Pomoć na Tele2, tarife, pitanja

Nissenova fundoplikacija može se izvesti abdominalnim ili torakalnim pristupom. Međutim, torakalni pristup dovodi do mnogih teških postoperativnih komplikacija, kao što su ezofagealno-pleuralne ili gastropleuralne fistule, ulkusi u području fundoplikacije itd. Zbog ovih i drugih komplikacija, torakalni pristup se rijetko koristi. Stoga ćemo opisati samo trbušni pristup.

Transabdominalna Nissenova operacija sastoji se od formiranja 360" manšete oko donjeg jednjaka pomoću fundusa želuca. Izvorna Nissenova tehnika, iako dovodi do pouzdanog zaustavljanja gastroezofagealnog refluksa, također može dovesti do ozbiljnih postoperativnih komplikacija. Kako bi se smanjio broj ovih komplikacija , uz zadržavanje Ovo je vrijednost Nissenove tehnike kao antirefluksne operacije, ona je modificirana Komplikacije koje se susreću s klasičnom Nissenovom tehnikom su sljedeće: disfagija, poteškoće s regurgitacijom i povraćanjem, sindrom nadutosti plinova, klizanje fundoplikacije prema dolje u tijelo želuca, uzrokujući njegovu opstrukciju, klizanje fundoplikacije u ćeliju prsnog koša, dehiscenciju fundoplikacije, ulceraciju želučane manšete, itd.

Operacija Nissen sastoji se od jednostavnog omatanja želuca oko donjeg jednjaka. Apsolutno je potrebno imati dovoljno iskustva za uspješno izvođenje ove operacije i pouzdane kriterije odabira pacijenata. Važno je procijeniti stupanj pritiska koji fundus želuca mora vršiti na jednjak, odrediti potrebnu visinu manšete i točno odabrati segment želuca iz kojeg se formira. Mnoge komplikacije ove operacije posljedica su korištenja neadekvatnih tehnika i lošeg odabira pacijenata. Bolesnici s poremećajem motiliteta jednjaka, nekoordiniranim motilitetom, slabim valovima ili nedostatkom peristaltike ne bi se trebali podvrgnuti Nissenovom postupku, osobito oni koji zbog tih razloga imaju simptome disfagije. Bolesnici s teškim ezofagitisom, strikturom ili skraćenjem jednjaka, kod kojih se jednjak ne može dovoljno spustiti u trbušnu šupljinu ili kod kojih postoji zaostala napetost na jednjaku, ne bi se trebali podvrgnuti ovoj operaciji. Kako bi se ispravno odabrali pacijenti koji se podvrgavaju ovoj operaciji, potpuna prijeoperativna procjena, uključujući manometriju i 24-satno pH praćenje, apsolutno je neophodna.

Operacija Nissen- tehnika koja se najčešće koristi za liječenje hijatalne kile s refluksom. Predložene tehničke izmjene, razvijajući izvornu metodu, značajno su smanjile učestalost komplikacija. Nastavit ćemo opisivati ​​Nissenovu operaciju s izmjenama predloženim posljednjih godina. Otpuštanje donjeg jednjaka i fundusa izvodi se na isti način kao kod Hillove operacije.

Na slici se vidi da donji jednjak i ezofagogastrični spoj. Gastrofrenični ligament je podijeljen, a tri kratke žile su podijeljene i ligirane proksimalno. Pacijentu je umetnuta nazogastrična sonda (18F). Ezofagusni otvor dijafragme zašije se iza jednjaka s pet šavova neresorptivnim nitima. Neki kirurzi vjeruju da nema potrebe za podvezivanjem kratkih žila prilikom izvođenja Nissenove fundoplikacije. Međutim, većina kirurga smatra da je za adekvatnu mobilizaciju fundusa želuca, odabir odgovarajućeg segmenta i izvođenje inverzije od 360° bez napetosti, apsolutno potrebno podvezati najmanje tri kratke žile.

Prije nastavka fundoplikacije potrebno je osigurati da ezofagealni otvor dijafragme pravilno zašivena. To znači da je između jednjaka, u koji je umetnuta nazogastrična sonda, i ruba otvora jednjaka dopušteno umetnuti samo vrh desnog kažiprsta, kao što je prikazano na slici. Ako se vrh kažiprsta ne može provući kroz ezofagealni otvor dijafragme, to znači da je previše sužen, pa se mora promijeniti položaj konca koji je najbliži jednjaku. Ako je preostali prostor prevelik, dodajte jedan ili dva uboda tako da samo vrh vašeg kažiprsta stane u rupu. Preširok prostor između jednjaka i ruba ezofagealnog hijatusa olakšava pomicanje fundoplikacije u prsni koš.

Na ilustraciji prikazuje trenutak kada je nabor fundusa omotan oko donjeg jednjaka. Kirurg izvodi zavrtanje kažiprstom i srednjim prstom desne ruke. Nakon što se fundus pomakne do desnog ruba jednjaka, hvata se Babcock pincetom kako bi se dovršio manevar. Ako su tri kratke žile na vrhu želuca prethodno podijeljene, tada se ovaj manevar može izvesti ispravno i bez napetosti. Slika pokazuje da je dovoljan dio jednjaka spušten u trbušnu šupljinu kako bi se formirala manšeta bez napetosti. Trbušni dio jednjaka trebao bi biti dugačak 4-7 cm.Za oblikovanje manšete treba koristiti samo fundualni dio želuca. Proksimalni dio tijela želuca ne smije biti uključen u manšetu.

Postoje važne funkcionalne razlike između mišićnih vlakana fundusa i tijela želuca. Mišićna vlakna fundusa kontrahiraju se i opuštaju sinkrono s donjim ezofagealnim sfinkterom. Tijekom gutanja, ako je fundicalni dio zavrnut na jednjak, u trenutku opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera, fundicalni dio se sinkrono opušta i bolus hrane bez poteškoća prolazi u želudac. Ako je proksimalni dio tijela želuca korišten za formiranje manšete, ovaj segment se neće opustiti, sprječavajući napredovanje bolusa, a disfagija će se primijetiti u postoperativnom razdoblju. DeMeester i sur. pokazali su da je korištenjem dijela tijela želuca za formiranje manšete oko jednjaka lako pogriješiti, budući da neki pacijenti imaju jednu, dvije ili čak kraće žile koje prolaze retroperitonealno.

Prije nanošenja šavova spajanje obje strane fundusa oko jednjaka, anesteziolog bi trebao uvući nazogastričnu sondu u središnji dio jednjaka i umetnuti mekani bougie kao što je Hurt ili Maloney, 50 F. Ovaj dilatirajući meki bougie treba izvesti nakon omotavanja nabora oko jednjaka. Ako se bougie izvodi prije vezivanja šavova, postupak oblikovanja manšete može postati kompliciraniji. Svrha korištenja bougie je zadržati manžetu od prekomjerne kompresije jednjaka, što dovodi do disfagije, sindroma nadutosti plinova, poteškoća s regurgitacijom i povraćanjem. Pokazalo se da za postizanje suficijencije kardije nije potrebna gusta fundoplikacija. Osim toga, treba napomenuti da tijekom Nissenove operacije postoji još jedan čimbenik koji dovodi do kompresije abdominalnog jednjaka. To je zrak u želucu koji komprimira jednjak kroz nabor fundusa.

Slika prikazuje bougie Hurst 50 F umetnut u želudac. Primijenjena su dva prolenska konca 2-0, uključujući serozni, mišićni i submukoznih slojeva fundusa nabora lijevo, koji dalje prolazi kroz stijenku jednjaka i uključuje oba mišićna sloja, zatim serozni sloj fundalnog nabora desno. Važno je da šavovi zahvate submukozni sloj, budući da je to najsnažniji sloj gastrointestinalnog trakta. Kako bi se izbjegle ozbiljne postoperativne komplikacije, treba paziti da ne dođe do perforacije sluznice želuca i jednjaka. Neki kirurzi koriste male bougije, 36 ili 40 F, drugi koriste velike bougije do 60 F. Ne provlače svi autori šavove kroz mišićnu stijenku jednjaka, jer smatraju da to nije od velike važnosti zbog male gustoće jednjaka. mišićni sloj. Drugi autori, međutim, vjeruju da ti šavovi na jednjaku pridonose spajanju fundalne manšete s njim.

Dva prolenska šava 2-0 na manšeti fundusa vezani su bougieom Hurt 50 F. Trebalo bi biti moguće umetnuti prst između jednjaka i manšete bez poteškoća. Ako je nemoguće umetnuti prst ili je teško umetnuti, potrebna je fundoplikacijska korekcija. Ako se prstom otkrije veliki razmak između fundicalnog nabora i jednjaka, tada se također mora izvršiti potrebna korekcija.

Visina fundoplikacija prednjeg segmenta treba biti 1,5-2 cm.To je visina koja se postiže pomoću dva šava. Velika nadmorska visina može dovesti do simptoma opstrukcije. DeMeester stvara manžetu visoku samo 1 cm postavljanjem jednog madraca na teflonsku podlogu.

Nakon formiranja fundoplastike meki bougie se uklanja, a prethodno djelomično uklonjena nazogastrična sonda se vraća na svoje mjesto. Više puta, kao što je prikazano na slici, kažiprst se umeće između jednjaka i manšete. Bez bougiea, lakše je postupno umetnuti kažiprst unutra, a čak dva prsta mogu proći kroz otvor. Ako se točno slijedi opisana tehnika, postoperativni simptomi opstrukcije rijetko se razvijaju. U nekih bolesnika, međutim, čak i uz sve mjere opreza poduzete u postoperativnom razdoblju, gutanje može biti otežano 2-4 tjedna zbog lokalnog oticanja tkiva.

Neki bolesnika s otežanim gutanjem može biti duže. Iz tog razloga, preporučljivo je ostaviti nazogastričnu sondu na mjestu najmanje 1 tjedan. Neki kirurzi, kako bi izbjegli neugodnost nazogastrične sonde u lumenu jednjaka kroz tjedan dana, radije postižu dekompresiju želuca gastrostomijom (6). Gastrostoma, osim vrlo učinkovite dekompresije, pomaže u fiksiranju želuca za prednji trbušni zid, sprječavajući njegovo pomicanje u prsni koš. S obzirom na to, neki kirurzi preporučuju fiksiranje želučane manšete na desnu krunu dijafragme (16). Drugi preporučuju fiksiranje na medijalni lučni ligament s nekoliko šavova. Kako bi se poboljšala fiksacija fundalnog nabora, Rossetti je predložio postavljanje dva ili tri šava koja uključuju manšetu i prednju stijenku želuca, kao što je prikazano na umetku.

Shematski presjek donjeg jednjaka i proksimalni gornji dio želuca u bolesnika koji su podvrgnuti Nissenovoj fundoplikaciji. Ova slika slikovito ilustrira da uz pritisak koji želučana manžeta vrši na jednjak, postoji još jedan faktor kompresije koji se obično ne uzima u obzir pri izvođenju Nissenove fundoplikacije. Ovaj čimbenik je zrak, koji, dižući se do područja želučanog nabora, povećava pritisak na stijenku donjeg jednjaka kroz manšetu. Kako bi se spriječili simptomi opstrukcije jednjaka pri izvođenju Nissenove fundoplikacije, mora se uzeti u obzir pritisak koji će ovaj zrak vršiti na donji dio jednjaka.

Operacija Belsey proizveden torakalnim pristupom. To omogućuje mobilizaciju jednjaka od dijafragme do luka aorte, često omogućujući spuštanje segmenta donjeg jednjaka i gastro-gastričnog spoja u trbušnu šupljinu, što nije uvijek moguće s abdominalnim pristupom. Osim toga, Belsey postupak uključuje 240 fundoplikaciju, koja učinkovito pomaže u stvaranju antirefluksne barijere.

Sve materijale na stranici pripremili su stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Fundoplikacija je operacija kojom se uklanja gastroezofagealni refluks (povrat sadržaja iz želuca u jednjak). Suština operacije je da se stijenke želuca omotaju oko jednjaka i na taj način jača ezofagogastrični sfinkter.

Operaciju fundoplikacije prvi je izveo 1955. godine njemački kirurg Rudolf Nissen. Prve metode imale su mnoge nedostatke. Tijekom godina klasična Nissenova operacija donekle je modificirana, a predloženo je nekoliko desetaka modifikacija.

Bit fundoplikacijske kirurgije

Gastroezofagealni refluks (GERB) prilično je česta patologija. Normalno, hrana slobodno prolazi kroz jednjak i ulazi u želudac, budući da spoj jednjaka i želuca (donji ezofagealni sfinkter) refleksno opušta tijekom akta gutanja. Nakon prolaska dijela hrane, sfinkter se ponovno čvrsto steže i sprječava da sadržaj želuca (hrana pomiješana sa želučanim sokom) teče natrag u jednjak.

opća shema fundoplikacije

Kod GERB-a taj je mehanizam poremećen iz različitih razloga: urođene slabosti vezivnog tkiva, hijatalne hernije, povišenog intraabdominalnog tlaka, opuštanja mišića sfinktera jednjaka pod utjecajem određenih tvari i drugih razloga.

Sfinkter ne funkcionira kao ventil, kiseli sadržaj želuca se izbacuje natrag u jednjak, što uzrokuje mnoge neugodne simptome i komplikacije. Glavni simptom GERB-a je žgaravica.

Sve konzervativne metode liječenja GERB-a u većini su slučajeva prilično učinkovite i mogu dugotrajno ublažiti simptome. No, potrebno je napomenuti nedostatke konzervativnog liječenja:

• Promjena načina života i uzimanje lijekova koji smanjuju stvaranje klorovodične kiseline mogu samo otkloniti simptome, ali ne utječu na sam mehanizam refluksa i ne mogu spriječiti njegovo napredovanje.
• Uzimanje lijekova za snižavanje kiselosti kod GERB-a potrebno je dugotrajno, ponekad i tijekom cijelog života. To može dovesti do razvoja nuspojava i također predstavlja značajan materijalni trošak.
• Potreba za stalnim restriktivnim mjerama dovodi do smanjenja kvalitete života (osoba se mora ograničiti na određenu hranu, stalno spavati u određenom položaju, ne savijati se, ne nositi usku odjeću).
• Osim toga, u otprilike 20% slučajeva čak i pridržavanje svih ovih mjera ostaje neučinkovito.

Tada se postavlja pitanje kirurškog zahvata i otklanjanja anatomskih preduvjeta za refluks.

Bez obzira na uzrok refluksa, bit operacije fundoplikacije je stvoriti prepreku povratnom protoku u jednjak. Da bi se to postiglo, ezofagealni sfinkter se ojačava posebnom spojnicom formiranom od zidova fundusa želuca, sam želudac se zašije na dijafragmu i, ako je potrebno, zašije se prošireni otvor dijafragme.

Transoralna fundoplikacija – medicinska animacija

Indikacije za fundoplikaciju

Ne postoje jasni kriteriji i apsolutne indikacije za kirurško liječenje GERB-a. Većina gastroenterologa inzistira na konzervativnom liječenju, dok su kirurzi, kao i uvijek, više posvećeni radikalnim metodama. Operacija se obično predlaže u sljedećim slučajevima:

1. Postojanost simptoma bolesti unatoč adekvatnom dugotrajnom konzervativnom liječenju.
2. Ponavljajući erozivni ezofagitis.
3. Velika dijafragmalna kila, što dovodi do kompresije medijastinalnih organa.
4. Anemija zbog mikrokrvarenja iz erozija ili hernialne vrećice.
5. Barrettov jednjak (pretkancerozno stanje).
6. Pacijentovo nepoštivanje dugotrajne terapije lijekovima ili netolerancija na inhibitore protonske pumpe.

Pregled prije operacije

Fundoplikacija je elektivna operacija. Hitno je potrebno u rijetkim slučajevima strangulirane hijatalne kile.

Prije planiranja operacije mora se obaviti temeljit pregled. Potrebno je potvrditi da su simptomi (žgaravica, regurgitacija hrane, disfagija, nelagoda u prsima) doista uzrokovani refluksom, a ne nekom drugom patologijom.

Pretrage potrebne ako se sumnja na ezofagealni refluks:

• Fiberendoskopija jednjaka i želuca. Omogućuje:
  1. Potvrdite prisutnost ezofagitisa.
  2. Nezatvaranje kardije.
  3. Vidi striktura ili dilatacija jednjaka.
  4. Isključite tumor.
  5. Posumnjajte na hijatalnu herniju i okvirno procijenite njezinu veličinu.
• Dnevna pH-metrija jednjaka. Ovom metodom potvrđuje se refluks kiselog sadržaja u jednjak. Metoda je vrijedna u slučajevima kada patologija nije otkrivena endoskopski, ali su simptomi bolesti prisutni.
• Manomerija jednjaka. Omogućuje vam da isključite:
  1. Srčana ahalazija (nedostatak refleksnog opuštanja sfinktera pri gutanju).
  2. Procijeniti peristaltiku jednjaka, što je važno za odabir kirurške tehnike (potpuna ili nepotpuna fundoplikacija).
• Rtg jednjaka i želuca u položaju s glavom prema dolje. Provodi se za herniju jednjaka i dijafragme kako bi se razjasnio njezin položaj i veličina.

Kada se potvrdi dijagnoza ezofagealnog refluksa i dobije preliminarni pristanak za operaciju, najmanje 10 dana prije operacije potrebno je obaviti standardni prijeoperacijski pregled:

Kontraindikacije za fundoplikaciju

• Akutne zarazne i egzacerbacije kroničnih bolesti.
• Dekompenzirano zatajenje srca, bubrega, jetre.
• Onkološke bolesti.
• Teški dijabetes melitus.
• Teško stanje i starost.

Ako nema kontraindikacija i obavljene su sve pretrage, zakazuje se dan operacije. Tri do pet dana prije operacije isključena je hrana bogata vlaknima, crni kruh, mlijeko i peciva. To je neophodno kako bi se smanjilo stvaranje plina u postoperativnom razdoblju. Uoči operacije dopuštena je lagana večera, ne možete jesti ujutro na dan operacije.

Vrste fundoplikacije

Nissenova fundoplikacija ostaje zlatni standard za antirefluksno kirurško liječenje. Trenutno postoje mnoge njegove izmjene. U pravilu, svaki kirurg koristi svoju omiljenu metodu. Tamo su:

1. Otvorena fundoplikacija. Pristup može biti:

• Torakalni– rez se radi duž lijevog međurebarnog prostora. Trenutno korišten vrlo rijetko.
• Trbušni. Izvodi se gornja medijalna laparotomija, povlači se lijevi režanj jetre i provode potrebne manipulacije.

2. Laparoskopska fundoplikacija. Sve popularnija metoda zbog niskog traumatskog utjecaja na tijelo.

Osim različitih vrsta pristupa, fundoplikacije se razlikuju i po volumenu formirane manšete oko jednjaka (360, 270, 180 stupnjeva), kao i po mobiliziranom dijelu fundusa želuca (prednji, stražnji).

lijevo: otvorena fundoplikacija, desno: laparoskopska fundoplikacija

Najpopularnije vrste fundoplikacija su:

• Potpuna posteriorna fundoplikacija od 360 stupnjeva.
• Prednja djelomična Belseyeva fundoplikacija od 270 stupnjeva.
• Stražnja Toupetova fundoplikacija od 270 stupnjeva.
• Dorou fundoplikacija od 180 stupnjeva.

Faze operacije otvorenog pristupa

Operacija fundoplikacije izvodi se u općoj anesteziji.

• Napravi se rez na prednjem trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha.
• Lijevi režanj jetre pomiče se u stranu.
• Mobiliziraju se donji segment jednjaka i fundus želuca.
• Bougie se umeće u jednjak kako bi se formirao određeni lumen.
• Prednja ili stražnja stijenka fundusa želuca (ovisno o odabranoj metodi) omotana je oko donjeg dijela jednjaka. Formira se manšeta duljine do 2 cm.
• Stjenke želuca se šivaju kako bi se zahvatila stijenka jednjaka neresorptivnim šavovima.

Ovo su faze klasične fundoplikacije. Ali njima se mogu dodati i drugi. Dakle, u prisutnosti hijatalne kile, hernijalna izbočina se spušta u trbušnu šupljinu i prošireni otvor dijafragme se zašije.

Kod nepotpune fundoplikacije stijenke želuca također obavijaju jednjak, ali ne cijelim opsegom jednjaka, već djelomično. U ovom slučaju, zidovi želuca nisu zašiveni, već su zašiveni na bočne stijenke jednjaka.

Laparoskopska fundoplikacija

Laparoskopska fundoplikacija prvi put je predložena 1991. Ovom operacijom oživio je interes za kirurško antirefluksno liječenje (fundoplikacija prije nije bila toliko popularna).

laparoskopska fundoplikacija

Bit laparoskopske fundoplikacije je ista: formiranje rukavca oko donjeg kraja jednjaka. Operacija se izvodi bez reza, samo nekoliko (obično 4-5) uboda u trbušni zid, kroz koje se uvode laparoskop i posebni instrumenti.

Prednosti laparoskopske fundoplikacije:

1. Manje traumatično.
2. Manji sindrom boli.
3. Smanjenje postoperativnog razdoblja.
4. Brz oporavak. Prema pregledima pacijenata koji su bili podvrgnuti laparoskopskoj fundoplikaciji, svi simptomi (žgaravica, podrigivanje, disfagija) nestaju već sljedeći dan nakon operacije.

Međutim, potrebno je napomenuti neke značajke laparoskopske kirurgije, koje se mogu pripisati kontra:

• Laparoskopska fundoplastika traje dulje (u prosjeku 30 minuta duže od otvorene fundoplastike).
• Nakon laparoskopske operacije rizik od tromboembolijskih komplikacija je veći.
• Laparoskopska fundoplikacija zahtijeva posebnu opremu i visokokvalificirane kirurge, što donekle smanjuje njezinu dostupnost. Takve operacije se obično plaćaju.

Nissenova fundoplikacija – video operacije

Postoperativno razdoblje

1. Prvog dana nakon operacije ostavlja se nazogastrična sonda u jednjaku te se ulijevaju tekućine i fiziološke otopine. Neke klinike prakticiraju rano (nakon 6 sati) pijenje.
2. Propisuju se antibiotici i lijekovi protiv bolova kako bi se spriječila infekcija.
3. Sljedeći dan preporuča se ustati i piti tekućinu.
4. Drugi dan radi se RTG pregled prohodnosti jednjaka i rada valvule.
5. Treći dan dopuštena je tekuća hrana (bujon od povrća).
6. Dijeta se postupno proširuje, možete uzimati pire, zatim meku hranu u malim obrocima.
7. Prijelaz na redovnu prehranu događa se unutar 4-6 tjedana.

Budući da fundoplikacija u biti stvara jednosmjerni ventil, pacijent neće moći povraćati i neće učinkovito podrigivati ​​(zrak zarobljen u želucu neće moći izaći kroz jednjak). Pacijenti su o tome unaprijed upozoreni.

Zbog toga se pacijentima koji su bili podvrgnuti fundoplikaciji ne preporuča piti velike količine gaziranih pića.

Moguće komplikacije nakon operacije fundoplikacije

Postotak recidiva i komplikacija ostaje prilično visok - do 20%.

Moguće komplikacije tijekom operacije i ranog postoperativnog razdoblja:

• Krvarenje.
• Pneumotoraks.
• Infektivne komplikacije s razvojem peritonitisa, medijastinitisa.
• Ozljeda slezene.
• Perforacija želuca ili jednjaka.
• Opstrukcija jednjaka zbog loše tehnike (preuska manšeta).
• Neuspjeh primijenjenih šavova.

Sve te komplikacije zahtijevaju ranu reoperaciju.

Mogući su simptomi disfagije (otežano gutanje) zbog postoperativnog otoka. Ovi simptomi mogu trajati do 4 tjedna i ne zahtijevaju poseban tretman.

Kasne komplikacije

1. Striktura (suženje jednjaka) zbog rasta ožiljnog tkiva.
2. Iskliznuće jednjaka iz formirane manšete, recidiv refluksa.
3. Klizanje manšete na želudac može dovesti do disfagije i opstrukcije.
4. Formiranje dijafragmalne kile.
5. Postoperativna kila prednjeg trbušnog zida.
6. Disfagija, nadutost.
7. Atonija želuca zbog oštećenja grane vagusnog živca.
8. Recidiv refluksnog ezofagitisa.

Postotak postoperativnih komplikacija i recidiva uglavnom ovisi o vještinama kirurga koji operira. Stoga je preporučljivo operaciju izvesti u pouzdanoj klinici na dobrom glasu, s kirurgom s dovoljno iskustva u izvođenju takvih operacija.

Operacija otvorenog pristupa moguća je besplatno prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja. Trošak plaćene laparoskopske fundoplikacije bit će 50-100 tisuća rubalja.

Video: život pacijenta nakon fundoplikacije, predavanje

Trenutno je crurorraphy, Nissenova fundoplikacija, jedna od najčešćih kirurških operacija koja se izvodi kod poremećaja funkcioniranja i anatomske strukture LES - donjeg ezofagealnog sfinktera, kao i refluksa (odnosno refluksa) u jednjak hrane i želuca. soka, što zauzvrat dovodi do iritacije i upale.

Bolest ove vrste može biti urođena ili stečena. Često je bolest povezana s hijatalnom hernijom, odnosno mišićnom granicom između trbušne i prsne šupljine. Fundoplikacija crurorrhaphy, koju je razvio Rudolf Nissen, s pravom se smatra jednim od "standarda" kirurgije i izvodi se u velikoj većini slučajeva.

Suština metode koju je razvio Nicsen

Cilj ove metode liječenja je povećanje tlaka u LES-u kako bi se spriječio refluks, odnosno vraćanje želučanog soka i hrane u jednjak. Fundoplikacija se izvodi tradicionalno i laparoskopski. U pravilu se prednost daje drugoj metodi. Bit operacije je stvoriti "manžetu" od pet centimetara koja će spriječiti refluks, kao i daljnji razvoj ezofagitisa - iritacije i upale jednjaka.

Da bi se konstruirala manšeta, dno želuca je okruženo oko jednjaka. U sljedećoj fazi, noge dijafragme su zašivene (izravna crurorrhaphy), zbog čega se smanjuje promjer otvora za hranu. Nakon toga, stražnji zid želuca je povezan s prednjim zidom, tvoreći rukavac koji okružuje abdominalni jednjak. Istodobno, za fiksiranje stvorene manšete i sprječavanje recidiva, zarobljena je membrana prednjeg zida jednjaka. Na kraju se prednji trbušni zid i prednji zid želuca učvršćuju šavovima.

Tijekom operacije poboljšava se pražnjenje i smanjuje broj prolaznih opuštanja tijekom distenzije želuca, uspostavlja se funkcionalno stanje i anatomska struktura LES-a i njegov tonus.

Moguće postoperativne komplikacije i nuspojave

Krurorafija i Nissenova fundoplikacija je siguran način zaustavljanja refluksa, ali ne isključuje pojavu postoperativnih komplikacija. To uključuje:

• disfagija ili poremećaj gutanja (u većini slučajeva nestaje unutar šest mjeseci);
• žgaravica;
• nadutost;
• proljev;
• nelagoda u trbuhu;
• želučani ulkus;
• pomicanje fundoplikacije u tijelo želuca ili u prsa;
• dehiscencija fundoplikacije;
• bol u prsima i tako dalje.

Većina komplikacija nastaje zbog nestručnog odabira bolesnika, budući da postoji niz kontraindikacija kod kojih se fundoplikacija strogo ne preporučuje.

Kontraindikacije za crurorhaphy i Nissenovu fundoplikaciju

Operacija je kontraindicirana u bolesnika s nekoordiniranim motilitetom, teškim ezofagitisom, poremećajem motiliteta jednjaka, strikturom i skraćenjem jednjaka. Zato se prije izravnog kirurškog zahvata provodi temeljita dijagnostika koja uključuje rendgenski pregled probavnog trakta, ezofagogastroduodenoskopiju, ezofagealnu manometriju i dnevno mjerenje pH vrijednosti.

Fundoplikacija crurorrhaphy prema Nissenu u našoj klinici u Kijevu

Naša klinika u Kijevu pruža usluge iskusnih liječnika koji izvode crurorhaphy i Nissenovu fundoplikaciju. Više o korištenoj metodi, cijeni liječenja ovisno o stadiju razvoja bolesti i ostalim zanimljivim informacijama možete saznati na našim stranicama klikom na gumb “Provjeri cijenu” ili pozivom na navedeni broj telefona.

Ove su informacije namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim djelatnicima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili preporuku.

Ponovljene antirefluksne operacije

A.F. Černousov, T.V. Khorobrikh, F.P. Vetshev
Odjel fakultetske kirurgije br. 1, Medicinski fakultet, Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište po imenu I.M. Sechenov" (voditelj - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti A.F. Chernousov)

U članku se analizira niz uzroka neuspjeha i komplikacija antirefluksnih operacija. Prikazana su vlastita iskustva ponovljenih operacija na 15 pacijenata. Pokazalo se da je za prevenciju razvoja komplikacija prije prve operacije refluksnog ezofagitisa i hijatalne hernije (HHH) potrebno uzeti u obzir stupanj skraćenja, težinu upalnih i sklerotičnih promjena u jednjaku, te funkcionalna rezerva propulzivnog motiliteta organa. Također je potkrijepljena potreba za kirurškim liječenjem ovog kontingenta bolesnika u specijaliziranim bolnicama. Ključne riječi: ponavljane antirefluksne intervencije, neuspjesi antirefluksne operacije.

Uvod

Antirefluksna kirurgija trenutno je najčešći kirurški zahvat na jednjaku, što odražava prevalenciju refluksnog ezofagitisa (RE) i njegovih komplikacija među gastroenterološkim bolestima u populaciji visokorazvijenih zemalja. Problemima kirurškog liječenja hijatalne kile (HH) i ER posvećen je velik broj radova, čiji se autori slažu oko dva pitanja: 1) indikacija za operaciju je teška ER koja nije podložna konzervativnom liječenju ili njezina komplikacije; 2) operacija bi se trebala sastojati od stvaranja pouzdanog antirefluksnog ventila na razini ezofagogastričnog prijelaza.

Tijekom proteklih 60 godina, kao rezultat intenzivnog proučavanja ovog problema, razvijeni su glavni metodološki i tehnički pristupi antirefluksnim operacijama. Međutim, niti jedna od postojećih metoda ne jamči u potpunosti protiv recidiva EC, koji se otkriva u 11-24% slučajeva. Istodobno su postale općepoznate neke specifične komplikacije antirefluksnih operacija koje često zahtijevaju ponavljane intervencije. Unatoč rastućem interesu za antirefluksnu kirurgiju, malo je radova koji su posebno posvećeni indikacijama, tehnikama i analizi prednosti i nedostataka različitih ponovljenih antirefluksnih operacija.

U pravilu, antirefluksna operacija koju izvodi iskusan, visokokvalificirani kirurg u specijaliziranoj bolnici za nekomplicirane EK daje pozitivan rezultat u 80-95% slučajeva. Međutim, ako sličnu operaciju izvodi manje kvalificirani kirurg, stopa pozitivnih rezultata je mnogo niža i doseže samo 40-50% tijekom prve godine nakon operacije. . Osim toga, čak i kod iskusnog stručnjaka u kasnom postoperativnom razdoblju, broj bolesnika s relapsom simptoma EC može doseći 15-20%. Stalno povećanje broja antirefluksnih operacija, od kojih se mnoge izvode izvan velikih specijaliziranih centara, neizbježno dovodi do povećanja broja bolesnika s neučinkovitim kirurškim liječenjem i recidiva bolesti, što postaje značajan medicinski i socijalni problem.

Bez sumnje, neuspješnom treba smatrati antirefluksnu operaciju nakon koje perzistiraju primarni simptomi (žgaravica, podrigivanje, bol i sl.) ili se jave novi (disfagija, bol, nadutost, proljev i sl.). Perzistencija simptoma EC ili njihov brzi recidiv nakon fundoplikacije opisani su u 5-20% bolesnika nakon operacije iz laparotomskog pristupa i u 6-30% bolesnika nakon laparoskopske fundoplikacije. Do danas je objavljeno mnogo publikacija o rezultatima ponovljenih operacija nakon neuspješne antirefluksne intervencije. Najčešći simptomi neučinkovite antirefluksne operacije su gastroezofagealni refluks (30-60%) i disfagija (10-30%), kao i kombinacija refluksa i disfagije (oko 20%). Svjetska literatura opisuje učinkovitost prve adekvatno izvedene antirefluksne operacije u 90-96% slučajeva. Međutim, ako se bolest ponovi, često je potrebna ponovna operacija. Istodobno, dobri rezultati opisani su samo u 80-90% pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti jednoj operaciji, u 55-66% pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti dvije operacije, a samo u 42% nakon tri ili više neuspješnih operacija. Stoga se vjerojatnost postizanja dobrog kirurškog ishoda postupno smanjuje s povećanjem broja operacija. Budući da četvrta rekonstruktivna operacija rijetko daje pozitivan rezultat, mnogi stručnjaci smatraju da je nakon treće neuspješne operacije uputno učiniti resekciju ili ekstirpaciju jednjaka.

Akumulirano kliničko iskustvo pokazuje da je pri odabiru opsega kirurške intervencije u bolesnika s EC-om važno uzeti u obzir prisutnost i težinu njegovih komplikacija: stupanj skraćenja jednjaka, peptičku strikturu jednjaka, rezultate histološke pretrage. pregled biopsije terminalnog jednjaka, kao i ozbiljnost popratnih bolesti. Neizbježno skraćivanje jednjaka koje se javlja u uvjetima kronične upale značajno utječe na kiruršku taktiku. Skraćivanjem, jednjak sa sobom nosi kardijalni dio želuca u stražnji medijastinum, povlačeći ga u cjevčicu i doprinoseći potpunom poremećaju antirefluksnog mehanizma pektoralne valvule. To ne samo da značajno pogoršava destruktivne promjene u stijenci jednjaka, uključujući razvoj peptičke strikture, kroničnog okruglog ulkusa, Barrettovog jednjaka, već također ima značajan patološki učinak na njegovu pokretljivost. Ne nestaje samo mehanizam pulpe kardije: nakon kratkotrajnog kompenzacijskog povećanja kontraktilne aktivnosti (s ciljem učinkovitijeg samočišćenja sluznice od agresivnog želučanog sadržaja), propulzivni motilitet jednjaka je inhibiran. Nedavne prospektivne studije u 8 velikih centara u Italiji omogućile su intraoperativno dijagnosticiranje skraćenog jednjaka u 20% bolesnika koji su rutinski podvrgnuti antirefluksnoj operaciji, što je, prema autorima, jedan od vodećih uzroka postoperativnih komplikacija. Osim toga, studije su također omogućile uspostavljanje izravne korelacije između učestalosti neuspješnih antirefluksnih operacija i indeksa tjelesne mase - s indeksom tjelesne mase većim od 30, učestalost komplikacija doseže 31%.

Netočna interpretacija simultanih manometrijskih podataka bez uzimanja u obzir rezultata rendgenskog pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja skraćenja jednjaka i prirode hijatalne kile (gotovo će uvijek biti uzrok i posljedica teških EC), mogu poslužiti kao osnova za dijagnostičke i taktičke pogreške. Osobito se teški RE tumači kao kardiospazam ili ahalazija kardije i pokušava se izvesti laparoskopska miotomija s nepotpunom fundoplikacijom. Disfagija koja se javlja nakon ovakvih zahvata zahtijeva vrlo složenu korekciju, a ponekad i ekstirpaciju jednjaka. Djelomična posteriorna fundoplikacija (Toupet), prema nekim autorima, indicirana je u bolesnika s neadekvatnim motilitetom jednjaka. Međutim, nedavno randomizirano ispitivanje pokazalo je da prijeoperacijski poremećaji motiliteta jednjaka nisu utjecali na učestalost postoperativne disfagije, bez obzira na vrstu fundoplikacije. Osim toga, stopa nezadovoljavajućih rezultata nakon nepotpune fundoplikacije ostaje veća nego kod potpune fundoplikacije.

Prema svjetskoj literaturi, Nissenova operacija je najčešće izvođena antirefluksna operacija, međutim do stabilne kontrole gastroezofagealnog refluksa ne dolazi u 30-76% slučajeva. Kao što je poznato, najčešće komplikacije Nissenove operacije su sindrom “gas-bloat”, nadutost i nemogućnost podrigivanja. Oštećenje živaca vagusa tijekom antirefluksne operacije može uzrokovati sporo pražnjenje želuca i uzrokovati simptome nadutosti, osjećaja punoće u želucu, mučnine i povraćanja.

Prema literaturi, do 30% bolesnika nakon antirefluksne operacije zahtijeva ponovnu operaciju zbog razvoja perzistentne disfagije (slika 1), što ne može zadovoljiti kirurge i zahtijeva pronalaženje načina za poboljšanje taktike i tehnike intervencija. Njegovi uzroci mogu biti inhibicija opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera zategnutom manžetom, poremećena migracija kardije tijekom akta gutanja ili poremećena pokretljivost jednjaka zbog denervacije abdominalnog jednjaka, kao i "skliznuće" anti -refluksna manžeta.

Riža. 1. X-zraka. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije. a - disfagija uzrokovana pretjerano čvrsto oblikovanom manšetom; b - disfagija uzrokovana predugom fundoplikacijskom manšetom. U oba slučaja vidljivi su znaci opstrukcije u području ezofagogastričnog prijelaza i suprastenoznog proširenja jednjaka iznad aplicirane manžete.

Još jedna važna i prilično česta komplikacija Nissenove operacije je fenomen "teleskopa" (klizni Nissen, ili "klizni" Nissen) - klizanje kardije i fundusa želuca s terminalnim jednjakom u odnosu na manšetu (Dijagram 1, b) . U pravilu, razlog tome je rezanje šavova između manšete i jednjaka. Šivanje krakova dijafragme pri skraćivanju jednjaka i fiksiranje antirefluksne manšete na njih također dovodi do "klizanja", jer će jednjak, skupljen nakon operacije, povući kardiju zajedno s ispravljenom manžetom u stražnji medijastinum. Radiološki se to čini kao fenomen "pješčanog sata", kada je jedan dio manšete iznad dijafragme, a drugi ispod (slika 2). Komplikacija je popraćena teškom disfagijom, regurgitacijom i žgaravicama, što, naravno, zahtijeva ponovljene korektivne operacije. Uobičajena pogreška pri korištenju endoskopskih tehnika je korištenje tijela ili čak antruma želuca pri oblikovanju antirefluksne manšete (vidi dijagram 1, c). Prema nekim autorima, ako kratke želučane žile nisu podijeljene, kirurg je prisiljen koristiti ne fundoplikaciju želuca, već njegovu prednju stijenku tijekom fundoplikacije od 360°. Sve to dovodi do torzije, teške deformacije želuca, koji iz očitih razloga nije u stanju obavljati antirefluksnu funkciju i glavni je razlog visoke učestalosti postoperativnih komplikacija u obliku disfagije (11-54%) s ova metoda operacije. Konkretno, zbog toga se, unatoč većoj tehničkoj jednostavnosti, Rossettijeva operacija rijetko koristi.

Shema 1. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije. a - potpuna rotacija manšete pri rezanju šavova; b - "skliznuo" Nissen; c - manšeta formirana oko kardijalnog dijela želuca; d - retrakcija antirefluksne manšete u stražnji medijastinum tijekom skraćenja jednjaka

Riža. 2. X-zraka. “Skliznula” fundoplikacijska manšeta (“skliznula” Nissen). a - skliznuta manšeta nalazi se ispod razine dijafragme i komprimira kardijalni dio želuca, ezofagealno-želučani spoj nalazi se iznad dijafragme; b, c - s dvostrukim kontrastom jasno su vidljivi nabori želučane sluznice unutar skliznute manšete s formiranjem deformacije nalik na divertikul (takav divertikul često postaje izvorom gastroezofagealnog refluksa i progresivnog EC)

Najjednostavnija komplikacija za dijagnozu i liječenje je "nedostatak" Nissena ("nedovoljan" Nissen). U ovom slučaju, prekomjerno površinski šavovi na fundoplikacijskoj manšeti su pokidani, a potonji se odvija (vidi dijagram 1, a).

Uvođenjem laparoskopske tehnike nekoliko se puta povećao broj inherentnih komplikacija poput dvokomornog želuca i uvrnute manžete.

Migracija fundusa želuca u prsnu šupljinu može se dogoditi u ranom postoperativnom razdoblju, čak iu trenutku izlaska pacijenta iz anestezije. To se događa iz više razloga, posebice zbog nerazumne trakcije skraćenog jednjaka kako bi se stvorila fundoplijacijska manšeta ispod dijafragme (vidi dijagram 1, d). Neki autori također vjeruju da neadekvatna fiksacija fundoplikacijske manšete za crura dijafragme predisponira daljnji razvoj hijatalne hernije ili razvoj paraezofagealne kile s pomicanjem slezene fleksure debelog crijeva u prsnu šupljinu duž fundoplikacijske manšete. .

Materijal i metode

Od 2006. do 2011. god Promatrali smo 15 pacijenata (7 muškaraca i 8 žena u dobi od 25 do 72 godine) koji su bili podvrgnuti raznim operacijama hijatalne kile i endometrioze, čiji rezultati nisu bili zadovoljavajući. Svi osim jednog pacijenta prvo su operirani u drugim zdravstvenim ustanovama. Priroda primarnih operacija prikazana je u tablici. 1. U većini slučajeva fundoplikacija je učinjena kao primarna operacija.

Tablica 1. Prethodne kirurške intervencije (n = 15)*

Kirurške intervencije	Broj operacija
Antirefluksna kirurgija: Fundoplikacija Nissen-Rosetti (laparoskopska)
Nissenova fundoplikacija (tradicionalna)
Toupe fundoplikacija (laparoskopska)
fundoplikacija (laparoskopska)
antirefluksna kirurgija (metoda nepoznata)
Simultane kirurške intervencije: dijafragmakrurorafija
selektivna proksimalna vagotomija
trunkalnu vagotomiju
gastrostoma
šivanje perforacije jednjaka
šivanje perforacije želuca
ekscizija duodenalnog ulkusa duodenoplastikom
piloroplastika
koledohojejunostomija
kolecistoduodenostomija

* Uključujući pacijente s kombinacijom nekoliko i ponovljenih operacija.

10 od 15 prethodno operiranih pacijenata zabilježilo je pojavu recidiva simptoma ili njihovu transformaciju u neposrednom postoperativnom razdoblju. U 5 bolesnika razdoblje remisije "trajalo" je dugi niz godina (od 10 do 24 godine).

Analizirajući pritužbe bolesnika prije i nakon operacije (žgaravica, podrigivanje, bol u gornjem dijelu trbuha i iza prsne kosti), uočeno je ne samo njihovo gotovo potpuno ponavljanje u ranom postoperativnom razdoblju, već i progresija i transformacija u dugotrajnom razdoblju. .

Veliku većinu bolesnika mučila je stalna žgaravica (9). Drugi najčešći simptom bila je disfagija (7). U svih bolesnika disfagija je bila uzrokovana kompresijom "skliznute" manšete u području ezofagealnog otvora dijafragme nakon krurorafije (5) ili njezine torzije (1) (slika 3, a, b). U jednog bolesnika perzistentna disfagija bila je posljedica cikatricijalne stenoze u području ezofagogastričnog spoja, koja je nastala nakon šivanja jatrogene perforacije jednjaka tijekom formiranja fundoplikacijske manšete. Sesije blokade struna provedene u klinici nisu donijele željeni učinak zbog nemogućnosti izvođenja bougiea većeg od broja 26 (Slika 4, a, b). U pravilu, bol je bila goruće ili pritiskajuće prirode. U nastanku boli u ovoj skupini bolesnika (12) igraju ulogu kako kemijski (djelovanje želučanog sadržaja na upaljenu i ulceriranu sluznicu jednjaka, tzv. žgaravica do boli), tako i mehanički čimbenici. (istezanje završnog dijela jednjaka valom refluksa, fiksacija manšete na noge dijafragme, kao i napetost u granama solarnog pleksusa, karakteristična za skraćivanje jednjaka). Prevladavanje bolesnika s lokaliziranim bolnim sindromom iza sternuma i u predjelu srca najvećim je dijelom posljedica smještaja „skliznute“ manšete u stražnjem medijastinumu zbog progresije skraćenja jednjaka, kao i gastrokardijalnog Uden-Roemheldovog sindroma. .

Riža. 3. X-zraka. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije. a - “skliznuta” manžeta komprimira gornji dio želuca, kardija je rastegnuta zbog poremećene prohodnosti i nalazi se iznad razine dijafragme, jednjak je skraćen, ezofagogastrični spoj se nalazi 4 cm iznad razine dijafragme. dijafragma; b - pogled na formiranu rekonstruktivnu gastroplikacijsku manšetu

Riža. 4. X-zraka. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije. a - potpuna disfagija nakon fundoplikacije s stvaranjem ožiljne strikture i suprastenoznog širenja jednjaka, što dovodi do njegove devijacije i sifonskog širenja; vidljiva nazogastrična sonda za hranjenje; b - antirefluksna manšeta nastala nakon proksimalne resekcije želuca i resekcije abdominalnog jednjaka

Još jedan čest simptom koji ukazuje na neučinkovitost novonastale valvule bilo je podrigivanje (11).

Svi su bolesnici podvrgnuti rendgenskom pregledu i ezofagogastroduodenoskopiji (EGD). Istodobno, skraćenje jednjaka I stupnja dijagnosticirano je u 6 bolesnika, II stupnja - u 8. Znakovi erozivnog EC identificirani su u 6 bolesnika.

Tijekom pregleda, kod 8 bolesnika radiografski je prethodno izrađena antirefluksna manšeta locirana u stražnjem medijastinumu. Po svoj prilici, u vrijeme prve operacije ovi pacijenti su već imali skraćeni jednjak, ali kirurzi tome nisu pridali dužnu važnost i napravili su tradicionalnu antirefluksnu operaciju.

U svim slučajevima, fundoplikacijska manžeta nije spriječila gastroezofagealni refluks i smatrala se neučinkovitom u prijeoperativnom stadiju.

Kod jednog bolesnika operiranog u našoj klinici zbog srednje teške EC, klizne kardijalne hijatalne hernije i gradusa I skraćenja jednjaka, 7. dana nakon laparoskopske fundoplikacije kontrolnim RTG pregledom utvrđena je divertikulumasta deformacija kardije i fundusa želudac (slika 5) . Međutim, čak ni u Trendelenburgovom položaju nisu otkriveni znakovi gastroezofagealnog refluksa. Treba napomenuti da je, unatoč postojećem iskustvu otvorenih antirefluksnih intervencija, izvedena operacija bila jedna od prvih i do danas jedina neuspješna laparoskopska operacija koja je nastala u fazi razvoja i primjene ove tehnike. Bolesnik je ponovno operiran 5 mjeseci kasnije, nakon završene rehabilitacije, a ponovljenim pregledom utvrđeno je progresivno skraćenje jednjaka do II stupnja, što je utjecalo na taktiku kirurškog liječenja. Podaci pregleda i analiza kirurških nalaza tijekom ponovne intervencije omogućili su identificiranje sljedećeg uzroka komplikacije: presijecanje šavova na jednoj strani manšete, praćeno njenom torzijom oko svoje osi i stvaranjem divertikuluma. deformacija fundusa želuca. Bolesniku je tradicionalnim pristupom učinjena rekonstruktivna gastroplikacija valvule i ekstramukozna piloroplastika.

Slika 5. X-zraka. Komplikacija nakon fundoplikacije: divertikulumska deformacija fundusa želuca u području manšete koja se djelomično razmotala pri rezanju šavova nakon laparoskopske fundoplikacije

Valja napomenuti da klasičnu Nissenovu fundoplikaciju nikada nismo koristili kao antirefluksnu operaciju, već široko koristimo simetričnu kompletnu fundoplikaciju koja daje bolje rezultate od Nissenove tehnike. EGDS se, po našem mišljenju, ne bi trebao koristiti kao samostalna intervencija u liječenju EC, jer ovom operacijom ne stvara dovoljno pouzdan antirefluksni ventil u području kardije.

U ovom slučaju, fundoplikacijska manšeta se formira nakon mobilizacije male krivine, kardije, abdominalnog jednjaka i fundusa želuca uz zadržavanje glatkih trupova živaca vagusa i oba Latarget živca. Provodi se mobilizacija fundusa želuca uz obvezno podvezivanje dviju kratkih želučanih arterija kako bi se povećala pokretljivost tkiva fundusa želuca za naknadno formiranje fundoplikacijske manšete bez napetosti."

Postupno uranjanje jednjaka u nabor između prednje i stražnje stijenke fundusa želuca bez upotrebe gumenog držača osigurava stvaranje jednolike, uredne, potpune simetrične manšete koja ne deformira ezofagogastrični spoj i ne stvara džepovi poput divertikuluma i kaskadna deformacija želuca. Optimalna visina manšete je 4 cm.Šavovi moraju nužno zahvatiti mišićnu stijenku jednjaka.Gornji rub manšete dodatno se fiksira na njega s dva prekinuta šava sprijeda i jednim straga (vrh manšete) kako bi se spriječio fenomen "teleskopa", tj. klizanje manšete (slika 2).

Shema 2. Faze fundoplikacije. Formiranje potpune simetrične manšete.

Ako je jednjak skraćen do stupnja II (mjesto ezofagogastričnog spoja je više od 4 cm iznad dijafragme), njegovo smanjenje je besmisleno, jer će se nakon operacije neizbježno ponovno skratiti. U tom slučaju, antirefluksna manšeta će ili skliznuti i formirati "omču" - takozvani teleskopski efekt, ili će se razviti kada se konci prerežu. Praksa je pokazala da upravo manšeta od želučanog tkiva ima glavni antirefluksni učinak. Kada je pravilno oblikovan, jednako uspješno djeluje ispod i iznad dijafragme.

Još 1960. godine R. Nissen je predložio korištenje fundoplikacije u bolesnika sa skraćenim jednjakom, dok autor nije eliminirao samu kilu, već je, naprotiv, proširio hernialni otvor. Fundoplikacijska manšeta je ostala u medijastinumu, a želudac je zašiven na ezofagealni otvor dijafragme. Autor smatra važnim korakom obvezno širenje otvora dijafragme kako bi se izbjegla kompresija i kasnije loše pražnjenje supradijafragmalnog segmenta želuca. Niz studija pokazalo je da je Nissenova fundoplikacija za kratki jednjak s manžetom lijevom iznad razine dijafragme učinkovita s dugotrajnom kontrolom pH u 97% slučajeva i nije inferiorna u odnosu na intraabdominalnu lokaciju.

Praksa je pokazala da crurorraphy nema značajnu samostalnu antirefluksnu funkciju u uvjetima potpunog uništenja funkcije ždrijela-valvule kardije. Prikladan je za obične ezofagealno-aortne kile, gigantske i paraezofagealne kile isključivo radi sprječavanja migracije organa iz trbušne šupljine u medijastinum.

U uvjetima izraženog skraćenja opravdana je gastroplikacija ventila (N.N. Kanshin, 1962), koju smo danas modificirali i ponovno uspješno koristimo. Nakon mobilizacije kardijalnog dijela želuca i širenja hernijalnog otvora prema naprijed, želudac se pretvara u cijev s poprečnim sabirnim šavovima (kardiografija). Dalje, dio želuca pretvoren u cijev, koja je neka vrsta "produžetka" jednjaka, simetrično je omotan u želučanu stijenku, kao kod fundoplikacije. Zatim fiksiramo gornji dio manšete za jednjak (slika 3). Na taj se način jednjak “produžuje” nauštrb želuca i stvara se antirefluksni ventil.

Shema 3. Valvularna gastroplikacija

Rezultati i njihova rasprava

Svi pacijenti koji su primarno operirani u drugim zdravstvenim ustanovama reoperirani su. Istodobno, kao rezultat pregleda i analize kirurškog nalaza, utvrđene su sljedeće tehničke pogreške nastale tijekom prethodnih operacija: fiksacija na malu krivinu mobilizirane velike krivine posteriorno od jednjaka; šivanje sprijeda radi formiranja duplikata veće i manje zakrivljenosti želuca bez njihove mobilizacije (2); fiksacija želuca na noge dijafragme (3); šivanje nožica dijafragme (4); fiksacija želuca na jetru, prednji trbušni zid (2); piloroplastika (5); nepravilno oblikovana manšeta (8) i njezina potpuna odsutnost (3); fenomen "teleskopa" (na 8); pretjerano stegnuta manšeta (3); gastrostaza (2).

U jednog bolesnika s teškom cikatricijalnom stenozom ezofagogastričnog prijelaza nakon prethodno izvedene Nissenove fundoplikacije i jatrogene perforacije jednjaka, lokalna rekonstrukcija bila je nemoguća (vidi sliku 4, a, b). Evo kratkog opisa operacije.

Učinjena je laparotomija i enteroliza gornjeg dijela trbušne šupljine. Želudac je normalne veličine, deformiran u kardijalnoj regiji, ezofagogastrični spoj i gornja trećina želuca praktički nisu diferencirani (područje perforacije i primjena fundoplikacijske manšete). Tkiva u ovom području su otečena, infiltrirana, a vidljive su prethodno nanesene ligature. Uz tehničke poteškoće, nakon parcijalne sagitalne dijafragmotomije, identificirane su nožice dijafragme, prethodno zašivene prekidnim šavovima; uklonjene niti; u stražnjem medijastinumu identificira se donji torakalni dio jednjaka, proširen do 6 cm s hipertrofiranim zidovima. Postupno je mobiliziran ezofagealno-želučani spoj, rigidan, stenotičan s grubim brazgotinama u dužini od 2 cm, distalno je deformirana gornja trećina želuca zbog prethodno formirane fundoplikacijske manšete. Potonji s tehničkim poteškoćama je riješen. Mala zakrivljenost želuca je mobilizirana do kuta, velika zakrivljenost je mobilizirana podvezivanjem tri kratke želučane i stražnje želučane arterije. Tkiva gornje trećine želuca u području ispravljene manšete su atonična, stijenka je stanjena, infiltrirana - nepogodna za formiranje antirefluksne manšete, kružna striktura ne podliježe poprečnoj plastici. U tim uvjetima učinjena je proksimalna gastrektomija, resekcija abdominalnog jednjaka i piloroplastika. U ovom slučaju je napravljena ezofagealno-želučana anastomoza s prednjom stijenkom batrljka želuca, nakon čega je uslijedila izrada antirefluksne manšete pomoću tkiva batrljka želuca na debeloj želučanoj sondi. Lijevi kut šavova želučanog batrljka dodatno je zašiven na jednjak.

Od 15 pacijenata koji su bili podvrgnuti ponovljenim intervencijama u našoj klinici nije bilo nezadovoljavajućih rezultata (Tablica 2). Samo 2 bolesnika u ranom postoperativnom razdoblju dijagnosticirana je disfagija (uglavnom pri gutanju krute hrane), uzrokovana hiperfunkcijom rekonstruktivne želučane plikacijske manšete. Treba napomenuti da su oba pacijenta u anamnezi bila podvrgnuta dvjema operacijama kardije. Seanse balon dilatacije (1-2 sesije) pod kontrolom rendgenske televizije omogućile su uklanjanje kliničkih i radioloških manifestacija disfagije bez uništavanja novostvorene antirefluksne valvule u obliku manšete.

Tablica 2. Priroda ponovljenih antirefluksnih operacija

* Uključujući simultane operacije.

Dobri neposredni funkcionalni rezultati uz nestanak kliničkih simptoma dobiveni su kod velike većine reoperiranih bolesnika. Dugoročni rezultati proučavani su u svih 15 bolesnika i praćeni u razdobljima od 6 mjeseci do 4 godine. Studija je provedena kako tradicionalnim pristupima, tako i procjenom kvalitete života operiranih pacijenata, što je obvezni atribut međunarodnih istraživanja posljednjih godina, u skladu je s načelima medicine utemeljene na dokazima i omogućuje adekvatniju procjenu dugoročni rezultati. Dobiveni rezultati procijenjeni su na temelju izravnog ispitivanja, cjelovitog ispitivanja te na temelju podataka iz upitnika. Svi pacijenti podvrgnuti su rutinskom ambulantnom pregledu. Plan pregleda uključivao je rendgenski pregled jednjaka i želuca, endoskopiju. Također, u dužem razdoblju nismo susreli literaturno opisane simptome koji se često (10-33%) javljaju nakon antirefluksnih operacija: disfagija, nadutost, rana sitost, mučnina, bol u epigastričnoj regiji, nemogućnost podrigivanje i povraćanje, proljev.

Kvaliteta života procijenjena je modificiranim specifičnim upitnikom - Gastrointestinalni indeks kvalitete života (GIQL1). Usporedbom dobivenih pokazatelja kvalitete života uočen je značajan porast indeksa kvalitete života nakon rekonstruktivne kirurgije na svim ljestvicama upitnika (p<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

Rentgenskim pregledom ni u jednog bolesnika nisu utvrđeni problemi s gutanjem ili prolaskom kontrastne tvari kroz jednjak. Kod 3 bolesnika želudac se nalazio u trbušnoj šupljini, a kod preostalih 12 bolesnika formirana antirefluksna manšeta nalazila se u razini dijafragme ili iznad nje. Istodobno, tijekom polipozicijskog pregleda, uključujući Trendelenburgov položaj, nije otkriven gastroezofagealni refluks kontrastnog sredstva.

Dobiveni rezultati još jednom potvrđuju dugogodišnju tvrdnju da glavni antirefluksni učinak ima manžeta izrađena od želučanog tkiva, a kada je pravilno oblikovana, podjednako uspješno „radi“ i ispod i iznad dijafragme.

EGD nije otkrio znakove ezofagitisa ni u jednog bolesnika.

Dakle, pacijenti podvrgnuti kirurškom liječenju obično mogu jesti bilo koju hranu po svom izboru, ležati vodoravno i saginjati se bez kliničkih manifestacija gastroezofagealnog refluksa i, što je jednako važno, ne moraju stalno uzimati lijekove.

Neuspješni rezultati primarnih antirefluksnih operacija zabilježeni su u 6-30% slučajeva. Identificiramo sljedeće skupine razloga za te neuspjehe: 1) želja da se nužno eliminira hijatalna kila, a ne gastroezofagealni refluks - dakle opake operacije fiksiranja želuca za dijafragmu, trbušnu stijenku itd., koje uzrokuju upornu bol, disfagija, bolno štucanje i podrigivanje. Ovo također uključuje izolirane zahvate na ezofagealnom otvoru dijafragme; 2) opake palijativne operacije za ubrzavanje evakuacije i "smanjivanje" refluksa, kao što su distalna gastrektomija ili piloroplastika, kao i disekcija Treitzova ligamenta; 3) tehničke pogreške, koje se sastoje u pokušajima formiranja fundoplikacijske manšete bez pravilne mobilizacije jednjaka, kardije i fundusa želuca i, kao rezultat toga, različite varijante nepravilno oblikovane manžete ili njezinog potpunog odsustva tijekom revizije tijekom ponovljenih operacija; 4) komplikacije karakteristične za fundoplikaciju, kao što su paraezofagealna kila, fenomen "teleskopa", kompresija jednjaka pretijesnom manžetom, gastrostaza zbog uklještenja ili presjeka vagusnih živaca, želučani ulkus; 5) različiti funkcionalni poremećaji gutanja i probave u nedostatku karakterističnih anatomskih promjena prema podacima pregleda - odražavaju neopravdano proširenje indikacija za primarne operacije hijatalne kile.

Niz autora ističe nepotrebnost i štetnost fiksiranja želuca i fundoplikacijske manšete u trbušnoj šupljini. Drugi nastavljaju promovirati ovu metodu. Krurorafija je predložena kao preventivna mjera za stvaranje paraezofagealne kile kao dodatak fundoplikaciji, iako neki autori tvrde da je sama gastropeksija učinkovita u tu svrhu. Naučili smo iz vlastitog iskustva da se jednjak i fundoplikacijska manšeta moraju slobodno kretati u odnosu na dijafragmu. Kontrakcije uzdužnih mišića jednjaka mogu ga "otrgnuti" od bilo koje fiksne manšete, što obično dovodi do pojave raznih teških deformacija i recidiva EC. Krurorafiju smatramo indiciranom za primarne operacije u slučajevima kardiofundalne ili paraezofagealne kile, osobito kada postoji zajednički ezofagealno-aortni prozor u dijafragmi. Kod ponavljanih antirefluksnih operacija opravdano je iu slučaju razvoja paraezofagealne hernije kao komplikacije fundoplikacije.

Potpuna fundoplikacija daje dobre i izvrsne dugoročne rezultate u 84-95% slučajeva. U našoj seriji, u polovici promatranja, susreli smo se s činjenicom da se tijekom primarnih operacija u drugim medicinskim ustanovama pokušavalo oblikovati manšetu s grubim tehničkim pogreškama, što je dovelo do najrazličitijih deformacija želuca, a najčešće do pogoršanja simptoma bolesti (slika 6, a, b).

Riža. 6. X-zraka. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije. a - perforacija fundusa želuca tijekom formiranja fundoplikacijske manšete s formiranjem vanjske želučane fistule; b - rekonstruktivna gastroplikacija

Prema literaturi ponovljene antirefluksne operacije daju lošije rezultate u odnosu na primarne. Metode ponovljenih antirefluksnih operacija su različite. Kao i kod primarnih intervencija, u ponudi su poznate metode Nissen, Toupet, Collis. I laparotomija, laparoskopija i torakotomija koriste se kao kirurški pristupi. Vjerujemo da bi za ponovljene operacije hijatalne kile i ER metoda izbora trebala biti gornja središnja laparotomija s korekcijom pristupa pomoću Segalovih dilatatora. Ovaj vam pristup omogućuje temeljito proučavanje postojećih anatomskih odnosa i donošenje ispravne odluke o prirodi rekonstruktivne operacije. Treba napomenuti da laparoskopske operacije za EK treba izvoditi kirurg sa značajnim iskustvom u takvim otvorenim operacijama i koji poznaje sve detalje intervencije. To se posebno odnosi na bolesnike sa II. stupnjem skraćenja jednjaka i dugom poviješću teškog EC. Takvi bolesnici imaju određene poteškoće u mobilizaciji jednjaka i kardijalnog dijela želuca, izduženog u obliku cjevčice, zbog teškog periezofagitisa. Upravo u takvoj situaciji moguća je intraoperativna perforacija jednjaka.

Po našem mišljenju, u većini slučajeva fundoplikaciju u bolesnika s EC treba kombinirati sa selektivnom proksimalnom vagotomijom kako bi se smanjila kisela želučana sekrecija i smanjio agresivni učinak želučanog soka na sluznicu jednjaka. Trunkalna vagotomija tijekom ponavljanih intervencija opravdana je u stanjima teških ožiljaka u malom omentumu i oko kardije, kada je nemoguće identificirati i sačuvati Latargetove živce.

Smatramo neprikladnim izvoditi djelomičnu resekciju jednjaka sa zamjenom njegovog dijela sa želucem ili intestinalnim segmentom, kako predlažu drugi autori, u razvoju takvih komplikacija EC kao što su proširena cicatricijalna peptička striktura ili Barrettov jednjak s visokom stupanj displazije. Mora se imati na umu da je djelomična resekcija jednjaka u ovom slučaju uvijek opasna s relapsom EC, jer je vrlo teško, a najvjerojatnije nemoguće, stvoriti pouzdan univerzalni antirefluksni ventil u trbušnoj ili prsnoj šupljini na razina anastomoze jednjaka. Stoga pozornost zaslužuje najradikalnija operacija predložena u slučajevima višestrukih neuspješnih operacija i proširenih peptičkih striktura - ekstirpacija jednjaka cerviko-abdominalnim pristupom uz istodobnu gastričnu ezofagoplastiku. Ovu operaciju smatramo metodom izbora u najtežim situacijama.

Posebnu pozornost treba obratiti na pacijente koji su, prema podacima pregleda, izliječeni od EC, ali se rezultat operacije ne može nazvati zadovoljavajućim zbog lošeg zdravlja i negativne procjene njihovog zdravlja. U našoj seriji bila su 2 slična pacijenta koji su u anamnezi bili podvrgnuti nekoliko antirefluksnih operacija. Analizirajući kliničku sliku bolesti i podatke posebnih istraživačkih metoda, došli smo do zaključka da su kod mnogih takvih bolesnika simptomi bolesti uvelike posljedica latentne depresije i sinestopatije, te je u nekim slučajevima preporučljivije odbiti rekonstruktivnu operaciju. u korist konzervativnog liječenja uz obveznu konzultaciju s neuropsihijatrom. Do 28% bolesnika koji su podvrgnuti antirefluksnoj operaciji ima različite gastroenterološke simptome. Štoviše, njih 35% nakon pregleda nema nikakvih smetnji ili promjena u probavnom sustavu, a simptomi se s vremenom povlače bez ikakve intervencije. S tim u vezi puno smo stroži u određivanju indikacija za primarne i ponovne operacije hijatalne i renalne kile.

Zaključak

Dakle, različitost razloga za neuspjehe i komplikacije antirefluksnih operacija, tehnička složenost ponovljenih intervencija i problematičnost njihovih dobrih rezultata određuju uputnost koncentriranja bolesnika s hijatalnom hernijom i rakom endometrija u specijaliziranim bolnicama i diktiraju potrebu daljnjeg kliničkog liječenja. istraživanja u ovoj oblasti.

Bibliografija

1. Alekseenko A.V., Senyutovich R.V., Stolyar V.F. Operacija A.A. Shalimova za klizne hijatalne kile // Klin, kirurgija. 1988. br. 10. str. 45-47.

2. Allahverdjan A,.S. Analiza kvarova i pogrešaka antirefluksnih operacija // Ann. hir. 2005. br. 2. str. 8-15.

3. Vetshev P.S., Krylov N.N., Shpachezho F.A. Studija kvalitete života pacijenata nakon kirurškog liječenja // Kirurgija. 2000. br.1. 64-67 str.

4. Gredzhee A.F., Kolkin Ya.G. Kirurgija hiatalne kile // Klin. hir. 1980. br. 2. str. 23-25.

5. Zemlyanoy A.G., Bugaev A.I., Kulagin V.I. Lateralna ezofago-fundoplikacija za kliznu hijatalnu kilu // Vesti, Surgeries. 1989. T. 142. br. 4. str. 11-14.

6. Kornyakh B. S. Gastroezofagealna refluksna bolest. Dijagnostika i kirurško liječenje: autorski sažetak. dis. ...liječnik med. Sci. M., 2001. (monografija).

7. Kubyshkin V.A., Kornyak B.S. Gastroezofagealna refluksna bolest. M., 1999. (monografija).

8. Lutsevich O.E., Gallyamov E.A., Tolstykh M.P., Finogenov V.V. Povijest i sadašnje stanje problema gastroezofagealne refluksne bolesti // Endoskop, kirurgija. broj 4. 2005. str. 54-59.

9. Matveev N.L., Protasov A.V., Krivtsov G.A., Lelikov A.S. Kirurško liječenje gastroezofagealnog refluksa // Endoskop, kirurgija. 2000. br.3. str. 21-25.

10. Oskretkov V.I., Tankov V.A. Rezultati kirurške korekcije funkcije zatvaranja kardije // Kirurgija. 1997. br. 8. str. 43-46.

11. Solovyov G.M., Lukomsky T.E., Shulutko A.M. i dr. Gastroezofagealna refluksna bolest - bolest 21. stoljeća (strategija kirurškog liječenja) // Torakalna i kardiovaskularna kirurgija. 2000. br.1. str. 62-65.

12. Utkin V.V., Demchenko Yu.M., Ambalov T.A., Liepins M.A. Kirurško liječenje hijatalne kile // Vestn. kirurgija nazvana po Grekova. 1983. T. 130. br. 6. str. 30-32.

13. Chernousov A.F., Polyantsev A.A., Anufriev A.M., Korchak A.M. Kombinacija klizne hijatalne kile s gastroduodenalnim ulkusima // Kirurgija. 1981. br. 6. str 59-63.

14. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Varsono Chiptovardoyo. Dijagnostika i liječenje peptičkih striktura jednjaka // Torakalna kirurgija. 1989. br. 4. str. 63-65.

15. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Koyava T.O. Ponovljene antirefluksne operacije // Torakalna i kardiovaskularna kirurgija. 1991. br. 8. 56-60 str.

16. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Kirurgija jednjaka: Vodič za liječnike. M: Medicina, 2000.

17. Chernousov A.F., Korchak A.M., Stepankin S.I., Efendiev V.M. Ponovljene operacije nakon Nissenove fundoplikacije // Kirurgija. 1985. br. 9. str. 5-10.

18. Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Refluksni ezofagitis u bolesnika s kratkim jednjakom. Kirurgija. 2008. br. 8. str. 24-31.

19. Chernousov A.F., Shestakov A.L., Tamazyan G.S. Refluksni ezofagitis. M.: Izdavačka kuća, 1999.

20. Chissov V.I. Ezofagomanometrija za hijatalne hernije i divertikule: disertacija.... Cand. med. Sci. M., 1967.

21. Alexander N.S., Hendler R.S. Laparoskopska ponovna operacija kod neuspjelih antirefluksnih postupaka: izvješće dva pacijenta // Surg. Eaparoskop. Endoskop. 1996. N6. Str. 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. et al. Prilagođeni kirurški pristup gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti: Nottinghamsko iskustvo // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 389-395.

23. Nagrada Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. Eaparoskopska reoperativna antirefluksna kirurgija // Surg. Endosc. 2001. V. 15. P. 1401-1407.

Nissenova fundoplikacija(Engleski) Nissenova fundoplikacija) je antirefluksna operacija koja uključuje omotavanje fundusa želuca oko jednjaka, stvarajući manšetu koja sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak. Prvu antirefluksnu operaciju - fundoplikaciju - izveo je Rudolf Nissen 1955. godine, koji je predložio formiranje rukavca od gornjeg dijela fundusa želuca, koji se sastojao od 360-stupanjske aplikacije manšete od 5 centimetara oko donjeg želuca. dio jednjaka (Vasnev O.S.). Prilikom izvođenja fundoplikacije obnavlja se ne samo anatomska struktura, već i funkcionalno stanje donjeg ezofagealnog sfinktera: vraća se tonus, smanjuje se broj prolaznih opuštanja tijekom distenzije želuca i poboljšava njegovo pražnjenje.

Sl. 1. Opća shema Nissenove fundoplikacije

Nissenova fundoplikacija može se izvesti laparoskopski ili otvoreno. Nissenova fundoplikacija, uključujući njezine modifikacije, trenutno se smatra "zlatnim standardom" antirefluksne kirurgije.

Nissenova fundoplikacija je najčešći kirurški zahvat za liječenje GERB-a. Može se izvesti laparoskopski od strane iskusnog kirurga. Svrha operacije je povećati tlak u donjem ezofagealnom sfinkteru kako bi se spriječio refluks. Kada ga izvodi iskusan kirurg (koji je obavio najmanje 30-50 laparoskopskih zahvata), uspješnost se približava uspješnosti dobro planiranog i pažljivo provedenog terapijskog tretmana inhibitorima protonske pumpe. Nuspojave ili komplikacije povezane s operacijom javljaju se u 5-20% slučajeva. Najčešći je disfagija, odnosno otežano gutanje. Obično je privremena i nestaje za 3-6 mjeseci. Drugi problem koji se javlja kod nekih pacijenata je nemogućnost podrigivanja ili povraćanja. To je zato što operacija stvara fizičku prepreku bilo kakvom povratnom protoku želučanog sadržaja. Posljedica nemogućnosti učinkovitog podrigivanja je “gas-bloat” sindrom - nadutost i nelagoda u abdomenu (J. Richter i sur. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) u pitanjima i odgovorima).

Kod odabira dugoročne strategije liječenja bolesnika koji su postigli učinak primjenom inhibitora protonske pumpe, kirurško liječenje nije preporučljivo. Nijedna kirurška operacija ne može se izvesti s "nultom" smrtnošću. Uvijek postoji određeni rizik od komplikacija. Jedan od važnih koraka pri izvođenju antirefluksne operacije je uspostavljanje normalnih anatomskih odnosa u području prijelaza jednjaka u želudac. U tom slučaju, donji ezofagealni sfinkter trebao bi biti ispod dijafragme pod utjecajem visokog intraabdominalnog tlaka. Radi se restauracija crure dijafragme i valvuloplastika. Ako je operacija pravilno izvedena, recidiv hijatalne kile je spriječen dulje vrijeme, najmanje 10 godina. Prije operacije obavezne dijagnostičke mjere koje se provode prije operacije su endoskopija, 24-satno praćenje pH, ezofagealna manometrija, po mogućnosti rendgenski pregled (Lundell L.).

Glavno načelo današnjeg pristupa antirefluksnoj kirurgiji je pažljiva prijeoperacijska dijagnoza. Prije izvođenja antirefluksnih operacija potrebno je potvrditi da su bolesnikovi simptomi uzrokovani djelovanjem patološkog kiselog ili alkalnog refluksa na sluznicu jednjaka te da ne postoji neuromuskularna bolest jednjaka i kardije. Proučavanje funkcije jednjaka uključuje ezofagogastroduodenoskopiju, rendgenski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta (idealno), manometriju jednjaka (Vasnev O.S.).

Nedostaci Nissenove fundoplikacije

Nissenova fundoplikacija je najčešće izvođena antirefluksna operacija, ali do perzistentne kontrole gastroezofagealnog refluksa ne dolazi u 30-76% slučajeva. Do 30% bolesnika nakon antirefluksne operacije zahtijeva ponovnu operaciju zbog razvoja perzistentne disfagije. Njegovi uzroci mogu biti inhibicija opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera zategnutom manžetom, poremećena migracija kardijalnog dijela želuca tijekom gutanja ili poremećena pokretljivost jednjaka zbog denervacije abdominalnog jednjaka, kao i "skliznuće" antirefluksna manšeta (Chernousov A.F. et al.).

Riža. 3. X-zraka. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije. a - disfagija uzrokovana pretjerano čvrsto oblikovanom manšetom; b - disfagija uzrokovana predugom fundoplikacijskom manšetom. U oba slučaja vidljivi su znaci opstrukcije u području ezofagogastričnog prijelaza i suprastenoznog proširenja jednjaka iznad aplicirane manšete (Chernousov A.F. i sur.)

Još jedna važna i prilično česta komplikacija Nissenove fundoplikacijske operacije je klizanje kardije i fundusa želuca s terminalnim jednjakom u odnosu na manšetu (slika 4, b). U pravilu, razlog tome je rezanje šavova između manšete i jednjaka. Šivanje krakova dijafragme pri skraćivanju jednjaka i fiksiranje antirefluksne manšete na njih također dovodi do "klizanja", jer će jednjak, skupljen nakon operacije, povući kardiju zajedno s ispravljenom manžetom u stražnji medijastinum. Radiološki se to čini kao fenomen "pješčanog sata", kada je jedan dio manšete iznad dijafragme, a drugi ispod (slika 5). Komplikacija je popraćena teškom disfagijom, regurgitacijom i žgaravicama, što, naravno, zahtijeva ponovljene korektivne operacije. Uobičajena pogreška pri korištenju endoskopskih tehnika je korištenje tijela ili čak antruma želuca pri formiranju antirefluksne manšete (vidi sliku 4, c). Ako kratke želučane žile nisu podijeljene, kirurg je prisiljen koristiti ne dno želuca, već njegovu prednju stijenku tijekom fundoplikacije od 360°. Sve to dovodi do torzije, teške deformacije želuca, koji iz očitih razloga nije u stanju obavljati antirefluksnu funkciju i glavni je razlog visoke učestalosti postoperativnih komplikacija u obliku disfagije (11-54%) s ova metoda operacije.

Riža. 4. Komplikacije nakon Nissenove fundoplikacije: a - potpuno preokretanje manšete pri rezanju šavova; b - klizanje kardije i fundusa želuca s terminalnim dijelom jednjaka u odnosu na manšetu; c - manšeta formirana oko kardijalnog dijela želuca; d - retrakcija antirefluksne manšete u stražnji medijastinum tijekom skraćivanja jednjaka (Chernousov A.F. et al.)

Riža. 5. X-zraka. “Skliznuta” fundoplikacijska manšeta: a - skliznuta manšeta nalazi se ispod razine dijafragme i komprimira kardijalni dio želuca, ezofagogastrični spoj se nalazi iznad dijafragme; b, c - s dvostrukim kontrastom jasno su vidljivi nabori želučane sluznice unutar skliznute manšete s formiranjem deformacije nalik na divertikul (takav divertikul često postaje izvor gastroezofagealnog refluksa i progresivnog refluksnog ezofagitisa) (Chernousov A.F. et al. al.)

Najjednostavnija komplikacija za dijagnozu i liječenje je "nedovoljan" Nissen. U ovom slučaju, prekomjerno površinski šavovi na fundoplikacijskoj manžeti su rastrgani, a potonji se odvija (vidi sliku 4, a). Uvođenjem laparoskopske tehnike nekoliko se puta povećao broj inherentnih komplikacija poput dvokomornog želuca i uvrnute manžete. Migracija fundusa želuca u prsnu šupljinu može se dogoditi u ranom postoperativnom razdoblju, čak iu trenutku izlaska pacijenta iz anestezije. To se događa iz više razloga, posebice zbog nerazumne trakcije skraćenog jednjaka kako bi se stvorila fundoplikacijska manšeta ispod dijafragme (slika 4, d). Neadekvatna fiksacija fundoplikacijske manšete na noge dijafragme predisponira daljnji razvoj hijatalne kile ili razvoj paraezofagealne hijatalne kile s pomicanjem slezenske fleksure debelog crijeva u prsnu šupljinu duž fundoplikacijske manšete (Chernousov A.F. i dr.).

Stav gastroenterologa-terapeuta o liječenju GERB-a Nissenovom fundoplikacijom

Unatoč činjenici da gastroenterolozi-terapeuti diljem svijeta tvrde da je neprikladno kirurški liječiti GERB pomoću Nissenove fundoplikacije, gastroenterolozi-kirurzi i dalje rade takve operacije. Postoperativne komplikacije javljaju se u 60% slučajeva.

Postoperativne lezije jednjaka:

• nemogućnost podrigivanja, regurgitacije, povraćanja
• postoperativna ahalazija kardije tip II
• bol u prsima.

Oštećenja želuca:

• sindrom nakupljanja plinova i nadutosti gornjeg abdomena
• postoperativna gastropareza
• postoperativni damping sindrom.

Intestinalne lezije:

• sindrom prekomjernog rasta bakterija
• nadutost donjeg trbuha.

U 30% slučajeva potrebne su ponovljene operacije. Kod Nissenove fundoplikacije opaža se niska učinkovitost u ublažavanju simptoma. U većini slučajeva operacija ne eliminira dugotrajnu upotrebu lijekova. Stoga su terapija prvog izbora inhibitori protonske pumpe, a operacija samo u ekstremnim slučajevima nakon zajedničke konzultacije gastroenterologa i kirurga i samo u specijaliziranim odjelima s iskusnim kirurzima (E.K. Baranskaya).

prof. E.K. Baranskaya govori o komplikacijama Nissenove fundoplikacijske kirurgije (konferencija Esophageal-2014)

Stav gastroenterologa-kirurga o antirefluksnim operacijama, uključujući Nissenove fundoplikacije

Velik broj antirefluksnih operacija nije učinkovit. Antirefluksnu operaciju treba smatrati neuspješnom ako nakon nje traju primarni simptomi (žgaravica, podrigivanje, bol i sl.) ili se jave novi (disfagija, bol, nadutost, proljev i sl.). Perzistiranje simptoma refluksnog ezofagitisa ili njihov brzi recidiv nakon fundoplikacije opisani su u 5-20% bolesnika nakon operacije laparotomskim pristupom, te u 6-30% bolesnika nakon laparoskopske fundoplikacije. Najčešći simptomi neučinkovite antirefluksne operacije su gastroezofagealni refluks (30-60%) i disfagija (10-30%), kao i kombinacija refluksa i disfagije (oko 20%).

Raznolikost razloga neuspjeha i komplikacija antirefluksnih operacija, tehnička složenost ponovljenih intervencija i problematičnost njihovih dobrih rezultata određuju uputnost koncentriranja bolesnika s hijatalnom hernijom i refluksnim ezofagitisom u specijaliziranim bolnicama i diktiraju potrebu za daljnjim kliničkim istraživanjima u ovom području (Chernousov A.F. et al.).

Stručni medicinski rad u vezi s problemima Nissenove fundoplikacije

• Lundell L. Kirurško liječenje GERB-a // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. Posebno izdanje. – 2004. – br. 5. – str. 42–45 (prikaz, stručni).


• Vasnev O. S. Usponi i padovi antirefluksne kirurgije // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. 2010. broj 6. str. 48–51.


• Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Ponovljene antirefluksne operacije // Bilten kirurške gastroenterologije. 2011. br. 3. str. 4-15..


• Volchkova I.S. Pokazatelji dnevne pH-metrije za različite vrste fundoplikacija // Bilten eksperimentalne i kliničke kirurgije. 2012. T. V. br. 1. str 168–170.


• Maksimova K.I. Rezultati endoskopskog liječenja hijatalne kile // International Journal of Experimental Education. 2017. broj 3. str. 39–41.

Na stranici u katalogu literature postoji odjeljak "Kirurgija jednjaka", koji sadrži veliki broj stručnih medicinskih radova na ovu temu.