Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Metode de tratament medicamentos și chirurgical

Principalul contingent de pacienți care formează structura orbirii și vederii scăzute sunt pacienții cu glaucom dureros terminal, la care terapia medicamentoasă și încercările repetate de tratament chirurgical nu au contribuit la stabilizarea procesului glaucomat. . Instilațiile diferitelor grupe de medicamente antihipertensive nu au condus la ameliorarea durerii și la reducerea oftalmotonului.

O analiză a publicațiilor a arătat că la pacienții cu glaucom terminal, în aproape toate cazurile, au avut loc diverse intervenții chirurgicale, care nu au produs un efect hipotensiv de durată și au fost însoțite de un număr mare de complicații. Rezultatele nefavorabile ale operației de glaucom la pacienți au fost explicate prin creșterea permeabilității vasculare a tractului uveal și o reacție fibroplastică pronunțată cu cicatrici intense ale căilor de evacuare nou create.

Încercările de a utiliza citostatice pentru a obține rezultate mai bune ale tratamentului chirurgical pentru glaucomul dureros terminal nu s-au ridicat la nivelul speranțelor de a obține o normalizare stabilă a oftalmotonului și au fost însoțite de complicații severe. Pe lângă complicațiile inerente numai tehnicilor chirurgicale, s-a remarcat apariția hipotensiunii arteriale persistente (până la 25,9%) cu dezvoltarea maculopatiei hipotonice (până la 12,1%).

Utilizarea dispozitivelor de drenaj în unele cazuri a făcut posibilă obținerea unei reduceri stabile a IOP la ochii cu glaucom terminal. În același timp, intervenția chirurgicală de drenaj a fost adesea asociată cu complicații severe, inclusiv hipotensiune arterială, mobilitate limitată a globului ocular, proeminență de drenaj, formarea unei perne de filtrare chistică, eroziune conjunctivală, deplasarea implantului, hipema și distrofia epitelial-endotelială a corneei. . Hipotensiunea postoperatorie a dus în unele cazuri la complicații atât de grave, cum ar fi dezlipirea ciliocoroidiană, hemoragiile supracoroidale, maculopatia hipotonică, distrofia corneei și subatrofia oculară.

Absența funcțiilor vizuale și prezența durerii au fost de multă vreme o indicație pentru îndepărtarea ochilor cu glaucom dureros terminal. . O încercare de a păstra ochiul ca organ a constituit baza blocării medicamentoase a ganglionului nervului ciliar, introducând o soluție de alcool în spațiul retrobulbar cu atrofia sa ulterioară. Cu toate acestea, un efect analgezic pe termen scurt, recidiva durerii și absența unui efect hipotensiv au dus la necesitatea enucleării ochiului în 8,7-11,8% din cazuri.

Intervenții ciclodistructive

O nouă etapă în tratamentul glaucomului terminal a fost apariția tehnologiilor ciclodistructive de natură de conservare a organelor, al căror scop principal a fost obținerea unui efect analgezic cu scăderea presiunii intraoculare și conservarea globului ocular ca organ.

Primele rapoarte ale operațiunilor care vizează distrugerea locală a corpului ciliar pentru a reduce producția de umiditate intraoculară și, prin urmare, a reduce presiunea intraoculară au apărut în prima jumătate până la mijlocul secolului trecut. Cercetările s-au desfășurat simultan în mai multe direcții, dintre care trebuie evidențiate criodistrucția, diatermocoagularea și fotocoagularea corpului ciliar. .

Pentru prima dată în 1933, Weve H. a folosit curent alternativ de înaltă frecvență și putere mare pentru ablația selectivă a proceselor ciliare. Vogt A. în 1936 a modernizat tehnica, propunând metoda diatermocoagulării penetrante a corpului ciliar. Mecanismul de acțiune al diatermocoagulării a fost de a acționa asupra plexurilor neurovasculare și asupra structurii corpului ciliar, determinând denervarea acestora, atrofia parțială, urmată de scăderea producției de lichid intraocular.

Cu toate acestea, pe măsură ce au acumulat experiență și au analizat rezultatele operațiilor, autorii au identificat dezavantaje specifice ale tehnicii: dificultatea dozării curentului electric, imprevizibilitatea rezultatului, complicații hemoragice și dezvoltarea hipotensiunii cu risc de subatrofie a globului ocular. , care nu a contribuit la introducerea în practică a metodei de diatermocoagulare a corpului ciliar.

Diatermocoagularea sclerei, așa cum a fost modificată de V.N. Arkhangelsky, introdusă în 1957, a primit o mare recunoaștere în Uniunea Sovietică. Folosind un electrod plat, diatermocoagulantele neperforante au fost aplicate la 2 mm de limb de-a lungul a 1/3 din circumferința corpului ciliar.

Efectul patogenetic al operației s-a bazat pe subțierea sclerei în zona afectată, care a devenit locul de cea mai mică rezistență la creșterea presiunii intraoculare. Coagularea a implicat o scădere a alimentării cu sânge a proceselor ciliare și a provocat distrugerea plexurilor nervoase ale corpului ciliar. Operația a avut un efect hipotensiv bun, dar nu a exclus complicațiile care au fost asociate cu o supradoză de curent electric, din cauza sensibilității individuale a pacienților și a dificultății de dozare a energiei electrice. Complicațiile au inclus iridociclita, hemoragiile vitroase și necroza sclerală.

O încercare de a găsi metode eficiente și mai puțin periculoase de influențare a corpului ciliar se reflectă în utilizarea tehnologiilor criogenice pentru influențarea corpului ciliar. Primul raport despre criodistrucția corpului ciliar a fost realizat de Bietti G. în 1933, care în 1950 a prezentat primele rezultate ale unor studii experimentale și clinice. Autorul a folosit un aplicator cu platformă de 4 mm, răcit cu zăpadă de dioxid de carbon, care a aplicat 6 aplicații de-a lungul membrului cu o expunere de 30-60 s. Studiile morfologice au evidențiat umflarea țesuturilor în zona de aplicare a aplicatorului, alimentarea abundentă cu sânge la țesuturile segmentului anterior al ochiului, în special procesele ciliare cu distrugerea epiteliului pigmentat și nepigmentat al proceselor ciliare. Fenomenele de stază și exudație a sângelui s-au diminuat, iar procesul s-a încheiat cu atrofia părții plate a corpului ciliar și a proceselor ciliare.

Rezultatele studiilor experimentale au servit drept bază pentru aplicarea clinică a criodistrucției corpului ciliar. Bietti G. (1950) a observat că operația a fost bine tolerată de către pacienți, absența complicațiilor severe, cu excepția iritei ușoare în perioada postoperatorie timpurie a criopexiei. Cu toate acestea, compensarea stabilă a PIO a fost obținută doar la 16 din 21 de pacienți.

În anii următori, metoda de criodistrucție a fost studiată experimental și clinic de mulți autori. De Roett în 1966, însumând rezultatele experimentale și clinice, a subliniat avantajele metodei criogenice față de diatermocoagularea. Crioaplicațiile au fost mai bine tolerate de către pacienți, nu au provocat modificări persistente la nivelul conjunctivei și sclerei, au fost însoțite de o inflamație mai puțin reactivă a corpului ciliar și a irisului și nu au provocat complicații severe.

Următoarea etapă în îmbunătățirea metodei criogenice a fost cercetarea care vizează optimizarea tehnologiei cu o alegere mai rezonabilă a condițiilor de temperatură și expunere. S-a demonstrat că utilizarea temperaturilor ultra-scăzute (-100 până la -180°C) are avantaje clare față de temperaturile moderat scăzute (-70 până la -80°C) cu dozare pe zonă și timp de expunere redus. Gheața amorfă, formată la utilizarea temperaturilor ultra-scăzute, nu provoacă ruperea capilarelor sau a fibrelor subțiri de colagen și face posibilă limitarea strictă a zonei de influență în funcție de diametrul aplicatorului și adâncimea de penetrare în tesutul ocular – in functie de expunerea la frig.

În urmărirea pe termen lung, normalizarea IOP în combinație cu ameliorarea durerii a fost detectată în 66% - 83,8% din cazuri. Pe măsură ce s-a acumulat experiența în utilizarea temperaturilor ultra-scăzute, au fost identificate dezavantaje specifice ale tehnicii: în perioada postoperatorie timpurie, în toate cazurile, a avut loc o reacție inflamatorie, adesea cu pierderea de fibrină în camera anterioară și dezvoltarea frecventă a hifemei. Într-un număr de cazuri, hipotensiunea arterială persistentă a fost evidențiată odată cu dezvoltarea ulterioară a subatrofiei și a ftiziei globului ocular.

Metodele criogenice sunt încă utilizate pe scară largă în chirurgia vitreoretinală astăzi. Unele studii indică rezultate favorabile atunci când se combină metode criogenice și radiații de ciclodistrucție pentru glaucom. Cu toate acestea, lipsa producției industriale a plantelor criogenice cu o gamă largă de temperaturi utilizate nu a făcut posibilă realizarea pe deplin a avantajelor tehnologiei acestora.

Ciclofotocoagularea în tratamentul glaucomului dureros terminal

Weekers R. a fost primul care a folosit fotocoagularea în zona corpului ciliar și a proceselor ciliare folosind o sursă de lumină cu xenon în 1961. Cu toate acestea, metoda nu a intrat în practică pe scară largă din cauza complicațiilor și a complexității dozării acestei tehnici.

Peste tot, sursele criogenice au fost înlocuite cu metode de expunere cu laser, care au deschis noi oportunități în tratamentul pacienților cu glaucom dureros terminal.

Unul dintre avantajele metodelor ciclodistructive cu laser față de diatermie, ciclocriopexie și xenon CPT este capacitatea de a focaliza cu mai multă acuratețe efectul pe o zonă mai mică și mai clar delimitată, cu o absorbție scăzută a energiei laser de către țesutul transmițător (sclera), ceea ce reduce numărul de complicatii.

Conform mecanismului de acțiune, ciclofotocoagularea a fost similară cu crioexpunerea: afectarea epiteliului ciliar cu o zonă de necroză și alimentarea cu sânge a proceselor ciliare imediat în perioada postoperatorie. Procesul a culminat cu o scădere a perfuziei vasculare în vasele ciliare în perioada postoperatorie, ceea ce a dus la o atrofie pronunțată a proceselor ciliare în decurs de 4-8 săptămâni după intervenție chirurgicală.

În 1969, Smith R. și Stein M. au raportat pentru prima dată posibilitatea de a utiliza lasere cu rubin și neodim pentru ciclodistrucție.

Ciclofotocoagularea cu laser s-a dovedit a fi o procedură simplă și mai dozată. Beckham și colab. în 1972, au folosit energia unui laser rubin ca metodă de ciclodistrucție, ulterior (1973) înlocuind-o cu energia unui laser Nd:YAG.

Studiile clinice ulterioare au demonstrat că astfel de intervenții sunt puțin traumatice, simple din punct de vedere tehnic și pot fi efectuate în ambulatoriu. Autorii au observat că radiațiile laser au fost bine tolerate de către pacienți și că intervenția chirurgicală ar putea obține un efect hipotensiv.

Pentru a furniza energie laser către corpul ciliar în timpul CPT, sunt utilizate două tehnici: non-contact și contact.

Tehnica CPC fără contact folosind un laser Nd:YAG a fost folosită pentru prima dată de Hampton C., Shields M.B. în 1988. Autorii au efectuat CFC printr-o lampă cu fantă cu laser încorporat sau folosind o lentilă de contact. De obicei, au fost efectuate 30-40 de aplicații la 1-2 mm de suprafața conjunctivei, distribuite uniform în jurul circumferinței la 3600 deasupra proiecției zonei corpului ciliar. În studiile ulterioare, autorii au remarcat posibilitatea utilizării a 2-4 ședințe în etape, repetând efectul radiației laser dacă efectul hipotensiv al etapei precedente a fost insuficient.

Potrivit diverșilor autori, ameliorarea durerii și reducerea IOP după utilizarea unei tehnici fără contact folosind un laser Nd:YAG au fost detectate de la 65% la 71,3% în primul an de observație și de la 38,0% la 56% în A 5-a perioadă de observație ani. În același timp, autorii au remarcat apariția complicațiilor: ftizie - de la 6,9% la 8,6%, pierderea funcțiilor vizuale reziduale - de la 4% la 56%, defecte epiteliale - de la 1,9% la 8,6%, edem corneean - 6% și hyphema - 0,6% din cazuri, ceea ce a dus la căutarea unor noi metode de tehnologie laser YAG.

Diferitele metode propuse de ciclodistrucție cu laser YAG transscleral fără contact au diferit într-un număr de parametri: puterea energetică, expunerea la expunere, diametrul vârfului laserului, zona de expunere, numărul de coagulate, distanța vârfului sondei de suprafața conjunctivei, unghiul de aplicarea vârfului în raport cu sclera, combinație cu alte metode sau etape de expunere, ceea ce a făcut dificilă compararea eficacității acestora.

Cu tehnica CFC fără contact, spre deosebire de metoda de contact, energia laser este reflectată parțial la interfața aer-țesut; retrodifuzarea poate ajunge la 40% din energia totală. Tehnica CPC de contact poate reduce semnificativ acest fenomen și poate reduce nivelul de disipare a energiei laser necesar pentru efectele ciclodistructive. Prin urmare, expunerea fără contact a fost înlocuită cu o coagulare de contact mai previzibilă, unde a fost folosit un ghid de lumină flexibil pentru a furniza energie laser către corpul ciliar, vârful căruia a fost aplicat strâns pe sclera, asigurând cea mai precisă focalizare a energiei laser.

În același timp, cu țesutul CFC transscleral de contact, transmițătorul energiei laser este sclera, care are cea mai mare transmisie pentru radiația laser în regiunea aproape IR a spectrului, care, în special, este generată de dioda semiconductoare (λ). = 0,81 μm) și lasere Nd:YAG (λ = 1,06 μkm). Trecând prin sclera, energia laser este absorbită în celulele pigmentate ale corpului ciliar și în procesele sale, astfel încât aceste lasere pot fi utilizate pentru coagularea transsclerală a corpului ciliar cu cea mai mare eficiență.

În tehnica de contact, o sondă laser Nd:YAG conducătoare de lumină este utilizată pentru a furniza energie laser către corpul ciliar și procesele acestuia. Krasnov M.M. a fost primul care a folosit această tehnică în Rusia. și Naumidi L.P. în 1988. Autorii, folosind această tehnică, folosesc energie variind foarte mult de la 4 la 9 W cu expunere de la 0,12 la 10 secunde, aplicând 16 până la 40 de coagulări cu un aplicator într-un cerc de 3600, ocolind zona de la ora 3 și 9 (locație). zona arterelor ciliare lungi posterioare).

Studii morfologice ale zonei de operare CFC folosind un laser Nd:YAG, realizate de Krasnov M.M., Naumidi L.P. (1988), au relevat că principalele modificări distructive au fost localizate în corpul ciliar și, respectiv, în procesele acestuia, în zona de influență a fasciculului laser.

Odată cu introducerea metodelor de tratament cu laser, au apărut oportunități fundamental noi în tratamentul pacienților cu glaucom terminal. În țara noastră, utilizarea fibrelor optice pentru livrarea radiației laser a condus la dezvoltarea intervențiilor laser transsclerale și la crearea coagulării laser transsclerale - o nouă metodă de iradiere a corpului ciliar ab externo de pe suprafața exterioară a globului ocular. Rezultatele primelor studii experimentale și clinice au fost prezentate într-o serie de lucrări de M.M. Krasnov. et al. (1988)

Configurația experimentală creată a folosit o sursă laser granat ytriu-aluminiu cu o lungime de undă de 1,06 μm, într-un mod pulsat cu o frecvență de 50 Hz și o durată a impulsului de 8,9 ms. Energia pulsului laser a fost în intervalul 0,05-5 J. În timpul intervenției cu laser, vârful ghidului de lumină laser a fost adus în contact cu conjunctiva cu o presiune ușoară, direcționând fasciculul laser către suprafața exterioară a ochiului. Distrugerea proceselor ciliare din zona de iradiere cu laser a fost realizată în intervalul 0,3-0,7 J.

În acest studiu, autorii au subliniat dependența reacției postoperatorii a ochiului de cantitatea de energie laser utilizată. Studiile histologice ale zonei irido-ciliare a ochiului au relevat o dependență de doză a gradului de afectare a proceselor ciliare și a corpului ciliar de parametrii energiei laser utilizate, ceea ce a fost în concordanță cu rezultatele Shields M.B. et al. (1963), care au observat o dependență directă a severității reacției inflamatorii a ochiului de energia pulsului.

Totodată, studiile clinice au demonstrat că expunerea la laser este bine tolerată de către pacienți cu posibilitatea de a obține un efect hipotensiv al operației.

Cu toate acestea, această metodă nu a intrat în practică pe scară largă la acea vreme din cauza lipsei echipamentelor laser în serie domestice, a necesității unui sistem de răcire și a lipsei unui sistem de impact care funcționează bine.

Ciclofotocoagularea cu laser diodă în tratamentul glaucomului dureros terminal

În anii 90, datorită dezvoltării, producției în serie și apariției pe piața rusă a sistemelor laser interne noi, accesibile din punct de vedere economic, care nu sunt inferioare și, în anumite moduri, superioare analogilor importați și lucrării fundamentale a lui V.V. Volkov. (1991, 1993), Boyko E.V. (2000, 2012), CFC transscleral folosind un laser cu diodă semiconductoare a primit cea mai mare utilizare în tratamentul glaucomului terminal.

Testele comparative ale unei diode (λ=0,81 µm) și ale laserului Nd:YAG (λ=1,06 µm) au arătat eficiența și siguranța mai mare a laserului cu diodă.

Condițiile prealabile economice, ușurința în exploatare și întreținere, durata de viață îndelungată la costuri reduse au determinat o mai mare implementare în practica internă.

Acest lucru a făcut posibilă extinderea capacităților laserului cu diode CFC; tehnica a început să fie utilizată în mai multe tipuri de operații: transsclerale, transpupilare și endoscopice.

Ciclofotocoagularea endoscopică (ECPC) este o metodă relativ nouă introdusă în 1990 de către Shields M.B. et al și Uram M. (1990), care au efectuat coagularea selectivă endoscopică a proceselor ciliare cu un endolaser cu diodă cu vizualizare directă a procesului. În general, eficacitatea ciclodestrucției endoscopice, conform diverșilor autori, a variat între 17 și 82%. Totodată, au apărut complicații, dintre care merită evidențiate hemoftalmia, hipotensiunea, dezlipirea coroidiană, scăderea funcțiilor vizuale reziduale, creșterea IOP în perioada postoperatorie precoce, hipema și chiar ftizia oculară.

Instalația laser pentru ECPC include un laser cu diodă care emite în mod continuu cu o lungime de undă de 810 nm; un fascicul laser heliu-neon de 175 W a fost folosit ca sursă de lumină pentru țintire și o cameră video care oferă vizualizarea zonei de intervenție pe ecran în timp real. Toate sondele pentru ECPC sunt introduse intraocular prin fibră optică de 18-20G.

În studiile ulterioare, tehnica ECFC a fost utilizată ca pas în tratamentul combinat. În literatura de specialitate, există rapoarte privind utilizarea ECFC în practica pediatrică (34 de ochi) pentru afachie și pseudofachie. Potrivit lui Carter B.C. (2007) PIO a fost compensată în 53% din cazuri pe o perioadă de urmărire de 44 de luni. Cu toate acestea, procedura la 8 din 34 de ochi a fost efectuată în 2 ședințe. Al-Haddad C.E. et al. în studiul lor, compensarea oftalmotonusului a fost observată după prima sesiune a ECPC doar în 17,0%.

Autorii au folosit tehnica ECFC ca etapă pentru glaucomul secundar datorat traumatismelor oculare, cu acces chirurgical prin pars plana, în combinație cu facoemulsificarea cataractei, sau în timpul keratoplastiei penetrante datorită unei incidențe mai scăzute a respingerii grefei corneene.

Principalele complicații ale tehnicii ECFC au inclus pierderea funcției vizuale reziduale (17,24%), hipema (3,44%), keratopatia buloasă (3,44%) și dispersia pigmentului irisului. Autorii notează o scădere a efectului după 18-24 de luni de observație.

Într-un studiu pe 50 de pacienți după ECFC, Murthy G.J. et al. (2009) au observat o scădere a IOP până la nivelul compensației în 82,2% din cazuri cu o perioadă medie de urmărire de 12,3 luni (3-21 luni). Yu M.B. et al. (2006) au observat normalizarea oftalmotonusului în 51% din cazuri cu o perioadă medie de urmărire de 10,8 luni (de la 6 la 16 luni). Lima F. E și colab. (2004) au observat o scădere a oftalmotonusului în 73,53% din cazuri pe parcursul unei perioade de observare de 24 de luni. Cu toate acestea, se remarcă complicații: hipema - 17,64% și dezlipirea coroidă - 2,94%. Neely D.E. et al. (2001) au utilizat ECFC în stadii la 29 de pacienți (36 de ochi), obținând normalizarea IOP în 43,0% cu o perioadă medie de urmărire de 19,25 luni. Complicațiile postoperatorii au inclus dezlipirea retinei (2 ochi), hipotonie (1 ochi) și scăderea acuității vizuale de la mișcarea mâinii către față până la pierderea percepției luminii (1 ochi). Toate cele 4 complicații au fost identificate la pacienții cu afachie.

Utilizarea tehnicii de ciclofotocoagulare endoscopică în combinație cu facoemulsificarea cataractei conform Lima F.E. et al. (2010) pe baza unei analize a 368 de ochi a condus la ameliorarea durerii în 90,76% din cazuri, dar compensarea IOP a avut loc doar în 55,7% din cazuri cu o urmărire medie de 35 de luni. Dintre complicații, autorii au identificat o creștere a PIO în 14,4%, exsudația de fibrină în camera anterioară în 7,06%, edem macular cistoid în 4,34%, hipotensiune arterială în 2,17% și bombardarea irisului în 1,08%.

O caracteristică a ECFC este deschiderea camerei anterioare, care provoacă un risc asociat de complicații ale intervenției chirurgicale penetrante (detașare de coroidă, hipema, endoftalmită etc.). Prin urmare, utilizarea ECFC în tratamentul glaucomului cu conservarea relativă a acuității vizuale, potrivit unor autori, nu este întotdeauna justificată din cauza riscului de posibile complicații. În același timp, complicațiile tehnicii pot fi rezumate atât datorită stadiului (ECFC) cât și a intervenției principale.

Alături de tehnica endoscopică a ciclofotocoagulării cu laser diodă, a fost testată tehnica ciclocoagulării transpupilare. Coagulatele laser sunt aplicate direct pe procesele corpului ciliar, care pot fi vizualizate în unele cazuri folosind o lentilă Goldmann și în prezența condițiilor tehnice pentru procedură - dilatarea pupilei, prezența unei iridectomii mari, aniridie sau anterioare largă. sinechie, deplasând irisul anterior. Parametrii de procedură cei mai des utilizați au fost: dimensiunea spotului luminos - 50-100 microni, puterea - 700-1500 mW, expunerea - 0,1-0,2 s, 3-5 aplicații pentru fiecare proces.

Cu toate acestea, lipsa de transparență a mediilor optice, utilizarea pe termen lung a mioticelor, rigiditatea pupilelor, prezența sinechiilor irisului, sindromul de pseudoexfoliere au limitat utilizarea acestei tehnici, care nu a fost lipsită de complicații: irită, iridociclită, opacități vitroase, hifeme. , hemoragii vitroase, formare de sinechii circulare posterioare.

Metoda de ciclofotocoagulare cu laser cu diode transsclerale de contact

Prima utilizare a unui laser cu diodă pentru contact transscleral diodă-laser CPT a fost observată în anii 90 ai secolului trecut. Pentru prima dată în Rusia, această tehnică a fost folosită de V.V. Volkov. et al. în 1991-1993, iar în 1992 Hennis H.L. - unul dintre primii chirurgi străini.

Apariția laserului cu diode semiconductoare domestice de la Alkom (Sankt Petersburg) cu o sondă pentru CFC transscleral de contact a contribuit la dezvoltarea tehnologiei, care s-a datorat avantajelor: accesibilitate, ușurință în utilizare, posibilitatea de dozare și re- folosind tehnica cu cel mai mic risc de complicații. Laser cu diode transsclerale de contact CFC a devenit cel mai răspândit în tratamentul glaucomului dureros terminal.

În ultimul deceniu, CFC cu laser cu diode transsclerale de contact a devenit cea mai utilizată tehnică în tratamentul glaucomului dureros terminal datorită simplității și neinvazivității sale, compactității echipamentului, ușurinței de dozare și costului redus al echipamentului. Numeroase studii au demonstrat posibilitatea reducerii oftalmotonului, păstrând funcțiile vizuale reziduale și ochiul ca organ.

Potrivit autorilor, eficacitatea (ameliorarea durerii și reducerea oftalmotonusului) CFC cu laser cu diode transsclerale de contact este foarte variabilă - de la 25 la 84% la diferite perioade de observație.

Cu toate acestea, într-o serie de cazuri, au fost observate diverse complicații, care includ iridociclită reactivă, cazuri de glaucom malign, efect hipotensiv insuficient cu necesitatea operațiilor repetate, hipotensiune arterială și posibilitatea apariției complicațiilor hemoragice, inclusiv ftizia oculară.

Alături de complicațiile grave, mulți autori remarcă imprevizibilitatea efectului hipotensiv, durerea severă și alte complicații, ceea ce limitează utilizarea pe scară largă a tehnicii în tratamentul glaucomului dureros terminal. Utilizarea ciclofotocoagulării cu diode transsclerale-laser de contact a corpului ciliar are ca scop reducerea producției de lichid intraocular din cauza atrofiei parțiale a corpului ciliar și a proceselor sale.

În același timp, în ciuda avantajelor incontestabile ale metodei, nu este întotdeauna posibilă obținerea rezultatelor prezise, ​​ceea ce se datorează complexității populației de pacienți cu glaucom terminal și energie laser excesivă, care nu ia în considerare diferitele structura corpului ciliar al ochiului terminal.

Tehnologiile aplicate ale laserului cu diode transsclerale de contact CFC necesită îmbunătățiri suplimentare. Nu există un consens cu privire la fundamentarea parametrilor aplicați ai energiei laser totale. Cel mai adesea, autorii consideră că simptomul „clic” este un indicator al supradozajului, iar atunci când se întâmplă acest lucru, mulți chirurgi oftalmologi recomandă reducerea puterii laserului. Esența acestui fenomen este transformarea instantanee a apei în vapori de „vaporizare” în centrul absorbției energiei laser, ceea ce duce la formarea undelor de șoc și sonore. În același timp, chirurgii oftalmologi au remarcat o legătură între modurile de tratament cu laser utilizate și apariția acestui simptom.

Boyko E.V. et al. (2012) într-un studiu experimental folosind diferiți parametri ai energiei laser au fost relevate diferite grade de severitate a reacției postoperatorii și distrugerea corpului ciliar, cu severitate mai mare la parametrii mai mari ai energiei laser totale.

Studiile morfologice au arătat că atunci când este expus la un laser cu diodă în parametri medii (putere - până la 1500 mW, expunere - 1,5 secunde), în zona coagulului apare umflarea temporară și detașarea corpului ciliar; atunci când se utilizează energie și expunere mai mare, post -necroza de coagulare a corpului ciliar este posibilă, procesele sale și sclera. Conform literaturii de specialitate, CFC de contact transscleral diodă-laser poate fi însoțit de complicații precum uveită, hipema, hipotensiune arterială persistentă și chiar subatrofie oculară. Complicațiile tehnicii pot fi cauzate de o supradoză de energie laser, ale cărei intervale variază mult ca putere, expunere și zonă de influență (Tabelul 1).

În același timp, chirurgii oftalmologi au observat adesea o reacție inadecvată a ochilor cu glaucom terminal la contactul cu diode-laser transscleral CPT atunci când folosesc aceeași energie laser totală: un curs nereactiv al perioadei postoperatorii și un efect hipotensiv persistent - în unele cazuri, și severitatea reacției postoperatorii cu hemoftalmie, iridociclită - în altele. În urmărirea pe termen lung, un efect hipotensiv pronunțat cu normalizarea oftalmotonusului este observat la fel de natural ca recidiva hipertensiunii și hipotensiunea severă.

Mecanismul de contact al laserului cu diode transsclerale CFC, bazat pe atrofia postoperatorie a corpului ciliar și a proceselor sale, nu ține cont de starea sa inițială: gradul de perturbare a structurii anatomice și topografice a corpului ciliar la pacienții cu glaucom terminal poate fi diferit.

Apariția complicațiilor severe ale CPT cu laser cu diode transsclerale de contact, conform unor autori, este asociată cu complexitatea calculului individual al parametrilor energetici laser și cu posibilitatea supradozajului cu laser. Cu toate acestea, tehnicile utilizate diferă în ceea ce privește puterea, timpul de expunere și numărul de aplicații, ceea ce afectează energia totală a laserului.

Prin urmare, studierea cauzelor complicațiilor, optimizarea tehnicii de contact cu laser cu diode transsclerale CFC și analiza dependenței acestora de energia totală a laserului utilizată este o sarcină importantă a cercetării experimentale și clinice.

Glaucomul terminal (absolut) este ultima etapă a unei boli atât de frecvente precum glaucomul de astăzi, însoțită de consecințe ireversibile în toate părțile globului ocular și atrofie completă a nervului optic, ducând la orbire.

Gradul bolii este determinat de starea vaselor ciliare anterioare și de nivelul presiunii intraoculare. Când boala începe să se dezvolte, valorile presiunii oculare nu depășesc de obicei 28 mmHg. Presiunea peste acest indicator duce la dilatarea vaselor de sânge ale ochiului, umflarea corneei și a țesutului ocular. Presiunea crescută în mod constant perturbă funcționarea normală și metabolismul țesutului ocular, ducând ulterior la modificări ireversibile ale funcției vizuale.

Glaucomul absolut este însoțit de durere severă, afectarea corneei, percepția incorectă a percepției luminii, lacrimi interne, subțierea și întinderea secțiunilor oculare posterioare și anterioare, boli oculare infecțioase concomitente și are adesea un rezultat nefavorabil. Dacă apare o perforație a corneei oculare, arterele posterioare sunt rupte și membranele oculare sunt împinse în afara globului ocular în timpul presiunii oculare ridicate.

Glaucomul absolut are simptome pronunțate, inclusiv:

• durere severă și durere în cornee, care durează mult timp;
• modificarea aspectului ochiului (capătă un aspect pietros);
• lipsa de reacție la percepția luminii de către elevi;
• scurgere pronunțată de lichid din ochi;
• lipsa totală de vedere;
• creșterea presiunii intraoculare;
• compresia fibrelor nervoase oculare;
• aprovizionare slabă cu oxigen a celulelor oculare;
• scăderea circulației sângelui în țesuturile oculare;
• malnutriția și distrugerea fibrelor vizuale;
• atrofia nervului optic.

Manifestări clinice ale glaucomului absolut la adulți

În cazul glaucomului absolut, ochiul orb poate să arate ca un ochi sănătos pentru o lungă perioadă de timp și să nu provoace disconfort pacientului.

Mai târziu, pot apărea complicații, de exemplu, cataractă glaucomatoasă care nu poate fi operată, ulcere corneene și cheratită distrofică. Uneori, complicațiile pot să nu apară imediat, dar progresează lent pentru o perioadă de timp, după care ochii devin brusc roșii (ca injectați de sânge), apar dureri severe și se observă o deteriorare bruscă a sănătății pacientului.

Există cazuri când apare atrofia parțială a fibrelor optice. În astfel de cazuri, pacienții au șansa unui tratament de succes, care constă în restabilirea parțială a vederii.

Importanța diagnosticării în timp util a bolii

Diagnosticul precoce al bolii este foarte important, deoarece în unele cazuri, intervenția chirurgicală în stadii avansate sau avansate nu garantează nici măcar restabilirea parțială a vederii.

Deoarece glaucomul absolut se dezvoltă neobservat, adesea fără simptome pronunțate, este foarte dificil să-l depistați în timp util, chiar și pentru specialiștii cu experiență. Prin urmare, manifestarea chiar și a celor mai minore simptome, cum ar fi disconfort, uscăciune, durere, durere de ochi, este un motiv pentru a consulta un medic pentru examinare.

Metode de tratament conservator și chirurgical

Pentru durerile oculare severe însoțite de pierderea vederii, se folosesc următoarele metode de tratament:

• terapie cu raze X;
• neurectomie;
• tratament cu injectare retrobulbară de clorpromazină sau alcool în globul ocular;
• în cazuri rare, îndepărtarea ochiului.

În cazul glaucomului absolut, vederea este zero. Evaluarea funcției vizuale este determinată de gradul de compensare a stadiului bolii de către medic în timp ce se măsoară nivelul presiunii intraoculare și se evaluează starea vaselor ciliare anterioare. Stadiul decompensat al bolii este glaucomul absolut sută la sută.

După un tratament conservator nereușit, cea mai eficientă metodă de a scăpa de glaucomul absolut este considerată a fi intervenția chirurgicală, în timpul căreia durerile severe care rezultă din modificările degenerative ale terminațiilor nervoase sunt eliminate.

Practic, tratamentul chirurgical are ca scop reducerea presiunii intraoculare, reducerea pragului durerii și conservarea ochiului orb. În cazul glaucomului absolut, care este însoțit în mod constant de inflamație și durere severă, este necesară o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea ochilor. Prognosticul în acest caz este nefavorabil, deoarece restabilirea funcţiilor vizuale nu mai este posibilă.

Este foarte important ca operațiile de diatermocoagulare a nervilor ciliari și ciliarotomie în tratamentul glaucomului absolut să se desfășoare fără complicații (există cazuri de transecție a nervului optic în timpul intervenției chirurgicale), deoarece acest lucru este cel mai favorabil pentru ameliorarea durerii și restabilirea corneei ochiului. Ambele operațiuni sunt dificile din punct de vedere tehnic, dar nu periculoase. Recuperarea postoperatorie are loc foarte repede.

Când nu există nicio modalitate de salvare a ochilor, se efectuează o operație de îndepărtare a globilor oculari, după care se efectuează proteze intraoculare în scop cosmetic.

Complicații care apar după o intervenție chirurgicală

Oftalmologii profesioniști vorbesc din ce în ce mai mult despre ineficacitatea operațiilor convenționale pentru pacienții cu glaucom, explicând acest lucru prin diverse complicații, printre care sunt larg răspândite:

• sângerare oculară abundentă frecventă;
• incapacitatea de a reduce presiunea intraoculară;
• rană căscată;
• durere crescută.

Astăzi, așa cum arată mulți ani de practică mondială, neurectomia optociliară este considerată cea mai bună opțiune pentru chirurgia oftalmică pentru glaucomul terminal. Aceasta este o operație simplă din punct de vedere tehnic, care vă permite să eliminați rapid durerea, să normalizați presiunea intraoculară și, cel mai important, să păstrați ochiul ca organ cosmetic.

Fără îndoială, există contraindicații pentru neurectomie picociliară, care includ:

• modificări distrofice avansate ale corneei;
• oncologia organelor vizuale;
• presiune intraoculară foarte mare, care în timpul intervenției chirurgicale poate fi fatală;
• starea preoperatorie severă a pacientului.

Neurectomia optociliară trebuie utilizată cu mare atenție ca metodă de tratament chirurgical pentru modificările trofice ale corneei pentru a evita riscul unui rezultat nefavorabil.

Există riscul de avort spontan cu glaucom absolut?

Glaucomul absolut nu are un efect negativ asupra procesului de concepție și gestație. Conform rezultatelor unor studii efectuate în Europa, la un anumit procent de femei cu patologia glaucomului absolut, dimpotrivă, sarcina a contribuit la normalizarea presiunii oculare.

Practic, medicamentele pe care o femeie le ia în timpul tratamentului au un impact negativ asupra dezvoltării fătului. Unele componente ale medicamentului trec în laptele matern, dăunând copilului.

Cauzele glaucomului absolut la copii

În fiecare an, cazurile de diagnosticare a glaucomului terminal la copii devin din ce în ce mai frecvente.

Glaucomul absolut la copii apare din cauza:

• predispoziție genetică la boală;
• tulburări de dezvoltare intrauterină a fătului;
• influența anumitor factori (medicamente, droguri, alcool) asupra fătului în timpul sarcinii;
• infecții virale anterioare ale gravidei (gripă, rubeolă, toxoplasmoză, sifilis, rujeolă etc.);
• patologii ale sistemului nervos, cardiovascular și endocrin al fătului;
• hipoxie fetală în timpul nașterii;
• leziuni mecanice ale unei femei însărcinate;
• intoxicație, deficit de vitamine materne;
• dezvoltare intrauterină anormală a globilor oculari fetali.

Această boală este rară la sugari. Dacă apare, oprirea procesului de dezvoltare și operarea promptă a unui copil este mult mai ușoară decât la un adult. Tratamentul postoperator în 94% din cazuri oferă copilului șansa de a vedea normal. Pentru a nu rata ocazia de a restabili vederea completă a copilului, este important să diagnosticați această boală la timp.

Semne de glaucom absolut la copii

Foarte des este posibil să se diagnosticheze glaucomul absolut la sugari prin anumite simptome, iar la copiii mai mari prin anumite semne comportamentale, printre care se numără:

• comportamentul neliniștit al copilului;
• o scădere bruscă a apetitului;
• somnul neliniștit al nou-născuților;
• frica de percepția luminii;
• plângeri de vedere slabă;
• roșeață constantă a ochilor;
• pupile dilatate;
• modificări ale structurii corneei;
• vase sclerale dilatate;
• durere și durere în ochi;
• schimbarea nuanței sclerei;
• ruperea frecventă și clipirea.

De obicei, în stadiul inițial, boala apare fără simptome, așa că părinților, pentru a nu rata debutul dezvoltării glaucomului, li se recomandă să viziteze medicul pediatru în fiecare lună în primul an de viață al bebelușului.

Metode de diagnosticare a glaucomului absolut la copii

Glaucomul absolut este cel mai adesea diagnosticat în timpul examinării copilului de către un pediatru sau un oftalmolog, mai rar de către un genetician. În timpul examinării, sunt stabilite cauzele și stadiul bolii, sunt selectate cele mai eficiente opțiuni de tratament. În primele etape ale bolii, simptomele glaucomului absolut sunt similare cu conjunctivita, prin urmare, pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se măsoare presiunea intraoculară și să se examineze cu atenție corneea.

În tratamentul glaucomului absolut la copii, se utilizează atât tratament medical, cât și chirurgical.

Tratamentul medicamentos este instilarea de picături pentru ochi unui nou-născut pentru a normaliza presiunea intraoculară. Dar nu este eficient pentru restabilirea funcției normale a vederii, prin urmare, dacă nu există contraindicații, este necesară o operație, al cărei scop este reducerea presiunii prin creșterea fluxului de lichid din ochi. Eficacitatea operației depinde de stadiul bolii, de prezența sau absența bolilor oculare concomitente și de vârsta copilului.

Tratamentul postoperator include terapie medicamentoasă suplimentară pentru o recuperare rapidă. Dacă prima operație nu a dat rezultate pozitive, este necesară o a doua operație. Este important să se efectueze cât mai devreme posibil, deoarece glaucomul absolut se dezvoltă foarte repede în copilărie.

Cel mai bine este să măsurați presiunea intraoculară la nou-născuți în timpul somnului normal, folosind somnifere suplimentare sau anestezie.

Datorită progresiei rapide a bolii în copilărie și pentru a crește șansele copilului de a menține vederea normală în viitor, orice manifestări de glaucom trebuie diagnosticate cât mai devreme și tratate într-un stadiu incipient.

Un diagnostic de glaucom absolut la copii nu este o sentință de a rămâne orb pe viață. Oftalmologia microchirurgicală modernă face posibilă oprirea dezvoltării bolii și, dacă este diagnosticată în timp util, restabilirea completă a vederii.

O boală oftalmologică gravă care duce la pierderea completă a vederii în ultima etapă se numește glaucom terminal. Dacă se dezvoltă tabloul clinic, trebuie să consultați imediat un medic, deoarece întârzierea tratamentului poate provoca dureri severe persistente, orbire sau excizia unui organ atrofiat.

Cauzele care cauzează dezvoltarea bolii

Glaucomul cu durere absolută își primește numele din cauza durerii persistente care nu poate fi oprită, precum și a orbirii în curs de dezvoltare. Boala se formează sub influența unui număr de factori, care împreună declanșează procesul patologic. Principalele motive includ:

• ereditate;
• boli de inimă;
• o creștere bruscă a tensiunii arteriale;
• tulburări endocrine și ale sistemului nervos;
• anomalii ale globului ocular;
• terapia începută târziu;
• tratament greșit.

Simptome care caracterizează abaterea

Acest tip de glaucom se caracterizează prin durere care se extinde pe față și pe cap.

Fiecare boală are un tablou clinic caracteristic, care depinde de stadiul de dezvoltare. Glaucomul terminal se caracterizează prin astfel de manifestări:

• sindromul durerii ascuțite, insuportabile;
• proiecția durerii pe față și pe cap;
• fisura palpebrala ingusta;
• excavarea discului optic;
• lipsa reacției pupilei;
• modificare distrofică a irisului;
• nivelul presiunii oculare 50-60 mm Hg. Artă.
• amețeli;
• atrofia terminațiilor nervoase;
• umflarea corneei;
• pierderea completă a vederii.

Cum se realizează diagnosticul?

Dacă apar semne alarmante, ar trebui să solicitați ajutor de la un spital. În primul rând, ar trebui să vizitați un terapeut care va emite un card medical. După aceasta, pacientul va fi trimis la consultație cu un specialist cu profil îngust, și anume un oculist. El va efectua o examinare inițială, va face o anamneză și va măsura valorile tensiunii arteriale. După aceea, sunt emise studii auxiliare care vor ajuta la stabilirea amplorii schimbărilor distructive. Acestea includ:

• tonometrie;
• perimetrie;
• retinotomografie Heidelberg;
• polarimetrie de scanare.

Cum se tratează boala?

Caracteristicile metodei medicinale

Dacă durerea în globul ocular nu este foarte pronunțată, atunci primul pas în lupta împotriva glaucomului absolut este terapia medicamentoasă. Principalele grupe de medicamente includ:

Când se efectuează tratamentul chirurgical al bolii?

Intervenția cu laser este considerată cea mai populară metodă de eliminare a glaucomului dureros terminal, atunci când medicamentele sunt inutile. Această abordare evită tăierea peretelui ochiului, este nedureroasă și instantanee. Procedurile chirurgicale majore includ:

• Tracţiune. Coagulantul laser acționează în trabeculele camerelor anterioare ale ochilor. Acest lucru vă permite să restabiliți fluxul de lichid intraocular.
• Transscleral. O parte din gene este îndepărtată termic, ceea ce poate reduce semnificativ producția de lacrimi și presiunea în ochi.
• Iridotomie. Este o metodă suplimentară care se efectuează după o intervenție chirurgicală intraoculară. O astfel de intervenție are contraindicații stricte, cum ar fi umflarea, o cameră anterioară mică.
• Irido- și papiloplastie. Marginile irisului sunt acoperite cu coagulanți ușori, ceea ce permite extinderea unghiului anterior al camerei oculare.
• Îndepărtarea ochiului. Când operațiile de salvare a organelor sunt ineficiente, medicii sunt forțați să excize organul afectat.

Metodele sunt selectate pe baza rezultatelor examinărilor și sunt efectuate strict sub supravegherea unui medic.

Glaucomul terminal este de obicei numit stadiul final al bolii, la debutul căreia se dezvoltă orbirea ireversibilă (cu posibila păstrare a percepției luminii).

Patogenie și simptome

Etapa terminală finală este un posibil rezultat al bolii dacă glaucomul nu este tratat. Este cauzată de o creștere treptată a modificărilor fundului ochiului: atrofia nervului optic, procesele degenerative ale retinei. În acest caz, există o scădere bruscă a acuității vizuale și vederea periferică dispare aproape complet.

Există, de asemenea, conceptul de „glaucom dureros terminal”. Este aplicabil atunci când boala este însoțită de durere severă. Durerea este ascuțită, debilitantă și iradiază pe jumătate din cap și față. Ca putere poate fi comparat cu durerea de dinți și senzațiile caracteristice nevralgiei trigemenului. O astfel de durere este dificil de tratat cu medicamente. Și numai intervenția chirurgicală poate normaliza presiunea intraoculară și poate ameliora durerea.

Alte simptome ale acestei afecțiuni includ:

• Hiperemia (roșeața) ochiului;
• Fotofobie;
• Greaţă;
• Rupere.

Simptomele descrise sunt rezultatul umflării corneei cu iritarea terminațiilor sale nervoase. Țesuturile corneene devin neputincioase să reziste la pătrunderea agenților infecțioși, astfel că boala este adesea complicată de cheratită (inflamația corneei), iridociclită (inflamația țesutului irisului), perforarea și perforarea corneei etc.

Prevenirea glaucomului terminal

Principalul pericol al glaucomului constă în manifestările sale clinice minime. Dacă nimic nu deranjează pacientul, atunci el nu se grăbește să consulte un medic. Cu toate acestea, în acest moment, modificările patologice ale fundului de ochi pot crește, iar acuitatea vizuală poate scădea. Prin urmare, examinările preventive de către un oftalmolog, o dată pe an, merită să fie supuse chiar și pentru persoanele absolut sănătoase.

După ce glaucomul este diagnosticat, este necesar să consultați un oftalmolog de cel puțin 2 sau chiar 3 ori pe an (frecvența vizitelor la un specialist este determinată de caracteristicile individuale ale evoluției bolii). Examenele oftalmologice regulate, primirea unui tratament cuprinzător cu corectarea în timp util a terapiei planificate fac posibilă evitarea progresiei în cursul bolii și, prin urmare, apariția orbirii.

Medicii noștri care vă vor păstra vederea cu glaucom:

Tratament

Prognosticul vederii în glaucomul terminal este foarte nefavorabil. Aceasta înseamnă că modificările apărute în fundul ochiului nu pot fi corectate medical - sunt ireversibile și este imposibil să se restabilească vederea.

Scopul principal al terapiei pentru stadiul terminal al bolii este:

• Analgezic;
• Conservarea funcțiilor cosmetice ale ochiului (dacă este posibil).

Astăzi, sunt introduse în mod activ metode chirurgicale minim invazive pentru tratamentul glaucomului, care fac posibilă normalizarea presiunii intraoculare prin îmbunătățirea funcției de drenaj a organului de vedere, ceea ce face posibilă salvarea ochiului.

Dacă este imposibil să se efectueze o intervenție chirurgicală de conservare a organelor, se efectuează enuclearea (îndepărtarea) ochiului.

Clinica oftalmologică din Moscova oferă diagnosticare cuprinzătoare a glaucomului, cu dezvoltarea unui regim individual de tratament pentru orice stadiu al bolii. Experiența clinică vastă a specialiștilor noștri și disponibilitatea mijloacelor tehnice moderne ne permit să obținem rezultate pozitive cât mai ridicate chiar și în cele mai avansate cazuri de boală.

La centrul medical Moscow Eye Clinic, toată lumea poate fi supusă unei examinări folosind cele mai moderne echipamente de diagnosticare și, pe baza rezultatelor, poate primi sfaturi de la un specialist înalt calificat. Suntem deschisi șapte zile pe săptămână și lucrăm zilnic de la 9:00 la 21:00. Specialiștii noștri vă vor ajuta la identificarea cauzei pierderii vederii și vă vor oferi un tratament competent pentru patologiile identificate. Chirurgii refractiv cu experiență, diagnosticarea și examinarea detaliată, precum și experiența profesională vastă a specialiștilor noștri ne permit să asigurăm cel mai favorabil rezultat pacientului.

Printre avantajele incontestabile ale clinicii noastre pentru pacienti se numara personalul experimentat, care si-a castigat o reputatie impecabila de-a lungul multor ani de munca. Clinica angajează specialiști cu pregătire teoretică excelentă și mulți ani de experiență practică în clinici și institute de cercetare de top din Moscova: Ph.D. Kolomoytseva Elena Markovna (autorul a peste 45 de lucrări științifice și 1 brevet) și Shchegoleva Tatyana Andreevna (studentă postuniversitară a Instituției Federale de Cercetare pentru Boli Oculare a Academiei Ruse de Științe Medicale).

Estrin Leonid Grigorievich este un specialist cu 30 de ani de experiență în tratamentul cu laser al glaucomului.

Intervențiile chirurgicale sunt efectuate de profesor, doctor în științe medicale, șef al departamentului de chirurgie al Spitalului Clinic Clinic din Moscova

Deținătorii brevetului RU 2359646:

Invenţia se referă la oftalmologie şi este destinată tratamentului glaucomului în stadiul terminal al bolii. Un lambou scleral superficial cu o bază este decupat în zona subecuatorială a globului ocular. Sub lambou se realizează o perforare a sclerei, coroidei și retinei până când apare lichidul și se îndepărtează un volum de 0,1-0,5 ml. Clapeta este așezată și fixată. Metoda asigură realizarea unei reduceri pe termen lung și stabile a IOP la ochii cu glaucom în stadiul terminal al bolii cu eliminarea concomitentă a durerii și a edemului corneean, păstrând în același timp ochiul ca organ. Datorită formării unui orificiu de drenaj sub lamboul scleral superficial, localizat subecuatorial, lichidul este drenat din partea posterioară a cavităţii vitroase, ocolind unghiul afectat al camerei anterioare. Prezența unui lambou superficial cu o bază previne scurgerea excesivă de lichid și formarea de cisterne pseudochistice. Localizarea găurii de drenaj în zona subecuatorială vă permite să evitați blocarea acesteia de către corpul vitros compactat și să ușurați durerea.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la oftalmologie, şi poate fi utilizată pentru tratamentul diferitelor tipuri de glaucom refractar în stadiul terminal al bolii.

Glaucomul în stadiul terminal al bolii este adesea însoțit de dezvoltarea unui sindrom hipertensiv pronunțat de durere, în care pacientul se plânge de durere severă în globul ocular, care iradiază către templul cu același nume, sprânceana, până la jumătatea corespunzătoare. a capului. Tratamentul conservator pentru ameliorarea durerii este ineficient. Utilizarea analgezicelor nu oferă ameliorarea mult așteptată a durerii, ci provoacă doar o parte din slăbirea lor. Utilizarea medicamentelor deshidratante în unele cazuri poate reduce cu adevărat sindromul de durere, dar poate fi folosit doar un timp limitat (Gamm E.G. - La întrebarea cauzei efectelor secundare ale diacarb. // Ophthalm. Jour. - 1984. - Nr. 4. - C .224-226).

Efectul operațiilor antiglaucomatoase utilizate în formele refractare de glaucom este instabil, drept urmare mulți chirurgi preferă să rezolve radical problema prin îndepărtarea globului ocular afectat. Între timp, enuclearea este din punct de vedere psihologic una dintre cele mai dificile operații pentru pacient (mai ales dacă pacientul este tânăr). După îndepărtarea globului ocular, chiar dacă ochiul este orb, mulți oameni încep să se simtă cu dizabilități. Enuclearea duce la o scădere semnificativă a eficacității protezelor cosmetice, determină pacientul să se simtă inferior, limitează adecvarea profesională și comunicarea cu alte persoane. Numărul de pacienți care necesită această operație în țările CSI este de aproximativ 12 mii pe an.

Obiectivul prezentei invenţii este de a dezvolta şi introduce în practica oftalmologică o operaţie simplă, foarte eficientă, disponibilă majorităţii oftalmologilor pentru tratamentul diferitelor forme refractare de glaucom în stadiul terminal al bolii.

Ca analog al metodei propuse, poate fi luată în considerare o metodă în același scop, inclusiv sclerotomia încrucișată posterioară (Bolgov P.Ya. Influența sclerotomiei încrucișate posterioare superficiale asupra presiunii intraoculare. // Buletinul Sovietic de Oftalmologie. 1934. - Nr. 5. - p. 441-454). Pentru a obține un efect hipotensiv, se aplică sclerei subecuatorial 5-7 incizii paralele non-traversante, după care se fac același număr de incizii perpendiculare, rezultând formarea unei ochiuri. Una dintre incizii este adâncită cu o incizie prin scleră până la coroidă pe o distanță de 3-5 mm. Ca urmare a operației, este posibilă reducerea presiunii intraoculare (PIO) la valori normale, dar efectul hipotensiv obținut este de scurtă durată.

Cel mai apropiat analog al metodei propuse este o metodă cu același scop, inclusiv drenajul transvitrean al globului ocular prin camera posterioară a ochiului (Batmanov Yu.E., Movshovich A.I., Nesterov A.P., Serov A.A. Sclerovitreectomia de filtrare în tratamentul neovasculare). glaucom. // Vestn. oftalm. - 1985. - v. 101. - Nr. 3. - pp. 6-9. Studiile au arătat că în stadiile tardive și terminale ale glaucomului are loc o compactare patologică a corpului vitros (VT). ) (vitreosinereza) cu deplasare TV este anterioară și se însoțește de formarea unei detașări posterioare a corpului vitros și acumulare de lichid în spațiul retrovitrean, ceea ce se confirmă ecografic și morfologic (Zatulina N.I., Popova-Krivopalova L.A. Examen ecografic și morfologic). a corpului vitros în glaucomul cu unghi deschis.

// Oftalm. revistă. - 1991. - Nr. 3. - p. 152-155; Egorov E.A., Azhigalieva M.N. Posibile mecanisme de participare a corpului vitros în patogeneza glaucomului primar. // Vestn. oftalmologie, v. 109, 1993, nr. 2, p. 6-7). Consecința acestui lucru este probabilitatea unei creșteri secundare a IOP în perioada postoperatorie, ale cărei cauze sunt asociate cu obstrucția și blocarea ulterioară a orificiului de drenaj chirurgical de către fibrele părții anterioare a corpului vitros compactat al CT.

Rezultatul tehnic al metodei propuse este de a obține o reducere pe termen lung și persistentă a PIO la un ochi cu glaucom în stadiul terminal al bolii cu eliminarea concomitentă a durerii și a edemului corneei, păstrând în același timp ochiul ca organ.

Rezultatul tehnic se realizează prin formarea unui orificiu de drenaj sub lamboul scleral superficial, localizat subecuatorial, cu rezecție sau ardere termică a membranelor interne ale ochiului și drenarea ulterioară a părții posterioare a cavității vitroase, ocolind unghiul afectat. a camerei anterioare.

O astfel de localizare a orificiului de drenaj face posibilă evitarea blocării acestuia de către vitrosul compactat, realizând o reducere mai durabilă a IOP și ameliorarea durerii.

Metoda se realizează după cum urmează. După o anestezie adecvată și o incizie conjunctivală, globul ocular este retras cât mai mult posibil. În spațiul dintre mușchii rectus oculomotori adiacenți, într-o zonă care permite utilizarea parametrilor orbitei pacientului, un lambou scleral superficial este decupat ecuatorial sau subecuatorial și separat. Locația bazei lamboului poate fi arbitrară, în funcție de comoditatea chirurgului. Se întoarce lamboul scleral superficial, iar sub lambou, folosind un cauter termic sau un instrument de tăiere, se formează o perforare prin straturile profunde ale sclerei (1,5×1,5 mm), apoi membranele interioare până la o picătură de vitros. apare lichid. Cu un ac gros introdus spre centrul globului ocular, se aspira 0,1-0,5 ml din continutul cavitatii vitroase. Lamboul scleral superficial se așează la locul lui și se fixează cu suturi întrerupte fără a trage strâns firele. Conjunctiva și subconjunctiva sunt așezate la locul lor și suturate strâns. Se efectuează injecții cu corticosteroizi și antibiotic și se tratează rana chirurgicală. În perioada postoperatorie, se efectuează terapia antiinflamatoare și antimicrobiană standard.

Exemplul 1: Pacientul G., 42 ani.Diagnostic: ochiul stâng: - glaucom dureros secundar în stadiul terminal al bolii, istoric de tromboză a venei centrale retiniene. La internare, ochiul stâng: acuitate vizuală - 0, cornee cu edem epitelial moderat, cameră anterioară de adâncime medie, pupilă în centru, ocluzie sinechială a pupilei, rubeoza irisului, obliterarea completă a unghiului camerei anterioare de către un fibrovascular. membrana si sinechii masive, opacificarea straturilor corticale ale cristalinului. Fundusul ochiului nu este oftalmoscopat. IOP conform lui Maklakov este mai mare de 50 mm Hg. Sindrom de durere severă cu durere care iradiază către tâmpla stângă.

După o anestezie adecvată și o incizie conjunctivală, globul ocular a fost retras cât mai mult posibil. În spațiul dintre mușchii rectus oculomotori adiacenți, într-o zonă care permite utilizarea parametrilor orbitali ai acestui pacient, a fost decupat subecuatorial un lambou scleral superficial și separat la bază. S-a întors lamboul scleral superficial, iar sub lambou, cu ajutorul unui cauter termic, s-a format o perforare a straturilor profunde ale sclerei, apoi a membranelor interioare, până când a apărut o picătură din conținutul cavității vitroase. Folosind un ac gros introdus spre centrul globului ocular, s-au aspirat aproximativ 0,5 ml de lichid vitros. Lamboul scleral superficial a fost plasat pe loc și apoi asigurat cu suturi întrerupte fără suturi strânse. Conjunctiva și subconjunctiva au fost plasate la locul lor și suturate strâns. S-au făcut injecții cu corticosteroizi și antibiotic și s-a tratat rana chirurgicală. În perioada postoperatorie, a fost efectuată terapia antiinflamatoare și antimicrobiană standard.

După operație, a doua zi, pacientul a observat o scădere a IOP la valori normale, dispariția durerii și a edemului corneei. Dupa 6 luni - ochiul stang este calm, nu este durere. Presiune intraoculară (PIO) 21-24 mm Hg.

Exemplul 2: Pacientul V., 67 de ani. Diagnostic: ochiul stâng - glaucom secundar posttraumatic în stadiul terminal al bolii cu durere severă, operat anterior de două ori. Există o istorie a unei lovituri severe la ochiul stâng. La internare, ochiul stâng: acuitate vizuală - percepție ușoară a luminii cu proiecție incorectă a luminii, injectare mixtă a conjunctivei ochiului stâng, cornee cu edem epitelial moderat. Mediile nu sunt vizualizate. IOP a fost mai mare de 45 mmHg.

După o anestezie adecvată și o incizie conjunctivală, globul ocular a fost retras cât mai mult posibil. În spațiul dintre mușchii rectus oculomotori adiacenți, într-o zonă care permite utilizarea parametrilor orbitali ai acestui pacient, a fost decupat subecuatorial un lambou scleral superficial și separat la bază. Lamboul scleral superficial a fost întors, iar sub acesta s-a făcut o perforație prin straturile profunde ale sclerei, apoi coroida și retina de aceeași dimensiune până când a apărut o picătură de lichid vitros. Aproximativ 0,3 ml de lichid vitros au fost aspirați folosind un ac gros introdus spre centrul globului ocular. Lamboul scleral superficial a fost plasat la locul său și apoi fixat lejer de pat cu suturi întrerupte. Conjunctiva și subconjunctiva au fost plasate la locul lor și suturate strâns. În prima zi după operație, IOP a scăzut la normotensiune, durerea și edemul corneei a dispărut. Camera anterioară este de adâncime medie. Presiunea oculară este în limite normale. După 7 luni, ochiul este calm, corneea este transparentă, camera anterioară este de adâncime medie. Pupila este rotundă în centru și nu reacționează la lumină. Fundusul ochiului nu poate fi oftalmoscopat din cauza modificărilor din cristalin. PIO - 22-24 mm Hg.

După cum se poate observa din cazurile date ca exemple, utilizarea acestei operații a făcut posibilă reducerea PIO din prima zi după operație și, cel mai important, eliminarea durerii. În același timp, edemul corneei a dispărut și a scăzut rubeoza irisului. Pe parcursul unei perioade de urmărire de 6-7 luni, PIO a rămas în limite normale.