Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Фиброз эпиретинальный – заболевание органов зрения. Область появления коллагеновых волокон – макула. Прозрачный слой клеточного материала растет на поверхности сетчатки и провоцирует появление на ней морщины. Данная ситуация влияет на центральное зрение, что, в свою очередь, вызывает искажение, раздвоение предметов, плохую светочувствительность. В тяжелых случаях — происходит разрыв сетчатки .

А вы знали, что эпиретинальный фиброз – это такое заболевание, которое прогрессирует медленно. Чаще всего возникает у людей старше 65 лет. Данной патологией страдают, как мужчины, так и женщины. Лечение эпиретинального фиброза глаза зависит от стадии заболевания. На начальной можно прибегнуть к народным средствам, на поздней – только хирургическое вмешательство.

Виды фиброза по распространенности:

• Локальный. Симптоматика умеренная, разрастание патологии единичное.
• Диффузный. Макулярный участок полностью поврежден.

По этиологии:

• кардинальный;
• идиопатический;
• врожденный.

К факторам, вызывающим заболевание, можно отнести:

• Нарушение кровоснабжения сетчатки глаза.
• Отслоение гелеподобного прозрачного вещества (стекловидного тела).
• Образование сгустков крови в центральной вене сетчатки.
• Разрыв внутренней оболочки глаза.
• Кровоизлияния и болезни органов зрения.
• Травмирование глаз и послеоперационные изменения в них.

Все эти факторы вызывают фиброзные изменения сетчатки.

Однако, чаще всего, происхождение эпиретинальной мембраны остается неизвестным.

Чаще всего эпиретинальный фиброз возникает у людей старше 65 лет.

Признаки

На начальных этапах заболевание протекает без симптомов. Со временем болезнь начинает прогрессировать. Человек видит искаженные очертания предметов. У него теряется острота зрения.

Редко, но мембрана может отслоиться самостоятельно. В этом случае симптомы могут исчезнуть без медицинской помощи.

Диагностика

Диагноз озвучивается только после исследования глазного дна. Если во время процедуры врач – офтальмолог заметил поблескивание фиброцеллюлярной пленки, то можно диагностировать эпиретинальный фиброз сетчатки глаза. При помощи этого способа заболевание можно обнаружить на поздней стадии.

На начальной стадии развития заболевания пленка не всегда видна. В этом случае проводится

Осмотр глазного дна не всегда помогает диагностировать заболевание, может потребоваться оптическая когерентная томография.

С ее помощью определяют структуру, расположение мембраны и изменения сетчатки.

Обнаружить заболевание можно при помощи теста с сеткой Амспера. Линии, расположенные на ней, пациенту кажутся неровными.

Лечение

1. Если нарушение органов зрения незначительное – лечение не проводится. Человек просто привыкает к некоторым отклонениям. Встречаются примеры, когда мембрана может самопроизвольно отслоиться. В этом случае зрение восстанавливается.
2. При значительных нарушениях зрения (тракция стекловидного тела), влияющих на активность человека, проводится хирургическая коррекция. Она предотвращает смещение сетчатки. Удаляется небольшая часть стекловидного тела. В макулярной зоне удаляется рубцовая ткань. На место ее устранения вводится раствор соли. Данная процедура проводится под местной анестезией. Следующий шаг — профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отека и инфицирования. После хирургического вмешательства зрение восстанавливается постепенно. Потребуется несколько месяцев. Причина — сетчатка регенерируется медленно.

На протяжении десяти дней применяются глазные капли – противовоспалительные и антибактериальные. Они снижают риск появления инфекции и уменьшают послеоперационный отек.

Стационарного лечения не требуется, через восемь часов после хирургического вмешательства пациент уходит домой. Реабилитация занимает три месяца. Чаще всего прогноз положительный. Но иногда после витрэктомии могут возникнуть осложнения. В этом случае проводится повторная операция, где используется лазер.

При помощи лекарственных препаратов невозможно провести лечение эпиретинального фиброза сетчатки глаза, так как он не поддается медикаментозной терапии.

Витрэктомия проводится при сильной потере зрения.

Лечение с использованием народных средств

Все лекарства народной медицины базируются на применении полезных свойств растений. В запущенных случаях они вряд ли помогут.

1. Полезными для органов зрения считаются:

• мелиса;
• морковь;
• цитрусовые;
• черника;
• свекла;
• капуста и другие.

1. Благотворное влияние на сетчатку глаз оказывает следующий травяной сбор:

• почки березы;
• репейник;
• мальва;
• мелиса.

Растения берутся в равных пропорциях. Завариваются и пьются, как чай. Три раза в сутки.

Использовать народную медицину можно только после получения разрешения у врача.

1. Очанка. Используется в виде отвара и как средство для закапывания глаз. Приготовленный чай пьют три раза в сутки. Столько же раз используется и средство для закапывания глаз. Курс лечения тридцать дней. Затем делается перерыв, и курс повторяется снова.
2. Козье молоко смешивают с водой. Пропорции равные. Этой смесью закапываются органы зрения. По одной капле в каждый глаз. Длительность лечения – семь дней.
3. Отвар из хвои. Для этого напитка понадобится:

• Шелуха лука – две столовые ложки.
• Сушеные ягоды шиповника – две столовые ложки.
• Иголки хвои – пять столовых ложек.

Все измельчается, заливается одним литром воды. Смесь кипятится десять минут на слабом огне. Процеживается, остужается. Можно пить. Курс лечения – тридцать дней.

1. Для компресса используются ландыши и крапива.

• Листья ландыша – одна столовая ложка.
• Листья крапивы – пять столовых ложек.

Ингредиенты смешиваются, заливаются одним стаканом воды и ставятся в темное место. При комнатной температуре смесь стоит не менее девяти часов. Затем к ней добавляют пол чайной ложки соды. Компресс делается два раза в сутки. Длительность лечения — семь дней.

Без консультации со специалистом заниматься самолечением не следует. Последствие может быть довольно тяжелым.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям относятся:

• Правильное питание, специальная гимнастика для глаз.
• Выполнение всех рекомендаций врача при наличии проблем с органами зрения.
• Своевременное посещение офтальмолога.
• Защита глаз от травм.

Ноя 20, 2017 Анастасия Табалина

Область деятельности(техники), к которой относится описываемое изобретение

Ноу-хау разработки, а именно данное изобретение автора относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с эпиретинальным фиброзом различной этиологии. Например, пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальмы различной этиологии, отслойка сетчатки, осложненная пролиферативной витреоретинопатией.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Известен способ лучения эпимакулярного фиброза сетчатки, состоящий в выполнении витроэктомии и удалении фиброзных мембран, причем в ходе отделения мембран от сетчатки (осуществляется в среде физиологического раствора) зрительно запоминают места их сращения (обычно от 1-3 участков), а в последующем, через 2-3 недели, когда рассосется послеоперационная взвесь в стекловидном теле, осуществляют лазеркоагуляцию этих участков (авт. св. 1520686, приоретет от 05.02 1988 г., "Способ лечения эпимакулярного фиброза сетчатки глаза"

Недостатком способа является то, что этот способ является неэффективным при наличии мощных сосудистых мембран, занимающих большую площадь, имеющих множество, а не 1-3 как в прототипе, точек крепления, порой наблюдается сплошное сращение мембраны с сетчаткой. Используя данный способ для иссечения вышеописанных грубых мембран, нельзя избежать кровотечения и таких осложнений как разрыв сетчатки и ее отслойка.

Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего с минимальным риском для сетчатки иссекать грубые мембраны, при этом восстанавливая сетчатку анатомически и функционально.

Технический результат, получаемый в результате решений этой задачи, состоит в повышении остроты зрения, предотвращении развития отслойки сетчатки и сокращении сроков реабилитации.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения эпиретинального фиброза, состоящего в выполнении витрэктомии и удалении фиброзных мембран с последующей лазеркоагуляцией участков их сращения с сетчаткой, удаление мембран (отделение и иссечение) произвести в среде перфторорганического соединения (ПФОС), при этом лазеркоагуляцию осуществить во время операции на 2-3 день после нее, а ПФОС удалить на 5-9 день. Удаление мембран в среде ПФОСа подразумевает процесс замещения физраствора, введенного в полость стекловидного тела (СТ) во время витрэктомии, на ПФОС.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- удаление мембран осуществляют в среде пефторорганического соединения;
- лазеркоагуляцию проводят во время операции на 2-3 день после нее;
- ПФОС удаляют на 5-9 день после операции.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Заполнив полость СТ перфторорганическим соединением, создаются новые, более атравматичные условия для удаления мощных сосудистых эпиретинальных мембран. Согласно прототипу отделение и иссечение мембран вели в среде физиологического раствора, при этом была высока опасность кровотечения, травмирования сетчатки в процессе отделения мембран, имелся риск получить отслойку сетчатки, т. к. физраствор не мог обеспечить устойчивую статическую топографию оперируемого участка. Топография под воздействием инструмента хирурга постоянно менялась, создавая для хирурга сложность в ориентации и опасность при манипулировании инструментом. ПФОС же, обладая высоким удельным весом и низкой вязкостью, при этом будучи прозрачным, позволяет, прижав сетчатку по всей площади и удерживая мембрану в том положении, в какое привел ее хирург (хирург отгибает мембрану), иметь топографию в статике, что обеспечивает атравматичность операции. Следует заметить, что после отгибания мембраны, она оказывается фиксированной ПФОС в новом положении, при этом четко определяются места спаек, т.е. ПФОС в данном случае используется как интраоперационный "инструмент". Спаечные ткани при работе в среде ПФОСа удается обозначить, растянуть и лучше выделить, а затем под хорошим визуальным контролем (ПФОС прозрачен) завести инструмент и безопасно рассечь спайку, причем эти манипуляции можно повторять многократно, топография при этом будет оставаться постоянной. Давление ПФОС на сетчатку оказывается равномерно, поэтому при натягивании мембран силы тракции, воздействующие на сетчатку, распределяются также равномерно, тем самым значительно снижается опасность возникновения разрывов и отслойки сетчатки в процессе отделения мембран и их сечения.

В прототипе лазеркоагуляцию зон (точек) прочного сращения мембран с сетчаткой производили через 2-3 недели (т.е. в послеоперационном периоде), когда рассосется послеоперационная взвесь в полости СТ, при этом нужно было запомнить (зрительно) те места, где проводили иссечение мембран, чтобы в дальнейшем безошибочно провести лазеркоагуляцию именно этих зон. Заявляемый способ, благодаря использованию ПФОС, позволяет осуществлять лазеркоагуляцию непосредственно во время операции, т.к. ПФОС, пережимая сосуды, препятствует геморрагиям и в результате хирургу ничего не мешает тут же качественно выполнить лазеркоагуляцию. Хотя для данного случая (грубые мембраны, которые ведут к сморщиванию сетчатки) основной объем лазеркоагуляции необходимо осуществить на 2-3 день после витрэктомии, т.к. введенный и оставленный в полости глаза (от 5 до 9 дней) ПФОС расправит тракционные складки на сетчатке в течение 2-3 дней и позволит выполнить лазерную коагуляцию в необходимых зонах и с большим эффектом нежели во время операции. При этом интраоперационно лазерная коагуляция также проводится, хотя и в меньшем объеме. Ее ведут с целью обозначить зоны, требущие проведения лазеркоагуляции в послеоперационном периоде, а также коагулируют с целью подстраховки тех зон, которые вызывают беспокойство хирурга в вопросе возможной отслойки или разрыва. Возникшая в результате интраоперационной коагуляции спайка к моменту выполнения основного этапа коагуляции является уже достаточно прочной, а к моменту замены ПФОС на физраствор окончательно сформированной, что гарантирует надежность фиксации сетчатки в этой зоне.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ лечения эпиретинального фиброза осуществляют следующим образом

Начальный этап операции выполняют традиционно. После проведения витрэктомии извлекают наконечник витреотома и через это же отверстие вводят канюлю, соединенную со шприцом. Канюлю подводят к диску зрительного нерва и через нее вводят 2,5 - 3 мл ПФОС, например перфтордекалин. В силу своей тяжести ПФОС опускается на глазное дно, препятствует геморрагиям из новообразованных сосудов в полость СТ. После предварительной диатермокоагуляции новообразованных сосудов пролиферативной ткани высокочастотным коагулятором (модель "Mira") в полость глаза вводят специальные цанговые ножницы с удлиненной браншей в виде шпателя. Определяют наиболее подвижный край мембраны, под который подводят браншу ножниц (шпатель) и отделяют мембрану от сетчатки. При этом в силу высокой плотности ПФОСа сетчатка прижимается к подлежащим тканям, а отстоящая часть мембраны перегибается хирургом, открывая зоны спаек и создавая тем самым удобство в работе хирурга (в части видимости зоны расслоения и доступа к ней). При этом нет необходимости удерживать мембрану инструментом в приведенном положении, эту функцию выполняет ПФОС. Затем первую выделенную спайку или ряд спаек рассекают цанговыми ножницами и еще больше отгибают мембрану: настолько, насколько позволит следующая очередная спайка (спайки). Эту спайку (спайки) также рассекают, такие манипуляции повторяют до тех пор, пока не произойдет полного отделения мембраны от поверхности сетчатки. Далее мембрану удаляют цанговым пинцетом или витреотомом. Фиксированные остатки мембран коагулируют высокочастотным коагулятором (модель "Mira"). Сетчатку в зонах сращения с мембранной подвергают лазерному воздействию с целью обозначить зоны, требующие коагуляции в отсроченном периоде. ПФОС оставляют в полости глаза сроком на 5-9 дней, - зависит от исходного состояния сетчатки: при мощных мембранах, вызвавших значительный фиброз сетчатки, оставляют на срок до 9 дней, при незначительных фиброзных изменениях срок сокращается до 5 дней. Операцию заканчивают традиционно.

На 2-3 день в лазерном отделе проводят, ориентируясь на ранее выполненные коагуляты, основной этап лазерной коагуляции зон прочности сращения мембран с сетчаткой. Благодаря этой процедуре возникают хориорентинальные спайки, которые за время пребывания в глазу ПФОС достаточно окрепнут и будут препятствовать возвращению сетчатки в то сморщенное состояние, в котором она находилась до операции. На 5-9 день ПФОС замещают на физиологический раствор. Операция завершена.

Пример. Больная К. 45 лет, поступила в ЕЦ МНТК "МГ" с диагнозом: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, развитая стадия, организовавшийся гемофтальм правого глаза, препролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.

При поступлении жалобы на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза: снижение зрения отметила 5 месяцев назад. В глазном отделении по месту жительства был проведен курс гемостатической, рассасывающей терапии.

При осмотре OU - передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный. OD - в стекловидном теле полурассосавшиея сгустки крови, эпипапиллярно, преретинально видна пролиферативная мембрана с неоваскуляризацией, паравазально видны экссудативные очаги, ретинальные геморрагии.

OS - стекловидное тело прозрачно, диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, вены неравномерного калибра, паравазально и парамакулярно множественные экссудативные очаги, ретинальные геморрагии.

Острота зрения
VOD = 0,01
VOS = 0,35
Проведена операция на правом глазу согласно заявляемому способу. Ход операции: Витрэктомия проведена по общепринятой методике с удалением измененного стекловидного тела. Затем в полость тела введен ПФОС, а конкретнее перфтордекалин, с одновременной аспирацией физиологического раствора. Далее была отделена и иссечена пролиферативная мембрана, интраоперационно произведена лазерная коагуляция с целью обозначения мест основной коагуляции (нанесено 40 коагулятов). На 2-е сутки после операции, в течение 2-х дней, проводились сеансы панретинальной лазерной коагуляции сетчатки транспупиллярно, использовалась линза Гольдмана под эпибульбарной анестезией 1% р-ром дикаина. Общее количество коагулятов 1600. На 8-е сутки удален ПФОС из полости СТ с заменой на физиологический раствор.

Острота зрения при выписке на 3-й день после удаления ПФОС составила 0,07. Сетчатка прилежит, видны пигментные коагуляты, остатки пролиферативной ткани на диске зрительного нерва и паравазально. Через 4,5 месяцев после операции VOD = 0,35.
В ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" с использованием заявляемого способа прооперировано 18 пациентов. Получен положительный результат во всех 18 случаях. Способ подтвердил себя как атравматичный надежный, позволяющий сократить срок реабилитации и значительно повысить остроту зрения.

Формула изобретения

Способ лечения эпиретинального фиброза путем витрэктомии и удаления фиброзных мембран с последующей лазеркоагуляцией участков их сращения с сетчаткой, отличающийся тем, что удаление мембран осуществляют в среде перфторорганического соединения (ПФОС), при этом лазеркоагуляцию проводят во время операции и на 2-3 день после нее, а ПФОС удаляют на 5-9 день.

Огромное Спасибо за Ваш вклад в развитие отечественной науки и техники!

Эпиретинальная мембрана (эпиретинальный фиброз, эпимакулярная мембрана, ЭРМ) состоят из клеток коллагена, скапливающихся на внутренней поверхности центральной сетчатки. Находясь в тесном взаимодействии с сетчаткой, на которой они нарастают, эти мембраны оказывают сокращающее действие, провоцируя, таким образом, метаморфопсии и другие изменения качества зрения.

По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран. Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение.

Частотность формирования ЭРМ у пациентов зависит от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она возникает. Идиопатическая разновидность ЭРМ зафиксирована у 7 % населения. Двусторонние случаи – в 30 % этих случаев. Клинически серьезные случаи встречаются у 3-8,5 % глаз после хирургического лечения отслойки сетчатки.

Возраст ЭPМ чаще встречается среди представителей старшего поколения. Посмертные исследования показали 2 % встречаемости заболевания у пациентов в возрасте 50 лет и 20 % – у пациентов в возрасте 75 лет.

В истории офтальмологии ЭPМ имели разные названия, такие как

• пролиферативная витреоретинопатия
• эпиретинальные мембраны,
• целлофановая макулопатия,
• преретинальный макулярный глиоз,
• преретинальный макулярный фиброз,
• макулярные сморщивания,
• преретинальные стекловидные мембраны,
• эпиретинальные астроцитомные мембраны.

Все эти названия относятся к клинико-анатомическим описаниям патологических изменений, к которым приводит ЭPМ.

ЭРМ может быть связана с различными глазными патологиями, такими как

• отслоение задней гиалоидной мембраны,
• разрывы сетчатки,
• отслоение сетчатки,
• оклюзивные заболевания сосудов сетчатки,
• воспалительные заболевания глаз и
• кровоизлияния в стекловидное тело.
• Однако, в большом количестве случаев, ЭРМ возникает независимо от перечисленных заболеваний, и следовательно, классифицируется как идиопатическая эпимакулярная мембрана

Идиопатическая мембрана и мембрана, возникающая вследствие отслоения стекловидного тела, встречаются наиболее часто. Данная статья посвящена именно этим разновидностям эпимакулярной мембраны.

Патогенез

До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития эпиретинальной мембраны. Долгое время самой распространенной являлась теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций.

Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 г.. Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле.

В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ.

Данная теория хорошо объясняла механизм формирования так называемых идиопатических ЭРМ, развивающихся без сопутствующих глазных заболеваний. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний, и не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ. Данный факт обусловил необходимость введения, термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний.

Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений

• проникающих ранений глазного яблока,
• регматогенной отслойки сетчатки,
• чрезмерно травматичных оперативных вмешательств,
• лазеркоагуляции на большом протяжении сетчатки
• диабетической ретинопатии
• тромбозе центральной вены сетчатки
• интравитреального кровоизлияния

ЭРМ являются бессосудистыми фиброцеллюлярными мембранами, которые разрастаются на поверхности сетчатки и могут приводить к различным степеням ухудшения зрения. Клетки этих мембран, будучи прикрепленными к сетчатке, могут разрастаться и формировать плотные оболочки, покрывающие поверхность сетчатки и приводящие к разным вариантам ухудшения зрения в зависимости от степени тяжести деформации, места скопления таких клеток и других побочных влияний на сетчатку.

До сих пор ведутся споры относительно происхождения клеток, составляющих такие оболочки. В более ранних докладах выдвигалось предполождение, что глиальные клетки (преимущественно, фиброзные астроциты) из внутренних слоев нейросенсорной сетчатки прорастают через разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM), появляющиеся в результате разрывов сетчатки или отслоения задней стенки стекловидного тела.

Полученные недавно витректомические образцы показывают, что эпиретинальные мембраны состоят из глиальных клеток, пигментных эпителиальных клеток сетчатки, макрофагов, фиброцитов и клеток коллагена. Эти составляющие клетки могут быть в разных пропорциях в зависимости от этиологии мембраны. Мембраны, возникшие в результате разрывов или отслоений сетчатки или криопексии, состоят в основном из пигментных эпителиальных клеток сетчатки, тогда как клетки глиального происхождения преобладают в идеопатических ЭРМ. Более того, эти клетки имеют свойство менять свой вид и функции, хотя в небольшой степени.

Отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) при идиопатических ЭРМ встречаются в 75-93 % случаев. Существует мнение, что отслоения задней стенки стекловидного тела по-разному может влиять на возникновение ЭРМ.

PVD может приводить к разрывам сетчатки, что, в свою очередь, приводит к высвобождению пигментных эпителиальных клеток сетчатки (RPE), которые и начинают формировать мембрану. Небольшие разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM) после отслоения задней стенки стекловидного тела также могут приводить к доступу свободных астроцитов сетчатки в полость стекловидного тела, где они могут в дальнейшем разрастаться. И, наконец, кровоизлияния в стекловидном теле и/или воспалительные процессы, сопровождающие PVD, также могут стимулировать формирование эпимакулярной мембраны.

Формирование ЭРМ без отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) может провоцировать у пациентов развитие синдрома витреомакулярного растяжения (ВМР). Шанг и др. описывают синдром ВМР, используя исследования оптической когерентной томографии сетчатки и анализируя ультраструктурное соотношение в образцах, полученные во время операции. Они зафиксировали разрастание фиброзных клеток между внутренней поверхностью сетчатки и задней стенкой стекловидного тела, что приводит к чрезмерной витреоретинальной тракции.

Бови и Уффер сообщают, что феномен разрыва внутренней пограничной мембраны также связан с возникновением ЭРМ. Они выдвинули гипотезу, что разрывы и складки внутренней пограничной мембраны более вероятны при формировании ЭРМ до отслоения задней стенки стекловидного тела, что приводит к возникновению плоскости расщепления чаще между внутренней пограничной мембраной и внутренней сетчаткой, чем на поверхности внутренней пограничной мембраны.

Классификация

Гасс предложил систему классификации, базирующуюся на внешнем виде мембраны и находящимися под ней тканями сетчатки и сосудами.

• Стадия 0 мембраны - « целлофановая макулопатия»
  • На 0 стадии мембрана полупрозрачна и не сопровождается никакими деформациями сетчатки.
  • появляется целлофаноподобный отблеск от внутренней поверхности сетчатки при офтальмоскопии
  • на поперечном срезе ОКТ фовеолярный профиль не изменен, центральная толщина сетчатки в норме. На En Face наблюдаются слабые диффузные складки на поверхности сетчатки
• Стадия 1 мембраны - «гофрированная целлофановая макулопатия»
  • На 1 стадии мембраны формируется неровное сморщивание внутренней поверхности сетчатки.
  • формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки. Мелкие, поверхностные радиальные складочки расходятся кнаружи от краев сморщенной мембраны.
  • на поперечном срезе ОКТ визуализируется увеличение центральной толщины сетчатки, незначительные изменения фовеолярного профиля. На En Face визуализируется «бляшка» с небольшим количеством радиальных складок
  • Сморщивания может быть достаточно для деформации парамакулярных сосудов и подтягивания их до фовеллы.
• Стадия 2 мембраны - «макулярное сморщивание»
  • Общее сморощивание макулы по всей толщине может иметь место одновременно с ретинальным отёком, небольшими кровоизлияниями, ватообразными экссудатами и изредка небольшими по площади отслойками макулярной сетчатки.
  • на поперечном срезе ОКТ наблюдается увеличение центральной толщины сетчатки, фовеолярный профиль не наблюдается. На En Face визуализируется плотная «бляшка» с ярко выраженными складками

Типы эпимакулярных изменений стекловидного тела

• Воспалительный процесс преретинального vitreum с минимальной фибробластной активностью ("влажная" мембрана)
• Воспалительный процесс преретинального vitreum с умеренной фибробластной активностью
• Воспалительный процесс преретинального vitreum с выраженной фибробластной активностью
• Преобладание фиброцитов и фибробластов над клетками воспаления
• Зрелая фиброзная ткань

Клиника заболевания

Вид и степень развития симптомов, которые испытывает пациент, в большой степени зависят от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от места сморщивания и наличия или отсутствия отслоения макулы или её отёка.

Обычные симптомы, сопровождающие ЭРМ, варьируются от полного отсутствия симптомов до сильного ухудшения зрения.

На ранних стадиях развития ЭРМ зрение либо не ухудшается, либо ухудшается в очень незначительной степени. В процессе прогрессирования мембраны ухудшение зрения часто малозаметно, и пациенты испытывают трудности при его описании.

• Самым часто встречающимся симптомом является мягкие метаморфопсии
• Могут наблюдаться микропсия или искажения, выявленные по сетке Амслера.
• прогрессирующее снижение центрального зрения,
• ухудшение цветовосприятия,
• затуманивания зрения
• диплопия

У 78-85 % случаев зрение сохраняется лучше 0.3, из них у 56-67 % случаев – лучше 0.5. И только у 2-5 % случаев наблюдается ухудщение зрения до 0.1.

В то же время, при одновременном формировании ЭРМ и локальной отслойке макулы, отмечается значительное ухудшение зрения. Только у 7 % случаев наблюдается зрение 0.3 или лучше, тогда как у 56 % зрение хуже, чем 0.1. Зрение остаётся низким в этих случаях и после успешного хирургического лечения.

Диагностика

Эпиретинальная мембрана может быть диагностирована при офтальмоскопии - осмотре глазного дна. Она слегка поблескивает, напоминая целлофановую пленку. В начальной стадии тонкая эпиретинальная мембрана практически незаметна. Насколько влияет эпиретинальная пленка на зрение определяется тестом с решеткой Амслера.

Оптическая когерентная томография глаза может помочь выявить ЭРМ, исключить ее при дифференциальной диагностики, а также объективно измерить другие влияния ЭРМ на сетчатку, такие как утолщение макулы, наличие или отсутствие макулярного отёка и любое возможное тракционное влияние стекловидного тела на сетчатку. ОКТ позволяет также отслеживать процесс возвращения к нормальному состоянию архитектуры сетчатки после операции, а также выявлять натяжение или складки, образующиеся на сетчатке.

Флюоресцеиновую ангиографию проводят обычно с целью удостовериться в отсутствии других заболеваний глаза, которые могут иметь признаки ЭРМ. Макулярные разрывы на ранней стадии обычно показывают фоновое свечение через весь разрыв, которое исчезает на более глубоких стадиях. Эпимакулярные мембраны с псевдоразрывами обычно не просвечивают таким образом, поскольку на месте псевдоразрыва этому препятствуют здоровые ткани сетчатки.

Экссудативная макулярная дегенерация также может принимать вид ЭРМ, однако при этом на ФАГ характерно раннее свечение, что дает возможность четко отличить ее от эпимакулярной мембраны. Флюорисцентная ангиография ЭРМ может обнаружить мельчайшее протекание перифовеоллярных капилляров или свидетельство ишемии из-за непроходимости капилляров. Это может существенно помочь при прогнозировании постоперационного состояния пациента.

Лечение

Лечение должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза.

Лучевая терапия – другой возможный механизм предотвращения пролиферации, но высокая чувствительность к радиации структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты.

До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных средств, способных оказать антипролиферативное действие на ранних стадиях формирования ЭРМ. Однажды сформировавшаяся волокнистая структура может служить остовом для прикрепления других типов клеток – гиалоцитов и макрофагов. Не вызывает сомнения, что с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление клинически серьезных ЭРМ обычно приводит к улучшению зрения, а также улучшению внешнего биомикроскопического вида сетчатки. Исследования показали, что после операции 78-87 % пациентов с идиопатической эпимакулярной мембраной и 63-100 % пациентов с мембраной, образовавшейся вследствие отслоения сетчатки, получили улучшение зрения минимум в 2-2,5 раза.

Появление эпиретинальных мембран связано с пролиферативным ростом клеток глии (астроциты, клетки Мюллера), который может быть вызван повреждением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Проводя витрэктомию, нужно помнить, что часто, несмотря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в ходе удаления ЗГМ может быть причиной разрывов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Для того чтобы начать мембранопилинг, необходимо выделить край мембраны пинцетом или шпателем, но самым щадящим способом является освобождение края мембраны с помощью канюли с эластичным силиконовым концом или скрейпером Тано.

Легкими движениями мембрана сдвигается силиконовым концом от периферии к центру, при этом край мембраны отрывается от сетчатки и поднимается, и его можно легко захватить пинцетом. Наиболее удобен в этих случаях пинцет с пневмоприводом. Захватив витреальным пинцетом выделенный край мембраны, производят пилинг в направлении от края к центру. Мембрана при этом отделяется и удаляется. Небольшие мембраны или их фрагменты можно удалять из глаза пинцетом. Если мембрана большая, то после отделения от сетчатки ее окончательное удаление следует производить витреотомом.

Лечение разрывов сетчатки

После удаления мембраны необходимо проверить сетчатку на наличие в ней разрывов как в области заднего полюса глазного яблока, так и на периферии глаза. К каким бы методикам и ухищрениям ни прибегал хирург и как бы деликатно он ни удалял мембраны, результат его работы может нивелироваться возможным отслоением сетчатки из-за незамеченных вовремя разрывов. Для лечения разрывов, не отягощенных скоплением субретинальной жидкости, применяется методика лазерной ретинопексии или криоретинопексии. Наличие значительного количества субретинальной жидкости требует проведения внутреннего дренажа под давлением воздуха, ретинопексии или газовой тампонады.

Осложнения

Наиболее часто встречающимися осложнениями во время проведения витректомии и удаления эпиретинальной мембраны являются внутриглазное кровотечение и возникновение или увеличение разрывов сетчатки. После удаления мембраны с поверхности сетчатки можно наблюдать петехиальное кровоизлияние вдоль внутренней поверхности сетчатки, однако оно обычно проходит в течение нескольких дней после операции.

Более серьезное кровотечение может произойти, когда во время отсечения мембраны, сильно сросшейся с поверхностью сетчатки, повреждается находящийся в непосредственной близости к ней сосуд. Такое кровотечение можно остановить путем временного увеличения внутриглазного давления или путем прижигания задетого сосуда. Возникновение разрывов сетчатки является самым серьезным осложнением, которое может произойти во время операции. Частота возникновения разрывов в области заднего полюса глазного яблока варьирует от 0 до 15 %, тогда как разрывы в области периферии возникают в 5-6 % случаев. Осторожное деликатное проведение процедуры отсоединения мембраны вместе с тщательным осмотром сетчатки в области периферии могут гарантировать сведение к минимуму проблем в послеоперационном периоде, связанных с разрывами сетчатки.

Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является ускорение процесса прогрессирования ядерного склероза хрусталика , которое может со временем развиваться у 75 % оперированных глаз. После хирургического удаления ЭРМ, как правило, в течение первых 2-х лет приходится проводить факоэмульсификацию катаракты.

Послеоперационное отслоение сетчатки может быть вызвано или незамеченным во время операции, или новым разрывом, который может образоваться вследствие контрактуры оставшейся передней части стекловидного тела. Такое отслоение случается в 3-6 % случаев и вызывает необходимость нового оперативного вмешательства, которое, однако, почти всегда удачно решает проблему.

Повторное возникновение ЭРМ происходит в менее чем 5 % идиопатических случаев, однако риск ее возникновения увеличивается при отслоении сетчатки и при воспалительных процессах в глазу.

Данное состояние есть следствие избыточного скопления коллагена; именно из него в полости стекловидного тела, в непосредственной близости от центральной части внутренней поверхности сетчатки образуется своеобразная мембрана, вызывающая нарушение зрения - светлое, паутинообразное образование вблизи макулы (участка, отвечающего за остроту зрения).

Эпиретинальная мембрана - это одна из причин ухудшения зрения. По сути, она представляет собой участок рубцовой ткани, со временем уплотняющейся и стягивающей сетчатку, вызывая таким образом нарушение зрительной функции . В случае нарушений зрения состояние требует лечения.

Этиология

1. Основной причиной образования эпителиальной мембраны считается отдаление стекловидного тела от сетчатки. Подобные изменения наиболее характерны для пожилых пациентов, причём с возрастом вероятность их возникновения возрастает.
2. Ещё одной причиной возникновения эпиретинального фиброза могут быть заболевания глаз - такие как увеит, отслойка сетчатки.
3. Травмы органа зрения.
4. Последствия оперативных вмешательств.
5. Диабетическая ретинопатия при сахарном диабете.
6. Заднее отслоение стекловидного тела может вызвать вплоть до разрыва слоёв сетчатки, что приведёт к прямому контакту пигментного эпителия сетчатки с полостью стекловидного тела. Это и будет непосредственной причиной для возникновения фиброза.
7. Может эпиретинальная мембрана возникать и без видимых причин, идиопатически.

Как проявляется эпиретинальный фиброз?

Начальные стадии этого заболевания глаз могут протекать незаметно. Но со временем эпиретинальная мембрана может увеличиваться в размерах и вызывать определённые нарушения зрительной функции. Такие случаи уже требуют лечения. Пациенты, как правило, указывают на следующие нарушения:

Повреждения фоторецепторных клеток сетчатки не происходит до тех пор, пока мембрана в результате прогрессирования процесса не станет плотной и толстой, и не вызовет отёк.

В пожилом возрасте эпиретинальный фиброз глаз склонен к прогрессированию, поэтому, обнаружив у себя симптоматику, характерную для этого заболевания, следует в обязательном порядке обратиться к специалисту-офтальмологу для диагностики, и, в случае необходимости, лечения.

Диагностика

Врач-офтальмолог ставит диагноз на основании данных тщательной офтальмоскопии, для подтверждения диагноза следует выполнить ангиографию, которая в запущенных выявляет различные нарушения.

Чтобы исключить другие патологии глаза, дополнительно проводят флуоресцентную ангиографию ; а для измерения толщины макулы и выявления признаков её отёка - оптическую когерентную томографию.

Лечение

Эпиретинальная мембрана может и не требовать специального медицинского вмешательства - в случае, когда дело касается незначительного снижения функции зрения. Мелкие дефекты со временем становятся незаметными для пациента и не снижают качества жизни. Бессимптомное течение встречается у более молодых пациентов.

В некоторых случаях рубцовая ткань может самопроизвольно отслаиваться от сетчатки; в этих случаях зрительная функция восстанавливается.

Медикаментозным методам лечения фармацевтическими средствами эпиретинальный фиброз не поддаётся. Единственный эффективный метод лечения - оперативное удаление мембраны .

Цель лечения - устранение фиброза с минимальным риском для сетчатки, сохраняя её анатомическое строение и функцию.

Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда эпиретинальный фиброз влечёт за собой выраженное нарушение зрительной функции. В ходе операции удаляется часть стекловидного тела в зоне образования фиброза, а для восполнения объёма вводится солевой раствор, что не позволит сетчатке сместиться. Вместе с фрагментом стекловидного тела иссекается и ткань макулярной области. Результатом такого лечения является сохранение прозрачности оптических сред глаза. Оперативное лечение проводится под местной анестезией, а после завершения операции пациенту назначаются противовоспалительные и антибактериальные средства в виде капель для глаз для того, чтобы избежать присоединения инфекции.

В некоторых случаях после иссечения стекловидного тела требуется повторное вмешательство для устранения эпиретинальной мембраны; проводится такое лечение с помощью лазера , который с минимальным риском повреждения сетчатки иссекает грубую мембрану.

Оперативное лечение по этой схеме может быть применено независимо от этиологии эпиретинального фиброза глаз.

Эпимакулярная мембрана, или эпиретинальный фиброз, являются следствием скопления коллагена. В результате этого на внутренней поверхности сетчатой оболочки в центральной области возникает своеобразная мембрана, приводящая к нарушению зрения.

Наибольший объем глазного яблока приходится на вещество стекловидного тела, которое состоит и желеобразного соединения. За счет этого сохраняется форма глазного яблока. В его составе имеется большое количество волокон, которые одним концом плотно прикрепляются к сетчатке глаза. С течением времени объем стекловидного тела уменьшается и оно сморщивается, а затем удаляется от поверхности сетчатки. Чаще всего это не приводит к каким-либо последствиям. Однако иногда поверхность сетчатой оболочки повреждается, что запускает процессы регенерации. В результате формируется рубцовая ткань, которая плотно прикрепляется к сетчатке. Если рубцовая ткань сокращается, то изменяется и форма сетчатки. Если она располагается в центральной макулярной области, то снижается четкость центрального зрения.

Причины

Основной причиной формирования эпиретинальной мембраны является удаление вещества стекловидного тела от поверхности сетчатки. Обычно такие изменения характерны для пациентов старше пятидесяти лет. При этом риск этой патологии с возрастом увеличивается.

Также эпиретинальный фиброз может быть следствием заболеваний глаз, включая увеит, отслойку сетчатки. Увеличивается риск формирования эпимакулярной мембраны у пациентов, страдающих сахарным диабетом (диабетической ретинопатией). Еще одной причиной данной патологии является травма глазного яблока, а также оперативное лечение при офтальмологических заболеваниях.

Проявления эпиретинального фиброза

При эпимакулярной мембране нарушается зрительная функция, которая страдает в различной степени (начиная от незначительных отклонений, и заканчивая тяжелой дисфункцией). Часто пациенты жалуются на снижение четкости изображения и искажение контуров окружающих предметов. Также могут возникать трудности при чтении, особенно мелкого шрифта, пациентам сложно становится рассмотреть мелкие предметы. Слепое пятно может увеличиваться в размерах. Чаще всего эпиретинальный фиброз располагается только с одной стороны, а патологические изменения со временем не прогрессируют.

Диагностика эпиретинального фиброза

Для диагностики заболевания достаточно провести офтальмоскопию и тщательно осмотреть структуры глазного дна. Для установки верного диагноза также нужно выполнить ангиографию. В далеко зашедших случаях при этом выявляют различные изменения, включая отек макулы.

Дополнительная флуоресцентная ангиография помогает исключить другие патологии глаза. Также можно провести оптическую когерентную томографию, которая помогает измерить толщину макулы и выявить признаки макулярного отека.

Методы лечения при эпиретинальном фиброзе

Иногда эпимакулярная мембрана не требует медицинского вмешательства. Обычно это касается незначительного нарушения зрительной функции. Все мелкие отклонения со временем становятся незаметными и пациент перестает обращать на них внимания, так как они не мешают его жизни. Консервативные методы лечения, используемые при других заболеваниях глаз, в данном случае не приводят к улучшению состояния. Иногда рубцовая ткань самопроизвольно отделяется от сетчатки, что приводит к восстановлению зрения.

Если эпиретинальный фиброз сопровождается выраженной дисфункцией органов оптической системы, а качество жизни пациента снижается, проводят хирургическое лечение. Чаще всего назначают витрэктомию, при которой удаляют часть вещества стекловидного тела в зоне формирования мембраны. Это предупреждает смещение сетчатки. Вместо удаленного вещества вводят солевой раствор. В результате сохраняется прозрачность оптических сред, а ухудшения зрения не происходит. Вместе с веществом стекловидного тела иссекается и рубцовая ткань в макулярной области. Перед началом операции проводится местная капельная анестезия. После удаления патологического очага, назначают противовоспалительные и антибактериальные капли для глаз, которые уменьшат выраженность послеоперационного отека и снизят риск развития вторичной инфекции.

Эффективность операции довольно высока, но не всегда удается полностью восстановить зрительную функцию. Чаще всего такие вмешательства проводят в амбулаторном режиме, то есть вечером пациент может покинуть клинику. Период реабилитации длится около трех месяцев.