Помощ за Tele2, тарифи, въпроси

Фундопликация по Nissenможе да се извърши чрез коремен или торакален достъп. Торакалният достъп обаче води до множество тежки следоперативни усложнения, като езофаго-плеврални или гастро-плеврални фистули, язви в областта на фундопликацията и др. Поради тези и други усложнения рядко се използва торакален достъп. Затова ще опишем само коремния подход.

Трансабдоминална хирургия Nissenе да се оформи 360" маншет около долната част на хранопровода, като се използва стомашното дъно. Оригиналната техника на Nissen, въпреки че води до надеждно спиране на гастроезофагеалния рефлукс, може да доведе и до сериозни следоперативни усложнения. За да се намали броят на тези усложнения, като същевременно се поддържа Поради стойността на техниката на Nissen като антирефлуксна операция, тя е модифицирана. Усложненията, срещани при класическата техника на Nissen, са следните: дисфагия, затруднено регургитация и повръщане, синдром на подуване на газове, изплъзване на фундопликацията надолу в тялото на стомаха, причинявайки неговата обструкция, приплъзване на фундопликацията в гръдната клетка, дивергенция на фундопликацията, язва на стомашния маншет и др.

Операция Нисенсе състои от просто увиване на стомаха около долната част на хранопровода. Абсолютно необходимо е наличието на достатъчно опит в успешното извършване на тази операция и надеждни критерии за подбор на пациенти. Важно е да се оцени степента на натиск, който стомашният фундус трябва да упражнява върху хранопровода, да се определи подходящата височина на маншета и точно да се избере стомашният сегмент, от който се образува. Много от усложненията на тази операция се дължат на използването на неадекватна техника и лош подбор на пациенти. Пациенти с дисмотилитет на хранопровода, некоординиран мотилитет, слаби вълни или липса на перисталтика не трябва да се подлагат на операция на Nissen, особено тези, които поради тези причини имат симптоми на дисфагия. Пациенти с тежък езофагит, стриктура или скъсяване на хранопровода, които не могат да спуснат хранопровода достатъчно надолу в коремната кухина или които имат остатъчно напрежение в хранопровода, не трябва да се подлагат на тази операция. За правилния подбор на пациентите, подложени на тази операция, е абсолютно необходим пълен предоперативен преглед, включващ манометрия и 24-часова pH-метрия.

Операция Нисен- техника, която най-често се използва за лечение на хиатална херния с рефлукс. Предложените технически модификации, развиващи оригиналния метод, значително намалиха честотата на усложненията. Ще продължим да описваме операцията Nissen с модификации, предложени през последните години. Освобождаването на долната част на хранопровода и фундуса се извършва точно по същия начин, както при операцията на Хил.

Фигурата показва, че долната част на хранопровода и езофагогастрална връзка. Гастрофреничният лигамент беше прекъснат и три къси съда бяха пресечени и лигирани проксимално. Пациентът има назогастрална сонда (18F). Езофагеалният отвор на диафрагмата беше зашит зад хранопровода с пет нерезорбируеми конеца. Някои хирурзи смятат, че не е необходимо да се лигират къси съдове чрез извършване на фундопликация по Nissen. Въпреки това, повечето хирурзи смятат, че за да се мобилизира адекватно фундуса, да се избере подходящ сегмент от стомаха и да се извърши еверсия на 360° без напрежение, е абсолютно необходимо да се лигират поне три къси съда.

Преди да пристъпите към фундопликация, е необходимо да се уверите, че езофагеален отвор на диафрагматазашит правилно. Това означава, че само върхът на десния показалец може да бъде вкаран между хранопровода, в който е вкарана назогастралната сонда, и ръба на езофагеалния отвор, както е показано на фигурата. Ако върхът на показалеца не може да се прекара през езофагеалния отвор на диафрагмата, това означава, че той е твърде тесен и трябва да се промени позицията на конеца, който е най-близо до хранопровода. Ако оставащото пространство е твърде голямо, трябва да се добавят един или два шева, така че само върхът на показалеца да минава през отвора. Твърде широкото пространство между хранопровода и ръба на хранопровода улеснява изместването на фундопликацията в гръдния кош.

На илюстрациятапоказва момента, когато гънката на фундуса е увита върху долната част на хранопровода. Хирургът извършва навиване с показалеца и средния пръст на дясната ръка. Когато фундусът се премести до десния край на хранопровода, той се хваща с форцепс Babcock, за да завърши маневрата. Ако трите къси съда в горната част на стомаха са били предварително пресечени, тогава тази маневра може да се извърши правилно и без напрежение. Фигурата показва, че част от хранопровода, достатъчна за образуване на маншет без напрежение, е спусната надолу в коремната кухина. Абдоминалният хранопровод трябва да е с дължина 4-7 см. За оформяне на маншета трябва да се използва само дъното на стомаха. Проксималното тяло на стомаха не трябва да се включва в маншета.

Има важни функционални разлики между мускулните влакна дъното и тялото на стомаха. Мускулните влакна на фундуса се свиват и отпускат в синхрон с долния езофагеален сфинктер. По време на преглъщане, ако фундалната част се завинти върху хранопровода, в момента на отпускане на долния езофагеален сфинктер, фундалната част се отпуска синхронно и хранителният болус преминава в стомаха без затруднения. Ако маншетът е оформен с помощта на проксималната част на тялото на стомаха, този сегмент няма да се отпусне, предотвратявайки напредването на хранителния болус, и в следоперативния период ще се наблюдава дисфагия. DeMeester и др. демонстрира, че използването на част от тялото на стомаха за образуване на маншет около хранопровода е лесно да се направи грешка, тъй като някои пациенти имат един, два или дори по-къси съдове, преминаващи ретроперитонеално.

Преди зашиване, свързване двете страни на очното дънооколо хранопровода, анестезиологът трябва да изтегли назогастралната сонда в средната част на хранопровода и да вкара меко бужи Hurt или Maloney 50 F. Ако бугито се постави преди завързване на конците, процедурата по оформяне на маншета може да стане по-трудна. Целта на бугито е да предпази маншета от прекомерно притискане на хранопровода, водещо до дисфагия, синдром на подуване на газовете, затруднена регургитация и повръщане. Доказано е, че не е необходимо да има плътна фундопликация, за да се постигне достатъчност на кардията. Освен това трябва да се отбележи, че по време на операцията Nissen има още един фактор, водещ до компресия на коремния хранопровод. Това е въздухът в стомаха, който притиска хранопровода през гънката на фундуса.

Фигурата показва бужи Hurst 50 F, поставено в стомаха.Наложени са два проленови конеца 2-0, включително серозен, мускулен и субмукозен слой на фундусагънки отляво, преминаващи по-нататък през стената на хранопровода и включващи двата мускулни слоя, след това серозният слой на фундалната гънка вдясно. Важно е конците да включват субмукозния слой, тъй като това е най-мощният слой на стомашно-чревния тракт. За да се избегнат сериозни следоперативни усложнения, трябва да се внимава да не се перфорира лигавицата на стомаха и хранопровода. Някои хирурзи използват малки буги, 36 или 40 F, други използват големи бужи до 60 F. Не всички автори поставят конци през мускулната стена на хранопровода, тъй като смятат, че това не е от голямо значение поради ниската плътност на хранопровода. мускулния слой. Други автори обаче смятат, че тези шевове на хранопровода насърчават сливането на фундалния маншет с него.

Два проленови шева 2-0 на маншета на фундуса се завързват с бужи Hurt 50 F. Трябва да е възможно лесно да се вкара пръст между хранопровода и маншета. Ако пръстът не може да бъде поставен или е трудно да се постави, фундопликацията трябва да се коригира. Ако с пръст се открие голяма празнина между фундалната гънка и хранопровода, тогава трябва да се направи и необходимата корекция.

Височина преден сегмент на фундопликациятатрябва да бъде 1,5-2 см. Това е височината, която се постига с помощта на два шева. Голямата надморска височина може да доведе до симптоми на запушване. DeMeester произвежда маншет с височина само 1 см чрез поставяне на един матрак върху тефлонова подложка.

След образуването на фундопластикамекият буж се отстранява и предварително отстранената частично назогастрална сонда се връща на мястото си. Отново, както е показано на фигурата, показалецът се вкарва между хранопровода и маншета. Без буги, показалецът е по-лесен за постепенно вмъкване вътре, а празнината може да пропусне дори два пръста. При стриктно спазване на описаната техника рядко се развиват постоперативни симптоми на обструкция. При някои пациенти обаче, дори при всички предпазни мерки в следоперативния период, преглъщането може да бъде затруднено в продължение на 2-4 седмици, поради локален оток на тъканите.

някои пациенти със затруднено преглъщанеможе да е по-дълго. Поради тази причина е препоръчително да оставите назогастралната сонда поне за 1 седмица. Някои хирурзи предпочитат да постигнат стомашна декомпресия с помощта на гастростомия, за да избегнат дискомфорта от седмичната назогастрална сонда в хранопровода (6). Гастростомията, в допълнение към много ефективната декомпресия, помага за фиксиране на стомаха към предната коремна стена, предотвратявайки изместването му в гръдния кош. Имайки предвид това, някои хирурзи препоръчват фиксиране на стомашния маншет към десния кръст на диафрагмата (16). Други препоръчват фиксирането му към медиалния дъгообразен лигамент с множество конци. За да се подобри фиксирането на фундусната гънка, Росети предложи два или три конеца, включително маншета и предната стена на стомаха, както е показано във вмъкването.

Схематичен разрез на долната част на хранопроводаи проксималната горна част на стомаха при пациенти, подложени на фундопликация по Nissen. Тази фигура графично илюстрира, че в допълнение към натиска, упражняван върху хранопровода от стомашния маншет, има друг фактор на компресия, който обикновено не се взема предвид при извършване на фундопликация по Nissen. Този фактор е въздухът, който, издигайки се до зоната на стомашната гънка, увеличава натиска върху стената на долния хранопровод през маншета. За да се предотвратят симптоми на езофагеална обструкция по време на фундопликация по Nissen, трябва да се вземе предвид налягането, което този въздух ще упражнява върху долната част на хранопровода.

Операция Белсипроизведени от торакален достъп. Това позволява на хранопровода да бъде мобилизиран от диафрагмата до аортната дъга, което често позволява сегмент от долната част на хранопровода и езофагогастралното съединение да бъдат спуснати надолу в коремната кухина, което не винаги е възможно с абдоминален достъп. В допълнение, операцията Belsey включва фундопликация на 240, което ефективно допринася за създаването на антирефлуксна бариера.

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Фундопликацията е операция, използвана за елиминиране на гастроезофагеален рефлукс (рефлукс на съдържанието от стомаха в хранопровода). Същността на операцията е, че стените на стомаха се обвиват около хранопровода и по този начин укрепват езофагеално-стомашния сфинктер.

Фундопликационната операция е извършена за първи път през 1955 г. от немския хирург Рудолф Нисен. Първите методи имаха много недостатъци. През последните години класическата операция на Нисен беше донякъде модифицирана и бяха предложени няколко десетки нейни модификации.

Същността на фундопликационната операция

Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕРБ) е доста често срещана патология. Обикновено храната преминава свободно през хранопровода и навлиза в стомаха, тъй като мястото, където хранопроводът преминава в стомаха (долния езофагеален сфинктер), рефлексивно се отпуска по време на акта на преглъщане. След като пропуснете порция храна, сфинктерът отново се свива плътно и не позволява съдържанието на стомаха (храна, смесена със стомашен сок) да попадне обратно в хранопровода.

обща схема на фундопликация

При ГЕРБ този механизъм е нарушен по различни причини: вродена слабост на съединителната тъкан, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, повишено вътреабдоминално налягане, отпускане на мускулите на езофагеалния сфинктер под въздействието на определени вещества и други причини. .

Сфинктерът не функционира като клапан, киселинното съдържание на стомаха се изхвърля обратно в хранопровода, което причинява много неприятни симптоми и усложнения. Основният симптом на ГЕРБ е киселините.

Всички консервативни методи за лечение на ГЕРБ в повечето случаи са доста ефективни, способни да облекчат симптомите за дълго време. Но е необходимо да се отбележат недостатъците на консервативното лечение:

• Промените в начина на живот и лекарствата, които намаляват производството на солна киселина, могат само да премахнат симптомите, но не повлияват механизма на самия рефлукс и не могат да предотвратят прогресирането му.
• Приемът на лекарства за понижаване на киселинността при ГЕРБ е необходим за дълго време, понякога през целия живот. Това може да доведе до развитие на странични ефекти и също така е значителен материален разход.
• Необходимостта от постоянни ограничителни мерки води до намаляване на качеството на живот (човек трябва да се ограничи в определени продукти, да спи постоянно в определена поза, да не се навежда, да не носи тесни дрехи).
• Освен това в около 20% от случаите дори спазването на всички тези мерки остава неефективно.

Тогава възниква въпросът за операцията и отстраняването на анатомичните предпоставки за рефлукс.

Независимо от причината за рефлукса, същността на фундопликационната операция е да се създаде бариера за обратен поток в хранопровода. За да направите това, сфинктерът на хранопровода се укрепва със специален ръкав, образуван от стените на фундуса на стомаха, самият стомах се зашива към диафрагмата и, ако е необходимо, разширеният диафрагмен отвор се зашива.

Трансорална фундопликация - медицинска анимация

Показания за фундопликация

Няма ясни критерии и абсолютни показания за оперативно лечение на ГЕРБ. Повечето гастроентеролози настояват за консервативно лечение, докато хирурзите, както винаги, са по-ангажирани с радикални методи. Хирургията обикновено се препоръчва в случаи на:

1. Персистиране на симптомите на заболяването въпреки адекватно продължително консервативно лечение.
2. Рецидивиращ ерозивен езофагит.
3. Големи размери на диафрагмална херния, водещи до компресия на медиастиналните органи.
4. Анемия, дължаща се на микрокървене от ерозии или херниален сак.
5. Хранопровод на Барет (предраково състояние).
6. Липса на придържане на пациента към дългосрочно лечение или непоносимост към инхибитори на протонната помпа.

Преглед преди операция

Фундопликацията е планирана операция. Необходима е спешност в редки случаи на удушена езофагеална херния.

Преди да се предпише операция, трябва да се извърши задълбочен преглед. Трябва да се потвърди, че симптомите (киселини, оригване, дисфагия, дискомфорт в гърдите) се дължат на рефлукс, а не на друга патология.

Необходими изследвания при съмнение за езофагеален рефлукс:

• Фиброендоскопия на хранопровода и стомаха.Позволява:
  1. Потвърдете наличието на езофагит.
  2. Незатваряне на кардията.
  3. Вижте стриктура или дилатация на хранопровода.
  4. изключете тумора.
  5. Подозирайте херния на хранопровода и грубо преценете нейния размер.
• Ежедневна рН-метрия на хранопровода.С помощта на този метод се потвърждава рефлуксът на киселинно съдържание в хранопровода. Методът е ценен в случаите, когато ендоскопската патология не се открива, а симптомите на заболяването са налице.
• Маномерия на хранопровода.Позволява ви да изключите:
  1. Ахалазия на кардията (липса на рефлексна релаксация на сфинктера при преглъщане).
  2. Оценете перисталтиката на хранопровода, което е важно за избора на хирургична техника (пълна или непълна фундопликация).
• Рентгенова снимка на хранопровода и стомаха в положение с главата надолу.Извършва се с езофагеално-диафрагмална херния, за да се изясни нейното местоположение и размер.

След като диагнозата езофагеален рефлукс е потвърдена и е получено предварително съгласие за операция, трябва да се направи стандартен предоперативен преглед най-малко 10 дни преди операцията:

Противопоказания за фундопликация

• Остри инфекциозни и екзацербации на хронични заболявания.
• Декомпенсирана сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност.
• Онкологични заболявания.
• Тежко протичане на диабет.
• Тежко състояние и напреднала възраст.

Ако няма противопоказания и са направени всички изследвания, се назначава денят на операцията. Три до пет дни преди операцията се изключват храни, богати на фибри, черен хляб, мляко и кифли. Това е необходимо, за да се намали образуването на газ в следоперативния период. В навечерието на операцията е разрешена лека вечеря, сутринта на операцията не можете да ядете.

Видове фундопликация

Фундопликацията по Nissen остава златен стандарт за антирефлуксна хирургия. В момента има много от неговите модификации. По правило всеки хирург използва любимия си метод. Разграничаване:

1. Отворена фундопликация.Достъпът може да бъде:

• Гръдна- разрезът се прави по междуребрието вляво. В момента се използва много рядко.
• Коремна.Извършва се горна средна лапаротомия, левият дял на черния дроб се отмества встрани и се извършват необходимите манипулации.

2. Лапароскопска фундопликация.Все по-популярен метод поради ниската травма на тялото.

Освен различните видове достъп, фундопликациите се различават по обема на оформения маншет около хранопровода (360, 270, 180 градуса), както и по мобилизираната част на фундуса на стомаха (преден, заден).

ляво: отворена фундопликация, дясно: лапароскопска фундопликация

Най-популярните видове фундопликации:

• Пълна 360 градусова задна фундопликация.
• Предна частична 270° Belsi фундопликация.
• Задна 270-градусова фундопликация на Tupe.
• 180 градуса Dohr фундопликация.

Етапи на работа с отворен достъп

Операцията по фундопликация се извършва под обща анестезия.

• Прави се разрез на предната коремна стена в горната част на корема.
• Левият дял на черния дроб е изместен настрани.
• Мобилизират се долният сегмент на хранопровода и фундусът на стомаха.
• В хранопровода се вкарва буги, за да се образува даден лумен.
• Предната или задната стена на стомашния фундус (в зависимост от избрания метод) се увива около долната част на хранопровода. Оформя се маншет с дължина до 2 см.
• Стените на стомаха се зашиват с улавяне на стената на хранопровода с нерезорбируеми конци.

Това са стъпките на класическата фундопликация. Но към тях могат да се добавят и други. Така че, при наличие на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, херниалната издатина се спуска в коремната кухина и разширеният диафрагмален отвор се зашива.

При непълна фундопликация стените на стомаха също се увиват около хранопровода, но не по цялата обиколка на хранопровода, а частично. В този случай стените на стомаха не се зашиват, а се зашиват към страничните стени на хранопровода.

Лапароскопска фундопликация

Лапароскопската фундопликация е предложена за първи път през 1991 г. Тази операция възроди интереса към хирургичното антирефлуксно лечение (преди това фундопликацията не беше толкова популярна).

лапароскопска фундопликация

Същността на лапароскопската фундопликация е същата: образуването на ръкав около долния край на хранопровода. Операцията се извършва без разрез, правят се само няколко (обикновено 4-5) пробиви в коремната стена,през който се въвеждат лапароскопът и специалните инструменти.

Предимства на лапароскопската фундопликация:

1. По-малко травматично.
2. По-малко болков синдром.
3. Намаляване на следоперативния период.
4. Бързо възстановяване. Според прегледите на пациенти, претърпели лапароскопска фундопликация, всички симптоми (киселини, оригване, дисфагия) изчезват още на следващия ден след операцията.

Въпреки това е необходимо да се отбележат някои характеристики на лапароскопската хирургия, които могат да бъдат приписани минуси:

• Лапароскопската фундопластика отнема повече време (средно 30 минути повече от отворената фундопластика).
• След лапароскопска хирургия рискът от тромбоемболични усложнения е по-висок.
• Лапароскопската фундопликация изисква специално оборудване, висококвалифициран хирург, което донякъде намалява неговата наличност. Такива операции обикновено се заплащат.

Фундопликация по Nissen - видео операция

Следоперативен период

1. На първия ден след операцията в хранопровода се оставя назогастрална сонда, извършва се инфузия на течност и физиологични разтвори. Някои клиники практикуват ранно (след 6 часа) пиене.
2. Предписват се антибиотици за предотвратяване на инфекция, болкоуспокояващи.
3. На следващия ден се препоръчва да станете, можете да пиете течност.
4. На втория ден се извършва рентгеноконтрастно изследване на проходимостта на хранопровода и функционирането на клапата.
5. На третия ден е разрешена течна храна (зеленчуков бульон).
6. Постепенно диетата се разширява, можете да приемате пюре, след това мека храна на малки порции.
7. Преходът към нормална диета става в рамките на 4-6 седмици.

Тъй като фундопликацията по същество създава еднопосочна клапа, след такава операция пациентът не може да повърне и също така няма да има ефективно оригване (въздухът, натрупан в стомаха, няма да може да излезе през хранопровода). Пациентите се предупреждават за това предварително.

Поради тази причина на пациентите, които са претърпели фундопликация, не се препоръчва консумацията на големи количества газирани напитки.

Възможни усложнения след фундопликационна операция

Процентът на рецидивите и усложненията остава доста висок - до 20%.

Възможни усложнения по време на операцията и ранния следоперативен период:

• кървене.
• Пневмоторакс.
• Инфекциозни усложнения с развитието на перитонит, медиастинит.
• Нараняване на далака.
• Перфорация на стомаха или хранопровода.
• Запушване на хранопровода поради нарушение на техниката (прекалено стегнат маншет).
• Неизправност на шевовете.

Всички тези усложнения изискват ранна повторна операция.

Може да има симптоми на дисфагия (затруднено преглъщане) поради следоперативен оток. Тези симптоми могат да персистират до 4 седмици и не изискват специално лечение.

Късни усложнения

1. Стриктура (стеснение на хранопровода) поради разрастване на белег.
2. Изплъзване на хранопровода от образувания маншет, рецидив на рефлукса.
3. Плъзгането на маншета върху стомаха може да доведе до дисфагия и обструкция.
4. Образуване на диафрагмална херния.
5. Следоперативна херния на предната коремна стена.
6. Дисфагия, метеоризъм.
7. Атония на стомаха поради увреждане на клона на блуждаещия нерв.
8. Рецидив на рефлуксния езофагит.

Процентът на следоперативните усложнения и рецидиви зависи основно от уменията на опериращия хирург. Поради това е препоръчително операцията да се извърши в надеждна клиника с добра репутация от хирург с достатъчен опит в извършването на подобни операции.

Операцията с отворен достъп е възможна безплатно съгласно политиката на CHI. Цената на платената лапароскопска фундопликация ще бъде 50-100 000 рубли.

Видео: живот на пациента след фундопликация, лекция

В момента крурорафичната фундопликация по Nissen е една от най-честите хирургични операции, извършвани при функционални нарушения и нарушения на анатомичната структура на LES - долен езофагеален сфинктер, както и рефлукс (т.е. рефлукс) в хранопровода на храна и стомашен сок, което от своя страна води до дразнене и възпаление.

Такова заболяване може да бъде както вродено, така и придобито. Често заболяването се свързва с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, т.е. мускулната граница между коремната и гръдната кухина. Крурорафичната фундопликация, разработена от Рудолф Нисен, с право се счита за един от „стандартите“ на хирургията и се извършва в по-голямата част от случаите.

Същността на метода, разработен от Никсен

Целта на този метод на лечение е да се повиши налягането в LES, за да се предотврати рефлукс, т.е. обратен хладник на стомашен сок и храна в хранопровода. Фундопликацията се извършва както традиционно, така и лапароскопски. Като правило, предпочитание се дава на втория метод. Същността на операцията е да се създаде петсантиметров "маншет", който ще предотврати рефлукса, както и по-нататъшното развитие на езофагит - дразнене и възпаление на хранопровода.

За да се конструира маншетът, фундусът на стомаха обгражда хранопровода. На следващия етап краката на диафрагмата се зашиват (директно кророрафия), в резултат на което диаметърът на отвора за храна намалява. След това задната стена на стомаха се свързва с предната стена, образувайки ръкав, обграждащ коремния хранопровод. В същото време, за да се фиксира създадения маншет и да се предотврати рецидив, се улавя обвивката на предната стена на хранопровода. В крайна сметка предната коремна стена и предната стена на стомаха се фиксират с конци.

По време на операцията се подобрява изпразването и намалява броят на преходните релаксации по време на раздуването на стомаха, възстановява се функционалното състояние и анатомичната структура на LES, неговият тонус.

Възможни следоперативни усложнения и странични ефекти

Крурорафията Фундопликацията по Nissen е сигурен начин за спиране на рефлукса, но не изключва появата на следоперативни усложнения. Те включват:

• дисфагия или нарушение на акта на преглъщане (в повечето случаи изчезва в рамките на шест месеца);
• киселини в стомаха;
• подуване на корема;
• диария;
• коремен дискомфорт;
• язва на стомашния маншет;
• изместване на фундопликацията в тялото на стомаха или в гръдния кош;
• дивергенция на фундопликацията;
• болка в гърдите и така нататък.

Повечето от усложненията се дължат на некомпетентен подбор на пациенти, тъй като има редица противопоказания, при които категорично не се препоръчва фундопликация.

Противопоказания за фундопликационна крурорафия по Nissen

Операцията е противопоказана при пациенти с некоординиран мотилитет, тежък езофагит, нарушения на мотилитета на хранопровода, стриктура и скъсяване на хранопровода. Ето защо преди директна хирургична интервенция се извършва задълбочена диагностика, включваща рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт, езофагогастродуоденоскопия, езофагеална манометрия и ежедневен мониторинг на pH.

Cruroraphy Nissen фундопликация в нашата клиника в Киев

Нашата клиника в Киев предоставя услуги на опитни лекари, които извършват фундопликационна крурорафия по Nissen. Повече за използвания метод, цената на лечението в зависимост от етапа на развитие на заболяването и друга интересуваща информация можете да научите на нашия уебсайт, като натиснете бутона "Провери цената" или се обадете на посочения телефон.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Многократни антирефлуксни операции

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрих, Ф.П. Ветшев
Катедра по факултетна хирургия № 1 на Медицинския факултет на Държавната образователна институция за висше професионално образование "Първи Московски държавен медицински университет на името на И. М. Сеченов" (ръководител - академик на Руската академия на медицинските науки А. Ф. Черноусов)

Статията анализира разнообразието от причини за неуспехи и усложнения на антирефлуксните операции. Представен е собственият опит от повторни операции при 15 пациенти. Доказано е, че за предотвратяване на развитието на усложнения преди първата операция за рефлуксен езофагит и хиатална херния (HH) е необходимо да се вземе предвид степента на скъсяване, тежестта на възпалителните и склеротични промени в хранопровода и функционален резерв на пропулсивната моторика на органа. Обосновава се и необходимостта от оперативно лечение на тази група пациенти в специализирани болници. Ключови думи: повторни антирефлуксни интервенции, неуспехи на антирефлуксната хирургия.

Въведение

Антирефлуксната хирургия в момента е най-честата хирургична интервенция на хранопровода, което отразява разпространението на рефлуксния езофагит (RE) и неговите усложнения при редица гастроентерологични заболявания сред населението на високоразвитите страни. Голям брой трудове са посветени на въпросите на хирургичното лечение на хиатална херния (HH) и RE, авторите на които са съгласни по два въпроса: 1) индикация за операция е тежка RE, която не подлежи на консервативно лечение, или неговите усложнения; 2) операцията трябва да бъде за създаване на надеждна антирефлуксна клапа на нивото на езофагеално-стомашния преход.

През последните 60 години, в резултат на интензивно изследване на този проблем, са разработени основните методологични и технически подходи към антирефлуксните операции. Въпреки това нито един от съществуващите методи не гарантира напълно срещу повторна поява на RE, което се открива в 11-24% от случаите. В същото време някои специфични усложнения на антирефлуксните операции, които често изискват повторни интервенции, станаха широко известни. Въпреки нарастващия интерес към антирефлуксната хирургия, има малко работа, специално посветена на показанията, техниката и анализа на предимствата и недостатъците на различни повтарящи се антирефлуксни операции.

По правило антирефлуксната хирургия, извършена от опитен висококвалифициран хирург в специализирана болница с неусложнена RE, дава положителен резултат в 80-95% от случаите. Но ако такава операция се извършва от по-малко квалифициран хирург, броят на положителните резултати е много по-малък и достига само 40-50% през първата година след операцията. . Освен това, дори при опитен специалист в късния следоперативен период, броят на пациентите с рецидив на симптомите на ЕК може да достигне 15-20%. Продължаващото нарастване на броя на антирефлуксните операции, много от които се извършват извън големите специализирани центрове, неизбежно води до увеличаване на броя на пациентите с неефективно оперативно лечение и рецидиви на заболяването, което се превръща в значим медицински и социален проблем.

Несъмнено антирефлуксната операция трябва да се признае за неуспешна, след което основните симптоми продължават (киселини, оригване, болка и др.) или се появяват нови (дисфагия, болка, подуване на корема, диария и др.). Персистирането на симптомите на RE или техния ранен рецидив след фундопликация е описано при 5-20% от пациентите след лапаротомен достъп и при 6-30% от пациентите след лапароскопска фундопликация. Към днешна дата са публикувани много публикации относно резултатите от повторните операции след неуспешна антирефлуксна интервенция. Най-честите симптоми на неефективна антирефлуксна хирургия са гастроезофагеален рефлукс (30-60%) и дисфагия (10-30%), както и комбинация от рефлукс и дисфагия (около 20%). В световната литература е описана ефективността на първата адекватно извършена антирефлуксна операция в 90-96% от случаите. Въпреки това, ако заболяването се повтори, често се налага повторна операция. В същото време добри резултати са описани само при 80-90% от пациентите, които преди това са претърпели една операция, при 55-66% от пациентите, които преди това са претърпели две операции, и само при 42% след три или повече неуспешни операции. По този начин вероятността за постигане на добър хирургичен резултат прогресивно намалява с увеличаване на броя на операциите. Тъй като четвъртата реконструктивна операция рядко дава положителен резултат, много експерти смятат, че е целесъобразно да се извърши резекция или екстирпация на хранопровода след третата неуспешна операция.

Натрупаният клиничен опит показва, че при избора на обхвата на хирургическата интервенция при пациенти с RE е важно да се вземе предвид наличието и тежестта на неговите усложнения: степента на скъсяване на хранопровода, пептична стриктура на хранопровода, резултатите от хистологичното изследване. изследване на биопсия на терминалния хранопровод, както и тежестта на съпътстващите заболявания. Неизбежното скъсяване на хранопровода, което се случва в условията на хронично възпаление, значително влияе върху хирургическата тактика. Съкращавайки се, хранопроводът влачи кардиалната част на стомаха в задния медиастинум, издърпвайки го в тръбата и допринасяйки за пълното разрушаване на антирефлуксния механизъм на пулпата. Това не само значително влошава деструктивните промени в стената на хранопровода, включително развитието на пептична стриктура, хронични кръгли язви и хранопровода на Барет, но също така има значителен патологичен ефект върху неговата подвижност. Изчезва не само пулпният механизъм на кардията: след кратко компенсаторно повишаване на контрактилната активност (насочено към по-ефективно самопречистване на лигавицата от агресивното стомашно съдържимо), пропулсивната подвижност на хранопровода се инхибира. Последните проспективни проучвания в 8 големи центъра в Италия позволяват интраоперативно диагностициране на скъсен хранопровод при 20% от пациентите, претърпели рутинна антирефлуксна хирургия, което според авторите е една от водещите причини за постоперативни усложнения. Освен това проучванията позволиха да се установи пряка връзка между честотата на неуспешните антирефлуксни операции и индекса на телесна маса - при индекс на телесна маса над 30 честотата на усложненията достига 31%.

Неправилно тълкуване на данните от едноетапна манометрия, без да се вземат предвид резултатите от рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на скъсяване на хранопровода и естеството на HH (почти винаги ще бъде причина и следствие от тежка EC), може да послужи като основа за диагностични и тактически грешки. По-специално, тежката RE се интерпретира като кардиоспазъм или ахалазия на кардията и се правят опити за извършване на лапароскопска миотомия с непълна фундопликация. Дисфагията, която възниква след такива интервенции, изисква много сложна корекция, а понякога дори и екстирпация на хранопровода. Частична задна фундопликация (Toupet), според някои автори, е показана при пациенти с неадекватен езофагеален мотилитет. Въпреки това, скорошно рандомизирано проучване показа, че нарушенията на подвижността на хранопровода, открити преди операцията, не влияят на честотата на постоперативна дисфагия, независимо от вида на фундопликацията. В допълнение, честотата на незадоволителни резултати след непълна фундопликация остава по-висока, отколкото при пълна фундопликация.

Според световната литература операцията на Nissen е най-често извършваната антирефлуксна операция, но трайно задържане на гастроезофагеалния рефлукс не се наблюдава в 30-76% от случаите. Както знаете, най-честите усложнения на операцията на Nissen са синдром на "газово подуване", метеоризъм, невъзможност за оригване. Увреждането на вагусните нерви по време на антирефлуксна хирургия може да забави изпразването на стомаха и да причини симптоми на подуване на корема, усещане за пълнота в стомаха, гадене и повръщане.

Според литературата до 30% от пациентите след антирефлуксна операция се нуждаят от повторна операция поради развитието на персистираща дисфагия (фиг. 1), която не може да задоволи хирурзите и изисква намиране на начини за подобряване на тактиката и техниката на извършване на интервенции. Причините за това могат да бъдат инхибиране на релаксацията на долния езофагеален сфинктер от стеснен маншет, нарушение на миграцията на кардията по време на акта на преглъщане или нарушение на подвижността на хранопровода поради денервация на коремния хранопровод, както и изплъзващ се антирефлукс маншет.

Ориз. 1. Рентгенова снимка. Усложнения след фундопликация по Nissen. а - дисфагия поради прекалено плътно оформен маншет; b - дисфагия, причинена от прекалено дълъг маншет за фундопликация. И в двата случая има признаци на обструкция в областта на езофагеално-стомашния преход и супрастенотично разширение на хранопровода над поставения маншет.

Друго важно и доста често срещано усложнение на операцията на Nissen е феноменът "телескоп" (приплъзване на Nissen или "плъзгане" на Nissen) - приплъзване на сърдечната част и фундуса на стомаха с крайната част на хранопровода спрямо маншета (схема 1, б). По правило причината за това е изригването на шевовете между маншета и хранопровода. Зашиването на краката на диафрагмата по време на скъсяване на хранопровода и фиксирането на антирефлуксния маншет към тях също води до приплъзване, тъй като хранопроводът, свит след операцията, ще изтегли кардията заедно с разширения маншет в задния медиастинум. Рентгенографски това изглежда като феномен на "пясъчен часовник", при който едната част на маншета е над диафрагмата, а другата е под (фиг. 2). Усложнението е придружено от тежка дисфагия, регургитация и киселини, което, разбира се, изисква повторна коригираща операция. Често срещана грешка при използване на ендоскопска техника е използването на тялото или дори антрума на стомаха при формиране на антирефлуксна маншета (вижте Схема 1, c). Според редица автори, ако късите стомашни съдове не са пресечени, хирургът е принуден да използва не дъното на стомаха, а предната му стена по време на 360 ° фундопликация. Всичко това води до усукване, изразена деформация на стомаха, която по очевидни причини не е в състояние да изпълнява антирефлуксна функция и е основната причина за високата честота на постоперативните усложнения под формата на дисфагия (11-54%) с този метод на операция. По-специално, поради тази причина, с по-голяма техническа простота, операцията Росети рядко се използва.

Схема 1. Усложнения след фундопликация по Nissen. а - пълно обръщане на маншета при разрязване на шевовете; b - "подхлъзна" Nissen; c - маншет, образуван около кардиалната част на стомаха; d - ретракция на антирефлуксния маншет в задния медиастинум със скъсяване на хранопровода

Ориз. 2. Рентгенова снимка. „Изплъзване“ на фундопликационния маншет („изплъзване“ на Nissen). а - плъзгащият се маншет е разположен под нивото на диафрагмата и притиска кардиалния отдел на стомаха, езофагеално-стомашното съединение е над диафрагмата; b, c - с двойно контрастиране, гънките на стомашната лигавица са ясно видими вътре в плъзгащия се маншет с образуването на дивертикулоподобна деформация (такъв дивертикул често става източник на гастроезофагеален рефлукс и прогресивна RE)

Най-простото усложнение за диагностика и лечение е "липсващият" Nissen ("недостатъчен" Nissen). В същото време прекалено повърхностните конци на фундопликационния маншет се разкъсват и последният се разгъва (виж диаграма 1, а).

С въвеждането на лапароскопската техника броят на усложненията, присъщи на нея, като двукамерен стомах и усукан маншет, се увеличи няколко пъти.

Миграцията на фундуса на стомаха в гръдната кухина може да се случи в ранния следоперативен период, дори по време на възстановяване на пациента от анестезия. Това се случва по редица причини, по-специално поради неразумно издърпване на скъсения хранопровод, за да се създаде фундопликационен маншет под диафрагмата (вижте Схема 1, d). Някои автори също смятат, че неадекватната фиксация на фундопликационния маншон към горната част на диафрагмата предразполага към по-нататъшно развитие на HH или към развитие на параезофагеална HH с преместване на далачната флексура на дебелото черво по фундопликационния маншон в гръдната кухина.

материали и методи

От 2006 до 2011г наблюдавахме 15 пациенти (7 мъже и 8 жени на възраст от 25 до 72 години), претърпели различни операции за HH и RE, резултатът от които беше незадоволителен. Всички с изключение на един пациент първоначално са оперирани в други лечебни заведения. Естеството на първичните операции е отразено в табл. 1. В повечето случаи като първична операция е извършена фундопликация.

Таблица 1 Предишни хирургични интервенции (n = 15)*

Хирургични интервенции	Брой операции
Антирефлуксна хирургия: Фундопликация по Nissen-Rosetti (лапароскопска)
Фундопликация по Nissen (традиционна)
Тоупе фундопликация (лапароскопска)
фундопликация (лапароскопска)
антирефлуксна хирургия (неизвестен метод)
Едновременни хирургични интервенции: диафрагмокрорафия
селективна проксимална ваготомия
стволова ваготомия
гастростомия
затваряне на перфорация на хранопровода
зашиване на стомашна перфорация
изрязване на дуоденална язва с дуоденопластика
пилоропластика
холедохоеюностомия
холецистодуоденостомия

* Включително пациенти с комбинация от няколко и повторни операции.

10 от 15 предишни оперирани пациенти отбелязват появата на рецидив на симптомите или тяхната трансформация в непосредствения постоперативен период. При 5 пациенти периодът на ремисия "се забави" в продължение на много години (от 10 до 24 години).

Анализирайки оплакванията на пациентите преди и след операцията (киселини, оригване, болка в горната част на корема и зад гръдната кост), се отбелязва не само почти пълното им повторение в ранния постоперативен период, но и прогресия и трансформация в дългосрочен период .

По-голямата част от пациентите се притесняват от постоянни киселини (9). Вторият най-често срещан симптом е дисфагия (7). При всички пациенти дисфагията е причинена от компресия на "изплъзналия" маншет в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата след крурорафия (5) или нейното усукване (1) (фиг. 3, а, б). При един пациент персистиращата дисфагия е резултат от цикатрициална стеноза в областта на езофагеално-стомашния възел, възникнала след зашиване на ятрогенна перфорация на хранопровода по време на образуването на фундопликационен маншет. Сеансите за блокиране на струни, проведени в клиниката, не доведоха до желания ефект поради невъзможността за задържане на буги над № 26 (фиг. 4, а, б). По правило болката има парещ или натискащ характер. В произхода на болката при тази група пациенти (12) се включват както химични (въздействие на стомашното съдържимо върху възпалената и разязвена лигавица на хранопровода, т.нар. киселини до болка), така и механични фактори (разтягане на терминалния хранопровод от рефлуксна вълна, фиксиране на маншета към горната част на диафрагмата) играят роля., както и напрежението на клоните на слънчевия сплит, характерно за скъсяването на хранопровода). Преобладаването на пациенти с локализация на болковия синдром зад гръдната кост и в областта на сърцето до голяма степен се дължи на местоположението на "подхлъзналия" маншет в задния медиастинум поради прогресията на скъсяването на хранопровода, както и на гастрокардиален синдром на Houdin-Remheld.

Ориз. 3. Рентгенова снимка. Усложнения след фундопликация по Nissen. а - "свлеченият" маншет притиска горната част на стомаха, кардията е разтегната поради нарушена проходимост и се намира над нивото на диафрагмата, хранопроводът е скъсен, езофагеално-стомашният преход е разположен на 4 см над нивото на диафрагмата; б - изглед на образувания реконструктивен гастропликационен маншет

Ориз. 4. Рентгенова снимка. Усложнения след фундопликация по Nissen. а - пълна дисфагия след фундопликация с образуване на цикатрициална стриктура и супрастенотично разширение на хранопровода, което доведе до неговото отклонение и сифоноподобно разширение; видима назогастрална сонда за хранене; b - антирефлуксна маншета, образувана след проксимална резекция на стомаха и резекция на абдоминалния хранопровод

Оригването е друг често срещан симптом, показващ неефективността на новосъздадената клапа (11).

Всички пациенти са подложени на рентгеново изследване и езофагогастродуоденоскопия (EGDS). В същото време скъсяване на хранопровода I степен е диагностицирано при 6 пациенти, II степен - при 8. При 6 пациенти са открити признаци на ерозивен RE.

При прегледа при 8 пациенти рентгенографски предварително създаденият антирефлуксен маншет е локализиран в областта на задния медиастинум. По всяка вероятност по време на първата операция тези пациенти вече са имали скъсяване на хранопровода, но хирурзите не са придали необходимото значение на това и са извършили традиционната антирефлуксна интервенция.

Във всички случаи фундопликационният маншет не предотвратява гастроезофагеалния рефлукс и се оказва неефективен дори в предоперативния етап.

При един опериран в нашата клиника пациент с умерена РЕ, плъзгаща сърдечна ХХ и скъсяване на хранопровода 1-ва степен, на 7-ия ден след лапароскопска фундопликация, при контролно рентгеново изследване се установява дивертикулоподобна деформация на кардията и фундуса на стомаха. (фиг. 5) . В същото време не са открити признаци на гастроезофагеален рефлукс дори в позицията на Тренделенбург. Трябва да се отбележи, че въпреки опита от отворени антирефлуксни интервенции, операцията е една от първите и единствените неуспешни лапароскопски операции досега, възникнали на етапа на разработване и внедряване на тази техника. Пациентът беше повторно опериран 5 месеца по-късно, след като премина курс на рехабилитация, като повторното изследване позволи да се установи прогресивно скъсяване на хранопровода до степен II, което повлия на тактиката на хирургичното лечение. Данните от прегледа и анализа на хирургичните находки при повторна интервенция разкриха следната причина за усложнението: изригване на конци от едната страна на маншета, последвано от усукване около оста и образуване на дивертикулоподобна деформация на стомашния фундус. На пациента е извършена реконструктивна клапна стомашна пликация, екстрамукозна пилоропластика чрез традиционен достъп.

Фиг. 5. Рентгенова снимка. Усложнение след фундопликация: дивертикулоподобна деформация на фундуса на стомаха в областта на маншета, частично разгънат по време на изригване на конеца след лапароскопска фундопликация

Трябва да се отбележи, че никога не сме използвали класическата фундопликация по Nissen като антирефлуксна операция, но широко използваме симетричната пълна фундопликация, която дава по-добри резултати от техниката на Nissen. EGDS, по наше мнение, не трябва да се използва като независима интервенция при лечението на RE, тъй като тази операция не създава достатъчно надеждна антирефлуксна клапа в кардията.

В същото време фундопликационният маншет се формира след мобилизиране на малката кривина, кардията, коремния хранопровод и фундуса на стомаха, като същевременно се поддържат равномерни стволове на блуждаещите нерви и двата Latarjet нерва. Мобилизирането на фундуса на стомаха се извършва със задължителното лигиране на две къси стомашни артерии, за да се увеличи подвижността на тъканите на фундуса на стомаха за последващо образуване на фундопликационен маншет без напрежение.

Постепенното потапяне на хранопровода в гънката между предната и задната стена на стомашния фундус без използването на гумен държач осигурява образуването на равномерен, точен, пълен, симетричен маншет, който не деформира езофагеално-стомашния преход и не създават подобни на дивертикул джобове и каскадна деформация на стомаха. Оптималната височина на маншета е 4 см. Мускулната стена на хранопровода трябва да бъде уловена в шевовете.Горният ръб на маншета е допълнително фиксиран към него с два прекъснати шева отпред и един отзад (горната част на маншета) за предотвратяване на феномена „телескоп“, т.е. изплъзване на маншета (Схема 2).

Схема 2. Етапи на фундопликация. Оформяне на пълен симетричен маншет.

При скъсяване на хранопровода от II степен (разположението на езофагеално-стомашния възел на повече от 4 см над диафрагмата) намаляването му е безсмислено, тъй като след операцията той неизбежно ще намалее отново. В този случай антирефлуксният маншет или ще се изплъзне с образуването на "примка" - така нареченият телескопичен ефект, или ще се обърне при разрязване на конците. Практиката показва, че основният антирефлуксен ефект се упражнява от маншета от тъканите на стомаха. При правилното си формиране тя работи еднакво добре под и над диафрагмата.

През 1960 г. R. Nissen предложи използването на фундопликация при пациенти със скъсяване на хранопровода, докато авторът не елиминира самата херния, а напротив, разшири херниалния отвор. Фундопликационният маншет остава в медиастинума и стомахът се зашива към езофагеалния отвор на диафрагмата. Авторът счита за важна стъпка задължителното разширяване на диафрагмалния отвор, за да се избегне компресия и последващо лошо изпразване на супрадиафрагмалния сегмент на стомаха. Редица проучвания установяват, че фундопликацията по Nissen с къс хранопровод, напускащ маншета над нивото на диафрагмата, е ефективна при дългосрочен контрол на рН в 97% от случаите и не отстъпва на интраабдоминалната си локализация.

Практиката показва, че крурорафията няма значима самостоятелна антирефлуксна функция при условия на пълно разрушаване на пулпно-клапната функция на кардията. Подходящ е при общ езофаго-аортен "прозорец", гигантски и параезофагеални хернии единствено за предотвратяване на миграцията на органи от коремната кухина в медиастинума.

При условия на изразено скъсяване е оправдано клапната гастропликация (N.N. Kanshin, 1962), която днес сме модифицирали и успешно използваме отново. След мобилизиране на кардиалната част на стомаха и разширяване на херниалния отвор отпред, стомахът се превръща в тръба с напречни събирателни конци (кардиография). Освен това частта от стомаха, превърната в тръба, която е вид "удължение" на хранопровода, е симетрично увита около стомашната стена, както при фундопликация. След това фиксираме горната част на маншета към хранопровода (схема 3). Така хранопроводът се "удължава" за сметка на стомаха и се създава антирефлуксна клапа.

Схема 3. Клапна гастропликация

Резултати и тяхното обсъждане

Всички пациенти, които са претърпели първични операции в други лечебни заведения, са оперирани повторно. В същото време, в резултат на прегледа и анализа на хирургичните находки, те разкриха следните технически грешки, допуснати при предишни операции: фиксация към малката кривина на мобилизираната голяма кривина зад хранопровода; зашиване отпред с образуване на дупликация на голямата и малката кривина на стомаха без тяхната мобилизация (2); фиксиране на стомаха към краката на диафрагмата (3); зашиване на краката на диафрагмата (4); фиксиране на стомаха към черния дроб, предна коремна стена (2); пилоропластика (5); неправилно оформен маншет (8) и пълното му отсъствие (3); феноменът "телескоп" (8); прекалено плътен маншет (3); гастростаза (2).

Един пациент с тежка цикатрициална стеноза на езофагогастралния преход след предварително извършена фундопликация по Nissen и ятрогенна перфорация на хранопровода не успя да извърши локална реконструкция (виж Фиг. 4, a, b). Даваме кратко описание на хода на операцията.

Извършена лапаротомия, ентеролиза на горния етаж на коремната кухина. Стомахът е с нормален размер, деформиран в кардиалната област, езофагеално-стомашното съединение и горната трета на стомаха практически не се диференцират (областта на перфорация и прилагането на фундопликационния маншет). Тъканите в тази област са едематозни, инфилтрирани, виждат се предварително поставени лигатури. С технически затруднения след частична сагитална диафрагмотомия се идентифицира крурата на диафрагмата, предварително зашита с прекъснати конци; отстранени нишки; в задния медиастинум се изолира долно-торакален хранопровод, разширен до 6 см с хипертрофирани стени. Езофагеално-стомашната връзка е постепенно мобилизирана, ригидна, стенотична с груби белези в продължение на 2 см. Дистално горната трета на стомаха е деформирана поради предварително оформения фундопликационен маншет. Последният с технически затруднения се изправи. Мобилизирана малка кривина на стомаха до ъгъла, голяма кривина с лигиране на три къси стомашни и задна стомашна артерия. Тъканите на горната трета на стомаха в областта на разширения маншет са атонични, стената е изтънена, инфилтрирана - неподходяща за образуване на антирефлуксна маншета, кръгова стриктура не подлежи на напречна пластика. При тези условия са извършени проксимална резекция на стомаха, резекция на абдоминалния хранопровод и пилоропластика. В същото време се образува езофагеално-стомашна анастомоза с предната стена на стомашното пънче, последвано от образуване на антирефлуксна маншета от тъканите на стомашното пънче върху дебела стомашна сонда. Левият ъгъл на шевовете на стомашното пънче е допълнително зашит към хранопровода.

От 15 пациенти, които са претърпели повторни интервенции в нашата клиника, няма незадоволителни резултати (Таблица 2). Само 2 пациенти в ранния следоперативен период са диагностицирани с дисфагия (главно при преглъщане на твърда храна), поради хиперфункция на реконструктивния гастропликационен маншет. Трябва да се отбележи, че и двамата пациенти са имали анамнеза за две операции в областта на кардията. Сеансите на балонна дилатация (1-2 сесии) под контрола на рентгеновата телевизия позволяват да се елиминират клиничните и радиологични прояви на дисфагия, без да се разрушава новосъздадената антирефлуксна клапа под формата на маншет.

Таблица 2. Естеството на повторните антирефлуксни операции

* Включително едновременни операции.

Добри незабавни функционални резултати с изчезване на клиничните симптоми са получени при абсолютното мнозинство от повторно оперираните пациенти. Дългосрочните резултати са изследвани при всички 15 пациенти и са проследени от 6 месеца до 4 години. Изследването е проведено както с помощта на традиционни подходи, така и с помощта на оценка на качеството на живот на оперирани пациенти, която е задължителен атрибут на международните проучвания през последните години, отговаря на принципите на медицината, базирана на доказателства и позволява по-адекватна оценка на дългосрочни резултати. Получените резултати бяха оценени въз основа на пряко изследване, цялостно изследване, както и въз основа на данни от въпросник. Всички пациенти преминаха планов контролен преглед амбулаторно. Планът за преглед включва рентгеново изследване на хранопровода и стомаха, ендоскопия. Също така в дългосрочен период не се сблъскахме с описаните в литературата симптоми, които често (10-33%) се появяват след антирефлуксни операции: дисфагия, подуване на корема, ранно засищане, гадене, болка в епигастричния регион, невъзможност за оригване и повръщане, диария.

Качеството на живот е оценено с помощта на модифициран специфичен въпросник - гастроинтестиналния индекс на качеството на живот (GIQL1). При сравняване на получените показатели за качество на живот се открива значително увеличение на индекса на качеството на живот след реконструктивна хирургия по всички скали на въпросника (p<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

Рентгеновото изследване не разкрива нарушение на преглъщането и преминаването на контрастно вещество през хранопровода при нито един пациент. При 3 пациенти стомахът е разположен в коремната кухина, при останалите 12 пациенти антирефлуксният маншет е оформен на или над нивото на диафрагмата. В същото време гастроезофагеален рефлукс на контрастното вещество не е открит по време на полипозиционно изследване, включително в позиция на Тренделенбург.

Получените резултати за пореден път доказват дългогодишното твърдение, че основно антирефлуксно действие има маншетът от стомашните тъкани, който при правилно оформяне еднакво успешно „работи“ както под, така и над диафрагмата.

EGDS не показа зейване или недостатъчност на кардията с признаци на езофагит при нито един от пациентите.

По този начин пациентите, подложени на хирургично лечение, обикновено могат да приемат храна по избор, да са в хоризонтално положение и да се навеждат, без да изпитват клинични прояви на гастроезофагеален рефлукс и не на последно място не се нуждаят от постоянен прием на лекарства.

Неуспешните резултати от първичните антирефлуксни операции се наблюдават в 6-30% от случаите. Различаваме следните групи причини за тези неуспехи: 1) желанието да се елиминира HH, а не гастроезофагеалният рефлукс - оттук и порочните операции за фиксиране на стомаха към диафрагмата, коремната стена и др., причиняващи постоянна болка, дисфагия, болезнено хълцане и оригване. Това включва и изолирани интервенции върху езофагеалния отвор на диафрагмата; 2) жестоки палиативни операции за ускоряване на евакуацията и "намаляване" на рефлукса, като дистална стомашна резекция или пилоропластика и дисекция на лигамента на Treitz; 3) технически грешки, състоящи се в опити за формиране на фундопликационен маншет без подходяща мобилизация на хранопровода, кардията и фундуса на стомаха и в резултат на това различни варианти на неправилно оформен маншет или пълното му отсъствие по време на ревизия при многократни операции; 4) усложнения, характерни за фундопликацията, като параезофагеална херния, феномен на "телескоп", компресия на хранопровода от прекалено стегнат маншет, гастростаза поради нарушение или пресичане на блуждаещите нерви, стомашна язва; 5) различни функционални нарушения на гълтането и храносмилането при липса на характерни анатомични промени според прегледа - те отразяват неоправдано разширяване на показанията за първични операции при HH.

Редица автори подчертават безполезността и вредата от фиксирането на стомаха и фундопликационния маншет в коремната кухина. Други продължават да популяризират този метод. Крурорафията се предлага като профилактика за образуване на параезофагеална херния като допълнение към фундопликацията, въпреки че някои автори твърдят, че само гастропексията е ефективна за тази цел. Видяхме от собствен опит, че хранопроводът и фундопликационният маншет трябва да се движат свободно по отношение на диафрагмата. Контракциите на надлъжните мускули на хранопровода са в състояние да го "откъснат" от всеки фиксиран маншет, което обикновено води до появата на различни изразени деформации и повторение на RE. Крурорафията се счита за показана за първични операции в случаи на кардиофундална или параезофагеална херния, особено когато има общ езофагеално-аортен прозорец в диафрагмата. При повторни антирефлуксни операции е оправдано и в случай на развитие на параезофагеална херния като усложнение на фундопликацията.

Пълната фундопликация дава добри и отлични дългосрочни резултати в 84-95% от случаите. В нашата серия в половината от наблюденията се сблъскахме с факта, че по време на първични операции в други лечебни заведения са правени опити за формиране на маншет с груби технически грешки, които водят до най-различни деформации на стомаха и най-често до влошаване на симптомите на заболяването (фиг. 6, а, б).

Ориз. 6. Рентгенова снимка. Усложнения след фундопликация по Nissen. а - перфорация на дъното на стомаха по време на образуването на фундопликационния маншет с образуването на външна стомашна фистула; b - реконструктивна гастропликация

Според литературата повторните антирефлуксни операции дават по-лоши резултати от първичните. Методите за повтарящи се антирефлуксни операции са различни. Както при първичните интервенции се предлагат добре познатите методи на Nissen, Toupet, Collis. Като хирургически достъп се използват лапаротомия, лапароскопия и торакотомия. Смятаме, че в случай на повторни операции за HH и RE, методът на избор трябва да бъде горната срединна лапаротомия с корекция на достъпа чрез дилататори Segal. Този достъп ви позволява да проучите задълбочено съществуващите анатомични връзки и да вземете правилното решение за естеството на реконструктивната операция. Трябва да се отбележи, че лапароскопската операция за RE трябва да се извършва от хирург, който има значителен опит в такава отворена хирургия и знае всички подробности за интервенцията. Това важи особено за пациенти със скъсяване на хранопровода II степен и дълга история на тежка RE. При такива пациенти има известни затруднения при мобилизирането на хранопровода и кардиалната част на стомаха, удължена под формата на тръба поради тежък периезофагит. Именно в тази ситуация е възможна интраоперативна перфорация на хранопровода.

Според нас в повечето случаи фундопликацията при пациенти с ЕК трябва да се комбинира със селективна проксимална ваготомия за намаляване на стомашната киселинна секреция и намаляване на агресивния ефект на стомашния сок върху езофагеалната лигавица. Стволовата ваготомия при многократни интервенции е оправдана при условия на изразен цикатричен процес в малкия оментум и около кардията, когато е невъзможно да се идентифицират и запазят нервите на Latarjet.

Считаме за неуместно при развитието на такива усложнения на ЕК като разширена цикатрициална пептична стриктура или хранопровод на Барет с високостепенна дисплазия, извършването на частична резекция на хранопровода със замяна на частта му със стомах или сегмент от червата, т.к. предложени от други автори. Трябва да се има предвид, че частичната резекция на хранопровода в този случай винаги е опасна за рецидив на RE, тъй като е много трудно и най-вероятно невъзможно да се създаде надеждна универсална антирефлуксна клапа в коремната или гръдната кухина на нивото на езофагеалната анастомоза. Следователно най-радикалната операция, предложена в случаи на множество неуспешни операции и с разширени пептични стриктури, екстирпация на хранопровода чрез цервикално-абдоминален достъп с едновременна стомашна езофагопластика, заслужава внимание. Смятаме тази операция за метод на избор в най-трудните ситуации.

Особено внимание трябва да се обърне на пациенти, които според прегледа са били излекувани от ЕК, но резултатът от операцията не може да се нарече задоволителен поради лошо здраве и отрицателна оценка на тяхното здраве. В нашата серия имаше 2 подобни пациенти, които са имали няколко антирефлуксни операции в историята си. Анализирайки клиничната картина на заболяването и данните от специални методи за изследване, стигнахме до извода, че при много от тези пациенти симптомите на заболяването се дължат до голяма степен на латентна депресия и синестопатия, а в някои случаи е по-целесъобразно да се изостави реконструктивна хирургия в полза на консервативно лечение със задължителна консултация с психоневролог. До 28% от пациентите, подложени на антирефлуксна интервенция, имат различни гастроентерологични симптоми. В същото време 35% от тях нямат никакви нарушения или промени в стомашно-чревния тракт по време на изследването, а симптомите отзвучават с течение на времето без никаква намеса. В тази насока ние сме много по-стриктни при определяне на индикациите както за първични, така и за повторни операции за HH и RE.

Заключение

По този начин разнообразието от причини за неуспехи и усложнения на антирефлуксните операции, техническата сложност на повтарящите се интервенции и проблематичността на добрите им резултати определят целесъобразността от концентриране на пациенти с HH и RE в специализирани болници и диктуват необходимостта от по-нататъшни клинични изследвания в тази област.

Библиография

1. Алексеенко А.В., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Операция A.A. Шалимова с плъзгащи се хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата // Клин, хирургия. 1988. № 10. С. 45-47.

2. Аллахвердян А.С. Анализ на неуспехите и грешките на антирефлуксните операции // Ann. hir. 2005. № 2. стр. 8-15.

3. Ветшев П.С., Крилов Н.Н., Шпачежо Ф.А. Изследване на качеството на живот на пациенти след хирургично лечение // Хирургия. 2000. № 1. стр. 64-67.

4. Grejee A.F., Kolkin Ya.G. Хирургия на хиатална херния // Клин. hir. 1980. № 2. стр. 23-25.

5. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Кулагин В.И. Странична езофаго-фундопликация при плъзгащи се хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата. Вести, хирургия. 1989. Т. 142. № 4. стр. 11-14.

6. Корнях Б. С. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Диагностика и хирургично лечение: Автореферат на дисертацията. дис. ... д-р мед. науки. М., 2001.

7. Кубишкин В. А., Корняк Б. С. Гастроезофагеална рефлуксна болест. М., 1999.

8. Луцевич О.Е., Галямов Е.А., Толстых М.П., ​​Финогенов В.В. История и актуално състояние на проблема с гастроезофагеалната рефлуксна болест // Ендоскопия, хирургия. номер 4. 2005. С. 54-59.

9. Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А., Леликов А.С. Хирургично лечение на гастроезофагеален рефлукс // Ендоскопия, хирургия. 2000. № 3. стр. 21-25.

10. Осретков В.И., Танков В.А. Резултатите от хирургическата корекция на затварящата функция на кардията Хирургия. 1997. № 8. стр. 43-46.

11. Соловьов Г.М., Лукомски Т.Е., Шулутко А.М. Гастроезофагеална рефлуксна болест - болест на XXI век (стратегия за хирургично лечение) // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. 2000. № 1. стр. 62-65.

12. Уткин В.В., Демченко Ю.М., Амбалов Т.А., Лиепинш М.А. Хирургично лечение на хиатална херния // Вестн. оперирайте ги. Греков. 1983. Т. 130. № 6. стр. 30-32.

13. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., Корчак А.М. Комбинация от плъзгаща се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с гастродуоденални язви // Хирургия. 1981. № 6. стр. 59-63.

14. Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Варсоно Чиптовардойо. Диагностика и лечение на пептични стриктури на хранопровода // Гръдна хирургия. 1989. № 4. стр. 63-65.

15. Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Коява Т.О. Повтарящи се антирефлуксни операции // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. 1991. № 8. стр. 56-60.

16. Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия на хранопровода: Ръководство за лекари. М: Медицина, 2000.

17. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.И., Ефендиев В.М. Повторни операции след фундопликация по Nissen // Хирургия. 1985. № 9. стр. 5-10.

18. Черноусов А.Ф., Хоробрих Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлуксен езофагит при пациенти с къс хранопровод. хирургия. 2008. № 8. стр. 24-31.

19. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлуксен езофагит. М.: Издателство, 1999.

20. Чисов В.И. Езофагоманометрия при хиатални хернии и дивертикули: Дис.... канд. пчелен мед. науки. М., 1967.

21. Александър Н.С., Хендлер Р.С. Лапароскопска повторна операция при неуспешни антирефлуксни процедури: доклад на двама пациенти // Surg. Еапароскоп. Ендоскоп. 1996. N6. С. 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. и др. Специализиран хирургичен подход за гастро-езофагеална рефлуксна болест: опитът на Нотингам // Eur. J. Кардиоторак. Surg. 2000. Т. 17. С. 389-395.

23. Награда Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. Еапароскопска реоперативна антирефлуксна хирургия // Surg. Endosc. 2001. Т. 15. С. 1401-1407.

Фундопликация по Nissen(Английски) Фундопликация по Нисен) е антирефлуксна операция, която се състои в обвиване на дъното на стомаха около хранопровода, създавайки маншет, който предотвратява изхвърлянето на стомашно съдържимо в хранопровода. За първи път антирефлуксна операция - фундопликация е извършена от Рудолф Нисен през 1955 г., който предлага да се образува ръкав от горната част на фундуса на стомаха, който се състои от 360-градусова пликация на 5-сантиметров маншет около долната част на хранопровода (Васнев O.S.). По време на фундопликацията се възстановява не само анатомичната структура, но и функционалното състояние на долния езофагеален сфинктер: тонусът се възстановява, броят на преходните релаксации по време на разтягане на стомаха намалява и изпразването му се подобрява.

Фиг. 1. Обща схема на фундопликация по Nissen

Фундопликацията по Nissen може да се извърши лапароскопски или открито. Фундопликацията по Nissen, включително нейните модификации, в момента се счита за "златен стандарт" на антирефлуксната хирургия.

Фундопликацията по Nissen е най-честата хирургична процедура за лечение на ГЕРБ. Може да се извърши лапароскопски от опитен хирург. Целта на операцията е да се повиши налягането в долния езофагеален сфинктер, за да се предотврати рефлукс. Когато се извършва от опитен хирург (който е извършил най-малко 30-50 лапароскопски процедури), неговият успех се доближава до този на добре планирано и внимателно проведено терапевтично лечение с инхибитори на протонната помпа. Странични ефекти или усложнения, свързани с операцията, възникват в 5-20% от случаите. Най-честата е дисфагия или затруднено преглъщане. Обикновено е временно и отшумява за 3-6 месеца. Друг проблем, който имат някои пациенти, е неспособността им да се оригват или да повръщат. Това е така, защото операцията създава физическа бариера за всякакъв вид обратен поток на стомашно съдържание. Последицата от невъзможността за ефективно оригване е синдромът на "gas-bloat" - подуване и дискомфорт в корема (J. Richter et al. Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) във въпроси и отговори).

При избора на дългосрочна стратегия за лечение на пациенти, които са постигнали ефекта от употребата на инхибитори на протонната помпа, хирургичното лечение е неподходящо. Нито една хирургична операция не може да бъде извършена с "нулева" смъртност. Винаги съществува известен риск от усложнения. Една от важните стъпки в антирефлуксната хирургия е възстановяването на нормалните анатомични съотношения в областта на прехода на хранопровода в стомаха. В този случай долният езофагеален сфинктер трябва да бъде под диафрагмата под въздействието на високо интраабдоминално налягане. Извършва се реконструкция на краката на диафрагмата и валвулопластика. Ако операцията е извършена правилно, рецидивът на хиаталната херния се предотвратява за дълго време, поне 10 години. Преди операцията задължителните диагностични мерки, проведени преди операцията, включват ендоскопия, 24-часово рН мониториране, езофагеална манометрия, за предпочитане рентгеново изследване (Lundell L.).

Основният постулат на подхода към антирефлуксната хирургия днес е задълбочената предоперативна диагностика. Преди извършване на антирефлуксни операции е необходимо да се потвърди, че симптомите на пациента са причинени от излагане на патологичен киселинен или алкален рефлукс върху лигавицата на хранопровода и няма невромускулно заболяване на хранопровода и кардията. Изследването на функцията на хранопровода включва езофагогастродуоденоскопия, рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт (в идеалния случай -), езофагеална манометрия (Васнев O.S.).

Недостатъци на фундопликацията по Nissen

Фундопликацията по Nissen е най-често извършваната антирефлуксна операция, но персистиращо задържане на гастроезофагеалния рефлукс не се наблюдава в 30-76% от случаите. До 30% от пациентите след антирефлуксна хирургия се нуждаят от повторна операция поради развитието на персистираща дисфагия. Причините за него могат да бъдат инхибиране на релаксацията на долния езофагеален сфинктер от стеснен маншет, нарушена миграция на кардиалната част на стомаха по време на преглъщане или нарушен езофагеален мотилитет поради денервация на абдоминалния хранопровод, както и изплъзване на антирефлуксния маншет ( А. Ф. Черноусов и др.).

Ориз. 3. Рентгенова снимка. Усложнения след фундопликация по Nissen. а - дисфагия поради прекалено плътно оформен маншет; b - дисфагия, причинена от прекалено дълъг маншет за фундопликация. И в двата случая има признаци на нарушена проходимост в областта на езофагеално-стомашното съединение и супрастенотично разширение на хранопровода над поставения маншет (Chernousov A.F. et al.)

Друго важно и доста често усложнение на фундопликационната операция по Nissen е приплъзването на сърдечната част и фундуса на стомаха с крайната част на хранопровода спрямо маншета (фиг. 4b). По правило причината за това е изригването на шевовете между маншета и хранопровода. Зашиването на краката на диафрагмата по време на скъсяване на хранопровода и фиксирането на антирефлуксния маншет към тях също води до „приплъзване“, тъй като хранопроводът, свит след операцията, ще изтегли кардията заедно с разширения маншет в задния медиастинум. Рентгенографски това изглежда като феномен на "пясъчен часовник", при който едната част на маншета е над диафрагмата, а другата е под (фиг. 5). Усложнението е придружено от тежка дисфагия, регургитация и киселини, което, разбира се, изисква повторна коригираща операция. Често срещана грешка при използване на ендоскопска техника е да се използва тялото или дори антралната част на стомаха при оформянето на антирефлуксния маншет (виж Фиг. 4c). Ако късите стомашни съдове не са пресечени, хирургът е принуден да използва не фундуса на стомаха, а предната му стена по време на 360 ° фундопликация. Всичко това води до усукване, изразена деформация на стомаха, която по очевидни причини не е в състояние да изпълнява антирефлуксна функция и е основната причина за високата честота на постоперативните усложнения под формата на дисфагия (11-54%) с този метод на операция.

Ориз. Фиг. 4. Усложнения след фундопликация по Nissen: а - пълно обръщане на маншета по време на изригване на конеца; b - приплъзване на сърдечната част и фундуса на стомаха с крайната част на хранопровода спрямо маншета; c - маншет, образуван около кардиалната част на стомаха; d - прибиране на антирефлуксния маншет в задния медиастинум със скъсяване на хранопровода (Chernousov A.F. et al.)

Ориз. 5. Рентгенова снимка. "Плъзгащ" фундопликационен маншет: а - плъзгащият се маншет е разположен под нивото на диафрагмата и притиска кардиалната част на стомаха, езофагеално-стомашното съединение е над диафрагмата; b, c - с двойно контрастиране, гънките на стомашната лигавица са ясно видими вътре в плъзгащия се маншет с образуването на дивертикулоподобна деформация (такъв дивертикул често става източник на гастроезофагеален рефлукс и прогресивен рефлуксен езофагит) (Chernousov A.F. et ал.)

Най-простото усложнение за диагностика и лечение е "недостатъчният" Nissen. В същото време прекалено повърхностните конци на фундопликационния маншет се разкъсват и последният се разгъва (виж фиг. 4, а). С въвеждането на лапароскопската техника броят на усложненията, присъщи на нея, като двукамерен стомах и усукан маншет, се увеличи няколко пъти. Миграцията на фундуса на стомаха в гръдната кухина може да се случи в ранния следоперативен период, дори по време на възстановяване на пациента от анестезия. Това се случва по редица причини, по-специално поради неразумно издърпване на скъсения хранопровод, за да се създаде фундопликационен маншет под диафрагмата (фиг. 4d). Неадекватното фиксиране на фундопликационния маншет към горната част на диафрагмата предразполага към по-нататъшно развитие на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата или към развитие на параезофагеална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с движение на далачната флексура на дебелото черво по фундопликационния маншет в гръдната кухина (Chernousov A.F. et al.).

Позицията на гастроентеролозите-терапевти по отношение на лечението на ГЕРБ чрез фундопликация на Nissen

Въпреки факта, че гастроентеролозите по света казват, че не е препоръчително ГЕРБ да се лекува хирургично с фундопликация по Nissen, гастроентеролозите хирурзи продължават да извършват такива операции. Следоперативните усложнения се срещат в 60% от случаите.

Следоперативни лезии на хранопровода:

• невъзможност за оригване, регургитация, повръщане
• постоперативна ахалазия на кардията тип II
• болка в гърдите.

Стомашни лезии:

• синдром на натрупване на газове и подуване на горната част на корема
• следоперативна гастропареза
• следоперативен дъмпинг синдром.

Чревни лезии:

• синдром на бактериален свръхрастеж
• подуване на долната част на корема.

В 30% от случаите се налагат повторни операции. При фундопликацията по Nissen има ниска ефективност за облекчаване на симптомите. В повечето случаи операцията не облекчава дългосрочното лечение. Следователно терапията на първи избор са инхибиторите на протонната помпа, а операцията е само в крайни случаи след съвместна консултация на гастроентеролог и хирург и само в специализирани отделения с опитни хирурзи (E.K. Baranskaya).

проф. Е.К. Baranskaya говори за усложненията на фундопликационната операция на Nissen (Конференция Esophagus-2014)

Позицията на гастроентеролозите-хирурзи по отношение на антирефлуксната хирургия, включително фундопликацията по Nissen

Голям брой антирефлуксни операции не са ефективни. Антирефлуксната операция трябва да се признае за неуспешна, след което основните симптоми продължават (киселини, оригване, болка и др.) или се появяват нови (дисфагия, болка, подуване на корема, диария и др.). Персистирането на симптомите на рефлуксния езофагит или бързият им рецидив след фундопликация е описано при 5-20% от пациентите след лапаротомен достъп и при 6-30% от пациентите след лапароскопска фундопликация. Най-честите симптоми на неефективна антирефлуксна хирургия са гастроезофагеален рефлукс (30-60%) и дисфагия (10-30%), както и комбинация от рефлукс и дисфагия (около 20%).

Разнообразието от причини за неуспехи и усложнения на антирефлуксните операции, техническата сложност на повтарящите се интервенции и проблематичността на добрите им резултати определят целесъобразността от концентриране на пациенти с HH и рефлуксен езофагит в специализирани болници и диктуват необходимостта от по-нататъшни клинични изследвания в тази област. област (Chernousov A.F. et al.).

Професионални медицински трудове по проблемите на фундопликацията по Нисен

• Lundell L. Хирургично лечение на ГЕРБ // Експериментална и клинична гастроентерология. Специално издание. - 2004. - № 5. - стр. 42–45.


• Vasnev OS Възходи и падения на антирефлуксната хирургия // Експериментална и клинична гастроентерология. 2010. № 6. С. 48–51.


• Черноусов А.Ф., Хоробрих Т.В., Ветшев Ф.П. Повтарящи се антирефлуксни операции // Бюлетин по хирургична гастроентерология. 2011. № 3. С. 4-15 ..


• Волчкова И.С. Показатели за дневна рН-метрия за различни видове фундопликации.Бюлетин по експериментална и клинична хирургия. 2012. Том V. № 1. стр. 168–170.


• Максимова К.И. Резултати от ендоскопско лечение на хиатална херния // Международен журнал за експериментално образование. 2017. № 3. С. 39–41.

На сайта в литературния каталог има раздел "Хирургия на хранопровода", който съдържа голям брой професионални медицински произведения по тази тема.