Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Ventilația trebuie începută cât mai curând posibil, deoarece chiar și secundele determină succesul resuscitarii. În absența unui aparat respirator, a unei pungi de respirație sau a unei măști de oxigen, respirația artificială este începută imediat folosind cele mai de bază metode - „gură la gură” sau „gură la nas” (Fig. 32.4).

Metoda gură la gură. Capul pacientului este îndreptat, punând o mână pe linia scalpului, cu primul și al doilea degete ale acestei mâini ciupind nările. Cealaltă mână este plasată pe vârful bărbiei și gura se deschide la lățimea unui deget. Persoana care oferă asistență respiră adânc, acoperă strâns gura victimei cu gura și suflă în aer, în timp ce observă pieptul pacientului - ar trebui să se ridice atunci când este suflat aer.

Orez. 32.4. Metode de ventilație expiratorie.

a - „gura la gură”; b - „de la gură la nas”.

Metoda gură la gură fără a îndrepta capul. În cazurile în care există suspiciunea de deteriorare a coloanei vertebrale cervicale, ventilația mecanică este efectuată fără a îndrepta capul victimei. Pentru a face acest lucru, persoana care oferă asistență îngenunchează în spatele său, apucă colțurile maxilarului inferior și o împinge înainte. Folosește-ți degetele mari pe bărbie pentru a deschide gura. Când suflați aer în gura victimei, preveniți scurgerea aerului prin nas apăsând obrazul pe nările lui.

Metoda gura la nas. Resuscitatorul pune o mână pe scalpul frunții, cealaltă sub bărbie. Capul pacientului trebuie să fie îndreptat, maxilarul inferior mișcat înainte și gura închisă. Degetul mare este plasat între buza inferioară și bărbia pacientului pentru a asigura închiderea gurii. Salvatorul respiră adânc și, apăsând strâns buzele, acoperă nasul pacientului cu ele și suflă aer în nas. Îndepărtându-se de nas și așteptând sfârșitul expirației, suflă din nou în aer.

Această metodă este folosită atunci când este imposibil să respiri din gură în gură. Avantajul său este că căile respiratorii sunt deschise când gura este închisă. Rezistența la respirație și pericolul de supraumflare și regurgitare gastrică sunt mai mici decât în ​​cazul respirației gură la gură.

Reguli de ventilație. Când se efectuează RCP, respirația artificială începe cu două respirații. Fiecare respirație trebuie să dureze cel puțin 1,5-2 secunde. Creșterea duratei inhalării crește eficacitatea acesteia, oferind suficient timp pentru ca toracele să se extindă. Pentru a evita umflarea excesivă a plămânilor, a doua respirație începe numai după ce a avut loc expirația, adică. aerul suflat a părăsit plămânii. BH 12 în 1 minut, adică un ciclu de respirație la fiecare 5 s. Dacă se efectuează masaj cardiac indirect, între compresii pentru ventilație trebuie prevăzută o pauză (1-1,5 s), care este necesară pentru a preveni presiunea ridicată în tractul respirator și posibilitatea de a pătrunde aer în stomac.

În ciuda acestui fapt, balonarea stomacului este încă posibilă. Prevenirea acestei complicații în absența intubației traheale se realizează prin menținerea căilor respiratorii deschise nu numai în timpul inhalării, ci și în timpul expirației pasive. Când efectuați ventilația mecanică, nu trebuie să apăsați pe zona epigastrică: atunci când stomacul este plin, acest lucru provoacă vărsături. Dacă, totuși, are loc refluxul conținutului stomacului în orofaringe, se recomandă întoarcerea persoanei resuscitate pe o parte, curățarea gurii, apoi întoarcerea acestuia pe spate și continuarea RCP.

Volumul de aer injectat depinde de vârsta și caracteristicile constituționale ale pacientului și variază de la 600 la 1200 ml pentru adulți. Prea mult aer inhalat crește presiunea în orofaringe, crescând riscul de distensie gastrică, regurgitare și aspirație;

volumul curent prea mic nu asigură o ventilație adecvată a plămânilor. RR excesiv și cantități mari de aer suflate pot face ca îngrijitorul să devină obosit și să experimenteze simptome de hiperventilație. Pentru a asigura o ventilație adecvată, resuscitatorul trebuie să își aseze buzele strâns în jurul gurii sau nasului pacientului. Dacă capul pacientului nu este suficient de extins, căile respiratorii sunt obstrucționate și aerul intră în stomac.

Semne de ventilație adecvată. Pe măsură ce aerul este suflat în plămâni, pieptul se ridică și se extinde. În timpul expirației, aerul părăsește plămânii (ascultați cu urechea), iar pieptul revine în poziția anterioară.

Aplicarea unei presiuni asupra cartilajului cricoid pentru a preveni intrarea aerului în stomac și producerea regurgitării (manevra Celica) este recomandată numai persoanelor cu pregătire medicală.

Intubația endotraheală trebuie efectuată imediat. Aceasta este etapa finală de restaurare și asigurare completă a permeabilității căilor respiratorii: protecție fiabilă împotriva aspirației, prevenirea expansiunii gastrice, ventilație eficientă. Daca intubarea nu este posibila, o caie respiratorie nazo- sau orofaringiana (caia respiratorie Guedel) sau, in cazuri exceptionale, un obturator esofagian poate fi folosit de catre o persoana instruita.

Ventilația se efectuează foarte atent și metodic pentru a evita complicațiile. Utilizarea echipamentului de protecție pentru a reduce riscul de transmitere a bolii este insistent recomandată. Când respirați „gura la gură” sau „gura la nas”, utilizați o mască sau o folie de protecție pentru față. Dacă un pacient este suspectat că folosește otrăvuri de contact sau are boli infecțioase, persoana care acordă asistență trebuie să se protejeze de contactul direct cu victima și pentru ventilație mecanică să folosească dispozitive suplimentare (conducte de aer, pungă Ambu, măști) care au valve care direcţionează expirarea pasivă. aer departe de resuscitator. În timpul respirației gură la gură, probabilitatea infecției cu virusul hepatitei B sau virusul imunodeficienței umane ca urmare a RCP este minimă; există riscul de transmitere a virusului herpes simplex, meningococ, mycobacterium tuberculosis și alte infecții pulmonare, deşi şi foarte nesemnificativ.

Trebuie amintit că ventilația mecanică, în special în timpul stopului respirator primar, poate salva vieți (Diagrama 32.1).

Schema 32.1. Algoritm de respirație artificială

Ventilația artificială este utilizată nu numai în cazul opririi bruște a circulației sanguine, ci și în alte condiții terminale, când activitatea inimii este păstrată, dar funcția respirației externe este puternic afectată (asfixie mecanică, traumatisme extinse la nivelul pieptului, creier, otrăvire acută, hipotensiune arterială severă, șoc cardiogen activ, stare astmatică și alte afecțiuni în care progresează acidoza metabolică și gazoasă).

Înainte de a începe să restabiliți respirația, este recomandabil să vă asigurați că căile respiratorii sunt libere. Pentru a face acest lucru, este necesar să deschideți gura pacientului (înlăturați proteza dentară) și să folosiți degetele, o clemă curbă și un tampon de tifon pentru a îndepărta resturile de alimente și alte obiecte străine vizibile.

Dacă este posibil, aspirarea conținutului este utilizată folosind o aspirație electrică printr-un lumen larg al unui tub introdus direct în cavitatea bucală și apoi printr-un cateter nazal. În cazurile de regurgitare și aspirare a conținutului gastric, este necesară curățarea completă a cavității bucale, deoarece chiar și refluxul minim în arborele bronșic provoacă complicații grave post-resuscitare (sindrom Mendelssohn).

Pacienții cu infarct miocardic acut ar trebui să se limiteze în alimentație, deoarece supraalimentarea, în special în prima zi a bolii, este adesea cauza directă a încetării bruște a circulației sanguine. Efectuarea măsurilor de resuscitare în aceste cazuri este însoțită de regurgitare și aspirare a conținutului gastric. Pentru a preveni această complicație formidabilă, trebuie să oferiți pacientului o poziție ușor ridicată, ridicând capătul capului patului sau să creați o poziție Trendelenburg. În primul caz, pericolul de reflux al conținutului stomacului în trahee este redus, deși în timpul ventilației mecanice o anumită parte a aerului inhalat intră în stomac, are loc întinderea acestuia, iar cu masaj cardiac indirect apare mai devreme sau mai târziu regurgitarea. În poziția Trendelenburg, este posibilă evacuarea conținutului stomacului scurs folosind o aspirație electrică urmată de introducerea unei sonde în stomac. Efectuarea acestor manipulări necesită un anumit timp și abilități adecvate. Prin urmare, mai întâi trebuie să ridicați ușor capătul capului și apoi să introduceți o sondă pentru a îndepărta conținutul stomacului.

Metoda aplicată de presiune puternică asupra regiunii epigastrice a pacientului pentru a preveni supradistensia stomacului poate determina evacuarea aerului și a conținutului stomacului, urmată de aspirație imediată.

Se obișnuiește să se înceapă ventilația mecanică cu pacientul întins pe spate, cu capul aruncat pe spate. Acest lucru promovează deschiderea completă a tractului respirator superior, deoarece rădăcina limbii se extinde de la peretele din spate al faringelui. Dacă nu există ventilator mecanic la fața locului, trebuie să începeți imediat respirația gură la gură sau gură la nas. Alegerea tehnicii de ventilație mecanică este determinată în principal de relaxarea musculară și permeabilitatea părții corespunzătoare a tractului respirator superior. Cu o relaxare musculară suficientă și o cavitate bucală liberă (accesabilă pentru aer), este mai bine să respirați gură la gură. Pentru a face acest lucru, resuscitatorul, înclinând capul pacientului înapoi, împinge maxilarul inferior înainte cu o mână și închide strâns nasul victimei cu indexul și degetul mare al celeilalte mâini. După o respirație adâncă, resuscitatorul, apăsând strâns gura pe gura întredeschisă a pacientului, efectuează o expirație forțată (în decurs de 1 s). În acest caz, pieptul pacientului se ridică liber și ușor, iar după deschiderea gurii și a nasului, expirația pasivă se efectuează cu sunetul tipic al aerului expirat.

În unele cazuri, este necesar să se efectueze ventilație mecanică în prezența semnelor de spasm ale mușchilor masticatori (în primele secunde după o oprire bruscă a circulației sanguine). Nu este recomandabil să petreceți timp introducând un dilatator bucal, deoarece acest lucru nu este întotdeauna posibil. Ar trebui pornită ventilația de la gură la nas. Ca și în cazul respirației gură la gură, capul pacientului este aruncat înapoi și, după ce a strâns în prealabil zona pasajelor nazale inferioare ale pacientului cu buzele, se efectuează o expirație profundă.

În acest moment, degetul mare sau degetul arătător al mâinii resuscitatorului, susținând bărbia, acoperă gura victimei. Expirația pasivă se realizează în principal prin gura pacientului. De obicei, atunci când se respiră gură la gură sau gură la nas, se folosește un tampon de tifon sau o batistă. Ele, de regulă, interferează cu ventilația mecanică, deoarece se umezesc rapid, sunt doborâte și împiedică trecerea aerului în tractul respirator superior al pacientului.

În clinică, diferite tuburi de aer și măști sunt utilizate pe scară largă pentru ventilația mecanică. Cel mai fiziologic este să folosiți în acest scop un tub în formă de S, care este introdus în cavitatea bucală deasupra limbii înainte de a intra în laringe. Capul pacientului este înclinat înapoi, se introduce un tub în formă de S 8-12 cm cu o îndoire spre faringe și se fixează în această poziție cu o flanșă specială în formă de cupă. Acesta din urmă, situat în mijlocul tubului, presează strâns buzele pacientului pe acesta și asigură o ventilație adecvată a plămânilor. Resuscitatorul este situat în spatele capului pacientului, cu degetele mici și inelare ale ambelor mâini împinge maxilarul inferior înainte, cu degetele arătător apasă strâns flanșa tubului în formă de S, iar cu degetele mari închide cel al pacientului. nas. Medicul expiră adânc în piesa bucală a tubului, după care se observă o excursie a toracelui pacientului. Dacă, atunci când inhalați în pacient, există o senzație de rezistență sau doar regiunea epigastrică este ridicată, este necesar să strângeți ușor tubul, deoarece poate epiglota este înțepenită deasupra intrării în laringe sau a capătului distal al tubului. este situat deasupra intrării în esofag.

În acest caz, cu ventilație continuă, nu poate fi exclusă posibilitatea regurgitării conținutului stomacului.

Este mai ușor și mai fiabil în situații de urgență să folosiți o mască convențională de anestezie-respirație, atunci când aerul expirat al resuscitatorului este suflat prin fitingul acestuia. Masca este fixată ermetic pe fața victimei, aruncând capul înapoi în același mod, împingând maxilarul inferior, ca atunci când respiră printr-un tub în formă de S. Această metodă amintește de ventilația gură la nas, deoarece atunci când masca de anestezie-respirație este bine fixată, gura victimei este de obicei închisă. Cu o anumită îndemânare, masca poate fi poziționată astfel încât cavitatea bucală să se deschidă ușor: pentru aceasta, maxilarul inferior al pacientului este împins înainte. Pentru o mai bună ventilație a plămânilor folosind o mască de anestezie-respirație, puteți introduce mai întâi o cale respiratorie orofaringiană; apoi respirația se realizează prin gura și nasul victimei.

Trebuie amintit că, cu toate metodele de ventilație expiratorie bazate pe suflarea aerului de resuscitare în victimă, concentrația de oxigen în aerul expirat ar trebui să fie de cel puțin 17-18 vol%. Dacă măsurile de resuscitare sunt efectuate de o singură persoană, atunci odată cu creșterea activității sale fizice, concentrația de oxigen din aerul expirat scade sub 16% vol și, desigur, oxigenarea sângelui pacientului scade brusc. În plus, deși atunci când se salvează viața unui pacient, măsurile de igienă în timpul ventilației mecanice folosind metoda gură-la-guri sau gura-nas se estompează în fundal, acestea nu pot fi neglijate, mai ales dacă se efectuează resuscitarea pacienților infecțioși. . În aceste scopuri, orice secție a unei instituții medicale trebuie să aibă dispozitive de ventilație manuală. Astfel de dispozitive permit ventilația printr-o mască de anestezie-respirație (precum și printr-un tub endotraheal) cu aer ambiental sau oxigen dintr-un sistem de oxigen centralizat sau dintr-o butelie portabilă de oxigen către supapa de aspirație a unui rezervor. Prin reglarea aportului de oxigen, puteți obține de la 30 la 100% din concentrația acestuia în aerul inhalat. Utilizarea dispozitivelor pentru ventilație manuală face posibilă fixarea fiabilă a măștii de anestezie-respirație pe fața pacientului, deoarece inhalarea activă în pacient și expirația sa pasivă sunt efectuate printr-o supapă de respirație ireversibilă. Utilizarea unui astfel de aparat de respirat pentru resuscitare necesită anumite abilități. Capul pacientului este înclinat pe spate, maxilarul inferior este împins înainte cu degetul mic și ținut de bărbie cu degetul inelar și mijlociu, masca se fixează cu o mână, ținând-o de fiting cu degetul mare și arătător; Cu cealaltă mână, resuscitatorul strânge burduful de respirație. Cel mai bine este să alegeți o poziție în spatele capului pacientului.

În unele cazuri, în special la vârstnicii fără dinți și cu procese alveolare atrofiate ale maxilarelor, nu este posibilă realizarea unei etanșări etanșe între masca anestezie-respiratorie și fața victimei. Într-o astfel de situație, se recomandă utilizarea unei căi respiratorii orofaringiene sau efectuarea ventilației mecanice după sigilarea măștii numai cu nasul pacientului cu cavitatea bucală bine închisă. Desigur, în acest din urmă caz, este selectată o mască de respirație anestezie mai mică, iar marginea sa sigilată (obturatorul) este umplută pe jumătate cu aer. Toate acestea nu exclud erorile în implementarea ventilației mecanice și necesită pregătirea preliminară a personalului medical pe manechine speciale pentru resuscitarea cardiopulmonară. Astfel, cu ajutorul lor, puteți practica măsuri de resuscitare de bază și, cel mai important, puteți învăța să determinați permeabilitatea căilor respiratorii cu o excursie toracică suficientă și să estimați cantitatea de aer inhalat. Pentru victimele adulte, volumul curent necesar variază de la 500 la 1000 ml. Dacă aerul este umflat excesiv, este posibilă ruptura pulmonară, cel mai adesea în cazuri de emfizem, aer intră în stomac, urmată de regurgitare și aspirare a conținutului stomacului. Adevărat, în ventilatoarele manuale moderne există o supapă de siguranță care eliberează excesul de aer în atmosferă. Cu toate acestea, acest lucru este posibil și în cazul unei ventilații insuficiente a plămânilor din cauza obstrucției căilor respiratorii. Pentru a evita acest lucru, este necesară monitorizarea constantă a excursiei toracice sau auscultarea zgomotelor respiratorii (neapărat pe ambele părți).

În situații de urgență, când viața pacientului depinde de câteva minute, este firesc să ne străduim să acordăm asistență cât mai rapid și eficient. Aceasta implică uneori mișcări bruște și nejustificate. Astfel, aruncarea capului pacientului cu prea multă putere poate duce la afectarea circulației cerebrale, în special la pacienții cu boli inflamatorii ale creierului sau leziuni cerebrale traumatice. Injecția excesivă de aer, așa cum s-a menționat mai sus, poate duce la ruptură pulmonară și pneumotorax, iar ventilația mecanică forțată în prezența corpurilor străine în cavitatea bucală poate contribui la dislocarea acestora în arborele bronșic. În astfel de cazuri, chiar dacă este posibilă restabilirea activității cardiace și a respirației, pacientul poate muri din cauza complicațiilor asociate cu resuscitarea (ruptură pulmonară, hemo- și pneumotorax, aspirație de conținut gastric, pneumonie de aspirație, sindrom Mendelssohn).

Cea mai adecvată modalitate de a efectua ventilația mecanică este după intubația endotraheală. În același timp, există indicații și contraindicații pentru efectuarea acestei manipulări în cazul întreruperii bruște a circulației sanguine. În general, este acceptat că în primele etape ale resuscitarii cardiopulmonare nu trebuie să pierdeți timpul cu această procedură: în timpul intubării, respirația se oprește și dacă este dificil de realizat din punct de vedere tehnic (gât scurt la victimă, rigiditate la nivelul coloanei cervicale), atunci din cauza agravării hipoxiei poate apărea moartea. Cu toate acestea, dacă din mai multe motive, în special din cauza prezenței corpurilor străine și a vărsăturilor în căile respiratorii, ventilația mecanică nu poate fi efectuată, intubația endotraheală devine extrem de necesară. În acest caz, cu ajutorul unui laringoscop, se efectuează controlul vizual și evacuarea completă a vărsăturilor și a altor corpuri străine din cavitatea bucală. În plus, introducerea unui tub endotraheal în trahee face posibilă stabilirea unei ventilații mecanice adecvate, urmată de aspirarea conținutului arborelui bronșic prin tub și de un tratament patogenetic adecvat. Se recomandă introducerea unui tub endotraheal în cazurile în care resuscitarea durează mai mult de 20-30 de minute sau când activitatea cardiacă a fost restabilită, dar respirația este grav afectată sau inadecvată. Concomitent cu intubația endotraheală, se introduce o sondă gastrică în cavitatea stomacului. În acest scop, sub controlul unui laringoscop, se introduce mai întâi un tub endotraheal în esofag, iar un tub gastric subțire este introdus prin acesta în stomac; apoi tubul endotraheal este îndepărtat, iar capătul proximal al tubului gastric este scos prin pasajul nazal folosind un cateter nazal.

Intubația endotraheală se efectuează cel mai bine după o ventilație mecanică preliminară folosind un aparat respirator manual cu oxigen 100%. Pentru intubare, este necesar să se încline capul pacientului înapoi, astfel încât faringele și traheea să formeze o linie dreaptă, așa-numita „poziție clasică Jackson”. Este mai convenabil să plasați pacientul în „poziția Jackson îmbunătățită”, în care capul este aruncat înapoi, dar ridicat deasupra nivelului patului cu 8-10 cm. După ce a deschis gura pacientului cu degetul arătător și degetul mare. mâna dreaptă, cu mâna stângă, împingând treptat limba cu instrumentul ușor spre stânga și în sus de lamă, Se introduce un laringoscop în cavitatea bucală. Cel mai bine este să folosiți o lamă de laringoscop curbată (tip McIntosh), plasându-și capătul între peretele anterior al faringelui și baza epiglotei. Prin ridicarea epiglotei prin apăsarea capătului lamei pe peretele anterior al faringelui la locul pliului gloso-epiglos, glota este vizibilă. Uneori, aceasta necesită o presiune externă pe peretele anterior al laringelui. Cu mâna dreaptă, sub control vizual, se introduce un tub endotraheal în trahee prin glotă. În mediile de terapie intensivă, este recomandabil să folosiți un tub endotraheal cu o manșetă gonflabilă pentru a preveni curgerea conținutului stomacului din cavitatea bucală în trahee. Tubul endotraheal nu trebuie introdus dincolo de glotă dincolo de capătul manșetei gonflabile.

Odată cu plasarea corectă a tubului în trahee, ambele jumătăți ale pieptului se ridică uniform în timpul respirației; inhalarea și expirarea nu provoacă o senzație de rezistență: în timpul auscultării peste plămâni, respirația se efectuează uniform pe ambele părți. Dacă tubul endotraheal este introdus greșit în esofag, atunci cu fiecare respirație regiunea epigastrică se ridică, nu există sunete respiratorii în timpul auscultării plămânilor, iar expirarea este dificilă sau absentă.

Adesea, tubul endotraheal este trecut în bronhia dreaptă, obstrucționând-o, apoi respirația nu se aude în stânga și nu poate fi exclus scenariul opus pentru dezvoltarea unei astfel de complicații. Uneori, dacă manșeta este supraumflată, poate acoperi orificiul tubului endotraheal.

În acest moment, la fiecare inhalare, o cantitate suplimentară de aer intră în plămâni, iar expirarea este brusc dificilă. Prin urmare, la umflarea manșetei, este necesar să se concentreze asupra balonului de control, care este conectat la manșeta obturatorului.

După cum sa indicat deja, în unele cazuri intubația endotraheală este dificilă din punct de vedere tehnic. Acest lucru este deosebit de dificil dacă pacientul are un gât scurt și gros și o mobilitate limitată în coloana cervicală, deoarece la laringoscopia directă este vizibilă doar o parte a glotei. În astfel de cazuri, este necesar să introduceți un ghidaj metalic (cu o măsline la capătul distal) în tubul endotraheal și să îndoiți tubul mai ascuțit, permițându-i să fie introdus în trahee.

Pentru a evita perforarea traheei cu un conductor metalic, tubul endotraheal cu conductorul este introdus la mică distanță (2-3 cm) în spatele glotei și conductorul este imediat îndepărtat, iar tubul este trecut în traheea pacientului cu translație ușoară. miscarile.

Intubația endotraheală poate fi efectuată și orbește, cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi introduse adânc în rădăcina limbii, degetul mijlociu împingând epiglota înainte, iar degetul arătător identificând intrarea în esofag. Tubul endotraheal este trecut în trahee între degetele arătător și mijlociu.

De remarcat că intubația endotraheală poate fi efectuată în condiții de relaxare musculară bună, care apare la 20-30 s după stopul cardiac. In cazul trismusului (spasmului) muschilor masticatori, cand este dificila deschiderea maxilarelor si plasarea lamei laringoscopului intre dinti, se poate efectua intubarea traheala conventionala dupa administrarea prealabila de relaxante musculare, ceea ce nu este in totalitate de dorit (oprire prelungita). de respirație din cauza hipoxiei, restabilirea dificilă a conștienței, scăderea în continuare a activității cardiace) sau încercați să introduceți un tub endotraheal în dracu prin nas. Un tub neted, fără manșetă, cu o îndoire pronunțată, lubrifiat cu vaselină sterilă, este introdus prin pasajul nazal spre trahee sub control vizual în timpul laringoscopiei directe folosind pense sau pense de intubare de ghidare.

Dacă laringoscopia directă nu este posibilă, ar trebui să încercați să introduceți tubul endotraheal în trahee prin nas, folosind ca control apariția zgomotelor respiratorii în plămâni atunci când aerul este suflat în ei.

Astfel, în timpul resuscitarii cardiopulmonare, toate metodele de ventilație pot fi utilizate cu succes. Desigur, metodele expiratorii de ventilație, cum ar fi respirația gură la gură sau gură la nas, ar trebui utilizate numai dacă nu există ventilatoare manuale la fața locului.

Fiecare medic ar trebui să fie familiarizat cu tehnica de intubare endotraheală, deoarece în unele cazuri doar inserarea unui tub endotraheal în trahee poate asigura o ventilație mecanică adecvată și poate preveni complicațiile grave asociate cu regurgitarea și aspirația conținutului gastric.

Pentru ventilația mecanică prelungită, se folosesc respiratoare volumetrice de tipurile RO-2, RO-5, RO-6. De regulă, ventilația mecanică se realizează printr-un tub endotraheal. Modul de ventilație este selectat în funcție de tensiunea parțială a dioxidului de carbon și a oxigenului din sângele arterial; Ventilația mecanică se realizează în modul de hiperventilație moderată. Pentru a sincroniza funcționarea aparatului respirator cu respirația spontană a pacientului, clorhidratul de morfină (1 ml soluție 1%), seduxen (1-2 ml soluție 0,5%) și hidroxibutirat de sodiu (10-20 ml soluție 20%) sunt folosit. Adevărat, nu este întotdeauna posibil să se obțină efectul dorit. Înainte de a administra relaxante musculare, asigurați-vă că căile respiratorii sunt permeabile. Și numai în caz de agitație bruscă a pacientului (nu este asociată cu hipoxie din cauza erorilor de ventilație mecanică), când narcoticele nu duc la întreruperea respirației spontane, relaxante musculare cu acțiune scurtă (ditilină 1-2 mg/kg). greutate corporală) poate fi utilizat. Tubocurarina și alte relaxante musculare nedepolarizante sunt periculoase de utilizat din cauza posibilității unei scăderi suplimentare a tensiunii arteriale.

Prof. A.I. Gritsyuk

„În ce cazuri se realizează ventilația artificială a plămânilor, metode de ventilație mecanică” secțiune

Traheostomiile sunt împărțite în neinfecțioase și infecțioase. Complicațiile neinfecțioase includ sângerări de severitate diferită și (sau) hemoaspirație, emfizemul mediastinului și țesutului subcutanat, escare cu ulcerații ale mucoasei traheale de la canule și manșetele tubului endotraheal.

Complicații infecțioase ale traheostomiei - laringită, traheobronșită, pneumonie, flegmon de țesut paratraheal, tiroidita purulentă.

Complicațiile ventilației artificiale

Resuscitarea pulmonară se efectuează prin ventilație artificială. În timpul procesului de ventilație mecanică, în special pe o perioadă lungă de timp, se pot dezvolta o serie de complicații, iar unele dintre ele se dovedesc a fi semnificative din punct de vedere tanatogenetic. Potrivit diverșilor autori, frecvența acestor complicații variază de la 21,3% la 100% (Kassil V.L., 1987).

În funcție de localizarea și natura complicației, V.L. Kassil (1981) împarte ventilația mecanică în patru grupe:

1. complicații ale tractului respirator (traheobronșită, escare ale mucoasei traheale, fistule traheoesofagiene, stenoză traheală);
2. complicații pulmonare (pneumonie, atelectazie, pneumotorax);
3. complicații ale sistemului cardiovascular (sângerare din vasele de sânge, stop cardiac brusc, scăderea tensiunii arteriale);
4. complicaţii datorate erorilor tehnice în efectuarea ventilaţiei mecanice.

Complicații generale ale ventilației mecanice.Înainte de a lua în considerare complicațiile particulare ale ventilației mecanice, ne vom opri separat asupra modificărilor fiziologice nefavorabile și complicațiilor pe care ventilația artificială în sine le poartă cu ea.

În acest sens, este oportun să amintim remarca filozofică a lui F. Engels (1975):

„Să nu ne lăsăm, totuși, prea înșelați de victoriile noastre asupra naturii. Pentru fiecare astfel de victorie ea se răzbună pe noi. Fiecare dintre aceste victorii are însă, în primul rând, consecințele pe care ne bazam, dar pe al doilea și al treilea consecințe complet diferite, neprevăzute, care de foarte multe ori distrug semnificația primelor.”

În primul rând, la utilizarea respirației artificiale, biomecanica și reglarea respirației se modifică, în primul rând datorită faptului că există o diferență pronunțată de presiune intra-alveolară și intra-pleurală la sfârșitul inspirației față de respirația spontană. Dacă în timpul respirației spontane acești indicatori sunt respectiv minus 1 - 0 mmHg. Artă. si minus 10 cm apa. Art., apoi cu ventilatie mecanica - respectiv +15 - +20 mm Hg. Artă. și +3 cm apă. Artă. În acest sens, în timpul ventilației mecanice, distensibilitatea peretelui căilor respiratorii crește și se modifică raportul dintre spațiul mort anatomic și presiunea transpulmonară. Cu ventilația mecanică prelungită, complianța plămânilor scade treptat. Acest lucru apare ca urmare a atelectaziei obstructive a plămânilor din cauza unei încălcări a funcției de drenaj a tractului respirator, ventilație și nervozitate, filtrare în funcție de raportul de absorbție, precum și distrugerea unui surfactant. Ventilația mecanică de lungă durată duce la formarea atelectaziei cauzate de tulburări ale funcției de drenaj a bronhiilor și a metabolismului surfactantului.

Cu ventilația mecanică bazată pe principiul insuflației, efectul de aspirație al toracelui, care asigură o parte semnificativă a întoarcerii venoase în timpul inhalării naturale, este perturbat. Deoarece presiunea în capilarele pulmonare este în mod normal de 10-12 mm Hg. Art., ventilatie mecanica cu mai mare. presiunea inspiratorie perturbă inevitabil fluxul sanguin pulmonar. Deplasarea sângelui din plămâni în atriul stâng în timpul inspirației artificiale și opoziția față de ejecția ventriculului drept al inimii introduc un dezechilibru semnificativ în funcționarea jumătăților drepte și stângi ale inimii. Prin urmare, tulburările de întoarcere venoasă și scăderea debitului cardiac sunt considerate una dintre complicațiile frecvente ale ventilației mecanice în sistemul circulator.

Pe lângă efectul asupra sistemului circulator, ventilația mecanică poate duce la dezvoltarea alcalozei sau acidozei respiratorii severe (datorită unui regim ales inadecvat: hiper- sau, respectiv, hipoventilație). Complicațiile ventilației mecanice includ anoea prelungită în timpul tranziției la ventilația spontană. De obicei rezultă din stimularea anormală a receptorilor pulmonari care suprimă reflexele fiziologice.

În timpul manipulărilor (aspirație, schimbarea tubului endotraheal, canulă de traheotomie, igienizarea arborelui traheobronșic), se poate dezvolta hipoxemie acută cu hipotensiune arterială și stop cardiac și respirator ulterior. În timpul genezei unui astfel de stop cardiac la pacienți, stopul respirator și cardiac poate apărea cu o scădere rapidă a presiunii. De exemplu, ca răspuns la hiperventilația după igienizarea arborelui traheobronșic.

Consecințele intubării și traheostomiei traheale pe termen lung. Un grup de complicații ale ventilației mecanice sunt procese patologice asociate cu șederea prelungită a tuburilor endotraheale sau de traheotomie în tractul respirator. În acest caz, se poate dezvolta laringotraheo-bronșită fibrinoasă hemoragică și necrotică (Fig. 59; vezi ilustrația). escare, sângerări din tractul respirator. Traheobronșita apare la 35-40% dintre pacienții supuși ventilației mecanice. O frecvență ridicată a apariției lor a fost observată la pacienți. în stare comatoasă. La mai mult de jumătate dintre pacienți, traheobronșita este detectată în a 2-a a 3-a zi de ventilație mecanică. La locul manșetei sau la capătul tubului endotraheal se pot dezvolta zone de necroză ale membranei mucoase. Ele sunt detectate în timpul fibrobronhoeconiei la schimbarea tuburilor la 12-13% dintre pacienții cu ventilație mecanică pe termen lung. O escare profundă a peretelui traheal poate duce în sine la alte complicații (fistulă traheoesofagiană, stenoză traheală, sângerare din vasele arozive) (Kassil V.L., 1987).

Barotraumatismul plămânilor. Cu un volum excesiv de ventilație și desincronizare cu ventilatorul, barotraumatismul pulmonar se poate dezvolta cu supraextensie și ruptura alveolelor, cu apariția hemoragiilor în țesutul pulmonar. Manifestările de barotraumatism pot include emfizemul bulos sau interstițial, pneumotoraxul tensional, în special la pacienții cu boli pulmonare inflamator-distructive.

În condiții de ventilație mecanică, pneumotoraxul este o complicație foarte periculoasă, deoarece are întotdeauna caracterul uneia tensionate și în creștere rapidă. Clinic, acest lucru se manifestă prin asimetria mișcărilor respiratorii, o slăbire accentuată a respirației pe partea laterală a pneumotoraxului, precum și cianoză severă. Acesta din urmă este cauzat nu numai de oxigenarea afectată din cauza colapsului plămânului, ci și de hipertensiunea venoasă centrală ca răspuns la îndoirea venei cave atunci când mediastinul este deplasat în direcția opusă. În același timp, rezistența inspiratorie la ventilator crește semnificativ. Radiografia arată aer în cavitatea pleurală, colapsul plămânului și deplasarea mediastinului.

La unii pacienți, pneumotoraxul este însoțit de dezvoltarea emfizemului mediastinal. V. L. Kassil (1987) descrie o situație rară când, dimpotrivă, din cauza etanșării insuficiente între canula de traheostomie și peretele traheal, aerul în timpul inspirației artificiale poate pătrunde în mediastin și, ulterior, străpunge pleura mediastinală într-una sau ambele pleure. carii. În acest din urmă caz, se dezvoltă pneumotoraxul bilateral.

Ventilația excesivă poate duce la descuamarea mecanică a epiteliului traheobronșic. În același timp, fragmente din epiteliul arborelui traheobronșic pot fi detectate histologic în alveolele pacienților care au fost supuși ventilației mecanice în modul de hiperventilație excesivă.

Consecințele efectelor hiperoxice și de uscare ale oxigenului. Trebuie avut în vedere că respirarea oxigenului 100%, mai ales pentru o perioadă lungă de timp, duce la afectarea hiperoxică a epiteliului arborelui traheobronșic și a membranei capilare alveolare, urmată de scleroza difuză a plămânilor (Matsubara O. et al., 1986). ). Se știe că oxigenul, mai ales în concentrații mari, usucă suprafața respiratorie a plămânilor, ceea ce este indicat pentru edemul cardiopulmonar. Acest lucru se datorează faptului că, după uscare, masele de proteine ​​se „lipesc” de suprafața respiratorie, crescând catastrofal calea de difuzie și chiar oprind difuzia. În acest sens, concentrația de oxigen din aerul inhalat nu trebuie să depășească 40-50% decât dacă este absolut necesar.

Complicații infecțioase ale ventilației mecanice. Printre procesele infecțioase asociate cu ventilația mecanică, sunt adesea întâlnite laringo- și traheobronșite. Dar conform lui V.L. Kassil (1987), 36-40% dintre pacienții cu ventilație mecanică dezvoltă pneumonie. În dezvoltarea leziunilor pulmonare inflamatorii, infecția, inclusiv infecția încrucișată, este foarte importantă. La examinarea bacteriologică a sputei, florei stafilococice și hemolitice, Pseudomonas aeruginosa și microbii din grupa intestinală sunt cel mai adesea semănate în diferite asociații. Când se prelevează probe în același timp de la pacienți. pacienților din camere diferite, flora din tractul respirator este de obicei aceeași. Din păcate, infecția plămânilor prin ventilatoare (de exemplu, familia „RO”) contribuie la apariția pneumoniei. Acest lucru se datorează imposibilității dezinfectării complete a părților interne ale acestor dispozitive.

Cel mai adesea, pneumonia începe în a 2-a-6 zi de ventilație mecanică. Se manifestă de obicei prin hipertermie până la 38 ° C, apariția de crepitus și bubuituri fine umede în plămâni, dificultăți de respirație și alte simptome de hipoxemie.Razele X relevă o creștere a modelului vascular, întunecare focală în plămânii.

Una dintre complicațiile grave ale VL printr-o mască este umflarea stomacului cu aer. Cel mai adesea, această complicație apare atunci când se utilizează presiune mare în timpul ventilației mecanice în condiții de obstrucție parțială sau completă a căilor respiratorii. Ca urmare, aerul intră cu forță în esofag și stomac. Acumularea semnificativă de aer în stomac nu numai că creează condițiile prealabile pentru regurgitare și limitează rezervele funcționale ale plămânului, dar poate contribui la dezvoltarea rupturii peretelui stomacal în timpul resuscitării.

Pagina 29 din 43

Un pacient are nevoie de ventilație mecanică doar atâta timp cât respirația lui spontană este insuficientă sau este însoțită de un consum prea mare de energie. Prelungirea nejustificată a respirației artificiale nu poate aduce altceva decât rău. Cu toate acestea, nu este întotdeauna ușoară să decideți cu privire la oportunitatea opririi ventilației mecanice, în special a ventilației pe termen lung. Poate a doua cea mai frecventă greșeală la efectuarea ventilației mecanice în practica de terapie intensivă este oprirea prematură a respiratorului. Acest lucru poate provoca cu ușurință re-dezvoltarea hipoxiei și poate anula toate eforturile anterioare. Iată o observație.
Un pacient de 41 de ani a fost operat de o tumoare a lobului mijlociu al plămânului drept. În timpul lobectomiei, a apărut sângerări masive și a avut loc moartea clinică. Activitatea cardiacă a fost restabilită prin masaj cardiac direct după 4-5 minute. După terminarea operației, transfuzia a 1500 ml sânge și 1750 ml substituenți de plasmă, pacientul cu hemodinamică stabilă a fost transferat la secția de terapie intensivă postoperatorie, unde s-a continuat ventilația mecanică. După 7 ore, s-a restabilit conștiința, a apărut o reacție la tubul endotraheal și, prin urmare, ventilația mecanică a fost oprită și traheea a fost extubată. Funcțiile respiratorii nu au fost determinate prin analiza gazelor și nu a fost efectuată CBS din sânge.
La 4 ore după extubare, pacientul a încetat să mai răspundă la întrebări și a răspuns prost la apeluri. La examinare, pulsul este de 132 pe minut, tensiunea arterială este de 140/60 mmHg. Art., sânge capilar PO2 60 mm Hg. Art., РсО2 38 mm Hg. Artă. Traheea a fost reintubată și ventilația mecanică a fost reluată. Starea s-a îmbunătățit oarecum, tahicardia a scăzut, dar nu a existat restabilirea completă a conștienței.
După 2 zile, pacientul urmează instrucțiuni simple, își fixează privirea, uneori dă semne de înțelegere a vorbirii adresate lui și îi recunoaște pe cei din jur. Hemodinamica este stabilă, respirația în plămânii din dreapta este slăbită, iar radiografia prezintă semne de pneumonie incipientă a lobului inferior drept. Când aparatul respirator este oprit, respirația spontană este ritmică, 18 pe minut, „adâncime medie” (?). În timpul ventilației mecanice cu (FiO2 = 0,6) PO2 de sânge capilar este de 95 mm Hg, la 15 minute după oprire - 70 mm Hg. Artă. În aceste condiții, traheea a fost din nou extubată. După 2 ore, istoricul medical a notat: „Respirația spontană este adecvată”. Cu toate acestea, toate semnele de conștiență au dispărut treptat, ceea ce a fost considerat edem cerebral. Terapia de deshidratare (manitol, Lasix) nu a îmbunătățit starea. La 11 ore de la oprirea repetată a ventilației mecanice s-a efectuat o traheostomie și s-a reluat respirația artificială. Nu a fost posibil să se obțină o îmbunătățire a stării. În a 12-a zi după operație, pacientul a murit.
Examen patologic: edem și tumefiere a creierului, bronhopneumonie focală bilaterală, pleurezie fibrinoasă pe dreapta.
Atunci când decid asupra posibilității de a transfera un pacient la respirația spontană, mulți autori consideră că monitorizarea simptomelor clinice și a gazelor sanguine este principalul lucru. Există o opinie că dacă ritmul respirator nu depășește 30 pe minut, iar PaO2 timp de 1 oră nu depășește 35-40 mm Hg. Art., atunci ventilația mecanică poate fi oprită. Cu toate acestea, un număr de cercetători consideră că, după oprirea respiratorului, poate fi observată hipoxia post-hiperventilație și, în general, PaO2 în primele ore după oprirea ventilației mecanice este prea inconsecventă și variabilă pentru a servi drept criteriu de încredere pentru adecvarea respiratie spontana. Potrivit lui E.V. Vikhrov (1983), absența hipercapniei în timpul respirației spontane nu poate servi ca bază pentru oprirea completă a ventilației mecanice.
Considerăm că este necesar să subliniem că oprirea ventilației mecanice este un moment foarte important. După respirația artificială prelungită, deconectarea aparatului respirator poate provoca modificări hemodinamice adverse - o scădere a debitului cardiac, o creștere a rezistenței vasculare în circulația pulmonară și o creștere a șunturilor de la dreapta la stânga în plămâni. În timpul tranziției la respirația independentă, pacientul are nevoie nu de mai puțină, dar poate chiar de mai multă atenție și îngrijire.
Ventilația poate fi oprită numai dacă există o regresie semnificativă a procesului patologic de bază care a cauzat probleme de respirație. Este necesară eliminarea hipovolemiei și a tulburărilor metabolice brute.
Dacă durata ventilației mecanice nu este mai mare de 24 de ore, atunci cel mai adesea poate fi oprită imediat. Principalele condiții în care puteți încerca să opriți respiratorul sunt:
restabilirea conștiinței clare;
hemodinamică stabilă timp de cel puțin 2 ore, puls mai mic de 120 pe minut, debitul de urină de cel puțin 50 ml/h fără utilizarea de diuretice;
absența anemiei severe (conținut de hemoglobină nu mai puțin de 90 g/l), hipokaliemie (potasiu plasmatic nu mai puțin de 3,5 mmol/l) acidoză metabolică (BE nu mai puțin de -4 mmol/l).
Înainte de a opri respiratorul, trebuie să numărați din nou pulsul, să măsurați tensiunea arterială, să determinați gazele și nivelul de oxigen din sânge. Imediat după oprirea ventilației mecanice, după 5, 10 și 20 de minute de respirație spontană, pulsul și numărul de respirații trebuie determinate din nou, trebuie măsurate tensiunea arterială, MOD și capacitatea vitală. Creșterea tahicardiei și a hipertensiunii arteriale, creșterea progresivă a MOD, respirația mai mare de 30 pe minut, capacitatea vitală sub 15 cm3/kg sunt contraindicații pentru continuarea respirației spontane. Dacă starea rămâne stabilă, nu se agravează și capacitatea vitală depășește 15 cm3/kg, observația trebuie continuată. După 30 și 60 de minute, este necesar să se repete analiza gazelor și a sângelui CBS. PO2 din sângele capilar este sub 75 mmHg. Artă. (în condiții de inhalare de oxigen) și scăderea progresivă a PcO2, precum și creșterea acidozei metabolice, servesc drept indicații pentru reluarea ventilației mecanice. Remonitorizarea gazelor din sânge și CBS, indicatorii de respirație externă sunt obligatorii după 3; 6 și 9 ore după extubarea traheală. După oprirea ventilației mecanice, este util să se permită pacientului să respire oxigen timp de 11/2-2 ore cu o rezistență la expirație de 5-8 cm de apă. Artă. folosind o mască specială sau alt dispozitiv. Nu trebuie să uităm că apariția unei stări de bine în ceea ce privește respirația nu înseamnă neapărat absența insuficienței respiratorii și a hipoxiei ascunse.
Când ventilația mecanică durează câteva zile, oprirea imediată a acesteia este cel mai adesea nepractică. Condițiile în care poate începe trecerea la respirația spontană, împreună cu cele enumerate mai sus, sunt:
absența modificărilor inflamatorii în plămâni (sau regresia lor semnificativă), complicații septice, hipertermie;
absența sindromului de hipercoagulare;
toleranță bună a pacienților la oprirea pe termen scurt a ventilației mecanice (la schimbarea poziției corpului, la aspirație, la schimbarea canulei de traheostomie);
PaO2 nu mai mic de 80 mm Hg. Artă. la Fi0, nu mai mult de 0,3 în timpul zilei;
restabilirea reflexului tusei și a impulsului tusei.
O metodă valoroasă pentru a aprecia caracterul adecvat al respirației spontane după încetarea ventilației mecanice este electroencefalografia. G.V. Alekseeva (1984) a constatat că atunci când aparatul respirator este oprit prematur, în ciuda conștiinței clare a pacientului și a absenței semnelor clinice de insuficiență respiratorie, EEG începe să înregistreze o aplatizare a ritmului alfa după 10-15 minute și activitatea beta. ar putea aparea. Dacă ventilația mecanică nu este reluată, atunci după 40-60 de minute PaO2 scade și apar semne de insuficiență respiratorie. În cazurile cele mai severe, imediat după aplatizarea ritmului alfa, apar unde lente în intervalul de ritm theta. După aceasta, poate apărea o tulburare a conștienței, care duce la comă. Când ventilația mecanică este reluată, conștiența și ritmul alfa pe EEG sunt rapid restabilite. Apariția unui ritm deltă ar trebui considerată deosebit de nefavorabilă, care este un prevestitor al decompensării respiratorii care se produce rapid și al pierderii conștienței. Astfel, putem presupune că modificările EEG sunt un indicator precoce al tensiunii și epuizării mecanismelor compensatorii și o discrepanță între capacitățile pacientului și munca crescută a respirației.
Înainte de a opri ventilația mecanică pe termen lung, Fi02 trebuie redus treptat și trebuie efectuată pregătirea psihologică a pacientului. În perioada de încetare a respirației artificiale, starea pacientului este monitorizată așa cum este descris mai sus, dar împreună cu testele enumerate, studiile D(A-a)O2 sunt de mare importanță: nu trebuie să fie mai mare de 350 mm Hg. Artă. când se respiră oxigen 100% și Vd/Vt nu mai mult de 0,5. Când încearcă să inspire dintr-un spațiu restrâns, pacientul trebuie să creeze un vid de cel puțin -30 cm de coloană de apă. (Tabelul 9).
Chiar și cu indicatori clinici și instrumentali buni, prima perioadă de respirație spontană nu trebuie să depășească 1,5-2 ore, după care ventilația mecanică trebuie reluată timp de 4-5 ore și o pauză luată din nou. Puteți începe să opriți aparatul respirator doar dimineața și după-amiaza. Noaptea, ventilația mecanică trebuie reluată, iar a doua zi trebuie întreruptă din nou sub controlul descris mai sus.

Prin creșterea și creșterea perioadelor de respirație spontană, ventilația mecanică este oprită pentru întreaga zi, iar apoi pentru întreaga zi. După ventilație mecanică prelungită (mai mult de 6-7 zile), perioada de tranziție la respirația independentă durează de obicei 2-4 zile.
Trecerea la respirația spontană poate fi facilitată prin utilizarea tehnicii de ventilație obligatorie intermitentă (IPPV) descrisă în capitolul III. PPVL este indicat în special pentru pacienții care au suferit ventilație mecanică pe termen lung în modul PEEP.
Când utilizați un respirator RO-6 pentru PPVL, se recomandă să începeți cu o frecvență respiratorie forțată de aproximativ 20 pe minut (cheia „2c”). Apoi, la fiecare 20-30 de minute, respirațiile puternice se reduc la 3-4 pe minut, menținând tot timpul o presiune pozitivă de cel puțin 5 cm de apă în căile respiratorii. Artă. Astfel de ședințe de PPVL cu o scădere constantă a inhalațiilor instrumentale durează de obicei 3-3-31/2 ore; se pot repeta de 2-3 ori pe zi.
După cum au arătat studiile [Vikhrov E.V., Kassil V.L., 1984], PPVL facilitează adaptarea pacientului la respirația independentă și previne dezvoltarea decompensării. În timpul trecerii de la ventilația mecanică la PPVL, PasO2 crește la valori subnormale, se menține o bună oxigenare a sângelui arterial fără creșterea costurilor energetice. Date similare au fost obținute de R. G. Hooper și M. Browning (1985). De regulă, pacienții pregătiți să oprească ventilația mecanică tolerează subiectiv bine ședințele PPV. După efectuarea PPVL cu cel mai rar mod de respirație forțată timp de 1 - 1/2 ore, puteți opri complet respiratorul sub controlul descris mai sus. De asemenea, a doua zi este indicat să începeți următoarea oprire a ventilației mecanice cu o ședință de PPV, dar respirațiile forțate pot fi reduse mult mai repede - la fiecare 10-15 minute. Dacă PPVL este însoțită de o deteriorare a stării pacientului și reducerea frecvenței respirațiilor forțate este imposibilă, atunci pacientul nu este pregătit să oprească ventilația mecanică.
În primele 2-3 zile, unii pacienți nu tolerează prelungirea perioadelor în care aparatul respirator este oprit cu mai mult de 30-40 de minute, nu din cauza unei deteriorări a stării lor, ci din motive pur subiective. În astfel de cazuri, nu recomandăm extinderea imediată a pauzelor de ventilație mecanică. Este mai bine să le creșteți frecvența de până la 8-10 ori pe zi, apoi treptat și neobservat de către pacient pentru a crește timpul de respirație spontană.
După ventilație mecanică prelungită (mai mult de 4-6 săptămâni), unii pacienți se obișnuiesc nu atât cu hipocapnia, cât cu întinderea mecanică constantă a plămânilor. În acest sens, o scădere a volumului curent îi face să simtă o lipsă de aer chiar și la un Raso relativ scăzut, iar oprirea ventilației mecanice duce la hiperventilație debilitantă. În astfel de situații, L. M. Popova (1983), K. Suwa și N. N. Bendixen (1968) recomandă creșterea spațiului mort al aparatului respirator. Într-adevăr, prin creșterea treptată a acesteia de la 50 la 200 cm3, este posibil să se realizeze o creștere a PaO2 la 35-38 mm Hg. Art., după care pacienții trec mult mai ușor la respirație independentă. O creștere a spațiului mort al dispozitivului se realizează prin conectarea unor secțiuni suplimentare de furtun de lungime și, prin urmare, de volum crescând, între tee care conectează furtunurile de inhalare și expirație și adaptorul pentru canulă de traheostomie.

Cu toate acestea, plângerile pacientului de oboseală și senzația de lipsă de aer trebuie tratate cu atenție și procesul de oprire a ventilației mecanice nu trebuie forțat.
Dacă o scădere a Pco și o scădere moderată a Po a sângelui capilar în timpul primei opriri a aparatului respirator nu sunt însoțite de niciun semn clinic de deteriorare a stării pacientului, atunci vă recomandăm să nu vă grăbiți să reluați ventilația mecanică, ci să repetați studiaza dupa 1* /2-2 ore.Adesea in acest timp apare adaptarea la noile conditii de viata si se imbunatatesc functiile respiratorii externe. Dar dacă, în timp ce vă simțiți bine, capacitatea vitală scade, atunci este necesară reluarea ventilației mecanice.
Trebuie avut în vedere faptul că oprirea unui respirator cu un umidificator și un încălzitor de aer inhalat poate usca și răci membrana mucoasă a tractului respirator și poate afecta permeabilitatea acestora. În timpul respirației spontane, se recomandă furnizarea de oxigen la deschiderea canulei de traheostomie printr-un inhalator de abur sau umidificator UDS-1P. De asemenea, decanularea nu ar trebui să fie prea întârziată. Întrebarea despre aceasta poate fi ridicată după ce pacientul a petrecut o zi (inclusiv noaptea) fără ventilație mecanică. O condiție prealabilă pentru decanulare este restabilirea actului de deglutiție1. Înainte de a scoate canula din trahee, pacientul trebuie examinat de un otolaringolog.
*T. V. Geironimus (1975) recomandă administrarea pacientului cu apă colorată cu albastru de metilen, iar apoi verificarea conținutului traheei pentru prezența colorantului.
Dacă ventilația mecanică a durat mai mult de 5 zile, atunci este indicat să se efectueze decanularea în mai multe etape: 1) înlocuiți canula cu o manșetă gonflabilă cu una din plastic fără manșetă și de diametru mai mic; 2) dacă starea pacientului nu s-a înrăutățit, a doua zi înlocuiți acest tub cu o canulă de diametru minim; 3) în a 2-a zi, scoateți canula și strângeți rana cutanată cu un ipsos adeziv. Plasturele trebuie schimbat de cel puțin 3-4 ori pe zi.
În timpul procesului de înlocuire a canulelor și după decanulare, pacientul ar trebui să fie, de asemenea, sub supravegherea unui otolaringolog. După ce tubul este îndepărtat complet din trahee, pacientul trebuie învățat să vorbească și să tușească în timp ce apăsă bandajul cu un deget. Rana după traheostomie se vindecă rapid prin intenție secundară.
Dorința medicului de a opri ventilația mecanică cât mai curând posibil este de înțeles, dar nu întotdeauna justificată. Această problemă ar trebui rezolvată pe baza unor teste obiective, care sunt destul de accesibile într-o unitate modernă de terapie intensivă. Pentru a evita oprirea prematură a respiratorului cu toate consecințele sale periculoase, este necesar să se țină cont de un set de parametri și de dinamica acestora. Cu cât starea pacientului este mai gravă înainte de începerea ventilației mecanice și cu cât perioada de hipoxie este mai lungă, cu atât mai lentă apare adaptarea organismului la respirația independentă. Uneori, oprirea ventilației mecanice durează mult mai mult decât terapia respiratorie continuă. Următoarea observație ilustrează bine acest punct.
Un pacient în vârstă de 50 de ani a fost internat în secția de terapie intensivă pe 17 octombrie 1974 cu diagnostic de pneumoscleroză difuză cu dezvoltare de bronșiectazie, cor pulmonale. El suferă de astm bronșic de mulți ani. La internare: conștiența este păstrată, se plânge de lipsă de aer. Cianoză severă a pielii, acrocianoză. Respirând 40 pe minut, superficial. Tensiune arterială 160/110 mm Hg, puls 130 pe minut. În plămâni, respirația este slăbită în toate părțile, există o mulțime de râuri uscate și umede. Radiografia prezintă emfizem pulmonar, pneumoscleroză, model pulmonar congestiv, efecte reziduale ale edemului pulmonar Pco, sânge capilar 71,5-68,9 mm Hg. Artă.
În a 2-a zi de la momentul internării, în ciuda terapiei intensive, starea s-a agravat: a apărut letargie severă, tensiunea arterială a crescut la 190/110 mm Hg. Art., РсО2 135 mm Hg. Artă. A fost efectuată o traheostomie și a fost începută ventilația mecanică. După câteva ore, conștiența a început să-și revină, tensiunea arterială a scăzut la 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. În următoarele 5 zile, starea s-a îmbunătățit treptat semnificativ. РсО2 a scăzut la 34-47 mm Hg. Artă. Fi0 a fost redus de la 1,0 la 0,4. Pe
În prima zi, a fost efectuată o oprire de probă a respiratorului. După 20 de minute, pacientul a început să se plângă de o senzație de lipsă de aer, pulsul a crescut de la 76 la 108 pe minut, tensiunea arterială a crescut de la 140/70 la 165/100 mm Hg. Artă. S-a reluat ventilația și încercarea s-a repetat a doua zi. Cu toate acestea, după 30 de minute, tahicardia s-a dezvoltat din nou, respirația a crescut la 34 pe minut, Pco7 a scăzut de la 39 la 30 mm Hg. Artă. Începând cu a 9-a zi de la începerea ventilației mecanice, pacientul a fost lăsat să respire singur timp de 30-40 de minute de 3-4 ori pe zi. Abia în ziua a 20-a s-au putut prelungi perioadele de respirație spontană la 1 1/2-2 ore.Perioada de oprire a ventilației mecanice a durat 26 de zile. Pacientul a fost externat pe 16 februarie 1975.
Această observație arată încă o dată că oprirea ventilației mecanice este un proces complex care necesită răbdare și atenție excepțională față de pacient din partea medicului și a personalului medical. Considerăm că este necesar să reamintim acest lucru, deoarece în momentul în care ventilația mecanică este oprită, starea pacientului se îmbunătățește semnificativ față de momentul în care a început ventilația mecanică. Este ușor să te simți nejustificat de încrezător că nu se va întâmpla nimic. Cu toate acestea, acest lucru este adevărat: deteriorarea în timpul perioadei de oprire a ventilației mecanice poate anula eforturile de mai multe zile ale întregii echipe și poate provoca o serie de complicații care pun viața în pericol pentru pacient.

Ventilatie artificiala- asigură schimbul de gaze între aerul din jur (sau un amestec special de gaze selectat) și alveolele plămânilor.

Metodele moderne de ventilație pulmonară artificială (ALV) pot fi împărțite în simple și hardware. Metode simple sunt de obicei utilizate în situații de urgență: în absența respirației spontane (apnee), în cazul unei tulburări acute a ritmului respirator, ritmul său patologic, respirația agonală: cu o creștere a ritmului respirator de peste 40 per 1 min, dacă aceasta nu este asociată cu hipertermie (temperatura corpului peste 38,5°) sau hipovolemie severă nerezolvată; cu creșterea hipoxemiei și (sau) hipercapniei, dacă acestea nu dispar după ameliorarea durerii, restabilirea permeabilității căilor respiratorii, oxigenoterapie, eliminarea nivelurilor de hipovolemie care pun viața în pericol și tulburări metabolice brute. Metodele simple includ în primul rând metode expiratorii de ventilație mecanică (respirație artificială) de la gură la gură și de la gură la nas. În acest caz, capul pacientului sau al persoanei vătămate trebuie să fie în poziția de extensie occipitală maximă pentru a preveni retragerea limbii și a asigura permeabilitatea căilor respiratorii; rădăcina limbii și epiglota se deplasează anterior și deschid intrarea în laringe. Persoana care acordă asistență stă de partea pacientului, își strânge aripile nasului cu o mână, înclinând capul înapoi, iar cu cealaltă mână deschide ușor gura de bărbie. Respirând adânc, își apasă strâns buzele pe gura pacientului și expiră ascuțit, energic, după care își mișcă capul în lateral. Pacientul expiră pasiv datorită elasticității plămânilor și toracelui. Este indicat ca gura persoanei care acordă asistență să fie izolată cu un tampon de tifon sau o bucată de bandaj, dar nu cu cârpă groasă. În timpul ventilației de la gură la nas, aerul este suflat în căile nazale ale pacientului. În același timp, gura îi este închisă, apăsând maxilarul inferior spre cel superior și încercând să tragă bărbia în sus. Injecția de aer se efectuează de obicei la o frecvență de 20-25 pe 1 min; la combinarea ventilaţiei mecanice cu masajul cardiac - Cu frecventa 12-15 in 1 min. Efectuarea ventilației mecanice simple este mult facilitată prin introducerea unui canal de aer în formă de S în cavitatea bucală a pacientului, folosind o pungă Ruben („Ambu”, RDA-1) sau burduf RPA-1 printr-o mască oronazală. În acest caz, este necesar să se asigure permeabilitatea căilor respiratorii și să se apasă masca strâns pe fața pacientului.

Metodele hardware (folosind aparate respiratorii speciale) sunt utilizate atunci când este necesară ventilația mecanică pe termen lung (de la câteva ore la câteva luni și chiar ani). În URSS, cele mai frecvente sunt RO-6A în modificările sale (RO-6N pentru anestezie și RO-6R pentru terapie intensivă), precum și modelul simplificat RO-6-03. Respiratorul Phase-50 are capacități mari. Aparatul Vita-1 este produs pentru practica pediatrică. Primul dispozitiv casnic pentru ventilație cu jet de înaltă frecvență este respiratorul Spiron-601

Respiratorul este de obicei conectat la căile respiratorii ale pacientului printr-un tub endotraheal sau o canulă de traheostomie. Mai des, ventilația mecanică se efectuează în modul de frecvență normală - 12-20 de cicluri pe 1 min. Practica include, de asemenea, ventilație de înaltă frecvență (mai mult de 60 de cicluri în 1 min), la care volumul mareelor ​​scade semnificativ (până la 150 ml sau mai puțin), presiunea pozitivă în plămâni la sfârșitul inspirației și presiunea intratoracică sunt reduse, iar fluxul de sânge către inimă este mai puțin obstrucționat. În plus, cu ventilația de înaltă frecvență, este facilitată adaptarea (adaptarea) pacientului la aparatul respirator.

Există trei metode de ventilație mecanică de înaltă frecvență (volumică, oscilativă și cu jet). Volumetrica se efectuează de obicei cu o frecvență respiratorie de 80-100 pe 1 min, oscilator - 600-3600 în 1 min, asigurarea vibrației unui flux de gaz continuu sau intermitent (în modul de frecvență normală). Cea mai utilizată ventilație cu jet de înaltă frecvență, cu o frecvență respiratorie de 100-300 pe 1 min,în care în căile respiratorii printr-un ac sau cateter cu diametrul de 1-2 mm se injectează un curent de oxigen sau amestec de gaz sub o presiune de 2-4 ATM. Ventilația cu jet poate fi efectuată printr-un tub endotraheal sau traheostomie (în acest caz, are loc injecția - aerul atmosferic este aspirat în tractul respirator) și printr-un cateter introdus în trahee prin pasajul nazal sau percutan (puncție). Acesta din urmă este deosebit de important în cazurile în care nu există condiții pentru intubarea traheală sau personalul medical nu are abilitățile pentru a efectua această procedură.

Ventilația artificială poate fi efectuată automat, atunci când respirația spontană a pacientului este complet suprimată de medicamentele farmacologice sau de parametrii de ventilație special selectați. De asemenea, este posibil să se efectueze ventilație auxiliară, în care este menținută respirația spontană a pacientului. Gazul este furnizat după ce pacientul face o încercare slabă de a inspira (modul de declanșare al ventilației auxiliare) sau pacientul se adaptează la un mod de funcționare selectat individual al dispozitivului.

Există, de asemenea, un mod de ventilație obligatorie intermitentă (PPVL), utilizat de obicei în procesul de trecere treptată de la ventilația mecanică la respirația spontană. În acest caz, pacientul respiră singur, dar un flux continuu de amestec de gaz încălzit și umidificat este furnizat în tractul respirator, creând o presiune pozitivă în plămâni pe tot parcursul ciclului respirator. Pe acest fond, cu o frecvență dată (de obicei, de la 10 la 1 dată pe 1 minut), aparatul respirator produce o respirație artificială, care coincide (PPVL sincronizat) sau nu coincide (LPVL nesincronizat) cu următoarea respirație independentă a pacientului. Reducerea treptată a respirațiilor artificiale vă permite să pregătiți pacientul pentru o respirație independentă.

Modul de ventilație mecanică cu presiune finală expiratorie pozitivă (PEEP) de la 5 la 15 a devenit larg răspândit. cm apă Artă.și nu numai (după indicații speciale!), în care presiunea intrapulmonară rămâne pozitivă în raport cu presiunea atmosferică pe tot parcursul ciclului respirator. Acest mod promovează o distribuție mai bună a aerului în plămâni, o reducere a șuntării sângelui în ei și o scădere a diferenței alveolo-arterialului de oxigen. În timpul ventilației artificiale a plămânilor cu PEEP, se corectează atelectazia, se elimină sau se reduce edemul pulmonar, ceea ce ajută la îmbunătățirea oxigenării sângelui arterial la același conținut de oxigen în aerul inspirat.

Metoda relativ rar folosită de ventilație mecanică - stimularea electrică a diafragmei - nu și-a pierdut din importanță. Prin iritarea periodică fie a nervilor frenici, fie direct a diafragmei prin electrozi externi sau ac, se poate realiza o contracție ritmică, care asigură inhalarea. Stimularea electrică a diafragmei este adesea folosită ca metodă de ventilație auxiliară în perioada postoperatorie, precum și în pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale.

Cu anestezia modernă, ventilația mecanică este efectuată în primul rând datorită necesității de a asigura relaxarea musculară cu medicamente asemănătoare curarelor. Pe fondul ventilației mecanice, este posibilă utilizarea unui număr de analgezice în doze suficiente pentru o anestezie completă, a căror administrare în condiții de respirație spontană ar fi însoțită de hipoxemie arterială. Prin menținerea unei bune oxigenări a sângelui, ventilația mecanică ajută organismul să facă față traumatismelor chirurgicale. Într-o serie de intervenții chirurgicale asupra organelor toracice (plămâni, esofag), este utilizată intubația bronșică separată, care permite ca un plămân să fie oprit de la ventilație în timpul operației pentru a facilita munca chirurgului. O astfel de intubare previne, de asemenea, fluxul de conținut din plămânul operat în plămânul sănătos. În timpul intervențiilor chirurgicale la laringe și tractul respirator, se folosește cu succes ventilația cu jet transcateter de înaltă frecvență, care facilitează inspecția câmpului chirurgical și permite menținerea unui schimb de gaze adecvat atunci când traheea și bronhiile sunt deschise. Având în vedere că în condiții de anestezie generală și relaxare musculară pacientul nu poate răspunde la hipoxie și hipoventilație, monitorizarea conținutului de gaze din sânge este de o importanță deosebită, în special monitorizarea constantă a presiunii parțiale a oxigenului (pO2) și a presiunii parțiale a dioxidului de carbon ( pCO 2) transcutanat prin folosirea unor senzori speciali. Atunci când se efectuează anestezie generală la pacienți epuizați, slăbiți, în special în prezența insuficienței respiratorii înainte de intervenție chirurgicală, cu hipovolemie severă, sau dezvoltarea oricăror complicații în timpul anesteziei generale care contribuie la apariția hipoxiei (scăderea tensiunii arteriale, stop cardiac etc. ), este indicata continuarea ventilatiei mecanice.in cateva ore dupa terminarea interventiei chirurgicale. În caz de deces clinic sau agonie, ventilația mecanică este o componentă obligatorie a beneficiilor de resuscitare. Poate fi oprit numai după restabilirea completă a conștienței și respirația completă independentă.

În complex terapie intensivă Ventilația mecanică este cel mai puternic mijloc de combatere a bolilor respiratorii acute. Se face de obicei printr-un tub care este introdus în trahee prin meatul inferior sau traheostomie. Îngrijirea atentă a tractului respirator și drenajul complet al acestuia sunt de o importanță deosebită. La edem pulmonar, pneumonie, sindrom de detresă respiratorie la adulți este indicată ventilația artificială cu PEEP uneori până la 15 cm apă Sf. și altele. Dacă hipoxemia persistă chiar și cu PEEP ridicat, este indicată utilizarea combinată a ventilației mecanice tradiționale și cu jet de înaltă frecvență.

Ventilatia auxiliara se foloseste in sedinte de pana la 30-40 minîn tratamentul pacienţilor cu boli respiratorii cronice. Poate fi utilizat în ambulatoriile și chiar și acasă, după o pregătire adecvată a pacientului.

Ventilația mecanică este utilizată la pacienții în stare comatoasă (traumatisme, intervenții chirurgicale pe creier), precum și în cazurile de afectare periferică a mușchilor respiratori (poliradiculonevrita, leziuni ale măduvei spinării, laterale amiotrofice). În acest din urmă caz, ventilația mecanică trebuie efectuată pentru o perioadă foarte lungă de timp - luni și chiar ani, ceea ce necesită o îngrijire deosebită a pacientului. Ventilația mecanică este, de asemenea, utilizată pe scară largă în tratamentul pacienților cu traumatisme toracice, eclampsie postpartum, diverse intoxicații, accidente cerebrovasculare etc.

Monitorizarea adecvării ventilației mecanice. Atunci când se efectuează ventilație mecanică de urgență folosind metode simple, este suficient să se observe culoarea pielii și a mișcărilor pieptului pacientului. Peretele toracic trebuie să se ridice la fiecare inspirație și să scadă la fiecare expirație. Dacă în schimb regiunea epigastrică se ridică, atunci aerul suflat nu intră în tractul respirator, ci în esofag și stomac. Cauza este cel mai adesea poziția incorectă a capului pacientului.

Atunci când se efectuează ventilație mecanică pe termen lung, adecvarea acesteia este judecată după o serie de semne. Dacă respirația spontană a pacientului nu este suprimată farmacologic, unul dintre semnele principale este buna adaptare a pacientului la aparatul respirator. Cu conștiință clară, pacientul nu trebuie să simtă lipsă de aer sau disconfort. Zgomotele respiratorii din plămâni ar trebui să fie aceleași pe ambele părți, pielea are o culoare normală și este uscată. Semnele de inadecvare a ventilației mecanice sunt o tendință în creștere la hipertensiune arterială, iar atunci când se utilizează ventilația artificială cu PEEP - la hipotensiune arterială, care este un semn de scădere a fluxului sanguin către inimă. Monitorizarea pO 2 , pCO 2 și starea acido-bazică a sângelui este extrem de importantă; pO 2 în timpul ventilației mecanice trebuie menținută la cel puțin 80 mmHg Sf. În cazul tulburărilor hemodinamice severe (pierderi masive de sânge, traumatice sau cardiogene), este de dorit creșterea pO2 la 150 mmHg Sf. si mai sus. pCO2 trebuie menținut prin modificarea volumului pe minut și a frecvenței respiratorii la nivelul maxim la care pacientul se adaptează complet la aparatul respirator (de obicei 32-36 mmHg Sf.). În timpul ventilației mecanice prelungite, nu trebuie să apară acidoză metabolică sau alcaloză metabolică. . Primul indică cel mai adesea tulburări ale circulației periferice și microcirculației, al doilea - hipopotasemie și hipohidratare celulară.