Indicații și alegere

Fezabilitatea terapiei. Antibioticele sunt eficiente doar pentru infecțiile bacteriene; din pacate sunt primiti de 50-80% dintre pacientii cu infectii virale respiratorii acute necomplicate si de majoritatea pacientilor cu diaree cauzata de virusuri sau microbi rezistenti.

Prin prescrierea unui antibiotic fără o justificare adecvată, medicul nu numai că crește riscul de efecte secundare și de perturbare a biocenozei microbiene, dar contribuie și la răspândirea rezistenței la medicamente. Astfel, în ultimii 10-15 ani, rezistența pneumococilor la peniciline s-a răspândit în multe țări ale lumii, ajungând la 40-80%. De asemenea, este important ca medicul, neavând un efect de la antibiotic în acest caz, să recurgă adesea la medicamente de rezervă.

Cel mai important pas atunci când se prescrie antibiotice este să se decidă dacă acestea sunt indicate pentru un anumit pacient. Și dacă un antibiotic este prescris cu o încredere incompletă în natura bacteriană a bolii, este important să clarificăm această problemă și, dacă suspiciunea inițială nu este confirmată, să o anulăm.

Alegerea medicamentului. Alegerea medicamentului trebuie să se bazeze pe spectrul său antibacterian și pe datele despre sensibilitatea agentului patogen la medicament. Deoarece în boala acută alegerea se face fără aceste date (obținerea lor durează), se bazează pe recomandări pentru terapia inițială empirică, ținând cont de etiologia probabilă a bolii. Alegerea corectă a antibioticului este indicată de apariția rapidă a efectului tratamentului.

În bolile cronice, precum și în infecțiile severe, în special în spitale, izolarea agentului patogen crește șansele de succes. Același lucru este valabil și pentru cazurile de boală severă în absența efectului terapiei inițiale.

Alegerea medicamentului ar trebui să țină seama și de capacitatea sa de a pătrunde în organul afectat: de exemplu, un medicament excretat de ficat nu este potrivit pentru tratamentul bolii renale.

Medicamentele de primă alegere sunt utilizate în cazurile în care nu există niciun motiv să ne gândim la rezistența la medicamente, în primul rând în infecțiile dobândite în comunitate. Acolo unde este probabilă rezistența (infecție nosocomială, antibioticoterapie anterioară), tratamentul ar trebui să înceapă cu medicamente de alegere a doua, crescând șansele de a afecta tulpinile care au dezvoltat rezistență la medicamentele de prima alegere. Ar părea logic să începem cu medicamente de alegere a 2-a la toți pacienții pentru a crește procentul de eficacitate; dar tocmai această tactică, care, din păcate, nu este neobișnuită - motivul principal pentru răspândirea rezistenței, privând medicamentele de beneficiile lor.

Medicamentele de alegere a 3-a (rezervă) sunt utilizate numai în cazurile de multirezistență severă în spitale; controlul strict asupra utilizării lor (numai prin hotărâre a consiliului) împiedică formarea rezistenței în flora spitalicească la acestea.

Vârsta și localizarea procesului. Pentru fiecare localizare a unui proces microbian, există o listă destul de mică de agenți patogeni probabili, ceea ce ne permite să ne asumăm o etiologie probabilă și să facem o alegere rațională a antibioticului pentru terapia inițială și să asigurăm o înlocuire în caz de eșec. Natura florei se modifică odată cu vârsta, ceea ce este explicat în mare măsură de factorii imunologici. Prin urmare, recomandările pentru începerea terapiei empirice pentru aceeași boală la sugari și copiii mai mari diferă nu numai în ceea ce privește dozele, ci și medicamentele.

Monoterapie sau terapie combinată? Monoterapia este mai de preferat; combinațiile de medicamente sunt utilizate pentru a extinde spectrul antibacterian în absența datelor despre agentul patogen, precum și pentru a depăși sau a preveni rezistența la medicamente (de exemplu, în tuberculoză).

Doze și frecvență de administrare

Pentru fiecare medicament, producătorul indică intervalul optim de doze zilnice și frecvența de administrare. Aceste date se bazează pe nivelurile concentrațiilor de antibiotice atinse în sânge, ceea ce este important, de exemplu, pentru tratamentul sepsisului. Atunci când se tratează infecțiile tisulare, concentrațiile de medicament create în țesuturi și timpul în care acesta depășește concentrația minimă inhibitorie (MIC) pentru un anumit agent patogen sunt de o importanță mai mare.

Creșterea concentrației tisulare a medicamentelor β-lactamice (peniciline, cefalosporine) și macrolide nu crește activitatea bactericidă a acestora, prin urmare, dacă acestea sunt ineficiente, nu este recomandată creșterea dozei; este mai bine să utilizați un alt medicament la care agentul patogen este sensibil. . Pentru acest grup de medicamente care au un efect antibiotic scurt (fără creștere a microorganismelor după terminarea expunerii la antibiotice), este important să se mențină nivelurile concentrației tisulare peste CMI pentru 45-55% din timpul tratamentului. Pentru macrolide cu o perioadă lungă de eliminare, acest lucru se realizează cu o frecvență mică de administrare (2-3 ori pe zi, iar pentru azitromicină - 1 dată pe zi). Când se utilizează medicamente β-lactamice cu un timp de înjumătățire scurt, se recomandă de obicei o frecvență mare de administrare (de 3-4 ori pe zi). S-a demonstrat, însă, că la administrarea dublă a 1/2 din dozele zilnice recomandate în prezent ale acestor medicamente se atinge o concentrație maximă de medicamente în țesuturi și se menține la un nivel peste CMI a bacteriilor sensibile timp de 60-70. % din timp, ceea ce este suficient pentru obținerea efectelor clinice și bacteriologice.

Activitatea bactericidă a aminoglicozidelor și fluorochinolonelor crește în paralel cu creșterea concentrației lor de vârf în țesuturi, ceea ce servește drept bază pentru administrarea de doze unice și mai mari - întreaga doză zilnică simultan. Aceste medicamente au un efect post-antibiotic pronunțat, ceea ce face ca efectul lor să fie independent de momentul în care concentrația este menținută peste CMI. O singură administrare a întregii doze zilnice este recomandată și pentru medicamentele care se acumulează în celule (azitromicină, rifampicină) sau au un timp de înjumătățire mare (ceftriaxonă).

Această tactică este sigură, deoarece toxicitatea (în special, ototoxicitatea) depinde de doza zilnică, adică. din concentrația medie a medicamentului.

Aceste date obținute în ultimii ani au făcut posibilă revizuirea recomandărilor privind frecvența administrării, care este importantă atât pentru injectare (reducerea traumei), cât și pentru medicamentele orale (creșterea complianței - aderarea la regimul prescris de administrare a medicamentului). Reducerea frecvenței de administrare a majorității antibioticelor (la aceleași doze zilnice) nu reduce, dar de multe ori crește, eficacitatea tratamentului. Studiile controlate și experiența multor clinici și spitale ne permit să recomandăm administrarea de două ori a antibioticelor pentru aproape orice boală respiratorie.

Din același motiv, atunci când este administrată intravenos, este de preferat o perfuzie simultană, cu excepția cazului în care, desigur, instrucțiunile necesită administrarea lentă sau prin picurare a medicamentului utilizat. Și numai în caz de sepsis este importantă constanta concentrației antibioticului în sânge, care se realizează prin administrare mai frecventă - de 4 ori intramusculară sau intravenoasă.

Căi de administrare

În practica pediatrică, principala cale de administrare a medicamentului este orală, fiind cea mai puțin traumatizantă. Preferința pentru administrarea parenterală a dus literalmente la o epidemie de injecție - copiii primesc 20-40, sau chiar 75 de injecții în timpul unui curs de tratament! Utilizarea medicamentelor orale permite 90-95% dintre pacienți să evite deloc injecțiile.

Dintre medicamentele orale, formele pentru copii sub formă de siropuri, suspensii și pulberi sau granule se compară favorabil (nu numai cu gust bun, ci și cu precizia dozei).

Dintre căile parenterale, cea intravenoasă este mai acceptabilă deoarece este mai puțin traumatizantă în prezența unui cateter venos periferic; Utilizarea pe scară largă a unui cateter venos central este inacceptabilă din cauza riscului de sepsis. Calea intramusculară trebuie utilizată doar pentru o perioadă scurtă de timp și după apariția efectului tratamentului, treceți la administrarea orală a unui medicament similar. Această tactică pas cu pas reduce numărul de injecții și trauma psihică asociată.

Calea aerosolului are o utilizare limitată din cauza pătrunderii slabe și leziunea este în plămân; se utilizează numai atunci când este necesară terapia pe termen lung a unui proces pulmonar. Introducerea de antibiotice în leziune, ceea ce face posibilă creșterea concentrației sale locale, este indicată pentru procesele purulente. Cel mai adesea, aminoglicozidele și cefalosporinele de generația a 2-a și a 3-a sunt utilizate în acest scop; se administrează o singură doză zilnică de medicament.

Utilizarea medicamentelor de depozit (de exemplu, benzatină-benzilpenicilină) se limitează la tratamentul bolilor cauzate de agenți patogeni foarte sensibili (sifilis, streptococ de grup A).

Evaluarea efectului și schimbarea medicamentului

Este logic să continuați tratamentul antibacterian numai dacă apare o îmbunătățire clinică. În cazul bolilor acute, efectul trebuie așteptat în 36-48 de ore de la începerea tratamentului. Următoarele situații pot fi distinse în evaluarea efectului.

Efectul complet - o scădere a temperaturii sub 38 ° C, o îmbunătățire a stării generale, apariția apetitului, o scădere a manifestărilor clinice și modificări ale leziunii indică sensibilitatea agentului patogen la medicament și vă permite să continuați același lucru. tratament.

Efectul parțial este o scădere a gradului de toxicoză, ameliorarea stării generale și a apetitului, o scădere a severității principalelor simptome clinice (de exemplu, dificultăți de respirație, frecvența scaunului, semne meningeale, durere), absența dinamicii negative. în locul inflamației menținând în același timp temperatura febrilă și unele simptome. De obicei, se observă în prezența unei cavități purulente; nu necesită o schimbare a antibioticului; efectul complet apare atunci când abcesul este golit sau deschis. Febra (meta-infecțioasă) este asociată cu un proces imunopatologic, efectul se obține prin prescrierea de medicamente antiinflamatoare.

Lipsa efectului - persistența temperaturii febrile cu deteriorarea stării și/sau creșterea modificărilor patologice la sursa inflamației și a tulburărilor generale (respirație scurtă, toxicoză, simptome din sistemul nervos central etc.) - necesită o modificare a antibiotic.

Ineficacitatea antibioticului poate fi asociată atât cu rezistența agentului patogen la acesta, cât și cu pătrunderea sa limitată în leziune: acumularea de puroi reduce fluxul sanguin și suprimă fagocitoza din cauza hipoxiei și acidozei locale, drenajul schimbă dramatic situația într-un direcție favorabilă. Puroiul reduce activitatea aminoglicozidelor, macrolidelor și lincomicinei datorită scăderii pH-ului mediului și/sau legăturii crescute a antibioticului de produsele de degradare a țesuturilor.

Durata tratamentului

Durata terapiei ar trebui să fie suficientă pentru a suprima activitatea agentului patogen și a permite mecanismelor imunologice să finalizeze eliminarea sau inactivarea acestuia. Pentru infecțiile cronice, acest lucru poate dura mai multe luni; pentru infecțiile acute, 2 zile pot fi suficiente după scăderea temperaturii, disparea durerii, scurgerea exudatului etc. Cu toate acestea, durata terapiei este determinată nu numai de efectul imediat, ci și de frecvența efectelor adverse pe termen lung și a recăderilor.

Profilaxia antibacteriană

Indicațiile pentru aceasta sunt puține; antibioticele se administrează o dată cu 1-2 ore înainte de operații pe intestine, inimă sau stomatologie. Chimioprofilaxia infecției cu tuberculoză la copiii de contact tuberculino-negativi este eficientă. Tratamentul preventiv se efectuează pacienților cu reumatism, persoanelor cu imunodeficiență, primitori de transplant, contacte de tuse convulsivă, infecții meningococice sau H. influenzae tip b, cu posibilă expunere la HIV, victime ale violenței sexuale.

Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a antibioticelor pentru prevenirea bolilor bacteriene, de exemplu, cu o infecție virală respiratorie, este nu numai ineficientă, ci și periculoasă, deoarece. suprimă autoflora oportunistă protectoare. Suprainfecțiile bacteriene la copiii cu ARVI care au primit antibiotice în spital sunt observate de 2 ori mai des decât la cei care nu le-au primit, din cauza rezistenței agentului patogen, iar tratamentul este adesea dificil. O atitudine de cruțare față de autoflora oportunistă este unul dintre cele mai importante argumente pentru utilizarea profilactică a antibioticelor.

Antibiotice în copilărie

Caracteristicile fiziologice ale copiilor duc la modificări ale farmacocineticii antibioticelor, ceea ce afectează utilizarea acestora. Volumul mai mare de lichid extracelular la un copil necesită utilizarea unor doze mai mari de medicamente la 1 kg de greutate corporală în comparație cu adulții. Utilizarea unui număr de medicamente la copii este interzisă din cauza toxicității lor. Astfel, tetraciclinele la copiii cu vârsta sub 8 ani perturbă creșterea oaselor și colorează dinții, iar fluorochinolonele perturbă creșterea țesutului cartilajului (în experimentele pe căței).

Utilizarea antibioticelor la nou-născuți necesită, de asemenea, unele modificări în comparație cu copiii mai mari. Acest lucru se datorează scăderii filtrării glomerulare, precum și imaturității sistemelor enzimatice hepatice. În prima săptămână de viață se administrează doze zilnice mai mici din majoritatea antibioticelor, reducând frecvența administrării acestora. Pentru cei născuți cu o greutate mai mare de 2500 g, dozele zilnice utilizate la nou-născuții la termen sunt reduse cu încă 1/4-1/3, de obicei datorită administrării mai rare a acelorași doze unice. Pentru copiii cu vârsta de 0-7 zile (și cei născuți cu o greutate mai mică de 1200 g - la vârsta de 0-28 de zile), doza zilnică se reduce cu încă 1/4-1/3 față de copiii mai mari născuți cu aceeași greutate. , de asemenea, din cauza frecvenței mai mici de administrare și/sau a dozei unice.

Medicamentele cu afinitate mare pentru proteinele plasmatice (ceftriaxonă, sulfonamide) pot crește icterul; cloramfenicolul (cloramfenicolul) provoacă „boală gri” la nou-născuți din cauza acumulării excesive și a efectelor toxice asupra miocardului.

Antibiotice în grupuri speciale de pacienți

La pacienții cu filtrare glomerulară redusă, reduceți doza de medicamente care sunt excretate în principal de rinichi în formă activă. Acest lucru se realizează prin prelungirea intervalelor dintre administrările medicamentului, iar în cazurile severe, prin reducerea dozelor unice. Nu este necesară reducerea dozelor de azitromicină, doxiciclină, lincomicină, clindamicină, ceftriaxonă, cefoperazonă, cloramfenicol, izoniazidă, rifampicină.

Pacienții cu o ușoară scădere a ratei de filtrare glomerulară (siguranță de peste 50%) pot primi doze complete din toate penicilinele, eritromicină, metronidazol, cefazolin, cefuroxim, cefotaxim, cefoxitin, fluorochinolone, aciclovir, ganciclovir, amfoterizole B, ketoconazole. Cu un grad mai mare de afectare a funcției renale, dozele acestor medicamente sunt reduse cu 25-75%. Dozele de aminoglicozide și vancomicină sunt reduse chiar și cu o ușoară scădere a filtrării glomerulare.

În caz de afectare a funcției hepatice, nu utilizați eritromicină, spiramifină, doxiciclină, tetraciclină, co-trimoxazol, reduceți dozele de cefoperazonă, aztreonam, alte macrolide, lincomicină, cloramfenicol și metronidazol, precum și medicamente antituberculoase.

La pacienții care fac hemodializă, trebuie să se ia în considerare îndepărtarea unei părți a antibioticului și introducerea acestuia suplimentar. Cel mai mult (mai mult de 50%) sunt eliminate aminoglicozide, multe cefalosporine, imipenem, aciclovir. Penicilinele, cefaclor, metronidazolul, vancomicina sunt eliminate cu 25-50%, într-o măsură mai mică - oxacilină, macrolide, tetracicline, cefoperazonă, cefixim, amfotericina B, fluorochinolone. Dializa peritoneală nu duce la o eliminare semnificativă a majorității medicamentelor, cu excepția aminoglicozidelor, cefuroximei și vancomicinei (cu 15-25%).

De asemenea, trebuie luate în considerare datele privind compatibilitatea antibioticelor cu alți agenți - acestea sunt indicate în instrucțiunile de utilizare a medicamentelor.

Posibilitatea de efecte secundare

Toate antibioticele pot provoca efecte secundare. Reacțiile alergice erupții cutanate sunt mai frecvente și reapariția este mai probabilă la persoanele care au avut anterior erupții cutanate la medicamente, deși până la 85% dintre persoanele care au reacționat la penicilină tolerează cursuri repetate fără complicații. Reacțiile alergice sunt mai probabil să apară la utilizarea antibioticelor la pacienții fără infecții bacteriene; acestea din urmă sunt însoțite de eliberarea de cAMP, cGMP și alți mediatori care previn reacția alergică.

Alegerea rațională a medicamentelor antibacteriene - o problemă urgentă în practica ambulatorie

În a doua zece zile ale lunii decembrie, la Vinnița a avut loc o întâlnire regulată a școlii interregionale de medici de familie, ambulatori și medici de ambulanță. A fost consacrat problemei antibioticoterapiei raționale pentru bolile cauzate de microorganisme oportuniste în practica ambulatorie. Este încă relevantă această problemă? Desigur, este relevant.

Bolile infecțioase cauzate de microorganisme oportuniste sunt printre cele mai frecvente boli umane. Cele mai multe dintre aceste infecții apar în practica ambulatorie, adică sunt clasificate ca dobândite în comunitate. Ele sunt importante nu numai din punct de vedere medical, ci și din punct de vedere socio-economic, deoarece se caracterizează printr-o frecvență ridicată atât la copii, cât și la adulți, duc la dizabilitate și sunt o cauză frecventă de spitalizare și apariția bolilor inflamatorii cronice. În plus, cea mai mare frecvență a prescripțiilor de antibiotice apare în ambulatoriu și, în acest sens, este necesar să se ia în considerare impactul acestora asupra ecologiei și epidemiologiei rezistenței microbiene. Deși, de obicei, specialiștii discutau anterior problemele rezistenței microorganismelor sub aspectul infecțiilor spitalicești, tendințele anilor 90 ai secolului trecut ne-au obligat să acordăm atenție problemei rezistenței la nivelul populației ca urmare a răspândirii, uneori excesive, utilizarea medicamentelor antibacteriene. Un exemplu este creșterea globală a rezistenței S. pneumoniae la penicilină și multe antibiotice din alte grupe, streptococul piogen la macrolide, Escherichia coli la ampicilină și co-trimoxazol și gonococii la benzilpenicilină.

Aceste tendințe obligă, pe de o parte, să reconsidere programele de tratament antibacterian pentru infecțiile dobândite în comunitate, iar pe de altă parte, să încerce să limiteze la nivel global utilizarea antibioticelor, cel puțin în situațiile în care acestea nu sunt vital necesare sau nu sunt indicate.

O sarcină importantă este și raționalizarea alegerii antibioticelor pentru infecțiile dobândite în comunitate, deoarece duce la scăderea frecvenței prescrierii acestor medicamente, la o vindecare clinică și bacteriologică mai completă a pacientului și, în cele din urmă, la limitarea creșterii. de rezistenţă în populaţie. Prin urmare, în prezent, recomandările pentru alegerea medicamentului antibacterian optim ar trebui să se bazeze nu numai pe datele privind eficacitatea clinică a antibioticului, ci și să ia în considerare tendințele regionale în ceea ce privește rezistența la antibiotice, capacitatea medicamentelor de a determina selecția tulpinilor rezistente, și aspectele farmacodinamice ale tratamentului.

Șef Secție Policlinic Terapie și Medicină de Familie prof. V. M. Chernobrovy în raportul său s-a ocupat în detaliu asupra problemelor de clasificare a medicamentelor antibacteriene, precum și a utilizării lor raționale în gastroenterologie și reumatologie.

Un raport separat a fost dedicat infecțiilor tractului urinar. Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt boli frecvente în practica ambulatorie. Frecvența infecțiilor crește odată cu vârsta și în prezența unor boli cronice, precum diabetul zaharat, urolitiaza, adenom de prostată. În același timp, cistita acută este observată predominant la femeile tinere. La vârsta tânără și mijlocie, femeile se îmbolnăvesc mult mai des decât bărbații, ceea ce se explică prin uretra scurtă și proximitatea uretrei, vaginului și rectului, care sunt foarte colonizate de diferite microorganisme. Majoritatea cazurilor de infecții ale tractului urinar la femei sunt o infecție ascendentă, când microorganismele din zona perianală pătrund în uretra, vezica urinară și apoi prin uretere în rinichi. La bărbați, infecțiile UTI sunt în cele mai multe cazuri secundare, adică apar pe fondul oricăror modificări structurale ale organelor genito-urinale, cel mai adesea glanda prostatică.

Tratamentul infecțiilor ITU, pe de o parte, este mai simplu în comparație cu infecțiile din alte localizări, deoarece în acest caz un diagnostic etiologic precis este aproape întotdeauna posibil și, în plus, concentrațiile de agenți antibacterieni în urină sunt de zeci de ori mai mari decât ser sau concentrații în alte țesuturi, ceea ce este o condiție importantă pentru eradicarea agenților patogeni. Pe de altă parte, în cazul infecțiilor complicate ale ITU există întotdeauna o cauză (obstrucție sau alta) care susține procesul infecțios, iar în acest caz este dificil, dacă nu imposibil, să se realizeze o vindecare clinică sau bacteriologică completă.

Peste 95% dintre infecțiile tractului urinar sunt cauzate de un singur agent patogen. Conform literaturii de specialitate, cel mai adesea (70-95% din cazuri) infectiile ITU necomplicate sunt cauzate de Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus apare în 5-20% din cazuri. Alte enterobacterii sunt mai rar izolate: Proteus mirabilis, Klebsiella spp. sau enterococi. În urma unui studiu multicentric efectuat în Rusia în 1998 (Moscova, Smolensk, Sankt Petersburg, Ekaterinburg, Novosibirsk), a fost relevat că în 80% din infecțiile UVP au fost cauzate de Escherichia coli, 8,2% Proteus spp., 3,7% Klebsiella spp., 2,2% Enterobacter spp., 0,7% Pseudomonas aeruginosa, 3% S. saprophyticus și 2,2% Enterococcus faecalis.

Pe baza datelor prezentate, putem concluziona că tratamentul infecțiilor ITU în practica ambulatorie este posibil pe o bază empiric, pe baza datelor privind sensibilitatea principalului agent patogen E. coli la medicamentele antibacteriene. În practica ambulatorie de rutină, nu este necesar să se efectueze un examen microbiologic al urinei pentru infecții acute ale ITU, cu excepția situațiilor clinice speciale (femei însărcinate, adesea infecții recurente).

În primul rând, este necesar să se evidențieze agenții antibacterieni, a căror utilizare pentru infecțiile UTI este inadecvată (Tabelul 1).

tabelul 1

Motive pentru rezistența microorganismelor care provoacă infecții cu MPV la medicamentele antibacteriene

masa 2

Sensibilitatea microorganismelor la medicamentele antibacteriene

Alegerea unui antibiotic rațional și durata terapiei pentru diferite infecții ale ITU este determinată de localizarea și starea infecției.

Cistita acută este o infecție acută necomplicată a tractului urinar; afectează în principal femeile tinere și de vârstă mijlocie. Etiologia bolii este dominată de Escherichia coli cu un nivel de sensibilitate cunoscut, prin urmare, în practica ambulatorie, diagnosticul microbiologic pentru cistita acută este nepractic, cu excepția femeilor însărcinate și a infecției recurente.

Medicamentele de elecție pentru cistita acută pot fi fluorochinolone sau co-trimoxazol, pentru care eficiența curelor scurte (în decurs de 3 zile) a fost dovedită. De asemenea, un efect de încredere poate fi obținut prin prescrierea altor antibiotice: amoxicilină/clavulanat, nitrofurani, chinolone nefluorurate; în acest caz, cursul tratamentului ar trebui să fie de 5 zile.

Dacă există factori de risc pentru infecția recurentă (bătrânețe, sarcină, diabet, cistita recurentă), este indicată o cură mai lungă, de 7 zile, de antibioticoterapie. Când se prescrie terapie femeilor însărcinate, trebuie amintit că o serie de antibiotice sunt contraindicate pentru acestea: fluorochinolone, co-trimoxazol, tetracicline.

Pielonefrita poate fi o boală independentă, dar mai des complică cursul diferitelor boli (urolitiază, adenom de prostată, boli ale organelor genitale feminine, tumori ale sistemului genito-urinar, diabet zaharat) sau apare ca o complicație postoperatorie.

Infecțiile renale necomplicate apar în absența modificărilor structurale la pacienții fără boli concomitente grave; acestea sunt de obicei observate în practica ambulatorie.

Infecțiile complicate apar la pacienții cu diverse uropatii obstructive, pe fondul cateterismului vezicii urinare, precum și la pacienții cu patologii concomitente (diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, terapie imunosupresoare etc.). Infecțiile complicate sunt observate în mod natural la pacienții vârstnici.

Un loc special îl ocupă pielonefrita senilă - principala problemă a clinicii de nefrologie geriatrică. Frecvența acesteia crește cu fiecare deceniu din viața unei persoane în vârstă, ajungând la 45% la bărbați și 40% la femei în deceniul al zecelea.

Pielonefrita este o boală inflamatorie infecțioasă a rinichilor care afectează pelvisul și calicele, parenchimul și țesutul interstițial. În faza acută a bolii, de regulă, se observă bacteriemia. Simptomele clinice ale sepsisului pot fi observate la 30% dintre pacienții cu pielonefrită.

Rolul principal în tratamentul pielonefritei aparține agenților antibacterieni. Alegerea medicamentelor antibacteriene trebuie să se bazeze pe spectrul activității lor antimicrobiene și pe nivelul de sensibilitate la acestea a principalilor agenți patogeni ai pielonefritei. În acest sens, alegerea medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pielonefritei care apare în afara spitalului poate fi ușor prezisă ținând cont de datele din studiile farmacoepidemiologice regionale. Tabelul 2 prezintă rezultatele unui studiu al sensibilității microorganismelor izolate de la pacienții cu boli renale inflamatorii microbiene din orașul Vinnitsa la cele mai comune medicamente antibacteriene.

O problemă importantă este și prevenirea recăderilor și a infecțiilor repetate. Cu exacerbări frecvente ale pielonefritei, abordarea general acceptată este de a prescrie cursuri preventive lunare (1-2 săptămâni) de medicamente antibacteriene. Cu toate acestea, utilizarea profilactică a agenților antibacterieni pentru pielonefrită trebuie tratată cu precauție extremă. În prezent, nu există date sigure care să indice eficacitatea și oportunitatea cursurilor preventive de medicamente antibacteriene pentru pielonefrită. În plus, trebuie luat în considerare faptul că utilizarea profilactică a antibioticelor contribuie la selectarea tulpinilor rezistente de microorganisme. Mai mult, prescrierea profilactică de antibiotice la pacienții vârstnici și la pacienții cu cateter urinar permanent ar trebui considerată nejustificată, deoarece riscul de complicații ale terapiei depășește semnificativ beneficiul potențial.

Mult mai justificate sunt măsurile non-medicamentale pentru prevenirea exacerbărilor pielonefritei, care includ un regim adecvat de băut 1,2-1,5 litri pe zi (cu prudență la pacienții cu insuficiență cardiacă), utilizarea medicamentelor pe bază de plante. În ceea ce privește acesta din urmă, deși nu există dovezi sigure ale eficacității sale, ajută la îmbunătățirea excreției urinare și nu duce la dezvoltarea de evenimente adverse grave.

În concluzie, trebuie remarcat că este, desigur, imposibil să acoperiți pe deplin o problemă atât de globală precum problema terapiei raționale cu antibiotice într-o singură întâlnire școlară, dar medicii de la Vinnitsa au reușit cu siguranță să contureze gama de probleme și să schițeze modalități de rezolvare. lor.

Irina Paliy

Infecțiile sunt una dintre principalele probleme ale UTI (pot fi principalul motiv de spitalizare a pacienților în UTI sau o complicație a altor boli), cel mai important criteriu de prognostic pentru pacienți. Infecțiile dobândite în comunitate care necesită spitalizare în UTI și infecțiile dobândite în spital sunt factori independenți ai mortalității. Acestea duc la spitalizare mai lungă. Pe baza celor de mai sus, pentru a îmbunătăți prognosticul pacienților, este esențial important să se dezvolte o strategie de terapie antibacteriană.

Dificultatea de a trata infecțiile bacteriene în UTI se datorează multor factori, dar cei mai importanți sunt:

• nivel ridicat de rezistență a agenților patogeni la antibioticele tradiționale și dezvoltarea rapidă a rezistenței în timpul tratamentului,
• de obicei natura polimicrobiană a bolii,
• severitatea stării pacientului,
• izolarea frecventă a așa-numitelor microorganisme cu probleme,
• recidive frecvente sau suprainfectie in timpul si dupa terminarea terapiei cu antibiotice

În plus, utilizarea nejustificată, nesistematică a antibioticelor duce la selecția și răspândirea rapidă a tulpinilor rezistente de microorganisme.

Factori care contribuie la dezvoltarea infecției la pacienții din TI:

• Boala principală.
• Severitatea stării pacientului conform scalei APACHE II pentru evaluarea modificărilor funcționale acute și cronice este >15.
• Vârsta peste 60 de ani.
• Proceduri diagnostice și terapeutice invazive:
  • intubație,
  • cateterizarea vezicii urinare,
  • cateterizarea venelor centrale.
• Utilizarea de antiacide și blocanți ai receptorilor H2.
• Durata șederii în UTI.

Utilizarea profilactică nesistematică sau pe scară largă a antibioticelor. Sursa de infecție poate fi endogenă (colonizare sau aspirație orofaringiană) sau exogenă (aparatură respiratorie, catetere, personal medical, alți pacienți).

Datorită severității stării pacienților și a riscului de complicații infecțioase pentru aceștia, terapia antibacteriană trebuie începută de urgență la primele semne ale bolii (fără a aștepta rezultatele unui studiu bacteriologic), deoarece întârzierea poate avea consecințe periculoase. În practica lor zilnică în spital, medicii se confruntă cu două grupuri de boli infecțioase:

• dobândite în comunitate - cele care au avut loc în afara spitalului și au cauzat spitalizare,
• spital (nosocomial) - dezvoltat la un pacient dintr-un spital.

Principalele diferențe dintre aceste grupuri sunt tipurile de agenți patogeni și rezistența lor la antibiotice. Infecțiile dobândite în comunitate se caracterizează printr-o compoziție limitată și destul de stabilă a agenților patogeni cei mai probabili, în funcție de localizarea procesului. Spectrul de agenți patogeni care cauzează infecții nosocomiale este în general mai puțin previzibil. Agenții patogeni ai infecțiilor dobândite în spital sunt mai rezistenți la anibiotice decât agenții patogeni ai infecțiilor dobândite în comunitate. Aceste diferențe sunt importante pentru alegerea terapiei empirice raționale.

În spitale, și mai ales în secțiile de terapie intensivă, s-au creat condiții favorabile pentru schimbul de microorganisme și contactul strâns între pacienți și personal. În paralel, pe fondul tratamentului intensiv, are loc selecția lor. Ca urmare, apare o situație microecologică cu dominația anumitor tulpini (mai ales rezistente la antibiotice). Se numesc cele de spital. Nu există criterii clare pentru a recunoaște o anumită tulpină ca dobândită în spital (rezistența la antibiotice este importantă, dar nu este necesară).

La internarea în spital, pacientul intră inevitabil în contact cu tulpini de bacterii din spital. Pe măsură ce durata șederii într-o instituție medicală se prelungește, probabilitatea înlocuirii microflorei proprii a pacientului cu microflora spitalului crește - crește riscul de a dezvolta infecții cauzate de aceasta. Este destul de dificil să se determine cu exactitate perioada necesară pentru colonizarea corpului pacientului cu microflora spitalicească, deoarece aceasta depinde de mulți factori (vârsta, șederea în unitățile de terapie intensivă, severitatea patologiei concomitente, antibioticoterapie sau profilaxie). De asemenea, este dificil de stabilit intervalul de timp în care o infecție emergentă trebuie considerată dobândită în spital. În cele mai multe cazuri, infecția este considerată ca dobândită în spital atunci când simptomele sale apar la mai mult de 48 de ore după spitalizare.

, , , , , , , , , ,

Epidemiologia și cauzele infecțiilor

Este dificil de evaluat frecvența infecțiilor spitalicești în țara noastră din cauza lipsei înregistrării oficiale a unor astfel de boli. În UTI, riscul de a dezvolta complicații infecțioase la pacienți este de 5-10 ori mai mare decât în ​​secțiile generale. Un sfert din numărul total de infecții din spitale au loc în secțiile de terapie intensivă. Potrivit studiilor internaționale multicentre, prevalența medie a infecțiilor nosocomiale în instituțiile medicale este de 5-10%, iar în TI ajunge la 25-49%. Lucrările științifice dedicate studiului etiologiei acestora reflectă situația din spitalele chestionate, prin urmare rezultatele acestora sunt extrapolate la alte instituții cu un grad mare de convenție. Nici măcar studiile multicentrice nu sunt considerate cuprinzătoare, deși sunt cele mai reprezentative.

Structura și etiologia infecțiilor în UTI au fost studiate cel mai pe deplin. Potrivit studiului multicentric EPIC, desfășurat într-o singură zi în 1417 secții din 17 țări europene (care acoperă peste 10 mii de pacienți), 44,8% au fost diagnosticați cu infecții, incidența infecțiilor asociate cu UTI fiind de 20,6%. Cele mai frecvente infecții în UTI au fost pneumonia (46,9%), infecții ale căilor respiratorii inferioare (17,8%) și ale tractului urinar (17,6%), angiogene (12%).Bacteriile Gram-negative din familia Enterobacteriaceae au dominat în structura etiologică (34,4). %), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilococi coagulazo negativi (19,1%), ciuperci (17,1%). Multe microorganisme semnificative din punct de vedere etiologic au arătat rezistență la antibioticele tradiționale, în special, prevalența stafilococilor rezistenți la meticilină a fost de 60%, iar în 46% P aeruginosa a fost rezistent la gentamicina.

Rezultate similare privind structura etiologică a infecțiilor au fost obținute într-un alt studiu. Rezultatele sale au confirmat, de asemenea, că majorității pacienților din UTI (72,9%) li s-au prescris antibiotice în scop terapeutic sau profilactic. Mai mult, cele mai frecvente sunt aminoglicozidele (37,2%), carbapenemele (31,4%), glicopeptidele (23,3%) și cefalosporinele (18,0%). Lista medicamentelor confirmă indirect nivelul ridicat de rezistență la antibiotice a agenților patogeni din TI. O analiză a rezultatelor sistemului de control al infecțiilor spitalicești din SUA pentru 1992-1997 a arătat prevalența infecțiilor tractului urinar (31%), pneumoniei (27%) și infecțiilor angiogene primare (19%) în UTI. Mai mult, 87% dintre infecțiile angiogene primare au fost asociate cu catetere venoase centrale, 86% dintre pneumonii au fost asociate cu ventilația mecanică și 95% dintre infecțiile urinare au fost asociate cu cateterele urinare. Principalii agenți cauzali ai pneumoniei asociate cu ventilația mecanică (NPIV) au fost Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), printre agenții cauzali ai infecțiilor angiogene s-au numărat stafilococii coagulazo negativi (36). %), enterococi (16%), S. aureus (13%), ciuperci (12%) Ciupercile și Enterobacteriaceae au predominat în infecțiile urinare.

Pe baza localizării primare a sursei de infecție, se poate judeca etiologia presupusă a bolii, care, desigur, servește ca un ghid de încredere pentru alegerea unui regim empiric de terapie antibacteriană.

, , , , ,

Principii pentru planificarea terapiei antibacteriene pentru infecții

Ținând cont de dificultățile indicate în tratamentul infecțiilor spitalicești (gravitatea stării pacientului, adesea natura polimicrobiană a acestora, posibilitatea izolării agenților patogeni cu rezistență multiplă la agenți antibacterieni în timpul infecțiilor nosocomiale), este necesar să se evidențieze următoarele principii pentru utilizarea rațională a antibioticelor în UTI:

• Terapia antibacteriană începe imediat după detectarea infecției, fără a aștepta rezultatele examenului bacteriologic.
• Alegerea regimului de tratament empiric de pornire ar trebui să fie programabilă, luând în considerare spectrul probabil de agenți patogeni și posibila rezistență a acestora (date din monitorizarea locală a rezistenței la antibiotice).
• Evaluarea inițială a eficacității terapiei se efectuează la 48-72 de ore după începerea acesteia, reducând severitatea febrei și a intoxicației. Dacă nu există un efect pozitiv în intervalul de timp specificat, regimul de terapie este ajustat.
• Este irațional și nedorit să se utilizeze antibiotice profilactice în perioada postoperatorie sau în timpul ventilației mecanice (în absența semnelor clinice de infecție).
• Antibioticele se administrează în conformitate cu instrucțiunile oficiale. Principalele căi de administrare sunt intravenoasă, intramusculară și orală. Alte cai (intraarterial, endolimfatic, intraabdominal, endotraheal etc.) nu au avantaje dovedite fata de cele traditionale.

Alegerea medicamentului antibacterian se poate face pe baza etiologiei stabilite a bolii și a sensibilității specificate a agentului patogen la antibiotice - terapia etiotropă. În situațiile în care agentul cauzal este necunoscut, medicamentul este prescris pe baza unei abordări empirice. În acest din urmă caz, antibioticul este ales pe baza listei cunoscute de microorganisme care provoacă infecția într-o anumită localizare și cunoașterea principalelor tendințe în rezistența la antibiotice a agenților patogeni cei mai probabili. Este clar că în practica clinică, de cele mai multe ori, înainte de a clarifica etiologia bolii, medicul este obligat să utilizeze o abordare empirică.

Pentru infecții severe, ar trebui să se respecte principiul terapiei empirice inițiale maxime - prescrierea de medicamente care acționează asupra numărului maxim de agenți patogeni potențiali ai unei anumite locații. Respectarea acestui principiu este necesară în special atunci când se tratează AINS, peritonită și sepsis sever. Deoarece s-a stabilit că, în cazul terapiei inițiale inadecvate, riscul de deces crește semnificativ (de exemplu, pentru NSPI - de 3 ori).

Terapia antibacteriană empirică adecvată înseamnă:

• cu modul selectat, toți agenții patogeni potențiali sunt afectați,
• atunci când alegeți un medicament antibacterian, se ia în considerare riscul de rezistență la mai multe medicamente a agenților patogeni,
• Regimul de tratament nu trebuie să contribuie la selecția tulpinilor rezistente în departament.

Terapie antibacteriană etiotropă empirică și țintită

Efectuarea terapiei antibacteriene raționale pentru infecțiile spitalicești în UTI este imposibilă fără cunoștințele moderne despre structura etiologică a bolilor și rezistența la antibiotice a agenților patogeni ai acestora. În practică, aceasta înseamnă necesitatea identificării agentului patogen prin metode microbiologice și determinarea sensibilității acestuia la antibiotice. Alegerea medicamentului antibacterian optim poate fi discutată numai după ce au fost efectuate studiile de mai sus.

Cu toate acestea, în medicina practică situația nu este atât de simplă și chiar și cele mai moderne tehnici microbiologice sunt adesea incapabile să ofere medicului un răspuns rapid sau chiar să clarifice în general agentul cauzal al bolii. Într-un astfel de caz, cunoștințele despre cei mai probabili agenți cauzali ai formelor specifice de infecții spitalicești, spectrul activității naturale a antibioticelor și nivelul de rezistență dobândit la acestea într-o anumită regiune și un anumit spital vine în ajutor. Ultima condiție este cea mai importantă în planificarea terapiei antibacteriene pentru infecțiile spitalicești în UTI, unde nivelul rezistenței dobândite este cel mai ridicat. Deoarece echipamentul insuficient al laboratoarelor microbiologice și nivelul scăzut de standardizare a studiilor de evaluare a sensibilității la antibiotice nu ne permit să ne facem o înțelegere reală a situației epidemiologice într-o instituție medicală și să dezvoltăm recomandări echilibrate de tratament.

Etiologia bolilor infecțioase este principalul factor care determină strategia și tactica terapiei antibacteriene. Din cauza imposibilității diagnosticului rapid al infecțiilor bacteriene și a evaluării sensibilității la antibiotice a agenților patogeni ai acestora, prescrierea terapiei antibacteriene în terapie intensivă are loc de obicei empiric.

În ciuda diversității semnificative de agenți infecțioși în terapie intensivă, doar un număr limitat de specii bacteriene joacă un rol principal în etiologia lor. Pe baza comunității spectrelor de sensibilitate naturală la medicamentele antibacteriene și a mecanismelor de rezistență, acestea pot fi combinate în patru grupuri:

1. S. aureus și un subgrup heterogen din punct de vedere taxonomic de stafilococi coagulazo-negativi,
2. Enterococcus spp. (în principal E. faecalis),
3. reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Agentii patogeni enumerati sunt sursa a peste 80% din cazurile de infectii ale tractului urinar si respirator, infectii intraabdominale si ale locului chirurgical, precum si infectii angiogene. Infecțiile de diferite localizări sunt caracterizate de anumite trăsături etiologice. De exemplu, infecțiile angiogene sunt cel mai adesea cauzate de stafilococi, iar infecțiile tractului urinar sunt cauzate de microorganisme gram-negative; enterococii practic nu afectează tractul respirator. Infecțiile intraabdominale și ale plăgilor se caracterizează prin cea mai mare diversitate etiologică.

Datele prezentate pot servi drept prim ghid pentru alegerea terapiei antibacteriene empirice. Microscopia unui frotiu de la sursa de infecție este o examinare foarte simplă și, în unele cazuri, extrem de utilă. Din păcate, în majoritatea instituțiilor se acordă foarte puțină atenție unei astfel de metode simple, în ciuda faptului că informațiile despre prevalența florei gram-pozitive sau gram-negative sunt extrem de importante pentru alegerea terapiei antibacteriene.

Informații și mai importante pot fi obținute la o zi după preluarea materialului patologic și cultura inițială a acestuia. Cu un laborator bine stabilit și legătura acestuia cu clinica, medicul poate obține un răspuns la întrebarea „Sunt stafilococii, enterococii, enterobacteriile sau P. aeruginosa implicate în procesul infecțios?” Cunoscând spectrul de sensibilitate naturală a grupurilor de microorganisme enumerate și caracteristicile răspândirii rezistenței într-o anumită instituție, este posibilă ajustarea terapiei antibacteriene și, cu un grad ridicat de probabilitate, asigurarea adecvării acesteia.

Cea mai precisă ajustare a terapiei antibacteriene este posibilă după obținerea rezultatelor finale de identificare a agentului patogen și evaluarea sensibilității acestuia la antibiotice.

Mai jos sunt date despre spectrul de sensibilitate naturală al principalelor grupe de agenți infecțioși din UTI și despre medicamentele de elecție pentru tratamentul bolilor de etiologie cunoscută.

, , , , , , , , ,

Alegerea antibioticului în tratamentul infecțiilor de etiologie cunoscută

Secțiunea se concentrează pe medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor severe și dobândite în spital. Alte medicamente antibacteriene pot fi utilizate pentru a trata formele dobândite în comunitate și ușoare.

Streptococcus pyogenes

Medicamentul de alegere este benzilpenicilina. Aminopenicilinele sunt la fel de eficiente; alte ß-lactamine nu oferă beneficii. Rezistența dobândită la ß-lactamine nu a fost descrisă.

Medicamente alternative macrolide și lincosamide (indicate pentru alergii la ß-lactamine).

Prevalența rezistenței dobândite variază între diferitele regiuni geografice.

Streptococcus pneumoniae

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilina (parenteral), amoxicilina (per os) și alte ß-lactamine.

Prevalența rezistenței dobândite variază între diferitele regiuni geografice. Pentru pneumonia cauzată de pneumococi rezistenți la penicilină, benzilpenicilina și amoxicilina sunt eficiente; pentru meningită, este posibilă eșecul.

Medicamente alternative - cefalosporine din generațiile III-IV (cefotaximă, ceftriaxonă, cefepimă), carbapeneme (pentru meningită - meropenem), fluorochinolone antipneumococice. Pentru meningita cauzată de pneumococi rezistenți la penicilină, este posibilă utilizarea glicopeptidelor

Streptococcus agalactiae

Este recomandabil să combinați medicamentele de alegere benzilpenicilină, ampicilină cu aminoglicozide (gentamicina). Rezistența dobândită este un fenomen rar.

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a III-a, carbapeneme.

Streptococi Viridans

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilina, ampicilina. Pentru endocardită și infecții generalizate severe - în combinație cu aminoglicozide (gentamicina). Rezistența dobândită este un fenomen rar.

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a III-a, carbapeneme. Pentru alergiile la ß-lactame se pot folosi glicopeptide.

Enterococcus faecalis

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilina sau ampicilina în combinație cu gentamicina sau streptomicina - endocardită și infecții generalizate severe, ampicilină, nitrofurani sau fluorochinolone - infecții ale tractului urinar.

Rezistența dobândită apare la peniciline, adesea la aminoglicozide.

Medicamente alternative: glicopeptide (se recomandă combinarea cu aminoglicozide), oxazolidinone.

Rezistența dobândită la glicopeptide în rândul tulpinilor descrise în Rusia este rară.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Medicamentele de elecție sunt glicopeptidele (de preferință în combinație cu aminoglicozide). Cu toate acestea, eșecul tratamentului este posibil.

Rezistența dobândită la glicopeptide în rândul tulpinilor descrise în Rusia este rară.

Medicamente alternative oxazolidinone

, , , ,

Stafilococi sensibili la meticilină

Medicamentele de elecție sunt oxacilina, aminopenicilinele protejate și cefalosporinele de prima generație.

Rezistența dobândită cu sensibilitate la oxacilină și rezistența simultană la ß-lactamele enumerate mai sus sunt necunoscute.

Medicamente alternative: fluorochinolone cu activitate crescută împotriva microorganismelor gram-pozitive (levofloxacină, moxifloxacină, gatifloxacină), oxazolidinone. Pentru infecții severe și alergii imediate la ß-lactame se pot folosi glicopeptide, dar eficacitatea lor este mai mică.

Stafilococi rezistenți la meticilină

Medicamentele de elecție sunt glicopeptidele. Rezistență dobândită: au fost identificate tulpini rezistente unice.

Medicamente alternative oxazolidinone. Fluorochinolonele, acidul fusidic, rifampicina, co-trimoxazolul și fosfomicina sunt uneori eficiente. Cu toate acestea, regimurile de tratament nu au fost definite cu precizie.

Corynebacterium diphtheriae

Medicamentele de elecție sunt macrolidele și lincosamidele. Prevalența rezistenței dobândite nu este bine înțeleasă.

Medicamente alternative benzilpenicilină, rifampicină, tetracicline.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

Medicamentele de elecție sunt glicopeptidele. Prevalența rezistenței dobândite nu a fost suficient studiată.

Medicamentele alternative nu au fost identificate.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Medicamentele de elecție sunt ampicilina, de preferință în combinație cu gentamicina. Cefalosporinele sunt ineficiente. Prevalența rezistenței dobândite nu a fost suficient studiată.

Un medicament alternativ este co-trimoxazolul. Semnificația clinică a sensibilității in vitro la macrolide, tetracicline și cloramfenicol nu a fost determinată.

Bacillus anthracis

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilina, ampicilina. Cefalosporinele nu sunt foarte eficiente.

Medicamentele alternative sunt fluorochinolone, tetracicline, macrolide, cloramfenicol.

, , , ,

Bacilul cereus

Medicamentele de elecție sunt clindamicina, vancomicina. Rezistența dobândită nu a fost suficient studiată. Medicamente alternative gentamicina, ciprofloxacina.

, , , , , , , , ,

Nocardia asteroizi

Medicamentul de elecție este cotrimoxazolul. Rezistența dobândită nu a fost suficient studiată.

Medicamente alternative imipenem + glicopeptide, amikacin + cefalosporine, minociclină (utilizarea lor nu este suficient de justificată).

Neisseria meningitidis

Medicamentul de alegere este benzilpenicilina. Rezistența dobândită Au existat rapoarte izolate despre descoperirea unor tulpini rezistente.

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a III-a, cloramfenicol.

Haemophilus spp.

Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele. Rezistența dobândită În unele regiuni, tulpinile rezistente producătoare de β-lactamaze sunt larg răspândite (ponderea lor în Rusia este mai mică de 5-6%).

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a III-a, cloramfenicol. Cu infecții localizate - cefalosporine de a doua generație, peniciline protejate, fluorochinolone.

Legionella spp.

Medicamentele de elecție sunt eritromicină, azitromicină sau claritromicină (de preferință în combinație cu rifampicina). Nu există rezistență dobândită. Medicamente alternative fluorochinolone, doxiciclină, co-trimoxazol.

Vibrio cholerae

Medicamentele de elecție sunt fluorochinolonele. Rezistența dobândită a fost descrisă în cazuri izolate.

Medicamente alternative doxiciclină, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor severe cauzate de microorganisme din familia Enterobacteriaceae sunt antibioticele β-lactamice. Cu toate acestea, în funcție de sensibilitatea naturală a speciilor individuale, trebuie utilizate diferite medicamente. Utilizarea aminoglicozidelor și fluorochinolonelor este, de asemenea, justificată. Alegerea medicamentelor specifice se bazează pe date privind localizarea și severitatea infecției și răspândirea rezistenței.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele protejate, cefalosporinele de generația II-III. Rezistența dobândită este larg răspândită.

Medicamente alternative - fluorochinolone, aminoglicozide, cefalosporine de generația IV, cefoperazonă + sulbactam, carbapeneme (diverse combinații ale acestora). Rezistența la toate medicamentele alternative este posibilă. Cu toate acestea, cel mai puțin probabil este amikacină, carbapeneme (rezistența la acestea este un fenomen extrem de rar).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele protejate, cefalosporinele de generația II-III. Rezistența dobândită este larg răspândită.

Rezistența la toate medicamentele alternative este posibilă. Cu toate acestea, cel mai puțin probabil este amikacină, carbapeneme (rezistența la acestea este un fenomen extrem de rar).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Medicamentele de elecție sunt cefalosporinele de generația III-IV. Rezistența dobândită este larg răspândită.

Medicamente alternative: fluorochinolone, aminoglicozide, cefoperazonă + sulbactam, cefalosporine de generația IV, carbapeneme (diverse combinații ale acestora).

Rezistența la toate medicamentele alternative este posibilă. Cu toate acestea, cel mai puțin probabil este amikacină, carbapeneme (există rapoarte izolate de tulpini rezistente).

, , , , , ,

Shigella spp.

Medicamentele de elecție sunt fluorochinolonele. Rezistența dobândită este cazuri izolate.

Medicamente alternative co-trimoxazol, ampicilină Salmonella spp., inclusiv S. typhi (infectii generalizate).

Medicamentele de elecție sunt fluorochinolonele, cefalosporinele de generația a treia (cefotaxima, ceftriaxona). Rezistența dobândită este cazuri izolate.

Medicamente alternative: cloramfenicol, co-trimoxazol, ampicilină.

Pseudomonas aeruginosa

Medicamente de elecție: ceftazidimă + aminoglicozide. Rezistența dobândită este larg răspândită.

Medicamente alternative: peniciline antipseudomonale protejate (utilizate numai în combinație cu aminoglicozide), ciprofloxacină, cefalosporine de generația IV, carbapeneme, polimixină B.

Este posibil să se dezvolte rezistență la toate medicamentele alternative.

Burkholderia cepacia

Medicamentele de elecție sunt carbapenemele, ciprofloxacina, ceftazidima și cefoperazona, ureidopenicilinele (inclusiv cele protejate), co-trimoxazolul și cloramfenicolul. Cu toate acestea, regimurile de tratament nu sunt bine fundamentate.

Rezistența dobândită este o întâmplare destul de comună. În fibroza chistică, tulpinile rezistente la toate aceste medicamente sunt deosebit de frecvente.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

Medicamentul de elecție este cotrimoxazolul. Rezistența dobândită este un fenomen relativ rar.

Medicamente alternative ticarcilină + acid clavulanic, doxiciclină și minociclină, cloramfenicol. Ele pot avea o activitate suficientă, dar modurile de utilizare a acestora nu sunt suficient fundamentate.

Tulpinile care sunt rezistente la medicamentele alternative sunt destul de comune.

Acinetobacter spp.

Medicamente de elecție din cauza diversității extreme a sensibilității la tulpină, este dificil să se justifice regimurile de tratament empirice. Cele mai frecvente combinații propuse sunt carbapenemele sau ceftazidima cu aminoglicozide (în principal amikacină), precum și fluorochinolonele cu aminoglicozide. Prescrierea ampicilinei sau a cefoperazonei cu sulbactam poate fi eficientă (datorită propriei activități antibacteriene a acestuia din urmă).

Rezistența dobândită la toate medicamentele utilizate este larg răspândită.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilina, eventual în combinație cu clindamicină. Rezistența dobândită nu a fost suficient studiată.

Medicamentele alternative sunt aproape toate ß-lactamele, cloramfenicolul, metronidazolul.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Medicamentul de elecție este metronidazolul. Rezistența dobândită nu a fost descrisă. Un medicament alternativ este vancomicina.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii și alte actinomicete anaerobe

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilina și aminopenicilinele. Rezistența dobândită nu a fost descrisă. Medicamente alternative: cefalosporine de generația a III-a, eritromicină și clindamicină, doxiciclină.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptococul

Medicamentul de alegere este benzilpenicilina. Rezistența dobândită nu este larg răspândită.

Medicamente alternative alte ß-lactame, metronidazol, clindamicină, eritromicină, doxiciclină.

Bacteroidesfragilis

Medicamentul de elecție este metronidazolul. Rezistența dobândită este un fenomen extrem de rar.

Medicamente alternative clindamicină, carbapeneme, cefoxitin, peniciline protejate.

Staphylococcus spp.

În prezent, au fost descrise 34 de specii de stafilococi. Sunt capabili să producă o cantitate semnificativă de diverși factori de virulență. Cel mai complet „set” dintre ele se găsește în tulpinile de S. aureus. Izolarea bacteriilor din materialul patologic (cu un tablou clinic adecvat) indică aproape întotdeauna semnificația lor etiologică.

În practică, identificarea precisă a speciilor de stafilococi din alte specii, grupate în grupul „coagulază negativă”, nu este adesea necesară. Astfel de informații sunt importante pentru monitorizarea epidemiologică, precum și în cazul infecțiilor severe. Izolarea stafilococilor coagulazo-negativi din zonele nesterile ale corpului uman indică de obicei colonizarea sau contaminarea cu material patologic. Problema eliminării contaminării apare chiar și atunci când astfel de microorganisme sunt izolate din medii sterile (sânge, lichid cefalorahidian).

Spectrul de sensibilitate naturală a Staphylococcus spp. și dobândit rezistență. Stafilococii se caracterizează printr-un nivel ridicat de sensibilitate naturală la marea majoritate a medicamentelor antibacteriene (betalactamine, aminoglicozide, fluorochinolone, macrolide, lincosamide, tetracicline, glicopeptide, co-trimoxazol, cloramfenicol, acid fusidic și rifampicină). Cu toate acestea, chiar și cu oportunități atât de mari de alegere a antibioticelor, în unele cazuri, tratamentul infecțiilor stafilococice este o problemă serioasă, care este asociată cu formarea rezistenței la antibiotice la microorganisme.

Antibiotice β-lactamice

Dintre toate medicamentele antibacteriene, acestea sunt cele mai active împotriva stafilococilor, dar datorită răspândirii largi în rândul bacteriilor a capacității de a produce β-lactamaze, penicilinele naturale și semisintetice și-au pierdut complet semnificația clinică. În ciuda unor diferențe de nivel de activitate microbiologică, oxacilina, penicilinele protejate, cefalosporinele din generațiile I-IV (cu excepția ceftazidimei și cefoperazonei) și carbapenemele au aproape aceeași eficiență. Alegerea unui anumit medicament depinde de ușurința de utilizare, de cost și de probabilitatea unui proces infecțios mixt (implicarea bacteriilor gram-negative).

Cu toate acestea, utilizarea antibioticelor β-lactamice este posibilă numai în absența unui alt mecanism de rezistență la stafilococi - o proteină suplimentară care leagă penicilina. Un marker al unui astfel de mecanism este rezistența la oxacilină. Conform tradiției istorice, S. aureus cu un mecanism similar de rezistență a păstrat denumirea de meticilină-rezistent (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină - MRSA), în ciuda faptului că meticilina a fost de mult timp exclusă practic din practica medicală.

Dacă este detectată rezistență la oxacilină, tratamentul infecțiilor stafilococice cu β-lactamine este oprit.

Excepție este antibioticul cefalosporinic ceftobiprol. Este capabil să suprime activitatea proteinei de legare a penicilinei a stafilococilor.

O caracteristică importantă a MRSA este frecvența ridicată a rezistenței asociate la medicamentele antibacteriene din alte grupe (macrolide și lincosamide, aminoglicozide, tetracicline și fluorochinolone).

Multă vreme, MRSA a fost considerată exclusiv agenți patogeni de spital (prevalența lor în multe UTI din Rusia este mai mare de 60%). Cu toate acestea, recent situația s-a schimbat în rău; microorganismele provoacă din ce în ce mai mult infecții grave dobândite în comunitate ale pielii și țesuturilor moi, precum și pneumonie distructivă.

Antibioticele glicopeptidice (vancomicina, teicoplanina și o serie de alte medicamente aflate în diferite stadii de dezvoltare) sunt considerate ca tratament de elecție pentru tratamentul infecțiilor cauzate de MRSA. Cu toate acestea, glicopeptidele disponibile în prezent (vancomicina și teicoplanina) prezintă doar un efect bacteriostatic împotriva stafilococilor (un dezavantaj semnificativ în comparație cu β-lactamele). În cazurile în care glicopeptidele au fost prescrise din diferite motive pentru a trata infecțiile cauzate de stafilococi sensibili la meticilină, eficacitatea lor clinică a fost mai mică decât cea a β-lactamelor. Faptele enumerate ne permit să considerăm acest grup de antibiotice ca fiind suboptimal pentru tratamentul infecțiilor stafilococice.

Rezistența la glicopeptide în rândul MRSA nu a fost găsită de mult timp, cu toate acestea, din a doua jumătate a anilor 90 a secolului trecut, au început să fie publicate rapoarte despre tulpinile cu un nivel redus de sensibilitate la acestea. Mecanismul de stabilitate nu a fost pe deplin descifrat. Este dificil de estimat frecvența de distribuție a unor astfel de tulpini din cauza dificultăților metodologice în detectarea lor; cu toate acestea, este evident că eficacitatea vancomicinei este redusă drastic în infecțiile pe care le provoacă. Există, de asemenea, rapoarte izolate ale izolării MRSA cu niveluri ridicate de rezistență la vancomicină (transfer de gene de rezistență de la enterococi).

Oxazolidinone

Singurul medicament din grup este linezolid. Este foarte activ și eficient împotriva tuturor stafilococilor, indiferent de rezistența la alte antibiotice. Este considerată o alternativă serioasă la glicopeptide în tratamentul infecțiilor cauzate de MRSA. Linezolid poate fi medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini de stafilococi cu sensibilitate redusă la glicopeptide.

Fluorochinolone

Medicamentele din acest grup au activitate diferită împotriva stafilococilor: ciprofloxacina și ofloxacina sunt relativ scăzute, dar semnificative clinic; levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina și alte fluorochinolone noi sunt mai active. Eficacitatea clinică și bacteriologică a levofloxacinei pentru infecțiile stafilococice este bine dovedită. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, rezistența asociată este adesea găsită în MRSA.

Droguri din alte grupe

Acidul fusidic, co-trimoxazolul și rifampicina sunt, de asemenea, eficiente împotriva stafilococilor. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii clinice detaliate pentru a le evalua. Datorită faptului că rezistența la toate aceste medicamente se dezvoltă destul de repede, este recomandabil să le combinați (de exemplu, co-trimoxazol și rifampicină). Astfel de combinații sunt deosebit de promițătoare pentru tratamentul infecțiilor ușoare cu MRSA.

Având în vedere faptele de mai sus, este evident că atunci când se dezvoltă tactici pentru tratamentul empiric al infecțiilor stafilococice în fiecare departament specific, este necesar să se țină seama de datele privind frecvența răspândirii MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterococii au fost plasați într-un gen separat de streptococi în 1984. În cadrul genului Enterococcus sunt izolate peste 10 specii, cele mai multe dintre ele cauzează rareori boli umane. Dintre izolatele clinice, 80-90% sunt E faecalis și 5-10% E faecium, alte specii joacă un rol limitat. Infecțiile angiogenice enterococice, adesea asociate cu catetere, sunt cele mai importante în practica UTI. În infecțiile rănilor, enterococii, de regulă, fac parte din asociațiile microbiene și nu joacă un rol independent semnificativ. Semnificația lor în patogeneza infecțiilor intra-abdominale nu a fost clar stabilită, cu toate acestea, terapia anti-enterococică specifică nu îmbunătățește rezultatele tratamentului. Infecțiile enterococice ale tractului urinar sunt de obicei asociate cu catetere și se rezolvă după îndepărtarea lor, fie spontan, fie cu utilizarea de medicamente cu spectru îngust.

Spectrul de sensibilitate naturală a Enterococcus spp. și dobândit rezistență. Dintre medicamentele cunoscute, unele ß-lactame, glicopeptide, rifampicina, macrolide, cloramfenicol, tetracicline (doxiciclina), nitrofurantoina și fluorochinolone au activitate anti-enterococică. Cu toate acestea, nu a fost determinată valoarea clinică a rifampicinei, macrolidelor și cloramfenicolului în tratamentul infecțiilor. Tetraciclinele, nitrofurantoina și fluorochinolonele sunt utilizate numai pentru tratamentul infecțiilor urinare enterococice.

, , , , , , , ,

Antibiotice ß-lactamice

Dintre acestea, benzilpenicilina, aminopenicilinele, ureidopenicilinele (cea mai mare experiență a fost acumulată pentru piperacilină) și carbapenemele au activitate anti-enterococică. Toate cefalosporinele sunt lipsite de el. Este important de menționat că sensibilitatea naturală la ß-lactame variază între cele două specii principale de enterococi.E. faecalis este de obicei sensibil, în timp ce E. faecium este rezistent. Nici ureidopenicilinele, nici carbapenemele nu sunt superioare ampicilinei. Medicamentele din acest grup prezintă numai activitate bacteriostatică împotriva enterococilor; pentru a obține un efect bactericid, acestea trebuie combinate cu aminoglicozide.

Glicopeptide

Antibioticele glicopeptidice (vancomicina și teicoplanina) sunt considerate în mod tradițional drept medicamentele de elecție în tratamentul infecțiilor enterococice cauzate de tulpini rezistente la antibioticele ß-lactamice. Cu toate acestea, glicopeptidele, precum ß-lactamele, au doar un efect bacteriostatic împotriva enterococilor. Pentru a obține un efect bactericid, se recomandă combinarea glicopeptidelor cu aminoglicozide.

Rezistența la glicopeptide printre enterococi a început să fie observată la mijlocul anilor 80 ai secolului trecut; în ultimii ani, astfel de tulpini au apărut în Rusia.

Oxazolidinone

Linezolid este singurul medicament disponibil în Rusia pentru tratamentul infecțiilor cauzate de enterococi rezistenți la vancomicină (VRE).

, , ,

Familia enterobacteriacee

Familia Enterobacteriaceae include peste treizeci de genuri și câteva sute de specii de microorganisme. Bacteriile din genurile Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella au o importanță clinică primordială. Există numeroase date care confirmă semnificația etiologică a acestor microorganisme. În fiecare caz, izolarea lor de zonele primare nesterile ale corpului uman, evaluarea semnificației lor trebuie abordată cu toată seriozitatea.

Spectrul de susceptibilitate la antibiotice al enterobacteriilor și rezistența dobândită. Sensibilitatea naturală la antibiotice a membrilor individuali ai familiei variază. Cu toate acestea, baza tratamentului este ß-lactamele, fluorochinolonele și aminoglicozidele.

ß-lactamele

În funcție de spectrul de sensibilitate naturală la acestea, enterobacterii sunt împărțite în mai multe grupuri:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sunt rezistente la toate antibioticele ß-lactamice, cu excepția penicilinelor naturale și semisintetice penicilinaze stabile. Cu toate acestea, în UTI, penicilinele semisintetice (amino-, carboxi- și ureidopeniciline) și cefalosporinele de prima generație sunt puțin utilizate din cauza rezistenței larg răspândite la acestea. Astfel, în funcție de severitatea și natura infecției (dobândite în spital sau în comunitate), medicamentele de elecție pentru tratamentul empiric al infecțiilor cauzate de microorganismele din grupul luat în considerare sunt penicilinele protejate de inhibitori sau cefalosporinele din generația II-IV. .
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus au un spectru mai restrâns de sensibilitate naturală.Se limitează la cefalosporine din generațiile II-IV, peniciline protejate de inhibitori și carbapeneme.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii sunt agenți patogeni tipici de spital, una dintre cele mai greu de tratat cu antibiotice ß-lactamice. Gama sensibilității lor naturale este limitată la cefalosporine din generațiile III-IV, carbapeneme și medicamente precum ticarcilina + acid clavulanic și piperacilină + tazobactam.

Baza pentru tratamentul infecțiilor cu enterobacter în UTI este cefalosporinele din generațiile III-IV. Multă vreme s-a crezut că carbapenemele, penicilinele protejate și cefalosporinele (cefoperazonă + sulbactam) sunt medicamente de rezervă, dar în prezent această abordare ar trebui revizuită. Datorită mecanismului de rezistență extrem de răspândit în Rusia, sub formă de ß-lactamaze cu spectru extins (ESIR), care distrug toate cefalosporinele, eficacitatea unor astfel de medicamente în tratamentul infecțiilor în UTI a fost redusă drastic.

Carbapenemele (imipenem, meropenem și ertapenem) prezintă o eficacitate maximă împotriva infecțiilor cu Enterobacteriaceae producătoare de ABIRS, în timp ce cefoperazona + sulbactam prezintă o eficacitate mai mică. În prezent, capacitatea de a sintetiza ESBL este răspândită în principal printre agenții patogeni ai infecțiilor spitalicești. Mai mult, este imposibil să se prezică prevalența lor într-o anumită instituție sau chiar departament fără a efectua studii microbiologice speciale.

Baza tacticii de tratament empiric al infecțiilor cauzate de producătorii de ESBL este cunoașterea prevalenței acestora într-o anumită instituție, precum și o distincție clară între patologia dobândită în comunitate și cea dobândită în spital.

• Pentru infecțiile dobândite în comunitate, chiar și extrem de severe, cefalosporinele din generațiile III-IV sunt probabil să fie destul de eficiente.
• Pentru infecțiile nosocomiale, utilizarea cefalosporinelor este posibilă cu o incidență scăzută a BLSE în instituție, precum și la pacienții fără următorii factori de risc: spitalizare de lungă durată, antibioterapie anterioară și boli concomitente.
• Pentru infecțiile nosocomiale din instituțiile cu incidență mare a BLSE, în special la pacienții cu factorii de risc de mai sus, medicamentele de elecție sunt carbapenemele sau cefoperazona + sulbactam.

Droguri din alte grupe

Aminoglicozidele și fluorochinolonele sunt semnificativ mai puțin eficiente în tratarea infecțiilor în UTI decât ß-lactamele.

În primul rând, trebuie remarcat faptul că utilizarea aminoglicozidelor ca monoterapie este inadecvată. Mai mult, în prezent nu există dovezi care să susțină utilizarea lor în combinație cu ß-lactamine. Deoarece eficacitatea unor astfel de combinații nu este mai mare decât monoterapia cu ß-lactamine.

Monoterapia infecțiilor cu enterobacter în UTI cu fluorochinolone este destul de posibilă, deși utilizarea lor este mai puțin justificată decât ß-lactamele. Trebuie remarcat faptul că „noile” fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină) în activitatea lor antimicrobiană împotriva enterobacteriilor și eficacitatea nu sunt superioare medicamentelor tradiționale din acest grup (ciprofloxacină și ofloxacină). Rezistența încrucișată aproape completă este observată pentru toate fluorochinolonele. Destul de des, fluorochinolonele sunt utilizate în combinație cu ß-lactamele, dar valabilitatea unor astfel de combinații este, de asemenea, insuficientă. O limitare semnificativă pentru utilizarea fluorochinolonelor este frecvența foarte mare a rezistenței asociate cu ß-lactamele; până la 50-70% dintre tulpinile de enterobacteriacee producătoare de ESBL prezintă rezistență la fluorochinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa este un membru al genului Pseudomonas. Ea, împreună cu genurile Burkholderia, Comamonasu și altele, face parte, la rândul său, din familia Pseudomonadaceae. Reprezentanții acestei grupe taxonomice sunt tije cu viață liberă, aerobe gram-negative, care nu necesită condiții de cultivare. Sunt clasificate ca așa-numite bacterii nefermentante (nu sunt capabile să fermenteze glucoza).Microorganismele „fermentante” includ familia Enterobacteriaceae (E. coli etc.). Pseudomonadaceae se caracterizează printr-un mod oxidativ de metabolism.

Spectrul de sensibilitate la antibiotice

Unele ß-lactame, aminoglicozide, fluorochinolone și polimixină B au activitate antipseudomonală semnificativă clinic.

ß-lactamele

Antibioticele carbapeneme prezintă cea mai mare activitate împotriva P. aeruginosa (meropenemul in vitro este ceva mai activ decât imipenemul, iar ertapenemul este inactiv). Urmează, în ordinea descrescătoare a activității, cefalosporinele de generația a IV-a (cefepima), aztreonamul, cefalosporinele de generația a III-a (ceftazidimă, cefoperazona), ureidopenicilinele (în primul rând piperacilină), ticarcilina și carbenicilina. Trebuie subliniat faptul că cefalosporinele comune (cefotaxima și ceftriaxona) sunt practic lipsite de activitate antipseudomonală.

Rezistența dobândită la ß-lactamine este un fenomen foarte frecvent în rândul P. aeruginosa. Principalele sale mecanisme sunt hiperproducția propriilor ß-lactamaze cromozomiale, dezvoltarea unor metode care asigură eliminarea antibioticelor din mediul intern al celulelor bacteriene și scăderea permeabilității structurilor externe ca urmare a pierderii totale sau parțiale a proteine ​​porine. ß-lactamazele dobândite din diferite grupuri (cel mai adesea grupul OXA) sunt, de asemenea, frecvente în rândul P. aeruginosa.

Diversitatea mecanismelor de rezistență are ca rezultat o diversitate semnificativă de fenotipuri posibile. Marea majoritate a tulpinilor care circulă în UTI sunt în prezent rezistente la carbeniciline și piperacilină, făcând aceste medicamente aproape complet irelevante. Destul de des, P. aeruginosa rămâne sensibil la combinația de piperacilină + tazobactam.

Ceftazidima și cefepima sunt considerate în prezent principalele medicamente antipseudomonale. Există o rezistență încrucișată incompletă între ele. Există tulpini care sunt rezistente la unul dintre aceste antibiotice, dar sensibile la altul. Dintre pseudomonade, rezistența la carbapenem este cea mai puțin frecventă și, de asemenea, nu există o rezistență încrucișată completă între imipenem și meropenem. Pot exista cazuri în care microorganismul nu este sensibil la carbapeneme, dar utilizarea ceftazidimei sau a cefepimei este eficientă. Într-o astfel de situație, planificarea terapiei empirice pentru infecțiile cu pseudomonas este posibilă numai pe baza datelor locale privind caracteristicile rezistenței la antibiotice a microorganismelor într-o anumită instituție.

Aminoglicozide

Toate aminoglicozidele disponibile în Rusia (gentamicina, tobramicină, netilmicină și amikacina) prezintă aproximativ aceeași activitate împotriva P. aeruginosa.CMI a amikacinei este puțin mai mare decât cea a altor reprezentanți ai grupului, dar dozele și, în consecință, concentrațiile în sânge. serul sunt de asemenea mai mari. La tulpinile de P. aeruginosa obișnuite în Rusia, rezistența la gentamicină și tobramicină este cea mai frecventă, iar rezistența la amikacină este rară. Modelele de rezistență încrucișată la aminoglicozide sunt destul de complexe și în practică poate apărea aproape orice variantă. Având date despre sensibilitatea unui microorganism la trei aminoglicozide, este imposibil să se prezică cu deplină certitudine sensibilitatea la a patra.

Aminoglicozidele nu sunt utilizate ca monoterapie pentru infecțiile cu pseudomonas. Cu toate acestea, spre deosebire de bolile de enterobacter, pentru infecțiile cauzate de P. aeruginosa, utilizarea combinațiilor de ß-lactame și aminoglicozide este destul de răspândită și destul de justificată (mai ales pe fondul neutropeniei).

Fluorochinolone

Dintre toate fluorochinolonele disponibile, ciprofloxacina are cea mai mare activitate împotriva P. aeruginosa. Cu toate acestea, calculele farmacodinamice indică faptul că, pentru a obține un efect clinic de încredere, doza sa zilnică trebuie să fie mai mare de 2,0 g, ceea ce este mai mare decât valorile admise.

Rezistență multiplă

O problemă extrem de dificilă pentru terapia antibacteriană o reprezintă așa-numitele tulpini pan-rezistente de P. aeruginosa. Sunt rezistente la toate ß-lactamele, aminoglicozidele și fluorochinolonele. Astfel de tulpini, de regulă, rămân sensibile numai la polimixina B. Una dintre posibilele abordări ale tratamentului infecțiilor cauzate de astfel de microorganisme poate fi o evaluare cantitativă a sensibilității și selectarea unei combinații de două sau mai multe antibiotice care demonstrează cel mai scăzut Valori MIC, dar eficacitatea unei astfel de abordări în clinică insuficient studiată.

Durata terapiei antibacteriene

Terapia antibacteriană se efectuează până când se obțin modificări pozitive persistente în starea pacientului și dispar principalele simptome ale infecției. Datorită absenței semnelor patognomonice de infecție bacteriană, criteriile absolute pentru încetarea acesteia sunt dificil de stabilit. De obicei, problema opririi terapiei cu antibiotice este decisă individual, pe baza unei evaluări cuprinzătoare a modificărilor stării pacientului. Cu toate acestea, criteriile generale pentru suficiența terapiei antibacteriene sunt următoarele:

• dispariția sau reducerea numărului de microorganisme din materialul obținut prin metoda invazivă din sursa principală de infecție;
• rezultate negative ale hemoculturii,
• absența semnelor unui răspuns inflamator sistemic și a disfuncției organelor legate de infecție,
• dinamica pozitivă a principalelor simptome ale infecției,
• normalizarea stabilă a temperaturii corpului (maximum zilnic

Persistența unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu este considerată o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice. Deoarece studiile au arătat că în timpul șederii pacienților în UTI pe ventilație mecanică, atingerea temperaturii normale, dispariția leucocitozei și sterilizarea mucoasei traheale sunt puțin probabile chiar și cu o terapie antibacteriană adecvată. Temperatura corporală subfebrilă izolată (maxim în timpul zilei 9/l) fără o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga și alte semne de infecție bacteriană.

Durata obișnuită a terapiei antibacteriene pentru infecțiile spitalicești de diferite localizări este de 5-10 zile. Perioadele lungi sunt nedorite din cauza dezvoltării posibilelor complicații ale tratamentului, a riscului de selecție a tulpinilor rezistente și a dezvoltării suprainfectiei. În absența unui răspuns clinic și de laborator stabil la o terapie antibacteriană adecvată în 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ultrasunete, CT etc.) pentru a căuta complicații sau o sursă de infecție în altă locație.

Perioade mai lungi de terapie antibacteriană sunt necesare pentru infecțiile organelor și țesuturilor, unde concentrațiile terapeutice ale medicamentelor sunt dificil de atins, prin urmare, există un risc mai mare de persistență a agenților patogeni și de recidive. Astfel de infecții includ în primul rând osteomielita, endocardita infecțioasă și meningita purulentă secundară.În plus, pentru infecțiile cauzate de S. aureus, se recomandă, de obicei, cure mai lungi de antibiotice (2-3 săptămâni).

În procesul de utilizare a oricărui antibiotic, este necesar să se respecte anumite principii ale utilizării lor raționale. Înainte de a începe tratamentul, trebuie să justificați necesitatea de a prescrie medicamentul, să alegeți cel mai activ și cel mai puțin toxic. Medicamentele care sunt cele mai eficiente pentru un anumit tip de infecție se numesc medicamente de primă linie. Medicamentele alternative (de linia a doua) sunt prescrise atunci când medicamentele de prima linie sunt ineficiente sau când tulpina agentului patogen izolat este cea mai sensibilă la acestea. Medicamentele de rezervă sunt utilizate numai în cazuri speciale (dacă medicamentele de linia întâi și a doua sunt ineficiente). De regulă, ele provoacă multe complicații.

Înainte de începerea tratamentului, pentru prima administrare a unui antibiotic, este necesar să se preleze material de la pacient (sputa, sânge, lichid cefalorahidian etc.) pentru a determina tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la agenți antibacterieni (antibioticogramă). În cazuri de urgență (infecție abdominală severă, sepsis, meningită etc.), antibioticele sunt prescrise imediat, fără a aștepta rezultatele unei aitibioticograme. Aceasta este așa-numita terapie antibacteriană empirică, care este aleasă pe baza informațiilor prezentate în literatura de specialitate despre agenții patogeni comuni ai unui anumit proces infecțios și sensibilitatea acestora la antibiotice.

De asemenea, este necesar să se decidă asupra duratei tratamentului, să se aleagă cea mai bună metodă de administrare a medicamentului (în funcție de locul infecției), să se utilizeze în doze optime, cu o frecvență optimă. Unul dintre cele mai importante aspecte ale tratamentului cu antibiotice este monitorizarea și prevenirea reacțiilor secundare negative și a complicațiilor. De multe ori este necesar să se decidă oportunitatea terapiei cu antibiotice combinate, ținând cont de fenomenele de sinergie și antagonism dintre medicamente.

Desigur, agenții antibacterieni sunt utilizați în doze care creează o concentrație în țesuturile macroorganismului care depășește MIC pentru agentul patogen care a cauzat boala. Totodată, după ce antibioticul este îndepărtat din organism, activitatea vitală (de creștere și reproducere) a microorganismelor NU poate fi reînnoită imediat, ci după o anumită perioadă de timp, care se numește efect post-antibiotic, ceea ce o face posibilă reducerea frecvenței de utilizare a medicamentului în timpul zilei.

Distribuția antibioticelor în dependente de doză și dependente de timp este importantă. Medicamentele dependente de doză prezintă cea mai mare eficacitate atunci când sunt administrate de 1-2 ori pe zi în doze mari. Eficacitatea antibioticelor dependente de timp crește dacă concentrația lor în organism este la un nivel constant pe parcursul zilei. Prin urmare, atunci când utilizați medicamente dependente de timp, este important să le administrați cu o anumită frecvență în timpul zilei (3-4, uneori de 6 ori) sau prin perfuzie intravenoasă prin picurare.

În prezent, s-a răspândit terapia în etape (etape) cu medicamente antimicrobiene, administrată intravenos la începutul tratamentului, urmată de trecerea la administrarea orală după stabilizarea stării pacientului. Pentru terapia în trepte se utilizează medicamente care există în forme de dozare pentru uz parenteral și oral: amoxicilină, cefradină, eritromicină, claritromicină, spiramicină, azitromicină, ciprofloxacină, ofloxacină, moxifloxacină, levofloxacină, doxiciclină, clindamicină, acid metrofenizolcol etc. .

antibiotice β-lactamice

Antibioticele β-lactamice (β-lactaminele) sunt cel mai mare grup de medicamente antimicrobiene, care sunt unite prin prezența în structura lor chimică a unui inel β-lactamic heterociclic, care este responsabil pentru activitatea antimicrobiană. β-lacto se împart în peniciline, cefalosporine, carbapeneme și monobactami.

Mecanism de acțiune. Acțiunea antimicrobiană a tuturor antibioticelor β-lactamice se bazează pe capacitatea de a forma complexe cu enzimele trans și carboxipeptidază, care realizează una dintre etapele sintezei peptidoglicanului, componenta principală a peretelui celular al gram-pozitivelor și gram-pozitive. -microorganisme negative. Încălcarea sintezei sale duce la faptul că membrana bacteriană poate rezista gradientului osmotic dintre mediul intracelular și cel extern, în urma căruia bacteriile se umflă și se prăbușesc. Antibioticele β-lactamice prezintă lor

efect bactericid asupra microorganismelor care se reproduc activ, deoarece în ele are loc construcția de noi pereți celulari. Capsula și peptidoglicanul microorganismelor gram-pozitive nu împiedică pătrunderea antibioticelor β-lactamice în trans și carboxipeptidaze. β-lactamele depășesc învelișul lipopolizaharidic al bacteriilor gram-negative numai prin canalele de scufundare. Deoarece antibioticele β-lactamice nu pătrund bine în celulele macroorganismului, ele sunt ineficiente împotriva infecțiilor cauzate de agenți patogeni localizați intracelular - chlamydia, Legionella, micoplasma, Brucella, rickettsia.

Una dintre marile descoperiri ale secolului al XX-lea în medicină este descoperirea antibioticelor.
Semnificația erei antibioticelor poate fi arătată printr-un exemplu specific, înțeles mai ales de pediatri: rata mortalității prin pneumonie la copiii cu vârsta sub 3 ani înainte de utilizarea antibioticelor era de 30%, la copiii cu vârsta peste 3 ani - 15 ani. %, mortalitatea prin pneumonie lobară - 84,5%, a fost o boală aproape absolut fatală.

Utilizarea antibioticelor moderne face posibilă prevenirea mortalității cauzate de pneumonia dobândită în comunitate.

Antibiotic– o substanță de origine microbiană, animală sau vegetală care poate inhiba creșterea microorganismelor sau poate provoca moartea acestora.

Pe lângă antibiotice, există un număr semnificativ de medicamente din diferite grupe farmacologice, obținute sintetic, care au efect antimicrobian: sulfonamide, medicamente pe bază de trimetoprim, derivați de nitrofuran, 8-hidroxichinolonă, chinoxalină, fluorochinolone, nitroimidazoli etc.

Terapia cu antibiotice este tratamentul pacienților cu boli infecțioase cauzate de microorganisme folosind medicamente care acționează în mod specific asupra acestor microorganisme.

.Clasificare:

1. Luând în considerare mecanismul de acțiune, antibioticele sunt împărțite în trei grupuri principale:

- inhibitori ai sintezei peretelui celular al microorganismelor: peniciline, cefalosporine, monobactami, carbapeneme, glicopeptide (vancomicina, teicoplanina), bacitracina, cicloserina;

- antibiotice care perturbă organizarea moleculară și funcția membranelor celulare: fosfomicină, polimixină, nistatina, levorină, amfotericină;

- antibiotice care suprimă sinteza proteinelor și acizilor nucleici:
a) inhibitori ai sintezei proteinelor la nivel ribozom: cloramfenicol, tetracicline, macrolide, lincomicină, clindamicină, aminoglicozide, fusidină;
b) inhibitori ai ARN polimerazei (rifampicina)

2.- Pe baza structurii lor chimice, se disting următoarele grupe de antibiotice::

- beta-lactamine; aminoglicozide; cloramfenicol; tetracicline; macrolide; azalide; lincomicină; fusidină; ansamacrolide (rifampicină); polimixine; poliene.

3. Separarea antibioticelor în funcție de spectrul de acțiune antimicrobiană:

a) medicamente care acţionează în primul rând asupra gram-pozitiv(+) bacterii.
Această grupă include benzilpenicilina, fenoximetilpenicilina, bicilinele, penicilinele rezistente la penicilinază (oxacilină, dicloxacilină), cefalosporine de prima generație, macrolide, vancomicina, lincomicina;

b) antibiotice gamă largă acţiuni întreprinse faţă de
G (+) și G(-) microorganisme: cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide, peniciline semisintetice cu spectru larg (ampicilină, carbenicilină, azlocilină) și cefalosporine de a doua generație (cefuroximă);

c) antibiotice cu activitate primară împotriva G (—) bacterii: polimixine, cefalosporine de generația a treia;

d) antibiotice antituberculoase: streptomicina, rifampicina, florimicina;

e) antibiotice antifungice: nistatina, levorina, griseofulvina, amfotericina B, intraconazol, ketocanazol, miconazol, fluconazol, flucitozima, clotrimazol.

4. În funcție de tipul de acțiune asupra celulei microbiene, antibioticele se împart în 2 grupe:

- bactericid: peniciline, cefalosporine, aminoglicozide, rifampicina, polimixine;

- bacteriostatice: macrolide, tetracicline, lincomicină, cloramfenicol.

Principiile terapiei cu antibiotice:

— principiul principal este prescrierea unui medicament antibacterian în funcție de sensibilitatea agentului patogen;
— antibioticul trebuie să creeze o concentrație terapeutică la locul infecției;
- alegerea unui antibiotic cu eficacitate maxima si toxicitate minima.

Antibioticele sunt eficiente doar pentru infecțiile bacteriene.

Indicațiile pentru prescrierea antibioticelor sunt:

- febră prelungită (mai mult de 3 zile),
- intoxicație severă,
— prezența unui tablou clinic corespunzător și modificări hematologice cauzate de flora bacteriană sau atipică.

Evaluarea efectului și schimbarea medicamentului.

Este logic să se continue tratamentul cu antibioticul inițial numai atunci când apare efectul, care în bolile acute apare la 36-48 de ore de la începerea acestuia.

Efectul total este o scădere a temperaturii sub 38°C, o îmbunătățire a stării generale, apariția poftei de mâncare și o scădere a manifestărilor clinice. Acest lucru indică sensibilitatea agentului patogen la medicament și vă permite să continuați să îl luați.

Lipsa efectului - menținerea temperaturii febrile cu înrăutățirea stării sau creșterea modificărilor patologice ale leziunii și tulburări generale (respirație scurtă, toxicoză etc.) necesită o modificare a antibioticului.

Durata terapiei ar trebui să fie suficient pentru a suprima activitatea vitală a agentului patogen, astfel încât inactivarea și eliminarea acestuia din organism să fie efectuată prin mecanisme imunologice.

Pentru infecția acută, este suficient să continuați tratamentul timp de 2 zile după ce temperatura scade, durerea dispare etc.

Cu toate acestea, durata terapiei este determinată nu numai de efectul clinic imediat, ci și de necesitatea eradicarii agentului patogen (distrugerea completă). Pentru multe procese, durata optimă a tratamentului a fost stabilită experimental - 7-10 zile.

A rezuma Cele de mai sus arată că medicina are un arsenal mare de medicamente antibacteriene. Dar, în ciuda acestui fapt, uneori este dificil să alegeți un antibiotic eficient.

Printre motivele lipsei de eficacitate la copii se numără următoarele:

— rezistență crescută a microorganismelor la medicamentele antibacteriene tradiționale utilizate în pediatrie (peniciline, macrolide);

— o creștere a numărului de copii cu defecte ale factorilor de protecție care nu sunt capabili să elimine complet agentul patogen din organism în timpul tratamentului și care sunt o sursă potențială de răspândire a tulpinilor patogene rezistente (în special în grupurile de copii);

— apariția de noi tipuri de agenți patogeni și asocierile acestora;

— dificultatea alegerii unui medicament antibacterian din cauza gamei limitate de medicamente antibacteriene aprobate pentru utilizare în practica pediatrică.

Numai utilizarea rațională a antibioticelor poate reduce creșterea rezistenței microbiene și, prin urmare, poate crește eficacitatea terapiei cu antibiotice.