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닛센 펀도플리케이션복부 또는 흉부 접근을 통해 수행될 수 있습니다. 그러나 흉부 접근 방식은 식도 흉막 또는 위 흉막 누공, 자궁저부 융착 부위의 궤양 등 많은 심각한 수술 후 합병증을 유발합니다. 이러한 합병증과 기타 합병증으로 인해 흉부 접근법은 거의 사용되지 않습니다. 따라서 여기서는 복부 접근 방식에 대해서만 설명하겠습니다.

경복부 니센 수술위저부를 사용하여 하부 식도 주위에 360" 커프를 형성하는 것으로 구성됩니다. 독창적인 Nissen 기술은 위식도 역류를 확실하게 중단시키지만 심각한 수술 후 합병증을 유발할 수도 있습니다. 이러한 합병증의 수를 줄이기 위해 , 이것이 역류 방지 수술로서의 Nissen 기술의 가치를 유지하면서 기존 Nissen 기술에서 발생하는 합병증은 다음과 같습니다. 위의 몸체를 막고, 흉부 세포로 미끄러져 들어가는 자금괴, 위궤양, 위궤양 등을 유발합니다.

닛센 작전단순히 하부 식도 주위로 위를 감싸는 것으로 구성됩니다. 이 수술을 성공적으로 수행하기 위해서는 충분한 경험과 신뢰할 수 있는 환자 선택 기준이 절대적으로 필요합니다. 위저가 식도에 가해야 하는 압력의 정도를 평가하고, 필요한 커프 높이를 결정하고, 커프가 형성되는 위 부분을 정확하게 선택하는 것이 중요합니다. 이 수술의 많은 합병증은 부적절한 기술의 사용과 잘못된 환자 선택으로 인해 발생합니다. 식도 운동 장애, 운동성 불균형, 파동이 약하거나 연동 운동이 부족한 환자, 특히 이러한 이유로 삼킴곤란 증상이 있는 환자는 닛센 시술을 받아서는 안 됩니다. 식도염이 심하거나 식도협착, 단축이 있어 식도가 복강까지 충분히 내려오지 못하거나 식도에 잔존 장력이 있는 환자는 이 수술을 해서는 안 된다. 이 수술을 받는 환자를 적절하게 선택하려면 압력 측정 및 24시간 pH 모니터링을 포함한 완전한 수술 전 평가가 절대적으로 필요합니다.

닛센 작전- 역류가 있는 열공탈장을 치료하는 데 가장 자주 사용되는 기술입니다. 원래 방법을 개발하여 제안된 기술적 수정으로 합병증 발생률이 크게 감소했습니다. 우리는 최근 몇 년 동안 제안된 수정 사항을 적용하여 Nissen 운영에 대해 계속해서 설명할 것입니다. 하부 식도 및 안저의 방출은 Hill 수술과 동일한 방식으로 수행됩니다.

그림은 하부 식도와 식도위접합부. 위횡격막인대가 나누어지고, 3개의 짧은 혈관이 나누어져 근위부에서 결찰된다. 비위관(18F)을 환자에게 삽입했습니다. 횡격막의 식도 입구는 비흡수성 실로 이루어진 5개의 봉합사로 식도 뒤에서 봉합됩니다. 일부 외과 의사들은 Nissen 자궁저부술을 시행할 때 짧은 혈관을 결찰할 필요가 없다고 믿습니다. 그러나 대부분의 외과의사들은 위저부를 적절하게 가동시키기 위해서는 적절한 분절을 선택하고 장력 없이 360° 반전을 시행하기 위해서는 최소한 3개의 짧은 혈관을 결찰하는 것이 반드시 필요하다고 믿고 있다.

자금지원을 진행하기 전에 다음 사항을 확인해야 합니다. 횡격막의 식도 개방올바르게 봉합되었습니다. 즉, 비위관이 삽입되는 식도와 식도 입구 가장자리 사이에는 그림과 같이 오른쪽 검지 끝부분만 삽입해도 된다는 의미입니다. 검지 끝이 횡격막의 식도 입구를 통과할 수 없다면, 이는 횡격막이 너무 좁아진 것이므로 식도에 가장 가까운 봉합사의 위치를 ​​변경해야 합니다. 남은 공간이 너무 넓다면 검지 끝부분만 구멍에 들어가도록 1~2바늘을 더해주세요. 식도와 식도 열공 가장자리 사이의 공간이 너무 넓으면 자궁저부증착이 가슴으로 이동하기가 더 쉬워집니다.

그림에서안저주름이 하부 식도를 감싸는 순간을 보여줍니다. 외과 의사는 오른손의 검지와 중지를 사용하여 나사못을 조이는 작업을 수행합니다. 안저가 식도의 오른쪽 가장자리까지 전진하면 Babcock 겸자로 이를 잡아서 동작을 완료합니다. 위 상단에 있는 세 개의 짧은 혈관이 미리 나누어져 있다면 이 동작을 긴장 없이 올바르게 수행할 수 있습니다. 그림은 식도의 충분한 부분이 장력 없이 커프를 형성하기 위해 복강으로 내려와 있음을 보여줍니다. 식도의 복부 부분은 길이가 4-7cm여야 합니다. 커프를 형성하려면 위의 밑부분만 사용해야 합니다. 복부 몸체의 근위부는 커프에 포함되어서는 안 됩니다.

근육 섬유 사이에는 중요한 기능적 차이가 있습니다 위의 안저부와 몸체. 안저의 근육 섬유는 하부 식도 괄약근과 동시에 수축 및 이완됩니다. 삼키는 동안, 하부 식도 괄약근이 이완되는 순간 하부 식도 괄약근이 이완되는 순간 하부 식도 부분이 식도에 나사로 조여지면 하부 식도 괄약근이 동시에 이완되고 음식물의 덩어리가 어려움없이 위장으로 전달됩니다. 커프 형성에 위 몸체의 근위 부분을 사용한 경우, 이 부분은 이완되지 않아 볼루스의 진행을 방해하고 수술 후 연하곤란이 관찰됩니다. DeMeesteret al. 식도 주위에 커프를 형성하기 위해 위 몸체 부분을 사용하는 것은 실수하기 쉽다는 것을 보여주었습니다. 왜냐하면 일부 환자는 후복막을 통과하는 혈관이 1개, 2개 또는 더 짧은 혈관을 가지고 있기 때문입니다.

봉합사 연결 전 안저의 양쪽식도 주변에서 마취과 의사는 비위관을 식도 중앙으로 후퇴시키고 Hurt 또는 Maloney(50F)와 같은 소프트 부기를 삽입해야 합니다. 이 확장 소프트 부기는 식도 주위의 접힌 부분을 감은 후 수행해야 합니다. 봉합사를 묶기 전에 부기를 시술할 경우 커프 성형 과정이 더욱 복잡해질 수 있습니다. 부기를 사용하는 목적은 커프가 식도를 과도하게 압박하여 연하곤란, 가스 팽만감 증후군, 역류 장애 및 구토를 유발하는 것을 방지하는 것입니다. 심장의 충분성을 달성하기 위해 치밀한 자금주입이 필요하지 않은 것으로 나타났습니다. 또한 Nissen 수술 중에는 복부 식도를 압박하는 또 다른 요인이 있다는 점에 유의해야합니다. 이것은 안저 주름을 통해 식도를 압박하는 위장의 공기입니다.

그림은 위장에 삽입된 Hurst 50 F 부지를 보여줍니다. 장액, 근육 및 봉합을 포함하여 두 개의 2-0 프롤렌 봉합사를 적용했습니다. 안저의 점막하층왼쪽의 접힌 부분은 식도벽을 통과하여 두 근육층을 모두 포함하고 오른쪽의 바닥 주름의 장액층을 포함합니다. 봉합사는 위장관의 가장 강력한 층인 점막하층을 포함하는 것이 중요합니다. 수술 후 심각한 합병증을 예방하려면 위 및 식도 점막에 천공이 발생하지 않도록 주의해야 합니다. 일부 외과 의사는 36 또는 40F의 작은 게이지 부기를 사용하고 다른 외과 의사는 최대 60F의 큰 부기를 사용합니다. 모든 저자가 식도 근육벽을 통해 봉합사를 통과시키는 것은 아닙니다. 근육층. 그러나 다른 저자들은 식도의 이러한 봉합사가 기저부 커프와 식도의 융합에 기여한다고 믿습니다.

프롤렌 솔기 2개안저 커프의 2-0을 Hurt 50 F 부기로 묶습니다. 식도와 커프 사이에 손가락을 쉽게 삽입할 수 있어야 합니다. 손가락 삽입이 불가능하거나 삽입이 어려운 경우에는 자궁저부주입교정이 필요합니다. 밑주름과 식도 사이에 손가락으로 큰 간격이 감지되면 필요한 교정도 이루어져야 합니다.

키 전안부 밑부분 절제술 1.5-2cm 여야합니다. 이것은 두 개의 솔기를 사용하여 달성되는 높이입니다. 고도가 높으면 방해 증상이 나타날 수 있습니다. DeMeester는 테플론 패드에 단일 매트리스 봉합사를 배치하여 높이가 1cm에 불과한 커프를 만듭니다.

기금 성형술 형성 후부드러운 부기를 제거하고 이전에 부분적으로 제거한 비위관을 제자리로 되돌립니다. 그림과 같이 식도와 커프 사이에 검지를 반복적으로 삽입합니다. 부기가 없으면 집게손가락을 점차 안쪽으로 집어넣는 것이 더 쉽고, 두 손가락도 그 틈으로 들어갈 수 있다. 설명된 기술을 정확하게 따르면 수술 후 폐쇄 증상이 거의 발생하지 않습니다. 그러나 일부 환자에서는 수술 후 모든 예방 조치를 취했음에도 불구하고 국소 조직 부기로 인해 2~4주 동안 연하가 어려울 수 있습니다.

일부 삼키기 어려운 환자더 길어질 수도 있습니다. 이러한 이유로 비위관을 최소 1주일 동안 그대로 두는 것이 좋습니다. 일부 외과 의사는 일주일 동안 식도 내강에 비위관을 삽입하는 불편함을 피하기 위해 위루술을 통해 위 감압을 선호합니다(6). 위루술은 매우 효과적인 감압 외에도 위를 전복벽에 고정하여 위가 가슴으로 이동하는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 이를 고려하여 일부 외과 의사는 위 커프를 횡경막의 오른쪽 두개골에 고정하는 것을 권장합니다(16). 다른 사람들은 여러 봉합사를 사용하여 내측 아치형 인대에 고정하는 것이 좋습니다. 밑주름의 고정을 개선하기 위해 Rossetti는 삽입된 그림과 같이 커프와 위벽 앞쪽에 2~3개의 봉합사를 배치할 것을 제안했습니다.

하부 식도의 도식적 부분 Nissen fundoplication을 받은 환자의 근위부 위 위. 이 그림은 위 커프에 의해 식도에 가해지는 압력 외에도 Nissen 자궁저부술을 시행할 때 일반적으로 고려되지 않는 또 다른 압박 요인이 있음을 그래픽으로 보여줍니다. 이 요인은 위 접힘 부위로 상승하는 공기로, 커프를 통해 하부 식도 벽에 가해지는 압력을 증가시킵니다. Nissen 자궁저부술을 시행할 때 식도 폐쇄 증상을 예방하려면 이 공기가 하부 식도에 가하는 압력을 고려해야 합니다.

벨시 작전흉부 접근에 의해 생성됩니다. 이를 통해 식도를 횡격막에서 대동맥궁까지 동원할 수 있으며, 종종 하부 식도 부분과 위-위 접합부를 복강으로 내려오는 것이 가능해지며, 이는 복부 접근이 항상 가능하지는 않습니다. 또한 Belsey 시술에는 역류 방지 장벽을 효과적으로 만드는 데 도움이 되는 240 fundoplication이 포함되어 있습니다.

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Fundoplication은 위식도 역류(위에서 식도로 내용물이 역류하는 현상)를 제거하는 데 사용되는 수술입니다. 수술의 핵심은 위벽을 식도를 감싸서 식도위괄약근을 강화시키는 것입니다.

자궁저부압축술은 1955년 독일 외과의사인 루돌프 니센(Rudolf Nissen)에 의해 처음 시행되었습니다. 첫 번째 방법에는 많은 단점이 있었습니다. 수년에 걸쳐 고전적인 Nissen 운영은 다소 수정되었으며 수십 가지 수정이 제안되었습니다.

자궁수축술의 본질

위식도 역류(GERD)는 상당히 흔한 병리학입니다. 일반적으로 음식은 식도를 통해 자유롭게 통과하여 위로 들어갑니다. 이는 식도와 위의 접합부(하부 식도 괄약근)가 삼키는 동안 반사적으로 이완되기 때문입니다. 음식의 일부를 통과시킨 후 괄약근은 다시 단단히 수축하여 위의 내용물(위액과 섞인 음식)이 식도로 역류하는 것을 방지합니다.

자금 조달의 일반적인 계획

GERD의 경우, 이 메커니즘은 결합 조직의 선천적 약화, 열공 탈장, 복부 내압 증가, 특정 물질의 영향으로 식도 괄약근 근육의 이완 및 기타 이유로 여러 가지 이유로 중단됩니다.

괄약근은 밸브 역할을 하지 않으며, 위의 산성 내용물이 식도로 역류하여 많은 불쾌한 증상과 합병증을 유발합니다. GERD의 주요 증상은 가슴 쓰림입니다.

GERD에 대한 보존적 치료 방법은 대부분의 경우 매우 효과적이며 오랫동안 증상을 완화할 수 있습니다. 그러나 보존적 치료의 단점은 다음과 같습니다.

• 생활 습관 변화와 염산 생산을 줄이는 약물 복용은 증상을 없앨 수 있을 뿐 역류 메커니즘 자체에 영향을 미치지 않으며 진행을 예방할 수 없습니다.
• GERD에 대한 위산 저하제 복용은 장기간, 때로는 평생 동안 필요합니다. 이로 인해 부작용이 발생할 수 있으며 재료비도 상당합니다.
• 지속적인 제한 조치의 필요성은 삶의 질을 저하시킵니다 (사람은 특정 음식으로 제한하고 특정 자세로 지속적으로 자고 구부리지 말고 꽉 끼는 옷을 입지 않아야 함).
• 또한 약 20%의 경우에는 이러한 모든 조치를 준수하더라도 여전히 효과가 없습니다.

그런 다음 수술과 역류에 대한 해부학적 전제 조건을 제거하는 것에 대한 의문이 생깁니다.

역류의 원인이 무엇이든, 식도로 역류하는 것을 막는 장벽을 만드는 것이 자궁저축술의 핵심입니다. 이를 위해 위 안저 벽에서 형성된 특수 커플 링으로 식도 괄약근을 강화하고 위 자체를 횡경막에 봉합하고 필요한 경우 확대 된 횡경막 개구부를 봉합합니다.

경구강저압술 – 의료 애니메이션

기금 적용에 대한 적응증

GERD의 수술적 치료에 대한 명확한 기준이나 절대적 적응증은 없습니다. 대부분의 위장병 전문의는 보존적 치료를 고집하는 반면, 외과 의사는 항상 그렇듯이 급진적인 방법을 선호합니다. 수술은 일반적으로 다음과 같은 경우에 제안됩니다.

1. 적절한 장기 보존적 치료에도 불구하고 질병의 증상이 지속됩니다.
2. 재발성 침식성 식도염.
3. 종격동 기관의 압박으로 이어지는 대형 횡격막 탈장.
4. 미란이나 탈장낭으로 인한 미세 출혈로 인한 빈혈.
5. 바렛 식도(전암성 상태).
6. 환자가 장기간 약물 치료를 잘 따르지 않거나 양성자 펌프 억제제에 대한 불내증이 있는 경우.

수술 전 검사

Fundoplication은 선택적인 수술입니다. 드물게 질식된 열공탈장의 경우에는 응급실이 필요합니다.

수술을 계획하기 전에 철저한 검사를 수행해야합니다. 증상(가슴 쓰림, 음식 역류, 연하곤란, 흉부 불쾌감)이 실제로 역류로 인해 발생하는 것이지 다른 병리로 인해 발생하는 것은 아닌지 확인하는 것이 필요합니다.

식도 역류가 의심되는 경우 필요한 검사:

• 식도와 위의 섬유 내시경 검사.다음을 허용합니다:
  1. 식도염이 있는지 확인하십시오.
  2. 심장의 비 폐쇄.
  3. 식도의 협착 또는 확장을 참조하십시오.
  4. 종양을 배제하십시오.
  5. 열공탈장을 의심하고 그 크기를 대략 추정해 보세요.
• 식도의 일일 pH 측정.이 방법을 사용하면 산성 내용물이 식도로 역류하는 것을 확인할 수 있습니다. 이 방법은 내시경으로 병리가 발견되지 않았지만 질병의 증상이 존재하는 경우에 유용합니다.
• 식도의 마노메리아.다음을 제외할 수 있습니다.
  1. 심장이완불능증(삼킬 때 괄약근의 반사 이완 부족).
  2. 수술 기법(완전 또는 불완전 자궁저절제술)을 선택하는 데 중요한 식도 연동운동을 평가합니다.
• 머리 끝이 아래로 향하는 위치에서 식도와 위의 엑스레이.식도-횡격막 탈장에 대해 위치와 크기를 명확히하기 위해 수행됩니다.

식도역류로 진단되어 수술에 대한 사전 동의를 얻은 경우에는 수술 최소 10일 전에 표준 수술 전 검사를 받아야 합니다.

Fundoplication에 대한 금기 사항

• 급성 감염성 및 만성 질환의 악화.
• 보상되지 않은 심장, 신장, 간부전.
• 종양학 질환.
• 심각한 당뇨병.
• 심각한 상태와 노령.

금기 사항이 없고 모든 검사가 완료되면 수술 날짜가 정해집니다. 수술 3~5일 전부터 섬유질이 풍부한 음식, 현미빵, 우유, 구운 식품은 제외됩니다. 이는 수술 후 가스 형성을 줄이는 데 필요합니다. 수술 전날에는 가벼운 저녁 식사가 허용되며, 수술 당일 아침에는 식사를 할 수 없습니다.

자금 조달 유형

Nissen fundoplication은 역류 방지 수술 치료의 표준으로 남아 있습니다. 현재 많은 수정이 이루어졌습니다. 일반적으로 각 외과 의사는 자신이 가장 좋아하는 방법을 사용합니다. 다음이 있습니다:

1. 기금모집을 엽니다.액세스 방법은 다음과 같습니다.

• 흉부– 절개는 왼쪽 늑간 공간을 따라 이루어집니다. 현재는 매우 드물게 사용됩니다.
• 복부.상중간 개복술을 시행하고 간 좌엽을 수축시킨 후 필요한 조작을 수행합니다.

2. 복강경 자궁저부술.신체에 대한 외상적 영향이 적기 때문에 점점 더 대중화되는 방법입니다.

다양한 유형의 접근 외에도, 식도 주위에 형성된 커프의 부피(360, 270, 180도)와 위 안저의 동원된 부분(전방, 후방)이 자궁저절술에 따라 다릅니다.

왼쪽: 개방형 자궁저술, 오른쪽: 복강경 자궁저술

가장 인기 있는 자금 복제 유형은 다음과 같습니다.

• 전체 360도 후방 자궁저부 절제술.
• 전방 부분 270도 Belsey 자궁저부접합술.
• 후방 270도 투페(Toupet) 자궁저부접합술.
• 180도 도로 펀도플리케이션.

개방형 접근 수술의 단계

자궁저부압축술은 전신마취하에 시행됩니다.

• 상복부의 전복벽을 절개합니다.
• 간 좌엽이 옆으로 이동합니다.
• 식도 하부와 위저가 동원됩니다.
• 부지(bougie)를 식도에 삽입하여 지정된 내강을 형성합니다.
• 위저부의 전벽 또는 후벽(선택한 방법에 따라 다름)이 식도 하부를 감싸고 있습니다. 최대 2cm 길이의 커프가 형성됩니다.
• 위벽을 봉합하여 비흡수성 봉합사로 식도벽을 잡아줍니다.

이것은 고전적인 fundoplication의 단계입니다. 하지만 여기에 다른 사람을 추가할 수도 있습니다. 따라서 열공 탈장이 있는 경우 탈장 돌출부를 복강으로 내려오고 확대된 횡경막 개구부를 봉합합니다.

불완전한 자궁저부 형성으로 위벽도 식도를 감싸지만 식도 전체 둘레는 아니지만 부분적으로 감싸집니다. 이 경우 위벽을 봉합하지 않고 식도 측벽에 봉합합니다.

복강경 자궁저부술

복강경 자궁저부술은 1991년에 처음 제안되었습니다. 이 수술은 외과적 역류 방지 치료에 대한 관심을 다시 불러일으켰습니다(기저층 절제술은 이전에는 그다지 인기가 없었습니다).

복강경 자궁저부술

복강경 자궁저부술의 본질은 동일합니다: 식도 하단 주위에 슬리브가 형성됩니다. 수술은 절개 없이 시행되며, 복벽에 몇 개의(보통 4~5개) 구멍만 뚫고,복강경과 특수 기구를 삽입하는 장치입니다.

복강경 자궁저부술의 장점:

1. 덜 충격적입니다.
2. 통증 증후군이 적습니다.
3. 수술 후 기간을 단축합니다.
4. 빠른 복구. 복강경 자궁저부술을 받은 환자들의 리뷰에 따르면 모든 증상(가슴 쓰림, 트림, 연하곤란)은 수술 후 바로 다음날 사라집니다.

그러나 복강경 수술의 몇 가지 특징에 주목할 필요가 있습니다. 단점:

• 복강경 자궁성형술은 더 오랜 시간이 걸립니다(개방형 자궁성형술보다 평균 30분 더 오래 걸립니다).
• 복강경 수술 후에는 혈전색전증 합병증의 위험이 더 높습니다.
• 복강경 자궁저부술에는 특수 장비와 고도의 자격을 갖춘 외과 의사가 필요하므로 가용성이 다소 떨어집니다. 이러한 작업은 일반적으로 지불됩니다.

Nissen fundoplication – 작동 비디오

수술 후 기간

1. 수술 후 첫날에는 비위관을 식도에 남겨두고 수액과 식염수를 주입합니다. 일부 진료소에서는 조기(6시간 이후) 음주를 실천합니다.
2. 감염을 예방하기 위해 항생제와 진통제가 처방됩니다.
3. 다음날 일어나서 수분을 섭취하는 것이 좋습니다.
4. 둘째 날에는 식도 개통성과 판막 기능에 대한 X-레이 검사가 수행됩니다.
5. 셋째 날에는 유동식(야채육수)이 허용됩니다.
6. 점차적으로 식단이 확장되고 퓌레로 만든 다음 부드러운 음식을 조금씩 섭취할 수 있습니다.
7. 일반 식단으로의 전환은 4~6주 내에 이루어집니다.

자궁저부압축술은 본질적으로 일방향 판막을 생성하기 때문에 환자는 구토를 할 수 없으며 효과적으로 트림을 하지도 않습니다(위에 갇힌 공기가 식도를 통해 빠져나올 수 없게 됩니다). 환자는 이에 대해 사전에 경고를 받습니다.

이러한 이유로, 자궁수축술을 받은 환자들은 탄산음료를 많이 마시는 것을 권장하지 않습니다.

Fundoplication 수술 후 발생할 수 있는 합병증

재발 및 합병증의 비율은 최대 20%로 매우 높습니다.

가능한 합병증 수술 중 및 수술 후 초기 기간:

• 출혈.
• 기흉.
• 복막염, 종격염의 발병으로 인한 감염성 합병증.
• 비장 부상.
• 위 또는 식도 천공.
• 잘못된 기술로 인해 식도가 막혔습니다(커프가 너무 빡빡함).
• 적용된 봉합의 실패.

이러한 모든 합병증에는 조기 재수술이 필요합니다.

수술 후 부종으로 인해 연하곤란(연하 장애) 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상은 최대 4주까지 지속될 수 있으며 특별한 치료가 필요하지 않습니다.

후기 합병증

1. 흉터 조직의 성장으로 인한 협착(식도 협착).
2. 형성된 커프에서 식도가 미끄러지고 역류가 재발합니다.
3. 커프가 위장으로 미끄러지면 연하곤란과 폐색이 발생할 수 있습니다.
4. 횡격막 탈장의 형성.
5. 전 복벽의 수술 후 탈장.
6. 연하곤란, 자만심.
7. 미주신경 분지의 손상으로 인한 위 무력증.
8. 역류성 식도염의 재발.

수술 후 합병증 및 재발의 비율은 주로 수술 의사의 기술에 따라 달라집니다. 따라서 평판이 좋고 믿을 수 있는 병원에서 수술 경험이 풍부한 의사에게 수술을 받는 것이 바람직합니다.

의무 의료 보험 정책에 따라 개방형 수술은 무료로 가능합니다. 유료 복강경 자궁저부술 비용은 50-100,000 루블입니다.

영상: 안저주사 후 환자의 삶, 강의

현재 Nissen fundoplication 인 crurorhaphy는 기능 장애 및 LES의 해부학 적 구조 장애 (하부 식도 괄약근) 및 음식 식도로의 역류 (즉, 역류)에 대해 수행되는 가장 일반적인 수술 중 하나입니다. 위액은 자극과 염증을 유발합니다.

이런 종류의 질병은 선천적일 수도 있고 후천적일 수도 있습니다. 종종 이 질병은 열공 탈장, 즉 복강과 흉강 사이의 근육 경계와 관련이 있습니다. 루돌프 니센(Rudolf Nissen)이 개발한 십자형 자궁저축술은 당연히 수술의 "표준" 중 하나로 간주되며 대부분의 경우에 시행됩니다.

닉센이 개발한 공법의 본질

이 치료 방법의 목적은 LES의 압력을 높여 역류, 즉 위액과 음식이 식도로 역류하는 것을 방지하는 것입니다. Fundoplication은 전통적으로나 복강경으로 수행됩니다. 일반적으로 두 번째 방법이 선호됩니다. 수술의 본질은 역류를 방지하고 식도염의 추가 발달, 즉 식도의 자극과 염증을 방지하는 5cm의 "커프"를 만드는 것입니다.

커프를 구성하려면 위저를 식도 주위로 둘러쌉니다. 다음 단계에서는 횡격막의 다리가 봉합되어(직접 횡격막) 결과적으로 음식 개구부의 직경이 줄어듭니다. 그 후, 위의 후벽이 전벽과 연결되어 복부 식도를 둘러싸는 연결부를 형성합니다. 동시에 생성된 커프를 고정하고 재발을 방지하기 위해 식도 전벽의 막을 포획합니다. 최종적으로, 전복벽과 위의 전벽은 봉합사로 고정됩니다.

수술 중 비움이 개선되고 위 팽창 중 일시적인 이완 횟수가 감소하며 LES의 기능적 상태와 해부학적 구조 및 그 색조가 복원됩니다.

가능한 수술 후 합병증 및 부작용

Crurrhaphy와 Nissen fundoplication은 역류를 멈추는 확실한 방법이지만 수술 후 합병증의 발생을 배제하지는 않습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 연하곤란 또는 삼키는 장애(대부분의 경우 6개월 이내에 사라짐)
• 속쓰림;
• 팽만감;
• 설사;
• 복부 불쾌감;
• 위 커프 궤양;
• 위의 몸체 또는 가슴으로의 자금 증식의 변위;
• 기금형성 열개;
• 가슴 통증 등.

대부분의 합병증은 무능한 환자 선택으로 인해 발생합니다. 왜냐하면 자금 주입이 엄격히 권장되지 않는 많은 금기 사항이 있기 때문입니다.

crurorrhaphy 및 Nissen fundoplication에 대한 금기 사항

운동성이 조정되지 않은 환자, 심한 식도염, 식도 운동성 장애, 식도 협착 및 단축이 있는 환자에게는 수술이 금기입니다. 그렇기 때문에 직접적인 수술 전에 엑스레이를 이용한 위장관 검사, 식도 위 십이지장 내시경 검사, 식도 압력 측정 및 일일 pH 모니터링을 포함한 철저한 진단이 수행됩니다.

키예프에 있는 우리 병원의 Nissen에 따른 십자형 자궁저부술

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이 정보는 의료 및 제약 전문가를 위한 것입니다. 환자는 이 정보를 의학적 조언이나 권장 사항으로 사용해서는 안 됩니다.

반복적인 역류 방지 수술

A.F. Chernousov, T.V. 코로브리크, F.P. 베체프
고등 전문 교육 주립 교육 기관 의과 대학 외과 제1과 "IM Sechenov의 이름을 딴 최초의 모스크바 주립 의과 대학"(수장-러시아 의학 아카데미 A.F. Chernousov 학자)

이 기사에서는 역류 방지 수술의 실패 및 합병증의 다양한 원인을 분석합니다. 15명의 환자에 대한 반복 수술 경험이 제시됩니다. 역류성식도염 및 열공탈장(HHH)의 첫 수술 전 합병증 발생을 예방하기 위해서는 식도의 단축정도, 식도의 염증 및 경화성 변화의 정도, 그리고 기관의 추진 운동성의 기능적 예비. 전문 병원에서 이러한 우발 환자에 대한 외과 적 치료의 필요성도 입증되었습니다. 핵심 단어: 반복적인 역류 방지 중재, 역류 방지 수술의 실패.

소개

역류 방지 수술은 현재 식도에 대한 가장 일반적인 수술 중재이며, 이는 선진국 인구의 위장병 질환 중 역류성 식도염(RE)의 유병률과 그 합병증을 반영합니다. 열공탈장(HH)과 ER의 수술적 치료 문제에 대해 많은 연구가 이루어졌는데, 저자는 두 가지 문제에 동의합니다. 1) 수술의 적응증은 보존적 치료가 불가능한 심각한 ER입니다. 합병증; 2) 수술은 식도위 접합부 수준에서 신뢰할 수 있는 역류 방지 밸브를 만드는 것으로 구성되어야 합니다.

지난 60년 동안 이 문제에 대한 집중적인 연구의 결과 역류 방지 작동에 대한 주요 방법론적, 기술적 접근 방식이 개발되었습니다. 그러나 기존 방법 중 어느 것도 11-24%의 사례에서 발견되는 EC의 재발을 완전히 보장하지 않습니다. 동시에 역류 방지 수술의 일부 특정 합병증이 널리 알려졌으며 종종 반복적인 개입이 필요합니다. 역류 방지 수술에 대한 관심이 높아지고 있음에도 불구하고 다양한 반복 역류 방지 수술의 장점과 단점에 대한 적응증, 기술 및 분석을 구체적으로 다룬 연구는 거의 없습니다.

일반적으로, 합병증이 없는 EC에 대해 전문 병원의 숙련되고 자격을 갖춘 외과 의사가 시행하는 항역류 수술은 80-95%의 사례에서 긍정적인 결과를 제공합니다. 그러나 자격이 부족한 외과 의사가 유사한 수술을 시행할 경우 양성 결과의 비율은 훨씬 낮아 수술 후 첫 1년 동안에는 40~50%에 불과합니다. . 또한 수술 후 후기에 숙련된 전문의라도 EC 증상이 재발하는 환자의 수는 15-20%에 달할 수 있습니다. 대규모 전문의료기관이 아닌 곳에서 시행되는 역류방지수술이 지속적으로 증가함에 따라, 필연적으로 수술적 치료의 효과가 없는 환자의 증가와 질병의 재발이 증가하게 되어 심각한 의학적, 사회적 문제가 되고 있다.

의심할 바 없이, 역류방지 수술은 일차 증상(가슴쓰림, 트림, 통증 등)이 지속되거나 새로운 증상(삼킴곤란, 통증, 팽만감, 설사 등)이 나타난 후에는 실패한 것으로 간주해야 합니다. EC 증상의 지속 또는 자궁저부술 후 빠른 재발은 개복술 수술 후 환자의 5~20%, 복강경 자궁저술 후 환자의 6~30%에서 설명됩니다. 현재까지 역류 방지 개입 실패 후 반복 수술 결과에 관한 많은 출판물이 출판되었습니다. 효과가 없는 역류 방지 수술의 가장 흔한 증상은 위식도 역류(30-60%)와 연하곤란(10-30%)뿐 아니라 역류와 삼킴곤란이 결합된 증상(약 20%)입니다. 세계 문헌에서는 90-96%의 사례에서 처음으로 적절하게 수행된 역류 방지 수술의 효과를 설명합니다. 그러나 질병이 재발하면 재수술이 필요한 경우가 많습니다. 동시에 좋은 결과는 이전에 한 번의 수술을 받은 환자의 80~90%, 이전에 두 번의 수술을 받은 환자의 55~66%, 세 번 이상의 수술에 실패한 환자의 42%에서만 설명됩니다. 따라서, 수술 횟수가 증가함에 따라 좋은 수술 결과를 얻을 가능성은 점차 감소합니다. 네 번째 재건 수술에서는 긍정적인 결과가 거의 나오지 않기 때문에 많은 전문가들은 세 번째 수술이 실패한 후에는 식도 절제술이나 절제술을 시행하는 것이 바람직하다고 생각합니다.

축적된 임상 경험에 따르면 EC 환자의 수술 범위를 선택할 때 합병증의 유무와 심각도를 고려하는 것이 중요합니다. 식도 단축 정도, 식도 소화성 협착, 조직학적 결과 말단 식도의 생검 및 수반되는 질병의 중증도 검사. 만성 염증 상태에서 발생하는 불가피한 식도 단축은 수술 전술에 큰 영향을 미칩니다. 단축함으로써 식도는 위의 심장 부분을 후종격동으로 운반하여 이를 관으로 끌어당겨 가슴 판막 역류 방지 메커니즘을 완전히 파괴하는 데 기여합니다. 이는 소화성 협착, 만성 원형 궤양, 바렛 식도의 발병을 포함하여 식도벽의 파괴적인 변화를 심각하게 악화시킬뿐만 아니라 운동성에 심각한 병리학 적 영향을 미칩니다. 심장의 치수 메커니즘이 사라질 뿐만 아니라: 수축 활동의 짧은 보상 증가(공격적인 위 내용물로부터 점막을 보다 효과적으로 자가 세척하는 것을 목표로 함) 후에 식도의 추진 운동성이 억제됩니다. 최근 이탈리아의 8개 대형 센터에서 실시한 전향적 연구를 통해 정기적으로 항역류 수술을 받은 환자의 20%에서 단축된 식도를 수술 중 진단할 수 있었으며, 저자에 따르면 이는 수술 후 합병증의 주요 원인 중 하나입니다. 또한, 연구를 통해 실패한 역류 방지 수술의 빈도와 체질량 지수 사이의 직접적인 상관 관계를 확립할 수 있었습니다. 체질량 지수가 30 이상이면 합병증 발생률이 31%에 이릅니다.

식도 단축 정도와 열공 탈장의 성격을 평가할 수 있는 X-레이 검사 결과를 고려하지 않고 동시 압력계 데이터를 잘못 해석함(거의 항상 심각한 질병의 원인이자 결과임) EC)는 진단 및 전술적 오류의 기초가 될 수 있습니다. 특히 심한 RE는 심장경련이나 심장이완불능증으로 해석되어 불완전한 자궁저절제술을 시행한 복강경 근절개술을 시행하려는 시도가 이루어지고 있다. 이러한 개입 후에 발생하는 연하곤란은 매우 복잡한 교정이 필요하며 때로는 식도 절제가 필요합니다. 일부 저자에 따르면 부분 후방 자궁저부술(Toupet)은 식도 운동성이 부족한 환자에게 사용됩니다. 그러나 최근의 무작위 임상시험에서는 수술 전 식도 운동 장애가 수술 후 삼킴곤란의 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 또한, 불완전한 기금형성 후 불만족스러운 결과의 비율은 완전한 기금형성의 경우보다 더 높습니다.

세계 문헌에 따르면 닛센 수술은 가장 많이 시행되는 역류 방지 수술이지만, 위식도 역류를 안정적으로 조절하지 못하는 경우는 30~76%에 이른다. 알려진 바와 같이, Nissen 수술의 가장 흔한 합병증은 "가스 팽창" 증후군, 고창 및 트림 불능입니다. 항역류 수술 중 미주 신경이 손상되면 위 배출이 느려지고 복부 팽만감, 복부 팽만감, 메스꺼움, 구토 증상이 나타날 수 있습니다.

문헌에 따르면 역류 방지 수술 후 환자의 최대 30%는 지속적인 삼킴곤란의 발생으로 인해 재수술을 필요로 하며(그림 1), 이는 외과의사를 만족시킬 수 없으며 중재 전술과 기법을 개선할 방법을 찾아야 합니다. 그 원인은 조여진 커프에 의한 하부 식도 괄약근의 이완 억제, 삼키는 동작 중 심장의 이동 장애, 복부 식도의 탈신경으로 인한 식도 운동성 장애, "미끄러진" 항정맥류 등일 수 있습니다. -역류 커프.

쌀. 1. 엑스레이. Nissen fundoplication 후 합병증. a - 과도하게 촘촘하게 형성된 커프로 인해 발생하는 연하곤란; b - 과도하게 긴 자궁저부 절단 커프로 인해 발생하는 연하곤란. 두 경우 모두 식도위 접합 부위의 폐쇄 징후와 적용된 커프 위 식도의 협착상 확장이 보입니다.

Nissen 수술의 또 다른 중요하고 매우 일반적인 합병증은 "망원경" 현상(미끄러진 Nissen 또는 "미끄러지는" Nissen)입니다. - 커프에 대해 말단 식도와 함께 위의 심장 및 안저가 미끄러지는 현상입니다(그림 1, b) . 일반적으로 그 이유는 커프와 식도 사이의 봉합사가 절단되기 때문입니다. 식도를 단축하고 역류 방지 커프를 고정할 때 횡경막 다리를 봉합하면 수술 후 수축된 식도가 곧게 펴진 커프와 함께 분문을 후방 종격동으로 끌어당기기 때문에 "미끄러짐"이 발생합니다. 방사선학적으로 이는 커프의 한 부분이 횡경막 위에 있고 다른 부분이 아래에 있는 "모래시계" 현상으로 나타납니다(그림 2). 합병증에는 심한 연하곤란, 역류, 속 쓰림이 동반되며, 이는 물론 반복적인 교정 수술이 필요합니다. 내시경 기술을 사용할 때 흔히 저지르는 실수는 역류 방지 커프를 형성할 때 신체나 위의 유문을 사용하는 것입니다(그림 1, c 참조). 일부 저자에 따르면, 짧은 위 혈관이 분할되지 않으면 외과의는 360° 위저절제술 동안 위저부절제술이 아닌 위저부절제술을 사용해야 하며 전벽을 사용해야 합니다. 이 모든 것은 위의 비틀림, 심각한 변형으로 이어지며, 이는 명백한 이유로 역류 방지 기능을 수행할 수 없으며 연하곤란(11-54%) 형태의 수술 후 합병증 발생률이 높은 주요 이유입니다. 이 수술방법. 특히 기술적 단순성에도 불구하고 Rossetti 작업이 거의 사용되지 않는 이유가 바로 이것이다.

계획 1. Nissen fundoplication 후 합병증. a - 솔기를 절단할 때 커프가 완전히 회전합니다. b - "미끄러진"Nissen; c - 위의 심장 부분 주위에 형성된 커프; d - 식도가 짧아지는 동안 역류방지 커프를 후종격동으로 후퇴

쌀. 2. 엑스레이. "미끄러진" 자궁저부접합 커프("미끄러진" Nissen). a - 미끄러진 커프는 횡격막 수준 아래에 위치하며 위의 심장 부분을 압축하고 식도-위 접합부는 횡경막 위에 위치합니다. b, c - 이중 대조를 통해 게실과 같은 기형이 형성되어 미끄러진 커프 내부의 위 점막 주름이 명확하게 표시됩니다(이러한 게실은 종종 위식도 역류 및 진행성 EC의 원인이 됨)

진단 및 치료에 있어 가장 간단한 합병증은 Nissen의 "부족"("불충분" Nissen)입니다. 이 경우, 자궁저부 압박 커프의 지나치게 표면적인 봉합사가 찢어지고 봉합사가 펼쳐집니다(그림 1, a 참조).

복강경 기술이 도입되면서 이중 위, 꼬인 커프 등 선천적 합병증이 몇 배로 늘어났습니다.

위 안저가 흉강으로 이동하는 것은 수술 후 초기, 심지어 환자가 마취에서 회복되는 순간에도 발생할 수 있습니다. 이는 여러 가지 이유 때문에 발생합니다. 특히 단축된 식도를 비합리적으로 견인하여 횡격막 아래에 자궁저부 커프를 생성하기 때문에 발생합니다(다이어그램 1, d 참조). 일부 저자들은 또한 횡격막의 두개골에 대한 밑저개 커프의 부적절한 고정이 열공 탈장의 추가 발달 또는 밑저부 압착 커프를 따라 흉강 내로 결장의 비장 만곡이 이동하여 식도옆 탈장이 발생하기 쉬운 경향이 있다고 믿습니다. .

재료 및 방법

2006년부터 2011년까지 열공탈장과 자궁내막증으로 인해 다양한 수술을 받은 15명의 환자(25세에서 72세 사이의 남성 7명, 여성 8명)를 관찰했는데 결과는 만족스럽지 못했습니다. 1명을 제외한 모든 환자는 초기에 다른 의료기관에서 수술을 받았습니다. 기본 작업의 성격이 표에 반영되어 있습니다. 1. 대부분의 경우 1차 수술로 안저압축술을 시행하였다.

표 1. 이전 수술 중재 (n ​​= 15)*

외과 적 개입	작업 수
역류 방지 수술: Nissen-Rosetti 자궁저부술(복강경)
Nissen 펀도플리케이션(전통적)
투페 자궁저부술(복강경)
자궁저부절제술(복강경)
역류방지수술(방법 불명)
동시 외과 개입: 횡경막횡격막
선택적 근위 미주신경절개술
몸통 미주신경 절제술
위루술
식도 천공 봉합
위 천공 봉합
십이지장성형술로 십이지장궤양 절제술
유문성형술
담도초공장문합술
담낭십이지장절개술

* 여러 번의 반복 수술을 조합한 환자도 포함됩니다.

이전에 수술을 받은 환자 15명 중 10명은 수술 직후 증상이 재발하거나 변화하는 것으로 나타났습니다. 5명의 환자에서는 관해 기간이 수년(10~24년) 동안 "지속"되었습니다.

수술 전후 환자의 불만사항(가슴 쓰림, 트림, 상복부 및 흉골 뒤 ​​통증)을 분석한 결과, 수술 후 초기에 거의 완전하게 재발했을 뿐만 아니라 장기간에 걸쳐 진행 및 변화가 확인되었습니다. .

대다수의 환자는 지속적인 속쓰림으로 인해 괴로움을 겪었습니다(9). 두 번째로 흔한 증상은 연하곤란이었습니다(7). 모든 환자에서 연하곤란은 횡격막(5) 또는 비틀림(1) 후 횡경막의 식도 개구부 부위에서 "미끄러진" 커프의 압박으로 인해 발생했습니다(그림 3, a, b). 한 환자에서 지속적인 연하곤란은 식도 위 접합 부위의 반흔성 협착의 결과였으며, 이는 자궁저부 압박 커프가 형성되는 동안 식도의 의원성 천공을 봉합한 후 발생했습니다. 클리닉에서 실시한 스트링 블로킹 세션은 26번보다 큰 부기를 수행할 수 없기 때문에 원하는 효과를 얻지 못했습니다(그림 4, a, b). 일반적으로 통증은 타거나 압박하는 성격이었습니다. 이 환자군(12)의 통증 발생에는 화학적(위 내용물이 염증이 있고 궤양이 발생한 식도 점막에 미치는 영향, 통증이 나타날 때까지의 속쓰림) 및 기계적 요인이 모두 중요한 역할을 합니다. (역류 파동에 의한 식도 말단 부분의 신장, 횡격막 다리에 커프의 고정, 태양 신경총 가지의 장력, 식도 단축의 특징). 흉골 뒤와 심장 부위에 국소 통증 증후군이 있는 환자의 우세는 주로 식도 단축의 진행으로 인한 후방 종격동의 "미끄러진" 커프 위치와 위심장 Uden-Roemheld 증후군에 기인합니다. .

쌀. 3. 엑스레이. Nissen fundoplication 후 합병증. a - "미끄러진"커프가 위의 윗부분을 압박하고, 개통 장애로 인해 심장이 늘어나고 횡격막 수준 위에 위치하며 식도가 짧아지고 식도 위 접합부가 위 수준보다 4cm 위에 위치합니다. 횡격막; b - 형성된 재건 위절단술 커프의 모습

쌀. 4. 엑스레이. Nissen fundoplication 후 합병증. a - 식도의 흉터 협착 및 협착성 확장이 형성되어 식도의 편위 및 사이펀과 같은 확장으로 이어지는 자궁저부술 후 완전한 연하곤란; 비위관 공급관이 보입니다. b - 위 근위 절제술 및 복부 식도 절제술 후 형성된 역류 방지 커프

새로 생성된 판막의 비효율성을 나타내는 또 다른 일반적인 증상은 트림이었습니다(11).

모든 환자는 엑스레이 검사와 식도위십이지장내시경검사(EGDS)를 받았습니다. 동시에 6명의 환자에서 1등급 식도 단축이 진단되었고, 8등급에서는 2등급이 진단되었습니다. 6명의 환자에서 미란성 EC 징후가 확인되었습니다.

검사 중 8명의 환자에서 방사선학적으로 이전에 생성된 항역류 커프가 후종격동에 위치했습니다. 아마도 첫 수술 당시이 환자들은 이미 식도가 짧아졌지만 외과 의사는 이에 중요성을 부여하지 않고 전통적인 역류 방지 수술을 수행했습니다.

모든 예에서 자궁저부압축 커프는 위식도 역류를 예방하지 못했으며 수술 전 단계에서는 효과가 없는 것으로 간주되었습니다.

중등도의 EC, 슬라이딩 심장 열공 탈장 및 I 등급 식도 단축으로 인해 우리 클리닉에서 수술을 받은 한 환자의 경우, 복강경 자궁저부술 후 7일째 대조 X선 검사에서 심장 및 심장저부의 게실과 같은 변형이 나타났습니다. 위(그림 5). 그러나 Trendelenburg 자세에서도 위식도 역류의 징후는 발견되지 않았습니다. 개방형 역류 방지 중재에 대한 기존 경험에도 불구하고 수행된 수술은 이 기술의 개발 및 구현 단계에서 발생한 최초이자 현재까지 유일하게 실패한 복강경 수술 중 하나였습니다. 환자는 재활 과정을 마친 후 5개월 후 다시 수술을 받았고, 반복된 검사를 통해 식도가 2단계까지 점진적으로 짧아지는 것이 가능해졌으며 이는 수술 치료 전술에 영향을 미쳤습니다. 검사 데이터와 재수술 중 수술 소견 분석을 통해 합병증의 원인을 확인할 수 있었습니다. 커프 한쪽의 봉합사가 절단된 후 축 주위로 비틀림이 발생하고 게실과 같은 모양이 형성되었습니다. 위 안저의 기형. 환자는 전통적인 접근법을 사용하여 재건 판막 위 성형술과 점막외 유문 성형술을 받았습니다.

그림 5. 엑스레이. 자궁저부술 후 합병증: 복강경 자궁저부술 후 봉합사를 절단할 때 부분적으로 펼쳐진 커프 부위의 위저부의 게실 모양 변형

우리는 역류 방지 작업으로 고전적인 Nissen 자궁저부술을 사용한 적이 없지만 Nissen 기술보다 더 나은 결과를 제공하는 대칭형 완전 자궁저부술을 널리 사용한다는 점에 유의해야 합니다. 우리 의견으로는 EGDS를 EC 치료에 독립적인 개입으로 사용해서는 안 됩니다. 왜냐하면 이 작업은 심장 부위에 충분히 신뢰할 수 있는 역류 방지 밸브를 생성하지 않기 때문입니다.

이 경우, 미주신경과 양쪽 Latarget 신경의 간선을 부드럽게 유지하면서 위의 소만곡, 분문, 복부식도 및 저부를 동원한 후 자궁저부압축커프를 형성합니다. 위저의 가동화는 장력 없이 위저부 조직의 이동성을 증가시키기 위해 두 개의 짧은 위 동맥을 의무적으로 결찰하여 수행되며 이후에 장력 없이 자궁저부 융착 커프를 형성합니다."

고무 홀더를 사용하지 않고 위 안저의 전벽과 후벽 사이의 접힌 부분에 식도를 점진적으로 담그면 식도위 접합부를 변형시키지 않고 다음을 생성하지 않는 균일하고 깔끔하고 완전한 대칭 커프가 형성됩니다. 게실 같은 주머니와 위의 계단식 변형. 커프의 최적 높이는 4cm입니다. 봉합사는 반드시 식도의 근육벽을 포착해야 하며 커프의 위쪽 가장자리는 앞쪽에 두 개의 단속 봉합사, 뒤쪽에 있는 한 개(커프 상단)로 추가로 고정되어야 합니다. 커프가 미끄러지는 '망원경' 현상을 방지합니다(그림 2).

계획 2. 기금 적용 단계. 완전한 대칭 커프의 형성.

식도가 II 단계로 단축되면(식도위 접합부의 위치가 횡격막 위 4cm 이상임) 수술 후 필연적으로 다시 단축되므로 식도 축소는 의미가 없습니다. 이 경우 역류 방지 커프가 미끄러져 떨어져 "올가미"(소위 텔레스코픽 효과)를 형성하거나 봉합사가 절단될 때 펼쳐집니다. 실습에 따르면 주요 역류 방지 효과가 있는 것은 위 조직으로 만든 커프입니다. 올바르게 형성되면 다이어프램 아래와 위에서 동일하게 성공적으로 작동합니다.

1960 년에 R. Nissen은 식도가 짧아진 환자에게 자궁저부 절제술을 사용할 것을 제안했지만 저자는 탈장 자체를 제거하지는 않았지만 반대로 탈장 구멍을 확장했습니다. 자궁저부압축 커프는 종격동에 남아 있었고 위는 횡경막의 식도 개구부에 봉합되었습니다. 저자는 위의 횡격막 상부 부분이 압축되고 그에 따른 빈약한 비움을 방지하기 위해 횡격막 개구부를 의무적으로 확장하는 것이 중요한 단계라고 생각했습니다. 다수의 연구에 따르면 커프가 횡격막 수준 위에 남아 있는 짧은 식도에 대한 Nissen 자궁저부술은 97%의 사례에서 장기간 pH 조절에 효과적이며 복강 내 위치보다 열등하지 않은 것으로 나타났습니다.

실습에 따르면 크루로라피는 심장의 인두 밸브 기능이 완전히 파괴된 상태에서 중요한 독립적인 역류 방지 기능을 갖지 않는 것으로 나타났습니다. 일반적인 식도 대동맥 창, 거대 및 식도 옆 탈장에 적합하며 장기가 복강에서 종격동으로 이동하는 것을 방지합니다.

현저한 단축 조건에서 판막 위 확장이 정당화되며 (N.N. Kanshin, 1962) 오늘날 우리는 이를 수정하여 다시 성공적으로 사용하고 있습니다. 위의 심장 부분을 가동시키고 탈장 구멍을 앞쪽으로 확장한 후 위를 가로 집합 봉합사가 있는 튜브로 만듭니다(심전도 검사). 다음으로, 식도의 일종의 "확장"인 튜브로 변한 위 부분이 위저부 증식과 마찬가지로 위벽에 대칭으로 감겨 있습니다. 그런 다음 커프의 윗부분을 식도에 고정합니다(그림 3). 이런 식으로 위를 희생시키면서 식도가 "늘어나고" 역류 방지 밸브가 생성됩니다.

반응식 3. 판막 위배술

결과 및 논의

타 의료기관에서 1차 수술을 받은 환자는 모두 재수술을 받았다. 동시에, 수술 소견에 대한 검사 및 분석 결과, 이전 수술에서 발생한 다음과 같은 기술적 오류가 확인되었습니다: 식도 후방에서 동원된 큰 만곡의 작은 만곡에 대한 고정; 동원 없이 위의 크고 작은 곡률의 복제물을 형성하기 위해 정면에서 봉합하는 것(2); 횡경막 다리에 위를 고정(3); 횡격막(4)의 다리를 봉합하는 단계; 간, 전복벽(2)에 대한 위 고정; 유문성형술(5); 부적절하게 형성된 커프(8) 및 완전한 부재(3); "망원경" 현상(8번); 커프(3)가 너무 빡빡함; 위정체(2).

이전에 Nissen fundoplication과 의인성 식도 천공을 시행한 후 식도위 접합부에 심한 반흔성 협착증이 있는 한 환자에서는 국소 재건이 불가능했습니다(그림 4, a, b 참조). 다음은 작업에 대한 간략한 설명입니다.

상부 복강의 개복술과 장용해술이 시행되었습니다. 위는 정상 크기이고 심장 부위에서 변형되었으며 식도 위 접합부와 위의 상부 1/3은 실제로 구별되지 않습니다 (천공 부위 및 자궁 경부 압박 커프 적용). 이 부위의 조직은 부어오르고, 침윤되어 있으며, 이전에 적용한 합자가 보입니다. 기술적 어려움으로 인해 부분 시상면 횡경막 절제술 후 이전에 단속 봉합사로 봉합되었던 횡경막 다리가 확인되었습니다. 스레드가 제거되었습니다. 후방 종격동에서는 식도의 하부 흉부 부분이 확인되고 비대해진 벽으로 6cm까지 확장됩니다. 2cm 정도의 거친 흉터가 있는 단단하고 협착된 식도-위 접합부는 점차적으로 동원되었으며, 이전에 형성된 자궁저부 압박 커프로 인해 위의 상부 1/3이 변형되었습니다. 기술적인 어려움이 있는 후자는 처리되었습니다. 위의 곡률이 작은 부분은 각도까지 동원하였고, 곡률이 큰 부분은 짧은 위동맥과 후위동맥 3개를 결찰하여 동원하였다. 곧게 펴진 커프 부위의 위 상부 1/3의 조직은 무음이고 벽이 얇아지고 침투됩니다. 역류 방지 커프 형성에 부적합하며 원형 협착은 가로 성형술의 대상이 아닙니다. 이러한 상황에서 근위부 위절제술, 복부식도 절제술, 유문성형술을 시행하였다. 본 증례에서는 위 그루터기의 전벽으로 식도-위 문합을 형성한 후, 두꺼운 위관에 위 그루터기의 조직을 이용하여 역류 방지 커프를 형성하였다. 위 그루터기 봉합사의 왼쪽 모서리를 식도에 추가로 봉합합니다.

우리 클리닉에서 반복적인 중재를 받은 15명의 환자 중 만족스럽지 못한 결과는 없었습니다(표 2). 수술 후 초기에 재건 위 융착 커프의 기능항진으로 인한 연하곤란(주로 고형 음식을 삼킬 때)으로 진단된 환자는 2명뿐이었습니다. 두 환자 모두 심장에 대해 두 번의 수술을 받은 병력이 있다는 점에 유의해야 합니다. X-ray TV 제어 하의 풍선 확장 세션(1-2 세션)을 통해 새로 생성된 커프 형태의 역류 방지 밸브를 파괴하지 않고도 연하곤란의 임상적 및 방사선학적 증상을 제거할 수 있었습니다.

표 2. 반복적인 역류 방지 작업의 특성

* 동시 작업을 포함합니다.

대부분의 재수술 환자에서 임상 증상이 사라지고 즉각적으로 좋은 기능적 결과를 얻었습니다. 15명의 환자 모두를 대상으로 장기 결과를 연구하고 6개월에서 4년까지 모니터링했습니다. 이 연구는 전통적인 접근법과 최근 국제 연구의 필수 속성인 수술 환자의 삶의 질 평가를 사용하여 수행되었으며, 이는 증거 기반 의학의 원칙을 준수하고 환자에 대한 보다 적절한 평가를 허용합니다. 장기적인 결과. 얻은 결과는 직접 조사, 종합 조사 및 설문지 데이터를 기반으로 평가되었습니다. 모든 환자는 외래 환자를 대상으로 정기적인 추적 검사를 받았습니다. 검사 계획에는 식도와 위의 엑스레이 검사, 내시경 검사가 포함되었습니다. 또한 장기간 동안 역류 방지 수술 후 종종 발생하는 문헌에 설명된 증상(10-33%)이 발생하지 않았습니다: 삼킴곤란, 팽만감, 조기 포만감, 메스꺼움, 상복부 통증, 위장 장애 트림과 구토, 설사.

삶의 질은 수정된 특정 설문지인 위장관 삶의 질 지수(GIQL1)를 사용하여 평가되었습니다. 획득된 삶의 질 지표를 비교한 결과, 설문지의 모든 척도에서 재건수술 후 삶의 질 지표가 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다(p<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

엑스레이 검사에서는 모든 환자에서 조영제를 삼키거나 식도를 통한 통과에 문제가 있는 것으로 밝혀지지 않았습니다. 3명의 환자에서는 위가 복강에 위치하고 있었고 나머지 12명의 환자에서는 형성된 항역류 커프가 횡경막 높이 이상에 위치했습니다. 동시에, Trendelenburg 위치를 포함한 다위치 검사에서는 조영제의 위식도 역류가 발견되지 않았습니다.

얻은 결과는 주요 역류 방지 효과가 위 조직으로 만들어진 커프에 의해 발휘되며 올바르게 형성되면 횡경막 아래와 위에서 모두 동일하게 성공적으로 "작동"한다는 오랜 주장을 다시 한 번 입증합니다.

EGD에서는 어떤 환자에서도 식도염의 징후가 나타나지 않았습니다.

따라서 수술적 치료를 받는 환자는 일반적으로 원하는 음식을 섭취할 수 있고, 위식도 역류의 임상적 증상 없이 수평으로 누워 몸을 구부릴 수 있으며, 마찬가지로 중요한 것은 지속적인 약물 복용이 필요하지 않다는 것입니다.

1차 역류 방지 수술의 실패한 결과는 6~30%의 사례에서 관찰됩니다. 우리는 이러한 실패에 대한 다음과 같은 이유 그룹을 식별합니다. 1) 위식도 역류가 아닌 열공 탈장을 반드시 제거하려는 욕구 - 따라서 위를 횡격막, 복벽 등에 고정하여 지속적인 통증을 유발하는 악의적인 작업, 연하곤란, 고통스러운 딸꾹질 및 트림. 여기에는 횡격막의 식도 개방에 대한 단독 개입도 포함됩니다. 2) 대피 속도를 높이고 역류를 "감소"시키기 위한 원위 위절제술이나 유문성형술, 트라이츠 인대 해부술과 같은 악의적인 완화 수술; 3) 식도, 심장 및 위 안저의 적절한 동원 없이 자궁저부압축 커프를 형성하려는 시도로 구성된 기술적 오류, 결과적으로 잘못 형성된 커프의 다양한 변형 또는 반복 작업 중 교정 중 완전히 없는 커프; 4) 식도 주위 탈장, "망원경" 현상, 너무 꽉 조인 커프로 인한 식도 압박, 미주 신경의 협착 또는 교차로 인한 위정체, 위궤양과 같은 자궁저부증식의 특징적인 합병증; 5) 검사 데이터에 따른 특징적인 해부학적 변화가 없는 삼킴 및 소화의 다양한 기능 장애 - 이는 열공 탈장에 대한 일차 수술 적응증의 부당한 확장을 반영합니다.

많은 저자들은 복강에 위와 자궁저부 압박대를 고정하는 것이 불필요하고 해로운 특성을 강조합니다. 다른 사람들은 이 방법을 계속 홍보하고 있습니다. Crurorhaphy는 식도 주위 탈장 형성에 대한 예방 조치로 자궁저부술의 보조 수단으로 제안되었지만 일부 저자는 위고정술만으로도 이 목적에 효과적이라고 주장합니다. 우리는 식도와 자궁저부접합근이 횡경막에 대해 자유롭게 움직여야 한다는 것을 우리 자신의 경험을 통해 배웠습니다. 식도 세로 근육의 수축으로 인해 고정 커프에서 식도가 "찢어질" 수 있으며, 이로 인해 일반적으로 다양한 심각한 기형 및 EC 재발이 발생합니다. 우리는 심근저부 또는 식도옆 탈장의 경우, 특히 횡경막에 일반적인 식도-대동맥 창이 있는 경우 일차 수술에 필요한 횡경막증을 고려합니다. 역류 방지 수술을 반복하면 자궁저부증식증의 합병증으로 식도옆 탈장이 발생하는 경우에도 정당화됩니다.

완전한 fundoplication은 84-95%의 사례에서 좋고 우수한 장기적 결과를 제공합니다. 우리 시리즈의 관찰 중 절반에서 우리는 다른 의료 기관의 기본 수술 중에 심각한 기술적 오류로 커프를 형성하려는 시도가 이루어졌으며 이로 인해 다양한 위 변형이 발생하고 가장 자주 악화된다는 사실을 발견했습니다. 질병의 증상 (그림 6, a, b).

쌀. 6. 엑스레이. Nissen fundoplication 후 합병증. a - 외부 위루가 형성되어 자궁저부 압박 커프가 형성되는 동안 위저의 천공; b - 재건 위수술

문헌에 따르면 반복적인 역류 방지 수술은 기본 수술에 비해 더 나쁜 결과를 제공합니다. 반복적인 역류 방지 작업 방법은 다양합니다. 기본 개입과 마찬가지로 잘 알려진 방법인 Nissen, Toupet, Collis가 제공됩니다. 개복술, 복강경술, 개흉술 모두 수술적 접근법으로 사용됩니다. 우리는 열공 탈장 및 ER에 대한 반복 수술의 경우 선택 방법은 Segal 확장기를 사용한 접근 교정을 포함한 상부 정중선 개복술이어야 한다고 믿습니다. 이러한 접근을 통해 귀하는 기존의 해부학적 관계를 철저하게 연구하고 재건 수술의 성격에 대해 올바른 결정을 내릴 수 있습니다. ER의 복강경 수술은 그러한 개방 수술에 대한 상당한 경험이 있고 개입에 대한 모든 세부 사항을 알고 있는 외과의사가 수행해야 한다는 점에 유의해야 합니다. 이는 특히 식도가 2도 단축되고 심한 EC의 병력이 있는 환자에게 적용됩니다. 이러한 환자는 심한 식도 주위염으로 인해 튜브 형태로 길쭉한 식도와 위의 심장 부분을 동원하는 데 어려움을 겪습니다. 수술 중 식도 천공이 가능한 상황입니다.

우리 의견으로는 대부분의 경우 EC 환자의 자궁저부압축술은 산성 위분비를 줄이고 식도 점막에 대한 위액의 공격적인 영향을 줄이기 위해 선택적 근위부 미주신경절단술과 결합되어야 합니다. 반복되는 개입 중 몸통 미주신경절개술은 소망막과 심장 주위에 뚜렷한 흉터가 있는 상태에서 Latarget 신경을 식별하고 보존하는 것이 불가능한 경우 정당화됩니다.

우리는 확장된 반흔성 소화성 협착이나 높은 간질성 바렛 식도와 같은 EC 합병증의 발생에서 다른 저자들이 제안한 대로 식도의 일부를 위 또는 장 부분으로 대체하여 부분 절제를 수행하는 것이 부적절하다고 생각합니다. 등급 이형성증. 이 경우 식도의 부분 절제는 EC의 재발로 항상 위험하다는 점을 명심해야 합니다. 왜냐하면 복강 또는 흉강에 신뢰할 수 있는 범용 역류 방지 밸브를 만드는 것이 매우 어렵고 거의 불가능하기 때문입니다. 식도 문합 수준. 따라서 여러 번 실패한 수술과 확장된 소화성 협착이 있는 경우 제안된 가장 급진적인 수술은 주목할 가치가 있습니다. 즉, 동시 위식도성형술과 함께 자궁경부-복부 접근 방식을 사용하여 식도를 절제하는 것입니다. 우리는 이 작업이 가장 어려운 상황에서 선택할 수 있는 방법이라고 생각합니다.

검사 데이터에 따르면 EC가 완치되었지만 건강이 좋지 않고 건강에 대한 부정적인 평가로 인해 수술 결과가 만족스럽지 않은 환자에게 특별한주의를 기울여야합니다. 우리 시리즈에는 기억상실로 인해 여러 차례 항역류 수술을 받은 유사한 환자 2명이 있었습니다. 질병의 임상상과 특별한 연구 방법의 데이터를 분석한 결과, 우리는 그러한 많은 환자에서 질병의 증상이 주로 잠복 우울증과 공감각 장애에 기인하며 어떤 경우에는 재건 수술을 거부하는 것이 더 바람직하다는 결론에 도달했습니다. 신경 정신과 의사와의 의무적 상담을 통해 보수 치료를 선호합니다. 항역류 수술을 받은 환자의 최대 28%는 다양한 위장병 증상을 나타냅니다. 또한, 검사 결과 35%에서는 위장관에 아무런 장애나 변화가 없으며, 아무런 개입 없이 시간이 지나면서 증상이 해소됩니다. 이러한 점에서 우리는 열공탈장과 신장탈장에 대한 일차 수술과 반복 수술의 적응증을 결정하는 데 훨씬 더 엄격합니다.

결론

따라서 역류 방지 수술의 실패 및 합병증에 대한 다양한 이유, 반복 개입의 기술적 복잡성 및 좋은 결과의 문제적 특성으로 인해 열공 탈장 및 자궁내막암 환자를 전문 병원에 집중시키는 것이 타당성을 결정하고 추가 임상 치료의 필요성을 결정합니다. 이 분야에 대한 연구.

서지

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닛센 펀도플리케이션(영어) 닛센 펀도플리케이션)은 위저부를 식도 주위로 감싸서 위 내용물이 식도로 역류하는 것을 방지하는 커프를 만드는 역류방지 수술입니다. 최초의 역류 방지 수술인 위저술(fundoplication)은 1955년 Rudolf Nissen에 의해 수행되었습니다. 그는 위 안저의 윗부분에서 슬리브를 형성할 것을 제안했습니다. 이 슬리브는 아랫부분 주위에 5cm 길이의 커프를 360도 주름지게 하는 것이었습니다. 식도의 일부(Vasnev O.S.). 자궁저부압축술을 시행하면 해부학적 구조가 회복될 뿐만 아니라 하부 식도 괄약근의 기능적 상태도 회복됩니다. 긴장도가 회복되고 위 팽만 시 일시적인 이완 횟수가 감소하며 비움이 개선됩니다.

그림 1. Nissen 자금 조달의 일반적인 계획

Nissen 자궁저부술은 복강경 또는 공개적으로 시행될 수 있습니다. 수정을 포함한 Nissen 자궁저부술은 현재 항역류 수술의 "최적 표준"으로 간주됩니다.

Nissen fundoplication은 GERD 치료를 위한 가장 일반적인 수술 절차입니다. 숙련된 외과 의사가 복강경 수술을 시행할 수 있습니다. 수술의 목적은 하부 식도 괄약근의 압력을 높여 역류를 예방하는 것입니다. 경험이 풍부한 외과의사(적어도 30~50회 복강경 수술을 수행한 사람)가 수행할 경우, 그 성공은 양성자 펌프 억제제를 사용하여 잘 계획되고 신중하게 실행된 치료 치료에 근접합니다. 수술과 관련된 부작용이나 합병증은 5~20%에서 발생합니다. 가장 흔한 것은 연하곤란, 즉 삼키는 데 어려움이 있는 것입니다. 대개 일시적이며 3~6개월 내에 사라집니다. 일부 환자에서 발생하는 또 다른 문제는 트림이나 구토가 불가능하다는 것입니다. 이는 수술이 모든 유형의 위 내용물의 역류에 대한 물리적 장벽을 생성하기 때문입니다. 효과적으로 트림을 할 수 없는 결과는 "가스 팽만" 증후군, 즉 복부 팽만감과 불편함입니다(J. Richter et al. 질의응답에서 위식도 역류 질환(GERD)).

양성자펌프억제제 사용으로 효과를 얻은 환자에 대해 장기적인 치료 전략을 선택할 때 수술적 치료는 권장되지 않습니다. 사망률이 "0"인 경우 수술을 수행할 수 없습니다. 항상 합병증의 위험이 있습니다. 역류 방지 수술을 수행할 때 중요한 단계 중 하나는 식도에서 위로 전환되는 부위의 정상적인 해부학적 관계를 회복하는 것입니다. 이 경우, 하부 식도 괄약근은 높은 복강압의 영향으로 횡경막 아래에 위치해야 합니다. 횡격막의 두개골 복원과 판막성형술이 시행됩니다. 수술이 올바르게 수행되면 열공탈장의 재발을 최소 10년 동안 예방할 수 있습니다. 수술 전에 수행되는 필수 진단 조치에는 내시경 검사, 24시간 pH 모니터링, 식도 압력계, 바람직하게는 엑스레이 검사가 포함됩니다(Lundell L.).

오늘날 역류 방지 수술에 대한 접근 방식의 주요 원칙은 신중한 수술 전 진단입니다. 역류방지 수술을 시행하기 전, 환자의 증상이 병리학적 산 또는 알칼리성 역류가 식도점막에 미치는 영향에 의한 것인지, 식도 및 심장의 신경근질환은 없는지 확인하는 것이 필요하다. 식도 기능에 대한 연구에는 식도 위십이지장 내시경 검사, 상부 위장관의 X- 레이 검사, (이상적으로) 식도 압력 측정 (Vasnev O.S.)이 포함됩니다.

닛센 펀도플리케이션의 단점

Nissen fundoplication은 가장 일반적으로 수행되는 역류 방지 수술이지만 위식도 역류의 지속적인 조절은 30-76%의 경우에서 발생하지 않습니다. 역류방지 수술 후 환자의 최대 30%는 지속적인 삼킴곤란으로 인해 재수술이 필요합니다. 그 원인은 조여진 커프에 의한 하부 식도 괄약근의 이완 억제, 삼키는 동안 위 심장 부분의 이동 장애 또는 복부 식도의 탈신경으로 인한 식도 운동 장애 및 "미끄러짐"일 수 있습니다. 역류 방지 커프(Chernousov A.F. 외).

쌀. 3. 엑스레이. Nissen fundoplication 후 합병증. a - 과도하게 촘촘하게 형성된 커프로 인해 발생하는 연하곤란; b - 과도하게 긴 자궁저부 절단 커프로 인해 발생하는 연하곤란. 두 경우 모두, 식도위 접합 부위의 폐쇄 징후와 적용된 커프 위 식도의 협착상 확장이 보입니다(Chernousov A.F. 외).

Nissen 자궁저부 절제술 수술의 또 다른 중요하고 매우 일반적인 합병증은 커프에 비해 말단 식도가 있는 위의 심장 및 저부의 미끄러짐입니다(그림 4, b). 일반적으로 그 이유는 커프와 식도 사이의 봉합사가 절단되기 때문입니다. 식도를 단축하고 역류 방지 커프를 고정할 때 횡경막 다리를 봉합하면 수술 후 수축된 식도가 곧게 펴진 커프와 함께 분문을 후방 종격동으로 끌어당기기 때문에 "미끄러짐"이 발생합니다. 방사선학적으로 이는 커프의 한 부분이 횡격막 위에 있고 다른 부분이 아래에 있는 "모래시계" 현상으로 나타납니다(그림 5). 합병증에는 심한 연하곤란, 역류, 속 쓰림이 동반되며, 이는 물론 반복적인 교정 수술이 필요합니다. 내시경 기술을 사용할 때 흔히 저지르는 실수는 역류 방지 커프를 형성할 때 신체나 위의 유문을 사용하는 것입니다(그림 4, c 참조). 짧은 위 혈관이 분할되지 않으면 외과의는 360° 자궁저부절제술 동안 위의 바닥이 아닌 위의 전벽을 사용해야 합니다. 이 모든 것은 위의 비틀림, 심각한 변형으로 이어지며, 이는 명백한 이유로 역류 방지 기능을 수행할 수 없으며 연하곤란(11-54%) 형태의 수술 후 합병증 발생률이 높은 주요 이유입니다. 이 수술방법.

쌀. 4. Nissen 자궁저부술 후 합병증: a - 봉합사를 절단할 때 커프가 완전히 역전됩니다. b - 커프에 대한 식도의 말단 부분과 위의 심장 및 안저의 슬라이딩; c - 위의 심장 부분 주위에 형성된 커프; d - 식도가 짧아지는 동안 역류 방지 커프를 후종격동으로 후퇴(Chernousov A.F. et al.)

쌀. 5. 엑스레이. "미끄러진" 자궁저부압축 커프: a - 미끄러진 커프는 횡격막 수준 아래에 위치하며 위의 심장 부분을 압박하고, 식도위 접합부는 횡경막 위에 위치합니다. b, c - 이중 대조를 통해 게실과 같은 기형이 형성되어 미끄러진 커프 내부의 위 점막 주름이 명확하게 보입니다 (이러한 게실은 종종 위식도 역류 및 진행성 역류 식도염의 원인이 됨) (Chernousov A.F. et 알.)

진단 및 치료에 있어 가장 간단한 합병증은 "부족한" Nissen입니다. 이 경우, 자궁저부 커프의 지나치게 표면적인 봉합사가 찢어지고 봉합사가 펼쳐집니다(그림 4, a 참조). 복강경 기술이 도입되면서 이중 위, 꼬인 커프 등 선천적 합병증이 몇 배로 늘어났습니다. 위 안저가 흉강으로 이동하는 것은 수술 후 초기, 심지어 환자가 마취에서 회복되는 순간에도 발생할 수 있습니다. 이는 여러 가지 이유로 발생하며, 특히 횡격막 아래에 자궁저부 압박대를 생성하기 위해 단축된 식도를 부당하게 견인하기 때문에 발생합니다(그림 4, d). 횡경막 다리에 대한 밑저부 압착 커프의 부적절한 고정은 열공 탈장의 추가 발생 또는 결장의 비장 만곡이 하부 압착 커프를 따라 흉강으로 이동하여 식도 열공 탈장이 발생하기 쉽게 만듭니다(Chernousov A.F. 외.).

Nissen fundoplication을 사용한 GERD 치료에 관한 위장병 전문의-치료사의 입장

전 세계의 위장병 전문의-치료사가 Nissen 자궁저부술을 사용하여 외과적으로 GERD를 치료하는 것이 부적절하다고 말함에도 불구하고 위장병 전문의-외과의는 계속해서 그러한 수술을 수행합니다. 수술 후 합병증은 60%의 경우에서 발생합니다.

식도의 수술후 병변:

• 트림, 역류, 구토 불능
• 수술 후 심장이완불능증 유형 II
• 가슴 통증.

위 병변:

• 가스 축적 증후군 및 상복부 팽만감
• 수술 후 위마비
• 수술후 덤핑 증후군.

장 병변:

• 세균과다증식증후군
• 하복부 팽만감.

30%의 경우에는 반복적인 작업이 필요합니다. Nissen fundoplication을 사용하면 증상 완화 효과가 낮습니다. 대부분의 경우 수술로 장기적인 약물 사용이 없어지지는 않습니다. 따라서 1차 선택요법은 양성자펌프억제제이며, 극단적인 경우에는 위장병 전문의와 외과의의 합동 상담 후 숙련된 외과의가 있는 전문과에서만 수술을 시행한다(E.K. Baranskaya).

교수 E.K. Baranskaya는 Nissen 자궁수축술의 합병증에 대해 이야기합니다(Esophageal-2014 컨퍼런스)

Nissen 기금 절제술을 포함한 역류 방지 수술에 관한 위장병 전문의-외과 의사의 입장

역류 방지 수술을 많이 해도 효과가 없습니다. 역류방지 수술은 이후에도 주요 증상(가슴쓰림, 트림, 통증 등)이 지속되거나 새로운 증상(삼킴곤란, 통증, 팽만감, 설사 등)이 나타나면 실패한 것으로 간주해야 합니다. 역류성 식도염 증상의 지속이나 자궁저부술 후 빠른 재발은 복강경 수술 후 환자의 5~20%, 복강경 자궁저술 후 환자의 6~30%에서 나타납니다. 효과가 없는 역류 방지 수술의 가장 흔한 증상은 위식도 역류(30-60%)와 연하곤란(10-30%)뿐 아니라 역류와 삼킴곤란이 결합된 증상(약 20%)입니다.

역류 방지 수술의 실패 및 합병증에 대한 다양한 이유, 반복 개입의 기술적 복잡성 및 좋은 결과의 문제적 성격으로 인해 열공 탈장 및 역류 식도염 환자를 전문 병원에 집중시키는 것이 타당성을 결정하고 추가 임상 연구의 필요성을 결정합니다. 이 지역(Chernousov A.F. et al.)

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문헌 카탈로그 사이트에는 이 주제에 대한 수많은 전문 의료 작품이 포함된 "식도 수술" 섹션이 있습니다.