Sângerare obstetricală.
CAPITOLUL 24. SÂNGERĂRI ÎN TÂRZIUL SARCINII ȘI ÎN TIMPUL NAȘTERII
Sângerările în timpul sarcinii și nașterii, în special sângerările masive, sunt una dintre complicațiile grave care pot pune viața în pericol pentru mamă și făt. Sângerarea în al treilea trimestru de sarcină este deosebit de nefavorabilă.
Cele mai frecvente cauze de sângerare în a doua jumătate a sarcinii și a nașterii:
Placenta previa;
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal;
Ruptura vaselor cordonului ombilical în timpul atașării membranei lor.
In plus, cauzele sangerarii in a doua jumatate a sarcinii pot fi cele care apar esential in orice stadiu al sarcinii: eroziuni si polipi, cancer de col uterin si vaginal; rupturi ale nodurilor varicoase vaginale.
Odată cu desprinderea unei placente localizate în mod normal și prezentând, sângerarea poate fi extrem de severă. Acordarea prematură a asistenței pentru abrupția unei placente localizate în mod normal și previa este una dintre cauzele morbidității și mortalității materne și perinatale.
PLACENTA PREVIA
Placenta previa( placenta praevia) - localizarea placentei în segmentul inferior al uterului în zona orificiului intern ( prae- înainte și prin intermediul- pe un drum).
Placenta poate acoperi orificiul intern complet sau parțial.
Frecvența placentei previa depinde de stadiul sarcinii. Înainte de 24 de săptămâni, placenta previa este mai frecventă (până la 28%). După 24 de săptămâni, frecvența acesteia scade la 18% și înainte de naștere - la 0,2-3,0%, pe măsură ce placenta se mișcă în sus ("migrația placentară").
Gradul de placenta previa este determinat de dilatarea colului uterin și se poate modifica pe parcursul travaliului.
În timpul sarcinii distinge:
Placenta previa completă, când acoperă complet orificiul intern (Fig. 24.1, a);
Prezentare incompletă (parțială), când orificiul intern este parțial blocat sau placenta ajunge la el cu marginea inferioară (Fig. 24.1, b, c);
Placenta previa joasă, când este situată la o distanță de 7 cm sau mai puțin de orificiul intern (Fig. 24.1, d).
Orez. 24.1. Variante ale placentei previa.A - complet; B - lateral (incomplet, parțial); B - marginal (incomplet); D - atașarea placentară scăzutăVarianta de placenta previa in timpul sarcinii este determinata cu ajutorul ultrasunetelor. Conform ecografiei transvaginale, în prezent există patru grade de placenta previa (Fig. 24.2):
Gradul I - placenta este situată în segmentul inferior, marginea sa nu ajunge la orificiul intern, ci este situată la o distanță de cel puțin 3 cm de acesta;
Gradul II - marginea inferioară a placentei ajunge în orificiul intern al colului uterin, dar nu se suprapune;
Gradul III - marginea inferioară a placentei se suprapune orificiului intern, deplasându-se în partea opusă a segmentului inferior, locația sa pe pereții anteriori și posteriori ai uterului este asimetrică;
Gradul IV - placenta este situată simetric pe pereții anterior și posterior ai uterului, acoperind orificiul intern cu partea centrală.
Pentru o lungă perioadă de timp, clasificarea gradului de placenta previa a inclus localizarea acestuia în timpul nașterii când colul uterin este dilatat cu 4 cm sau mai mult. În același timp, ei au evidențiat:
placenta previa centrala ( placenta praevia centralis) - orificiul intern este blocat de placentă, membranele fetale din interiorul orificiului nu sunt detectate (vezi Fig. 24.1, a);
placenta previa laterala ( placenta praevia lateralis) - o parte a placentei se află în interiorul orificiului intern iar lângă acesta se află membrane fetale, de obicei aspre (Fig. 24.1, b);
placenta previa regionala ( placenta praevia marginalis) - marginea inferioară a placentei este situată la marginile orificiului intern; în zona orificiului există doar membrane fetale (Fig. 24.1, c).
În prezent, placenta previa atât în timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii este diagnosticată cu ultrasunete. Acest lucru permite femeii însărcinate să nască înainte de sângerare. În acest sens, clasificarea de mai sus și-a pierdut relevanța, dar are o anumită semnificație pentru înțelegerea gradului de placenta previa.
În etiologie sunt importante modificările placentei previa în uter și caracteristicile trofoblastului.
Factorul uterin este asociat cu modificări distrofice ale mucoasei uterine, în urma cărora condițiile de placentație sunt perturbate. Endometrita cronică duce la modificări distrofice ale mucoasei uterine; un număr semnificativ de nașteri și avorturi în istorie, în special cu endometrita postpartum sau postoperatorie; cicatrici pe uter după cezariană sau miomectomie, fumat.
Factorii fetali care contribuie la placenta previa includ o scădere a proprietăților proteolitice ale oului fetal, atunci când nudarea acestuia în părțile superioare ale uterului este imposibilă.
În condiții nefavorabile de nidare a oului fertilizat, se observă abateri în dezvoltarea corionului - în zonă are loc atrofia vilozităților acestuia. decidu capsularis. La locația posibilă decidu capsularis se formează un corion ramificat.
Din motive care nu sunt pe deplin cunoscute, în stadiile incipiente ale sarcinii, un corion ramificat se formează relativ des în părțile inferioare ale ovulului fetal. Pe măsură ce corpul uterului se mărește, segmentul inferior se formează și se întinde la sfârșitul celui de-al doilea și al treilea trimestru, placenta se poate deplasa (migra) în sus până la 7-10 cm.În momentul deplasării placentei, sângele mic. pot apărea scurgeri din tractul genital.
Cu placenta previa, din cauza dezvoltării insuficiente a mucoasei uterine, placenta poate fi strâns atașată sau adevărata sa acretă.
Tabloul clinic. Principalul simptom al placentei previa este sângerarea din tractul genital, care apare brusc în plină sănătate, cel mai adesea la sfârșitul trimestrului 2-3 sau odată cu apariția primelor contracții. Odată cu pierderea masivă de sânge, se dezvoltă șoc hemoragic. Cu cât gradul de placenta previa este mai mare, cu atât apare sângerarea mai devreme. Sângele care curge din tractul genital este stacojiu strălucitor. Sângerarea nu este însoțită de durere. Adesea reapare, ducând la anemie la femeile însărcinate. Pe fondul anemiei, pierderea de sânge relativ mică poate contribui la dezvoltarea șocului hemoragic.
Sângerarea este cauzată de desprinderea placentei de peretele uterului în timpul formării segmentului inferior, când fibrele musculare se contractă în părțile inferioare ale uterului. Deoarece placenta nu are capacitatea de a se contracta, ca urmare a deplasării segmentului inferior al uterului și a zonei placentare unul față de celălalt, vilozitățile sale sunt rupte de pereții uterului, expunând vasele placentare. zonă. În acest caz, sângele matern curge afară (Fig. 24.3). Sângerarea se poate opri numai după ce s-au oprit contracția musculară, tromboza vasculară și desprinderea placentară. Dacă contracțiile uterine se reiau, sângerarea apare din nou.
Intensitatea sângerării poate varia; depinde de numărul și diametrul vaselor uterine deteriorate.
Sângele din vasele zonei placentare curge prin tractul genital fără a forma hematoame, astfel încât uterul rămâne nedureros în toate părțile, tonul său nu se schimbă.
Odată cu debutul travaliului, unul dintre factorii pentru apariția sângerării în timpul placentei previa este tensiunea membranelor din polul inferior al ovulului, care țin marginea placentei și nu urmărește contracția celui inferior. segment al uterului. Ruptura membranelor ajută la eliminarea tensiunii acestora, placenta se mișcă împreună cu segmentul inferior, iar sângerarea se poate opri. Un factor suplimentar în oprirea sângerării în cazul placentei previa incomplete poate fi apăsarea acesteia de către capul fetal care coboară în pelvis. Cu placenta previa completă, oprirea spontană a sângerării este imposibilă, deoarece placenta în timpul nașterii continuă să se desprindă de peretele uterin pe măsură ce colul uterin se netezește.
Starea generală a unei femei însărcinate cu placenta previa este determinată de cantitatea de sânge pierdută. De asemenea, este necesar să se țină cont de sângele care se poate acumula în vagin (până la 500 ml).
Starea fătului depinde de severitatea anemiei sau a șocului hemoragic din cauza pierderii de sânge. Cu sângerări abundente, se dezvoltă hipoxia acută.
Cursul sarcinii. Cu placenta previa sunt posibile următoarele:
Amenințarea de avort spontan;
anemie prin deficit de fier;
Poziția incorectă și prezentarea podală a fătului din cauza obstrucționării inserției capului la intrarea în pelvis;
Hipoxia cronică și întârzierea creșterii fetale ca urmare a placentației în segmentul inferior și a fluxului sanguin relativ scăzut în această parte a uterului.
Diagnosticare. Principala metodă de diagnosticare atât a placentei previa, cât și a variantei acesteia este ultrasunetele. Cea mai precisă metodă este ecografia transvaginală.
Semnele clinice ale placentei previa includ:
Sângerare stacojie strălucitoare cu un uter nedureros;
Starea ridicată a părții prezente a fătului;
Poziții incorecte sau prezentare podală a fătului.
Examenul vaginal nu este recomandat pentru placenta previa, deoarece poate duce la desprinderea ulterioară a placentei, crescând sângerarea. Dacă ecografiile nu sunt disponibile, examinarea vaginală se efectuează cu precauție extremă. În timpul examinării, țesutul spongios este palpat între partea de prezentare și degetele obstetricianului. Se efectuează o examinare vaginală cu o sală de operație plină, permițând o operație cezariană de urgență în caz de sângerare abundentă.
Tactica sarcinii și nașterii cu placenta previa, este determinată de durata sarcinii, prezența sângerării și intensitatea acesteia.
ÎnIItrimestru sarcina cu placenta previa pe baza rezultatelor ecografiei si in absenta sangerarii, pacienta este observata in clinica prenatala. Algoritmul de examinare nu diferă de standardul general acceptat, cu excepția determinării suplimentare a indicatorilor de hemostază în sânge. Femeile însărcinate sunt sfătuite să evite activitatea fizică, călătoriile și activitatea sexuală. Ecografia trebuie efectuată în mod regulat (la fiecare 3-4 săptămâni) pentru a monitoriza migrarea placentei.
Dacă apare sângerare, femeia este internată. Alte tactici sunt determinate de cantitatea de pierdere de sânge și de locația placentei. În caz de pierdere masivă de sânge, se efectuează o operație cezariană minoră; pentru hemoragii minore - terapie care vizează menținerea sarcinii sub controlul indicatorilor de hemostază. Tratamentul consta in prescrierea repausului la pat si administrarea de antispastice. În funcție de indicatorii hemostazei, se efectuează terapia de substituție (plasmă proaspătă congelată), terapia de dezagregare (chirantil, trental) sau utilizarea medicamentelor care vizează activarea hemostazei și îmbunătățirea microcirculației (dicinone). În același timp, se efectuează terapia antianemică. Se efectuează monitorizarea cu ultrasunete a locației placentei.
ÎNIIItrimestru sarcina cu placenta previa fara sangerare, problema spitalizarii se decide individual. Dacă pacienta locuiește în apropierea maternității și poate ajunge la acesta în 5-10 minute, atunci ea poate fi observată de medici la clinica prenatală până la 32-33 de săptămâni. Dacă locul de reședință al gravidei este îndepărtat în mod semnificativ din instituția medicală, aceasta ar trebui internată mai devreme.
Dacă există sângerări abundente, este indicată livrarea urgentă -
transecție și operație cezariană în segmentul inferior uterin, indiferent de stadiul sarcinii.
În absența sângerării, este posibilă prelungirea sarcinii până la 37-38 săptămâni, după care, în orice caz de placentă previa, se efectuează o operație cezariană de rutină pentru a preveni sângerările masive. În timpul unei operații cezariane, mai ales când placenta este situată pe peretele anterior al uterului, sângerarea poate crește, chiar și masiv, cauzată de afectarea contractilității segmentului inferior unde este localizat locul placentar. Cauza sângerării poate fi, de asemenea, atașarea densă sau placenta accreta, care este adesea observată cu această patologie.
Dacă placenta este situată pe peretele anterior, un medic cu experiență poate efectua o operație cezariană în segmentul inferior al uterului. În acest caz, este necesar să faceți o incizie pe uter și pe placentă și să o continuați în lateral, fără a desprinde placenta de peretele uterului. Scoateți rapid fătul și apoi separați cu mâna placenta de peretele uterin.
Un medic începător poate efectua o cezariană corporală pentru a reduce pierderile de sânge.
Dacă, în timpul unei operații cezariane, apare o sângerare masivă care nu se oprește după suturarea inciziei pe uter și administrarea de agenți uterotonici, este necesară ligatura arterelor iliace. Dacă nu există efect, este necesar să se recurgă la histerectomie.
În prezența unei instalații angiografice, embolizarea arterelor uterine se efectuează imediat după extracția fătului pentru a preveni sângerarea masivă. Este deosebit de potrivit pentru diagnosticul ecografic în timp util al rotației placentare în timpul sarcinii. Dacă acest lucru este detectat pe masa de operație, înainte de transecție, se efectuează cateterizarea arterelor uterine și după îndepărtarea fătului -
embolizarea acestora. Embolizarea arterelor uterine face posibilă, în cazul unei adevărate placente accreta (îngroșare), efectuarea unei operații de conservare a organelor: excizia unei părți a segmentului inferior și sutura defectului, păstrând uterul. Dacă embolizarea vasculară nu poate fi efectuată, atunci, în caz de creștere, pentru a reduce pierderea de sânge, uterul trebuie extirpat fără a separa placenta.
În timpul nașterii chirurgicale, un dispozitiv pentru reinfuzia intraoperatorie a sângelui autolog colectează sânge pentru reinfuzia ulterioară.
În caz de placenta previa incompletă și absența sângerării odată cu debutul travaliului, este posibil să se efectueze travaliul prin canalul natural de naștere, deschizând membranele în timp util, ceea ce previne desprinderea ulterioară a placentei. Același lucru este facilitat de capul care coboară în pelvis, care presează zona expusă a zonei placentare pe țesuturile uterului. Ca urmare, sângerarea se oprește, iar nașterea se desfășoară fără complicații. În caz de contracții slabe sau când capul se deplasează deasupra intrării în pelvis după amniotomie, se recomandă administrarea intravenoasă de oxitocină (5 unități la 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu). Apariția sau intensificarea sângerării după deschiderea sacului amniotic este o indicație pentru nașterea chirurgicală prin cezariană.
În caz de prezentare incompletă, absență de sângerare și naștere prematură, non-viabilă (defecte de dezvoltare incompatibile cu viața) sau făt mort după amniotomie și capul care se deplasează deasupra intrării în pelvis, este posibilă utilizarea pensei cap-cutanate conform Ivanov-Gauss. Dacă acestea sunt ineficiente, se efectuează o operație cezariană.
În trecut, pentru a opri desprinderea placentară, rotația fătului era folosită atunci când colul uterin nu era complet dilatat (rotația Braxton Gix). Această operație complexă și periculoasă pentru mamă și făt a fost concepută astfel încât, după întoarcerea fătului pe picior, fesele să preseze placenta pe țesuturile uterului, în urma căreia sângerarea s-ar putea opri.
Cu placenta previa în perioada postoperatorie timpurie sau postpartum, sângerarea uterină este posibilă din cauza:
Hipotenia sau atonia segmentului uterin inferior;
Atașare parțială strânsă sau placenta accreta;
Ruptura colului uterin după nașterea vaginală.
Pentru prevenirea tulburărilor contractilității uterine la sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului sau în timpul operației de cezariană după extracția fetală, se administrează agenți uterotonici: oxitocină sau prostaglandină (enzaprost) intravenos timp de 3-4 ore.
După naștere prin canalul de naștere vaginală, asigurați-vă că examinați colul uterin în speculum, deoarece placenta previa contribuie la ruperea acestuia.
Indiferent de metoda de livrare, prezența unui neonatolog este necesară, deoarece fătul se poate naște într-o stare de asfixie.
Datorită riscului semnificativ de apariție a bolilor purulent-inflamatorii în perioada postoperatorie, mamei i se arată intraoperator (după clamparea cordonului ombilical) administrarea profilactică de antibiotice cu spectru larg, care se continuă în perioada postoperatorie (5-6 zile).
DETASAREA PREMATURĂ A PLACENTEI POZIȚIONATE NORMAL
Prematurul este considerat a fi desprinderea unei placente situate în mod normal înainte de nașterea fătului: în timpul sarcinii, în prima și a doua etapă a travaliului.
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este adesea însoțită de sângerare internă și/sau externă semnificativă. Mortalitatea este de 1,6-15,6%. Principala cauză de deces pentru o femeie este șocul hemoragic și, în consecință, insuficiența multiplă de organe.
Frecvența desprinderii premature a crescut acum datorită modificărilor cicatriciale frecvente în uter (operație cezariană, miomectomie).
În stadiile incipiente ale sarcinii, desprinderea unei placente situate în mod normal însoțește adesea întreruperea sarcinii.
În funcție de zona de detașare, se disting detașările parțiale și complete.
Odată cu detașarea parțială a placentei, o parte din ea se desprinde de pe peretele uterin; cu detașarea completă, toată placenta se desprinde. Desprinderea parțială a unei placente situate în mod normal poate fi marginală, atunci când marginea placentei este exfoliată, sau centrală - respectiv, partea centrală. Desprinderea parțială a placentei poate fi progresivă sau neprogresivă. (Fig. 24.4, a, b, c)
Etiologie desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal nu a fost stabilită definitiv. Abrupția placentară este considerată o manifestare a unei patologii sistemice, uneori ascunse, la gravide.
Există mai mulți factori etiologici: vasculari (vasculopatii), hemostazei afectate (trombofilie), mecanici. Vasculopatia si trombofilia sunt relativ des (mai des decat in populatie) observate in afectiuni precum gestoza, hipertensiunea arteriala, glomerulonefrita, in care dezlipirea se dezvolta relativ des.
Modificările vaselor de sânge în timpul desprinderii premature a placentei constau în deteriorarea endoteliului, dezvoltarea vasculitei și vasculopatiilor cu modificări ale permeabilității vasculare și, în cele din urmă, o încălcare a integrității peretelui vascular.
Modificările hemostazei pot servi atât ca cauză, cât și ca urmare a desprinderii premature a placentare. Sindromul antifosfolipidic (APS), defectele genetice ale hemostazei (mutația factorului V Leidena, deficit de antitrombină III, deficit de proteină C etc.), predispunând la tromboză, sunt de mare importanță. Trombofilia, care se dezvoltă cu APS și defecte genetice ale hemostazei, contribuie la invazia defectuoasă a trofoblastului, defecte de placentare și abrupția unei placente situate în mod normal.
Tulburările de hemostază pot fi, de asemenea, o consecință a desprinderii premature a placentei. Se dezvoltă o formă acută de sindrom DIC, care, la rândul său, contribuie la sângerare masivă. Acest lucru se întâmplă mai ales cu desprinderea centrală, când presiunea crește în zona de acumulare a sângelui și se creează condiții pentru pătrunderea celulelor țesutului placentar cu proprietăți tromboplastice în fluxul sanguin matern.
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este posibilă cu o scădere bruscă a volumului unui uter supraîntins, contracții frecvente și intense. O placentă care nu este capabilă de contracție nu se poate adapta la volumul modificat al uterului, drept urmare conexiunea dintre ele este întreruptă.
Astfel, următoarele predispun la desprinderea prematură a placentei:
în timpul sarcinii- patologia vasculară extragenitală (hipertensiune arterială, glomerulonefrită); endocrinopatii (diabet zaharat); afecțiuni autoimune (APS, lupus eritematos sistemic); reacții alergice la dextrani, transfuzii de sânge; gestoza, mai ales pe fondul glomerulonefritei;
în timpul nașterii- ruptura de lichid amniotic cu polihidramnios; hiperstimularea uterului cu oxitocină; nașterea primului făt în caz de sarcină multiplă; cordonul ombilical scurt; ruperea întârziată a membranelor.
Desprinderea forțată a placentei este posibilă ca urmare a unei căderi și a unei răni, a întorsăturii obstetricale externe sau a amniocentezei.
Patogeneza. Ruptura vasculară și sângerarea începe în decidu bazalis. Hematomul rezultat încalcă integritatea tuturor straturilor deciduei și desprinde placenta de stratul muscular al uterului.
În viitor, detașarea neprogresivă și progresivă este posibilă. Dacă desprinderea placentară are loc într-o zonă mică și nu se extinde mai departe, atunci hematomul se îngroașă, se rezolvă parțial și în el se depun săruri. O astfel de detașare nu afectează starea fătului, sarcina progresează. O zonă de detașare parțială a unei placente situate în mod normal este detectată la examinarea placentei după naștere (Fig. 24.5).
Cu detașarea progresivă, poate crește rapid. În același timp, uterul se întinde. Vasele din zona de detașare nu sunt comprimate, iar sângele care curge poate continua să desprindă placenta și apoi membranele și să curgă din tractul genital (Fig. 24.4). Dacă sângele nu găsește o cale de ieșire în timpul desprinderii placentare în curs, atunci se acumulează între peretele uterului și placentă, formând un hematom (Fig. 24.4, b). Sângele pătrunde atât în placentă, cât și în grosimea miometriului, ceea ce duce la supraîntinderea și saturarea pereților uterini, iritarea receptorilor miometriali. Întinderea uterului poate fi atât de semnificativă încât se formează fisuri în peretele uterului, extinzându-se până la seroasă și chiar pe ea. Întregul perete al uterului este saturat cu sânge; poate pătrunde în țesutul periuterin și, în unele cazuri, printr-o ruptură a membranei seroase și în cavitatea abdominală. Capacul seros al uterului are o culoare albăstruie cu peteșii (sau cu hemoragii petehiale). Această stare patologică se numește apoplexia uteroplacentară. A fost descris pentru prima dată de A. Couvelaire (1911) și a fost numit „uterul lui Couvelaire”. Cu uterul lui Kuveler după naștere, contractilitatea miometrului este adesea afectată, ceea ce duce la hipotensiune arterială, progresia coagulării intravasculare diseminate și sângerare masivă.
Tabloul clinic și diagnosticul. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal are simptome caracteristice:
Sângerare;
Durere abdominală;
Hipertonicitatea uterului;
Hipoxie fetală acută.
Simptomele abruptiei premature de placenta si severitatea lor sunt determinate de marimea si localizarea abruptiei.
Sângerare cu desprinderea prematură a placentei poate fi externă; intern; mixt (intern și extern) (Fig. 24.4).
Sângerarea externă apare mai des cu desprinderea placentară marginală. În același timp, sângele strălucitor este eliberat. Sângele dintr-un hematom situat sus la fundul uterului este de obicei închis la culoare. Cantitatea de pierdere de sânge depinde de zona de detașare și de nivelul hemostazei. În cazul sângerării externe, starea generală este determinată de cantitatea de sânge pierdută. Cu sângerarea internă, care, de regulă, apare cu detașarea centrală, sângele nu găsește o cale de ieșire și, formând un hematom retroplacentar, pătrunde în peretele uterin. Starea generală este determinată nu numai de pierderea internă de sânge, ci și de șoc dureros.
Durere abdominală este cauzată de imbibația peretelui uterin de către sânge, întinderea și iritarea peritoneului care îl acoperă.
Sindromul de durere se observă, de regulă, cu sângerare internă, atunci când există un hematom retroplacentar. Durerea poate fi extrem de intensă. Odată cu desprinderea prematură a placentei, situată pe peretele posterior al uterului, se observă durere în regiunea lombară. Cu un hematom retroplacentar mare, se determină o „umflare locală” puternic dureroasă pe suprafața anterioară a uterului.
Hipertonicitatea uterului observată cu sângerare internă și este cauzată de hematom retroplacentar, imbibiție de sânge și supraîntindere a peretelui uterin. Ca răspuns la un stimul constant, peretele uterului se contractă și nu se relaxează.
Hipoxie fetală acută este o consecință a hipertonicității uterine și a perturbării fluxului sanguin uteroplacentar, precum și a desprinderii placentare. Fătul poate muri dacă 1/3 sau mai mult din suprafață este detașată. Odată cu detașarea completă, apare moartea imediată a fătului. Uneori, moartea fetală intrapartum devine singurul simptom al desprinderii placentare.
Conform evoluției clinice, există grade ușoare, moderate și severe de desprindere a placentei.
Un grad ușor se caracterizează prin detașarea unei zone mici a placentei și scurgeri minore din tractul genital. Starea generală nu are de suferit. Ecografia poate detecta un hematom retroplacentar, dar dacă sângele este eliberat din organele genitale externe, hematomul nu este detectat.
După naștere, puteți găsi un cheag organizat pe placentă.
Cu detașarea marginală de 1/3-1/4 din suprafața placentei (severitate moderată), o cantitate semnificativă de sânge cu cheaguri este eliberată din tractul genital. Odată cu dezlipirea centrală și formarea unui hematom retroplacentar, apar dureri abdominale și hipertonicitate uterină. Dacă detașarea apare în timpul nașterii, uterul nu se relaxează între contracții. Cu un hematom retroplacentar mare, uterul poate avea o formă asimetrică și, de regulă, este puternic dureros la palpare. Fătul suferă de hipoxie acută și, fără naștere la timp, moare.
În același timp, se dezvoltă simptome de șoc, care conține practic simptome atât de hemoragice, cât și de durere.
Gradul sever implică desprinderea placentară de 1/2 sau mai multă zonă. Durerea abdominală apare brusc din cauza sângerării interne, iar uneori se observă sângerare externă. Simptomele șocului se dezvoltă relativ repede. La examinare și palpare, uterul este încordat, asimetric, cu bombare în zona hematomului retroplacentar. Se observă simptome de hipoxie acută sau moarte fetală.
Severitatea afecțiunii și cantitatea de pierdere de sânge sunt agravate și mai mult de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, datorită pătrunderii în fluxul sanguin al mamei a unui număr mare de tromboplastine active formate la locul desprinderii placentare.
Diagnosticare desprinderea prematură a placentei se bazează pe tabloul clinic al bolii; date ecografice și modificări ale hemostazei.
Când diagnosticați, ar trebui să acordați atenție următoarelor simptome importante ale PONRP: sângerări și dureri abdominale; hipertonicitate, dureri uterine; lipsa relaxării uterului în pauzele dintre contracții în timpul nașterii; hipoxie fetală acută sau moarte antenatală; simptome de șoc hemoragic.
La examen vaginalÎn timpul sarcinii, colul uterin este păstrat, orificiul extern este închis. În prima etapă a travaliului, vezica fetală în timpul desprinderii placentare este de obicei tensionată și, uneori, o cantitate moderată de scurgere de sânge apare în cheaguri din uter. Când sacul amniotic este deschis, uneori iese lichid amniotic amestecat cu sânge.
Dacă se suspectează desprinderea prematură a placentei, ecografia trebuie efectuată cât mai devreme posibil. Scanarea longitudinală și transversală vă permite să determinați locația și zona abrupției placentare, dimensiunea și structura hematomului retroplacentar. Dacă există o ușoară detașare a placentei de-a lungul marginii și există sângerare externă, i.e. sângele curge afară, apoi o ecografie poate să nu detecteze o dezlipire.
Indicatorii de hemostază indică dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate.
Diagnostic diferentiat efectuate cu ruptură uterină histopatică, placenta previa, ruptura vaselor cordonului ombilical.
Este extrem de dificil să se diferențieze ruptura prematură a unei placente situate în mod normal de ruptura uterină histopatică fără ultrasunete, deoarece simptomele acestora sunt identice: durere abdominală, perete uterin tensionat, nerelaxant, hipoxie fetală acută. Ecografia dezvăluie o zonă de abrupție placentară. Dacă nu există, atunci diagnosticul diferențial este dificil. Cu toate acestea, tacticile medicale nu sunt diferite, și anume, livrarea de urgență este necesară.
Desprinderea placentei previa este ușor de diagnosticat, deoarece în prezența scurgerilor de sânge din tractul genital, alte simptome caracteristice sunt absente. Folosind o ultrasunete, determinarea locației placentei nu este dificilă.
Este foarte greu de bănuit o ruptură a vaselor din cordonul ombilical atunci când acestea sunt atașate de membrană. Se eliberează sânge de culoare stacojie strălucitoare, se observă hipoxia acută și este posibilă moartea fetală antenatală. Durerea locală și hipertonicitatea sunt absente.
Tactici de plumb cu desprinderea prematură a placentei este determinată de:
Dimensiunea detașamentului;
Gradul de pierdere de sânge;
Starea femeii însărcinate și a fătului;
Vârsta gestațională;
Starea hemostazei.
În timpul sarcinii cu un tablou clinic pronunțat de abrupție a unei placente localizate în mod normal, este indicată nașterea de urgență prin operație cezariană, indiferent de vârsta gestațională și starea fătului. În timpul operației, uterul este examinat pentru a identifica hemoragia în peretele muscular și sub seroasă (uterul lui Kuveler). Cu uterul lui Couveler, conform principiilor obstetricii clasice, histerectomia a fost întotdeauna efectuată anterior, deoarece un hematom în peretele uterin îi reduce capacitatea de a se contracta și provoacă sângerare masivă. În prezent, în instituțiile medicale înalt specializate, unde este posibilă acordarea de îngrijiri de urgență cu participarea unui chirurg vascular, precum și posibilitatea de a utiliza un dispozitiv pentru reinfuzia intraoperatorie a sângelui autolog și colectarea sângelui pacientului, ligatura iliacă internă. arterele se efectuează după naștere ( A. ilica interna). Dacă nu există sângerare, operația este finalizată și uterul este conservat. Dacă sângerarea continuă, trebuie efectuată histerectomia.
Dacă starea gravidei și a fătului nu este afectată semnificativ, nu există sângerare externă sau internă semnificativă (hematom retroplacentar mic neprogresiv conform ecografiei), anemie, cu o vârstă gestațională de până la 34 de săptămâni, managementul expectativ este posibil. Managementul unei femei gravide se efectuează sub control cu ultrasunete, cu monitorizare constantă a stării fătului (Doppler, cardiotocografie). Terapia presupune repaus la pat și constă în administrarea de antispastice, agenți antiplachetari, multivitamine și medicamente antianemice. Conform indicațiilor, este permisă transfuzia de plasmă proaspătă congelată.
În timpul nașteriiÎn caz de desprindere prematură a placentei și tablou clinic sever al bolii, se efectuează o operație cezariană.
Cu o formă ușoară de abrupție, stare satisfăcătoare a mamei și a fătului și tonusul uterin normal, nașterea poate fi efectuată prin canalul natural de naștere. Amniotomia precoce este necesară, deoarece ruptura lichidului amniotic duce la o scădere a sângerării, la intrarea tromboplastinei în fluxul sanguin matern și accelerează travaliul, în special la un făt la termen. Nașterea trebuie efectuată sub monitorizarea constantă a hemodinamicii materne, a contractilității uterine și a bătăilor inimii fetale. Se instalează un cateter în vena centrală și se efectuează terapia prin perfuzie conform indicațiilor. Dacă travaliul este slab după amniotomie, se pot administra uterotonice. Se recomanda anestezia epidurala. La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, după ce capul a erupt, se prescrie oxitocină pentru a intensifica contracțiile uterine și pentru a reduce sângerarea.
Dacă desprinderea progresează sau apar simptome pronunțate în a doua etapă a travaliului, tactica este determinată de starea femeii în travaliu și a fătului și de localizarea părții prezente în pelvisul mic. Când capul este situat în partea largă a cavității pelvine și mai sus, este indicată o operație cezariană. Dacă porțiunea de prezentare este situată în partea îngustă a cavității pelvine și mai jos, atunci în cazul prezentării cefalice se aplică pense obstetricale, iar în cazul prezentării podale, fătul este extras de capătul pelvin.
În perioada postpartum timpurie După separarea placentei, se efectuează o examinare manuală a uterului. Pentru a preveni sângerarea, enzaprost se administrează intravenos într-o soluție izotopică de clorură de sodiu timp de 2-3 ore.
Încălcarea coagulării în perioada postpartum timpurie sau târzie este o indicație pentru transfuzia de plasmă proaspătă congelată, masa de trombocite, iar transfuzia de sânge se efectuează conform indicațiilor. În situații rare, cu pierderi masive de sânge sau șoc hemoragic, este posibilă o transfuzie de sânge proaspăt de la donator. Pentru a opri sângerarea în perioada postpartum timpurie, este recomandabil să ligați arterele iliace interne și, dacă este disponibil echipament adecvat,
embolizarea arterelor uterine.
Rezultatul pentru făt. Cu desprinderea prematură a placentei, fătul suferă de obicei de hipoxie acută. Dacă îngrijirea obstetricală este oferită în timp util și nu suficient de rapid, atunci apare moartea antenatală.
SCHEMA DE EXAMINARE A FEMEILOR ÎN CARTEA ÎN SARCINĂ INTRARE ÎN SPITALUL CU DESCARCARE DE SÂNGE ÎN TERMENUL TARZIU AL SARCINII
Pentru pacientele internate într-o maternitate cu sângerare, se efectuează următoarele: evaluarea stării generale; luarea anamnezei; examen obstetric extern; ascultarea zgomotelor inimii fetale; examinarea organelor genitale externe și determinarea naturii sângerării. Este indicată ecografie (în caz de pierdere masivă de sânge, se efectuează în sala de operație).
În prezent, datorită introducerii pe scară largă a ultrasunetelor în practica clinicilor prenatale, placenta previa este cunoscută dinainte. Dacă placenta previa este stabilită și există sângerare după internare, pacientul este transferat în sala de operație. În alte situații cu sângerare masivă, este mai întâi necesar să excludem abrupția prematură de placenta.
Dacă dezlipirea prematură nu este confirmată prin examen obstetric și ecografic extern, este necesar să se examineze colul uterin și pereții vaginali în speculum pentru a exclude eroziunea și cancerul de col uterin; polipi cervicali; ruperea venelor varicoase; leziuni.
Dacă această patologie este detectată, se efectuează un tratament adecvat.
Examenul vaginal în timpul nașterii se efectuează pentru:
Determinarea gradului de dilatare a colului uterin;
Detectarea cheagurilor de sânge în vagin, în fornixul posterior, care ajută la determinarea adevăratei pierderi de sânge;
Efectuarea amniotomiei atunci când se decide să conducă nașterea prin canalul de naștere.
O examinare vaginală se efectuează în timpul unei săli de operație deschisă, când, dacă sângerarea crește, se poate efectua o transecție de urgență și o operație cezariană.
Pierderea de sânge este determinată prin cântărirea scutecelor, a cearșafurilor și luând în considerare cheagurile de sânge localizate în vagin.
Sângerările în a doua jumătate a sarcinii, în special în ultimele săptămâni și în timpul nașterii, în majoritatea cazurilor apar din cauza anomaliilor de atașare și separare a locului bebelușului. Sângerările pot apărea și din cauze precum cancerul de col uterin, traumatisme genitale, varice în vagin etc., dar sunt rare.
Anomaliile de atașare și separare a placentei includ:
1) prezentare și
2) detașarea prematură a unei placente situate normal.
Sângerare din cauza placentei previa
Placenta previa se numește atașarea sa prin orice parte sau complet în zona segmentului inferior al uterului.
Sângerare cu această patologie poate apărea chiar la începutul celei de-a doua jumătate a sarcinii, când istmul uterului este oarecum întins în lateral. Sângerările sunt mai frecvente în ultimele săptămâni de sarcină, când încep să apară contracțiile uterine. Sângerarea apare cel mai adesea în timpul nașterii.
Cauza anomaliilor în localizarea placentei nu a fost complet clarificată. Există mai multe opinii cu privire la această problemă. Placenta previa apare ca urmare a modificărilor în ovulul fertilizat în sine, precum și în uter.Din cauza unei încălcări a funcției de nidare a trofoblastului, și anume apariția întârziată a proceselor enzimatice în trofoblast, ovulul fertilizat nu se poate implanta în timp util. în fundul uterului. Dobândește capacitatea de a se implanta, coborând în părțile inferioare ale uterului, unde este altoit.
Un alt grup de cauze include modificări patologice ale mucoasei uterine care perturbă reacția deciduală normală a endometrului. Inflamația cronică a endometrului, modificările cicatrice ale endometrului după avort, intervenții chirurgicale uterine (cezariană, miomectomie conservatoare, perforație uterină etc.), uneori prezența fibromului uterin contribuie la implantarea necorespunzătoare a ovulului fertilizat și formarea placentei previa. .
Distinge placenta previa: completă și incompletă.
Placenta previa completa(placenta praevia totalis) este o situație clinică în care orificiul intern este complet acoperit de placentă și nu sunt detectate membrane fetale în timpul examinării vaginale
Placenta previa incompleta Ei numesc această situație atunci când membranele fetale se găsesc în spatele orificiului intern al colului uterin împreună cu țesutul placentar. Gradul de prezentare este determinat atunci când colul uterin este dilatat cu cel puțin 4 cm
Atașare placentară scăzută(placenta humilis, adică placenta joasă) este o situație clinică în care marginea inferioară a placentei este situată de orificiul intern la o distanță mai mică de 7 cm, dar nu acoperă zona orificiului intern.
Principalul simptom clinic al placentei previa sângerează din uter. În timpul întinderii segmentului inferior și al contracțiilor acestuia, placenta, care nu are capacitatea de a se contracta, rămâne în urma locului placentar cu suprafața maternă. În locul în care legătura dintre uter și placentă este întreruptă, sinusurile spațiilor interviloase sunt deschise și începe sângerarea
caracteristică sângerării cu placenta previaSânge Descărcarea în timpul sarcinii apare brusc, fără durere, se poate opri din cauza trombozei vasculare, dar reapar după ceva timp. Cu cât placenta este mai jos, cu atât sângerarea este mai devreme și mai abundentă. Uneori, severitatea sângerării nu corespunde gradului de prezentare a locului bebelușului: cu prezentarea completă a locului bebelușului, poate exista o ușoară sângerare; prezentarea incompletă poate fi însoţită de sângerare foarte abundentă dacă
ruptura a avut loc în zona sinusului venos marginal al placentei. Din cauza pierderii de sânge, femeile însărcinate dezvoltă foarte curând sindrom anemic.
clinica pentru placenta previa completa Cu placenta previa completă, sângerarea apare adesea brusc în timpul sarcinii și poate fi imediat foarte abundentă. Sângerarea se poate opri pentru un timp sau poate continua sub forma unei scurgeri de sânge slabe. In ultimele saptamani de sarcina, cand apar semne de travaliu, sangerarea se reia sau se intensifica, rezultand aparitia anemiei chiar si in timpul sarcinii.
Dacă nu a existat sângerare în timpul sarcinii, atunci la începutul travaliului, sângerarea abundentă începe cu primele contracții, deoarece contracțiile provoacă întotdeauna detașarea locului copilului. Dacă a existat o sângerare minoră în timpul sarcinii, atunci din momentul în care începe travaliul, sângerarea se intensifică. Anemia acută se dezvoltă rapid, mai ales dacă a existat sângerări repetate în timpul sarcinii.
În timpul travaliului, când orificiul uterin se deschide, placenta se desprinde din ce în ce mai mult, iar sângerarea crește. Deoarece într-o prezentare completă a locului bebelușului, placenta acoperă complet orificiul intern, este imposibil să se reducă sau să oprească detașarea acestuia prin apăsarea părții de prezentare (nu există condiții pentru deschiderea sacului amniotic).
Cu placenta previa incompleta sângerarea începe cel mai adesea chiar la sfârșitul sarcinii, la începutul perioadei de deschidere sau chiar mai târziu, când faringele s-a netezit și s-a deschis cu 4-5 cm.Severitatea sângerării depinde de dimensiunea placentei care prezintă: cu cât este mai prezent în țesutul placentar, cu atât sângerarea începe mai devreme și mai puternică.
În cazul prezentării incomplete a locului bebelușului, sângerarea poate fi redusă și chiar oprită prin deschiderea sacului amniotic. În acest caz, după spargerea apelor, partea de prezentare a fătului este introdusă în intrarea în pelvis și poate apăsa partea detașată a placentei de peretele uterului.
Sângerarea se poate relua în a treia etapă a travaliului deoarece locul placentar este situat în segmentul inferior al uterului, iar contractilitatea acestuia este redusă.
Atașare scăzută a placentei este cea mai favorabilă situație a tuturor tipurilor de atașament placentar patologic. Cu ea, sângerarea apare la sfârșitul perioadei de deschidere și este mult mai puțin severă decât în cazul altor tipuri de plasare a locului copilului. Uneori, atașarea scăzută a locului bebelușului este recunoscută numai după examinarea placentei eliberate - ruptura membranelor este situată la o distanță mică de marginea placentei.
Diagnosticul prezentării locului bebelușului de obicei nu prezintă dificultăți deosebite. Se bazează pe următoarele date.
Anamneză. Sângerarea în a doua jumătate a sarcinii este de obicei asociată cu prezentarea completă a copilului. Sângerarea la sfârșitul sarcinii sau la începutul primei etape a travaliului este adesea cauzată de placenta previa parțială, iar la sfârșitul perioadei de dilatare - de atașarea sa scăzută. Bolile inflamatorii anterioare ale uterului, un istoric de avorturi confirmă posibilitatea unei anomalii a atașării placentare.
Examinarea vaginului și a colului uterin cu ajutorul speculului ginecologic exclude alte surse de sângerare (traume, boli de col uterin, polipi, tumori maligne etc.). Secreția de sânge din canalul cervical cu orificiul cervical extern închis este aproape întotdeauna asociată cu placenta previa.
Examen vaginal se efectuează cu atenție pentru un diagnostic final și necesită respectarea unui număr de reguli:
1) studiul trebuie efectuat numai într-un cadru spitalicesc;
2) să respecte cu strictețe regulile de asepsie;
3) studiul trebuie efectuat numai într-o sală de operație pregătită pentru naștere imediată, deoarece în momentul studiului pot apărea sângerări abundente.
În prezent, scanarea cu ultrasunete este utilizată pentru a determina placenta previa în timpul sarcinii și nașterii, permițând o evaluare precisă a gradului de placenta previa.
Clasificare
1. Anomalii ale atasarii placentei.
2. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal.
3. Cancer de col uterin.
4. Traume ale organelor genitale.
5. Vene varicoase.
6. Vasa previa, sinusul marginal, atașarea plenară, prolapsul placentar și alte cauze rare.
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este o patologie obstetrică severă în care placenta (de obicei o parte din ea) este separată înainte de data scadenței (etapa a treia a travaliului), observată în 0,1-0,3% din cazuri. Această patologie apare mai des la femeile multipare decât la femeile primipare.
1) Motive care predispun la desprinderea prematură a unei placente situate normal
2) Cauze direct care provoacă desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal
Motive predispozitive.
1) Modificări ale vaselor materne. În arterele spirale apar trombi, în spațiul intervilos apar depozite de fibrină, ceea ce duce la formarea de infarcte placentare albe și roșii. Un număr mare dintre aceste infarcte perturbă circulația placentară și provoacă ruptură ulterioară a placentei. Astfel de modificări se observă în toxicoza severă din a doua jumătate a sarcinii (nefropatie, eclampsie), tuberculoză, sifilis, malarie, defecte cardiace, tireotoxicoză, hipertensiune arterială etc.
2) Inflamație și modificări degenerative ale uterului și placentei, care provoacă întreruperea conexiunii dintre ele: inflamație cronică a uterului (metroendometrită), ganglioni submucoși ai fibromului uterin, malformații uterine, hipo- și avitaminoză (deficit de vitamina E), post- sarcina la termen etc.;
3) Întinderea excesivă a uterului, ducând la subțierea peretelui și la creșterea dimensiunii zonei placentare (polihidramnios, făt mare, sarcină multiplă).
Cauze care cauzează direct prematur desprinderea unei placente situate normal
1) Leziune mecanică - cădere, lovitură în stomac, rotația externă a fătului, examinare brută etc.
2) Leziune indirectă - cordon ombilical scurt, ruptura tardivă a membranelor, ruptura rapidă a apei cu polihidramnios, nașterea rapidă a primului făt cu sarcină multiplă;
3) Factori neuropsihici – frica, stresul, entuziasmul, relația sexuală etc.
Patogeneza. Apare lezarea vaselor alterate patologic, ducând la afectarea circulației în spațiul intervilos, sângerare și formarea unui hematom retroplacentar. Sub influența tromboplastinei tisulare, care este eliberată din țesuturile lezate ale deciduei și vilozităților, cheaguri de sânge; dacă zona de abrupție placentară este mică, atunci după formarea unui hematom retroplacentar, vasele uterine sunt trombozate și vilozitățile sunt comprimate. Dezlipirea ulterioară se oprește și se formează infarcte la locul detașării, care sunt recunoscute la examinarea placentei după naștere.
Cu separarea extensivă a placentei, se observă sângerare mare. Dacă marginile placentei sunt legate de uter, hematomul retroplacentar, în creștere, se deplasează împreună cu placenta spre cavitatea amniotică și, cu sacul amniotic intact, crește presiunea intrauterină. Pereții uterului se întind. Toate straturile peretelui uterin sunt saturate cu sânge, care intră în țesutul periuterin. Nu există sângerare externă, dar sângerare internă va fi semnificativă. Dacă legătura dintre uter și placentă este ruptă la marginea placentei, atunci sângele pătrunde între membrane și peretele uterului în vagin. Simptome de sângerare externă.
Clasificare.
În funcție de severitatea procesului patologic:
Desprinderea prematură compensată a unei placente situate în mod normal (detașarea unor zone mici ale placentei, până la 1/3 din suprafața acesteia).
Desprinderea prematură subcompensată a unei placente situate în mod normal (desprindere de la 30% până la 50% din zona placentei).
Desprinderea prematură decomprimată a unui localizat normal
placenta (desprinderea a peste 50% din placenta).
În funcție de dinamica procesului:
Desprinderea prematură progresivă a unei placente situate în mod normal.
Desprinderea prematură neprogresivă a unei placente situate în mod normal
Clinica.
Manifestările clinice ale acestui proces patologic depind de zona de desprindere a placentei, prezența sau absența progresiei abruptiei, cantitatea și rata sângerării și reacția corpului femeii la sângerare.
Dezlipirea unor zone mici de placenta, până la 1/3 din zonă, poate să nu se manifeste clinic; iar patologia se judecă după nașterea placentei la examinarea acesteia: pe suprafața maternă există depresiuni acoperite cu cheaguri de sânge întunecate, în aceste locuri placenta este mai subțire. Pot apărea simptome de hipoxie fetală (tahicardie, creșterea mișcărilor fetale, decelerații tardive ale CTG). Dacă la sfârșitul perioadei de dilatare sau în timpul perioadei de expulzare apare o desprindere minoră a placentei, atunci apare un simptom de sângerare, uneori travaliul slăbește și apar semne de hipoxie fetală. Nașterea se termină de obicei spontan, dar dacă sacul amniotic este intact, se recomandă deschiderea lui, iar dacă capul se află în cavitatea pelviană, pentru a accelera nașterea în interesul fătului, se recomandă aplicarea pensei obstetricale.
Dezlipirea de 30% până la 50% din zona placentei se manifestă într-un tablou clinic clasic:
1) Simptome de sângerare internă (vezi mai jos). Creșterea sângerării externe. Nu poate servi ca un indicator al severității procesului, deoarece nu tot sângele care părăsește patul vascular va curge din tractul genital.
2) tulburări hemodinamice - scăderea tensiunii arteriale, puls slab și rapid, paloarea pielii, acrocianoză.
3) sindrom de durere - durerea este mai întâi localizată la locul placentei separate și apoi se răspândește pe suprafața întregului uter, durerea este severă, surdă și constantă.
4) creșterea simptomelor de hipoxie fetală: tahicardia se transformă în bradicardie, scăderea activității motorii, apariția meconiului etc.
5) starea locală: modificarea consistenței și configurației uterului - uterul este dur, suprafața este nedureroasă, proeminența uterului este pronunțată în zona de desprindere a placentare, iar această suprafață are o consistență elastică.
Un tablou clinic sever apare atunci când dezlipirea este mai mare de 50%:
1) Are loc moartea fetală.
2) Severitatea șocului hemoragic crește (vezi mai jos).
3) Severitatea sindromului de coagulare intravasculară diseminată crește. Fibrina este depusă în hematom retroplacentar și sângele lipsit de fibrinogen pătrunde în corpul femeii prin venele uterului. Din uterul deteriorat, substanțe precum tromboplastina și fibrinolizina și activatorii acestora intră în fluxul sanguin, prevenind coagularea sângelui.
4. Uterul lui Cuveler. Cu un hematom retroplacentar semnificativ, peretele uterului este saturat cu sânge. în urma căreia uterul își pierde contractilitatea; aceasta afectează mușchiul uterin. Infiltrarea uterului poate fi difuză și nu doar la locul placentar. Această afecțiune a uterului se numește „uterul lui Couveler” după medicul care a descris-o pentru prima dată în 1912.
5. Desprinderea unei părți semnificative a placentei are loc brusc.
Diagnostic
diagnosticat pe baza în primul rând pe tabloul clinic. Anamneza va oferi ceva ajutor: toxicoza a doua jumătate a sarcinii, hipertensiunea arterială, cauzele imediate.
Diagnostic diferentiat.
În prezența sângerării externe, desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal trebuie diferențiată de placenta previa.
Tratament
Alegerea metodei de tratament depinde de:
1. Gradul de severitate al procesului.
2. Dinamica (PONRP progresivă sau neprogresivă).
3.Severitatea simptomelor clinice.
4. Condiții ale fătului.
5-Prezența complicațiilor (șoc, sindrom de coagulare intravasculară diseminată)
6.Situația obstetricală.
Dacă tabloul clinic este pronunțat și simptomele sângerării interne cresc, se efectuează o operație cezariană, după care se decide problema tacticii ulterioare. Dacă uterul este îmbibat în sânge, are o culoare violet închis, mușchiul său este flasc și reacționează puțin la factorii mecanici și farmacologici, atunci trebuie îndepărtat (histerectomie fără anexe).
Cu deschiderea completă sau aproape completă a colului uterin și. La un făt mort, capul fetal trebuie perforat pentru a evita rănirea canalului moale al nașterii și pentru a accelera nașterea.
În perioada expulzării, în prezența condițiilor adecvate și a unui făt viu, nașterea se finalizează cu aplicarea pensei obstetricale, iar în cazul unui făt mort, cu o operație de distrugere a fătului (craniotomie).
Daca desprinderea placentara este usoara si simptomele in timpul travaliului sunt usoare si sacul amniotic este intact, se face o amniotomie care incetineste desprinderea placentara.
După nașterea prin canalul natural de naștere, cu detașarea prematură a unei placente situate normal, în toate cazurile este indicată separarea manuală a placentei; dacă detașarea sa a fost incompletă și examinarea manuală a cavității uterine pentru a exclude încălcarea integrității pereților săi și pentru a elimina eventualele resturi de țesut placentar și cheaguri de sânge, ceea ce contribuie la o mai bună contracție a uterului. Uterotonice (oxitocină, metilergometrină etc.), antibiotice, terapie antianemică.
Întotdeauna: lupta împotriva hipovolemiei (reumplerea adecvată a volumului sanguin), împotriva coagulării intravasculare diseminate (terapie patogenetică - vezi prelegerea corespunzătoare).
Prevenirea.
Detectarea precoce și tratamentul în timp util al toxicozei din a doua jumătate a sarcinii, hipertensiunii arteriale, infecțiilor cronice. Rolul clinicii prenatale.
Placenta previa. Definiție,
O situație clinică în care întreaga placentă sau partea ei (marginea) acoperă orificiul intern
Patogeneza.
Detașarea micro-secțiunilor placentei de pereții uterului datorită întinderii segmentului inferior și desfășurării rapide a acestuia în timpul nașterii. Vilozitățile placentei previa și forța extensibilității sale insuficiente pierd contactul cu pereții uterului, iar spațiile interviloase devin acoperite. La începutul primei perioade de travaliu, ștergerea colului uterin și desprinderea polului inferior al ovulului duc la separarea obligatorie a unei părți a placentei previa și creșterea sângerării.
Clasificare.
1. Prezentare centrală (totală, completă).
2. Lateral.
3. Regional.
4. Placenta joasa (atasarea placentara joasa).
5. Placenta cervicală.
Diagnosticare.
Istoric de naștere complicată și avort. În al doilea și al treilea trimestru de sarcină - secreții silicioase din tractul genital. Sângerare externă, intermitentă, recurentă. La examinarea vaginală, colul uterin este normal, în spatele orificiului intern se află țesut placentar. Diagnosticul precoce - ecografie.
Tactici obstetricale.
Dacă prezentare parțială, sângerare moderată, prezentare cefalică a fătului și activitate de travaliu bună cu dilatare cervicală de cel puțin 3-4 cm, se deschide sacul amniotic. Capul coboară rapid, apăsând partea separată a placentei pe locul placentar, sângerarea se oprește de obicei. Intensificarea sau reluarea sângerării obligă planul de naștere să fie schimbat în favoarea unei operații cezariane. A treia etapă a travaliului trebuie efectuată în mod activ, separarea manuală a placentei este obligatorie.
Pentru prezentare centrală, operație de cezariană electivă. Dacă este diagnosticată o sarcină cervicală adevărată (colul uterin conține întreg ovulul fecundat), se efectuează histerectomia.
Cele mai frecvente cauze de sângerare în a doua jumătate a sarcinii sunt placenta previa și desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal.
Placenta previa. Placenta previa se referă la locația sa incorectă în segmentul uterin inferior, în zona orificiului uterin intern sub partea de prezentare a fătului. Există placenta previa completă și parțială (Fig. 46). Implantarea unui ou fertilizat în segmentul inferior uterin și dezvoltarea placentei previa sunt promovate de procese inflamatorii, distrofice și alte procese patologice în mucoasa uterină. În acest caz, ovulul fecundat nu găsește condițiile adecvate pentru implantare în segmentul superior al uterului, drept urmare coboară în segmentul inferior uterin. Placenta previa reprezintă un mare pericol pentru viața mamei și a fătului.
Tabloul clinic. Principala manifestare clinică a placentei previa este sângerarea repetată din tractul genital în timpul sarcinii și nașterii. Cu placenta previa completă, sângerarea apare mai devreme (22-25 săptămâni) în a doua jumătate a sarcinii și reapar mai des decât în cazul placentei previa parțiale. Cu placenta previa parțială, sângerarea în unele cazuri apare pentru prima dată numai în timpul nașterii. Sângerarea are loc din vasele locului placentar din cauza detașării placentei previa. Este mai abundent cu cât partea de prezentare a placentei este mai mare, cu atât segmentul uterin inferior este mai întins și zona placentei detașate este mai mare. Sângerarea este deosebit de abundentă în timpul nașterii. Cu cât travaliul este mai activ și cu cât deschiderea faringelui uterin este mai pronunțată, cu atât suprafața placentei detașate este mai mare și sângerarea este mai abundentă. În unele cazuri, sângerarea capătă o natură care pune viața în pericol pentru mamă și făt. Sângerarea în timpul placentei previa apare brusc, nu este însoțită de durere și este adesea observată atunci când gravida este complet în repaus și chiar în timpul somnului. Apariția petelor în ultimele luni de sarcină și în timpul nașterii ridică în primul rând suspiciunea de posibilă placenta previa. Diagnosticul devine mai probabil dacă sângerarea se repetă în mod repetat, dacă este însoțită de o poziție anormală a fătului (oblică sau transversală), prezentarea lui podală sau o poziție ridicată a capului deasupra intrării în pelvis sau anemie a fătului. femeie insarcinata.
Diagnosticul este clarificat prin examinarea vaginală, care poate fi efectuată numai într-un spital, cu respectarea atentă a regulilor de asepsie și antisepsie și foarte atent datorită posibilității de creștere a sângerării în timpul examinării vaginale. Având în vedere probabilitatea unei sângerări crescute, se efectuează o examinare vaginală în deplină pregătire pentru operație cezariană imediată. Pentru a clarifica diagnosticul de placenta previa în condiții moderne, se utilizează o metodă de scanare cu ultrasunete, care permite determinarea locației placentei în cavitatea uterină și, prin urmare, confirmarea sau respingerea diagnosticului.
Tratament. Dacă în a doua jumătate a sarcinii apar scurgeri sângeroase din tractul genital, o femeie este supusă spitalizării imediate și obligatorii într-o maternitate, unde este de gardă un medic obstetrician-ginecolog și anestezist de 24 de ore și unde pacienta poate fi asigurată. cu îngrijiri chirurgicale calificate în orice moment. Adesea, singura metodă de livrare pentru placenta previa este operația cezariană.
Femeile însărcinate cu placentă previa, în unele cazuri, sunt ținute în secția de patologie a gravidelor pentru o perioadă lungă de timp (2-3 luni) în repaus strict la pat. Ei sunt supuși unei terapii care vizează menținerea sarcinii până când fătul devine viabil.
Ca urmare a sângerărilor repetate, pacienții dezvoltă adesea anemie hipocromă. În acest sens, un pacient cu placentă previa are nevoie de o dietă care să ajute la creșterea conținutului de hemoglobină, cu un conținut ridicat de proteine și fier (carne, pește, unt, smântână, caviar, ficat, suc de rodie, suc de coacăze, legume și fructe proaspete). ).
În cazul placentei previa complete, femeia este supusă unei operații cezariane planificate la 38 de săptămâni de sarcină.
Desprinderea prematură a placentei situate în mod normal. Desprinderea placentară se numește prematură atunci când apare înainte de nașterea unui copil - în timpul sarcinii și al nașterii (Fig. 47).
Desprinderea prematură a placentei este favorizată de boli extragenitale: hipertensiune arterială, nefrită cronică și complicații ale sarcinii - gestoză tardivă la gravide, precum și supradistensia uterului cu polihidramnios, făt mare. În timpul nașterii, poate apărea o desprindere prematură a placentei dacă cordonul ombilical este scurt. Dezlipirea prematură a unei placente situate în mod normal poate apărea în centru cu formarea unui hematom retroplacentar și de-a lungul marginii. Dacă desprinderea placentară are loc în centru, atunci este posibil să nu existe sângerare externă; aceasta are loc numai pe măsură ce desprinderea placentară progresează. Dacă desprinderea placentară are loc de-a lungul marginii, atunci sângele curge imediat între membrane și peretele uterului și pacienta dezvoltă secreții sângeroase din tractul genital. În cazuri rare, sângele care curge în timpul desprinderii placentare pătrunde pe toată grosimea peretelui uterin și chiar apare în cavitatea abdominală (uterul lui Kuveler).
Tabloul clinic. Odată cu desprinderea extinsă a placentei situate în mod normal, starea pacientului se înrăutățește brusc, ea se plânge de durere severă în abdomen, amețeli și slăbiciune. Pielea devine palidă, apare acrocianoza, pulsul se accelerează și tensiunea arterială scade. Uterul este dens și dureros la palpare. La locul placentei, peretele uterului este bombat; la palpare în această zonă, se detectează o compactare moale, dureroasă. Bătăile inimii fetale nu pot fi auzite, iar femeia nu simte mișcarea fătului.
Desprinderea placentară semnificativă reprezintă un mare pericol pentru viața mamei și a fătului. Mama este amenințată cu moartea din cauza sângerării și șocului, fătul moare din cauza hipoxiei.
Tratament.În cazul abrupției premature a unei placente situate în mod normal, este necesară îngrijirea de urgență. Metoda de livrare depinde de severitatea sângerării și șocului și de pregătirea canalului de naștere pentru chirurgia obstetricală. Nașterea în unele cazuri se poate termina spontan cu nașterea unui făt viu. Pe un făt mort se efectuează o operație de distrugere a fătului; dacă canalul de naștere este nepregătit, se efectuează o operație cezariană. Când orificiul uterin este complet deschis, se recurge la aplicarea pensei obstetricale, extragerea în vid a fătului, urmată de examinarea manuală a cavității uterine.
Pentru a preveni apariția unei desprinderi premature a unei placente situate în mod normal, este necesar să se identifice în timp util și să se trateze rațional gestoza târzie la gravide, hipertensiunea arterială, nefrita cronică înainte și în timpul sarcinii, precum și pentru a preveni dezvoltarea unui făt mare. și polihidramnios.
Participarea unei moașe (asistentă) la acordarea asistenței în cazul desprinderii premature a placentei constă în respectarea cu atenție a comenzilor medicului și luarea măsurilor care vizează combaterea anemiei și șocului. Asistenta, sub supravegherea unui medic, transfuzează înlocuitori de sânge, administrează medicamente cardiotonice, măsoară cu atenție cantitatea de sânge pierdută, în plus, monitorizează starea uterului, monitorizează pulsul, tensiunea arterială și pregătește pacienta pentru urgențe. livrare.
Asistenta, sub supravegherea unui medic, transfuzează înlocuitori de sânge, administrează medicamente cardiotonice, măsoară cu atenție cantitatea de sânge pierdută, în plus, monitorizează starea uterului, monitorizează pulsul, tensiunea arterială și pregătește pacienta pentru urgențe. livrare.
1. Placenta previa- o patologie în care placenta este atașată la segmentul inferior al uterului (în zona orificiului intern, adică pe drumul către nașterea copilului).
Distinge incompletȘi plin (central) placenta previa.
La plin (central)în previa, placenta acoperă complet orificiul intern, cu incomplet- parțial. În acest caz, se face distincția între prezentarea laterală (placenta coboară aproximativ 2/3 din orificiul intern) și prezentarea marginală (doar marginea placentei se apropie de orificiul intern). Atașarea placentei în zona segmentului inferior uterin fără a captura orificiul intern se numește atașare scăzută.
Cauze: modificări patologice ale membranei mucoase a uterului de natură distrofică, în special la femeile frecvente și multipare, din cauza avorturilor, operațiilor, proceselor inflamatorii; modificări în ovulul fertilizat în sine, în care trofoblastul capătă tardiv proprietăți proteolitice.
Simptome. Simptomul principal este sângerarea constantă sau recurentă, fără durere, în principal în a doua jumătate a sarcinii sau a nașterii, de obicei pe fondul tonusului uterin normal. Pentru prezentare centrală, sângerarea intensă este mai tipică în timpul sarcinii, pentru prezentarea laterală - la sfârșitul sarcinii sau în timpul nașterii, cu prezentare marginală sau atașare placentară scăzută - la sfârșitul perioadei de dilatație.
Cauzele sângerării- întreruperea conexiunii dintre locul copilului și locul placentar, deoarece Segmentul inferior al uterului se contractă și se întinde în timpul sarcinii, iar placenta nu are capacitatea de a se contracta. Sângerarea apare din vasele uterine distruse și din spațiile interviloase deschise.
Severitatea stării femeii corespunde cantității de sângerare externă. De obicei, pe măsură ce travaliul progresează, sângerarea crește.
În cazul placentei previa, se observă adesea malpoziția sau prezentarea fătului, deoarece țesutul placentei previa împiedică introducerea corectă a părții de prezentare.
Ca urmare a sângerării repetate, a scăderii suprafeței respiratorii a placentei, a excluderii unor vase din circulația uteroplacentară și, ca urmare a detașării locului copilului, fătul se confruntă cu inaniția de oxigen - se dezvoltă hipoxia intrauterină și crește. se dezvoltă întârzierea fătului intrauterin.
Diagnosticare se bazează pe date anamnestice, indicii ale unui istoric obstetric și ginecologic împovărat, sângerări repetate în timpul sarcinii; Un examen obstetric extern evidențiază o poziție ridicată a părții de prezentare a fătului, prezentare podală sau poziția transversală a fătului.
În timpul examinării interne, se determină testicul, pastilenia și pulsația în fornix; dacă există permeabilitate a canalului cervical, este detectat țesut placentar, blocând complet sau parțial orificiul intern.
O metodă de diagnostic obiectivă și sigură este examinarea cu ultrasunete, care determină localizarea placentei. Alte metode de cercetare suplimentare includ imagistica termică, reohisterografia multicanal și placentografia cu radioizotopi.
Principii de tratament:în caz de sângerare din tractul genital în timpul sarcinii – spitalizare. În spital - evaluarea stării generale, a hemodinamicii și a volumului de sânge pierdut; identificarea tipului de placenta previa (examenul vaginal se efectuează numai atunci când sala de operație este deschisă); evaluarea stării fătului.
Tratamentul femeilor însărcinate poate fi conservator numai cu pierderi minore de sânge care nu provoacă anemie la femeie; se ia în considerare durata sarcinii (mai puțin de 36 de săptămâni) și gradul de placenta previa (incompletă). Se efectuează monitorizare intensivă, se prescriu tocolitice și transfuzii de sânge.
Tactici de livrare pe severitatea sângerării, starea gravidei sau care naște, tipul de prezentare și situația obstetricală.
Operația cezariană este indicată pentru placenta previa completă (centrală), prezentarea incompletă și pierderea de sânge de peste 250 ml sau prezența unei poziții transversale, oblice sau prezentarea pelviană a fătului.
În caz de placenta previa incompletă, prezentarea occipitală a fătului, pierderea de sânge mai mică de 250 ml și hemodinamică stabilă a femeii în travaliu, se efectuează o amniotomie precoce. Dacă sângerarea se oprește, nașterea este în așteptare; dacă sângerarea continuă, este indicată nașterea chirurgicală.
În perioada post-naștere și în perioada postpartum timpurie, este posibilă sângerare hipo- sau atonică.
2. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal- aceasta este separarea placentei atașată la segmentul superior al uterului în timpul sarcinii sau în prima și a doua etapă a travaliului.
Cauzele acestei patologii sunt ERN-gestoza, care duce la ruperea capilarelor locului placentar; leziuni; cordonul ombilical scurt, deschiderea întârziată a membranelor; după nașterea primului făt în timpul sarcinii multiple; procese degenerative și inflamatorii în uter și placentă.
Desprinderea prematură a placentei poate fi totală sau parțială. Manifestările clinice sunt pronunțate dacă 1/4-1/3 din placentă sau mai mult este exfoliată.
Desprinderea parțială a placentei într-o zonă mică, de regulă, nu este periculoasă pentru mamă și făt și este recunoscută numai în timpul examinării placentei de naștere.
Desprinderea unei părți semnificative a placentei duce la formarea unui hematom retroplacentar între peretele uterului și partea separată a placentei; hematomul crește treptat și contribuie la detașarea ulterioară. Desprinderea placentară semnificativă și completă prezintă un mare pericol pentru mamă și făt. Pentru mamă - șoc hemoragic, sângerare coagulopatică. Pentru făt - hipoxie intrauterină, a cărei severitate este proporțională cu amploarea abrupției. Când mai mult de 50% din suprafața placentei este implicată în proces, fătul moare de obicei.
Simptome: durere acută severă cu localizare inițială în zona placentei cu răspândire treptată în toate părțile. Când sângele se scurge, sindromul durerii este mai puțin pronunțat.
La examinare, uterul este tensionat, dureros la palpare, mărit și uneori asimetric. Sângerare din vagin de intensitate diferită, în timp ce severitatea stării femeii nu corespunde cantității de sângerare externă. Semnele indirecte ale creșterii șocului hemoragic sunt paloarea pielii, tahicardie, dificultăți de respirație, scăderea tensiunii arteriale.
Se dezvoltă simptome de hipoxie fetală intrauterină sau fătul moare rapid.
Ca o complicație (cu o perioadă lungă de timp înainte de naștere), se pot dezvolta simptome de coagulopatie și trombocitopenie.
Diagnosticareîn cazuri tipice, se bazează pe o combinație a caracteristicilor enumerate. Dificultățile apar în absența sângerării externe, starea generală gravă a femeii, care este cauzată nu numai de desprinderea placentară, ci și de dezvoltarea anuriei, comei și a altor complicații. Alături de semnele clinice, desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este diagnosticată în mod fiabil folosind ultrasunete. Diagnosticul diferențial include placenta previa, ruptura uterină și sindromul de compresie a venei cave inferioare.
Tactici obstetricale- spitalizare imediată; în spital - determinarea hemoglobinei și a hematocritului, monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului, determinarea clară a volumului pierderii de sânge, evaluarea stării fătului.
Nașterea trebuie efectuată în conformitate cu indicațiile vitale ale femeii în termen de o oră. Managementul expectativ este justificat în caz de desprindere parțială neprogresivă a placentei și stare satisfăcătoare a mamei și a fătului. În astfel de cazuri, amniotonia precoce se efectuează în prima etapă a travaliului pentru a opri progresia abruptului; în cazul unei complicaţii la sfârşitul primei sau a doua etape a travaliului, dacă sunt condiţii pentru naşterea rapidă prin canalul natural de naştere, este indicată una dintre operaţiile de livrare - pense obstetrica, extracţia fătului în vid, extracţia făt de capătul pelvin; în prezența unui făt mort - o operație de distrugere a fructelor. În absența condițiilor pentru nașterea rapidă prin canalul natural de naștere, este indicată nașterea imediată prin cezariană, care se efectuează conform indicațiilor vitale ale mamei, prin urmare starea și viabilitatea fătului în astfel de cazuri nu sunt luate în considerare. . În timpul operației (ca și în timpul nașterii vaginale), se efectuează separarea manuală și eliberarea placentei, prevenirea sângerării hipotonice și monitorizarea stării sistemului de coagulare a sângelui.
Cursul clinic în curs, semnele sindromului de coagulare intravasculară diseminată, prezența uterului Cuveler sunt indicații pentru histerectomie urmată de terapie corectivă pentru coagulopatie.
Întrebări pentru autocontrol:
1. Etiologia și patogeneza gestozei.
2. Ce sunt gestoza pură și combinată la femeile însărcinate?
3. Severitatea vărsăturilor în timpul sarcinii.
4. Clinica și diagnosticul gestozei precoce.
5. Clasificarea gestozei tardive la gravide.
6. Semne clinice ale gestozei tardive.
7. Principii ale terapiei medicamentoase pentru gestoza tardivă la gravide.
8. Metode de livrare pentru gestoza tardivă la gravide.
9. Sarcina extrauterina. Clinica. Diagnosticare. Tratament.
10. Avort spontan. Clinica. Diagnosticare. Tratament.
11. Placenta previa. Clinica. Diagnosticare. Tratament.
12. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal. Clinica. Diagnosticare. Tratament.
