Помощ за Tele2, тарифи, въпроси

Терапевтична хипотермия- терапевтични ефекти върху телесната температура на пациента с цел намаляване на риска от исхемично увреждане на тъканите след период на недостатъчно кръвоснабдяване. Периоди на недостатъчно кръвоснабдяване могат да възникнат в резултат на сърдечен арест или запушване на артерия поради емболия, както обикновено се случва при инсулт. Терапевтичната хипотермия може да се прилага чрез инвазивни методи, при които специален топлообменен катетър се вкарва в долната куха вена на пациента през феморалната вена, или чрез неинвазивни методи, които обикновено използват водно охлаждано одеяло или жилетка върху торса и апликатори на краката, които са в пряк контакт с тялото.кожата на пациента. Проучванията показват, че пациентите с риск от исхемично мозъчно увреждане имат по-добри неврологични резултати при използване на терапевтична хипотермия.

Заден план

Хипотермията се използва като терапевтичен метод от древни времена. Гръцкият лекар Хипократ (вероятно единственият древен лекар в света, чиито възгледи се подкрепят в наши дни) препоръчва покриването на ранените войници със сняг и лед. Хирургът на Наполеон, барон Доминик Лари, свидетелства писмено, че ранените офицери, които са държани по-близо до огъня, са имали по-малък шанс да оцелеят след тежки рани, отколкото пехотинци, които не са били много разглезени от подобни грижи. В днешно време първата медицинска статия за хипотермията е публикувана през 1945 г. Това проучване се фокусира върху ефектите от хипотермията върху пациенти, страдащи от тежки наранявания на главата.

През 50-те години на миналия век хипотермията намери своето първо медицинско приложение за създаване на безкръвно хирургично поле по време на операция за интракраниална аневризма. Повечето ранни проучвания са фокусирани върху използването на дълбока хипотермия с телесна температура в диапазона 20–25 °C (68–77 F). Това изключително намаляване на телесната температура генерира множество странични ефекти, което прави използването на дълбока хипотермия непрактично в повечето клинични ситуации. През същия период се появяват изолирани проучвания върху по-леки форми на терапевтична хипотермия с умерено понижение на телесната температура до диапазона 32–34 °C (90–93 °F). През 50-те години на миналия век д-р Розомоф демонстрира благоприятните ефекти от лека хипотермия след церебрална исхемия и травматично мозъчно увреждане при кучета. Допълнителни проучвания върху животни през 80-те години демонстрират способността на леката хипотермия да играе обща невропротективна роля след блокиране на притока на кръв към мозъка. Тези констатации върху животни бяха потвърдени от две основополагащи изследвания върху хора, които бяха публикувани едновременно през 2002 г. в New England Journal of Medicine. И двете проучвания, едното от Европа, а другото от Австралия, демонстрират благоприятните ефекти от умерена хипотермия след сърдечен арест. В отговор на тези проучвания през 2003 г. Американската сърдечна асоциация (AHA) и Международният комитет за връзка по интензивни грижи (ILCOR) наложиха използването на терапевтична хипотермия след сърдечен арест. Днес все по-голям брой клиники по света използват насоките на AHA и ILCOR и са включили хипотермично лечение като част от стандартния пакет за грижи за пациенти, страдащи от сърдечен арест. Някои изследователи са отишли ​​дори по-далеч и твърдят, че хипотермията осигурява по-добра невропротекция след блокиране на притока на кръв към мозъка, отколкото лекарствата.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Други нарушения на терморегулацията при новороденото (P81)

Неонатология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено от Експертна комисия

По въпросите на развитието на здравето

Министерство на здравеопазването на Република Казахстан

Умерена терапевтична хипотермия- контролирано индуцирано понижаване на централната телесна температура на пациента до 32-34°C, за да се намали рискът от исхемично увреждане на мозъчната тъкан след период на циркулаторни нарушения

Доказано е, че хипотермията има изразен невропротективен ефект. В момента терапевтичната хипотермия се счита за основен физически метод за невропротективна защита на мозъка, тъй като няма нито един метод за фармакологична невропротекция от гледна точка на медицината, основана на доказателства. Терапевтичната хипотермия е включена в стандартите за лечение на: Международния комитет за връзка по реанимация (ILCOR), Американската сърдечна асоциация (AHA), както и протоколите за клинични препоръки на Асоциацията на неврохирурзите на Русия.

Използването на умерена терапевтична хипотермия, за намаляване на риска от необратими промени в мозъка, се препоръчва при следните патологични състояния:

Енцефалопатии при новородени

Сърдечна недостатъчност

Инсулти

Травматични лезии на главния или гръбначния мозък без температура

Мозъчно увреждане с неврогенна треска

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Хипотермия (терапевтична) на новородено

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:

P81.0 Неонатална хипотермия, дължаща се на фактори на околната среда

P81.8 Други уточнени нарушения на терморегулацията при новороденото

P81.9 Нарушение на терморегулацията при новородено, неуточнено

Използвани съкращения в протокола:

HIE - хипоксично-исхемична енцефалопатия

КП - клиничен протокол

CFM - мониториране на церебралните функции чрез αEEG

ЕЕГ - електроенцефалография

αEEG - амплитудно-интегрирана ЕЕГ

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

Дата на разработване на протокола: 2014 година

Потребители на протокола:неонатолози, анестезиолози-реаниматори (детски), педиатри, общопрактикуващи лекари

Класификация

Клинична класификация:

Терапевтичната хипотермия на новородени е метод за контролирано охлаждане на тялото на детето. Има:

Системна хипотермия;

Краниоцеребрална хипотермия;

Терапевтичната хипотермия се прилага при деца с гестационна възраст над 35 седмици и телесно тегло над 1800 g.

Терапевтичната хипотермия намалява смъртността и честотата на неврологични заболявания при деца с хипоксично-исхемично увреждане на мозъка

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи извършвани амбулаторно: няма.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно: няма.

Минимален списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планова хоспитализация: няма.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Методология на терапевтичната хипотермия

Преди да се започне лечение на хипотермия, трябва да се прилагат фармакологични средства за контролиране на треперенето.

Телесната температура на пациента се понижава до 32-34°C и се поддържа на това ниво в продължение на 24 часа. Клиницистите трябва да избягват намаляване на температурата под целевата стойност. Приетите медицински стандарти гласят, че температурата на пациента не трябва да пада под прага от 32°C.

След това телесната температура постепенно се повишава до нормални нива в продължение на 12 часа под контрола на компютъра на контролния блок на системата за охлаждане/затопляне. Затоплянето на пациента трябва да се извършва със скорост най-малко 0,2-0,3 ° C на час, за да се избегнат усложнения, а именно: аритмия, понижаване на прага на коагулация, увеличаване на риска от инфекция и увеличаване на риска от електролитен дисбаланс.

Методи за прилагане на терапевтична хипотермия:

Инвазивен метод

Охлаждането се извършва чрез катетър, поставен във феморалната вена. Течността, циркулираща в катетъра, отвежда топлината навън, без да навлиза в пациента. Методът ви позволява да контролирате скоростта на охлаждане и да зададете телесна температура в рамките на 1°C от целевата стойност.

Процедурата трябва да се извършва само от добре обучен лекар, който познава техниката.

Основният недостатък на техниката са сериозните усложнения - кървене, дълбока венозна тромбоза, инфекции, коагулопатия.

Неинвазивен метод

Неинвазивният метод за терапевтична хипотермия днес използва специализирани устройства, състоящи се от система за охлаждане/затопляне на водна основа и топлообменно одеяло. Водата циркулира през специално топлообменно одеяло или плътно прилепнала жилетка на торса с апликатори на краката. За да се намали температурата с оптимална скорост, е необходимо да се покрият най-малко 70% от повърхността на тялото на пациента с одеяла за пренос на топлина. За локално намаляване на мозъчната температура се използва специален шлем.

Съвременните системи за охлаждане/затопляне с микропроцесорен контрол и обратна връзка от пациента осигуряват контролирана терапевтична хипо/хипертермия. Устройството следи телесната температура на пациента с помощта на вътрешен температурен сензор и я коригира в зависимост от зададените целеви стойности, като променя температурата на водата в системата.

Принципът на обратната връзка с пациента осигурява висока прецизност при постигане и контролиране на температурата на тялото на пациента първо, както при охлаждане, така и при последващо затопляне. Това е важно за минимизиране на страничните ефекти, свързани с хипотермия.

Терапевтичната хипотермия на новородени не може да се извърши без инструмент за дългосрочен динамичен анализ на мозъчната активност, който ефективно допълва системата за мониторинг на жизнените показатели.

Динамиката на промените в мозъчната активност на новородено, която не може да бъде проследена по време на краткосрочно ЕЕГ изследване, е ясно представена по време на дългосрочно ЕЕГ наблюдение с показване на амплитудно-интегрирани ЕЕГ (aEEG) тенденции, компресиран спектър и други количествени показатели на централната нервна система, както и първоначалния ЕЕГ сигнал в малък брой ЕЕГ отвеждания (от 3 до 5).

AEEG моделите имат характерен вид, съответстващ на различни нормални и патологични състояния на мозъка.

aEEG тенденциите показват динамиката на промените в амплитудата на ЕЕГ по време на многочасови изследвания в компресирана форма (1 - 100 cm / час) и ви позволяват да оцените тежестта на хипоксично-исхемичните разстройства, моделите на съня, да идентифицирате конвулсивната активност и да прогнозирате неврологичните изхода, както и да наблюдава промените на ЕЕГ при състояния, водещи до мозъчна хипоксия при новородени, и да наблюдава динамиката на състоянието на пациента по време на терапевтичните интервенции.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:

АЕЕГ се извършва след 3 часа и 12 часа по време на процедурата на терапевтична хипотермия.

Маса 1.Типични опции за ЕЕГ отвеждащи вериги за мониториране на церебрални функции

таблица 2. Примери за aEEG модели

Диагностични мерки, проведени в спешния етап: не.

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза: виж КП “Асфиксия на новородено”.

Физикален преглед: вижте КП „Асфиксия на новороденото“.

Лабораторни изследвания: виж КП “Асфиксия на новородено”.

Инструментални изследвания: виж КП „Асфиксия на новородено“.

Показания за консултация със специалисти:

Консултация с детски невролог за оценка на динамиката на състоянието на новороденото преди и след терапевтична хипотермия.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза: не.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Намаляване на случаите на тежки усложнения при новороденото от централната нервна система след асфиксия и хипоксия по време на раждане.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:

Нивото на охлаждане при краниоцеребрална хипотермия е 34,5°C±0,5°C.

Нивото на охлаждане по време на системна хипотермия е 33,5°C (фиг. 3).

Поддържайте ректална температура 34,5±0,5°C за 72 часа.

Продължителността на процедурата е 72 часа.

Скоростта на затопляне не трябва да надвишава 0,5°C/час

Медикаментозно лечение: не.

Други лечения: не.

Хирургична интервенция: не.

Допълнително управление:

Проследяване на състоянието на дете в интензивно отделение/интензивно отделение.

Проследяване при невролог 1 година.

Имунизация с профилактични ваксини по показания.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:

Хипотермията при лечението на HIE е свързана с по-малко увреждане на сивото и бялото вещество на мозъка.

Повече деца, лекувани с хипотермия, нямат промени на ЯМР;

Общата хипотермия по време на реанимация намалява честотата на смъртните случаи и умерените и тежки нарушения на психомоторното развитие при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия, дължаща се на остра перинатална асфиксия. Това е потвърдено в редица многоцентрови проучвания в САЩ и Европа;

Селективното охлаждане на главата скоро след раждането може да се използва за лечение на деца с умерена до лека перинатална енцефалопатия, за да се предотврати развитието на тежка неврологична патология. Селективното охлаждане на главата е неефективно при тежка енцефалопатия.

Хоспитализация

Индикации за хоспитализация с посочване на вида на хоспитализацията*** (планово, спешно):

Критерии за група А:

Резултат по Апгар ≤ 5 на 10 минути или

Продължителна нужда от механична вентилация на 10 минути от живота или

В първия кръвен тест, взет през първите 60 минути от живота, (пъпна връв, капилярна или венозна) pH<7.0 или

Първият кръвен тест, взет в рамките на 60 минути от живота (пъпна връв, капилярен или венозен), показва базов дефицит (BE) от ≥16 mol/L.

Критерии за група "Б":

Клинично значими гърчове (тонични, клонични, смесени) или

Мускулна хипотония и хипорефлексия или

Тежък хипертонус и хипорефлексия или

Нарушения на зеничния рефлекс (стеснен и не реагира на потъмняване, разширен и не реагира на светлина, слаба реакция на зеницата към промени в осветлението).

Критерии от група “C”.въз основа на резултатите от CFM

Горният ръб на кривите зъби е повече от 10 µV, долният ръб на кривите зъби е по-малък от 5 µV. Кривата може да бъде прекъсната от пикове или серии от пикове, по-големи от 25 µV или

Горният ръб на вълните е по-малък от 10 µV, кривата е прекъсната и периодично се появява като изолиния и/или се прекъсва от поредица от пикове под 10 µV или

Непрекъснати серии от пикове с напрежение, по-голямо от 25 µV или

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Охлаждане за новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия. База данни Cochrane Syst Rev 2007; (4): CD003311. 2) Хипотермия за новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия A Peliowski-Davidovich; Комитет по фетуса и новороденото на Канадското педиатрично общество Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Оценка на мозъчната тъкан след нараняване, умерена хипотермия при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия: вложено подизследване на рандомизирано контролирано проучване. Lancet Neurology, 6 ноември 2009 г. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Индуцирана хипотермия при кърмачета с хипоксична исхемична енцефалопатия с помощта на вентилатор със серво управление: проучвателно пилотно проучване. Педиатрия 2009; 123: e1090-e1098. 5) Саркар С, Баркс Дж.Д., Дон С.М. Трябва ли да се използва амплитудна интегрирана електроенцефалография за идентифициране на бебета, подходящи за хипотермична невропротекция? Вестник по перинатология 2008; 28: 117-122. 6) Kendall G. S. et al. Пасивно охлаждане за започване на терапевтична хипотермия при неонатална енцефалопатия Арх. дис. дете. Фетален. Неонатален. Изд. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Преглед на Cochrane: Охлаждане за новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия Библиотеката на Cochrane. 2008, брой 4. 8) Edwards A. et al. Неврологични резултати на 18-месечна възраст след умерена хипотермия за перинатална хипоксична исхемична енцефалопатия: синтез и мета-анализ на данни от изпитване. BMJ 2010; 340:c363


Посочване на условията за разглеждане на протокола:Преглед на протокола след 3 години и/или когато се появят нови диагностични/лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.




Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

През 1960 г. е публикувана монография на В.А. Неговски „Ревитализация на тялото и изкуствена хипотермия“, обобщаваща основните световни постижения в областта на експерименталното и клинично изследване на терапевтичната хипотермия. Основната причина за обръщането на класическия реаниматор към хипотермия беше търсенето на средства и методи за удължаване на периода на клинична смърт за период от повече от 5-6 минути, през който е възможно да се постигне пълно и стабилно възстановяване на жизненоважни функции на тялото. При този подход, за разлика от хибернотерапията, основната роля за удължаване на периода на обратими промени в органите и тъканите по време на пълна исхемия и хипоксия принадлежи на хипотермията, разбира се, с подходящо фармакологично съпровождане.

В сърдечно-съдовата хирургия и неврохирургията хипотермията се използва особено често за защита на мозъка от исхемични и реперфузионни усложнения, борба с шока и следоперативна хипертермия.

Като специален метод, изкуствената хипотермия намира своето приложение предимно като средство за осигуряване на безопасността на хирургичните интервенции по време на сърдечна манипулация, с цел защита на мозъка в условия на пълна циркулаторна депресия. За първи път такава интервенция в условията на хипотермия при пациент със син тип сърдечна болест е извършена от McQuiston (1949). При хирургическата корекция на вродени сърдечни дефекти хипотермията беше особено широко използвана от група канадски учени, ръководени от Бигелоу (1950).

През 50-те години на миналия век понижаването на телесната температура по време на хирургични интервенции е използвано от Бакулев А.Н., Шамов В.Н., Вишневски А.А., Мешалкин Е.Н. и много други известни хирурзи на СССР. Успехът на използването на хипотермия се доказва от факта, че смъртността по време на сърдечна операция, извършена при ниска телесна температура, в сравнение с операции, извършени при нормотермия, намалява от 13,7% на 5,5%. При коригиране на сложни сърдечни дефекти периодът на относително безопасно спиране на общото кръвообращение без използване на апарат сърце-бял дроб е повече от 15-20 минути. Факти от този вид подчертаха сближаването на изследванията за използването на хипотермия в хирургията и реанимацията с работата по оказване на помощ при терминални състояния, с проблемите на възстановяването на избледняване или наскоро изгаснали жизнени функции на тялото.

В хирургическата практика от онези години най-разпространените методи за понижаване на телесната температура на пациентите бяха външното охлаждане, например чрез потапяне на пациента във вана с ледена вода (до 2/3 от повърхността на тялото) и поставяне на лед мехурчета в проекциите на големите съдове.

За по-леко предизвикване на хипотермия се използват специални охлаждащи одеяла, в които има тръби с циркулираща студена вода или „студени камери“, където голата повърхност на тялото се обдухва със студен въздух. Използването на този вид техники в средата на ХХ век не избяга от критиката, която се основаваше на доста справедливи коментари относно развитието на лошо контролирана хипотермия, както и във връзка с фактите на студено увреждане на кожата на тялото и увреждане на нервните стволове в областта на отвеждане на топлината. За да се предотвратят тези недостатъци, са разработени различни подходи. По-специално, Laine P. предложи техника за екстракорпорално охлаждане на кръвта за предизвикване на обща хипотермия. При експериментите кръвта от голяма артерия преминава през силиконова тръба, потопена в ледена вода и се връща или в същата артерия, или във вена. Използвани са и методи за перфузия на органи, включително мозъка, със студени разтвори.

Тъй като основната област на приложение на хипотермията беше хирургията, беше изключително важно да се определи необходимото ниво на понижаване на температурата на цялото тяло, достатъчно за защита на различни органи, които изпитват дългосрочно спиране на кръвообращението. Експерименталните изследвания са в основата на препоръките за понижаване на температурата при операции на големите съдове до +27-30ºС, а при сърдечни операции до +26-28ºС. Дълбоката хипотермия удължава допустимия период на затягане на кухата вена и аортата за период от 15-20 минути или повече без последваща дисфункция на жизненоважни органи, докато при нормотермия не трябва да надвишава 3-5 минути. При телесна температура от +24-25ºС, дори час и половина спиране на кръвообращението не доведе до необратими нарушения, свързани с лезии на гръбначния мозък и мозъка при кучета.

Постепенно се натрупаха факти, показващи значително увеличаване на допустимото време за изключване на кръвообращението, спиране на сърцето и дишане, при задълбочаване на хипотермията, което беше особено важно при извършване на интервенции без апарат сърце-бял дроб. Но и тук бяха открити ограничения, свързани по-специално с нивото на средната смъртоносна температура на човек по време на хипотермия, която беше определена въз основа на многобройни наблюдения и се оказа в диапазона +24- 26ºС. Достигането на тези екстремни температури задължително е придружено от появата на ЕКГ на характерни признаци на сърдечна дисфункция (удължаване на P-Q интервала, QRS комплекс, аритмии, електромеханична дисоциация и др.), включително появата на специфичен „потенциал за увреждане“ или Osborne вълни.

Вълната на Osborn, наричана още J вълна или „хипотермична вълна“, е добре дефинирана късна изправена вълна, следваща QRS комплекса, или вдлъбнатина на низходящия край на R вълната. Началната част на ST сегмента е разположена високо (има елевация на точката J), което отразява смущения в ранната камерна реполяризация и се проявява в хиперкалциемия и други патологични състояния (фиг. 1).

Ориз. 1. Вълна на Osborn, записана при пациент в състояние на хипотермия.

Нивото на средната смъртоносна температура се дължи преди всичко на нарастващи нарушения в сърдечната дейност и дълбока блокада на функциите на части от централната нервна система. При понижаване на температурата на мозъка първо отслабва активността на мозъчната кора (около +25ºС), а при по-ниски температури - дейността на дихателния център.

Много интересни се оказаха данните за мозъчния метаболизъм при хипотермия. Още през 1950 г. е установено, че консумацията на кислород от мозъка при телесна температура +28ºС намалява с 50% и с 80% при +25ºС. В същото време обемната скорост на кръвния поток в мозъчната тъкан при това ниво на хипотермия намалява повече от три пъти. При тези условия, въпреки значително намаляване на консумацията на кислород, артериовенозната разлика се увеличава с 20-30%, което се обяснява с намаляване на обема на кръвния поток поради депресия на общото кръвообращение.

Установено е също, че с понижаване на температурата окислителното фосфорилиране прогресивно се инхибира, достигайки своя минимум при температура +25-26ºС, а по-нататъшното понижаване на телесната температура не води до значителни промени в скоростта на метаболитните процеси в мозъка.

Откриването на факти за метаболитна депресия дори при условия на лека хипотермия (до +32 ° C) и намаляване на консумацията на кислород с 5-9%, когато температурата на мозъка се понижи с 1ºC (от +37 до +32 ° C) позволи да разглеждаме терапевтичната хипотермия като ефективен начин за предотвратяване на развитието на деструктивни процеси в централната нервна система при терминални състояния, фокални перфузионни нарушения.

Повечето експериментални и клинични резултати, демонстриращи защитните ефекти на хипотермията, са получени с предварително охлаждане на тялото. Това означава, че хирургичните интервенции, моделирането на клиничната смърт, възпроизвеждането на обща исхемия и шок са извършени на фона на вече формирана (превантивна) обща хипотермия с различна дълбочина.

Освен това беше отбелязано, че скоростта на повишаване на температурата след възстановяване от хипотермия има значително влияние върху резултатите от хипотермичната защита. По-специално, според V.A. Неговски, интензивното нагряване след хипотермия влоши резултатите от реанимацията и допринесе за увеличаване на честотата на сърдечно-съдовите усложнения.

Положителните ефекти от хипотермията се проявяват и във факта, че след реанимация на животни с дълъг период на клинична смърт (до 30 минути) на фона на ниска телесна температура, сърдечната дейност лесно се възстановява с трансторакална дефибрилация. Оказа се, че в състояние на хипотермия успешна дефибрилация може да се осъществи чрез разряд с напрежение, наполовина по-малко от необходимото при нормотермични животни при подобни условия.

При условия на хипотермия опитните животни значително увеличават преживяемостта след тежък хеморагичен, хемолитичен и травматичен шок. Но охлаждането на тялото, предприето в по-късните етапи след развитието на шоковото състояние, се оказва по-малко ефективно. Нека припомним, че според A. Labori хибернотерапията е много ефективна при шок през първите 6 часа след екстремна експозиция, главно поради използването на комбиниран ефект - „литични коктейли“ и хипотермия, които прекъсват прекомерното възбуждане и инхибират метаболизма .

В средата на ХХ век реаниматорите успешно разработиха принципите на съживяване след клинична смърт, която се разви от различни причини в условия на ниска телесна температура. Много внимание се обръща на превантивната хипотермия в хирургията. В същото време експерименталните проучвания и клиничният опит за използване на хипотермия при лечението на терминални състояния, образувани при условия на нормотермия, бяха много ограничени.

Важно е да се отбележи, че разглежданият материал засяга предимно общото охлаждане на тялото, докато почти не се обръща внимание на селективната хипотермия на мозъка. Вярвайки, че автономната блокада в комбинация с обща хипотермия осигурява системна защита на тялото, включително невропротекция, повечето автори смятат, че е достатъчно да се осигури комбинация от тези два фактора. Освен това, през този период преобладаващото мнение беше, че е невъзможно да се намали мозъчната температура, като се използва само краниоцеребрално отстраняване на топлина поради факта, че енергийните централни топлинни потоци неутрализират локалните охлаждащи ефекти. Същото мнение доминира и днес, основано на императивното твърдение, че мозъкът може да се охлади само чрез понижаване на температурата на кръвта, която тече към него, тоест чрез охлаждане на цялото тяло.

Дискусиите по този въпрос ще бъдат разгледани в следващите раздели на работата, но е уместно да се каже, че представяйки нашите собствени резултати от експериментални и клинични изследвания на краниоцеребрално охлаждане на форуми на анестезиолози и реаниматори през 2010-2014 г., ние многократно срещна следните възражения: „охлаждате плоските кости на черепа, а не мозъка“; или „краниоцеребралното охлаждане е локална хипотермия на охладената зона, а не на тялото, още по-малко на мозъка“.

Въпреки това, доказателства, че краниоцеребралното охлаждане, т.е. охлаждането само на повърхността на кожата на скалпа, може да предизвика понижаване на мозъчната температура и при достатъчна експозиция и интензивност да причини понижаване на телесната температура, бяха получени в големи проучвания, проведени в ХХ век и в поредица от произведения на нашия екип.

Терапевтична хипотермия

Умерентерапевтична хипотермия - контролирано индуцируемо намаление основната телесна температура на пациентадо 32-34°C, за да се намали рискът от исхемично увреждане на мозъчната тъкан след период на нарушение на кръвообращението.

Доказано е, че хипотермията има изразен невропротективен ефект. В момента терапевтичната хипотермия се счита за основен физически метод за невропротективна защита на мозъка, тъй като няма нито един метод за фармакологична невропротекция от гледна точка на медицината, основана на доказателства.

Терапевтичната хипотермия е включена в стандартите на лечение:

• Международен комитет за взаимодействие по реанимация (ILCOR)
• Американска сърдечна асоциация (AHA)
  

• Асоциация на неврохирурзите на Русия

Приложение на умеренотерапевтична хипотермия, за намаляване на риска от необратими промени в мозъка, се препоръчвапри следните патологични състояния:

1. Енцефалопатии при новородени

2. Сърдечна недостатъчност

3. Инсулти

4. Травматични лезии на главния или гръбначния мозък без температура

5. Мозъчно увреждане с неврогенна треска

Методология на терапевтичната хипотермия

Преди да се започне лечение на хипотермия, трябва да се прилагат фармакологични средства за контролиране на треперенето.

Телесната температура на пациента спада до32-34°Cградуса и се поддържа на това ниво в продължение на 24 часа.Клиницистите трябва да избягват намаляване на температурата под целевата стойност. Приетите медицински стандарти гласят, че температурата на пациента не трябва да пада под прага от 32 °C.

След това телесната температура постепенно се повишава до нормални нива в продължение на 12 часа под контрола на компютъра на контролния блок на системата за охлаждане/затопляне.Затоплянето на пациента трябва да се извършва със скорост най-малко 0,2-0,3 ° C на час, за да се избегнат усложнения, а именно: аритмия, понижаване на прага на коагулация, увеличаване на риска от инфекция и увеличаване на риска от електролитен дисбаланс.

Методи за прилагане на терапевтична хипотермия :

• Инвазивен метод

Охлаждането се извършва чрез катетървкаран в бедрената вена. Течността, циркулираща в катетъра, отвежда топлината навън, без да навлиза в пациента. Методът ви позволява да контролирате скоростта на охлаждане и да зададете телесната температура в рамките на 1 °C от целевата стойност.

Процедурата трябва да се извършва само от добре обучен лекар, който познава техниката.

Основният недостатък на техниката са сериозните усложнения - кървене, дълбока венозна тромбоза, инфекции,коагулопатия.

• Неинвазивен метод

За неинвазивния метод на терапевтична хипотермия днес се използват специализирани устройства, състоящи се от блок.системи за охлаждане/затопляне на водна основа и топлопреносно одеяло. Водата циркулира през специално топлообменно одеяло или плътно прилепнала жилетка на торса с апликатори на краката. За да се намали температурата с оптимална скорост, е необходимо да се покрият най-малко 70% от повърхността на тялото на пациента с одеяла за пренос на топлина. За локално намаляване на мозъчната температура се използва специален шлем.

Модерни охладителни системи /затопляне с микропроцесорен контрол и обратна връзка от пациента, осигуряват създаване на контролирана терапевтична хипо/хипертермия. Устройството следи телесната температура на пациента с помощта на вътрешен температурен сензор и я коригира в зависимост от зададените целеви стойности, като променя температурата на водата в системата.

Принципът на обратната връзка с пациента осигурява висока прецизност при постигане и контролиране на температурата на тялото на пациента първо, както при охлаждане, така и при последващо затопляне. Това е важно да се сведе до минимум странични ефекти, свързани с хипотермия.

Хипохипертермична система за пациенти BLANKETROL (CSZ, САЩ)

Протокол за контролирана хипотермия в неонатологията

Практика в САЩ

Практика във Великобритания

Протокол за терапевтична хипотермия при новородени хипоксиченисхемичененцефалопатияИ(HIE)

Показателите за заболеваемост и смъртност на новородените са един от най-важните критерии за нивото на здравеопазване. Хипоксично-исхемичната енцефалопатия (ХИЕ) се диагностицира като най-често срещаното патологично състояние в неонаталния период. – 47% , или хипоксично увреждане на централната нервна система. Според различни автори може да се открие при 6-8% от новородените.

Хипоксично-исхемичната енцефалопатия (ХИЕ) при доносени новородени, в резултат на остра перинатална асфиксия, е важна причина за последващи нарушения в нервно-психическото им развитие. Рискът от смърт при кърмачета с умерен HIEP е 10%, а при 30% от оцелелите деца се откриват невропсихологични нарушения в развитието. При тежък GIEP 60% от бебетата умират и почти всички оцелели деца стават инвалиди.

Клиничните синдроми, свързани с перинатална хипоксия, зависят от периода на HIE: синдромите на острия период включват повишена неврорефлексна възбудимост, синдроми на обща депресия на централната нервна система, вегетовисцерална дисфункция, хидроцефално-хипертензивно, конвулсивно, коматозно състояние; Структурата на възстановителния период на HIE включва синдроми на забавено говорно, умствено, двигателно развитие, хипертонично-хидроцефална, вегетовисцерална дисфункция, хиперкинетична, епилептична, цереброастенична. Някои автори идентифицират синдроми на двигателни нарушения и повишена нервно-рефлексна възбудимост в периода на възстановяване.

К. Нелсън и др. отбелязват в своите проучвания, че децата с оценка на Apgar под 3 на 10, 15, 20 минути и тези, които са оцелели, са по-склонни да имат церебрална парализа, забавено психомоторно развитие и гърчове, отколкото децата с по-висок резултат. Прогностичните признаци зависят от тежестта на клиничните прояви. Смъртността на новородените с перинатално увреждане на централната нервна система с хипоксичен характер е 11,5% (при деца с умерени церебрални нарушения - 2,5%, тежки - 50%). При деца с лека хипоксично-исхемична енцефалопатия в неонаталния период не възникват усложнения. Според M.I. Levene, при 80% от доносените новородени тежката ХИП на ЦНС води до смърт или тежко неврологично увреждане.

IN Когато увреждащ фактор (травма, лишаване от кислород и др.) Засегне мозъка на детето, започва остър период на енцефалопатия, който продължава 3-4 седмици. Именно в острия период е необходима активна терапия, която може сериозно да повлияе на изхода от заболяването.

Известно е, че общата хипотермия (GH) по време на реанимация намалява честотата на смъртните случаи и умерено и тежко увреждане на психомоторното развитие при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия (HIE) поради остра перинатална асфиксия. Това е потвърдено в редица многоцентрови проучвания в САЩ и Европа. Освен това селективното охлаждане на главата скоро след раждането може да се използва за лечение на деца с умерена до лека перинатална енцефалопатия, за да се предотврати развитието на тежка неврологична патология. Селективното охлаждане на главата е неефективно при тежка енцефалопатия.

Хипотермията при лечението на HIE е свързана с по-малко увреждане на сивото и бялото вещество на мозъка. Повече деца, лекувани с хипотермия, нямат промени при ЯМР (Rutherford M., et al.Оценка на мозъчната тъкан след нараняване, умерена хипотермия при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия: вложено подизследване на рандомизирано контролирано проучване.Lancet Neurology, 6 ноември 2009 г.).

„Натрупаните доказателства подкрепят ползите от невропротективната терапевтична хипотермия при доносени новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия“ (Susan E. Jacobs) (Неонатологични услуги, Кралска женска болница, Виктория, Австралия).

Хипотермията на цялото тяло се състои в поддържане на новороденото при целева температура от 33,5°C в продължение на 72 часа.

Установено е, че терапевтичната хипотермия намалява риска от смърт или сериозна невросензорна инвалидност на възраст 2 години

Отбелязват се само минимални отрицателни ефекти от хипотермия. Бебетата с хипотермия са имали удължен QT интервал в сравнение с контролните бебета, но не са наблюдавани аритмии, изискващи лечение или прекратяване на хипотермията.

„Петнадесет процента намаление на комбинирания първичен изход от смърт или тежко невросензорно увреждане е както статистически значимо, така и клинично важно.“

Резултатът от работата на специалистите е създаването на редица клинични протоколи в САЩ и Великобритания. В момента този метод е приет и от неонатолозите в Австралия.

В съответствие с национални многоцентрови проучвания, в които са участвали водещи американски клиники (500 новородени, система Blanketrol ® II, СSZ), Американската академия по педиатрия ( AAP) прие резолюция през 2005 г. относно необходимостта от използване на хипотермия за HIE в неонаталния период, за да се намалят неврологичните усложнения по-късно в живота.

През 2007 г. лекари от Детската болница в Бостън разработиха национален протокол, използвайки пълни устройства. Blanketrol ® II Хипо - Хипертермична система , при което новороденото е охладено до 33,5°С (92,3° Е)за 72 часа, последвано от постепенно повишаване на температурата до нормалната. В развитие на Националния протокол на САЩучастваха медицинският директор и професор по педиатрия в Харвардското медицинско училище Анна Хансен (Ан Хансен, MD, MPH).

Резултатите от подобна работа в европейските клиники са отразени в многоцентрово проучванеТОБИ (Национален институт за здравни стандарти, Обединеното кралство), което формира основата на Клиничния протокол на Обединеното кралство. В проучването са участвали клиники от Великобритания, Швеция, Израел и Финландия. Повече информация за този протокол можете да намерите на http:/ /www.npeu.ox.ac.uk/toby

Терапевтичната хипотермия вече е национален стандарт за грижа за подходящи рискови групи новородени и е одобрена от Британската асоциация по перинатална медицина.

Библиотеката за репродуктивно здраве на СЗО (RHL) към отдела за репродуктивно здраве и изследвания в централата на СЗО в Женева, Швейцария, публикува следния преглед: „Охлаждане на новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия“, в който се отбелязва, че терапевтичната хипотермия при доносени новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия исхемичната енцефалопатия изглежда ефективна.Л.В. Усенко
Член на Европейския съвет по реанимация
А.В. Царев

”, се състои от прилагане на комплексамери, насочени към намаляване на потреблението на кислород в мозъка, увеличаване на доставката му, поддържане на достатъчен церебрален кръвен поток и предотвратяване на критични епизоди на хипоксия и хипоксемия. Към днешна дата не са предложени много реални инструменти за борба с исхемията. Основните принципи за защита на мозъка от исхемия са следните.

Контрол на BP и CPP по време на защита на мозъка. Хипотонията е една от най-важните причини за вторични исхемични атаки. Понастоящем има препоръки за употребата на вазопресори и средства с положителен инотропен ефект като временна мярка за коригиране на артериалната хипотония. Очевидно вазопресорите не заместват мерките за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, но предвид специалната чувствителност на мозъка към хипотензивни епизоди, временната употреба на вазопресори се счита за оправдана. Според някои автори честотата на използване на симпатикомиметици по време на операции на интракраниални аневризми достига 25%.

Гликемичен контрол по време на защита на мозъка. Известно е, че намаляването на нивата на кръвната захар води до увреждане на невроните поради нарушаване на енергийния баланс, повишено освобождаване на глутамат, аспартат и Са++ в извънклетъчното пространство, задействащи механизми за развитие на исхемия и мозъчен оток. Въпреки това, повишаването на нивата на кръвната захар по време на исхемия допринася за развитието на увреждане на невроните. Хипергликемията увеличава увреждането на мозъка, както по време на обща, така и по време на фокална исхемия.

По време на непълна исхемия, продължаващото повишаване на концентрацията на глюкоза в клетката, заедно с недостатъчното снабдяване с кислород, измества метаболизма на анаеробно ниво, което повишава съдържанието на лактат в мозъка и влошава метаболитната ацидоза. В същото време се образуват свободни радикали, които увреждат клетъчните мембрани и причиняват клетъчна смърт. Необходима е профилактика на хипо- и хипергликемия. Препоръчително е да се поддържа нивото на глюкозата в кръвта на пациентите в рамките на 5-9 mmol / l.

Хипотермия за защита на мозъка:
Невропротективен ефект хипотермияшироко известен и използван в неврохирургията от 1955 г. Класическата теория за защита на мозъка се основава на концепцията, че оцеляването на невроните по време на неадекватно кръвоснабдяване може да бъде осигурено чрез намаляване на метаболитните нужди на мозъка. Дълго време се смяташе, че хипотермичната защита на мозъка се основава на значително намаляване на церебралния метаболизъм и невроналната нужда от кислород.

И така, с понижаване на температурата на мозъка за всеки градус по Целзий, мозъчният метаболизъм намалява с 5-7%, а с намаляване на метаболизма до 50% се наблюдава феноменът "потискане на светкавицата" на електроенцефалограмата (ЕЕГ). Тоест, ако мозъкът при 37°C е устойчив на пълна исхемия за 5 минути, то при 27°C той е устойчив на пълна исхемия в рамките на 10 минути. Сега е очевидно, че защитният ефект на хипотермията се осигурява не само от намаляване на церебралния метаболизъм.

Предполага се, че когато хипотермияосвобождаването на глутамат и аспартат е потиснато и производството на азотен оксид, който участва в образуването на свободни радикали и свободни мастни киселини, е намалено.

Хипотермияпредотвратява проникването на Ca++ в клетката, което е фундаментално важно за предотвратяване на развитието на исхемичната каскада. Хипотермията помага за стабилизиране на клетъчните мембрани и възстановяване на функциите на BBB.
Без кардиопулмонален байпасВъзможно е да се използва само умерена хипотермия (31-32 ° C) поради риска от сериозни сърдечни нарушения, които възникват при значително понижаване на телесната температура.