Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Судороги - внезапные непроизвольные сокращения мышц. Они являются следствием патологически синхронизированного (гиперсинхронизированно-го) электрического разряда большой группы нейронов. В отличие от судорог, феномены повышенной нервно-рефлекторной возбудимости новорожденных (тремор, самопроизвольный рефлекс Моро, тонические позы и др.) всегда спровоцированы внешними раздражителями и могут быть прерваны осматривающим.

Частота. Согласно данным Американской академии педиатрии, частота судорожного синдрома у новорожденных 1 - 1 5 на 1 0 0 0 живорожденных, но у недоношенных доходит до 1 5 - 2 5 % (Пиантер М.Дж., 1988). 65% неонатальных судорог впервые отмечают у детей м е ж д у 2 - 5 - м днями жизни. I . I . V o l p e (1995) приводит данные литературы, согласно которым ЭЭГ-паттерны судорожного синдрома у новорожденных встречаются в 3 - 4 раза чаше, чем клинически зарегистрированный судорожный синдром.

Этиология. Гипоксия, ГИЭ - наиболее частая причина судорог у новорожденных; этиологический фактор судорог, развившихся на первой неделе жизни у 6 5 - 7 0 % детей. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, Л.О.Бадалян и соавт. (1992) связали развитие судорог именно с перинатальной гипоксией, приведшей к атрофи-ческому процессу в лобно-височных отделах головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, внутрижелудочковые и др.) - второй по частоте причинный фактор судорог у новорожденных.

Метаболические нарушения - гипогликемия, гипокальциемия, гипомагние-мия, гипо- и гипернатриемии, гипербилирубинемия, гипераммониемия - третий по значимости этиологический фактор судорог.

Инфекции (менингиты, энцефалиты, сепсис и др.) - четвертый основной фактор неонатальных судорог, но второй по частоте (после ГИЭ).

Генетические и врожденные дефекты развития мозга - следующий нередкий (встречается с такой же частотой, как и инфекционные поражения мозга) патогенетический фактор неонатальных судорог: хромосомные аномалии, фако-матозы (туберозный склероз), изолированные пороки развития мозга разной этиологии, синдромы с задержкой умственного развития, семейная эпилепсия.

Синдром абстиненции (синдром отмены) у детей, матери которых во время беременности имели лекарственную зависимость (опиаты, барбитураты, про-поксифен и др.), также может проявляться судорогами в первые часы жизни.

Врожденные аномалии обмена веществ (см. табл. 11.6).

В разных неонатальных центрах этиологическая структура судорог у новорожденных может несколько различаться в зависимости от принятой в них тактики инфузионной терапии, обследования и др. В качестве примера приводим данные по неонатальному центру Вашингтонского университета (табл. 11.5).

Время начала судорог разной этиологии различно. Считается, что судороги при ГИЭ, как правило, развиваются в первые 3 дня жизни (обычно даже в первые сутки, а точнее у 60% - в течение первых 12 часов жизни). Однако если судороги возникают в первые 2 часа жизни, то это не гипоксические судороги; они имеют другую этиологию - врожденные аномалии мозга, врожденные внутричерепные кровоизлияния, пиридоксин-зависимость, синдром абстиненции.

Судороги, появившиеся на 2 - 3 - й день жизни, - обычно метаболические, тогда как судороги у ребенка старше 3 дней жизни - обычно проявление инфекции

или порока развития мозга (изолированного либо в комплексе с другими пороками). Сказанное - упрощенная схема. Время проявления судорог у новорожденных в зависимости от этиологии представлено в таблицах 11.6, 11.7.

Патогенез судорожного синдрома, по мнению I.I.Volpe (1995), вкратце можно свести к дефициту энергии в нейроне, а отсюда - к дефекту K+,Na+ АТФ-азы, избытку возбуждающих нейротрансмиттеров или повреждению нейронов. Повышенную частоту судорожного синдрома в период новорожденное™ по сравнению с другими периодами жизни человека связывают с низким синтезом ингибиторного трансмиттера нейронов - гаммаамино-масляной кислоты и высоким - возбуждающих трансмиттеров (см. раздел Патогенез ГИЭ), а также незрелостью мозга новорожденного. Важность своевременного лечения судорог определяется неизбежным прогрессирующим повреждением мозга, механизм которого изучают, при некупируемом судорожном синдроме.

Клиническая картина. Классификацию и клиническое описание вариантов судорог у новорожденных - см. главу V. Вместе с тем, у новорожденных редко выявляются лишь изолированный тип судорог (табл. 11.8).

Как видно из таблицы 119, чаще всего у новорожденных отмечали минимальные судороги. Тип минимальных судорог может быть разный (табл. 11.9).

К минимальным судорогам относят, помимо перечисленных в таблице 11.8, неожиданные вскрикивания и вазомоторные реакции (побледнение,

покраснение, симптом Арлекина, приступы тахипноэ, форсированного дыхания). При приступе апноэ, являющимся эквивалентом судорожного синдрома, обычно имеются другие проявления минимальных судорог, а главное - отсутствует брадикардия.

Таким образом, в период новорожденное™ судороги, как правило, полиморфные, бывают в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица и еще реже нижних конечностей. Симметричные хорошо организованные клонико-тонические судороги у новорожденных бывают редко. При осмотре ребенка с судорожным синдромом надо, конечно, искать и клинические симптомы, которые могут указывать на гипогликемию, ги-покальциемию, гипомагниемию, гипераммониемию.

Диагноз. При постановке диагноза очень важно предпринять все усилия для выяснения причины судорог.

Обследование должно включать:

оценку течения беременности, родового акта, семейного анамнеза;

тщательную оценку неврологического статуса, включая соотношение окружности головы и груди;

биохимический анализ крови с целью определения уровней глюкозы, кальция, натрия, магния, КОС, мочевины, аммония, билирубина;

определение напряжения газов (О2 и COj) в артериальной или артериали-зированной крови;

электрокардиографию;

осмотр окулиста (выявление признаков внутриутробных инфекций; застойных изменений, кровоизлияний на глазном дне);

нейросонографию;

клинический анализ крови;

люмбальную пункцию (посев ликвора, бактериоскопия, определение уровней белка, глюкозы, цитоза);

рентгенографию черепа и, при возможности, компьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс;

скрининг мочи и сыворотки крови на дефекты обмена аминокислот и органических кислот;

обследование на TORCH-инфекции;

электроэнцефалографию.

Безусловно, у каждого ребенка нет необходимости проводить весь комплекс обследования, объем последнего определяется данными анамнеза, клинической картиной и возрастом больного. ЭЭГ очень важна и даже не столько для постановки диагноза, сколько для сравнения с последующими ЭЭГ в случае рецидивирования судорожного синдрома в дальнейшем. Патологические изменения, выявляемые на ЭЭГ в первые дни жизни, в дальнейшем могут исчезнуть, а потому так важно снять ее как можно раньше.

На ЭЭГ с судорожной активностью ассоциируются: моноритмическая фокальная активность, очаговые или множественные спайки или острые волны, эпизоды высокого вольтажа, спайки и волны, нетипичные для новорожденных. О серьезном прогнозе свидетельствует уплощение кривой, низкий вольтаж (5 - 1 5 мкВ - во время бодрствования и 1 0 - 1 5 мкВ - в период сна) или внезапное угнетение волн на первой ЭЭГ. Низкий вольтаж после 2 недель жизни, ритмичные вспышки альфа- и тета-волн на фоне низкоамплитудной активности, нарушение фазовой организации фоновой активности также являются неблагоприятными прогностическими признаками. Нормализация ЭЭГ в первые месяцы жизни в 75% случаев указывает на хороший прогноз, без неврологических последствий.

Лечение. Скорейшее купирование судорог - жизненно важная задача, ибо в момент приступа неизбежно гибнут нейроны, а потребление мозгом кислорода возрастает в 5 раз. Существует печальный афоризм: Когда пищит монитор тревоги, то пищат гибнущие нервные клетки. Конечно, очень важна при судорогах этиотропная терапия - ликвидация гипогликемии, гипокальциемии, ги-помагниемии, патологического ацидоза, активное влияние на инфекцию антибиотиками. Но до выполнения и получения результатов всех перечисленных выше исследований назначают лекарственные средства, подавляющие возбудимость ЦНС.

В неонатальных центрах нашей страны обычно назначают сибазон (диазе-пам, седуксен, реланиум) - производное бензодиазепинов, относящееся к группе транквилизаторов. Механизм его действия связан с повышением активности эндогенной Г А М К. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг 0,5% раствора). У некоторых детей разовую дозу повышают (особенно при внутримышечном введении) до 0 , 4 - 0 , 5 мг/кг, но это опасно из-за возможности остановок дыхания. В большинстве случаев противосудорожный эффект возникает сразу же после окончания вливания (на конце иглы) и длится около одного часа. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 30 мин. При этом надо помнить, что период полувыведения диазепама из организма - около 30 ч. Помимо угнетения дыхания, побочными эффектами диазепама могут быть сонливость, вялость, угнетение сосательного рефлекса, мышечная и артериальная гипотония. J.J.Volpe (1995), указывая на редкость применения диазепама для купирования судорожного синдрома новорожденных в США, аргументирует это следующим образом: 1) фенобарбитал и дифенин более эффективны как противосудорожные препараты в неонатальном периоде; 2) противо-судорожный эффект диазепама более короткий (уже через несколько минут после инъекции препарат покидает мозг, а в крови противосудорожный уровень сохраняется лишь 30 мин); 3) содержащийся в препарате бензоат натрия увеличивает риск ядерной желтухи; 4) противосудорожный эффект диазепам оказывает в дозе, близкой к той, которая приводит к остановкам дыхания (по J.J.Volpe, это 0,36 мг/кг). К этому можно добавить, что фармакокинетика сиба-зона у разных детей очень сильно варьирует, а потому у одного ребенка повторное введение препарата создает противосудорожную концентрацию медикамента в крови, а у другого - резко чрезмерную.

Фенобарбитал - препарат первого ряда, с которого за рубежом начинают лечение судорог у новорожденных. Представляет собой барбитурат длительного действия с периодом полувыведения из организма новорожденных 120-150 ч и более. При судорогах фенобарбитал вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела, что приводит к созданию через 5 мин адекватной противосудорожной концентрации препарата в плазме крови 15-20 мг/л. Правда, у некоторых детей для достижения противосудорожного эффекта необходимо повышать концентрацию фенобарбитала в плазме крови до 30 мг/л, что может потребовать дополнительного введения фенобарбитала (после нагрузочной дозы 20 мг/кг) по 5 мг/кг 2 раза с интервалом 0 , 5 - 1 , 0 ч. Внутривенно фенобарбитал вводят медленно в течение 15 мин. Противосудорожный эффект сохраняется до 1 2 0 часов, поэтому если действие фактора, вызвавшего судороги, устранено, то достаточно одной инъекции фенобарбитала. Если речь идет о ГИЭ, то фенобарбитал назначают 5 дней и после нагрузочной дозы в первые сутки в дальнейшем дают в дозе 3 , 4 мг/кг/сут (однократно внутрь).

Из желудочно-кишечного тракта фенобарбитал всасывается медленно, и при обычных его дозах 5 - 1 0 мг/кг/сут противосудорожная концентрация препарата в плазме может возникнуть лишь в середине 2-й недели лечения. Н.В.Богатырева (1991) показала, что назначение фенобарбитала внутрь в первый день в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (разделить на 3 приема и далее по 4 - 5 мг/кг/сут) уже на 2-е сутки лечения приводит к созданию в плазме крови минимальных противосудорожных концентраций препарата (1 5 - 2 0 мг/л).

Тиопентал натрия - барбитурат, не обладающий обезболивающим действием, применяемый для контроля судорог у детей, находящихся на ИВЛ. В больших дозах вызывает падение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, что определяет необходимость мониторирования артериального давления в период его применения. Период полувыведения препарата в первый день жизни - 20-30 ч. Нагрузочная доза - 5 мг/кг массы тела, поддерживающая - 2 , 5 - 1 , 0 мг/кг/ч.

Дифенин (фенитоин) назначают в дополнение к фенобарбиталу, если при концентрациях фенобарбитала в плазме 30 мг/л и выше не достигнут противо-судорожный эффект. За рубежом рекомендуют первую нагрузочную суточную дозу дифенина - 20 мг/кг массы тела (вводить медленно внутривенно не более 50 мг в 1 мин). Поддерживающая доза (4 мг/кг в сутки) может быть назначена однократно внутрь. Дифенин нельзя назначать при гипербилирубинемиях. Побочные эффекты: сонливость, летаргия, нистагм, мышечная гипотония, цианоз, персистирующие брадикардия и гипотензия, сердечные аритмии, гипергликемия.

Лоразепам - короткодействующий бензодиазепин, применяемый при резистентных к диазепаму судорогах. Период полувыведения препарата у новорожденных 30-50 ч. Препарат назначают внутримышечно или внутрь в дозе 0,1-0,2 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность противосудорожного эффекта - 6-24 ч. Согласно I.l.Volpe (1995), при судорогах у новорожденных наиболее эффективен лоразепам, далее дифенин и затем уже фенобарбитал.

Оксибутират натрия (ГОМК) - эндогенное вещество, как и гамма-амино- масляная кислота, участвует в осуществлении тормозного процесса в ЦНС. Кроме того, ГОМК может повысить резистентность мозга к гипоксии. Вводят ГОМК медленно (!) внутривенно в виде 20% раствора в дозе 1 0 0 - 1 5 0 мг/кг мас сы тела. Эффект развивается через 1 0 - 1 5 мин и длится 2 - 3 ч и дольше. ГОМК увеличивает поступление калия в клетки и для предотвращения гипокалиемии, отрицательно сказывающейся на функции сердца, нервно-мышечных синап сов, кишечника, одновременно с ГОМК надо вводить калия хлорид в дозе, со ставляющей 1/10 от весового количества ГОМК. При гипокалиемии ГОМК противопоказана. ...

У новорожденных с ГИЭ и резистентными к обычной терапии судорогами Л.Хелстром-Уестес и соавт. (1988) назначали лидокаин внутривенно дозе 4 мг/кг/ч. Длительность лечения - 1-3 дня. Эффект наступает у большинства детей через 15 мин. Мы с успехом использовали эту рекомендацию.

Ларальдегид (клоназепам) - полимер ацетальдегида, назначаемый за рубежом детям, устойчивым к терапии обычными противосудорожными препаратами, в дозе 0,1 мг/кг внутривенно в виде медленной болюсной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида 1 раз в сутки. Период полувыведения препарата у новорожденных - 24-48 ч.

При резистентных к обычной терапии судорогах у детей первого дня жизни можно попробовать ввести внутримышечно или внутривенно 5 0 - 1 0 0 мг витамина В6. Если имеют место пиридоксин-зависимые судороги, то эффект наступает уже через несколько минут.

Магния сульфат в настоящее время как противосудорожное средство используют лишь при гипомагниемии. Однако если у ребенка имеется постги-поксический отек мозга на фоне артериальной гипертензии, то целесообразно внутримышечно ввести 25% раствор магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг массы тела.

При резистентных к упомянутой терапии судорогах (обычно при комбинированном назначении фенобарбитала и дифенина) дополнительно назначают один из следующих препаратов или их комбинацию: финлепсин (10 мг/кг/сут), радедорм (1 мг/кг/сут), энтэлепсин (0,4 мг/кг/сут), бензонал (5 мг/кг/сут), си-нактен-депо (0,1 мг/кг/сут) с интервалом в 3 дня, диакарб (20-40 мг/кг/сут). Тактика такой комбинированной терапии не отработана. Многие фармакологи против комбинированного назначения большого числа противоэпилептичес-ких препаратов, поскольку считают, что необходимо добиваться при изучении уровней основных препаратов (фенобарбитал, дифенин) в плазме крови больного рационального их противосудорожного уровня, варьируя дозы. При длительном назначении необходимо учитывать и побочные эффекты противосу-дорожных средств (см. табл. 11.10).

Прогноз неонатального судорожного синдрома зависит от гестационного возраста, этиологии и изменений, отмеченных на ЭЭГ (см. табл. 11.11-11.14).

М.Дж.Пиантер и соавт. (1988), обобщив данные литературы и собственные наблюдения, пришли к заключению, что летальность у новорожденных с судорогами достигает 24% (с колебаниями в разные годы от 18 до 30%), а из числа выживших детей лишь у 47% в дальнейшем отмечается нормальное развитие, у 28,3% детей отмечаются легкие нарушения, а у 28,3% - тяжелые отклонения нервно-психического развития (в том числе у 17% - рецидивирующие судороги). В то же время после неонатальных судорог, обусловленных лишь гипокаль-циемией, гипомагниемией или субарахноидальным кровоизлиянием, нормальное развитие наблюдалось у 88,9-94,7% детей. Прогностически важным фактором является как длительность судорожного синдрома, так и рецидивирующий его характер.

Длительность противосудорожной терапии. Отменять или продолжать про-тивосудорожную терапию у ребенка после успешного купирования неонаталь-ного судорожного синдрома? Мнение педиатров-неврологов на этот счет различно. Несомненно, если у новорожденного причина судорог четко

установлена (гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия, субарахноидальное кровоизлияние или высокая при инфекции), то противосудорожную терапию можно отменить. Правда, как и вообще во всех случаях, целесообразно перед отменой убедиться в отсутствии изменений на ЭЭГ, ибо и метаболические, и другие нарушения могут быть и у детей с дефектами развития мозга.

Что касается детей с ГИЭ или с судорожным синдромом неустановленной этиологии, то Е.Мизрахи (1989) считает, что примерно у 1/3 этих детей имеется эпилепсия. По Е.Мизрахи, у детей, у которых в дальнейшем предстоит развиться типичной эпилепсии, в неонатальном периоде, как правило, отмечались фокально-клонические или фокально-тонические судороги (такие, как асимметричные застывания конечностей или всего тела и тонические девиации глазных яблок) и некоторые другие виды клонических судорог. В промежутке между приступами дети просыпались и были даже возбуждены. В отличие от них дети с неэпилептическими судорогами в неонатальном периоде имели генерализованные тонические позиции, миоклонические судороги, моторные автоматизмы, а в промежутках между приступами судорог были вялыми, апатичными, заторможенными. Конечно, первой группе детей надо и после выписки из неонатального стационара продолжать принимать противоэпи-лептические средства (как правило, фенобарбитал), тогда как второй - не надо. Опять-таки окончательное решение надо принимать при динамическом ЭЭГ-наблюдении за ребенком.

Судороги – довольно частое явление, представляющее собой непроизвольное сокращение или напряжение одной мышцы или групп мышц. Причины судорог многообразны: мышечная усталость, продолжительные силовые тренировки, плавание в холодной воде, обезвоживание организма, гиподинамия, неврозы, заболевания (полиневриты, гипопаратиреоз, диабет, варикоз, тромбофлебит и др.). Частота возникновения судорог увеличивается при стрессовых ситуациях, переутомлениях, переохлаждении. В пожилом возрасте судороги связаны с дистрофическими процессами мышечной и нервной ткани.

В комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся судорогами мышц, важное значение отводится витаминотерапии и минеральным веществам.

Витамины, предотвращающие судороги

Витамины группы В вследствие участия в многочисленных ферментативных реакциях организма, оказывают терапевтический эффект при судорогах различной этиологии.

• Витамин В1 (тиамин) является одним из основных витаминов, отвечающих за передачу нервного импульса. Тиамин участвует в активации ферментов, снабжающих кислородом ткани, в том числе и мышечную. Кислородное голодание мышцы приводит к ее судорожному сокращению.
• Витамин В2 (рибофлавин) предупреждает риск возникновения мышечных спазмов, участвуя в передаче электрического заряда в клетке. Рибофлавин необходим для нормальной работы натрий-калиевого насоса, играющего важную роль в проведении нервного импульса.
• Витамин В6 (пиридоксин) – один из основных витаминов, предупреждающий развитие пиридоксин-зависимых судорог у новорожденных детей. У взрослых людей витамин В6 участвует в проведении нервного импульса, кроветворении. Эти свойства пиридоксина обуславливают его терапевтический эффект при судорожном синдроме.
• Дефицит витамина В12 (цианокобаламин) вызывает мышечные судороги, особенно по ночам. Участие витамина в патогенезе этого явления заключается в регуляции кровоснабжения тканей, обогащению их кислородом. Витамин регулирует биохимические процессы, участвует в ферментативных процессах при передаче нервного импульса.

Витамин Д играет важную роль в патогенезе такого заболевания, как гипопаратиреоз, сопровождающийся спазмом мышц. При гипопаратиреозе уменьшается выработка паратгормона щитовидной железой. Этот гормон отвечает в организме за метаболизм кальция в организме. Нарушается равновесие между ионами кальция и магния, что сопровождается повышением нервно-мышечной возбудимости (судорогам). Витамин необходим для усвоения кальция и магния, так как именно их дефицит вызывает судороги мышц.

Витамин Е обладает сосудорасширяющим действием, уменьшает вязкость крови. Эти свойства витамина играют важное значение, если причиной судорог является нарушение кровоснабжения конечностей. Прием витамина Е способствует нормализации кровотока, уменьшает ночные судороги икроножных мышц.

Микроэлементы и минералы

Из минеральных веществ, предупреждающих развитие судорог и уменьшающих судорожный синдром, наибольшее значению имеют магний, кальций, калий, натрий.

Магний является одним из основных противосудорожных микроэлементов. Механизм его действия заключается в том, что он препятствует проникновению кальция в клетку. Именно высокое содержание кальция внутри клетки приводит ее в состояние спазма. Магний же блокирует этот процесс и предупреждает судорожное сокращение мышц. Для работы клеточного калий-натриевого насоса также необходим магний. Благодаря этому механизму происходит сокращение и расслабление клетки.

В терапии судорог различного происхождения успешно применяется кальций. Элемент отвечает за нервно-мышечную возбудимость, поддержание кислотно-щелочного равновесия. Гипокальциемия может сопровождаться не только единичными судорогами групп мышц, но и тетанией. Недостаток кальция возникает при гипопаратиреозе и усугубляется дефицитом витамина Д.

Калий и натрий являются главными составляющими сложного механизма натрий-калиевого насоса. Его функция заключается в регуляции процессов передачи нервного импульса, поддержании осмотического давления в клетке. При дефиците этих минералов наблюдается слабость и мышечные судороги.

Витаминные препараты для борьбы с судорогами

В комплексной терапии судорожного синдрома применяются следующие витаминно-минеральные препараты:

• Компливит Магний. Препарат содержит витамины группы В, кальций и магний.
• Комбилипен. Нейротропный препарат, содержащий витамин В1, В6 и В12.
• Препараты магния: Магнерот, Магний плюс, Магне В6.
• Препараты кальция: Кальцемин Адванс, Кальций Д3-никомед.

Перечисленные витаминные комплексы не обладают строго антисудорожными свойствами. Назначить препараты витаминов и минералов при судорогах может только врач, определив истинную причину появления мышечных спазмов.

Судороги - это патологическое состояние, проявляющееся непроизвольными мышечными сокращениями, которые возникают внезапно в виде пароксизмов и является клиническим проявлением повреждения центральной нервной системы (ЦНС). Судороги могут протекать как с нарушением сознания, так и без него.

У детей основными причинами возникновения судорог могут быть такие:

• гипоксия, ишемические повреждения мозга
• интракраниальные кровоизлияния;
• метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипер- или гипонатриемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия, гипераммониемия, ацидоз)
  инфекции (менингиты, энцефалиты, сепсис);
• генетические и врожденные пороки развития головного мозга (хромосомные аномалии,
• Факоматозы, семейная эпилепсия, опухоли, энцефалоцеле, гидро- и микроцефалия и т.д.);
  отмена медикаментов (синдром абстиненции в новонаро Джен ребенка) при условии зависимости матери от опиатов, алкоголя, седативных и антидепрессивным препаратов;
  врожденные аномалии обмена веществ ( , ацид Эмийи, галактоземия, врожденная амавротична идиотия и т.п.);
• другие причины (гипотермия или гипертермия, полиглобулия, «приступы пятой эпохи», семейные судороги новорожденных неизвестного генеза).

Наличие у новорожденных и детей раннего возраста большей склонности к развитию судорог, чем у взрослых, объясняется незрелостью головного мозга, повышенной проницаемостью сосудов, гематоэнцефалический барьер, повышенной гидратацией тканей мозга, недостаточной миелинизацией нервной системы, лабильностью и генерализацией возбуждения при слабости тормозных процессов в коре головного мозга, неуравновешенностью вегетативной нервной системы и обменных процессов.

Диагностические критерии

В клиническом аспекте оценки судорог у детей важны время их появления и вариант течения пароксизма.

Возникновение пароксизмов на 2-3-й день жизни чаще всего свидетельствует о повреждении головного мозга гипоксического, ишемического генеза, кровоизлияния, синдром абстиненции; на 2-3-и сутки - о метаболических нарушениях; во второй половине 1-й недели жизни - об инфицировании, пороки развития мозга, аномалии обмена веществ.

Выделяют локальные и генерализованные судороги. Судороги у новорожденных часто имеют полиморфный характер.

J. Volpe (1988), G. Calciolari и соавт. (1988) выделили следующие клинические варианты судорог у новорожденных:

• минимальные (судорожные эквиваленты)
• фокальные клонические;
• миоклонические.

Минимальные судороги у новорожденных проявляются в виде глазных пароксизмов (фиксация взгляда, тоническая или вертикальная девиация глазных яблок с дрожью или без него, открытие глаз, пароксизмальное расширение зрачков), дрожание век, орального автоматизма (сосание, причмокивание, жевания, высовывание и дрожь языка), общего напряжения мышц или пароксизмальных движений конечностями (верхними в виде «движений пловца», нижними - движений велосипедиста). Проявлениями минимальных судом могут быть и изменения ритма дыхания, прежде всего в виде апноэ, реже тахипноэ, а также нападения неэмоциональное крика.

Генерализованные тонические судороги - длительные (до 3 мин и более) сокращение большой группы мышц с формированием вынужденного положения тела и конечностей. Тонические судороги возникают при повышении активности стволовых отделов головного мозга и чаще наблюдаются у недоношенных новорожденных, при наличии тяжелых гипоксически-ишемических повреждений мозга, гипогликемии.

В случае развития клонических судорог наблюдаются кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц ритмического характера. Мультифокальные клонические судороги характеризуются сокращениями мимической мускулатуры, конечностей то в правых, то в левых отделах. Такие судороги возникают чаще у доношенных новорожденных при наличии метаболических нарушений, гипоксии, инфекции и пороков развития головного мозга.

Фокальные клонические судороги проявляются ритмическими (1-3 за 1 с) сокращениями мышц половины лица, конечностей с одной стороны. На той стороне, где возникли судороги, могут быть признаки гемипареза. Проявления судом за гемитипом часто свидетельствуют о повреждении полушария головного мозга (гематомы, ишемического инсульта, пороки развития), реже - об инфекционном процессе.

Миоклонические судороги характеризуются неритмичными сокращениями различных групп мышц конечностей. Они возможны у новорожденных с тяжелыми аномалиями развития головного мозга, врожденными аномалиями метаболизма, гипоксией.

В зависимости от частоты можно говорить об эпизодических и постоянные судороги. Если приступы судорог повторяются друг за другом, то такое состояние считается судорожным статусом.

Чаще судороги имеют смешанный характер. Приступ судорог характеризуется внезапным началом, явлениями двигательных возбуждений, при которых могут наблюдаться частичные или общие проявления судом и изменения сознания (от еле заметных до потери сознания). В случае нападения у ребенка внезапно прерывается контакт с окружающей средой. Взгляд становится блуждающим и после многократных движений глазных яблок фиксируется вверх или в сторону. Председатель забрасывается обратно, туловище застывает, верхние конечности сокращаются в локтевых и лучезапястных суставах, нижние конечности выпрямляются, челюсти смыкаются. Дыхание на короткий промежуток времени может остановиться, пульс замедляется. Эта тоническая стадия клонико-тонических судорог часто длится не более 1 мин, после чего ребенок делает глубокий вдох. Клоническая стадия начинается сокращениями мышц лица, которые распространяются на конечности и генерализуються. Дыхание становится шумным, на губах может появиться пена. Цианоз уменьшается, но ребенок остается бледной. Продолжительность клонической стадии бывает разной. Иногда она может привести к новой тонической фазы и летальному исходу. После окончания приступа судорог ребенок остается в состоянии забвения и чаще впадает в сон.

M. Dehan и соавт. (1977) с 98 новорожденных с судорогами выделили 20 детей с однотипными проявлениями, которые назвали « судорогами 5-го дня жизни ребенка ». Отмечено, что у таких пациентов судороги возникали на 5-е сутки жизни при нормальном течении беременности матери и родов. В первые дни жизни у детей не проявляли признаков неонатальной патологии. Судороги возникали остро, имели клонический (миоклонический) характер и повторялись через 20 ч. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) - однотипные проявления в виде Q-волн. После нападения отмечались гипотония, сонливость, ареактивность до 6 дней после пароксизма. Наблюдение за этой категорией детей в течение 30 мес показало у них в дальнейшем нормальное развитие и нормализацию ЭЭГ.

Неонатальная гипокальциемия (уровень кальция в сыворотке крови у новорожденных <1,75 ммоль / л, а ионизированного кальция <0,87-0,75 ммоль / л) может сопровождаться признаками гипервозбудимости - гиперестезией, тремором подбородка и конечностей, клонусы стопы, неэмоциональным пронзительным постоянным криком, тахикардией с приступами цианоза. Нарушение дыхания фиксируются в виде ларингоспазма, инспираторного стридора, тахипноэ с чередованием приступов апноэ. Сухожильные рефлексы повышены, хоботковый симптом и феномен Люст часто положительные. В случае прогрессирования гипокальциемии возникают тонические судороги, рвота, застойная сердечная и почечная недостаточность, кишечно желудочные кровотечения. В диагностике важным является установление низкого уровня кальция в плазме крови, а также удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ).

При наличии неонатальной гипогликемии (уровень глюкозы крови <2,2 ммоль / л) на начальных этапах появляются глазные симптомы (нистагм), снижается тонус глазных яблок, исчезает окулоцефальний рефлекс, крик становится слабее и неэмоциональным, ребенок срыгивает. В дальнейшем отмечаются приступы тахикардии, тахи пное, цианоза, тремор, бледность кожи, потливость. Прогрессируют слабость, гипотония, гипотермия, анорексия, приступы автомобильные дыхания и апноэ, возможны клонико-тонические судороги. Базовым в диагностике гипогликемии у новорожденных является регулярное определение уровня глюкозы крови. Менингит у новорожденных проявляется чаще глазными симптомами, реже наблюдаются выбухание или исполнения большого родничка, острое увеличение окружности головы, ригидность затылочных мышц, повторная рвота. С менингеальных знаков достаточно типичным является положительный симптом Лесажа (сгибание ног при подъеме ребенка). Судороги могут иметь тонический, клонический характер. Решающим в диагностике является оценка результатов люмбальной пункции (увеличение белка, клеток, снижение уровня глюкозы, посева возбудителя или определения его при бактериоскопии при наличии гнойного менингита). Клинические проявления внутричерепных кровотечений в новонаро Джен разнообразные и зависят от локализации, массивности процесса, гестационного возраста, преморбидного фона. Общее состояние новорожденного резко ухудшается с развитием синдрома угнетения, иногда с признаками периодической гипервозбудимости, меняется характер крика, взрывается большой родничок. Отмечаются аномальные движения глазных яблок, псевдобульбарные и двигательные расстройства, судороги, парезы, расстройства тонуса мышц. Прогрессируют вегетовисцеральных расстройства (срыгивания, тахипноэ, тахикардия), метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипербилирубине емия). Важные для диагностики проявления пост геморрагической анемии, результаты офтальмологического обследования (застойные диски), люмбальной пункции (эритроциты в ликворе), рентгенологического и нейросонографического исследования головного мозга. Гипертермические () судороги характерны для детей раннего возраста. Возникают при гипертермии> 38 ° C, имеют кло нико-тонический характер, длятся от нескольких секунд до 15-20 мин.

Судороги при спазмофилии

Возникают у детей раннего возраста на фоне обычно в зимне-весенний период и имеют гипокальциемичний характер. Клиника спазмофиличних судом разнообразна и может иметь локальные и генерализованные проявления. Патогномоничными есть такие симптомы повышения нервно-мышечной возбудимости:

• симптом Хвостека - сокращение мимических мышц во время постукивания пальцем между скуловой дугой и углом рта;
• симптом Труссо - сгибание кисти и приведение большого пальца («рука акушера») при нажатии на сосудисто-нервный пучок предплечья
• симптом Люст - поднятие наружного края стопы и отвода нижней конечности при постукивание в области головки малой берцовой кости
• карпопедальний спазм - тоническое напряжение сгибателей стопы и кисти;
  ларингоспазм - в этом случае тоническое сокращение мышечного аппарата гортани с сужением голосовой щели; характеризуется громким протяжным криком (симптомом петушиного крика) с последующей остановкой дыхания до 1-2 мин; на высоте ларингоспазма возникают цианоз губ и моторное возбуждение или застывания с запрокинутой назад головой; после приступа наблюдается несколько шумных выдохов;
• генерализованные судороги при спазмофилии имеют тонический характер с кратковременной (до 2 мин) остановкой дыхания.

Лабораторно за спазмофилии проявляют гипокальциемии (снижение общего кальция <1,2 ммоль / л и ионизированного <0,9 ммоль / л), респираторный или смешанный алкалоз.

Аффективные и истерические судороги (аффективно-респираторные приступы) возникают у детей в возрасте до 3 лет на высоте плача или в старших детей с повышенной эмоциональной возбудимостью. Характеризуются тоническим компонентом с задержкой дыхания на вдохе. По истерии возможные клонусы стоп и кистей.
Судороги на резидуально-органическом фоне наблюдаются при детском церебральном параличе, болезнях Тея-Сакса, Немана-Пика и т.д. и характеризуются епилептикоподибнимы нападениями на фоне задержки психомоторного развития.

Для верификации диагноза судом необходимо провести полное клинико-лабораторное, инструментальное обследование ребенка с детальной оценкой течения беременности и родов, семейного анамнеза; неврологическое обследование; биохимический анализ крови (уровень глюкозы, электролитов, КОС, билирубина, мочевины и т.п.); общий анализ крови, уровень РО 2 и РСО 2 ; при необходимости обзоры окулиста, инфекциониста, по показаниям - , обследование на выявление инфекционного или иного возбудителя, ЭКГ, нейросонография, электроэнцефалограмма, рентгенография черепа, ядерный магнитный резонанс.

Неотложная помощь

Лечение ребенка с судорогами должно быть этиопатогенетическим. Поскольку судороги сами по себе могут приводить к повреждению мозга, вплоть до его гибели, жизненно необходимо раннее введение препаратов, подавляющих возбудимость ЦНС (противосудорожные средства, антиконвульсанты).

Неотложная помощь при судорогах:

• проверить проходимость дыхательных путей
• предоставить ребенку правильное положение тела (повернуть на бок с целью предотвращения возможной аспирации) оберегать от механических травм, подкладывая мягкие вещи под голову, спину; с целью предотвращения прикусывания языка между коренными зубами заложить шпатель или черенок ложки, обмотанный слоем бинта или узелок носового платка;
• для предупреждения западения языка у больного выдвинуть вперед нижнюю челюсть и, зафиксировав ее, очистить верхние дыхательные пути;
• кислородная поддержка 100% увлажненным подогретым кислородом, при необходимости - искусственная вентиляция легких;
• обеспечить надежный венозный доступ (лучше катетеризацию центральных вен)
  ввести противосудорожные препараты.

Препаратами первого ряда в лечении судорог у детей является бензодиазепины (седуксен, реланиум, сибазон, диазепам, валиум, либриум). Седуксен вводится в / в (реже в / м) в виде 0,5% раствора в разовой дозе 0,2-0,35-0,5 мг / кг массы тела (одна ампула седуксена 10 мг в 2 мл). Скорость введения 1-5 мг в 1 мин. Частота и продолжительность введения седуксена предусматривает возможность повторного (2-3 раза) введение препарата через 5-15-20 мин в случае повторного возникновения судорог. У детей 15 кг - 10-20 мг. К возможным осложнениям лечения бензодиазепинами относят аритмию и остановку дыхания, ларингоспазм, артериальная гипотензия, аритмии и остановки сердца. Возможны и другие относительные недостатки при использовании бензодиазепинов: кратковременность действия, седативный эффект, мышечная релаксация, толерантность.

При неэффективности противосудорожным действием седуксена используют гидантоин водорастворимые (фенитоин, фенгидан) в разовой дозе 10-15- (20) мг / кг. Скорость введения 1-3 мг / кг в 1 мин. Суммарная доза - не более 30 мг / кг; оксибутират натрия - 20% раствор в разовой дозе 50-100 мг / кг в / в медленно.

• Если терапия гидантоином оказалась неэффективной, используют фенобарбитал водорастворимый в дозе 5-10-(15) мг / кг. Разовую дозу можно вводить каждые 20-30 мин до суммарной дозы 30-40 мг / кг;
• Возможно введение других бензодиазепинов (клоназепама в дозе 0,05-1 мг / кг, лоразепама в дозе 0,1 мг / кг медленно в / в).

В случае неэффективности предыдущих препаратов, а также если судороги продолжаются более 30 мин, необходимо назначать общий наркоз с использованием аппарата искусственного дыхания. Препаратами выбора являются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия). В условиях реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) тиопентал натрия одновременно вводится в / в и в / м в суммарной дозе 8-10 мг / кг (не более 15-20 мг / кг). Для в / в введения используется 0,25-0,5-1% раствор препарата, а для в / м введения - 2-5% раствор (растворы большей концентрации могут вызвать асептический некроз).

Критериями эффективности назначенного лечения является исчезновение судом и эпилептической активности при мониторинге биоэлектрической активности головного мозга.

При резистентных судорогах у новорожденных - лидокаин в / в в дозе 2 мг / кг с последующим введением в дозе 6 мг / кг за 1 ч и продолжительностью терапии 1-3 дня.

При наличии гипогликемии - 20% раствор глюкозы в дозе 2 мл / кг в / в медленно с последующим введением в / в капельно 10% раствора глюкозы в дозе 2,4-4,8 мл / кг за 1 ч до ликвидации проявлений гипогликемии.

При наличии гипокальциемии - 10% раствор глюконата кальция в дозе 0,5-1-2 мл / кг в сутки в 2-3 приема в / в медленно с последующим введением препарата энтерально или парентерально по мере необходимости.
У детей с проявлениями гипомагниемии - 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2-0,4 мл / кг в / м каждые 8-12 ч в первые сутки и 1 раз в сутки в последующий период.

Пиридоксин-зависимые судороги требуют введения в / м или в / в 50-100 мг витамина В 6 .
В тех случаях, когда судороги сопровождаются резкими нарушениями дыхания, кровообращения, водно-электролитного обмена, эффективность проведения противосудорожной терапии в значительной степени определяется возможностью ликвидации этих проявлений (с помощью оксигенотерапии, коррекции гемодинамических нарушений, обменных процессов и т.д.).

Дегидратационная терапия при судорогах не является обязательной. Выбор тактики инфузионной терапии зависит от причины судорог и должно обеспечить адекватную мозговую перфузию. При существующем отека головного мозга назначается дегидратационная терапия:

• - Лазикс 1% раствор в дозе 1-2 мг / кг в / в;
• - Осмотические диуретики: сорбитол в дозе 1 г / кг, маннитол в дозе 1-2 г / кг в виде 15-20% раствора в капельно (50-60 капель / мин);
• - Диакарб внутрь в дозе 50-80 мг / кг / сут;
• - Альбумин 10-15%, плазма в дозе 5-10 мл / кг / сут в / в капельно;
• - Эуфиллин при необходимости, 2% раствор по 3-5 мг / кг в / в капельно.

Любые судороги является угрожающим состоянием, может вызвать повреждение мозга ребенка или даже закончиться летально в случае судорожного статуса, поэтому неотложная помощь должна начинаться как можно раньше, продолжаться во время транспортировки ребенка в больницу.

ШКОЛА ПО ВИТАМИНАМ. Октябрь 2005г.

О.А. ГРОМОВА, д.м.н., профессор, ИвГМА

ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА

Обычно пиридоксин и его производные пиридоксаль и пиридоксамин в пищевых продуктах находятся в связанном состоянии. В процессе пищеварения в тонкой кишке они освобождаются и легко всасываются путем простой диффузии. Предварительно они дефосфорилируются, а затем в печени и почках вновь фосфорилируются. Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени и миокарде, являющиеся его депонентами. Много витамина В 6 в почках.

В крови осуществляется неферментативное превращение пиридоксина в пиридоксамин, после чего образуется часть конечного продукта обмена - 4-пиридоксиловая кислота. В тканях пиридоксин превращается путем фосфорилирования в пиридоксинфосфат, пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Продуктом превращения пиридоксаля является 4-пиридоксиловая и 5-фосфопиридоксиловая кислоты. Оба эти продукта выделяются с мочой. Пиридоксин способствует синтезу серосодержащей аминокислоты - таурина из метионина и цистеина. Таурин нормализует нервно-мышечную проводимость, сократимость мышц, противодействует развитию судорог.

Таким образом, витамин В6 существует в виде трех производных 3-оксипиридина - пиридоксина (пиридоксола), пиридоксаля и пиридоксамина. Термином "пиридоксин" обозначается вся эта группа. Коферментные формы, в которые превращаются эти соединения, является пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Пиридоксальфосфат участвует в следующих процессах азотистого обмена:

Заболевание обусловлено генной мутацией апофермента кистатионазы. При этом в мочу экскретируется значительное количество цистатионина, который в норме практически не определяется. Основным проявлением болезни является задержка умственного развития.

Наследственная ксантуренурия (синдром Кнаппа)

Встречается довольно часто - у 0,5-1 % населения. Заболевание вызывается недостаточностью витамин В6-зависимого фермента кинурениназы, вследствие чего нарушается превращение триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), при этом в крови и тканях накапливаются метаболиты триптофана (ксантуреновая кислота, кинуренин и др.).

Клинические проявления заболевания многообразны. Характерными для данной патологии являются специфические расстройства со стороны центральной нервной системы (склонность к истерии, немотивированным поступкам, фобии, сомнамбулизм, судороги) и разнообразные аллергические состояния. Нарушения интеллекта у больных с наследственной ксантуренурией связаны, очевидно, с недостаточным синтезом витамина РР из триптофана.

Пиридоксинзависимый судорожный синдром

Проявления недостаточности витамина В6 были хорошо изучены в 1950-1953 гг. в США, когда детям стали давать в пищу консервированное молоко. У детей появлялись судорожные припадки, которые провоцировались различными внешними раздражителями - шумом, прикосновением и пр. Оказалось, что при стерилизации молока разрушается витамин В6. Развитие судорог обусловлено нарушением образования медиатора тормозных процессов в нервной системе - ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) из глутаминовой кислоты. Реакция катализируется пиридоксинзависимым ферментом глутаматдекарбоксилазой, активность которой снижается при недостатке витамина.

Однако пиридоксинзависимый судорожный синдром может развиваться на фоне нормальной обеспеченности организма витамином. Для лечения этого состояния необходимы высокие дозы пиридоксина, которые способны повысить сродство генетически дефектной глутаматдекарбоксилазы к глутамату.

Пиридоксинзависимая анемия

Анемия, возникающая при недостатке витамина В6, является гипохромной (показатель гематокрита и содержание гемоглобина низки), микроцитарной (форма эритроцитов изменена, продолжительность их жизни укорочена), сидеробластической (железо накапливается в эритрообластях костного мозга и внутренних органах). Концентрация железа в плазме крови повышена. Анемия не поддается лечению другими витаминами.

Развитие гипохромной анемии объясняется нарушением биосинтеза гема вследствие низкой активности синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты, коферментом которой является фосфопиридоксаль. Из-за нарушения образования гема снижается и содержание гемоглобина в эритроцитах, а неутилизируемое железо откладывается в тканях. Роль витамина В6 в кроветворении скорее всего не ограничивается только этой его способностью.

Суточная потребность в витамине b6, пищевые источники пиридоксина

ОЦЕНКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ПИРИДОКСИНОМ

Наиболее популярным методом оценки обеспеченности организма витамином В6 является флуориметрическое определение содержания в моче 4-пиридокси-ловой кислоты - продукта деградации витамина. При гиповитаминозе В6 суточная экскреция 4-пиридоксиловой кислоты снижается (в норме - 3-5 мг). Однако более точную информацию дает измерение содержания самого витамина (особенно пиридоксальфосфата) в плазме крови и моче.

ПИЩЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА B6, СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

Витамином В6 богаты бобовые, зерновые культуры, мясные продукты, рыба, картофель. Он синтезируется кишечной микрофлорой, частично покрывая потребность организма в этом витамине.

В сутки человек должен получать 2-2,2 мг пиридоксина. Потребность в витамине возрастает при увеличении количества белка в рационе, а также во время беременности и лактации. Прием алкоголя и курение уменьшают содержание пиридоксальфосфата в тканях.

Продукты,богатые витамином B6

ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА ВИТАМИНА B9

Витамин обнаружили в 1930 г., когда было показано, что люди с определенным типом мегалоблас-тической анемии могли быть излечены принятием в пищу дрожжей или экстракта печени. В 1941 г. фолиевая кислота была выделена из зеленых листьев (лат. folium - лист, отсюда и название витамина). Витамином Вс это соединение назвали из-за его способности излечивать анемию у цыплят (от англ. chicken - цыпленок).

Витамин состоит из трех компонентов: гетероциклического остатка птеридина, парааминобензойной кислоты (ПАБК), которая может самостоятельно регулировать рост многих бактерий, и глутаминовой кислоты (несколько остатков). В организме человека птеридиновое кольцо не синтезируется, поэтому удовлетворение потребности в фолацине полностью зависит от его поступления с пищей.

Фолиевая кислота плохо растворима в воде и органических растворителях, но хорошо в щелочных растворах. Разрушается под действием света, при обработке и консервировании овощей.