Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Проблема законодательного регулирования трансплантации и донорства органов является в нашем обществе весьма острой. Эксперты признают, что закон о донорстве органов, находящийся на данный момент в разработке еще не доработан.

Отмечается, что в нем уже присутствует излишняя регламентация, спорные понятия и объёмная процедура получения согласия родных на посмертное донорство. Такой подход грозит отсутствием реальных правовых механизмов, по которым будет осуществляться трансплантация органов, а также обвинением врачей в незаконном изъятии органов у умерших граждан. На данном этапе такой ситуации еще можно избежать, если уже сейчас учесть рекомендации экспертов и принять закон о донорстве органов, которые не будет создавать излишних препятствий для профессиональных деятельности медработников.

Донорство органов в России

На данный момент в России действует ФЗ № 4180-1 «О трансплантации органов и тканей человека», в соответствии с которым осуществляется трансплантация органов. Закон был принят еще в 1992 году, но с тех времен существенных изменений в него внесено не было. При этом специальное законодательство, тем или иным образом касающемся вопросов трансплантологии претерпело значительны правки. ФЗ «Об охране здоровья» на сегодня является основным документом в сфере здравоохранения. В законе выделена статья, посвященная вопросам донорства – ст. 47. В ней закреплены основы правового регулирования изъятия органов у человека для трансплантации, они содержат отсылки к Закону и трансплантации. Однако, многие его положения не соответствуют ФЗ «Об охране здоровья». Например, ФЗ «Об охране здоровья» предусмотрен, что решение об изъятии органов у живого человека принимает специально созданная комиссия, в некоторых случаях предусмотрено проведение судебно-медицинской экспертизы, разработан порядок констатации смерти пациента и др. В Законе о трансплантации многих положений нет. Создатели ФЗ «Об охране здоровья» подразумевали, что в скором времени появится новый специальный закон, который находится в разработке еще в 2012 года. Действующим является порядок оказания медпомощи по хирургическому профилю (трансплантация органов и тканей человека), он утвержден приказом Минздрава РФ № 567-н от 31.10.2012 года. В частности, в нем предусмотрен порядок ведения листа ожидания – основного документа, по которому определяется очерёдность предоставления органов и формирования перечня нуждающихся в пересадке лиц. Однако, в ФЗ «О трансплантации» о листе ожидания не сказано ничего. Вопрос доступа граждан к трансплантации является принципиальным моментом, который должен регулироваться не ведомственным приказом Минздрава, а на уровне федерального законодательства.

Необходимость в изменении действующего законодательства

В нашем обществе постоянно увеличивается потребность в проведении трансплантации. В связи с этим нужна правовая база, которая станет мощным регулятором таких правоотношений и будет способствовать развитию трансплантологии. Существующая в обществе оценка такого явления как «донорство органов» имеет как положительную, так и негативную окраску. Журналисты эксплуатируют эту тему в своих интересах, вследствие чего появляются темы о «черных трансплантологах». Поэтому медицинские работники и их пациенты как никогда нуждаются в надежной защите закона. Специальное законодательство должно позаботиться и об отношениях в сфере обмена информацией. Пациентов больниц поджидают новые затруднения, которые связаны с раскрытием конфиденциальной информации.

Закон о донорстве органов: законопроекты

С 2012 года прослеживается следующая хронология разработки законопроекта о донорстве органов: проект № 1 («О трансплантации органов и тканей человека») – разрабатывался Минздравом РФ с 2012 года, впервые опубликован на официальном сайте нормативно-правовых актов РФ в 2014 году. Приятие и вступление закона в силу планировалось в 2015 года; проект № 2 (О донорстве органов, частей органов человека и их пересадке») – откорректированная версия предыдущего проекта. После прохождения стадии общественных обсуждений дальнейшая работа над законом не проводилась; проект № 3 («О донорстве органов человека и их трансплантации») – размещен на сайте Минздрава РФ. По плану ведомства закон должен был быть принят в 2016 году. Однако, на сегодняшний день, официальный проект на рассмотрение в Госдуму не внесен. Специалисты в области трансплантологии отмечают, что законодатель в этих проектах учет многие озвученные предложения, и что с каждой версией законопроекта его содержательная часть значительно улучшалась. Рассмотрим некоторые важные моменты, которые на данный момент учли действующие законопроекты.

Смерть донора в результате пересадки органов

Медицинское сообщество восприняло в «штыки» принцип, который провозглашался в Проекте закона № 1 о том, что изъятие органов не должно стать причиной смерти донора. Трансплантологи посчитали, что такое положение сделает невозможным прижизненное донорство органов в России. Поскольку любое оперативное вмешательство, тем более такое сложное изначально может иметь риск для жизни человека. Создатели закона учли мнение медиков и исключили такое положение из последующих проектов закона.

Совершенствование системы донорства

В первом проекте закона описывалась система донорства органов человека, которая пугала своей внушительностью. Недостатки системы следующие: отдельное федеральное ведомство, имеющее контрольные функции в сфере донорства и с обширным перечнем полномочий; частные медучреждения, которым было решено дать право на пересадку и изъятие органов. Передача подобных полномочий частным организациям заставляла экспертов насторожиться. В Проекта закона № 3 системе упрощена. Из нее исключены частные медучреждения, которые смогут заниматься лишь транспортировкой органов. Возглавляет систему уполномоченный орган власти (Минздрав РФ), в его подчинении находятся центры оперативного управления процедурами донорства и трансплантации (медучреждения особого типа).

Получение согласия на пересадку органов

В проекте закона № 3 содержится сложная и не совсем понятная процедура получения от гражданина согласия на посмертное изъятие органов. Решена лишь проблема получения прижизненного согласия на донорство органов. Однако после смерти гражданина таким правом наделены его ближайшие родственники. Рассмотрим предполагаемую последовательность действий по получению согласия или отказа от родственников на изъятие органов, которая содержится в законопроекте № 3: после констатации смерти больного и признания его подходящим донором, лечащий врач в течение часа после этого должен уведомить об этом его супруга; после получения сообщения врача, родственник больного в течение двух часов должен принять свое решение. В случае несогласия с донорством, родственник в любой форме сообщает об этом врачу (в устной или письменной); медучреждение может провести изъятие и пересадку органов только в том случае, если в течение двух часов они не получили от родственников отрицательный ответ или не смогли с ними связаться. Считаем, что такой порядок может спровоцировать спорные ситуации: Родственник после получения сообщения о смерти гражданина не успел сообщить в положенный срок о своем несогласии на изъятие органов, однако, составил заявление с указанием времени, которое заверено у нотариуса. Это может создать дополнительную путаницу; Один из родственников, например, сестра покойного, получила сообщение о смерти гражданина и согласилась на изъятие органов, однако, другие родственники были против такого решения. Какие последствия будут у такого решения. К сожалению, проект закона № 3 не содержит однозначного ответа на эти вопросы.

Прижизненное донорство: требования

В проекте № 3 сказано, что прижизненное донорство возможно, но только при том условии, что донор и реципиент являются родственниками. При этом проект не упоминает о степени родственной связи и не требует наличия генетической связи между сторонами. При этом трансплантация может проводиться только в случае предоставления донором и реципиентом документов, подтверждающих из родственную связь. Содержится в законопроекте и странное ограничение – изъятие органов не может быть проведено у лиц, которые находятся в служебной или иной зависимости от реципиента.

Выводы по статье

Мы можем заключить, что создатели последнего законопроекта о трансплантации учли многие замечания профессионального медицинского сообщества и общественности. Несмотря на то, что официальное принятие закона несколько задерживается, медработники уже сейчас должны быть готовы к тому, что многие процедуры в трансплантологии будут усложнены и формализованы. Цель законодателя в этом плане – сделать процедуру изъятия органов и трансплантации более прозрачной и доступной для понимания. Очевидно, что закон о донорстве необходим, и его принятие будет означать поступательное развитие этой перспективной сферы здравоохранения.

Организм человека обладает невероятной выносливостью. Наше тело способно продолжать функционировать, даже потеряв конечности, значительные фрагменты кожи и некоторые внутренние органы. Мы давно привыкли к а можно ли пожертвовать другому человеку что-то еще?

При нормальном развитии от рождения у человека две полностью одинаковые почки. Однако при серьезных заболеваниях или полученных травмах один такой орган может быть разрушен. В этом случае при подобающем лечении и восстановлении пациент продолжит жить полноценной жизнью с одной почкой. Но встречаются и более сложные клинические случаи, когда по какой-то причине человек теряет оба парных органа. В этом случае требуется трансплантация и ищутся доноры почек.

Законна ли в России?

Современные медицинские технологии позволяют проводить трансплантацию внутренних органов от живых и умерших доноров. В первом случае приоритет имеют пациенты, которым пожертвовать почку готовы близкие кровные родственники. Для получения неродственного органа пациент должен встать в специализированную очередь. Доноры почек - это не только решившие спасти кому-то жизнь. Нередко для трансплантации используются органы умерших с разрешения их близких. На сегодняшний день в России официально операция по пересадке донорской почки стоит около 800 000 рублей. Однако эти деньги оплачивает страховая компания по полису обязательного Соответственно, все операции делаются бесплатно для пациентов и в порядке очереди. Даже если у человека, нуждающегося в трансплантации, имеется необходимая сумма, никто не станет проводить ее платно во внеочередном порядке. Соответственно, и добровольные доноры законно продать свои органы не могут.

Трансплантация почки в деталях

Почка - это парный, орган организма человека, относящийся к выделительной системе. Основная его функция - удаление из крови избытка токсических соединений неорганического и органического происхождения, а также конечных продуктов азотистого обмена и других реакций. Почки - это своеобразный фильтр, помогающий своевременно выводить из кровеносной системы все вредные вещества. От природы у каждого из нас два таких органа, но медицинские исследования и статистические данные показывают, что вполне успешно прожить можно и с одним. Сегодня наиболее популярными являются операции по и почек. При этом спрос превышает предложение, и в нашей стране 15-30 % пациентов, нуждающихся в трансплантации, умирают во время ожидания своей очереди. Продажа человеческих органов законодательно запрещена во всех развитых странах мира. Именно это положение вещей стимулирует рост черного рынка. Эта тема активно обсуждается, и любой современный человек понимает, что пересадка органа для многих равняется цене жизни. Соответственно, порой в моменты отчаянья и при каких-то материальных затруднениях сам собой возникает вопрос: как стать донором почки за деньги?

Плюсы и минусы донорства

Решение пожертвовать свою кровь или органы для пересадки другому человеку всегда очень сложное и серьезное. Потенциальный донор должен понимать, что, несмотря на высокое развитие медицины, никто не может гарантировать ему, что операция пройдет успешно и без последствий. Но даже после окончания реабилитации могут начаться какие-то проблемы. Разумеется, при серьезных заболеваниях, разрушающих ткань почек и печени, обречен даже человек с полным комплектом органов. Но не стоит забывать о том, что высока вероятность несчастных случаев и получения травм, при которых можно получить значительные внутренние повреждения. Доноры почек, печени должны полностью осознавать серьезность ситуации. И принимать решение только по добровольному желанию помочь и спасти чью-то жизнь. Рисковать своим здоровьем из-за денег не стоит.

Опасна ли операция для донора?

Участвовать в трансплантации может человек старше 18 лет, не страдающий хроническими заболеваниями и признающий себя совершенно здоровым, по собственному желанию. Официально врачи не требуют соблюдения особого режима и утверждают, что каждый донор почки после завершения восстановительного периода может продолжать жить полной жизнью в привычном темпе. Но важно понимать, что после операции всю оставшуюся жизнь к своему здоровью следует относиться с особым вниманием. Желательно избегать чрезмерных нагрузок, придерживаться здоровой диеты, полезно также отказаться от вредных привычек. Все доноры почек должны регулярно проходить профилактическое обследование в больнице, а при любых ухудшениях самочувствия обращаться к врачу, забыв на всю жизнь о самолечении.

Что касается реальной опасности, проведенные исследования показали, что риск смерти сразу после операции (в течение трех месяцев) составляет 3,1 %. Однако этот показатель получен при наблюдении за достаточно большой группой доноров, и невозможно однозначно сказать, что все они умерли только из-за удаления одной почки. В течение 12 лет после донорства почки процент смертности среди пациентов, пожертвовавших свои органы, составляет 1,5. И это снова общая цифра, включающая в себя случаи летального исхода по разным причинам.

Черный рынок органов

Проблема трансплантации органов существует сегодня практически во всех развитых странах мира. Так как речь идет зачастую о жизни и смерти, многие состоятельные пациенты, нуждающиеся в донорских почках, готовы заплатить солидную сумму за срочное проведение операции. Подобный спрос стимулирует внутренних органов. По некоторым данным, существуют в этой сфере даже особые брокеры. Они проводят сделки между пациентами, нуждающимися в донорстве, и людьми, готовыми продать свои органы. Именно к такому «специалисту» может обратиться донор почки, желающий получить материальное вознаграждение за свой орган. Однако, соглашаясь на такую сделку, нужно понимать, что никаких гарантий не предоставляется, так как данное соглашение является противозаконным.

Кому продать «лишнюю» почку?

Торговля человеческими органами незаконна в России и других развитых мировых странах. Решаясь стать донором за материальное вознаграждение, человек должен понимать, что совершает преступление, за которое может понести наказание. При этом при раскрытии сделки правоохранительными органами виновными будут также признаны посредники и лицо, покупающее донорский орган. Прежде чем думать, как стать донором почки за деньги, взвесьте все за и против. При продаже внутренних органов нет никаких гарантий того, что компенсация будет получена, а операцию выполнят качественно. Более того, даже честные посредники обычно платят донорам минимальные суммы, несопоставимые с наносимым здоровью вредом.

Стоимость внутренних органов человека

Ни одна страна мира не предусматривает в своем законодательстве компенсацию, которую должны получать доноры почек или иных органов. Однако на мировом черном рынке трансплантационных материалов давно установлены свои цены. В среднем стоимость человеческой почки варьируется в пределе 10-100 тысяч долларов. Почему разница в цене столь велика? Вне зависимости от того, где будет проводиться пересадка почки, донор может быть найден в другом государстве. В странах с неразвитой экономикой малообразованные люди, живущие в деревнях, готовы продавать свои органы, получая компенсацию в размере 3-5 тысяч долларов.

Как прожить с одной почкой?

На продаже внутренних органов много не заработаешь, а вот раз и навсегда испортить собственное здоровье, а возможно и значительно укоротить свою жизнь, вполне возможно. Неспроста платное донорство запрещено по всему миру, риски слишком высоки, кроме того, торговля органами противоречит многим этическим принципам. В современном мире вопрос, как стать донором почки, должен подниматься и рассматриваться только в случае болезни близкого человека. Ответ на него прост: пройти обследование и убедиться в собственном здоровье и генетической совместимости. Однако не стоит мучиться чувством вины и в том случае, если вы можете стать донором для кого-то из родственников, но не хотите этого делать. Помните: речь идет о вашем здоровье, и рисковать им без огромного личного желания не стоит.

В России, как и во многих других странах, действует презумпция согласия. Это означает, что каждый взрослый дееспособный гражданин после смерти считается потенциальным донором. Тем не менее можно заявить о своем желании или нежелании сделать последний подарок и спасти чью-то жизнь. Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», достаточно просто сказать об этом при свидетелях, письменное заявление придется заверить у нотариуса или руководителя больницы. Об эффективности такой системы сложно судить, и уже несколько лет ведутся разговоры о создании федерального регистра волеизъявлений граждан, но пока ничего подобного не существует.

2. Могут ли родственники запретить использование органов умершего?

Родственники имеют право вмешаться, если человек не заявил о своей воле при жизни. Врачи должны предпринять попытку сообщить родственникам о смерти их близкого, прежде чем приступать к изъятию органов. При этом закон не обязывает врачей спрашивать, не возражают ли родственники против донорства. Никто не учит врачей разговаривать на такие темы и не требует, чтобы они это умели. Из-за этого нередко возникают конфликты.

«Если нам по телефону сказали, что не возражают против донорства, а потом утверждают, что были категорически против, то никто ничего доказать друг другу не может, — рассказывает заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Вячеслав Афончиков. — Порой есть разногласия между родственниками, и что в таком случае должен делать врач, кого слушать? Как фиксировать волеизъявление? Совершенно непонятно. И ничего не поменяется, пока не появится единый регистр, куда люди смогут вносить сведения о своей воле. А на враче ведь еще лежит ответственность, нужно психологически подготовить родственников к смерти близкого человека, если состояние безнадежное. Это трудно, многие в такой ситуации будто не воспринимают негативную информацию, и требуется терпение и такт, иначе родственники могут, например, подумать, что мы рукой махнули, а это не так, разумеется».

3. Могут ли врачи забрать органы у живого человека?

Прежде чем изъять органы, врачи должны констатировать биологическую смерть или смерть мозга. Вне реанимации гибель мозга приводит к остановке сердца и дыхания (биологической смерти), но с помощью интенсивной терапии функции сердца и легких можно поддерживать несколько дней. Для констатации смерти мозга существует специальный порядок , требования к процессу диагностики очень строгие.

4. Как диагностируют смерть мозга?

Собирается консилиум, врачи изучают историю болезни, минимум шесть часов наблюдают за пациентом, проводят компьютерную томографию, проверяют, может ли человек дышать самостоятельно (для этого на какое-то время отключают от аппарата искусственной вентиляции легких). Нередко проводят дополнительные проверки и исследования. Например, если у пациента наблюдается спинальный автоматизм — движения руками или ногами. Это рефлексы, которые замыкаются на уровне спинного мозга, а его активность повышается, когда головной мозг перестает функционировать и оказывать тормозное влияние.

У порядка, в котором устанавливается диагноз смерти мозга человека, есть недостатки. «По инструкции, если мы вводили пациенту седативные препараты, то потом должны выждать от 20 до 100 часов и только потом начинать процедуру диагностики смерти мозга, — говорит Афончиков, — Почему столько? Никто не знает, так Минздрав решил. Только если мы 100 часов ждать будем, получим гнойные осложнения и потеряем донора. А если будем только 20 часов ждать, то завтра придут люди в погонах и спросят, почему так мало. И вот тут нам приходится импровизировать. Мы проводим токсико-химические исследования и ждем, когда получим анализ, который покажет, что препарата в организме уже нет».

5. Можно ли стать донором органов при жизни?

При жизни можно стать родственным донором, поделившись почкой или кусочком печени со своим ребенком, кем-то из родителей, сестрой или братом. При этом ни мужу, ни жене отдать эти органы нельзя. И для родственника, и для незнакомого человека, и даже для самого себя можно стать донором костного мозга . Чтобы проверить, подходит ли костный мозг для пересадки, у потенциального донора берется на анализ кровь и проводится типирование. Во многих городах можно сдать анализ и зарегистрироваться в базе добровольцев, которые потенциально готовы передать костный мозг незнакомым людям.

6. Можно ли продать или купить органы?

Легально в России нельзя ни продать, ни купить органы. При этом люди постоянно обращаются в клиники и предлагают свои почки. «Как правило, продавцы становятся жертвами мелких мошенников: им предлагают заплатить несколько тысяч рублей за анализ на совместимость, и на этом все заканчивается», — рассказывает доктор медицинских наук, руководитель отделения пересадки почки Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН Михаил Каабак.

7. Могут ли ВИЧ-положительные люди стать донорами и реципиентами?

Реципиентом могут, а донором нет. «Помимо ВИЧ донорству препятствуют гепатиты, — говорит Михаил Каабак. — Это, разумеется, глупость, в развитых странах дела обстоят иначе, российские профессиональные сообщества давно выступают за отмену этих ограничений. Но, к сожалению, ничего не меняется».

8. Может ли человек, которого не опознали, стать донором?

С точки зрения этики одинаково плохо использовать органы того, кто не хотел стать донором, и не учитывать волю человека, который этого желал. Но в случае с пациентом, которого , у врачей нет выбора: забирать органы запрещает закон. «Это чисто юридическое. Например, по закону иностранные граждане донорами быть не могут. А если опознать человека нельзя, то и определить гражданство тоже, даже когда наличие татуировки на правом предплечье “Не забуду мать родную” со всей очевидностью указывает на то, что пациент наш земляк», — говорит Вячеслав Афончиков.

9. Разрешено ли в России детское посмертное донорство?

Детское донорство не было запрещено, но для того, чтобы использовать органы, у ребенка нужно диагностировать смерть мозга, а порядок проведения этой процедуры был утвержден лишь год назад. Сейчас юридических препятствий для детского донорства нет, но реальных случаев пока не было.

«Думаю, можно ожидать, что это случится в ближайшие месяцы, — считает Михаил Каабак. — Детское посмертное донорство необходимо для трансплантации сердца детям, важно для трансплантации . И это удел развитых обществ, поскольку помимо помощи реципиентам дает утешение людям, потерявшим ребенка в результате травмы или болезни. За последние три месяца я дважды сталкивался с ситуациями, когда родители умирающего ребенка искали такую возможность».

10. Что изменится, если будет принят новый закон о донорстве?

Если будет принят новый закон «О донорстве органов человека и их трансплантации», то врачей обяжут предпринять попытку сообщить родственникам умершего о его смерти до того, как приступить к изъятию органов.

«Закон пишется так, что остается вероятность, что мои действия будут истолкованы как противозаконные, — комментирует Вячеслав Афончиков. — Где взять контакты родственников? Что делать, если не дозвонился?»

Кроме того, должна появиться система регистрации волеизъявлений граждан. Еще закон обязывает вести электронный регистр доноров и реципиентов. Теоретически это должно навести порядок в распределении органов, сейчас в стране нет даже общего листа ожидания трансплантации, лишь региональные.

«Принципы распределения органов должны быть справедливыми и понятными, и у общества должна быть возможность проверить, соблюдаются ли эти принципы, — говорит Михаил Каабак. — К сожалению, разрабатываемый Минздравом электронный регистр не позволяет осуществлять контроль за этой системой».

На прошлой неделе Конституционный суд РФ в очередной раз , что презумпция согласия на посмертное донорство, то есть предполагаемая готовность каждого совершеннолетнего россиянина стать потенциальным донором органов, не нарушает права граждан.

Если человек при жизни не заявил, что не хочет, чтобы его органы использовались для трансплантации, а после смерти этого не сделали родственники, считается, что умерший был согласен стать донором. При этом в России до сих пор не существует единого регистра, где хранилась бы информация о согласии или несогласии пациентов стать донорами. Можно заявить о своей воле устно в присутствии свидетелей или в письменной форме (тогда нужно заверить документ у нотариуса или руководителя больницы). Но неясно, эффективна ли такая система. Кроме того, врачи сетуют, что почти никто не понимает, что такое смерть мозга, и мнение, что органы забирают у еще живых пациентов, не такая уж редкость.

Не лучше ли ввести в России практику испрошенного согласия, чтобы донором мог стать только тот, кто заявил о своем желании? Почему отказывать в пересадке органов тем, кто сам не хочет быть потенциальным донором неэтично? Что такое смерть мозга и как ее диагностируют?

Михаил Каабак

доктор медицинских наук, руководитель отделения пересадки почки Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

- Презумпция согласия - это звучит страшно. Значит ли это, что тело после смерти человеку уже не принадлежит?

Презумпция согласия - нормальная практика, есть во многих странах, в прошлом году в Великобритании. При этом презумпция согласия и информированное согласие одинаковы по своей гуманности. С точки зрения этики важно, чтобы взрослый человек сам принимал решение о донорстве.

- Могут ли родственники вмешаться?

В России у родственников сообщить о своем несогласии на изъятие органов умершего близкого человека. Закон врачей спрашивать об этом у родственников, но и не запрещает, поэтому как поступит врач - дело личной этики.

- Случаи злоупотребления презумпцией согласия есть?

Улучшить действующее законодательство Конституционный суд призвал еще в 2003 году после . Тогда врачи областной больницы не сумели сказать матери о смерти сына, она сидела у его постели, и чтобы изъять органы, они забрали тело под предлогом проведения исследований. Конституционный суд подтвердил, что презумпция согласия не нарушает права граждан, но практика применения нуждается в уточнении. Этого до сих пор не произошло.

- Что делают, чтобы это больше не повторилось?

Несколько лет назад Минздрав законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)». Если он наконец будет принят, врачей обяжут попытаться связаться с родственниками, чтобы сообщить им о смерти близкого человека. Но, боюсь, врачи, которые хотят избежать разговора с родственниками, легко обойдут этот пункт. Например, мать сидит у постели больного, а ей звонят на домашний телефон. А в случае возникновения судебных разбирательств недобросовестный врач скажет, что на спине женщины, которая у постели сидит, не написано, что она мама. Вот такие вещи могут быть, понимаете?

Самое важное, что есть в последней редакции законопроекта, - создание процедуры, которая позволит при жизни зафиксировать волю человека, как поступать с его органами после смерти. Ходили слухи, что планируется создать базы людей, которые отказались от донорства, и кто-то даже предлагал отказывать таким пациентам в трансплантации. Это, конечно же, глупость и нарушение прав человека, нужно проследить, чтобы ничего такого в новом законе не появилось. Волеизъявление в отношении посмертного донорства должно быть свободным от любого давления, иначе такую практику нельзя считать этичной.

- В России и за рубежом количество трансплантаций похоже или отличается?

Ежегодно в России выполняется около 1000 трансплантаций почки. И это сравнимо с данными западных стран в плане пропорций: количество ожидающих и количество выполняемых трансплантаций.

Михаил Синкин

невролог - клинический нейрофизиолог, старший научный сотрудник НИИ СП им Н.В.Склифосовского

- Мы знаем по сериалам, что после клинической смерти жизнь человека поддерживают в реанимации, пока родственники принимают решение о своем согласии на передачу органов. Разве это гуманно? Ведь если человек дышит - он жив.

- Смерть мозга полностью эквивалентна смерти человека. Это было доказано более 50 лет назад и сейчас принято во всем мире. Современный уровень медицины позволяет пересадить или заменить механически почти любой орган - сердце, легкие, печень или почки. Если же разрушился и погиб мозг, его никак нельзя заменить. Это значит, что человек как личность безвозвратно погиб. Разница между обычной биологической смертью и смертью мозга только в наличии сердцебиения. Все остальные клинические признаки совпадают: отсутствуют дыхание, стволовые рефлексы и мышечный тонус, расширены зрачки. Смерть мозга может произойти исключительно в реанимации, когда есть возможность искусственно поддерживать функции сердца, легких. Если не проводить интенсивную терапию, то с гибелью мозга остановится и сердце.

Прямой связи между констатацией смерти мозга и трансплантацией органов нет. Человек умирает вне зависимости от того, будет он донором или не будет. Чтобы диагностировать смерть мозга, собирается консилиум, в него обязательно входят реаниматолог и невролог, минимум два врача. С 1 января действует обновленный констатации смерти мозга. Требования к процессу диагностики одни из самых строгих в мире. Нужно знать историю болезни, провести компьютерную томографию, анализы на содержание токсических веществ, препаратов, которые могут угнетать сознание. После этого наблюдать за пациентом минимум шесть часов. Это все заносится в специальный протокол, который подписывают несколько врачей. В сложных случаях для подтверждения смерти мозга проводят ЭЭГ и ангиографию, чтобы определить прекращение электрической активности мозга и мозгового кровотока (установлено, если кровь не поступает более получаса, мозг погибает). Чаще чем в 50% случаев при смерти мозга наблюдается так называемый спинальный автоматизм - движения руками или ногами. Это рефлексы замыкаются на уровне спинного мозга, его активность повышается, когда головной мозг перестает функционировать и оказывать тормозное влияние. В таких случаях проводят дополнительные проверки.

Отсутствие самостоятельного дыхания - один из главных признаков смерти мозга. В реанимации многим пациентам в тяжелом состоянии проводится так называемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ), когда за человека дышит аппарат. Поэтому во время диагностики смерти мозга в присутствии членов консилиума пациента на какое-то время отключают от аппарата искусственной вентиляции и смотрят - не появляется ли дыхание. Все проводится по специальной, безопасной для больного процедуре, и если в течение определенного законом времени дыхания нет, значит, дыхательный центр погиб и никогда не восстановится.

Трансплантация солидных органов является общепринятым методом лечения терминальных стадий заболеваний этих органов.

Несоответствие между количеством донорских органов и количеством реципиентов постоянно увеличивается.

Для увеличения количества доноров используются живые родственные доноры и доноры с расширенными критериями подбора.

При предоперационном осмотре пациента следует учитывать, что с момента предыдущего осмотра его состояние могло существенно измениться.

Трансплантация почки

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности склонны к ускоренному развитию атеросклероза и должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде.

Поддержание адекватного перфузионного давления в пересаженной почке важно для начальной функции трансплантата.

Улучшение результатов трансплантации солидных органов на протяжении последних десятилетий заметно и хорошо документировано. Совершенствование периоперационного лечения и ведения пациентов после трансплантации способствовало существенному повышению однолетней и пятилетней выживаемости трансплантата. Эти изменения привели к увеличению числа центров, выполняющих трансплантацию солидных органов, и повышению осведомленности общества. Кроме того, были расширены показания к органной трансплантации. Сопутствующая ВИЧ-инфекция или преклонный возраст в некоторых случаях не являются противопоказаниями. Аналогичным образом, поддерживающая терапия метадоном не исключает возможности включения пациента в лист ожидания.

На конец 2004 г. в США проживало 153 245 человек с нормально функционирующими пересаженными органами. Количество пациентов, находящихся в листах ожидания, неуклонно растет. Чаще других выполняются трансплантации почек и печени, на долю которых приходится более 70% от всех трансплантаций органов.

В 2001 г. только 54% от всех доступных органов от умерших доноров были использованы для трансплантации. Это обстоятельство, а также отношение общества к вопросам донорства и смерти мозга, низкая осведомленность медицинского персонала привели к острому дефициту органов от умерших доноров. Был предпринят ряд мер для увеличения количества доступных органов, в том числе расширение критериев пригодности донора, использование органов от живых родственных и неродственных доноров, в частности, для трансплантации почек и печени. Однако в долгосрочной перспективе эти попытки вряд ли способны существенно повлиять на дефицит органов. С целью увеличения количества доступных для трансплантации органов в 2005 г. Управление службами и ресурсами в здравоохранении инициировало программу «Сотрудничество для прорыва в области органного донорства». Задачей программы, как было указано в заявлении, был поиск и продвижение лучших методов организации органного донорства для их последующего внедрения в больницах и организациях забора органов. В конечном счете, это должно привести к увеличению количества трансплантируемых органов от умерших доноров. В документе подчеркивалась необходимость определить оптимальные вмешательства у доноров после констатации смерти мозга.

Успех программы органной трансплантации основывается на высокоспециализированном командном подходе, включающем в себя взаимодействие между учреждениями, в которых выполняется забор органов, трансплантационными координаторами, медицинскими сестрами и врачами многих специальностей. За исключением трансплантации почки, трансплантация большинства других солидных органов выполняется в специализированных центрах, которые способны обеспечить необходимую медицинскую, логистическую и техническую экспертизу для поддержания успешной программы трансплантации. Все чаще в рамках одной специальности происходит дальнейшая специализация с выделением группы врачей, занимающихся вопросами органной трансплантации. Так, помимо хирургов-трансплантологов, в крупных трансплантационных центрах работают гепатологи-трансплантологи и нефрологи-трансплантологи.

Анестезия при трансплантации почки и поджелудочной железы проводится большинством анестезиологов, в то время как крупные центры имеют специализированную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. Небольшие центры из-за малого количества выполняемых трансплантаций или нехватки персонала не могут позволить себе иметь отдельную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. В результате врачи, имеющие опыт работы в хирургии печени или в кардиоторакальной хирургии, привлекаются для проведения анестезии в этих сложных и трудных случаях. Новые рекомендации по составу анестезиологической бригады, в том числе и для обеспечения трансплантации солидных органов, в настоящее время находятся на рассмотрении Американского общества анестезиологов и Единой сети распределения донорских органов.

Ведение доноров после констатации смерти мозга

Большинство потенциальных трупных доноров – ранее здоровые или относительно здоровые лица, перенесшие смерть мозга и не имеющие экстракраниальных злокачественных новообразований или неизлечимой инфекции. Менее 5% умерших лиц соответствуют данным критериям, и только 10-20% из них становятся донорами органов. Кроме того, значительное число потенциальных доноров не используется по медицинским противопоказаниям либо вследствие невозможности

получить согласие на пожертвование органов. Исторически органы от доноров старше 60 лет имеют более низкий показатель выживаемости в сравнении с трансплантатами от более молодых доноров, однако при четком соблюдении критериев отбора долгосрочная выживаемость трансплантата достигает таковой от молодых доноров.

В попытке обеспечить потребность в большем количестве трансплантатов используются органы от доноров с расширенными критериями отбора, т.е. рассматриваются доноры, не идеальные с демографической или медицинской точки зрения либо вследствие длительного времени ишемии. Данные об исходах трансплантации всех солидных органов не согласуются с исследованиями, выполненными при трансплантации почки, и показывают схожее или худшее качество трансплантата в послеоперационном периоде.

Тем не менее, различные этические конфликты, окружающие определение понятия смерти мозга в различных социальных и культурных условиях, продолжают препятствовать трансплантологии. В научном сообществе США и Западной Европы было принято соглашение в отношении трактовки понятия смерти мозга. Однако дискуссии, касающиеся как представлений о смерти, так и юридического определения смерти, были и будут. В данном случае культурные различия накладывают свой отпечаток, поскольку понятие и определение смерти в различных сообществах воспринимается по-разному. Многие западные страны уже используют органы от доноров со смертью мозга, и обсуждаемые в рамках дискуссии проблемы отличаются от таковых, например, в Японии или Тайване.

Определение и констатация смерти мозга

Существует унифицированное соглашение по неврологическому обследованию взрослых субъектов со смертью головного мозга, также именуемых донорами после определения неврологической смерти, кроме теста апноэ. Тем не менее, стандарты диагностики смерти мозга довольно сильно отличаются в разных странах. Алгоритм констатации смерти мозга, распространенный Американской академией неврологии в 1995 г, по большей части используется в Северной, Центральной и Южной Америке. Основой для данного алгоритма стали Гарвардские критерии, опубликованные в 1968 г. В Европе алгоритмы констатации смерти мозга также унифицированы, различия касаются только количества врачей, участвующих в консилиуме при констатации смерти мозга.

Для констатации смерти мозга необходимо соблюсти определенные требования. В процессе обследования пациент должен находиться в коме с полным отсутствием движений – как спонтанных, так и в ответ на болевую стимуляцию. Отсутствие активности ствола мозга подтверждается проверкой стволовых рефлексов, а также проведением теста апноэ. Необходимо исключить все обратимые причины церебральной дисфункции. С целью проведения теста апноэ пациента вентилируют 100% кислородом в течение 10 мин, при этом уровень PаCO 2 должен быть в пределах нормальных значений. Затем прекращается искусственная вентиляция, производится инсуффляция увлажненного кислорода через Т-образный переходник. Анализ газового состава артериальной крови выполняется через 7-10 мин после прекращения вентиляции. Уровень PCO 2 в артериальной крови более 60 мм рт. ст. подтверждает отсутствие активности дыхательного центра ствола мозга, что и представляет собой положительный тест апноэ. В процессе проведения данного теста должно наблюдаться отсутствие попыток самостоятельного дыхания. Для подтверждения смерти мозга могут быть использованы такие тесты, как:

транскраниальный допплер;

электроэнцефалография;

метод вызванных слуховых потенциалов.

Интраоперационное ведение доноров

Извлечение донорских органов может осуществляться не только в крупных медицинских центрах. Большинство таких манипуляций производится в муниципальных больницах без академической направленности. Любой анестезиолог может столкнуться с пациентом со смертью мозга, сопровождающейся соответствующими патофизиологическими изменениями. Процесс забора донорских органов, социальные обстоятельства, нестандартная организация работы в операционной являются непривычными для врача-анестезиолога.

Ряд патофизиологических изменений, возникающих при прекращении функционирования головного мозга, неизменно приводит к смерти потенциального донора в течение нескольких дней, если не предпринять соответствующие меры. В то же время несколько дней требуется для идентификации потенциального донора, констатации смерти мозга, получения разрешения и, наконец, для непосредственного извлечения органов. Ключевым моментом в предотвращении повреждения и утраты органов является периоперационная гемодинамическая стабильность донора.

После начального гипердинамического ответа, состоящего из гипертензии с тахикардией или без нее, пациенты со смертью головного мозга, доставляемые в операционную для извлечения органов, демонстрируют гипотензию, снижение сердечного выброса, дисфункцию миокарда и вазодилатацию. Может наблюдаться нарушение оксигенации вследствие неврологического отека легких и несахарного диабета, вызванного снижением уровня циркулирующего антидиуретического гормона. Несахарное мочеизнурение приводит также к гипернатриемии и гипокалиемии. Выраженная гипергликемия, коагулопатия и гипотермия должны быть скорректированы. Агрессивность лечения определяется видом извлекаемых органов, поскольку качество интенсивной терапии непосредственно влияет на их жизнеспособность.

Для достижения вышеперечисленных показателей анестезиологу необходимо использовать стандартный мониторинг, измерять диурез, а также прибегать к инвазивному мониторингу АД и ЦВД.

Коррекция гипотензии должна в первую очередь производиться посредством внутривенного введения жидкости. Комбинированное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, а в редких случаях и эритроцитарной массы, позволяет наиболее быстро устранить гипотензию с целью увеличить темп диуреза. При заборе трансплантатов легких и поджелудочной железы коллоиды предпочтительнее кристаллоидов. Важным аспектом представляется взаимодействие анестезиолога и хирургической бригады в отношении восполнения внутрисосудистого объема. Избыточная волемическая нагрузка может приводить к отеку и даже потере донорского органа. Смесь повидон-йода, амфотерицина и физиологического раствора вводится в орогастральный/назогастральный зонд с целью деконтаминации кишечника при заборе поджелудочной железы. В том случае, если фармакологическая гемодинамическая поддержка все же необходима, инотропным препаратом выбора является дофамин. С целью поддержки гемодинамики на завершающих этапах выделения и извлечения органов дополнительно могут использоваться такие препараты, как норэпинефрин, эпинефрин, вазопрессин и добутамин.

Хирургическая техника может варьировать в зависимости от количества извлекаемых донорских органов. Как правило, обеспечивается широкий хирургический доступ, производится канюляция крупных сосудов для перфузии консервирующим раствором, а извлекаемые органы выделяются с сохранением питающих их крупных сосудов. Введение гепарина осуществляется по команде хирургической бригады. В случае забора сердца или легких необходимо извлечь катетеры из центральной вены и легочной артерии до пережатия сосудов. В случае, если предполагается забор легких, искусственная вентиляция продолжается длительное время после пережатия сосудов и начала извлечения других донорских органов. Извлечение органов производится после обкладывания льдом операционного поля с целью холодовой защиты. Последовательность извлечения органов соответствует их толерантности к ишемии, в случае мультиорганного забора сердце извлекается в первую очередь, почки – в последнюю. Ключевым моментом для получения донорских органов надлежащего качества является взаимодействие зачастую различных хирургических бригад между собой и с анестезиологом. В США в настоящее время несколько инициативных групп органного донорства критически пересматривают текущие стандарты ведения доноров, а также занимаются разработкой новых унифицированных алгоритмов. В некоторых западноевропейских странах уже сейчас успешно используются единые алгоритмы ведения доноров.

Вазодилататоры, такие как фентоламин и алпростадил, вводятся во время пережатия сосудов с целью снижения системного сосудистого сопротивления и равномерного распределения консервирующего раствора. Для оптимизации доступа в брюшную и грудную полости используются недеполяризующие миорелаксанты длительного действия. Клинически значимая брадикардия у пациентов со смертью мозга резистентна к атропину, поэтому препараты с прямым хронотропным эффектом, в частности изопротеренол, должны быть наготове. Пациенты со смертью мозга не имеют восприятия боли, поэтому аналгезия не требуется. Однако ингаляционные анестетики и наркотические аналгетики могут способствовать стабилизации гемодинамики. Возможные колебания ЧСС и АД в ответ на хирургическую стимуляцию являются следствием сохранившихся спинальных рефлексов. Хотя подобные изменения легко контролируются вазоактивными препаратами, возможно, анестезиолог предпочтет воздействовать на гемодинамику при помощи ингаляционных анестетиков.

Врача-анестезиолога также могут попросить осуществить забор крови у донора для проведения ряда анализов. Объем крови варьирует в различных клиниках, и для взрослого обычно составляет от 60 до 200 мл.

Донорство органов после прекращения кровообращения

Забор органов после прекращения кровообращения либо, другими словами, у доноров с небьющимся сердцем – одна из последних разработок, внедренная с целью увеличения количества донорских органов. Первоначально данная методика была представлена в 1960-х гг, впоследствии забыта и лишь недавно возрождена вновь. Медицинские центры повторно открыли для себя этот способ получения доноров органов. В течение последнего десятилетия в США наблюдается устойчивый рост частоты использования органов, полученных от доноров после прекращения кровообращения, и сейчас они составляют около 7% трансплантаций почек. В 1993 г. в США было зарегистрировано всего 42 донора с небьющимся сердцем, в 2001 г., а в 2005 г. их насчитывалось уже 56.

Официальными лицами из клиник и центров донорства были разработаны правила, позволяющие родственникам пациентов, которые потенциально могут стать донорами с небьющимся сердцем, рассматривать забор органов как опцию. В сравнении с умершими донорами, кровообращение и оксигенация тканей у которых поддерживается вплоть до извлечения органов, забор у доноров с небьющимся сердцем осуществляется уже после остановки кровообращения. Описанные выше различия неизменно приводят к удлинению периода тепловой ишемии и, как следствие, к ухудшению качества донорского материала. Донорство после прекращения кровообращения подразделяется на контролируемое и неконтролируемое, что определяет продолжительность тепловой ишемии органов. Контролируемое донорство имеет место в том случае, когда полностью экипированная бригада забора органов ожидает остановки кровообращения у постели пациента. Неконтролируемое же случается при непредвиденном прекращении кровообращения у пациента; в случае неэффективности комплекса реанимационных мероприятий рассматривается вопрос о возможном заборе органов.

Препятствием для принятия медицинскими центрами такой формы донорства, помимо длительности периода тепловой ишемии, являются юридические, этические и организационные аспекты этой проблемы. Несмотря на это, данные последних исследований из Швейцарии и США свидетельствуют об относительно благоприятных отсроченных результатах в отношении функции трансплантатов у реципиентов, получивших органы от доноров после прекращения кровообращения. Пока неясно, получит ли данный способ забора органов широкое признание трансплантационного сообщества, и произойдет ли в этом случае значимый прирост пула донорских органов.

Консервация органов

Забор и трансплантация солидных органов неизменно приводит к их повреждению. Выделяют 3 основных периода, во время которых непосредственно происходит повреждение:

хранение извлеченных органов ex vivo во время транспортировки от донора к реципиенту;

фаза имплантации без реперфузии;

реперфузия с реоксигенацией.

В каждом периоде повреждение органа реализуется разными путями. Хранение ex vivo включает быстрое охлаждение и промывание одним из консервирующих растворов после выделения органа. В настоящее время большинство органов хранят при температуре 4°С, продленная перфузия после первичного промывания не производится. В некоторых центрах выполняют продленную перфузию органов, иногда с консервацией в нормотермических условиях.

В мире используются различные растворы для хранения органов в гипотермических условиях: Collins, Euro- Collins, Bretschneider/ Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, Celsior, Perfadex и University of Wisconsin. Хотя раствор UW, вероятно, применяется наиболее часто, особенно для консервации органов брюшной полости, сейчас все чаще используется более дешевый раствор HTK с хорошими результатами. Большинство растворов модифицируют с помощью добавок, которые, как принято считать, улучшают условия хранения органов. Как состав, так и объем используемых растворов могут значительно варьировать. Консервант UW содержит 120 ммоль/л калия, а HTK только 10 ммоль/л. Данные различия могут иметь клиническое значение, например, вероятность гиперкалиемии более высока после реперфузии органов, хранившихся в растворе UW. Тем не менее, чаще гиперкалиемия наблюдается в случае неадекватного вымывания из органа консервантов коллоидными растворами перед имплантацией. Обычно используют органоспецифические консервирующие растворы, в частности, для хранения легких – раствор Euro-Collins или более современный Perfadex. Сердце чаще хранят в растворе Celsior, но иногда в медицинских центрах имеются свои специфические кардиоплегические растворы. Иногда используются перфторуглероды в качестве компонента двухуровневого метода консервации поджелудочной железы. Составы растворов для консервации донорских органов постоянно изучаются и часто подвергаются изменениям.

Максимальное время холодовой консервации зависит от вида органа и используемого раствора. Почки до трансплантации могут храниться в консервирующем растворе от 24 до 30 ч, хотя такая продолжительность ишемии оказывает влияние на исход. Сердце должно быть трансплантировано в течение нескольких часов после извлечения. В настоящее время некоторый интерес проявлен к изучению продленной аппаратной перфузии органов. Однако широкого признания этот метод пока не получил, и для доказательства его целесообразности необходимы большие рандомизированные исследования.