Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Peritonita perforata apare atunci când puroiul pătrunde în cavitatea abdominală de la ulcere ale țesutului pelvin și peritoneu, de la tumori purulente ale anexelor uterine sau un chist ovarian supurat atunci când este răsucit. Cauza perforației ulcerelor poate fi traumatism (cădere, lovitură, examen ginecologic grosier, stres fizic excesiv). Cu toate acestea, o cauză mai frecventă a perforației ulcerelor este topirea membranei piogene.

Perforarea este precedată de inflamația acută sau de exacerbarea inflamației cronice. Aceasta este așa-numita etapă preperforativă. Starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura crește, iar simptomele de iritație și peritoneu cresc. În stadiul preperforator, cel mai bine este să efectuați o operație fără a aștepta ca abcesul să se perforeze. Dacă dintr-un motiv oarecare nu se poate opera, atunci sunt indicate perforarea prin fornixul posterior, evacuarea puroiului și injectarea ulterioară a antibioticelor cu chimotripsină în cavitatea purulentă. În cazurile în care puroiul nu se află într-o tumoare saculară a ovarului sau într-un chist dermoid, se poate efectua o colpotomie și se drenează abcesul. În perioada preoperatorie, medicul trebuie să se asigure că după colpotomie nu se va dezvolta o fistulă tubovaginală de lungă durată (de ani de zile), pentru a o elimina ulterior, este necesară efectuarea unei laparotomii și îndepărtarea tubului.

Când puroiul intră în cavitatea abdominală, pacientul simte o durere tăioasă ascuțită și cade într-o stare de colaps. În prima etapă, durerea se răspândește în tot abdomenul, apoi este localizată la locul revărsării puroiului. Se observă vărsături, sughiț și greață. Peretele abdominal devine rigid. Există retenție urinară și balonare. Examinarea uterului este foarte dureroasă; deplasarea colului uterin, palparea laterală și mai ales a fornixului posterior provoacă dureri ascuțite. Uneori, fornixul posterior iese în vagin, consistența sa este moale-elastică.

Dacă un pacient cu tumori saculare ale apendicelor dezvoltă brusc peritonită, ar trebui să vă gândiți în primul rând la perforarea ovarului.

Pentru peritonita perforată, singura metodă de tratament este transecția . Începe cu ameliorarea colapsului și continuă cu operația sub anestezie generală endotraheală. Incizia optimă este cea medie inferioară de la buric până la pubis. În stare generală foarte gravă, pacientul este limitat la aspirarea puroiului cu un aspirator sau îndepărtarea acestuia cu tampoane de tifon, drenarea cavității abdominale cu tuburi de cauciuc moale sau tampoane cu mănuși de tifon. Pentru o mai bună ieșire, se fac contra-deschideri în regiunile iliace pe ambele părți. Dacă starea pacientului permite, sursa de infecție este îndepărtată - un chist răsucit, piosalpinx sau chist ovarian supurat. Când o gaură purulentă este perforată, operația constă în îndepărtarea puroiului și drenarea cavității abdominale. După îndepărtarea sursei de perforație și puroi, antibioticele sunt injectate în cavitatea abdominală (1 milion de unități de penicilină și 500 de mii de unități de streptomicină).

Îngrijirea postoperatorie este de mare importanță. 5 milioane de unități de penicilină și până la 1 milion de unități de streptomicină sunt administrate intramuscular pe zi. Antibiotice suplimentare pot fi administrate prin drenaj. Se administrează sulfonamide 1,0 de 5-6 ori pe zi. Pentru combaterea intoxicației se administrează zilnic soluție izotonică de clorură de sodiu (1500 ml), soluție de glucoză 5% (500 ml), hemodez (200 ml). Pentru atonia intestinală, se prescrie intramuscular 1 ml de soluție de prozerină 0,05%, intravenos 40-60 ml de soluție de clorură de sodiu 10%, se administrează o clisma hipertonică (soluție de clorură de sodiu 10%) și se pune un tub de evacuare a gazului.

Pentru a îmbunătăți ventilația pulmonară și funcția inimii, poziția pacientului trebuie să fie cu capul ridicat. Se administrează medicamente cardiace (camfor, cofeină). Alimentația în primele zile este parenterală (hidrolizină intravenos sau subcutanat până la 1000 ml pe zi, plasma sanguină 200 ml etc.). La 2-3 zile de la operație se administrează alimente bogate în calorii ușor digerabile.

Peritonita post-avort este acum foarte rară. Principiile sunt aceleași ca și pentru peritonită în general. Peritonita difuză postpartum și post-avort se dezvoltă atunci când capacitatea organismului de a limita inflamația este slab exprimată. Cu o răspândire limfogenă, se dezvoltă în a 3-8-a zi după naștere sau avort. Tabloul clinic este diferit față de peritonita de alte origini (perforarea organelor goale, după intervenție chirurgicală, perforarea unui abces). Tensiunea din peretele abdominal poate fi ușor pronunțată, uneori abdomenul rămâne moale. Simptomele iritației peritoneale sunt ușoare sau absente. Caracterizat prin vărsături periodice, greață, flatulență. Se aude peristaltismul intestinal. Limba este uscată. Pulsul 120-140 pe minut, devine mic. Se observă frisoane. Temperatura este ridicată (39-40°C).

Există o diferență semnificativă între temperatura în rect și în axilă (cu 1,5-3°C). Starea generală a pacientului se deteriorează treptat. Uneori, conștiința devine întunecată. Din cauza intoxicației severe din perioada anterioară morții, se dezvoltă euforia, chipul lui Hipocrate. Tabloul clinic depinde de intoxicația corpului și paralizia nervului splanhnic. O cantitate mare de lichid transpira în intestine, a cărei mucoasă o absoarbe slab. Vărsăturile duce la deshidratare. Un puls mic și rapid se datorează deshidratării. Există, de asemenea, puțină urină. În Douglasul posterior se detectează efuziune, în uter metroendometrita usoara .

În timpul percuției, lichidul este detectat în cavitatea abdominală (în zonele înclinate se observă matitate la schimbarea poziției corpului).

Cu sepsis peritoneal, tabloul clinic diferă de cel descris mai sus. Temperatura este intermitentă, se observă frisoane repetate. Există diaree septică cu miros urât. În plămâni apar focare purulente.

Peritonita care se dezvolta dupa ruptura uterina sau cezariana , apare la 1-2 zile după intervenție chirurgicală sau accidentare. Eozinofilele dispar în sânge, se notează limfopenia și leucocitopenia. ESR crește la 70 mm/h. Există o deplasare marcată a neutrofilelor spre stânga. Toxic se dezvoltă.

Peritonita în prezența antibioticelor este atipică. Tabloul peritonitei se dezvoltă lent, simptomele sale sunt ușoare. Starea generală a pacientului poate rămâne satisfăcătoare. Temperatura 37,5-38° C. Puls 100 pe minut. Abdomenul este oarecum umflat, simptomele iritației peritoneale pot fi absente. Durerea abdominală este minoră, există greață și uneori vărsături. Ulterior, imaginea peritonitei crește.

În primul rând, este necesar să efectuați operația în timp util. Dacă apar euforia și chipul lui Hipocrate, operația de multe ori nu mai are efect. Exudatul este îndepărtat din cavitatea abdominală prin aspirare sau folosind tampoane de tifon, sursa de infecție este îndepărtată - uterul, uneori anexele, iar cavitatea abdominală este drenată. Terapia antibacteriană și de detoxifiere se efectuează sub controlul unui număr de parametri biochimici.

Pelvioperitonita este clasificată după mai multe puncte.

Este clar că pentru ca inflamația să apară, o infecție trebuie să pătrundă în cavitatea pelviană. În funcție de variantele de intrare a agenților infecțioși, aceștia se disting:

• Pelvioperitonita primară - în acest caz, infecția intră direct în pelvis - de exemplu, cu leziuni la nivelul abdomenului inferior, manipulări ginecologice complicate (cu perforarea peretelui uterinîn timpul avortului, histeroscopiei, culdocentezei).
• Pelvioperitonita secundară - în acest caz, infecția se răspândește de la focarul primar. Cel mai adesea, peritonita pelviană apare ca o complicație a bolilor inflamatorii ale organelor pelvine - salpingita, salpingo-ooforită, parametrita și endometrita, sactosalpinx, ruptura de hematoame supurate, abcese pelvine.

A doua cea mai frecventă cauză este transferul infecției din rectul afectat și țesutul din jurul acestuia (proctită, paraproctită). În cazuri mai rare, infecția poate veni la pelvis „de departe” - din cavitatea abdominală, prin fluxul sanguin - din focare purulente în plămâni (tuberculoză), rinichi, chiar și din cavitatea bucală (pulpită, dinți cariați, dureri). gât).

Infecții

Peritonita pelviană poate fi, de asemenea, clasificată în funcție de agentul infecțios patogen care a provocat procesul inflamator:

• Peritonita bacteriană este cea mai frecventă variantă a pelvioperitonitei, reprezentând aproximativ 90% din toate bolile inflamatorii pelvine. Cei mai frecventi vinovați de peritonită sunt gonococii, chlamydia, flora intestinală, stafilococi și streptococi.
• Peritonita virală este relativ rară și se observă în principal la femeile cu sistem imunitar slăbit. Vinovații pot fi herpes virusuri, citomegolovirus.
• Peritonita fungică apare, de asemenea, în principal la pacienții cu un sistem imunitar sever slăbit, de exemplu, în timpul chimioterapiei sau infecției cu HIV.

Peritonita mixtă sau mixtă este cel mai complex tip de inflamație, în care sunt prezenți atât viruși, ciuperci, cât și bacterii. Cel mai adesea, devine o consecință a adăugării bacteriilor patogene la peritonita virală sau fungică pe fondul imunității slăbite.

Tip de inflamație

Orice inflamație în dezvoltarea sa trece prin mai multe etape succesive:

• Inițială - pătrunderea inițială a agenților infecțioși în țesuturi, deteriorarea celulelor, caracterizată prin umflarea și congestia vaselor de sânge.
• Seros - acest tip de inflamație se caracterizează prin adăugarea de procese de exudare - eliberarea de lichid seros sau revărsare seroasă de către celulele și țesuturile afectate. Gradul extrem al acestui proces este inflamația catarrală cu volume mari de exsudat sau revărsat inflamator secretat. Inflamația seroasă sau catarrală pură este mai specifică proceselor inflamatorii virale.
• Purulenta este etapa finală a procesului inflamator, caracteristică în mod specific leziunilor tisulare primare de către bacterii sau adăugării florei bacteriene la un proces viral sau fungic. Procesele purulente sunt cel mai adesea observate în peritonita pelviană, ducând la consecințe grave, despre care vom vorbi mai jos.

Separat, aș dori să evidențiez două tipuri speciale de proces inflamator, caracteristice specific peritonitei pelvine:

• Pelvioperitonita exudativă este o variantă a inflamației caracterizată într-o măsură mai mare prin formarea unei cantități mari de revărsat în pelvis. Acest tip de inflamație este caracteristic florei intestinale, anaerobilor și virușilor.
• Pelvioperitonita adezivă este cea mai neplăcută și severă variantă a peritonitei pelvine, care se caracterizează prin formarea rapidă fulgerătoare a exudatului lipicios ca lipiciul. Acest „clei” se lipește de suprafața organelor pelvine, lipindu-le între ele, formând un număr mare de aderențe.

Procesul adeziv al pelvisului mic duce ulterior nu numai la dureri pelvine cronice, ci și la obstrucția trompelor uterine și la infertilitate. Pentru această proprietate tristă sunt cunoscute gonococii și chlamydia. Alte denumiri pentru acest tip de peritonită pelviană sunt pelvioperitonita adezivă sau plastică.

Prevalența

După cum am spus deja, pelvioperitonita în ginecologie este o inflamație a peritoneului și a cavității peritoneale, limitată la cavitatea pelviană. Cu toate acestea, chiar și în interiorul pelvisului, se pot distinge două variante ale procesului:

• Pelvioperitonita limitată este cea mai „reușită” formă de peritonită pelviană. În această variantă de realizare, procesul inflamator este limitat la frunzele juriului, pliurile sau pereții organelor într-un singur loc. Exemple de astfel de limitare sunt sactosalpinx și piosalpinx - acumulări de puroi în cavitatea trompei uterine, pyovar - acumulare de puroi și topire purulentă a ovarului, abces pelvin - o cavitate în pelvis plină cu puroi.
• Pelpioperitonita difuză este cea mai complexă formă de peritonită pelviană, în care procesul nu este localizat, ci implică întreaga cavitate pelviană în ansamblu. Apropo, acest rezultat apare adesea atunci când puroiul se rupe sau izbucnește dintr-o peritonită limitată, de exemplu, ruptura de sactosalpinx.

Durată

Pelpioperitonita acută este cea mai frecventă formă, caracterizată printr-un tablou clinic viu, simptome și plângeri. Apare brusc, uneori pe fondul unei bunăstări complete.

Pelpioperitonita cronică este o formă de peritonită pelviană care ridică unele îndoieli în rândul unor oameni de știință, dar încă există în clasificările oficiale. De regulă, peritonita pelviană cronică devine rezultatul unui proces acut prost tratat.

Poate deranja pacientul periodic cu o imagine clinică neclară, ștearsă a procesului acut - cel mai adesea pe fondul imunității slăbite: hipotermie, stres, schimbarea partenerului sexual, după alte boli grave (pielonefrită, pneumonie).

În funcție de metoda de infectare a peritoneului:

• peritonita primară este cauzată de afectarea peritoneului, infectată cu conținutul uterului în cazul unei operații efectuate pe fondul corioamnionitei, sau pătrunderea microflorei intestinale în cavitatea abdominală din cauza modificărilor patologice ale peretelui său în timpul parezei postoperatorii;
• peritonita secundară este cauzată de eșecul suturilor de pe uter, endometrită, leziuni ale organelor învecinate (vezica urinară, intestine etc.) în timpul intervenției chirurgicale.

După natura exsudatului:

• seros;
• fibrinos;
• purulent.

După prevalență:

• delimitat;
• difuz;
• uzual;
• vărsat.

Conform cursului clinic:

• peritonita cu semne clasice;
• peritonită cu tablou clinic neclar;
• peritonită cu un curs prelungit, care se caracterizează prin prezența exacerbărilor asociate cu formarea de abcese interloop, subhepatice, subdiafragmatice.

Cauze

Motivul principal, așa cum am menționat deja, este unul sau altul agent infecțios. Dar se pune întrebarea: de ce nu fiecare pacient cu gonoree sau chlamydia dezvoltă pelvioperitonită?

Pentru apariția peritonitei pelvine, sunt necesare și anumite condiții:

• Scăderea imunității. Aceasta poate fi o scădere episodică a imunității - hipotermie, stres, o dietă strictă, o afecțiune după o boală gravă sau o intervenție chirurgicală. De asemenea, lipsa apărării imune poate fi mai gravă - boli de sânge, leucemie, HIV și SIDA.
• Factorii provocatori care contribuie la pătrunderea infecției în cavitatea pelviană sunt manipulările ginecologice (avort, aspirație cu vid, introducerea sau îndepărtarea unui DIU, histeroscopia, chiuretajul cavității uterine). Provocarea include și actul sexual, mai ales cu schimbări frecvente ale partenerilor sexuali, tipuri mixte de sex (anal-genital).
• Diabet. Tulburările metabolismului zahărului și nivelurile necontrolate de glucoză contribuie la dezvoltarea complicațiilor infecțioase nu numai în cavitatea pelviană, ci și în alte părți ale corpului uman.

Bibliografie

TA – tensiunea arterială;

AP – peritonita obstetricala;

IV – intravenos;

IM – intramuscular;

GVD – boli purulent-inflamatorii;

Doctor în științe medicale - Doctor în Științe Medicale;

VC – capacitatea vitală a plămânilor;

GF – filtrare glomerulară;

Ph.D. - Candidat la Științe Medicale;

Ministerul Sănătății al Federației Ruse - Ministerul Sănătății al Federației Ruse;

RMN – imagistica prin rezonanță magnetică;

AINS – medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;

NTSAGiP – Instituția bugetară federală de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după. Academicianul V.I. Kulakov" de la Ministerul Sănătății al Rusiei;

MON – insuficiență multiplă de organe;

PE – endometrita postpartum;

s/c – subcutanat;

RAS – Academia Rusă de Științe;

RF – Federația Rusă;

MAP – presiunea arterială medie;

CRP – proteină C-reactivă;

SIRS – sindrom de răspuns inflamator sistemic;

Ultrasunete – examinare cu ultrasunete;

RR – frecvența respiratorie;

HR – ritmul cardiac;

MRS A – Staphylococcus aureus rezistent la meticilină;

PCT – testul procalcitoninei;

RCOG – Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi;

OMS – Organizația Mondială a Sănătății.

1. Actualizare anuală în Terapie Intensivă și Medicina de Urgență 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 p.

2. Sepsis bacterian în sarcină. Ghidul Green-top nr. 64a ediția 1 aprilie 2012

3. Sepsis bacterian după sarcină. RCOG. Ghidul Green-top nr.64b. Ediția I, aprilie 2012

Simptome

Simptomele pelpioperitonitei sunt destul de tipice:

• Durere în abdomenul inferior. Durerea este destul de acută, pacientul nu-și poate localiza sursa. Durerea pare să fie „răspândită” în abdomenul inferior, iradiind către rect, zonele inghinale și sacru. Sindromul de durere crește brusc cu palparea abdomenului inferior și examenul ginecologic.
• Secreții anormale din tractul genital. scurgeri vaginale poate deveni mai abundent cu miros neplăcut si culoare necaracteristica (galben, verde, roz, coagulat, gri etc.). Uneori este posibil să apară scurgeri sângeroase din tractul genital în afara ciclului menstrual al pacientului. Acest lucru se întâmplă din cauza deteriorarii ovarelor și a perturbării funcției lor hormonale.
• Creșterea temperaturii corpului - într-un proces acut, febra este de obicei mare, 39-40 ° C, cu frisoane și simptome de intoxicație.
• Balonarea, dificultăți de urinare, dificultăți de defecare sau invers, scaunele moale sunt simptome tipice de deteriorare a organelor pelvine adiacente - vezica urinară și intestine.
• Slăbiciune generală, creșterea frecvenței cardiace, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune, somnolență, sete, greață, vărsături sunt simptome ale intoxicației cu produse de degradare a țesuturilor și microorganismelor.

Apropo, o imagine similară poate fi caracteristică nu numai peritonitei pelvine, ci și peritonitei difuze, apendicitei, precum și salpingooforitei acute și unele simptome chiar și ale sarcinii extrauterine. Prin urmare, este foarte important să consultați un medic cât mai curând posibil pentru diagnostice suplimentare.

• Se recomandă utilizarea fluconazolului** 150 mg intravenos o dată la 7 zile de tratament în curs cu medicamente AB pentru prevenirea candidozei și disbacteriozei.

• Se recomandă utilizarea antihistaminice pentru prevenirea reacțiilor alergice.

• Se recomandă includerea terapiei prin perfuzie în complexul de tratament pentru AP.

• Se recomandă utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică (nadroparină de calciu, enoxaparină de sodiu**) datorită activării identificate a componentelor procoagulante și plachetare ale sistemului hemostază.

• Pentru formele severe de AP se recomandă utilizarea metodelor eferente: hemossorbție, plasmafereză, iradiere cu laser a sângelui, ozonoterapia.

Consecințe

Din timp

Topirea purulentă a organelor pelvine. Această situație apare atunci când procesul purulent durează mult timp, organele pelvine sunt implicate în acesta, iar începerea terapiei este târziu.

Pacientul este dus pentru o operație de urgență, dar nu mai există țesut sănătos în pelvis - medicii în astfel de cazuri sunt obligați să efectueze igienizarea focarului purulent - îndepărtați țesutul afectat. Acesta este modul în care uterul și ovarele, trompele uterine și spațiile de țesut pelvin sunt adesea îndepărtate pentru a salva viața pacientului.

Propagarea procesului. În cazul pelvioperitonitei în ginecologie, sursa de infecție se limitează temporar la cavitatea pelviană. Cu toate acestea, dacă nu este tratat, procesul poate pătrunde foarte curând în cavitatea abdominală - va apărea peritonită difuză extinsă.

Proiectii purulente. Din focarul inflamației primare, prin fluxul sanguin, pot avea loc screening-uri în alte organe și țesuturi îndepărtate - în ficat, splină, rinichi, creier.Sepsisul este otrăvirea sângelui datorată pătrunderii unui agent infecțios în sânge atunci când organismul apărările sunt slăbite. Aceasta este una dintre cele mai grave afecțiuni din medicină, caracterizată printr-o evoluție extrem de severă și rate mari ale mortalității.

la distanta

Procesul adeziv al organelor pelvine (SPOMT) este cea mai frecventă complicație a pelvioperitonitei plastice în ginecologie. SPOMT poartă cu sine multe manifestări neplăcute.

Durerea pelvină cronică este o manifestare directă a POMT. Aderențele care apar în pelvis perturbă anatomia normală a organelor pelvine, duc la deformări ale trompelor și ligamentelor uterine, comprimarea vaselor pelvine și tulburări ale fluxului sanguin. Consecința acestui lucru este durere localizată surdă, neclară în abdomenul inferior.

Infertilitate - incapacitatea pacientului de a rămâne gravidă poate fi o consecință atât a tulburărilor grave la nivelul organelor pelvine din cauza unui proces purulent extins (îndepărtarea ovarelor, a uterului), cât și o consecință a aderențelor și a perturbării permeabilității trompelor uterine.

Anexa B: Informații despre pacient

În timpul intervenției chirurgicale, este necesar să se corecteze cu atenție tulburările concomitente ale metabolismului hidro-electrolitic și proteic, indicatorii hemostazei și starea acido-bazică. În aceste scopuri se folosesc metode de hemodiluție controlată, diureză forțată moderată etc. Siguranța și eficacitatea hemodiluției intraoperatorii sunt monitorizate folosind indicatori de stare coloid osmotică, valoarea hematocritului și diureza minute.

În perioada postoperatorie se acordă o importanță deosebită terapiei prin perfuzie-transfuzie, ale cărei obiective sunt: ​​eliminarea deficienței de volum globular, restabilirea deficitului de volum plasmatic (coloizi și cristaloizi), corectarea tulburărilor în metabolismul hidro-electrolitic și proteic, îmbunătățirea a proprietăților reologice ale sângelui și microcirculației.

Datorită faptului că una dintre principalele cauze ale peritonitei obstetricale este inferioritatea suturilor pe uter, sunt necesare precoce, de preferință ecografie, diagnosticul endometritei și tratamentul activ al acestei complicații.

Peritonita este o infecție severă; cu forma sa comună, mortalitatea ajunge la 15-30%. În perioada imediat postoperatorie, sunt posibile complicații precum peritonita lentă, obstrucția precoce a adezivului și alte complicații asociate cu evoluția sepsisului abdominal. În perioada postoperatorie de lungă durată se dezvoltă boala adezivă a cavității abdominale cu posibilă strangulare, obstrucție intestinală și hernie ventrală postoperatorie.

Succesul tratamentului femeilor postpartum cu peritonită după operație cezariană depinde în mare măsură de diagnosticarea în timp util și tratamentul complicațiilor care se dezvoltă pe fondul peritonitei. Prevenirea peritonitei, împreună cu îmbunătățirea tehnicii și condițiilor pentru operația cezariană, ar trebui să se bazeze pe îmbunătățirea microcirculației prin hemodiluție normovolemică, optimizarea utilizării medicamentelor antibacteriene, prevenirea și tratarea endometritei, precum și restabilirea funcției intestinale în perioada postoperatorie.

Prevenirea

În concluzie, aș dori să spun câteva cuvinte despre măsurile de prevenire a dezvoltării peritonitei pelvine și de a evita consecințele atât de grave și neplăcute:

• Cultura sexuală, metode de barieră sigure de contracepție, prevenirea infecțiilor cu boli cu transmitere sexuală și ITS.
• Detectarea în timp util și tratamentul adecvat al infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS), deoarece majoritatea reprezentanților lor sunt cei mai frecventi provocatori ai peritonitei pelvine (gonoree, chlamydia).
• Îndepărtarea chirurgicală în timp util a focarelor purulente limitate ale pelvisului mic - piosalpinx, sactosalpinx.
• Minimizarea manipulărilor ginecologice abdominale - avorturi și chiuretaj al cavității uterine.
• Igienizarea altor focare de infecție cronică - dinții cariați, amigdalita cronică și așa mai departe. Astfel de focare chiar și îndepărtate pot deveni sursa primară de inflamație în cavitatea pelviană, în special la pacienții slăbiți.

• Se recomandă începerea prevenirii peritonitei obstetricale în timpul pregătirii pentru intervenție chirurgicală.

• În caz de pierdere de sânge înainte de intervenție chirurgicală (previa, desprinderea placentară), este necesară eliminarea deficitului de volum sanguin, refacerea sau stabilizarea sistemelor de macro și microcirculație, hemostază etc. .

• Se recomandă utilizarea uterotonicelor (metilergometrină**, oxitocină**) ca parte a măsurilor preventive în timpul intervenției chirurgicale și timp de 3-4 zile după operație.

• Se recomandă utilizarea unui raport de 1:1 între soluțiile coloide și cristaloide. Transfuzia excesivă de cristaloizi determină o suprahidratare rapidă la pacientele obstetricale. Conform indicațiilor, volumul terapiei cu perfuzie poate fi crescut.

• În scopul detoxifierii, se recomandă combinarea hemodiluției controlate cu stimularea diurezei (20 mg furosemid după fiecare litru de lichid administrat).

• Se recomandă continuarea terapiei cu perfuzie într-un volum de 1200-1500 ml în a 2-a zi după intervenție chirurgicală. În a 3-a zi, dacă perioada postoperatorie este normală, se oprește terapia cu perfuzie.

1.2 Etiologie și patogeneză

În cele mai multe cazuri, sursa de infecție în AP este uterul. Cauzele pot fi corioamnionita în timpul nașterii, endometrita postpartum, incompetența sau dehiscența suturilor pe uter după un CS etc.

AP este o patologie multifactorială cauzată de enterobacterii (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. etc.), coci gram-pozitivi (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., etc.), precum și non-spori. -formând anaerobi (bacteroidi, peptococi, peptostreptococi etc.). Cele mai severe forme de peritonită postpartum sunt cauzate de asocieri aerob-anaerobe.

Locul de frunte în geneza peritonitei obstetricale revine intoxicației cauzate de toxine bacteriene, proteaze tisulare, amine biogene (histamină, serotonină, kinin), hipovolemie și pareză gastrointestinală. Sub influența toxinelor, bacteriilor și a produselor lor metabolice, în organism apar modificări patomorfologice profunde, procesele metabolice sunt perturbate cu o schimbare către catabolism.

Procesele metabolice din toate țesuturile sunt inhibate, funcția organelor vitale și sistemul hemostatic sunt perturbate. În procesul de deteriorare toxică a celulelor corpului, produsele metabolice ai acidului arahidonic iau un rol activ: tromboxanii, prostaciclinele și prostaglandinele, care, atunci când sunt eliberate în serul sanguin și limfa pulmonară, duc la tulburări hemodinamice și de ventilație.

Pareza intestinală ocupă un loc special în patogenia peritonitei obstetricale. Întinderea excesivă a anselor intestinale cu lichid și gaze duce la perturbarea funcțiilor motorii, secretoare și de absorbție ale intestinului, la perturbarea metabolismului interstițial și la deshidratare. Volume semnificative de lichid care conțin cantități mari de proteine ​​și electroliți, inclusiv ioni de potasiu, intră și sunt sechestrate acolo. Crește presiunea în lumenul intestinal, apare supraîntinderea acestuia și ischemia peretelui, care în cele din urmă întărește și agravează pareza.

În stadiul terminal, inhibarea impulsurilor nervoase simpatice și parasimpatice devine importantă, perturbând funcția organelor vitale.

1.3 Epidemiologie

Incidența peritonitei după operație cezariană variază în diferite spitale de la 0,1 la 1,5%. In mare masura, este determinata de contingentul de gravide, femei in travaliu si postpartum, precum si de nivelul ingrijirii obstetricale. Cel mai adesea, peritonita apare după cezariană (98%), mult mai rar - din cauza salpingo-ooforitei purulente și septicopiemiei (1-2%).

În mai mult de 55% din cazuri, peritonita se dezvoltă ca urmare a eșecului suturilor de pe uter, aproximativ 30% - când peritoneul este infectat cu conținut intrauterin în timpul intervenției chirurgicale pe fondul corioamnionitei, 15-20% - ca rezultat a unei încălcări a funcției de barieră intestinală. În structura mortalității materne din sepsis postpartum, peritonita reprezintă 37-40%.

2.2 Examenul fizic

În stadiul diagnosticului:

• Se recomandă un examen fizic general al femeii postpartum (examinarea pielii și mucoaselor, palparea ganglionilor regionali, glandelor mamare, abdomenului, depistarea tulburărilor de peristaltism, simptome peritoneale, examinarea suturilor de pe peretele abdominal anterior, perineu, palpare). de-a lungul fasciculelor vasculare ale extremităților inferioare);

• Se recomanda termometria, masurarea pulsului si a tensiunii arteriale;

• Se recomandă o examinare vaginală.

2.3 Diagnosticare de laborator

• Se recomandă efectuarea unui test general de sânge (leucocitoză sau leucopenie, neutrofilie cu deplasare pronunțată spre stânga, anemie progresivă, trombocitopenie), hemostasiogramă (depistarea hipercoagulării, uneori semne de coagulopatie de consum), un test de sânge biochimic: metabolismul proteic, modificări ale metabolismului lipidic, creșterea deșeurilor azotate; determinarea proteinei C reactive, procalcitonina; dezvoltarea acidozei metabolice și alcalozei respiratorii), analiza generală a urinei (proteinurie, leucociturie, cilindrurie).

• Se recomandă colectarea mediilor biologice pentru studii microbiologice cu evaluarea cantitativă a contaminării microbiene și determinarea sensibilității la medicamentele antibacteriene: sânge (în special în timpul frisoanelor), evacuat din uter și din cavitatea abdominală (dacă este posibil în timpul intervenției chirurgicale) și evacuat din drenaje în perioada postoperatorie.

2.4 Diagnosticare instrumentală

• Se recomandă efectuarea unei ecografii a organelor abdominale, a organelor pelvine și determinarea prezenței lichidului liber în cavitatea abdominală.

• Se recomandă o examinare cu raze X a cavității abdominale.

• Se recomandă imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

• Se recomandă laparoscopia diagnostică.

3.1 Tratament conservator

Regimurile de tratament antibacterian pentru peritonită sunt prezentate în Tabelul 1.

3.1.1. Monoterapia:

• Se recomandă utilizarea imipenem/cilastatin** 0,5-1 g intravenos de 3-4 ori pe zi; meropenem** 0,5-1 g intravenos de 2-3 ori pe zi; cefepime** .

3.1.2. Terapie combinată:

• Se recomandă utilizarea cefalosporinelor de generația a treia (cefotaximă**, ceftazidimă**, cefoperazonă, cefoperazonă/sulbactam**, ceftriaxonă**) 1-2 g intravenos de 3 ori pe zi împreună cu aminoglicozide (gentamicin** 3-5 mg/ kg pe zi intravenos, netilmicină 4-7,5 mg/kg pe zi intravenos, amikacin** 15-20 mg/kg pe zi intravenos) și metronidazol** 0,5 g intravenos de 3 ori pe zi.

• Se recomandă utilizarea cefalosporinelor de generația a III-a (cefotaximă**, ceftazidimă**, cefoperazonă, cefoperazonă/sulbactam**, ceftriaxonă**) 1-2 g intravenos de 3 ori pe zi împreună cu aminoglicozide (gentamicin** 3-5 mg/ kg pe zi intravenos, netilmicină 4-7,5 mg/kg pe zi intravenos, amikacin** 15-20 mg/kg pe zi intravenos) și lincosamide (lincomicină 0,6 g de 3 ori pe zi intravenos, clindamicină** 0,6-0,9 g de 3 ori). pe zi intravenos).

• Se recomandă utilizarea cefalosporinelor de generația a treia (cefotaximă**, ceftazidimă**, cefoperazonă, cefoperazonă/sulbactam**, ceftriaxonă**) 1-2 g intravenos de 2 ori pe zi împreună cu oxazolidine (linezolid** 0,8-1,2 g/ zi în 2 injecții intravenoase).

• Se recomandă utilizarea amoxicilină/clavulanat** 1,2 g intravenos de 3 ori pe zi împreună cu aminoglicozide (gentamicin** 3-5 mg/kg pe zi intravenos, netilmicină 4-7,5 mg/kg pe zi intravenos, amikacin** 15 - 20 mg/kg pe zi intravenos) și metronidazol** 0,5 g intravenos de 3 ori pe zi.

• Se recomandă utilizarea ticarcilină/clavulanat 3,1 g intravenos de 3-4 ori pe zi sau piperacilină/tazobactam 4,5 g intravenos de 3 ori pe zi împreună cu aminoglicozide din generațiile II-III (gentamicin** 3-5 mg/kg pe zi intravenos , netilmicină 4-7,5 mg/kg pe zi intravenos, amikacin** 15-20 mg/kg intravenos în 1-2 injecții).

• În cazul unei infecții deosebit de severe, se recomandă utilizarea imipenem/cilastanin** 0,5-1 g intravenos de 3-4 ori pe zi sau meropenem** 0,5-1 g intravenos de 3-4 ori pe zi metronidazol** 0,5 g intravenos 3 ori pe zi sau clindamicină** 0,6-0,9 g de 3 ori pe zi intravenos.

• Se recomandă utilizarea fluorochinolonelor (levofloxacină** 0,5 g intravenos de 2 ori pe zi, sau ofloxacină** 0,4 g intravenos de 2 ori pe zi, sau pefloxacină 0,4 g intravenos de 2 ori pe zi) metronidazol** 0,5 g intravenos de 3 ori pe zi .

Tabelul 1. Schema terapiei AB pentru peritonite

3.1.4. Evaluarea eficacității tratamentului:

• Se recomandă evaluarea eficacității terapiei complexe pe baza următorilor parametri:
• stabilizarea stării pacientului;
• reducerea intoxicației;
• regresia persistentă a semnelor unei reacții inflamatorii sistemice (tahicardie, tahipnee, scăderea temperaturii corpului și îmbunătățirea numărului de sânge);
• îmbunătățirea funcției organelor vitale;
• dinamica pozitivă a stării funcționale a tractului gastrointestinal (restabilirea abilităților motorii, alimentația naturală);
• normalizarea parametrilor de laborator.

3.2 Tratament chirurgical

• Se recomandă efectuarea relaparotomiei, inclusiv extirparea uterului cu tuburi, îndepărtarea ovarelor în caz de leziuni purulente, revizuirea și igienizarea cavității abdominale, spațiul subdiafragmatic, canalele laterale, îndepărtarea exudatului purulent, decompresia intestinală folosind intestinul subțire lung. sonde de tip Abbott-Miller, drenaj adecvat al cavităţii abdominale prin peretele abdominal anterior. Drenajele sunt menținute până când motilitatea intestinală este restabilită și se oprește scurgerea de scurgere din cavitatea abdominală.

Peritonita în obstetrică și ginecologie apare după naștere complicată, operație cezariană, examinare manuală sau instrumentală a pereților cavității uterine cu încălcarea asepsiei. Adesea, boala apare ca urmare a inflamației acute a organelor pelvine - uterul, tuburile sau ovarele, după golirea unui abces în cavitatea abdominală.

ETIOLOGIE. Agentul cauzal al peritonitei este flora microbiană (streptococi, stafilococi, Escherichia coli, chlamydia, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, gonococ etc.). Peritonita septică poate fi o manifestare a sepsisului general.

TABLUL CLINIC al peritonitei difuze este divers. Peritonita este cel mai adesea o boală secundară; simptomele sale se dezvoltă pe fondul unui proces anterior. După perforarea uterului, cezariană sau ruptura uterului, peritonita se dezvoltă în a 1-a-2-a zi, cu răspândirea limfogenă a infecției după naștere sau după avort - în a 3-a-8-a zi. În peritonita postpartum se disting 3 faze: reactivă, toxică și terminală. Faza reactivă este caracterizată de o imagine tipică a intoxicației.

La pacienţii cu reactivitate imunologică alterată sau în timpul tratamentului cu antibiotice apar mai des simptomele clinice şterse. Semnele de iritație peritoneală în astfel de cazuri apar târziu și uneori nu sunt detectate deloc. În faza toxică a peritonitei, intoxicația crește, asociată cu proliferarea intensivă a microbilor și resorbția toxinelor; mecanismele de apărare sunt suprimate. Există semne de afectare a sistemului nervos central, a sistemului nervos venos și a tulburărilor metabolice.

Faza terminală a peritonitei, care apare adesea după faza toxică, este o consecință a dezvoltării ulterioare a procesului; poate apărea acut cu un rezultat fatal rapid sau subacut, lent cu formarea de abcese care se formează lent în cavitatea abdominală. Simptomele principale în această fază a peritonitei sunt simptomele de afectare a sistemului nervos central (adinamie, letargie). Tulburări ale sistemului nervos venos cresc (creșterea ritmului cardiac, a respirației, scăderea tensiunii arteriale, scăderea diurezei, flatulență).

Modificări distrofice ale organelor și țesuturilor, deshidratarea celulară și extracelulară progresează. Peritonita este adesea complicată de bronhopneumonie, uneori de inflamația purulentă a cavităților pleurale, pericardului și mediastinului anterior. Pacienții se plâng de slăbiciune generală, gură uscată, sete, dificultăți de respirație, dureri abdominale, greață și vărsături. În acest caz, se observă respirația toracică, balonarea, o limbă uscată acoperită cu un strat alb sau gri, tensiunea în mușchii abdominali și uneori revărsare în cavitatea abdominală. În prima zi, vărsăturile constă din conținut gastric, apoi se adaugă bilă și conținutul intestinal subțire. Apar deshidratarea și intoxicația rapidă, iar starea pacientului se înrăutățește progresiv.

După o operație cezariană, tabloul clinic al peritonitei poate fi atipic: pe fondul temperaturii ridicate, pulsului rapid, dificultății de respirație, apare flatulență moderată, nu există reținere de scaun și gaze, vărsăturile sunt rareori observate, Shchetkin-Blumberg simptomul nu este complet caracteristic. Unduirea curgerii este tipică. Eozinofilele dispar în sânge, se observă o schimbare a formulei spre stânga, se observă limfopenie și uneori leucocitopenie, VSH crește la 60-70 mm/h și se exprimă semne de anemie toxică.

Dacă peritonita apare ca urmare a intrării bruște a puroiului în cavitatea abdominală, pacientul simte o durere tăioasă ascuțită în abdomen și cade într-o stare de colaps. Inițial, durerea este resimțită în tot abdomenul, apoi este localizată la locul revărsării puroiului și, în același loc, se observă rigiditatea mușchilor peretelui abdominal. În timpul examinării vaginale, uterul este puternic dureros, colul uterin este deplasat, contururile uterului sunt absente, palparea fornixului vaginal, în special a celui posterior, provoacă dureri ascuțite. Proeminența arcului posterior este foarte frecventă.

Peritonita în timpul terapiei cu antibiotice apare atipic. Tabloul clinic se dezvoltă lent, toate simptomele sunt mai puțin pronunțate, starea generală a pacientului poate rămâne satisfăcătoare, temperatura nu este mai mare de 38 ° cu un puls de peste 110-120 de bătăi pe minut, simptomele de iritație peritoneală nu sunt întotdeauna pronunțate, durerea abdominală nu este ascuțită. În viitor, imaginea peritonitei crește progresiv.

DIAGNOSTICUL se bazează pe manifestările clinice ale bolii. În cazul unui curs atipic de peritonită, trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete și raze X, care evidențiază aplatizarea, absența arcadelor și arcadelor buclelor intestinului subțire și gros, acestea sunt umflate, umplute cu gaz și lichid. Lichidul acumulat se caracterizează prin niveluri orizontale, care, din cauza lipsei peristaltismului, nu își schimbă locația. Puncția fornixului posterior face posibilă clarificarea naturii exudatului.

TRATAMENTUL peritonitei ar trebui să includă terapia pentru boala care a cauzat peritonita. Singura metodă sigură de tratare a peritonitei este intervenția chirurgicală (cu excepția stării atonale a pacientului). Intervenția chirurgicală trebuie precedată de pregătirea preoperatorie.

Anestezie - anestezie generală endotraheală cu neuroleptoanalgezice. Incizia din peretele abdominal anterior ar trebui să permită inspectarea cavității abdominale. În timpul operației, sursa de infecție este îndepărtată - o tumoare ovariană răsucită, piosalpinx, chist ovarian supurat etc. Dacă parametrita supurată este perforată și nu există modificări distructive în anexe, vă puteți limita la drenarea cavității abdominale. si abces. Dacă peritonita apare după cezariană, ruptură uterină sau avort infectat, este necesară efectuarea histerectomiei cu tuburi și drenajul cavității abdominale.

Anestezia este selectată de anestezist ținând cont de starea pacientului; Cea mai potrivită este anestezia endotraheală cu ajutorul relaxantelor musculare. În timpul laparotomiei, se recomandă injectarea unei soluții de novocaină în rădăcina mezenterului. Intervenția chirurgicală include: îndepărtarea sursei de infecție și a substanțelor toxice, decompresie intestinală, drenarea cavității abdominale. De asemenea, este indicat să se efectueze intubația intestinală transnazală, care va asigura un curs mai sigur al perioadei postoperatorii.

În perioada postoperatorie - dializa abdominală, refacerea pierderilor de lichide, compensarea pierderilor de proteine, electroliți, corectarea proprietăților reologice ale sângelui, starea acido-bazică, oxigenoterapie, reglarea funcției organelor interne, terapia tulburărilor cardiovasculare, rinichilor și ficatului funcționalitate, terapie antibacteriană și de detoxifiere, refacerea apărării organismului, terapie desensibilizantă și anticandidoză, restabilirea funcției motorii intestinale.

Complicații ale peritonitei: precoce (flebită, pneumonie, infarct miocardic și pulmonar, insuficiență renală acută, șoc septic, formare de abcese) și tardive (tulburări cardiovasculare și respiratorii, embolism, tulburări hematopoietice etc.).

Aceasta este o mică formațiune patologică sferică cu conținut lichid situat pe sau în interiorul ovarului. De regulă, formarea și dezvoltarea chisturilor este asimptomatică: cel mai adesea acestea sunt descoperite întâmplător, în timpul unui examen ginecologic preventiv. Cu toate acestea, o astfel de constatare este un motiv serios de îngrijorare, deoarece ruptura poate fi una dintre cele mai grave complicații ale acestei patologii.

Cauze

Multe femei sunt înclinate să creadă că doar acei reprezentanți ai jumătății mai slabe a umanității care duc o viață sexuală promiscuă și neglijează să respecte regulile de igienă intimă pot experimenta apariția, dezvoltarea și ruptura ulterioară a unui chist ovarian. Între timp, o astfel de afirmație este falsă: nimeni nu este imun de apariția acestei patologii.

Între timp, nu toate tipurile de chisturi pot fi afectate de acest fenomen. Există așa-numitele formațiuni chistice funcționale care se formează și dispar asimptomatic, neobservate de însăși femeie. Cu toate acestea, în cazurile în care chisturile progresează activ și cresc rapid, există un risc mare de a se revărsa cu conținutul lor și de a se rupe.

Fenomenul poate fi cauzat de:

• subțierea pereților foliculului din cauza inflamației ovarului;
• dezechilibru hormonal în organism;
• patologia coagularii sângelui;
• activitate fizică excesivă (de exemplu, ridicarea de obiecte grele);
• act sexual activ.

Când membrana se rupe, întregul conținut al chistului intră în cavitatea abdominală. Acest proces este plin de pericol crescut din cauza riscului ridicat de apariție a peritonitei. Leziunile inflamatorii ale cavității abdominale reprezintă o amenințare reală atât pentru sănătatea, cât și pentru viața pacientului. De aceea, la primele manifestări clinice, ar trebui să consultați un medic pentru a confirma diagnosticul și a primi îngrijiri medicale calificate sau, dimpotrivă, pentru a exclude prezența unei astfel de probleme.

Semne și simptome ale rupturii chistului ovarian și diagnosticul acesteia

Simptomele tipice sunt:

• o creștere semnificativă a temperaturii corpului, incapacitatea de a o scădea cu ajutorul medicamentelor antipiretice;
• apariția unei dureri piercing, acute, necontenite, localizate în abdomenul inferior;
• stare generală de rău, slăbiciune vizibilă;
• apariția secrețiilor vaginale de consistență neobișnuită;
• apariția sângerării uterine;
• manifestarea semnelor de intoxicație, inclusiv greață și vărsături;
• paloare vizibilă a pielii;
• pierderea conștienței;
• tulburări ale scaunului, mișcărilor intestinale și gazelor;
• scădere bruscă.

Diagnosticul se realizează prin:

• examinare cu ultrasunete;
• efectuarea unei puncție (puncție cu un ac special) a peritoneului prin vagin;
• laparoscopie de diagnostic (examinarea cavității abdominale folosind o cameră specială plasată în ea printr-o deschidere în abdomen).

Tratament

Orice suspiciune a acestei boli este un indiciu direct pentru trimiterea urgentă a femeii rănite la spital. Pacientul trebuie dus la spital chiar dacă simptomele pierderii de sânge nu sunt pronunțate: sângerarea poate fi întârziată.

Într-o instituție medicală, după ce a făcut un diagnostic precis și a determinat gradul de pierdere de sânge, medicul elaborează un program individual de tratament și reabilitare pentru pacient. Tratamentul bolii, care apare într-o formă ușoară, se efectuează conservator, cu utilizarea medicamentelor. Dacă apar complicații, poate fi necesară o intervenție chirurgicală (chirurgie laparoscopică). În timpul operației, foliculul deteriorat și o parte a ovarului (sau întregul ovar) sunt îndepărtate și sângerarea este eliminată.

În cazurile în care fenomenul duce la șoc hipovolemic, se utilizează o perfuzie masivă de soluții și se efectuează o operație de laparotomie de urgență pentru restabilirea hemostazei.

Consecințe

Un chist ovarian rupt poate duce la o serie de consecințe negative. În special:

• femeia rănită este diagnosticată cu anemie pronunțată (), cauzată de pierderi mari de sânge;
• nerespectarea în timp util a asistenței medicale calificate poate duce la decesul pacientului;
• adeziunile la nivelul pelvisului, care apar adesea dupa operatie, pot provoca infertilitate sau pot contribui la aparitia sarcinii extrauterine;
• inflamația peritoneului (peritonita purulentă): într-o astfel de situație este necesară intervenția chirurgicală repetată.

Prevenirea

Nu este un secret pentru nimeni că orice boală, inclusiv cele de mai sus, este mai ușor de prevenit decât de vindecat ulterior. De aceea, tuturor femeilor cu risc pentru această patologie li se recomandă:

• în mod regulat, cel puțin o dată la șase luni, vizitați un ginecolog pentru examinări preventive;
• identificarea și tratarea promptă a oricăror boli inflamatorii ale sistemului genito-urinar;
• dacă este detectat un chist, urmați cu strictețe recomandările medicului, nu încălcați interdicțiile impuse, limitați activitatea fizică și reduceți frecvența actului sexual;
• în cazurile în care un specialist recomandă îndepărtarea unui chist în prealabil, ascultați sfatul acestuia: tehnicile chirurgicale moderne sunt simple, eficiente și eficiente;
• planificați sarcina.

Dacă aveți cea mai mică suspiciune de ruptură, solicitați imediat ajutor medical.

Actualizare: octombrie 2018

În celebra comedie din epoca sovietică „Poarta Pokrovsky” există un episod minunat în care Rimma Markova (chirurg), fumând o țigară pe un clip, îi răspunde la telefon prietenei ei că ar trebui să taie fără să aștepte peritonită (vorbeam despre apendicită). Într-adevăr, această afecțiune reprezintă o amenințare gravă pentru viața pacientului, iar întârzierea operației este literalmente ca moartea.

Conform statisticilor, boala este diagnosticată la 15-20% dintre pacienții cu „abdomen acut”, iar la 11-43% provoacă laparotomie de urgență (revizuirea organelor abdominale). În ciuda progreselor semnificative în medicină, rata mortalității pentru această patologie este destul de ridicată și variază de la 5 la 60 la sută sau mai mult. Gama largă de numere este explicată de mulți factori: cauza și stadiul procesului, prevalența acestuia, vârsta pacientului, patologia concomitentă și altele.

Peritonita: definiție

Peritonita se numește inflamație aseptică sau infecție bacteriană a peritoneului și, în consecință, se dezvoltă în cavitatea abdominală. Acest proces este o complicație gravă a bolilor inflamatorii ale organelor abdominale și este inclus în grupul de patologii chirurgicale acute denumite „abdomen acut”. Conform statisticilor, această boală se dezvoltă în 15–20% din cazuri la pacienții cu boli chirurgicale acute, iar necesitatea laparotomiei de urgență din acest motiv ajunge la 43%. Mortalitatea cu o astfel de complicație este observată în 4,5-58% din cazuri. Gama uriașă de numere este explicată de mulți factori (cauza și stadiul procesului, prevalența acestuia, vârsta pacientului și alții).

Rata ridicată a mortalității pentru această afecțiune este explicată de doi factori:

• incapacitatea pacienților de a solicita îngrijiri specializate în timp util;
• o creștere a numărului de pacienți vârstnici (procesul nu este atât de acut, ceea ce duce la o consultare târzie cu un medic);
• o creștere a numărului de pacienți cu cancer;
• erori și dificultăți în diagnosticarea procesului, tratament neadecvat;
• curs sever al procesului dacă se răspândește (peritonită răspândită).

Puțină anatomie

Cavitatea abdominală este căptușită din interior cu o membrană seroasă numită peritoneu. Aria acestei cochilii ajunge la 210 de metri și este egală cu aria pielii. Peritoneul are 2 straturi: parietal si visceral. Peritoneul visceral acoperă organele interne ale abdomenului și pelvisului și este al treilea strat al acestora, de exemplu, uterul are endometrul (stratul interior), miometrul și seroza.

Stratul parietal acoperă pereții abdominali din interior. Ambele straturi ale peritoneului sunt reprezentate de o singură membrană continuă și sunt învecinate pe întreaga zonă, dar formează un sac închis - cavitatea abdominală, care conține aproximativ 20 ml de lichid aseptic. Dacă la bărbați cavitatea abdominală este închisă, atunci la femei ea comunică cu organele genitale externe prin trompele uterine. Vizual, peritoneul arată ca o membrană strălucitoare și netedă.

Peritoneul îndeplinește o serie de funcții importante. Datorita functiilor secreto-resorbtive si de absorbtie, membrana seroasa produce si absoarbe pana la 70 de litri de lichid. Funcția de protecție este asigurată de conținutul de lizozim, imunoglobuline și alți factori imuni din lichidul abdominal, ceea ce asigură eliminarea microorganismelor din cavitatea abdominală. În plus, peritoneul formează ligamente și pliuri care asigură organele. Datorită funcției plastice a peritoneului, focarul inflamației este delimitat, ceea ce împiedică răspândirea în continuare a procesului inflamator.

Cauzele bolii

Cauza principală a acestei complicații este bacteriile care pătrund în cavitatea abdominală. În funcție de calea de intrare a microorganismelor, există 3 tipuri de inflamație a peritoneului:

Peritonita primara

Procesul inflamator în acest caz are loc pe fundalul integrității păstrate a organelor interne ale abdomenului și este o consecință a diseminării spontane de sânge a bacteriilor în peritoneu. Inflamația primară a peritoneului este, la rândul său, împărțită în:

• peritonita spontană la copii;
• inflamația spontană a peritoneului la adulți;
• inflamația tuberculoasă a peritoneului.

Agenții patogeni reprezintă un tip de infecție sau monoinfectie. Cel mai frecvent tip este streptococul pneumoniae. La femeile active sexual, inflamația peritoneului este de obicei cauzată de gonococi și chlamydia. În cazul dializei peritoneale sunt detectate bacterii gram-pozitive (eubacterii, peptococi și clostridii).

La copii, inflamația spontană a peritoneului, de regulă, apare în perioada neonatală sau la 4-5 ani. La vârsta de patru până la cinci ani, bolile sistemice (sclerodermie, lupus eritematos) sau afectarea rinichilor cu sindrom nefrotic reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

Inflamația spontană a peritoneului la adulți apare adesea după golirea (drenajul) ascitei, care este cauzată de ciroza hepatică sau după dializa peritoneală pe termen lung.

Afectarea tuberculoasă a peritoneului apare cu afectarea tuberculoasă a intestinelor, trompelor uterine (salpingită) și rinichilor (nefrită). Mycobacterium tuberculosis intră în țesutul seros al cavității abdominale prin fluxul sanguin din sursa primară de infecție.

Peritonita secundara

Inflamația secundară a peritoneului este cel mai frecvent tip de complicație descrisă și include mai multe varietăți:

• inflamația peritoneului cauzată de afectarea integrității organelor interne (ca urmare a perforației sau distrugerii acestora);
• postoperator;
• inflamația post-traumatică a peritoneului ca urmare a unui traumatism contondent al zonei abdominale sau a unei leziuni penetrante în cavitatea abdominală.

Cauzele primului grup de inflamație a peritoneului sunt următoarele tipuri de patologii:

• inflamația apendicelui (apendicita), inclusiv perforarea apendicelui (apendicita gangrenoasă și perforată);
• inflamația organelor genitale interne la femei (salpingită și ooforită, endometrită), precum și rupturi ale unui chist ovarian sau trompelor uterine în timpul sarcinii ectopice sau în cazul piosalpinxului;
• patologia intestinală (obstrucție intestinală, diverticuli intestinali, boala Crohn cu perforare a ulcerului, perforare a ulcerelor duodenale, perforarea ulcerelor intestinale de alte etiologii: tuberculoză, sifilis etc., tumori intestinale maligne și perforarea acestora);
• boli ale ficatului, pancreasului și căilor biliare (colecistita gangrenoasă cu perforarea vezicii biliare, supurația și ruptura diferitelor chisturi hepatice și pancreatice, ruptura de chisturi parapancreatice, colelitiază).

Peritonita după intervenție chirurgicală este clasificată ca un grup separat, în ciuda faptului că acest tip de boală este cauzată de traumatisme abdominale. Dar trebuie luat în considerare faptul că leziunea cauzată de operație este provocată pacientului în anumite condiții, cu respectarea regulilor de asepsie, iar răspunsul negativ al organismului la leziunea chirurgicală este asociat cu un management anestezic complex.

Inflamația post-traumatică a peritoneului apare ca urmare a unei leziuni abdominale închise sau ca urmare a unei leziuni penetrante a abdomenului. Plăgile penetrante pot fi cauzate de o plagă prin împușcare, obiecte înjunghiate (cuțit, ascuțire) sau din cauza unor factori iatrogeni (proceduri endoscopice însoțite de afectarea organelor interne, avort, chiuretaj uterin, histeroscopie).

Peritonita tertiara

Acest tip de inflamație a peritoneului este cel mai dificil de diagnosticat și tratat. În esență, aceasta este o recidivă a inflamației anterioare a peritoneului și, de regulă, apare după o intervenție chirurgicală la acei pacienți care s-au confruntat cu situații de urgență, în urma cărora apărarea corpului lor este suprimată semnificativ. Cursul acestui proces este caracterizat de un tablou clinic șters, cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe și intoxicație semnificativă. Factorii de risc pentru inflamația peritoneală terțiară includ:

• epuizarea semnificativă a pacientului;
• o scădere bruscă a nivelului de albumină plasmatică;
• identificarea microorganismelor rezistente la antibiotice multiple;
• insuficiență multiplă progresivă de organe.

Inflamația terțiară a peritoneului este adesea fatală.

Mecanismul de dezvoltare

Cât de repede se va dezvolta această complicație și cât de gravă va fi este determinată în mare măsură de starea corpului, de virulența microorganismelor și de prezența factorilor provocatori. Mecanismul de dezvoltare a inflamației peritoneale include următoarele puncte:

• pareza intestinală (lipsa peristaltismului), care duce la perturbarea funcției de absorbție a peritoneului, în urma căreia organismul se deshidratează și pierde electroliți;
• deshidratarea duce la scăderea tensiunii arteriale, ceea ce duce la bătăi rapide ale inimii și dificultăți de respirație;
• rata de dezvoltare a procesului inflamator și prevalența acestuia sunt direct proporționale cu numărul de microbi patogeni și severitatea intoxicației;
• intoxicația microbiană este completată de autointoxicație.

Clasificare

Există multe clasificări ale inflamației peritoneului. Astăzi se utilizează clasificarea recomandată de OMS:

In functie de curent:

• peritonită acută;
• inflamația cronică a peritoneului.

În funcție de factorul etiologic:

• inflamație aseptică a peritoneului;
• peritonită microbiană (infecțioasă).

Originea complicației:

• inflamator;
• perforat (perforarea organelor interne);
• traumatic;
• după operație;
• hematogen;
• limfogen;
• criptogenă.

În funcție de exsudat:

• peritonită seroasă;
• hemoragic;
• fibrinos;
• peritonită purulentă;
• putridă sau ichoră.

În funcție de răspândirea inflamației:

• delimitat (apendicular, subfrenic, subhepatic și altele);
• uzual:
  • difuz – afectarea peritoneului acoperit 2 etaje ale cavității abdominale;
  • difuz - inflamație a peritoneului în mai mult de două zone ale cavității abdominale;
  • general - procesul inflamator este larg răspândit pe întreaga zonă a peritoneului.

Peritonita virală nu se dezvoltă la om, este diagnosticată doar la animale (pisici, câini).

Simptome

Cu peritonita, simptomele sunt foarte diverse, dar au o serie de semne similare. Tabloul clinic al acestei boli depinde de stadiul și patologia primară, de vârsta pacientului, de tratamentul anterior și de prezența unor procese concomitente severe. Pacienții vârstnici, la care inflamația peritoneului este ușoară și atipică, necesită o atenție specială. Semnele de peritonită sunt combinate într-un număr de sindroame caracteristice.

Sindromul durerii

Acest sindrom este inerent oricărei forme de inflamație a peritoneului. Localizarea durerii, iradierea și natura acesteia depind de boala primară. De exemplu, dacă un ulcer gastric sau duodenal este perforat, apare o durere foarte ascuțită, ca o înjunghiere cu un cuțit (durere de pumnal), iar pacientul își poate pierde cunoștința. În acest caz, sindromul dureros este localizat în regiunea epigastrică. În caz de perforare a apendicelui, pacientul indică localizarea durerii în regiunea iliacă din dreapta.

De regulă, durerea bruscă ascuțită și dezvoltarea rapidă a bolii până la o stare asemănătoare șocului sunt observate în astfel de patologii chirurgicale acute, cum ar fi strangulare obstrucția intestinală, necroza pancreatică, perforarea tumorii intestinale, tromboza venelor mezenterice. În cazul unei boli inflamatorii, tabloul clinic crește treptat. Intensitatea durerii depinde de durata peritonitei.

Severitatea maximă a sindromului de durere este la începutul bolii, iar durerea se intensifică cu cea mai mică mișcare a pacientului, schimbarea poziției corpului, strănut sau tuse și chiar și la respirație. Persoana bolnavă ia o poziție forțată (pe partea dureroasă sau pe spate), cu picioarele aduse la burtă și îndoite la genunchi, încearcă să nu se miște, tușește și își ține respirația. Dacă focarul primar este situat în abdomenul superior, durerea iradiază spre scapula sau spate, regiunea supraclaviculară sau în spatele sternului.

Sindrom dispeptic

Cu peritonita, tulburările intestinale și stomacale se manifestă sub formă de greață și vărsături, reținere de scaun și gaze, pierderea poftei de mâncare, nevoia falsă de a defeca (tenesmus) și diaree. La debutul bolii, greața și vărsăturile apar reflex, din cauza iritației peritoneului.

Odată cu progresia ulterioară a inflamației peritoneului, crește insuficiența intestinală, ceea ce duce la perturbarea funcției de evacuare motorie (slăbirea și apoi absența completă a peristaltismului) și se manifestă prin reținerea scaunului și a gazelor. Dacă focarul inflamator este localizat în pelvis, apar tenesmus, scaune moale repetate și tulburări de urinare. Simptome similare sunt caracteristice apendicitei flegmonoase sau gangrenoase retrocecale.

Studiu de caz

Noaptea (ca de obicei), o tânără de 30 de ani a fost livrată cu ambulanța. Plângeri de durere foarte severă în abdomenul inferior timp de 5 - 6 ore. Durerea devine mai intensă în timp, trăgând, uneori tăiând. Temperatura este de 38 de grade, există greață, vărsături de mai multe ori, urinare frecventă și dureroasă. În primul rând au chemat medicul ginecolog de gardă. La examinare, abdomenul este încordat, dureros în secțiunile inferioare, semnul Shchetkin-Blumberg este pozitiv, mai mult în regiunea iliacă din dreapta. În timpul unui examen ginecologic, uterul nu este mărit, elastic, deplasarea în spatele colului uterin este puternic dureroasă. Zona apendicelor este puternic dureroasă; nu este posibil să se palpeze posibile formațiuni inflamatorii. Fornixul posterior se umflă, puternic dureros la palpare. La efectuarea unei puncție prin fornixul vaginal posterior s-a obținut o cantitate mare de lichid peritoneal tulbure (mai mult de 50 ml). Diagnostic preliminar: Pelvioperitonita (inflamația peritoneului în pelvis) Anexită acută pe partea dreaptă? Am chemat un chirurg pentru o consultație. Chirurgul este foarte experimentat, a palpat abdomenul și cu cuvintele: „Nu al meu”, s-a retras în camera lui. Pacientul a primit terapie prin perfuzie timp de două ore. După 2 ore, starea pacientului nu s-a îmbunătățit, sindromul durerii persistă. S-a hotărât asupra laparotomiei exploratorii. Chirurgul a refuzat să asiste. După disecția peretelui abdominal și examinarea anexelor (ușoară hiperemie a trompei uterine pe dreapta - salpingită ușoară), un chirurg apare în sala de operație (se pare că ceva sugerează că poate „e a lui”) și stă la masă. El inspectează intestinele, în primul rând cecumul, și descoperă apendicita retrocecală gangrenoasă. Se efectuează o apendicectomie și se drenează cavitatea abdominală. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente.

Am citat acest caz ca exemplu: este ușor să ratezi peritonita chiar și cu o boală atât de banală precum apendicita. Apendicele vermiform nu este întotdeauna localizat într-o manieră tipică; nu fără motiv chirurgii spun că apendicita este maimuța tuturor bolilor.

Sindrom de intoxicație-inflamator

Semnele tipice ale acestui sindrom sunt temperatura care crește la 38 de grade și mai mult, febra alternând cu frisoane, creșterea leucocitelor în sângele periferic și accelerarea VSH. Respirația devine mai frecventă, frecvența sa depășește 20 de mișcări respiratorii pe minut, pulsul crește (se fixează) la 120 - 140 pe minut. Este tipic ca ritmul cardiac să nu corespundă cu creșterea temperaturii (pulsul este înaintea temperaturii).

Sindromul peritoneal

Acest sindrom este cauzat de multe semne detectate în timpul examinării pacientului, palparea și auscultarea abdomenului, determinarea pulsului, tensiunii arteriale și frecvenței respiratorii:

• Chipul lui Hipocrate

Hipocrate a fost primul care a descris o față suferindă, caracteristică inflamației pe scară largă a peritoneului. Trăsăturile feței pacientului devin ascuțite din cauza deshidratării (deshidratării) și există o expresie dureroasă pe față. Pielea este palidă, uneori cu o nuanță pământoasă sau gri, mucoase uscate, îngălbenirea sclerei. Pe măsură ce boala progresează, apare o culoare cianotică a pielii. Pe frunte apar picaturi de sudoare, mai ales dupa fiecare atac dureros.

• Examenul abdominal

Mobilitatea peretelui abdominal în timpul respirației este evaluată prin examinarea abdomenului. Abdomenul fie participă la respirație într-o măsură limitată, fie nu participă deloc. Poate exista o modificare a formei abdomenului (asimetrie sau retractie - tensiune a muschilor abdominali).

• Auscultatie si percutie

La ascultarea intestinelor, se determină peristaltismul slăbit sau absența completă a acestuia (tăcere asurzitoare) și apariția zgomotelor intestinale patologice. Percuție (percuție a cavității abdominale): matitatea ficatului dispare, timpanita (sunet de tobă) este detectată în toate zonele abdomenului. În unele cazuri, este posibil să se identifice lichidul acumulat.

• Palpare

La palparea peretelui anterior al abdomenului, durerea acestuia este determinată, de obicei ascuțită, abdomenul este încordat - în formă de scândură în cazul perforației unui organ gol, simptomul Shchetkin-Blumberg (un semn de iritare a peritoneului) este determinat. Poate exista o lipsă a tensiunii musculare abdominale, care se observă la pacienții vârstnici, cu epuizare, în caz de intoxicație severă, sau localizarea retroperitoneală sau pelviană a focarului primar.

Un semn caracteristic al iritației peritoneale este simptomul Shchetkin-Blumberg. În timpul palpării abdomenului, pacientul simte durere, iar după ce a aplicat presiune la locul celei mai mari dureri și medicul îndepărtează brusc mâna, durerea se intensifică semnificativ.

La efectuarea unui examen rectal și vaginal, puteți palpa un infiltrat, un abces (abces) sau o acumulare de lichid inflamator în pelvis. La femei, se determină durerea, aplatizarea sau bombarea fornixului vaginal posterior.

Diagnosticare

Diagnosticul peritonitei abdominale include o anamneză aprofundată și o evaluare a plângerilor pacientului. Sunt clarificate patologia cronică a organelor digestive, modul în care a început boala, cursul acesteia, severitatea durerii și sindroamele de intoxicație, durata bolii (până la 24 de ore, două zile sau 72 de ore sau mai mult). În timpul unui examen clinic, se evaluează pulsul (până la 120), tensiunea arterială (se observă o scădere), frecvența respiratorie și abdomenul. Se palpează peretele abdominal, se auscultă cavitatea abdominală și se determină semne de iritație peritoneală. Se folosesc metode de cercetare de laborator:

• test general de sânge (creșterea numărului de leucocite la 12.000 și peste sau scăderea leucocitelor la 4.000 și mai jos, deplasarea formulei la stânga, accelerarea VSH);
• test biochimic de sânge (albumină, enzime hepatice, zahăr, enzime pancreatice etc.);
• analiza generală a urinei;
• se determină starea acido-bazică.

Metode de examinare instrumentală:

• Ecografia organelor abdominale (dacă este indicată și pelvis);
• Radiografie a cavității abdominale (în caz de perforare a ulcerului - prezența gazului liber, în caz de obstrucție intestinală - cupe Kloiber);
• laparocenteza (punctie a cavitatii abdominale - obtinerea unui revarsat masiv);
• puncție prin fornixul vaginal posterior (pentru procesele inflamatorii pelvine);
• laparoscopie diagnostică.

Tratament

Tratamentul acestei complicații necesită spitalizare imediată și, de regulă, o intervenție chirurgicală de urgență. În niciun caz, boala nu trebuie tratată în ambulatoriu, deoarece evoluția acestei boli este imprevizibilă și, pe lângă intervenția chirurgicală, necesită observarea pacientului atât înainte, cât și după operație.

Tratamentul peritonitei trebuie să fie în timp util și cuprinzător și constă în mai multe etape:

• pregătirea preoperatorie;
• intervenție chirurgicală;
• terapie intensivă și monitorizare după intervenție chirurgicală.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea pentru intervenție chirurgicală trebuie să fie completă și să dureze nu mai mult de 2, maximum 3 ore. Pregătirea preoperatorie include:

• cateterizarea venei centrale (instalarea unui cateter subclavian);
• cateterism urinar;
• golirea gastrică (eliminarea conținutului gastric cu ajutorul unei sonde gastrice);
• terapia cu perfuzie masivă de coloizi și cristaloizi de cel puțin 1,5 litri (înlocuirea volumului sanguin circulant, normalizarea tulburărilor de microcirculație, lupta împotriva acidozei metabolice);
• pregătire pentru anestezie (premedicație);
• administrarea de antibiotice (medicamentele sunt selectate empiric înainte de operație);
• terapie antienzimatică;
• normalizarea sistemului cardiovascular;
• menținerea funcției hepatice și renale.

Interventie chirurgicala

Intervenția chirurgicală are următoarele obiective:

• elimina focarul primar care a provocat inflamația peritoneului;
• curățarea cavității abdominale;
• decompresie intestinală;
• drenaj eficient al cavității abdominale.

Etape de operare:

• Anestezie

Anestezia pentru intervenții chirurgicale se efectuează în mai multe etape. Anestezia endotraheală este de preferat; în cazuri extreme, se efectuează anestezia spinală (SMA). La efectuarea SMA se plaseaza un cateter in spatiul subdural prin care se administreaza anestezice locale (lidocaina) in perioada postoperatorie, ceea ce reduce nevoia de a folosi narcotice.

• Acces

În caz de inflamație a peritoneului, se efectuează o laparotomie mediană (o incizie de la pubis la buric și mai sus, la stern), care asigură un acces bun la toate etajele cavității abdominale.

• Eliminarea sursei complicației

După o incizie în peretele abdominal anterior, se efectuează o inspecție a organelor abdominale și se stabilește sursa inițială a bolii. O intervenție chirurgicală ulterioară se efectuează în funcție de situație. În caz de perforare sau ruptură a unui organ, rana se suturează; în caz de inflamație (apendicită, piovar etc.), organul este îndepărtat. În caz de obstrucție intestinală se efectuează rezecția intestinală cu anastomoză, iar în cazul inflamației purulente a peritoneului se formează enterostomii.

• Igienizarea cavității abdominale

Revărsatul este îndepărtat din cavitatea abdominală; după eliminarea acesteia, cavitatea abdominală este spălată în mod repetat cu soluții antiseptice (clorhexidină, dioxidină, furacilină) și uscată.

• Decompresie intestinală

Un tub cu numeroase orificii laterale este introdus în intestinul subțire. Administrarea se efectuează pe nas, rect sau enterostomie (necesară pentru îndepărtarea gazelor din intestine).

• Drenaj

Drenajul cavității abdominale se realizează cu tuburi de silicon sau cauciuc (ieșite în peretele abdominal anterior), care ar trebui să asigure îndepărtarea efuziunii din toate părțile abdomenului.

• Suturarea ranii

Operația se încheie cu sutura plăgii postoperatorii sau aplicarea unei laparostomii. În timpul laparostomiei, peretele abdominal nu este suturat; doar marginile plăgii sunt aduse împreună cu suturi speciale.

Terapia postoperatorie

Gestionarea perioadei postoperatorii trebuie efectuată sub monitorizare, să fie completă și adecvată, cu o schimbare rapidă a prescripțiilor și a tacticii în absența unei dinamici pozitive.

Managementul postoperator al pacientului include:

• ameliorarea adecvată a durerii;
• efectuarea terapiei intensive cu perfuzie (până la 10 litri pe zi);
• efectuarea terapiei de detoxifiere (hemodializă și limfosorbție, administrare de diuretice, hemosorpție, spălare a cavității abdominale prin drenuri sau igienizare prin laparostomie);
• prescrierea de antibiotice în doze maxime, calea de administrare intravenoasă (combinație de cefalosporine cu aminoglicozide și metronidazol);
• terapie imunocorectivă;
• prevenirea parezei intestinale (administrarea de proserine) și a sindromului de insuficiență intestinală (administrarea de atropină, preparate cu potasiu);
• normalizarea funcționării tuturor organelor și sistemelor;
• prevenirea complicațiilor.

Îngrijirea și monitorizarea pacientului după operație

Îngrijirea pacientului începe imediat după finalizarea operației și trebuie să continue până când pacientul este capabil să lucreze. În acest sens, în perioada postoperatorie există 3 faze (condițional):

• precoce – durează de la 3 la 5 zile;
• tarziu – primele 2 – 3 saptamani (spital pana la externare);
• la distanță – până când vă întoarceți la serviciu sau deveniți dezactivat.

Îngrijire postoperatorie în faza incipientă

Pacientul este transportat pe o targă la secția de terapie intensivă, unde este transferat cu atenție într-un pat funcțional special, cu lenjerie curată. Pacientului i se asigură căldură și confort. Se așează în picioare, pe o pătură și pe rana postoperatorie (nu mai mult de jumătate de oră), ceea ce va preveni sângerarea din rană și va reduce oarecum durerea.

Pacientul este plasat în poziția lui Fowler în pat - capătul capului este ridicat la 45 de grade, iar picioarele sunt ușor îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului. Dacă pacientul este inconștient (sub anestezie), acesta este așezat orizontal, îndepărtând perna de sub cap. Pentru a evita retragerea limbii, capul este înclinat ușor înapoi și maxilarul inferior este scos în afară. În primele 2-3 zile după operație, pacientului i se prescrie post și repaus strict la pat. Dacă este necesar, se continuă ventilația artificială a plămânilor, iar dacă starea pacientului este satisfăcătoare, i se administrează periodic inhalații de oxigen umidificat.

Prima schimbare de pansament se efectuează în ziua 2, sub supravegherea unui medic. Dacă bandajul s-a slăbit sau sângerarea din rană a crescut, pansamentul trebuie făcut mai devreme. Miere. Asistenta monitorizează nu numai pulsul, frecvența respiratorie, tensiunea arterială (la fiecare oră) și temperatura, dar controlează și producția de urină (cateterul urinar este lăsat pe loc pentru încă 2 până la 3 zile după operație) și cantitatea și natura scurgerii prin scurgerile. Canalele de scurgere sunt spalate periodic, iar pansamentele de pe scurgeri sunt schimbate de catre un medic.

Alimentația pacientului după intervenție chirurgicală începe în a 2-a zi și parenteral (terapie prin perfuzie). Practic, alimentația parenterală include administrarea de 10% glucoză și săruri de aminoacizi. Volumul perfuziilor se calculează după formula: 50 – 60 ml/kg greutate corporală a pacientului.

În prima zi după operație, pacientului nu i se dă nimic de băut, iar pentru a calma setea, buzele sunt șters cu o cârpă umedă. De îndată ce peristaltismul este stabilit (de obicei în ziua 2), pacientul este lăsat să bea (1 linguriță de apă la fiecare oră) și trece la alimentația enterală (administrarea de alimente lichide și amestecuri prin sonda nazogastrică).

Nu este de dorit ca pacientul să rămână în pat pentru o perioadă lungă de timp (inactivitatea fizică provoacă complicații postoperatorii). Luând în considerare starea pacientului, se începe activarea precoce.

Până la sfârșitul primei zile, pacientul ar trebui să înceapă să se comporte activ în pat (întoarcerea, îndoirea, îndreptarea membrelor). În a 2-a - a 3-a zi postoperatorie, pacientul se așează mai întâi în pat, apoi, după mai multe respirații și expirații adânci și își drese glasul, trebuie să se ridice și să se plimbe prin cameră, după care pacientul este culcat. Mierea ajută la ridicarea pacientului. sora. Pe măsură ce starea se îmbunătățește și durerea scade, pacientul extinde regimul conform instrucțiunilor medicului.

Faza tarzie

De îndată ce pacientul stabilește peristaltismul constant, trecerea gazelor este stabilită și apare scaunul, el este transferat la hrănire independentă. Mâncarea se ia la temperatura camerei, în porții mici, de până la 6 ori pe zi.

• În prima săptămână, alimentele trebuie să fie lichide (bulion: apa după fierbere se scurge și se înlocuiește cu una nouă, ouă fierte moi, jeleu și jeleu, legume pasate cu o cantitate mică de unt).
• În zilele 3-4, meniul pacientului include piure de brânză de vaci, carne de vită fiartă, miel, pui și pește piure, terci și supe (orez, fulgi de ovăz). Sunt excluse fibrele grosiere și alimentele greu digerabile și care irită tractul digestiv (leguminoase, varză, ridichi și ridichi, carne aprinsă, piele și cartilaj de pasăre și pește, băuturi reci). Aportul de grăsimi ar trebui să provină din uleiuri vegetale, smântână și smântână și o cantitate mică de unt. Glucidele ușor digerabili (marmeladă și miere, dulceață, bezele, ciocolată etc.) sunt limitate. Pâinea uscată sau pâinea coptă de ieri este inclusă în meniu timp de 5-7 zile.
• Modul liber (plimbări prin departament și pe terenul spitalului) este prescris timp de 6-7 zile. Dacă perioada postoperatorie este favorabilă, suturile sunt îndepărtate în zilele 8-9, iar drenurile sunt îndepărtate în zilele 3-4. Pacientul este externat de obicei în ziua în care sunt îndepărtate firele de sutură.

Faza îndepărtată

După externare, pacientul trebuie să respecte o serie de recomandări medicale:

• limitarea ridicării grele (nu mai mult de 3 kg) și a activității fizice grele timp de 3 luni;
• odihnă sexuală până la 1,5 luni;
• efectuarea de exerciții terapeutice (antrenarea sistemelor respirator și cardiovascular, întărirea mușchilor abdominali și prevenirea dezvoltării herniilor, refacerea capacității de lucru).

Reabilitarea pacientului este facilitată de schi, drumeții, drumeții și înot. Pacientului i se recomandă și tratament la sanatoriu.

Pacientul trebuie să mănânce cu moderație (de până la 5 ori pe zi), să nu mănânce în exces, dar și să nu moară de foame. Se recomanda fierberea, aburul, tocana sau coacerea alimentelor (fara crusta). Limitați consumul de alimente care irită tractul gastro-intestinal (condimente, ardei, marinate și murături, legume amare și acre: măcriș, ridichi, usturoi, ceapă, ridichi). Ar trebui să evitați grăsimile refractare (margarină, untură, alimente afumate) și să vă limitați consumul de zahăr (dulciuri, dulceață) și produse de patiserie.

Consecințe și complicații

Complicațiile precoce ale peritonitei care pot apărea în perioada acută în absența unui tratament în timp util includ afecțiuni care pun viața în pericol:

• șoc infecțios-toxic;
• insuficiență vasculară acută și colaps;
• sângerare;
• dezvoltarea sepsisului;
• insuficiență renală acută;
• gangrena intestinală;
• edem cerebral;
• deshidratare;
• edem pulmonar;
• sindrom DIC;
• moartea pacientului.

Consecințele pe termen lung ale peritonitei (după tratamentul chirurgical):

• formarea de aderențe intraabdominale;
• infertilitate (la femei);
• abces interintestinal;
• eventrația intestinală;
• hernie ventrală;
• pareza si obstructia intestinala.

Prognoza

Prognosticul după peritonită depinde în mare măsură de durata tabloului clinic înainte de îngrijirea medicală, de amploarea afectarii peritoneale, de vârsta pacientului și de patologia concomitentă. Rata mortalității pentru această complicație rămâne încă la un nivel ridicat, de exemplu, cu inflamația difuză a peritoneului ajunge la 40%. Dar, cu o terapie oportună și adecvată, o intervenție chirurgicală precoce, în conformitate cu toate cerințele pentru efectuarea unei operații pentru această complicație, se observă un rezultat favorabil în 90% din cazuri sau mai mult.