" в 1979 г., Российскую академию… … Большая биографическая энциклопедия

В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Жаркова. Анна Петровна Жаркова Род деятельности … Википедия

Ольга Жаркова Личная информация Полное имя: Ольга Николаевна Жаркова Гражданство … Википедия

В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Жаркова. Мария Жаркова Гражданство Россия … Википедия

В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Жаркова. Елена Жаркова Персональные данные Дата рождения 1961 год(1961) Место рождения Москва, СССР Бывшие партнёры Геннадий Карпоносов … Википедия

Книги

Крылья для чемпионки , Жаркова Мария. Инженер Юрий Латников молод, остроумен, обаятелен. Он состоялся в профессии и пользуется благосклонностью женщин. Однако герой вдруг теряет всякий интерес к прежним успехам после знакомства с…