Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

A. Knutsen, T. Fischer

Rezistența la infecții se datorează unui număr de mecanisme de protecție. Prima linie de apărare este reprezentată de barierele mecanice ale pielii și mucoaselor. Funcția de barieră a membranelor mucoase este completată de funcționarea epiteliului ciliat, proprietățile protectoare ale mucusului, lizozimului, lactoferinei și interferonilor.

Complementul, neutrofilele și macrofagele, care reprezintă a doua linie de apărare a organismului împotriva invadatorilor străini, participă la îndepărtarea microbilor care au pătruns în piele și membranele mucoase. În plus față de factorii de protecție nespecifici enumerați mai sus, anticorpii și limfocitele T sunt implicate în dezvoltarea rezistenței la infecții.

Infecțiile recurente fără cauza sunt cea mai frecventă manifestare a imunodeficienței. Ele apar atât la copii, cât și la adulți și pot fi primare (de obicei congenitale) sau secundare. Imunodeficiențe secundare se observă în cazul afecțiunilor maligne, inclusiv malignități hematologice, infecții virale, cum ar fi infecția cu HIV sau infecția cauzată de virusul Epstein-Barr, terapia imunosupresoare, îmbătrânirea, epuizarea, pierderea imunoglobulinelor, cum ar fi sindromul nefrotic sau enteropatia exudativă. Principala cauză a imunodeficienței secundare astăzi este infecția cu HIV. Se manifestă prin infecții cronice, inclusiv cele cauzate de microorganisme oportuniste, și neoplasme maligne, în primul rând limfoame și sarcom Kaposi (vezi Capitolul 19, paragraful I.B). Un rol important în examinarea pacienților cu infecții recurente îl joacă evaluarea stării imune. Trebuie amintit că cauza infecțiilor frecvente nu este doar imunodeficiența (vezi Tabelul 18.1). Astfel, la copiii cu infecții recurente ale căilor respiratorii superioare, rinita alergică și astmul bronșic trebuie excluse. Infecțiile frecvente sunt, de asemenea, caracteristice fibrozei chistice și diskineziei ciliare primare, astfel încât examinarea pacienților care suferă de infecții recurente nu trebuie să se limiteze la evaluarea stării imune.

I. Clasificarea imunodeficienţelor primare. Clasificarea modernă a imunodeficiențelor primare se bazează pe afectarea predominantă a uneia sau alteia părți a sistemului imunitar. Conform acestei clasificări, imunodeficiențele primare sunt împărțite în 5 grupe.

A. Insuficiența imunității umorale reprezintă 50-60% din toate imunodeficiențele primare și se manifestă printr-o încălcare a producției de anticorpi. Acest grup include deficitul izolat de IgA (prevalență - 1:500), deficitul izolat de imunoglobuline din alte clase, deficitul mai multor clase de imunoglobuline. Insuficiența imunității umorale este posibilă cu concentrații normale de imunoglobuline. Acest lucru se datorează unei scăderi a nivelului de anticorpi la un anumit grup de antigene, de exemplu, la antigenele carbohidrați ai peretelui bacterian.

B. Insuficiența imunității celulare reprezintă 5-10% din toate imunodeficiențele primare și se manifestă prin afectarea proliferării și diferențierii limfocitelor T. Deteriorarea primară a imunității celulare în majoritatea cazurilor este însoțită de afectarea secundară a sintezei anticorpilor.

B. Deficiența combinată a imunității umorale și celulare reprezintă 20-25% din toate imunodeficiențele primare. Acest grup include boli cauzate de o tulburare primară în proliferarea și diferențierea limfocitelor B și T.

Se caracterizează printr-o scădere a numărului de limfocite T și a nivelului de imunoglobuline din sânge, care este cel mai pronunțată în imunodeficiența combinată severă. Deficiența combinată a imunității umorale și celulare este adesea însoțită de alte boli congenitale, cum ar fi trombocitopenia în sindromul Wiskott-Aldrich sau defecte cardiace congenitale și hipocalcemie în sindromul DiGeorge.

D. Deficiența fagocitelor reprezintă 10-15% din toate imunodeficiențele primare. Insuficiența fagocitelor este cauzată de o încălcare a proliferării, diferențierii, chemotaxia neutrofilelor și macrofagelor și a procesului de fagocitoză în sine. Deficiența fagocitelor este adesea însoțită de infecții severe.

D. Deficiența de complement reprezintă nu mai mult de 2% din toate imunodeficiențele primare, se manifestă ca o încălcare a opsonizării, fagocitozei și distrugerii microorganismelor și este însoțită de infecții severe, inclusiv sepsis. Deficiența de complement este adesea observată în bolile autoimune precum LES.

II. Diagnosticare. Se face un istoric medical și se efectuează un examen fizic. Acest lucru ne permite să presupunem care parte a sistemului imunitar este afectată predominant și să planificăm teste de laborator. Examenul fizic este foarte important pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru imunodeficiențe. Etiologia majorității imunodeficiențelor este necunoscută. Imunodeficiențele primare sunt de obicei congenitale și apar în primul an de viață. Principalele manifestări clinice ale imunodeficiențelor primare sunt prezentate în tabel. 18.2.

O istorie

1. Infecțiile recurente ale tractului respirator sunt o manifestare tipică a imunodeficiențelor. Cei mai frecventi agenți patogeni sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa, precum și unele bacterii anaerobe. La copiii mai mici se pot observa frecvente infecții ale căilor respiratorii superioare (de până la 6-10 ori pe an) în absența imunodeficienței, de exemplu, la copiii care suferă de boli respiratorii alergice, care frecventează instituții preșcolare sau au frați mai mari care frecventează școala. Mai jos sunt prezentate caracteristicile infecțiilor tractului respirator în imunodeficiențe.

A. Curs cronic, complicații, de exemplu otita medie purulentă cronică, mastoidita, bronșiectazie, pneumonie, meningită, sepsis.

b. Natura prelungită a exacerbărilor, ineficacitatea tratamentului.

V. Infecții bacteriene severe. Orice reapariție a infecției severe necesită o evaluare atentă pentru a exclude imunodeficiența. Infecțiile severe recurente cauzate de Neisseria spp. indică o deficiență a componentelor complementului implicate în formarea complexului de atac membranar (vezi Capitolul 1, paragraful IV.D.3).

d. Infecţiile cauzate de microorganisme oportuniste (Pneumocystis carinii, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Serratia marcescens) se caracterizează prin insuficienţă a imunităţii celulare şi fagocitoză.

2. Un istoric de boli atopice (inclusiv istoric familial) nu este tipic pentru imunodeficiențe. Trebuie avut în vedere faptul că manifestările bolilor atopice pot fi similare cu cele ale imunodeficienței. Caracteristicile comparative ale imunodeficiențelor și bolilor atopice sunt date în tabel. 18.3.

3. Întârzierea dezvoltării. În imunodeficiențe, se observă adesea întârzierea dezvoltării, dar absența acesteia nu exclude imunodeficiența. Întârzierea dezvoltării este cel mai frecvent la copiii cu o deficiență a imunitații celulare, în special însoțită de diaree cronică. Alte cauze ale întârzierii dezvoltării în imunodeficiențe sunt infecțiile cronice.

4. Diareea cronică, vărsăturile frecvente și sindromul de malabsorbție sunt posibile în orice imunodeficiență și sunt de obicei cauzate de infecții cauzate de Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Helicobacter pylori, tulpini enteropatogene de Escherichia coli sau virusuri precum rotagalovirus. Sunt excluse alte cauze ale tulburărilor gastrointestinale - deficit de dizaharidază, boala celiacă, limfom gastrointestinal.

5. Sunt necesare informații detaliate despre bolile anterioare, tratamentul anterior, viața sexuală și consumul de droguri. O atenție deosebită se acordă următoarelor.

A. Bolile mamei în timpul sarcinii. Imunodeficiențele secundare sunt cauzate de HIV și virusul rubeolei: HIV provoacă o deficiență a imunității umorale și celulare, iar virusul rubeolei determină o deficiență a imunității umorale.

b. Vârsta gestațională și greutatea la naștere. La prematurii a căror vârstă gestațională este mai mică de 30-32 de săptămâni, hipogamaglobulinemia este observată din cauza lipsei de IgG materne primite prin placentă. Sugarii cu greutate mică la naștere sunt mai susceptibili la infecție.

V. Complicații ale transfuziei componentelor sanguine. Transfuzia de componente sanguine crește riscul infecției cu HIV, iar dacă imunitatea celulară este insuficientă, poate provoca boala grefă contra gazdă. Riscul de infectare cu HIV este deosebit de mare la pacienții care au primit transfuzii de sânge între 1978 și 1985.

d. Vaccinarea cu vaccinuri virale vii poate provoca complicații infecțioase la pacienții cu imunitate celulară insuficientă.

d. Terapia antimicrobiană. Este necesar să se afle cât de des a fost efectuată terapia antimicrobiană și care a fost eficacitatea acesteia, dacă pacientului i-au fost prescrise imunoglobuline normale sau specifice.

e. Intervenţii chirurgicale. Pentru infecțiile recurente ale căilor respiratorii se efectuează adesea tratament chirurgical: amigdalectomie, adenotomie, drenaj al sinusurilor paranazale. Analiza retrospectivă a rezultatelor examinării histologice a amigdalelor palatine și faringiene ne permite să identificăm modificări patologice caracteristice imunodeficiențelor, de exemplu, absența centrelor de proliferare sau a celulelor plasmatice.

și. Tulburările de orientare sexuală, bolile cu transmitere sexuală, violul și dependența de droguri cresc riscul de infecție cu HIV, care poate apărea similar cu imunodeficiența primară (vezi Capitolul 19, paragraful I.B).

6. Istoric familial. Tipul de moștenire al imunodeficiențelor primare este prezentat în tabel. 18.4. Majoritatea imunodeficiențelor primare se moștenesc autosomal recesiv sau sunt legate de X. Atunci când colectați un istoric familial, este recomandabil să aflați dacă au existat căsătorii consanguine în familie și să efectuați cercetări genealogice. Accentul principal este pus pe următoarele informații.

A. Cazuri de deces în copilărie, infecții recurente și cronice, malignități hematologice, boli autoimune la rude apropiate și îndepărtate.

b. Bolile alergice și fibroza chistică la membrii familiei indică faptul că infecțiile recurente la copil nu sunt cel mai probabil asociate cu imunodeficiența primară.

7. Cursa. Unele boli, cum ar fi boala cu celule falciforme, sunt deosebit de frecvente printre membrii unei anumite rase. Identificarea acestor boli la membrii familiei sugerează, de asemenea, că infecțiile frecvente la un copil nu sunt asociate cu imunodeficiența.

B. Examenul fizic. Pacienții cu imunodeficiență severă se caracterizează prin paloare, letargie, iritabilitate și scădere în greutate. Dacă dezvoltarea copilului și nivelul de activitate fizică sunt normale, este puțin probabil un diagnostic de imunodeficiență. Simptomele caracteristice imunodeficiențelor individuale sunt prezentate în tabel. 18.5. În timpul unei examinări fizice, acordați atenție la următoarele.

1. Înălțimea și greutatea copilului. Copiii cu deficiență imunitară mediată celular se confruntă adesea cu întârzieri în dezvoltare, deoarece au adesea diaree cronică. Majoritatea copiilor cu deficiență imunitară umorală se dezvoltă normal. Dinamica dezvoltării fizice a copilului servește ca un indicator al eficacității tratamentului imunodeficienței.

2. Sistemul limfatic. Cu insuficiența imunității umorale și celulare, amigdalele palatine și faringiene și ganglionii limfatici periferici sunt reduse sau absente. Cu toate acestea, în unele imunodeficiențe, cum ar fi boala Letterer-Sieve, sindromul de hiperproducție IgM, hipogamaglobulinemia variabilă comună, sindromul Omenn, imunodeficiența datorată bolii grefă contra gazdă, ganglionii limfatici măriți și hepatosplenomegalie se observă.

3. Candidoza pielii si mucoaselor. La copiii cu insuficiență a imunității celulare (sindromul DiGeorge, sindromul Wiskott-Aldrich, imunodeficiența combinată severă), spre deosebire de sugarii sănătoși, candidoza orală se caracterizează printr-un curs sever și prelungit. Pentru candidoza care apare pe fondul imunodeficienței, sunt caracteristice: 1) absența factorilor predispozanți (tratament cu antibiotice sau corticosteroizi, infecție în timpul alăptării); 2) curs prelungit; 3) ineficacitatea tratamentului; 4) curs recidivant; 5) candidoza esofagiană; 6) leziuni persistente ale pielii.

4. Boli ale urechii și nasului. Se observă adesea otita medie purulentă cronică, însoțită de perforații și modificări cicatriciale ale timpanului, secreții de puroi din ureche, sinuzită cronică și rinită.

5. Semnul de tobe, o creștere a dimensiunii anteroposterioare a toracelui și respirația șuierătoare persistentă se observă cu pneumonita interstițială limfocitară la copiii infectați cu HIV. Aceste simptome se observă și în bronșita cronică și bronșiectazie.

6. Dacă există o deficiență de fagocite, se observă adesea parodontoza.

7. Ulcerația pielii și a mucoaselor. Imunodeficiențele, în special deficiența severă a imunității celulare, sunt adesea însoțite de ulcerații ale limbii, mucoasei bucale și ale pielii din jurul anusului.

8. Infecțiile purulente ale pielii și țesutului subcutanat sunt caracteristice deficienței fagocitelor. Dacă aderența leucocitelor este afectată și sindromul de hiperproducție IgE, sunt posibile abcese cronice. Alte manifestări cutanate ale imunodeficiențelor includ următoarele.

A. Erupție cutanată asemănătoare cu dermatita seboreică - în imunodeficiența combinată severă, boala Letterer-Sieve, sindromul Omenn și boala grefă contra gazdă.

b. Neurodermatită difuză - cu imunodeficiență combinată severă, sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom de hiperproducție IgE și hipogammaglobulinemie.

V. Leziunile cutanate care amintesc de lupusul eritematos includ deficiența componentelor complementului C1q, C1r, C4, C2, C5, C6, C7 și C8, deficitul izolat de IgA și hipogamaglobulinemia generală variabilă.

d. Dermatomiozita - cu agammaglobulinemie X-linked si uneori cu deficit de C2. Dezvoltarea dermatomiozitei în agammaglobulinemia legată de X pare să fie cauzată de infecția cu virusurile ECHO.

9. Encefalita virală este însoțită de tulburări neurologice severe, dezvoltare fizică și psihică întârziată și poate duce la moarte. Ele se dezvoltă în special cu insuficiență a imunității celulare și imunodeficiență combinată severă. În agammaglobulinemia legată de X, se observă encefalomielita cauzată de virusurile ECHO.

10. Artrita și artralgia însoțesc adesea insuficiența imunității umorale.

11. În caz de imunodeficiență este posibilă conjunctivita cronică cauzată de Haemophilus influenzae.

12. Pierderea tardivă a cordonului ombilical apare atunci când aderența leucocitelor este afectată. Este cauzată de o deficiență a moleculelor de adeziune celulară CD11/CD18 la suprafața leucocitelor și se manifestă printr-o scădere a activității fagocitare a acestora.

III. Teste de laborator de bază. Imunodeficiențele severe pot fi detectate folosind teste de laborator simple. Dacă istoricul și examenul fizic indică imunodeficiență, acestea pot confirma diagnosticul. Dacă diagnosticul rămâne neclar, se efectuează studii suplimentare (vezi Capitolul 18, paragraful IV). Testele de laborator utilizate pentru diagnosticarea imunodeficiențelor sunt enumerate în tabel. 18.6 și cap. 20.

A. Hemoleucograma completă poate dezvălui anemie, leucopenie sau trombocitopenie. Numărul total de neutrofile ar trebui să fie în mod normal de cel puțin 1800 µl–1, limfocite - 1000 µl–1, la copiii sub 2 ani numărul de limfocite ar trebui să fie în mod normal de cel puțin 2800 µl–1. Deoarece limfocitele T reprezintă aproximativ 75% din toate limfocitele din sânge, limfopenia indică aproape întotdeauna o scădere a numărului de limfocite T. Neutropenia și limfopenia pot fi secundare, de exemplu din cauza infecțiilor, bolilor autoimune și a utilizării anumitor medicamente, în special imunosupresoare. Dacă se detectează neutropenie sau limfopenie, se repetă testul general de sânge. Eozinofilia este adesea observată la pacienții cu deficiență imunitară mediată celular. Încălcarea aderenței leucocitelor este însoțită de leucocitoză persistentă. Sindromul Wiskott-Aldrich se caracterizează printr-o scădere a numărului și dimensiunii trombocitelor. În unele imunodeficiențe, cum ar fi sindromul de supraproducție IgM și imunodeficiența combinată severă, se observă trombocitopenie autoimună.

B. Determinarea cantitativă a IgG, IgM și IgA se realizează prin metode simple de imunodifuzie radială și nefelometrie. Rezultatele sunt evaluate luând în considerare normele de vârstă (vezi Anexa V). Un nivel normal de imunoglobuline este considerat a fi cu 2 abateri standard de la valoarea medie pentru o anumită vârstă. Când nivelul imunoglobulinelor scade cu mai mult de 2 abateri standard de la norma de vârstă, se pune diagnosticul de hipogammaglobulinemie.

B. Determinarea nivelului total de IgE în ser folosind RIA sau ELISA în fază solidă permite să se distingă o boală alergică de o imunodeficiență. Cu toate acestea, nivelul de IgE poate fi crescut și în imunodeficiențe, mai ales în cazurile de insuficiență a imunității celulare. O creștere semnificativă a nivelului de IgE este caracteristică helmintiazelor și aspergilozei bronhopulmonare alergice. La evaluarea rezultatelor obținute se ține cont de metoda de determinare a nivelului total de IgE și de vârsta pacientului (vezi Anexa IV).

D. Determinarea izohemaglutininelor permite evaluarea nivelului de IgM din ser. Acest test simplu este efectuat în aproape toate laboratoarele clinice. În mod normal, la majoritatea copiilor cu vârsta peste 6 luni, titrul de anticorpi la antigenul eritrocitar A depășește 1:8, la antigenul B - 1:4 (cu excepția persoanelor cu grupa sanguină AB). La copiii cu vârsta peste 18 luni, titrul de anticorpi la antigenul eritrocitar A depășește de obicei 1:16 și la antigenul B - 1:8. Evaluarea rezultatelor studiului este dificilă dacă imunoglobulinele au fost prescrise cu o lună înainte de studiu. La copiii cu vârsta sub 6 luni, anticorpii materni la antigenele eritrocitare, denumiți IgG, sunt de obicei prezenți în ser, ceea ce complică și evaluarea rezultatelor.

D. La copii trebuie determinat nivelul de clor din transpiratie si trebuie evaluata functia exocrina a pancreasului. Acest lucru este necesar în special pentru infecțiile recurente ale tractului respirator, sindromul de malabsorbție și întârzierea dezvoltării. În mod normal, nivelul de clor din transpirație nu depășește 60 mEq/L. Deoarece este dificil pentru copii să obțină conținutul duodenului, funcția pancreatică exocrină a acestora este evaluată aproximativ de nivelul de caroten din ser: în caz de insuficiență a funcției pancreatice exocrine, acesta este redus. În cazuri controversate, analiza ADN-ului este efectuată pentru identificarea defectelor genetice, care apar la 70-75% dintre pacienții cu fibroză chistică.

E. Pentru infecțiile cronice se determină VSH și se efectuează microscopie și cultură pentru identificarea agenților patogeni. Dacă este necesar, se efectuează o examinare cu raze X. Raze X ale craniului într-o proiecție laterală pot dezvălui o scădere a amigdalelor palatine și faringiene, caracteristică hipogammaglobulinemiei. Descoperirea timusului pe radiografiile toracice la nou-născuți pune la îndoială diagnosticul de deficiență imună severă mediată de celule. Trebuie amintit că reducerea timusului este posibilă în bolile severe și, prin urmare, nu poate servi ca semn patognomonic al imunodeficiențelor primare.

G. Imunitatea celulară este evaluată folosind teste cutanate bazate pe reacții alergice de tip întârziat. Antigenele pentru testare sunt selectate pe baza istoricului medical. O reacție pozitivă elimină deficiența severă a imunității celulare, în timp ce o reacție negativă este neinformativă dacă nu există informații anamnestice despre contactul cu antigenii utilizați pentru testare. Aproximativ 85% dintre adulții sănătoși au o reacție pozitivă la unul sau mai multe antigene (diametrul blisterului mai mare de 5 mm). La copii, reacțiile pozitive cu aceleași antigene sunt observate mai rar decât la adulți; odată cu vârsta, frecvența reacțiilor pozitive crește. La copiii cu vârsta sub 2 ani, antigenele Candida albicans și toxoidul tetanic sunt utilizate pentru testarea pielii. O reacție pozitivă la antigenele Candida albicans este observată la aproximativ 30% dintre sugarii care nu suferă de imunodeficiență. După cum sa menționat deja, candidoza la sugarii cu deficiență de imunitate celulară este observată mai des decât la copiii sănătoși de aceeași vârstă, cu toate acestea, testele cutanate cu antigene Candida albicans sunt de obicei negative. Un test cutanat pozitiv cu toxoid tetanic după a 2-a imunizare cu ADS se observă la 67% dintre copiii sănătoși, după a 3-a - la 97%. O reacție pozitivă în timpul testării cutanate permite excluderea unei deficiențe severe a imunității celulare, în timp ce o reacție negativă nu are valoare diagnostică. Dozele de antigene pentru testarea pielii sunt date în tabel. 18.7. Următoarele linii directoare trebuie urmate atunci când se efectuează acest studiu.

1. Este necesar să se verifice activitatea antigenului, pentru care mai întâi trebuie efectuat un test cutanat pe o persoană sănătoasă care este sensibilă la acesta.

2. Trebuie avut în vedere faptul că atunci când se efectuează teste pe fondul terapiei imunosupresoare, sunt posibile rezultate fals negative.

3. Este necesar să se afle dacă pacientul a avut contact în trecut cu antigenele utilizate în testare și, dacă da, dacă au existat reacții locale sau sistemice. Dacă există antecedente de reacții severe, testarea cutanată cu acest antigen nu este efectuată sau este efectuată cu un antigen mai puțin concentrat.

4. Testele cutanate se efectuează după cum urmează.

A. Pentru fiecare injecție, utilizați o seringă separată cu tuberculină sterilă cu un volum de 1 ml și un ac de 27 G cu o lungime de 13 mm.

b. Atrageți 0,1 ml de soluție de antigen într-o seringă și îndepărtați bulele de aer.

V. Antigenul este injectat intradermic în antebraț sau spate.

d. Imediat după injectarea antigenului, la locul injectării trebuie să apară un blister cu diametrul de 5-10 mm. Dacă nu apare un blister, injecția nu se face intradermic, ci subcutanat. În acest caz, antigenul este reintrodus într-o altă zonă a pielii.

d. Locul de injectare este încercuit, de exemplu, cu un pix.

e. Rezultatele se evaluează după 24 și 48 de ore Dacă după 24 de ore rezultatul testului este negativ, se poate administra o soluție de antigen mai concentrată.

și. Pentru efectuarea testelor cutanate, se folosește de obicei un kit comercial Multitest CMI, format din 7 antigene: Candida albicans, Trichophyton spp., Proteus spp., toxoid tetanic, toxoid difteric, streptokinază și tuberculină purificată. Trebuie remarcat faptul că evaluarea rezultatelor testelor utilizând acest kit este adesea dificilă, deoarece reacția poate fi mică (puțin peste 2 mm) atunci când reacția este pozitivă.

H. Testarea complementului nu este un test de laborator de bază. Cu toate acestea, dacă există antecedente familiale de deficit de complement și boli autoimune, sau tabloul clinic sugerează deficiență de complement, acest studiu se efectuează cât mai devreme.

1. Activitatea hemolitică a complementului face posibilă evaluarea activității funcționale a componentelor căii clasice de activare a acestuia (C1-C9). Activitatea hemolitică normală a complementului nu exclude deficiența componentelor sale individuale sau perturbarea căii alternative de activare.

3. Cel mai informativ mod de a diagnostica deficitul de complement este determinarea simultană a activității hemolitice a complementului și a nivelurilor de C3 și C4.

A. O scădere simultană a nivelurilor de C3 și C4 și a activității hemolitice a complementului indică activarea complementului de-a lungul căii clasice, de exemplu de către viruși în hepatita virală acută sau complexe imune.

b. Un nivel normal de C3 cu niveluri scăzute de C4 și o activitate scăzută a complementului hemolitic indică deficit de C4. Acest lucru se observă în angioedem ereditar, malarie și la unii pacienți cu LES.

V. Nivelurile normale de C4 cu niveluri scăzute de C3 și activitate hemolitică redusă a complementului sunt observate în deficiența congenitală de C3, deficitul de inhibitor C3b și activarea complementului prin calea alternativă, cum ar fi de către endotoxinele din bacteriile Gram-negative. Nivelurile C3 sunt reduse și la nou-născuți, cu arsuri extinse și malnutriție.

d. Nivelurile normale de C3 și C4 cu activitate hemolitică redusă a complementului indică o deficiență a altor componente ale complementului. În acest caz, sunt indicate teste de laborator suplimentare.

IV. Teste suplimentare de laborator. Dacă rezultatele testelor de bază de laborator nu permit stabilirea sau confirmarea unui diagnostic, se efectuează teste de laborator mai complexe (vezi capitolul 20). Deoarece încălcări ale diferitelor părți ale sistemului imunitar sunt adesea observate simultan, atunci când se identifică patologia, este indicat un studiu complet al sistemului imunitar. De obicei se desfășoară în laboratoare specializate. Tratamentul nu este început până când nu este pus diagnosticul.

A. Studiul imunității umorale

1. Determinarea numărului de limfocite B. Membrana celulară a limfocitelor conține multe glicoproteine ​​care pot fi detectate prin citometrie în flux folosind anticorpi monoclonali. Unele dintre aceste glicoproteine ​​sunt specifice pentru anumite tipuri de celule, cum ar fi limfocitele T, B și NK, diferite subpopulații de limfocite T, monocite și chiar pentru anumite etape ale maturării și diferențierii lor. Aceste molecule sunt de obicei denumite CD. Funcțiile multor CD-uri au fost acum definite (vezi Tabelul 18.8). Atunci când se evaluează rezultatele studiului, este necesar să se țină cont de vârsta pacientului. În plus, este necesar să se monitorizeze în mod constant calitatea reactivilor și respectarea procedurii, deoarece chiar și o ușoară încălcare a acesteia denaturează rezultatele studiului. Determinarea limfocitelor B folosind citometria în flux se bazează pe detectarea imunoglobulinelor fixate pe suprafața celulei, CD19 și CD20 (vezi Tabelul 18.8). La copiii mai mari și la adulți, limfocitele B reprezintă 10-20% din toate limfocitele din sânge; la copiii mai mici sunt mai multe.

2. Determinarea titrului de anticorpi. Dacă se suspectează imunitatea umorală, se evaluează titrul de anticorpi la antigenele proteice și polizaharide. Ele sunt de obicei determinate după vaccinare sau infecție.

A. Anticorpi la antigeni proteici. În cele mai multe cazuri, IgG la toxoizii difteric și tetanic este testat înainte și la 2-4 săptămâni după vaccinarea DPT sau DPT. Deoarece aproape toți adulții sunt vaccinați cu DTP, nivelul de anticorpi după vaccinarea de rapel servește ca indicator al răspunsului imun secundar. Anticorpii la antigenul PRP pot fi detectați și după administrarea vaccinului Haemophilus influenzae tip B. Deși acest antigen este un polizaharid, el acționează ca un antigen proteic în vaccinul conjugat. Anticorpii sunt uneori testați după imunizare cu vaccin polio inactivat și vaccin recombinant împotriva hepatitei B. Dacă se suspectează imunodeficiența, vaccinurile virale vii sunt contraindicate.

b. Anticorpi la antigenele polizaharide. Pentru a evalua răspunsul imun umoral la antigenele polizaharide, se folosesc vaccinuri pneumococice și meningococice care nu conțin purtători de proteine. Titrul de anticorpi se determină înainte și la 3-4 săptămâni după vaccinare. In unele laboratoare de cercetare se foloseste in acest scop un vaccin neconjugat impotriva Haemophilus influenzae tip B. Rezultatele sunt evaluate tinand cont de varsta pacientului. Astfel, la copiii sub 2 ani, răspunsul imun la antigenele polizaharide este slab; la unii copii rămâne așa până la vârsta de 5 ani. În acest sens, utilizarea vaccinurilor polizaharidice la copiii mici este inadecvată și chiar contraindicată, deoarece poate duce la toleranță imunologică și ineficacitatea revaccinării la o vârstă mai înaintată.

V. Evaluarea răspunsului imun umoral primar și secundar. Pentru a determina clearance-ul antigenului, nivelul de IgM (în răspunsul imun primar) și IgG (în răspunsul imun secundar), bacteriofagul fihi 174, un virus bacterian sigur pentru oameni, este utilizat ca antigen proteic. Pentru a evalua răspunsul imun umoral primar, se utilizează, de asemenea, hemocianina gasteropodă, vaccinul recombinant împotriva hepatitei B, flagelina monomerică și vaccinul împotriva encefalitei transmise de căpușe.

d. Anticorpii naturali (izohemaglutinine, anticorpi la streptolizina O, anticorpi heterofili, de exemplu anticorpi la globulele roșii de oaie) sunt prezenți în mod normal în serul aproape tuturor oamenilor. Acest lucru se explică prin faptul că antigenele împotriva cărora acești anticorpi sunt direcționați sunt larg răspândite și se găsesc în produsele alimentare, particulele inhalate și microflora tractului respirator.

3. Determinarea subclaselor de IgG. Dacă, în cazul infecțiilor bacteriene recurente ale tractului respirator, nivelul total de IgG este normal sau ușor redus, sau este detectată un deficit izolat de IgA, este indicată determinarea subclaselor de IgG. În acest caz, deficitul de IgG2 poate fi detectat (IgG2 reprezintă aproximativ 20% din IgG), care poate fi izolat sau combinat cu deficit de IgA sau IgG4. Trebuie amintit că evaluarea funcțională a răspunsului imun umoral este o metodă de cercetare mai informativă decât determinarea cantitativă a subclaselor de IgG. Astfel, cu un nivel normal de IgG2, nivelul de anticorpi la antigenele polizaharide ale Streptococcus pneumoniae este adesea redus. Odată cu aceasta, este posibilă deficiența congenitală de IgG2, cauzată de deteriorarea sintezei lanțurilor grele, în absența oricăror manifestări clinice de imunodeficiență.

4. Determinarea IgA. Deficitul izolat de IgA secretorie cu niveluri normale de IgA serice este rar. De regulă, există o deficiență simultană a IgA secretorie și serică. Deficitul izolat de IgA nu este evident clinic sau este însoțit de infecții ușoare ale tractului respirator superior. Acest lucru se datorează faptului că, odată cu deficitul de IgA, nivelul de IgG din ser și IgM din secrețiile mucoaselor crește compensator. Nivelurile de IgA sunt măsurate în lacrimi, salivă și alte fluide corporale. Există două subclase de IgA - IgA1 și IgA2. În sângele și secrețiile tractului respirator predomină IgA1, în secrețiile tractului gastrointestinal - IgA2. Niveluri normale de IgA1 și IgA2.

5. Sinteza imunoglobulinelor in vitro. Acest studiu evaluează producția de IgM, IgG și IgA de către limfocitele B stimulate. Prin amestecarea limfocitelor T și B de la persoane sănătoase și bolnave tratate cu diferiți stimulenți, poate fi evaluată funcția limfocitelor T-helper și B. În cele mai multe cazuri, deficitul de anticorpi este cauzat de diferențierea afectată a limfocitelor B în celule plasmatice.

6. Biopsia ganglionilor limfatici nu este de obicei efectuată dacă se suspectează imunodeficiența primară. Este indicat numai în cazurile în care diagnosticul este neclar și pacientul are ganglioni limfatici măriți, ceea ce necesită excluderea hemoblastozei. Biopsia se face de obicei la 5-7 zile de la stimularea antigenică. Antigenul este injectat într-o zonă din care limfa curge într-un grup de ganglioni limfatici, dintre care unul este supus biopsiei. Cu insuficiența imunității umorale în ganglionul limfatic, numărul de celule plasmatice este redus, numărul de foliculi primari este crescut, foliculii secundari sunt absenți, grosimea cortexului este redusă, se observă restructurarea țesutului ganglionilor limfatici și uneori. numărul de macrofage și celule dendritice crește.

7. Se efectuează o biopsie intestinală pentru hipogamaglobulinemie generală variabilă și deficit izolat de IgA. Biopsia intestinală subțire este indicată pentru diareea cronică și sindromul de malabsorbție pentru a exclude atrofia vilozității mucoase și infecțiile cauzate de Cryptosporidium spp. și Giardia lamblia.

8. Rata clearance-ului anticorpilor este studiată utilizând imunoglobuline marcate. Acest studiu este indicat pentru pierderea suspectată a imunoglobulinelor prin tractul gastrointestinal.

B. Studiul imunității celulare

1. Studiul antigenelor de suprafață ai limfocitelor T. Determinarea antigenelor de suprafață ale limfocitelor T folosind citometria în flux permite studierea maturizării, diferențierii și activării acestora (vezi Tabelul 18.8 și Capitolul 2).

2. Stimularea limfocitelor T in vitro. Deteriorări în maturarea și diferențierea limfocitelor T în imunodeficiențe cu insuficiență a imunității celulare apar la diferite niveluri. Astfel, în imunodeficiența combinată severă, maturarea limfocitelor T în timus este afectată, ceea ce se manifestă prin absența antigenului CD2 de pe suprafața limfocitelor T. Această boală poate provoca, de asemenea, absența CD3, CD4 și incapacitatea limfocitelor T de a sintetiza citokine. În sindromul limfocitelor goale, antigenele HLA clasa II sunt absente pe membrana limfocitelor T activate. În sindromul Wiskott-Aldrich, expresia antigenului CD43, care este implicat în activarea limfocitelor T, este redusă. Imunodeficiențele severe cu insuficiența imunității celulare sunt însoțite de disfuncția severă a limfocitelor T, deși numărul absolut și relativ al acestor celule poate fi normal.

A. Următoarele substanțe sunt utilizate pentru a stimula limfocitele T in vitro.

1) Mitogeni - fitohemaglutinină, concanavalina A etc. - provoacă activarea nespecifică (nu cauzată de legarea la receptorii de recunoaștere a antigenului) a limfocitelor T.

2) Antigene solubile - antigene Candida albicans, toxoid tetanic - se leagă de receptorii de recunoaștere a antigenului ai limfocitelor T de memorie, determinând activarea specifică a acestor celule.

3) Celulele alogene (într-o cultură mixtă de limfocite) activează limfocitele T deoarece poartă antigene HLA clasa II pe suprafața lor.

4) Anticorpi la antigenele de suprafață ai limfocitelor T implicate în activarea lor - CD2, CD3, CD43.

5) Produse chimice cum ar fi acetatul de miristat de forbol (activează protein kinaza C) și ionomicina (crește calciul intracelular).

b. Activarea limfocitelor T este de obicei evaluată prin următorii indicatori.

1) Proliferare.

2) Producția de citokine - interleukine-2, -4, -5, interferon gamma și factor de necroză tumorală.

3) Exprimarea markerilor de activare - antigene CD25 și HLA clasa II.

4) Citotoxicitate.

V. Sub influența mitogenilor, antigenilor și celulelor alogene, limfocitele T în repaus sunt activate, se transformă în celule blastice și încep să se dividă. Astfel, activarea limfocitelor poate fi evaluată prin încorporarea timidinei 3H sau 14C în ADN. Răspunsul limfocitelor la stimulator variază în funcție de doza și durata de incubație, prin urmare, înainte de a efectua studiul, este necesar să se construiască curbe normale ale dependenței nivelului de includere a izotopilor de doza de stimulant și timpul de incubarea limfocitelor. Nivelul radioactivității celulare este determinat folosind un contor de scintilație și exprimat ca numărători pe minut. Rezultatul este evaluat prin nivelul de radioactivitate al limfocitelor nestimulate (proliferarea spontană) și stimulate, precum și prin indicele de stimulare (raportul dintre nivelul de radioactivitate al limfocitelor stimulate și nivelul de radioactivitate al limfocitelor nestimulate). În plus, este posibil să se calculeze raportul dintre nivelurile de radioactivitate ale limfocitelor stimulate ale unei persoane bolnave și sănătoase. Proliferarea spontană a limfocitelor este crescută la pacienții care au suferit multiple transfuzii de sânge, la pacienții cu boli alergice și autoimune, cu infecții bacteriene și virale, precum și la nou-născuți.

d. O cultură mixtă de limfocite este utilizată pentru a evalua capacitatea limfocitelor T de a recunoaște antigenele HLA ale limfocitelor și monocitelor B alogene. Celulele stimulatoare (limfocitele B alogene) sunt inactivate de radiatii sau mitomicina. Reacția limfocitelor pacientului este evaluată prin includerea timidinei marcate în ADN (vezi Capitolul 17, paragraful II.A.3 și Capitolul 20, paragraful III.B.2.a).

3. Imunizarea cu dinitroclorobenzen este uneori folosită pentru a evalua imunitatea celulară. Se administreaza intradermic si numai in scop diagnostic. Cu toate acestea, deoarece dinitroclorobenzenul este un iritant puternic și cancerigen, acest test este rar efectuat.

4. Studii biochimice. Dacă se suspectează o deficiență combinată a imunității umorale și celulare, se determină activitatea adenozin deaminazei și purin nucleozid fosforilaze (implicate în metabolismul nucleozidelor). În ataxie-telangiectazie, nivelul alfa-fetoproteinei din ser este aproape întotdeauna crescut, ceea ce face posibilă diferențierea acestei boli de alte boli nervoase. Tulburările metabolice rare însoțite de o deficiență a imunității celulare includ aciduria orotică și deficiența de carboxilază dependentă de biotină (manifestată prin alopecie și tulburări neurologice). Cu un deficit de transcobalamină II (implicat în transportul vitaminei B12), țesuturile care se reînnoiesc rapid sunt afectate, astfel încât această boală se caracterizează prin insuficiență a imunității umorale, tulburări hematopoietice (anemie, trombocitopenie), diaree și întârziere a dezvoltării.

5. Cercetare genetică. La pacienții cu deficiență severă a imunității celulare, himerismul (existența celulelor de genotipuri diferite în același organism) este posibilă. Apare atunci când celulele sanguine materne intră în sângele fetal, transfuzia componentelor sanguine și transplantul de măduvă osoasă. Dacă sângele pacientului conține celule de la o persoană de sex opus, himerismul poate fi ușor detectat prin detectarea celulelor cu cariotipuri feminine și masculine. În alte cazuri, celulele sanguine ale pacientului sunt tipizate conform HLA. Acest studiu dezvăluie, de asemenea, absența antigenelor HLA clasa II pe limfocitele T activate în sindromul limfocitelor goale.

6. Microscopia electronică cu scanare relevă limfocite T care nu au microvilozități pe suprafața lor, ceea ce este caracteristic sindromului Wiskott-Aldrich.

7. Se efectuează în unele cazuri o biopsie de timus pentru a confirma diagnosticul de imunodeficiență combinată severă. Cu insuficiența imunității celulare în timus, se determină acumulări de celule reticuloepiteliale, absența corpurilor Hassal și o graniță clară între cortex și medulare și o scădere bruscă a numărului de timocite. O biopsie a timusului este efectuată de chirurgi care sunt pricepuți în tehnica acestei operații.

8. Biopsia ganglionilor limfatici. În caz de insuficiență a imunității celulare, biopsia ganglionilor limfatici relevă devastarea zonei paracorticale. Din cauza riscului de infectare a plăgii și a complicațiilor anesteziei, biopsia ganglionilor limfatici se efectuează numai atunci când alte teste de laborator nu confirmă diagnosticul.

B. Studiul fagocitelor este indicat pentru infecțiile bacteriene cronice și recurente, dacă studiul imunității umorale și celulare nu evidențiază anomalii. Insuficiența fagocitelor poate fi cauzată de o încălcare a migrației, chemotaxie, aderența fagocitelor, precum și o încălcare a fagocitozei în sine. În plus, deficiența fagocitelor se poate datora unui deficit de opsonine (anticorpi și complement) și metabolismului fagocitar afectat.

1. Testul de reducere a tetrazoliului cu albastru nitro este utilizat în diagnosticul bolii granulomatoase cronice. Esența metodei este următoarea: un colorant galben, nitroblue tetrazoliu, se adaugă fagocitelor; în mod normal, atunci când este absorbit, activitatea metabolică a fagocitelor crește, nitroblue tetrazoliul este restabilit, iar produsele acestei reacții sunt colorate în albastru. . O încălcare a metabolismului fagocitelor este apreciată de o scădere a intensității colorării albastre. Când sunt detectate încălcări, se determină nivelul citocromului b558 și al altor proteine ​​fagocite.

2. Chemiluminiscența face posibilă și evaluarea activității funcționale a fagocitelor. În mod normal, fagocitoza produce un număr mare de radicali liberi de oxigen care oxidează substratul, de exemplu, componente ale peretelui celular bacterian. Oxidarea este însoțită de emisia de lumină vizibilă sau ultravioletă. Intensitatea radiației poate fi utilizată pentru a aprecia activitatea funcțională a fagocitelor.

3. Evaluarea activității fagocitare este cea mai informativă modalitate de a studia opsoninele și starea funcțională a fagocitelor.

A. Tehnică

1) Leucocitele izolate din sângele pacientului sunt spălate din ser, numărate și plasate într-un mediu care conține ser de la un pacient sănătos sau pacient (o sursă de opsonine) și bacterii vii (de obicei Staphylococcus aureus sau Escherichia coli).

2) Amestecul este incubat la 37°C, preluând probe la 0, 30, 60 și 120 de minute după începerea incubației. Pentru a determina numărul de bacterii viabile, fiecare probă este rapid răcită și cultivată.

3) La 2 ore după începerea incubației, amestecul este centrifugat. Leucocitele și bacteriile fagocitate se așează pe fund, în timp ce bacteriile nefagocitate rămân în supernatant. Se determină numărul de bacterii viabile din sediment și supernatant.

b. Evaluarea rezultatelor. În mod normal, aproximativ 95% dintre bacterii sunt absorbite și distruse de fagocite în decurs de 2 ore. În boala cronică granulomatoasă, numărul bacteriilor distruse nu depășește 10%, iar în interiorul leucocitelor se găsesc bacterii viabile. Prezența bacteriilor vii în leucocite în timpul incubației cu ser sănătos indică o încălcare a digestiei bacteriilor în absența unei scăderi a capacității de a captura bacterii. Un conținut crescut de bacterii viabile în supernatant în timpul incubării cu serul pacientului indică deficit de opsonină.

4. Chemotaxia leucocitelor. Încălcarea chimiotaxiei se poate datora unui defect al fagocitelor, prezenței inhibitorilor de chimiotaxie sau unei deficiențe a factorilor de chimiotaxie serici sau tisulare.

A. Metoda ferestrei pielii. Folosind un bisturiu, îndepărtați stratul de suprafață al epidermei cu o suprafață de 4 mm2 (ar trebui să apară o cantitate mică de sânge). Pe zona deteriorată este plasat un capac de sticlă. În timpul zilei, capacul de sticlă se schimbă la fiecare 0,5-2 ore. Apoi lamelele sunt colorate și leucocitele de pe ele sunt examinate la microscop. În mod normal, în primele 2 ore există un aflux de neutrofile la locul leziunii. În următoarele 12 ore, neutrofilele sunt înlocuite cu monocite.

b. Studiul chimiotaxiei in vitro se bazează pe stimularea fagocitelor izolate din sânge cu factori de chimiotaxie. Capacitatea fagocitelor pentru migrarea direcționată poate fi evaluată prin plasarea lor într-o cameră Boyden sau o placă Petri cu agaroză.

5. Adeziunea leucocitelor. Deteriorarea aderenței leucocitelor este cauzată de scăderea expresiei sau absența moleculelor de adeziune pe suprafața lor, de exemplu CD11/CD18. Citometria în flux este utilizată pentru determinarea moleculelor de adeziune. Absența CD11/CD18 pe neutrofile și monocite se manifestă prin excreție tardivă a cordonului, infecții bacteriene recurente și parodontită. Aderența leucocitelor poate fi de asemenea evaluată prin capacitatea lor de a adera la celulele endoteliale. Cu toate acestea, această cercetare este efectuată doar în unele laboratoare de cercetare.

6. Diagnosticul de asplenie. Splina joacă un rol important în protecția împotriva infecțiilor, deoarece conține un număr mare de macrofage și celule plasmatice. La pacienții cu asplenie, se observă adesea sepsis; frotiurile de sânge dezvăluie celule roșii deformate și corpi Govell-Jolly. Asplenia este detectată folosind scintigrafie și alte metode instrumentale de cercetare.

7. Alte studii. Determinarea activității mieloperoxidazei, glutation peroxidazei, lizozimului, G-6-PD, piruvat kinazei și microscopiei electronice sunt efectuate pentru a identifica disfuncțiile minore ale fagocitelor și în scopuri științifice. Pentru neutropenie sunt indicate determinări repetate ale numărului de leucocite din sânge, determinarea numărului de leucocite din sânge după administrarea de corticosteroizi, adrenalină și endotoxină, determinarea anticorpilor la leucocite și examenul măduvei osoase.

8. Examinarea măduvei osoase se efectuează în cazuri de leucopenie persistentă sau leucocitoză, modificări ale morfologiei leucocitelor și detectarea formelor blastice în sânge.

D. Studiu complementar. Dacă istoricul (vezi Tabelul 18.9) și testele de laborator de bază indică deficit de complement, este indicat un studiu aprofundat. Include cuantificarea și evaluarea funcțională a componentelor complementului, studiul căii alternative de activare a complementului și determinarea opsoninelor și a factorilor de chimiotaxie în ser. Deficiența opsoninelor din serul studiat este evidențiată de incapacitatea acestuia de a spori fagocitoza bacteriilor și ciupercilor de drojdie de către leucocitele normale.

D. Diagnostic prenatal și consiliere genetică. Astăzi s-a stabilit că multe imunodeficiențe sunt boli ereditare: se cunoaște tipul moștenirii lor, s-a identificat localizarea genei defecte și s-a determinat produsul acestei gene (vezi Tabelul 18.4). Acum a devenit posibil să se identifice purtătorii unei gene defecte. Astfel, transportul heterozigot al unei gene defectuoase care codifică o enzimă poate fi identificat printr-o scădere a activității acestei enzime, de exemplu, în imunodeficiența combinată severă autozomal recesiv, activitatea adenozin deaminazei este redusă, în boala granulomatosă cronică - enzimele lanțului respirator. , în agammaglobulinemia legată de X - tirozin kinaza din limfocitele B. Au fost identificate, de asemenea, o serie de defecte care nu sunt asociate cu deteriorarea sintezei enzimatice, de exemplu, în imunodeficiența combinată severă legată de X - sinteza lanțului gamma al receptorului de interleukine-2 este afectată, sindromul de hiperproducție IgM - sinteza celulei glicoproteina membranară gp39 - ligandul receptorului CD40 al limfocitelor B. La fetele cu imunodeficiențe legate de X, manifestate prin diferențierea limfocitelor afectată (agammaglobulinemie X-linked, imunodeficiență combinată severă X-linked, sindromul Wiskott-Aldrich), în sânge sunt detectate atât limfocite diferențiate, cât și nediferențiate. Acest lucru se datorează faptului că cromozomul X, care poartă gena defectuoasă, este inactivat doar în unele celule. Prezența limfocitelor nediferențiate în absența manifestărilor clinice ale acestor imunodeficiențe indică purtarea unei gene defectuoase. Analiza polimorfismelor de lungime a fragmentelor de restricție face, de asemenea, posibilă identificarea purtătorilor genei defecte într-o familie. Metodele de laborator de diagnostic prenatal se bazează pe studiul celulelor din sângele din cordonul ombilical și al lichidului amniotic, precum și al vilozităților coriale. Astfel, în toate formele de imunodeficiență combinată severă, nu există limfocite T în sângele din cordonul ombilical; în sindromul Wiskott-Aldrich sunt detectate trombocitopenie și limfocite T lipsite de microvilozități. În tabel 18.4 indică tipul de moștenire și posibilitatea utilizării metodelor genetice pentru diagnosticarea unor imunodeficiențe primare.

V. Principii generale de tratament al imunodeficienţelor. Pacienții cu imunodeficiențe necesită o atenție specială și au nevoie nu doar de îngrijire medicală constantă, ci și de sprijin psihologic și social.

O dieta. În absența sindromului de malabsorbție, nu este necesară nicio dietă. Dacă aveți tulburări gastro-intestinale, consultați un medic nutriționist. Dieta trebuie sa satisfaca necesarul de proteine, vitamine si microelemente si sa fie suficienta in calorii pentru a asigura cresterea si dezvoltarea normala. Nutriția insuficientă în imunodeficiență poate duce la o suprimare suplimentară a sistemului imunitar.

B. Prevenirea infecțiilor este indicată tuturor pacienților cu imunodeficiență, în special cu imunodeficiență combinată severă.

1. Izolarea completă a sugarilor cu imunodeficiență combinată severă și menținerea acestora în cutii sterile elimină contactul cu microbii, dar necesită echipamente speciale și costuri mari de materiale. Izolarea incompletă este mai puțin eficientă, deoarece infecțiile severe în imunodeficiențe sunt cauzate chiar și de microorganisme care nu sunt patogene pentru oamenii sănătoși. Pentru a reduce riscul de infecție la domiciliu, este necesar ca pacientul să doarmă într-un pat separat, să aibă o cameră proprie și să evite contactul cu pacienții infecțioși, mai ales dacă infecția este cauzată de virusurile herpes simplex sau varicela-zoster.

2. Terapia de substituție cu imunoglobuline permite multor pacienți cu imunitate umorală insuficientă să ducă o viață normală. Părinților unui copil bolnav li se explică că nu are nevoie de îngrijire excesivă, nu trebuie să evite să meargă în aer curat, se poate juca cu alți copii și frecventează instituțiile preșcolare și școala.

B. Tratamentul infecţiilor

1. Otita medie cronică este tratată cu agenți antimicrobieni. Dacă este necesar, se efectuează tratament chirurgical. Testele de auz sunt efectuate în mod regulat pentru a ajuta la detectarea și tratarea timpurie a pierderii auzului.

2. Infecții cronice ale căilor respiratorii. Cel puțin o dată pe an (mai des dacă se agravează), se examinează funcția respirației externe și se efectuează o radiografie toracică. Pentru bronșiectazie se acordă o atenție deosebită drenajului postural și inhalațiilor, care pot fi efectuate la domiciliu (vezi Capitolul 7, paragrafele V.A.6-7).

3. Sinuzita. În caz de exacerbare, se prescriu agenți antimicrobieni și vasoconstrictori. Dacă tratamentul medicamentos este ineficient, se determină agentul cauzal al infecției și se drenează sinusurile paranazale. Alte operatii la sinusurile paranazale sunt rareori efectuate, mai ales la copiii mici.

D. Suportul psihosocial este necesar în special pentru pacienții cu imunodeficiențe severe, deoarece aceștia se confruntă cu dificultăți psihologice și financiare grave. Profesorii ar trebui să fie conștienți de boala copilului și să aibă grijă de cursuri suplimentare cu el. Fundația pentru Imunodeficiență și Organizația Națională pentru Tulburări Rare oferă literatură educațională și alte asistențe persoanelor cu imunodeficiențe.

D. Precauții

1. Dacă se suspectează o deficiență a imunității celulare, transfuziile de sânge integral trebuie evitate, deoarece limfocitele donatoare pot provoca boala grefă contra gazdă. Dacă este necesară o transfuzie de sânge, acesta este iradiat în doză de 30 Gy. În plus, toate componentele sanguine sunt verificate cu atenție pentru prezența citomegalovirusului și a virusurilor hepatitei B, C și D.

2. Vaccinurile virale vii, cum ar fi vaccinul viu împotriva poliomielitei, vaccinul împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei și BCG, sunt contraindicate persoanelor cu imunodeficiențe. În trecut, când vaccinul împotriva variolei era utilizat pe scară largă, acesta nu era nici măcar administrat membrilor familiei pacientului. În prezent, se evită vaccinarea membrilor familiei unui pacient cu vaccin poliomielitic viu; în schimb se utilizează vaccinul poliomielitei inactivat (vezi Tabelul 21.5). Vaccinurile inactivate sunt în general sigure și pot fi chiar utilizate în scopuri de diagnostic. Vaccinurile trebuie să fie bine curățate. Au fost descrise cazuri de șoc anafilactic la utilizarea vaccinului tifoid inactivat slab purificat la pacienții cu sindrom Wiskott-Aldrich. Șocul anafilactic în acest caz se datorează aparent unui amestec de endotoxină în vaccin și unui deficit de anticorpi care îl blochează.

3. Amigdalectomia și adenotomia se efectuează după indicații stricte. Splenectomia se efectuează în cazuri extrem de rare de sindrom Wiskott-Aldrich, când sângerarea nu poate fi oprită. În alte cazuri, este contraindicat deoarece crește riscul de infecție severă.

4. Corticosteroizii și alte imunosupresoare sunt utilizate extrem de rar.

E. Agenţi antimicrobieni

1. Tratamentul infecţiilor. În caz de febră și alte manifestări de infecție, terapia antimicrobiană se începe imediat, fără a aștepta rezultatele culturii și determinarea sensibilității agentului patogen. Dacă tratamentul este ineficient, pe baza rezultatelor culturii și a determinării sensibilității agentului patogen, este prescris un alt medicament. Regimurile de tratament sunt aceleași ca și pentru pacienții cu imunitate normală. Dacă agenții antimicrobieni sunt ineficienți, trebuie suspectată o infecție micobacteriană, virală, protozoară sau fungică.

2. Utilizarea profilactică a agenților antimicrobieni este eficientă pentru imunodeficiențe însoțite de infecții severe, de exemplu, sindromul Wiskott-Aldrich. Există multe regimuri de profilaxie antimicrobiană pe termen lung. Potrivit unuia dintre ei, mai mulți agenți antimicrobieni sunt prescriși simultan cu pauze între cure de 1-2 luni. Acest regim suprimă infecția și previne apariția unor tulpini rezistente de microorganisme. Copiilor li se prescrie de obicei amoxicilină/clavulanat, eritromicină și TMP/SMX sau orice medicament din grupa cefalosporinei, adulților - amoxicilină/clavulanat, TMP/SMX și orice medicament din grupul tetraciclinei sau cefalosporinei.

VI. Tratamentul imunodeficiențelor selectate

A. Insuficienţa imunităţii umorale

1. Terapia de substituție cu imunoglobuline normale este metoda principală de tratare a deficienței severe a imunității umorale. Scopul terapiei de substituție este menținerea nivelurilor normale de IgG. Imunoglobulinele normale sunt administrate într-o doză suficientă pentru a preveni sepsisul și a trata infecțiile tractului respirator care duc la BPOC. Aceste medicamente sunt indicate pentru agammaglobulinemia legată de X, hipogammaglobulinemia variabilă comună, sindromul de supraproducție IgM, imunodeficiența combinată severă și sindromul Wiskott-Aldrich. Hipogamaglobulinemia tranzitorie la copii în majoritatea cazurilor nu necesită tratament cu imunoglobuline normale. Imunoglobulinele normale sunt contraindicate în deficitul izolat de IgA (datorită riscului mare de șoc anafilactic cauzat de producerea de IgE împotriva IgA exogene).

1) Se prescrie imunoglobuline normale pentru administrare intravenoasă. Are următoarele avantaje față de imunoglobulina normală: 1) administrarea intravenoasă a imunoglobulinei este mai puțin dureroasă decât injectarea intramusculară; 2) o doză mai mare de medicament poate fi administrată intravenos; 3) prin administrare intravenoasă se atinge un nivel mai ridicat de IgG în ser. Există multe preparate de imunoglobuline normale pentru administrare intravenoasă (vezi Tabelul 18.10). Majoritatea acestor medicamente sunt bine tolerate și eficiente la pacienții cu imunodeficiență. Doza inițială este de obicei 300-400 mg/kg/lună. Nivelul minim de IgG seric după 4 săptămâni de tratament ar trebui să se apropie de limita inferioară a normalului și să fie de cel puțin 500 mg%. Unele studii au arătat că dozele mai mari de imunoglobulină normală pentru administrare intravenoasă (până la 600 mg/kg/lună) sunt eficiente pentru infecțiile cronice ale tractului respirator. Doza și frecvența de administrare a medicamentului sunt selectate individual, ținând cont de eficacitatea tratamentului și de nivelul minim de IgG din ser.

2) Imunoglobulina normala. Doza de întreținere este de obicei de 100 mg/kg/lună (0,6 ml/kg/lună), doza de saturație este de 2-3 ori mai mare decât doza de întreținere. Se administrează o doză de întreținere la fiecare 3-4 săptămâni. Nu mai mult de 20 ml de imunoglobulină normală pot fi administrate unui adult o dată; mai mult de 40 ml pe lună. Injectarea unei doze mari de imunoglobulină normală este destul de dureroasă, așa că copiii mai mari și adulții împart doza unică și injectează 5 ml în zone diferite, repetând injecțiile la fiecare 1-2 săptămâni. Cel mai bine este să injectați medicamentul în fese și în partea din față a coapselor. Pentru a preveni infecția și a menține nivelurile serice de IgG peste 200 mg%, administrarea frecventă a imunoglobulinei normale este mai eficientă. Măsurarea frecventă a nivelului de IgG în ser pentru a evalua eficacitatea imunoglobulinei normale este nepractică, deoarece la diferiți pacienți nivelul de IgG în ser după administrarea medicamentului crește inegal și depinde de viteza de absorbție, proteoliza la locul injectării și distribuția în șervețele. În timpul unei infecții acute, metabolismul imunoglobulinelor crește și, prin urmare, este adesea necesar să se administreze o doză suplimentară de medicament.

b. Efecte secundare

1) Reacțiile locale sunt deosebit de pronunțate la utilizarea imunoglobulinei normale. Acestea includ durerea la locul injectării, abcesul aseptic, fibroza și leziunea nervului sciatic (rar). În sindromul hemoragic, imunoglobulina normală este contraindicată.

2) Reacții sistemice. Când se utilizează imunoglobuline normale, sunt posibile febră, frisoane, greață, vărsături și dureri de spate. Riscul de reacții sistemice depinde de viteza de administrare a medicamentului și de prezența infecției concomitente. Reacțiile mai severe, cum ar fi șocul anafilactic și bronhospasmul, sunt rare. Acestea pot fi cauzate de agregarea intravasculară a IgG (în special cu administrarea accidentală intravasculară de imunoglobuline normale) sau sinteza IgE direcționată împotriva IgA conținute în imunoglobulinele normale. Tratamentul reacțiilor anafilactice este descris în capitolul. 11, paragraful V. Dacă există antecedente de reacții anafilactice severe la imunoglobulinele normale, trebuie respectate următoarele reguli.

a) Revedeți indicațiile de utilizare și justificați necesitatea tratamentului cu imunoglobuline normale.

b) Dacă sunt necesare, în primul rând, se administrează subcutanat medicamente de la diferite firme în doză de 0,02 ml și se evaluează reacțiile locale și sistemice. Unele laboratoare măsoară IgE și IgG la IgA. Dacă reacția se datorează acestor anticorpi, se administrează o doză de test de medicament care conține cea mai mică cantitate de IgA. Trebuie luat în considerare faptul că diferite loturi de medicament de la aceeași companie pot diferi în ceea ce privește conținutul de IgA. Dacă doza de testat nu provoacă o reacție locală sau sistemică, administrați întreaga doză cu atenție. Datorită riscului ridicat de reacții anafilactice, imunoglobulinele normale se administrează acestor pacienți numai în spital.

c) Unii autori recomandă prescrierea de corticosteroizi sau difenhidramină cu 1 oră înainte de administrarea imunoglobulinelor normale. Cu toate acestea, aceste măsuri nu împiedică întotdeauna o reacție anafilactică și, în plus, pot masca manifestările precoce ale acesteia.

d) Pentru a reduce riscul și severitatea reacțiilor adverse, imunoglobulina normală se administrează uneori intramuscular cu o rată de 2-3 ml/oră, iar imunoglobulina normală pentru administrare intravenoasă se administrează subcutanat timp de 24 de ore. Se folosește un ac fluture 23 G. administrare și o pompă de perfuzie.

e) Dacă reacțiile sistemice nu pot fi evitate, plasmă de la o rudă apropiată, de obicei tatăl, este transfuzată în locul imunoglobulinelor normale.

2. Imunoglobulinele specifice sunt obținute din sângele persoanelor sănătoase care sunt imune la orice infecție. Introducerea unei imunoglobuline specifice care conține anticorpi la orice agent patogen ajută la prevenirea infecției cauzate de acesta sau la reducerea severității acesteia (vezi Capitolul 21, paragraful XV.B).

3. Plasmă proaspătă congelată. Dacă există antecedente de reacții sistemice severe la imunoglobuline normale, pacienților cu deficiență imunitară umorală li se administrează uneori plasmă proaspătă congelată.

A. Plasma proaspătă congelată are următoarele avantaje față de imunoglobulinele normale.

1) Conține imunoglobuline de toate clasele, nu doar IgG.

2) După imunizarea donatorului, se poate obține plasmă cu un conținut ridicat de anticorpi la un anumit agent patogen.

b. Principalul dezavantaj al plasmei proaspete congelate este riscul de transmitere a infecției și reacții de transfuzie. Riscul de infecție poate fi minimizat prin limitarea numărului de donatori de plasmă și selectarea acestora dintre membrii familiei pacientului. Donatorul trebuie exclus de la infecția cu HIV, hepatitele B și C. Din cauza riscului de transmitere a infecției, precum și din cauza disponibilității imunoglobulinelor normale, transfuzia de plasmă proaspătă congelată pentru imunodeficiențe se efectuează în prezent rar.

V. Doze. Plasma proaspătă congelată se administrează în doză de 15-20 ml/kg IV la fiecare 3-4 săptămâni, în funcție de starea pacientului. Doza de saturare depășește de 2-3 ori doza de întreținere. Pentru a evita supraîncărcarea de volum, doza de saturare se administrează în mai multe doze pe parcursul mai multor zile. O doză de întreținere lunară se administrează timp de câteva ore. În caz de insuficiență a imunității celulare, pentru a evita boala grefă contra gazdă, plasma proaspătă congelată este iradiată în doză de 30 Gy.

B. Insuficiența imunității celulare. Deoarece insuficiența imunității celulare, în special în imunodeficiența combinată severă, poate fi cauzată de mecanisme diferite, nu există un regim unic de tratament pentru acest grup de imunodeficiențe. Pacienții cu deficiență imunitară mediată celular sunt de obicei tratați în centre specializate.

1. Transplant de măduvă osoasă. Măduva osoasă conține atât celule stem pluripotente (precursori ai globulelor roșii, limfocite, granulocite, macrofage, megacariocite), cât și limfocite T și B mature. Transplantul de măduvă osoasă a fost utilizat cu succes pentru imunodeficiența combinată severă, sindromul Wiskott-Aldrich și alte imunodeficiențe cu insuficiență a imunității celulare, precum și pentru anemie aplastică, leucemie mieloidă acută și leucemie limfocitară, boala granulomatoasă cronică și neutropenie congenitală. Acești pacienți necesită tratament intensiv atât înainte, cât și după transplantul de măduvă osoasă. Transplantul de măduvă osoasă se efectuează numai în centre specializate.

A. Transplant de măduvă osoasă completă cu HLA. Tehnica transplantului este următoarea. Sub anestezie generală, volume mici de măduvă osoasă sunt aspirate în mod repetat de pe creasta iliacă a donatorului. Volumul de măduvă osoasă necesar pentru transplant se determină în proporție de 10 ml/kg greutatea primitorului, numărul de limfocite și monocite - la o rată de 300-500 milioane de celule la 1 kg de greutate a primitorului. Măduva osoasă este colectată într-un recipient cu heparină și filtrată printr-o plasă de sârmă fină pentru a îndepărta micile fragmente osoase. Măduva osoasă filtrată este administrată intravenos primitorului. Pentru transplantul de măduvă osoasă cu succes și prevenirea bolii grefă contra gazdă, sunt necesare tipărirea atentă și selecția donatorilor pe baza antigenelor HLA. Donatorii de măduvă osoasă sunt de obicei selectați dintre frații primitorului, determinând compatibilitatea cu primitorul folosind metode de tipizare genetică bazate pe antigenele HLA. Recent, s-au făcut încercări de utilizare a măduvei osoase prelevată dintr-un non-rud și tip HLA folosind metode serologice pentru transplant. Cu toate acestea, cu un astfel de transplant există un risc destul de mare de boală grefă contra gazdă (vezi capitolul 17).

b. Transplantul de măduvă osoasă epuizată de celule T compatibile cu HLA a fost utilizat pentru a trata deficiența imună severă mediată de celule din 1981. Donatorul de măduvă osoasă în acest caz este de obicei părinții primitorului. Acest transplant necesită un volum mare (de obicei 1 litru) de măduvă osoasă a donatorului. Pentru a elimina limfocitele T mature din măduva osoasă se folosesc următoarele metode: 1) aglutinarea cu lectină de soia; 2) formarea rozetei cu eritrocite de oaie; 3) distrugerea limfocitelor T mediată de anticorpi și complement. După îndepărtarea limfocitelor T mature, celulele stem și limfocitele B mature rămân în măduva osoasă. În imunodeficiența combinată severă, transplantul de măduvă osoasă epuizată de limfocite T restabilește imunitatea celulară, dar producția de anticorpi rămâne afectată. Un astfel de transplant nu este eficient la toți pacienții cu insuficiență a imunității celulare. Astfel, cu un deficit de adenozin deaminază și purin nucleozid fosforilază, nu duce la restabilirea imunității celulare. Transplantul de măduvă osoasă epuizată de limfocite T crește riscul apariției limfomului Burkitt.

2. Terapie de substituție. Scopul terapiei de substituție pentru insuficiența imunității celulare este de a compensa deficiența de substanțe biologic active necesare funcționării normale a limfocitelor T, fără a introduce în pacient sursa acestor substanțe - celule donatoare viabile.

A. Terapia de substituție enzimatică. După cum sa menționat mai sus, imunodeficiența combinată severă autosomal recesiv este cauzată de deficitul de adenozin deaminază. Celulele roșii iradiate pot fi folosite ca sursă a acestei enzime. Deși acest lucru nu duce la o îmbunătățire subiectivă, crește numărul de globule roșii din sânge și nivelul imunoglobulinelor și, de asemenea, stimulează răspunsul proliferativ al limfocitelor la mitogeni și celulele alogene. Recent, enzima bovină conjugată cu polietilen glicol a fost utilizată pentru terapia de substituție cu adenozin deaminaza. În comparație cu celulele roșii din sânge, acest medicament crește semnificativ activitatea adenozin deaminazei plasmatice. Administrarea adenozin deaminazei bovine nu normalizează parametrii imunologici, dar duce la o ameliorare subiectivă. Dezavantajul terapiei de substituție cu adenozin deaminazei este că determină doar o îmbunătățire temporară.

b. Inginerie genetică. Un tratament experimental pentru imunodeficiența combinată severă autosomal recesiv a fost introdus la Institutul Național de Sănătate din SUA. Esența metodei este transferul genei care codifică adenozin deaminaza în genomul limfocitelor T ale pacienților. Eficacitatea acestei metode de tratament nu a fost suficient studiată. În prezent, se încearcă introducerea genei adenozin deaminazei în genomul celulelor stem. Poate că în viitor ingineria genetică va face posibilă tratarea cu succes a diferitelor imunodeficiențe primare.

V. Factorul de transfer este un amestec de substanțe biologic active cu greutate moleculară mică (greutate moleculară nu mai mare de 10.000) izolate din leucocitele distruse. Factorul de transfer utilizat în imunodeficiențe este obținut din leucocite de la donatori sănătoși imunizați cu antigene obișnuite, precum antigenele micobacteriene și fungice. Mecanismele de acțiune ale factorului de transfer nu au fost studiate, dar se știe că acesta provoacă atât activarea specifică, cât și nespecifică a imunității celulare. Nu există informații fiabile despre eficacitatea factorului de transfer; nu au fost efectuate studii controlate. Cu toate acestea, s-a demonstrat că îmbunătățește starea pacienților cu candidoză cronică a pielii și a mucoaselor. În imunodeficiența combinată severă, factorul de transfer este ineficient. Au fost raportate mai multe cazuri de hemoblastoză în timpul tratamentului cu factor de transfer. Deși nu a fost stabilită o legătură clară între dezvoltarea lor și tratament, factorul de transfer trebuie prescris cu precauție extremă.

d. Hormonii timusului. Există mai multe medicamente bazate pe hormonii peptidici ai timusului (timozină, timopoietină și altele). Thymosin este o peptidă extrasă din timus bovin și constă din 28 de aminoacizi. Aparent, timozina nu acționează asupra tuturor celulelor precursoare ale limfocitelor T. La majoritatea pacienților cu imunodeficiență combinată severă, timozina este ineficientă. Cu toate acestea, pentru imunodeficiențe mai puțin severe cu insuficiență a imunității celulare, în special sindromul Wiskott-Aldrich, alimfocitoză și sindromul DiGeorge, primele rezultate ale tratamentului cu timozină au fost încurajatoare. În cazul sindromului DiGeorge și al limfocitozei, se remarcă o oarecare îmbunătățire cu administrarea de timopentin, o pentapeptidă sintetică similară fragmentului de timopoietină (de la al 32-lea la al 36-lea reziduu de aminoacizi). Timopentinul nu are reacții adverse severe, dar aproximativ 30% dintre pacienți prezintă reacții locale atunci când este administrat.

d. Citokinele sunt un grup mare de mediatori produși de diferite celule și implicați în reglarea funcțiilor sistemului imunitar (vezi Capitolul 1, paragraful IV.B și Tabelul 1.3). Pentru imunodeficiența combinată severă cu sinteza afectată a interleukinei-2, se utilizează interleukină-2 recombinantă. În unele cazuri, tratamentul este eficient. Interferonul gamma este utilizat pentru sindromul de hiperproducție IgE și neurodermatita difuză. Inhibă sinteza interleukinelor-4 și -5 de către T-helpers. Interferonul alfa este eficient pentru limfomul Burkitt. Filgrastim, molgramostim și interleukina-3 sunt utilizate pentru a stimula maturarea neutrofilelor și monocitelor din măduva osoasă după terapia imunosupresoare.

e. Microelemente. Malabsorbția congenitală a zincului în tractul gastrointestinal duce la o deficiență severă a imunității umorale și celulare în combinație cu acrodermatita enteropatică. Boala se manifestă ca leziuni severe ale pielii și tractului gastrointestinal și este însoțită de sindrom de malabsorbție, diaree și tulburări psihice, iar fără tratament duce la deces. Preparatele de zinc elimină toate manifestările acestei boli.

3. Tratamente experimentale

A. Cultura celulelor epiteliale timice. Una dintre metodele experimentale de tratament este transplantul de celule epiteliale timice (R. Hong, 1986). Țesutul timusului este obținut de la copii cu imunitate normală (cu acordul scris al părinților) în timpul tratamentului chirurgical al malformațiilor cardiace congenitale. Transplantul de celule epiteliale timice este eficient pentru imunodeficiențele cauzate de deteriorarea maturării limfocitelor din timus. Dacă maturarea limfocitelor din măduva osoasă este afectată, aceasta este ineficientă.

b. Transplantul de timus fetal. Cele mai bune rezultate ale acestei metode de tratament au fost obținute la pacienții cu sindrom DiGeorge. Pentru a reduce riscul bolii grefă versus gazdă, țesutul timic este obținut de la un făt a cărui vârstă gestațională nu depășește 14 săptămâni. Există mai multe metode de transplant de timus: 1) transplant de țesut de timus în mușchiul peretelui abdominal anterior; 2) administrarea intraperitoneală sau intraperitoneală a unei suspensii de celule de timus; 3) injectarea intraperitoneală de mici fragmente de timus.

V. Transplantul hepatic fetal este utilizat pentru imunodeficiența combinată severă. Acest tratament prezintă un risc ridicat de boală grefă contra gazdă, în special atunci când transplantul hepatic are loc la fetuși cu vârsta gestațională mai mare de 12 săptămâni. Experimentele pe animale și studiile clinice au demonstrat restabilirea imunității prin injectarea intraperitoneală a celulelor hepatice. Grefarea limfocitelor T donatoare în timpul transplantului de ficat și timus fetal este observată la aproximativ 25% dintre pacienții cu imunodeficiență combinată severă. Cu toate acestea, astăzi transplantul acestor organe nu este aproape niciodată utilizat. În majoritatea cazurilor, în caz de insuficiență a imunității celulare, transplantul de măduvă osoasă se efectuează de la o rudă apropiată compatibilă cu primitorul prin antigenele HLA.

B. Deficit de fagocite. În prezent, nu există metode fiabile de terapie de substituție pentru deficiența fagocitelor, de exemplu, boala granulomatoasă cronică, deficitul de mieloperoxidază, sindromul Chediak-Higashi. Interferonul gamma s-a dovedit recent a fi eficient în boala granulomatoasă cronică. Pentru această boală, precum și pentru neutropenia congenitală, se utilizează de obicei transplantul de măduvă osoasă. Se crede că există mai multe forme de boală granulomatoasă cronică cauzată de diferite deficiențe enzimatice. Identificarea acestor defecte va permite dezvoltarea terapiei de substituție în viitor. În prezent, pentru deficitul de fagocite se utilizează interferon gamma, agenți antimicrobieni, acid ascorbic și transfuzie de leucocite.

1. Pentru boala cronică granulomatoasă se recomandă interferon gamma. În forma legată de X a acestei boli (cauzată de deficiența citocromului b 558), acest medicament crește activitatea citocromului b 558 în neutrofile, care este însoțită de distrugerea intracelulară crescută a bacteriilor și reduce riscul de infecții. Interferonul gamma este indicat și pentru formele autosomale recesive ale bolii granulomatoase cronice.

2. Terapie antimicrobiană

A. În caz de infecție, agenții antimicrobieni sunt prescriși cât mai devreme și, dacă este posibil, administrați intravenos, deoarece deficitul de fagocite este asociat cu un risc ridicat de sepsis fulminant. Ulterior, agenții antimicrobieni sunt prescriși ținând cont de sensibilitatea agentului patogen.

b. Pentru prevenirea infecțiilor, se prescriu sulfonamide sau alți agenți antimicrobieni activi împotriva stafilococilor. Cursurile lungi de profilaxie antimicrobiană sunt eficiente la majoritatea pacienților cu deficiență de fagocite.

3. Pentru infecții severe, transfuzia de leucocite în combinație cu terapia antimicrobiană este eficientă.

4. Acidul ascorbic, 500 mg/zi pe cale orală, este prescris pacienților cu sindrom Chediak-Higashi (albinism, neutropenie, granule gigantice și activitate bactericidă afectată a fagocitelor, infecții purulente recurente). Acidul ascorbic crește activitatea funcțională a fagocitelor și reduce riscul de infecție.

D. Deficit de complement

1. Plasma proaspătă congelată este folosită ca sursă de componente ale complementului în cazul deficienței izolate. Transfuzia sa la pacienții cu deficit de inhibitor C5, C3 și C3b duce la îmbunătățirea stării și la normalizarea parametrilor de laborator. De asemenea, este eficient pentru angioedem ereditar (vezi Capitolul 10, paragraful VIII.A). În prezent, sunt în curs de desfășurare studii clinice cu un concentrat de inhibitor de C1-esterază pentru a trata această boală.

Pentru cotatie: Reznik I.B. CONDIȚII DE IMUNODEFICIENȚĂ DE NATURĂ GENETICĂ: O NOUĂ PRIVIRE A PROBLEMEI // Cancerul de sân. 1998. Nr. 9. S. 3

Acum devine clar că imunodeficiența primară nu este o afecțiune atât de rară pe cât se credea în mod obișnuit. Cu toate acestea, în ciuda progreselor în metodele de diagnosticare, mai mult de 70% dintre pacienți nu sunt diagnosticați cu o stare de imunodeficiență. Articolul prezintă criterii clinice și un panou de metode primare de laborator pentru diagnosticarea imunodeficiențelor primare. În zilele noastre, devine clar că imunodeficiența primară nu este o afecțiune atât de rară așa cum sa considerat înainte. Cu toate acestea, în ciuda progreselor diagnostice, imunodeficiența nu este diagnosticată la mai mult de 70% dintre pacienți. Lucrarea oferă criterii clinice și un panou de teste de diagnostic primare de laborator pentru imunodeficiențe primare. I.B. Reznik Șef al Departamentului de Imunologie Clinică, Institutul de Cercetare de Hematologie Pediatrică, Ministerul Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor al Universității Medicale de Stat din Rusia.

I.B. Reznik, MD, șef, Departamentul de Imunologie Clinică, Institutul de Cercetare de Hematologie Pediatrică, Ministerul Sănătății al Federației Ruse; Profesor, Universitatea de Stat Medicală din Rusia.

Introducere

În cursul normal al sarcinii în timpul perioadei intrauterine de dezvoltare, copilul se află în condiții sterile. Imediat după naștere, începe să fie colonizat de microorganisme. Deoarece microflora de bază nu este patogenă, această colonizare nu provoacă boală. Expunerea ulterioară la microorganisme patogene pe care copilul nu le-a întâlnit provoacă dezvoltarea bolii infecțioase corespunzătoare. Fiecare contact cu un agent patogen duce la extinderea memoriei imunologice și formează imunitate pe termen lung.
Cele patru componente principale ale sistemului imunitar sunt implicate în protejarea individului de atacurile constante ale virușilor, bacteriilor, ciupercilor și protozoarelor care pot provoca boli infecțioase. Aceste componente includ imunitatea mediată de anticorpi sau celulele B, imunitatea celulelor T, fagocitoza și sistemul complementului. Fiecare dintre aceste sisteme poate acționa independent, dar de obicei componentele sistemului imunitar interacționează în timpul unui răspuns imun.
Defectele endogene, de obicei determinate genetic, ale uneia dintre componentele sistemului imunitar duc la perturbarea sistemului de apărare al organismului și sunt identificate clinic ca una dintre formele stării de imunodeficiență primară (PID). Deoarece multe tipuri de celule și sute de molecule sunt implicate în funcționarea normală a sistemului imunitar și în răspunsul imunitar, PID se bazează pe numeroase tipuri de defecte. Grupul științific al OMS, care publică rapoarte cu privire la problema BIP la fiecare 2 ani, în cel mai recent raport al său identifică peste 70 de defecte identificate care stau la baza PID, în timp ce acum 2 ani numărul acestora era de 50, iar în urmă cu 4 ani - doar 17. Exemple de PID sunt date în tabel. 1 .
Recent, din cauza descoperirii defectelor moleculare care stau la baza multor imunodeficiențe și a variabilității semnificative a tabloului clinic și a severității PID și a conștientizării posibilității manifestării lor târzii, inclusiv la adulți, devine clar că PID nu este un astfel de stare rară, așa cum se credea până acum. Pentru o proporție semnificativă de PID, frecvența este de 1/25.000 - 1/100.000, deși variante de defecte imune congenitale precum deficitul selectiv de IgA apar cu o frecvență de 1/500 - 1/700 la rasa albă. Prevalența totală a BIP este necunoscută, totuși, conform estimărilor Fundației pentru Deficiență Imună - IDF (SUA), această cifră este de 4 ori mai mare decât incidența fibrozei chistice.

Fiecare persoană are un sistem imunitar conceput să recunoască și să protejeze organismul de substanțele străine. Scopul final al imunității este de a distruge microorganismele și celulele atipice care provoacă efecte negative asupra sănătății umane. În funcție de origine, se disting imunodeficiențe primare și secundare. Cu imunodeficiența, toate infecțiile și bolile sunt mai complicate, devin mai des cronice și au complicații.

Ce este deficiența imună primară?

Imunodeficiența primară este o condiție ereditară sau dobândită în timpul dezvoltării fetale în care se observă probleme în funcționarea sistemului imunitar. Cu alte cuvinte, un copil se naște fără capacitatea de a se proteja de orice infecții și viruși. Imunodeficiența primară la copii este diagnosticată la o vârstă fragedă. Pacienții cu forme severe mor de obicei. În unele forme de boală, primele simptome pot fi detectate deja la vârsta adultă. Acest lucru se întâmplă atunci când pacientul este bine compensat pentru o anumită formă a bolii. Tabloul clinic este exprimat prin procese infecțioase repetate și cronice. Afectează adesea sistemul bronhopulmonar, organele ORL, pielea și mucoasele. Imunodeficiența primară poate duce la dezvoltarea limfadenitei purulente, abceselor, osteomielitei, meningitei și sepsisului.

Unele forme se manifestă ca alergii, boli autoimune și pot provoca dezvoltarea tumorilor maligne. Imunologia, o știință care studiază mecanismele de autoapărare ale organismului împotriva oricăror substanțe dăunătoare, va ajuta la recunoașterea imunodeficiențelor primare.

Diagnosticarea imunodeficiențelor congenitale este destul de dificilă. Diagnosticul precoce este extrem de important din următoarele motive:

• diagnosticul la timp și terapia prescrisă corect ajută pacienții să mențină o calitate înaltă a vieții timp de mulți ani;
• diagnosticul deficienței imune primare și recunoașterea genelor defecte fac posibilă explicarea membrilor familiei într-o formă accesibilă a rezultatelor unui raport genetic medical și efectuarea diagnosticului intrauterin.

Imunodeficiențe primare: clasificare

Imunodeficiența se referă la o schimbare persistentă a sistemului imunitar care este cauzată de un defect al unuia sau mai multor mecanisme de răspuns imun. Există patru tipuri:

1. Legat de vârstă, care apare în copilărie timpurie sau în vârstă.
2. Cumparat.
3. Infecțios, cauzat de un virus.
4. Congenitale (imunodeficiențe primare).

Clasificarea imunodeficienței primare este următoarea:

1. Deficiența imună asociată cu deteriorarea mai multor tipuri de celule:

   ● Disgeneza reticulară - caracterizată prin absența completă a celulelor stem. Această formă a bolii este incompatibilă cu viața.
   ● Imunodeficiență combinată severă cauzată de defecte atât la limfocitele T, cât și la limfocitele B.

2. Deficiență imună cauzată în primul rând de deteriorarea celulelor T: sindromul DiGeorge, care se caracterizează prin absența sau subdezvoltarea timusului (glandei timus) și a glandelor paratiroide, malformații cardiace congenitale, deformări ale structurii faciale. Boala poate fi însoțită de anomalii în dezvoltarea scheletului, a rinichilor și a sistemului nervos.
3. Deficiență imunitară, cu afectare predominantă a celulelor B.
4. Deteriorarea celulelor mieloide provoacă imunodeficiență primară. Boala granulomatoasă cronică are un defect pronunțat în producerea speciilor reactive de oxigen. Ca urmare, apar infecții cronice cauzate de bacterii sau ciuperci.
5. Imunodeficiențe asociate cu defecte ale sistemului complementului. Aceste defecte duc la o deficiență sau absența completă a diferitelor componente ale complementului.

Există și imunodeficiențe celulare, celular-umorale și primare umorale. Forma celulară a deficienței imune include defecte asociate cu o deficiență de limfocite, macrofage și celule plasmatice. Forma umorală este cauzată de o deficiență de anticorpi.

Ce este imunodeficiența secundară?

Acest tip de imunodeficiență nu este o boală ereditară. Se dobândește pe tot parcursul vieții. Dezvoltarea sa poate fi cauzată de expunerea la factori biologici, chimici și de mediu. Persoanele care duc un stil de viață nesănătos, mănâncă necorespunzător sau sunt într-o stare constantă de stres, de asemenea, nu sunt protejate de imunodeficiența secundară. Pacienții sunt cel mai adesea adulți.

Clasificarea imunodeficiențelor secundare

Dintre afecțiunile secundare ale deficienței imune, disting trei forme:

• dobândite, un exemplu din care este SIDA, cauzată de deteriorarea sistemului imunitar de către virusul imunodeficienței umane;
• induse, rezultată din expunerea la stimuli specifici sub formă de raze X, utilizarea corticosteroizilor, traumatisme și intervenții chirurgicale;
• spontană, caracterizată prin absența unei cauze evidente care să conducă la apariția deficienței imune.

Imunodeficiențele secundare sunt, de asemenea, împărțite în reversibile și ireversibile. O variantă a deficienței imune reversibile poate fi înfometarea și deficiența asociată a componentelor vitale. Infecția cu HIV este un exemplu de formă ireversibilă de imunodeficiență.

Semne de imunodeficiență

Semnul principal al bolii este predispoziția unei persoane la boli infecțioase frecvente. Imunodeficiența primară se caracterizează prin infecții respiratorii recurente. Aici este necesar să se facă distincția clară între persoanele cu imunodeficiență și cele cu imunitate slăbită.

Un simptom mai caracteristic al acestei boli este apariția infecțiilor bacteriene, cu recidive frecvente. Acest lucru se manifestă prin dureri recurente în gât, mâncărimi ale nasului, ceea ce duce la dezvoltarea sinuzitei cronice, bronșitei și otitei medii. În timpul tratamentului, organismul nu este capabil să scape complet de agentul cauzal al bolii, motiv pentru care apar recidive. Imunodeficiența primară la copii poate duce la boli autoimune, cum ar fi endocrinopatia autoimună, anemia hemolitică și artrita reumatoidă. Copiii în această afecțiune sunt sensibili la mai mulți agenți infecțioși simultan. De asemenea, tipică pentru această afecțiune este o tulburare a sistemului digestiv. Imunodeficiența primară la adulți se poate manifesta prin prezența unui număr mare de veruci și papiloame pe corp.

Diagnosticul deficienței imune primare

Diagnosticul bolii începe cu colectarea anamnezei. Medicul ar trebui să ia un istoric familial, mai ales dacă un copil este diagnosticat cu forma primară. Pacientul trebuie examinat, starea membranei mucoase și a pielii, dimensiunea ficatului și a splinei trebuie evaluate. Acest diagnostic se caracterizează și prin manifestări sub formă de inflamație a ochilor, umflarea nărilor și tuse cronică persistentă.

Pentru a face un diagnostic precis, trebuie efectuat un test de sânge detaliat, care va arăta numărul de celule diferite din organism și nivelul de imunoglobuline. Este necesară o analiză care să arate conținutul de proteine ​​din sânge, ceea ce indică capacitatea organismului de a rezista diferitelor infecții.

Diagnosticul prenatal

S-a stabilit că imunodeficiența primară este o boală ereditară și nu este atât de rară pe cât se credea. Astăzi, a devenit posibil să se identifice purtătorii genei mutante și să se ofere consiliere familiilor care intenționează să dea naștere unui copil cu risc de a dezvolta boala. Dacă familia are deja un copil cu această afecțiune, i se efectuează o analiză a mutațiilor, după care se efectuează un studiu de diagnostic al embrionului. Pentru a face acest lucru, se efectuează o analiză moleculară a lichidului amniotic, care conține celule fetale.

Complicații după imunodeficiență

Imunodeficiențele primare și secundare pot duce la complicații sub formă de boli infecțioase severe precum sepsis, pneumonie și abcese. Datorită varietății destul de mari de boli cauzate de imunodeficiență, posibilele complicații trebuie determinate individual.

Tratamentul imunodeficienței

Imunodeficiența primară, al cărei tratament este un proces complex și îndelungat, necesită menținerea unui stil de viață sănătos și evitarea oricăror infecții. Înainte de a prescrie un tratament complex, trebuie stabilit un diagnostic precis prin identificarea verigii perturbate a sistemului imunitar. Dacă se detectează o deficiență de imunoglobuline, terapia de substituție cu anticorpi care conțin ser se efectuează pe tot parcursul vieții. Complicațiile care apar în urma bolilor infecțioase sunt tratate cu antibiotice, medicamente antivirale și antifungice. În unele cazuri, imunodeficiența primară este tratată cu imunoglobulină, care se administrează subcutanat sau intravenos.

Imunocorecția se realizează și prin transplant de măduvă osoasă și prin utilizarea imunomodulatoarelor.

Copiii cu această boală nu trebuie vaccinați cu vaccinuri vii. Adulții care trăiesc cu un copil sunt vaccinați numai cu vaccin polio inactivat.

Imunodeficiența secundară are tulburări mai puțin pronunțate în funcționarea sistemului imunitar.

Această boală este cauzată de tulburări ale sistemului hematopoietic, care pot fi fie congenitale, fie dobândite. Măduva osoasă pur și simplu încetează să producă celule sanguine. Se detectează o deficiență a globulelor roșii, trombocitelor și leucocitelor.

Apariția poate fi declanșată de intoleranță individuală, în special la anumite medicamente. Cauza acestei sensibilități nu este întotdeauna clară, dar se poate datora unui defect genetic al celulelor hematopoietice.

Alte cauze pot fi, de asemenea:

Semne de anemie aplastică

Simptomele acestei afecțiuni includ:

• oboseală și slăbiciune constantă;
• ritm cardiac neregulat;
• piele palida;
• sângerări nazale frecvente;
• sângerare prelungită după tăieturi;
• sângerare a gingiilor;
• boli infecțioase frecvente;
• amețeli și migrene.

Tratamentul anemiei aplastice

Cazurile ușoare ale bolii necesită doar monitorizarea constantă a pacientului. În condiții mai complexe, se folosesc transfuzii de sânge, transplant de măduvă osoasă și medicamente speciale care stimulează celulele hematopoietice. Imunosupresoarele sunt adesea folosite în tratament, care ajută la slăbirea răspunsului imunitar al organismului, determinând ca celulele sistemului imunitar să nu răspundă la țesutul osos. În ultimii ani, medicii sunt din ce în ce mai înclinați să facă un transplant de măduvă osoasă cât mai repede posibil, ceea ce evită multe complicații.

Prevenirea deficienței imune primare

Sindromul imunodeficienței primare este o boală ereditară și, în consecință, nu există măsuri preventive pentru aceasta. Pentru a evita manifestările unei stări de imunodeficiență, un posibil purtător al genei defectuoase trebuie identificat într-o familie în care istoricul medical este pozitiv. Pentru patologii precum imunodeficiența combinată severă, diagnosticul intrauterin este posibil.

Pentru a preveni apariția imunodeficiențelor secundare, trebuie să ducem un stil de viață corect, să aveți o activitate fizică moderată și să evitați infecția cu HIV în organism. Și pentru a face acest lucru, trebuie să evitați relațiile sexuale neprotejate și să vă asigurați că utilizați instrumente medicale sterile. Bolile cauzate de imunodeficiența sunt complexe și insidioase în orice manifestare. A avea grijă de sănătatea dumneavoastră, o abordare integrată și consultarea în timp util cu medicii vor ajuta la salvarea viitorului nostru - copiii noștri.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Alte imunodeficiențe cu un defect de anticorpi predominant (D80.8), Alte imunodeficiențe variabile comune (D83.8), Deficiență selectivă a subclaselor de imunoglobuline (D80.3), Imunodeficiență cu un defect de anticorpi predominant, nespecificat (D80.9), Ereditar hipogamaglobulinemie (D80.0), Hipogamaglobulinemie nefamilială (D80.1), Imunodeficiență variabilă comună, nespecificată (D83.9), Imunodeficiență variabilă comună cu anomalii predominante în numărul și activitatea funcțională a celulelor b (D83.0)

Boli orfane, Pediatrie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consultanță de specialitate
RSE pe PVC „Republicansky”
Centrul de dezvoltare a sănătății”
Ministerul Sanatatii
si dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din 30 noiembrie 2015
Protocolul nr. 18

Definiție:

Clasificare

Clasificare clinică (1):

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:
Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în ambulatoriu:
· analiză generală de sânge cu o formulă detaliată a leucemiei;
· analiza generală a urinei;
· test biochimic de sânge: (determinarea alanin aminotransferazei, aspartat aminotransferazei, proteinelor totale, bilirubinei totale și directe, ureei, creatininei, glucozei în serul sanguin)

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu:
· imunoglobuline A, M, G.
· test de sânge pentru HIV prin metoda ELISA;
Determinarea grupei sanguine și a factorului Rh;
· frotiuri din focarele de infecție;
· fluorografia diagnostică a organelor toracice (de la 12 ani)/radiografia panoramică a toracelui.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când sunt trimise pentru spitalizare planificată: în conformitate cu regulamentul intern al spitalului, ținând cont de ordinul actual al organismului abilitat în domeniul asistenței medicale.

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital în timpul spitalizării de urgență și după o perioadă mai mare de 10 zile de la data testării conform ordinului Ministerului Apărării:
· determinarea principalelor subpopulații celulare de limfocite prin citometrie în flux (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+, CD19+, CD20+, CD3+HLADR, CD3-HLADR), pentru identificarea deficienței absolute și relative de limfocite T și B;

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spital în timpul spitalizării de urgență și după ce au trecut mai mult de 10 zile de la data testării în conformitate cu ordinul Ministerului Apărării:
· definirea ANA, RF, ANCA; Proteinele complementului C3, C4 pentru diagnosticul complicațiilor autoimune.
· studiul titrului de anticorpi la antigenele grupelor sanguine corespunzătoare (izohemaglutininele);
· test serologic de sânge pentru a depista anticorpii post-vaccinare (tetanos, difterie) pentru a detecta scăderea bruscă a acestora sau absența completă;
· determinarea activității funcționale a limfocitelor - determinarea activității proliferative a limfocitelor T sub influența mitogenilor (fitohemaglutininele) sau a antigenelor bacteriene - scăderea sau absența lor bruscă.
Determinarea activității fagocitare a leucocitelor în scopul diagnosticului diferențial cu alte forme de PID:
· determinarea relativă și absolută a numărului de neutrofile și monocite;
· determinarea fagocitozei, a activităţii fagocitare.
· testarea genetică a tuturor formelor de PID pentru a identifica mutațiile (pentru a confirma diagnosticul) uneia sau mai multor gene.
· studiul unei mielograme în prezența citopeniei prelungite, anemiei, trombocitopeniei de origine necunoscută, pentru a identifica un bloc în maturarea celulelor sanguine, disgeneza reticulară.
· examenul histologic al ganglionilor limfatici - pentru identificarea displaziei și a centrilor germinali ai acestora (nedezvoltați sau absenți), infiltrarea cu celule anormale asemănătoare cu celulele Langerhans, limfocitele T și eritrocitele.
· studii culturale ale diverselor loci și diverse materiale biologice pentru identificarea agentului patogen și evaluarea sensibilității acestuia la antibiotice;
· studiul materialului biologic al diverșilor loci pentru prezența microorganismelor infecțioase patogene folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR);
· studiul hemoculturii în cazul creșterii persistente, prelungite, a temperaturii corpului.

Criterii de diagnostic pentru diagnostic**:
Plângeri și anamneză.
Reclamații: scurgeri purulente din canalul auditiv extern, apariția plăcii pe mucoasa bucală, scăderea poftei de mâncare, vărsături, scaune moale frecvente, tuse prelungită, febră prelungită.
Varietatea plângerilor este dictată de varietatea manifestărilor clinice ale complicațiilor PID.
Anamneză:
· întârzierea în greutate și înălțime a unui copil sub 1 an;
· complicații post-vaccinare (BCG diseminat, poliomielita paralitică etc.);
· infecții profunde suferite de cel puțin 2 ori, precum: meningită (inflamația meningelor), osteomielita (inflamația oaselor), celulita (inflamația țesutului subcutanat), sepsis (inflamația sistemică care apare atunci când o infecție intră în sânge) .
· otită purulentă frecventă (inflamație în interiorul urechii) - de cel puțin 3-4 ori într-un an.
· afte persistente la copiii mai mari de un an si leziuni cutanate fungice;
· inflamație purulentă a sinusurilor paranazale (cavități în oasele craniului facial) de 2 sau mai multe ori pe an;
· leziuni cutanate purulente recurente;
· infecții bacteriene tipice recurente ale tractului respirator, care apar în formă severă, cu necesitatea utilizării mai multor cure de antibiotice (până la 2 luni sau mai mult).
· infectii oportuniste (provocate de carini pneumochistice), virusuri de grup herpes, ciuperci.
infecții virale persistente, mai des decât era de așteptat pentru vârsta pacientului:
a) pentru copiii preșcolari - de 9 ori sau mai mult,
b) pentru copiii de vârstă școlară - de 5-6 ori pe an sau mai mult;
c) adolescenti - de 3-4 ori pe an.
· diaree recurentă (repetată);
· prezența ataxiei și telangiectaziei;
· ganglionii limfatici și splina mărite.
· dermatita atopică, cu evoluție larg răspândită, severă, cu recidivă continuă;
· prezența bolnavilor de BIP în familie;
· prezența în istoricul familial a decesului unui copil mic cu semne clinice ale unui proces infecțios;
modificări ale sângelui, cum ar fi: o scădere a numărului de trombocite (celule sanguine care sunt implicate în oprirea sângerării) - trombocitopenie, o scădere a numărului de globule roșii (celule sanguine care transportă oxigen) - anemie, însoțită de hemoragii sindrom (sângerare din rana ombilicală, melenă, peteșii pe piele și mucoase, echimoze, hematurie, sângerări nazale persistente).

Examinare fizică:
Date obiective ale examinării:
· piele și țesuturi subcutanate: afectarea structurii părului/dinților, eczeme, eritrodermie la nou-născuți, albinism (parțial), piele palidă, incontinență pigmentară, distrofie a unghiilor, condiloame late/moluște, alopecie congenitală, vitiligo, peteșii (dezvoltare timpurie/cronică), scurgeri, telangiectazie, lipsa transpirației;
· cavitatea bucală: gingivostomatită (severă), parodontită, afte (recurente), ulcere bucale gigantice, afte, dinți înghesuiți, incisivi conici, hipoplazie a smalțului, dinți de lapte persistenti;
· in zona ochilor: leziuni retiniene, telangiectazie;
· evaluarea parametrilor de dezvoltare fizică: pierdere în greutate, întârziere de creștere, înălțime și statură disproporționată.
Semne neurologice:
· ataxie;
· microcefalie;
· macrocefalie.
Palpare:
· absența ganglionilor limfatici: cervicali, axilari, inghinali și amigdalelor faringelui.
limfadenopatie (excesivă);
· asplenie, organomegalie (ficat, splină).

Cercetare de laborator:
Analize generale de sânge extins, vă permite să identificați anemie, trombocitopenie, leucopenie, hipereozinofilie, granulocitopenie sau neutrofilie, limfopenie:
· detectarea corpilor Howell-Jolly (incluziuni mici, rotunde, violet-roșu, de 1 - 2 microni, găsite 1 (mai rar 2 - 3) într-un eritrocit. Reprezintă o rămășiță a nucleului);
· detectarea granulelor gigantice în fagocite sau absența granulelor;
· identificarea limfocitelor cu citoplasmă bazofilă;
Chimia sângelui :
· proteine ​​totale și fracții proteice - o scădere semnificativă a fracțiunii γ a globulinelor pe electroferograma proteinei totale, indicând o încălcare a sintezei imunoglobulinelor
· determinarea nivelului de calciu din sânge, scăderea acestuia caracterizează hipofuncția glandelor paratiroide și este o condiție pentru dezvoltarea tetaniei.
· determinarea trigliceridelor pentru identificarea hiperlipidemiei, caracteristice bolilor de reglare imună (limfohistiocitoza hemofagocitară familială);
· determinarea feritinei pentru diagnosticul diferenţial cu sindromul hemofagocitar.
· determinarea proteinelor reacțiilor inflamatorii: CRP - niveluri scăzute de CRP și alți parametri inflamatori sunt caracteristici în timpul procesului infecțios în PID
· determinarea cantitativă a imunoglobulinelor A, M, G pentru a identifica o scădere (hipogammaglobulinemie) sau absență completă (agammaglobulinemie).
· determinarea imunoglobulinelor din clasele E (Ig E) în serul sanguin pentru a depista creșterea semnificativă a acesteia.

Test de sânge imunologic:
Tabelul 1 - parametrii de laborator imunologici și genetici pentru verificarea formei PID

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:
Pentru a clarifica natura leziunii imunologice, vezi algoritmul 1.
· cu alte tipuri de afecțiuni de imunodeficiență, defecte genetice, complicații infecțioase, vezi algoritmul 2.

Figura 2.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· realizarea normalizării indicatorilor stării imune și a nivelurilor de imunoglobuline;
· prevenirea complicațiilor infecțioase;
· depistarea precoce si tratarea manifestarilor infectioase.

Tactici de tratament:
· terapie de substituţie pe tot parcursul vieţii (administrare intravenoasă sau subcutanată de imunoglobuline). Imunoglobulina G intravenoasă trebuie începută cât mai devreme posibil. Imunoglobulinele subcutanate se administrează săptămânal ca alternativă la administrarea intravenoasă;
· tratamentul complicaţiilor infecţioase - conform Protocoalelor pentru tratamentul nozologiilor relevante. Antibioterapia profilactică este utilizată atunci când nu există un răspuns suficient la terapia optimă de substituție cu imunoglobuline;
· tratamentul patologiilor autoimune și tumorale ca complicații ale BIP - folosind protocoale adecvate bolii;
· transplant de celule hematopoietice pentru hiperimunoglobulinemie „M”.

Tratament medicamentos

Tabelul - 2. Terapie medicamentoasă pentru diferite forme de PID

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare, indicând tipul de spitalizare: Indicații pentru spitalizare planificată:
· diagnosticul inițial în prezența simptomelor caracteristice BIP;
· efectuarea terapiei de substituție cu imunoglobuline intravenoase, în lipsa acestora;
· exacerbarea bolilor purulent-inflamatorii recurente ale sistemului bronhopulmonar, pielii, organelor ORL;
· complicații autoimune sau dezvoltarea cancerului din cauza BIP.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· afecțiuni care pun viața în pericol care necesită îngrijiri medicale de urgență: sindrom hemoragic, insuficiență cardiovasculară, respiratorie, febră malignă.

Prevenirea

Acțiuni preventive:
· dieta, in absenta sindromului de malabsorbtie nu este necesara dieta. Dieta trebuie sa satisfaca necesarul de proteine, vitamine si microelemente si sa fie suficienta in calorii pentru a asigura cresterea si dezvoltarea normala. Nutriția insuficientă în imunodeficiență poate duce la o suprimare suplimentară a sistemului imunitar.
· la copiii cu otită medie recurentă și cronică se efectuează în mod regulat teste de auz pentru depistarea precoce și tratamentul pierderii auzului.
· Evitați contactul cu radiațiile solare.
· monitorizarea stării infecției. Igienizarea focarelor cronice de infecție folosind terapie antibacteriană, medicamente antifungice și antivirale.
· inaintea interventiilor chirurgicale sau stomatologice este obligatorie prescrierea de antibiotice pentru a preveni complicatiile infectioase.
· Profilaxia vaccinală nu include vaccinarea cu vaccinuri vii (BCG, vaccinarea împotriva rujeolei, rubeolei, oreionului, poliomielită orală, varicela, infecție cu rotavirus).
· refuzul contactelor cu persoane care sunt răcite, evitând prezența în locuri aglomerate

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Consiliului de experți al RCHR al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2015
   1. Lista literaturii folosite: 1). Kondratenko I.V., Bologov A.A. Imunodeficiențe primare. M.: Medpraktika-M, 2005. 2). Alergologie și imunologie. Conducerea națională (Redactor-șefi ai Academicianului RAS și RAMS Khaitov R.M., prof. Ilyina N.I. 397 p.). 1) Imunologia copilăriei (editate de Prof. A.Yu. Shcherbina și Prof. E.D. Pașanov) - M.: ID MEDPRACTIKA-M, 2006, 432 p. 2) Drannik G.N. Imunologie clinică și alergologie. – K.: Polygraph Plus LLC, 2006.- 482 p. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Stări de imunodeficiență primară: probleme de diagnostic și tratament // Probleme de hematologie, oncologie și imunopatologie în pediatrie. - 2010. - T. 9, Nr. 2. - P. 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Deficiența imună: evaluarea clinică și de laborator a imunității la copii // Imunologie. - 2005. - T. 26, nr. 1. - P. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Tulburări ale imunității celulelor T la pacienții cu deficiență imunitară variabilă comună. Pediatrie 2001;4:18-22. 6) Sidorenko I.V. Leshkevich I.A., Kondratenko I.V., Gomez L.A., Reznik I.B. „Diagnosticarea și tratamentul imunodeficiențelor primare”. Recomandări metodologice pentru medicii Comitetului Guvernului de Sănătate de la Moscova. M., 2000. 7) Khaitov R.M. Fiziologia sistemului imunitar. M., 2001, 223 p. 8. A.S. Yurasova, O.E. Pashchenko, I.V. Sidorenko, I.V. Kondratenko Manifestări neinfecțioase ale imunodeficiențelor primare. In carte. Progrese în imunologie clinică și alergologie, 2002;3:59-79. 8) Farmacoterapia eficientă 2012 Nr. 1 p. 46 – 54. 9) Rich Robert R. et all. Imunologie clinică. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Boli de imunodeficiență primară: o actualizare de la Uniunea Internațională a Societăților Imunologice Comitetul de clasificare a bolilor de imunodeficiență primară/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, S.D.Nonoyamach, S.D.N.O. J.M. Puck, C. Roifman, R. Seger, J. Wedgwood; Uniunea Internațională a Societăților Imunologice Comitetul de Clasificare a Bolilor de Imunodeficiență Primară // J. Allergy Clin. Imunol. – 2007. – Vol. 120, nr 4. – P. 776-794.

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - candidat la științe medicale, doctor cu cea mai înaltă categorie de calificare, șef de departament. patologia somatică complexă și reabilitarea Spitalului Republican de Stat de la Spitalul Științific și Clinic „NCP și DH”.
2) Isabekova Alma Aytakhanova - candidat în științe medicale, doctor în categoria cea mai înaltă calificare, secția de neurologie infantilă cu un curs de genetică medicală al lui KazMUNO, conf. univ.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - Candidat la Științe Medicale, doctor de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de Hematologie al Centrului de Cercetare și Casei de Medicină.
4) Bulegenova Minira Guseinovna - doctor în științe medicale, șef. laboratorul NCP și DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - Candidat la științe medicale la Astana Medical University JSC, profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Generală, farmacolog clinician.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu

Recenzători:
Kovzel Elena Fedorovna - Doctor în Științe Medicale, șef al departamentului de alergologie, pneumologie și boli orfane, alergolog, imunolog de cea mai înaltă categorie de calificare a Centrului Republican de Diagnostic SA.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului la 3 ani de la publicare și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.