Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Г.С. Абрамова и Ю.А. Юдчиц подробно анализируют историю понятий «внутренняя картина болезни» и «параметры внутренней картины болезни» .

В истории психологии и медицины внимание к понятию внутренней картины болезни связано с 50-ми гг. XX в. Во время войны наблюдались массовые явления отсутствия хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у военных и гражданских лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к жизни. После войны у людей длительное время сохранялся военный синдром, типичный для участников любых войн. Суть его в том, что у человека, пережившего военные сражения, через определенные промежутки времени происходило обострение самосознания, ему начинали сниться кошмары, он заново начинал все переживать. Эффективное средство для снятия синдрома войны - психотерапия, в критических ситуациях - применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введенное для исследовательских целей А.Р. Лурией и А. Гольдшейдером, - понятие внутренней картины болезни.

Сегодня в описании этого понятия можно видеть научную и научно-практическую проблему, в центре которой находятся не только медицинские, но и психологические аспекты внутренней картины болезни. В одних случаях она направляет поведение на преодоление болезни, а в других, наоборот, является тем фактором, который создает отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни.

Наличие внутренней картины болезни как отношение человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. Внутренняя картина болезни обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, т.е. внутона обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, обладающего внутренней картиной здоровья, или на другого человека, как присутствующего, как лечащего.

Внутренняя картин болезни не зависит от течения самой болезни, т.е. может воспроизводиться в виде фантомных болей или создаваться при объективном отсутствии медицинских симптомов. Она предполагает восприятие человеком самого себя как страдающего, как требующего участия другого человека - лечащего. Внутренняя картина болезни обладает высокой степенью устойчивости, так как является естественным продолжением одного из устойчивых образований сознания человека - внутренней картины здоровья.

Внутренняя картина здоровья - это самоощущение человека, переживание себя как существующего, как обладающего силой, непроницаемостью для других (плотностью). Так, если слепоглухонемого ребенка с рождения все время носить на руках, его тело не приобретет даже автономной терморегуляции, так как он не был отдален от матери, у него не была запущена в действие присущая ему как человеческому существу внутренняя картина здоровья. Внутренняя картина здоровья - это и переживание своей возможности к автономному существованию, переживание своей силы, одновременно сила духа и сила тела.

Внутренняя картина болезни - отражение внутренней картины здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Когда было зафиксировано существование внутренней картины болезни и ее характеристики, в современной медицине стало развиваться представление о влиянии мыслей о смерти на здоровье человека, которое стало определять многие действия врачей (например, решение вопроса о том, надо ли сообщать человеку информацию о степени тяжести его болезни, о прогнозе заболевания).

В результате большого числа исследований, описанных в книге Ф. Арьеса «Человек перед лицом смерти», было показано, что современный человек страшно боится смерти и он настолько инфантилен, что стремится оттолкнуть смерть на границу сознания, хотя она становится доступной, «прирученной». Каждый знает, как достичь собственной смерти. Даже дети знают, как лишить жизни себя и другого человека. В то же время считается приличным уходить от разговоров о смерти. В концепции смерти сама смерть воспринимается как несуществующая. В свое время поэт Н. Коржавин писал о том, что «если смерти нет, то и жизни нет».

Вытеснение смерти из сознания человека приводит к тому, что во внутренней картине болезни, когда возникает болезнь, отсутствует реальный образ того, с чем человек должен бороться. Чтобы во внутренней картине болезни выстроить такую концепцию смерти, где есть борьба с ней, человек должен видеть источник собственной силы в себе. Он один на один не может бороться со смертью. Для этого должен присутствовать тот внутренний наставник, который создаст дополнительный источник сил для человека, чтобы он мог воздействовать на собственную жизнь и смерть.

Впервые работа с внутренним наставником применена в психоаналитической школе К.Г. Юнга. Он говорил о том, что иногда во время медитации или состояния задумчивости возникают образы, существующие как бы самостоятельно, независимо. Он уделял большое внимание установлению связи с этими, как он считал, положительными источниками бессознательного.

Один из способов, позволяющих соприкоснуться с внутренним наставником, - символ-драма , или направляемый сон наяву, - особая работа с воображением. Установление контакта с внутренним наставником - одно из условий личностного роста и самопознания человека.

Как отмечают К. и С. Саймонтоны, пациенты часто лучше реагируют на озарение, которое приходит к ним во время разговора с внутренним наставником, чем на наблюдение врача. Они считают, что, так как внутренний наставник является частью их собственной личности, доверие к нему как к руководителю - это шаг на пути принятия на себя ответственности за собственное физическое и психическое здоровье.

Когда человек начинает вступать в отношения со своей смертью, смерть начинает материализовываться, и тогда человеку легче сопротивляться. Это доказано работами многих психотерапевтов.

Изучение понятия внутренней картины болезни представлено в работах как отечественных, так и зарубежных авторов 1 . Это одна из основополагающих идей, связанных с необходимостью изучения ответственности человека за собственное заболевание - аутопатологии. Болезнь понимается как реализация в определенных жизненных условиях специфического личностного профиля человека, который является индивидуальным для каждого человека, определяется его конституцией, наследственностью. В этом смысле можно говорить об аутопатологии.

В истории изучения внутренней картины болезни было много вариантов понимания субъективных характеристик заболевания, дни обозначались разными авторами несхожими терминами, но все описывали одно и то же явление, в табл. 8.1 эти данные систематизированы и позволяют выделить те специфические особенности явления, которое сегодня терминологически обозначается, как внутренняя картина болезни.

Таблица 8.1

Отражение болезни в психике человека

		Характеристика содержания переживания больного
Аутоклассическая картина болезни. А. Гольдшейде р (1926 г.)	создается самим больным на основе его ощущений и переживаний, связанных с его физическим состоянием	два уровня картины болезни: 1) сенситивный - основан на ощущениях; 2) интеллектуальный - результат размышлений о своем физическом состоянии
Внутренняя картина болезни. А.Р. Лурия (1944 и 1977 гг.)	все то, что испытывает и переживает больной: его общее самочувствие, са- монаблюдеие, представление о своей болезни. Сочетание восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических травм и переживаний	те же уровни переживания. Особое значение отводят ее интеллектуальной части

1 См., например: Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997.

Окончание табл. 8.1

Переживание В.В. Ковалев (1973 г.)	общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления связанные с болезнью	шесть типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфориче- ски-анозогнозический
Реакция адаптации. Е.А. Шевалев (1936 г.)	комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний ограничения своих физических и психических возможностей для преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни	реакции компенсаторного типа псевдоаутичного, псевдокомпенсаторного характера. Они определяются концепцией болезни, которую создает пациент
Позиция к болезни. Л.П. Фрумкин, И.А. Мизру- хин (1970 г.)	реакция личности по отношению к болезни	наиболее важна реакция больных на существенные симптомы, обращающие патогенетическую сущность болезни
Отношение к болезни. Л.Л. Рохлин (1971 г.)	сознание болезни, т.е. гнозис болезни. Сдвиг в психике, отношение к заболеванию	важные составляющие - восприятие своей болезни, ее оценка и переживания по ее поводу

Сегодня понятие внутренней картины болезни в отечественной психологии и медицине становится одним из способов мышления о психосоматической проблеме. Оно охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания и, по мнению В.В. Николаевой, включает в себя несколько уровней отражения болезни в психике заболевшего человека. Это:

• чувственный уровень ощущений;
• эмоциональный - связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• интеллектуальный, или когнитивный, - связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях, т.е. собственная концепция болезни, которую человек начинает развивать по отношению к заболеванию;
• мотивационный - связан с отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезнии актуализации деятельности по возвращению и сохранению внутренней картины здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения. В современных работах по изучению внутренней картины болезни анализируются переживания человека как особый вид активности, возникающий при формировании внутренней картины болезни . Суть этой активности состоит в том, чтобы преодолеть диссонанс, вызванный болезнью, как в организме, так и психике человека. Этот диссонанс еще называют соматопсихическим.

Переживание, связанное с построением внутренней картины болезни, направлено на упорядочение своего внутреннего мира, чтобы восстановить душевное равновесие, нарушенное болезнью справиться с критической ситуацией. Внутренняя картина болезни и отражает достижение этого равновесия за счет переживания.

Ряд современных авторов предлагают модель внутренней картины болезни , которая развивает идеи А. Лурия и А. Гольдшейдера о ее составляющих. Они связывают содержание внутренней картины болезни с элементом самосознания человека, сформированном в результате самопознания. Составляющие этой модели как любое теоретическое знание может помочь в понимании изменений структуры личности, которые определяются новыми, часто трагическими условиями жизни, продиктованными болезнью.

В модели внутренней картины болезни выделяется прежде всего функциональная структура, которая основывается на долговременной памяти человека, сохраняющей информацию о болезни, всех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности, в центральных отделах мозга и таким образом создает церебральное информационное поле болезни. Это поле существует благодаря матрицам долговременной памяти и может оказывать влияние на все информационные системы мозга, в том числе те, которые отвечают за принятие решения с учетом этой информации.

Считается, что наиболее стабильным элементом в информационном поле мозга является самосознание, «Я» человека. По отношению к нему ранжируются все остальные виды информации как более близкие к «Я» или более далекие от него.

Авторы модели предполагают, что церебральное информационное поле болезни способно влиять на информационные процессы мозга, контролирующие состояние внутренней среды организма и поведения, которое ведет к адаптации или дезадаптации. Психологическая зона информационного поля болезни формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

Благодаря деятельности «схемы тела» (важнейшего мозгового аппарата, одним из главных звеньев которого является таламо- париетальная система) ощущения человека и состояние его организма получают пространственную отнесенность, и человек может определить их эмоциональный тон. Он может сказать, где болит и как болит. «Схема тела» постоянно формирует и сопоставляет движущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движений. Благодаря «схеме тела» человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует двигательные навыки. Образы тела становятся предметом самопознания и самосознания («Какой я?», «Как выгляжу?», «Каким я могу стать?» и т.п.).

При нарушении этих процессов может возникнуть недооценка или переоценка заболевания. На восприятие образа тела и его состояния существенно влияет и функциональная асимметрия мозга.

Существуют несколько уровней развития «схемы тела»: физиологический, психологический и социальный. Физиологический связан с переживанием ощущений, идущих от организма (приятно - неприятно, комфортно - дискомфортно и т.п.). Психологический определяется представлениями, воображением, мышлением человека о свойствах его тела, что создает пристрастность в восприятии одних органов и игнорирование других. Социальный включает в себя моральные оценки, стандарты моды, ролевые ожидания, что рождает такое явление, как социальную престижность заболевания, выражающуюся даже в метафорах, например «царская болезнь».

«Схема тела», по мнению ее авторов, является основой структуры «Я». Для понимания внутренней картины болезни следует иметь в виду, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как в большей степени определяет поведение больного человека и имеет большое значение для прогноза заболевания и формирования жизненных планов.

Кроме «схемы тела», больной формирует информационную модель болезни. Она в зависимости от болезни может развиваться очень быстро или очень медленно. В нее обычно входят два блока: сенсорно-эмоциональный и логический. Сенсорно-эмоциональный основан на непосредственных впечатлениях и переживаниях, вызванных болезнью, а в логический блок включается еще информация, которую больной использует для понимания причин возникновения болезни и описания ее признаков, т.е. концепция болезни.

Во внутренней картине болезни концепции болезни могут быть реальные или ложные. Реальные модели тоже отличаются степенью адекватности в отражении расстройства и динамики заболевания. Среди ложных моделей встречаются мнимые болезни или симуляции. При аггравации модель болезни частично фиктивная, а при симуляции и ятрогении - полностью фиктивная. У симулянта нет церебрального информационного поля болезни, а ее психологическое поле является фиктивным, тогда как у больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни является матрица долговременной памяти, сформированная в результате внушения или самовнушения. Они-то и содержат психогенную информацию.

Модель прогноза заболевания - одна из составляющих внутренней картины болезни, так же, как и модель ожидаемых результатов лечения. Она носит явно адаптационный характер и формируется на основе тех медицинских знаний, которые хочет, может и умеет использовать больной человек. Модель прогноза заболевания может включать в себя ориентацию как на выздоровление, так и на смерть или на инвалидность.

Модель ожидаемых результатов лечения создается самим больным, но в отличие от других, образующих внутреннюю картину болезни в ней большое значение имеет воздействие врача или окружающих людей, которые оказывают на человека влияние. Эта модель во многом определяет отношение больного к врачу - степень доверия, уровень открытости и т.п.

Во время лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения. Это то эмоциональное содержание оценки результатов лечения, которое связано со сличением модели ожидаемых результатов и моделью полученных результатов.

Эмоции могут быть причиной свертывания или разрушения модели ожидаемых результатов лечения, что приведет к отказу от лечения данным методом или от лечения вообще, может стать причиной депрессии. Эмоциональное отношение к болезни играет очень большую роль в формировании внутренней картины болезни.

Конечно, чтобы получить данные о внутренней картине болезни как психологу, так и врачу, надо иметь теоретическое представление о ее компонентах и возможных структурно-функциональных отношениях между ними. Конкретный сбор информации о внутренней картине болезни начинается с выслушивания жалоб больного в беседе с ним . Выясняется прежде всего, что заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья невозможность трудиться и т.п.

Всегда важно помнить о том, что язык жалоб больного отличается от объективных медицинских критериев. Понимание внутренней картины болезни, как и психотерапевтический контакт, возможны, если врач и больной говорят на одном языке. Во время беседы врач и психолог получают информацию о модели ведущих симптомов. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании внутренней картины болезни.

При выявлении внутренней картины болезни нужно изучать уровни осознания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других больных с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мнения окружающих людей немедицинских специальностей и т.п. Для более глубокого научения внутренней картины болезни желательно изучить ее динамику в онтогенетическом аспекте - с детства до момента заболевания.

Внутренняя картина болезни тесно связана с механизмом принятия решения и системой ценности личности. Для больного ценность симптомов болезни имеет не клинический, а личностный характер, поэтому они во внутренней картине болезни имеют место, отличное от клинической картины болезни.

Для психотерапевтической работы изучение этого различия является существенным основанием для принятия решения о стратегии воздействия на больного с целью создания у него адекватной «схемы тела». Для изучения «схемы тела» применяются как вопросы о чувстве телесного дискомфорта, его локализации, интенсивности и динамике, так и нейропсихологические методики, которые дают возможность выявить поражения теменных, теменно-височных или лобных отделов мозга. Эти данные полезно сопоставлять с результатами электроэнцефалографии.

Внутреннюю картину болезни надо исследовать как динамическое образование, все элементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могут перестраиваться под воздействием разных источников информации. В изучении внутренней картины болезни обязательно надо определять тип эмоционального отношения человека к своему телу и проявлениям болезни. При этом желательно дифференцировать стабильный фоновый тип эмоциональных отношений и эмоциональное отношение к конкретному заболеванию в целом и его отдельным симптомам. Это важно для выявления аггравантов, симулянтов и других лиц, не адекватно реагирующих на болезнь.

В модели прогноза надо обратить внимание на исследование психологического отсчета времени, которое возникло у больного в связи с болезнью в целом или при появлении ее отдельных симптомов. Это важный момент в проецировании болезни в будущее. В этой же модели надо знать и представление больного об ожидаемом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возможность определить наличие у больного веры в целях лечения, узнать источники его надежды на выздоровление.

Внутренняя картина болезни может существовать в виде образа или логического утверждения. В любом случае, если это требуют задачи лечения, на нее может быть оказано воздействие психотерапевтическими средствами с целью создания оптимальных медикопсихологических условий лечения больного человека. Так, у некоторых групп больных с длительно текущими заболеваниями центральной нервной системы внутренняя картина болезни содержит модели синдромов, прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения. Большое место в ней занимает тревога, если внутренняя картина болезни формировалась без психотерапевтического влияния врачей. Если тревога выражена, то внутренняя картина болезни нестабильна, в ней превалирует отрицательная модель прогноза.

При некоторых поражениях центральной нервной системы нередко появляется неадекватное представление о состоянии своего тела, его размерах, строении, соотношении разных его частей. У больных неврозами внутренняя картина болезни характеризуется разнообразными психологическими механизмами защиты, которые «корректируют» любую информацию о болезни.

Большинство практически здоровых людей сохраняют внутреннюю картину болезни после перенесенного заболевания в своей памяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адаптивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми.

Если у психически здоровых людей внутренняя картина болезни мгновенно реагирует на изменение их состояния и является регулятором поведения, то у олигофренов она строится иначе. Внутренняя картина болезни олигофренов, страдающих соматическими и неврологическими расстройствами, бедна, статична, инертна и не способна участвовать в механизме регуляции поведения. В ней выпадают отдельные симптомы, нет проекции в будущее. Тревога относительно заболевания встречается крайне редко. Большинство из них осознают свой психологический дефект, свое низкое место в системе социальных отношений и переживают его.

Уровень интеллекта играет важную роль в построении структуры внутренней картины болезни. Знание о внутренней картине болезни дает возможность анализировать отношение его к болезни и позволяет определить его возможности в самостоятельной борьбе с нею, которую он может вести, используя внутреннююй картину здоровья как ресурс своего личностного индивидуального существования. Именно о них упоминали К. и С. Саймонтоны, обращаясь к своим читателям с просьбой поощрять здоровье, а не болезнь, т.е. не лишать больного возможности самому заботиться о себе, обязательно обращать внимание на любое улучшение состояния; заниматься с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни; продолжать проводить время с больным, когда он начнет поправляться. Лучше помогать, чем спасать, только делать это надо умело. Для этого и надо психологам и врачам работать вместе, пользоваться информацией друг друга и не бояться признаться в своей некомпетентности, когда речь идет о недостатке этой информации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Понятие внутренней картины болезни и ее диагностика. Сознательное и невольное искажение картины болезни. Определяющие факторы и методы коррекции. Классификация типов отношения к болезни по тесту ЛОБИ. Зависимость ВКБ от типа акцентуации личности.

курсовая работа , добавлен 06.01.2012


Понятие внутренней картины болезни. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Тип реагирования на заболевание. Особенности подростков, страдающих сахарным диабетом. Эмоциональные и личностные аспекты здоровья. Отношение к болезни подростков.

дипломная работа , добавлен 10.01.2014


Понятие и критерии психического здоровья. Влияние болезни на психику человека. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения пациентов молодого, зрелого, пожилого возраста.

курсовая работа , добавлен 28.06.2012


Специфика внутренней картины болезни. Групповая терапия как форма помощи. Психические особенности пациентов с заболеванием опорно-двигательного аппарата. Эффективность использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента.

дипломная работа , добавлен 08.09.2015


Понятие внутренней картины болезни. Классификация типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. Индивидуальная психотерапия: стадии отрицания, агрессии, депрессии и принятия. Характеристика групп психогенных реакций.

реферат , добавлен 18.02.2011


Понятие внутренней картины болезни. Особенности психического состояния и поведения подростков с патологией опорно-двигательного аппарата. Сравнительная характеристика личностных особенностей подростков с диагнозом сколиоз и компрессионный перелом.

дипломная работа , добавлен 30.11.2010


Прогнозирование и планирование жизненного пути. Событие как узловой момент жизни. Методики диагностики и коррекции долговременных программ. Концепции происхождения психосоматических расстройств и формирование внутренней картины болезни при бесплодии.

реферат , добавлен 27.03.2009


Приближение к бессознательному как сознательное или невольное. Модель бессознательного по Юнгу. Оценка снов с позиции внутренней жизни. Привязка образов к специфическим характерным чертам. Верования, установки, ценности. Обнаружение внутренней личности.

контрольная работа , добавлен 20.10.2011

5.6. Внутренняя картина болезни как психологическая проблема.
Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р. А. Лурией и определен им как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Можно выделить два подхода к внутренней картине болезни: медицинский и психологический.
В рамках психологического подхода ВКБ рассматривается с точки зрения общепсихологического знания, с точки зрения занимаемого в психической и социальной жизни больного места. То есть отношение, характер переживаний связывается не с конкретным диагнозом, а с личностью пациента, с его индивидуально-типичными, возрастными особенностями.
Болезнь не является чем-то внешним, абстрактным для человека: это не болезнь вообще, а его «личная», конкретная болезнь, проявляющаяся через определенные симптомы, имеющая свою динамику и т. п. Всегда происходит «отнесение представлений… к себе, преломление через эмоционально-мотивационную сферу» (Султанова, 2000). Поэтому уместно соотносить ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. В любом случае, нужно помнить, что диагноз и тяжесть заболевания однозначно не задают внутреннюю картину болезни.
ВКБ представляет собой универсальную реакцию человека на ситуацию функционального нарушения в организме. Содержанием ВКБ служит весь комплекс переживаний, ощущений, прогнозов, связанных с болезнью и ее лечением.
Основная функция заключается в адаптации личности к изменившимся внутренним и внешним условиям (хотя болезнь – внутреннее для организма событие, она приводит и к внешним последствиям). На представления пациента о своем состоянии влияют многие факторы: биологические, психологические, социальные. Их роль различна и изменчива. Источники влияния образуют подвижную систему, которая при изменении вклада одной части стремится перестроиться таким образом, чтобы обеспечить наилучшее приспособление к новой ситуации.
ВКБ является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности. В процессе своего становления ВКБ включается в образ Я (или изначально формируется как часть этого образа), после чего формирование идет через взаимодействие и взаимовлияние двух этих структур.
Важнейшие характеристики ВКБ:
1. универсальность (возникает при любом заболевании);
2. возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;
3. ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.
4. Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;
5. Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;
6. Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;
7. ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;
8. На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.
9. ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.
Структура ВКБ:
I. Сенсорный компонент (совокупность всех ощущений, жалоб):
Собственно телесные ощущения
Эмоциональный тон ощущений
II. Рациональный, интеллектуальный компонент:
Информация о болезни
собственный опыт болезни
ожидаемые результаты лечения
III. Эмоциональный.
Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.
В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.
Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.
В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.
Особенности ВКБ в разных возрастах:
Младший возраст (6-10/11 лет) Подростковый возраст
Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.
Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь.
Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь.
Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики.
Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет. Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений.
Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого.
Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации.
Ближайший взрослый – носитель значений.
Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни:
1. выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих;
2. уход в фантазии, отрицающие болезнь;
3. семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз);
4. сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:
Динамика ВКБ в процессе лечения.
ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

Этап Уровни ВКБ Содержательная характеристика уровней
Этап начала лечения чувственный Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья
эмоциональный Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей
интеллектуальный Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа
мотивационный Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения
Этап начала лечения Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень) чувственный Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб
эмоциональный Хорошее настроение (иногда до эйфории)
интеллектуальный Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа
мотивационный Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни
Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень) чувственный Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной
эмоциональный Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории
интеллектуальный Нейтральная оценка гемодиализа
мотивационный Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы
Этап хронического лечения Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии) чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего
интеллектуальный Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии
мотивационный Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,
Адаптация чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный
интеллектуальный Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках
мотивационный Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки
Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе) чувственный Не предъявляют жалоб
эмоциональный Перспектива будущего оценивается противоречиво
интеллектуальный Следят за своим состоянием
мотивационный Нарушение мотивационного компонента мышления
На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.
Квасенко, Зубарев:
Формирование соматонозогнозии:
1. Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).
2. Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.
3. Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.
Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:
 Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).
 Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.
 Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.
Ведение больного:
1. Диагностический этап: субъективность жалоб, отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется - различные варианты.
2. На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы (тут и психотерапия).
3. Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций. Психологически начинается уже с первого контакта врачом. Отношение к реабилитации.
стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», нозогнозией, которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватный тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога ) – коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция . Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция . Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция . Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция . Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция . Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция . Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция . Больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного.

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болезни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

Этапы переживания болезни во времени :

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряженности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст . Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни , к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента . По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психи ку человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогно за и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлени и больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культур ного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психи ке человека

Термин, автор, год	Содержание термина	Характеристика (Гольдшейдер А., 1926)	Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием	Уровни: 1) «сенситивный» - основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» - размышлени я о своем физическом состоянии.
Внутренняя картина болезни (Лурия А.Р., 1944; 1977)	Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психи чес­ких травм и переживаний.	Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)	Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.	Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический
Реакция адаптации ( Шевалев Е.А., 1936)	Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психи ческих возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.	Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.
Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)	Реакция личности по отношению к болезни.	Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.
Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)	Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психи ке, отношение к за­болеванию.	Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлени ями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватн ый тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культур ного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватн ая внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватн ого когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватн ым эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватн ая внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога) – коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватн о реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психи ки на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватн ы, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватн о неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохра­нить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъектив­ных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­ствия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встреч­ного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношени­ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, бо­язнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является ре­зультатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настрое­ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

Ряд авторов описывают нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с опреде­ленным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притвор­ство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков).

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болез­ни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угне­тенность, стыд, гнев.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значим ости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление, либо капитуляция перед болезнью).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогно зе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреля ции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограни­ченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исс­ледовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значим остью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств мо­жет изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в пси­хологическом отношении оказываются болезни, которые изменя­ют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные по­требности, как потребность в благополучии, благосостоянии, неза­висимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значим ой группой заболеваний для зрело­го человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к кото­рым обычно относят венерические и психи ческие заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть боль­ным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с воз­можностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значим ыми явля­ются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, ин­сульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Огра­ничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззре ние, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.

В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность . Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.