Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Pentru citare: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Terapia antitrombotică în sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST // BC. 2008. Nr. 11. S. 1616

În prezent, apariția sindromului coronarian acut (SCA) este de obicei considerată în cadrul conceptului de aterotromboză. Patogenia acestei afecțiuni este asociată cu formarea unei plăci aterosclerotice instabile, ruptura ei ulterioară și formarea unui tromb pe suprafața ulcerată care oclude lumenul vasului. Conform angiografiei coronariene, tromboza arterială este detectată în mai mult de 90% din cazurile de SCA cu supradenivelare a segmentului ST. Aceste date determină rolul important al medicamentelor care afectează sistemul de hemostază în tratamentul pacienților cu infarct miocardic.

Agenți trombolitici
Experiența în utilizarea terapiei trombolitice (TLT) în infarctul miocardic (IM) are aproape jumătate de secol. În 1958, A.P. Fletcher a fost primul care a administrat cu succes streptokinaza unui pacient cu IM. Studii ulterioare au demonstrat beneficiile acestei abordări de tratament la un număr mare de pacienți.
Medicamentele TLT utilizate în prezent nu distrug direct cheagul de fibrină, ci acționează asupra acestuia prin sistemul fiziologic de fibrinoliză (Fig. 1). Acest sistem descompune firele de fibrină insolubile în fragmente solubile, ceea ce duce la liza trombului. Procesul fiziologic de fibrinoliză este inițiat de activatorii plasminogenului din țesut, care sunt secretați de celulele endoteliale. Activatorii plasminogenului convertesc plasminogenul în plasmină, o proteină care distruge direct fibrina prin hidroliză. În plus față de fibrină, plasmina este capabilă să distrugă alte componente ale sistemului de coagulare a sângelui, cum ar fi fibrinogenul, factorii V, VIII și XII, precum și protrombina. Prin urmare, o creștere a nivelului de plasmină nu numai că lizează trombul, dar și încetinește formarea trombului.
Medicamentele trombolitice afectează sistemul de fibrinoliză prin diferite mecanisme. Deci, streptokinaza formează un complex cu plasminogenul, în urma căruia se deschide locul său activ. Acest sit promovează tranziția altor molecule de plasminogen în plasmină. Acest lucru duce la apariția complexelor streptokinază-plasmină, care sunt rezistente la efectul de neutralizare al a2-antiplasminei și provoacă un efect fibrinolitic. În același timp, complexul streptokinază-plasminogen activează aproximativ în mod egal atât moleculele de plasminogen asociate trombului de fibrină, cât și moleculele libere de plasminogen care circulă în sânge.
Spre deosebire de streptokinază, activatorii plasminogenului recombinant din țesut sunt agenți specifici fibrinei, adică ei promovează direct tranziția plasminogenului legat de fibrină la plasmină prin scindarea legăturii peptidice.
În prezent, pe piața internă sunt disponibile patru medicamente trombolitice: streptokinaza, prourokinaza, alteplaza și tenecteplaza.
Streptokinaza
Streptokinaza este un activator direct al plasminogenului. Este o polipeptidă fără carbohidrați cu un singur lanț, cu o greutate moleculară de 47.000 D, care este produsă dintr-o cultură de streptococ b-hemolitic de grup C.
Timpul de înjumătățire al streptokinazei este de 15-25 de minute. Streptokinaza este obținută dintr-o cultură de bacterii, ca urmare a căreia are proprietăți antigenice. În sângele uman, se găsesc întotdeauna anticorpi împotriva streptokinazei, ceea ce este asociat cu o prevalență ridicată a infecțiilor streptococice în populația generală. Titrurile de anticorpi antistreptokinaze cresc rapid în câteva zile după administrare și ating un vârf după câteva săptămâni. Acest vârf poate fi de 1000 de ori mai mare decât titrurile inițiale de anticorpi împotriva streptokinazei. La unii pacienți, titrurile de anticorpi antistreptokinază revin la nivelul inițial (înainte de administrare) după 6 luni, totuși, în multe cazuri, titrurile acestor anticorpi rămân crescute la pacienții care au primit streptokinază în urmă cu 2-4 ani, provocând rezistență la administrarea repetată a medicamentului, precum și reacții alergice.
În tratamentul IM acut, streptokinaza este de obicei prescrisă în doză de 1.500.000 UI, care se diluează în 100 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% și se administrează timp de 60 de minute. Cu o introducere mai rapidă de 1500000 UI de medicament (în 30 de minute), eficacitatea terapiei trombolitice, evaluată prin frecvența de permeabilitate a arterei coronare asociate infarctului, crește, dar riscul de hipotensiune arterială crește semnificativ.
Eficacitatea streptokinazei a fost dovedită în mai multe studii randomizate (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 și EMERAS). Potrivit unei meta-analize a grupului de colaborare a terapiei fibrinolitice, utilizarea streptokinazei în primele 6 ore după debutul IM salvează 30 de vieți la 1000 de pacienți, iar atunci când medicamentul este administrat în 7 până la 12 ore, 20 de vieți la 1000 de pacienți.
Prourokinaza
Prourokinaza, sau un activator de plasminogen de tip urokinază cu lanț unic, are o specificitate ridicată pentru plasminogenul legat de fibrină (comparativ cu strepto- și urokinaza), precum și un timp de înjumătățire mai lung. Pro-urokinaza activează preferenţial plasminogenul legat de fibrină, care are o conformaţie diferită în comparaţie cu plasminogenul circulant.
Primul raport privind utilizarea prourokinazei la om a fost făcut de Van de Werf în 1986. În anii următori, au fost efectuate o serie de studii clinice mari cu un medicament obținut prin inginerie genetică folosind molecula nativă de prourokinază - saruplase (PASS, SESAM, COMPASS), care a arătat o eficacitate comparabilă cu r-tPA.
Alteplaza
Activatorul tisular de plasminogen (TPA), alteplaza, este o serin protează cu o greutate moleculară de 72.000 D, care este sintetizată predominant de celulele endoteliale vasculare. TPA este secretat în fluxul sanguin ca o moleculă monocatenară (greutate moleculară 70.000 D), care este transformată într-o moleculă dublu catenară sub acțiunea plasminei, tripsinei, kalikreinei sau factorului Xa al sistemului de coagulare a sângelui. O proprietate unică a tPA este selectivitatea sa foarte mare pentru plasminogenul legat de fibrină, care asigură activarea sa preferențială pe suprafața unui tromb de fibrină. Cu toate acestea, această selectivitate se pierde în mare măsură atunci când tPA este utilizat în doze terapeutice.
tPA nu are proprietăți antigenice și nu are un efect semnificativ asupra hemodinamicii; Reacțiile pirogene și alergice ca răspuns la tPA sunt rare. Pentru uz clinic, tPA este produs printr-o metodă de recombinare ADN.
Pentru tratamentul IM acut, alteplaza este de obicei prescrisă într-o doză totală de 100-150 mg timp de 3 ore, primele 6-10 mg de medicament administrate în bolus timp de 2 minute. Datorită faptului că alteplasa în doză totală de 150 mg a provocat adesea complicații hemoragice, iar perfuzia de 3 ore a dus la recanalizarea prea târziu a arterei coronare asociate infarctului, în ultimii ani au fost propuse două noi regimuri de administrare a tPA recombinant.
K. Neuhaus şi colab. (1989) au propus un regim de administrare „accelerată” de tPA recombinant: 100 mg în 90 de minute, cu primele 15 mg de medicament administrate în bolus, apoi începe perfuzia (50 mg în 30 minute și 35 mg în restul de 60 de minute).
O altă schemă de administrare a alteplazei în perioada acută a IM a fost propusă de J. Puruis et al. (1994): medicamentul se administrează în două boluri de 50 mg cu un interval între boluri de 30 de minute. Cu un regim de două boluri de tPA recombinat, o permeabilitate de 90 de minute a arterei coronare asociate infarctului a fost observată la 78 din 84 (93%) pacienți, cu permeabilitate completă în 88% din cazuri.
Într-o evaluare comparativă a eficacității streptokinazei și alteplazei în studiul GUSTO-I, care a implicat mai mult de 41 de mii de pacienți, s-a arătat că pe fondul utilizării alteplazei, mortalitatea la 30 de zile a fost cu 14% mai mică, cu o frecvență ușor mai mare a accidentelor vasculare cerebrale hemoragice.
Tenecteplază
Tenecteplaza de droguri, obținută folosind tehnologia ADN-ului recombinant, este cea mai reușită încercare a oamenilor de știință de a îmbunătăți tPA uman natural prin modificarea structurii diferitelor regiuni ale moleculei de ADN complementare. Ca urmare a modificărilor structurale, s-a obținut o moleculă cu un timp de înjumătățire plasmatică mai lung, specificitate crescută pentru fibrină și o rezistență mai mare la inhibitorul de tip 1 al activatorului de plasminogen (PAI-1) în comparație cu tPA natural.
Rezultatele studiilor multicentrice randomizate ASSENT-I și ASSENT-II, publicate în 1999, au arătat că ambii acești agenți trombolitici atunci când sunt utilizați la pacienții cu infarct miocardic (IM) sunt în mod echivalent foarte eficienți. Avantajul indubitabil al tenecteplazei atunci când este utilizat la această categorie de pacienți este profilul de siguranță îmbunătățit al medicamentului și posibilitatea administrării sale unice în bolus.
Eficacitatea TLT depinde în mare măsură de momentul inițierii acestuia. Expansiunea zonei de necroză în MI crește ca o avalanșă, motiv pentru care zicala este atât de adevărată: „Timpul este miocardul”. Cel mai mare număr de vieți poate fi salvat la debutul TLT în decurs de 1 oră de la debutul simptomelor de IM, ceea ce face ca tromboliza prespitalicească să fie deosebit de relevantă.
Acid acetilsalicilic
și clopidogrel
Acidul acetilsalicilic (ASA) inhibă agregarea trombocitelor prin inhibarea ciclooxigenazei și reducerea sintezei tromboxanului A2. Până în prezent, eficacitatea ASA la pacienții cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST este fără îndoială. Conform studiului ISIS-2, numirea ASA a redus riscul relativ de deces cu 23%, iar în combinație cu terapia trombolitică cu streptokinază - cu 42%. Trebuie remarcat faptul că ASA a demonstrat aceeași eficiență ca streptokinaza atunci când a fost administrat separat (Fig. 2).
Conform unei meta-analize a lui Roux S. et al., numirea ASA după terapia trombolitică reduce riscul de reocluzie (11% în grupul ASA și 25% fără acesta, p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
O altă meta-analiză a arătat că utilizarea ASA ca mijloc de prevenire secundară reduce riscul de infarct miocardic recurent, accident vascular cerebral și deces cardiovascular cu 25%.
În prezent, se poate considera dovedit (și acest lucru se reflectă în recomandările pentru tratamentul SCA) că AAS trebuie prescris tuturor pacienților cu IM și care nu au contraindicații. AAS în doză de 160-325 mg este recomandat a fi mestecat. În viitor, medicamentul este prescris într-o doză de 75-325 mg / zi. .
Clopidogrelul blochează selectiv și ireversibil legarea ADP de receptorii plachetari, inhibă activarea acestora, reduce numărul de receptori ADP funcționali (fără deteriorare), previne sorbția fibrinogenului și inhibă agregarea trombocitelor. Clopidogrelul este un promedicament, bio-transformat în ficat pentru a forma un metabolit activ.
În recomandările pentru diagnosticul și tratamentul SCA cu supradenivelare de segment ST, numirea clopidogrelului a fost considerată ca alternativă la AAS în caz de intoleranță a acestuia. Cu toate acestea, de la publicarea acestor recomandări, au fost efectuate două studii mari: COMMIT-CCS-2 și CLARITY-TIMI-28, care au evaluat eficacitatea terapiei antitrombotice duale (ASA + clopidogrel) la pacienții cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST.
Studiul COMMIT-CCS-2 a inclus 45.852 de pacienți cărora li sa administrat AAS 162 mg/zi în plus față de terapia inițială. 75 mg clopidogrel (fără doză de încărcare) pentru o medie de 14,9 zile. Frecvența punctului final combinat, care a inclus decesul, re-IM și accidentul vascular cerebral, a fost de 10,1% în grupul placebo și 9,2% în grupul clopidogrel (RR 0,91; 95% CI 0,86-0,97; p = 0,002). În grupul tratat cu clopidogrel, a fost observată și o scădere a mortalității globale (7,5 și, respectiv, 8,1%, p = 0,03). Frecvența hemoragiei intracraniene și a sângerărilor nu a diferit semnificativ (0,55% în grupul placebo și 0,58% în grupul clopidogrel; p = 0,59). Efectul prescrierii clopidogrelului a fost observat indiferent de terapia trombolitică.
Studiul CLARITY-TIMI-28 a inclus 3491 de pacienți. Clopidogrelul a fost administrat în doză unică de 300 mg urmată de o doză de 75 mg/zi. Obiectivul primar a inclus ocluzia arterială asociată infarctului conform angiografiei coronariene, decesul și IM recurent. În grupul tratat cu clopidogrel, frecvența punctului final primar a fost de 15%, în grupul placebo - 21,7% (RR 0,64; 95% CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Datele din aceste studii au necesitat modificări ale ghidurilor existente pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST, iar suplimentele au fost publicate în 2007.
În prezent, numirea clopidogrel la o doză de 75 mg / zi. recomandat pentru toți pacienții cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST timp de cel puțin 14 zile, indiferent dacă s-a efectuat sau nu terapie trombolitică (clasa I, nivel A). Pentru pacienții cu vârsta sub 75 de ani, indiferent de terapia trombolitică, se recomandă o doză de încărcare de 300 mg clopidogrel (Clasa IIa, Nivel C). Terapia pe termen lung cu clopidogrel (în decurs de un an) este rezonabilă la pacienții cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST, indiferent de terapia de reperfuzie (clasa IIa, nivel C).
warfarină
Istoricul utilizării warfarinei în IM are mai mult de 50 de ani. În 1956, acest medicament a fost atribuit președintelui SUA D. Eisenhower.
Cu toate acestea, indicațiile pentru administrarea pe termen lung a warfarinei la pacienții cu SCA cu supradenivelarea ST rămân controversate astăzi.
Terapie combinată cu doze mici de warfarină (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
În studiul LoWASA, 1659 de pacienți au primit 1,25 mg warfarină/zi + 75 mg AAS. Grupul de control, care a primit AAS la o doză de 75 mg/zi, a inclus 1641 de pacienți. Perioada de urmărire a fost de 5 ani. Și în acest studiu, adăugarea de doze mici de warfarină nu a redus incidența obiectivului combinat (deces, re-IM, accident vascular cerebral), care a fost de 28,1%, respectiv 28,8%.
Rezultate mult mai încurajatoare au fost observate cu anticoagularea medie și intensivă. În studiul APRICOT II, ​​când warfarina a fost administrată până la un INR de 2,0-3,0, în combinație cu 80 mg AAS comparativ cu 80 mg AAS, a existat o incidență mai mică a reocluziei (15 vs 28%, p.<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Studiul WARIS II a inclus 3630 de pacienți care au fost împărțiți în 3 grupuri: tratați cu warfarină până la 2,8-4,2 INR, warfarină până la 2,0-2,5 INR + ASA 75 mg și 160 mg ASA. Perioada de urmărire a fost de 4 ani. Comparativ cu ASA, pacienții din grupul 1 au prezentat o scădere a riscului relativ al obiectivului combinat, care a inclus decesul, IM și accidentul vascular cerebral embolic, cu 19% (p=0,001), iar la pacienții din grupul 2 - cu 29% (p=0,03). Cu toate acestea, nu a fost obținută nicio diferență de supraviețuire, iar avantajul a fost obținut prin reducerea incidenței infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral. În plus, a existat o rată de sângerare mai mare în grupul cu warfarină și aproximativ 35% dintre pacienți au întrerupt tratamentul cu warfarină.
Studiul ASPECT a avut un design similar și a produs rezultate comparabile. Frecvența obiectivului combinat (deces, IM, accident vascular cerebral) în grupul cu anticoagulare de mare intensitate (INR 3,0-4,0) a fost de 5%, în grupul cu terapie combinată (INR 2,0-2,5 + ASA 81 mg) - 5% și în grupul ASA 81 mg - 9%. Cu toate acestea, grupul combinat a avut cea mai mare incidență a sângerărilor minore (sângerările majore nu au diferit între grupuri). În același timp, 20% dintre pacienți au încetat să mai ia warfarină și doar 40% au avut un nivel țintă de anticoagulare.
Deși anticoagularea de intensitate moderată cu warfarină în combinație cu AAS s-a dovedit eficientă în reducerea riscului de infarct miocardic recurent și accident vascular cerebral în studiile de mai sus, acest lucru a fost obținut cu o creștere a ratelor de sângerare. În plus, au fost obținute rezultate în rândul pacienților cu vârsta sub 75 de ani. O altă problemă a fost rata mare de retragere a warfarinei și dificultatea atingerii țintelor INR.
În prezent, numirea warfarinei în infarctul miocardic acut este considerată adecvată numai la pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice: cu infarcte anterioare mari, prezența trombozei intracardiace, episoade de tromboembolism în circulația sistemică și pulmonară, în prezența fibrilației atriale și la pacienții cu tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Pacienților cu acești factori de risc după terapia cu heparină pe durata șederii lor în spital li se recomandă să continue tratamentul cu warfarină. În prezența unui tromb intracardiac, se recomandă continuarea terapiei cu warfarină timp de cel puțin 3 luni. Cu o formă constantă de fibrilație atrială, warfarina trebuie luată în mod constant. Se recomandă menținerea INR la un nivel de 2,0 până la 3,0.
Heparină nefracționată
Formarea trombilor pe suprafața unei plăci instabile joacă un rol cheie în patogeneza ACS. Terapia trombolitică elimină ocluzia arterială prin dizolvarea trombului, cu toate acestea, nu afectează re-coagularea și, prin urmare, în ciuda trombolizei reușite, există o șansă mare de reocluzie a vasului țintă.
Heparina nefracționată (HNF) a fost utilizată în tratamentul IM de peste 40 de ani. La pacienții care primesc terapie trombolitică, administrarea HNF depinde de tipul de medicament utilizat. Medicamentele trombolitice nespecifice (streptokinaza, antistreplaza și urokinaza) reduc potențialul de coagulare prin reducerea concentrației factorilor V și VIII și formarea unor cantități mari de produși de degradare a fibrinei. Din acest motiv, necesitatea prescrierii suplimentare de anticoagulante în timpul utilizării lor nu este atât de evidentă.
Aceste poziții teoretice sunt susținute de date din studii în care nu s-a obținut niciun beneficiu semnificativ din prescripția suplimentară a HNF. Conform unei meta-analize a lui Collins et al. numirea heparinei după tromboliza sistemică cu streptokinază salvează 5 vieți la 1000 de pacienți tratați cu costul a 3 sângerări la 1000 de pacienți. Deși diferența a fost semnificativă statistic, efectul general a fost mic. Prin urmare, în recomandările actuale, numirea HNF după tromboliza cu streptokinază este indicată numai pentru pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice (cu IM anterior extins, fibrilație atrială, antecedente de tromboembolism sau prezența unui tromb intracardiac).
Spre deosebire de streptokinază, medicamentele specifice fibrinei (alteplază și tenecteplază) au un efect mult mai puțin pronunțat asupra coagulării sistemice, iar după utilizarea lor este necesară numirea anticoagulantelor. Terapia cu HNF începe cu o injecție în bolus de 60 unități/kg (dar nu mai mult de 4000 unități) urmată de o perfuzie de 12 unități/kg/oră (dar nu mai mult de 1000 unități/oră) până când timpul de tromboplastină parțială activată (APTT) crește de 1,5-2 ori (de la valoarea inițială de aproximativ 50-70). Durata perfuziei este de cel puțin 48 de ore.
Ca alternativă, în caz de intoleranță la heparină sau în cazul dezvoltării trombocitopeniei induse de heparină, se poate folosi bivalirudina, dar acest medicament este foarte scump și nu este disponibil la noi.
Heparine cu greutate moleculară mică
și fondaparinux
Nevoia de perfuzie intravenoasă pe termen lung și monitorizarea frecventă a aPTT face ca utilizarea UFH să fie destul de incomodă. Aceste deficiențe sunt lipsite de heparine cu greutate moleculară mică (HBPM). Reviparina și enoxaparina sau inhibitorul sintetic al factorului Xa fondaparinux sunt în prezent propuse ca alternative la HNF. Ultimele două medicamente sunt disponibile în țara noastră. Datele privind eficacitatea și siguranța medicamentelor sunt prezentate în tabelul 1.
Enoxaparina după tromboliza a fost prescrisă ținând cont de vârsta pacientului și clearance-ul creatininei. Pacienților cu vârsta mai mică de 75 de ani li s-a prescris medicamentul sub formă de bolus IV de 30 mg urmat de injecție subcutanată de 1 mg/kg (nu mai mult de 120 mg) de 2 ori pe zi. La persoanele peste 75 de ani, medicamentul a fost administrat numai subcutanat și în doză redusă (0,75 mg/kg) de 2 ori pe zi. Cu o scădere a clearance-ului creatininei, enoxaparina a fost prescrisă în doză de 1 mg/kg o dată pe zi. Pacienților cu valori crescute ale creatininei (bărbați peste 2,5 mg% și femei peste 2,0 mg%) nu li se prescrie enoxaparină.
Fondaparinux este prescris pacienților cu niveluri de creatinina sub 3,0 mg% la o doză de 2,5 mg IV, urmată de administrare subcutanată de 2,5 mg o dată pe zi. Durata terapiei cu enoxaparină și fondaparinux este de la 2 la 8 zile. Ambele medicamente sunt recomandate în cea mai recentă revizuire a ghidurilor ACC/AHA, cu cel mai înalt grad și nivel de evidență (IA).
Ambele medicamente sunt indicate la pacienții cu SCA cu supradenivelare de ST și în absența terapiei trombolitice.
inhibitori ai receptorilor IIb/IIIa
trombocite
Acest grup de medicamente, așa cum se arată într-o serie de studii, nu are activitate de reperfuzie. Dar pot fi utilizate în combinație cu trombolitice specifice fibrinei, acestea din urmă fiind utilizate la jumătate din doză. Astfel, studiul GUSTO-V a comparat utilizarea unei doze complete de reteplază și a terapiei combinate sub formă de jumătate de doză de reteplază și a unei doze complete de abciximab în primele 6 ore de la debutul IM. Mortalitatea nu a diferit semnificativ în ambele subgrupe (5,6 și, respectiv, 5,9%), dar în grupul cu terapie combinată a existat o incidență mai scăzută a atacurilor de cord recurente și a complicațiilor infarctului miocardic. În același timp, frecvența sângerărilor a crescut semnificativ la utilizarea terapiei combinate (4,6 vs. 2,3%; p=0,001), în special la lotul de pacienți cu vârsta peste 75 de ani. La aceeași grupă de vârstă a crescut și frecvența hemoragiilor intracraniene. Rezultate similare au fost obținute cu combinația de ab-ciximab cu o jumătate de doză de tenecteplază în studiul ASSENT-3. Astfel, o astfel de abordare are dreptul de a exista la persoanele sub 75 de ani, în special la cei care sunt programați pentru intervenție coronariană percutanată.
În țara noastră nu există inhibitori străini ai receptorilor IIb/IIIa, dar există un medicament autohton din acest grup - monofram, dezvoltat de specialiștii RKNPC. În prezent, nu există date privind utilizarea combinată a monoframului și a tromboliticelor, dar se știe că medicamentul a demonstrat o eficacitate ridicată în intervențiile percutanate pe arterele coronare la pacienții cu risc crescut.
Concluzie
În ultimii ani, terapia antitrombotică la pacienții cu SCA cu supradenivelare a ST a devenit din ce în ce mai agresivă. Tienopiridinele, HBPM, fondaparinuxul au fost introduse în practica clinică curentă ca agenți trombolitici obligatorii. Numărul intervențiilor intracoronare este în creștere, ceea ce necesită regimuri speciale de terapie antitrombotică. Totodată, în țara noastră este încă insuficient utilizată terapia trombolitică, care în perioada incipientă a IM este comparabilă ca eficiență cu angioplastia.
Nu departe este apariția pe piață a unor noi medicamente care afectează hemostaza - prasugrel, indraparinux și, eventual, inhibitori direcți ai trombinei, în special dabigatran. De asemenea, este posibil ca inhibitorii orali ai factorului Xa, rivaroxaban și apixaban, să fie introduși în practică. Eficacitatea și siguranța lor fac obiectul unor viitoare studii clinice.

Literatură
1. Ghid ACC/AHA pentru managementul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST. Tiraj, 2004;110:e82-292.
2. Indicații pentru terapia fibrinolitică în cazul suspiciunii de infarct miocardic acut: prezentare în colaborare a rezultatelor mortalității precoce și morbidității majore din toate studiile randomizate pe mai mult de 1000 de pacienți. Grupul de colaborare al experților în terapie fibrinolitică (FTT). Lancet, 1994; 343:311-322.
3. Anchetatorii GUSTO. Un studiu randomizat internațional care compară patru strategii trombolitice pentru infarctul miocardic acut N. Engl. J. Med., 1993; 329:673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. et al. Tromboliza și terapia adjuvantă în infarctul miocardic acut. Piept 2004; 126 549S-575S.
5. Grupul de colaborare ISIS-2. Studiu randomizat cu streptokinaza intravenoasă, aspirina orală, ambele sau niciunul dintre 17.187 de cazuri de suspectare a infarctului miocardic acut: ISIS-2. Lancet 1988;2: 349-360.
6 Roux S. şi colab. Efectele aspirinei asupra reocluziei coronariene și a ischemiei recurente după tromboliza: o meta-analiză J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Colaborarea trialiştilor antitrombotici. Meta-analiză în colaborare a studiilor randomizate de terapie antiplachetă pentru prevenirea decesului, infarctului miocardic și accidentului vascular cerebral la pacienții cu risc ridicat. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Adăugarea de clopidogrel la aspirină la 45.852 de pacienți cu infarct miocardic acut: studiu randomizat controlat cu placebo. Lancet, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Adăugarea de clopidogrel la aspirina și terapia fibrinolitică pentru infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. Actualizare concentrată 2007 a Ghidurilor ACC/AHA 2004 pentru managementul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST. Tiraj, 2008; 117:296-329.
11. Studiul de reinfarct cu aspirina Coumadin (CARS) Investigatorii Studiu randomizat dublu-orb de warfarină fixă ​​în doză mică cu aspirină după infarct miocardic. Lancet, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. et. al. Efectul dozei fixe de warfarină adăugată la aspirină pe termen lung după infarctul miocardic acut. EURO. Heart J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirina plus cumarină versus aspirină singură în prevenirea reocluziei după fibrinoliză pentru infarctul miocardic acut: rezultate ale studiului Antitrombotice în prevenirea reocluziei în tromboliza coronariană (CARICOT)-2. Circulation, 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarină, aspirină sau ambele după infarct miocardic. N Engl J. Med, 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE pentru grupul de cercetare antitrombotice în prevenirea secundară a evenimentelor în tromboza coronariană-2 (ASPECT-2). Aspirina și cumadina după sindroamele coronariene acute (studiul ASPECT-2): un studiu controlat randomizat. Lancet, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirină, heparină și terapie fibrinolitică în suspiciunea de infarct miocardic acut. N Engl J Med, 1997;336: 847-860.

Datorită influențelor negative ale factorilor de mediu la nivel mondial, surditatea relativă neurotouch este răspândită. În acest sens, probleme de actualitate ale identificării lor timpurii și realizării acțiunilor preventive.

Cuvinte cheie: mediu, surditate relativă neurotouch, prevenire

UDC 616.127.005.8-085

TERAPIA TROMBOLITICĂ LA PACIENȚI CU SINDROM CORONARIAN ACU CU ELEVATARE ST

G.K. Asanova

Academia de Farmaceutică de Stat din Kazahstanul de Sud, Shymkent

Cea mai importantă strategie de tratament al pacienților cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare este reperfuzia farmacologică cu medicamente trombolitice. Terapia trombolitică ar trebui să vizeze restabilirea rapidă a permeabilității arterei asociate infarctului, precum și lupta împotriva reocluziei arterei coronare.

Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, reperfuzie farmacologică, terapie trombolitică, alteplază

Sindromul coronarian acut (SCA) este o perioadă de exacerbare a bolii coronariene (CHD). După cum se știe, cursul leziunilor aterosclerotice ale arterelor se caracterizează prin alternanța fazelor stabile și instabile. Termenul a fost introdus în practica clinică datorită necesității intervențiilor de urgență într-un stadiu incipient al unei boli acute, înainte de stabilirea unui diagnostic precis, prezența sau absența infarctului miocardic. Termenul de „sindrom coronarian acut” în practica medicală a fost propus de clinicianul din Noua Zeelandă Harvey White în 1996-1997. . Sindromul coronarian acut este definit de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) și Colegiul American de Cardiologie ca o combinație de semne sau simptome clinice care sugerează infarctul miocardic acut (IMA) sau angina pectorală instabilă.

Substratul fiziopatologic comun al sindromului coronarian acut, care se bazează pe ischemia miocardică, este distrugerea plăcilor instabile. Factorul determinant în dezvoltarea uneia sau alteia variante de SCA îl reprezintă caracteristicile cantitative ale procesului de formare a trombilor - gradul și

durata ocluziei arterei coronare. Procesul de dezvoltare a unei plăci aterosclerotice este inițiat de disfuncția endotelială, care contribuie la migrarea monocitelor în intima vaselor, monocitele care au pătruns în intima vaselor sunt transformate în macrofage, care absorb lipoproteinele cu ajutorul receptorilor. Macrofagele supraîncărcate cu lipide se transformă în celule spumoase. Majoritatea celulelor spumoase rămân în intima arterelor și mor, suferă apoptoză - moartea celulară programată și distrugerea membranei celulare. În același timp, se eliberează esteri de colesterol, colesterol neesterificat și cristale de colesterol monohidrat acumulate în celulele spumante. Aceste procese duc la acumulări focale de colesterol în intima arterelor și creează premisele pentru dezvoltarea petelor lipidice, apoi a dungilor lipidice și, ulterior, a plăcilor aterosclerotice. Pe lângă macrofage, lipoproteinele cu densitate mare sunt implicate în eliminarea colesterolului din intima afectată, care asigură transportul invers al colesterolului. Dacă aportul de lipoproteine ​​în intimă prevalează asupra excreției, lipidele se acumulează și formează miezul lipidic al unei plăci aterosclerotice. Dezvoltarea ulterioară a unei leziuni aterosclerotice se caracterizează prin migrarea celulelor musculare netede în intimă și proliferarea lor, creșterea țesutului conjunctiv și formarea fibroateromului. Placa aterosclerotică în acest stadiu are un miez lipidic și o membrană fibroasă. Pe măsură ce leziunea aterosclerotică progresează, microvasele încep să crească în placă, formând o rețea vasculară. Rețeaua microvasculară poate contribui la dezvoltarea diferitelor complicații, vasele se pot rupe cu ușurință, ducând la hemoragii și formarea de cheaguri de sânge. Tromboza este precedată de crăpături, rupturi, rupturi ale calotei fibroase, iar o placă aterosclerotică complicată devine o sursă de embolie în diferite artere. În funcție de evoluția clinică și de dinamica modificărilor ECG, sindromul coronarian acut se împarte în SCA cu supradenivelare ST (ACSspST) când se detectează supradenivelarea segmentului ST în cel puțin două derivații consecutive și SCA fără supradenivelare a segmentului ST în absența supradenivelării segmentului ST. ACS cu supradenivelare persistentă a ST (mai mult de 20 de minute) sau „nou” (nou bloc de ramură stângă) pe ECG la pacienții cu durere anginoasă sau disconfort toracic reflectă prezența ocluziei complete acute a arterei coronare și în majoritatea cazurilor duce la dezvoltarea infarctului miocardic cu supradenivelare de ST. În acest caz, scopul tratamentului este de a obține reperfuzia miocardică completă și stabilă prin intervenție coronariană primară sau terapie fibrinolitică.

Terapia trombolitică (TLT) este o parte importantă a restabilirii fluxului sanguin coronarian, în special în cazurile în care intervenția coronariană percutanată primară (PCI) nu este posibilă. În dezvoltarea terapiei trombolitice

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

PII în infarctul miocardic a fost realizat de oamenii de știință ai școlii sovietice E.I. Chazov, G.V. Andreenko, V.M. Pancenko.

Cercetarea lui DeWood și colab. în 1980, Rentrop și colab. în 1979. cu utilizarea pe scară largă a angiografiei coronariene, precum și lucrările morfologice ale lui Falk și Davies în 1983. , arătând convingător că cauza dezvoltării infarctului miocardic (IM) este tromboza intracoronariană, care apare de obicei la locul unei plăci aterosclerotice existente cu o suprafață deteriorată în IAM, a jucat un rol decisiv în dezvoltarea TLT. Pe baza rezultatelor acestor lucrări, au fost efectuate două studii mari multicentrice, care au devenit clasice, deoarece cu ajutorul lor

eficacitatea TLT în reducerea mortalității în IM. Unul dintre ei este GISSI___1

(Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell'Infarto miocardico) - a fost realizat în Italia și publicat în 1986; al doilea - ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) - a fost internațional, iar rezultatele sale au devenit disponibile în 1988. .

Opiniile oamenilor de știință cu privire la întrebarea care metodă de îngrijire de urgență pentru SCA este mai bună: invazivă sau indusă de medicamente diferă; angioplastia coronariană percutanată urmată de stentarea în timpul efectuării urgente a acestor manipulări este considerată cea mai eficientă modalitate de a ajuta cu IM.

Posibilitățile farmacoterapiei moderne pentru IM au fost studiate destul de bine, deoarece această problemă este foarte relevantă. O reducere semnificativă a mortalității cu TLT prespitalicească în primele 2 ore a fost demonstrată de metaanalizele studiilor anterioare, confirmate de datele din registrele efectuate în țările europene și de analizele mai multor studii randomizate recente. Cu o alegere adecvată a componentelor terapiei trombolitice, eficacitatea tratamentului medicamentos nu este inferioară eficacității intervențiilor coronariene. Terapia trombolitică este recomandată la pacienții cu SCA cu supradenivelarea ST care nu au contraindicații în decurs de 12 ore de la debutul simptomelor, dacă ICP primară nu poate fi efectuată în 120 de minute de la primul contact medical. Momentul de inițiere a tratamentului este un factor decisiv în eficacitatea trombolizei. Când se efectuează TLT în stadiile incipiente, se obține cel mai bun efect de restabilire a circulației coronariene, ceea ce justifică necesitatea și avantajul TLT asupra efectului pre-spital.

De la începutul anilor 90, TLT a fost inclus în lista măsurilor obligatorii pentru AMI. Pentru a dizolva un tromb care oclude o arteră, se folosesc medicamente fibrinolitice, pentru a menține permeabilitatea unei artere coronare, se folosesc diferite clase de agenți antitrombotici: medicamente care inhibă funcția trombocitară, precum și formarea și inactivarea enzimei cheie de coagulare, trombina.

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

Medicamentele trombolitice moderne sunt activatori de plasminogen care promovează tranziția plasminogenului la plasmină, o protează activă capabilă să divizeze fibrina în fragmente mici care sunt excretate din organism de către organele sistemului reticuloendotelial. S-a stabilit acum că eficacitatea trombolizei depinde de viteza de implementare a acesteia în raport cu apariția simptomelor de IM. Beneficiile trombolizei precoce sunt incontestabile, deoarece ajută la reducerea mortalității, iar în 40% întrerupe dezvoltarea IM. Tromboliza precoce previne leziunile ireversibile, disfuncțiile miocardice și moartea subită, cele mai multe dintre acestea survin în primele ore de IM. Prin urmare, prima oră de la apariția simptomelor de IM se numește ora „de aur” pentru trombolize.

Eficacitatea trombolizei este mai pronunțată la cei mai severi pacienți cu infarct miocardic și crește proporțional cu creșterea riscului de deces. Cu avantajul incontestabil al trombolizei precoce, tromboliza târzie, efectuată de streptokinază în primele 12-24 de ore de la debutul simptomelor de IM, este, de asemenea, capabilă să reducă mortalitatea cu 19% la 5 săptămâni de urmărire (ISIS-2) . Conform studiului LATE (Late Assessment of Thrombolitic Efficacy), cu tromboliza tardivă cu activator tisular de plasminogen (TPA), mortalitatea pe 35 de zile de observație este redusă cu 27%. Printre posibilele mecanisme ale efectului pozitiv al trombolizei tardive, sunt luate în considerare impactul asupra stabilității electrice a miocardului, mecanismele de remodelare a ventriculului stâng și apariția aritmiilor.

O problemă serioasă a terapiei trombolitice o reprezintă complicațiile hemoragice - frecvența acestora este în medie de aproximativ 0,7%, 0,4% fiind complicațiile cele mai severe - accidentele vasculare cerebrale hemoragice. Vârsta peste 65 de ani, greutatea corporală mai mică de 70 kg, hipertensiunea arterială sistolică și diastolică, antecedentele de patologie vasculară cerebrală sunt factori de risc semnificativi pentru accidentul vascular cerebral hemoragic. Contraindicațiile trombolizei sunt împărțite în absolute și relative. Cele absolute includ accidentul vascular cerebral, sângerarea din tractul gastrointestinal în luna precedentă, episoadele de diateză hemoragică în antecedente, traumatisme sau intervenții chirurgicale majore în ultimele 3 săptămâni, puncția vaselor mari necompresibile, anevrismul de aortă disecant. Relativ - accident cerebrovascular tranzitoriu in ultimele 6 luni, terapie cu anticoagulante indirecte, sarcina, leziuni dupa resuscitare, hipertensiune arteriala refractara (tensiune arteriala sistolica peste 180 mm Hg), boala hepatica progresiva si endocardita infectioasa.

Cele mai studiate și utilizate trombolitice sunt streptokinaza și alteplaza, un activator tisular al plasminogenului. Streptokinaza, datorită proprietăților antigenice, poate provoca reacții anafilactice, a căror frecvență este de până la

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

0,1%. În studiile GISSI-1 și ISIS-2, s-a constatat că administrarea intravenoasă a 1,5 milioane de unități. streptokinaza în 60 de minute îmbunătățește prognosticul pentru IM. La pacienţii aflaţi în primele 12 ore de IM, s-a evidenţiat o scădere a mortalităţii cu 18%, iar la pacienţii cu tromboliza efectuată în prima oră de la debutul IM, cu 47%. Eficacitatea trombolizei a fost menținută pe parcursul unui an de urmărire și a fost dovedită pentru pacienții cu IM extins, precum și pentru cei cu vârsta peste 65 de ani. În primele 24 de ore de IM, reducerea mortalității în grupul de pacienți care au primit streptokinază a fost de 23%.

Alteplase, denumire comercială „Actilise” - activatorul de plasminogen tisular este o enzimă sintetizată de endoteliu și capabilă să transforme plasminogenul în plasmină în prezența fibrinei. Activitatea tPA este dependentă de fibrină, are un timp de înjumătățire plasmatică scurt și este reglată de un inhibitor specific al ITAP-1. TPA este activat pe suprafața fibrinei, în timp ce plasmina rezultată este protejată de acțiunea unui inhibitor specific al antiplasminei. Spre deosebire de streptokinază, alteplaza este un medicament selectiv pentru fibrină, are capacitatea de a dizolva trombii rezistenți la liză și nu provoacă o scădere bruscă a plasminogenului. Alteplaza este un activator fiziologic al plasminogenului și nu are proprietăți alergene. Atunci când este administrat, nu se produc anticorpi, deci poate fi administrat în mod repetat și, spre deosebire de streptokinaza, este mai puțin probabil să provoace hipotensiune arterială și șoc.

Reducerea mortalității cu alteplază a fost demonstrată pentru prima dată în studiul ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis). Mai mult, în studiul GUSTO_I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries_I), s-a constatat că alteplaza în comparație cu streptokinaza are cel mai mare beneficiu de mortalitate în MI anterior la subiecții cu vârsta peste 75 de ani.

Un criteriu important pentru eficacitatea unui medicament trombolitic, pe lângă efectul asupra mortalității, este gradul de restabilire a fluxului sanguin coronarian în artera asociată infarctului (IAA).

Pentru a crește eficacitatea terapiei trombolitice, este promițătoare căutarea de noi agenți trombolitici, deoarece se știe că la 10-15% dintre pacienții cu IM, trombii din arterele coronare sunt rezistenți la acțiunea tromboliticelor. După studierea structurii moleculei de alteplază și a funcției diferitelor sale domenii, căutarea de noi medicamente a fost asociată cu crearea de molecule recombinante cu absența anumitor domenii sau cu crearea de molecule mutante. Spre deosebire de alteplază, activatorul de plasminogen recombinant (reteplază) se distinge prin absența a trei domenii în moleculă, ceea ce reduce afinitatea pentru fibrină pe suprafața trombului și o capacitate mai mare de a pătrunde în tromb. Reteplaza are un timp de înjumătățire mai mare decât alteplaza, ceea ce permite ca medicamentul să fie administrat mai rapid și la o doză mai mică.

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

Studiul GUSTO_III (Utilizarea globală a strategiilor pentru deschiderea arterelor coronare ocluse_III) a comparat eficacitatea alteplazei și a reteplazei. În acest studiu, reteplaza nu a prezentat niciun avantaj în ceea ce privește mortalitatea față de alteplază. Singurul avantaj al reteplazei a fost modul în care a fost administrată sub formă de două boluse intravenoase.

Eficacitatea tenecteplazei, o formă mutantă a alteplazei, a fost comparată cu terapia trombolitică standard de aur, alteplază, la pacienții cu infarct miocardic în studiul ASSENT-2 (Evaluarea siguranței și eficacității unui nou trombolitic-2).

În ceea ce privește incidența morții și supraviețuirea în grupurile tratate cu tenecteplază și alteplază, indicatorii au coincis complet, iar în cazul tenecteplazei, avantajul față de alteplază a fost confortul administrării medicamentului. Alteplaza este de departe cel mai utilizat agent trombolitic și are anumite avantaje față de streptokinaza în ceea ce privește fibrinospecificitatea, restabilirea mai rapidă a permeabilității ISA, lipsa proprietăților alergene, capacitatea de a reutiliza medicamentul și o eficiență mai mare în reducerea mortalității.

Astfel, terapia trombolitică este inclusă în lista măsurilor standard pentru SCA cu supradenivelare ST. S-a constatat că atunci când este utilizat în primele 6 ore de la debutul IM, salvează miocardul potențial necrozant, îmbunătățește funcția ventriculară stângă și, cel mai important, reduce mortalitatea.

Principalele strategii în tratamentul SCA cu supradenivelare ale ST sunt terapia trombolitică și intervenția coronariană percutanată. Cu ajutorul PCI, recuperarea se realizează în 90-95% din cazuri, cu TLT - în 60-70% din cazuri. Avantajele PCI sunt dezvoltarea mai rară a restenozei în ISA, angina postinfarct și IMA recurent, precum și posibilitatea de a efectua cu contraindicații relative și absolute la TLT. Intervenția coronariană primară evită riscul de sângerare din cauza terapiei fibrinolitice, crește fracția de ejecție a ventriculului stâng și îmbunătățește rezultatele pe termen lung. Intervenția coronariană primară - ICP de urgență pentru SCA cu supradenivelare de ST fără terapie fibrinolitică prealabilă este tactica de reperfuzie preferată, cu condiția să fie efectuată în intervalul de timp stabilit. Dar dificultățile economice și organizaționale existente în implementarea PCI limitează furnizarea acestui tip de îngrijire la pacienții cu sindrom coronarian acut. Reperfuzia farmacologică face posibilă restabilirea ISA mai devreme, chiar și în stadiul de îngrijire de urgență, prostata în efectuarea, costuri mai mici în comparație cu PCI, aparține, de asemenea, avantaje.

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

Literatură

1. Aronov D.M. Reabilitare cardiologică la începutul secolului // Inimă. - 2002. - Nr. 1 (3). - P.123-125.

2. Oganov R.G. Cardiologie preventivă: de la ipoteze la practică // Cardiologie. - 1999. - Nr. 39 (2). - S. 4-10.

3. Infarctul miocardic redefinit - Un document de consens al Societății Europene Comune de Cardiologie / Colegiul American de Cardiologie Cammitee pentru Infarctul Miocardic // J. Am. col. cardiol. - 2000. - Vol.36. - P. 959-1062.

4. Roitberg G.E., Strutynsky A.V. Boli interne. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 315 p.

5. Moncada S., Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway // N Engl. J. Med.-1993. - Vol.329. - P. 2002-2012.

6. Stewart D., Kubac J., Costello K., Cernacek P. Creșterea endotelinei-1 plasmatice în primele ore ale infarctului miocardic acut // Coll. cardiol. - 1991. - Vol.18. - P. 38-43.

7. Klimov A.N., Nikulcheva N.G. Lipide, lipoproteine ​​și ateroscleroză. - Sankt Petersburg: Peter, 1995. - 304 p.

8. Boli interne după Tinsley R. Harrison / sub. ed. E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher ş.a. Per. din engleza. - M.: Practică, 2005. - S.1638-1645.

9 Davies M.J. Fiziopatologia sindroamelor coronariene acute // Inima. -2000. - Vol.83. - P. 361-366.

10. Glas C.K., Witztum J. I. Ateroscleroza, drumul de urmat // Cell. - 2001. -Vol.8. - P. 503-516.

11. Ghid ESC pentru managementul infarctului miocardic acut la pacienții care prezintă supradenivelare de segment ST. Grupul de lucru pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelarea segmentului ST al Societății Europene de Cardiologie (ESC). EURO.

12. Ghid ACCF/AHA 2013 pentru managementul infarctului miocardic cu supradenivelare de ST. Un raport al Fundației Colegiului American de Cardiologie / Grupul operativ al Asociației Americane a Inimii privind ghidurile de practică // JACC. - 2013. - N 61. - R. 485-510; Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM și colaboratorii GRACE Investigators. Caracteristicile inițiale, practicile de management și rezultatele spitalicești ale pacienților internați cu sindroame coronariene acute în Registrul global al evenimentelor coronariene acute (GRACE) // Am. J. Cardiol. - 2002. N 90(4). - R. 358-63.

13. Chazov E.I., Andreenko G.V. Fundamentarea experimentală a terapiei cu medicamente de lizare // Întâlnire privind utilizarea anticoagulantelor. - JL, 1961. - S. 66.

14. Panchenko V.M. Experienta in utilizarea clinica a fibrinolizinei // Arhiva terapeutica. - 1964. - Nr. 1. - S. 43-50.

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

15. Chazov E.I., Matveeva L.S., Mazaev A.V. et al.Administrarea intracoronară a fibrinolizinei în infarctul miocardic acut // Arhivă terapeutică. -1976. - Nr. 4. - p. 8.

16. DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Prevalența ocluziei coronariene totale în primele ore ale infarctului miocardic transmural // N. Engl. J. Med.

1980. - Vol.303. - p. 897.

17. Rentrop P., Blanke H., Karsch K.R., Kaiser H. et al. Tromboliza intracoronariană selectivă în infarctul miocardic acut și angina pectorală instabilă // Circulație.

1981. - Vol.63. - P. 307.

18. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in suden heart ischemic death // N. EngL. J. Med. - 1984. - Vol.310. - P. 1137-40.

19. Falk E. Ruptură de placă cu stenoză preexistentă severă care precipită tromboză coronariană // Br/ Heart J. - 1983. - Vol.50. - P. 127-334.

20. Eficacitatea tratamentului trombolitic intravenos în infarctul miocardic acut. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI) // Lancet. - 1986. - Vol.8478. - P. 397-402.

21. Studiu randomizat cu streptokinaza intravenoasă, aspirina orală, ambele sau niciuna dintre cele 17.187 de cazuri de suspectare a infarctului miocardic acut: ISIS-2. (Al doilea studiu internațional al supraviețuirii infarctului) Grup de colaborare // Lancet. - 1988. - Vol.2. -P.349.

22. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortalitatea și tromboliza prespitalicească pentru infarctul miocardic acut: o meta-analiză // JAMA. - 2000. -Vol.283(20). - P. 2686-2692.

23. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. Impactul timpului până la tratamentul mortalității după fibrinoliză prespitalicească sau angioplastie primară: date din studiul clinic randomizat Captim // Circulație. - 2003. - Vol.108(23). - P. 2851-2856.

24. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L., Early thrombolitic treatment in acute myocardial infarct: reappraisal on the golden hour // Lancet. -1996. - Vol.348. - P.771-775.

25. Welsh R.C., Chang W., Goldstein P. et al. Timpul până la tratament și impactul unui medic asupra managementului prespitalic al infarctului miocardic acut cu supradenivelarea ST: perspective din ASSENT-3 PLUS: studiu // Heart. - 2005. - Vol.91(11). - P. 14001406.

26. Intervenția coronariană percutanată primară versus tenecteplază facilitată la pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (ASSENT-4 PCI): studiu randomizat // Lancet. - 2006. - Vol.367(9510). - P. 569-578.

27. Jemberg T., Johanson P. Held C. et al. Asocierea dintre adoptarea tratamentului bazat pe dovezi și supraviețuire pentru pacienții cu infarct miocardic cu denivelarea ST // J. Am. Med. conf. univ. - 2011. - Vol.124. - P.40-47.

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

28. Fox K.A., Steg P.G. Vulturul K.A. et al. Scăderea ratelor de deces și insuficiență cardiacă în sindroamele coronariene acute, 1999-2006 // J. Am. Med. conf. univ. - 2007. -Vol.297. - P. 1892-1900.

29. Alb H.D. Terapia trombolitică la vârstnici // Lancet. - 2000. - Vol.356 (9247). - P. 2028-2030.

30. Indicații pentru terapia fibrinolitică în cazul suspiciunii de infarct miocardic acut: prezentare generală în colaborare a rezultatelor mortalității precoce și a morbidității majore în toate studiile randomizate pe mai mult de 1000 de pacienți. Fibrinolytic therapy Trialists "(FTT) Collaborative Group // Lancet. - 1994. - Vol.343. - P. 311-322.

31. Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Implementarea ghidurilor îmbunătățește standardul de îngrijire: reperfuzia registrului vienez în registrul infarctului miocardic cu supradenivelarea ST (Viena STEMI) // Circulație. - 2006. - Vol.113. - P. 2398-2405.

32. Abseitova S.R. Sindromul coronarian acut: aspecte moderne de diagnostic și tratament. - Astana, 2014. - 130 p.

33. De Luca G., Suryapranata H., Ottervanger J.P., Antman E.M. Întârzierea tratamentului și mortalitatea în angioplastia primară pentru infarctul miocardic acut: fiecare minut de întârziere contează // Circulația. - 2004. - Vol.109. - P. 1223-1225.

34. Ruda M.Ya. Sindromul coronarian acut: un sistem de organizare a tratamentului // Cardiologie. - 2011. - Nr. 3. - S. 4-9.

35. Grupul de studiu târziu. Studiu Late Assessment of Thrombolitic Efficacy (LATE) cu alteplază la 6-24 ore după debutul infarctului miocardic acut // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.342. - P. 759-766.

36. Wilcox R.G., Von der Lippe G., Olsson C.G. et al. Proba activatorului de plasminogen tisular pentru reducerea mortalității în infarctul miocardic acut. Anglo Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. - 1988. - N2. - P. 525-530.

37. Investigatorii GUSTO, Un studiu randomizat internațional care compară patru strategii trombolitice ale infarctului miocardic anterior acut // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. - P. 673-682.

38. McManus D.D., Gore J., Yarzebski J. et al. Tendințele recente în incidența, tratamentul și rezultatele pacienților cu STEMI și NSTEMI // Am. J. Med. - 2011. -Vol.124. - P. 40-47.

39. Baim D.S., Braunwald E., Feit F., Knatterud G.L. et al. The Thrombolysis in Myocardial Infarct (TIMI) Trial Faza II: informații suplimentare și perspective // ​​J. Am. col. cardiol. - 1990. - Vol.15. - P. 1188-92.

40. O comparație între reteplază și alteplază pentru infarctul miocardic acut. Utilizarea globală a strategiilor pentru deschiderea arterelor coronare ocluse (GUSTO III) Investigatorii // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - P.1118-1123.

41. Van De Werf F., Adgey J., Ardissno D. et al. Tenecteplaza cu un singur bolus comparativ cu alteplaza cu încărcare frontală în infarctul miocardic acut: studiul randomizat dublu-orb ASSENT-2 (Evaluarea siguranței și eficacității unui nou trombolitic-2) // Lancet. - 1999. - Vol.121. - P. 716-722.

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

42. Eficacitatea și siguranța tenecteplazei în combinație cu enoxaparină, abci-ximab, heparină nefracționată: studiul randomizat ASSENT-3 în infarctul miocardic acut // Lancet. - 2001. - Vol.358. - P. 605-613.

43. D „Souza S.P., Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F. Routine early coronary angioplasty versus ischemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST- elevation myocardial infarct: a meta-analysis // Eur. Heart. J. - .. -- P.

44. Menon V., Pearte C.A., Buler C.E. et al. Lipsa de beneficiu de la intervenția percutanată a arterelor de infarct cu ocluzie persistentă după plasa acută a infarctului miocardic este independentă de timp: informații din Occluded Artery Trial // Eur. inima. J.-2009. - Vol.30. - P. 183-191.

45. Widimsky P., Faigader J., Danchin N., Wijns W. „Stent 4 Life” care vizează PCI la toate Cine va beneficia cel mai mult. Un proiect comun între EAPCI, Euro-RCR, EUCOMED și ESC Worcing Gare // EuroIntervention. - 2009. - Vol.4. - P. 555557.

46. ​​Ioannidis J.P., Katrinsis D.G. Intervenție coronariană percutanată pentru reperfuzie tardivă după infarct miocardic la pacienții stabili // Am. inima. J. - 2007. -Vol.154. - P. 1065-1071.

ST-nіn zhogarylauymen zhuretin ötkіr sindroame coronarlyk bar science-tardy emdeudin en manyzdy strategii - medicamente trombolitice kol-danu arkyly pharmacologylyk reperfuzie. Terapia trombolitică în infarct-baylanist arterianyn ötіmdіlіgіn tez arada kalpyna keltiruge, sondai-ak tazh artery synynn reocclusion son bagyttaluy tiіs.

Acest lucru este: sindrom coronarian, reperfuzie farmacologică, terapie trombolitică, alteplază

Cea mai importantă strategie de tratament pentru pacienții cu sindrom coronarian acut cu reperfuzie farmacologică cu supradenivelare de ST cu utilizarea agenților trombolitici. Terapia trombolitică trebuie direcționată către restabilirea precoce a permeabilității arterei legate de infarct, precum și lupta împotriva arterei coronariene.

Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, reperfuzie farmacologică, tromboliza, alteplază

Igiena muncii si ecologie medicala. №2 (47), 2015

Această recenzie prezintă diverse scenarii clinice care necesită o combinație de intuiție medicală, experiență și cunoaștere a celor mai recente recomandări ale experților în managementul pacienților cu sindrom coronarian acut (SCA) pentru a lua decizii informate și eficiente cu privire la tacticile diagnostice și terapeutice. Se pune accent pe alegerea terapiei antiplachetare, anticoagulante și trombolitice, combinarea acestora în diferite variante ale evoluției bolii, luând în considerare multiplii factori care determină echilibrul riscurilor trombotice și hemoragice.

Scenariul 1

Pacienta M., 70 ani. Infarct miocardic (IM) cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Livrat la 4 ore de la debutul durerii. Antecedente: accident cerebrovascular acut suferit acum 1 an, hipertensiune arterială (HA), diabet zaharat tip 2 (DZ). Creatinină determinată acum 4 luni - 171 µmol/l; clearance-ul creatininei (CC) - 45 ml/min. În stadiul prespitalicesc, pacientul a primit clopidogrel în doză de 300 mg, heparină 5000 UI IV, acid acetilsalicilic (ASA) 300 mg, morfină. Este planificată intervenția coronariană percutanată primară (PCCI).

Care ar trebui să fie tactica terapiei antitrombotice înainte, în timpul și după PPCI?

În strategia PPCI, se recomandă începerea terapiei duale antiplachetare (DAT) cât mai devreme posibil, înainte sau în timpul angiografiei coronariene, cu doze de încărcare de AAS și ticagrelor. Pentru a accelera efectul, puteți cere pacientului să mestece tabletele. Dacă dozele de încărcare de AAS și ticagrelor au fost luate de către pacienți în stadiul prespitalicesc, dozele de întreținere trebuie continuate după PCCI. În caz contrar, pacientului i se administrează o doză de încărcare direct în timpul procedurii de revascularizare, apoi se continuă tratamentul de întreținere. Numirea clopidogrelului în etapa prespitalicească nu este, în cele mai multe cazuri, o restricție pentru transferul pacientului la aportul ulterioar de ticagrelor (în absența contraindicațiilor la numirea acestuia). Utilizarea heparinei nefracționate (HNF) (clasa de recomandare I, nivel de evidență C), a enoxaparinei (IIa, A) sau a bivalirudinei (IIa, A) este o prioritate pentru terapia anticoagulantă (ACT) în timpul intervenției intervenționale. HNF se administrează intravenos (IV) sub formă de bolus la o rată de 70-100 U/kg greutate corporală (50-70 U/kg greutate corporală atunci când este utilizat împreună cu blocanții receptorilor GPIIb/IIIa) ( fila. 1).

Posibilitatea utilizării enoxaparinei în timpul intervenției intervenționale la pacienții cu STEMI a fost dovedită în studiul ATOLL (n=910), în care administrarea acesteia la o doză de 0,5 mg/kg greutate corporală în bolus IV, în comparație cu dozele indicate de HNF, nu a fost însoțită de o reducere semnificativă a incidenței obiectivului primar (deces/reducere a riscului major/reducere RR = 0,5 mg/kg; 0,0 63), dar a dus la o reducere semnificativă a evenimentelor secundare (deces/IM/angină instabilă/revascularizare urgentă – RRR 41%; p=0,01). Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește riscul de sângerare între cele două grupuri.

Enoxaparina a avut avantaje față de HNF și, conform rezultatelor unei meta-analize a lui J. Silvain și colab. (reducere de 34% a mortalității comparativ cu HNF), în timp ce îmbunătățirea supraviețuirii pacienților a fost susținută de o scădere simultană a incidenței atât a evenimentelor ischemice, cât și a evenimentelor hemoragice majore.

Acest scenariu prezintă un pacient cu riscuri ischemice (SCA, diabet concomitent, disfuncție renală, vârstă) și hemoragice (diabet comorbid, disfuncție renală, vârstă, hipertensiune arterială) foarte mari. În etapa prespitalicească, pacientul a primit doze de încărcare de DAPT (AAS și clopidogrel) și un anticoagulant. Deoarece nu există indicații clare ale tipului de accident vascular cerebral, este rațional să se continue gestionarea pacientului cu clopidogrel, deoarece acest medicament a fost bine studiat la diferite subgrupe de pacienți, inclusiv la cei cu accident vascular cerebral acut. În același timp, un accident vascular cerebral ischemic anterior, confirmat prin metode imagistice, nu este o contraindicație pentru numirea ticagrelor. Având în vedere riscul mare de evenimente ischemice la acest pacient, în cazul confirmării obiective a caracterului ischemic al accidentului vascular cerebral (decontul de externare, date neuroimagistice), acesta trebuie trecut la ticagrelor (doză de încărcare de 180 mg și apoi 90 mg la 12 ore). După procedura de revascularizare, pacientul trebuie să ia DAPT timp de cel puțin 1 an.

După PPCI, este necesară continuarea ACT în doze profilactice - 0,4 ml de enoxaparină (4000 anti-Xa UI) o dată pe zi sau 2,5 mg/zi de fondaparinux) pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor tromboembolice venoase pentru perioada de imobilizare a pacientului. Pe viitor, anticoagulantele pot fi anulate în absența altor indicații pentru utilizarea lor (ischemie miocardică activă continuă, cheaguri de sânge în cavitățile inimii, fibrilație atrială [FA], valve mecanice).

Scenariul #2

Pacientul M., 62 ani, 85 kg. Fumător. STEMI. Livrat la 10 ore de la debutul durerii. În etapa prespitalicească, terapia trombolitică (TLT) cu tenecteplază în doză de 9000 UI a fost efectuată în urmă cu 3 ore. Pacientul a primit, de asemenea, clopidogrel 300 mg, AAS 300 mg, enoxaparină 30 mg IV bolus și 80 mg subcutanat. În momentul examinării, durerea a fost ameliorată, segmentul ST a scăzut cu mai mult de 50%.

Ar trebui efectuat PPCI și când? Care ar trebui să fie tacticile terapiei antitrombotice suplimentare?

În acest caz, ameliorarea durerii și o scădere a segmentului ST cu mai mult de 50% indică succesul TLT. Dar, în același timp, nu ar trebui să existe nicio îndoială că pacientul are nevoie de angiografie. Deoarece tromboliza a avut succes, intervalul de timp recomandat pentru angiografie este de 2 până la 24 de ore după începerea reperfuziei. În ceea ce privește a doua întrebare, conform recomandărilor ESC (2017), pacienții după TLT ar trebui urmăriți în continuare cu DAPT cu clopidogrel (75 mg/zi). În același timp, este permis transferul pacienților care au suferit PPCI după TLT de la clopidogrel la noi inhibitori ai receptorilor plachetari P2Y12 (prasugrel sau ticagrelor) la 48 de ore după administrarea unui fibrinolitic pentru a reduce probabilitatea de a dezvolta complicații trombotice ( orez. 1).

Scenariul #3

Pacienta D., 65 ani. Angina pectorală clasa funcțională II (FC). În urmă cu trei ani, ea a suferit Q-MI în regiunea peretelui posterior al ventriculului stâng (LV). Istoric de dislipidemie. Ia ASA, atorvastatina, bisoprolol. Nu a fost efectuată ventriculografia coronariană (CVG). Admis în legătură cu dezvoltarea durerii anginoase care durează până la 15 minute în repaus. Timp de două zile, s-a observat progresia anginei pectorale, apariția anginei de repaus. Pe fondul durerii la electrocardiogramă (ECG), există o depresiune a segmentului ST de până la 1,5 mm în derivațiile I, aVL, V3-V6. Nu există durere la internare. Tensiunea arterială (TA) - 128/70 mmHg Art., frecvența cardiacă (HR) - 82 bpm, fără semne de insuficiență cardiacă (IC). Creatinină - 105 µmol/l. A venit la centru fără posibilitatea de angiografie.

Care este strategia de management al pacientului?

Pe baza combinației de manifestări clinice și grafice ECG, această afecțiune ar trebui privită ca SCA fără supradenivelare de segment ST. În conformitate cu recomandările ESC (2015), tactica de gestionare a acestei categorii de pacienți este determinată de gradul de risc de complicații. Există patru categorii de risc ( fila. 3).

Prezența unuia dintre factorii enumerați este suficientă pentru a clasifica pacientul într-unul sau altul grup de risc. Stratificarea cea mai precisă a riscului este oferită de scala GRACE (Registrul global al evenimentelor coronariene acute). Conform acestei scale, pacienta punctează 157 de puncte, adică aparține categoriei cu risc ridicat de complicații. De asemenea, în acest caz, este rațional să se facă un test de troponină, care este probabil să confirme un risc ridicat. Astfel, pacientul trebuie transferat într-un centru cu posibilitate de intervenții intervenționale, unde se va efectua CVG în decurs de 24 de ore.

În ceea ce privește terapia antiplachetare, ticagrelor (doză de încărcare de 180 mg, apoi 90 mg de două ori pe zi) este recomandat la pacienții cu SCA fără supradenivelare ST cu risc trombotic moderat până la ridicat, în absența contraindicațiilor, în plus față de AAS, indiferent de strategia de tratament ulterioară, inclusiv la pacienții cărora li se administrează deja clopidogrel (dovada de întrerupere a tratamentului ar trebui să fie recomandată, caz în care nivelul B este recomandat). Clopidogrelul rămâne medicamentul de elecție pentru pacienții care iau anticoagulante orale (AOC) (I, B).

Fondaparinux este recomandat pentru ACT la pacienții cu SCA fără supradenivelare ST, indiferent de strategie (I, B). Dacă pacientul este supus PPCI, se administrează un bolus suplimentar de HNF la o doză de 70-85 UI/kg (I, B).

Scenariul #4

Pacientul O., 65 ani. STEMI. PPCI este planificat. Nivelul colesterolului nu este cunoscut.

Este necesar să se prescrie statine? Care este medicamentul, doza, timpul de inițiere a terapiei?

Nu se mai discută fezabilitatea utilizării statinelor în SCA pentru prevenirea secundară a evenimentelor cardiovasculare. Beneficiile lor au fost dovedite în mod convingător într-un număr de studii clinice controlate. În conformitate cu recomandările europene, un pacient cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST ar trebui să înceapă cât mai devreme terapia intensivă hipolipemiantă, indiferent de nivelul de colesterol, și să-l mențină pentru o perioadă lungă de timp. (Tabelul 4).

Momentul optim de inițiere a terapiei nu a fost determinat. Majoritatea studiilor care au utilizat statine pentru SCA au început în primele 10 zile. Nu toate au confirmat că statinele reduc frecvența evenimentelor cardiovasculare majore recurente după SCA. Au fost obținute dovezi directe pentru atorvastatina 80 mg/zi pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung în studiile MIRACL (față de placebo) și PROVE-IT (față de pravastatina 40 mg). O meta-analiză a 26 de studii randomizate care au implicat 170.000 de pacienți a demonstrat beneficiile convingătoare ale unei strategii intensive de terapie cu statine în reducerea riscului de deces cardiovascular, infarct miocardic non-fatal, accident vascular cerebral și necesitatea revascularizării coronariene (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet, 2010). Dacă pacientul era deja pe statine înainte de apariția SCA, dar terapia a fost de intensitate scăzută sau moderată, aceasta trebuie crescută la maxim - crește doza sau trece la medicamente cu potențial maxim (atorvastatină sau rosuvastatină), cu condiția să nu existe antecedente de intoleranță la doze mari.

Întrebarea dacă o doză de încărcare a unei statine este adecvată înainte ca PCCI să rămână deschisă datorită rezultatului neutru al studiului SECURE-PCI recent finalizat (Berwanger și colab., JAMA, 2018), care nu a arătat niciun efect asupra evenimentelor CV de 30 de zile. Cu toate acestea, având în vedere efectele non-lipidice dovedite ale statinelor în stabilizarea plăcilor de ateroscleroză după leziune, realizarea proprietăților antiplachetare ale acestor medicamente (Ostadal, 2012; Zamani și colab., 2016), precum și date privind prevenirea nefropatiei induse de contrast și a intervenției periprocedurale în timpul acțiunii miocardice injudiciale coronariene. et al., 2016; Lee et al., 2016), există toate motivele să ne așteptăm la un beneficiu de la inițierea timpurie (înainte de angiografie) a terapiei cu statine în faza acută a SCA.

Astfel, pacientului din scenariul clinic ar trebui să i se administreze atorvastatină 80 mg sau rosuvastatină 40 mg cât mai curând posibil, fără a aștepta rezultatele de laborator. Cu toate acestea, un profil lipidic este încă necesar pentru a evalua în continuare eficacitatea terapiei cu statine. Reevaluarea profilului lipidic este necesară la 4-6 săptămâni după administrarea statinei pentru a se asigura că nivelul țintă al colesterolului LDL este atins, precum și pentru a evalua siguranța terapiei.

Scenariul #5

Pacienta M., 56 ani. STEMI în regiunea peretelui posterior al ventriculului stâng. La internare, FA paroxistică cu o frecvență cardiacă de 95 bpm, care s-a dezvoltat pentru prima dată în viață. Nu există semne de OLZHN. Istoria AH. În urmă cu doi ani, a fost efectuată o stentare planificată a ramurii interventriculare anterioare (LAD) a arterei coronare stângi (LCA). Pacientul a fost născut pentru PPCI.

Care ar trebui să fie strategia de tratament?

În ghidurile europene pentru managementul pacienților cu STEMI, există o secțiune despre specificul tacticilor de tratament în dezvoltarea aritmiilor supraventriculare în perioada acută. Recomandările sunt împărțite în controlul ritmului cardiac și restabilirea ritmului (cardioversie) ( fila. 5).

Pacientul din scenariul clinic, în absența semnelor de AHF și hipotensiune arterială, este clar indicat pentru un beta-blocant cu acțiune rapidă (de exemplu, metoprolol) pentru controlul frecvenței cardiace. Ar trebui să se acorde prioritate administrării intravenoase de beta-blocante, ceea ce permite obținerea mai rapidă a efectului dorit și face terapia mai ușor de gestionat. În ceea ce privește ACT oral, care este indicat la pacienții cu FA și un scor CHA2DS2-VASc ≥2 pentru prevenirea accidentului vascular cerebral cardioembolic, în acest caz nu este necesară începerea acestuia în perioada acută. IM posterior este adesea complicat de tulburări de ritm și de conducere. Paroxismul aritmiei la acest pacient este probabil asociat cu ischemie locală și poate fi oprit ca urmare a unei PPCI de succes. În pregătirea pentru PPCI, pacientul trebuie să primească un anticoagulant parenteral, precum și DAPT în doze de încărcare (în principal cu ticagrelor). În decurs de 3-4 zile de la procedură, este necesară restratificarea conform CHA2DS2-VASc. În prezența unui risc ridicat sau a recidivei de FA paroxistică, ar trebui luată în considerare ACT orală. În plus, dacă pacientul a luat ticagrelor, atunci este necesar să-l transfere la clopidogrel, deoarece ticagrelor nu este recomandat pentru utilizare în combinație cu AAC ( orez. 2).

Astfel, dacă există indicații pentru ACT oral, pacientul va primi terapie triplă: AAS, clopidogrel și un anticoagulant. În acest caz, este de preferat să se utilizeze medicamente directe non-dependente de AVK ca anticoagulant în dozele minime dovedite (2,5 mg de 2 ori pe zi pentru apixaban, 110 mg de 2 ori pe zi pentru dabigatran și 15 mg/zi pentru rivaroxaban). Rivaroxaban în doză de 15 mg/zi, conform rezultatelor studiului PIONER, poate fi utilizat și în asociere cu monoterapia cu clopidogrel (75 mg/zi). Această combinație dublă (anticoagulant și clopidogrel) este recomandată la pacienții cu risc crescut de sângerare și risc scăzut de evenimente ischemice.

Scenariul #6

Pacientul N., 72 ani. Localizare anterioară STEMI. Livrat la 2 ore de la debutul simptomelor. S-a convenit transportul de la centrul raional la laboratorul de cateter, care va dura aproximativ 2 ore.

Cum să gestionezi pacientul înainte de a fi trimis la centrul de reperfuzie? Ce nu este recomandat în acest caz?

Deoarece au trecut 2 ore de la apariția simptomelor și vor trece la fel (și posibil chiar mai mult) înainte ca pacientul să treacă pragul laboratorului de cateter, tromboliza trebuie luată în considerare în acest caz. Eficacitatea strategiei cu TLT primară urmată de livrare la un centru de reperfuzie a fost dovedită convingător în studiul STREAM pentru pacienții internați în clinică fără posibilitatea angiografiei în primele 3 ore de la apariția simptomelor. Conform recomandărilor CES, decizia de a efectua TLT în această situație este lăsată la latitudinea medicului și depinde de condițiile locale, inclusiv de timpul real de livrare la centrul regional din raion. În astfel de cazuri, nu este recomandată începerea terapiei anticoagulante cu fondaparinux, întrucât se va administra un bolus de heparină în laboratorul de cateter înainte de angiografia coronariană. Pentru TLT, trebuie utilizat un trombolitic specific fibrinei (tenecteplază, alteplază).

Compoziția DAT depinde de decizia luată. Dacă se efectuează TLT, se prescrie ASA, o doză de încărcare de clopidogrel (300 mg) și enoxaparină (la pacienții cu vârsta sub 75 de ani, un bolus IV de 30 mg și o injecție subcutanată la o doză de 1 mg/kg greutate corporală la 15 minute după bolus și apoi la fiecare 12 ore). Dacă se ia decizia de a nu efectua tromboliza, atunci ticagrelorul devine agentul antiplachetar preferat.

Scenariul #7

Pacientul T., 63 ani. Acut non-Q-MI. În a doua zi de boală, s-a efectuat stentarea arterei coronare drepte (RCA) (un stent metalic) și ramura circumflexă a LCA (un stent cu eliberare de medicament); stenoză reziduală de 60% RCA. Ea ia ticagrelor 90 mg de doua ori pe zi, AAS 100 mg/zi, fondaparinux 2,5 mg/zi. În a patra zi de boală, pacientul a început să se plângă de slăbiciune. TA – 100/70 mmHg Art., ritm cardiac - 92 batai/min. Varsaturi de zat de cafea, melena. Hb inițial - 128 g/l, Hb cu dezvoltarea simptomelor - 96 g/l.

Cum să oprești sângerarea și ce să faci cu terapia antitrombotică?

În mod evident, terapia antitrombotică a provocat sângerări gastrointestinale, care sunt considerate semnificative clinic, deoarece a dus la o scădere a nivelului de Hb cu peste 30 g/l. Totodata, pacientul prezinta un risc trombotic foarte mare datorita leziunii coronariene cu trei vase si plasarii a doua tipuri de stenturi, medicamentoase si nedrog-eluting. Prin urmare, eliminarea completă a terapiei antitrombotice este extrem de nedorită. Complexitatea unor astfel de cazuri constă în faptul că este necesară oprirea sângerării, protejând pe cât posibil pacientul de eventualele evenimente trombotice repetate.

Dintre întreaga listă de medicamente, este rațional să se anuleze ASA în primul rând. Ticagrelor poate fi întrerupt până la atingerea hemostazei stabile, dar apoi trebuie reluat.

Pacientului i se prezintă gastroscopie urgentă folosind metode locale de oprire a sângerării. Cu toate acestea, utilizarea acidului tranexamic nu este recomandată, deoarece poate crește riscul de tromboză. Pentru a compensa pierderea de sânge, este rațional să se folosească crioplasmă. Recomandările sunt date la figura 3.

Continuarea scenariului. A doua zi dimineata: melena, TA - 100/70 mm Hg. Art., Frecventa cardiaca - 84 batai/min. Durerile anginoase nu deranjează. Hb – 81 g/l.

Este necesară o transfuzie de sânge?

Hemodinamica pacientului este stabilă, dar nivelul Hb continuă să scadă, ceea ce se poate datora efectului hemodiluției. Momentan nu este indicata transfuzia de sange. În timpul zilei, ar trebui să vă asigurați stabilitatea hemostazei și să luați o decizie privind corectarea ulterioară a terapiei antitrombotice.

Scenariul #8

Pacienta S., 58 ani.

Istoric: hipertensiune arterială, diabet de tip 2, dislipidemie. În urmă cu un an, a fost supus Q-MI în zona peretelui anterior al ventriculului stâng. Stentat în perioada acută a bolii: s-au instalat două stenturi cu eluție medicamentoasă (3×24 mm, 2,5×24 mm) în LAD al LCA; stenoză reziduală de 50% din ramura circumflexă a LCA. Fără angină pectorală, semne de insuficiență cardiacă sub formă de dificultăți de respirație, clasa II NYHA.

Conform ecocardiografiei: volumul telediastolic VS - 160 ml, EF - 42%. El ia constant AAS în doză de 100 mg, ticagrelor 90 mg de două ori pe zi, carvedilol, ramipril, eplerenonă și rosuvastatină.

În acest scenariu, se presupune că au trecut 12 luni de la IM și revascularizare, care este perioada minimă pentru DAPT obligatoriu cu eficacitate dovedită în prevenirea trombozei stent și a evenimentelor coronariene recurente. Problema continuării sau anulării DAPT în această etapă necesită o reevaluare a riscurilor.

Ghiduri practice pentru managementul pacienților cu sângerare cu DAPT cu sau fără OAC

Sângerarea majoră este orice sângerare care necesită spitalizare asociată cu pierderi severe de sânge (scăderea nivelului de Hb > 5 g/dl), stabilă hemodinamic și progresivă lent.

• luați în considerare întreruperea DAPT și continuarea monoterapiei, de preferință cu un inhibitor P2Y12, mai ales în cazurile de sângerare gastrointestinală superioară;
• dacă sângerarea continuă în ciuda terapiei sau a tratamentului nu este posibil, luați în considerare întreruperea tuturor medicamentelor antitrombotice;
• odată ce sângerarea a fost controlată, reevaluați nevoia de DAPT sau monoterapie, de preferință cu un inhibitor P2Y12, în special în cazurile de sângerare gastrointestinală superioară;
• la reluarea DAPT, luați în considerare reducerea duratei acestuia sau trecerea la un inhibitor P2Y12 mai puțin puternic (de exemplu, trecerea de la ticagrelor sau prasugrel la clopidogrel), mai ales dacă sângerarea reapare.

Notă: Adaptare după Ibanez, 2017.

După cum se recomandă, scara DAPT trebuie utilizată pentru aceasta. Această tehnică a fost dezvoltată pe baza unui model matematic de evaluare a raportului de risc al evenimentelor ischemice și hemoragice pe fondul DAPT, construit conform rezultatelor studiului DAPT cu același nume (2014). Studiul a analizat dacă există un beneficiu suplimentar din extinderea DAPT la 30 de luni.

Ca urmare, s-a constatat că la evaluarea pe scară<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 puncte, s-a obținut o scădere clară semnificativă a incidenței IM și a trombozei stent cu un risc mai mic de sângerare.

Astfel, scala DAPT permite individualizarea maximă a deciziei de a prelungi sau de a opri administrarea DAPT. În acest caz, pacientul obține 5 puncte ( fila. 6), care corespunde unui risc foarte mare de tromboză recurentă și este în favoarea prelungirii DAPT.

În același timp, scala DAPT a fost dezvoltată pe baza rezultatelor unui studiu care a utilizat tienopiridine (clopidogrel și prasugrel) și nu a fost testată la pacienții care iau ticagrelor. Pe de altă parte, avem date din studiul PEGASUS, care a examinat problema prelungirii terapiei cu ticagrelor după 12 luni de IM la pacienți cu caracteristici similare cu cele ale pacientului nostru (DM, IM recurent, disfuncție renală, boală coronariană multivasală).

Pe baza rezultatelor studiilor DAPT și PEGASUS, în cazul nostru, cea mai potrivită soluție ar fi continuarea terapiei cu ticagrelor, dar la o doză de 60 mg de două ori pe zi (PEGASUS). Aparent, la unii pacienți (cu risc crescut de sângerare), în astfel de cazuri, este posibilă trecerea la doze de întreținere de clopidogrel pentru terapie prelungită. Cu toate acestea, această problemă necesită clarificări suplimentare în studiile clinice.

Scenariul #9

Pacienta S., 77 ani, 90 kg. ACS cu supradenivelare de segment ST. Livrat la 3 ore de la debutul durerii. S-a luat decizia de a efectua TLT cu tenecteplase.

Cum se administrează trombolitic? Care ar trebui să fie terapia antitrombotică concomitentă?

Caracteristicile TLT la pacienții din grupa de vârstă mai înaintată sunt descrise în secțiunea relevantă a recomandărilor europene. (Tabelul 7).

Ținând cont de vârsta pacientului, trebuie administrată o jumătate de doză de tenecteplază, ceea ce va reduce în primul rând riscul de hemoragie intracraniană. În ceea ce privește terapia antiplachetă, pacientul trebuie să primească ASA și clopidogrel înainte de TLT (în acest caz, doza de încărcare este de 75, nu de 300 mg). În plus, nu se administrează un bolus de enoxaparină, dar injecțiile subcutanate sunt începute imediat la o doză redusă de 0,75 mg/kg greutate corporală de două ori pe zi.

Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, agenți antitrombotici, antiagregante

INTRODUCERE ȘI DEFINIȚII.

Angina instabilă și infarctul miocardic sunt forme de boală coronariană care necesită îngrijiri de urgență pentru a preveni complicațiile periculoase, inclusiv. fatal. De obicei, deși nu întotdeauna, cauza acestor afecțiuni este ruptura unei plăci aterosclerotice sau eroziunea endoteliului, urmată de tromboza arterei coronare și dezvoltarea ischemiei acute. După cum au arătat numeroase studii, cu cât tratamentul necesar este început mai devreme, cu atât mai mare este speranța unui prognostic favorabil pentru un anumit pacient. Prin urmare, se acordă o atenție deosebită recunoașterii precoce a ischemiei miocardice acute, care este extrem de important să se efectueze deja în stadiul examinării inițiale a pacientului. În acest scop a fost introdus termenul de „sindrom coronarian acut” (SCA).

Asa de, ACS este orice combinație de simptome sau semne clinice care sugerează infarct miocardic (IM) sau angină instabilă (UA). Include IM (cu sau fără supradenivelare persistentă a ST, diagnosticată prin modificări ale enzimelor sau biomarkerilor, prin semne ECG tardive) și NS (Fig. 1).

Termenul OKS a fost introdus în legătură cu:

cu necesitatea începerii tratamentului înainte de stabilirea diagnosticului final al acestor afecțiuni;
folosit pentru a se referi la persoanele bolnave la primul contact și
presupune necesitatea managementului acestora, ca pacienti cu IM sau NS.

Deoarece în stadiul preliminar al diagnosticului nu este întotdeauna posibilă diferențierea între NS și IM, precum și alte boli care au o clinică similară, este recomandabil să se evidențieze SCA PROBABILE ca diagnostic preliminar în cazul spitalizării de urgență a pacientului și SCA SUSPECTĂ ca diagnostic secundar dacă o altă boală este un motiv mai probabil pentru vizita, dar SCA nu a fost încă exclus.

Ischemia miocardică acută poate fi un semn al dezvoltării MI (cu sau fără formarea undei Q), dar nu înseamnă întotdeauna necroza cardiomiocitelor (angina instabilă).

Din punct de vedere clinic, este important să se diferențieze ACS cu supradenivelare persistentă a ST pe ECG de ACS fără supradenivelare persistentă a ST (Figura 1).

Bolnav cu SCA cu supradenivelare ST persistentă sunt pacienți cu durere sau disconfort toracic și supradenivelare ST persistentă sau bloc complet de ramură stângă „nou” (nou sau presupus nou) pe ECG. Denivelarea persistentă a segmentului ST implică prezența ocluziei complete acute a arterei coronare de către un tromb. Sarcina principală a tratamentului în această situație este refacerea rapidă și stabilă a lumenului vasului (reocluzie). Pentru aceasta se folosesc agenți trombolitici (în absența contraindicațiilor) sau angioplastia directă (intervenție coronariană percutanată - PCI). ACS cu supradenivelare ST indică dezvoltarea IM (MI cu supradenivelare ST)

Bolnav cu SCA fără supradenivelare ST persistentă sunt pacienți cu dureri sau disconfort toracic și modificări ECG care indică ischemie miocardică acută, dar fără supradenivelări ale segmentului ST. Acești pacienți pot prezenta depresiuni ST persistente sau tranzitorii, inversarea undei T, aplatizare sau pseudonormalizare, deși unii pacienți pot avea un ECG normal la internare. Agenții trombolitici nu sunt utilizați în tratamentul acestor pacienți din cauza eficacității nedovedite. Principalele obiective ale tratamentului sunt menținerea permeabilității arterei coronare prin limitarea și prevenirea trombozei intracoronare și a tromboembolismului distal, eliminarea ischemiei (prin mijloace conservatoare sau operative - PCI). Rezultatul SCA fără supradenivelare ST poate fi NS sau MI (MI fără supradenivelare ST). Este recomandabil să se dea definiții precise ale formelor clinice enumerate.

Poza 1
CLASIFICAREA SI CURSUL SIndroamelor coronariene acute

infarct miocardic (acut, în curs de dezvoltare sau recent) în funcție de semnele clinice se stabilește pe baza de modificări tipice ale markerilor biochimici ai necrozei miocardice(creșterea și scăderea treptată a nivelurilor de troponine, sau creșterea și scăderea mai rapidă a nivelurilor de CK-MB), în combinație cu cel puțin unul dintre următoarele semne:

(a) simptome ischemice;
(b) dezvoltarea undelor Q anormale pe ECG;
(c) modificări ECG care indică ischemie (denivelare sau scădere a ST, modificări T);
(d) intervenții asupra arterelor coronare (PCI).

IM cu supradenivelare persistentă a ST (UTI ST)- supradenivelare persistentă „nouă” sau probabil „nouă” a segmentului ST în două sau mai multe derivații adiacente la nivelul punctului J de 0,2 mV (2 mm) sau mai mult în derivațiile V1, V2 sau V3 sau 0,1 mV (1 mm) în alte derivații (în combinație cu modificări tipice ale markerilor de necroză).

IM fără supradenivelare persistentă a ST (IMBP ST)- „nouă” sau probabil „nouă” deprimare a segmentului ST sau numai modificări ale undei T (inversie simetrică de 0,1 mV sau mai mult) în 2 sau mai multe derivații adiacente în combinație cu simptome ischemice sub formă de disconfort retrosternal (durere) sau echivalente clinice sub formă de:

- greață „fără cauză”, vărsături;
- dispnee persistentă asociată cu insuficiență ventriculară stângă;
- slăbiciune „nemotivată”, amețeli sau sincopă.

O combinație a acestor simptome cu modificări tipice ale markerilor de necroză este obligatorie.

Termenii ST UTI și ST STEMI sunt utilizați temporar până la definirea finală a tipului de IM (cu sau fără formarea unei unde Q, tip nedeterminat)

Angina instabilă spre deosebire de IMBP, ST nu este însoțită de modificări semnificative ale markerilor necrozei miocardice. Oferă:

Angina pectorală care apare în repaus și prelungită (de obicei mai mult de 20 de minute);
- angina pectorala pentru prima data la un nivel de cel putin 3 FC;
- angina progresiva, sub forma cresterii acesteia de la 1 FC la cel putin 3 FC.

După cum se știe, tactica modernă de gestionare a pacienților cu SCA implică posibilitatea intervenției chirurgicale precoce, în special la pacienții cu risc crescut de rezultat advers. Cu toate acestea, astăzi în Rusia doar un număr limitat de centre medicale mari au capacitatea de a efectua intervenții de urgență pe arterele coronare (PCI, CABG). Prin urmare, pentru majoritatea pacienților, terapia conservatoare adecvată este singura opțiune de tratament posibilă.

Scopul tratamentului SCA este eliminarea ischemiei și a complicațiilor acesteia, prevenirea dezvoltării necrozei miocardice (sau răspândirea acesteia în continuare), îmbunătățirea și stabilizarea fluxului sanguin coronarian și, în cele din urmă, îmbunătățirea prognosticului pacienților.

Pe baza caracterului comun al patogenezei SCA, ar trebui luate în considerare principalele direcții ale terapiei medicamentoase:

liza unui tromb care obturează artera coronară (pentru SCA cu supradenivelare ST);
prevenirea formării ulterioare a trombului, microembolizarea și crearea condițiilor pentru liza spontană a unui tromb care nu închide lumenul vasului;
eliminarea ischemiei și prevenirea apariției acesteia;
terapie simptomatică (ameliorarea durerii, tratamentul insuficienței cardiace, șoc, aritmii etc.)
Inițierea măsurilor de prevenire secundară a IM

Principalele grupe de agenți farmacologici utilizați în tratamentul SCA sunt agenții antitrombotici, agenții antianginosi, precum și medicamentele din alte grupe.

MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL SCA:

1. Agenți antitrombotici:

2. Agenți antianginosi:

3. Alte mijloace:

CARACTERISTICILE PRINCIPALELOR GRUPE DE AGENȚI FARMACOLOGICI UTILIZAȚI ÎN TRATAMENTUL SCA

Agenți antitrombotici

Agenții antitrombotici sunt conceputi pentru a preveni sau limita tromboza, precum și distrugerea cheagului de sânge rezultat. Acestea pot fi împărțite în 3 mari grupe: agenți antiplachetari, anticoagulante și trombolitice. Înainte de a atinge punctele de aplicare a acțiunii medicamentelor din fiecare dintre grupuri, este necesar să ne oprim pe scurt asupra principalelor etape și mecanisme de coagulare a sângelui.

Hemostaza se realizează prin interacțiunea reglată a factorilor vasculari, plachetari și plasmatici (Fig. 2.).

Componenta vasculară a hemostazei ajută la reducerea sângerării din vasul deteriorat datorită contracției și compresiei acestuia de către sângele care curge, dar ceea ce este deosebit de important, expunerea stratului subendotelial, bogat în colagen și tromboplastină tisulară, declanșează o cascadă de reacții de coagulare.

Componenta trombocitară a hemostazei asigură formarea rapidă a cheagurilor de trombocite la locul leziunii vaselor. În plus, trombocitele eliberează substanțe vasoconstrictoare, iar membranele lor oferă o suprafață și componente fosfolipide pentru formarea complexelor enzima-cofactor în următoarea etapă de coagulare. Interacțiunea factorilor de coagulare a plasmei duce la finalizarea formării trombului prin întărirea acestuia cu fire de fibrină. Un tromb stenosant intracoronar arterial tipic constă dintr-un cap alb (un cheag de trombocite la locul leziunii endoteliale) și o coadă roșie din cauza stazei sângelui.

Hemostaza trombocitară include 2 etape: aderența (lipirea) trombocitelor la colagenul expus al peretelui vascular (prin factorul von Willebrand folosind receptorii Ib, precum și receptorii Ia) și agregarea lor ulterioară (prin legarea receptorilor trombocitar IIb și IIIa de moleculele de fibrinogen și alte proteine ​​adezive). Cei mai puternici stimulatori de agregare sunt tromboxanul A 2 și ADP secretat de trombocitele în sine ca rezultat al interacțiunii membranelor lor cu colagenul și trombina. Tromboxanul A2 este sintetizat din acidul arahidonic folosind enzima ciclooxigenaza (inhibată de aspirina).

Etapa „plasmatică” a coagulării poate fi inițiată în 2 moduri: printr-un mecanism intern activat de propriii factori de coagulare a sângelui la contactul cu o suprafață de trombocite încărcată negativ și printr-un mecanism extern activat de tromboplastina tisulară, care apare în sângele circulant numai atunci când vasul este deteriorat.

Figura 2
PRINCIPALELE PUNCTE DE ACȚIUNE ALE PRINCIPALELOR MEDICAMENTE ANTITROMBOTICE

Frecvent în căile alternative de coagulare a sângelui este activarea factorului X. Acesta din urmă, în combinație cu factorul V activat, fosfolipide procoagulante și ionii de Ca 2+, determină conversia protrombinei în trombinei (factorul II) la suprafața trombocitelor, care, la rândul său, transformă fibrinogenul în fibrinogen (factor I) și factor de stabilizare a fibrinului (factor XIII) de fibrină.

În calea internă de coagulare, factorul X este activat prin activarea secvenţială a factorilor XII (în prezenţa kininogenului cu greutate moleculară mare şi a prekalicreinei), XI şi IX, sub acţiunea unui complex format din factorii activaţi IX, VIII, fosfolipide procoagulante şi ioni de calciu. În calea de coagulare extrinsecă, factorul X este transformat în forma sa activă de factorul VII activat în combinație cu tromboplastina tisulară.

Inhibitorii coagulării plasmatice sunt: ​​inhibitor al „căii” factorului tisular - TFPI (inhibă Xa, precum și complexul „VIIa + tromboplastină tisulară”), antitrombina III (inhibă trombina, factorii Xa și IXa), proteina C (inactivează factorii Va și VIIIa), proteina S și trombomodulină, precum și compusul antitrombină, precum și compușii care îmbunătățesc activitatea antitrombină și IIIa. a acestuia din urmă. Produșii de degradare a fibrinei (fibrină solubilă, complexe fibrină-monomer) au și un efect antitrombinic.

Cheagurile de fibrină în exces sunt îndepărtate de sistemul fibrinolitic pentru a restabili permeabilitatea vasului.

Dezvoltarea și progresia aterosclerozei arterelor coronare este strâns asociată cu tromboza. Se știe că ocluzia trombotică a unei artere se dezvoltă numai în zona unei plăci aterosclerotice (de obicei din cauza rupturii sau delaminării acesteia). Prin urmare, agenții antitrombotici ocupă unul dintre locurile centrale în prevenirea și tratamentul complicațiilor bolii coronariene.

Agenți antiplachetari (agenți antiplachetari)

Dovezile acumulate sugerează că rolul trombocitelor în patogeneza bolii coronariene nu se limitează la formarea trombului intracoronar. Se știe că trombocitele sunt implicate în dezvoltarea plăcii aterosclerotice în sine prin stimularea proliferării celulelor musculare netede (factor de creștere a trombocitelor), precum și a apariției trombilor intramurali. Prin urmare, agenții antiplachetari sunt necesari nu numai pentru prevenirea trombozei intravasculare, ci și pentru încetinirea progresiei aterosclerozei. Aceste medicamente s-au dovedit eficiente atât în ​​arterele coronare, cât și cerebrale și periferice. Acești agenți reduc activitatea funcțională a trombocitelor, în primul rând capacitatea lor de a se agrega. Blocarea agregării poate fi realizată prin inhibarea efectelor tromboxanului A 2 (aspirina), ADP (tienopiridinelor) sau prin neutralizarea receptorilor glicoproteici trombocitari IIb/IIIa înșiși (absiximab etc.).

MEDICAMENTE ANTIPLOMBOCITARE (ANTIAGREGANTE):

Inhibitori ai metabolismului acidului arahidonic:

1) inhibitori de ciclooxigenază:
acid acetilsalicilic (ASA), indobufen, triflusal

2) blocante de tromboxan:
picotamidă, ridogrel, vapiprost

Medicamente care cresc conținutul de cAMP în trombocite:

1) inhibitori ai PDE plachetare
dipiridamol, triflusal

2) stimulatori de adenil-ciclază
iloprost

Blocanți ai receptorilor ADP (tienopiridine):

Ticlopidin; clopidogrel

Antagoniști ai receptorilor glicoproteici IIc/IIIa:

Abciximab; eptifibatidă, tirofiban, lamifiban

În tratamentul complex al SCA, se utilizează în mod activ doar o listă limitată de agenți antiplachetari: acesta este un inhibitor al ciclooxigenazei - acid acetilsalicilic, blocanți ai receptorilor ADP tienopiridine - clopidogrel și ticlopidină, precum și antagoniști ai receptorilor glicoproteici IIc / IIIa - ascifibanibatidă și tirofiban.

Dipiridamolul și analogii de prostaciclină s-au dovedit a fi ineficienți în tratamentul SCA, iar blocanții tromboxanilor nu au arătat niciun beneficiu față de aspirina.

Este recomandabil să se dea câteva principii pentru utilizarea agenților antiplachetari în SCA:

· antiagregante - o piatră de temelie în tratamentul sindroamelor coronariene acute și, prin urmare, o componentă obligatorie a terapiei;

Acestea trebuie prescrise cât mai devreme, tratamentul începând cu dozele de încărcare;

Aspirina este prescrisă tuturor pacienților cu SCA în absența contraindicațiilor; în caz de intoleranță la aspirină, se înlocuiește cu clopidogrel;

Agenții antiplachetari sunt de obicei combinați cu introducerea heparinei sau a fracțiunilor sale cu greutate moleculară mică;

În cazul unei tactici conservatoare de administrare a SCA, este indicat să se combine agenți antiplachetari cu diferite mecanisme de acțiune, deși acest lucru este asociat cu un risc crescut de complicații hemoragice;

Activitatea terapiei antiplachetare este determinată de severitatea prognosticului pacientului cu luarea în considerare obligatorie a posibilului risc de sângerare.

Acid acetilsalicilic (Aspirina, Akuprin, Ecotrin, Plidol, Bufferin; forme enterice - Aspirina Cardio si Thrombo ACC; pentru administrare intravenoasa - Aspirina-DL-lizina).

Farmacodinamica: Acidul acetilsalicilic (ASA) inhibă ciclooxigenaza în țesuturi și trombocite, ceea ce determină blocarea formării tromboxanului A2, unul dintre principalii inductori ai agregării trombocitelor. Blocarea ciclooxigenazei plachetare este ireversibilă și persistă pe toată durata de viață a plăcilor, adică. timp de 7-10 zile, ceea ce determină o durată semnificativă a efectului, care persistă chiar și după ce medicamentul este îndepărtat din organism. La doze de peste 300 mg/zi, ASA inhibă producția endotelială a agentului antiplachetar și a prostaciclinei vasodilatatoare, care este unul dintre motivele suplimentare pentru utilizarea dozelor mai mici de medicament (75-160 mg/zi) ca agent antiplachetar. Este posibil ca dozele de aspirină sub 75 mg să fie mai puțin eficiente, iar dozele de peste 160 mg/zi cresc riscul de sângerare.

Actiunea AAS incepe in 5 minute de la ingestie si atinge maxim dupa 30-60 de minute, ramanand stabila in urmatoarele 24 de ore.Este nevoie de cel putin 72 de ore pentru a restabili starea functionala a trombocitelor dupa o singura doza de doze mici de AAS.

Aspirina reduce incidența IM și a decesului din cauze cardiovasculare la pacienții cu NS, prin urmare, aspirina se administrează tuturor pacienților cu suspiciune de SCA în absența contraindicațiilor. Cu utilizarea continuă a aspirinei după stabilizarea stării pacienților, se obține un efect preventiv pe termen lung.

Farmacocinetica: Biodisponibilitatea AAS atunci când este administrat oral este de 50-68%, concentrația plasmatică maximă se creează după 15-25 minute (4-6 ore pentru formele cu eliberare susținută solubile enteric). Când este absorbit, ASA este metabolizat parțial în ficat și intestine pentru a forma acid salicilic, un agent antiplachetar mai slab. Prin urmare, într-o situație urgentă, pentru a crește biodisponibilitatea și a accelera declanșarea efectului, primul comprimat ASA este mestecat în gură, ceea ce asigură absorbția medicamentului în circulația sistemică, ocolind ficatul. Timpul de înjumătățire al ASA este de 15-20 minute, al acidului salicilic - 2-3 ore.Excreția ASA are loc sub formă de acid salicilic liber prin rinichi.

Indicatii: tratamentul SCA; prevenirea secundară a IM; prevenirea trombozei și reocluziei după CABG, PCI, plastice ale arterelor periferice; prevenirea tromboembolismului în fibrilația atrială cronică, după protezarea valvelor cardiace, cu ischemie cerebrală tranzitorie, boală vasculară periferică.

Contraindicatii: intoleranță la ASA, alergii severe sub formă de atacuri de bronhospasm (inclusiv astm bronșic, combinat cu rinosinusopatie - „astm cu aspirină”); hemofilie și trombocitopenie; sângerare activă, incl. hemoragii la nivelul retinei; procese erozive și ulcerative în tractul gastro-intestinal sau alte surse de sângerare din tractul gastro-intestinal sau tractul urinar; hipertensiune arterială necontrolată severă; insuficienta renala si hepatica severa.

Cerere pentru ACS: dacă pacientul nu a luat ASA înainte de internare, prima doză de medicament (325-500 mg) trebuie mestecată în gură (utilizați aspirina obișnuită, nu enterică). Doza de întreținere - 75-162 mg (pot fi utilizate forme enterice) o dată pe zi, după mese. În studiile care au demonstrat efectul pozitiv al aspirinei în SCA, au fost utilizate în principal forme „simple” (nu enterice) ale medicamentului. Avantajele formelor enterice de AAS față de formele convenționale în ceea ce privește frecvența complicațiilor hemoragice nu au fost dovedite.

Există indicii că unii pacienți pot fi rezistenți la aspirină, deși nu există teste clinice de încredere pentru a verifica această afecțiune. La pacienții cu risc crescut de complicații trombotice, este necesară suplimentarea AAS cu alți agenți antiplachetari (clopidogrel, antagoniști ai receptorilor glicoproteici trombocitari IIc/IIIa).

Efecte secundare: sângerări, dispepsie și leziuni erozive și ulcerative ale zonei esofagogastroduodenale, bronhospasm, atac de gută acut din cauza excreției afectate de urat, reacții alergice.

Interacțiuni medicamentoase: slăbirea acțiunii medicamentelor antihipertensive și diuretice, creșterea riscului de sângerare la administrarea cu anticoagulante indirecte, alte AINS, potențarea acțiunii agenților hipoglicemianți etc.

Ticlopidină (Tiklid, Tiklin)

Farmacodinamica: Ticlopidina, un medicament din grupul tienopiridinelor, blochează receptorii ADP de pe membranele trombocitelor, inhibând agregarea și degranularea. Medicamentul crește formarea de oxid nitric de către celulele endoteliale, reduce vâscozitatea sângelui.

Conform unor studii ample, ticlopidina reduce riscul de complicații la pacienții după PCI cu stentare, precum și incidența complicațiilor vasculare la pacienții cu boli cerebrovasculare. Medicamentul este eficient în tratamentul bolilor obliterante ale vaselor extremităților inferioare, iar la pacienții cu glomerulonefrită crește clearance-ul creatininei și reduce severitatea proteinuriei.

Acțiunea ticlopidinei începe lent, la 1-2 zile de la administrare, vârful efectului cade în a 3-6 zi de tratament, iar durata de acțiune ajunge la 4-10 zile. Prin urmare, medicamentul nu este un agent de „prima linie” pentru tratamentul SCA.

Farmacocinetica: Biodisponibilitatea ticlopidinei este de 80-90% (creste la administrarea dupa mese), iar concentratia plasmatica maxima este atinsa dupa 2 ore Timpul de injumatatire dupa administrarea primei doze este de 12-13 ore, creste la 4-5 zile cu medicatia obisnuita. O concentrație stabilă a medicamentului în plasmă este creată în a 2-a-3-a săptămână de tratament. Metabolizarea medicamentului are loc în ficat, excreția metaboliților se efectuează în urină, o parte din medicament este excretată nemodificat în bilă.

Indicatii: prevenirea secundară a IM; prevenirea trombozei și reocluziei după PCI, CABG; tratamentul SCA; prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu ischemie cerebrală tranzitorie; prevenirea trombozei în bolile obliterante ale arterelor periferice.

Contraindicatii: diateză hemoragică; tulburări hematologice: neutropenie, agranulocitoză, trombocitopenie; sângerare gastrointestinală, hemoragie intracraniană (și indicații ale acestora în istorie); insuficiență hepatică severă; vârsta de până la 18 ani; sarcina și alăptarea; hipersensibilitate la medicament.

Cerere pentru ACS: 250 mg de 2 ori pe zi după mese. În insuficiența renală, doza de ticlopidină este redusă. Administrarea concomitentă cu AAS necesită prudență deosebită din cauza riscului ridicat de sângerare. În primele 3 luni de tratament, o dată la 2 săptămâni, se efectuează un test de sânge cu numărarea elementelor formate, incl. trombocite.

Efecte secundare: apar la jumătate dintre pacienți, acestea sunt dispepsie (30-40%), sângerări (medicamentul este anulat cu 10-14 zile înainte de o intervenție chirurgicală planificată), neutropenie (2,5%), agranulocitoză (0,8%) și trombocitopenie în primele 3 luni de tratament (febră, amigdalita), stomatită, hematită, purpurisie durere de cap, tinitus.

Clopidogrel (Plavix)

Farmacodinamica: Clopidogrelul, un membru al grupului de tienopiridine, inhibă agregarea plachetară prin blocarea ireversibilă și selectivă a receptorilor lor ADP.

Efectul antiplachetar se dezvoltă la 2 ore după administrarea dozei de încărcare a medicamentului (scăderea agregației cu 40%). Efectul maxim (60% suprimarea agregării) se observă în a 4-a-7 zi de administrare continuă a unei doze de întreținere a medicamentului și persistă timp de 7-10 zile (durata de viață a trombocitelor).

Conform amplului studiu CAPRIE, clopidogrelul este la fel de eficient ca aspirina și poate chiar puțin mai eficient în prevenirea secundară a IM, a accidentului vascular cerebral ischemic și a morții vasculare.

Comparativ cu ticlopidina, debutul acțiunii este mai rapid și tolerabilitatea este mai bună (complicațiile hematologice și dispeptice sunt mult mai puțin frecvente), deci clopidogrelul este de preferat pentru tratamentul SCA.

Combinația de clopidogrel cu AAS este mai sigură decât combinația de AAS cu ticlopidină, deși riscul de sângerare este încă crescut. Cu toate acestea, administrarea concomitentă de clopidogrel și aspirina este mai eficientă în tratamentul SCA fără supradenivelare de ST decât aspirina în monoterapie. În plus, medicamentul în combinație cu aspirina îmbunătățește semnificativ rezultatele PCI.

Farmacocinetica: Biodisponibilitatea medicamentului este mare, concentrația plasmatică maximă este creată după 1 oră.Clopidogrelul este un promedicament, metabolitul său are activitate după biotransformare în ficat. Timpul de înjumătățire este de 8 ore, medicamentul este excretat prin urină și fecale.

Indicatii: tratamentul SCA; prevenirea secundară a IM, accident vascular cerebral, tromboză a arterelor periferice; prevenirea trombozei și reocluziei după PCI.

Contraindicatii: intoleranță individuală; sângerare activă; procese erozive și ulcerative în tractul gastrointestinal; insuficiență hepatică severă; vârsta mai mică de 18 ani.

Cerere pentru ACS: dacă pacientul nu a luat clopidogrel înainte de internare, atunci prima doză de medicament este de 300 mg (4 comprimate) pe cale orală o dată (doza de încărcare), atunci doza zilnică de întreținere este de 75 mg (1 comprimat) o dată pe zi, indiferent de aportul alimentar timp de 1 până la 9 luni.

Dacă pacientul este programat pentru CABG (dar nu PCI), clopidogrelul nu este prescris sau anulat cu 5 și, de preferință, cu 7 zile înainte de operație, pentru a preveni sângerările periculoase.

Efecte secundare: dispepsie și diaree, sângerare gastrointestinală, hemoragie intracraniană, neutropenie (în principal în primele 2 săptămâni de tratament), erupții cutanate.

Interacțiuni medicamentoase: risc crescut de sângerare atunci când este administrat cu AAS și AINS

Abciximab (Abciximab, ReoPro)

Farmacodinamica: Abciximab (AB) este un membru al grupului de antagoniști ai receptorilor plachetar al glicoproteinei IIc/IIIa. Receptorii IIc/IIIa (integrinele alfa IIb beta 3) sunt localizați pe suprafața trombocitelor. Ca urmare a activării trombocitelor, configurația acestor receptori se modifică, ceea ce crește capacitatea acestora de a fixa fibrinogenul și alte proteine ​​adezive. Legarea moleculelor de fibrinogen la receptorii IIc/IIIa ai diferitelor trombocite duce la conectarea plăcilor între ele - agregare. Acest proces nu depinde de tipul de activator și este mecanismul final și singurul de agregare a trombocitelor.

AB-Fab-fragment de anticorpi monoclonali himeric om-șoarece 7E3, are o afinitate mare pentru receptorii glicoproteici trombocitari IIc/IIIa și se leagă de aceștia pentru o lungă perioadă de timp (până la 10-14 zile). Ca urmare a blocării a peste 80% din receptori, agregarea trombocitară este perturbată în stadiul final. După oprirea administrării medicamentului, are loc o restabilire treptată (în 1-2 zile) a capacității de agregare a trombocitelor.

AB este un ligand nespecific; de asemenea, blochează receptorii de vitronectină endoteliocitară implicați în migrarea celulelor endoteliale și musculare netede, precum și receptorii Mac-1 pe monocite și neutrofile activate. Cu toate acestea, semnificația clinică a acestor efecte nu este încă clară. Prezența anticorpilor împotriva AB sau a complexului său cu receptorul trombocitar poate provoca anafilaxie și trombocitopenie periculoasă.

A fost dovedită capacitatea medicamentului de a îmbunătăți semnificativ prognosticul la pacienții supuși PCI, în primul rând la pacienții cu SCA, precum și la pacienții cu risc crescut de complicații cardiovasculare.

Eficacitatea AB în tratamentul conservator al SCA nu a fost dovedită (spre deosebire de eptifibatidă și tirofiban). Sunt investigate posibilitățile de combinare a medicamentului și a altor antagoniști ai receptorilor glicoproteinei IIc/IIIa cu trombolitice în tratamentul SCA cu supradenivelare.

Farmacocinetica: La administrarea intravenoasă, o concentrație stabilă de AB se menține numai prin perfuzie continuă, după terminarea acesteia scade rapid în 6 ore, iar apoi lent (peste 10-14 zile) datorită fracției de medicament asociată trombocitelor. Medicamentul este excretat prin urină.

Indicatii: Prevenirea trombozei și reocluziei în legătură cu PCI (inclusiv cu plasarea de stent) la pacienții cu SCA (cu și fără supradenivelare a segmentului ST), precum și la pacienții cu risc ridicat.

Contraindicatii: hemoragie internă; sângerare din tractul gastrointestinal în istorie (în ultimele 6 săptămâni); încălcarea circulației cerebrale (inclusiv antecedente în 2 ani sau în prezența unor manifestări neurologice reziduale semnificative); neoplasm intracranian; tulburări anterioare de coagulare (diateză hemoragică, trombocitopenie
Cerere pentru ACS: Bolus IV (10-60 minute înainte de PCI) în doză de 0,25 mg/kg, apoi 0,125 mcg/kg/min (max 10 mcg/min) timp de 12-24 ore.

Masuri de precautie. Medicamentul trebuie introdus într-o seringă printr-un filtru de 0,2-0,22 microni cu un nivel scăzut de legare la proteine ​​pentru a reduce probabilitatea de trombocitopenie din cauza prezenței impurităților proteice. Nu se recomandă utilizarea Ab după angioplastie dacă a fost administrat dextran după operație. Controlul coagulării se efectuează inițial, la fiecare 15-30 de minute în timpul angioplastiei și la fiecare 12 ore până la îndepărtarea cateterelor. Indicatori evaluați: timpul de coagulare a sângelui activat (la nivelul de 300-350 s), conținutul de hemoglobină, hematocrit, număr de trombocite.

Efecte secundare: sângerare (inclusiv intracraniană, retroperitoneală), bradicardie, blocaj AV, hipotensiune arterială, dispepsie (greață, vărsături), confuzie, tulburări de vedere, reacții hiperimune (trombocitopenie, anemie, leucocitoză, revărsat pleural, pneumonită, erupție cutanată, șoc anafilactic). Riscul de sângerare este crescut la persoanele cu vârsta peste 70 de ani și cu o greutate mai mică de 70 kg. Tratamentul sângerării severe implică transfuzia de trombocite.

Eptifibatidă (Integrilin)

Farmacodinamica: Eptifibatida (Ep) este un blocant al receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa din clasa mimeticelor RGD. În mod fundamental, mecanismul de acțiune este similar cu Ab, cu toate acestea, Ep are selectivitate pentru receptorii IIc/IIIa.

Acțiunea Ep are loc imediat după administrarea i.v. la o doză de 180 mcg/kg. Suprimarea agregării este reversibilă. La 4 ore după oprirea perfuziei IV la o doză de 2 mcg/kg/min, funcția trombocitelor atinge mai mult de 50% din nivelul inițial.

Spre deosebire de AB, medicamentul este probabil eficient în tratamentul conservator al SCA.

Farmacocinetica: Farmacocinetica EP atunci când este administrată la dozele recomandate este liniară, iar concentrația maximă este atinsă rapid. Gradul de legare la proteine ​​25%. Timpul de înjumătățire este de 2,5 ore. Excreția medicamentului este de aproximativ 50% în urină.

Indicatii: Prevenirea trombozei și reocluziei în legătură cu PCI (inclusiv cu instalarea unui stent); sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST (în combinație cu AAS, HNF sau HBPM și, eventual, cu ticlopidină).

Contraindicatii: Diateză hemoragică sau sângerare patologică severă în următoarele 30 de zile; hipertensiune arterială severă (tensiune arterială sistolica mai mare de 200 mm Hg sau tensiune arterială diastolică mai mare de 110 mm Hg) în timpul terapiei antihipertensive; intervenție chirurgicală majoră în ultimele 6 săptămâni; un accident vascular cerebral în ultimele 30 de zile sau antecedente de accident vascular cerebral hemoragic; dependență de hemodializă din cauza insuficienței renale; utilizarea simultană a unui alt inhibitor al receptorilor trombocitari IIc/IIIa pentru administrare parenterală; hipersensibilitate la medicament.

Cerere pentru ACS: Injectare IV în bolus în doză de 180 mcg/kg timp de 1-2 minute, apoi picurare în doză de 2 mcg/kg/min (la un nivel al creatininei serice de până la 2 mg/dl), la o doză de 1 mcg/kg/min (la un nivel al creatininei de 2-4 mg/dl) sau până la descărcare de 72 ore. Dacă este necesar, timpul de tratament poate fi mărit până la maximum 96 de ore. Dacă este planificată PCI, EP se începe imediat înainte de operație și se continuă timp de cel puțin 12 ore.Timpul de coagulare a sângelui activat trebuie controlat la nivelul de 200-300 s.

Efecte secundare: preponderent sângerând.

Anticoagulante

Scopul terapiei anticoagulante este inhibarea factorilor de coagulare plasmatica pentru a preveni formarea sau limita raspandirea cheagurilor de sange. Acești agenți includ anticoagulante directe și indirecte. Primii acționează prin inhibarea directă a trombinei și a altor factori de coagulare, cei din urmă perturbă sinteza factorilor de coagulare, în urma cărora cei din urmă își pierd activitatea. Anticoagulantele s-au dovedit eficiente în prevenirea și tratamentul trombozei și emboliei atât venoase, cât și arteriale, în special în tratamentul SCA.

LITERATURĂ

1) Farmacologie de bază și clinică / Sub. ed. B.G. Katzunga. Pe. din engleza. ed. E.E. Zvartau: În 2 volume. - M.: Binom - Sankt Petersburg: Dialectul Nevski, 1998. - T.2. - S.26-43.

2) Furtuna de zăpadă V.I. Manual de farmacologia clinică a medicamentelor cardiovasculare. - Ed. a II-a, revizuită. si suplimentare - M.: Editura BINOM - Sankt Petersburg: Dialectul Nevski, 2002. - 926 p.

3) Registrul medicamentelor din Rusia. Enciclopedia drogurilor. M.: RLS, 2004. - 1497 p.

6) Ruksin V.V. Cardiologie de urgență. - Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare Sankt Petersburg: „Dialectul Nevski”, 2000. - 503 p.

7) Manualul lui Vidal. Farmaceutice în Rusia: un manual. M.: AstraPharmService, 2003.- 1488 p.

8) Alpert J.C. şi Thygesen K., şi colab. Infarctul miocardic redefinit - Un document de consens al Comitetului Joint European Society of Cardiology/Colegiul American de Cardiologie pentru redefinirea infarctului miocardic. Comitetul Comun al Societății Europene de Cardiologie/Colegiul American de Cardiologie. // JACC. - 2000. - Vol.36, Nr. 3. - P.959-969.

9) Antman E.M. et al. Ghidurile ACC/AHA pentru managementul pacienților cu supradenivelare de ST miocardic infarct-rezumat executiv Un raport al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii Task Force on Practice Guidelines (Comitetul de redactare pentru revizuirea Ghidurilor din 1999 pentru managementul pacienților cu infarct miocardic acut) // JACC. - 2004. - Vol. 44, nr 3. - p. 671-719.

10) Bertrand M.E. et al. Managementul sindroamelor coronariene acute la pacienții care se prezintă fără supradenivelare persistentă a segmentului ST. Grupul de lucru pentru managementul sindroamelor coronariene acute al Societății Europene de Cardiologie. // Jurnalul Eur Heart. - 2002. - Vol.23. - P.1809-1840.

11) Braunwald E. et al. Ghidurile ACC/AHA pentru managementul pacienților cu angină instabilă și infarct miocardic fără supradenivelare a segmentului ST. Un raport al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii Task Force on Practice Guidelines (Comitetul pentru managementul pacienților cu angină instabilă) // Jurnalul Colegiului American de Cardiologie. - 2000. -Vol. 36, nr. 3. - P.970-1062.

12) Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Ghid actualizat pentru managementul pacienților cu angină instabilă și infarct miocardic fără supradenivelare a segmentului ST-articol rezumat Un raport al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii Task Force on Practice Guidelines (Comitetul pentru Managementul Pacienților cu Angină Instabilă) // JACC. - 2002. -Vol. 40, nr. 7.-P.1366-1374.

13) Managementul sindroamelor coronariene acute: sindroamele coronariene acute fără supradenivelare persistentă a segmentului ST. Recomandările Grupului de lucru al Societății Europene de Cardiologie. // Jurnalul Eur Heart. - 2000. - Vol.21. - P.1406-1432.

„Standardul de aur” pentru evaluarea reperfuziei miocardice este angiografia coronariană directă (CAG) cu evaluarea fluxului sanguin antegrad conform scalei TIMI. În practica clinică reală în tratamentul infarctului miocardic (IM) cu supradenivelare de segment ST (STEMI), CAG este efectuată nu pentru evaluarea de rutină a eficacității terapiei trombolitice (TLT), ci ca parte integrantă a strategiei de intervenție în ansamblu. Pe de altă parte, succesele sau eșecurile trombolizei determină tacticile ulterioare de gestionare a unui anumit pacient în ansamblu: urgența și succesiunea intervenției coronariene percutanate, suportul medical, volumul examinărilor suplimentare etc. În acest sens, sunt propuse o serie de semne neinvazive (indirecte) care permit evaluarea eficacității TLT direct la patul pacientului. Conform datelor disponibile din literatură, semnele neinvazive de reperfuzie care au avut loc pot fi împărțite în următoarele grupe principale: clinice; electrocardiografice; laborator. În același timp, este evident că judecata definitivă asupra eficacității TLT se face pe baza totalității semnelor disponibile. Criteriile clinice pentru reperfuzia completă includ ameliorarea finală a durerii și semnele de insuficiență cardiacă acută în următoarele 30-60 de minute după tromboliza. La evaluarea criteriilor clinice, trebuie avut în vedere faptul că TLT este doar una dintre componentele terapiei intensive complexe pentru STEMI, adică stabilizarea stării pacientului poate apărea nu datorită reperfuziei eficiente, ci pe fondul administrării de analgezice narcotice, suport inotrop, utilizarea vasodilatatoarelor periferice și beta-blocante. Astfel, criteriile clinice pentru eficacitatea TLT sunt foarte subiective și nu se bazează pe o bază riguroasă de dovezi. Criteriile electrocardiografice pentru reperfuzia miocardică completă sunt normalizarea sau o scădere semnificativă, ≥ 50% din valoarea inițială, a supradenivelării segmentului ST față de valoarea inițială în 60-180 de minute după TLT. În plus, apariția unor „noi” unde Q pe ECG în aceeași perioadă de timp este de importanță practică. Studiul noilor criterii ECG pentru reperfuzia completă pare pentru majoritatea experților a fi direcția cea mai promițătoare.

Subiectul de studiu îl reprezintă indicatorii ECG precum scăderea totală a amplitudinii segmentelor ST în toate derivațiile legate de infarct; scăderea amplitudinii segmentului ST în plumb, unde s-a înregistrat creșterea maximă; numărul de derivații în care au apărut „noile” unde Q. Utilizarea datelor ECG pentru a evalua eficacitatea TLT a început cu studiul ISAM (1986), în care cercetătorii au stabilit o relație între gradul de deprimare a segmentului ST pe ECG la 3 ore după debutul trombolizei și mortalitate. În 1988, A. A. Smirnov et al. a propus o metodă indirectă de evaluare a reperfuziei miocardice, care sa bazat pe rata de scădere a supradenivelării segmentului ST. Parametrii ECG au fost evaluați la 90 și 180 de minute după debutul trombolizei. O scădere a segmentului ST cu mai mult de 50% față de valoarea inițială în plumb cu o creștere maximă la 3 ore după începerea TLT cu o probabilitate de 92% a indicat reperfuzia eficientă cu restabilirea fluxului sanguin în artera coronariană asociată infarctului (ICA) conform scalei TIMI la nivelul 2-3. Acest criteriu a stat la baza recomandărilor moderne ale Societății Ruse de Cardiologie pentru evaluarea eficacității TLT. În studiul HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial), care a inclus 1208 pacienți cu IM, de la debutul cărora nu au trecut mai mult de 6 ore, care au suferit TLT sistemic, gradul de scădere a supradenivelării segmentului ST față de cel inițial la 90 de minute după începerea TLT a fost comparat cu datele CAG. Dacă scăderea supradenivelării segmentului ST la izolinie la 90 de minute după începerea TLT este ≥ 70% față de valoarea inițială în derivația cu denivelare maximă, intervenția a fost propusă a fi considerată eficientă. Fluxul sanguin în ICA conform CAG a corespuns cu TIMI 3 în 69% din cazuri. Cu o scădere a segmentului ST de la 70% la 30%, eficacitatea TLT a fost considerată îndoielnică. Cu o scădere a segmentului ST la izolină cu mai puțin de 30%, fluxul sanguin în ICA la 84% dintre pacienți a corespuns cu TIMI 0-1.

R. Clemmensen şi colab. a propus să sintetizeze amplitudinea supradenivelării segmentului ST în toate conducțiile cu elevație ST. În același timp, după tromboliza, o scădere a amplitudinii totale a supradenivelării segmentului ST cu 20% față de valoarea inițială s-a corelat cu restabilirea fluxului sanguin în ICA la nivelul TIMI 2-3 conform angiografiei și a fost un criteriu mai de încredere decât evaluarea deviației absolute a segmentului ST față de izolină. O altă abordare este de a evalua nu numai elevația totală, ci și depresiunea totală a segmentului ST. În lucrarea lui A. A. Shevchenko, s-a arătat că calculul abaterii totale a segmentului ST în toate derivațiile, și nu numai în plumbul cu deviația maximă, vă permite să determinați mai precis cantitatea posibilă de leziuni miocardice și dinamica deplasării segmentului ST în timpul trombolizei. O scădere a supradenivelării totale a segmentului ST cu 50% sau mai mult după 180 de minute de la începutul TLT este considerată un criteriu pentru eficacitatea TLT, mai puțin de 50% ca un rezultat îndoielnic. Cu terapia de reperfuzie ineficientă, a fost observată o creștere a scăderii totale a segmentului ST. S-a dovedit că dinamica denivelării totale a segmentului ST este un criteriu semnificativ pentru eficacitatea TLT, în timp ce nu au existat diferențe semnificative în dinamica scăderii totale a segmentului ST la pacienții cu TLT eficient și ineficient. Potrivit unor autori, infarctele de diferite localizări cu TLT eficient se caracterizează prin diferite grade de deprimare a segmentului ST: pentru STEMI anterior, gradul optim de reducere a supradenivelării segmentului ST este de 50% sau mai mult, iar pentru infarctele inferioare, de 70% sau mai mult. Analiza dinamicii segmentului ST prin modificarea ECG, care se înregistrează la intervale de timp fixe după tromboliza, este în prezent cea mai accesibilă și simplă metodă de evaluare indirectă a eficacității reperfuziei la pacienții cu STEMI, ceea ce și-a dovedit specificitatea ridicată și semnificația prognostică într-o serie de studii. Cu toate acestea, întrebarea ce timp este optim pentru evaluarea dinamicii ECG rămâne deschisă - potrivit diverșilor cercetători, acesta variază de la 30 la 180 de minute, iar unii autori sugerează să se facă o judecată finală nu mai devreme de 24 de ore după TLT.

Potrivit unor experți, modificările undei T pot indica indirect, de asemenea, în favoarea restabilirii fluxului sanguin coronarian. Utilizarea unor abordări mai sofisticate ale analizei ECG în acest scop, cum ar fi scorul Anderson-Wilkins al ischemiei miocardice, continuă să fie subiectul de studiu.

Un alt marker al reperfuziei miocardice este considerat a fi apariția așa-numitelor „aritmii de reperfuzie”, care apar în decurs de 30-90 de minute de la tromboliza și pot fi reprezentate de extrasistolia oricărui subiect, ritm idioventricular accelerat, curse de tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară. Majoritatea experților cred că motivul dezvoltării „aritmiilor de reperfuzie” este formarea de zone de reintrare sau activitate de declanșare ca urmare a restabilirii inegale a fluxului sanguin în miocardul ischemic. Cu toate acestea, există un alt punct de vedere, conform căruia apariția aritmiilor ventriculare fatale la scurt timp după TLT este un semn al fluxului sanguin nerestaurat (fenomenul no-reflow) sau al unei leziuni de reperfuzie a miocardului.

Conform studiilor ASSENT-2 și ASSENT Plus, valorile ECG în dinamică se corelează cu precizie cu ratele mortalității la pacienții cu infarct miocardic după TLT. Astfel, criteriile ECG propuse în prezent pentru succesul reperfuziei rămân subiect de discuție.

Metoda de ecocardiografie transtoracică (EchoCG) este o parte integrantă a arsenalului de diagnostic al medicului departamentului de cardiologie de urgență în lucrul cu pacienții cu IM. Cu toate acestea, problema utilizării maxime a potențialului metodei rămâne relevantă.

Criteriile de laborator pentru reperfuzia completă includ o creștere bruscă a activității markerilor necrozei miocardice - cardiotroponine, CPK, fracția sa de MB - în următoarele 60-90 de minute după TLT. Un fenomen similar se explică prin restabilirea fluxului venos coronarian și excreția enzimelor de degradare în sistemul general de circulație sanguină. Există însă și o opinie contrară, care explică creșterea activității enzimelor cardiospecifice prin dezvoltarea leziunilor de reperfuzie la nivelul miocardului. În ultimii ani, atenția experților a fost atrasă de alți markeri probabili ai reperfuziei miocardice - dinamica modificărilor D-dimerului, proteinei C-reactive, raportul neutrofile / leucocite și o serie de alți indicatori.

Introducerea în practica clinică a sistemului de evaluare a concentrației de troponine T și I în plasma sanguină a revoluționat diagnosticul IM și metodele de identificare a pacienților din grupele cu risc crescut. Troponinele T și I sunt markeri cardiospecifici ai necrozei miocardice, conform celor mai recente recomandări ale Societății Ruse de Cardiologie, Asociației Americane a Inimii (AHA), Societății Europene de Cardiologie (Societatea Europeană de Cardiologie, ESC).

Conform datelor din literatură, troponinele sunt o structură proteică universală pentru miocard și mușchii scheletici, care este localizată pe miofilamentele subțiri ale aparatului contractil. Complexul de troponine este format din trei subunități - troponina C, T și I. Aceste proteine ​​joacă un rol cheie în reglarea dependentă de calciu a contracției musculare. Secvența de aminoacizi a troponinei C miocardice este identică cu cea găsită în mușchiul scheletic. Troponina C nu are o izoformă cardiospecifică și, prin urmare, nu poate fi utilizată pentru a diagnostica leziuni miocardice. Troponinele T și I există în izoforme specifice miocardice care diferă de izoformele mușchilor scheletici. Sinteza lor este codificată de anumite gene, iar aceste proteine ​​au o secvență unică de aminoacizi. Aceasta explică specificitatea absolută a metodelor utilizate pentru detectarea izoformelor miocardice de troponina T și I. Greutatea moleculară a troponinei T este de 37.000 daltoni, iar greutatea moleculară a troponinei I este de 24.000 daltoni. Conținutul de troponine T din miocitele cardiace este de aproximativ 2 ori mai mare decât nivelul de troponinei I. Troponinele sunt conținute în celule în principal sub formă legată structural. Majoritatea troponinelor T și I fac parte din aparatul contractil și sunt eliberate ca urmare a distrugerii sale enzimatice. Există, de asemenea, un bazin citosol de troponine nelegate care sunt eliberate rapid, similar altor enzime citosolice, cum ar fi CPK. Citoplasma conține 6-8% troponină T și 2-4% troponină I. Eliberarea de cardiotroponine în timpul leziunii miocardice are loc în următoarele situații - cu leziuni reversibile, integritatea membranei miocardiocite este perturbată, iar acest lucru duce la eliberarea troponinelor citosolice, iar atunci când deteriorarea devine ireversibilă a proteozei intracelulare. ținerea aparatului contractil cu generarea ulterioară de eliberare a troponinelor legate. Izoformele citoplasmatice ale troponinelor sunt eliberate din cardiomiocite la aproximativ 4 ore de la debutul leziunilor potențial ireversibile, atingând valorile maxime după 12 ore, iar troponinele înrudite structural după 24-48 ore.Troponina I poate fi determinată în sânge după 7-10 zile, iar troponina T chiar și după 14 zile după MI. Durata detectării concentrațiilor crescute de troponină depinde de volumul miocardului necrotic, de terapia de reperfuzie sau de revascularizare și de capacitatea de excreție a rinichilor.

Se știe că niveluri crescute de troponine pot fi detectate în boli precum miocardita, embolia pulmonară, insuficiența renală și multe alte patologii. Din anul 2000, determinarea troponinelor în serul sanguin a fost „standardul de aur” în diagnosticul și prognosticul IM acut. Conținutul de troponine din plasma sanguină este strâns legat de volumul MI deteriorat. După terapia de reperfuzie, evaluarea conținutului de troponine din plasma sanguină poate fi dificilă din cauza implementării fenomenului „wash-out”. Ca urmare, evaluarea nivelului de troponine T și I nu este recomandată pentru a stabili faptul că leziunile miocardice microvasculare se pot dezvolta ca urmare a deschiderii inadecvate a ICA după TLT.

În momentul de față, este imposibil să răspundem fără echivoc care dintre troponinele cardiace (T sau I) are o importanță mai mare. La prima vedere, troponina I pare a fi un marker cardiac mai specific decât troponina T, dar metodele existente pentru determinarea troponinei I sunt mai puțin standardizate. Diferiți producători de teste pentru troponina I utilizează anticorpi diferiți și metode de calibrare diferite în reactivii lor, deci este dificil să se compare rezultatele. Metoda de determinare a TnT este brevetată, iar acest test este produs de un singur producător.

Creatina fosfokinaza este o enzimă din țesutul muscular. CF-CF este forma cardiacă a CK (CF-CF), care este un heterodimer cu o greutate moleculară de 86 kDa. Mușchii scheletici conțin forma musculară CPK (MM-CPK) și mai puțin de 3% MB-CPK. Ponderea MB-CPK în totalul CPK de peste 5-6% este un semn specific al necrozei miocardice. Cu toate acestea, se știe că boli precum insuficiența renală cronică, accidentele vasculare cerebrale, unele boli oncologice, miastenia gravis, operațiile traumatice pot duce la creșterea fracției CPK MB și, ca urmare, la supradiagnosticarea IM. Determinarea CPK totală în sânge de către majoritatea experților este considerată inadecvată pentru diagnosticul IM, deoarece această enzimă se găsește în cantități mari în mușchii scheletici și este scăzută specifică pentru necroza miocardică. Pentru diagnosticul de IM, este de preferat să se determine masa CF-CPK. Nivelul fracțiunii CK-MB din ser începe să crească după 4-8 ore de la debutul simptomelor, atinge un vârf după 24 de ore, apoi revine la normal după 48-72 de ore. Această secvență de timp este importantă deoarece CPK-MB din alte surse sau alte patologii cardiace, cum ar fi miocardita, de obicei nu urmează acest model. TLT în MI duce la o spălare rapidă a enzimei și la un vârf mai devreme al fracției CPK MB.

D-dimerul este un fragment al moleculei de fibrină, care se formează în timpul descompunerii sale sub acțiunea plasminei active. În consecință, poate fi atribuită atât markerilor de activare a coagulării și formării fibrinei, cât și markerilor de fibrinoliză. D-dimerul se formează în procesul de activare a hemocoagulării din cauza deteriorării căptușelii endoteliale sau a pătrunderii în vasul de sânge din țesuturile înconjurătoare ale factorului tisular, o componentă a membranelor celulare sau activării căii interne de coagulare din cauza contactului sângelui cu o suprafață străină sau a pătrunderii în fluxul sanguin de proteaze active. Formarea trombului începe atunci când, sub acțiunea trombinei, fibrinogenul este transformat în fibrină și formează cadrul principal al cheagului de sânge și al trombului. Acest proces are mai multe etape. Molecula de fibrinogen dimeric este transformată în molecule de fibrină monomerică, care sunt capabile să se polimerizeze și, în cele din urmă, să formeze un polimer de fibrină insolubil. Schimbarea fibrinogenului în molecule monomerice de fibrină este însoțită de scindarea din acesta a fibrinopeptidelor A și B. Fibrina, fiind produsul final al procesului de coagulare a sângelui, servește simultan ca substrat plasminei, principala enzimă a fibrinolizei. Sistemul fibrinolitic este adaptat la liza fibrinei. Cu toate acestea, cu activarea excesivă a fibrinolizei, este posibil să începeți procesul de liză a fibrinogenului. Sub acțiunea plasminei, fibrinogenul și fibrina sunt scindate secvenţial. În acest proces, se formează molecule care au greutăți moleculare diferite și sunt izolate ca produși de degradare ai fibrinei și fibrinogenului (FDP). Produșii de degradare ai fibrinei (molecula de polimer) sunt fragmente mai mari - D-dimer și trimeri, care au o legătură covalentă între domeniile D ale fragmentelor moleculei de fibrină. Când fibrinogenul este lizat, se formează fragmente de oligopeptide individuale mai mici. D-dimerul nu se formează din molecula de fibrinogen.

În unele boli, care se caracterizează prin activarea proceselor de coagulare a sângelui, există o tranziție constantă a fibrinogenului la fibrină și, ca urmare, apariția în fluxul sanguin a unui număr mare de fibrinopeptide A și B, acumularea de monomeri de fibrină. În același timp, activarea fibrinolizei este însoțită de o formare crescută de PDP, care interacționează cu moleculele monomerice de fibrină care nu au suferit polimerizare. Astfel, se formează complexe solubile fibrină-monomer (SFMC), care conțin în compoziția lor monomeri de fibrină, fibrinopeptidele A și B și complecșii acestora cu PDF. Toate aceste molecule de proteine ​​se formează ca urmare a formării unui cheag de fibrină și apoi a divizării acestuia. Concentrația din sânge de D-dimer, PDF și RFMK reflectă două procese care au loc continuu în corpul uman, acestea sunt tromboza și tromboliza. Prin urmare, acești indicatori pot fi utilizați în practica clinică și de laborator pentru a evalua aceste procese.

Dinamica nivelului de D-dimer din sânge reflectă procesul de formare și distrugere a unui tromb existent. Potrivit lui G.P. Arutyunov și colab. dinamica creşterii nivelului de D-dimer poate fi folosită ca marker al eficacităţii trombolizei efectuate. În studiul său, o creștere precoce a concentrației plasmatice de D-dimer după TLT a coincis cu un debut mai devreme al reperfuziei miocardice și a fost asociată cu menținerea funcției ventriculare stângi. S-a dovedit că indicele D-dimer în plasma sanguină reflectă prezența leziunilor aterosclerotice ale patului vascular în ansamblu, iar valoarea cantitativă a acestui indicator este comparabilă cu severitatea aterosclerozei. Diferența nivelurilor de D-dimer între pacienți este explicată prin gradul diferit de activitate al sistemului de fibrinoliză. Odată cu normalizarea valorii D-dimerului la pacienții cu infarct miocardic, care a apărut spontan sau a fost realizat prin terapie trombolitică, există o scădere a riscului de evenimente trombotice recurente. Pentru pacienții cu niveluri persistente ridicate de dimer D, poate fi adecvată o terapie antiplachetă mai agresivă. Cu toate acestea, potrivit unor autori, întrebarea necesității determinării indicelui D-dimer la pacienții internați pentru patologie cardiovasculară rămâne nerezolvată. În opinia lor, acest indicator are valori medii de sensibilitate și specificitate, poate fi util în diagnosticarea riscului de evenimente tromboembolice, dar necesită studii suplimentare și acumulare de experiență.

Astfel, semnificația clinică a utilizării indicelui D-dimer este enormă. Multe recenzii și articole sunt dedicate acestui criteriu de laborator. Cu toate acestea, lucrările de cercetare privind studiul acestui indicator ca o confirmare de laborator a reperfuziei finalizate sau eșuate după TLT sunt puține.

Evaluarea dinamică în timp util a semnelor clinice, a parametrilor ECG, a datelor de laborator pentru MI și TLT efectuată cu această ocazie va ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut de a dezvolta complicații cardiovasculare și la ajustarea terapiei în timp util. În acest sens, este în curs de căutare noi markeri, inclusiv cei de laborator, și pentru a clarifica rolul celor deja cunoscuți, care au o valoare predictivă ridicată în raport cu riscul de complicații, evoluția bolii, monitorizarea rezultatelor terapiei medicamentoase la pacienții cu sindrom coronarian acut.

Concluzie

Rezumând datele revizuirii literaturii moderne, este important de menționat că evaluarea clinică și instrumentală a eficacității trombolizei în STEMI este de o mare importanță practică și determină în mare măsură succesul și tactica acțiunilor ulterioare. Abordările non-invazive de evaluare a eficacității TLT discutate în literatură trebuie să fie clarificate, structurate și luate în considerare în mod cuprinzător.

Literatură

1. Arablinsky A. V., Khairutdinov E. R., Tankhilevich B. M. Posibilitățile diferitelor metode de terapie de reperfuzie la pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST.International Journal of Interventional Cardioangiology. 2011. Nr 24. S. 78-81.
2. Velkov V.V. Noi criterii internaționale pentru infarctul miocardic și troponine extrem de sensibile: noi oportunități și noi probleme Diagnosticare clinică de laborator. 2014. V. 59. Nr 1. S. 43-53.
3. Vertkin A. L., Morozova E. A., Morozova S. N. Tromboliza în stadiul prespitalicesc: un studiu „Registrul pacienților cu sindrom coronarian acut în Districtul Federal din Orientul Îndepărtat (ROKS-VOSTOK): tratament înainte de spitalizare” [Resursă electronică] // Jurnalul medical rus. 2014. Nr. 12.
4. Vorobieva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V. Complicațiile tromboembolice și semnificația diagnostică a D-dimerului în bolile cardiovasculare: un studiu retrospectiv pe 1000 de pacienți // Buletinul Cardiologic. 2011. V. 2. S. 10-15.
5. Gerasimenko V. A., Oganesyan N. A. Evaluarea concentrației de D-dimer în practica clinică și de laborator // Manualul șefului CDL. 2011. Nr 5. S. 47-53.
6. Grachev V. G., Lipchenko A. A., Kozlov S. V. Strategie farmacoinvazivă combinată pentru tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST // Ambulanță. 2013. V. 14, Nr. 4. S. 10-13.
7. Raport privind starea de sănătate a populației și organizarea asistenței medicale pe baza rezultatelor activităților autorităților executive ale entităților constitutive ale Federației Ruse pentru 2017 // Asistența medicală a Federației Ruse. 2018. Nr 1. S. 5-36.
8. Zalevskaya N. G. Metode moderne de confirmare de laborator a infarctului miocardic. Declarații științifice ale Universității de Stat din Belgorod. Seria: Medicină. Farmacie. 2011. V. 14, Nr. 10. S. 263-267.
9. Zateyshchikov D.A. Terapia trombolitică cu tenecteplază în sindromul coronarian acut în contextul implementării programului vascular // Pacient dificil. 2014. Nr 10. S. 5-11.
10. Zeltyn-Abramov E. M., Radzevich A. E., Bedyaev L. V. Analiza comparativă a rezultatelor infarctului miocardic cu supradenivelarea segmentului ST în timpul terapiei trombolitice.medic de urgență. 2010. Nr 12. S. 36-41.
11. Kropacheva E. S., Panchenko E. P. Terapia antitrombotică în restabilirea fluxului sanguin coronarian la pacienții cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST pe ECG // Russian Medical Journal. 2013. Nr 4. S. 214-219.
12. Mazur N. A. Cardiologie practică (ediția a patra revizuită). M.: Medpraktika-M, 2015. 680 p.
13. Markov V. A., Ryabov V. V., Maksimov I. V. Ieri, azi, mâine în diagnosticul și tratamentul infarctului miocardic // Siberian Medical Journal. 2011. V. 26, nr. 2 (1). pp. 8-13.
14. Neimark N. Z., Zayashnikov S. V., Kalugina O. A. Predictorii sindromului de repefuzie pe fondul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST // Kazan Medical Journal. 2011. V. 92. Nr 3. S. 357-359.
15. Ostroumova L. A., Shalaeva S. V., Yarkov I. V. Rolul strategiilor moderne în reducerea riscului de deces prin sindroame coronariene acute // Ural Medical Journal. 2013. Nr 1. S. 78-83.
16. Ruda M. Ya., Averkov O. V., Golitsyn S. P. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu supradenivelarea ST a electrocardiogramei. Recomandări clinice // Buletinul Cardiologic. 2014. Nr 4. S. 2-59.
17. Ghid de cardiologie în patru volume. Volumul 2: Metode de diagnosticare a bolilor cardiovasculare / Ed. acad. E. I. Chazova, Moscova: Practică, 2014. 776 p.
18. Saprygin D. B., Romanov M. Yu. Semnificația troponinelor I și T, a creatinkinazei MB și a mioglobinei în diagnosticul infarctului miocardic acut // Medicină de laborator. 2000. Nr 3. C. 13-17.
19. Syrkin A.L. Infarct miocardic (a treia ediție revizuită). M.: MIA, 2006. 466 p.
20. Antman E. M., Cohen E. M. M., Bernink P. J. L. M. Scorul de risc TIMI pentru angina instabilă/IM fără supradenivelare ST: O metodă de prognostic și luare a deciziilor terapeutice // JAMA. 2000 Vol. 284, nr 7. R. 835-842.
21. Araszkiewicz A., Grygier M., Lesiak M. Impactul leziunii de ischemie-reperfuzie asupra eficacității angioplastiei primare în infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. Postepy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. Vol. 9, nr 3. P. 275-281.
22. Armstrong P. W., Gershlick A. N., Goldstein P. Studiul de reperfuzie strategică timpurie după infarctul miocardic (STREAM) // Am Heart J. 2015. Vol. 160, nr 1. P. 1-35.
23. Clemmensen P., Ohman M., Sevilla D.C. Modificări ale supradenivelării segmentului ST electrocardiografice standard predictive de reperfuzie cu succes în infarctul miocardic acut // Am. J. Cardiol. 2009 Vol. 66. R. 1407-1411.
24. Gremmel T., Ay C., Seidinger D. P-selectină solubilă, D-dimer și proteină C-reactivă de înaltă sensibilitate după tromboza venoasă profundă acută a membrului inferior // J. Vasc. Surg. 2011 Vol. 54. P. 48-55.
25. Heeschen C., Hamm C., Goldman B. Concentrațiile de troponine pentru stratificarea pacienților cu sindroame coronariene acute în raport cu eficacitatea terapeutică a triofibranului // Lancet. 1999 Vol. 354. P. 1757-1762.
26. Heidenreich P., Alloggiamento T., Hagan V. Valoarea prognostică a troponinei la pacienții cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare ST: o meta-analiză // J Am Coll Cardiol. 2000 Vol. 35, nr 2. P. 267-280.
27. Hugli O., Aujesky D. Problema nerezolvată a dimerului D fals pozitiv are ca rezultat evaluarea diagnosticului de embolie pulmonară // Rev. Med. Suisse. 2011 Vol. 305, nr 7. P. 1588-1592.
28. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. Mortalitatea și tromboliza prespitalicească pentru infarctul miocardic acut. O meta-analiză // JAMA. 2000 Vol. 283. P. 2686-2692.
29. Utilizarea globală a strategiilor pentru deschiderea arterelor coronare ocluse (GUSTO) IIb Investigatori. O comparație a hirudinei recombinate cu heparina pentru tratamentul sindroamelor coronariene acute // The New England Journal of Medicine. 2011 Vol. 335. P. 775-782.
30. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. A treia definiție universală a infarctului miocardic // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 1581-1598.
31. Van de Werf F., Cannon C.P., Luyten A. Evaluarea siguranței administrării în bolus unic de activator tisular-plasminogen TNK în infarctul miocardic acut: studiul ASSENT-1 // Am. Heart J. 2014. Vol. 137. P. 786-791.

E. M. Podgornaya 1
L. I. Markova,
O. L. Belaya, doctor în științe medicale, profesor
K. I. Tebloev,doctor în științe medicale, profesor

GBOU VO MGMSU ei. A. I. Evdokimova Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Metode moderne de evaluare a eficacității trombolizei la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST / E. M. Podgornaya, L. I. Markova, O. L. Belaya, K. I. Tebloev
Pentru citare: Medic curant Nr. 11/2018; Numerele paginilor din număr: 74-78
Tags: inima, tromboliza, reperfuzie miocardica