Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Сепсис у детей остается сложной медицинской проблемой, продолжая быть одной из главных причин смертности, несмотря на современ­ное понимание его патогенеза и принципов лечения. По клинико­эпидемиологическим данным, в США ежегодно регистрируется до 700000 случаев сепсиса у детей, из которых у 200000 развивается сеп­тический шок. Частота сепсиса у новорожденных составляет 1-5 случа­ев на 1000 с летальностью 30-50%.

Согласно современной концепции сепсис рассма­тривается как патологический процесс, в основе какого лежит реакция организма в виде системного воспаления на достоверно диагностиро­ванную инфекцию различной природы.

Классификация и критерии диагностики сепсиса

Синдром системного воспалительного ответа на воздействие сильных раздражителей (инфекция, травма), проявляющийся сле­дующими признаками:

Температурой тела выше 38 или ниже 36 °С;

Частотой сердечных сокращений выше 90 в минуту;

Частотой дыхания больше 20 в минуту или РаС02 ниже 32 мм рт.ст.;

Количеством лейкоцитов больше 12 000/мм3, меньше 400/мм3 или больше 10% юных форм.

Сепсис это системный воспалительный ответ на достоверно подтвержденную инфекцию. Клинически проявляется двумя признаками или более, характерными для ССВО.

Тяжелый сепсис - сепсис с дисфункцией орга­нов, гипоперфузией или гипотензией.

Септический шок это сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, гипотонией, не устраняющейся инфузионной терапией.

Причины сепсиса у детей

Сепсис у детей и септический шок могут быть вызваны любым микроорганизмом, включая вирусы, бактерии, грибы. Однако ведущей причиной служит грамотрицательная бактериемия. 50 % случаев кото­рой сопровождаются шоком. В последние годы вновь отмечается рост грамположительной инфекции, которая обусловливает более половины всех случаев сепсиса. При грамположительной бактериемии шок встре­чается в 25 % случаев. Особую проблему представляют метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицинрезистентный Enterococcus faecalis (VRE). Растет роль грибкового сепсиса.

Частыми причинами сепсиса у детей являются локальные очаги: пиелонеф­рит, пневмония, перитонит, менингит, остеомиелит, флегмона, абсцесс. Локализация инфекции может помочь в определении вероят­ного возбудителя.

Патогенез сепсиса у детей

Грамположительный сепсис у детей инициируется следующими фак­торами: пептидогликаном, липотейхоевыми кислотами, фермен­тами, выделяемыми бактериями (факторы агрессии и инвазии):

Пептидогликан составляет до 40% клеточной массы бактериаль­ной клетки и высвобождается при ее гибели, поступая в крово­ток. Обладает выраженными провоспалительными свойствами и стимулирует продукцию фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-1; интерлейкина-6, синтез N0, участвует в акти­вации комплемента;

Липотейховая кислота (ЛТК) связана с пептидогликаном и входит также в состав стенки бактерий и обладает выраженным провоспалительным действием;

Ферменты бактерий (фосфолипаза, липаза, нуклеаза) спо­собны разрушать клеточные мембраны, являются факторами диссеминирования бактерий. Продуцируют пирогенный экзо­токсин.

Грамотрицательный сепсис у детей запускается в результате массивной продукции эндотоксина - липополисахарида (ЛПС). Являясь составной частью стенки мембраны бактерий, они становятся ак­тивными после их гибели:

Эндотоксины повреждают эндотелий сосудов, который претер­певает вакуолизацию и лизис, десквамацию клеток. Разрушение эндо гелия сосудов способствует активации прокоагулянтного звена системы гемостаза за счет продукции тканевого тромбопластина;

Эндотоксины вызывают изменения в лейкоцитах (лейкопения, лейкоцитоз). Замедляется хемотаксис лейкоцитов, повышается их прокоагулянтная активность, создавая опасность синдрома ДВС;

Эндотоксины способствуют тромбоцитопении, с чем связывает­ся их биологический эффект на систему гемостаза;

Эндотоксины обладают способностью увеличивать сосудистую проницаемость. Стимулирует выработку катехоламинов и глюкокортикоидов.

В основе сепсиса у детей лежит синдром системного воспалительного от­вета, который развивается при участии лейко­цитарных медиаторов, вызывающих повреждение органов. Массивная активация макрофагов, нейтрофилов, Т-клеток ве­при кардиогенном шоке. Гиповолемия часто сохраняется даже при массивных .

Диагностика сепсиса у детей

Лабораторная диагностика . Больным с сепсисом проводится максимально полное лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи; концентрация электролитов; определение уровней альбумина, креатинина, мочевины, билирубина, аминотрансфераз; коагулограмма.

Количество тромбоцитов может увеличиваться в начале любого стресса, в том числе при острой инфекции. При прогрессирова­нии инфекции, развитии ДВС число тромбоцитов падает. Тромбоцитопения - маркер прогрессирования инфекции и развития неблагоприятных событий, таких, как респираторный дистресс и септический шик. Часто этот показатель оказывается более чувствительным, чем лейкоцитоз и изменения лейкоцитарной формулы.

Лактат сыворотки. Нормальный уровень лактата 15 ммоль/л.

Sv02 - сатурация смешанной венозной крови Исследуется сатурация крови в легочной артерии, допустимо определение SvO2 подключичной вене. Это показатель, отражаю­щий сердечный выброс, доставку кислорода к тканям и ути­лизацию. Нормальный уровень SvO2 = 75 %.

Для оценки коагуляции исследуют протромбиновый индекс и активированное частичное тромбопластиновое время. Крите­рием нарушенной коагуляции служит превышение показателей активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) >60 с или международного нормализованного отноше­ния (МНО) в >1,5 раза. Для диагностики ДВС необходимо опре­деление продуктов деградации фибриногена.

Микробиологическая диагностика сепсиса у детей. Посев крови проводится всем больным до начала антибактериальной терапии. Следует брать 2 образца крови из разных периферических вен и один об­разец из центрального сосудистого катетера, если он установлен более 48 ч назад. Если рост организмов в образце из сосудистого катетера, начнется значительно раньше, чем в образце, взятом из периферической (больше чем на 2 ч), то это мо­жет свидетельствовать, что источником инфекции служит сосудистый катетер. Взятие анализа крови на высоте температуры не повышает чувствительнее метода.

Должны быть выполнены анализ мочи и посевы мочи на стерильность. Мочевая инфекция — частый источник сепсиса. Бактериурия слу­жит косвенным признаком отсутствия бактериемии.

Маркеры ранней диагностики сепсиса у детей

Уровни С-реактивного белка и особенно прокальцитонина нарастают в первые часы сеп­сиса. Изменение их концентрации четко коррелируется с тяжестью бактериальной инфекции и не меняется при вирусных и аутоим­мунных заболеваниях, травмах, и потому позволяют дифференци­ровать ССВО бактериального происхождения от иных причин.
Окраска по Граму раневого отделяемого, аспирата из дыхатель­ных путей, мочи и других сред — единственное исследование, по­зволяющее немедленно подбить присутствие бактериальной инфекции и начать направленную антибактериальную терапию.

Оценка дополнительных показаний при сепсисе

Центральное венозное давление (ЦВД). Оптимальными являются величины 3-4 мм рт.ст., крайние значения - от 2 до 15 см вод.ст. (от 1 до 11 мм рт.ст.). ЦВД менее 2 см свидетельствует о гипозадии и требует массивной инфузионной терапии. ЦВД более 13см вид.ст. указывает на риск раз­вития легких, в это время необходимо уменьшить темп инфузии и использовать препараты инотропного действия.

Артериальное давление. Необходимо отдельно оценить пуль­совое давление и среднее сериальное давление. Пульсовое давление - разница между систолическим и диастолическим, отражает величину ударного объема сердца. Для дифференци­альной диагностики гиповолемического и кардиогенного шока может быть использована нагрузочная проба. Положительное влияние на систолическое длине болюсного введения 10 мл/ кг плазмозамешающих растров свидетельствует о гиповолемии. Среднее артериалькоздение высчитывается по форму­ле АДсреднее = Диастолическое — 1/3 пульсового. Возможность при кардиогенном шоке. Гиповолемия часто сохраняется даже при массивных периферических отеках.

Перфузионное давление, которое рассчитывается как разница между АД среднее и ЦВД в мм рт.ст.

Почасовой диурез - самый простой и достоверный способ оценки перфузии почек. Минимальные показатели для детей с массой30 кг - 0,5 мл/кг в 1 ч. Диурез больше 3 мл/кг в 1 ч может свидетельство­вать о гипергидратации.

Время заполнения капилляров - чувствительный показатель тканевой перфузии. После сильного давления на мягкие ткани или ногтевое ложе в течение 5 с определяют время исчезновения бледного пятна. Капиллярное заполнение >3 с является патоло­гическим.

Лечение сепсиса у детей

Ранняя целенаправленная терапия . В первые 6 ч после начала лечения необходимо получить следующие клинико-лабораторные показатели:

Время заполнения капилляров менее 2 с;

Нормальный пульс;

Диурез больше 1 мл/кг в 1 ч;

Теплые конечности;

Повышение уровня сознания;

Нормальное АД;

ЦВД = 8-10 мм рт.ст.;

Снижение уровня лактата и повышение избытка оснований капиллярной крови (ВЕ).

Приоритетные методы лечения сепсиса у детей :

• - антибиотикотерапия;
• - инфузионная терапия, инотропная поддержка, сосудистая поддержка;
• - респираторная терапия;
• - нутритивная поддержка.

Дополнительные методы лечения :

• - заместительная иммунотерапия;
• - коррекция гемокоагуляционных расстройств;
• - пролонгированная гемофильтрация.

Основные направления лечения сепсиса у детей

Антибактериальная терапия. При подозрении на сепсис, тем более при установлении диагноза тяжелый сепсис, необхо­димо сразу взять бактериологический анализ и начать терапию . Крайне важны три момента: время, пуп ь введения и доза. Антибиотик должен быть введен не позд­нее чем через 60 минуи от поступления больного, обязательно внутривенно и в максимальной возрастной дозе! Вначале на­значается эмпирическая терапия с выбором антибиотиков в за­висимости от предполагаемого возбудителя. Стартовый режим у тяжелых пациентов должен покрывать спектр наиболее вероятных возбудителей. При сепсисе с полиорганной недоста­точностью рекомендуется деэскалационная терапия.

Варианты деэскалационной терапии:

— карбапенемы;

— защищенные пенициллины широкого спектра (тикарциллин/

клавуланат) + аминогликозиды (нетилмицин);

— цефалоспорины ІІІ-ІУ поколения + аминогликозиды.

Программы эмпирической терапии сепсиса у детей Характеристика Сепсис без полиорганной недостаточности Тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью — С неустановленным первичным очагом В хирургических отделениях Цефотаксим (цсфтриаксон) ± аминогликозид Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид Ципрофлоксацин ± аминогликозид Цефепим ± аминогликозид Цефоперазон/сульбактам Имипенем Меропенем В отделениях реа­нимации и интен­сивной терапии Цефтазидим ± амикацин Цефепим ± амикацин Ципрофлоксацин ± амикацин Имипенем Меропенем При нейтропении Цефтазидим + амикацин ± ванкомицин Цефепим ± амикацин ± ванкомицин Имипепем ± ванкомицин Мерипенем + ванкомицин С установленным первичным очагом Абдоминальный Цефалоспорин и линкомицин (или метронидазол) Тикарцилин/клавуанат + аминогликозид Имипенем Меропенем. Цефепим + метронидазол ± аминогликозид Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин + метронидазол Уросепсис Фторхинолон Имепенем Меропенем Ангиогенный (катетерный) Ванкомицин Рифампицин + ципрофлоксацин Фузидовая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Ванкомицин Линезолид Цефтобипрола медокарил (Зефтера)

Необходимы активный поиск и хирургическая санация гнойного очага в первые 6 ч лечения. Следует ограничить вре­мя нахождения у пациентов мочевых и особенно венозных кате­теров, а при инфицировании их - немедленное удаление. При сепсисе с неустановленным источником инфекции в качестве первоочередного мероприятия необходимо обсудить вопрос об удалении или замене сосудистых катетеров.

Для внутривенного введения - обогащенный препарат (пентаглобин) снижает летальность при сепсисе у взрослых на 34 %, а у детей на 50 %. Доза для детей старше 1 года и взрослых 5 мл/кг в сутки в виде непрерывной 72-часовой инфузии.

Нутритивная поддержка при сепсисе достоверно снижает число инфек­ционных осложнений, длительность полиорганной недоста­точности, сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Голодание нару­шает заживление ран, вызывает повышенную проницаемость слизистой оболочки ЖКТ с развитием транслокации бактерий, приводит к снижению мышечной силы и связанной с этим не­возможностью снятия больного с искусственной вентиляции. Преимущество отдается энтеральному кормлению над паренте­ральным. Весьма перспективным направлением является так на­зываемое иммуномодулирующее питание больных сепсисом.

Эритроцитарная масса. Для обеспечения кислородотранспортной функции крови у больного сепсисом опти­мальный уровень гемоглобина должен составлять 90-100 г/л, в последние годы появились отдельные рекомендации, где эта цифра уменьшена до 70-80 г/л.

Плазма свежезамороженная.

Показания для применения плазмы при сепсисе:

— коагулопатия по результатам лабораторных тестов в сочетании с кровотечением;

— коагулопатия по результатам лабораторных тестов без кровотечения. Только перед проведением инвазивных процедур;

— коагулопатии, обусловленные дефицитом физиологических антикоагулянтов.

Плазма не должна использоваться с целью парентерального питания. Не рекомендуется с целью восполнения ОЦК. При гипопротеинемии менее 50 г/л, гипоальбуминемии может быть назначена только при отсутствии альбумина.

Тромбоциты, показания для применения: уровень меньше 50 - перед проведением или инвазивных процедур.

Гепарины, преимущественно низкомолекулярные, ис­пользуются для профилактики тромбоза глубоких вен. Приме­нение их для лечения сепсиса у детей и ДВС показывает противоречивые результаты: достаточно скромные положительные эффекты и достоверное увеличение количества кровотечений.

Седативная терапия при сепсисе, обезболивание и применение миорелаксантов. При интубации или установке центрального венозного катетера могут потребоваться аналгезия и седация. Кетамин - препарат выбора в этом случае. Разовая доза 2-3 мг/кг внутривенно, непрерывная инфузия 0.5-1 мг/кг в 1 ч. Для уменьшения бронхореи одновременно с кетамином не­обходимо ввести атропин 0,01-0.02 мг/кг. Дополнительно при возбуждении, судорогах назначают бензодиазепины (диазепам 0,2-0,4 мг/кг или имидазолам 0,05-0,15 мг/кг). Следует, если возможно, избегать применения миорелаксантов у пациентов с сепсисом из-за риска пролонгирования нейромышечной блока­ды после их отмены.

Контроль гликемии при сепсисе. В период шока лечение проводится, как правило, солевыми и коллоидными растворами. Если есть гипо­гликемия, она должна быть быстро диагностирована и купиро­вана. После выведения из шока начинают кормление ребенка или назначают растворы глюкозы внутривенно со скоростью 8 мг/кг в 1 мин новорожденным, 5 мг/кг в 1 мин детям и 2 мг/кг в 1 мин подросткам. Уровень глюкозы в крови следует поддерживать на уровне 4,4-8,3 ммоль/л. При гипергликемии >8,3 ммоль/л уменьшается скорость введения глюкозы или назначается ин­сулин. Контроль гликемии каждые 1-2 ч в начале лечения, при стабильном состоянии каждые 4-6 ч.

Профилактика стрессовых язв. Назначить в/в один из пре­паратов: ранитидин - от 3 до 6 мг/кг в сутки, фамотидин - 1-2 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 мг/сут. Омапрезол (лосек) 1 мг/кг в сутки.

Натрия гидрокарбонат (бикарбонат натрия) назначается при метаболическом ацидозе с уровнем pH 25 баллов, полиорганная недостаточность, септиче­ский шок). Противопоказан при продолжающемся внутреннем кровотечении; травме с риском кровотечения; перенесенных в последние 2-3 месяца геморрагическом инсульте или операции на головном мозге; наличии эпидурального катетера.

Методы экстракорпоральной детоксикации при сепсисе у детей — замести­тельная почечная терапия используется преимущественно при острой почечной недостаточности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

До настоящего времени сепсис у детей остается основной причиной госпитальной летальности среди пациентов детского возраста.

В течение последних 10 лет у детей используют определение сепсиса, принятое у взрослых, с различными критическими пороговыми значениями ССВР. Между тем известно, что доля детей с сопутствующими заболеваниями (в том числе с нарушениями иммунитета) среди больных детей с тяжелым сепсисом превышает таковую у взрослых.

В настоящее время под сепсисом понимают системную воспалительную реакцию с подозреваемой или доказанной инфекцией (бактериального, вирусного, грибкового или риккетсиозного происхождения).

Код по МКБ-10

P36 Бактериальный сепсис новорожденного

A40 Стрептококковая септицемия

A41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus

Тяжёлый сепсис занимает четвертое место среди всех причин смерти детей до 1 года и второе среди причин смерти детей от 1 года до 14 лет. В 1995 г в США зарегистрировано более 42 000 случаев бактериального или грибкового сепсиса у детей с летальностью 10,3% (т. е. около 4300 пациентов, что составляет 7% всей детской смертности). Затраты же на лечение сепсиса у детей в США составляют 1,97 млрд долларов в год.

Классификация сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции - наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых - обязательно аномальная температура или количество лейкоцитов.

1. центральная температура >38,5 °С или
2. тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы (при отсутствии внешних и болевых стимулов, длительного приёма лекарств) в течение более чем 30 мин, для детей младше 1 года - брадикардия, определяемая как средняя ЧСС менее 10-го возрастного перцентиля (при отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения бета-адреноблокаторов или врожденных пороков сердца) длительностью более 30 мин,
3. средняя частота дыхательных движений, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, или необходимость в ИВЛ при остром заболевании, не связанная с проведением общей анестезии или нервно- мышечными заболеваниями,
4. число лейкоцитов больше или меньше возрастной нормы (не вторичная лейкопения, обусловленная химиотерапией) или более 10% незрелых нейтрофилов.

Инфекция - предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные ПЦР), вызванная любым патогенным микроорганизмом, или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает позитивные находки или клиническое объяснение методов визуализации или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях и полостях организма, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура, легочные инфильтраты на рентгенограммах, перфорация кишечника).

Сепсис - ССВР в присутствие или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.

Тяжёлый сепсис - сепсис плюс одно из перечисленного кардиоваскулярная органная дисфункция или ОРДС, или две и более дисфункции других органов и систем (дыхательной, почечной, неврологической, гематологической, гепатобилиарной).

Септический шок - сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция.

В основу определения и классификации педиатрического сепсиса были взяты критерии ССВР, которые использовали в клиническом испытании рекомбинантного человеческого активированного протеина С при лечении тяжелого сепсиса у детей (ENHANCE). Экспертами было принято во внимание, что у детей тахикардия и тахипноэ - неспецифические симптомы многих патологических процессов. В связи с этим основные отличия в определении ССВР между взрослыми и детьми заключаются в том, что для постановки диагноза ССВР у детей необходимы либо изменения температуры тела, либо изменения числа лейкоцитов (ССВР у ребенка нельзя диагностировать только на основе одышки и тахикардии). Кроме того, некоторые критерии следует модифицировать с учетом детского возраста. В частности, брадикардия может быть признаком ССВР у новорожденных и грудных детей, тогда как у старших детей редкий сердечный ритм - признак предтерминального состояния. Гипотермия (температура тела ниже 36 °С) может также свидетельствовать о серьезной инфекции, особенно у младенцев.

Температура тела выше 38,5 °С увеличивает специфичность и влияет на характер интенсивной терапии. Температуру, измеренную на пальце ноги темпоральным или аксиллярным доступом, нельзя считать достаточно точной. Центральную температуру необходимо измерять ректальным, мочепузырным или центральным катетером (в лёгочной артерии).

У взрослых и детей раннего возраста существенно различаются диагностические критерии септического шока. В педиатрической практике шок определяют как тахикардию (может отсутствовать при гипотермии) с симптомами уменьшения перфузии (ослабление периферического пульса по сравнению с центральным, изменение его наполнения, увеличение времени капиллярного наполнения до 2 с и более, мраморные и холодные конечности, снижение диуреза). Нужно помнить, что у детей артериальная гипотензия - это поздний признак шока, проявление декомпенсации системы кровообращения, те шок у ребенка может наступить задолго до появления артериальной гипотензии.

Нужно отметить, что по вышеперечисленным пунктам нет доказательной базы, поэтому представленная информация основана на мнении экспертов и данных медицинской литературы.

Необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, так как клинические различия между ССВР и органной недостаточностью во многом зависят от физиологических изменений, происходящих в организме ребенка по мере взросления. По этой причине определение сепсиса у ребенка зависит как от биологического, так и от фактического возраста и лабораторных данных. С учетом особенностей течения сепсиса предложено 6 клинически и физиологически значимых возрастных групп, а также пороговые диагностические значения признаков ССВР.

Возрастные группы детей применительно к определению тяжелого сепсиса

Данные возрастные группы были детерминированы с учетом особенностей возможного риска инвазивных инфекций, возрастной специфичности, антибиотикотерапии и возрастных кардиореспираторных физиологических изменений. Важная особенность возрастной градации - разделение новорожденных на две группы до 7 дней и от 7 дней до 1 мес.

Критерии диагностики органной дисфункции у детей с тяжёлым сепсисом

Кардиоваскулярная дисфункция - артериальная гипотензия, несмотря на внутривенное введение жидкости 40 мл/кг в течение 2 ч (систолическое АД снижено на два квадратичных отклонения от возрастной нормы), или необходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин или добутамин более 5 мкг/кг в минуту или любые дозы эпинефрина или норэпинефрина), или два из следующих пяти симптомов:

1. метаболический ацидоз (дефицит оснований свыше 5 ммоль/л),
2. лактацидемия свыше 4 ммоль/л,
3. олигурия (диурез
4. удлинение времени капиллярного заполнения более 5 с,
5. кожно-ректальный температурный градиент, превышающий 3 °С.

Респираторная дисфункция раО2/FiО2 60 мм. рт. ст., или на 20 мм. рт. ст. свыше обычного раСO2, или необходимость в FiO2 >0,5 для поддержания SаO2 >92%, или необходимость в ИВЛ.

Неврологическая дисфункция оценка по шкале комы Глазго

Гематологическая дисфункция - число тромбоцитов 9 /л или их снижение на 50% наибольшего количества в течение последних 3 дней (для хронических онкогематологических больных).

Почечная дисфункция - креатинин плазмы крови в 2 раза превышает возрастную норму или увеличился в 2 раза от базового значения.

Печёночная дисфункция:

• концентрация общего билирубина >68,4 мкмоль/л (кроме новорожденных),
• активность АЛТ в 2 раза выше возрастной нормы

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага инфекции и периферической крови. При выделении из обоих локусов одного и того же патогенного микроорганизма его этиологическую роль считают доказанной. При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них При этом нужно помнить, что бактериемия (присутствие микроорганизма в системном кровотоке) - не патогномоничный признак сепсиса. Обнаружение микроорганизмов без клинико-лабораторных подтверждений ССВР нужно расценивать не как сепсис, а как транзиторную бактериемию.

При выделении типичных патогенных микроорганизмов (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, грибов) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата. При выделении кожных сапрофитов для подтверждения истинной бактериемии необходимы две гемокультуры.

Некоторые специалисты рекомендуют тактику раннего агрессивного ведения пациентов детского возраста с тяжелым сепсисом и септическим шоком для снижения летальности на 25% в течение ближайших 5 лет. В комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей необходимо включать контроль источника инфекции (совместно с хирургами), адекватную антибактериальную терапию, многокомпонентную сопроводительную интенсивную терапию и профилактику сопутствующих органных нарушений.

Лечение сепсиа у детей

Антибактериальная терапия

Важнейший компонент интенсивной терапии сепсиса - антибиотики, так как ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса способствует снижению летальности и частоты его осложнений. Соответственно антибиотики при сепсисе следует назначать неотложно при установлении нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования. После получения результатов бактериологического исследования режим антибиотикотерапии может быть изменен с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Дозы антибиотиков (разовые) для терапии сепсиса у детей

Пенициллины

Цефазолины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазалин	20 мг/кг 2-3 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефотаксим	50 мг/кг 3 раза/сут	30-50 мг/кг 3 раза/сут
Цефтриаксон	50 мг/кг 1 раза/сут	50-75 мг/кг 1 раза/сут
Цефуроксим	50 мг/кг 3 раза/сут	50 мг/кг 3 раза/сут
Цефазолины I-III поколения с антисинегнойной активностью
	30 мг/кг 3 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефоперазон	30 мг/кг 2 раза/сут	30 мг/кг 3 раза/сут
Цефтазидим	50 мг/кг 2-3 раза/сут	50 мг/кг 3 раза/сут
Цефоперазон/сульбактам		20 мг/кг по цефоперазону 2 раза/сут

Карбапенемы

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Препараты с антианаэробной активностью

Препараты с антистафилококковой активностью

Препараты с противогрибковой активностью

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови необходимо соблюдать следующие правила:

• Кровь для исследования необходимо набирать до назначения антибиотиков. Если антибактериальную терапию уже проводят, кровь следует набирать перед введением препарата. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода.
• Кровь для исследования необходимо набирать из периферической вены.
• Из венозного катетера кровь необходимо набирать на микробиологическое исследование только при подозрении на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделен один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсеменённости образцов из катетера и вены равно или больше 5, то катетер, скорее всего, служит источником сепсиса, и его необходимо удалить.

Тщательная обработка кожи в месте пункции периферической вены, крышки флакона со средой, а также использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов уже на первом этапе лечения обусловливает применение антибиотиков с достаточно высоким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подозревать также участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Другой параметр, определяющий программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, - это тяжесть заболевания. Тяжёлый сепсис с ПОН имеет более высокий процент летальности и терминального септического шока, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у ребёнка с тяжелым сепсисом необходимо осуществлять на самом раннем этапе лечения. В связи с тем, что раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором его стоимости.

Кроме того, рациональный выбор режима стартовой антибактериальной терапии сепсиса зависит не только от локализации источника (очага) инфекции, но и от условий возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Следует также планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов (так называемые проблемные микроорганизмы) К ним относят многие грамположительные (метициллин-резистентные стафилококки, пенициллин-резистентные пневмококки, полирезистентные энтерококки) и грамотрицательные (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерии. В связи с этим оптимальный режим эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса - это применение карбапенемов (меропенем, имипенем) как препаратов, обладающих наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди «проблемных» штаммов грамотрицательных бактерий. При назначении имипенема ребёнку нужно помнить, что приготовленный раствор необходимо использовать в течение 1 ч, в дальнейшем он приходит в негодность (т. е. недопустимо вводить пациенту препарат из одного флакона в течение суток). Кроме того, меропенем лучше проникает в ткань мозга и потому служит препаратом выбора при сепсисе на фоне менингита, имипенем же при нарушенной проницаемости ГЭБ может вызывать судороги в результате действия циластатинового компонента.

Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные препараты
Сепсис, развившиися во внебольничных условиях	Амоксициллин/клавуланат (сульбактам)± аминогликозид	Ципрофлоксацин+ метронидазол
	Ампициллин/сульбактам +аминогликозид
	Цефтриаксон ± метронидазол
	Цефотаксим ± метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стациона­ра, без СПОН	Цефепим ± метронидазол	Меропенем
	Цефоперазон/сульбактам	Имипенем
		Цефтазидим ± метронидазол
		Ципрофлоксацин + метронидазол
Сепсис развившийся в условиях стациона­ра, наличие СПОН	Меропенем	Цефепим + метронидазол
	Имипенем	Цефоперазон/сульбактам
		Ципрофлоксацин ± метронидазол

В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

При обнаружении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность лечения.

Грамположительные организмы
	Оксациллин	Амоксициллин/клавуланат
	Цефазолин	Цефуроксим
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Ванкомицин	Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлок­сацин)
	Линезолид
		Фузидин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампициллин	Ванкомицин
	Бензилпенициллин	Цефотаксим
		Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим	Ампициллин
	Цефтриаксон	Бензилпенициллин
		Ванкомицин
		Меропенем
		Имипенем
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин ± гентамицин
		Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид	Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные организмы
	Амоксициллин/клавуланат	Меропенем
	Цефотаксим	Имипенем
	Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
	Меропенем	Амикацин
	Имипенем
		Цефоперазон/сульбактам
		Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Enterobacter spp	Меропенем	Амикацин
	Имипенем	Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp	Меропенем	Ампициллин/сульбактам
	Имипенем	Цефтазидим + амикацин
	Цефоперазон/сульбактам	Ципрофлоксацин + амикацин
	Меропенем	Цефоперазон/сульбактам + амикацин
	Цефтазидим + амикацин	Ципрофлоксацин ± амикацин
	Цефепим + амикацин	Имипенем
Burcholdena cepacica	Меропенем	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазон
		Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат
	Флуконазол	Вориконазол
	Каспофунгин	Амфотерицин В

Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной полости (чаще Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp и др.). В этих случаях целесообразно назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэробной активностью. Защищенные ß-лактамы и карбапенемы проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов, и их можно применять в режиме монотерапии Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому их следует сочетать с метронидазолом.

Грибковый сепсис относят к наиболее тяжёлым формам заболевания с летальностью, превышающей 50%. В практике интенсивной терапии под грибковым сепсисом чаще всего подразумевают кандидемию и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называют однократное выделение Candida spp. при посеве крови, забранной в период подъема температуры тела выше 38 °С или при наличии других признаков ССВР. Под острым диссеминированным кандидозом понимают сочетание кандидемии с микологическими или гистологическими признаками поражения глубоких тканей или выделение Candida spp из двух или более стерильных в норме локусов организма.

К сожалению, возможности терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время четырьмя препаратами амфотерицином В, каспофунгином, флуконазолом и вориконазолом. При выборе антимикотика важно иметь представление о родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С. glabrata, С. krusei, С parAPSilosis) чаще всего резистентны к азолам, однако остаются чувствительными к амфотерицину В и значительно менее токсичному для макроорганизма каспофунгину. Кроме того, нужно помнить, что неоправданно частое назначение флуконазола для профилактики грибковой суперинфекции ведет к селекции штаммов С albicans, также резистентных к азолам, но обычно чувствительных к каспофунгину.

Нужно помнить, что применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения антимикотических препаратов с целью профилактики грибковой суперинфекции. Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуют только для пациентов с высоким риском развития этого осложнения (недоношенность, иммуносупрессия, повторная перфорация кишечника).

При выборе схемы антибактериальной терапии следует также учитывать функцию печени и почек. При ОПН противопоказаны аминогликозиды, ванкомицин, необходима коррекция дозы флуконазола, при острой ПН, гипербилирубинемии новорожденных не применяют цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В.

Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса:

• Положительная динамика основных органных симптомов инфекции.
• Отсутствие признаков ССВР.
• Нормализация функции ЖКТ.
• Нормализация количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы.
• Отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в анализе крови обычно не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии, как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х10 9 /л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение дополнительного исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т д) для поиска осложнений или инфекционного очага другой локализации. Кроме того, нужно помнить, что при сепсисе на фоне остеомиелита, эндокардита, гнойного менингита необходима большая длительность проведения антибактериальной терапии в связи с трудным достижением эффективных концентраций препаратов в вышеперечисленных органах. При инфекциях, вызванных S. aureus, обычно рекомендуют более длительные курсы антибиотикотерапии (2-3 нед).

Инфузионно-трансфузнонная терапия сепсиса

Интенсивную инфузионную терапию относят к первоначальным лечебным мероприятиям при сепсисе. Её цели - восполнение дефицита ОЦК и восстановление адекватной тканевой перфузии, уменьшение плазменной концентрации токсических метаболитов и провоспалительных цитокинов, нормализация гомеостатических расстройств.

При системной гипотензии необходимо в течение 2 ч внутривенно вводить жидкость в объёме 40 мл/кг. В последующем ребенку необходимо получать максимально допустимое для его возраста суточное количество жидкости, при необходимости - на фоне диуретической терапии.

Однозначных рекомендаций по выбору вида инфузионной среды при сепсисе у детей в настоящее время нет. Можно применять как кристаллоиды (сбалансированные солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), так и коллоиды (альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные растворы не влияют негативно на гемостаз, не вызывают анафилактоидные реакции, коллоиды же дольше циркулируют в сосудистом русле на фоне синдрома циркулярной утечки и в большей степени увеличивают ОЦП. В целом, опыт применения синтетических коллоидов у детей (особенно новорождённых) существенно меньше, чем у взрослых пациентов. В связи с этим у новорожденных и детей первого года жизни при наличии гиповолемии препаратами выбора считают кристаллоиды в сочетании с растворами альбумина (10-20 мл/кг). У детей старшего возраста состав программы инфузионной терапии не отличается от такового у взрослых и зависит от степени гиповолемии, наличия и фазы ДВС, наличия периферических отёков и концентрации альбумина крови. Растворы соды или трометамола (трисамина) не следует вводить при значениях pH >7,25.

Нужно помнить, что при тяжелых степенях ОРДС вводимый внутривенно альбумин проникает в легочный интерстиций и может ухудшать газообмен. По этой причине при тяжелой ОДН необходимо ввести тест-дозу 5 мл/кг альбумина и прервать инфузию для оценки газообмена если в течение 30 мин ухудшения оксигенации не возникает, можно ввести оставшееся количество альбумина. Трансфузия СЗП, криопреципитата показана только при наличии клинических признаков ДВС. Что же касается трансфузии эритроцитов, то однозначных рекомендаций по их применению при педиатрическом сепсисе нет. Большинство специалистов рекомендуют поддерживать гемоглобин при сепсисе на уровне 100 г/л. Обязательное условие трансфузии СЗП и донорских эритроцитов - использование лейкоцитарных фильтров, так как донорским лейкоцитам принадлежит ведущая роль в усугублении проявлений ССВР и ОРДС.

Инотропная и вазоактнвная терапия сепсиса

Если после внутривенного введения 40 мл/кг жидкости в течение 2 ч или достижения ЦВД в 10-12 мм. рт. ст. АД остается ниже возрастной нормы, необходимо начать инфузию катехоламинов (допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин). В связи с невозможностью использовать катетер Свана-Ганца и термодилюционный метод измерения СВ у детей при выборе катехоламина необходимо ориентироваться на данные ЭхоКГ. При наличии снижения ФВ ЛЖ до 40% и менее необходимо начать инфузию допамина или добутамина в дозе 5-10 мкг/(кг × мин). Возможно сочетание инфузии допамина и добутамина, если монотерапия одним из них в дозе 10 мкг/(кг × мин) не приводит к стабилизации гемодинамики. Если же системную гипотензию наблюдают на фоне нормальной ФВ ЛЖ (более 40%), препаратами выбора считают норэпинефрин или эпинефрин (в дозе от 0,02 мкг/кг в минуту и выше - до достижения приемлемого значения АД). Инфузия эпинефрина показана и при снижении ФВ ЛЖ, если введения комбинации допамина и добутамина [в дозе не менее 10 мкг/(кг × мин) каждый] недостаточно для поддержания стабильного кровообращения.

Нужно помнить, что у детей раннего возраста закон Франка-Старлинга не работает, и единственный способ компенсировать сниженный СВ - это высокая ЧСС. В связи с этим с тахикардией у ребенка бороться нельзя, а любые противоаритмические средства в условиях низкого СВ противопоказаны.

Нутритивная поддержка

Развитие ПОН при сепсисе обычно сопровождается гиперметаболизмом. Аутоканнибализм (покрытие энергетических потребностей за счёт материала собственных клеток) приводит к усугублению проявлений ПОН. В связи с этим проведение адекватной нутритивной поддержки играет при сепсисе такую же важную роль, как и антибиотикотерапия. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности нутритивной недостаточности и нарушения функции ЖКТ - пероральное энтеральное питание, зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Энтеральное питание по возможности нужно начинать как можно раньше - в первые 24-36 ч после поступления ребенка в ОРИТ. В качестве стартовой смеси для энтерального питания необходимо использовать полуэлементные детские энтеральные формулы с последующим (на фоне нормализации функции ЖКТ) переходом к стандартным адаптированным молочным смесям. Стартовый объем разового кормления - 3-4 мл/кг с последующим ступенчатым увеличением его до возрастной нормы в течение 2-3 сут.

Парентеральное питание при сепсисе показано при невозможности проводить энтеральное кормление в полном объёме, оно не отличается от такового при других состояниях. Единственное, о чем нужно помнить, - в острую фазу необходимо вводить минимальное для данного возраста количество энергии, в фазу же стабильного гиперметаболизма вводят максимальное количество энергии. Появились данные о том, что обогащение как энтерального, так и парентерального питания глутамином (дипептивен) при сепсисе способствует уменьшению госпитальной летальности и заболеваемости.

Противопоказания к любой нутритивной поддержке:

• Рефрактерный шок (гипотензия на фоне инфузии эпинефрина или норэпинефрина в дозе более 0,1 мкг/кг в минуту).
• Некупируемая артериальная гипоксемия.
• Декомпенсированный метаболический ацидоз.
• Некорригированная гиповолемия.

Активированный протеин С

Появление активированного протеина С (зигрис), судя по полученным в ходе многоцентровых исследований данным (PROWESS, ENHANCE), стало значительным прорывом в лечении тяжёлого сепсиса у взрослых. Между тем исследование по эффективности активированного протеина С у детей (RESOLVE) к моменту написания настоящего руководства закончено не было. Тем не менее полученные предварительные данные позволяют рекомендовать его введение при тяжёлом сепсисе с ПОН и у детей.

Показания к применению активированного протеина С у детей - наличие на фоне сепсиса ОСН или ОДН. Под кардиоваскулярной дисфункцией применительно к назначению активированного протеина С понимают потребность в инфузии >5 мкг/кг в минуту допамина или добутамина, или эпинефрина / норэпинефрина / фенилэфрина в любой дозе, несмотря на введение в течение 2 ч жидкости в количестве 40 мл/кг. Под респираторной дисфункцией понимают потребность на фоне сепсиса в инвазивной ИВЛ. Особенность применения активированного протеина С - его назначение в первые 24 ч с момента появления вышеперечисленных показаний. По данным исследования ENHANCE, смертность в группе больных, которым инфузия активированного протеина С была начата в первые 24 ч после появления органной дисфункции, была меньше, чем в группе с более поздним началом инфузии. Вводят препарат внутривенно капельно в течение 24 ч в дозе 24 мкг/кг в час.

При проведении диагностических и лечебных инвазивных вмешательств необходим перерыв в инфузии препарата. Мониторинг параметров коагуляции может помочь в идентификации больных с более высоким риском кровотечения, но его результаты не служат основанием для корректировки дозы препарата ОПН и ГД не считают противопоказанием к лечению активированным протеином С, при этом корректировка дозы на фоне экстракорпоральных методов детоксикации в условиях системной гепаринизации не показана.

Перерывы в инфузии активированного протеина С на период инвазивных процедур рекомендуемые действия

«Малые» процедуры
Катетеризация лучевой или бедренной артерии	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить сразу же после выполнения процедуры при отсутствии кровотечения
Катетеризация бедренной вены
Интубация или смена трахеостомической трубки (если не экстренная)
Более инвазивные процедуры
Установка центрального венозного катетера или кате­тера Сван-Ганца (в подключичную или яремную вену)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить через 2 ч после выполнения при отсутствии кровотечения
Люмбальная пункция
Дренирование грудной полости или торакоцентез Парацентез Чрескожное дренирование Нефростомия Гастроскопия (возможна биопсия) Хирургическая обработка раны (декубитальная язва, инфицированная рана, смена повязки на открытой брюшной полости и др)
«Большие» процедуры
Операция (лапаротомия, торакотомия, расширеная хирургическая обработка раны и др.)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возобно­вить через 12 ч после ее окончания
Эпидуральный катетер	Не использовать дротрекогин альфа (активированный) при эпидуральной катетеризации или начать инфузию препарата через 12 ч после удаления катетера

Противопоказания и предосторожности при использовании аРс

Противопоказания

Предосторожности

Активное внутреннее кровотечение Недавний (в пределах 3 мес) геморрагический инсульт Недавняя (в пределах 2 мес) операция на голов­ном или спинном мозге или тяжелая травма головы потребовавшая госпитализации Травма с повышенным риском жизнеугрожаю­щих кровотечений (например, травма печени, селезенки или осложненный перелом таза) Больные с эпидуральным катетером Больные с внутричерепной опухолью или деструкцией мозга, подтвержденной мозговой грыжей

Гепарин в дозе >15 Ед/кг в час Международное нормализованное отношение (МНО) >3 Число тромбоцитов Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в течение 6 нед) Недавнее (в пределах 3 дней) назначение тромболитической терапии Недавнее ( Недавнее (650 мг/день или других ингибиторов тромбоцитов Недавний ( Внутричерепной артериовенозный порок развития Геморрагический диатез в анамнезе Хроническая тяжелая печеночная недостаточность Любое другое состояние, при котором кровотечение пред­ставляет значительный риск или кровотечение, которое будет особенно трудно лечить ввиду его локализации

Глюкокортикоиды

Существующие в настоящее время данные говорят о том, что использование высоких доз глюкокортикоидов (в частности, метилпреднизолона, бетаметазона) при септическом шоке не приводит к снижению летальности, но сопровождается увеличением частоты гнойно-септических осложнений. Единственный глюкокортикоид, рекомендуемый сегодня к включению в комплексную терапию сепсиса, - гидрокортизон в дозе 3 мг/кг в сутки (в 3-4 введения). Показания же к нему достаточно узкие:

• рефрактерный к катехоламинам септический шок,
• тяжёлый сепсис на фоне адреналовой недостаточности (плазменная концентрация кортизола менее 55 нмоль/л у новорожденных и менее 83 нмоль/л у старших детей).

Иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжёлого сепсиса - единственный доказанный метод иммунокоррекции в настоящее время. При этом наилучшие результаты достигнуты при введении комбинации и (пентаглобин). Препарат вводят по 5 мл/кг в течение 3 дней. При септическом шоке допустимо введение 10 мл/кг в первый день и 5 мл/кг на следующий день.

Антикоагулянты

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с сепсисом необходимо вводить гепарин натрия (200 ЕД/кг в сутки). При наличии тромбоцитопении предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам. Профилактика образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.

Как и у взрослых пациентов, у детей старшего возраста (старше 1 года) необходимо проводить профилактику образования стрессовых язв гастродуоденальной зоны. Препарат выбора - ингибитор протонного насоса омепразол. При тяжелом сепсисе или септическом шоке его вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (не более 40 мг) однократно в течение суток.

Контроль гликемии

Полученные в когорте взрослых больных данные о том, что летальность от сепсиса снижается при проведении контроля гликемии с помощью инсулина (поддержание плазменной концентрации глюкозы на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), нельзя экстраполировать на детей раннего возраста (и соответственно имеющих малую массу тела). Причина этому - технические сложности в точном дозировании и введении инсулина у детей с массой тела менее 10 кг. У этих пациентов чрезвычайно высока опасность перехода гипергликемии в гипогликемию.

Исходя из вышеизложенного, контроль гликемии (поддержание плазменной концентрации глюкозы с помощью инсулина в пределах 4,5-6,1 ммоль/л), вероятно, следует проводить у детей с массой тела от 15 кг и выше.

В работе представлены современные данные о патогенезе сепсиса, роли микробного фактора в его развитии, клинические признаки системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности, критерии диагноза, подходы дифференциальной диагностики, современные принципы лечения, принципы антибактериальной терапии и использования современных иммунных препаратов.

Sepsis at children of early age:

modern criteria of the diagnosis and principles of treatment

In work modern data about pathogenesis of sepsis are presented, a role of the microbic factor in its development, clinical signs of the system inflammatory answer, polyorganic insufficiency, criteria of the diagnosis, approaches to differential diagnostics, modern principles of treatment, principles of antibacterial therapy and use of modern immune preparations.

В сознании многих поколений врачей представления о сепсисе ассоциированы с тяжелым недугом, имеющим фатальные последствия. Термин «сепсис» (Sepsis) в значении, близком к нынешнему пониманию, впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад. Он подразумевал под собой процесс патологического распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью. И сейчас в начале XXI-го столетия сепсис, по-прежнему, остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности . .

Накопление новой информации в области микробиологии, иммунологии, цито- и иммуногенетики позволило по-новому взглянуть на кардинальные звенья патогенеза септического процесса, а это в свою очередь породило пересмотр трактовки понятия сепсис, его классификации, диагностики и основных направлений терапии . Основанием явились материалы Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США «Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine; (FCCP/SCCM), прошедшей в 1991 году, результаты которой были опубликованы в 1992 году. На ней были сформулированы и предложены для практического использования несколько понятий и определений — синдром системного ответа на воспаление (ССВО), синдром сепсиса, тяжелый сепсис и септический шок.

Таким образом, сепсис представляет собой генерализованную форму гнойно-воспалительной инфекции бактериальной природы, вызванную полиэтиологичной условно патогенной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной воспалительной реакции, индуцированной инфекцией, неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие и развитие полиорганной недостаточности .

Что же составляет основу современной концепции сепсиса?

Основу современной концепции сепсиса составляет синдром системного ответа на воспаление (ССВО) (systemic inflammatory response syndrome — SIRS). Неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их эффект, являются причинами органно-системных повреждений.

Этиология сепсиса. Наиболее широко распространены разновидности сепсиса, причиной которых являются условно-патогенные микроорганизмы-аэробы (грамположительные и грамотрицательные): стафилококки (S. epidermidis, S. aureus), стрептококки (Str. viridans), кишечная палочка, H. influenzae, пневмококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др. Возбудителями сепсиса могут быть также абсолютно патогенные микроорганизмы: микобактерии, менингококки, брюшнотифозная палочка. Чаще сепсис развивается у иммунокомпреметированных больных при нозокомиальных (внутрибольничных — госпитальных) инфекциях, для которых характерна спонтанная необратимость инфекционного процесса. Именно эти инфекции протекают ациклично и, по современным представлениям, являются «истинным сепсисом».

Руководствуясь этиологическим принципом определения разновидностей сепсиса, можно выделять бактериальный и грибковый, грамотрицательный и грамположительный сепсис. Грамотрицательный сепсис клинически протекает более тяжело. При этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.

Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл.1).

Таблица 1

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)	Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)	Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp.
Брюшная полость	Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp. Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани	Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae
Почки	Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp.
Ротоглотка и синусы	Streptococcus spp, Staphylococcus spp. Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
После спленэктомии	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер	Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus; Реже — Enterococcus spp., Candida spp.

Патогенез. Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Необходимо подчеркнуть, что для развития бурной cистемной воспалительной реакции (СВР) необходимым условием является значительная депрессия механизмов противоинфекционной защиты организма и прежде всего нейтрофильного и макрофагального его звеньев. Именно нейтрофильные гранулоциты определяют адекватность функционирования всех остальных клеток и систем организма, направленную на поддержание иммунного гомеостаза организма. Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако при этом запускается выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, и формируют синдром системной воспалительной реакции .

Системный воспалительный ответ — стадийная активация клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы и формирующих цитокиновую сеть. При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления и явлениям системной альтерации. Помимо клинических проявлений (ССВО или SIRS-критерии), СВО имеет дополнительные лабораторные диагностические признаки: повышение концентрации прокальцитонина, белков — реактантов острой фазы воспаления (C-реактивный белок, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8). При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса.

В развитии системного воспалительного ответа выделяют три основных этапа.

1-й этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов.

Истинный фагоцитоз в организме осуществляют макрофаги. Процесс фагоцитоза нейтрофилами, хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, но задача у них другая. Основная функция нейтрофилов — инициация воспалительной реакции. Биологически активные вещества, декретируемые нейтрофильными гранулоцитами, всегда имеют провоспалительную направленность и делятся на цитокины, работающие в очагах острого воспаления (IL8, IL1, ФНО, ГМ-КСФ и Г-КСФ) и участвующие в регуляторной цепи взаимодействий при хроническом воспалении (ИЛ6, γ-ИФН, трансформаторный ростовой фактор). Нейтрофилы располагают широким спектром поверхностных адгезивных молекул. С их помощью они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей органов и со структурными элементами. Цитокиновая сеть занимает особое место среди медиаторов воспаления, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов является Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в той или иной степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул (ПКВ), тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины вначале действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов .

2-й Этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Роль выхода содержимого нейтрофильных гранул в процессе воспаления огромна: индуцируется агрегация тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систем комплемента, кининов и др. Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкинами: IL-1,IL-6,IL-8, фактором некроза опухоли-TNF и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как IL-4,IL-10,IL-13, растворимые рецепторы к TNF и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях, создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозг, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й Этап. Генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении некоторые цитокины: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g (при вирусных инфекциях) могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.

На этой стадии синдрома СВР с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов.

Первый, начальный период — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммуннокомпетентных клеток — период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу происходит формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гликокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами является более сложным. Ключевым провоспалительным медиатором является ТNF (tumor necrosis factor). Стержневая роль TNF в развитии сепсиса связана с биологическими эффектами данного медиатора: повышение прокоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии нейтрофилов, индукция других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки и синтеза «острофазных» белков. Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространенностью рецепторов к TNF и способностью других цитокинов осуществлять его либерацию. С практической точки зрения чрезвычайно важно отметить, что скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.

В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущая роль отводится окиси азота (NО), концентрация которой увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов ТNF, IL-1, IFN, а в дальнейшем секреция осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов и сами моноциты активируются под действием NО. В нормальных условиях NО выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазорегуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.

Полиорганная недостаточность (ПОН) — патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух и более органно-функциональных систем. При развитии ПОН формируется качественно иное патологическое состояние организма, опасность которого определяется скоростью возникновения и углубления дисфункции определенных органных систем.

Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции — легочной, сердечной, почечной и других органных систем. Сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов весьма вариабельны, дисфункции разных органов могут встречаться в различных сочетаниях. Применительно к характеристике тяжелого сепсиса важно наличие дисфункции иммунной системы и развитие ее крайней формы — иммунной недостаточности . В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы), продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.

Рис. 1. Патофизиология сепсиса и септического шока (Румянцев А.Г., Тимакова М.В., Чечельницкая С.М.. Сепсис и септический шок у новорожденных. М. 2005. 108 с.)

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При эндогенной инфекции длительность инкубационного периода определить трудно. По клиническому течению различают:

· острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1-2 дней;

· острый сепсис, который продолжается до 4 недель;

· подострый, длящийся до 3-4 месяцев;

· рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий, длится до 6 месяцев;

· хрониосепсис может продолжаться до года и более.

Различают сепсис также от вида возбудителя (стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, анаэробный). Как указывалось выше, различают сепсис и от ворот инфекции и места первичного очага .

Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако он всегда предполагает наличие входных ворот, а также явного или скрытого первичного очага. У некоторых больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается состояние, которое В. Г. Бочоришвили (1981) обозначил как предсепсис. Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом, не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо, особенно при скрытых очагах инфекции (эзофагит, флебит). Может иметь место интоксикация, проявляющаяся в типичных случаях лихорадкой, чаще интермиттирующего типа с резко выраженным ознобом (в момент прорыва возбудителя в кровь). Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни быстро сменяется заторможенностью. Нарастает анемия.

Кожа имеет бледновато-субиктеричный цвет. На коже как следствие развития тромбогеморрагического синдрома и септических заносов появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120-150 уд/мин., лабильный, наблюдается одышка, не связанная с поражением органов дыхания. АД снижается, границы сердца расширены, тоны приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит.

Очень часто в результате эмболий развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может сопровождаться циститами, пиелитами, паранефритами.

В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит). Меняются данные лабораторных исследований — прогрессирует анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения), число лейкоцитов значительно повышается, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов); СОЭ значительно повышена (до 30-60 мм/ч и более). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35-85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50-70%), снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов (α- и γ-глобулины) повышается. В моче — белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты — повышено. Описанные изменения характерны для острого сепсиса, вызванного различными возбудителями. Непременными симтомами развернутой картины сепсиса являются признаки полиорганной недостаточности (табл. 2).

Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике. Остановимся на особенностях стафилококкового сепсиса, который встречается довольно часто и протекает очень тяжело. Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1-2 дней. Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме.

Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь, кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта картина наблюдается до полугода и больше. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к амилоидозу внутренних органов.

При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя развивается он как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом часто отделяемое ран окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонитов и др. Лихорадка и другие проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах.

Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40°С и выше, температурная кривая чаще гектическая. Может развиться септический шок. Для вторичных очагов характерно быстрое абсцедирование. Развиваются абсцессы мозга (85% всех абсцессов связано с анаэробной инфекцией), абсцесс печени, легких. Чаще это связано с инфекцией В. fragilis. Этот микроорганизм обладает уникальной среди анаэробов способностью вызывать абсцедирование без участия других микробов. Это связано с наличием особого капсульного полисахарида. При других анаэробных инфекциях абсцессы могут формироваться лишь в присутствии других синергически действующих микроорганизмов.

Таблица 2

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)

Системы	Критерии органной недостаточности
	клинические	лабораторные
Респираторная	тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ или без PEEP	РаО2 < 70 мм рт. ст SaO2 < 90% РаО2 FiO2 < 300
Почечная	олигурия анурия	увеличение креатинина
Печеночная	желтуха	Гипербилирубинемия, увеличение АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия, увеличение протромбинового времени
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, гипотензия, аритмии, необходимость гемодинамической поддержки	изменение ЦВД, ДЗЛА снижение фракции выброса, снижение сердечного выброса
Гемокоагуляция	кровотечения тромбозы	тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов, увеличение протромбинового времени или АЧТВ, снижение протеина С
Желудочно-кишечная	желудочно-кишечные кровотечения, ишемия или инфаркт тонкой кишки, акалькулезный холецистит, острый панкреатит, невозможность энтерального питания	увеличение амилазы, увеличение липазы
Неврологическая	нарушение сознания, нарушение памяти, заторможенность, делирий, психоз
Эндокринная	потеря массы тела	Гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия
Иммунная	Пирексия, нозокомиальная инфекция	Лейкоцитоз, нарушение субпопуляции Т-лимфоцитов

Диагностика сепсиса и оценка тяжести. Обследование пациента с подозрением на сепсис соответствует принятым стандартам и состоит из следующих пунктов:

I.1. Сбор анамнеза.

2.Общее физикальное обследование с обязательным определением: АД, среднего АД (по SOFA), ЧСС, ЧДД, термометрии, пульсоксиметрии (SaO2 — мониторный контроль), ЦВД (после катетеризации центральной вены), давления заклинивания легочных капилляров (при возможности использовать данную технологию).

3.Лабораторное обследование: группа крови, резус-фактор, общий анализ крови (полный), лактат плазмы крови, содержание С-реактивного белка, содержание прокальцитонина (при возможности лаборатории), коагулограмма, АЧТВ, общий белок, белковые фракции, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови, электролиты и осмолярность плазмы, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование отделяемого из предполагаемого источника сепсиса (на стерильность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам) до начала антибактериальной терапии.

4. Дополнительные методы исследования для верификации источника инфекции и оценки состояния пациента: ЭКГ, УЗИ, рентгенография, дополнительные диагностические мероприятия, зависящие от особенностей клинической ситуации.

5.Для верификации диагноза: консультация профильных специалистов, консультация терапевта, консилиум.

Диагностические мероприятия должны быть выполнены как можно быстрее. В случае нестабильного состояния пациента исследования необходимо проводить на месте (в ПИТ).

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue et al. или шкалы SOFA (табл. 3).

Таблица 3

Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль\л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция	pH ≤ 7,3 дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

Критерии диагностики и классификация АССР представлены в табл. 4, 5

Таблица 4

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР\SCCM(1992)

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: — температура ³38oС или £36oС — ЧСС ³90/мин — ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.) — Лейкоциты крови >12´109/мл или <4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Таблица 5

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Гипертермия, температура >38,3oC

Гипотермия, температура <36oC

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12´109/л

Лейкопения <4´109/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С реактивного белка в крови >

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

Сатурация SVO2 >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/M2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).

Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5.

Тромбоцитопения <100´109/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

aАДсист — систолическое артериальное давление, АДср — среднее артериальное давление. ; bАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение

Микробиологическая диагностика

Бактериемия и сепсис. Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска, даже при подозрении о возможности сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом в 30-60 минут.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

— подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

— доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция);

— для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиелезная инфекция);

— обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

— оценке эффективности терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.

Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) весьма важно для этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе, взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя. Большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С).

3. Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С).

4. Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконы с питательными средами, закрытые ватно-марлевыми флаконами, приготовленными в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках: клинические проявления инфекции или выделение возбудителя, наличие ССВР, лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1,6,8,10 и фактора некроза опухоли).

Лечение сепсиса.

Тактика лечения сепсиса включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию. Первичная интенсивная терапия включает в себя:

1) мероприятия по стабилизации состояния пациента,

2) выполнение диагностических мероприятий,

3) выполнение манипуляций, необходимых для проведения интенсивной терапии.

Базисная интенсивная терапия включает в себя ряд задач, решаемых параллельно.

Мероприятия по организации лечения сепсиса:

1.При подозрении на сепсис пациент переводится в реанимационное отделение.

2.Ставится в известность руководство отделением и больницей.

3.Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды, вызывается лаборатория.

4.При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.

5.Принимаются меры для вызова главных специалистов — реаниматолога, хирурга, акушера-гинеколога, терапевта, клинического фармаколога.

6.Обязательные манипуляции: катетеризация центральной и периферической вен, катетеризация мочевого пузыря (при септическом шоке), при явлениях кишечной непроходимости — постановка назогастрального зонда.

Принципиальные положения интенсивной терапии. Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии (табл. 6, 7, 8). Неадекватная стартовая антимикробная и интенсивная терапия — основные факторы риска летального исхода у больных с сепсисом.

Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Следует отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обязательность применения ИВЛ!

Обязательно назначение лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетентности своей специальности!

Для достижения целей интенсивной терапии сепсиса необходимо реализовать следующие задачи: гемодинамическая поддержка, санация инфекционного очага, антибактериальная терапия, респираторная поддержка, антимедиаторная терапия, метаболическая терапия, элиминация эндотоксинов, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемостаза, нутритивная поддержка, профилактика образования стресс-язв в ЖКТ.

Для гемодинамической поддержки используются: инфузионно-трансфузионная терапия, вазопрессоры/инотропы, глюкортикоиды.

Условие возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, манифестировавший во внебольничных условиях1	Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Цефтриаксон +/- метронидазол Цефотаксим +/- метронидазол Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид	Офлоксацин +/- метронидазол Пефлоксацин +/- метронидазол Левофлоксацин +/- метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, манифестировавший в условиях стационара,APACHE <15, без ПОН		ИмипенемМеропенем Цефтазидим +/- метронидазол Ципрофлоксацин +/- метронидазол
Сепсис манифестировавший в условиях стационара,APACHE >15 и/или ПОН2	Имипенем Меропенем	Цефепим +/- метронидазолЦефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин +/- метронидазол

1. При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2. При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии

Локализация первичного очага	Характер инфекции	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Брюшная полость	Внебольничная	Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол	Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Эртапенем
	Нозокомиальная APACHE<15, без ПОН	Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол
	Нозокомиальная APACHE>15 и/или ПОН	Имипенем Меропенем	Цефепим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин
Легкие	Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ	Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон	Имипенем Меропенем Офлоксацин Эртапенем
	Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE <15, без ПОН	Цефепим Цефтазидим + амикацин	Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин
	Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE >15 и/или ПОН1	Имипенем Меропенем	Цефепим +/- амикацин
Кожа, мягкие ткани, кости	III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)	Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол	Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Эртапенем
Кожа, мягкие ткани, кости	С вовлечением костей	Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин		Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
	Некротизирую-щие инфекции	Имипенем Меропенем		Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин
	Укусы	Амоксициллин/клавуланат		Доксициклин
	На фоне трофических нарушений	Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии.
Почки	Внебольничный	Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон		Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
	Нозокомиальный2	Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин		Имипенем Меропенем
После спленэктомии		Цефотаксим Цефтриаксон		Амоксициллин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем
ЦНС	Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника	Цефотаксим Цефтриаксон		Меропенем Хлорамфеникол
	Нозокомиальные инфекции1	Меропенем		Пефлоксацин Хлорамфеникол
Катетер-ассоциированный		Ванкомицин Линезолид		Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда		Альтернативные средства
Грамположительные микроорганизмы
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Оксациллин Цефазолин		Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим, Левофлоксацин Моксифлоксацин
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин Линезолид		Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампициллин Бензилпенициллин		Ванкомицин Цефотаксим, Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим Цефтриаксон		Ампициллин Бензилпенициллин Ванкомицин, Имипенем Левофлоксацин, Меропенем Моксифлоксацин
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин		Ванкомицин +/- гентамицин Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид		Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные микроорганизмы
E. coli, P. mirabilis,	Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон		Имипенем Меропенем Фторхинолон1
K.pneumoniae	Имипенем Меропенем		Амикацин, Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин
Enterobacter spp., Citrobacter spp.,	Имипенем Меропенем		Амикацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp.		Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам	Ампициллин/сульбактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин
P.aeruginosa		Меропенем Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин	Имипенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин
Burkholderia cepacia		Меропенем Ципрофлоксацин	Цефтазидим Цефоперазон Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia		Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат Доксициклин
Candida spp.		Флуконазол Амфотерицин В	Каспофунгин

При пневмококковом сепсисе в качестве препаратов начальной терапии следует рассматривать цефалоспорины III поколения, учитывая возрастающую частоту штаммов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к бензилпенициллину. В последние годы регистрируются также штаммы S. pneumoniae, устойчивые к цефалоспоринам III-IV поколений и, крайне редко, к карбапенемам, поэтому при планировании антибиотикотерапии следует резервировать ванкомицин, к которому резистентности не отмечено.

Среди грамотрицательных бактерий в этиологии внутрибольничного сепсиса преобладают энтеробактерии (Enterobacteriaceae). Наибольшие проблемы возникают при выделении штаммов энтеробактерий, характеризующихся множественной резистентностью, причем частота таких штаммов в стационаре в последние годы существенно увеличилась.

Основным механизмом резистентности Klebsiella pneumoniae (реже E. coli) к β-лактамам является продукция β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих незащищенные пенициллины, цефалоспорины I-III поколения и частично IV поколения. Клинически важным является документированный факт снижения клинической эффективности цефалоспоринов I, II и III поколений, а также фторхинолонов и аминогликозидов при выделении штаммов-продуцентов БЛРС. Наиболее надежным режимом терапии сепсиса, вызванного Klebsiella spp., в настоящее время следует признать назначение карбапенемов на раннем этапе лечения. При нетяжелой инфекции в качестве альтернативы возможно назначение цефепима, показавшего хорошую эффективность при инфекциях, вызванных БЛРС-продуцентами.

Путь введения антимикробных средств

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.

Продолжительность антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит) составляют от 5 до 10 дней.

Сепсис новорожденных. В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1-0,2% у доношенных и 1-1,5% у недоношенных малышей .

По данным Г.А. Самсыгиной (2005), Г.А. Яцык и др. (2009), факторами высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного являются: инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит), инфекции у родильницы (эндометрит, мастит), безводный период в родах > 6 часов, внебольничные роды, признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).

Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500-750 г частота сепсиса может достигать 30-33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода .

Ятрогенными факторами высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных являются: ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней, катетеризация периферических вен > 3 раз, длительность внутривенных инфузий > 10 дней, хирургические вмешательства.

Диагностика сепсиса новорожденных. На первом месте является клиника, выраженность клинических признаков системно-воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Клиническими признаками полиорганной недостаточности у новорожденных являются:

· ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.

· Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.

· Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.

· Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».

· ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.

· Мочевыделительная система: олиго-/анурия.

· Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным — пиемическим.

В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1).

Лабораторные признаки полиорганной недостаточности: воспалительные изменения в ликворе, гипоксия, гиперкарбия, ацидоз, изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД, гипербилирубинемия, гипертрансфераземия, гипергликемия, гипогликемия, гиперазотемия.

В оценке системной воспалительной реакции у новорожденных ведущими являются лабораторные показатели: лейкоцитоз > 15х109/л, лейкопения < 5х109/л, нейтрофилез > 6х109/л, нейтропения < 1,5х109/л, юные формы нейтрофилов > 1,5х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофильный индекс > 0,2 , уровень СР-белка > 6 мг/л, уровень прокальцитонина > 2 нг/мл, уровень интерлейкина -8 > 100 пг/мл

Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного — этиотропного — лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (табл. 9).

Таблица 9

Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса

При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов .

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость.

Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных :

А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

1.Иммунозаместительная терапия: иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные); интерферон человеческий лейкоцитарный.

2.Рекомбинантные интерфероны («Виферон»).

Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных

1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток («Ликопид»).

3.Рекомбинантные цитокины («Ронколейкин»).

Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе внутривенных препаратов иммуноглобулинов (интраглобулин, причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM — Пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект).

Важнейшим компонентом терапии неонатального сепсиса является патогенетическая терапия септического шока (табл. 10), коррекция гемодинамических и метаболических расстройств, гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.), дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики).

Таблица 10

Патогенетическая терапия септического шока

Цель	Препараты
Восполнение объема, борьба с дисцикуляторными нарушениями	Стартовые растворы в объеме 1-2 л за 20-30 минут. Прекращается при повышении венозного давления выше 14 см Водного столба
Инотропная поддержка и антигипотензивная терапия	Дофамин 10 мкг/кг/мин При неэффективности: Изопротеренол 1-5 мкг/мин, добутамин 2-20мкг/кг/мин При неэффективности норадреналин 1-8 мкг/мин
Борьба с ацидозом	Введение 4% соды, буферных р-ров
Стабилизация гемодинамики борьба с ДВС	Преднизолон 10-30 мг/кг/сут
Борьба с ДВС	Одногруппная свежезамороженная(не в качестве стартового р-ра ингибиторы протеолиза (контрикал 2000 ЕД/кг/сут, трентал
Дезинтокискационная терапия	Инфузии 10% глюкозы, реополигюкин, гемодез, при стабилизации АД — возможен плазмаферез

Биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации.

1.Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) рассматривается как эффективный метод коррекции генерализованного воспаления.

2.Для удаления веществ с молекулярной массой от 5×103 до 5×104 применяется гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса. Гемофильтрация является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Помимо коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации элиминируются анафилатоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8), b2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (м.м. 6000 Д), a-амилаза (м.м. 36000-51000 Д), креатинфосфакиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, и др. Действие гемофильтрации распространяется на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты.

Немаловажную роль играет обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания -с фортификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости — частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.

Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяет существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании.

М.В. Краснов, В.М. Краснов

Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова, г. Чебоксары

Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Краснов Михаил Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней

Литература:

1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2005; 4: 5-6: 113-115.

2. Баранов А.А. Детские болезни. М. Гэотар, 2008. 720 с.

3. Баранов А.А. Руководство по педиатрии (том Неонатология). Под ред. АА. Баранова. М.: 2007. 600 с

4. Баранов А.А. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 848 с.

5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорождеанных и доказательная медицинская практика — новый подход и повышение качества помощи. Педиатрия 2003; 5: 56-59.

6. Козлов В.К. , Современная концепция сепсиса. Основные понятия и определения. Журнал микробиология, 2005

7. В.А. Руднов. Сепсис: современный взгляд на проблему. Екатеринбург, Независимое издание для практикующих врачей, 2005. С. 120-132

8. Савельев В.С. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации Российской Ассоциации специалистов по хирургической инфекции. Москва, 2004.-192 с.

9. Самсыгина Г.А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей. Лекции по педиатрии. М., 2005. 524 с

10… Самсыгина ГА. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. Педиатрия 2003; 5: 35-45.

11. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 448 с.

12. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. М.: 1997. 600 с.

13. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных. Педиатрия 2003; 5: 45-56.

14. С.А.Шляпников Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса

15.Яцык Г.В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия, 2007. С. 337-352.

Сепсис является одним из самых страшных заболеваний. У детей оно чаще всего возникает в период новорожденности и характеризуется молниеносным течением. Одной их главных причин синдрома системной воспалительной реакции является несовершенство и ослабление иммунной системы. В обиходе это заболевание принято называть «заражением крови», поскольку происходит отравления организма болезнетворными организмами и их токсинами. В материале статьи мы подробно поговорим о том, что такое сепсис симптомы у детей и причины возникновения патологического процесса в организме.

Сепсис представляет собой генерализованную воспалительную реакцию организма с ациклическим течением. В большинстве случаев причиной заболевания являются условно-патогенные микроорганизмы. При образовании септического очага в организме происходит быстрое развитие системной воспалительной реакции (СВР), которая представляет собой неспецифическую реакцию иммунитета в ответ на эндогенные или экзогенные факторы. В некоторых случаях иммунный ответ может быть недостаточным или неправильным на попадание во внутреннюю среду организма возбудителя. Так или иначе организм ребенка утрачивает способность полноценно защищаться от генерализованной инфекцией.

Классификация сепсиса

Заражение крови принято разделять по времени и условиям развития на: неонатальный (ранний, поздний), госпитальный, внегоспитальный и при иммунодефицитных состояниях. По входным воротам инфекции: легочной, риноконъюктивальный, носоглоточный, ушной, кожный, кишечный, пупочный, легочной, абдоминальный и возникающий после проведения катетеризации вен. По клиническим проявлениям это заболевание может протекать в двух формах: с септикопиемией и септицемией.

Причина возникновения сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции чаще всего развивается у детей, которые родились раньше срока или с экстремально низкой массой тела. У новорожденного ребенка иммунная система недоразвита и не способна, в полной мере, защищать малыша. В первые несколько месяцев жизни ребенка компенсация иммуноглобулинов осуществляется за счет материнского молока. Таким образом, раннее искусственное вскармливание является предрасполагающими фактором к развития сепсиса.

Большому риску заражения сепсисом подвергаются грудные дети, которые проходят лечение в условиях стационара. Новорожденный может инфицироваться при прохождении через родовые пути матери, при контакте с зараженными людьми или вещами. Также не стоит забывать о том, что сепсис у детей может развиться в результате внутриутробного инфицирования.

В группу риска развития неонатального сепсиса входят дети:

• рожденные с длительным безводным промежутком;
• с экстремально низкой массой тела;
• с врожденные с пороками развития и травмы с нарушением целостности кожных покровов;
• с внутриутробным инфицированием;
• с синдромом дыхательных расстройств и отеком легких;
• с катетеризацией центральной и пупочной вен;
• наличие гестоза и многочисленные аборты в анамнезе матери;
• наличие у матери бактериального вагиноза в период беременности и родов, а также выявление В гемолитический стрептококк;
• учащенное сердцебиение плода и отсутствие патологических изменений в организме матери (повышение температуры, понижение давления, кровопотери);
• наличие сопутствующих бактериальных заболеваний у матери (пиелонефрит).

В более старшем возрасте причиной недуга у ребенка может стать генерализованное поражение бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Нередки случаи, когда локальные очаги инфекции приводят к сепсису.

Такой вариант развития событий возможен при пиелонефрите, менингококке и пневмонии, вызванной бактериями.

Большую опасность представляют люди являющиеся бессимптомными носители патогенных микроорганизмов. Некоторые инфекционные заболевания могут осложняться сепсисом. В этом случае микробы и выделяемые токсины из локального очага разносятся по всему организму через кровь. Циркуляция в крови патогенных микроорганизмов и продуктов их обмена приводит к образованию новых очагов инфекции. Если в таком случае не будет оказана адекватная терапия, то заболевание перейдет в следующую форму и приведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Развитие гнойно-воспалительных процессов может вызывать порядка трех десятков микроорганизмов. На данный момент сепсис все чаще вызывают условно-патогенные бактерии.

Клиника сепсиса

Патогномоничных сепсис симптомов у детей нет. Как вы уже успели заметить у этого заболевания существуют разные формы и поэтому клинические проявления могут быть самые разнообразные.

Типичные симптомы сепсиса у детей:

1. Общие:

• Изменение температуры тела. Происходит повышение температуры тела до фебрильных цифр с лихорадкой и ознобом. У больных сепсисом наблюдается 2 типа лихорадки ремитирующая (колебание суточной тепературы на 2 0 С) и волнообразная (наблюдается высокая температура и начинает спадать после выявления и дренирования очагов инфицирования). Ремитирующая лихорадка наблюдается при септицемии, а волнообразные перепады характерны для септикопиемии. Если у больного сепсис длится достаточно долго, то происходит истощение и температура тела снижается.
• Слабость и сонливость.
• Отвращение к пище, сухой и обложенный язык, тошнота, рвота, а в некоторых случаях диарея.
• Нервно-психические расстройства: апатия, психозы и спутанность сознания.
• Покраснение лица сменяется бледностью, желтизной и землистым оттенком кожи. У четвертой части больных наблюдается желтизна склер.
• Цвет кожных покровов становится мраморным. Изменение цвета кожных покровов происходит из-за нарушения циркуляции крови.
• На коже и слизистых появляются мелкие кровоизлияния и гнойные поражения.

1. Поражение желудочно-кишечного тракта:

• Гепато-лиенальный синдром.
• Отсутствие перистальтических шумов, которые свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости.

1. Дыхательная недостаточность:

• Увеличение количества дыхательных движений, тахикардия и увеличение артериального давления, возможна остановка дыхания.

1. Что происходит в первичном очаге сепсиса? Еще до развития осложнений на месте первичного очага наблюдаются грануляции, которые начинают кровоточить при прикосновении. Раневое отделяемое имеет гнойный или гнилостный характер. Ткани вокруг очага сепсиса у ребенка приобретают бледноватый оттенок. Если гнойно-воспалительный процесс вызван аэробной инфекцией, то локализацию процесса очень просто определить. При анаэробном сепсисе инфицирование очень быстро распространяется по жировой ткани.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса у детей основывается на первичной и базовой терапии. Первичные лечебные мероприятия направлены на стабилизацию состояния больного и выполнение диагностических мероприятий. Лечить ребенка необходимо с соблюдением следующих пунктов:

• поддержка гемодинамики вазопрессинами и глюкокортикоидами;
• санация очага инфекции;
• антибиотикотерапия макролидами и цефалоспоринами;
• респираторная поддержка;
• коррекция метаболических нарушений;
• выведение из организма эндотоксинов;
• коррекция гемостаза.

При первых признаках сепсиса у детей следует немедленно обратится за помощью к врачу. Лечение детского сепсиса осуществляется в условиях стационара поскольку оно несет серьезную угрозу для жизни больного. При лечении сепсиса очень часто требуется консультация врачей узких специализаций и фармаколога для выбора дальнейшей тактики лечения, а также минимизации проявлений и последствий сепсиса.

Профилактические мероприятия

При получении травм с нарушением целостности кожных покровов для того чтобы не допустить развитие генерализованной гнойно-воспалительной инфекции необходимо проводить первичную обработку раневой поверхности с последующим местным или общим лечением. Очаги локальной инфекции подлежат оперативному вмешательству.

Вконтакте

Народное название «заражение крови» точно передает суть процесса отравления всего организма продуктами гниения тканей, микробами, их токсинами. Если развивается сепсис у детей, то состояние маленьких пациентов внушает большие опасения врачам и родителям. Инфекция с кровотоком распространяется по всему телу. Смертность детей без сопутствующих заболеваний составляет от 2 до 10%, с сопутствующими патологиями - от 10 до 35% (медицинские источники приводят различные данные). Летальный исход чаще всего наблюдается в состоянии септического шока.

Наиболее распространенные инфекции, способные вызвать сепсис:

• респираторно-синцитиальный вирус;
• листерии (палочковидные бактерии);
• вирус простого герпеса;
• грибки рода Кандида;
• кишечная палочка;
• цитомегаловирус;
• стрептококки;
• менингококк;
• сальмонелла;
• пневмококк.

Большую опасность для младенцев представляют внутрибольничные инфекции, которые часто становятся причиной пневмоний и менингита.

Увеличивают риск развития сепсиса у новорожденных осложнения беременности: лихорадка у матери во время родов, инфекции в полости матки или плаценты. Также большому риску подвергаются маленькие дети, находящиеся на излечении ы стационаре. Инфекция в организм плода проникает в период беременности; в кровь новорожденного - из половых путей матери при родах, после рождения - при контактах ребенка с больными людьми или другими объектами.

Повышают риск развития сепсиса у детей раннего возраста:

• врожденный порок сердца, эндокардит;
• преждевременные роды (до 37 недель);
• инфекции уха, дыхательных путей;
• лекарства, снижающие иммунитет;
• большая поверхность ожогов;
• возраст менее 3-х месяцев;
• слабая иммунная система;
• множественные травмы;
• мочеполовые аномалии;
• дисфункции селезенки.

Если у ребенка лихорадка, рвота, сыпь, проблемы с дыханием, изменение цвета кожи, вялость, спутанное сознание, то необходима экстренная медицинская помощь.

Сепсис нередко возникает как серьезное осложнение краснухи, гемофильной инфекции, других детских заболеваний. Микробы и токсины из очага воспаления разносятся кровью, циркулируют в организме, создавая новые инфекционные очаги. Наиболее тяжелая форма сепсиса приводит к существенным нарушениям кровообращения и постепенному отказу жизненно важных органов.

Причины и признаки сепсиса

Бесконтрольное распространение бактериальной, грибковой или вирусной инфекции в организме опасно в любом возрасте. Возможно развитие сепсиса в результате любого локального воспалительного процесса, спровоцированного микробами, вирусами и грибами. Чаще всего к такому варианту приводят бактериальные пневмонии и пиелонефриты, менингококковая инфекция. Среди факторов риска врачи называют ранний детский возраст, иммунные расстройства.

Проявления сепсиса:

• слабость;
• увеличение частоты дыхания;
• кашель при воспалении легких;
• боли в спине при пиелонефрите;
• лихорадка с температурой выше 38,3°С;
• учащение пульса до 90–100 ударов в минуту;
• нарушения моторики ЖКТ с тошнотой и рвотой;
• снижение температуры тела ниже 36°С, постепенное развитие септического шока.

В ответ на распространение инфекции возникает системная воспалительная реакция, что приводит к увеличению числа белых кровяных телец, изменению температуры тела, нарушению метаболизма.

Инфекция при сепсисе поражает основные органы, кожу и слизистые, мягкие ткани, циркулирующие биологические жидкости. Воспалительный процесс в организме распространяется очень быстро. Организм начинает приспосабливаться к негативным процессам: меняются АД, частота дыхания. Когда происходящие процессы не могут компенсировать нарушения, продукты метаболизма не удаляются. Ткани страдают от гипоксии или недостатка кислорода, образуются тромбы в мелких кровеносных сосудах. Без медицинской помощи больной в таком состоянии не выживет.

Симптомы сепсиса у ребенка

Признаки системной воспалительной реакции на инфекцию в кровотоке могут включать в себя изменение частоты сердечных сокращений, затрудненное дыхание или его остановку (апноэ). Больные груднички и дети раннего возраста отказываются от пищи. Проявления сепсиса во многом зависят от типа микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Общим симптомом считается высокая температура, хотя в некоторых случаях отмечается гипотермия. Заражение крови часто сопровождается учащением пульса, появлением высыпаний на коже.

Симптомы сепсиса у детей раннего возраста:

• лихорадка выше 38,3 ° C;
• отсутствие аппетита, рвота;
• уменьшение количества мочи;
• раздражительность, слабость, вялость, сонливость;
• кожа становится бледной, пятнистой, желтой, синюшной;
• увеличение частоты сердечных сокращений (ранний сепсис);
• замедление сердечного ритма (поздний сепсис, септический шок);
• увеличение частоты дыхания, остановки дыхания в течение более 10 секунд (апноэ).

Необходимо обратиться за медицинской помощью при появлении вышеперечисленных признаков. Врачи назначают специфическое лечение сепсиса у детей с учетом результатов анализов, возраста и общего состояния здоровья, истории болезни. Для подтверждения диагноза выполняются бактериологические и другие исследования.

Диагностика сепсиса у ребенка

При появлении симптомов сепсиса в лаборатории делают микробиологический посев крови, анализ мочи. Проводится анализ культуры жидкости из трубок, используемых для введения лекарств или дренажа. Доктора в отдельных случаях назначают маленьким пациентам спинномозговую пункцию, рентген. Проблемы диагностики заключаются в разнообразии симптомов, нехарактерных признаках сепсиса у детей в раннем возрасте.

Лабораторные анализы играют решающую роль в подтверждении либо исключении диагноза. Анализы крови берут, чтобы определить, какие бактерии циркулируют в организме. Образец мочи получают с помощью стерильного катетера, вводимого в мочевой пузырь ребенка через уретру. Кроме того, назначают тесты, позволяющие увидеть, как функционируют почки и печень. Если у ребенка есть какие-либо медицинские трубки, катетеры или шунты, то жидкости внутри тоже содержат различные микробы. Образец спинномозговой жидкости культивируют для распознавания менингита, инфекций оболочек мозга. Рентген грудной клетки делают для проверки диагноза пневмония.

Антибиотикотерапия

Как правило, врачи начинают ребенку антибиотики, еще до подтверждения диагноза лабораторными исследованиями. Антимикробные средства подбирают в зависимости от типа наиболее вероятного патогена. В случае педиатрического сепсиса неясной этиологии для антибиотикотерапии используются медикаменты, действующие на наиболее часто встречающихся возбудителей.

Антибактериальные препараты для лечения сепсиса у новорожденного ребенка и младенца до года:

• амоксициллин + клавуланат;
• ампициллин + сульбактам;
• клиндамицин;
• цефтриаксон;
• ванкомицин;
• гентамицин;
• цефотаксим.

Препарат «Ампициллин + Сульбактам» проявляет активность по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Назначают средство при бактериальном инфицировании ЖКТ, желчевыводящих путей, ЛОР-органов, дыхательной, мочеполовой систем, костей и суставов, мягких тканей, кожи.

Гентамицин - бактерицидный препарат, эффективный в сочетании с ампициллином для лечения сепсиса у новорожденных.

Ванкомицин - антибиотик, обладающий бактерицидным действием. Проявляет активность в отношении стафилококковых и стрептококковых бактерий, в том числе пенициллиноустойчивых микроорганизмов. Не подходит для борьбы с грибками, вирусами и простейшими. Применяется для лечения сепсиса, менингита, пневмоний, инфекций кожного покрова и мягких тканей при неэффективности либо непереносимости пенициллиновых и цефалоспориновых антибиотиков.

Комплексное лечение педиатрического сепсиса

Основные медикаменты при системной воспалительной реакции - антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые и противовирусные средства. Современный подход к терапии сепсиса крови у ребенка также предусматривает использование кортикостероидов, иммунных препаратов. Используется в основном инфузионная терапия - капельное введение лекарственных средств и физраствора. Для поддержания иммунной системы вводят иммуноглобулины внутривенно.

Противогрибковые антибиотики для лечения сепсиса:

• флуконазол (дифлюкан);
• амфотерицин;
• каспофунгин;
• позаконазол;
• вориконазол;
• итраконазол.

Противовирусные агенты, ингибирующие репликацию вируса, - ганцикловир, фоскарнет.

Кортикостероиды обладают противовоспалительными свойствами, полезными для восстановления метаболизма. Такие препараты способны модифицировать иммунный ответ организма. Используются при педиатрическом сепсисе метилпреднизолон, дексаметазон .