Pomoć na Tele2, tarife, pitanja

Terapijska hipotermija- terapeutski učinci na tjelesnu temperaturu bolesnika kako bi se smanjio rizik od ishemijskog oštećenja tkiva nakon razdoblja nedovoljne opskrbe krvlju. Razdoblja nedovoljne opskrbe krvlju mogu se pojaviti kao posljedica srčanog zastoja ili začepljenja arterije zbog embolije, kao što se obično događa kod moždanog udara. Terapeutska hipotermija može se primijeniti invazivnim metodama, u kojima se poseban kateter za izmjenu topline uvodi u donju šuplju venu pacijenta kroz femoralnu venu, ili neinvazivnim metodama, koje obično koriste deku ili prsluk s vodenim hlađenjem na torzu. te aplikatore na nogama koji su u izravnom kontaktu s tijelom.koža pacijenta. Studije su pokazale da pacijenti s rizikom od ishemijske ozljede mozga imaju bolje neurološke ishode kada koriste terapijsku hipotermiju.

Pozadina

Hipotermija se kao terapijska metoda koristi od davnina. Grčki liječnik Hipokrat (vjerojatno jedini antički liječnik na svijetu čija su gledišta podržana u modernim vremenima) preporučio je prekrivanje ranjenih vojnika snijegom i ledom. Napoleonov kirurg, barun Dominique Larrey, pismeno je posvjedočio da je manje vjerojatno da će ranjeni časnici koji su držani bliže vatri preživjeti teške rane nego pješaci koji nisu bili previše maženi takvom njegom. U moderno doba prvi medicinski članak o hipotermiji objavljen je 1945. godine. Ova se studija usredotočila na učinke hipotermije na pacijente koji pate od teških ozljeda glave.

U 1950-ima, hipotermija je našla svoju prvu medicinsku primjenu za stvaranje beskrvnog kirurškog polja tijekom operacije intrakranijalne aneurizme. Većina ranih studija bila je usredotočena na korištenje duboke hipotermije s tjelesnom temperaturom u rasponu od 20-25 °C (68-77 F). Ovo ekstremno smanjenje tjelesne temperature stvorilo je niz nuspojava, čineći korištenje duboke hipotermije nepraktičnim u većini kliničkih situacija. Tijekom istog razdoblja pojavile su se i izolirane studije o blažim oblicima terapeutske hipotermije s umjerenim smanjenjem tjelesne temperature do raspona od 32–34 °C (90–93 °F). 1950-ih, dr. Rosomoff je pokazao blagotvorne učinke blage hipotermije nakon cerebralne ishemije i traumatske ozljede mozga kod pasa. Dodatne studije na životinjama u 1980-ima pokazale su sposobnost blage hipotermije da ima opću neurozaštitnu ulogu nakon blokade dotoka krvi u mozak. Ova otkrića na životinjama potvrdila su dva temeljna istraživanja na ljudima koja su istovremeno objavljena 2002. u New England Journal of Medicine. Obje studije, jedna iz Europe i druga iz Australije, pokazale su korisne učinke umjerene hipotermije nakon srčanog zastoja. Kao odgovor na te studije, 2003. godine Američka udruga za srce (AHA) i Međunarodni odbor za intenzivnu skrb (ILCOR) propisali su upotrebu terapeutske hipotermije nakon srčanog zastoja. Danas sve veći broj klinika diljem svijeta koristi AHA i ILCOR smjernice i uključilo je hipotermičko liječenje kao dio standardnog paketa skrbi za pacijente koji pate od srčanog zastoja. Neki su istraživači otišli još dalje i tvrde da hipotermija pruža bolju neuroprotekciju nakon blokiranja dotoka krvi u mozak od lijekova.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2014

Ostali poremećaji termoregulacije u novorođenčadi (P81)

Neonatologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno od strane Stručne komisije

O pitanjima razvoja zdravstva

Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan

Umjerena terapeutska hipotermija- kontrolirano inducirano sniženje središnje tjelesne temperature bolesnika na 32-34°C, kako bi se smanjio rizik od ishemijskog oštećenja moždanog tkiva nakon razdoblja poremećaja cirkulacije

Dokazano je da hipotermija ima izražen neuroprotektivni učinak. Trenutačno se terapijska hipotermija smatra glavnom fizikalnom metodom neuroprotektivne zaštite mozga, budući da ne postoji jedinstvena metoda farmakološke neuroprotekcije, sa stajališta medicine utemeljene na dokazima. Terapeutska hipotermija uključena je u standarde liječenja: Međunarodnog odbora za reanimaciju (ILCOR), Američkog udruženja za srce (AHA), kao i protokole kliničkih preporuka Udruge neurokirurga Rusije.

Primjena umjerene terapijske hipotermije, kako bi se smanjio rizik od nepovratnih promjena u mozgu, preporučuje se za sljedeća patološka stanja:

Encefalopatije novorođenčadi

Zastoj srca

udarci

Traumatske lezije mozga ili leđne moždine bez vrućice

Ozljeda mozga s neurogenom groznicom

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Hipotermija (terapeutska) novorođenčeta

Šifra protokola:

ICD-10 kod(ovi):

P81.0 Neonatalna hipotermija zbog čimbenika okoliša

P81.8 Drugi specificirani poremećaji termoregulacije u novorođenčadi

P81.9 Poremećaj termoregulacije u novorođenčadi, nespecificiran

Kratice koje se koriste u protokolu:

HIE - hipoksično-ishemijska encefalopatija

CP - klinički protokol

CFM - praćenje cerebralnih funkcija αEEG-om

EEG - elektroencefalografija

αEEG - amplitudno integrirani EEG

NMR - nuklearna magnetska rezonancija

Datum razvoja protokola: godina 2014

Korisnici protokola: neonatolozi, anesteziolozi-reanimatologi (dječji), pedijatri, liječnici opće prakse

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:

Terapeutska hipotermija novorođenčadi je metoda kontroliranog hlađenja djetetovog tijela. Tamo su:

Sustavna hipotermija;

Kraniocerebralna hipotermija;

Terapeutska hipotermija daje se djeci s gestacijskom dobi većom od 35 tjedana i tjelesnom težinom većom od 1800 g.

Terapijska hipotermija smanjuje smrtnost i učestalost neuroloških poremećaja u djece s hipoksijsko-ishemijskim oštećenjem mozga

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno: br.

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno: br.

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju: nema.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:

Metodologija terapijske hipotermije

Prije početka liječenja hipotermije potrebno je primijeniti farmakološka sredstva za kontrolu drhtanja.

Bolesnikova tjelesna temperatura pada na 32-34°C i održava se na toj razini 24 sata. Kliničari bi trebali izbjegavati smanjenje temperature ispod ciljne vrijednosti. Prihvaćeni medicinski standardi nalažu da pacijentova temperatura ne smije pasti ispod praga od 32°C.

Tjelesna temperatura se zatim postupno podiže na normalne razine tijekom 12 sati, pod kontrolom računala upravljačke jedinice sustava za hlađenje/grijanje. Zagrijavanje bolesnika treba se odvijati brzinom od najmanje 0,2-0,3 °C po satu kako bi se izbjegle komplikacije, naime: aritmija, snižavanje praga koagulacije, povećanje rizika od infekcije i povećanje rizika od neravnoteže elektrolita.

Metode provođenja terapijske hipotermije:

Invazivna metoda

Hlađenje se provodi kroz kateter umetnut u femoralnu venu. Tekućina koja cirkulira u kateteru uklanja toplinu van bez ulaska u pacijenta. Metoda vam omogućuje kontrolu brzine hlađenja i postavljanje tjelesne temperature unutar 1°C od ciljane vrijednosti.

Zahvat smije izvoditi samo dobro obučen liječnik koji poznaje tehniku.

Glavni nedostatak tehnike su ozbiljne komplikacije - krvarenje, duboka venska tromboza, infekcije, koagulopatija.

Neinvazivna metoda

Neinvazivna metoda terapijske hipotermije danas koristi specijalizirane uređaje koji se sastoje od jedinice sustava za hlađenje/grijanje na bazi vode i pokrivača za izmjenu topline. Voda cirkulira kroz posebnu deku za prijenos topline ili uski prsluk na torzu s aplikatorima na nogama. Kako bi se temperatura smanjila optimalnom brzinom, potrebno je prekriti najmanje 70% površine tijela pacijenta dekama za prijenos topline. Za lokalno smanjenje temperature mozga koristi se posebna kaciga.

Suvremeni sustavi hlađenja/grijanja s mikroprocesorskom kontrolom i povratnom informacijom od pacijenata osiguravaju kontroliranu terapeutsku hipo/hipertermiju. Uređaj prati tjelesnu temperaturu pacijenta pomoću unutarnjeg senzora temperature i korigira je, ovisno o zadanim ciljnim vrijednostima, promjenom temperature vode u sustavu.

Načelo povratne informacije pacijenta osigurava visoku preciznost u postizanju i kontroli temperature prvog tijela pacijenta, kako tijekom hlađenja, tako i tijekom naknadnog zagrijavanja. Ovo je važno kako bi se smanjile nuspojave povezane s hipotermijom.

Terapijska hipotermija novorođenčadi nije moguća bez alata za dugotrajnu dinamičku analizu moždane aktivnosti, koji učinkovito nadopunjuje sustav praćenja vitalnih znakova.

Dinamika promjena u moždanoj aktivnosti novorođenčeta, koja se ne može pratiti tijekom kratkotrajne EEG studije, jasno je prikazana tijekom dugotrajnog EEG praćenja s prikazom trendova amplitudno integriranog EEG (aEEG), komprimiranim spektrom i drugi kvantitativni pokazatelji središnjeg živčanog sustava, kao i početni EEG signal u malom broju EEG odvoda (od 3 do 5).

AEEG uzorci imaju karakterističan izgled koji odgovara raznim normalnim i patološkim stanjima mozga.

aEEG trendovi prikazuju dinamiku promjena amplitude EEG-a tijekom višesatnih studija u komprimiranom obliku (1 - 100 cm/sat) i omogućuju procjenu ozbiljnosti hipoksično-ishemičnih poremećaja, uzoraka spavanja, prepoznavanje konvulzivne aktivnosti i predviđanje neuroloških ishod, kao i pratiti aEEG promjene stanja koja dovode do hipoksije mozga u novorođenčadi te promatrati dinamiku stanja bolesnika tijekom terapijskih intervencija.

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini:

AEEG se provodi nakon 3 sata i 12 sati tijekom postupka terapijske hipotermije.

Stol 1. Tipične opcije za krugove elektroda EEG za praćenje cerebralnih funkcija

tablica 2. Primjeri aEEG uzoraka

Dijagnostičke mjere provedene u hitnoj fazi: br.

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza: vidi CP “Asfiksija novorođenčeta”.

Fizikalni pregled: vidi CP “Asfiksija novorođenčeta”.

Laboratorijske pretrage: vidi CP “Asfiksija novorođenčeta”.

Instrumentalne studije: vidi CP "Asfiksija novorođenčeta."

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:

Konzultacije s pedijatrijskim neurologom za procjenu dinamike stanja novorođenčeta prije i nakon terapijske hipotermije.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: br.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:

Smanjenje učestalosti teških komplikacija u novorođenčadi iz središnjeg živčanog sustava nakon asfiksije i hipoksije tijekom poroda.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova:

Razina hlađenja tijekom kraniocerebralne hipotermije je 34,5°C±0,5°C.

Razina hlađenja tijekom sustavne hipotermije bila je 33,5°C (slika 3).

Održavajte rektalnu temperaturu 34,5±0,5°C tijekom 72 sata.

Trajanje postupka je 72 sata.

Brzina zagrijavanja ne smije prelaziti 0,5°C/sat

Liječenje lijekovima: br.

Ostali tretmani: br.

Kirurška intervencija: br.

Daljnje upravljanje:

Praćenje stanja djeteta na JIL/NICU.

Praćenje kod neurologa 1 godinu.

Imunizacija preventivnim cijepljenjem prema indikacijama.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:

Hipotermija u liječenju HIE povezana je s manjim oštećenjem sive i bijele tvari mozga.

Više djece liječene hipotermijom nema promjena na MRI;

Opća hipotermija u vrijeme reanimacije smanjuje učestalost smrtnih slučajeva te umjerenih i teških poremećaja psihomotornog razvoja novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom uslijed akutne perinatalne asfiksije. To je potvrđeno u brojnim multicentričnim studijama u SAD-u i Europi;

Selektivno hlađenje glave ubrzo nakon rođenja može se koristiti za liječenje djece s umjerenom do blagom perinatalnom encefalopatijom kako bi se spriječio razvoj teške neurološke patologije. Selektivno hlađenje glave je neučinkovito kod teške encefalopatije.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju s naznakom vrste hospitalizacije*** (planirano, hitno):

Kriteriji skupine A:

Apgar rezultat ≤ 5 na 10 minuta ili

Kontinuirana potreba za mehaničkom ventilacijom nakon 10 minuta života ili

U prvom krvnom testu uzetom tijekom prvih 60 minuta života, (pupčana vrpca, kapilarna ili venska) pH<7.0 или

Prva krvna pretraga uzeta unutar 60 minuta života (pupkovina, kapilara ili venska) pokazuje deficit baze (BE) od ≥16 mol/L.

Kriteriji skupine “B”:

Klinički značajni napadaji (tonički, klonički, miješani) ili

Mišićna hipotonija i hiporefleksija ili

Teški hipertonus i hiporefleksija ili

Poremećaji pupilarnog refleksa (sužena i ne reagira na zamračenje, proširena i ne reagira na svjetlo, slaba reakcija zjenice na promjene osvjetljenja).

Kriteriji skupine “C”. na temelju rezultata CFM-a

Gornji rub zakrivljenih zuba je veći od 10 µV, donji rub zakrivljenih zuba je manji od 5 µV. Krivulja može biti prekinuta vrhovima ili nizovima vrhova većim od 25 µV ili

Gornji rub valova manji je od 10 µV, krivulja je isprekidana i povremeno se pojavljuje kao izolinija i/ili je isprekidana nizom vrhova manjim od 10 µV ili

Kontinuirani niz vrhova s ​​naponom većim od 25 µV ili

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Hlađenje novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hipotermija za novorođenčad s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom A Peliowski-Davidovich; Odbor za fetus i novorođenčad Kanadskog pedijatrijskog društva Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Procjena moždanog tkiva nakon ozljede umjerene hipotermije u novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom: ugniježđena podstudija randomiziranog kontroliranog ispitivanja. Lancet Neurology, 6. studenog 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Inducirana hipotermija za dojenčad s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom korištenjem servo kontroliranog ventilatora: istraživačka pilot studija. Pediatrics 2009;123:e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Treba li se amplitudno integrirana elektroencefalografija koristiti za identifikaciju dojenčadi prikladne za hipotermijsku neuroprotekciju? Journal of Perinatology 2008; 28: 117-122. 6) Kendall G. S. i sur. Pasivno hlađenje za početak terapijske hipotermije kod neonatalne encefalopatije Arch. Dis. Dijete. Fetalni. Neonatalna. ur. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. i sur. Cochrane pregled: Hlađenje novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom Cochrane knjižnica. 2008, broj 4. 8) Edwards A. et al. Neurološki ishodi u dobi od 18 mjeseci nakon umjerene hipotermije za perinatalnu hipoksičnu ishemijsku encefalopatiju: sinteza i meta-analiza podataka ispitivanja. BMJ 2010.; 340:c363


Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Revizija protokola nakon 3 godine i/ili kada postanu dostupne nove metode dijagnostike/liječenja s višom razinom dokaza.




Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Podaci objavljeni na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Godine 1960. objavljena je monografija V.A. Negovskog “Revitalizacija tijela i umjetna hipotermija” koja sažima glavna svjetska dostignuća u području eksperimentalnog i kliničkog proučavanja terapijske hipotermije. Glavni razlog okretanja specijalista klasične reanimatologije hipotermiji bila je potraga za sredstvima i metodama produljenja razdoblja kliničke smrti za više od 5-6 minuta, tijekom kojih je moguće postići potpunu i stabilnu obnovu vitalne funkcije organizma. U ovom pristupu, za razliku od hibernoterapije, glavnu ulogu u produljenju razdoblja reverzibilnih promjena u organima i tkivima tijekom totalne ishemije i hipoksije imala je hipotermija, naravno, uz odgovarajuću farmakološku pratnju.

U kardiovaskularnoj kirurgiji i neurokirurgiji hipotermija se posebno često koristila za zaštitu mozga od ishemijskih i reperfuzijskih komplikacija, borbe protiv šoka i postoperativne hipertermije.

Kao posebna metoda, umjetna hipotermija našla je svoju primjenu prvenstveno kao sredstvo osiguranja sigurnosti kirurških zahvata tijekom kardiološke manipulacije, s ciljem zaštite mozga u uvjetima totalne cirkulacijske depresije. Po prvi put je takav zahvat u uvjetima hipotermije kod bolesnika s plavim tipom srčane bolesti izveo McQuiston (1949.). U kirurškoj korekciji prirođenih srčanih mana hipotermiju je posebno široko koristila grupa kanadskih znanstvenika predvođena Bigelowom (1950).

Pedesetih godina prošlog stoljeća snižavanje tjelesne temperature tijekom kirurških intervencija koristili su Bakulev A.N., Shamov V.N., Vishnevsky A.A., Meshalkin E.N. i mnogi drugi poznati kirurzi SSSR-a. O uspješnosti primjene hipotermije svjedoči podatak da se smrtnost tijekom kardiokirurških zahvata izvedenih pri niskoj tjelesnoj temperaturi u usporedbi s operacijama izvedenim uz normotermiju smanjila s 13,7% na 5,5%. Kod ispravljanja složenih srčanih mana, razdoblje relativno sigurnog zatvaranja opće cirkulacije bez upotrebe aparata srce-pluća bilo je više od 15-20 minuta. Činjenice te vrste naglašavale su konvergenciju istraživanja primjene hipotermije u kirurgiji i reanimaciji s radom na pružanju pomoći u terminalnim stanjima, s problemima vraćanja zamrlih ili nedavno ugašenih vitalnih funkcija organizma.

U kirurškoj praksi tih godina najčešći način snižavanja tjelesne temperature bolesnika bilo je vanjsko hlađenje, na primjer, uranjanjem bolesnika u kupku s ledenom vodom (do 2/3 površine tijela) i stavljanjem leda. mjehurići u projekcijama velikih krvnih žila.

Za blaže izazivanje hipotermije korištene su posebne deke za hlađenje u kojima su bile cijevi kroz koje je kružila hladna voda ili “hladne komore” gdje se gola površina tijela propuhivala hladnim zrakom. Korištenje ove vrste tehnika sredinom dvadesetog stoljeća nije izbjeglo kritike, koje su se temeljile na prilično poštenim komentarima u vezi s razvojem loše kontrolirane hipotermije, kao iu vezi s činjenicama oštećenja kože tijela hladnoćom. i oštećenje živčanih debla u području odvoda topline. Kako bi se spriječili ovi nedostaci, razvijeni su različiti pristupi. Konkretno, Laine P. je predložio tehniku ​​za izvantjelesno hlađenje krvi za izazivanje opće hipotermije. U pokusima je krv iz velike arterije propuštena kroz silikonsku cijev uronjenu u ledenu vodu i vraćena ili u istu arteriju ili u venu. Korištene su i metode perfuzije organa, uključujući i mozak, hladnim otopinama.

Budući da je glavno područje primjene hipotermije bila kirurgija, bilo je iznimno važno identificirati potrebnu razinu sniženja temperature cijelog tijela, dovoljnu za zaštitu različitih organa koji doživljavaju dugotrajni prekid cirkulacije krvi. Eksperimentalna istraživanja bila su osnova za preporuke za snižavanje temperature tijekom operacija velikih krvnih žila na +27-30ºS, a tijekom operacija srca na +26-28ºS. Duboka hipotermija produljila je dopušteno razdoblje stezanja vene cave i aorte na 15-20 minuta ili više bez naknadne disfunkcije vitalnih organa, dok kod normotermije ne bi trebalo prelaziti 3-5 minuta. Na tjelesnoj temperaturi od +24-25ºS, čak i sat i pol prestanka cirkulacije krvi nije dovelo do nepovratnih poremećaja povezanih s lezijama leđne moždine i mozga kod pasa.

Postupno su se skupljale činjenice koje su upućivale na značajno povećanje dopuštenog vremena za isključivanje krvotoka, zastoj srca i disanje, kako se hipotermija produbljivala, što je bilo posebno važno kod izvođenja intervencija bez aparata srce-pluća. Međutim, i ovdje su otkrivena ograničenja, povezana, posebice, s razinom prosječne letalne temperature osobe tijekom hipotermije, koja je određena na temelju brojnih promatranja i pokazala se u rasponu od +24- 26ºS. Dostizanje ovih ekstremnih temperatura nužno je popraćeno pojavom na EKG-u karakterističnih znakova srčane disfunkcije (produljenje P-Q intervala, QRS kompleksa, aritmije, elektromehanička disocijacija itd.), uključujući pojavu specifičnog “potencijala oštećenja” ili Osbornea. valovi.

Osbornov val, također nazvan J val ili "hipotermički val", dobro je definiran kasni uspravni val koji slijedi nakon QRS kompleksa ili usjek na silaznom kraku R vala. Početni dio ST segmenta nalazi se visoko (postoji elevacija točke J), ​​što odražava poremećaje rane repolarizacije ventrikula i očituje se hiperkalcijemijom i drugim patološkim stanjima (slika 1).

Riža. 1. Osbornov val, snimljen u bolesnika u stanju hipotermije.

Visina srednje letalne temperature prvenstveno je posljedica sve većih poremećaja u radu srca i duboke blokade funkcija dijelova središnjeg živčanog sustava. Snižavanjem temperature mozga najprije je nestajala aktivnost moždane kore (oko +25ºS), a pri nižim temperaturama i aktivnost respiratornog centra.

Podaci o metabolizmu mozga tijekom hipotermije pokazali su se vrlo zanimljivima. Još 1950. godine utvrđeno je da se potrošnja kisika u mozgu na tjelesnoj temperaturi od +28ºS smanjuje za 50%, a na +25ºS za 80%. Istodobno, volumetrijska brzina protoka krvi u moždanom tkivu na ovoj razini hipotermije smanjuje se više od tri puta. U tim uvjetima, unatoč značajnom smanjenju potrošnje kisika, arteriovenska razlika se povećava za 20-30%, što se objašnjava smanjenjem volumena protoka krvi zbog depresije opće cirkulacije.

Također je utvrđeno da se s smanjenjem temperature oksidativna fosforilacija progresivno inhibira, dostižući svoj minimum na temperaturi od +25-26ºS, a daljnji pad tjelesne temperature ne čini značajne promjene u brzini metaboličkih procesa u mozgu.

Otkriće činjenica metaboličke depresije čak iu uvjetima blage hipotermije (do +32 °C) i smanjenje potrošnje kisika za 5-9% kada se temperatura mozga smanji za 1ºC (od +37 do +32 °C) omogućilo je smatramo terapijsku hipotermiju učinkovitim načinom prevencije razvoja destruktivnih procesa u središnjem živčanom sustavu u terminalnim stanjima, fokalnim perfuzijskim poremećajima.

Većina eksperimentalnih i kliničkih rezultata koji pokazuju zaštitne učinke hipotermije dobiveni su prethodnim hlađenjem tijela. To jest, kirurške intervencije, modeliranje kliničke smrti, reprodukcija ukupne ishemije i šoka provedeni su na pozadini već formirane (preventivne) opće hipotermije različite dubine.

Osim toga, uočeno je da brzina porasta temperature nakon oporavka od hipotermije ima značajan utjecaj na rezultate zaštite od hipotermije. Konkretno, prema V.A. Negovsky, intenzivno zagrijavanje nakon hipotermije pogoršalo je rezultate reanimacije i pridonijelo povećanju incidencije kardiovaskularnih komplikacija.

Pozitivni učinci hipotermije također su se očitovali u činjenici da se nakon reanimacije životinja s dugim razdobljem kliničke smrti (do 30 minuta) na pozadini niske tjelesne temperature, srčana aktivnost lako obnovila transtorakalnom defibrilacijom. Pokazalo se da se u stanju hipotermije uspješna defibrilacija može izvesti pražnjenjem s upola manjim naponom od onog koji je potreban kod normotermnih životinja u sličnim uvjetima.

U uvjetima hipotermije, pokusne životinje značajno su povećale preživljenje nakon teškog hemoragičnog, hemolitičkog i traumatskog šoka. Međutim, hlađenje tijela poduzeto u kasnijim fazama nakon razvoja stanja šoka pokazalo se manje učinkovitim. Podsjetimo, prema A. Labori, hibernoterapija je vrlo učinkovita kod šoka u prvih 6 sati nakon ekstremne ekspozicije, prvenstveno zahvaljujući primjeni kombiniranog učinka – “litičkih koktela” i hipotermije, koji prekidaju pretjeranu ekscitaciju i inhibiraju metabolizam. .

Sredinom dvadesetog stoljeća reanimatologi su uspješno razvili principe oživljavanja nakon kliničke smrti, koja se razvila iz različitih uzroka u uvjetima niske tjelesne temperature. U kirurgiji se velika pažnja posvećuje preventivnoj hipotermiji. U isto vrijeme, eksperimentalne studije i klinička iskustva korištenja hipotermije u liječenju terminalnih stanja nastalih u uvjetima normotermije bila su vrlo ograničena.

Važno je napomenuti da se obrađeno gradivo tiče prvenstveno općeg hlađenja tijela, dok se gotovo nikakva pozornost ne posvećuje selektivnoj hipotermiji mozga. Smatrajući da autonomna blokada u kombinaciji s općom hipotermijom osigurava sustavnu zaštitu organizma, uključujući i neuroprotekciju, većina autora smatrala je da je dovoljno osigurati kombinaciju ta dva čimbenika. Štoviše, tijekom tog razdoblja prevladavalo je mišljenje da je nemoguće smanjiti temperaturu mozga korištenjem samo kraniocerebralnog odvođenja topline zbog činjenice da energetski središnji dotoci topline neutraliziraju lokalne učinke hlađenja. I danas vlada isto mišljenje koje se temelji na imperativnoj tvrdnji da se mozak može ohladiti samo snižavanjem temperature krvi koja u njega teče, odnosno hlađenjem cijelog tijela.

Raspravama o ovom pitanju bit će posvećena pozornost u narednim odjeljcima rada, međutim, prikladno je reći da smo, predstavljajući vlastite rezultate eksperimentalnih i kliničkih studija kraniocerebralnog hlađenja na forumima anesteziologa i reanimacija 2010.-2014., više puta naišao na sljedeće prigovore: “hladite plosnate kosti lubanje, a ne mozak”; ili “kraniocerebralno hlađenje je lokalna hipotermija ohlađenog područja, a ne tijela, a još manje mozga.”

Međutim, dokazi da kraniocerebralno hlađenje, odnosno hlađenje samo površine kože vlasišta, može izazvati smanjenje temperature mozga, a uz dovoljno izlaganje i intenzitet uzrokovati smanjenje tjelesne temperature, dobiveni su u velikim studijama provedenim u XX. stoljeća i u nizu radova našeg tima.

Terapijska hipotermija

Umjerenoterapijska hipotermija – kontrolirano inducibilno smanjenje tjelesna temperatura pacijenta do 32-34°C, kako bi se smanjio rizik od ishemijskog oštećenja moždanog tkiva nakon razdoblja poremećaja cirkulacije.

Dokazano je da hipotermija ima izražen neuroprotektivni učinak. Trenutačno se terapijska hipotermija smatra glavnom fizikalnom metodom neuroprotektivne zaštite mozga, budući da ne postoji jedinstvena metoda farmakološke neuroprotekcije, sa stajališta medicine utemeljene na dokazima.

Terapeutska hipotermija je uključena u standarde liječenja:

• Međunarodni odbor za interakciju u reanimaciji (ILCOR)
• Američko udruženje za srce (AHA)
  

• Udruga neurokirurga Rusije

Primjena umjereneterapijska hipotermija, za smanjuje rizik od nepovratnih promjena u mozgu, preporučuje se na sljedeća patološka stanja:

1. Encefalopatije novorođenčadi

2. Zastoj srca

3. udarci

4. Traumatske lezije mozga ili leđne moždine bez vrućice

5. Ozljeda mozga s neurogenom groznicom

Metodologija terapijske hipotermije

Prije početka liječenja hipotermije potrebno je primijeniti farmakološka sredstva za kontrolu drhtanja.

Tjelesna temperatura bolesnika pada na32-34°Cstupnjeva i održava se na ovoj razini 24 sata.Kliničari bi trebali izbjegavati smanjenje temperature ispod ciljne vrijednosti. Prihvaćeni medicinski standardi nalažu da pacijentova temperatura ne smije pasti ispod praga od 32 °C.

Tjelesna temperatura se zatim postupno podiže na normalne razine tijekom 12 sati, pod kontrolom računala upravljačke jedinice sustava za hlađenje/grijanje.Zagrijavanje bolesnika treba se odvijati brzinom od najmanje 0,2-0,3 °C po satu kako bi se izbjegle komplikacije, naime: aritmija, snižavanje praga koagulacije, povećanje rizika od infekcije i povećanje rizika od neravnoteže elektrolita.

Metode provođenja terapijske hipotermije :

• Invazivna metoda

Hlađenje se provodi kroz kateterumetnut u femoralnu venu. Tekućina koja cirkulira u kateteru uklanja toplinu van bez ulaska u pacijenta. Metoda vam omogućuje kontrolu brzine hlađenja i postavljanje tjelesne temperature unutar 1 °C od ciljane vrijednosti.

Zahvat smije izvoditi samo dobro obučen liječnik koji poznaje tehniku.

Glavni nedostatak tehnike su ozbiljne komplikacije - krvarenje, duboka venska tromboza, infekcije,koagulopatija.

• Neinvazivna metoda

Za neinvazivnu metodu terapijske hipotermije danas se koriste specijalizirani uređaji koji se sastoje od blokasustavi za hlađenje/grijanje na bazi vode i pokrivač za prijenos topline. Voda cirkulira kroz posebnu deku za prijenos topline ili uski prsluk na torzu s aplikatorima na nogama. Kako bi se temperatura smanjila optimalnom brzinom, potrebno je prekriti najmanje 70% površine tijela pacijenta dekama za prijenos topline. Za lokalno smanjenje temperature mozga koristi se posebna kaciga.

Moderni sustavi hlađenja /zagrijavanje uz mikroprocesorsku kontrolu i povratnu informaciju od pacijenta, osiguravaju stvaranje kontrolirane terapijske hipo/hipertermije. Uređaj prati tjelesnu temperaturu pacijenta pomoću unutarnjeg senzora temperature i korigira je, ovisno o zadanim ciljnim vrijednostima, promjenom temperature vode u sustavu.

Načelo povratne informacije pacijenta osigurava visoku preciznost u postizanju i kontroli temperature prvog tijela pacijenta, kako tijekom hlađenja, tako i tijekom naknadnog zagrijavanja. Ovo je važno svesti na minimum nuspojave povezane s hipotermijom.

Sustav za hipohipertermiju pacijenata BLANKETROL (CSZ, SAD)

Protokol za kontroliranu hipotermiju u neonatologiji

Praksa u SAD-u

Praksa u Velikoj Britaniji

Protokol za terapijsku hipotermiju u novorođenčadi hipoksičanishemijskiencefalopatijaI(ŽURITI)

Pokazatelji morbiditeta i mortaliteta novorođenčadi jedan su od najvažnijih kriterija razine zdravstvene zaštite. Hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) dijagnosticira se kao najčešće patološko stanje neonatalnog razdoblja. – 47% ili hipoksijsko oštećenje središnjeg živčanog sustava. Prema različitim autorima, može se otkriti u 6-8% novorođenčadi.

Hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) u donošene novorođenčadi, koja je posljedica akutne perinatalne asfiksije, važan je uzrok naknadnih poremećaja njihova neuropsihičkog razvoja. Rizik od smrti u dojenčadi s umjerenim HIEP-om je 10%, a u 30% preživjele djece otkrivaju se poremećaji neuropsihološkog razvoja. S teškim GIEP-om umire 60% dojenčadi i gotovo sva preživjela djeca postaju invalidi.

Klinički sindromi povezani s perinatalnom hipoksijom ovise o razdoblju HIE: sindromi akutnog razdoblja uključuju povećanu neurorefleksnu ekscitabilnost, sindrome opće depresije središnjeg živčanog sustava, vegetativne visceralne disfunkcije, hidrocefalne hipertenzije, konvulzije, kome; Struktura razdoblja oporavka HIE uključuje sindrome usporenog govora, mentalnog, motoričkog razvoja, hipertenzivno-hidrocefalne, vegetovisceralne disfunkcije, hiperkinetičke, epileptičke, cerebroastenične. Neki autori identificiraju sindrome motoričkih poremećaja i povećane neurorefleksne ekscitabilnosti u razdoblju oporavka.

K. Nelson i sur. primijetili su u svojim studijama da djeca s Apgar rezultatom manjim od 3 nakon 10, 15, 20 minuta i oni koji su preživjeli imaju veću vjerojatnost da će imati cerebralnu paralizu, odgođeni psihomotorni razvoj i napadaje od djece s višim rezultatom. Prognostički znakovi ovise o težini kliničkih manifestacija. Stopa smrtnosti novorođenčadi s perinatalnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava hipoksične prirode iznosi 11,5% (među djecom s umjerenim cerebralnim poremećajima - 2,5%, teškim - 50%). U djece s blagom hipoksično-ishemičnom encefalopatijom u neonatalnom razdoblju ne nastaju komplikacije. Prema M.I. Levene, u 80% donošene novorođenčadi teški HIP CNS-a dovodi do smrti ili teškog neurološkog oštećenja.

U Kada štetni faktor (trauma, nedostatak kisika, itd.) Utječe na mozak djeteta, počinje akutno razdoblje encefalopatije, koje traje 3-4 tjedna. Upravo je u akutnom razdoblju neophodna aktivna terapija koja može ozbiljno utjecati na ishod bolesti.

Poznato je da opća hipotermija (GH) u vrijeme reanimacije smanjuje učestalost smrti i umjerenog i teškog poremećaja psihomotornog razvoja u novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom (HIE) uslijed akutne perinatalne asfiksije. To je potvrđeno nizom multicentričnih studija u SAD-u i Europi. Štoviše, selektivno hlađenje glave ubrzo nakon rođenja može se koristiti za liječenje djece s umjerenom do blagom perinatalnom encefalopatijom kako bi se spriječio razvoj teške neurološke patologije. Selektivno hlađenje glave je neučinkovito kod teške encefalopatije.

Hipotermija u liječenju HIE povezana je s manjim oštećenjem sive i bijele tvari mozga. Više djece liječene hipotermijom nema promjena na MRI (Rutherford M., et al.Procjena moždanog tkiva nakon ozljede umjerene hipotermije u novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom: ugniježđena podstudija randomiziranog kontroliranog ispitivanja.Lancet Neurology, 6. studenog 2009.).

"Akumulirani dokazi podupiru dobrobiti neuroprotektivne terapijske hipotermije u novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom" (Susan E. Jacobs) (Neonatalne usluge, Kraljevska bolnica za žene, Victoria, Australija).

Hipotermija cijelog tijela sastoji se od držanja novorođenčeta na ciljanoj temperaturi od 33,5°C tijekom 72 sata.

Utvrđeno je da terapeutska hipotermija smanjuje rizik od smrti ili veće senzorineuralne invalidnosti u dobi od 2 godine

Zabilježeni su samo minimalni negativni učinci hipotermije. Dojenčad s hipotermijom imala je produljeni QT interval u usporedbi s kontrolnom dojenčadi, ali nisu primijećene aritmije koje su zahtijevale liječenje ili prestanak hipotermije.

"Smanjenje od 15 posto kompozitnog primarnog ishoda smrti ili velike senzorineuralne invalidnosti je i statistički značajno i klinički važno."

Rezultat rada stručnjaka bilo je stvaranje niza kliničkih protokola u SAD-u i Velikoj Britaniji. Trenutno ovu metodu prihvaćaju i neonatolozi u Australiji.

Sukladno nacionalnim multicentričnim studijama u kojima su sudjelovale vodeće američke klinike (500 novorođenčadi, sustav Blanketrol® II, SSZ), Američka akademija pedijatara ( AAP) donio rezoluciju 2005. godine o potrebi primjene hipotermije za HIE u neonatalnom razdoblju kako bi se smanjile neurološke komplikacije kasnije u životu.

Godine 2007. liječnici u Dječjoj bolnici u Bostonu razvili su nacionalni protokol koji koristi pokrivajuće uređaje. Blanketrol ® II Hypo - Hyperthermia System , pri čemu je novorođenče ohlađeno na 33,5° C (92,3° F)tijekom 72 sata, nakon čega slijedi postupno povećanje temperature do normalne. U razvoju američkog Nacionalnog protokola sudjelovala je medicinska direktorica i profesorica pedijatrije na medicinskoj školi Harvard Anna Hansen ( Anne Hansen, dr. med., MPH).

Rezultati sličnog rada u europskim klinikama ogledaju se u multicentričnoj studiji TOBY (National Institute for Healthcare Standards, UK), koji je činio osnovu Kliničkog protokola UK. U istraživanju su sudjelovale klinike iz Velike Britanije, Švedske, Izraela i Finske. Više informacija o ovom protokolu možete pronaći na http:/ /www.npeu.ox.ac.uk/toby

Terapeutska hipotermija sada je Nacionalni standard skrbi za odgovarajuće rizične skupine novorođenčadi i odobrena je od strane British Association of Perinatal Medicine.

Knjižnica SZO o reproduktivnom zdravlju (RHL) Odjela za reproduktivno zdravlje i istraživanje u sjedištu SZO u Ženevi, Švicarska, objavila je sljedeću recenziju: “Hlađenje novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom,” u kojoj je navedeno da terapijska hipotermija u novorođenčadi s hipoksičnom ishemijom encefalopatija ishemijska encefalopatija se čini učinkovitom. L.V. Usenko
Član Europskog vijeća za reanimaciju
A.V. Tsarev

”, sastoji se od primjene kompleksamera usmjerenih na smanjenje potrošnje kisika u mozgu, povećanje njegove isporuke, održavanje dovoljnog cerebralnog protoka krvi i sprječavanje kritičnih epizoda hipoksije i hipoksemije. Do danas nije predloženo mnogo pravih alata za borbu protiv ishemije. Osnovni principi zaštite mozga od ishemije su sljedeći.

Kontrola BP i CPP tijekom zaštite mozga. Hipotenzija je jedan od najznačajnijih uzroka sekundarnih ishemijskih napada. Trenutno postoje preporuke za korištenje vazopresora i sredstava s pozitivnim inotropnim učinkom kao privremene mjere za korekciju arterijske hipotenzije. Očito, vazopresori ne zamjenjuju mjere za vraćanje volumena cirkulirajuće krvi, ali s obzirom na posebnu osjetljivost mozga na hipotenzivne epizode, privremena uporaba vazopresora smatra se opravdanom. Prema nekim autorima, učestalost uporabe simpatomimetika tijekom operacija na intrakranijalnim aneurizmama doseže 25%.

Kontrola glikemije tijekom zaštite mozga. Poznato je da smanjenje razine glukoze u krvi dovodi do oštećenja neurona zbog poremećaja energetske ravnoteže, povećanog oslobađanja glutamata, aspartata i Ca++ u izvanstanični prostor, pokrećući mehanizme za razvoj ishemije i cerebralnog edema. Međutim, povećanje razine glukoze u krvi tijekom ishemije doprinosi razvoju oštećenja neurona. Hiperglikemija povećava oštećenje mozga, kako tijekom opće tako i tijekom žarišne ishemije.

Tijekom nepotpune ishemije kontinuirani porast koncentracije glukoze u stanici, zajedno s nedovoljnom opskrbom kisikom, pomiče metabolizam na anaerobnu razinu, što povećava sadržaj laktata u mozgu i pogoršava metaboličku acidozu. Istodobno se stvaraju slobodni radikali koji oštećuju stanične membrane i uzrokuju smrt stanica. Nužna je prevencija hipo- i hiperglikemije. Preporučljivo je održavati razinu glukoze u krvi pacijenata unutar 5-9 mmol / l.

Hipotermija za zaštitu mozga:
Neuroprotektivni učinak hipotermija nadaleko poznat i korišten u neurokirurgiji od 1955. Klasična teorija zaštite mozga temelji se na konceptu da se preživljavanje neurona tijekom vremena neadekvatne opskrbe krvlju može osigurati smanjenjem metaboličkih zahtjeva mozga. Dugo se vremena vjerovalo da se hipotermijska zaštita mozga temelji na značajnom smanjenju cerebralnog metabolizma i neuronske potrebe za kisikom.

Dakle, s padom temperature mozga za svaki stupanj Celzijusa, cerebralni metabolizam se smanjuje za 5-7%, a sa smanjenjem metabolizma na 50%, na elektroencefalogramu (EEG) se uočava fenomen "potiskivanja bljeska". To jest, ako je mozak na 37°C otporan na potpunu ishemiju 5 minuta, tada je na 27°C otporan na potpunu ishemiju unutar 10 minuta. Sada je očito da zaštitni učinak hipotermije nije osiguran samo smanjenjem cerebralnog metabolizma.

Pretpostavlja se da kada hipotermija potiskuje se oslobađanje glutamata i aspartata, a smanjuje se proizvodnja dušikovog oksida koji sudjeluje u stvaranju slobodnih radikala i slobodnih masnih kiselina.

Hipotermija sprječava prodiranje Ca++ u stanicu, što je temeljno važno za sprječavanje razvoja ishemijske kaskade. Hipotermija pomaže stabilizirati stanične membrane i vratiti funkcije BBB.
Bez kardiopulmonalne premosnice Moguće je koristiti samo umjerenu hipotermiju (31-32°C) zbog opasnosti od ozbiljnih srčanih poremećaja koji se javljaju uz značajan pad tjelesne temperature.