Liječenje raka: potraga za novim lijekovima se nastavlja. Ima nade! Kako koristiti diklofenak za onkologiju, pomaže li lijek stvarno protiv raka? Kako pravilno ubrizgati injekcije diklofenaka, doziranje za onkologiju

Međunarodni projekt Repurposing Drugs in Oncology (ReDO) otkrio je značajno antikancerogeno djelovanje poznatog analgetika i protuupalnog lijeka diklofenaka. Rezultati rada objavljeni su u ekancermedicinska znanost.

Diklofenak je nesteroidni protuupalni lijek (NSAID) koji već dugo zanima znanstvenike kao potencijalno sredstvo za prevenciju raka. Pokazalo se da se diklofenak može koristiti u liječenju već razvijenih tumora.

Osoblje ReDO-a provelo je meta-analizu studija o antitumorskom učinku diklofenaka i došlo do zaključka da se taj učinak može smatrati nepobitnim. Zbog dobro proučene farmakokinetike, relativno niske toksičnosti i niske cijene lijeka, znanstvenici su ga klasificirali kao jakog kandidata za korištenje kao sredstvo za kemoterapiju.

Prvo istraživanje antikancerogenih svojstava lijeka na životinjskom modelu datira iz 1983. godine kada je testiran na štakorima s implantiranim fibrosarkomom – zabilježeno je usporavanje rasta tumora. Novija istraživanja na životinjama i kulturama ljudskih stanica pokazala su da diklofenak može inhibirati diobu stanica raka kod kolorektalnog karcinoma, neuroblastoma, raka jajnika, glioma, raka gušterače, melanoma i raka prostate.

Budući da se diklofenak koristi za ublažavanje boli kod karcinoma i nakon kirurških zahvata, provedeno je nekoliko retrospektivnih studija uspoređujući rezultate pacijenata liječenih diklofenakom i bez njega. Pokazalo se da je primjena lijeka statistički značajno smanjila vjerojatnost udaljenih metastaza i ukupni mortalitet u bolesnika s tumorima dojke, pluća i bubrega; naglo smanjio koncentraciju CA 19-9 (biomarker adenokarcinoma gušterače) u krvi i usporio progresiju bolesti, a također značajno smanjio veličinu tumora kod agresivne fibromatoze.

Prema znanstvenicima, antitumorski učinci diklofenaka su različiti. Prije svega, oni su povezani s njegovim izravnim učinkom kao inhibitora ciklooksigenaze (COX), posebice njezine druge vrste. Ovaj enzim sintetizira prostaglandine. Jedan od njih, prostaglandin E2, nalazi se u raznim neoplazmama, gdje podržava kroničnu upalu, oblikujući mikrookruženje tumora. Učinak različitih nesteroidnih protuupalnih lijekova na COX-2 uvelike varira, a posebno se dobro veže diklofenak.

Osim toga, antitumorsko djelovanje diklofenaka može biti odgovorno za takve učinke kao što su suzbijanje rasta krvnih žila koje hrane tumor, imunomodulacija, stimulacija apoptoze (prirodna stanična smrt koja je poremećena kod raka), supresija aktivnosti trombocita i metabolizma glukoze, kao i kao povećanje osjetljivosti stanica raka na zračenje i kemoterapiju .

Prikupljeni podaci pobudili su ozbiljno zanimanje znanstvenika za antikancerogena svojstva diklofenaka, a trenutno su u tijeku četiri klinička ispitivanja za ovu indikaciju, od kojih je jedno već faza IIB (u kojoj se ispituje učinkovitost lijeka u zadanoj dozi).

ReDO je međunarodni projekt stvoren za traženje antikancerogenih svojstava u lijekovima koji se koriste ili su se koristili za druge indikacije. Prednost se daje lijekovima koji su široko dostupni i jeftini.

Diklofenak je “klasični” analgetik i protuupalni lijek koji je 1973. godine razvila i na tržište plasirala tvrtka Ciba-Geigy, koja je danas dio Novartis grupe. Široko se koristi za razne bolove, reumatoidne bolesti, poremećaje mišićno-koštanog sustava i keratoze. Dostupan u obliku tableta, čepića, injekcija, masti i kapi za oči, au nekim je zemljama dostupan bez recepta.

Procjena razine boli raka

Samo osoba koja je doživljava može adekvatno procijeniti razinu boli. Osim toga, pacijenti doživljavaju različite senzacije: bušenje, rezanje, bockanje, pulsiranje, pečenje itd. Kako bi liječnik bolje razumio te doživljaje, koristi se vizualnom ljestvicom razine boli (vidi sliku).

Skala razine boli od 0 do 10

Ovisno o podrijetlu boli kod raka, postoje:

Visceralna bol. Za neoplazme u trbušnoj šupljini. Osjećaj stiskanja, pucanja, bolne ili tupe boli koja nema jasnu lokalizaciju.
Somatska bol. Razvijaju se u krvnim žilama, zglobovima, kostima i živcima. Dugotrajna, tupa bol.
Neuropatska bol. Nastaju kada je živčani sustav oštećen: središnji i periferni.
Psihogena bol. Pojavljuju se u pozadini depresije, straha, samohipnoze, bez ikakvih organskih oštećenja, u pravilu, lijekovi protiv bolova ovdje ne pomažu.

Uzroci i mehanizam boli kod raka

Kako tumor raste i povećava se, vrši pritisak na obližnja tkiva i organe, iritirajući periferne živčane receptore. U kasnom stadiju raka, kada je tijelo zahvaćeno metastazama, bol može biti uzrokovana poremećajem mozga i svih vitalnih organa.

Razlozi ovise o etiologiji boli:

Somatski - nastaje oštećenjem krvnih žila, tetiva i ligamenata te živaca. Bol je tupa, prigušena, ali stalna.
Psihogeni - formiraju se u pozadini emocionalnog izumiranja, kada osoba shvaća neizbježnost svoje situacije. Bol različite lokalizacije i intenziteta, koja se ne može eliminirati terapijom lijekovima.
Visceralni – povezan s tumorima prsne kosti i peritoneuma. Prate ih osjećaj punoće i nemaju jasnu lokalizaciju (difuzna bol).
Neuropatski - formiran zbog lezija središnjeg i perifernog živčanog sustava.

Mehanizam razvoja boli povezan je s iritacijom živčanih receptora i netočnom percepcijom informacija, kao odgovor na koji mozak formira napad boli.

Oboljeli od raka mnogo pate i pate. Smrt ne nastupa zbog napredovanja samog raka, već zbog nemogućnosti podnošenja muka i iscrpljenosti tijela. Lijekovi pomažu ublažiti ovo stanje.

Što uraditi?

Ako je onkologija potvrđena histološki, postoji dijagnoza i pacijent se promatra kod onkologa:

u bolničkom stadiju, odjel na kojem se osoba podvrgava operaciji ili liječenju odgovoran je za liječenje boli,
Ako pacijenta promatra terapeut u klinici, a onkolog u onkološkoj klinici ili ga premještaju na promatranje liječniku u antitumorsku ordinaciju klinike, treba se, uz sve izvode i medicinsku dokumentaciju, obratiti analgologu. (najčešće u onkološkoj klinici). To treba učiniti čak i ako nema boli. Anagolog opisuje korak po korak režim ublažavanja boli, kojeg će liječnik koji promatra pacijenta slijediti.

Ako rak još nije potvrđen - nema dijagnoze potvrđene histološkim pregledom, ali postoji bol - također je vrijedno kontaktirati analgologa i dobiti preporuke zabilježene u pisanom obliku u medicinskoj dokumentaciji (upis u ambulantnu karticu, izvadak) .

Ako se još niste obratili analgologu, ali i dalje imate bolove, obratite se svom lokalnom liječniku. Sposoban je propisati nenarkotičke analgetike i srodne lijekove koji ublažavaju ili smanjuju bol.
Ako su prethodno korišteni nenarkotički analgetici, ali je njihov učinak nedovoljan, potrebno je odmah zatražiti preporuku analgologa, s čime se obratite liječniku opće prakse u mjestu stanovanja ili, rjeđe, liječniku antitumorske ordinacije poliklinika.

Danas jedino što možete dobiti u apoteci bez recepta su nesteroidni protuupalni lijekovi (u nastavku su upute kako pravodobno nabaviti potrebne lijekove protiv bolova za oboljelog od raka).

Stupnjevi boli i lijekovi

Izbor jednog ili drugog lijeka ovisi o stupnju nelagode. Svaki pacijent ima svoj prag boli, što je čisto individualni pokazatelj. Stoga liječnik odabire one lijekove koji mogu ublažiti bol kod određenog pacijenta.

Analgetici iz skupine NSAID propisuju se kako bi se nosili s boli, groznicom i oteklinom. Najučinkovitiji od njih su:

analgin;
nimesulid;
paracetamol.

Nimesulid je jedna od vrsta lijekova protiv bolova za onkologiju

Koriste se u obliku tableta, počevši od minimalnih doza. Tijek primjene je dizajniran tako da se terapeutski učinak postiže kada se sve tvari lijeka akumuliraju u tijelu. Odabir doze ovisi o dobi, tjelesnoj težini i sklonosti alergijskim reakcijama.

Budući da se tablete apsorbiraju iz probavnog trakta, uzimaju se nakon jela. Metabolizam jetrenih stanica diktira potrebu za paralelnim uzimanjem hepatoprotektora.

Papaverin može povećati učinkovitost NSAID lijekova, koji ublažava vazospazam i potiče aktivnu apsorpciju mikroelemenata lijeka.

Kao pomoćni lijekovi koji se propisuju za smanjenje opterećenja svih organa i sustava su:

Kortikosteroidi – poboljšavaju apetit i pojačavaju analgetski učinak.
Antikonvulzivi – sprječavaju spazam krvnih žila i glatkih mišića.
Neuroleptici - ublažavaju napade mučnine i povraćanja, pojačavajući analgetski učinak.
Relaksanti mišića centralnog djelovanja - opuštaju tijelo, normaliziraju san.

Potreba za korištenjem određenog lijeka određena je karakteristikama tijeka onkološke bolesti.

Nesteroidni protuupalni lijekovi nisu u stanju ublažiti bol do željene razine, pa se propisuju slabi opioidni lijekovi koji sadrže narkotičke tvari. Njihovo načelo djelovanja temelji se na utjecaju na centre formiranja boli u mozgu, što uzrokuje potpunu odsutnost neugodnih osjeta u tijelu.

Odnedavno se u liječenju oboljelih od raka koristi i lijek Tramadol. Sada su skloni koristiti lijek Zaldiar, koji sadrži minimalne doze opioida u kombinaciji s paracetamolom, što omogućuje postizanje složenog terapijskog učinka.

Tramadol se može primijeniti istovremeno s difenhidraminom injekcijom. To će ubrzati proces ublažavanja boli i smanjiti opterećenje probavnog trakta.

Kada je pacijent na rubu, potrebno je što prije normalizirati stanje. U tu svrhu koriste se lijekovi kao što su:

piritramide;
tramadol;
Fentonyl;
Morfin.

Posljednji lijek najbrže djeluje. Njegov terapeutski učinak traje 5-6 sati.

Opioidni analgetici kombiniraju se s neopioidnim, što omogućuje postizanje maksimalnog analgetskog učinka.

Ključni nedostatak svih opioida je ovisnost. Tjelesne stanice više ne mogu postojati bez lijeka koji ublažava bol. Razvija se ovisnost o drogama, koja nestaje tek nakon smrti.

Standardni režimi terapije boli

Pri svakom pregledu pacijenta s rakom, liječnik procjenjuje njegov subjektivni osjećaj boli i, kada propisuje lijekove protiv bolova, kreće se ljestvicom od tri koraka odozdo prema gore. Nije potrebno kretati se kroz korake jedan za drugim. Prisutnost teške nepodnošljive boli odmah upućuje na prelazak na korak 3.

Faza 1 - blaga bol Stadij 2 - jaka bol Stadij 3 - nepodnošljiva bol

Odabir načina primjene lijeka

Tabletni lijekovi za onkologiju i kapsule gotovo su uvijek prikladni, osim u slučajevima poteškoća s gutanjem (na primjer, s rakom želuca, jednjaka, jezika).
Kutani oblici (flasteri) omogućuju postupnu apsorpciju lijeka bez iritacije sluznice probavnog trakta, a flaster je potrebno staviti svakih nekoliko dana.
Injekcije se najčešće izvode intradermalno ili (kada postoji potreba za brzim ublažavanjem boli) intravenski (na primjer, rak crijeva).

Za bilo koji način primjene, odabir doza i učestalost primjene lijeka provodi se pojedinačno uz redovito praćenje kvalitete ublažavanja boli i prisutnosti nuspojava tvari (u tu svrhu, pregled bolesnika je indiciran na barem jednom u deset dana).

Injekcije protiv bolova su: Tramadol, Trimeperidin, Fentanil, Buprenorfin, Butorfanol, Nalbufinlm, Morfin.
Kombinirano sredstvo: Kodein Morfin Noskapin Papaverin hidroklorid Tebain.

Opcije bez injekcija za opioidne lijekove protiv bolova:

Tramadol u kapsulama od 50 mg, tabletama od 150, 100, 200 miligrama, rektalnim čepićima od 100 miligrama, kapima za oralnu primjenu,
Paracetamol Tramadol kapsule 325 mg 37,5 miligrama, filmom obložene tablete 325 mg 37,5 srednjih grama,
Dihidrokodein tablete s produljenim oslobađanjem 60, 90, 120 mg,
Ptablete za obraz 20 miligrama,
Buprenorfinski flaster za kožu 35 mcg/sat, 52,5 mcg/sat, 70 mcg/sat,
Buprenorfin Nalokson sublingvalne tablete 0,2 mg/0,2 mg,
Oksikodon Nalokson u dugodjelujućim obloženim tabletama 5 mg/2,5 mg; 10 mg/5 mg; 20 mg/10 mg; 40 mg / 20 mg,
Tapentadol filmom obložene tablete s produljenim oslobađanjem od 250, 200, 150, 100 i 50 miligrama,
Trimeperidin tablete,
Fentanil kožni flaster 12,5; 25; 50, 75 i 100 mcg/sat, sublingvalne tablete.
Morfin kapsule s produljenim oslobađanjem 10, 30, 60, 100 miligrama, obložene tablete s produljenim oslobađanjem 100, 60, 30 miligrama.

U slučaju da nema problema s gastrointestinalnim traktom i jetrom, preporuča se koristiti tablete za oralnu primjenu. Kako bi se smanjila iritacija želučane sluznice, paralelno se propisuje lijek Omeprazol.

Injekcije mogu smanjiti bol u najkraćem mogućem vremenu. Prvi vidljivi rezultati pojavljuju se 3-5 minuta nakon primjene, što je učinkovito kod akutnih napadaja boli.

U nekim slučajevima mogu se propisati flasteri s analgetskim učinkom. Oni su pričvršćeni na kožu, kroz koju se lijek polako apsorbira. Terapeutski učinak se očituje kroz akumulacijski sustav kada u tijelu ima dovoljno analgetika.

U slučaju umjerene i uporne boli, tablete se mogu kombinirati s injekcijama kako bi se postigao maksimalan učinak. Izbor najoptimalnijeg lijeka i načina primjene u tijelu ovisi o preporukama liječnika.

U slučajevima kada je opioidni lijek prestao pružati željeni učinak, može se zamijeniti analogom. Početna doza treba biti nešto niža od one koja se koristila prije.

Ako je terapijski učinak potpuno odsutan, liječnik mora biti obaviješten o tome. Liječenje se prilagođava i neki lijekovi se zamjenjuju.

Prva faza je blaga bol

U prvoj fazi ublažavanja boli za onkologiju koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi s analgetskim učinkom (ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, celekoksib, lornoksikam, nimesulid, etorikoksib, meloksikam) ili paracetamol.

Započnite s minimalnim dozama (vidi tablicu) uz postupno povećanje ako je potrebno.
Budući da je učinak lijekova protiv bolova kumulativan, a ne trenutačni, početnu dozu ne smijete prekoračiti nekoliko dana.
Morate početi s oblicima tableta, a zatim prijeći na injekcije. Ako je oralna primjena kontraindicirana ili je učinak tableta slab, potrebno je intramuskularno primijeniti lijekove protiv bolova.
Tablete možete uzimati nakon jela, pod okriljem omeprazola i njegovih analoga, s mlijekom, kako biste izbjegli oštećenje želučane sluznice.

Za sve vrste boli kod raka, osim boli u kostima:

Ketanov (ili učinkovitiji Ketorol), u zasebnoj štrcaljki.
Papaverin za povećanje učinkovitosti. Ako pacijent puši, tada će papaverin biti neučinkovit.

Za bolove u kostima:

Ni papaverin ni Ketanov ne mogu se usporediti u djelotvornosti za bolove u kostima Piroksikam, Meloksikam, Ksefokam. Odaberite jedan od lijekova i primijenite ga u zasebnoj štrcaljki.
Za primarne tumore kostiju ili metastaze, preporučljivo je razgovarati sa svojim liječnikom o upotrebi bisfosfonata, radiofarmaka i denosumaba. Osim ublažavanja boli, imaju i terapeutski učinak.

Ako pacijent ne pati od niskog krvnog tlaka i tjelesna temperatura je normalna, tada su indicirani Relanium i Sibazol.

antikonvulzivi- karbamazepin, pregabalin (Lyrica), lamotrigin,
središnji mišićni relaksanti— gabapentin (tebantin),
sredstva za smirenje- Klonazepam, Diazepam, Imipramin. Poboljšavaju san, imaju sedativni učinak, pojačavaju učinak narkotičkih analgetika.
kortikosteroidi- prednizolon, deksametazon. Pospješuju apetit i u kombinaciji s lijekovima protiv bolova djeluju na bolove u kralježnici, kostima i unutarnjim organima.
neuroleptici - Galaperidol, Droperidol, pojačavaju analgetike i djeluju antiemetički.
antikonvulzivi— Clonazepam, učinkovit za strijeljajuće bolove, pojačava narkotičke analgetike.

Lijekovi protiv bolova za onkologiju kod kuće

U slučaju kada se palijativno liječenje provodi kod kuće, potrebno je:

Odrediti osobu koja će pacijentu dati lijekove prema preporuci liječnika. Ta osoba mora biti adekvatna i odgovorna za moguće negativne manifestacije.
Nabavite lijekove i preporučenu dozu prema kojoj lijek treba unijeti u tijelo bolesnika.
Pridržavajte se svih pravila i propisa u vezi s njegom pacijenata.

Strogo je zabranjeno ostavljati lijekove, posebice opioide, u neposrednoj blizini oboljelog od raka. Pod utjecajem panike i ovisnosti, osoba može pojesti sve tablete odjednom, što će izazvati razvoj smrti. Najbolje je lijekove čuvati u kutiji za ključeve, gdje ima pristup samo jedna osoba koja je odgovorna za zdravlje pacijenta.

Lijekovi se uzimaju prema receptu liječnika. Ne preporučuje se samostalno mijenjati dozu, prestati uzimati lijek ili ga zamijeniti analogom, jer to može imati štetan učinak na zdravlje pacijenta.

Neki pacijenti koji pate od mentalnih poremećaja mogu glumiti uzimanje lijekova. To diktira potrebu korištenja samo injekcijske metode unošenja lijekova u tijelo.

Treća faza - jaka bol

Jer lijekovi u prvom stadiju postaju slabo učinkoviti; potreban je paracetamol (ili nesteroidni protuupalni lijekovi) u kombinaciji sa slabim opioidima (koji sadrže kodein ili tramadol).

Uz takvu bol, tablete se češće propisuju za onkologiju:

Tramadol - propisuje se prije svega, upravo kada nenarkotički lijekovi protiv bolova već pomažu. Koristi se ili kao tableta (često izaziva mučninu) ili kao injekcija. Zajedno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (paracetamol, ketorol). Tramadol se ne smije uzimati zajedno s narkotičkim analgeticima i MAO inhibitorima (Phenelzine, Iproniazid, Oklobemide, Selegiline).
Zaldiar je složeni lijek tramadola i paracetamola.

Tramadol Relanium (u različitim špricama)
Tramadol i difenhidramin (u jednoj šprici)
Kodein Paracetamol (maks. dnevni unos 4-5 tisuća mg.).

Da biste postigli učinak i istovremeno smanjili bol sa što manje opojnih droga, potrebno je kombinirati kodein ili tramadol s drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima (paracetamol, ketorol itd.).

Nadalje, moguće je propisivati paracetamol s malim dozama fentanila, oksikodona, buprenorfina, koji su jaki opioidni analgetici. Kombinacija je također podržana pomoćnom terapijom iz prve faze.

Za jaku ili upornu bol, kao što je stadij 4, visoke doze tramadola ili kodeina više ne pomažu. Pacijentu s rakom potrebni su jaki opioidi u kombinaciji s paracetamolom i pomoćnim mišićnim relaksansima ili trankvilizatorima.

Morfij je lijek koji se u onkologiji propisuje protiv nepodnošljivih bolova. Osim analgetskog učinka, ima i sve nuspojave jake droge (ovisnost, ovisnost), nakon njegove upotrebe ništa neće pomoći, neće biti izbora sredstava. Stoga morate vrlo pažljivo prijeći sa slabih (Tramadol) na jače.

Popis narkotičkih lijekova protiv bolova od slabijih prema jačima:

Tramadol - prema nekim izvorima smatra se sintetičkim analogom lijekova, prema drugima je ne-narkotički analgetik.
Trimeperidin - u oblicima tableta učinak je 2 puta manji od injektibilnih oblika, ima manje nuspojava u usporedbi s morfijem.
Buprenorfin sporije razvija toleranciju i ovisnost od morfija.
Piritramid - djelovanje je vrlo brzo (1 minuta), kompatibilan s neurotropnim lijekovima.
Fentonyl je praktičniji, bezbolniji i učinkovitiji za upotrebu u flasteru nego intramuskularno ili intravenozno.
Morfin - učinak se javlja unutar 5-10 minuta.

Liječnik bi trebao ponuditi pacijentu ove lijekove, ali u pravilu pacijentova rodbina treba preuzeti inicijativu i razgovarati s njim o mogućnosti primjene manje jakih opijata od morfija nakon nenarkotika.

Kako doći do tableta protiv bolova

Recept za blage opioide jednom potpisuje zdravstveni ravnatelj, a potom ih sam liječnik može ponovno propisati. Glavni medicinski službenik ponovno razmatra razloge za promjenu doze ili prelazak na drugi lijek (na primjer, jačanje).

Danas, ako postoji normalna preporuka analgologa (postupno pojačavanje terapije), onda se toga pridržavaju i nitko ništa ne čeka dugo:

Ubrizgavaju Ketorol, rjeđe Diklofenak, zatim odmah prelaze na Tramadol (ako se bolovi pojačaju).
Uzimanje Tramadola tri puta u kombinaciji s paracetamolom i Gabapentinom bez učinka - prelazak na Durgesic (Fentanyl).
Nakon povećanja doze do maksimuma ili onemogućavanja korištenja flastera, prijeđite na morfij.

Mogućnosti za kožu — flasteri protiv bolova s fentanilom i buprenorfinom poželjna su alternativa opioidima u obliku tableta. Ovo je snažno sredstvo protiv bolova s postupnim otpuštanjem lijeka. Pitanje njihove namjene ovisi o cijeni i dostupnosti.

Ako pacijent ima skupinu invaliditeta i ima pravo na povlaštenu naknadu za lijekove

pitanje propisivanja istog fentanila (Durgesic) provodi u mjestu stanovanja lokalni terapeut ili kirurg antitumorske ordinacije (prema preporuci analgologa, ispunjavanje dokumentacije - povlašteni recept i njegova potpisana kopija od strane voditelja zdravstvene ustanove kada se lijek prvi put propisuje). U budućnosti, lokalni liječnik može samostalno propisati lijek, obraćajući se za pomoć medicinskom ravnatelju samo pri prilagođavanju doze.

U slučaju kada osoba s invaliditetom odbija lijekove i za to dobiva novčanu naknadu

može početi primati potrebne tablete, kapsule ili flastere besplatno. Od svog mjesnog liječnika trebate dobiti potvrdu slobodnog oblika o potrebi skupe terapije s naznakom lijeka, njegove doze i učestalosti primjene, ovjerenu od liječnika i zdravstvene ustanove, koju morate dostaviti mirovinskom fondu. Povlašteno osiguranje lijekova vraća se od početka mjeseca koji slijedi nakon podnošenja potvrde.

Nesteroidni protuupalni lijekovi su slobodno dostupni i mogu se kupiti u ljekarnama. Opioidni analgetici izdaju se samo uz odobrenje voditelja medicinske jedinice klinike. Da bi to učinili, pacijent ili njegovi rođaci pišu izjavu u kojoj traže odgovarajuće lijekove.

Ova shema je prilično dugotrajna, pa se u nekim slučajevima pribjegavaju pomoći liječnika, čije se radnje temelje na postupnoj primjeni lijekova, uzimajući u obzir intenzitet boli. Lijekovi se propisuju samo jednom. Prvo se primjenjuju NSAID lijekovi, nakon čega se dodaje mala doza Tramadola. Učestalost uzimanja lijekova je 3 puta dnevno.

Kada se bol pojača, tramadol se propisuje 2 puta dnevno, uz paracetamol. Uznapredovali oblici onkološkog procesa i nepodnošljivi bolovi diktiraju potrebu primjene fentanila i morfija.

U budućnosti, liječnik ima pravo samostalno propisati potrebnu količinu lijekova protiv bolova, što kontrolira voditelj medicinske jedinice. Lijekovi se daju samo rodbini. Povlašteni redovi za primanje lijekova izdaju se preko Odjela za rad i socijalnu zaštitu stanovništva.

Rak je i dalje jedan od vodećih uzroka smrti u svijetu. Unatoč brojnim istraživanjima na ovom području, stručnjacima još nije poznat mehanizam koji dovodi do degeneracije zdravih stanica u maligne. Potraga za učinkovitim tretmanima za rak se nastavlja. Što moderna medicina može ponuditi?

Diklofenak kao lijek za rak

Nedavno je ecancermedicalscience objavio rezultate studije koja je ispitivala dosad nepoznata svojstva popularnog lijeka protiv bolova. Istraživanje je provedeno na inicijativu međunarodnog projekta Repurposing Drugs in Oncology (ReDO). Dobiveni podaci omogućuju nam da kažemo: Diklofenak se može koristiti kao učinkovit lijek protiv raka.

Diklofenak pripada skupini nesteroidnih protuupalnih lijekova. Razvijen je 70-ih godina prošlog stoljeća i do sada se tradicionalno koristio kao analgetik i protuupalno sredstvo za reumatoidne bolesti, probleme mišićno-koštanog sustava i bolni sindrom različite etiologije.

Stručnjaci su se za diklofenak kao sredstvo za prevenciju i liječenje raznih vrsta karcinoma zainteresirali prije više od 30 godina. Studije su provedene na životinjskom modelu. Lijek je davan pokusnim miševima s fibrosarkomom. Istodobno je zabilježeno značajno usporavanje rasta tumora. Istraživanja su nastavljena. Pokazalo se da diklofenak može suzbiti diobu malignih stanica i kod raka jajnika, raka gušterače, melanoma, glioma, raka rektuma i debelog crijeva te neuroblastoma.

Rezultati novih istraživanja pokazuju da takva terapija može biti vrlo učinkovita. Prednosti lijeka su niska toksičnost, dobro proučena farmakokinetika i niska cijena.

Diklofenak se često koristi kao analgetik za rak i nakon operacije uklanjanja tumora. Rezultati analize podataka pacijenata koji su bili podvrgnuti takvoj terapiji otkrili su niz pozitivnih promjena kod njih, uključujući:

Smanjenje stope smrtnosti i rizika od metastaza kod tumora dojke, bubrega i pluća.
Smanjenje veličine tumora kod agresivne fibromatoze.
Usporavanje progresije adenokarcinoma gušterače.

Znanstvenici vjeruju da su antikancerogena svojstva diklofenaka povezana sa šest glavnih čimbenika:

Lijek inhibira poseban enzim sintetiziran prostaglandinima - inhibitor ciklooksigenaze tipa 2. Prostaglandin E2 pronađen je u brojnim tumorima. Održava kroničnu upalu, čime se oblikuje tumorsko mikrookruženje.
Diklofenak ima imunomodulatorni učinak.
Lijek inhibira rast krvnih žila koje opskrbljuju tumor hranjivim tvarima.
Aktivira apoptozu stanica raka (regulirani proces programirane stanične smrti).
Lijek pomaže povećati osjetljivost stanica raka na kemoterapiju i terapiju zračenjem.

Na temelju dobivenih podataka, znanstvenici izražavaju nadu u mogućnost korištenja diklofenaka kao prilično učinkovitog sredstva protiv raka u bliskoj budućnosti.

Dobrobiti ioniziranog zraka za rak

Sredinom prošlog stoljeća znanstvenici su otkrili da zrak s visokim sadržajem zračnih iona suzbija rast transplantiranih tumora kod životinja. Kasnije je isti učinak pronađen i kod pacijenata oboljelih od raka. Na primjer, 10-20 sesija aeroterapije dovelo je do značajnog smanjenja veličine tumora ili njegovog potpunog nestanka kod žena koje boluju od mastopatije.

Ruski znanstvenik A.L. Chizhevsky je svojedobno izrazio pretpostavku da postoji određena veza između razvoja malignih neoplazmi i sustavnog nedostatka zračnih iona u zraku. Nedostatak zračnih iona stvara pozadinu za poremećaj električne izmjene, smanjenje električnog potencijala stanica, što dovodi do ranog starenja tijela i stvaranja tumora.

Zahvaljujući jedinstvenom NIKKEN filteru, uređaj proizvodi ultra-fino pročišćavanje vode, uklanjajući najmanje onečišćenja, kemijske spojeve, bakterije i zasićući je važnim mineralima.

Stabilizira pH na optimalnu razinu za tijelo: 7,4-7,8.

Zasićuje vodu kisikom.

Poboljšava njegovu strukturu za bolji prodor u stanice.

Ionizira vodu.

Poboljšava pH razinu

Zasićuje kisikom.

Strukturira vodu za bolju apsorpciju u tijelu.

Imunoterapija u liječenju raka

Danas se stručnjaci usredotočuju na pronalaženje sigurnih metoda liječenja raka. Osim tradicionalnih (kirurgija, kemoterapija, zračenje) koriste se i druge tehnike.

Područja koja najviše obećavaju uključuju imunoterapiju. Moderna medicina nudi niz aktivnosti za održavanje funkcioniranja imunološkog sustava i jačanje imunološkog sustava.

Cijepljenje. Koriste se dvije vrste cjepiva: za prevenciju bolesti i za liječenje već razvijene bolesti. Oni se proizvode na temelju malignih stanica uklonjenih iz tijela.
Lijekovi na bazi citokina. Citokini su posebni proteini preko kojih se informacije prenose iz jedne stanice u drugu.
T stanice. Ove specifične stanice vrlo su aktivne u borbi protiv raka.
Monoklonska antitijela, deoksinat, timogen. Navedeni lijekovi aktiviraju imunološki sustav kako bi se tijelo moglo samostalno boriti protiv bolesti. Osim toga, oni pomažu u uklanjanju otrovnih tvari iz tijela.
5.TIL stanice. Izoliraju se iz kancerogenih tkiva i unose u tijelo nakon razmnožavanja u laboratoriju. Tehnika je usmjerena na sprječavanje recidiva raka.
Prirodne metode imunoterapije. Znanstvenici savjetuju korištenje prirodnih organskih proizvoda koji pomažu u poboljšanju funkcioniranja imunološkog sustava. Ipak, upozoravaju na potrebu nastavka tradicionalnog liječenja. Drugim riječima, prirodni proizvodi i biljni pripravci obogaćeni vitaminima mogu se koristiti samo kao dio pomoćne terapije.

Nudimo jedinstvene proizvode tvrtke NIKKEN, koji su se pokazali kao snažni imunostimulatori. Na našoj web stranici možete kupiti:

Pažnja! Oboljeli od raka moraju biti pod obveznim liječničkim nadzorom. Korištenje bilo kojeg dodatnog sredstva moguće je samo istodobno s liječenjem koje propisuju stručnjaci.

I akutna i kronična vrsta boli zahtijevaju lijekove. Sindrom kronične boli kod raka ima svoje karakteristike:

Može se razviti u kratkom vremenu (zbog kompresije živčanih debla rastućim tumorom ili brzog masivnog uništenja organa).
Može postojati gotovo stalno zbog pretjerane stimulacije živčanog sustava.
Može postojati i nakon uklanjanja izvora (zbog kvarova u sustavu inhibicije živčanih impulsa).

Stoga, čak iu fazi odsutnosti bilo kakvih osjeta, ali postoji dokazana dijagnoza maligne neoplazme, potrebno je razviti taktiku ublažavanja boli korak po korak - od slabih do jakih lijekova.

U trenutku kada se bol pojavi ili počne pojačavati, liječnik i pacijent moraju biti naoružani već pripremljenom strategijom koja se može primijeniti posebno na određenog pacijenta s rakom uz poštivanje potrebnog vremena za povećanje doze lijeka ili pojačavanje analgetskog učinka.

Procjena razine boli raka

Skala razine boli od 0 do 10

Ovisno o podrijetlu boli kod raka, postoje:

Visceralna bol. Za neoplazme u trbušnoj šupljini. Osjećaj stiskanja, pucanja, bolne ili tupe boli koja nema jasnu lokalizaciju.
Somatska bol. Razvijaju se u krvnim žilama, zglobovima, kostima i živcima. Dugotrajna, tupa bol.
Neuropatska bol. Nastaju kada je živčani sustav oštećen: središnji i periferni.
Psihogena bol. Pojavljuju se u pozadini depresije, straha, samohipnoze, bez ikakvih organskih oštećenja, u pravilu, lijekovi protiv bolova ovdje ne pomažu.

Što uraditi?

Ako je onkologija potvrđena histološki, postoji dijagnoza i pacijent se promatra kod onkologa:

u bolničkom stadiju, odjel na kojem se osoba podvrgava operaciji ili liječenju odgovoran je za liječenje boli,
Ako pacijenta promatra terapeut u klinici, a onkolog u onkološkoj klinici ili ga premještaju na promatranje liječniku u antitumorsku ordinaciju klinike, treba se, uz sve izvode i medicinsku dokumentaciju, obratiti analgologu. (najčešće u onkološkoj klinici). To treba učiniti čak i ako nema boli. Anagolog opisuje korak po korak režim ublažavanja boli, kojeg će liječnik koji promatra pacijenta slijediti.

Ako se još niste obratili analgologu, ali i dalje imate bolove, obratite se svom lokalnom liječniku. Sposoban je propisati nenarkotičke analgetike i srodne lijekove koji ublažavaju ili smanjuju bol.
Ako su prethodno korišteni nenarkotički analgetici, ali je njihov učinak nedovoljan, potrebno je odmah zatražiti preporuku analgologa, s čime se obratite liječniku opće prakse u mjestu stanovanja ili, rjeđe, liječniku antitumorske ordinacije poliklinika.

Danas jedino što možete dobiti u apoteci bez recepta su nesteroidni protuupalni lijekovi (u nastavku su upute kako pravodobno nabaviti potrebne lijekove protiv bolova za oboljelog od raka).

Standardni režimi terapije boli

Faza 1 - blaga bol Stadij 2 - jaka bol Stadij 3 - nepodnošljiva bol

Prva faza je blaga bol

Tablete protiv bolova u onkologiji

Injekcije u prvoj fazi

Za sve vrste boli kod raka, osim boli u kostima:

Ketanov(ili učinkovitije Ketorol), u zasebnoj štrcaljki.
Papaverin za povećanje učinkovitosti. Ako pacijent puši, tada će papaverin biti neučinkovit.

Za bolove u kostima:

Ni papaverin ni Ketanov ne mogu se usporediti u djelotvornosti za bolove u kostima Piroksikam, Meloksikam, Ksefokam. Odaberite jedan od lijekova i primijenite ga u zasebnoj štrcaljki.
Za primarne tumore kostiju ili metastaze, preporučljivo je razgovarati sa svojim liječnikom o upotrebi bisfosfonata, radiofarmaka i denosumaba. Osim ublažavanja boli, imaju i terapeutski učinak.

Ako pacijent ne pati od niskog krvnog tlaka i tjelesna temperatura je normalna, tada Relanium, Sibazol.

Gore navedena sredstva mogu biti podržana pomoćnim sredstvima

antikonvulzivi- karbamazepin, pregabalin (Lyrica), lamotrigin,
središnji mišićni relaksanti— gabapentin (tebantin),
sredstva za smirenje- Klonazepam, Diazepam, Imipramin. Poboljšavaju san, imaju sedativni učinak, pojačavaju učinak narkotičkih analgetika.
kortikosteroidi- prednizolon, deksametazon. Pospješuju apetit i u kombinaciji s lijekovima protiv bolova djeluju na bolove u kralježnici, kostima i unutarnjim organima.
neuroleptici - Galaperidol, Droperidol, pojačavaju analgetike i djeluju antiemetički.
antikonvulzivi— Clonazepam, učinkovit za strijeljajuće bolove, pojačava narkotičke analgetike.

Druga faza – umjerena do jaka bol

Jer lijekovi u prvom stadiju postaju slabo učinkoviti; potreban je paracetamol (ili nesteroidni protuupalni lijekovi) u kombinaciji sa slabim opioidima (koji sadrže kodein ili tramadol).

Uz takvu bol, tablete se češće propisuju za onkologiju:

Tramadol - propisuje se prije svega, upravo kada nenarkotički lijekovi protiv bolova već pomažu. Koristi se ili kao tableta (često izaziva mučninu) ili kao injekcija. Zajedno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (paracetamol, ketorol). Tramadol se ne smije uzimati zajedno s narkotičkim analgeticima i MAO inhibitorima (Phenelzine, Iproniazid, Oklobemide, Selegiline).
Zaldiar je složeni lijek tramadola i paracetamola.

Tramadol + Relanium (u različitim špricama)
Tramadol i difenhidramin (u jednoj šprici)
Kodein + Paracetamol (maks. dnevni unos 4-5 tisuća mg.).

Nadalje, moguće je propisivati paracetamol s malim dozama fentanila, oksikodona, buprenorfina, koji su jaki opioidni analgetici. Kombinacija je također podržana pomoćnom terapijom iz prve faze.

Treća faza - jaka bol

Popis analgetika koje je poželjno koristiti prije morfija:

Popis narkotičkih lijekova protiv bolova od slabijih prema jačima:

Tramadol - prema nekim izvorima smatra se sintetičkim analogom lijekova, prema drugima je ne-narkotički analgetik.
Trimeperidin - u oblicima tableta učinak je 2 puta manji od injektibilnih oblika, ima manje nuspojava u usporedbi s morfijem.
Buprenorfin sporije razvija toleranciju i ovisnost od morfija.
Piritramid - djelovanje je vrlo brzo (1 minuta), kompatibilan s neurotropnim lijekovima.
Fentonyl je praktičniji, bezbolniji i učinkovitiji za upotrebu u flasteru nego intramuskularno ili intravenozno.
Morfin - učinak se javlja unutar 5-10 minuta.

Liječnik bi trebao ponuditi pacijentu ove lijekove, ali u pravilu pacijentova rodbina treba preuzeti inicijativu i razgovarati s njim o mogućnosti primjene manje jakih opijata od morfija nakon nenarkotika.

Odabir načina primjene lijeka

Tabletni lijekovi za onkologiju i kapsule gotovo su uvijek prikladni, osim u slučajevima poteškoća s gutanjem (na primjer, s rakom želuca, jednjaka, jezika).
Kutani oblici (flasteri) omogućuju postupnu apsorpciju lijeka bez iritacije sluznice probavnog trakta, a flaster je potrebno staviti svakih nekoliko dana.
Injekcije se najčešće izvode intradermalno ili (kada postoji potreba za brzim ublažavanjem boli) intravenski (na primjer, rak crijeva).

Injekcije

Injekcije protiv bolova su: Tramadol, Trimeperidin, Fentanil, Buprenorfin, Butorfanol, Nalbufinlm, Morfin.
Kombinirani lijek: Kodein + Morfin + Noskapin + Papaverin hidroklorid + Tebain.

Tablete, kapsule, kapi, flasteri

Opcije bez injekcija za opioidne lijekove protiv bolova:

Tramadol u kapsulama od 50 mg, tabletama od 150, 100, 200 miligrama, rektalnim čepićima od 100 miligrama, kapima za oralnu primjenu,
Paracetamol + Tramadol kapsule 325 mg + 37,5 miligrama, filmom obložene tablete 325 mg + 37,5 srednjih grama,
Dihidrokodein tablete s produljenim oslobađanjem 60, 90, 120 mg,
Ptablete za obraz 20 miligrama,
Buprenorfinski flaster za kožu 35 mcg/sat, 52,5 mcg/sat, 70 mcg/sat,
Buprenorfin + Nalokson sublingvalne tablete 0,2 mg/0,2 mg,
Oksikodon + Nalokson u dugodjelujućim obloženim tabletama 5 mg / 2,5 mg; 10 mg/5 mg; 20 mg/10 mg; 40 mg / 20 mg,
Tapentadol filmom obložene tablete s produljenim oslobađanjem od 250, 200, 150, 100 i 50 miligrama,
Trimeperidin tablete,
Fentanil kožni flaster 12,5; 25; 50, 75 i 100 mcg/sat, sublingvalne tablete.
Morfin kapsule s produljenim oslobađanjem 10, 30, 60, 100 miligrama, obložene tablete s produljenim oslobađanjem 100, 60, 30 miligrama.

Kako doći do tableta protiv bolova

Danas, ako postoji normalna preporuka analgologa (postupno pojačavanje terapije), onda se toga pridržavaju i nitko ništa ne čeka dugo:

Ubrizgavaju Ketorol, rjeđe Diklofenak, zatim odmah prelaze na Tramadol (ako se bolovi pojačaju).
Uzimanje Tramadola tri puta u kombinaciji s paracetamolom i Gabapentinom bez učinka - prelazak na Durgesic (Fentanyl).
Nakon povećanja doze do maksimuma ili onemogućavanja korištenja flastera, prijeđite na morfij.

Ako pacijent ima skupinu invaliditeta i ima pravo na povlaštenu naknadu za lijekove

U slučaju kada osoba s invaliditetom odbija lijekove i za to dobiva novčanu naknadu

Da bi primio Fentanil flaster, pacijent mora:

Javite se osobno u ljekarnu ili ispunite punomoć na ime srodnika u zdravstvenoj ustanovi.
Kao i prije početka druge terapije, od osobe se traži da ispuni informirani pristanak za početak terapije.
Pacijent dobiva upute za korištenje kožnog flastera.
Invaliditet zbog onkološke patologije trebao bi se početi registrirati od trenutka verifikacije dijagnoze i prijema histoloških rezultata. To će vam omogućiti da do pojave i progresije kroničnog bolnog sindroma iskoristite sve mogućnosti terapije boli.
U nedostatku mogućnosti besplatnog dobivanja anestetičkog flastera za kožu ili kupnje o vlastitom trošku, osobi se nudi morfij u jednom od oblika doziranja. Injekcioni oblici morfija također se propisuju ako je nemoguće da pacijent uzima neparenteralne oblike opioida. Injekcije provode SP ili hospicijski radnici u području stanovanja pacijenta.
Obavijestite svog liječnika o svim slučajevima nuspojava lijekova koje uzimate ili nepotpunog suzbijanja boli. On će moći prilagoditi liječenje, promijeniti režim liječenja ili oblike doziranja.
Pri prelasku s jednog opioida na drugi (zbog neučinkovitosti, nuspojava) početna doza novog lijeka odabire se nešto niža od navedene kako bi se izbjeglo zbrajanje doza i fenomen predoziranja.

Stoga je adekvatna terapija boli za pacijente s rakom u Ruskoj Federaciji ne samo moguća, nego i dostupna. Samo trebate znati proceduru i ne gubiti dragocjeno vrijeme, pokazujući promišljenost.

Povezanost boli i upale poznata je od davnina. I danas su najčešći lijekovi za ublažavanje boli lijekovi koji imaju i protuupalni i analgetski učinak – nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).

Povijest stvaranja diklofenaka

Prototip modernih nesteroidnih protuupalnih lijekova bila je acetilsalicilna kiselina koju je prvi sintetizirao mladi znanstvenik Felix Hoffman krajem 19. stoljeća. Kemijska struktura i svojstva acetilsalicilne kiseline postale su smjernice prema kojima su nastali novi predstavnici ove klase lijekova (isprva su obično označavani kao “aspirin-like”). Nije toliko nedostatak učinkovitosti koliko toksičnost visokih doza acetilsalicilne kiseline ono što je poslužilo kao snažan poticaj za razvoj novih, "nesalicilatnih" NSAID. Godine 1966., tijekom provedbe programa za razvoj protuupalnog lijeka s poboljšanim biološkim svojstvima u istraživačkom laboratoriju tvrtke Geigy, sintetizirano je više od 200 analoga 0-aminooctene kiseline kako bi se stvorila molekula s potrebnim parametrima, među koje je najzanimljivije rezultate pokazala diklofenak natrij - natrijeva sol 0-[(2,6 diklorofenil)-amino]-fenil-octena kiselina.

U početku se diklofenak uglavnom koristio u liječenju reumatoloških bolesti, gdje su važne obje komponente: izraženo protuupalno i snažno analgetsko djelovanje, no kasnije se područje primjene diklofenaka značajno proširilo. Trenutno se diklofenak koristi u kirurgiji, traumatologiji i sportskoj medicini (za oštećenja mišićno-koštanog sustava, oštećenja mekih tkiva (modrice, uganuća), za ublažavanje postoperativne boli), u neurologiji (za liječenje bolova u leđima, sindroma tunela, migrena). ), u ginekologiji za dismenoreju, adneksitis, u onkologiji kao sredstvo prve faze ublažavanja boli na ljestvici SZO. Intramuskularna primjena diklofenak natrija učinkovita je metoda borbe protiv bubrežnih i jetrenih kolika. Poseban oblik doziranja diklofenaka u obliku kapi pronašao je primjenu u oftalmologiji. Liječnici opće prakse također propisuju diklofenak za različite bolne sindrome (Tablica 1).

Mehanizam djelovanja diklofenaka

Protubolni učinak diklofenaka posljedica je nekoliko mehanizama. Glavni mehanizam djelovanja diklofenaka je supresija ciklooksigenaze (COX) - enzima koji regulira pretvorbu arahidonske kiseline u prostaglandine - medijatore upale, boli, vrućice.

Selektivnost diklofenaka i COX-a

Početkom 90-ih godina dvadesetog stoljeća otkrivene su dvije izoforme COX enzima - COX-1 i COX-2. Većina pozitivnih učinaka nesteroidnih protuupalnih lijekova (supresija upale, boli, vrućice) povezana je s inhibicijom COX-2, a razvoj nuspojava (uglavnom u obliku oštećenja gastrointestinalnog trakta) povezan je s supresijom COX-2. 1 sinteza.

Međutim, postoje brojne iznimke od ovog pravila. Pokazalo se da COX-1 također može igrati ulogu u razvoju upalnog procesa. COX-1, zajedno s COX-2, proizvodi sinovija bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA). To je vjerojatno zbog manje učinkovitosti selektivnog COX-2 u nekim bolnim sindromima. Nedavne studije otkrile su povećani rizik od kardiovaskularnih komplikacija s upotrebom visoko selektivnih COX-2 inhibitora.

Diklofenak inhibira oba izoenzima COX, najviše COX-2. Inhibicija COX-1 diklofenakom manja je u usporedbi s ibuprofenom i naproksenom, pa je stoga manja vjerojatnost da će diklofenak izazvati gastrointestinalna oštećenja. U isto vrijeme, inhibicija COX-1 (iako manje izražena nego kod neselektivnih NSAIL) može objasniti veću učinkovitost diklofenaka u usporedbi sa selektivnim inhibitorima COX-2 (meloksikam, celekoksib) u situaciji kada je COX-1 također uključeni u patogenezu bolesti (na primjer, s RA). Diklofenak ima manju inhibiciju COX-2 od etorikoksiba i rofekoksiba, što smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Ovaj uravnoteženi učinak diklofenaka osigurava visoku terapijsku aktivnost uz dobru podnošljivost liječenja.

Ostali mehanizmi analgetskog djelovanja diklofenaka

Osim inhibicije prostaglandina, identificirani su i drugi mehanizmi djelovanja diklofenaka. Eksperimentalna studija pokazala je da diklofenak natrij može značajno inhibirati migraciju leukocita na mjesto upale. U određenoj mjeri diklofenaknatrij može utjecati i na ravnotežu citokina, smanjujući koncentraciju interleukina-6 i povećavajući sadržaj interleukina-10. Ova promjena u omjeru ovih proizvoda pomaže usporiti izlučivanje protuupalnih čimbenika. Smanjenje proizvodnje slobodnih radikala kisika, koje se događa pod utjecajem diklofenak natrija, također može pomoći u smanjenju aktivnosti upalnog procesa i ograničiti njegov štetni učinak na tkivo.

Osim izraženog protuupalnog djelovanja, diklofenaknatrij ima i snažan analgetski potencijal koji nije povezan s njegovim učinkom na upalu. Ima kompleksan učinak na različite mehanizme percepcije boli, osiguravajući učinkovito suzbijanje boli različitih etiologija. Lijek ima centralni i periferni antinociceptivni učinak.

Središnje analgetsko djelovanje diklofenaknatrija posredovano je opioidnim receptorima, što dokazuje činjenica da je taj učinak blokiran naloksonom. Čini se da je povezan s učinkom diklofenak natrija na metabolizam triptofana. Nakon primjene lijeka u mozgu, koncentracija metabolita triptofana, koji mogu smanjiti intenzitet boli, značajno se povećava.

Čini se da je lokalni antinociceptivni učinak diklofenaknatrija povezan ne samo sa supresijom sinteze prostaglandina, budući da u nekoliko eksperimentalnih modela boli, lokalna uporaba inhibitora sinteze prostaglandina kao što su indometacin i celekoksib, za razliku od diklofenaknatrija, nije postigla značajan analgetik posljedica. Periferni analgetski učinak diklofenaknatrija nije povezan s opioidnim učinkom, jer ga nalokson ne uklanja. Istodobno, primjena spojeva koji blokiraju stvaranje NO i aktivaciju gvanilat ciklaze potisnula je analgetski učinak diklofenaknatrija. Sličan učinak imali su i inhibitori raznih vrsta kalijevih kanala. U uzgojenim cerebelarnim stanicama štakora, natrijev diklofenak je povećao aktivnost kalijevih kanala, povećavajući otpuštanje kalija iz stanice. Ovi rezultati sugeriraju da bi periferni antinociceptivni učinak diklofenaknatrija mogao biti povezan s aktivacijom nekoliko tipova kalijevih kanala koji uključuju NO i gvanozin ciklomonofosfat (ciklo-GMP).

Dakle, analgetski učinak diklofenaka može biti posljedica njegovog djelovanja na različite razine i karike u patogenezi boli. Osim analgetskog učinka povezanog sa smanjenjem upale u oštećenom području zbog inhibicije prostaglandina (COX-1 i COX-2), diklofenak može smanjiti bol smanjenjem upale i drugim mehanizmima (obuzdavanje migracije leukocita u mjesto upale, utječući na ravnotežu citokina) utječući na kalijeve kanale na perifernoj razini, a također smanjuju percepciju boli putem centralnih mehanizama (povećavanjem sinteze prekursora serotonina (triptofana) u moždanom tkivu).

Indikacije za primjenu diklofenaka

Unatoč širokom spektru trenutačno postojećih NSAIL-a i stvaranju nove klase simptomatskih protuupalnih lijekova (selektivni COX-2 inhibitori) posljednjih godina, diklofenak natrij ostaje najpopularniji lijek među NSAIL-ima.

Primjena diklofenaka u reumatologiji

Od samog početka svoje pojave, diklofenak je pronašao široku primjenu u reumatologiji. Važna značajka koja je diklofenaku omogućila da istisne druge lijekove iz skupine NSAID koji su se prije koristili bila je njegova visoka analgetska i analgetska aktivnost, uz dobru podnošljivost.

Učinak diklofenaka očituje se smanjenjem trajanja jutarnje ukočenosti, smanjenjem boli (u mirovanju i pri kretanju), smanjenjem otoka, otoka zglobova, kao i poboljšanjem funkcionalne sposobnosti zglobova. , što pomaže povećati raspon pokreta. Diklofenak je lijek izbora za većinu reumatoloških bolesti, koristi se za liječenje upalnih i degenerativnih reumatskih bolesti (artritis, artroza i dr.).

Primjena diklofenaka u općoj medicinskoj praksi, ortopediji, traumatologiji, sportskoj medicini

Najčešći poremećaji u općoj medicinskoj praksi su poremećaji mišićno-koštanog sustava. Patologija mišićno-koštanog sustava raznolika je u etiologiji i patogenezi. Bol u ovoj skupini lezija može biti uzrokovana traumom, degenerativnim procesima, upalom, displazijom i trofičkim promjenama (osteoporoza). Mehanizmi razvoja bolesti mogu biti upalni, mehanički, neurogeni itd. Izraženo analgetsko djelovanje diklofenaka kod umjerene i jake boli, upalnih procesa koji se javljaju nakon operacija i ozljeda, brzo ublažavanje spontane boli i boli pri pokretu, smanjenje upalni edem na mjestu rane učinio je ovaj lijek jednim od najpotrebnijih za liječenje poremećaja mišićno-koštanog sustava koji se nalaze u općoj medicinskoj praksi, ortopediji, traumatologiji, sportskoj medicini i neurologiji.

Pri liječenju ortopedskih i traumatskih ozljeda također je važan oblik oslobađanja lijeka. Mogućnost kombiniranja lokalnih i općih oblika diklofenaka omogućuje vam postizanje maksimalne učinkovitosti uz smanjenje mogućih nuspojava. Lokalni oblici diklofenaka najčešće se koriste za bolesti izvanzglobnih tkiva (tenosinovitis, bursitis, reumatske lezije mekog tkiva), ozljede tetiva, ligamenata, mišića i zglobova. Opći oblici, kao što su tablete, čepići, otopine za injekcije,? - za masivne ozljede (kombinirane i kombinirane ozljede, postoperativna stanja, ozljede glave, prijelomi velikih kostiju itd.).

Primjena diklofenaka u neurologiji

Diklofenak je pronašao široku primjenu za ublažavanje bolnih sindroma u neurološkoj praksi. Diklofenak je indiciran za liječenje akutne boli u leđima, sindroma tunela (sindrom karpalnog tunela, sindrom kubitalnog tunela itd.) i migrene.

Trajanje uporabe i način primjene lijeka ovise o intenzitetu sindroma boli. Za umjerene bolne sindrome koji ne ograničavaju motoričke sposobnosti bolesnika, gelovi i masti koji sadrže diklofenak natrij mogu se aplicirati na bolna područja (spazmatične mišiće) tijekom 7-10 dana. U slučaju intenzivne boli koja značajno ograničava kretanje pacijenta unutar prostora, koriste se injekcijski načini primjene diklofenaknatrija tijekom 3-7 dana s naknadnim prijelazom na oralne oblike. Postoje izvješća o većoj učinkovitosti fonoforeze s diklofenakom u usporedbi s upotrebom oblika masti lijeka.

Primjena diklofenaka u ginekologiji

Sposobnost uklanjanja boli i smanjenja ozbiljnosti gubitka krvi tijekom primarne dismenoreje omogućila je upotrebu diklofenaka u ginekološkoj praksi. Za primarnu dismenoreju dnevna doza se odabire pojedinačno; obično je to 50-150 mg. Početna doza treba biti 50-100 mg; ako je potrebno, tijekom nekoliko menstrualnih ciklusa može se povećati na 150 mg/dan. Diklofenak treba započeti kada se pojave prvi simptomi. Ovisno o dinamici kliničkih simptoma, liječenje se može nastaviti nekoliko dana. Diklofenak se također može koristiti za upalne bolesti zdjelice, uključujući adneksitis.

Način primjene i doziranje: koji oblik doziranja odabrati?

Nedvojbena prednost diklofenaka je raznolikost oblika doziranja, uključujući tablete (brzo i usporeno djelovanje), otopinu za parenteralnu primjenu, čepiće, kao i oblike koji se koriste za lokalnu terapiju: masti, kreme, gelovi, sprej, što stvara pogodnost pri odabiru. individualna doza i način primjene lijeka u različitih bolesnika. Mogućnost kombiniranja različitih načina primjene kod istog bolesnika smanjuje rizik od nuspojava.

Diklofenak tablete

Tabletni oblici diklofenaka dostupni su u različitim dozama (Tablica 2). Doza i način primjene lijeka za svakog bolesnika određuju se pojedinačno, uzimajući u obzir težinu bolesti. Prosječna preporučena doza za odrasle je 100-150 mg/dan. Maksimalna dnevna doza diklofenaka je 200 mg. U relativno blagim slučajevima bolesti, kao i za dugotrajnu terapiju, dovoljna je dnevna doza od 75-100 mg. Dnevnu dozu treba podijeliti u nekoliko pojedinačnih doza. Ako je potrebno liječiti noćnu bol ili jutarnju ukočenost, uz uzimanje lijeka tijekom dana, možete propisati diklofenak u obliku čepića prije spavanja; međutim, dnevna doza ne smije biti veća od 150 mg. Kad se postigne klinički učinak, doza se smanjuje na minimalnu dozu održavanja.

Djeci od 6 do 15 godina (uključujući) propisuju se samo tablete od 25 mg. Dnevna doza je 0,5-2 mg/kg tjelesne težine (u 2-3 doze, ovisno o težini bolesti).

Adolescenti u dobi od 16 do 18 godina mogu se propisati tablete od 50 mg. Tablete treba uzimati s puno tekućine, po mogućnosti prije jela. Tablete se ne smiju cijepati niti žvakati.

Diklofenak u obliku tableta s odgođenim oslobađanjem

Poseban oblik lijeka je diklofenak u obliku tableta s produljenim oslobađanjem. Kao rezultat odgođenog oslobađanja djelatne tvari pri uzimanju usporenih oblika diklofenaknatrija, učinak se javlja kasnije, ali traje dulje. Ova farmakokinetička svojstva omogućuju smanjenje broja doza lijeka koje pacijenti uzimaju (1-2 puta dnevno umjesto 3-4 puta dnevno) uz održavanje stabilne visoke koncentracije lijeka na mjestu upale. Zbog toga je poželjno koristiti diklofenak u usporenom obliku kada je potrebna dugotrajna primjena lijeka (za sindrome kronične boli, uglavnom u reumatološkoj praksi).

Preporučena početna doza za odrasle je 75 mg, odnosno 1 retard tableta na dan. Ista doza se koristi u relativno blagim slučajevima bolesti, kao i za dugotrajnu terapiju. U slučajevima kada su simptomi bolesti najizraženiji noću ili ujutro, preporučljivo je propisivati retard tablete noću.

Tablete treba progutati cijele, po mogućnosti uz obrok. Ako je potrebno povećati dozu, upotrijebite dodatne 1-2 tablete diklofenaka od 25 mg. Maksimalna dnevna doza je 200 mg.

Trenutno švicarska farmaceutska tvrtka Sandoz proizvodi dvoslojne tablete od 75 mg, koje su jedinstvene po tome što se svaka tableta sastoji od dva sloja i uključuje 12,5 mg diklofenaknatrija s trenutačnim oslobađanjem i 62,5 mg diklofenaknatrija s odgođenim oslobađanjem, što osigurava i brz početak djelovanja i produljeno djelovanje lijeka.

Djeci i adolescentima mlađim od 18 godina ne smiju se propisivati retard tablete.

Diklofenak u obliku rektalnih čepića

Oblik doziranja diklofenaka u obliku čepića ima niz prednosti. Supozitoriji ne uzrokuju komplikacije koje su moguće kod parenteralne primjene lijekova (razvoj nekroze mišića, infiltrata i gnojenja na mjestu ubrizgavanja). Preporučljivo je propisati čepiće ako je nemoguće uzimati lijekove na usta (kod oslabljenih pacijenata, u prisutnosti striktura jednjaka itd.). Kada se uzima oralno, postoji izravan štetni učinak diklofenaka na stanice želučane sluznice. S drugim načinima primjene lijeka (čepići, masti), rizik od oštećenja gastrointestinalnog trakta ostaje, ali je znatno manji. Zato, ako postoje znakovi oštećenja želuca i dvanaesnika, prednost se daje supozitornim oblicima diklofenaka.

Vrlo često se čepići koriste u kombiniranoj terapiji: tijekom dana pacijent prima ili injekcije ili tablete, a noću - čepiće, što stvara bolji terapeutski učinak zbog ravnomjernijeg i dugotrajnijeg održavanja koncentracije lijeka u tijelu. krv. U tom slučaju ukupna dnevna doza diklofenaka ne smije biti veća od 150 mg.

Djeci od 6 do 15 godina (uključujući) propisuju se samo čepići od 25 mg. Dnevna doza je 0,5-2 mg/kg tjelesne težine (dnevnu dozu, ovisno o težini bolesti, treba podijeliti u 2-3 pojedinačne doze). Za liječenje RA dnevna se doza može povećati do maksimalno 3 mg/kg (u nekoliko davanja). Adolescentima u dobi od 16 do 18 godina također se mogu propisati čepići od 50 mg.

Čepić se umetne u rektum, što je dublje moguće, po mogućnosti nakon prethodnog čišćenja crijeva. Supozitorije se ne smiju rezati na komade, jer takva promjena uvjeta skladištenja lijeka može naknadno dovesti do poremećaja distribucije diklofenaka.

Diklofenak u obliku otopine za injekciju

Diklofenak u obliku injekcija poželjno je koristiti kada je potreban brži analgetski učinak, obično kod izraženije akutne boli (bubrežna ili jetrena kolika, akutna bol povezana s ozljedama mekog tkiva (modrica, uganuće), akutna bol u leđima, postoperativna bol. Obično 1 ampula dnevno, ali u teškim slučajevima, 2 injekcije dnevno mogu se propisati u intervalima od nekoliko sati, izmjenjujući strane primjene. Korištenje injekcija može se kombinirati s drugim oblicima doziranja diklofenaka. Trajanje parenteralne primjene ne bi trebalo dulje od dva dana; liječenje po potrebi nastaviti s istim diklofenakom, ali u obliku tableta ili rektalnih čepića. Kod intramuskularne primjene lijek se ubrizgava duboko u gornji vanjski kvadrant stražnjice; ne više od 2 ampule (150 mg) lijeka koriste se tijekom dana.Za bubrežne i jetrene kolike primjena diklofenaka obično se kombinira s primjenom antispazmodika.U slučaju izražene mišićne komponente boli u leđima, primjena diklofenaka kombinira se s primjenom mišićnih relaksansi.

Treba izbjegavati kombinacije dvaju ili više NSAID jer njihova učinkovitost ostaje nepromijenjena, a rizik od nuspojava raste.

Diklofenak u obliku proizvoda za vanjsku (lokalnu) primjenu

Neželjeni učinak NSAID-a na tijelo oštro je ograničen ako se koriste u obliku lokalnih aplikacija. Oblik doziranja za takvu terapiju je mješavina aktivnog lijeka s bazom koja osigurava apsorpciju ispod kože. Ova metoda liječenja omogućuje ubrizgavanje lijeka izravno u leziju. Istodobno, utjecaj na druge organe i tkiva je minimalan.

U inozemstvu postoje oblici doziranja u obliku pločica za lijepljenje na kožu koji sadrže 1,3% diklofenak epolamina. Diklofenak u obliku napolitanki prvi put se pojavio u Švicarskoj 1993. godine, a trenutno je diklofenak u obliku napolitanki registriran u 43 zemlje svijeta. Diklofenak tablete namijenjene su prvenstveno onima koji zbog kontraindikacija ne mogu uzimati oralni oblik diklofenaka. Koriste se za oštećenje mekih tkiva (modrica, uganuće, kompresija, osteoartritis) pod uvjetom da se održava integritet kože 2 puta dnevno. Ploče su prikladne za upotrebu, ali su skuplje od drugih oblika doziranja.

Ovi lijekovi su prikladni za upotrebu i lako se doziraju. Nakon nanošenja lijeka na kožu, djelatna tvar se nakuplja u regionalnim mekim tkivima i ne više od 6% djelatne tvari ulazi u krvotok. Štoviše, sadržaj lijeka u mišićima u području primjene približno je tri puta veći od njegove razine u udaljenom mišićnom tkivu. Zbog toga je upotreba gel oblika diklofenaka poželjnija za širok raspon poremećaja mišićno-koštanog sustava. Gel oblici diklofenaka su lijekovi koji se izdaju bez recepta i vrlo su popularni.

Diclak gel je jedini pripravak diklofenaka na ruskom tržištu s maksimalnom koncentracijom aktivne tvari od 5%, što vam omogućuje smanjenje doze oralnog lijeka, au nekim slučajevima čak i zamjenu tableta. Odobreno za upotrebu kod djece starije od 6 godina.

Diklofenak kao dio kombiniranih lijekova za liječenje boli

Postoje i oblici doziranja (masti, gelovi) u kojima je diklofenak jedna od glavnih komponenti. Kombinacija nekoliko lijekova s različitim mehanizmima djelovanja može povećati učinkovitost liječenja.

Sigurnost

Diklofenak ima optimalnu kombinaciju analgetskog i protuupalnog djelovanja i dobro se podnosi. Stoga, u nedostatku kontraindikacija, može se koristiti čak i dulje vrijeme. Studije su potvrdile da su liječenje diklofenakom u prilično visokim dozama (150 mg) s dugotrajnom primjenom (do 8 mjeseci ili više) bolesnici dobro podnosili. Naravno, diklofenak, kao i svaki NSAID, može imati nuspojave i kontraindikacije. No treba napomenuti da se nuspojave, među kojima se prije svega treba bojati ulceracije sluznice probavnog sustava (GIT), češće razvijaju kod osoba s čimbenicima rizika.

Čimbenici rizika za oštećenje gastrointestinalnog trakta uključuju:

dob iznad 65 godina;
povijest peptičkog ulkusa;
jesti hranu koja povećava želučano izlučivanje (začinjena, masna, slana hrana);
velike doze ili istodobna primjena nekoliko NSAID;
istodobna terapija glukokortikoidima;
ženski spol, budući da je otkrivena povećana osjetljivost žena na ovu skupinu lijekova;
pušenje;
piti alkohol;
Dostupnost Helicobacter pylori.

U tom smislu, liječenje treba započeti najnižom preporučenom dozom, osobito u rizičnim skupinama. U rizičnih osoba dnevna doza diklofenaka ne smije biti veća od 100 mg; prednost treba dati kratkotrajnim oblicima doziranja diklofenaka i propisati 50 mg 2 puta dnevno ili 25 mg 4 puta dnevno. Diklofenak treba uzimati nakon jela. Kada uzimate lijek dulje vrijeme, trebali biste se suzdržati od pijenja alkohola, jer se diklofenak, kao i alkohol, metabolizira u jetri. Ako se pojave tegobe iz gastrointestinalnog trakta, potrebno je napraviti ezofagogastroduodenoskopiju (EGD), a kod sustavne primjene diklofenaka ovaj postupak treba propisati svakih 4-6 mjeseci, budući da je NSAID gastropatija često asimptomatska - "tiha".

Ako je potrebna dugotrajna primjena diklofenaka, što je osobito važno u reumatologiji, preporučljivo je propisivati diklofenak zajedno s misoprostolom, koji štiti želučanu sluznicu od oštećenja.

U bolesnika s hipertenzijom potrebno je pratiti razinu krvnog tlaka, u bolesnika s bronhijalnom astmom može doći do pogoršanja tijekom uzimanja diklofenaka. U bolesnika s kroničnim bolestima jetre i bubrega treba koristiti male doze lijeka, prateći razinu jetrenih enzima.

Prije propisivanja diklofenaka liječnik mora razjasniti uzima li pacijent neke druge lijekove zbog popratnih bolesti kako bi se izbjegle moguće komplikacije pri primjeni diklofenaka u kombinaciji s drugim lijekovima. Poznato je da diklofenak povećava koncentraciju digoksina, litija, ciklosporina A u plazmi, uključujući povećanje njegove nefrotoksičnosti; povećava toksičnost metotreksata. Na pozadini diuretika koji štede kalij, diklofenak povećava rizik od hiperkalijemije, a na pozadini antikoagulansa - rizik od krvarenja. Diklofenak smanjuje učinak diuretika, antihipertenziva i hipnotika. Istodobna primjena antidijabetika može dovesti do hipo- i hiperkalijemije.

Od uvođenja diklofenaka u kliničku praksu prošlo je više od 30 godina. Tijekom tog vremena pojavili su se mnogi novi NSAID-ovi. Ovo je značajno proširilo mogućnost pružanja učinkovite skrbi pacijentima, budući da je individualni odgovor na liječenje vrlo varijabilan. Međutim, diklofenak zauzima posebno mjesto u ovom terapeutskom arsenalu. Kombinacija visoke učinkovitosti, dobre podnošljivosti i raznolikosti oblika doziranja lijeka omogućuju odabir optimalne terapije za širok raspon bolnih sindroma.

Za pitanja vezana uz literaturu obratite se uredniku.

A. B. Danilov, Doktor medicinskih znanosti

FPPOV im. I. M. Sechenova, Moskva

Tablica 1. Indikacije za primjenu diklofenaka

Pripravci za sustavnu primjenu (tablete, injekcije, čepići)

Reumatologija:

reumatizam;
RA, juvenilni RA;
izvanzglobni oblici reumatizma, reumatizam mekih tkiva - periartritis, burzitis, tendovaginitis, fibrozitis, miozitis;
ankilozantni spondilitis - ankilozantni spondilitis;
osteoartritis;
spondilartroza;
drugi mono- i poliartritis;
degenerativne bolesti zglobova - artroze (koksartroza, spondiloartroza);
bol u leđima povezana s degenerativnim promjenama u kralježnici;
akutni napadaj gihta

Neurologija, traumatologija, ortopedija, sportska medicina, opća medicina:

dorzalgija (lumbago, išijas, miofascijalna i mišićno-tonička bol);
migrena i druge vrste glavobolja;
tunelski sindromi, druge bolesti praćene upalom nereumatskog podrijetla (neuralgija, neuritis, lumbalna ishijalgija, burzitis, kapsulitis, sinovitis, tendinitis ili tenosinovitis);
traumatske modrice, istegnuća ligamenata, mišića i tetiva; upalno oticanje mekih tkiva, bol mišića (mijalgija) i zglobova uzrokovano teškom tjelesnom aktivnošću

Onkologija:

lijek 1. koraka WHO ljestvice za liječenje boli uzrokovane rakom

Opća medicinska praksa:

bubrežne i žučne kolike

Ginekologija:

ginekološke bolesti praćene bolovima i upalom (primarna dismenoreja, adneksitis i dr.)

Traumatologija, kirurgija, stomatologija:

posttraumatski i postoperativni bolni sindromi;
opstetričkih, ginekoloških, stomatoloških ili drugih kirurških zahvata

Otorinolaringologija:

za teške upalne bolesti uha, nosa i grla, koje se javljaju s jakim bolovima, na primjer, faringitis, tonzilitis, otitis media. Liječenje osnovne bolesti provodi se u skladu s općeprihvaćenim načelima, uključujući korištenje etiotropne terapije

Pripravci za vanjsku i lokalnu primjenu

Traumatologija, sportska medicina:

posttraumatska upala mekih tkiva i mišićno-koštanog sustava (tetive, ligamenti, mišići i zglobovi);
mišićno-koštane ozljede tipične za sportsku medicinu i sport: uganuća, iščašenja, nagnječenja, kontuzije, preopterećenja itd.

Reumatologija:

lokalno liječenje upalnih i degenerativnih bolesti zglobova: RA, osteohondroza perifernih zglobova i kralježnice, periartropatija i dr.

Reumatologija, neurologija:

lokalno liječenje upalnih i degenerativnih bolesti mekih tkiva i periartikularnih tkiva: tendovaginitis, sindrom rame-šaka, burzitis, osteohondroza, osteoartroza, periartropatija itd.;
artralgija;
dorzalgija;
mialgija

Traumatologija, kirurgija:

osjetljivost i upala mekih tkiva

Oftalmologija:

neinfektivni konjunktivitis, posttraumatska upala nakon penetrantnih i nepenetrantnih rana očne jabučice, bolni sindrom kod primjene excimer lasera, tijekom kirurškog zahvata uklanjanja i ugradnje leće (prije i postoperativna prevencija mioze, cistoidni edem optički živac)