Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

На протяжении всей своей истории человечество искало средства, чтобы исцелить недуги, облегчить страдания, продлить жизнь. Сначала эмпирическим, затем научным путем отбиралось и оценивалось огромное количество веществ природного и химического происхождения. Параллельно накапливались данные о негативных побочных эффектах в целом полезных веществ.

На современном уровне развития общества мы можем говорить о сложившейся системе оказания медицинской помощи, которая включает в себя деятельность дипломированных специалистов, занимающихся лечением больных в специализированных учреждениях, и функционирование развитой фармацевтической промышленности. Многие научно-исследовательские институты разрабатывают и изучают новые лекарственные средства.

Конечно, существуют дието- и физиотерапия и другие методы лечения заболевания, но использование лекарственных препаратов является по-прежнему приоритетным. Применение современных лекарств спасает от многих тяжелых заболеваний (и послеоперационных осложнений), способствует росту продолжительности жизни людей.

Получение пенициллина в 1942 году спасло миллионы человеческих жизней. Применение стрептомицина позволило излечить многие формы туберкулеза. Во всем мире вырабатываются сотни тонн антибиотиков. Гордостью медицинской науки является и синтез химиопрепаратов, применяемых в онкологии, а также сосудорасширяющих средств, используемых в кардиологии.

Научно обоснованную терапию может проводить только врач-профессионал. Он должен подумать, как обезопасить больного от осложнений. Доктор должен владеть методами диагностики, лечения и профилактики осложнений, информировать пациента о возможных побочных явлениях.

Исходя из современных представлений о механизмах побочных действий лекарств, можно составить следующую классификационную схему.

I. Токсические реакции

• Передозировка.
• Токсические реакции от терапевтических доз, связанные с замедлением метаболизма лекарств.
• Токсические реакции в связи с функциональной недостаточностью печени, почек.
• Отдаленные токсические эффекты (тератогенность, канцерогенность).

II. Суперинфекции и дисбактериозы.

III. Реакции, связанные с массивным бактериолизом под действием лекарства (реакция Яриша-Герсгеймера и др.)

IV. Реакции,обусловленные особой чувствительностью субпопуляции

• Необычные реакции, отличные от фармакологических, обусловленные, вероятно, энзимопатиями, и псевдоаллергические реакции.
• Аллергические реакции.

V. Психогенные реакции

Токсическое действие лекарственных препаратов может быть общим или местным с преимущественным поражением отдельных органов. Например, мономицин, стрептомицин могут вызвать токсическое повреждение слуховых нервов.

Сейчас мы хотим поговорить об аллергических осложнениях, вызванных лекарственными препаратами. Лекарственная и медикаментозная аллергия — это вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями. Она развивается только при повторном введении препаратов. Псевдоаллергические реакции на лекарства клинически идентичны аллергическим — это неспецифические (без антител) повышенные реакции на препараты.

Существует две категории больных. У одних лекарственная аллергия возникает как осложнение при лечении какого-то заболевания. У других — это профессиональное заболевание, являющееся основной, а нередко и единственной причиной временной или непостоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание лекарственная аллергия возникает у практически здоровых лиц вследствие длительного контакта с лекарствами и медикаментами (врачи, медицинские сестры, фармацевты, работники заводов медицинских препаратов).

Среди городского населения лекарственная аллергия встречается чаще у женщин — 30 женщин и 14 мужчин на 1000 человек (в сельской местности соответственно 20 и 11). Чаще лекарственная аллергия наблюдается у лиц в возрасте 31-40 лет. В 40-50% случаев причиной аллергических реакций являются антибиотики.

Реакции на противостолбнячную сыворотку встречаются в 26,6% случаев, сульфаниламиды — 41,7%, антибиотики — 17,7%, нестероидные противовоспалительные препараты — 25,9%

Риск развития аллергии на лекарство составляет 1-3%. Поэтому можно выделить основные причины развития аллергии к лекарствам:

• наследственная, генетически обусловленная предрасположенность;
• наличие других видов аллергии (бактериальной, пыльцевой, пищевой и др.);
• длительное применение больными (у здоровых — контакт) лекарственных препаратов, особенно повторными курсами;
• применение депо-препаратов (например, бициллин);
• одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрогмазия), продукты метаболизма которых могут усиливать аллергенное действие друг друга;
• физико-химическая структура, высокая сенсибилизирующая активность препарата.

Пути введения, дозы лекарства влияют на степень его аллергенности. Для антибиотиков, в частности пенициллина, наиболее сенсибилизирующими считаются аппликационный (частота 5-12%), накожный и ингаляционный (15%) способы применения, а наименее — пероральный. Инъекционный (1-2%) занимает промежуточное положение.

В развитии аллергических реакций на лекарства могут участвовать четыре типа иммунологических механизмов повреждения тканей.

Соответственно эти механизмы проявления лекарственной аллергии можно разделить на следующие виды:

1. Немедленные.

2. Цитотоксические. Обычно это гематологические реакции (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

3. Иммунокомплексный тип. Типичным примером является синдром сывороточной болезни.

4. Замедленные — обусловленные клеточным типом гиперчувствительности.

Реакции первого типа — анафилактические (реагиновые, IqE-зависимые).

Немедленные аллергические реакции развиваются быстро, от нескольких секунд (анафилактический шок) до 12 часов (крапивница), а чаще всего через 30 минут.

Клиническая картина реакции первого типа может выражаться в виде лекарственного анафилактического шока, приступа бронхиальной астмы, ринита, коньюнктивита, крапивницы и отека Квинке.

Замедленные аллергические реакции развиваются через 24-72 часа и обусловлены взаимодействием аллергена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

Реакции замедленного типа наблюдаются при аллергических контактных дерматитах, при формировании инфильтратов, индуцированных лекарствами, в различных органах и тканях.

Большинство клинических проявлений лекарственной аллергии сопровождается наличием смешанных реакций различных типов. Так, шок, крапивница, бронхоспазм могут сопровождаться реакциями как первого, так и третьего типа, в патогенезе гематологических нарушений участвуют цитотоксические и иммунокомплексные механизмы.

В отличие от истинных аллергических реакций при псевдоаллергических отсутствуют антитела и иммунные Т-лимфоциты.

Псевдоаллергические реакции могут наблюдаться при первичном введении в организм рентгеноконтрастных веществ, местных анестетиков, опиатов, миорелаксатов и других препаратов.

Практически все лекарственные средства могут индуцировать аллергические реакции. Некоторые лекарства, будучи белками, гликопротеидами и другими сложными биологическими молекулами (вакцины, сыворотки, иммуноглобулины и т. д.) чужеродного (животного, микробного) происхождения, легко индуцируют иммунный ответ и аллергические реакции. Облигатными аллергенами являются антисыворотки (противостолбнячная, противодифтерийная, против газовой гангрены, сибирской язвы, яда змей). Аналогично могут действовать гормоны и ферменты, белки и полипептиды животного (инсулин, кортикотропин, цито-мак, цитохром С и др.) и микробного (стрептодеказа) происхождения.

Другие, простые химические молекулы небольшой молекулярной массы — гаптены — не способны самостоятельно запускать иммунный ответ.

Однако, соединяясь с белками, полисахаридами, липидами и другими макромолекулами-носителями организма, модифицируют их, создавая высокоиммунногенные комплексы.

Большой проблемой являются перекрестные реакции на лекарства и медикаменты.

Общие детерминанты имеются у пенициллина и цефалоспоринов. Другой пример — новокаин и сульфаниламиды — также имеют близкие антигенные свойства.

В последнее время все чаще описывается аллергия на латекс, что связано с расширением употребления изделий из этого материала, в среднем она составляет 5,8% — в стацинарае, 25% — в стоматологических кабинетах.

Побочные эффекты от дезинфицирующих средств могут складываться из местнораздражающего, токсического и контактного аллергизирующего действия на кожу и аэрозольного — на слизистые оболочки дыхательных путей, глаз.

Клинические проявления аллергии к лекарствам различны по локализации, тяжести, течению.

Клинические формы (по локализации и вовлечению органов и систем)

Генерализованные:

• анафилактический шок;
• сывороточная болезнь и сывороточноподобный синдром (кожно-висцеральная форма лекарственной аллергии);
• лихорадка;
• генерализованные васкулиты в сочетании с другими поражениями.

Локализованные (органные и системные):

• поражения кожи;
• токсикодермии с поражением внутренних органов (синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона);
• гематологические поражения;
• васкулиты;
• висцеральные (внутренних органов);
• слизистых оболочек и дыхательной системы;
• нервной системы.

Диагностическими критериями служат следующие признаки:

1. Установление связи клинических проявлений с приемом лекарства.
2. Смягчение или исчезновение симптомов после отмены.
3. Отягощенный по аллергии личный и семейный анамнез.
4. Хорошая переносимость препарата в прошлом.
5. Исключение других видов побочного действия (токсического, фармакологического, и пр.).
6. Наличие латентного периода сенсибилизации — не менее 7 дней.
7. Сходство клинических симптомов с проявлениями аллергии, но не с другим эффектом.
8. Положительные аллергологические и иммунологические тесты.

Если в анамнезе имеются четкие указания (или записи в истории болезни) на аллергию к препарату, то его и лекарства, имеющие перекрестно реагирующие общие детерминанты, больному вводить нельзя и ставить провокационные тесты (кожные и др.) с этим препаратом не рекомендуется. Возможно лабораторное обследование. Оно крайне необходимо, если анамнез неясен (больной не помнит, на какой препарат был шок) или его невозможно собрать (бессознательное состояние).

В острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому такое обследование проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой к тестам на больном служит лабораторное обследование. Аллергологическое обследование включает в себя два вида методов:

• лабораторные методы, которые должны предшествовать тестам на больном;
• провокационные тесты на больном.

При оценке результатов обследования всегда следует помнить, что при положительном лабораторном и/или провокационном тесте у больного возможна реакция на испытуемый препарат, следовательно, необходима его замена. В случае отрицательных тестов (особенно если ставится один) возможность реакции не исключается.

Лабораторные методы диагностики лекарственной аллергии

Аллергенспецифические лабораторные методы являются основными для диагностики многих видов аллергии, в том числе и лекарственной.

Общие показания для применения лабораторных методов выявления лекарственной аллергии:

• больные с непереносимостью лекарств;
• больные с отягощенным аллергоанамнезом;
• больные с профессиональной аллергией (для постановки диагноза и трудоустройства);
• неясные случаи для диагностики, подозрения на висцеральные формы лекарственной аллергии;
• необходимость исключения псевдоаллергических реакций при введении лекарств и медикаментов больным с предрасположенностью к ним;
• желание больного и/или врача (перед введением лекарства, операцией и др.).

Обязательные показания для предварительного лабораторного обследования больных на переносимость лекарств:

• шок, тяжелые токсикодермии в анамнезе на неизвестный препарат и необходимость лекарственной терапии;
• непереносимость лекарств у детей раннего возраста и взрослых, когда кожные пробы недемонстративны или отрицательны на гистамин;
• при обширных поражениях кожи (тяжелые токсикодермии) и необходимости подбора переносимых препаратов (антибиотики и др.);
• на фоне приема антимедиаторных средств, при необходимости введения потенциально опасных лекарств и медикаментов.

Специфические методы аллергодиагностики направлены на:

• выявление свободных антител в сыворотке крови и секретах;
• обнаружение антител, связанных с лейкоцитами (базофилами, нейтрофилами, тромбоцитами и др.);
• определение Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к аллергену.

Комплекс лабораторных методов, обеспечивающих надежную диагностику аллергии

Кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии лекарственной аллергии и их нельзя использовать при выраженных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке или возможности его развития в связи с неясным анамнезом. У детей раннего возраста, иногда у пожилых людей при ЛА кожные пробы отрицательны. Поэтому лабораторные методы выявления аллергии по безопасности и возможности использования в любой период заболевания остаются предпочтительными. Необходимо применение комплекса лабораторных методов для достоверной диагностики лекарственной аллергии. Для этого в Институте аллергологии и клинической иммунологии мы разработали протоколы минимального и максимального комплекса лабораторных методов.

Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает:

• выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа;
• определение IgE-антител, связанных с базофилами;
• регистрацию иммунокомплексных реакций;
• определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа;
• диагностику клеточно-опосредованных, Т-клеточных и замедленных реакций;

С целью профилактики осложнений, чтобы выявить сенсибилизацию к лекарству, которое необходимо ввести больному, используют различные провокационные тесты: кожные, подъязычные, пероральные, интраназальные, ингаляционные и др. Однако следует учитывать возможность осложнений и шоковых реакций даже на микрограммы препарата.

Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к аллергену. Возможна скрытая, клинически не проявляющаяся сенсибилизация. С другой стороны, кожные пробы могут быть отрицательными и при наличии клиники аллергии. Только при совпадении результатов кожных проб с анамнезом, клиникой и лабораторными данными этиологический диагноз становится несомненным.

Относительные противопоказания к кожным пробам:

• в острый период аллергического и любого другого средней тяжести или тяжелого заболевания; при легком течении вопрос решается индивидуально, с учетом возможных осложнений;
• во время беременности, кормления ребенка и первых двух-трех дней менструального цикла;
• при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих об аллергологическом характере заболевания.

Однако при необходимости введения лекарства больному с отягощенным или неясным анамнезом необходимо поставить пробу после исключения аллергенности препарата в лабораторных тестах.

По характеру проявлений и возможным последствиям даже легкие случаи лекарственных аллергических реакций потенциально представляют угрозу жизни больного. Это связано с возможностью быстрой генерализации процесса в условиях относительной недостаточности проводимой терапии, ее запаздыванием по отношению к прогрессирующей аллергической реакции. Склонность к прогрессированию, утяжелению процесса, возникновению осложнений — характерная черта аллергии вообще, но особенно лекарственной. С этих позиций терапия лекарственной аллергии — это комплекс неотложных мероприятий, включающих различные средства в зависимости от тяжести процесса и наличия специфических и неспецифических осложнений и синдромов.

Как правило, при всех проявлениях лекарственной аллергии необходимо отменить все ранее применявшиеся препараты, так как и в случаях кажущейся очевидности причины — реакция на непосредственно введенный препарат — возможно, что она явилась следствием ранее принятого внутрь препарата или введенного даже несколько дней назад. Поэтому оставляют только препараты, необходимые по жизненным показаниям (инсулин — больному диабетом, антибиотик — при сепсисе и т. д.).

У больных с лекарственной аллергией нередко бывает пищевая аллергия. Поэтому им необходима основная гипоаллергенная диета, в которой ограничиваются углеводы и исключаются все продукты крайних вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое), а также копчености, специи и др. При наличии пищевой аллергии назначается элиминационная диета. Показано обильное питье воды и чая, но не сложных окрашенных напитков (аллергия к красителям).

В ряде случаев требуется срочно решать вопрос о возможности использования тех или иных препаратов. Такую оценку целесообразно проводить начиная с лабораторных тестов, результат которых можно получить в течение 1 часа.

Лечение подострых и хронических форм лекарственной аллергии имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминационная терапия, то есть исключение контакта с причиннозначимыми аллергенами — трудоустройство больных. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам аллергенов, позволяет сохранить трудоспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности (особенно у медсестер). В период обострения данной формы аллергии в лечении используют антигистаминные, другие антимедиаторы, в том числе их пролонгированные формы. Данному контингенту больных показана противорецидивная терапия.

Одна из причин высокой частоты аллергических реакций на лекарства — игнорирование мер профилактики.

Сбор аллергоанамнеза является первым этапом профилактики ЛА. Больной без отягощенного аллергией анамнеза: в прошлом не имел каких-либо аллергических заболеваний и хорошо переносил все лекарственные средства, пищевые продукты, контакты с бытовыми химическими веществами или никогда ранее не принимал лекарств. Такого больного предварительно можно не обследовать.

Больные с отягощенным анамнезом, наоборот, требуют обследования с целью диагностики скрытой предрасположенности или явной аллергии. По степени риска их можно разделить на три группы. Мы считаем, что всех целесообразно первоначально обследовать лабораторно на предмет переносимости препаратов, необходимых для лечения.

Факторами, способствующими возникновению лекарственной аллергии у детей, являются:

• генетическая предрасположенность;
• атопические болезни;
• предшествующие инфекции;
• рецидивирующий кандидоз;
• иммунодефицитное состояние;
• аномалии конституции развития в виде экссудативно-катарального диатеза;
• системные заболевания матери;
• искусственное вскармливание;
• интермиттирующий прием лекарств, ингаляционный способ введения;
• дисбактериозы;
• гельминтозы;
• аллергия на вакцины;
• эндокринные нарушения;
• ферментопатии врожденного и приобретенного генеза;
• высокоаллергенные свойства лекарств;
• одностороннее питание матери во время беременности, пристрастие к продуктам с пищевыми красителями, стабилизаторами и консервантами;
• гестозы I и II половины беременности;
• менной.

Диагностика лекарственной аллергии у детей начинается с детального изучения аллергологического анамнеза: анализируется течение беременности матери ребенка, наличие гестозов беременности, пристрастие к каким-либо продуктам питания, односторонность питания, наличие профессиональной вредности, прием лекарств во время беременности, течение родов с применением медикаментозной стимуляции и обезболивания, течение раннего неонатального периода адаптации новорожденного, использование каких-либо медикаментов, в том числе и родильницей по поводу осложненного послеродового состояния, вскармливание ребенка грудным молоком, адаптированными или неадаптированными молочными смесями. Сроки введения фруктовых и овощных соков, реакция на них, реакция ребенка на различные виды прикорма (появление сыпи, кожного зуда, изменения характера стула и т. п.), наличие побочной реакции на вакцинацию, реакции ребенка на различные медикаменты, используемые при заболеваниях, время их появления (на первое введение или прием, на 7-14-й день применения), степень тяжести — локальность или системность аллергической реакции, а также адекватность реакции биологических жидкостей — крови, мочи, слюны, транссудата, спинно-мозговой жидкости и т. д.

В обязательном порядке устанавливается наследственная предрасположенность к медикаментозной аллергии и аллергологическим заболеваниям вообще. Необходимо выяснить особенность реакции на укусы насекомых, определить провоцирующие и усугубляющие факторы (например, погодные условия, прием продуктов, относящихся к сильным пищевым аллергенам, контакт с химическими и бытовыми субстратами, контакт с животными, наличие компьютера в жилом помещении ребенка, животных, цветущих растений, связь с простудными заболеваниями, вирусными инфекциями и т. д.). По уточнении диагноза переходят к целенаправленному клиническому обследованию ребенка.

Для диагностики лекарственной аллергии у детей применяется комплекс лабораторных методов и кожные тесты, которые хорошо коррелируют с анамнезом и клиническими данными.

Специалисты института аллергологии и клинической иммунологии владеют всеми методами диагностики и лечения лекарственной аллергии, особое внимание мы уделяем лабораторной диагностике, как наиболее щадящему, перспективному и информативному методу диагностики, особенно при ее комплексном проведении.

Или рецепту врача препарат не вызывает интоксикации и воздействует на положительным образом. Например, уменьшает боль, уничтожает инфекции и улучшает работу сердца. Кроме позитивной реакции медицинские препараты оказывают и другое воздействие, которое может негативным образом сказаться на работе органов человека – и аллергические реакции.

Симптомы лекарственной аллергии можно разделить на три группы. К симптомам 1 типа относятся острые реакции, которые возникают мгновенно или в промежутке не более часа после приема препарата. Среди них можно отметить анафилактический шок, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы, острая крапивница . К 2 группе симптомов относятся реакции, которые появляются в течение суток после приема препарата. В данном случае изменения могут быть малозаметны для человека и могут только при проведении анализов крови. Затяжные аллергические реакции могут быть отнесены к 3 группе. Они развиваются несколько суток после приема препарата и являются наиболее комплексными. К 3 типу можно отнести сывороточную болезнь (сыпь, зуд, лихорадка, гипотония, лимфаденопатия и т.п.), аллергические заболевания крови, воспаления в суставах и лимфоузлах различных частей тела.

Особенности аллергии на лекарства

Лекарственная аллергия отличается своим приступообразным началом. При этом один и тот же препарат после каждого приема может вызывать различные аллергические реакции, которые отличаются не только своим типом, но и интенсивностью.

Кожные проявления аллергии являются одной из самых распространенных реакций. На коже могут образовываться пятнистые, узелковые, пузырчатые высыпания, которые могут быть похожи на , экзему или экссудативный диатез. Наиболее частыми симптомами выступают отек Квинке , которые зачастую являются единственными проявлениями аллергической реакции на тот или иной препарат. Чаще всего крапивница может появиться из-за приема .

При возникновении лекарственной аллергии больному следует обратиться к лечащему врачу для назначения альтернативного препарата. Перед проведением консультации следует прекратить прием лекарства. При серьезных симптомах аллергии можно воспользоваться антигистаминными препаратами (например, «Кларитин», «Зиртек», «Фликсоназе»). Если у больного проявились признаки анафилактического шока, необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь. Также следует обратиться к врачу при появлении масштабной сыпи и бронхиальной астмы.

Аллергия на лекарства может наблюдаться не только у людей, которые склонны к ней, но и у многих тяжелобольных людей. При этом женщины являются наиболее подверженными к проявлению лекарственной аллергии, чем представители мужского пола. Она может быть последствием абсолютной передозировки медицинских препаратов в таких случаях, когда назначается слишком большая дозировка.

Инструкция

Примите холодный душ и нанесите на воспаленную кожу холодный компресс.

Носите только ту одежду, которая не будет раздражать вашу кожу.

Успокойтесь и постарайтесь придерживаться низкой степени активности. Для того, чтобы уменьшить зуд на коже, используйте мазь или крем, предназначенный от солнечных . Также можете принять антигистамин.

Обратитесь к специалисту или вызовите скорую помощь, в особенности от тяжести симптомов. В том случае, если у вас проявляются анафилаксии (резкая аллергическая реакция, состояние организма начинает обладать повышенной чувствительностью, крапивница), тогда до прибытия врача, постарайтесь сохранить спокойствие. Если вы сможете глотать, примите антигистамин

Если у вас стало затруднено дыхание и вы хрипите, то примените адреналин или бронхолитическое средство. Эти препараты помогут расширить дыхательные пути.

Большое количество аллергических реакций на лекарства проходят сами по себе через несколько дней после того, как препараты, которые вызвали данную реакцию. Поэтому терапия, как правило, сводится к лечению зуда и боли.

– это гиперчувствительность к определенным лекарственным препаратам, характеризующаяся развитием иммунной реакции в ответ на повторное проникновение в организм даже минимального количества аллергена. Проявляется симптомами поражения кожных покровов, бронхолегочной системы и других внутренних органов, кровеносных сосудов и суставов. Возможны системные аллергические реакции. Диагностика основана на сборе анамнеза, осмотре, данных лабораторных исследований и кожных тестов. Лечение – удаление проблемного лекарственного средства из организма, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, поддержание кровообращения и дыхания при системных реакциях, АСИТ.

МКБ-10

Z88 В личном анамнезе аллергия к лекарственным средствам, медикаментам и биологическим веществам

Общие сведения

Лекарственная аллергия – развитие аллергических и псевдоаллергических реакций при введении в организм медикаментозных средств. По данным статистики, от 1 до 3% используемых в медицинской практике лекарственных препаратов могут приводить к развитию аллергии. Чаще всего гиперчувствительность развивается к антибиотикам пенициллинового ряда, нестероидным противовоспалительным средствам, местным анестетикам, вакцинам и сывороткам. В основе патогенеза лежат аллергические реакции немедленного и замедленного типа, а также иммунокомплексные и цитотоксические реакции. Основные клинические проявления – кожная сыпь по типу крапивницы , эритемы и контактного дерматита, ангиоотек , системные аллергические реакции (лекарственная лихорадка, сывороточная болезнь , системные васкулиты , анафилаксия). Чаще лекарственная аллергия встречается у взрослых в возрасте от 20 до 50 лет, среди них около 70% составляют женщины. Летальный исход, как правило, обусловлен развитием анафилактического шока и синдрома Лайелла .

Причины

Лекарственная аллергия может отмечаться на любой медикамент, при этом различают полноценные антигены с наличием белковых компонентов (препараты крови, гормональные средства, высокомолекулярные препараты животного происхождения) и частичные (неполноценные) антигены – гаптены, приобретающие аллергенные свойства при контакте с тканями организма (альбуминами и глобулинами сыворотки крови, тканевыми белками проколлагенами и гистонами).

Перечень лекарственных препаратов, способных вызвать аллергическую реакцию, очень широк. Это, прежде всего, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды, макролиды, хинолоны), сульфаниламиды, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, сыворотки и вакцины, гормональные препараты, местноанестезирующие средства, ингибиторы АПФ и другие лекарственные вещества.

Патогенез

При введении в организм проблемного медикамента развивается одна из разновидностей иммунных реакций: немедленного, замедленного типа, цитотоксическая, иммунокомплексная, смешанная или псевдоаллергическая.

• Реакция немедленного типа характеризуется образованием антител изотипа IgE при первом попадании аллергена в организм и фиксацией иммуноглобулинов на тканевых тучных клетках и базофилах крови. Повторный контакт с лекарственным антигеном запускает процесс синтеза и усиленного выброса медиаторов воспаления, развитие аллергического воспаления в пораженных тканях или во всем организме. По такому механизму обычно протекает лекарственная аллергия на пенициллин, салицилаты и сыворотки.
• При цитотоксических реакциях в качестве клеток-мишеней используются форменные элементы крови, клетки эндотелия сосудов, печени и почек, на которых фиксируется антиген. Затем происходит взаимодействие антигена с антителами класса IgG и IgM, включение в реакцию комплемента и уничтожение клеток. При этом отмечается аллергическая цитопения, гемолитическая анемия , поражение соединительной ткани и почек. Такой патологический процесс нередко возникает при употреблении фенитоина, гидралазина, прокаинамида и других медикаментов.
• Развитие иммунокомплексных реакций происходит при участии всех основных классов иммуноглобулинов, которые образуют с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, фиксирующиеся на внутренней стенке кровеносных сосудов и приводящие к активации комплемента, повышению проницаемости сосудов, возникновению системного васкулита, сывороточной болезни, феномена Артюса-Сахарова, агранулоцитоза , артритов . Иммунокомплексные реакции могут встречаться при введении вакцин и сывороток, антибиотиков, салицилатов, противотуберкулезных средств и местных анестетиков.
• Реакции замедленного типа включают фазу сенсибилизации, сопровождающуюся образованием большого количества T-лимфоцитов (эффекторов и киллеров) и разрешения, наступающую через 1-2 суток. Патологический процесс при этом проходит иммунологическую (распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами), патохимическую (производство лимфокинов и активация клеток) и патофизиологическую (развитие аллергического воспаления) стадии.
• Псевдоаллергические реакции протекают по схожему механизму, только иммунологическая стадия при этом отсутствует, а патологический процесс сразу начинается с патохимической стадии, когда под действием медикаментов-гистаминолибераторов происходит интенсивный выброс медиаторов аллергического воспаления. Псевдоаллергию на лекарства усиливает употребление продуктов с повышенным содержанием гистамина, а также наличие хронических заболеваний пищеварительного тракта и эндокринных расстройств. Интенсивность псевдоаллергической реакции зависит от скорости введения и дозы препарата. Чаще псевдоаллергия встречается при использовании некоторых кровезаменителей, йодсодержащих веществ, используемых для контрастирования, алкалоидов, дротаверина и других препаратов.

Следует учитывать, что одно и то же лекарственное средство может вызывать как истинную, так и ложную аллергию.

Симптомы лекарственной аллергии

Клинические симптомы лекарственной аллергии многообразны и включают более 40 вариантов поражения органов и тканей, встречающихся в современной аллергологии . Чаще всего отмечаются кожные, гематологические, респираторные и висцеральные проявления, которые могут быть локализованными и системными.

Аллергические поражения кожных покровов чаще проявляются в виде крапивницы и ангионевротического отека Квинке , а также аллергического контактного дерматита . Несколько реже отмечается возникновение фиксированной эритемы в виде одиночных или множественных бляшек, пузырей или эрозий в ответ на использование салицилатов, тетрациклинов и сульфаниламидов. Наблюдаются и фототоксические реакции, когда поражение кожи возникает при воздействии ультрафиолетового излучения на фоне употребления некоторых анальгетиков, хинолонов, амиодарона, аминазина и тетрациклинов.

В ответ на введение вакцин (от полиомиелита , БЦЖ), антибиотиков пенициллинового ряда и сульфаниламидов может отмечаться развитие многоформной экссудативной эритемы с появлением на коже кистей и стоп и на слизистых оболочках пятен, папул и пузырьковых высыпаний, сопровождающихся общим недомоганием, лихорадкой и болями в суставах.

Лекарственная аллергия может проявляться в виде феномена Артюса . В месте введения препарата через 7-9 дней возникает покраснение, образуется инфильтрат с последующим абсцедированием, формированием свища и выделением гнойного содержимого. Аллергическая реакция на повторное введение проблемного медикамента сопровождается лекарственной лихорадкой, при которой через несколько дней после употребления препарата появляются озноб и повышение температуры до 38-40 градусов. Лихорадка самопроизвольно проходит через 3-4 дня после отмены лекарственного средства, вызвавшего нежелательную реакцию.

Системные аллергические реакции в ответ на введение медикаментозного препарата могут проявляться в виде анафилактического и анафилактоидного шока различной степени тяжести, синдрома Стивенса-Джонсона (многоформной экссудативной эритемы с одновременным поражением кожных покровов и слизистых оболочек нескольких внутренних органов), синдрома Лайелла (эпидермального некролиза, при котором также поражаются кожа и слизистые оболочки, нарушается работа практически всех органов и систем). Кроме того, к системным проявлениям лекарственной аллергии относятся сывороточная болезнь (лихорадка, поражение кожи, суставов, лимфатических узлов, почек, сосудов), волчаночный синдром (эритематозная сыпь, артриты, миозиты , серозиты), системный лекарственный васкулит (лихорадка, крапивница, петехиальная сыпь, увеличение лимфатических узлов, нефрит).

Диагностика

Для установления диагноза лекарственной аллергии необходимо проведение тщательного обследования с участием специалистов различного профиля: аллерголога-иммунолога , инфекциониста, дерматолога , ревматолога, нефролога и врачей других специальностей. Тщательно собирается аллергологический анамнез, проводится клинический осмотр, выполняется специальное аллергологическое обследование.

С большой осторожностью в условиях медицинского учреждения, оснащенного необходимыми средствами для оказания неотложной помощи, выполняются кожные аллерготесты (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) и провокационные тесты (назальные, ингаляционные, подъязычные). Среди них достаточно достоверным является тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo с лекарственными средствами. В числе лабораторных тестов, применяемых в аллергологии для диагностики лекарственной аллергии, используются базофильный тест, реакция бласттрансформации лимфоцитов, определение уровня специфических иммуноглобулинов классов E,G и M, гистамина и триптазы, а также другие исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с другими аллергическими и псевдоаллергическими реакциями, токсическим действием медикаментов, инфекционными и соматическими заболеваниями.

Лечение лекарственной аллергии

Важнейший этап лечения лекарственной аллергии – устранение негативного воздействия медикамента путем прекращения его введения, уменьшения всасывания и быстрейшего выведения из организма (инфузионная терапия , промывание желудка, клизмы, прием энтеросорбентов и т. д.).

Назначается симптоматическая терапия с использованием антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, средств для поддержания функций дыхания и кровообращения. Осуществляется наружное лечение. Оказание помощи при системных аллергических реакциях проводится в условиях реанимационного отделения стационара. При невозможности полного отказа от проблемного медикамента возможна десенситизация.

В развитых странах 15-35% населения страдает аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Неуклонный рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: экологическим неблагополучием, социальными и семейными стрессами, неблагоприятными условиями жизни, неправильным питанием, распространением вредных привычек и т.д. Среди аллергических заболеваний определенное место занимает лекарственная аллергия.

ВВЕДЕНИЕ

Лекарственная аллергия (ЛА) - это вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями.

Аллергии на лекарства всегда предшествует период сенсибилизации, когда происходит первичный контакт иммунной системы организма и лекарства. Лекарственная аллергическая реакция развивается только на повторное введение (контакт) препаратов.

Существуют две категории больных с данной аллергией. У одних ЛА возникает как осложнение при лечении какого-то заболевания, часто аллергического по природе, существенно отягощает его течение, а нередко становится основной причиной инвалидности и смертности, у других - как профессиональное заболевание, являющееся основной, а порой и единственной причиной временной или постоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание ЛА возникает у практически здоровых лиц в связи с их длительным контактом с лекарствами и медикаментами (врачи, медицинские сестры, фармацевты, работники заводов по выпуску медицинских препаратов).

По данным Центра по изучению побочного действия лекарственных веществ, 70% всех побочных реакций на медикаменты является аллергическими, смертность от них достигает 0,005%. Согласно сводным данным по ряду стран, лекарственная аллергия встречается у 8-12% больных, и отмечается повсеместный рост числа аллергических реакций на медикаменты.

Лекарственная аллергия встречается чаще у женщин, чем у мужчин и детей: среди городского населения - на 1000 человек у 30 женщин и 14,2 мужчин, среди сельского - соответственно у 20,3 и 11. В основном ЛА наблюдается у лиц в возрасте 31-40 лет. В 40-50% случаев причиной аллергических реакций являются антибиотики. Реакции выявлены на противостолбнячную сыворотку - в 26,6% случаев, сульфаниламиды - в 41,7%, антибиотики - в 17,7%, нестероидные противовоспалительные препараты - в 25,9% (Л.Горячкина и др., 1996).

Проявления аллергии у медицинских работников являются помехой в профессиональной деятельности для 45,5% перевязочных сестер, 42,9% реаниматологов, 38,9% процедурных сестер, 30,2% медсестер реанимации, 29,6% хирургов, 29% психиатров, 23,3% палатных медсестер и 17,2% санитарок. Из-за аллергических проявлений сменили профессию 6,5% психиатров, 5,6% процедурных сестер, 5% палатных, 4,7% медсестер реанимации и 3,4% санитарок (Н.Арсентьева, 1998).

Важно помнить, что аллергические реакции на один и тот же препарат могут повториться даже спустя несколько десятилетий.

Факторами риска лекарственной аллергии являются контакт с лекарственными средствами (сенсибилизация к лекарственным препаратам часто встречается у медицинских работников и работников аптек), длительное и частое применение медикаментов (постоянный прием менее опасен, чем интермиттирующий) и полипрагмазия. Кроме того, риск лекарственной аллергии повышают наследственная отягощенность, грибковые заболевания кожи, аллергические заболевания (поллиноз, бронхиальная астма и др.), наличие пищевой аллергии.

Вакцины, сыворотки, чужеродные иммуноглобулины, декстраны, как вещества, имеющие белковую природу, являются полноценными аллергенами (вызывают в организме образование антител и вступают с ними в реакцию), в то время как большая часть лекарственных препаратов является гаптенами, то есть веществами, приобретающими антигенные свойства только после соединения с протеинами сыворотки крови или тканей. В результате появляются антитела, составляющие основу лекарственной аллергии, и при повторном поступлении антигена образуется комплекс антиген - антитело, запускающий каскад реакций.

Вызывать аллергические реакции могут любые препараты, в том числе антиаллергические средства и даже глюкокортикоиды.

Способность низкомолекулярных веществ вызывать аллергические реакции зависит от их химического строения и пути введения лекарственного препарата.

При приеме внутрь вероятность развития аллергических реакций ниже, риск повышается при внутримышечном введении и является максимальным при внутривенном введении препаратов. Наибольший сенсибилизирующий эффект имеет место при внутрикожном введении препаратов. Использование депо-препаратов (инсулин, бициллин) чаще приводит к сенсибилизации. "Атопическая предрасположенность" пациентов может быть наследственно обусловленной.

Кроме истинных аллергических реакций могут иметь место и псевдоаллергические реакции. Последние называют иногда ложноаллергическими, неиммуноаллергическими. Псевдоаллергическую реакцию, клинически сходную с анафилактическим шоком и требующую применения таких же энергичных мер, называют анафилактоидным шоком.

Не отличаясь по клинической картине, эти типы реакций на медикаменты отличаются по механизму развития. При псевдоаллергических реакциях не происходит сенсибилизации к препарату, следовательно, не будет развиваться реакция антиген - антитело, но имеет место неспецифическая либерация медиаторов типа гистамина и гистаминоподобных веществ.

При псевдоаллергической реакции возможно:

• возникновение после первого приема препаратов;
• появление клинических симптомов в ответ на прием различных по химической структуре медикаментов, а иногда и на плацебо;
• медленное введение препарата может предотвратить анафилактоидную реакцию, так как концентрация препарата в крови остается ниже критического порога, и высвобождение гистамина происходит медленнее;
• отрицательные результаты иммунологических тестов с соответствующим медикаментом.

К гистаминолибераторам относятся:

• алкалоиды (атропин, папаверин);
• декстран, полиглюкин и некоторые другие кровезаменители;
• десферам (препарат, связывающий железо; применяется при гемохроматозе, гемосидерозе, передозировке препаратов железа);
• йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для внутрисосудистого введения (возможны также реакции через активизацию комплемента);
• но-шпа;
• опиаты (опий, кодеин, морфин, фентанил и др.);
• полимиксин В (цепорин, неомицин, гентамицин, амикацин);
• протамин сульфат (препарат для нейтрализации гепарина).

Косвенным указанием на псевдоаллергическую реакцию является отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза. Благоприятным фоном для развития псевдоаллергической реакции служат гипоталамическая патология, сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, болезни печени, хронические инфекции (хронический гайморит, хронический бронхит и др.) и вегетососудистая дистония. Полипрагмазия и введение препаратов в дозах, не соответствующих возрасту и массе тела больного, также провоцируют развитие псевдоаллергических реакций.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Аллергические реакции, вызываемые различными лекарствами, по скорости их развития подразделяют на три группы.

К 1-й группе относятся реакции, возникающие мгновенно или в течение первого часа после попадания лекарства в организм:

• анафилактический шок;
• острая крапивница;
• отек Квинке;
• бронхоспазм;
• острая гемолитическая анемия.

Ко 2-й группе относятся аллергические реакции подострого типа, развивающиеся в течение первых суток после введения лекарства:

• агранулоцитоз;
• тромбоцитопения;
• макуло-папулезная экзантема;
• лихорадка.

К 3-й группе относятся реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток, недели после введения лекарства:

• сывороточная болезнь;
• аллергические васкулит и пурпура;
• артралгии и полиартриты;
• лимфаденопатии;
• поражения внутренних органов (аллергические гепатит, нефрит и др.).

Кожные высыпания являются самыми частыми клиническими проявлениями лекарственной аллергии. Они появляются обычно на 7-8-й день после начала приема препарата, часто сопровождаются кожным зудом (иногда зуд является единственным проявлением аллергии) и исчезают спустя несколько дней после отмены препарата. К кожным аллергическим реакциям относятся наиболее часто наблюдаемые крапивница, ангионевротический отек, а также эритродермия, мультиформная экссудативная эритема, эксфолиативный дерматит, экзема и др. Нередко в таких случаях применяется термин "медикаментозный дерматит". Зачастую кожные высыпания развиваются при применении сульфаниламидов (в том числе в комбинации с триметопримом), пенициллинов, эритромицина, барбитуратов, бензодиазепинов, йодидов, солей золота. Иногда при повторном назначении препарата-виновника участки дерматита возникают на одних и тех же местах (фиксированные дерматиты).

Аллергическая крапивница. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков тела, иногда всей поверхности тела с высыпанием волдырей (характерно быстрое их развитие и такое же быстрое исчезновение). Иногда крапивница сопровождается ангионевротическим отеком. Чаще всего она развивается при терапии пенициллином, реже - стрептомицином и другими антибиотиками, пиразолоновыми препаратами. У некоторых больных крапивница является лишь одним из симптомов при сывороточноподобной реакции, сочетаясь с лихорадкой, головными болями, артралгиями, поражением сердца и почек.

Отек Квинке (ангионевротический отек) - четко локализованный участок отека дермы и подкожной клетчатки, является одной из форм крапивницы. Чаще наблюдается в местах с рыхлой клетчаткой (губы, веки, мошонка) и на слизистых оболочках (язык, мягкое нёбо, миндалины). Особенно опасен отек Квинке в области гортани, который встречается примерно в 25% всех случаев. При распространении отека на гортань появляются охриплость голоса, "лающий" кашель, шумное, стридорозное дыхание, нарастает цианоз, может присоединяться бронхоспазм. При отсутствии своевременной помощи (вплоть до трахеотомии) больной может умереть от асфиксии. Одно из первых мест по способности вызвать развитие ангионевротического отека занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). В связи с этим противопоказано применение препаратов этой группы у больных с ангионевротическим отеком любой природы в анамнезе.

При местном лечении ранее существовавших поражений кожи или при профессиональном контакте (у работающих в фармацевтической промышленности и у медицинских работников) иногда развивается лекарственный контактный дерматит.

Аллергическая реакция при применении лечебных мазей и кремов, содержащих лекарственные средства, может быть вызвана не самим действующим веществом, а наполнителями, стабилизаторами, эмульгирующими и ароматическими веществами. Важно отметить, что кортикостероиды в составе мази не предотвращают контактной сенсибилизации к другим составным частям ее, хотя могут маскировать наличие контактного дерматита. Риск сенсибилизации повышен при комбинации в составе мази антибиотика с кортикостероидом.

Фенотиазины, сульфаниламиды, гризеофульвин могут вызывать фотоаллергические дерматиты на открытых для солнечного облучения участках кожи.

Аллергические васкулиты. В легких случаях проявляются кожными высыпаниями, чаще эритематозными, макулопапуллезными и в виде пурпуры, реже высыпания имеют характер уртикарных. При системных васкулитах появляются лихорадка, слабость, миалгии, припухлость и боли в суставах, одышка, головная боль. Иногда появляются симптомы поражения почек (гематурия, протеинурия) и кишечника (боли в животе, кровянистый стул). По сравнению с васкулитами нелекарственного происхождения чаще отмечается эозинофилия. Аллергический васкулит вызывают пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины, аллопуринол, димедрол, бутадион, индометацин, йодиды, изониазид, мепробамат, дифенин, фенотиазины, пропранолол, гипотиазид.

Аллергическая лихорадка может сопровождать сывороточную болезнь, васкулиты и т.п., а у 3-5% больных является единственным проявлением лекарственной аллергии. Повышение температуры отмечается обычно на 7-10-й день терапии. О лекарственном происхождении лихорадки следует подумать при сравнительно хорошем общем состоянии пациента, указаниях на лекарственную аллергию в анамнезе, наличии сыпи и эозинофилии, использовании препарата с аллергенными свойствами (чаще при применении пенициллинов, цефалоспоринов, реже - сульфаниламидов, барбитуратов, хинина).

При отсутствии у больных сыпи после отмены вызвавшего лихорадку препарата температура нормализуется менее чем за 48 часов, но у пациентов с кожными высыпаниями снижение температуры затягивается до нескольких дней или недель.

Гематологические осложнения составляют около 4% случаев лекарственной аллергии, проявляясь обычно цитопениями различной степени выраженности - от определяемых только при лабораторном исследовании до тяжелых форм в виде агранулоцитоза, апластической или гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры.

Эозинофилия редко является единственным проявлением лекарственной аллергии. При подозрении на лекарственное происхождение эозинофилии следует произвести пробную отмену предполагаемого препарата-виновника, наблюдая за динамикой числа эозинофилов.

Поражения почек наблюдаются более чем у 20% больных лекарственной аллергией, развиваясь чаще всего при применении антибиотиков, сульфаниламидов, пиразолоновых производных, фенотиазинов, препаратов золота. Аллергические повреждения почек проявляются обычно спустя две недели и сводятся к обнаружению патологического осадка в моче (микрогематурия, лейкоцитурия, альбуминурия).

Описаны случаи интерстициального аллергического нефрита (первые симптомы - лихорадка, кожные высыпания, эозинофилия) и тубулопатии с развитием острой почечной недостаточности. Аллергический генез поражения почек несомненен при сывороточной болезни и сывороточно-подобных реакциях, синдроме лекарственной красной волчанки и других васкулитах.

Поражения печени встречаются в 10% случаев лекарственной аллергии. По характеру поражения выделяют цитолитические (повышение трансаминаз), холестатические (повышение температуры, желтуха, кожный зуд) и смешанные.

При лекарственном холестазе наиболее вероятен аллергический генез, поскольку развитию желтухи предшествуют крапивница, артралгии, эозинофилия, появляющиеся через несколько дней после начала лечения. Чаще всего лекарственный холестаз отмечается при лечении аминазином, эритромицином, сульфаниламидами, нитрофуранами, антикоагулянтами.

Паренхиматозные повреждения печени лекарственного происхождения чаще являются токсическими, нежели аллергическими, вызываются туберкулостатиками (ПАСК, тубазид, рифампицин), антидепрессантами - ингибиторами МАО (ипразид, ниаламид).

Поражения органов дыхания. Одним из проявлений лекарственной аллергии является бронхоспазм, возникающий как при ингаляциях ферментных препаратов (трипсин), так и при профессиональном контакте с трипсином, панкреатином, питуитрином. Кроме того, бронхоспазм может быть одним из проявлений анафилактического шока. Развитие эозинофильных инфильтратов в легких могут вызывать аминосалициловая кислота, интал, хлорпропамид, пенициллин, сульфаниламиды, гипотиазид, метотрексат, нитрофураны. Возможно развитие нитрофуранового плеврита.

Поражения сердечно-сосудистой системы встречаются более чем у 30% больных лекарственной аллергией (аллергические миокардит, перикардит, коронариит как проявление васкулита). Поражение сердца при лекарственной аллергии диагностируют только у 5% больных.

Аллергический миокардит может развиваться при применении антибиотиков (в первую очередь пенициллинового ряда), сульфаниламидов, пиразолоновых производных (фенилбутазона, анальгина), витаминов группы В, новокаина, панкреатина. Диагностику аллергического миокардита облегчает одновременное наличие других проявлений аллергической реакции (дерматит, эозинофилия, отек Квинке, геморрагический васкулит и т.д.). Лекарственный аллергический миокардит протекает 3-4 недели и более, иногда сохраняется длительный субфебрилитет.

Лекарственный аллергический перикардит (описано его развитие на фоне терапии бутадионом, после введения сывороток и анатоксинов, а также при лекарственной волчанке) является редким осложнением. Течение обычно доброкачественное, с полным обратным развитием на фоне терапии глюкокортикостероидами. При повторном контакте с аллергизирующим средством может наблюдаться рецидивирование перикардита.

Поражения органов пищеварения отмечаются у 20% больных лекарственной аллергией в виде стоматита, гингивита, глоссита, гастрита, энтерита, колита (аллергические поражения пищеварительного тракта нередко бывают генерализованными).

Поражения суставного аппарата. Наиболее часто наблюдается аллергический артрит, который сопровождает сывороточную болезнь, реже - анафилактический шок, отек Квинке и другие состояния. Аллергические артриты возникают чаще при применении антибиотиков пенициллинового ряда, сульфаниламидов, пиразолоновых производных. Описаны отдельные случаи возникновения артрита при приеме изониазида, норфлоксацина, хинидина, левамизола. Обычно аллергический артрит сопровождается эритематозными высыпаниями или крапивницей, увеличением лимфоузлов. Симметрично поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп. Характерно быстрое обратное развитие процесса после отмены препарата, вызвавшего лекарственный артрит. Однако имеется наблюдение о длительном поражении суставов, исчезнувшем после достаточно продолжительного лечения глюкокортикостероидами.

При лекарственной аллергии в клинической практике выделяют синдромы красной волчанки, Лайелла, Стивенса - Джонсона.

Синдром красной волчанки могут вызывать гидралазин, новокаинамид, дифенин, аминазин, изониазид. В результате взаимодействия с указанными препаратами нуклеиновые кислоты приобретают иммуногенные свойства с последующим образованием антинуклеарных антител. Характерны слабость, лихорадка, артриты, полисерозиты (кожные проявления, лимфаденопатии, гепато- и спленомегалия менее постоянны, поражение почек нехарактерно). При лабораторных исследованиях отмечаются увеличение СОЭ, появление LE-клеток и антинуклеарных антител (частота их выявления зависит от продолжительности лечения препаратом, вызвавшим развитие указанного синдрома). Лекарственная красная волчанка проходит через 1-2 недели после прекращения приема препарата.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Чаще всего вызывают антибиотики, сульфаниламиды пролонгированного действия, пиразолоновые производные, барбитураты. Развивается остро, через несколько часов, а иногда через 2-3 недели с момента введения препарата. Появляются недомогание, озноб, головная боль, повышается температура. Вскоре возникают высыпания эритематозного характера, быстро преобразующиеся в дряблые пузыри неправильной формы со стерильным содержимым, местами сливающиеся между собой и охватывающие значительные участки эпидермиса. Симптом Никольского (отслойка эпидермиса при надавливании пальцем на кожу) резко положительный. Участки, лишенные эпидермиса, напоминают ожоги II степени. Через эрозивную поверхность теряется лимфа. Поражаются слизистые, конъюнктива гиперемирована. Быстро развиваются гиповолемия, сгущение крови, гипопротеинемия. Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, возможно появление симптомов менингоэнцефалита, гемипареза, тонических судорог. Иногда присоединяются поражения внутренних органов, хотя преобладают поражения кожи. При благоприятном течении на 6-10-е сутки уменьшаются гиперемия и отечность кожи, эпителизируются эрозии (остаются пигментированные пятна), снижается температура. Но возможно и острейшее течение с быстрым развитием тяжелой патологии почек, печени, легких, сердца, абсцессов мозга. Летальность достигает 30-50%.

Синдром Стивенса - Джонсона (злокачественная экссудативная эритема) вызывают пенициллин, тетрациклины, сульфаниламиды. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Синдром Стивенса - Джонсона чаще развивается весной и осенью. Ведущим клиническим проявлением является поражение кожи (пузыри различной величины с напряженным покровом, характерным групповым расположением на кистях, стопах, в межпальцевых промежутках) и слизистых (стоматит, уретрит, вульвовагинит, ринит, конъюнктивит, возможно изъязвление роговой оболочки). Симптом Никольского отрицательный. Характерно поражение нервной системы. Могут развиваться поражения внутренних органов. По сравнению с синдромом Лайелла прогноз более благоприятный.

Анафилактический шок является тяжелым проявлением аллергической реакции немедленного типа. Он характеризуется быстро наступающим падением сосудистого тонуса (снижение АД, коллапс), повышением проницаемости сосудов с выходом жидкой части крови в ткани (при этом отмечается уменьшение ОЦК, сгущение крови), развитием бронхоспазма и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. Развивается через 3-30 минут после введения лекарственного препарата, при этом путь введения роли не играет. Анафилактический шок может возникнуть после приема препаратов внутрь, в виде ингаляций, внутрикожного (в том числе при проведении аллергологических проб), подкожного, внутримышечного и внутривенного введения. При парентеральном и, особенно, внутривенном введении аллергена анафилактический шок развивается чаще и в более ранние сроки (иногда "на кончике иглы" - молниеносное развитие анафилактического шока). После ректального, перорального, наружного применения препарата анафилактический шок развивается спустя 1-3 часа. Чем быстрее после контакта с аллергеном развивается анафилактический шок, тем тяжелее он протекает и чаще заканчивается летально. Наиболее часто "виновниками" развития анафилактического шока являются пенициллин (частота анафилактического шока составляет 1% с летальным исходом у 0,002% пациентов) и местные анестетики, реже - стрептомицин, тетрациклины, сульфаниламиды, пиразолоновые препараты, витамины группы В, ферменты.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При легком течении иногда наблюдается продромальный период (5-10 минут при парентеральном введении, до 1 часа - при применении препарата внутрь): слабость, головокружение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца (чувство "сдавления" грудной клетки), тяжесть в голове, шум в ушах, онемение языка, губ, чувство нехватки воздуха, страх смерти. Нередко появляется зуд кожи, уртикарная сыпь, иногда - гиперемия кожи с чувством жара. Может развиваться отек Квинке, а у ряда больных возникает бронхоспазм. Возможны появление схваткообразных болей в животе, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Больные теряют сознание. АД резко снижается (до 60/30 - 50/0 мм рт.ст.), пульс нитевидный, тахикардия до 120-150 в минуту, наблюдаются глухость тонов сердца, сухие свистящие хрипы над легкими.

При среднетяжелом течении отмечаются удушье, нередко тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианоз губ, расширение зрачков. АД не определяется. Из-за активизации фибринолитической системы крови и выброса тучными клетками гепарина могут развиваться носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения.

При тяжелом течении больной быстро теряет сознание (иногда наступает внезапная смерть), не успевая пожаловаться окружающим на изменения самочувствия. Отмечаются резкая бледность кожи, цианоз лица, губ, акроцианоз, влажность кожных покровов. Зрачки расширены, развиваются тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс не прощупывается. Несмотря на своевременное оказание медицинской помощи, больные часто погибают. Лечение анафилактического шока должно быть начато немедленно, поскольку исход определяется своевременной, энергичной, адекватной терапией, направленной на устранение асфиксии, нормализацию гемодинамики, ликвидацию спазма гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости, восстановление функций жизненно важных органов, профилактику послешоковых осложнений. Важно соблюдать определенную последовательность предпринимаемых мер (смотри ниже).

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении лекарственной аллергии прежде всего следует исключить контакт с лекарственным средством, вызвавшем ее развитие (при развитии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда приходится отменять их все).

У больных с лекарственной аллергией нередко бывает пищевая аллергия, поэтому им необходима основная гипоаллергенная диета, в которой ограничиваются углеводы и исключаются все продукты крайних вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое), а также копчености, специи и др. При наличии пищевой аллергии назначается элиминационная диета с обильным питьем воды и чая, но не сложных окрашенных напитков (возможна аллергия к красителям).

При нетяжелых аллергических реакциях бывает достаточно отмены препарата, после чего наблюдается быстрое обратное развитие патологических проявлений. Аллергия с клиническими проявлениями в виде крапивницы, ангионевротического отека купируется введением антигистаминных препаратов различных групп. Антигистамины первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) следует вводить с учетом их переносимости в прошлом и предпочтительнее парентерально (например, внутримышечно), чтобы быстрее получить и оценить эффект.

Если после этих мероприятий симптомы аллергии не исчезают, а даже имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение глюкокортикостероидов.

Выбор антигистаминного препарата зависит от выраженности эффекта, продолжительности действия, а также от присущих ему нежелательных реакций. Идеальный антигистаминный препарат должен обладать высокой антигистаминной активностью при минимально выраженных побочных эффектах (седативных, холинолитических). Антигистаминные препараты II поколения в большей степени отвечают этим требованиям, их отличает большая селективность в отношении периферических рецепторов гистамина, отсутствие выраженного седативного эффекта. Такими препаратами являются лоратадин, цетиризин, эбастин.

Существенной отличительной чертой новейших антигистаминных препаратов фексофенадина и дизлоратадина является то, что они не "пролекарства", и для развития эффекта не требуется их предварительный метаболизм в печени. Последнее положение предопределяет не столько большую скорость развития противоаллергического эффекта, сколько делает данные препараты средством выбора при токсико-аллергических реакциях.

По степени тропности к гистаминовым рецепторам, а следовательно, и по эффективности препараты можно расположить следующим образом: дизлоратадин, цетиризин, фексофенадин.

Препараты 2-3-го поколения удобны. Принимаются однократно, дозировка может быть увеличена в 2 раза, побочные эффекты при этом не наблюдаются. Тахифилаксия по отношению к этим препаратам не отмечается.

При тяжелых поражениях кожи, отдельных органов, гематологических реакциях, васкулитах эффективны пероральные глюкокортикостероиды.

Основные мероприятия при анафилактическом шоке. Лечебная тактика определяется соответственно тяжести течения шока.

1. Прекратить введение лекарства, если больной начал отмечать изменения в общем самочувствии или появились признаки аллергии.
2. Обколоть место введения аллергена 0,2-0,3 мл 0,1% или 0,18% раствора адреналина и приложить пузырь со льдом или холодной водой.
3. Если препарат был введен в конечность, наложить жгут выше места введения (ослаблять через 15-20 минут на 2-3 минуты).
4. Уложить больного на твердую кушетку на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы.
5. При необходимости произвести веносекцию, установить в вену катетер для введения адреналина и плазмозамещающих жидкостей.
6. Ввести внутримышечно, сублингвально, подкожно, в несколько точек по 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 0,18% раствора адреналина гидротартрата через каждые 10-15 минут до тех пор, пока не наступит терапевический эффект (общая доза до 2 мл, детям 0,01 мг/кг, или 0,015 мл/кг) или не последует развитие побочных явлений (обычно тахикардия). Внутривенно струйно - 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 10 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта адреналин (1 мл на 250 мл раствора 5% глюкозы) инфузируют внутривенно со скоростью от 1 мкг/мин до 4 мкг/мин (детям 0,1 - 1,5 мкг/кг/мин).
7. Вводят внутривенно водно-солевые растворы. На каждый литр жидкости вводят внутривенно или внутримышечно 2 мл лазикса или 20 мг фуросемида.
8. При отсутствии эффекта вводят внутривенно капельно 0,2-1 мл 0,2% норадреналина или 0,5-2 мл 1% раствора мезатона в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора NaCl (скорость 2 мл/мин; детям 0,25 мл/мин).
9. Одновременно внутривенно (струйно, а затем капельно по 20-30 капель в минуту) вводят глюкокортикостероиды (разовая доза 60-90 мг преднизолона, суточная - до 160-480-1200 мг, 1-2 мг/кг) на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы.
10. При систолическом давлении выше 90 мм рт.ст. внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мг/кг (5-7 мл 1% раствора) димедрола или 1-2 мл 2% супрастина, 2-4 мл 0,1% тавегила.

При наличии осложнений со стороны внутренних органов (сердце, почки и др.) показана синдромная терапия, однако со строгим учетом аллергоанамнеза и возможности побочных реакций.

Основой терапии тяжелых проявлений аллергии (синдром Лайелла и др.) являются высокие дозы ГКС (100-200 мг преднизолона, суточная доза до 2000 мг). Инъекции делают не реже, чем через 4-6 часов. При неэффективности преднизолона используют другие ГКС в эквивалентных концентрациях. Обычно при этом наблюдаются сочетания аллергии и токсических поражений кожи, слизистых, внутренних органов (синдром Лайелла, злокачественная многоформная экссудативная эритема и др.). Поэтому больные должны находиться в палатах интенсивной терапии. Лечение дополнительно включает дезинтоксикацию (инфузионную терапию, плазмаферез, гемосорбцию), восстановление гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, баланса электролитов.

Как правило, токсические поражения кожи и слизистых осложняются инфекциями, поэтому назначают антибиотики широкого спектра действия. Их выбор, особенно в случаях аллергии к ним, - сложная и ответственная задача. Ориентируются на анамнез, учитывают химическое строение и возможность перекрестных реакций.

В случае потери жидкости в связи с интенсивной экссудацией через поврежденную кожу и для дезинтоксикации необходимо вводить различные плазмозамещающие растворы (солевые, декстраны, альбумин, плазму, лактопротеин и др.). Следует, однако, учитывать возможность развития на эти растворы, особенно декстраны и белковые гидролизаты, псевдоаллергических, а иногда и аллергических реакций. Поэтому предпочтительнее вводить растворы солей и глюкозу в физиологическом соотношении 1:2.

Если кожные поражения обширные, пациента лечат как ожогового больного, под каркасом, в стерильных условиях. Пораженные участки кожи и слизистых обрабатывают водными растворами метиленового синего, бриллиантового зеленого, аэрозолями антисептиков (фурацилина), маслом облепихи, шиповника и другими кератопластическими средствами. Слизистые обрабатывают раствором перекиси водорода, 10% буры в глицерине, каротолином и противоожоговыми эмульсиями. При стоматитах используют настой ромашки, водный раствор анилиновых красителей и др.

Лечение лекарственной аллергии порой представляет сложную задачу, поэтому ее проще избежать, нежели лечить.

ПРОФИЛАКТИКА

Сбор аллергологического анамнеза должен быть тщательным. При выявлении у больного лекарственной аллергии в амбулаторной истории болезни следует отметить, к каким лекарственным средствам ранее развивалась аллергия, каковы были ее проявления и применение каких препаратов недопустимо (с учетом возможных перекрестных реакций). Если в анамнезе есть указание на аллергическую реакцию на тот или иной препарат, то его следует заменить другим, не имеющим общих антигенных свойств, т.е. исключив возможность перекрестной аллергии.

Если лекарство жизненно необходимо для больного, аллерголог должен провести комплексное обследование, по возможности подтвердив или отвергнув аллергию к данному препарату. Однако в настоящее время не существует ни одного метода in vitro, позволяющего установить наличие или отсутствие аллергии к конкретному лекарственному препарату. Кожные диагностические пробы, подъязычная проба проводятся только аллергологом по строгим показаниям. Следует подчеркнуть, что постановка проб с медикаментом, который ранее вызвал развитие анафилактического шока у данного больного, категорически противопоказана.

Необходимо учитывать следующие положения при назначении препаратов:

1. Недопустима полипрагмазия.
2. У больных с аллергическими реакциями на лекарства в анамнезе следует избегать парентерального и особенно внутривенного введения лекарственных средств.
3. Осторожное применение пролонгированных препаратов типа бициллина.
4. Важно выяснить, страдает ли больной или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием. Наличие у больного бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита, крапивницы и других аллергических заболеваний является противопоказанием для назначения препаратов с выраженными аллергенными свойствами, например пенициллина.
5. Если больной страдает каким-либо грибковым заболеванием кожи (эпидермофития, трихофития), не следует назначать ему пенициллин, так как у 7-8% больных при этом развиваются острые аллергические реакции при первом введении пенициллина.
6. Отказ от приема антибиотиков с профилактической целью.
7. Избегать назначения поликомпонентных препаратов.

Перекрестные реакции как причина лекарственной аллергии и меры их профилактики. Аллергические реакции обычно высокоспецифичны. Причины перекрестных реакций на лекарства различны. Прежде всего это наличие сходных химических детерминант в препарате, индуцировавшем аллергию, и в том, который используют как заменитель первого или по иному назначению. Лекарства, имеющие общий источник происхождения (биологический или химический), обычно также вызывают перекрестные аллергические реакции.

Тщательная оценка и подбор переносимого препарата - основа профилактики возможных осложнений лекарственной аллергии.

Перекрестные реакции возникают и при использовании таких сложных лекарственных форм, как таблетки, микстуры, аэрозоли, в состав которых может входить препарат, не переносимый больным.

Перекрестные реакции, иногда встречающиеся между препаратами, не имеющими общности химического строения, объясняют наличием общих аллергенных детерминант в метаболитах, образующихся в организме в процессе биотрансформации препаратов.

Лекарственные препараты с общими детерминантами

I. -лактамы.

1. Пенициллины: природные; полусинтетические - входят в состав препаратов амоклавин, сулациллин, амоксиклав, клавоцин, ампиокс, аугментин, уназин; дюрантные (бициллин).
2. Карбапенемы: меропенем (меронем).
3. Тиенамицины: имипенем (входит в состав тиенама)
4. Цефалоспорины.
5. Д-пеницилламин

ПРИМЕЧАНИЕ. Нет перекрестной чувствительности пенициллинов и цефалоспоринов с монобактамами (азтреонам).

II. БЕНЗОЛ-СУЛЬФАМИДНАЯ ГРУППА.

1. Сульфаниламиды: сульфатиазол (норсульфазол), салазосульфапиридин (сульфасалазин), сульфаэтидол (этазол), сульфацетамид (сульфацил натрий, альбуцид) и др.

Сульфаниламидные препараты комбинированные: сульфаметоксазол + триметоприм (бактрим, бисептол, ко-тримоксазол), сульфаметрол + триметоприм (лидаприм).

Сульфаниламиды также входят в состав препаратов: альгимаф (пластины с гелем, содержащим мафенида ацетат), блефамид (содержит сульфацил натрий), ингалипт (содержит стрептоцид, норсульфзол), левосин (содержит сульфадиметоксин), мафенида ацетат, сульфаргин (содержит сульфадиазин), сунорэф (содержит стрептоцид, сульфадимезин).

2. Сульпирид (догматил, эглонил).
3. Производные сульфонилмочевины.

Сахароснижающие: глибенкламид (манинил), гликвидон (глюренорм), гликлазид (диабетон, диамикрон), карбутамид (букарбан) и др.

Сульфакарбамид (уросульфан), торасемид (унат).

4. Диуретики, содержащие сульфамидную группу, связанную с кольцом бензола: индапамид (арифон, лескоприд, лорвас), клопамид (бринальдикс) и др. - входят в состав препаратов бринердин, вискалдикс, кристепин, ксипамид (аквафор), торасемид (унат).

Фуросемид - входит в состав комбинированных диуретиков лазилактон, фрусемен, фурезис композитум, хлорталидон (гифотон, оксодолин), а также в состав препаратов неокристепин, слоу-тразитензин, тенорик, теноретик и др.

5. Тиазидные диуретики.

Бутизид (сальтуцин) - входит в состав препарата альдактон-сальтуцин, гидрохлортиазид (апо-гидро, гипотиазид, дисалунил), в состав комбинированных диуретиков амилоретик, амитрид, апо-триазид, гемопресс, диазид, дигноретик, а также в состав следующиих комбинированных препаратов: релсидрекс Г, синепрес, трирезид, тринитон, энап Н, адельфан-эзидрекс, алсидрекс Г, гизаар, капозид, ко-ренитек, лазирос Г, метиклотиазид - входит в состав изобара.

Циклопентиазид (навидрекс, циклометиазид).

6. Соталол (соталекс).
7. Ингибиторы карбоангидразы.

III. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА.

А. ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРА-АМИНОБЕНЗОЙНОЙ КИСЛОТЫ ЭФИРНОГО ТИПА.

1. Анестезин - входит в состав препаратов: диафиллин, меновазин, павестезин, спедиан, фастин, альмагель А, ампровизоль, анестезол, белластезин, гепариновая мазь, гибитан.
2. Дикаин.
3. Новокаин - входит в состав препаратов: геморид, геронтикс, гериоптил, солутан, геровитал НЗ, сульфакамфокаин.
4. Тетракаин.

Б. ЗАМЕЩЕННЫЕ АНИЛИДЫ (АМИДЫ).

Лидокаин (ксилокаин, ксилестезин) - входит в состав ауробин, прокто-гливенол, лидокатон, фенилбутазон для инъекций, ридол.

Бупивакаин (анекаин, маркаин).

Мепивакаин (скандонест) - входит в состав эстрадурина.

Тримекаин - входит в состав препаратов диоксиколь, левосин.

ПРИМЕЧАНИЕ. Между производными парааминобензойной кислоты эфирного типа (новокаин и др.) и замещенными анилидами (лидокаин и др.) нет перекрестных аллергических реакций, то есть местные анестетики из группы замещенных анилидов могут применяться при непереносимости новокаина.

Местный анестетик цинхокаинхлорид, входящий в состав ультрапрокта, является амидом хинолинкарбоксильной кислоты; перекрестной чувствительности между производными анилина и цинхокаинхлоридом нет.

В состав ультракаина и септонеста входит местный анестетик артикаин, являющийся производным тиофенкарбоксильной кислоты, то есть не относящийся к производным анилина, в связи с чем допустимо его применение у больных с аллергией на парабены. Однако следует учитывать, что ультракаин выпускается в ампулах и во флаконах. Ультракаин Д-С форте, выпускаемый во флаконах, содержит в качестве консерванта метил-4-гидробензоат, имеющий гидроксильную группу в "параположении", в связи с чем недопустимо применение ультракаина Д-С форте во флаконах у больных с аллергией на парабены. Таким больным следует вводить только ультракаин, выпускаемый в ампулах, не содержащий указанного консерванта.

IV. ФЕНОТИАЗИНОВАЯ ГРУППА.

1. Нейролептики.
2. Антигистаминные препараты: прометазин (дипразин, пипольфен).
3. Азокрасители: метиленовый синий, толуидиновый синий.
4. Антидепрессанты (фторацизин).
5. Коронарорасширяющие препараты: нонахлазин.
6. Антиаритмические средства: этацизин, этмозин.

V. Йод.

1. Йод и неорганические йодиды (калия или натрия йодид, спиртовой раствор йода, раствор Люголя).
2. Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства для внутрисосудистого введения.

Билископин минор, билиграфин форте, билигност, гексабрикс, йогексол, йодамид, йопромид (ультравист), липиодол ультрафлюид, телебрикс, тразограф, триомбраст, урографин.

ПРИМЕЧАНИЕ. При реакциях в анамнезе на рентгеноконтрастные средства для внутрисосудистого введения применение других рентгеноконтрастных средств (для перорального применения, для бронхо-, сальпинго-, миелографии) не противопоказано, поскольку реакция, развивающаяся при внутрисосудистом введении йодированных рентгеноконтрастных препаратов, по своей природе является псевдоаллергической (анафилактоидной).

Предварительное назначение глюкокортикостероидов (30 мг преднизолона за 18 часов до планируемого обследования с повторным введением каждые 6 часов) и антигистаминных препаратов (внутримышечно, за 30-60 минут до введения рентгеноконтрастных средств) значительно уменьшает вероятность развития анафилактоидных реакций.

Наиболее безопасными являются такие рентгеноконтрастные средства, как омнипак, визипак, гипак, а для проведения магнотно-резонансного исследования - омнискан.

5. Средства, применяемые при заболеваниях щитовидной железы: антиструмин, дийодтирозин, микройод, тиреоидин, тиреокомб (содержит тироксин, трийодтиронин, калия йодид), тиреотом (содержит тироксин, трийодтиронин), L-тироксин (левотироксин, тироксин), трийодтиронин (лиотиронин).
6. Антисептические средства: йодоформ, йодинол, йодонат, йодовидон.
7. Йод входит также в состав следующих препаратов: альвогил (содержит йодоформ), амиодарон (кордарон, седакорон), дермозолон (мазь), идоксуридин (керецид, офтан-иду), инадрокс (прилагаемый растворитель содержит натрия йодид), комплан (препарат для парентерального питания), локакортен-виоформ, солутан, фарматовит, хиниофон, энтероседив.

VII. АМИНОГЛИКОЗИДЫ.

Амикацин (амикозит, селемицин).

Гентамицин (гарамицин) входит в состав препаратов: випсогал (мазь), целестодерм В (мазь), гаразон, дипрогент (мазь).

Неомицин - входит в состав мазей локакортен-Н, синалар); нетилмицин (нетромицин).

Стрептомицина сульфат.

Реакции повышенной чувствительности на аминогликозиды чаще развиваются при местном (в виде мазей и т.п.) их применении. В ряде стран препараты для местного применения, содержащие гентамицин, изъяты из употребления

VIII. ТЕТРАЦИКЛИНЫ : доксициклин (вибрамицин), метациклин (рондомицин), миноциклин (миноцин) - входит в состав мази оксикорт, тетрациклин (апо-Тетра), олететрин (тетраолеан, сигмамицин).

IX. ЛЕВОМИЦЕТИН - входит в состав гемоконсервантов, используемых в нашей стране при заготовке донорской крови (ЦОЛИПК 76, ЦОЛИПК 12).

X. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА.

ПРИМЕЧАНИЕ. Тартразин - кислая краска, которая нередко используется в фармацевтической промышленности. Непереносимость к тартразину обнаруживается у 8-20% больных с аллергией на ацетилсалициловую кислоту. Возможные перекрестные реакции ацетилсалициловой кислоты с рядом нестероидных противовоспалительных препаратов являются псевдоаллергическими, в их основе - дисбаланс медиаторов аллергии, а не иммунологические механизмы, то есть у них нет общей антенной детерминанты с ацетилсалициловой кислотой, поэтому они осматриваются отдельно.

XI. ВИТАМИН ГРУППЫ В . Препараты, содержащие витамин В: вита-иодурол, гептавит, инадрокс, кокарбоксилаза, эскузан, эссенциале. Витамин В также входит в состав большинства поливитаминов.

Хотелось бы акцентировать внимание врачей на том, что больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям и особенно с наличием аллергических реакций на лекарства необходимо максимально ограничить и по возможности исключить назначение любых химиотерапевтических средств, а использовать физиотерапевтические и другие методы лечения. Одной из важнейших мер профилактики является предотвращение возможных перекрестных реакций. Нередко этими реакциями обусловлены осложнения у больных с отягощенным аллергоанамнезом.

Молчанова Ольга, кандидат медицинских наук.

Кафедра внутренних болезней Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровск.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ - аллергические реакции организма, вызываемые лекарствами. Аллергические реакции, в отличие от токсических, связаны не с прямым фармакол. действием лекарственного вещества, а с его способностью образовывать комплексные антигены и сенсибилизировать организм.

Большинство лекарств может оказаться этиол, фактором Л. а., и чем шире применяют лекарственное средство, тем больше частота аллергии к нему. Частота Л. а. колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 60% всех случаев применения лекарств; она неодинакова среди различных групп населения и зависит от профессии, возраста, состояния здоровья и других факторов. Л. а. распространена среди работников тех профессий, которые имеют контакт с медикаментами (медработники, работники аптек и фарм, промышленности, врачи-ветеринары, химики, некоторые работники с.-х. служб). Для выявления проф. сенсибилизации к лекарствам и другим проф. факторам Ю. К. Купчинскас с соавт, собрали анамнез у 312 лиц, работающих в некоторых б-цах Каунаса (100 врачей и 212 лиц среднего медперсонала). При стаже работы до 10 лет проф. сенсибилизация была выявлена у 10% врачей и 27,3% среднего медперсонала, при стаже до 20 лет - у 12,5% врачей и 55,4% среднего медперсонала, при стаже до 30 лет - у 23% врачей и 53,1% среднего медперсонала, т. е. чем больше стаж работы и длительнее контакт с медикаментами, тем чаще встречается Л. а.

При приеме антибиотиков аллергические осложнения наиболее часто возникают при употреблении пенициллина в любой форме. Частота их варьирует от 0,6 до 16% случаев, причем тяжелых осложнений - от 0,01 до 0,3%, смертельных - от 0,001 до 0,01%.

Непрерывное внедрение во врачебную практику новых лекарственных препаратов, а также нередко недостаточно обоснованное широкое применение антибиотиков делает проблему Л. а. особенно актуальной.

Л. а. отличается от осложнений лекарственной терапии неаллергического генеза. Ее проявления не напоминают фармакол, действия лекарства. Она возникает от минимального количества лекарственного препарата. После первого контакта с лекарством следует период сенсибилизации не менее 5-7 дней (исключение составляет так наз. скрытая сенсибилизация). Проявляется Л. а. в виде классических симптомов аллергических заболеваний, повторяющихся при последующих введениях лекарств-аллергенов. Одни и те же симптомы могут воспроизводиться несколькими препаратами, обладающими общими перекрестными хим. и аллергенными свойствами.

Перекрестные аллергические реакции наблюдаются между: 1) препаратами группы природных (пенициллин, бициллин) и полусинтетических пенициллинов (оксациллин, ампициллин и др.); 2) препаратами группы стрептомицина и аминогликозидами (неомицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.); 3) препаратами группы тетрациклинов (тетрациклин, рондомицин, Метациклин, Морфоциклин, ГЛИКОЦИКЛИН и др.); 4) препаратами группы фенотиазиновых производных и нек-рыми антигистаминными препаратами (аминазин и его аналоги, пипольфен, дипразин); 5) всеми препаратами, содержащими йод (р-р Люголя, сайодин, йодконтрастные препараты и др.); 6) витамином В 1 (тиаминбромидом) и кокарбоксилазой; 7) препаратами группы барбитуратов (фенобарбитал, мединал и т. д.); 8) пиразолоновыми препаратами (анальгин, антипирин, амидопирин, бутадион), ацетилсалициловой к-той и фенилпропионатами (бруфен и др.); 9) новокаином, сульфаниламидными производными, ПАСК; 10) производными этилендиамина (супрастин и др.) и эуфиллином (80% теофиллина +20% этилендиамина); 11) цефалоспоринами и препаратами группы пенициллина.

Перекрестные аллергические реакции у лиц с аллергией к пенициллину при назначении цепорина наблюдаются в 14% случаев. Групповые и перекрестные аллергические реакции вызваны общностью основных структур лекарственных веществ, особенностями их метаболизма. Это необходимо учитывать при назначении того или иного препарата лицам с лекарственной аллергией. Наблюдаемые аллергоподобные реакции на группу нестероидных противовоспалительных средств связаны не с общностью их антигенных свойств, а с единым механизмом действия, который может быть связан с их воздействием на простагландинсинтетазу.

Особенности механизмов аллергических реакций, вызываемых лекарствами, изучены в отношении периода сенсибилизации и иммунол, стадии аллергических реакций.

Леч. препарат может обладать свойствами полноценного антигена (см. Антигены), т. е. вызывать в организме образование антител (см.) и вступать с ними в реакцию, или свойствами гаптена (см.), т. е. неполноценного антигена. В последнем случае лекарственное вещество в результате связывания с сывороточными (альбуминами, глобулинами) или тканевыми (проколлагенами, гистонами) белками может превратиться в полноценный антиген. Так, метаболит пенициллина пенициллоидная к-та, соединяясь с белками организма - альбуминами, приобретает свойства полноценного антигена. Аллергенная активность комплекса препарат - белок зависит от хим. строения препарата (напр., лекарства, содержащие бензольное кольцо и радикал в виде аминогруппы или атома хлора, легко связываются с белками и вызывают активное образование антител) и от устойчивости связи белок - препарат, т. е. от стабильности образовавшегося в организме антигенного комплекса. Прочные ковалентные связи с белком возникают у сравнительно небольшого количества лекарств, способных образовывать при взаимодействии с карбоксильными, окси-, амино- и сульфгидрильными группами аминокислот белков устойчивые к гидролизу комплексы.

Важным вопросом для клиники является относительная неспецифичность аллергических реакций к лекарственным веществам, или так наз. поливалентность Л. а., к-рая проявляется в нескольких формах. Первой формой поливалентности, как считает А. Д. Адо, является аллергия у одного человека к нескольким близким по хим. строению лекарственным веществам. Так, Пенициллины - производные 6-аминопенициллановой к-ты отличаются друг от друга присоединенными радикалами. Результаты кожных тестов и серол. исследования показали, что существует антигенное родство различных пенициллинов. Поэтому можно ожидать развития перекрестных аллергических реакций. У больных с повышенной чувствительностью к анестезину нередки случаи аллергии к прокаину, сульфаниламидам и другим производным парааминобензойной к-ты.

Второй формой поливалентности является аллергия у одного человека ко многим лекарствам различного хим. строения и фармакол, действия, т. е. общая непереносимость лекарств. Подобных случаев в клин, практике встречается много, и их количество возрастает. Эта форма нередко сочетается или переходит в третью форму поливалентности Л. а., при к-рой повышенная чувствительность к различным лекарственным препаратам сочетается с аллергией к пищевым веществам, пыли, пыльце растений или любому другому виду инфекционных или неинфекционных аллергенов.

Иммунол, механизмы указанных форм поливалентности Л. а. различны и изучены недостаточно. При первой форме поливалентности имеется хим. близость активных гаптенных групп в различных лекарствах, к к-рым развивается аллергия v больного, напр, в производных парааминобензойной к-ты, различных пенициллинах и многих других группах лекарств, имеющих близкое хим. строение.

При второй форме аллергии можно допустить возникновение сенсибилизации (см.) одновременно к нескольким лекарственным веществам или развитие последовательной сенсибилизации вначале к одному, затем к другому препарату. Общая наследственно - конституциональная предрасположенность служит благоприятным фоном для развития поливалентной аллергии.

Так же можно объяснить и третью форму Л. а. При поливалентной Л. а. имеется общая, чаще всего наследственно-конституциональная реакция, к-рая с детства выражается различными проявлениями экссудативно-катарального диатеза (см.). В дальнейшем профилактические прививки, встреча с другими аллергенами инфекционного и неинфекционного происхождения постепенно формируют тот тип аллергической конституции, который становится особенно благоприятным фоном для воздействия любого лекарства как аллергена.

Клинические проявления

Общепринятой классификации клин, проявлений Л. а. нет. Некоторые авторы классифицируют Л. а., как и другие аллергические болезни, по патогенетическому принципу, т. е. клин, проявления аллергических реакций могут быть B-зависимого (немедленного) и T-зависимого (замедленного) типа. Однако практически в клинике встречаются синдромы, принадлежность которых к определенному типу аллергических реакций установить трудно (напр., LE-синдром, аллергический лекарственный гепатит и др.).

А. Д. Адо (1968) аллергические реакции, вызываемые различными лекарствами в сенсибилизированном организме, разделяет по быстроте их развития и течению на три группы. К первой группе относятся реакции острого типа, возникающие иногда мгновенно или в течение часа после попадания лекарств в организм (анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, приступы бронхиальной астмы, острая гемолитическая анемия). Аллергические лекарственные реакции подострого типа (вторая группа) возникают в первые сутки после введения лекарства (агранулоцитоз, тромбоцитопения, макулопапулезная экзантема, иногда лихорадка). Реакции затяжного типа (третья группа) развиваются в течение нескольких суток после введения лекарства (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты и пурпуры, воспалительные процессы в суставах, лимф, узлах и в различных внутренних органах). К этой группе относится также пан-цитопения.

Особенности клинического течения

Характерно внезапное приступообразное начало, часто с тяжелыми общими симптомами; в отдельных случаях Л. а. проявляется лихорадочной реакцией. В патол, процесс вовлекается одновременно несколько систем и органов. Наблюдается относительная независимость симптомов от воздействующего препарата. Симптомы Л. а. не являются характерными для данного препарата. Одно и то же лекарство может вызвать самые различные аллергические изменения (цвет. рис. 1, 2, 3), и один и тот же аллергический симптом может возникнуть в результате воздействия самых различных препаратов (цвет. рис. 4, 5, 6). Так, крапивница и отек Квинке возможны при воздействии различных препаратов. В то же время у одного и того же больного под влиянием одного и того же лекарства могут появляться разнообразные симптомы. Однако несмотря на критерий независимости симптомов от воздействующего лекарства, установлено, что прием отдельных препаратов сопряжен с более или менее характерными проявлениями. Напр., сывороточноподобные реакции чаще возникают на препараты депо-пенициллина (бициллин), скарлатиноподобные, кореподобные высыпания - на витамины группы В, хинин и др., полиморфная генерализованная сыпь в сочетании с поражением внутренних органов - на сульфаниламидные препараты, пиразолоновые производные, ацетилсалициловую к-ту, рецидивирующая эритема с пигментацией - на фенолфталеин, антипирин, эритема девятого дня - на сальварсановые препараты и др.

Особенности кожных проявлений

Лекарственные сыпи отличаются полиморфизмом и могут быть пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, папулезно-везикулезными, эритемосквамозными. Клин, проявления Л. а. могут напоминать таковые при экземе (цвет. рис. 7, 8, 9, 10), экссудативной эритеме, розовом лишае, красном плоском лишае и т. д. Часто наблюдается несколько элементов сыпи сразу (папулы, везикулы, пятна, геморрагические элементы и т. д.), а иногда одни элементы постепенно трансформируются в другие, т. е. сначала высыпания могут быть мономорфными, а в дальнейшем переходят в полиморфные (цвет. рис. 11, 12 и цвет. рис. 13, 14, 15, 16). Кожные проявления могут осложняться пиодермией.

Фиксированные дерматиты - изменения, возникающие на строго ограниченных местах после повторного приема лекарства-аллергена. Фенолфталеин, сульфаниламиды, йод, антипирин, висмут - наиболее частые причины фиксированных дерматитов (цвет. рис. 18). Они характеризуются -наличием первичных элементов (папулы, пятна, везикулы, буллы и др.), которые появляются на коже разных участков тела, а также на слизистых оболочках. Сыпь может быть мономорфная или полиморфная.

Геморрагический васкулит (см. Шенлейна-Геноха болезнь) является аллергическим и чаще вызывается антибиотиками, барбитуратами (цвет. рис. 19). Для него характерны мелкие точечные кровоизлияния - петехии, которые могут сочетаться с другими кожными проявлениями аллергии (эритемой, крапивницей), а также с лекарственной лихорадкой, артралгиями. Возможны случаи трансформации геморрагических высыпаний в эпидермальный некролиз - синдром Лайелла (см. Некролиз эпидермальный токсический). После отмены лекарства-аллергена петехии держатся от 5 до 14 дней, оставляя слабую пигментацию.

Своеобразной формой реакции на некоторые препараты (сальварсановые, тиоурацил, соли висмута, препараты золота, редко антибиотики и сульфаниламиды) является эритема девятого дня. На девятый день лечения возникает диффузная или крупнопятнистая эритема на коже туловища, реже лица и конечностей. Эритема сопровождается повышением температуры, головными болями, редко нефропатией и гепатитом, течение благоприятное, и реакция завершается через 5 -10 дней.

Л. а. может проявляться реакцией типа феномена Артюса (см. Артюса феномен), аллергическим ринитом, конъюнктивитом, контактным аллергическим дерматитом (цвет. рис. 20, 21, 22, 23, 24), бронхиальной астмой (см.), синдромом Леффлера (см. Леффлера синдром), тромбозом венечных сосудов, поражением полости рта (стоматитом, гингивитом и др.), гастритом, энтероколитом, гепатитом, нефритом, анафилактическим шоком (см.), гематол, синдромами (тромбоцитопенией, гемолитической анемией, агранулоцитозом, панцитопенией).

Диагноз

Наибольшее диагностическое значение при Л. а., как и при других аллергических заболеваниях, имеет аллергический анамнез и лаб. методы специфической диагностики. Иногда рекомендуются кожные и провокационные аллергические пробы.

Перед назначением любого лекарственного препарата врач должен выяснить: 1) наличие у больного или его родственников каких-либо аллергических заболеваний; 2) получал ли ранее больной данный лекарственный препарат и были ли у него аллергические реакции при его применении; 3) какими лекарствами больной лечился ранее; 4) были ли обострения основного заболевания, сыпи, кожный зуд после приема лекарств и через какое время; 5) наблюдались ли осложнения после инъекций сывороток и вакцин; 6) наличие грибковых заболеваний кожи и ногтей, т. к. известно, что у 7-8% больных, страдающих микозами, возникают острые аллергические реакции при первом введении пенициллина за счет общих аллергенных свойств пенициллина с эпидермофитоном и трихофитоном; 7) наличие контакта с лекарственными препаратами или другими хим. веществами.

Тесты лаб. диагностики Л. а. имеют вспомогательное значение. Их оценка проводится только с учетом данных аллергол. анамнеза и клиники заболевания. Перспективным методом диагностики аллергических реакций немедленного типа к пенициллину является радиоаллергосорбентный метод (см.). Относительную ценность представляют следующие тесты in vitro: тест специфического освобождения гистамина лейкоцитами для диагностики аллергии к пенициллину, базофильный тест (см.), реакция деструкции тучных клеток (см.), реакция торможения миграции лейкоцитов крови (см. Торможение миграции макрофагов), тест бластотрансформации лимфоцитов (см.), тест розеткообразующих клеток (см. Розеткообразования тест).

Профилактика

Профилактика тесно связана с предупреждением развития аллергии и аллергических заболеваний. Она включает мероприятия по устранению основных и дополнительных факторов, способствующих сенсибилизации организма или вызывающих развитие клин, проявлений аллергии. Профилактические меры могут быть первичными, направленными против сенсибилизации, и вторичными, предупреждающими усиление аллергической реактивности, расширение ее диапазона (полисенсибилизации) и возможность повторных реакций у ранее сенсибилизированных больных.

Различают меры индивидуальной и общественной профилактики. Первое место среди них занимает назначение лекарств строго по показаниям и с учетом индивидуальных особенностей организма. При этом врач должен помнить о вреде полипрогмазии, учитывать анамнестические указания на переносимость лекарственных препаратов и аллергические заболевания. Больным с аллергическими заболеваниями или перенесшим сывороточную болезнь следует осторожно применять антибиотики и другие препараты с выраженными аллергизирующими свойствами, т. к. их прием сопряжен с определенным риском; назначать эти препараты целесообразно с небольших доз. Лечение немедленно прекращается при появлении первых признаков лекарственной непереносимости (зуд, крапивница и т. п.). Следует своевременно проводить санацию очагов фокальной инфекции (хрон, тонзиллит, кариес и др.), лечение микозов, т. к. они вызывают развитие выраженной поливалентной сенсибилизации. Необходимо ограничить наружное применение (на кожу u слизистые оболочки) антибиотиков и других сильных аллергенов.

В общественной профилактике различают следующие направления: сан.-гиг. и сан.-техн, меры по предупреждению проф. аллергии, особенно на заводах мед. препаратов и в леч. учреждениях; уменьшение сенсибилизации населения, что достигается сокращением применения антибиотиков для лечения и откорма скота (отмена препаратов за неделю до убоя).

Значительная часть медикаментозных осложнений возникает в результате самолечения. Поэтому необходимо постоянно проводить разъяснительную работу среди населения (в стационарах, поликлиниках, диспансерах. аптеках, лекториях) о вреде самолечения. Решающее значение в предупреждении самолечения имеет резкое ограничение продажи лекарственных препаратов без рецепта врача. Население следует шире знакомить с основными проявлениями Л. а. и мерами ее профилактики, привлекая для этой цели печать, радио, телевидение.

• Различные кожные проявления лекарственной аллергии