Tratamentul chirurgical al glaucomului. Abordări chirurgicale pentru tratamentul glaucomului Chirurgie oculară trepanarea posterioară a sclerei

5) operația de implantare sub-tenon a unui sistem de perfuzie de colagen (SICIS), sclerectomie trofică, care combină avantajele operațiilor extrasclerale, revascularizante și livrarea direcționată a medicamentelor neuroprotectoare către retină și nervul optic.

Potrivit majorității cercetătorilor, cel mai eficient este tratamentul neuroprotector chirurgical la pacienții cu atrofie glaucomatoasă a nervului optic cu oftalmoton normal, sau este posibilă o intervenție combinată: chirurgia antiglaucomatoasă în combinație cu una dintre metodele de mai sus de neuroprotecție chirurgicală a nervului optic.

Metode de prevenire a cicatricilor pernei de filtrare

Antimetaboliți (5-fluorouraci, mitomicina C).

Scop: prevenirea cicatrizării postoperatorii a conjunctivei și sclerei; atingerea unui nivel țintă scăzut de IOP.

5-Fluorouracil :

Dozare: 5 mg. Disponibil în concentrații de 25 și 50 mg/ml. Cea mai frecvent utilizată diluție este 50 mg/ml. Folosit în timpul și după operație.

Utilizare intraoperatorie:

Aplicați o soluție nediluată de 25 sau 50 mg/ml pe o bucată de hârtie de filtru sau burete. Timpul de expunere este de obicei de 5 minute (timp mai scurt reduce eficacitatea 5-FU). Clătire ulterioară cu 20 ml BSS sau soluție salină.

Utilizarea postoperatorie a 5-fluorouracilului

O contraindicație relativă pentru utilizare este prezența epiteliopatiei.

Pentru 1 injecție, se administrează 0,1 ml dintr-o soluție de 50 mg/ml (fără diluare) cu un ac subțire (ac de calibrul 30, pe o seringă de insulină). Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul propriu-zis (pH 9).

Mitomicina C

Dozaj: 0,1-0,5 mg/ml. Disponibil în diferite diluții; trebuie utilizat diluat la concentrația prescrisă. Folosit intra și postoperator.

Utilizare intraoperatorie:

Concentrație: 0,1-0,5 mg/ml. Aplicații în timpul intervenției chirurgicale pe o bucată de hârtie de filtru sau burete timp de 1-5 minute.

Evitați contactul cu marginea inciziei conjunctivale.

Utilizare postoperatorie:

Concentrație: 0,02 mg/ml. Pentru 1 injecție, se administrează 0,002 mg cu un ac subțire (ac de calibrul 30, pe o seringă de insulină).

Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul în sine.

Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, efectuarea a mai puțin de 3 proceduri are doar un efect minim anti-cicatrice.

Principii generale de utilizare a antimetaboliților
Utilizarea medicamentelor citotoxice crește cerințele de acuratețe atunci când se efectuează intervenții. Lipsa unui control suficient asupra nivelului de scurgere a lichidului intraocular poate provoca hipotensiune arterială persistentă. Metodele de limitare a fluxului de ieșire includ o deschidere sclerală mai mică, un lambou scleral mai mare și utilizarea suturilor sclerale absorbabile sau cu tensiune variabilă.

Nu permiteți medicamentului citotoxic să pătrundă în ochi.

pH-ul 5-FU corespunde cu 9,0. O picătură (0,05 ml) de MMC poate provoca leziuni endoteliale ireversibile.

Măsurile de precauție pentru utilizarea medicamentelor citotoxice și eliminarea deșeurilor contaminate trebuie revizuite și respectate cu atenție.

Complicatii:

epiteliopatie corneană (5-FU);

Filtrare externă prin incizia conjunctivală sau peretele pernei de filtrare;

Hipotensiune;

Proces inflamator în perna de filtrare;

Endoftalmita.

Interventie chirurgicala copii cu glaucom congenital se află în centrul măsurilor de tratament efectuate pentru astfel de pacienţi. Există două domenii vizate de intervenții chirurgicale pentru glaucomul congenital. Prima presupune restabilirea scurgerii umorii apoase, fie prin îndepărtarea unui obstacol din calea sa naturală, fie prin formarea unei noi căi de evacuare a umidității (fistula) ocolind căile naturale de drenaj. O altă direcție de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital este reprezentată de intervențiile care vizează reducerea producției de umoare apoasă de către corpul ciliar. Vom începe luarea în considerare a metodelor de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital cu intervenții care vizează restabilirea fluxului de umoare apoasă.

Metode chirurgicale pentru restabilirea scurgerii umorii apoase ar trebui împărțit în două grupe:

Operații care vizează eliminarea obstacolelor organice (în principal țesut mezodermic) de pe calea umorii apoase către trabecule;

Intervenții de tip fistulizant care presupun formarea unui nou canal din camera anterioară a ochiului spre exterior în spațiul intrascleral.

Cea mai comună dintre operațiile primului grup de mulți ani este goniotomie (M. DeVincentis, 1892). Presupune tăierea țesutului mezodermic care acoperă trabecula cu un cuțit - un goniotom, care deschide accesul umorii apoase către căile de drenaj (Fig. 3).

Operația se efectuează cu ajutorul unui goniolen, care vă permite să controlați mișcările goniotomului în ochi. De obicei, un goniotom este injectat la limbul extern (de preferință de sub conjunctivă), introdus în camera anterioară și avansat până la unghiul iridocornean al părții nazale. Pentru a evita deteriorarea irisului și a cristalinului, în locul unui goniotom, puteți folosi un ac de injectare și, în timpul intervenției, să injectați vâscoelastic prin acesta în camera anterioară. Disecția țesutului mezodermic se efectuează la 1/3 din circumferința unghiului iridocornean.

Desigur, goniotomia este eficientă numai atunci când sunt prezente căi de drenaj intacte sub țesutul mezodermic. Dacă un copil are disgeneza concomitentă a unghiului iridocornean, atunci efectul acestei operații este redus în mod natural. În acest sens, au fost propuse diferite modificări ale goniotomiei.

În special, goniopunctura (H. Sheie, 1950) implică puncția limbului (fie în loc de goniotomie, fie la finalizarea acesteia: așa-numita. goniotomie cu goniopunctură ) din partea camerei anterioare cu același goniotom, care este scos din partea opusă sub conjunctivă (Fig. 4).

În general, eficacitatea goniotomiei și goniopuncturii variază de la 60-85% și depinde de caracteristicile patogenetice ale glaucomului la fiecare pacient în parte [, 1991].

Dintre intervențiile chirurgicale fistulizante propuse special pentru tratamentul copiilor cu glaucom congenital, trebuie remarcate modificări ale operațiilor de goniopunctură și goniotomie, însă, efectuate ab externo. Acestea includ operații de diatermogoniopunctură și microdiatermogoniopunctură, precum și trabeculotomie. ab extern.

Diatermogoniopunctură (, 1962) constă în formarea unei fistule prin zona limbă din unghiul camerei anterioare în spațiul subconjunctival. În acest caz, se creează o fistulă de sub conjunctivă din partea sclerei folosind un electrod larg în formă de spatulă. Operația este completată de iridectomie bazală în zona de intervenție.

Pentru a reduce traumatismele tisulare și a reduce diferența de oftalmoton în timpul operației, (1983) operația considerată a fost modificată prin formarea mai multor diatermogoniopuncții punctuale și eliminarea manipulărilor cu irisul (Fig. 5). Autorii au numit această operațiune microdiatermogoniopunctura . Conform rezultatelor observațiilor lor pe termen lung, efectul intervenției a fost de 44,4% [, 1991].

Trabeculotomie ab extern (H. Burian, 1960) prevede crearea unei legături directe între camera anterioară și sinusul venos al sclerei. În acest caz, accesul chirurgical la sinus se realizează din exterior.

Operația începe ca și cu sinustrabeculectomia. După localizarea sinusului venos al sclerei, sinusul este deschis de sub lamboul scleral cu o lamă. Peretele său exterior (scleral) este excizat timp de 2-3 mm cu microfoarfece, iar partea de lucru a trabeculotomului este introdusă în lumenul sinusului într-o direcție timp de 7-10 mm. Apoi se întoarce spre camera anterioară, rupând trabecula, și în același timp se scoate din sinus cu un trabeculot: „la plecare, distruge-l” (Fig. 6). O manipulare similară se efectuează pe cealaltă parte a sinusului venos al sclerei.

Potrivit diverșilor autori, după o singură trabeculotomie, la aproximativ fiecare al doilea copil cu glaucom congenital apare normalizarea stabilă a oftalmotonului. Eficacitatea operației este invers proporțională cu gradul de goniodisgeneză, precum și cu frecvența intervențiilor chirurgicale anterioare [, 1991].

În clinica de oftalmologie a Academiei de Medicină Pediatrică de Stat din Sankt Petersburg, terapia combinată s-a dovedit bine în tratamentul copiilor cu glaucom congenital. chirurgie de sinustrabeculectomie cu iridencleisis valvular bazal . Operația presupune o combinație de intervenții cunoscute: sinustrabeculectomie, iridencleisis valvular bazal, sclerectomie profundă și trefinări posterioare a sclerei sub lamboul exterior al acesteia în zona de intervenție.

Etapa de sinustrabeculectomie are ca scop formarea unei fistule din camera anterioară a ochiului în spațiul intrascleral (al cărui volum este extins prin sclerectomia profundă). Iridencleisis valvei bazale previne blocarea fistulei de către iris, îmbunătățește scurgerea umidității din camera posterioară și, în cele din urmă, formează drenajul natural al fistulei din zona bazală a irisului. Trepanarea posterioară a sclerei este destinată prevenirii detașării ciliocoroidiene în perioada postoperatorie.

Sinustrabeculectomia este eliminarea glaucomului congenital prin intervenție chirurgicală. Scopul principal al intervenției chirurgicale este normalizarea oftalmotonului. Acest lucru se realizează prin rezecția unei mici bucăți din sistemul de drenaj sinusal și a trabeculei. Această tehnică vă permite să mențineți presiunea intraoculară într-o stare normală pentru o perioadă lungă de timp. Tratamentul postoperator se efectuează într-un cadru spitalicesc și poate dura șapte zile.

Sinustrabeculectomia are o serie de avantaje față de alte operații similare oculare:

Performanță bună până la 80%;
Durata scurta;
Fără sindrom de durere;
perioadă scurtă de reabilitare;
Standarde minime restrictive după operație;
Posibilitate de recuperare postoperatorie in ambulatoriu.

Dar, pe lângă o serie de avantaje, intervenția chirurgicală are și complicații:

Desprinderea corpului ciliar de sclera. Cu această complicație este necesară trepanarea posterioară a sclerei;
Cicatrice neregulată după intervenție chirurgicală;
Filtrare puternică. Pentru eliminare, viscoelasticul este utilizat prin injectare în sacul scleral;
Eșecul protezei;
Scăderea ușoară a oftalmotonului;
Umflarea sclerei.

Potrivit statisticilor, 70% dintre cei operați au un prognostic favorabil după operație. Rezultatul pozitiv obținut, de regulă, durează toată viața. Pentru a realiza acest lucru, este necesară detectarea în timp util a patologiei și diagnosticarea precisă pentru a determina contraindicațiile. În plus, trebuie să urmați cu strictețe toate instrucțiunile și sfaturile medicului dumneavoastră în perioada postoperatorie.

Metode de conducere

În practica medicală, se folosesc două metode de sinustrabeculectomie. Descrierea lor:

Sinustrabeculectomie cu iridectomie bazală. Operația se efectuează sub anestezie generală timp de douăzeci până la treizeci de minute. Folosind suturi medicale pe țesutul muscular, ochiul este imobilizat. Apoi, se face o mică incizie în conjunctivă. Straturile sclerei sunt separate prin deschidere. Pereții tubului, inclusiv banda sclera, sunt eliminați. Irisul este scos unul sau doi milimetri și se taie sau se face o valvă. După aceasta, o parte din sclera este plasată înapoi și se aplică suturi. Tratamentul antibacterian este utilizat ca măsuri suplimentare.
Sinustrabeculectomie modificată. Un mini-șunt este introdus în globul ocular. Un dren microscopic este implantat sub sclera. Acest lucru face posibilă restabilirea circulației lichidului intraocular. Datorită acestui fapt, oftalmotonusul revine la normal, iar nevoia de medicamente dispare. Această tehnică chirurgicală este considerată cea mai eficientă și mai puțin traumatizantă.

Indicatii si contraindicatii

Această intervenție chirurgicală este prescrisă în următoarele cazuri:

Creșterea oftalmotonului, în care există o deteriorare a câmpurilor vizuale;
Starea patologică a discului optic;
Scăderea progresivă a clarității vederii;
În situațiile în care alte intervenții chirurgicale și conservatoare nu pot ajuta.

Fotografie a nervului optic și îngustarea câmpurilor vizuale în funcție de stadiul glaucomului

Anumite boli oculare;
Riscul de agravare a stării este mai mare decât un rezultat pozitiv.

Sinustrabeculectomia este eficientă în 60-80% din operații. În unele cazuri, poate fi necesară repetarea intervenției chirurgicale.

Perioada postoperatorie

În prima dată după operație, sunt posibile dureri ușoare și senzația unui obiect străin în ochi. Aceste senzații neplăcute vor scădea pe zi ce trece. Dacă disconfortul nu dispare, ci mai degrabă se intensifică, în astfel de cazuri este necesară o consultație cu medicul oftalmolog curant.

De asemenea, sunt posibile scăderea acuității vizuale, lacrimare excesivă și semne de diplopie. În prima dată după operație, acest fenomen este considerat normal.

După sinustrabeculectomie, apare frica de lumină. Acest simptom neplăcut va dispărea de la sine în decurs de una până la trei săptămâni. Când ieși la soare, se recomandă să purtați ochelari de soare.

De asemenea, trebuie să respectați următoarele sfaturi:

După operație, stați în decubit dorsal câteva ore;
Nu vă frecați ochii. Puteți șterge secreția lacrimală doar cu un șervețel steril;
Spălați-vă bine mâinile înainte de a utiliza picăturile;
Nu ridicați obiecte care depășesc șapte kilograme timp de o lună;
Nu înotați timp de o lună și jumătate după operație.
Nu conduceți un vehicul în perioada de reabilitare;
Nu purtați produse cosmetice timp de o jumătate de lună după sinustrabeculectomie.

Spălați-vă mâinile înainte de a utiliza picăturile!

3-05-2014, 15:51

Descriere

Indicatii. Indicațiile pentru utilizarea diferitelor drenaje antiglaucomatoase pentru a îmbunătăți fluxul de lichid intraocular pot fi glaucomul secundar și refractar care nu poate fi tratat prin metode tradiționale, precum și așa-numitele „cazuri complexe”, cum ar fi glaucomul secundar cu uveită. și rubeoză, glaucom diabetic secundar, glaucom congenital.

Operatia de baza este ciclodializa plus se implanteaza diverse drenaje.

Drenajele antiglaucomatoase pot fi:

Din țesuturi autologe.

Lambouri autosclerale pentru a extinde unghiul camerei anterioare și spațiului ciliar.

Dezavantaj: drenajele din țesuturile autologe devin rapid organizate, cicatrici, iar ulterior căile de ieșire formate de operație sunt blocate treptat.

Drenaje de explant - sintetice, realizate din materiale polimerice: cel mai des si folosit frecvent este drenajul cu silicon.

Potrivit majorității cercetătorilor, principalul motiv pentru reapariția presiunii intraoculare crescute atunci când se utilizează drenaj cu silicon este formarea unei capsule de țesut conjunctiv în jurul capătului exterior al drenajului.

Complicatii:

hipotensiune postoperatorie prelungită;
camera anterioară superficială;
edem macular;
uveita;
edem corneean;
respingerea implantului;
formarea de țesut conjunctiv în jurul capsulei, blocarea tubului.

În prezent, drenajul explantelor este utilizat pe scară largă - supapa Ahmed; mecanismul său de acțiune constă (după autorul) dintr-o supapă de autoreglare unidirecțională încorporată pentru reglarea presiunii.

Avantaj: fără hipotensiune arterială semnificativă.

Alodrenajele

Cea mai comună utilizare este ca drenaj, produs MNTK Microchirurgia oculară a colagenului și hidrogelurilor acestora, precum și a biomaterialului alogen spongios creat folosind tehnologia de transplant Alloplant (produs în laboratorul de transplant de țesut) FGU„Centrul rusesc de chirurgie oculară și plastică din Roszdrav”).

Alodrenajul spongios implantat în camera anterioară permite, datorită structurii sale poroase, o reducere a ratei de doză a presiunii intraoculare prin îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular din camera anterioară în spațiul suprauveal sau intrascleral.

Utilizarea drenurilor antiglaucom comatoase propuse de Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed și Sbocket este de obicei rezervată pacienților la care trabeculectomia cu terapie antimetabolică este probabil să fie ineficientă.

Este vorba despre pacienți cu intervenții anterioare de fistulizare folosind citostatice, cu cicatrizare excesivă a conjunctivei din cauza unei operații anterioare, patologie conjunctivală severă, neovascularizare activă, afachie, precum și în cazurile de dificultăți tehnice la efectuarea intervențiilor de fistulizare.

O serie de alte drenaje concepute pentru a înlocui intervențiile convenționale de fistulizare pentru glaucomul primar cu unghi deschis se află în diferite stadii de dezvoltare.

Operații antiglaucomatoase în combinație cu stimularea chirurgicală neuroprotectoare

Normalizarea presiunii intraoculare nu asigură întotdeauna stabilizarea procesului glaucomatos și adesea funcțiile vizuale la acești pacienți continuă să scadă pe fondul intervenției chirurgicale antiglaucomatoase efectuate cu succes și al reducerii eficiente a presiunii intraoculare.

În conceptul modern al patogenezei glaucomului primar, dezvoltarea neuropatiei optice glaucomatoase ( GON) este unul dintre factorii principali ai procesului glaucomat. Pe baza acestui fapt, este relevantă utilizarea diferitelor metode de neuroprotecție la pacienții cu tensiune arterială normalizată.

Această secțiune discută metodele de tratament chirurgical, care pot fi împărțite în următoarele grupuri:

operații vasoreconstructive, metode de redistribuire a fluxului sanguin în sistemul de alimentare cu sânge al ochiului prin creșterea fluxului sanguin al arterei oftalmice - în practica clinică, a fost mai des folosită ligatura ramurilor arterei temporale;
operații extrasclerale - introducerea în spațiul sub-tenon în scopul stimulării proceselor metabolice în porțiunea posterioară a globului ocular a diferitelor alotisuri: sclera, dura mater, amnios, alocartilaj etc.; Cea mai frecventă și utilizată formă de pulbere a biomaterialului Alloplant este administrată folosind un ac de canulă cu capăt tocit, special curbat la forma globului ocular sub formă de gel (pulbere + soluție salină + 0,5 ml dexametazonă) retrobulbară, în spațiul subtenon; Avantajul biomaterialului Alloplant este capacitatea de a efectua această operație în mod repetat la fiecare 6-12 luni, prevenind astfel progresia GON, stabilizează funcțiile vizuale;
operații de decompresie - care vizează reducerea stazei venoase în vasele retinei și nervului optic prin disecția inelului scleral, aceasta ajută la îmbunătățirea condițiilor de funcționare a fibrelor nervului optic, reduce îndoirea fasciculului vascular peste marginea inelului scleral în săpătura glaucomatoasă formată; operațiunea vă permite să stabilizați funcțiile vizuale;
operatii de revascularizare - care vizeaza imbunatatirea aportului de sange la coroida prin implantarea diferitelor tesuturi in spatiul supracoroidian (fibre ale muschilor oculari, membrana Tenon, lambou episcleral vascular etc.), destul de comuna si folosita in multe clinici este metoda de revascularizare. a coroidului și a nervului optic prin implantarea în spațiul supracoroidal a alogrefei prelucrate cu tehnologia Alloplant, al cărei proces de înlocuire este însoțit de diverse efecte biologice care ajută la îmbunătățirea alimentării cu sânge și a metabolismului în coroidă, retină și nervul optic;
Implantarea sub-tenonului unui sistem de perfuzie de colagen ( SICIS), sclerectomia trofică, care combină avantajele operațiilor extrasclerale, de revascularizare și livrarea direcționată a medicamentelor neuroprotectoare către retină și nervul optic.
Potrivit majorității cercetătorilor, cel mai eficient este tratamentul neuroprotector chirurgical la pacienții cu atrofie glaucomatoasă a nervului optic cu oftalmoton normal, sau este posibilă o intervenție combinată: chirurgia antiglaucomatoasă în combinație cu una dintre metodele de mai sus de neuroprotecție chirurgicală a nervului optic.

Metode de prevenire a cicatricilor pernei de filtrare

Antimetaboliți (5-fluorouraci, mitomicina C).

Scop: prevenirea cicatrizării postoperatorii a conjunctivei și sclerei; atingerea unui nivel țintă scăzut IOP.

5-fluorouracil:

Dozare:5 mg. Disponibil în concentrație 25 Și 50 mg/ml. Cel mai des se folosește diluția 50 mg/ml. Folosit în timpul și după operație.

Utilizare intraoperatorie:

Se folosește o soluție nediluată 25 sau 50 mg/ml pe o bucată de hârtie de filtru sau burete. Timpul de expunere este de obicei 5 minute (timp mai scurt reduce eficacitatea 5-FU). Clătirea ulterioară 20 ml BSS sau soluție salină.

Utilizarea postoperatorie a 5-fluorouracilului

O contraindicație relativă pentru utilizare este prezența epiteliopatiei.

In spate 1 se administrează injecţia 0,1 ml soluție 50 mg/ml (fără diluare) cu un ac subțire (ac de calibre 30 , pe o seringă de insulină). Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul propriu-zis (pH 9).

Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, este nevoie de mai puțin 3 procedurile au doar un efect minim anti-cicatrice.

Mitomicina C

Dozare:0,1-0,5 mg/ml. Disponibil în diferite diluții; trebuie utilizat diluat la concentrația prescrisă. Folosit intra și postoperator.

Utilizare intraoperatorie:

Concentraţie:0,1-0,5 mg/ml. Aplicatii in timpul interventiei chirurgicale pe o bucata de hartie de filtru sau burete pt 1 -5 minute.

Evitați contactul cu marginea inciziei conjunctivale.

După aplicare, clătiți 20 ml BSS sau soluție salină.

Utilizare postoperatorie:

Concentraţie:0,02 mg/ml. In spate 1 se administrează injecţia 0,002 mg cu un ac fin (ac de calibre 30 , pe o seringă de insulină).

Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul în sine.
Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, este nevoie de mai puțin 3 procedurile au doar un efect minim anti-cicatrice.

Sunt comuneprincipiiaplicatiiantimetaboliti

Utilizarea medicamentelor citotoxice crește cerințele de acuratețe atunci când se efectuează intervenții. Lipsa unui control suficient asupra nivelului de scurgere a lichidului intraocular poate provoca hipotensiune arterială persistentă. Metodele de limitare a fluxului de ieșire includ o deschidere sclerală mai mică, un lambou scleral mai mare și utilizarea suturilor sclerale absorbabile sau cu tensiune variabilă.

Nu permiteți medicamentului citotoxic să pătrundă în ochi.

pH 5-FU corespunde 9.0 . O picatura ( 0,05 ml) MMS poate provoca leziuni ireversibile endoteliale.

Măsurile de precauție pentru utilizarea medicamentelor citotoxice și eliminarea deșeurilor contaminate trebuie revizuite și respectate cu atenție.

Complicatii:

epiteliopatie corneană (5-FU);

filtrare externă prin incizia conjunctivală sau peretele pernei de filtrare;
hipotensiune;
proces inflamator în perna de filtrare;
endoftalmita.

Tratamentul chirurgical al copiilor cu glaucom congenital se află în centrul măsurilor de tratament efectuate pentru astfel de pacienţi. Există două domenii vizate de intervenții chirurgicale pentru glaucomul congenital. Prima presupune restabilirea scurgerii umorii apoase, fie prin îndepărtarea unui obstacol din calea sa naturală, fie prin formarea unei noi căi de evacuare a umidității (fistula) ocolind căile naturale de drenaj.

O altă direcție de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital este reprezentată de intervențiile care vizează reducerea producției de umoare apoasă de către corpul ciliar. Vom începe luarea în considerare a metodelor de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital cu intervenții care vizează restabilirea fluxului de umoare apoasă.

Metode chirurgicale pentru restabilirea scurgerii umorii apoase ar trebui împărțit în două grupe:

operațiuni care vizează eliminarea obstacolelor organice (în principal țesut mezodermic) pe calea umorii apoase către trabecule;
intervenții de tip fistulizant, care presupun formarea unui nou canal din camera anterioară a ochiului spre exterior în spațiul intrascleral.

Cea mai comună dintre operațiile primului grup de mulți ani este goniotomie. Implica tăierea cu un cuțit - goniotom mezodermicțesut care acoperă trabecula, care permite umorii apoase să acceseze căile de drenaj.

Operația se realizează folosind goniolens, permițându-vă să controlați mișcările goniotomului din ochi. De obicei, un goniotom este injectat la limbul extern (de preferință de sub conjunctivă), introdus în camera anterioară și avansat până la unghiul iridocornean al părții nazale.

Pentru a evita deteriorarea irisului și a cristalinului, în locul unui goniotom, puteți folosi un ac de injectare și, în timpul intervenției, să injectați vâscoelastic prin acesta în camera anterioară. Se efectuează disecția țesutului mezodermic pe 1/3 circumferința unghiului iridocornean.

Fara indoiala, goniotomie Este eficient numai atunci când sub țesutul mezodermic sunt prezente căi de drenaj intacte. Dacă un copil are disgeneza concomitentă a unghiului iridocornean, atunci efectul acestei operații este redus în mod natural. În acest sens, au fost propuse diverse modificări goniotomie.

În special, goniopunctura presupune o puncție a limbului (fie în loc de goniotomie, fie la finalizarea acesteia: așa-numita goniotomie cu goniopunctură) din camera anterioară cu același goniotom, care este scos din partea opusă sub conjunctivă.

Eficiență generală goniotomie și goniopunctură fluctuează în interior 60-85% și depinde de caracteristicile patogenetice ale glaucomului la fiecare pacient în parte.

Dintre intervențiile chirurgicale fistulizante propuse în mod special pentru tratamentul copiilor cu glaucom congenital, trebuie remarcate modificări ale operațiilor. goniopunctură și goniotomie, însă, efectuată ab externo. Acestea includ operații de diatermogoniopunctură și microdiatermogoniopunctură, precum și trabeculotomie. ab extern.

Diatermogoniopunctură constă în formarea unei fistule prin zona limbă din unghiul camerei anterioare în spațiul subconjunctival. În acest caz, se creează o fistulă de sub conjunctivă din partea sclerei folosind un electrod larg în formă de spatulă. Operația este completată de iridectomie bazală în zona de intervenție.

Pentru a reduce traumatismele tisulare și a reduce diferența de oftalmoton în timpul operației, E.G. Sidorov și M.G. Mirzayants (1983) au modificat operația luată în considerare prin formarea mai multor diatermogoniopuncții punctuale și eliminarea manipulărilor cu irisul. Autorii au numit această operație microdiatermogoniopunctură. Conform rezultatelor observațiilor lor pe termen lung, efectul intervenției a fost 44.4%.

Trabeculotomie ab extern presupune crearea unei legături directe între camera anterioară și sinusul venos al sclerei. În acest caz, accesul chirurgical la sinus se realizează din exterior.

Operația începe ca și cu sinustrabeculectomia. După localizarea sinusului venos al sclerei, sinusul este deschis de sub lamboul scleral cu o lamă. Peretele său exterior (scleral) de-a lungul 2-3 mm este excizat cu microfoarfece și în lumenul sinusal într-o direcție 7-10 mm, se introduce partea de lucru a trabeculotomului.

Apoi este întors spre camera anterioară, rupând trabecula și, în același timp, este îndepărtat din sinus cu un trabeculot: „la plecare, distruge-l”. O manipulare similară se efectuează pe cealaltă parte a sinusului venos al sclerei.

În clinica de oftalmologie a Academiei de Medicină Pediatrică de Stat din Sankt Petersburg, operația combinată de sinustrabeculectomie cu iridencleisis valvular bazal s-a dovedit bine în tratamentul copiilor cu glaucom congenital. Operația presupune o combinație de intervenții cunoscute: sinustrabeculectomie, iridencleisis valvular bazal, sclerectomie profundă și trefinări posterioare a sclerei sub lamboul exterior al acesteia în zona de intervenție.

Tehnica de intervenție este următoarea. După incizia și separarea conjunctivei în partea superioară a globului ocular, se decupează un lambou quadrangular al sclerei cu baza spre limb pe 1/2 grosimea și dimensiunea acestuia 5x5 mm. Separarea clapei continuă pt 0.5 mm în straturile transparente ale corneei. Apoi, sub lamboul scleral se decupează un lambou triunghiular cu baza spre limb, o grosime de 1/2 adâncimea rămasă a sclerei și excizat.

În proiecția sinusului venos al sclerei, este excizată o bandă de scleră „profundă” cu înălțimea sinusurilor și a trabeculei. 0.3 mm și lungime 2-3 mm. Irisul este apucat cu penseta și valva sa de toată grosimea este tăiată cu foarfece cu baza spre limb. Partea superioară a supapei este scoasă prin orificiul format în căile de drenaj.

După restabilirea formei corecte a pupilei (realizată prin eliberarea inciziilor de la baza valvei irisului), se formează un orificiu traversant cu o lamă. 3x2x2 mm în sclera subțiată de la vârful lamboului triunghiular excizat. Lamboul scleral superficial se suturează în locul său inițial cu două suturi întrerupte, iar conjunctiva este suturată.

Eficacitatea operaţiunii avute în vedere este 62.8% si consta in stabilizarea oftalmotonului in limite normale, precum si oprirea procesului glaucomatoasa.

Până în prezent, medicului practicant i s-a oferit o gamă destul de largă de metode pentru refacerea chirurgicală a fluxului de umoare apoasă în glaucomul congenital. Cele mai comune dintre ele au fost deja discutate mai sus. În același timp, și alte tehnologii chirurgicale merită atenție.

În special, goniodializa cu trabeculotomie ab externa s-a dovedit eficientă în 2/3 cazuri de glaucom congenital.

Operația de drenaj intern al camerei anterioare a ochiului este, de asemenea, foarte eficientă. Se realizează prin formarea unui pasaj larg în spațiul supracoroidian cu invaginarea simultană a corpului ciliar cu un microexplant.

Perspective mari pentru restabilirea chirurgicală a fluxului de umoare apoasă în glaucomul congenital sunt asociate cu introducerea în practica clinică a drenajelor valvulare „copii” de tip Ahmed. Implantarea unui astfel de drenaj face posibilă menținerea oftalmotonului în limite normale pentru o lungă perioadă de timp, fără fluctuațiile sale ascuțite în perioada postoperatorie timpurie.

Trebuie remarcat faptul că, printre metodele chirurgicale pentru restabilirea fluxului de umoare apoasă la copiii cu glaucom congenital, sunt utilizate și metodele cu laser, în special trabeculopunctura cu laser. Se efectuează cu un laser Nd:YAG folosind un goniolen. Aplicațiile laser multiple în zona trabeculară asigură accesul umorii apoase la sinusul venos al sclerei.

Metodele de tratament chirurgical discutate mai sus și multe alte metode de tratament chirurgical au ca scop restabilirea fluxului obstrucționat al umorii apoase la copiii cu glaucom congenital.

În general, aceste operații nu numai că au o bază fiziopatologică convingătoare, dar au și o eficacitate suficientă. Cu toate acestea, în unele cazuri, efectul lor este insuficient. O alternativă la metodele chirurgicale de restabilire a fluxului de umoare apoasă sunt operațiile care vizează reducerea secreției acesteia.

Metode chirurgicale pentru reducerea secreției de umoare apoasă.

La baza direcției luate în considerare a intervenției chirurgicale pentru glaucomul congenital se află efectul (de obicei temperatura), fie direct asupra proceselor ciliare, fie asupra arterelor ciliare lungi posterioare care le alimentează.

Dintre operațiile primului grup, două sunt cele mai răspândite: ciclofotocoagularea cu laser și ciclocriopexia în diverse modificări.

Ciclofotocoagulare cu laser realizat fie cu un laser Nd:YAG, fie cu un laser cu diodă.

Operația se efectuează transscleral, prin conjunctivă. Total cheltuit 15-20 aplicatii in 1.5 mm de limb folosind o sondă laser, care este plasată perpendicular pe sclera cu o ușoară compresie. Puterea și expunerea pentru un laser cu diodă sunt 0.5-1.0 Mar și 0.5-2.0 s., iar pentru laser Nd:YAG - 4.0-6.0 Mar și 1.0-5.0 s în consecință.

Ciclocriopexie efectuat de asemenea transscleral. Totuși, spre deosebire de ciclofotocoagularea cu laser, efectele reci asupra proceselor ciliare pot fi efectuate atât prin conjunctivă, cât și prin sclera deschisă sau subțiată. Există și metode de ciclocriopexie de contact (așa-numita deschisă), atunci când o sondă răcită este aplicată direct pe corpul ciliar deschis.

În tratamentul copiilor cu glaucom congenital, metoda cea mai frecvent utilizată este metoda transsclerală de criopexie a corpului ciliar. Expunerea la rece se realizează atât cu dispozitive speciale (Cryotherm, etc.) cât și cu sonde răcite în azot lichid sau dioxid de carbon.

În timpul operației, platforma de lucru a sondei este presată strâns de sclera în diferitele sale părți „pas cu pas”, concentric cu membrul în jurul circumferinței 360 o V 3-4 mm de la membru. Timp de expunere - 1 min.

Diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare servește ca alternativă la metodele chirurgicale care implică efecte termice directe asupra corpului ciliar.

Metoda se bazează pe o încălcare a alimentării cu sânge a corpului ciliar, indusă de hipertermia arterelor ciliare lungi posterioare care îl alimentează.

In timpul operatiei se formeaza lambouri sclerale in proiectia arterelor ciliare lungi posterioare (sub muschii recti externi si interni), subtiind pe cat posibil sclera. Apoi, folosind vârful unui diatermocoagulator (cu o platformă largă de lucru), sclera subțiată este coagulată.

După efectuarea operațiunilor considerate ale unui plan „ciclodistructiv”, copilul 2-3 zi, acetazolamida (diacarb) este prescrisă într-o doză specifică vârstei, combinând astfel efectele chirurgicale și medicinale asupra corpului ciliar.

Operațiunile planului luat în considerare, în ciuda „naturei lor nefiziologice” (cu glaucom congenital, fluxul umorii apoase este afectată), servesc ca o alternativă de încredere la metodele tradiționale de tratament chirurgical și sunt operațiile de elecție la copiii cu glaucom terminal.

În general, metodele considerate de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital sunt încă departe de a fi perfecte, ceea ce necesită cercetări continue în acest domeniu.

Tratamentul chirurgical al glaucomului

GHID NAȚIONAL PRIVIND GLAUCOM
Editat de E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Şciuko
Autorii și cuprinsul
Moscova. 2008

Principii generale

Diferite tipuri de operații antiglaucomatoase au propriile indicații în funcție de forma glaucomului. Astfel, pentru glaucomul cu unghi închis se utilizează iridectomia periferică și iridocicloretracția, pentru glaucomul congenital, goniotomia sau variantele de sinustrabeculectomie, pentru glaucomul cu unghi deschis se folosesc numeroase modificări ale intervențiilor chirurgicale penetrante și nepenetrante. În timpul intervențiilor chirurgicale repetate folosind drenaje și antimetaboliți. În stadiile terminale, diferite tipuri de operații ciclodistructive.

Alegerea intervenției este legată de o serie de factori:

1. Ineficacitatea altor metode de tratament.

2. Incapacitatea de a implementa alte metode de tratament (inclusiv nerespectarea recomandărilor medicale, efecte secundare severe) sau indisponibilitatea terapiei medicamentoase adecvate.

3. Incapacitatea de a atinge IOP „țintă” individuală necesară cu agenți antihipertensivi locali sau terapie cu laser.

4. Prezența unui nivel ridicat de PIO, care este puțin probabil să fie normalizat prin orice altă metodă de tratament, alta decât intervenția chirurgicală.

5. Nivelul de risc la efectuarea unei anumite operații.

6. Preferințele individuale ale chirurgului.

Indicații și momentul tratamentului chirurgical

Tratamentul chirurgical al glaucomului se efectuează dacă este imposibil să se atingă nivelul presiunii individuale „țintă”, din cauza ineficacității tratamentului conservator sau a imposibilității tratamentului cu laser.

Momentul operațiilor ar trebui determinat pe baza datelor cercetării clinice (dinamica PIO, perimetrie, evaluarea capului nervului optic). Atunci când decideți asupra intervenției chirurgicale, este necesar să luați în considerare mulți factori, inclusiv dacă pacientul va urma ordinele medicului, stadiul procesului glaucomatos etc.

Tratamentul chirurgical este, de asemenea, metoda de elecție în cazurile în care este imposibil de controlat presiunea prin alte metode sau cu un nivel inițial ridicat de PIO în stadiile incipiente ale bolii.

Pregătirea preoperatorie.

În timpul examinării preoperatorii se determină locația și natura retenției. Gonioscopia ocupă locul principal în determinarea locației retenției. În funcție de starea unghiului camerei anterioare, se face o concluzie despre forma glaucomului, care stă la baza alegerii metodei de intervenție chirurgicală.

Principiile de pregătire a pacienților pentru operații antiglaucomatoase, în general, nu diferă de cele uzuale utilizate în timpul operațiilor cu deschidere a globului ocular.

Examinarea include teste tradiționale, monitorizare terapeutică pentru a exclude contraindicațiile generale, igienizarea cavității bucale și alte posibile focare de infecție focală.

Scopul terapiei generale cu medicamente în pregătirea pentru intervenție chirurgicală este în primul rând reducerea stresului neuropsihic asociat cu operația. Este important să vă asigurați un somn bun înainte de operație, folosind somnifere dacă este necesar.

În cazurile de boli inflamatorii cronice ale pleoapelor și conjunctivei, instilările de antibiotice cu spectru larg trebuie prescrise în ajunul intervenției chirurgicale. În absența oricăror indicații speciale, antibioticele nu sunt prescrise nici în ajunul operației, nici în ziua efectuării acesteia.

Terapie antihipertensivă: utilizarea terapiei antihipertensive locale și generale anterioare până în ziua intervenției chirurgicale.

Este important în ajunul intervenției chirurgicale, pentru a preveni complicațiile intraoperatorii (hemoragia expulsivă, dezlipirea ciliocoroidiană etc.), mai ales la efectuarea intervențiilor chirurgicale cu deschiderea ochiului, pentru a realiza o reducere maximă a presiunii intraoculare. Se recomandă administrarea orală de glicerină (la doză de 1,5 g la 1 kg greutate corporală), diluată cu o cantitate egală de suc de fructe sau diacarb 250 mg seara, în ajunul operației.

Interventie chirurgicala

Cele mai frecvente sunt operațiile de filtrare (penetrante și nepenetrante), precum trabeculectomia, sinusotomia, care creează noi sau stimulează căile de evacuare existente.

Deoarece diverși chirurgi oftalmologi folosesc numeroase modificări ale intervențiilor anti-glaucom, vor fi date numai metode chirurgicale clasice; o descriere detaliată a tehnicii chirurgicale nu este scopul acestui manual.

Desigur, absența necesității terapiei medicamentoase după operație este un indicator important al eficacității acesteia.

În practică, dacă chirurgical nu este posibil să se obțină o presiune individuală „țintă”, este necesar să se prescrie o terapie antihipertensivă locală; de regulă, cantitatea de medicamente în acest caz este mult mai mică decât înainte de operație. Dar criteriul principal în tratamentul ulterior ar trebui să fie atingerea presiunii țintă.

Operatii antiglaucomatoase de tip fistulizant

Trabeculectomie

Astăzi, operația de elecție pentru POAG este trabeculectomia cu formarea unei fistule sub lamboul scleral.

Apariția microscoapelor de operație moderne, a instrumentelor microchirurgicale și a materialelor de sutură a contribuit la dezvoltarea numeroaselor îmbunătățiri ale tehnicilor chirurgicale. Acestea includ modificări ale dimensiunii, formei și grosimii lamboului scleral, caracteristici ale lamboului conjunctival (baza la limb și baza la bolta conjunctivală), combinația cu ciclodializă, tipul de suturi sclerale, introducerea de medicamente vâscoelastice în camera anterioară. și sub lamboul scleral, precum și utilizarea antimetaboliților și a altor medicamente care reduc cicatricile.

Potrivit estimărilor experților, eficacitatea operației de fistulizare efectuată pentru prima dată pe un ochi neoperat anterior (fără sau cu terapie antihipertensivă suplimentară) este de până la 85% într-o perioadă de până la 2 ani; cu toate acestea, criteriile pentru succesul intervențiilor în aceste evaluări sunt foarte variabile.

Dacă eficacitatea intervenției chirurgicale în combinație cu terapia medicamentoasă este insuficientă, trebuie recurs la intervenții chirurgicale repetate.

Tehnica operației trabeculectomiei

de obicei se formează un lambou conjunctival lat (7 - 8 mm) cu baza sa la limb. Capsula lui Tenon este separată de la sclera la limb. Produce hemostaza. Inciziile netraversante (1/3-1/2 din grosimea sclerei) conturează o zonă triunghiulară (pătrată sau trapezoidală) cu o bază (5 mm lățime, 4 mm înălțime) la limb; În consecință, se efectuează stratificarea lamelară a sclerei. În partea de jos a zonei stratificate, poziția pintenului scleral este de obicei clar vizibilă (de-a lungul trecerii de la straturile transparente ale limbului la cele opace); usor posterior fata de acesta se afla sinusul venos al sclerei. În funcție de poziția sinusului, o fâșie din straturile profunde ale sclerei (1,5 mm lățime, 4 mm lungime) este tăiată concentric limbului. De obicei, straturile adânci ale sclerei sunt excizate cu un cuțit de diamant sau o lamă de unică folosință. În acest caz, limitele benzii excizate sunt mai întâi conturate, iar apoi banda straturilor profunde ale sclerei împreună cu trabecula este îndepărtată cu vârful unui cuțit. În acest caz, irisul cade în rană. Se efectuează o iridectomie bazală.

Lamboul scleral superficial este plasat pe loc și sut înapoi la pat cu 1-3 suturi. Sutura conjunctivala (de obicei matase Virginia) trebuie asezata cu mare atentie; adaptarea deplină a marginilor tăiate contribuie la o mai bună formare a pernei de filtrare și previne filtrarea externă.

Management postoperator.

În perioada postoperatorie se instilează picături antibacteriene, de obicei de 4 ori pe zi, midriatice (atropină 1%, ciclomed 1%) de 1-2 ori pe zi, cu ajutorul cărora se menține o pupila moderat dilatată. Corticosteroizii sunt prescriși până la ameliorarea simptomelor iritei postoperatorii. În cazurile în care perna de filtrare nu este foarte pronunțată și există tendința de creștere a presiunii intraoculare, masajul globului ocular este util pentru o mai bună formare a căilor de filtrare.

Complicațiile STE

Complicații ale perioadei postoperatorii precoce (până la 1 lună).

Hyphema.
Dezlipirea ciliocoroidiana (CDD).
Filtrarea externă a lichidului intraocular (hipotensiune arterială).
Hipertensiune.
Inflamaţie.
Blocul pupilar.

Complicații ale perioadei postoperatorii târzii (până la 6 luni)

Progresia accelerată a cataractei.
Infectarea pernei de filtrare.
Hipotensiune.
Hipertensiune.
Cicatrici excesive.
Dezlipirea ciliocoroidiana.
Hipema recurentă.

Complicații pe termen lung (mai mult de 6 luni)

Modificări chistice ale pernei de filtrare.
Progresia cataractei

Tratamentul complicațiilor postoperatorii

Hyphema se rezolvă de obicei de la sine și nu necesită tratament special. În cazul existenței pe termen lung a hifemei sau a reapariției sale, se recomandă: local - instilarea soluției de clorură de calciu 2% sau 3%, injecții parabulbare de dicinonă, intravenos - 20 ml soluție de glucoză 40% și 10 ml soluție de glucoză 10%. soluție de clorură de calciu, pe cale orală - 0,25 diacarb, 100 -200 ml soluție de glicerină 30%.

Dezlipirea ciliocoroidiana. Semnele CHO sunt sindromul camerei anterioare superficiale, hipotensiunea arterială și scăderea sau absența pernei de filtrare.

Dacă se păstrează camera anterioară, se efectuează un tratament conservator al CHO. În acest scop, se prescriu cofeină 0,5 ml dintr-o soluție 5% și midriatice (atropină 1%). În cele mai multe cazuri, aceasta duce la refacerea camerei anterioare și la filtrarea sub conjunctivă. Dacă camera anterioară este absentă sau semnele CCD persistă în decurs de 3 zile, se efectuează o trepanare posterioară a sclerei.

În caz de hipotensiune arterială asociată cu prezența filtrării externe (diagnosticul se realizează folosind un test cu fluoresceină 0,5%), este necesar să se sigileze marginile plăgii. În unele cazuri, aplicarea unui bandaj de presiune pe zona de filtrare are un efect.

În cazurile de hipertensiune postoperatorie și absența unei perne de filtrare, masajul globului ocular poate fi eficient. Dacă nu există niciun efect, se efectuează o inspecție a zonei chirurgicale pentru a determina cauzele retenției de umiditate.

Pentru ameliorarea inflamației postoperatorii, se prescriu instilări de midriatice și corticosteroizi, iar sub conjunctivă se injectează dexazonă 0,5 ml până la ameliorarea semnelor de inflamație.

Pe termen lung după trabeculectomie (ca după multe alte operații antiglaucomatoase), se observă progresia accelerată a modificărilor cataractei în cristalin; În unele cazuri, pacientul trebuie informat în prealabil despre posibilitatea acestui lucru.

Dacă IOP crește în perioada postoperatorie târziu, se pot lua următoarele măsuri:

În prezența unei perne chistice - deschidere subepitelială (acu).
Când căile intrasclerale sunt blocate, se efectuează o revizie închisă cu ajutorul unui cuțit-spatulă.
Dacă există o încălcare a fluxului de ieșire în zona deschiderii interne a fistulei, revizuirea fistulei interne „ab interno”.
În cazul obliterării complete, se efectuează intervenții chirurgicale antiglaucomatoase repetate într-un alt sector al globului ocular.

Intervenții nepenetrante pentru glaucom

I. Sclerectomie profundă nepenetrantă.

Viscocanalostomie.

Denumite colectiv „intervenții nepenetrante”, aceste tehnici diferă prin dimensiunea și adâncimea inciziei și prin rezecția celui de-al doilea lambou în sclera. Cu toate acestea, deoarece principiul operațiunilor este similar, complicațiile și tactica managementului pacientului nu diferă semnificativ.

Indicatii:

Glaucom primar cu unghi deschis la pacienții cu o presiune țintă de 20 mm Hg, care nu poate fi atins cu medicamente.

Avantaje:

mai scăzut, raportat la trabeculectomie, nivelul complicațiilor intra și postoperatorii;
posibilitatea restabilirii fluxului de lichid intraocular prin căi naturale în timpul viscocanalostomiei.

Defecte:

efectul hipotensiv este inferior celui al trabeculectomiei (în medie cu 2-4 mm Hg);
complexitatea tehnică care necesită calificări superioare ale chirurgului;
posibilitatea dezvoltării fibrozei episclerale, ducând la un efect nesatisfăcător.

Pregatirea preoperatorie:

terapie antiinflamatoare: instilarea de antibacteriene și antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene timp de 3 zile înainte de operație;
terapia hemostatică: administrarea orală a medicamentelor (ascorutină, dicinonă) timp de 7 zile înainte de operație;
terapie antihipertensivă: utilizarea terapiei antihipertensive locale și generale anterioare până în ziua intervenției chirurgicale;
corectarea patologiei concomitente;
În timpul operației se folosesc tehnici standard de anestezie locală cu sau fără potențare.

Sclerectomie profundă

În timpul operației, stratul profund de țesut corneoscleral și peretele exterior al canalului Schlemm de sub lamboul scleral superficial sunt îndepărtate.

Stratul epitelial al peretelui interior al canalului Schlemm și secțiunile anterioare ale membranei Descemet sunt, de asemenea, îndepărtate.

Filtrarea se realizează prin porii rețelei trabeculare rămase și prin membrana lui Descemet.

După repoziționarea lamboului superficial, sub lamboul episcleral se formează un „lac scleral”.

Opțiunile pentru intervenție chirurgicală includ folosirea drenurilor și plasarea lor sub clapa sclerală.

Complicatii:

intraoperator: hifem (? 1% din cazuri), microperforație trabeculară cu sau fără inserție a irisului;
postoperator: dezlipire de coroidă (?2% din cazuri), fibroză episclerală/conjunctivală (pentru a preveni dezvoltarea acestei complicații se pot folosi opțiuni chirurgicale folosind diferite drenaje sau medicamente citostatice);
creșterea repetată a IOP sau efect hipotensiv insuficient.

Management postoperator:

În cazuri necomplicate:

terapie antiinflamatoare: instilarea de antibacteriene și antiinflamatoare steroidiene timp de 7 zile după intervenție chirurgicală, urmată de trecerea la antiinflamatoare nesteroidiene pentru o perioadă de 2 săptămâni;
examinări postoperatorii în zilele 1, 3 și 7, studii instrumentale de control la 1 și 6 luni după operație.

În cazuri complicate:

hipema: local - instilarea soluției de clorură de calciu 2% sau 3%, injecții parabulbare de dicinonă, intravenos - 20 ml soluție de glucoză 40% și 10 ml soluție de clorură de calciu 10%, oral - 0,25 g diacarb, 100-200 ml de soluție de glicerină 30%.
dezlipirea coroidei: un complex de tratament tradițional și măsuri profilactice, inclusiv administrarea subconjunctivală de dexametazonă, cafeină, mezaton, emoxipină, precum și metiluracil, ascorutină, tablete per os indometacină. Dacă nu există efect, trepanarea posterioară a sclerei (sclerectomie posterioară);
dacă efectul hipotensiv este insuficient, se pot folosi operații:

Nd: goniopunctură cu laser YAG;
terapie medicamentoasă antihipertensivă.

TRATAMENTUL CHIRURGIC AL GLAUCOMULUI PRIMAR CU ANGUL ÎNCHIS.

INDICAȚII pentru tratamentul chirurgical:

presiune intraoculară necompensată în timpul unui atac acut de glaucom cu unghi închis;
glaucom cronic cu unghi închis în perioada interictală;
slefuirea camerei anterioare cu glaucom cu unghi „târâtor”;
bloc vitreo-lentil.

A. IRIDECTOMIA.

Pregătirea. Anestezie.

Cu o seară înainte de operație, anxiolitice orale (fenazepam 0,5 mg) și antihistaminice (difenhidramină 0,05).

Cu o dimineață înainte de operație, pacienții nu iau micul dejun și nu iau medicamente pe cale orală. Timp de 30-45 de minute, pacienților li se administrează premedicație, inclusiv anxiolitice (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgezia este susținută de administrarea fracționată de analgezice opioide (fentamină 0,05-0,1 mg).

Pentru anestezie locală se injectează în spațiul sub-tenonului o soluție de lidocaină 2% de 1-2 ml.

Tratamentul câmpului chirurgical se efectuează cu o soluție alcoolică de 1% clorhexidină - tratament dublu al pielii. Cavitatea conjunctivală se spală cu soluție de clorură de sodiu 0,9%, se instilează 2 picături de antibiotic.

Tehnica de operare. În prezent, se utilizează iridectomia subsclerală ab externo. Conjunctiva este disecată de-a lungul limbului în meridianul orelor 10-2, separată de limb cu 5 mm, un lambou superficial triunghiular al sclerei este decupat cu baza până la limb 4 mm înălțime, baza 4 mm. . Lambou scleral la vârf? grosime, se adâncește spre limb până la membrana bazală. Înainte de a intra în camera anterioară, este indicat să se efectueze hemostaza finală. O sutură preliminară de mătase 8-0 este plasată în partea de sus a lamboului scleral. Camera anterioară se deschide cu o lamă metalică sau diamantată (lungimea tăieturii 3 mm, zona tăiată 12-2 ore pentru ochiul drept, 10-12 ore pentru ochiul stâng). Rădăcina prolapsată a irisului este apucată cu penseta și tăiată cu foarfecele sclerale mai aproape de buza sclerală (ramuri paralele cu limbul). Dacă irisul nu cade, acest lucru poate fi provocat prin apăsarea ușoară a buzei sclerale a rănii. Pentru a introduce irisul în camera anterioară, dacă acesta nu s-a înfundat, o presiune ușoară asupra buzei sclerale produce o ușoară golire a camerei anterioare, după care irisul este fixat de la sine sau mângâind ușor corneea. Se leagă o sutură preliminară pe sclera. Conjunctiva de la limb este întinsă și asigurată cu suturi de mătase 8-0 întrerupte sau cauter termic. Se injectează sub conjunctivă 0,5 ml de antibiotic și 2 mg dexazonă.

Orez. Incizie ab externă pentru iridectomie cu o lamă metalică.

Complicații.

O incizie prin corpul ciliar poate provoca hemoftalmie, irită și dezlipire de retină.
O incizie a corneei poate face dificilă prolapsul irisului.
Sângerarea din iris după iridectomie necesită hemostază mecanică (prin apăsare pe locul sângerării cu un tampon de vată), farmacologic (local: acid aminocaproic, ser fiziologic răcit, etamsilat intravenos). Se aplică presiune asupra ochiului timp de cel puțin un minut.
Hipertensiunea arterială persistentă după iridectomie cu o cameră anterioară superficială poate indica un bloc ciclolenticular. Ar trebui să începeți cu terapia conservatoare: soluție locală de atropină 1%, glicerină, uree pe cale orală (1,5 g per kg de greutate corporală a pacientului). Dacă tratamentul conservator este ineficient, trebuie să treceți la tratament chirurgical - vitrectomie închisă.
Hemoragia subarahnoidiană (hemoragia expulsivă nefinalizată) poate produce hipertensiune arterială simptomatică similară. Este necesar să se elibereze sângele subarahnoidian printr-o gaură în sclera la 6-8 mm de limb. În unele dintre aceste cazuri, se dezvoltă o umflare severă a coroidei, așa-numita efuziune coroidală masivă, care este diagnosticată cu ajutorul sonografiei bidimensionale. Ca măsuri terapeutice sunt utilizate diuretice (acetazolamidă până la 1 g pe zi) și corticosteroizi parabulbari și intravenos (dexametazonă 4 mg și, respectiv, 12 mg).

Management postoperator.

Complicațiile inflamatorii (în special infecțioase) după iridectomie sunt rare. Iritația oculară este de obicei moderată și răspunde cu ușurință la terapia tradițională: corticosteroizi locali (picături de dexazonă) și inhibitori ai sintezei de prostaglandine (soluție de diclofenac 0,1% sau soluție de indometacină 0,1%). Pentru a preveni dezvoltarea sinechiilor posterioare (mai ales după utilizarea îndelungată a mioticelor), se recomandă „masarea” pupilei prin prescrierea alternativă de midriatice și miotice pe termen scurt în primele 5-7 zile.

În cazul hifemului cu rezoluție prost, mai ales dacă ajunge în zona pupilei, se efectuează paracenteză corneeană. Nu este recomandat să se încerce evacuarea completă a întregului sânge din cauza proceselor de hemoliză crescute după paracenteză.

B. IRIDOCICLORETRACȚIA

Indicatii.

Dacă există aderențe în unghiul camerei anterioare care împiedică scurgerea lichidului intraocular, iridectomia bazală nu va duce la normalizarea presiunii intraoculare. În plus, deplasarea înainte a diafragmei iridolenticulare se datorează și unor factori morfologici: locația anterioară a diafragmei și dimensiunea mare a cristalinului. În cazurile descrise, este necesară introducerea „distanțierilor” pentru a separa rădăcina irisului de unghiul camerei anterioare. Semnificația predominantă a naturii sinechiale a blocării unghiului camerei anterioare este relevată de evoluția cronică a glaucomului cu unghi închis cu o creștere constantă a presiunii intraoculare în perioada interictală. Dimpotrivă, în cazul glaucomului cu unghi închis cu bloc pupilar nu se detectează creșterea IOP în perioada interictală.

Pregătirea pentru operație și anestezie nu diferă de cele pentru iridectomie.

Tehnica de operare.

Conjunctiva este disecată concentric la limb la 7-8 mm de acesta în meridianul de la ora 11 la ora 1 și este separată de limb. Mușchiul drept superior poate fi plasat într-o clemă Pean pentru a reduce fluxul de sânge către globul ocular prin arterele musculare. Pe ambele părți ale mușchiului, aproape de marginile acestuia, lambourile în formă de U cu o bară transversală spre ecuator sunt conturate în scleră prin incizii non-traversante. Distanța dintre tăieturile longitudinale este de 2 mm, lungimea este de 3,5-4 mm, distanța dintre capetele tăieturii de la limb este de 3-4 mm, grosimea clapetelor tăiate este de 2/3 din grosime (Fig. .4-a). De-a lungul marginii anterioare a disecției (la baza „limbilor”) se fac tăieturi prin (b) prin straturile rămase ale sclerei (3-4 mm de limb, paralel cu acesta). Hemostază atentă cu un diatermocoagulator sau folosind o soluție de acid aminocaproic (1 g în 50 ml) picătură în rană.

Prin incizii sclerale se formează un canal cu o spatulă în spațiul supraciliar până când capătul instrumentului intră în camera anterioară. Spatula trebuie apăsată pe sclera din interior. La atingerea zonei pintenului scleral, există un obstacol vizibil în calea detașării. Acest obstacol trebuie depășit cu mișcări de balansare atente. După introducerea spatulei în camera anterioară, corpul ciliar trebuie desprins între „limbi” folosind mișcări ale pupilei din ambele incizii. Pentru a preveni sângerarea în camera anterioară după detașarea corpului ciliar, trebuie aplicată presiune pe globul ocular timp de un minut cu un tampon de bumbac. Dacă apare hipema, aerul steril trebuie introdus în camera anterioară. „Limbile” formate sunt introduse în camera anterioară cu o spatulă subțire (c). Capetele lor ar trebui să iasă dincolo de rădăcina irisului (aproape să ajungă la limb). După aceasta, clema este îndepărtată din mușchiul drept superior.

În cele din urmă, camera anterioară este umplută cu aer. Incizia conjunctivala se inchide cu o sutura continua de matase (8-0). Se injectează sub conjunctivă 0,5 ml de antibiotic și 2 mg dexazonă. Aplicați un bandaj monocular.

Complicațiile sunt aproape aceleași ca în cazul iridectomiei. Unele dintre ele (separarea rădăcinii irisului, perforarea corpului ciliar, desprinderea membranei Descemet) sunt rezultatul unei încălcări grave a tehnicii chirurgicale. Acest lucru determină și prevenirea acestor complicații.

Iridociclita poate dura la nivel subclinic destul de mult timp (luni), ceea ce necesită monitorizarea pe termen lung a pacienților. Controlul biomicroscopic este necesar pentru depistarea precoce a sinechiilor posterioare și tratamentul în timp util atunci când apar. Midriaticele cu acțiune scurtă sunt utilizate pentru a restabili rapid lățimea normală a pupilei și pentru a preveni reînchiderea unghiului camerei anterioare.

Orez. Tehnica iridocicloretracției.

Hyphema trebuie, de asemenea, controlată cu atenție pentru a preveni formarea de goniosinechii și sinechii posterioare.

Management postoperator. Având în vedere tendința de a dezvolta hifeme, pacienții după iridocicloretracția urmează un regim blând și primesc terapie antihemoragică (clorură de calciu, dicinonă, vikasol, acid ascorbic etc.). Sutura din conjunctiva se indeparteaza in zilele 7-10. La apariția hifemului este indicată terapia activă de resorbție (enzime în interiorul și sub conjunctive, fonoforeză cu lidază în absența contraindicațiilor, autohemoterapie); pentru hifeme mari și absența dinamicii pozitive, evacuarea sângelui prin paracenteză corneană la aproximativ 7 zile după intervenție chirurgicală.

Pentru oprirea reacției inflamatorii, se prescriu local corticosteroizi și antiinflamatoare nesteroidiene. Este necesar să ne amintim posibilitatea creșterii presiunii intraoculare cu utilizarea locală prelungită a corticosteroizilor, care se normalizează după retragerea acestora.

OPERAȚII PENTRU GLAUCOM CONGENITAL

Indicații: glaucom congenital în primul an de viață al unui copil pentru a evita întinderea excesivă a globului ocular, modificări ireversibile ale căilor de evacuare a lichidului intraocular, afectarea secundară a corneei și atrofia glaucomatoasă a nervului optic.

GONIOTOMIE.

Indicat în prezența țesuturilor reziduale în colțul camerei anterioare.

Pregătirea. Anestezie. Se preferă masca și anestezie nazofaringiană cu păstrarea respirației spontane. Aceste metode diferă puțin de cele acceptate în practica chirurgicală generală. Pregătirea copiilor pentru tratamentul chirurgical este, de asemenea, de rutină.

Tehnica de operare. Mușchii recti superiori și inferiori sunt fixați cu suturi întrerupte sau pensete de fixare cu o blocare (în acest din urmă caz este mai convenabil să se opereze fără speculum pleoapelor). Capul pacientului este rotit la un unghi de 45? de la chirurgul a cărui mână stângă ține cristalinul în contact cu globul ocular. Goniolens este mișcat ușor excentric pentru a face loc goniotomului.

Microscopul operator este focalizat pe zona trabeculară, în timp ce locul de inserare a cuțitului nu este focalizat. Injectarea trebuie făcută sub control direct corneei la 1-2 mm de limb.

Asistentul ține ochiul astfel încât planul irisului să fie strict paralel cu direcția cuțitului situat în camera anterioară. Lama este trecută peste pupilă cât mai repede posibil, astfel încât partea conică a cuțitului să astupe locul de injectare și să nu permită scurgerea umidității din camera anterioară.

Pentru a menține adâncimea normală a camerei anterioare, se poate folosi un goniotom canulat sau o canulă suplimentară cu ser fiziologic (soluție de clorură de sodiu 0,9% sau BSS) introdusă prin paracenteză corneeană.

Vârful cuțitului ar trebui să intre în zona trabeculară chiar dincolo de linia Schwalbe. Tăietura nu ar trebui să fie prea adâncă, cel puțin? Lamele goniotomului ar trebui să rămână libere pentru observație (un ghid important). Uneori este necesar să rotiți cuțitul de-a lungul axei pentru a determina adâncimea imersiei sale.

O mișcare arcuită a cuțitului taie zona de filtrare cu aproximativ 60°. Apoi lama este desfășurată și se face o tăietură în direcția opusă pentru aceeași lungime.

Cuțitul trebuie îndepărtat rapid pentru a evita deteriorarea cristalinului; spatele lamei este orientat spre cornee pentru a menține dimensiunea canalului plăgii.

Umplem camera anterioară cu aer steril. pentru a nu provoca blocaj pupilar, umpleți restul cu un amestec echilibrat de BSS.

Complicații. Cel mai adesea, sângerarea este observată în camera anterioară; sângele trebuie spălat pentru a evita formarea de cheaguri. Puteți folosi prourokinaza pentru a spăla și umple camera anterioară cu aer, ceea ce ajută la stoarcerea sângelui, în special din zona pupilei.

Perforarea peretelui ochiului este de obicei o consecință a tehnicii chirurgicale proaste. Acest lucru nu necesită măsuri speciale, dar este necesar să se monitorizeze restaurarea finală a camerei anterioare la finalizarea operației.

Uneori există tendința de a forma anterioare sau goniosinechii. Pentru a preveni această complicație, trebuie să curățați cu atenție rana chirurgicală și să restabiliți complet camera anterioară până la sfârșitul operației. O atenție deosebită trebuie avută cu endoteliul corneei.

Management postoperator.

Înainte ca aerul să fie absorbit în camera anterioară, este necesar un regim de protecție. Capul trebuie să fie într-o astfel de poziție încât aerul din camera anterioară să fie situat în zona goniotomiei. Mioza trebuie menținută cel puțin în primele 4-5 zile. În viitor, midriaza este, de asemenea, nedorită. Steroizii sub formă de instilații sunt indicați pentru câteva zile.

SINUSOTRABECULECTOMIA

Indicațiile pentru această intervenție chirurgicală pentru glaucomul congenital sunt modificări semnificative ale structurii unghiului camerei anterioare sau lipsa efectului după goniotomie.

Pregătirea și anestezia sunt similare cu cele pentru goniotomie.

Tehnica de operare. Tratamentul câmpului chirurgical este standard. Un lambou conjunctival destul de lat (5-6 mm) paralel cu limbul, la 6 mm de acesta. Se formează un lambou scleral lamilar cu baza la limb (lungimea bazei 5 mm, înălțimea până la limb 4 mm). În partea inferioară a zonei separate, canalul căștii este localizat și pereții săi exteriori și interiori sunt îndepărtați în meridiane de la 10:30 la 1:30 într-un singur bloc, împreună cu fâșia de scleră rămasă deasupra acestuia, de 1 mm lățime ( de la marginea posterioară a limbului și 1 mm posterior) (vezi. Fig.6). Rezecția începe de la un capăt al benzii.

Rădăcina de iris prolapsată este rezecata cu foarfece sclerale paralele cu limbul. La golire, camera anterioară este restaurată cu o soluție de BSS stabilizată sau cu soluție de clorură de sodiu 0,9%. Lamboul lamelar al sclerei se reduce si se fixeaza de pat cu 1-3 8-0 suturi de matase. Pe conjunctivă se pune o sutură continuă de mătase 8-0. O soluție de antibiotic și corticosteroid este injectată sub conjunctivă.

Complicațiile și managementul postoperator nu sunt diferite de alte operații de fistulizare pentru glaucom.

OPERAȚII ANTI-GLAUCOMATOS CU FOLOSIRE DIVERSE TIPURI DE DRENAJ

Indicatii.

Indicațiile pentru utilizarea diferitelor drenaje antiglaucomatoase pentru a îmbunătăți fluxul de lichid intraocular pot fi glaucomul secundar și refractar care nu poate fi tratat prin metode tradiționale, precum și așa-numitele „cazuri complexe”, cum ar fi glaucomul secundar cu uveită. și rubeoză, glaucom diabetic secundar, glaucom congenital.

Operatia de baza este ciclodializa plus se implanteaza diverse drenaje.

Drenajele antiglaucomatoase pot fi:

Din țesuturi autologe.

Lambouri autosclerale pentru a extinde unghiul camerei anterioare și spațiului ciliar.

Dezavantaj: drenajele din țesuturile autologe devin rapid organizate, cicatrici, iar ulterior căile de ieșire formate de operație sunt blocate treptat.

Drenajele explantelor sunt sintetice, realizate din materiale polimerice: cel mai frecvent și frecvent utilizat este drenajul cu silicon.

Complicatii:

hipotensiune postoperatorie prelungită;
camera anterioară superficială;
edem macular;
uveita;
edem corneean;
respingerea implantului;
formarea de țesut conjunctiv în jurul capsulei, blocarea tubului.

Avantaj: lipsa hipotensiunii arteriale semnificative.

Alodrenajele

Cea mai comună este utilizarea de colagen și hidrogeluri ca drenaj produse de MNTK Eye Microsurgery, precum și biomaterial alogen spongios creat folosind tehnologia de transplant Alloplant (produs în laboratorul de transplant de țesut al Instituției Federale de Stat Centrul All-Rusian pentru Ochi și Plastic). Chirurgia Serviciului Federal pentru Sănătate). Alodrenajul spongios implantat în camera anterioară permite, datorită structurii sale poroase, o reducere a ratei de doză a presiunii intraoculare prin îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular din camera anterioară în spațiul suprauveal sau intrascleral.

Utilizarea drenurilor antiglaucomatoase sugerate de Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed și Sbocket apare de obicei la pacienții la care trabeculectomia cu terapie antimetabolică este probabil să fie ineficientă.

O serie de alte drenaje concepute pentru a înlocui intervențiile convenționale de fistulizare pentru glaucomul primar cu unghi deschis se află în diferite stadii de dezvoltare.

Operații antiglaucomatoase în combinație cu stimularea chirurgicală neuroprotectoare

În conceptul modern al patogenezei glaucomului primar, dezvoltarea neuropatiei optice glaucomatoase (GON) este unul dintre factorii principali ai procesului glaucomat. Pe baza acestui fapt, este relevantă utilizarea diferitelor metode de neuroprotecție la pacienții cu tensiune arterială normalizată. Această secțiune discută metodele de tratament chirurgical, care pot fi împărțite în următoarele grupuri:

1) operații vasoreconstructive, metode de redistribuire a fluxului sanguin în sistemul de alimentare cu sânge al ochiului prin creșterea fluxului sanguin al arterei oftalmice - în practica clinică, a fost mai des folosită ligatura ramurilor arterei temporale;

2) operații extrasclerale - introducerea în spațiul sub-tenonului pentru a stimula procesele metabolice în partea posterioară a globului ocular a diferitelor țesuturi alo: sclera, dura mater, amnios, alocartilaj etc.; cea mai frecventă și utilizată cu succes este forma sub formă de pulbere a biomaterialului Alloplant, care se injectează cu ajutorul unei canule-ac cu capăt tocit, special curbat, sub formă de gel (pulbere + soluție salină + 0,5 ml dexametazonă) retrobulbar în sub- Spațiu pentru tenon; Avantajul biomaterialului Alloplant este capacitatea de a efectua această operație în mod repetat la fiecare 6-12 luni, prevenind astfel progresia GON și stabilizând funcțiile vizuale;

3) operații de decompresie - care vizează reducerea stazei venoase în vasele retinei și nervului optic prin disecția inelului scleral, aceasta ajută la îmbunătățirea condițiilor de funcționare a fibrelor nervului optic, reduce îndoirea fasciculului vascular peste marginea inelul scleral în excavația glaucomatoasă formată; operațiunea vă permite să stabilizați funcțiile vizuale;

4) operații de revascularizare - care vizează îmbunătățirea aportului sanguin la coroidă prin implantarea diferitelor țesuturi în spațiul supracoroidian (fibre ale mușchilor oculari, membrana Tenon, lambou vascular-episcleral etc.), metoda revascularizării coroidei și optice. nervul este destul de comun și utilizat în multe clinici prin implantarea în spațiul supracoroidian a unei alogrefe procesate cu tehnologia Alloplant, al cărei proces de înlocuire este însoțit de diferite efecte biologice care ajută la îmbunătățirea aportului de sânge și a metabolismului la nivelul coroidei, retinei și nervului optic. ;

Metode de prevenire a cicatricilor pernei de filtrare

Antimetaboliți (5-fluorouraci, mitomicina C).

Scop: prevenirea cicatrizării postoperatorii a conjunctivei și sclerei; atingerea unui nivel țintă scăzut de IOP.

5-fluorouracil:

Dozare: 5 mg. Disponibil în concentrații de 25 și 50 mg/ml. Cea mai frecvent utilizată diluție este 50 mg/ml. Folosit în timpul și după operație.

Utilizare intraoperatorie:

Utilizarea postoperatorie a 5-fluorouracilului

O contraindicație relativă pentru utilizare este prezența epiteliopatiei.

Mitomicina C

Dozaj: 0,1-0,5 mg/ml. Disponibil în diferite diluții; trebuie utilizat diluat la concentrația prescrisă. Folosit intra și postoperator.

Utilizare intraoperatorie:

Concentrație: 0,1-0,5 mg/ml. Aplicații în timpul intervenției chirurgicale pe o bucată de hârtie de filtru sau burete timp de 1-5 minute.

Evitați contactul cu marginea inciziei conjunctivale.

După aplicare, clătiți cu 20 ml de BSS sau soluție salină.

Utilizare postoperatorie:

Concentrație: 0,02 mg/ml. Pentru 1 injecție, se administrează 0,002 mg cu un ac subțire (ac de calibrul 30, pe o seringă de insulină).

Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul în sine.
Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, efectuarea a mai puțin de 3 proceduri are doar un efect minim anti-cicatrice.

Principii generale de utilizare a antimetaboliților

Nu permiteți medicamentului citotoxic să pătrundă în ochi.

pH-ul 5-FU corespunde cu 9,0. O picătură (0,05 ml) de MMC poate provoca leziuni endoteliale ireversibile.

Măsurile de precauție pentru utilizarea medicamentelor citotoxice și eliminarea deșeurilor contaminate trebuie revizuite și respectate cu atenție.

Complicatii:

epiteliopatie corneană (5-FU);
filtrare externă prin incizia conjunctivală sau peretele pernei de filtrare;
hipotensiune;
proces inflamator în perna de filtrare;
endoftalmita.

Tratamentul chirurgical al copiilor cu glaucom congenital se află în centrul măsurilor de tratament efectuate pentru astfel de pacienți. Există două domenii vizate de intervenții chirurgicale pentru glaucomul congenital. Prima presupune restabilirea scurgerii umorii apoase, fie prin îndepărtarea unui obstacol din calea sa naturală, fie prin formarea unei noi căi de evacuare a umidității (fistula) ocolind căile naturale de drenaj. O altă direcție de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital este reprezentată de intervențiile care vizează reducerea producției de umoare apoasă de către corpul ciliar. Vom începe luarea în considerare a metodelor de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital cu intervenții care vizează restabilirea fluxului de umoare apoasă.

Metodele chirurgicale pentru restabilirea fluxului de umoare apoasă ar trebui împărțite în două grupuri:

Operații care vizează eliminarea obstacolelor organice (în principal țesut mezodermic) de pe calea umorii apoase către trabecule;

Intervenții de tip fistulizant care presupun formarea unui nou canal din camera anterioară a ochiului spre exterior în spațiul intrascleral.

Cea mai frecventă dintre operațiile primului grup de mulți ani a fost goniotomia (M. DeVincentis, 1892). Presupune tăierea țesutului mezodermic care acoperă trabecula cu un cuțit - un goniotom, care deschide accesul umorii apoase către căile de drenaj (Fig. 3).

În special, goniopunctura (H. Sheie, 1950) implică puncția limbului (fie în loc de goniotomie, fie la finalizarea acesteia: așa-numita goniotomie cu goniopunctură) din partea laterală a camerei anterioare cu același goniotom, care este scos în evidență. din partea opusă sub conjunctivă (Fig. 4).

În general, eficacitatea goniotomiei și goniopuncturii variază de la 60-85% și depinde de caracteristicile patogenetice ale glaucomului la fiecare pacient în parte [Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991].

Diatermogoniopunctura (T.I. Eroshevsky, 1962) constă în formarea unei fistule prin zona limbă din unghiul camerei anterioare în spațiul subconjunctival. În acest caz, se creează o fistulă de sub conjunctivă din partea sclerei folosind un electrod larg în formă de spatulă. Operația este completată de iridectomie bazală în zona de intervenție.

Pentru a reduce traumatismele tisulare și a reduce diferența de oftalmoton în timpul operației, E.G. Sidorov și M.G. Mirzayants (1983) au modificat operația avută în vedere prin formarea mai multor diatermogoniopuncții punctuale și eliminarea manipulărilor cu irisul (Fig. 5). Autorii au numit această operație microdiatermogoniopunctură. Conform rezultatelor observațiilor lor pe termen lung, efectul intervenției a fost de 44,4% [Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991].

Trabeculotomia ab externo (H.Burian, 1960) presupune crearea unei legături directe între camera anterioară și sinusul venos al sclerei. În acest caz, accesul chirurgical la sinus se realizează din exterior.

Tehnica de intervenție este următoarea (Fig. 7). După incizia și separarea conjunctivei în partea superioară a globului ocular, se decupează un lambou quadrangular al sclerei cu baza spre limb pe? grosimea sa masoara 5x5mm. Separarea lamboului continuă cu 0,5 mm în straturile transparente ale corneei. Apoi, sub lamboul scleral, se decupează un lambou triunghiular cu baza spre limb, o grosime de ? adâncimea rămasă a sclerei și excizat. În proiecția sinusului venos al sclerei, se excizează o bandă de scleră „profundă” cu un sinus și trabecula de 0,3 mm înălțime și 2-3 mm lungime. Irisul este apucat cu penseta și valva sa de toată grosimea este tăiată cu foarfece cu baza spre limb. Partea superioară a supapei este scoasă prin orificiul format în căile de drenaj. După restabilirea formei corecte a pupilei (obținută prin eliberarea inciziilor de la baza valvei irisului), se folosește o lamă pentru a crea un orificiu de trecere de 3x2x2mm în sclera subțiată în partea superioară a lamboului triunghiular excizat. Lamboul scleral superficial se suturează în locul său inițial cu două suturi întrerupte, iar conjunctiva este suturată.

Eficacitatea operației luate în considerare este de 62,8% și constă în stabilizarea oftalmotonului în limite normale, precum și stoparea procesului glaucomatos [Nikitina T.N., 2005].

În special, operația de goniodializă cu trabeculotomie ab externo (Fig. 8: Sidorov E.G., Mirzoyants M.G., 1991) s-a dovedit a fi eficientă în 2/3 din cazurile de glaucom congenital.

Operația de drenaj intern al camerei anterioare a ochiului este, de asemenea, foarte eficientă (E.E. Somov, 1995). Se realizează prin formarea unui pasaj larg în spațiul supracoroidian cu invaginarea simultană a corpului ciliar cu un microexplant (Fig. 9).

Perspective mari pentru restabilirea chirurgicală a fluxului de umoare apoasă în glaucomul congenital sunt asociate cu introducerea în practica clinică a drenajelor valvulare „copii” de tip Ahmed (Fig. 10). Implantarea unui astfel de drenaj face posibilă menținerea oftalmotonului în limite normale pentru o lungă perioadă de timp, fără fluctuațiile sale ascuțite în perioada postoperatorie timpurie.

Metodele de tratament chirurgical discutate mai sus și multe alte metode de tratament chirurgical au ca scop restabilirea fluxului obstrucționat al umorii apoase la copiii cu glaucom congenital. În general, aceste operații nu numai că au o bază fiziopatologică convingătoare, dar au și o eficacitate suficientă. Cu toate acestea, în unele cazuri, efectul lor este insuficient. O alternativă la metodele chirurgicale de restabilire a fluxului de umoare apoasă sunt operațiile care vizează reducerea secreției acesteia.

Metode chirurgicale pentru reducerea secreției de umoare apoasă.

Dintre operațiile primului grup, două sunt cele mai răspândite: ciclofotocoagularea cu laser și ciclocriopexia în diverse modificări.

Ciclofotocoagularea cu laser se realizează fie folosind un laser Nd:YAG, fie un laser cu diodă.

Operația se efectuează transscleral, prin conjunctivă. Se efectuează în total 15-20 de aplicații la 1,5 mm de limb folosind o sondă laser, care este plasată perpendicular pe sclera cu o ușoară compresie. Puterea și expunerea pentru un laser cu diodă sunt de 0,5-1,0W și 0,5-2,0s, iar pentru un laser Nd:YAG - 4,0-6,0W și, respectiv, 1,0-5,0s.

Ciclocriopexia se realizează și transscleral. Totuși, spre deosebire de ciclofotocoagularea cu laser, efectele reci asupra proceselor ciliare pot fi efectuate atât prin conjunctivă, cât și prin sclera deschisă sau subțiată. Există și metode de ciclocriopexie de contact (așa-numita deschisă), atunci când o sondă răcită este aplicată direct pe corpul ciliar deschis.

În tratamentul copiilor cu glaucom congenital, metoda cea mai frecvent utilizată este metoda transsclerală de criopexie a corpului ciliar. Expunerea la frig se realizeaza atat cu dispozitive speciale (Cryotherm, Crio-super-deluxe, etc.) cat si cu sonde racite in azot lichid sau dioxid de carbon.

În timpul operației, platforma de lucru a sondei este presată strâns de sclera în diferitele sale părți „pas cu pas”, concentric la limb într-un cerc de 360°, la 3-4 mm de limb. Timp de expunere - 1 min.

Diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare servește ca alternativă la metodele chirurgicale care implică efecte termice directe asupra corpului ciliar.

Metoda se bazează pe o încălcare a alimentării cu sânge a corpului ciliar, indusă de hipertermia arterelor ciliare lungi posterioare care îl alimentează.

După efectuarea operațiilor considerate „ciclodistructive”, copilului i se prescrie acetazolamidă (diacarb) într-o doză adecvată vârstei timp de 2-3 zile, combinând astfel efectele chirurgicale și medicinale asupra corpului ciliar.

În general, metodele considerate de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital sunt încă departe de a fi perfecte, ceea ce necesită cercetări continue în acest domeniu.

Puteți adresa o întrebare unui oftalmolog online: un oftalmolog va răspunde la orice întrebare despre operațiile oftalmologice pentru tratamentul glaucomului în decurs de o oră.

Algoritmi pentru examinarea pacienților cu suspiciune de glaucom și glaucom
Principiile terapiei neuroprotectoare pentru neuropatia optică glaucomatoasă

Căutare Medline

Sinustrabeculectomia este un tratament chirurgical pentru glaucomul congenital. Există două tipuri de această operație: modificată (folosind implanturi, viscoelastice, echipamente cu laser) și clasică cu iridectomie bazală.

Sarcina lor principală este de a reduce presiunea intraoculară, care se realizează prin eliminarea excesului de lichid din camerele oculare prin canale suplimentare special formate.

Notă! „Înainte de a începe să citiți articolul, aflați cum Albina Guryeva a reușit să depășească problemele cu vederea ei folosind...

Creșterea presiunii intraoculare cu dinamică negativă. Riscul de complicații la efectuarea altor proceduri chirurgicale este prea mare.
Nicio îmbunătățire cu medicamente sau efecte secundare.
În cazul în care există modificări structurale semnificative ale unghiului în camera anterioară a ochiului (chiar și într-un stadiu incipient).
Ineficacitatea altor metode chirurgicale (laser, goniotomie etc.)

Avantaje

Eficiență ridicată (până la 80%).
Termene scurte.
Nedureroasă.
Recuperare rapida.
Restricții minime pentru pacient după operație.
Posibilitatea de a efectua în ambulatoriu.

Pregătirea pentru operație

Înainte de procedură, pacientul suferă o serie de manipulări, inclusiv:

susținerea testelor;
evaluarea terapeutică a stării generale a pacientului;
igienizare dacă este necesar.

Pentru ca operația să aibă succes, este necesar să se obțină cea mai mică presiune posibilă în interiorul ochiului, așa că medicamentele antihipertensive sunt prescrise cu o zi înainte.

Metode de implementare și descrierea acestora

Există două metode pentru o astfel de operație, despre ele vom vorbi în detaliu mai târziu.

Sinustrabeculectomie cu iridectomie bazală

Se efectuează sub anestezie generală timp de 20-30 de minute. Prin aplicarea de suturi la mușchii ochiului, în segmentele superioare și inferioare, se asigură imobilitatea globului ocular.

Scopul acestei tehnici este de a elimina o secțiune a zonei de drenaj și de a forma o cale suplimentară pentru scurgerea umorii apoase.

După tratamentul standard al câmpului chirurgical, se face o mică incizie în conjunctivă.
Prin orificiul rezultat, sclera este marcată și apoi sclera este separată, formând o clapă, iar pereții exteriori și interiori ai canalului căștii sunt îndepărtați, inclusiv fâșia de sclera situată deasupra acesteia.
Irisul este îndepărtat 1-2 mm și din acesta se excizează sau se formează o valvă.
Lamboul scleral este apoi plasat pe loc și fixat cu suturi.
În plus, se efectuează o terapie antibacteriană.

Sinustrabeculectomie modificată

Se realizează prin plasarea unui mini-șunt în camera oculară.

Un drenaj miniatural este implantat sub lamboul superficial al sclerei din interiorul ochiului. Astfel, lichidul intraocular primește o nouă cale de scurgere.
Presiunea se stabilizează treptat, scăzând la un nivel optim, iar administrarea de medicamente pentru a obține un efect similar nu mai este necesară.
Acest tip modern de tratament pentru glaucom este recunoscut pe drept drept cel mai eficient și sigur.

Perioada de recuperare

Imediat după finalizarea operației, se pune un bandaj steril peste ochi.
Ar trebui să fiți sub supravegherea unui medic o perioadă de timp.
Pacientului i se prescriu picături pentru ochi și, dacă este necesar, medicamente antiinflamatoare.
După 7-10 zile, cusăturile sunt îndepărtate.
Este necesar să se evite activitatea fizică, aplecarea și ridicarea obiectelor grele.
La sfârșitul perioadei de recuperare se evaluează rezultatele operațiunii și se monitorizează dinamica.

Posibile complicații

Dezlipirea ciliocoroidiana. Dacă apare, este necesară efectuarea trepanării posterioare a sclerei.
Cicatrici excesive după operație. Această patologie necesită intervenții chirurgicale repetate.
Filtrare excesivă. Pentru a preveni acest lucru, se folosește vâscoelastic prin introducerea lui în spațiul subscleral.
Respingerea implantului.
Reducerea insuficientă a presiunii intraoculare.
Edemul sclerei.

La peste 70% dintre pacienți, după ce au fost supuși tipurilor de sinustrabeculectomie luate în considerare, se obțin rezultate pozitive și vederea este păstrată pe tot parcursul vieții. Pentru un rezultat de succes, este necesară o examinare amănunțită pentru a evita complicațiile și intervenția chirurgicală în timp util, atunci când tulburările cauzate de glaucom sunt încă reversibile.