Traheostomiile sunt împărțite în neinfecțioase și infecțioase. Complicațiile neinfecțioase includ sângerări de severitate diferită și (sau) hemoaspirație, emfizemul mediastinului și țesutului subcutanat, escare cu ulcerații ale mucoasei traheale de la canule și manșetele tubului endotraheal.

Complicații infecțioase ale traheostomiei - laringită, traheobronșită, pneumonie, flegmon de țesut paratraheal, tiroidita purulentă.

Complicațiile ventilației artificiale

Resuscitarea pulmonară se efectuează prin ventilație artificială. În timpul procesului de ventilație mecanică, în special pe o perioadă lungă de timp, se pot dezvolta o serie de complicații, iar unele dintre ele se dovedesc a fi semnificative din punct de vedere tanatogenetic. Potrivit diverșilor autori, frecvența acestor complicații variază de la 21,3% la 100% (Kassil V.L., 1987).

În funcție de localizarea și natura complicației, V.L. Kassil (1981) împarte ventilația mecanică în patru grupe:

1. complicații ale tractului respirator (traheobronșită, escare ale mucoasei traheale, fistule traheoesofagiene, stenoză traheală);
2. complicații pulmonare (pneumonie, atelectazie, pneumotorax);
3. complicații ale sistemului cardiovascular (sângerare din vasele de sânge, stop cardiac brusc, scăderea tensiunii arteriale);
4. complicaţii datorate erorilor tehnice în efectuarea ventilaţiei mecanice.

Complicații generale ale ventilației mecanice.Înainte de a lua în considerare complicațiile particulare ale ventilației mecanice, ne vom opri separat asupra modificărilor fiziologice nefavorabile și complicațiilor pe care ventilația artificială în sine le poartă cu ea.

În acest sens, este oportun să amintim remarca filozofică a lui F. Engels (1975):

„Să nu ne lăsăm, totuși, prea înșelați de victoriile noastre asupra naturii. Pentru fiecare astfel de victorie ea se răzbună pe noi. Fiecare dintre aceste victorii are însă, în primul rând, consecințele pe care ne bazam, dar pe al doilea și al treilea consecințe complet diferite, neprevăzute, care de foarte multe ori distrug semnificația primelor.”

În primul rând, la utilizarea respirației artificiale, biomecanica și reglarea respirației se modifică, în primul rând datorită faptului că există o diferență pronunțată de presiune intra-alveolară și intra-pleurală la sfârșitul inspirației față de respirația spontană. Dacă în timpul respirației spontane acești indicatori sunt respectiv minus 1 - 0 mmHg. Artă. si minus 10 cm apa. Art., apoi cu ventilatie mecanica - respectiv +15 - +20 mm Hg. Artă. și +3 cm apă. Artă. În acest sens, în timpul ventilației mecanice, distensibilitatea peretelui căilor respiratorii crește și se modifică raportul dintre spațiul mort anatomic și presiunea transpulmonară. Cu ventilația mecanică prelungită, complianța plămânilor scade treptat. Acest lucru apare ca urmare a atelectaziei obstructive a plămânilor din cauza unei încălcări a funcției de drenaj a tractului respirator, ventilație și nervozitate, filtrare în funcție de raportul de absorbție, precum și distrugerea unui surfactant. Ventilația mecanică de lungă durată duce la formarea atelectaziei cauzate de tulburări ale funcției de drenaj a bronhiilor și a metabolismului surfactantului.

Cu ventilația mecanică bazată pe principiul insuflației, efectul de aspirație al toracelui, care asigură o parte semnificativă a întoarcerii venoase în timpul inhalării naturale, este perturbat. Deoarece presiunea în capilarele pulmonare este în mod normal de 10-12 mm Hg. Art., ventilatie mecanica cu mai mare. presiunea inspiratorie perturbă inevitabil fluxul sanguin pulmonar. Deplasarea sângelui din plămâni în atriul stâng în timpul inspirației artificiale și opoziția față de ejecția ventriculului drept al inimii introduc un dezechilibru semnificativ în funcționarea jumătăților drepte și stângi ale inimii. Prin urmare, tulburările de întoarcere venoasă și scăderea debitului cardiac sunt considerate una dintre complicațiile frecvente ale ventilației mecanice în sistemul circulator.

Pe lângă efectul asupra sistemului circulator, ventilația mecanică poate duce la dezvoltarea alcalozei sau acidozei respiratorii severe (datorită unui regim ales inadecvat: hiper- sau, respectiv, hipoventilație). Complicațiile ventilației mecanice includ anoea prelungită în timpul tranziției la ventilația spontană. De obicei rezultă din stimularea anormală a receptorilor pulmonari care suprimă reflexele fiziologice.

În timpul manipulărilor (aspirație, schimbarea tubului endotraheal, canulă de traheotomie, igienizarea arborelui traheobronșic), se poate dezvolta hipoxemie acută cu hipotensiune arterială și stop cardiac și respirator ulterior. În timpul genezei unui astfel de stop cardiac la pacienți, stopul respirator și cardiac poate apărea cu o scădere rapidă a presiunii. De exemplu, ca răspuns la hiperventilația după igienizarea arborelui traheobronșic.

Consecințele intubării și traheostomiei traheale pe termen lung. Un grup de complicații ale ventilației mecanice sunt procese patologice asociate cu șederea prelungită a tuburilor endotraheale sau de traheotomie în tractul respirator. În acest caz, se poate dezvolta laringotraheo-bronșită fibrinoasă hemoragică și necrotică (Fig. 59; vezi ilustrația). escare, sângerări din tractul respirator. Traheobronșita apare la 35-40% dintre pacienții supuși ventilației mecanice. O frecvență ridicată a apariției lor a fost observată la pacienți. în stare comatoasă. La mai mult de jumătate dintre pacienți, traheobronșita este detectată în a 2-a a 3-a zi de ventilație mecanică. La locul manșetei sau la capătul tubului endotraheal se pot dezvolta zone de necroză ale membranei mucoase. Ele sunt detectate în timpul fibrobronhoeconiei la schimbarea tuburilor la 12-13% dintre pacienții cu ventilație mecanică pe termen lung. O escare profundă a peretelui traheal poate duce în sine la alte complicații (fistulă traheoesofagiană, stenoză traheală, sângerare din vasele arozive) (Kassil V.L., 1987).

Barotraumatismul plămânilor. Cu un volum excesiv de ventilație și desincronizare cu ventilatorul, barotraumatismul pulmonar se poate dezvolta cu supraextensie și ruptura alveolelor, cu apariția hemoragiilor în țesutul pulmonar. Manifestările de barotraumatism pot include emfizemul bulos sau interstițial, pneumotoraxul tensional, în special la pacienții cu boli pulmonare inflamator-distructive.

În condiții de ventilație mecanică, pneumotoraxul este o complicație foarte periculoasă, deoarece are întotdeauna caracterul uneia tensionate și în creștere rapidă. Clinic, acest lucru se manifestă prin asimetria mișcărilor respiratorii, o slăbire accentuată a respirației pe partea laterală a pneumotoraxului, precum și cianoză severă. Acesta din urmă este cauzat nu numai de oxigenarea afectată din cauza colapsului plămânului, ci și de hipertensiunea venoasă centrală ca răspuns la îndoirea venei cave atunci când mediastinul este deplasat în direcția opusă. În același timp, rezistența inspiratorie la ventilator crește semnificativ. Radiografia arată aer în cavitatea pleurală, colapsul plămânului și deplasarea mediastinului.

La unii pacienți, pneumotoraxul este însoțit de dezvoltarea emfizemului mediastinal. V. L. Kassil (1987) descrie o situație rară când, dimpotrivă, din cauza etanșării insuficiente între canula de traheostomie și peretele traheal, aerul în timpul inspirației artificiale poate pătrunde în mediastin și, ulterior, străpunge pleura mediastinală într-una sau ambele pleure. carii. În acest din urmă caz, se dezvoltă pneumotoraxul bilateral.

Ventilația excesivă poate duce la descuamarea mecanică a epiteliului traheobronșic. În același timp, fragmente din epiteliul arborelui traheobronșic pot fi detectate histologic în alveolele pacienților care au fost supuși ventilației mecanice în modul de hiperventilație excesivă.

Consecințele efectelor hiperoxice și de uscare ale oxigenului. Trebuie avut în vedere că respirarea oxigenului 100%, mai ales pentru o perioadă lungă de timp, duce la afectarea hiperoxică a epiteliului arborelui traheobronșic și a membranei capilare alveolare, urmată de scleroza difuză a plămânilor (Matsubara O. et al., 1986). ). Se știe că oxigenul, mai ales în concentrații mari, usucă suprafața respiratorie a plămânilor, ceea ce este indicat pentru edemul cardiopulmonar. Acest lucru se datorează faptului că, după uscare, masele de proteine ​​se „lipesc” de suprafața respiratorie, crescând catastrofal calea de difuzie și chiar oprind difuzia. În acest sens, concentrația de oxigen din aerul inhalat nu trebuie să depășească 40-50% decât dacă este absolut necesar.

Complicații infecțioase ale ventilației mecanice. Printre procesele infecțioase asociate cu ventilația mecanică, sunt adesea întâlnite laringo- și traheobronșite. Dar conform lui V.L. Kassil (1987), 36-40% dintre pacienții cu ventilație mecanică dezvoltă pneumonie. În dezvoltarea leziunilor pulmonare inflamatorii, infecția, inclusiv infecția încrucișată, este foarte importantă. La examinarea bacteriologică a sputei, florei stafilococice și hemolitice, Pseudomonas aeruginosa și microbii din grupa intestinală sunt cel mai adesea semănate în diferite asociații. Când se prelevează probe în același timp de la pacienți. pacienților din camere diferite, flora din tractul respirator este de obicei aceeași. Din păcate, infecția plămânilor prin ventilatoare (de exemplu, familia „RO”) contribuie la apariția pneumoniei. Acest lucru se datorează imposibilității dezinfectării complete a părților interne ale acestor dispozitive.

Cel mai adesea, pneumonia începe în a 2-a-6 zi de ventilație mecanică. Se manifestă de obicei prin hipertermie până la 38 ° C, apariția de crepitus și bubuituri fine umede în plămâni, dificultăți de respirație și alte simptome de hipoxemie.Razele X relevă o creștere a modelului vascular, întunecare focală în plămânii.

Una dintre complicațiile grave ale VL printr-o mască este umflarea stomacului cu aer. Cel mai adesea, această complicație apare atunci când se utilizează presiune mare în timpul ventilației mecanice în condiții de obstrucție parțială sau completă a căilor respiratorii. Ca urmare, aerul intră cu forță în esofag și stomac. Acumularea semnificativă de aer în stomac nu numai că creează condițiile prealabile pentru regurgitare și limitează rezervele funcționale ale plămânului, dar poate contribui la dezvoltarea rupturii peretelui stomacal în timpul resuscitării.

Ventilația pulmonară artificială (ALV) este injectarea artificială de aer în plămâni. Este utilizat ca măsură de resuscitare în caz de afectare gravă a respirației spontane a unei persoane, precum și ca mijloc de protecție împotriva lipsei de oxigen cauzată de utilizarea anesteziei generale sau a bolilor asociate cu afectarea respirației spontane.

O formă de respirație artificială este injectarea directă de aer sau un amestec de gaze destinat respirației în tractul respirator cu ajutorul unui ventilator. Aerul pentru inhalare este suflat prin tubul endotraheal. O altă formă de respirație artificială nu implică suflarea directă a aerului în plămâni. În acest caz, plămânii sunt comprimați ritmic și nestrânși, provocând astfel inhalare și expirație pasivă. Când se folosește așa-numitul „plămân electric”, mușchii respiratori sunt stimulați de un impuls electric. Când funcția respiratorie este afectată la copii, în special la nou-născuți, se folosește un sistem special care menține constant presiunea pozitivă în căile respiratorii prin tuburi introduse în nas.

Indicatii de utilizare

• Leziuni ale plămânilor, creierului și măduvei spinării din cauza unui accident.
• Ajută la respirație în cazul problemelor respiratorii asociate cu leziuni ale sistemului respirator sau otrăvire.
• O operațiune îndelungată.
• Susține funcția corporală a unei persoane inconștiente.

Indicația principală este operațiunile complexe pe termen lung. Prin ventilator intră în corpul uman nu numai oxigenul, ci și gazele necesare pentru administrarea și menținerea anesteziei generale, precum și pentru asigurarea anumitor funcții ale corpului. Ventilația artificială este utilizată ori de câte ori funcția pulmonară este afectată, de exemplu, în pneumonie severă, leziuni cerebrale (o persoană în comă) și/sau plămâni din cauza unui accident. În caz de afectare a trunchiului cerebral, care conține centrii care reglează respirația și circulația sângelui, ventilația mecanică poate fi prelungită.

Cum se realizează ventilația mecanică?

Atunci când se efectuează ventilația pulmonară artificială, se folosește un ventilator. Medicul poate seta cu precizie frecvența și adâncimea respirațiilor folosind acest dispozitiv. În plus, ventilatorul are un sistem de alarmă care anunță instantaneu orice încălcare a procesului de ventilație. Dacă pacientul este ventilat cu un amestec de gaze, ventilatorul stabilește și controlează compoziția acestuia. Amestecul de respirație intră printr-un furtun conectat la un tub endotraheal plasat în traheea pacientului. Dar uneori, în loc de tub, se folosește o mască pentru a acoperi gura și nasul. Dacă pacientul necesită ventilație pe termen lung, tubul endotraheal este introdus printr-un orificiu făcut în peretele anterior al traheei, adică. se efectuează traheostomia.

În timpul operației, un anestezist are grijă de ventilator și de pacient. Ventilatoarele sunt utilizate numai în sala de operație sau în secțiile de terapie intensivă, precum și în ambulanțele speciale.

Dacă au apărut anterior complicații în timpul utilizării anesteziei (de exemplu, greață severă etc.), atunci trebuie să vă informați medicul despre acest lucru.

0

Una dintre sarcinile principale ale unității de terapie intensivă (UTI) este de a oferi suport respirator adecvat. În acest sens, pentru specialiștii care lucrează în acest domeniu al medicinei, este deosebit de important să navigheze corect indicațiile și tipurile de ventilație pulmonară artificială (ALV).

Indicații pentru ventilația artificială a plămânilor

Principala indicație pentru ventilația pulmonară artificială (ALV) este prezența insuficienței respiratorii la pacient. Alte indicații includ trezirea prelungită a pacientului după anestezie, tulburări de conștiență, lipsa reflexelor de protecție și oboseala mușchilor respiratori. Scopul principal al ventilației pulmonare artificiale (ALV) este de a îmbunătăți schimbul de gaze, de a reduce munca de respirație și de a evita complicațiile atunci când pacientul se trezește. Indiferent de indicația pentru ventilația pulmonară artificială (ALV), boala de bază trebuie să fie potențial reversibilă, altfel înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este imposibilă.

Insuficiență respiratorie

Cea mai frecventă indicație pentru sprijinul respirator este insuficiența respiratorie. Această afecțiune apare în situațiile în care schimbul de gaze este perturbat, ducând la hipoxemie. poate apărea singur sau poate fi combinat cu hipercapnie. Cauzele insuficienței respiratorii pot fi diferite. Deci, problema poate apărea la nivelul membranei capilare alveolare (edem pulmonar), căilor respiratorii (fractura coaste) etc.

Cauzele insuficientei respiratorii

Schimb inadecvat de gaze

Cauze ale schimbului inadecvat de gaze:

• pneumonie,
• edem pulmonar,
• sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).

Respirație inadecvată

Cauze ale respirației inadecvate:

• leziune a peretelui toracic:
  • fractură de coastă,
  • segment plutitor;
• slăbiciune a mușchilor respiratori:
  • miastenia gravis, poliomielita,
  • tetanos;
• depresia sistemului nervos central:
  • medicamente psihotrope,
  • dislocarea trunchiului cerebral.

Obstrucția căilor respiratorii

Cauzele obstrucției căilor respiratorii:

• obstrucția căilor aeriene superioare:
  • crupa,
  • edem,
  • tumoră;
• obstrucția tractului respirator inferior (bronhospasm).

În unele cazuri, indicațiile pentru ventilația pulmonară artificială (ALV) sunt dificil de determinat. În această situație, circumstanțele clinice ar trebui ghidate.

Principalele indicații pentru ventilația artificială a plămânilor

Se disting următoarele indicații principale pentru ventilația pulmonară artificială (ALV):

• Frecvența respiratorie (RR) >35 sau< 5 в мин;
• Oboseală a mușchilor respiratori;
• Hipoxie - cianoză generală, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hipercapnie - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Scăderea nivelului de conștiință;
• Leziuni toracice severe;
• Volumul curent (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Alte indicații pentru ventilația pulmonară artificială (ALV)

La un număr de pacienți, ventilația pulmonară artificială (ALV) este efectuată ca o componentă a terapiei intensive pentru afecțiuni care nu sunt asociate cu patologia respiratorie:

• Controlul presiunii intracraniene în leziuni cerebrale traumatice;
• Protecție respiratorie ();
• Starea după resuscitarea cardiopulmonară;
• Perioada după intervenții chirurgicale lungi și extinse sau traumatisme severe.

Tipuri de ventilație artificială

Cel mai comun mod de ventilație pulmonară artificială (ALV) este ventilația intermitentă cu presiune pozitivă (IPPV). În acest mod, plămânii sunt umflați de presiunea pozitivă generată de un ventilator, iar fluxul de gaz este furnizat printr-un tub endotraheal sau de traheostomie. Intubația traheală se efectuează de obicei prin gură. Cu ventilația pulmonară artificială prelungită (ALV), pacienții în unele cazuri tolerează mai bine intubația nazotraheală. Cu toate acestea, intubația nazotraheală este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic; in plus, este insotita de un risc mai mare de sangerare si complicatii infectioase (sinuzita).

Intubația traheală nu numai că permite IPPV, dar reduce și cantitatea de spațiu mort; În plus, facilitează toaleta căilor respiratorii. Cu toate acestea, dacă pacientul este adecvat și disponibil pentru contact, ventilația mecanică (ALV) poate fi efectuată neinvaziv printr-o mască nazală sau facială bine fixată.

În principiu, în unitatea de terapie intensivă (UTI) sunt utilizate două tipuri de ventilatoare - cele care sunt controlate de un volum curent (VT) predeterminat și cele care sunt controlate de presiunea inspiratorie. Ventilatoarele moderne asigură diferite tipuri de ventilație mecanică (ALV); din punct de vedere clinic, este important să se selecteze tipul de ventilație pulmonară artificială (ALV) care este cel mai potrivit pentru acest pacient.

Tipuri de ventilație artificială

Ventilația pulmonară artificială (ALV) după volum

Ventilația pulmonară artificială (AVV) în funcție de volum este efectuată în cazurile în care un ventilator furnizează un volum curent predeterminat în tractul respirator al pacientului, indiferent de presiunea stabilită pe respirator. Presiunea în căile respiratorii este determinată de complianța (rigiditatea) plămânilor. Dacă plămânii sunt rigidi, presiunea crește brusc, ceea ce poate duce la riscul de barotraumă (ruptura alveolelor, care duce la pneumotorax și emfizem mediastinal).

Ventilația pulmonară artificială (ALV) prin presiune

Ventilația pulmonară artificială (ALV) prin presiune este atunci când dispozitivul de ventilație pulmonară artificială (ALV) atinge un nivel predeterminat de presiune în tractul respirator. Astfel, volumul curent eliberat este determinat de complianța pulmonară și rezistența căilor respiratorii.

Moduri de ventilație artificială

Ventilatie mecanica controlata (CMV)

Acest mod de ventilație pulmonară artificială (ALV) este determinat numai de setările aparatului respirator (presiunea în tractul respirator, volumul curent (VT), frecvența respiratorie (RR), raportul inhalare-exhalare - I:E). Acest mod nu este foarte des folosit în unitățile de terapie intensivă (UTI), deoarece nu asigură sincronizarea cu respirația spontană a pacientului. Ca urmare, CMV nu este întotdeauna bine tolerat de către pacient, ceea ce necesită sedare sau prescrierea de relaxante musculare pentru a opri „lupta împotriva ventilatorului” și a normaliza schimbul de gaze. De obicei, modul CMV este utilizat pe scară largă în sala de operație în timpul anesteziei.

Ventilatie mecanica asistata (AMV)

Există mai multe moduri de ventilație care vă permit să susțineți încercările pacientului de a efectua mișcări respiratorii spontane. În acest caz, ventilatorul detectează încercarea de a inspira și o susține.
Aceste moduri au două avantaje principale. În primul rând, sunt mai bine tolerate de către pacienți și reduc nevoia de sedare. În al doilea rând, vă permit să păstrați funcționarea mușchilor respiratori, ceea ce previne atrofia acestora. Respirația pacientului este menținută printr-o presiune inspiratorie sau volum curent (TIV) predeterminat.

Există mai multe tipuri de ventilație auxiliară:

Ventilație mecanică intermitentă (IMV)

Ventilația mecanică intermitentă (IMV) este o combinație de mișcări respiratorii spontane și forțate. Între respirațiile forțate, pacientul poate respira independent, fără suport ventilator. Modul IMV asigură o ventilație minimă pentru minute, dar poate fi însoțit de variații semnificative între respirațiile obligatorii și cele spontane.

Ventilație mecanică intermitentă sincronizată (SIMV)

În acest mod, mișcările de respirație forțată sunt sincronizate cu propriile încercări de respirație ale pacientului, ceea ce îi oferă un confort mai mare.

Ventilație cu susținere a presiunii - PSV sau respirații spontane asistate - ASB

Când încercați propria mișcare de respirație, o inhalare de presiune prestabilită este furnizată căilor respiratorii. Acest tip de ventilație asistată oferă pacientului cel mai mare confort. Gradul de susținere a presiunii este determinat de nivelul presiunii căilor respiratorii și poate fi redus treptat în timpul înțărcării de la ventilația mecanică (VM). Nu se fac respirații forțate, iar ventilația depinde în întregime de dacă pacientul poate încerca să respire spontan. Astfel, modul PSV nu asigură ventilație în timpul apneei; in aceasta situatie este indicata combinarea sa cu SIMV.

Presiune finală expiratorie pozitivă (PEEP)

Presiunea finală expiratorie pozitivă (PEEP) este utilizată pentru toate tipurile de IPPV. În timpul expirației, se menține presiunea pozitivă a căilor respiratorii, care umflă zonele prăbușite ale plămânilor și previne atelectazia căilor respiratorii distale. Drept urmare, se îmbunătățesc. Cu toate acestea, PEEP crește presiunea intratoracică și poate scădea întoarcerea venoasă, ducând la scăderea tensiunii arteriale, în special în cazul hipovolemiei. Când utilizați PEEP până la 5-10 cm apă. Artă. aceste efecte negative, de regulă, pot fi corectate prin încărcare de perfuzie. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) este la fel de eficientă ca PEEP, dar este utilizată în principal în timpul respirației spontane.

Începerea ventilației mecanice

La începutul ventilației pulmonare artificiale (VLA), sarcina sa principală este de a oferi pacientului volumul curent (TV) și frecvența respiratorie (RR) necesare fiziologic; valorile lor sunt adaptate la starea inițială a pacientului.

Optimizarea oxigenării în timpul ventilației mecanice

La transferul unui pacient la ventilația pulmonară artificială (ALV), de regulă, se recomandă setarea inițială a FiO 2 = 1,0 cu o scădere ulterioară a acestui indicator la o valoare care să permită menținerea SaO 2 > 93%. Pentru a preveni afectarea pulmonară cauzată de hiperoxie, este necesar să se evite menținerea FiO 2 > 0,6 pentru perioade lungi de timp.

Una dintre direcțiile strategice de îmbunătățire a oxigenării fără creșterea FiO 2 poate fi creșterea presiunii medii în tractul respirator. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea PEEP la 10 cmH2O. Artă. sau, cu ventilație controlată prin presiune, prin creșterea presiunii inspiratorii de vârf. Cu toate acestea, trebuie amintit că atunci când acest indicator crește > 35 cm de apă. Artă. riscul de barotraumatism pulmonar crește brusc. Pe fondul hipoxiei severe (), poate fi necesar să se utilizeze metode suplimentare de sprijin respirator care vizează îmbunătățirea oxigenării. Una dintre aceste direcții este o creștere suplimentară a PEEP > 15 cm de apă. Artă. În plus, poate fi utilizată o strategie de volum curent scăzut (6-8 ml/kg). Trebuie amintit că utilizarea acestor tehnici poate fi însoțită de hipotensiune arterială, care este cel mai frecvent la pacienții cărora li se administrează resuscitare lichidă masivă și suport inotrop/vasopresor.

O altă zonă de sprijin respirator pe fondul hipoxemiei este creșterea timpului inspirator. În mod normal, raportul dintre inspirație și expirație este de 1:2; dacă oxigenarea este afectată, acesta poate fi schimbat la 1:1 sau chiar 2:1. Trebuie amintit că timpul de inspirație crescut poate fi slab tolerat de către acei pacienți care necesită sedare. O scădere a ventilației minute poate fi însoțită de o creștere a PaCO 2 . Această situație se numește „hipercapnie permisivă”. Din punct de vedere clinic, nu pune probleme deosebite, cu excepția cazului în care este necesar să se evite creșterea presiunii intracraniene. În hipercapnia permisivă, se recomandă menținerea pH-ului sângelui arterial peste 7,2. În ARDS sever, poziția predispusă poate fi utilizată pentru a îmbunătăți oxigenarea prin mobilizarea alveolelor colapsate și îmbunătățirea raportului dintre ventilație și perfuzia pulmonară. Cu toate acestea, această poziție îngreunează monitorizarea pacientului, așa că trebuie folosită cu prudență.

Îmbunătățirea eliminării dioxidului de carbon în timpul ventilației mecanice

Eliminarea dioxidului de carbon poate fi îmbunătățită prin creșterea ventilației minute. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea volumului curent (TV) sau a frecvenței respiratorii (RR).

Sedare pentru ventilație mecanică

Majoritatea pacienților cu ventilație mecanică (ALV) necesită un tub endotraheal în căile respiratorii pentru a se adapta la acesta. În mod ideal, ar trebui prescrisă doar sedare ușoară, în timp ce pacientul trebuie să rămână contactat și, în același timp, adaptat la ventilație. În plus, este necesar ca, pe fondul sedării, pacientul să fie capabil să încerce mișcări respiratorii independente pentru a elimina riscul de atrofie a mușchilor respiratori.

Probleme în timpul ventilației artificiale

„Lupta cu fanul”

La desincronizarea cu un respirator în timpul ventilației pulmonare artificiale (ALV), se observă o scădere a volumului curent (TV) datorită creșterii rezistenței inspiratorii. Acest lucru duce la o ventilație inadecvată și hipoxie.

Există mai multe motive pentru desincronizarea cu un respirator:

• Factori determinați de starea pacientului - respirație îndreptată împotriva inhalării din dispozitivul de ventilație pulmonară artificială (ventilator), ținerea respirației, tuse.
• Scăderea complianței pulmonare – patologia pulmonară (edem pulmonar, pneumonie, pneumotorax).
• Rezistență crescută la nivelul căilor respiratorii - bronhospasm, aspirație, secreție excesivă a arborelui traheobronșic.
• Deconectarea ventilatorului sau, scurgere, funcționarea defectuoasă a echipamentului, blocarea tubului endotraheal, torsiunea sau dislocarea acestuia.

Diagnosticul problemelor de ventilație

Presiune ridicată a căilor respiratorii din cauza obstrucției tubului endotraheal.

• Pacientul ar putea strânge tubul cu dinții - introduceți căile respiratorii, prescrie sedative.
• Obstrucția căilor respiratorii ca urmare a secreției excesive - aspirați conținutul traheal și, dacă este necesar, spălați arborele traheobronșic (5 ml soluție fiziologică de NaCl). Dacă este necesar, reintubați pacientul.
• Tubul endotraheal sa mutat în bronhia principală dreaptă - trageți tubul înapoi.

Presiune ridicată a căilor respiratorii din cauza factorilor intrapulmonari:

• Spasm bronșic? (respirație șuierătoare la inhalare și expirare). Asigurați-vă că tubul endotraheal nu este introdus prea adânc și nu stimulează carina. Se prescrie bronhodilatatoare.
• Pneumotorax, hemotorax, atelectazie, revărsat pleural? (excursii inegale ale pieptului, tablou auscultator). Efectuați o radiografie toracică și prescrieți tratamentul adecvat.
• Edem pulmonar? (sputa spumoasă, sângeroasă și crepita). Se prescrie diuretice, terapie pentru insuficienta cardiaca, aritmii etc.

Factori de sedare/analgezie:

• Hiperventilație prin hipoxie sau hipercapnie (cianoză, tahicardie, hipertensiune arterială, transpirație). Creșteți FiO2 și presiunea medie a căilor respiratorii folosind PEEP. Creșteți ventilația minute (dacă hipercapnie).
• Tuse, disconfort sau durere (creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, transpirații, expresii faciale). Evaluați posibilele cauze ale disconfortului (localizarea tubului endotraheal, vezica plină, durere). Evaluați caracterul adecvat al analgeziei și sedării. Treceți la modul de ventilație care este mai bine tolerat de pacient (PS, SIMV). Relaxantele musculare trebuie prescrise numai în cazurile în care au fost excluse toate celelalte cauze de desincronizare cu aparatul respirator.

Înțărcarea de la ventilația mecanică

Ventilația pulmonară artificială (ALV) poate fi complicată de barotraumă, pneumonie, scăderea debitului cardiac și o serie de alte complicații. În acest sens, este necesară oprirea ventilației pulmonare artificiale (ALV) cât mai repede posibil, de îndată ce situația clinică o permite.

Înțărcarea de la un respirator este indicată în cazurile în care există o tendință pozitivă în starea pacientului. Mulți pacienți primesc ventilație artificială (ALV) pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, după intervenții chirurgicale lungi și traumatice). La unii pacienți, dimpotrivă, ventilația artificială a plămânilor (ALV) este efectuată timp de mai multe zile (de exemplu, SDRA). Cu ventilația pulmonară artificială prelungită (ALV), se dezvoltă slăbiciune și atrofie a mușchilor respiratori; prin urmare, rata de înțărcare de la un respirator depinde în mare măsură de durata ventilației pulmonare artificiale (ALV) și de natura modurilor sale. Pentru a preveni atrofia mușchilor respiratori, se recomandă moduri de ventilație auxiliară și suport nutrițional adecvat.

Pacienții care se recuperează după o boală critică sunt expuși riscului de a dezvolta „polineuropatie a bolii critice”. Această boală este însoțită de slăbiciune a mușchilor respiratori și periferici, scăderea reflexelor tendinoase și tulburări senzoriale. Tratamentul este simptomatic. Există dovezi că administrarea pe termen lung a relaxantelor musculare aminosteroizi (vecuroniu) poate provoca paralizie musculară persistentă. Prin urmare, vecuronium nu este recomandat pentru blocarea neuromusculară pe termen lung.

Indicații pentru înțărcarea de la ventilația mecanică

Decizia de a iniția înțărcarea de la un respirator este adesea subiectivă și se bazează pe experiența clinică.

Cu toate acestea, cele mai frecvente indicații pentru înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) sunt următoarele condiții:

• Terapia adecvată și dinamica pozitivă a bolii de bază;
• Funcția de respirație:
  • BH< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Ventilatie de minute< 10 л/мин;
• Fără infecție sau hipertermie;
• Stabilitate hemodinamică și EBV.

Înainte de înțărcare, nu ar trebui să existe nicio dovadă de blocaj neuromuscular rezidual, iar doza de sedative trebuie menținută la minimum pentru a permite contactul adecvat cu pacientul. În cazul în care conștiința pacientului este deprimată, în prezența agitației și a absenței unui reflex de tuse, înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este ineficientă.

Moduri de înțărcare de la ventilația artificială

Încă nu este clar care metodă de înțărcare de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este cea mai optimă.

Există mai multe moduri principale de înțărcare de la un respirator:

1. Test de respirație spontan fără sprijinul unui dispozitiv de ventilație pulmonară artificială (ventilator). Dispozitivul de ventilație pulmonară artificială (ventilatorul) este oprit temporar și un conector în formă de T sau un circuit de respirație este conectat la tubul endotraheal pentru a efectua CPAP. Perioadele de respirație spontană se prelungesc treptat. Astfel, pacientul are oportunitatea de a lucra la respirație completă cu perioade de repaus atunci când ventilația pulmonară artificială (ALV) este reluată.
2. Înțărcarea folosind modul IMV. Respiratorul furnizează un volum minim stabilit de ventilație în căile respiratorii ale pacientului, care este redus treptat de îndată ce pacientul este capabil să mărească munca de respirație. În acest caz, inhalarea hardware poate fi sincronizată cu propria încercare de inhalare (SIMV).
3. Înțărcarea folosind suport de presiune. În acest mod, dispozitivul preia toate încercările de inhalare ale pacientului. Această metodă de înțărcare presupune reducerea treptată a nivelului de susținere a presiunii. Astfel, pacientul devine responsabil pentru creșterea cantității de ventilație spontană. Când nivelul de susținere a presiunii scade la 5-10 cm apă. Artă. deasupra PEEP, puteți începe un test de respirație spontan cu o piesă în T sau CPAP.

Incapacitatea de a se înțărca de la ventilația mecanică

În timpul procesului de înțărcare de la ventilația pulmonară artificială (ALV), este necesar să se monitorizeze îndeaproape pacientul pentru a identifica prompt semnele de oboseală ale mușchilor respiratori sau incapacitatea de a se înțărca de la aparatul respirator. Aceste semne includ neliniște, dificultăți de respirație, scăderea volumului curent (VT) și instabilitate hemodinamică, în primul rând tahicardie și hipertensiune arterială. În această situație, este necesară creșterea nivelului de susținere a presiunii; este nevoie adesea de multe ore pentru ca mușchii respiratori să se refacă. Este optim să începeți înțărcarea de la un respirator dimineața pentru a asigura o monitorizare fiabilă a stării pacientului pe parcursul zilei. În cazul înțărcării prelungite de la ventilația pulmonară artificială (ALV), se recomandă creșterea nivelului de susținere a presiunii pe timp de noapte pentru a asigura pacientului o odihnă adecvată.

Traheostomie în secția de terapie intensivă

Cea mai frecventă indicație pentru traheostomie în UTI este facilitarea ventilației mecanice prelungite (ALV) și a procesului de înțărcare de la aparatul respirator. Traheostomia reduce nivelul de sedare și îmbunătățește astfel capacitatea de a comunica cu pacientul. În plus, oferă o toaletă eficientă a arborelui traheobronșic la acei pacienți care nu pot drena în mod independent spută ca urmare a producției sale în exces sau a slăbiciunii tonusului muscular. O traheostomie poate fi efectuată în sala de operație ca orice altă procedură chirurgicală; in plus, poate fi efectuata in UTI la patul pacientului. Este utilizat pe scară largă pentru a-l realiza. Timpul de trecere de la un tub endotraheal la o traheostomie este determinat individual. De regulă, traheostomia se efectuează dacă există o probabilitate mare de ventilație pulmonară artificială prelungită (ALV) sau există probleme cu înțărcarea de la aparatul respirator. Traheostomia poate fi însoțită de o serie de complicații. Acestea includ blocarea tubului, dispunerea tubului, complicațiile infecțioase și sângerarea. Sângerarea poate complica direct intervenția chirurgicală; în perioada postoperatorie de lungă durată poate fi de natură erozivă din cauza leziunilor vaselor de sânge mari (de exemplu, artera innominată). Alte indicații pentru traheostomie sunt obstrucția tractului respirator superior și protecția plămânilor de aspirație atunci când reflexele laringofaringiene sunt suprimate. În plus, traheostomia poate fi efectuată ca parte a managementului anestezic sau chirurgical pentru o serie de proceduri (de exemplu, laringectomia).

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

Anestezie și resuscitare: note de curs Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Curs nr. 15. Ventilatie artificiala

Ventilația pulmonară artificială (ALV) asigură schimbul de gaze între aerul înconjurător (sau un anumit amestec de gaze) și alveolele plămânilor, este folosită ca mijloc de resuscitare în caz de întrerupere bruscă a respirației, ca componentă a anesteziei și ca un mijloc de terapie intensivă pentru insuficiența respiratorie acută, precum și unele boli ale sistemului nervos și muscular.

Metodele moderne de ventilație pulmonară artificială (ALV) pot fi împărțite în simple și hardware. O metodă simplă de ventilație mecanică este de obicei utilizată în situații de urgență (apnee, ritm patologic, respirație agonală, hipoxemie în creștere și (sau) hipercapnie și tulburări metabolice grosolane). Cele mai simple sunt metodele expiratorii de ventilație mecanică (respirație artificială) de la gură la gură și de la gură la nas. Metodele hardware sunt utilizate atunci când este necesară ventilația mecanică pe termen lung (de la o oră la câteva luni și chiar ani). Respiratorul Phase-50 are capacități mari. Aparatul Vita-1 este produs pentru practica pediatrică. Respiratorul este conectat la tractul respirator al pacientului printr-un tub endotraheal sau o canulă de traheostomie. Ventilația hardware se realizează în modul de frecvență normală, care variază de la 12 la 20 de cicluri pe minut. În practică, există ventilații de înaltă frecvență (mai mult de 60 de cicluri pe minut), în care volumul curent este redus semnificativ (la 150 ml sau mai puțin), presiunea pozitivă în plămâni la sfârșitul inspirației este redusă, precum și intratoracică. presiunea și fluxul de sânge către inimă este îmbunătățit. De asemenea, cu modul de înaltă frecvență, se facilitează adaptarea (adaptarea) pacientului la aparatul respirator.

Există trei metode de ventilație mecanică de înaltă frecvență: volumetrică, oscilativă și cu jet. Ventilația volumetrică se realizează de obicei cu o frecvență respiratorie de 80-100 pe 1 min, ventilație oscilativă - 600-3600 pe 1 min, care asigură vibrația unui flux de gaz continuu sau intermitent. Cea mai răspândită este ventilația mecanică cu jet de înaltă frecvență, cu o frecvență respiratorie de 100-300 pe minut, în care un flux de oxigen sub o presiune de 2-4 atm este suflat în tractul respirator folosind un ac sau un cateter cu un diametru de 1–2 mm.

Ventilația cu jet se realizează printr-un tub endotraheal sau traheostomie (în același timp, aerul atmosferic este aspirat în tractul respirator) și printr-un cateter, care este introdus în trahee prin pasajul nazal sau percutan (puncție). Acesta din urmă este important în situațiile în care nu există condiții pentru intubarea traheală. Ventilația artificială poate fi efectuată automat, dar acest lucru este permis în cazurile în care respirația spontană a pacientului este complet absentă sau suprimată de medicamentele farmacologice (relaxante musculare).

Se efectuează și ventilația auxiliară, dar în acest caz se menține respirația spontană a pacientului. Gazul este furnizat după ce pacientul face o încercare slabă de a inspira sau pacientul este sincronizat cu un mod de funcționare selectat individual al dispozitivului. Există, de asemenea, un mod de ventilație obligatorie intermitentă (PPVL), care este utilizat în procesul de trecere treptată de la ventilația artificială la respirația spontană. În acest caz, pacientul respiră singur, dar în plus este furnizat un flux continuu de amestec de gaz în tractul respirator. Pe acest fond, cu o frecvență stabilită (de la 10 la 1 dată pe minut), dispozitivul efectuează inhalarea artificială, coincizând (PPVL sincronizat) sau necoincidend (PPVL nesincronizat) cu inhalarea spontană a pacientului. O reducere treptată a respirațiilor artificiale pregătește pacientul pentru o respirație independentă. Circuitele de respirație sunt prezentate în Tabelul 10.

Tabelul 10

Circuite respiratorii

Ventilația manuală cu o pungă sau o mască este ușor disponibilă și este adesea suficientă pentru a umfla în mod adecvat plămânii. Succesul său, de regulă, este determinat de selecția corectă a dimensiunilor măștii și de experiența operatorului, și nu de severitatea patologiei pulmonare.

Indicatii

1. Resuscitarea și pregătirea pacientului într-o perioadă scurtă de timp pentru intubarea ulterioară.

2. Ventilatie periodica cu punga si masca pentru prevenirea atelectaziei post-extubare.

3. Restricții privind ventilația mecanică cu pungă și mască.

Echipamente

Se utilizează un sac de respirație convențional și o mască cu un manometru instalat sau un sac de respirație cu autoumflare cu o cameră de oxigen.

Tehnică

1. Este necesar să se așeze masca strâns pe fața pacientului, punând capul pacientului în poziție medială și fixând bărbia cu un deget. Masca nu trebuie să stea pe ochi.

2. Frecvența respirației – de obicei 30–50 pe minut.

3. Presiunea inspiratorie este de obicei de 20–30 cm de apă. Artă.

4. Presiunea mai mare (30–60 cm de coloană de apă) este acceptabilă în timpul resuscitării primare a unei femei în timpul travaliului.

Marca de eficiență

1. Revenirea ritmului cardiac la valorile normale și dispariția cianozei centrale.

2. Excursia toracică trebuie să fie bună, respirația se desfășoară la fel de bine pe ambele părți.

3. Testarea gazelor din sânge este de obicei necesară și efectuată în timpul resuscitării prelungite.

Complicații

1. Pneumotorax.

2. Balonare.

3. Sindrom de hipoventilatie sau episoade de apnee.

4. Iritarea pielii faciale.

5. Dezlipirea de retină (când se aplică o mască pe ochi și se creează o presiune de vârf ridicată pe termen lung).

6. Ventilația cu mască și pungă poate agrava starea pacientului dacă acesta rezistă activ procedurii.

Ventilatie hardware

Indicatii

2. Comă în perioada acută, chiar fără semne de insuficiență respiratorie.

3. Convulsii care nu sunt controlate prin terapia anticonvulsivante standard.

4. Șoc de orice etiologie.

5. Creșterea dinamicii sindromului depresiv al SNC cu sindrom de hiperventilație.

6. În cazul leziunilor coloanei vertebrale la naștere la nou-născuți, respirația forțată și respirația șuierătoare larg răspândită apar pe fundalul dificultății.

7. PO 2 a sângelui capilar este mai mică de 50 mm Hg. Artă. atunci când respiră spontan un amestec cu FiO 2 0,6 sau mai mult.

8. PCO 2 a sângelui capilar mai mare de 60 mm Hg. Artă. sau mai puțin de 35 mm Hg. Artă. cu respiratie spontana.

Echipamente: „PHASE-5”, „BP-2001”, „Infant-Star 100 sau 200”, „Sechrist 100 sau 200”, „Babylog 1”, „Stephan”, etc.

Principii de tratament

1. Oxigenarea în plămânii rigidi poate fi realizată prin creșterea concentrației de oxigen inspirat, creșterea presiunii inspiratorii, creșterea PEEP, prelungirea timpului inspirator, creșterea presiunii de platou.

2. Ventilația (eliminarea CO 2 ) poate fi îmbunătățită prin creșterea volumului curent, creșterea frecvenței și prelungirea timpului expirator.

3. Selectarea parametrilor ventilației mecanice (frecvența, presiunea inspiratorie, platoul inspirator, raportul inspirator-expirator, PEEP) va varia în funcție de natura bolii de bază și de răspunsul pacientului la terapie.

Scopurile ventilației mecanice

1. Oxigen: atinge pO 2 50-100 mm Hg. Artă.

2. Păstrați pCO 2 la 35–45 mm Hg. Artă.

3. Excepții: în unele situații, indicatorii pO 2 și pCO 2 pot diferi de cei de mai sus:

1) în patologia pulmonară cronică, valori mai mari ale pCO 2 sunt tolerabile;

2) cu defecte cardiace severe, sunt tolerate numere de pO 2 mai mici;

3) în funcţie de abordarea terapeutică în cazul hipertensiunii pulmonare, sunt tolerate valori de pCO 2 mai mari sau mai mici.

4. Indicațiile și parametrii ventilației mecanice trebuie să fie întotdeauna documentați.

Tehnică

1. Parametrii inițiali ai ventilației mecanice: presiunea inspiratorie 20–24 cmH2O. Artă.; PEER de la 4–6 cm apă. Artă.; frecvență respiratorie 16–24 pe 1 min, timp inspirator 0,4–0,6 s, DO de la 6 la 10 l/min, MOV (volumul minut al ventilației) 450–600 ml/min.

2. Sincronizare cu un respirator. De regulă, pacienții sunt sincroni cu aparatul respirator. Dar emoția poate înrăutăți sincronizarea; în astfel de cazuri, poate fi necesară terapia medicamentoasă (morfină, promedol, hidroxibutirat de sodiu, relaxante musculare).

Studiu

1. O componentă importantă a examinării sunt testele repetate ale gazelor din sânge.

2. Examenul fizic. Monitorizarea adecvării ventilației mecanice.

Când se efectuează ventilația mecanică de urgență, este suficientă o metodă simplă pentru a observa culoarea pielii și mișcările pieptului pacientului. Peretele toracic ar trebui să se extindă cu fiecare inspirație și să cadă la fiecare expirație, dar dacă regiunea epigastrică se ridică, atunci aerul suflat intră în esofag și stomac. Cauza este adesea poziția incorectă a capului pacientului.

Atunci când se efectuează ventilație mecanică pe termen lung, este necesar să se judece caracterul adecvat al acesteia. Dacă respirația spontană a pacientului nu este suprimată de medicamentele farmacologice, atunci unul dintre principalele semne ale adecvării ventilației mecanice este buna adaptare a pacientului la aparatul respirator. Dacă există o conștiință clară, pacientul nu trebuie să simtă lipsă de aer sau disconfort. Sunetele respiratorii din plămâni ar trebui să fie aceleași pe ambele părți, iar pielea ar trebui să aibă o culoare normală.

Complicații

1. Cele mai frecvente complicatii ale ventilatiei mecanice sunt: ​​ruptura alveolelor cu dezvoltarea emfizemului interstitial, pneumotoraxul si pneumomediastenita.

2. Alte complicații pot include: contaminarea și infecția bacteriană, obstrucția sau extubarea tubului endotraheal, intubarea uni-pulmonară, pneumopericardita cu tamponada cardiacă, scăderea întoarcerii venoase și scăderea debitului cardiac, boală pulmonară cronică, stenoză și obstrucție traheală.

Pe fondul ventilației mecanice, este posibil să se utilizeze o serie de analgezice, care ar trebui să ofere un nivel și profunzime suficient de anestezie în doze, a căror administrare ar fi însoțită de hipoxemie în condiții de respirație spontană. Menținând un bun aport de oxigen în sânge, ventilația mecanică ajută organismul să facă față traumatismelor chirurgicale. În multe operații asupra organelor toracice (plămâni, esofag), se folosește intubația bronșică separată, care permite ca un plămân să fie oprit de la ventilație în timpul intervențiilor chirurgicale pentru a facilita munca chirurgului. Această intubare împiedică, de asemenea, conținutul din plămânul operat să se scurgă în plămânul sănătos.

In timpul operatiilor pe laringe si caile respiratorii se foloseste ventilatia cu jet transcateter de inalta frecventa, care faciliteaza inspectia campului chirurgical si permite mentinerea unui schimb de gaze adecvat la deschiderea traheei si bronhiilor. În condiții de anestezie generală și relaxare musculară, pacientul nu este capabil să răspundă la hipoxie și hipoventilație rezultate, astfel încât monitorizarea conținutului de gaze din sânge (monitorizarea continuă a presiunii parțiale a oxigenului și a presiunii parțiale a dioxidului de carbon) percutan, folosind senzori speciali devine importantă. .

În caz de deces clinic sau agonie, ventilația mecanică este o componentă obligatorie a resuscitarii. Puteți opri efectuarea ventilației mecanice numai după ce conștiența este complet restabilită și respirația spontană este completă.

În complexul de terapie intensivă, ventilația mecanică este cea mai eficientă metodă de tratare a insuficienței respiratorii acute. Este trecut printr-un tub care este introdus în trahee prin pasajul nazal inferior sau traheostomie. De o importanță deosebită este îngrijirea căilor respiratorii și drenajul adecvat al acestuia.

Ventilația asistată este utilizată în ședințe de 30-40 de minute pentru a trata pacienții cu insuficiență respiratorie cronică.

Ventilația mecanică este utilizată la pacienții aflați în comă (traumatism, intervenții chirurgicale pe creier), precum și în cazurile de afectare periferică a mușchilor respiratori (poliradiculonevrita, leziune a măduvei spinării, scleroză laterală amiotrofică). Ventilația mecanică este, de asemenea, utilizată pe scară largă în tratamentul pacienților cu traumatisme toracice, diverse intoxicații, accidente cerebrovasculare, tetanos și botulism.